ORGANIZAREA ȘI DOCUMENTAREA PROCESULUI DE ......Plan de îngrijire - formular pentru înregistrarea...

ORGANIZAREA ȘI DOCUMENTAREA PROCESULUI DE ÎNGRIJIRE

GHID DE ELABORARE ŞI DEZVOLTARE A

PLANULUI DE ÎNGRIJIRE

2

Cuprins

Context ................................................................................................................................... 3

1. Scop .................................................................................................................................... 5

2. Obiective ............................................................................................................................ 5

3. Domeniu de aplicare .......................................................................................................... 5

4. Documente de referință ...................................................................................................... 5

5. Definiții și abrevieri ........................................................................................................... 6

6. Atribuții și responsabilități ale asistentului medical generalist........................................... 7

7. Organizarea procesului de îngrijire .................................................................................... 9

8. Documentarea procesului de îngrijire a pacientului ........................................................... 12

9. Ghid de dezvoltare a Planului de îngrijire .......................................................................... 13

10. Template Plan de îngrijire pe cod de diagnostic NANDA-I/PES ........................... 16

Bibliografie ............................................................................................................................ 17

Anexa 1 Model Evaluarea inițială a pacientului adult cu spitalizare de zi sau spitalizare continuă ..................................................................................................................................

18

Anexa 2 Model Evaluarea inițială a pacientului cu spitalizare de zi sau spitalizare continuă .................................................................................................................

23

Anexa 3 Model Fișe ce pot fi utilizate în evaluarea pacientului ............................................ 28

Anexa 4 Model Scor/nivel de dependenţă ............................................................................. 36

Anexa 6 Model Evaluarea manifestarilor de dependenta....................................................... 37

Evolutia pacientului privind ingrijirile de sanatate................................................................. 40

Anexa 7 Model Fișă centralizatoare a evaluării zilnice a pacientului ................................. 45

Anexa 8 Model Fișă educaţia pentru sănătate ........................................................................ 46 Anexa 10 Model Evaluarea centralizată a Planului de îngrijire ............................................. 48

Anexa 11 Model Fișe anexe la Planul de îngrijire ................................................................. 49

Anexa 12 Model Plan de îngrijire la domiciliu …………………………………………….. 50

3

Context Complexitatea actuală a îngrijirilor, accesul pacienților la informații, diversitatea mediilor de îngrijire medicală sunt motive pentru care practica îngrijirii de sănătate a evoluat de la o profesie vocațională către o profesie complexă. În vederea obținerii propriei identități profesionale și pentru a adapta procesul de îngrijire la standardele de calitate și de siguranță pentru pacienți, la nivelul organizației profesionale este necesar să se dezvolte o politică pentru îngrijiri de sănătate. În prezent, datele privind activitatea de îngrijire nu sunt documentate, colectate și analizate și nu sunt percepute ca unul dintre indicatorii de creștere a calității serviciilor medicale. Conform legislației de exercitare a profesiei, asistenții medicali generaliști îndeplinesc următoarele activități:

• stabilirea nevoilor de îngrijiri generale de sănătate, • furnizarea serviciilor de îngrijiri generale de sănătate de natură preventivă, curativă şi de

recuperare, • stabilirea în mod independent a necesarului de îngrijiri de sănătate, de a planifica, de a

organiza, efectua și documenta aceste servicii.

Conform Standardului Ocupațional, asistentul medical generalist face parte din echipa medicală și desfășoară trei tipuri de activități :

• Activități independente: stabilește Planul de îngrijire urmărește modul de aplicare a tratamenului, precum și răspunsul pacientului, completează și păstrează la zi evidențele, etc.

• Activități interdependente: colaborează cu ceilalți membrii ai echipei, alte servicii sau departamente și cu aparținătorii în vederea obținerii informațiilor necesare stabilirii procesului de îngrijire

• Activități dependente: respecta recomandările specialistului în procesul de îngrijire.

În Standardul Ocupațional, profesia de asistent medical generalist este descrisă astfel: „Asistentul medical generalist este capabil să evalueze starea de sănătate a pacientului, să stabilescă diagnosticul de nursing, să implementeze planul de îngrijire, să evalueze corect necesitățile omului sănătos sau bolnav, ....., să completeze formularele adecvate, să respecte procedurile de lucru, să se instruiască continuu și să informeze pacienții în vederea menținerii sănătații.” (pagina 3). În cadrul procesului de îngrijire, Conform Standardului Ocupațional, asistenții medicali generaliști au următoarele unități și elemente de competență:

• Unitatea de competență generală nr. 2: Planificarea activității: stabilește activitățile, ierarhizează activitățile ce urmează să fie derulate, stabilește perioada de timp necesară derulării activităților .

• Unitatea de competență generală nr. 5: Gestionarea actelor și documentelor institutionale: întocmește documentele și rapoartele, completează actele și documentele, îndosariază și păstrează documentele .

• Unitatea de competență generală nr. 6: Mentinerea integrității și siguranței beneficiarilor: identifică situațiile de risc, recomandă reguli și proceduri de derulare a activității serviciului,

4

previne situațiile ce pot afecta siguranța beneficiarilor, acordă primul ajutor în situație de urgență, raportează situațiile de risc .

• Unitatea de competență generală nr. 10: Asigurarea educației pentru sănătate: promovează importanța educației pentru sănătate, elaborează strategii de sănătate, implementează programe de educație pentru sănătate .

• Unitatea de competență generală nr. 14: Îngrijirea pacienților în funcție de diagnostic:

evaluează starea de sănătate a pacientului, analizează semnele și simptomele în funcție de afecțiune și starea de dependență, identifică starea de dependență și stabilește diagnosticul de nursing în funcție de afecțiune, stabilește planul de îngrijire specific fiecărei afecțiuni .

• Unitatea de competență generală nr. 15: Stabilirea planului de îngrijire: evaluează starea de sănătate a pacientului, apreciează nivelul de autonomie și dependență, propune obiective de îngrijire, stabileste planul de îngrijire împreună cu echipa de îngrijire și cu pacientul .

• Unitatea de competență generală nr. 24: Comunicarea cu pacienții și aparținătorii: informează bolnavii și aparținătorii acestora în ceea ce privește dieta și tratamentul, folosește diferite tehnici de comunicare pentru a se face înțeles, rezolvă situațiile conflictuale în beneficiul pacienților .

Referitor la procesul de îngrijire, Standardele de acreditare a spitalelor aprobate prin Ordinul M. S. 446/2017 stabilesc următoarele criterii:

• Procesul de îngrijire abordează integrat și specific pacientul cu asigurarea continuității asistenței și îngrijirii medicale

• Planul de îngrijire a pacientul ca fiind parte integrantă din managementul cazului • Planul de îngrijire individualizat este întocmit de către asistentul medical pe baza

recomandărilor medicale • Planul de îngrijire se bazează pe datele obținute la momentul internării, • Planul de îngrijire este adaptat în funcție de evoluția pacientului, • La externare se întocmește un plan de îngrijiri care se comunică atât

pacienților/aparținătorilor, cât și medicului de familie/medicului care a trimis pacientul la internare.

Dezvoltarea și implementarea unui Plan de îngrijire este imperios necesară pentru a îndeplini toate aspectele legale, precum și pentru a facilita îngrijirea bazată pe dovezi, a înregistra și cuntifica nivelul de îngrijire acordat, a asigura continuitatea planificată a îngrijirilor în vederea asigurării unui nivel crescut de calitate a îngrijirilor într-un mediu de siguranță pentru pacienți.5 Din experiența practicilor internaționale, utilizarea aplicațiilor IT în sistemul medical este benefică deoarece datele gestionate pot fi codificate și prelucrate statistic în vederea măsurării indicatorilor de calitate a îngrijirilor, precum și pentru elaborarea de studii de cercetare de către asistenții medicali.

5

1. Scop Elaborarea principalelor norme de practică pentru asistenții medicali generaliști, moașe și asistenți medicali cu privire la organizarea procesului de îngrijire. 2. Obiective 2.1. Obiectiv principal Dezvoltarea unei abordări unitare, flexibile în vederea standardizării procesului de îngrijire pentru activitatea asistentului medical generalist, moașei și asistentului medical în unitățile medicale conform celor mai bune practici bazate pe dovezi, până în decembrie 2019. 2.2. Obiective secundare

2.2.1. Stabilirea rolului asistentului medical generalist/moașei/asistentului medical în echipa

medicală, respectiv echipa de îngrijire. 2.2.2. Identificarea etapelor procesului de îngrijire. 2.2.3. Documentarea procesului de îngrijire. 2.2.4. Planificarea activității de îngrijire. 2.2.5. Elaborarea Ghidului de dezvoltare a Planului de îngrijire ca parte integrantă din

managementul cazului. 3. Domeniu de aplicare Aceste norme de practică se aplică de către asistenţii medicali generalişti, moaşe şi asistenţi medicali care îşi desfăşoară activitatea în unităţi sanitare publice sau private, precum și în regim independent. 4. Documente de referință

4.1. Ordonanţa de Urgenţă a Guvernului nr. 144/2008 privind exercitarea profesiei de asistent

medical generalist, a profesiei de moaşă şi a profesiei de asistent medical, precum si organizarea şi funcţionarea Ordinului Asistenţilor Medicali Generalişti, Moaşelor şi Asistenţilor Medicali din România aprobată prin Legea 53/2014, cu modificările și completările ulterioare.

4.2. Directiva 2013/55/UE a Parlamentului European și a Consiliului din 20 noiembrie 2013 de modificare a Directivei 2005/36/CE privind recunoașterea calificărilor profesionale și a Regulamentului (UE) nr. 1024/2012 privind cooperarea administrativă prin intermediul Sistemului de informare al pieței interne („Regulamentul IMI”).

4.3. HG 1352/2010 privind aprobarea structurii Clasificării ocupațiilor din România - nivel grupă de bază, conform Clasificării internaționale standard a ocupațiilor - ISCO 08 cu mnodificările și completările ulterioare.

4.4. Standardul ocupațional: Asistent Medical Generalist în sectorul sănătate, igienă, servicii sociale, 2008.

4.5. Hotărârea Adunării generale naţionale a Ordinului Asistenţilor Medicali Generalişti, Moaşelor şi Asistenţilor Medicali din România nr. 2/2009 privind adoptarea Codului de etică si deontologie al asistentului medical generalist, al moaşei şi al asistentului medical din România.

6

4.6. Ordinul nr. 1454/2014 pentru aprobarea Normelor metodologice privind exercitarea profesiei de asistent medical generalist, de moașă și de asistent medical în regim independent.

4.7. Ordinul nr. 1142/2013 al ministrului sănătății privind aprobarea procedurilor de practică pentru asistenți medicali generaliști.

4.8. Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii cu modificările şi completările ulterioare.

4.9. Ordinului ministrului sănătăţii publice nr. 482/2007 privind aprobarea Normelor metodologice de aplicare a titlului XV "Răspunderea civilă a personalului medical şi a furnizorului de produse şi servicii medicale, sanitare şi farmaceutice" din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii cu modificările și completările ulterioare.

4.10. Legea nr. 46/2003 privind drepturile pacientului cu modificările și completările ulterioare și Normele de aplicare.

4.11. Legea nr. 78/2014 privind reglementarea activității de voluntariat în România. 4.12. Ordinul 446/2017 privind aprobarea Standardelor, Procedurii și metodologiei de evaluare și

acreditare a spitalelor. 4.13. Ordinul nr. 400/2015 pentru aprobarea Codului controlului intern/managerial al entităţilor

publice cu modificările și completările ulterioare. 4.14. Seria ISO 9000. Managementul calității. 4.15. SR EN ISO/TR 10013:2003. Linii directoare pentru documentația sistemului de management al

calității. 4.16. SR EN 15224:2013. Managementul calității serviciilor de îngrijire. 5. Definiții și abrevieri

5.1. Definiții 5.1.1. Activitate de îngrijire de sănătate – responsabilitate a AMG, M și AM reglementată prin

norme legislative. 5.1.2. Auto-management – implicare activă a pacientului/familiei în activitatea de îngrijire.6 5.1.3. Evaluare pacientului – procesul sistematic, dinamic și continuu de colectare, organizare,

documentare, verificare și comunicare a informațiilor cu privire la bunăstarea fizică, psihică și fizică a pacientului în vederea identificării nevoilor de îngrijire actuale sau potențiale și luarea deciziilor.7

5.1.4. Ghid de Plan de îngrijire - recomandări structurate sintetic bazate pe cele mai bune dovezi de practică în domeniul îngrijirilor de sănătate în conformitate cu procesul de îngrijire al pacientului

5.1.5. Instrumente de evaluare a riscului pacientului – scale, grile ori alte formulare care se aplică pacientului pentru o evaluare sistematică. Ex: Scala de Evaluare Numerică a durerii, Scala Analog Vizuală a durerii, Scala Waterlow de identificare a riscului la escare,8 Scorul de dependență, etc. De obicei, aceste instrumente furnizează informații obiective (cifre, date).

5.1.6. Management de caz – metodă de coordonare a tuturor activităţilor medicale și de îngrijire desfăşurate de către profesionişti din sănătate (asistenți medicali, medici, psihologi, biologi, farmaciști, etc.) în interesul pacientului pentru asigurarea continuității îngrijirilor de sănătate.

5.1.7. Plan de îngrijire - formular pentru înregistrarea scrisă a procesului de planificare a îngrijirii.9 5.1.8. Planificarea îngrijirii - identificarea problemelor pacienților și selectarea intervențiilor

adecvate în vederea rezolvării sau minimizării acestor probleme.10 5.1.9. Proceduri operaționale de practică medicală – activități de îngrijire procedurate care sunt

implementate de AMG, M și AM în realizarea sarcinilor, exercitarea competențelor și angajarea responsabilităților în vederea realizării obiectivelor pacientului.

7

5.1.10. Proces de îngrijire - metodă științifică utilizată de AMG, M, AM pentru a asigura calitatea îngrijirii pacienților ce cuprinde patru etape: evaluarea pacientului, planificarea îngrijirilor, aplicarea intervențiilor, evaluarea rezultatelor îngrijirii.11

5.1.11. Risc – problemă/situație/eveniment care nu a aparut încă, dar care poate apărea în viitor, caz în care obtinerea rezultatelor prealabil fixate este amenințată sau potențată.12

5.1.12. Evaluarea riscului - proces de identificare a pacienților cu risc crescut care pot necesita o evaluare specifică în vederea elaborării unui plan de acțiune specific.

5.2. Abrevieri AM – Asistent medical AMG – Asistent medical generalist M – Moașă CNP – Cod numeric personal FOCG – Foaie de observație clinică generală POPM – proceduri operaționale de practică medicală PPM – Protocoale de Practică Medicală OMS – Organizația Mondială a Sănătații NHS – National Health Service (Serviciul Național de Sănătate, Marea Britanie) NANDA-I – North American Nursing Diagnosis Association-International (Asociația de Diagnostic Nord Americană-Internațională) SMART – Specific-Măsurabil-Accesibil-Relevant-încadrat în Timp NIC – Nursing Interventions Classification (Clasificarea Intervențiilor de Îngrijire) NOC – Nursing Outcomes Classification (Clasificarea Rezultatelor Îngrijirii) 6. Atribuții și responsabilități ale Asistentului Medical Generalist ( AMG )

Conform European Nursing Council, 2018, responsabilitățile profesiei de asistent medical sunt: susținerea, promovarea siguranței pacienților, îngrijirile de calitate, îmbunătățirea continuă a calității, efectuarea și utilizarea cercetărilor și a practicilor bazate pe dovezi, precum și contribuția la politica de sănătate și la managementul și punerea în aplicare a sistemelor de sănătate. În ceea ce privește procesul de îngrijire, în legislația națională în vigoare2,3 sunt reglementate următoarele atribuții și responsabilități ale asistentului medical generalist: • Stabilește în mod independent necesarul de îngrijiri generale de sănătate pentru pacienți. • Furnizează servicii de îngrijiri generale de sănătate de natură preventivă. • Furnizează servicii de îngrijiri generale de sănătate de natură curativă. • Furnizează servicii de îngrijiri generale de sănătate de recuperare. • Planifică activitatea de îngrijire: stabilește activitățile, ierarhizează activitățile ce

urmează să fie derulate, stabilește perioada de timp necesară derulării activităților. • Organizează activitatea de îngrijire. • Obține informații necesare stabilirii procesului de îngrijire. • Analizează semnele și simptomele în funcție de afecțiune și starea de dependență. • Identifică starea de dependență a pacientului. • Stabilește diagnosticul de nursing în funcție de afecțiune. • Elaborează obiective adecvate de îngrijire. • Identifică și implementează intervenții adecvate de îngrijire.

8

• Implementează Planul de îngrijire. • Îngrijește pacienții în funcție de diagnostic. • Stabilește Planul de îngrijire specific fiecărei afecțiuni. • Stabilește Planul de îngrijire împreună cu echipa de îngrijire și cu pacientul/familia. • Obține consimțământul pacienților/familiei pentru aplicarea Planului de îngrijire. • Efectuează/implementează activități de îngrijire a pacienților. • Efectuează o evaluare cuprinzătoare și sistematică a pacientului. • Se asigură că Planul de îngrijire răspunde adecvat la modificările continue ale

necesităților de îngrijire ale pacientului. • Colaborează cu toți membrii echipei medicale. • Respectă recomandările medicale în procesul de îngrijire. • Respectă POPM pentru AMG/M/AM. • Monitorizează implementarea Planului de îngrijire. • Monitorizează rezultatul intervențiilor de îngrijire aplicate. • Completează, actualizează și controlează documentele de îngrijire ale pacienților. • Gestionează formularele și documentelor instituționale: întocmește documentele și

rapoartele, completează actele și documentele, îndosariază și păstrează documentele. • Comunică adecvat și eficient cu pacienții și aparținătorii: informează bolnavii și

aparținătorii acestora în ceea ce privește dieta și tratamentul utilizând tehnici de comunicare adecvate.

• Comunică eficient cu membrii echipei medicale. • Rezolvă în beneficiul pacienților situațiile conflictuale apărute. • Efectuează educație pentru sănătate și promovează un stil de viață sănătos pentru

pacienți. • Menține integritatea pacienților și previne situațiile ce pot afecta siguranța pacienților. • Identifică și raportează situațiile de risc pentru pacienți și pentru personalul medical și de

îngrijire. • Acordă primul ajutor în situație de urgență. • Elaborează strategii de sănătate. • Implementează programe de educație pentru sănătate. • Participă la cursuri de formare continuă pentru asistenți medicali/moașe. • Recomandă reguli și proceduri de derulare a activității de îngrijire.

În unitățile medicale, în cadrul procesului de îngrijire, asistentul medical/moașa este partener în echipa profesioniștilor de sănătate, echipa pacientului, echipa de management a secției prin realizarea celor trei tipuri de activități reglementate prin legislație: activități independente, interdependente și dependente (figura 1).

9

Figura 1. Rolul Asistentului medical generalist, moașei și asistentului medical în echipa medicală (după Busby, 1992) 7. Organizarea procesului de îngrijire Conform European Nursing Council, 2018, procesul îngrijirilor de sănătate presupune utilizarea raționamentului clinic în evaluarea holistică și bazată pe dovezi, planificare, implementare și evaluarea îngrijirilor medicale profesionale. Asistența medicală include promovarea sănătății, educația pentru sănătate și prevenirea bolilor, îngrijirea persoanelor bolnave, accidentate, cu dizabilități și a celor aflate în stadiul terminal al bolii. Procesul de îngrijire este un proces continuu, dinamic, organizat și orientat pe cerințele individuale ale pacientului care ține cont de modificările reale și potențiale ale stării sale de sănătate. Activitatea de îngrijire este realizată de către asistenți medicali generaliști, moașe și asistenți medicali prin activități independente, dependente și interdependente (Standardul Ocupațional al AMG, 2008) cu implicarea activă a pacientului și familia acestuia și are drept rezultat obținerea și menținerea calității vieții pacientului. Calitatea vieții pacientului se cuantifică prin intermediul bunăstării fizice, mentale și sociale complete (OMS, 1948).

10

Procesul de îngrijire cuprinde patru etape distincte (figura 2):

Figura 2. Organizarea procesului de îngrijire (după Björvell, 2000)14

I. Evaluarea pacientului (Anexa 1-7). Este o componentă cheie a practicii de îngrijire medicală,

necesară pentru planificarea și furnizarea îngrijirii centrate pe pacient. Reprezintă un proces sistematic, dinamic și continuu de colectare, organizare, documentare, verificare și comunicare a informațiilor cu privire starea de sănătate a pacientului în vederea identificării nevoilor de îngrijire actuale sau potențiale și luarea deciziilor pentru a răspunde eficient la situații neașteptate sau în schimbare rapidă. Evaluarea pacientului este o activitate bine gândită (deliberată) și independentă a asistentului medical/moașei și va fi efectuată la internare (evaluare inițială), ori de câte ori intervine o modificare în starea pacientului (evaluarea continuă/evaluarea modificărilor) și la externarea pacientului (evaluare finală). Evaluarea inițială include: date socio-demografice, persoane de contact, antecedente heredo-colaterale, convingeri culturale și spirituale, scurt istoric al stării de sănătate a pacientului, rezultatul examinării fizice, rezultatul observării pacientului, valori ale funcțiilor vitale, scoruri rezultate din aplicarea instrumentelor de evaluare, sisteme funcționale afectate sau nevoi afectate identificate. Din evaluarea pacientului rezultă o bază de date obiective și subiective care vor sta la baza deciziilor asistenților medicali/moașelor în ceea ce privește Planul de îngrijire individual al pacientului și adaptat continuu la schimbările din starea de sănătate a acestuia. Evaluarea modificărilor în starea de sănătate a pacientului (evaluare continuă) include: evaluarea detaliată a sistemelor funcționale sau a nevoilor fundamentale care se referă la

11

problema actuală sau potențială a pacientului, examinarea fizică, observarea și înregistrarea informațiilor subiective și obiective, monitorizarea funcțiilor vitale, scoruri rezultate din aplicarea instrumentelor de evaluare, sisteme funcționale afectate sau nevoi afectate identificate. În practica internațională evaluarea sistematică este efectuată în baza mai multor concepte, dintre care cele mai des utilizate sunt:

• Modelul bio-psiho-social al Virginiei Henderson (1897-1996), abordat preponderent la nivelul instituțiilor de învățământ din România, stabilește rolul asistentului medical de a analiza cele 14 nevoi fundamentale ale pacientului în vederea identificării nevoilor afectate și implementarea intervențiilor adecvate de îngrijire pentru obținerea independenței/ autonomiei pacientului (Henderson, 1966). Acest model este explicat în Anexa 6.

• Modelul de analiză a sistemelor de sănătate funcțională al lui Marjory Gordon (1911-2015), stabilește rolul asistentului medical de a analiza cele 11 sisteme funcționale ale pacientului în vederea identificării sistemelor afectate și implementarea intervențiilor adecvate de îngrijire pentru obținerea calității vieții pacientului (Gordon, 1994).

Evaluarea finală a pacientului include: observarea și înregistrarea informațiilor subiective și obiective, valoarea funcțiilor vitale, scoruri rezultate din aplicarea instrumentelor de evaluare, sisteme funcționale afectate sau nevoi afectate identificate. Tehnici de evaluare a pacientului: observația, examinarea, interviul (anamneza), aplicarea unor instrumente de evaluare, etc.

II. Planificarea activității de îngrijire. Are loc cu participarea activă a pacientului și familiei

acestuia. Etapa de planificare a activității de îngrijire se desfășoară în baza unui Plan de îngrijire (plan de acțiune) și cuprinde trei subetape: Stabilirea diagnosticului de îngrijire. Este o activitate independentă a asistentului medical/moașei care implică recunoașterea și definirea unei probleme actuale sau posibile de sănătate. Diagnosticul de îngrijire reprezintă judecata clinică asupra răspunsului individual la probleme de sănătate actuale sau posibile reprezentată prin identificarea problemei/nevoii pacientului. Practica curentă bazată pe cele mai bune dovezi utilizează diagnosticul de îngrijire NANDA-I. Avantajele utilizării diagnosticelor NANDA-I sunt: dau posibilitate de codificare (analog diagnosticelor medicale), utilizează un limbaj profesional adecvat și standardizat, sunt grupate pe diagnostice clinice elaborate în baza celor mai bune practici, sunt formulate în cadrul patologiei pacientului.18 • Pentru eficientizarea documentării activităţilor de îngrijire se pot utiliza şi diagnostice

nursing conform principiilor hendersoniene, la decizia asistentului medical practician şi a unităţii sanitare, până în decembrie 2019, când se va analiza impactul utilizării acestor două variante.

• Stabilirea diagnosticului de îngrijire este o etapă critică deoarece este utilizată pentru a determina deciziile de îngrijire și rezultatele pacientului. În cazul în care trebuie abordate

• mai multe diagnostice de îngrijire, asistentul medical va acorda prioritate fiecărei evaluări acordând atenție simptomelor severe și factorilor de risc.

• Elaborarea obiectivelor de îngrijire. Este activitatea independentă a asistentului

medical/moașei de a elabora obiective de îngrijire în baza celor mai bune practici bazate pe dovezi. Aceste obiective trebuie să respecte conceptul SMART: să fie specifice, măsurabile, accesibile, relevante și încadrate în timp. Avantajele elaborării obiectivelor

12

de îngrijire sunt: facilitează îngrijirea standardizată bazată pe dovezi, înregistrează îngrijirea și măsoară îngrijirea furnizată. În cazul în care trebuie abordate mai multe diagnostice de îngrijire, asistentul medical atribuie fiecărui diagnostic câte un obiectiv /mai multe obiective pentru a lua decizii adecvate asupra intervențiilor de îngrijire.

• Identificarea și prioritizarea intervențiilor de îngrijire. Este activitatea independentă a

asistentului medical/moașei de a planifica intervenții de îngrijire specifice. La nivel internațional există un sistem de clasificare (NIC) a îngrijirii care descrie activitățile pe care asistenții medicali/moașele le implementează în cadrul procesului de îngrijire asociate cu dezvoltarea Planului de îngrijire. Avantajele sistemului NIC sunt: facilitează alegerea intervențiilor de îngrijire standardizate în baza celor mai bune dovezi disponibile, oferă posibilitatea de a utiliza un computer pentru a descrie intervenția în termneni și etichete standardizate pe clase și domenii de îngrijire.

III. Implementarea intervențiilor de îngrijire. Este activitatea interdependentă a asistentului medical/moașei consemnată în Planul de îngrijire. Constă în aplicarea intervențiilor planificate și se concentrează pe rezultatele realizabile. Intervențiile de îngrijire se implementează în baza POPM și PPM elaborate în conformitate cu cele mai bune dovezi disponibile. Activitățile de îngrijire în etapa de implementare a intervențiilor includ: obținerea consimțământului, instruirea pacientului, identificarea riscurilor, îndeplinirea intervenției, monitorizarea pacientului, raportarea implementării intervențiilor, consemnarea rezultatelor imediate, consemnarea și raportarea rezultatelor nedorite/neașteptate, etc.

IV. Evaluarea activității de îngrijire. Este activitatea independentă a asistentului medical/ moașei de evaluare a implementării intervențiilor de îngrijire consemnată în Planul de îngrijire. La nivel internațional există un sistem de clasificare a rezultatelor activității de îngrijire (NOC) care descrie rezultatele așteptate care trebuie măsurate/identificate după aplicarea intervențiilor de îngrijire. Avantajele sistemului NOC sunt: corelează intervenția cu rezultatul de îngrijire în mod standardizat în baza celor mai bune dovezi disponibile, oferă posibilitatea de a utiliza un computer pentru a descrie rezultatul intervenției în termeni și etichete standardizate pe clase și domenii de îngrijire.20 În cazul în care rezultatul de îngrijire nu este cel așteptat se reia ciclul procesului de îngrijire.

Procesul de îngrijire trebuie să fie documentat clar și distinct pentru fiecare etapă în parte. Documentația medicală de îngrijire este parte integrantă din Dosarul de îngrijire al pacientului și trebuie concepută astfel încât să contribuie la asigurarea siguranței pacientului și să ofere o bază pentru evaluarea și revizuirea continuă a intervențiilor de îngrijire medicală. 8. Documentarea procesului de îngrijire a pacientului Este reprezentată de documentația elaborată și gestionată de către asistenții medicali/moașele în cadrul celor patru etape ale procesului de îngrijire. Cuprinde două secțiuni:

I. Evaluarea pacientului cuprinde totalitatea documentelor elaborate și gestionate de către asistentul medical/moașa în cadrul etapei de evaluare a pacientului.

13

1. Fișă de evaluare inițială a pacientului pentru activitatea de îngrijire: • date socio-demografice (nume, prenume, data nașterii, CNP, adresă, telefon,

naționalitate, greutate, înălțime), • tipul internării (continuă/spitalizare de zi/ambulator; de urgență/programată), • persoane de contact (nume, prenume, telefon, tipul de relație), • cerințe de alimentație, • alergii alimentare, • alergii medicametoase, • grup sanguin, Rh, • scurt istoric al stări de sănătate (tratament special, boli cronice, etc.), • valori ale funcțiilor vitale, • instrumente de evaluare a riscului și rezultate înregistrate pentru escare, nutriție,

durere, cădere, etc. • scor/nivel de dependență, • evaluarea capacității funcționale a pacientului prin observație și interviu • etc.

2. Fișă de evaluare continuă a pacientului utilă pentru evaluarea și adaptarea Planului de îngrijire în conformitate cu modificările survenite în starea de sănătate a pacientului.

3. Fișă de evaluare finală a pacientului, la externare,( anexa 12). La externare, pacientul va primi o fişă cu situaţia îngrijirilor la externare, care cuprinde cumulativ :

• îngrijiri de sănătate acordate în care asistentul medical va nota pe scurt îngrijirea acordată pe timpul spitalizării

• Plan de îngrijiri la externare în care asistentul medical va elabora recomandări de îngrijire pentru pacient la domiciliu

II. Planul de îngrijire cuprinde totalitatea datelor înregistrate pe tot parcursul etapelor de planificare a îngrijirii, implementarea intervențiilor și evaluarea rezultatelor activității de îngrijire.

9. Ghid de dezvoltare a Planului de îngrijire Scop Consiliere pentru aplicarea în practica clinică a procesului de îngrijire, utilizat până în acest moment preponderent în scop didactic și corelarea practicii de îngrijire cu normele legislative. Anexele oferă modele de practică pentru asistentul medical care pot fi aplicate în functie de specificul si particularitatile ingrijirilor din fiecare unitate medicală. Implementarea Planului de îngrijire va duce la creșterea calității serviciilor de îngrijire, principalii beneficiari fiind pacienţii, prin evaluarea individualizată, documentată și sistematizată bazată pe dovezi a stării de sănătate și asigurarea continuității îngrijirilor. De asemenea, activitatea asistenților

14

medicali va beneficia de definirea clară a sarcinilor de lucru pe baza competenţelor specifice, de documentarea activităţilor asistentului medical, precum și de posibilitatea de a desfășura activitate de cercetare în domeniul îngrijirilor de sănătate. Instituțiile de învățământ pentru asistenții medicali vor putea corela curricula didactică cu practica de îngrijire astfel încât să se regăsească o coerență și continuitate între pregătirea profesională inițială și activitatea practică. Definiție Planul de îngrijire este reprezentat de un formular de înregistrare scrisă a procesului de planificare a îngrijirii. Este un instrument medico-legal de promovare a îngrijirii holistice care descrie în baza celor mai bune practici următoarele aspecte:

• Diagnosticul de îngrijire • Obiective de îngrijire • Intervenții de îngrijire • Evaluarea activității de îngrijire • Educație pentru sănătate

Asistenții medicali trebuie să dezvolte o gamă cuprinzătoare de cunoștințe, abilități și atitudini pentru a crea, adapta și evalua planuri de îngrijire centrate pe pacient. Aceste planuri trebuie să includă cele mai bune practici precum și să-i implice pe pacienți ca parteneri activi în planificarea și în procesul de acordare. Planurile de îngrijire trebuie să fie adaptate la nevoile pacientului și să reziste unei cercetări legale atunci când profesionistul este răspunzător pentru îngrijirile acordate. Reguli de bune practici pentru dezvoltarea unui Plan de îngrijire:

• Să fie scris clar și exact • Să permită profesioniștilor să descrie și să definească îngrijirile pe care le-au furnizat • Să mențină intergritatea profesională • Să ofere îngrijiri excelente bazate pe dovezi • Să fie un bun instrument de comunicare cu membrii echipei medicale • Să fie dovada medico-legală a unei practici de îngrijire corecte, în baza celor mai bune

dovezi de practică medicală • Să ofere îngrijire personalizată, centrată pe pacient • Să ofere oportunitate pacientului de a participa la propria îngrijire și să stimuleze

alegerile pacientului (deciziile se iau împreună cu pacientul/familia acestuia) • Să promoveze bunele practici de îngrijire • Să promoveze starea de sănătate din perspectiva pacientului • Să stimuleze eficiența (minimizarea risipei resurselor) • Să fie adaptat continuu la nevoile reale sau potențiale ale pacientului • Să cuprindă instrucțiuni clare (nume, prenume, dată, oră) privind intervențiile de

îngrijire • Să cuprindă obiective de îngrijire specifice, clar formulate (nume, prenume pacient,

locație, etc.) • Să cuprindă intervenții de îngrijiri clar formulate (zonă/regiune anatomică delimitată –

de ex: 5/5 cm2, frecvență – de ex: la 3 ore, etc.)

15

Avantaje ale Planului de îngrijire:

• Sunt documente medico-legale care demonstrează cine este responsabil de îngrijire • Identifică care sunt îngrijirile care au fost acordate pacientului • Identifică persoana care a planificat îngrijire • Identifică data, ora la care a fost planificată îngrijirea • Identifică persoana care a furnizat îngrijirea • Identifică data, ora la care a fost furnizată îngrijirea • Identifică care a fost îngrijirea acordată efectiv • Direcționează munca celorlați asistenți medicali și este baza pentru continuitatea

îngrijirii • Demonstrează logica îngrijirilor acordate (nevoi/sisteme afectate-diagnostic de îngrijire-

obiectiv de îngrijire-intervenție de îngrijire-evaluarea activității de îngrijire) • Permite adaptarea continuă a îngrijirilor pacienților la nevoile acestora • Facilitează îngrijirea bazată pe dovezi standardizată și holistică • Înregistrează și documentează activitatea de îngrijire • Măsoară activitatea de îngrijire • Asigură continuitatea îngrijirilor

Tipuri de Planuri de îngrijire Nevoile pacienților diferă în funcție de tipul de afecțiune. De aceea se descriu trei tipuri de Planuri de îngrijire: I. Plan de îngrijire medical – trebuie să se concentreze pe faza în care se află boala,

comorbidități, efectul polimedicației, aspectele psihosociale, managementul durerii, managementul dispneei, etc.

II. Plan de îngrijire chirurgical - trebuie să aibă în vedere îngrijirea preoperatorie și îngrijirea postoperatorie și să se concentreze în special pe: managementul durerii, îngrijirea plăgilor, prevenirea și managementul escarelor, managementul eliminărilor, etc.

III. Plan de îngrijire pentru activități medicale paliative (sfârșitul vieții) – deciziile privind sfârșitul vieții sunt planificate cu pacientul și familia (resuscitare, donare de organe, locul decesului, tratament, alimentație, hidratare, etc.), se concentrează pe managementul durerii, prevenirea și managementul escarelor, etc.

Template Plan de îngrijire Planul de îngrijire este un document medico-legal care este elaborat și completat în baza competențelor de către asistentul medical generalist/moașa/asistent medical care își desfășoară activitatea în unități sanitare, publice sau private, precum și în regim independent. În conformitate cu legislația în vigoare și standardele de acreditare ANMCS, Planul de îngrijire este parte integranta din managementul cazului pacientului, respectiv FOCG (Ordinului MS 446/ 2017).

16

Planul de îngrijire este forma tabelară/scrisă a procesului de îngrijire și cuprinde minim 5 categorii de informaţii:

• Diagnostice de îngrijire cu coduri de diagnostic standardizate (NANDA-I) sau conform principiilor hendersoniene(la alegerea până ....)

• Obiective de îngrijire • Intervenții de îngrijire standardizate (NIC) • Evaluarea îngrijirilor de sănătate cu rezultatele intervențiilor aplicate (NOC) • Educație pentru sănătate (Anexa 8)

Pentru adaptarea continuă la modificările intervenite în starea de sănătate a pacientului, Planul de îngrijire trebuie evaluat periodic (Anexa 9, 10). Asistenții medicali vor înregistra modificările și vor stabili noi obiective și intervenții adaptate la starea pacientului. Procesul de îngrijire va fi documentat etapă cu etapă și va fi corelat cu Planul de îngrijire. Planul de îngrijire poate fi însoțit de anexe precum Fișe de manevre/proceduri operaționale de practică medicală pentru asistenții medicali, Fișe de administrare a medicației, etc. sau, în cazul îngrijirilor paliative, de Protocol de îngrijire terminală (Anexa 11), etc. La externarea pacientului, asistenții medicali vor elabora un Plan de îngrijire al pacientului la externare conform modelului din Anexa 12.

17

Bibliografie: 1. Hendricks J, Baume P. The pricing of nursing care. Journal of advanced nursing, 25(3), 454-

462, 1997. 2. OUG 144/2008 privind exercitarea profesiei de asistent medical generalist, a profesiei de

moaşă şi a profesiei de asistent medical, precum şi organizarea şi funcţionarea Ordinului Asistenţilor Medicali Generalişti, Moaşelor şi Asistenţilor Medicali din România cu modificările și completările ulterioare.

3. Standardul ocupațional: Asistent Medical Generalist în sectorul sănătate, igienă, servicii sociale, 2008.

4. Ordinul 446/2017 privind aprobarea Standardelor, Procedurii și metodologiei de evaluare și acreditare a spitalelor.

5. Ballantyne H. Developing nursing care plans. Nursing Standard, 30(26), 2016. 6. Holman H, Lorig K. Patient self-management: a key to effectiveness and efficiency in care of

chronic disease. Public Health Reports. 2004;119(3):239-243. doi:10.1016/j.phr.2004.04.002. 7. Polit DF, Beck CT. Nursing research: Generating and assessing evidence for nursing practice.

Lippincott Williams & Wilkins, 2008. 8. Mazilu D, Zazu M, Nedelcu V, Sfetcu R, Dobre C, Notter J, Nevin G. The Prevention of

Pressure Sores. Describing the Process of Culturally Adapting the Waterlow Scale”, BMJ, articol în curs de publicare

9. Barrett D, Wilson B, Woodlands A. Care Planning: A guide for nurses. Routledge., 2014. 10. Wilkinson JM. Nursing process and critical thinking. New Jersey: Prentice Hall, 2001. 11. Christensen PJ, Kenney JW. Nursing process: application of conceptual models. St. Louis:

Mosby, 1990. 12. Ordinul nr. 400/2015 pentru aprobarea Codului controlului intern/managerial al entităţilor

publice cu modificările și completările ulterioare. 13. Busby A, Gilchrist B. The role of the nurse in the medical ward round. Journal of advanced

nursing, 17(3), 339-346, 1992. 14. Björvell C, Thorell-Ekstrand I, Wredling R. Development of an audit instrument for nursing

care plans in the patient record BMJ Quality & Safety 2000;9:6-13. 15. Henderson V. The Nature of Nursing A Definition and Its Implications for Practice, Research,

and Education, 1966. 16. Gordon M. Nursing diagnosis: process and application. Mosby Inc., 1994 17. Carpenito-Moyet LJ. Nursing care plans & documentation: nursing diagnoses and

collaborative problems. Lippincott Williams & Wilkins, 2009 18. Herdman HT, Kamitsuru S. Nursing Diagnoses: Definitions & Classification 2018-2020.

Thieme, 2017 19. Butcher HK, Bulechek GM, Dochterman JM., Wagner C. Nursing Interventions classification

(NIC)-E-Book. Elsevier Health Sciences, 2018 20. Moorhead S, Johnson M, Maas M., Swanson E. Nursing Outcomes Classification (NOC)-E-

Book: Measurement of Health Outcomes. Elsevier Health Sciences, 2018 21. Ballantyne H. Developing nursing care plans. Nursing Standard, 30(26), 2016

18

Anexa 1

MODEL EVALUAREA INIȚIALĂ A PACIENTULUI ADULT CU SPITALIZARE DE ZI SAU SPITALIZARE CONTINUĂ

Pacient

Evaluare inițială

Nume Prenume Data/ora

CNP

Nume Prenume Asistent Medical

Secţie/salon/pat

Mod de internare (urgenţă/BT/transfer)

Semnătură

Nume Prenume Nr. Telefon persoane de contact Grad de rudenie

Alergii medicamentoase și alimentare cunoscute

CONSIMŢĂMÂNT: Subsemnatul …………................................................, pacient/aparținător sunt de acord să colaborez cu asistentul medical pentru elaborarea și implementarea îngrijirilor/ Planului de îngrijire.

Data Semnătura pacientului/aparţinătorului Semnătura asistentului medical

PARAMETRI LA INTERNARE /TRANSFER Temperatură (valori)

Puls (valori şi caracteristici)

TA (valori) Respiraţie (valori şi caracteristici)

Greutate Înălţime

Stare generală

SCALA NORTON DE EVALUARE A RISCULUI LA ESCARĂ

Stare fizică Stare mentală Mobilitate Activitate Incontinenţă Scor

1 foarte rea 2 mediocră 3 medie 4 bună

1 stupoare 2 confuzie 3 apatie 4 alertă

1 imobil 2 limitată 3 uşor afectată 4 completă

1 dependent 2 ajutor des 3 ajutor rar 4 independent

1 da 2 des 3 ocazional 4 nu

<12Risc foarte înalt 14-12 Risc înalt 16-14 Risc scăzut

19

EVALUAREA RISCULUI DE CĂDERE (SCALA STRATIFY-Oliver M Britton)

Scor

A fost pacientul internat pt. cădere sau a căzut în salon după internare ? Da=1 , Nu=0

Este pacientul agitat ? Da=1 , Nu=0

Sunt funcţiile zilnice afectate de vederea deficitară ? Da=1 , Nu=0

Solicită frecvent să meargă la toaletă ? Da=1 , Nu=0

E necesar ajutor/supraveghere pentru a se deplasa ? Da=1 , Nu=0

SCOR TOTAL ( > 2 = risc de cădere) SCOR DE DEPENDENŢĂ LA INTERNARE: □ 1=INDEPENDENT (1 - 14) …………………… □ 2=DEPENDENŢĂ MODERATĂ (15 - 28) ………. □ 3=DEPENDENŢĂ MAJORĂ (29 - 42) …………… □ 4=DEPENDENŢĂ TOTALĂ (43 - 56) …………….

MANIFESTĂRI DE DEPENDENȚĂ

DATE COLECTATE DE LA □ PACIENT □ APARȚINĂTORI

RESPIRAŢIE/CIRCULAŢIE □ dispnee □ tuse □ tiraj □ cornaj □ wheezing □ protezat respirator □ HTA □ hTA □ tahicardie □ bradicardie □ puls aritmic □ paloare □ cianoză □ monitorizat □ altele___________________________

IGIENĂ/ STAREA TEGUMENTELOR □ carență de igienă: □ tegumente murdare □ păduchi □ altele:__________ □ necesită ajutor/suplinire la igiena corporală □ aspectul tegumentului:_________________ □ escară de decubit:____________________ □ plagă:____________________________

COMUNICARE Stare mentală: □ anxietate □ obnubilare □ orientat/dezorientat temporo-spațial Capacitate senzorială: □ cecitate □ surditate □ hipoacuzie □ protezare auditivă Comunicare verbală: □ limbă vorbită_________________________ □ afazie □ dizartrie □ surdo-mut altele: __________________________

A EVITA PERICOLELE □ alergii medicamentoase/alimentare: _______________________________________________________________________________________________________________ □ comportament agresiv □ autoagresiune Durere: □ Nu □ DA => evaluarea durerii: □ localizare:__________________________ □ iradiere:____________________________ □ intensitate:__________________________ □ caracter:____________________________ □ factori care îi cresc/diminuează intensitatea: □ altele:______________________________

20

ELIMINARE Urină: □ poliurie □ polachiurie □ oligurie □ disurie □ anurie □ hematurie □ retenție de urină □ glob vezical □ incontinență urinară □ cateterizare uretero-vezicală □ altele:____________

Scaun: (nr.scaune/zi; aspect) □ diaree: ___________ □ constipație: ________ □ melenă □ rectoragie □ altele:_____________ Vărsături (nr./aspect): ____________________ □ hematemeză □ altele: _____________ ____________________

Expectorație/spută: □ aspect/cantitate:_____ ____________________ □ hemoptizie □ vomică □ altele:________ Transpirație: ________ □ diaforeză □ hiperhidroză

□ amenoree □ dismenoree □ metroragie □ menoragie □ leucoree patologică: ____________________ □ edeme □ ascită □ anasarcă

MIŞCARE/POSTURĂ □ Mobilizare cu ajutor: _________________ □ Dificultate de deplasare: _______________ Deplasare cu: □ baston/cârjă □ cadru □ cărucior Mobilitate redusă sau absentă: □ Paralizie: ________________ □ Pareze:___________________ □ Distrofie musculară Poziții vicioase ale corpului/membrelor: Deformări ale coloanei vertebrale: □ cifoză □ scolioză □ lordoză Deformări ale membrelor: □ genu valgum □genu varum □ altele:______ □ Echilibru afectat/vertij □ Poziție antalgică: ____________________ □ Poziție impusă terapeutic: ______________ SOMN SI ODIHNĂ □ treziri nocturne frecvente □ ațipiri diurne □ oboseală □ astenie □ coşmar □ iritabilitate □ sforăit □ apnee în somn □ utilizează somnifere

TEMPERATURA CORPULUI □ subfebrilitate □ febră moderată □ febră ridicată □ hiperpirexie □ frisoane □ convulsii febrile □ hipotermie

A FI UTIL (A FI PREOCUPAT ÎN VEDEREA REALIZĂRII) □ neparticiparea la îngrijiri □ apatie □ tristeţe □ descurajare □ depresie □ resemnare □ sentiment de inferioritate

ALIMENTAŢIE/HIDRATARE □ obezitate □ cașexie □ deshidratare □ inapetenţă/anorexie □ masticație dificilă □ disfagie □ greață □ bulimie/polifagie □ polidipsie TIP DE ALIMENTAȚIE: □ naturală: □ activă □ pasivă □ artificială:□ parenterală □ sondă NG □ gastrostomă □ regim alimentar impus:_________________ □ obisnuințe alimentare .....................................

A ÎNVAŢA SĂ-ŞI GESTIONEZE SĂNĂTATEA □ refuz de a ști □ comportamente inadecvate □ cere informații CREDINŢE RELIGIOASE □ religie _____________________________ □ refuzul unor proceduri ________________

ÎMBRĂCARE/DEZBRĂCARE □ dificultate/incapacitate de a se îmbrăca/dezbrăca □ necesită ajutor □ refuză să se îmbrace/dezbrace □ credințe/religie

A SE RECREA □ obiceiuri de a se destinde: __________________________________________________________________________ □ dezinteres/refuz de a participa la activități recreative □ incapacitate de a îndeplini o activitate recreativă

21

PROBLEME DE ÎNGRIJIRE

RESPIRAŢIE/CIRCULAŢIE □ Afectarea schimbului de gaze - 00030 □ Afectarea ventilației pulmonare spontane -00033 □ Ventilație pulmonara asistată disfuncțională- 00034 □ Scăderea capacității sistolice a inimii- 00029 □ Ineficiența a circulației sg. în țesuturile periferice- 00204

SOMN ȘI ODIHNĂ □ Insomnie □ Oboseală/Epuizare /Disconfort □ Dificultate/incapacitate de a se odihni □ Hipersomnie

COMUNICARE □ Agresivitate □ Comunicare ineficientă la nivel sezorio-motor □ Comunicare ineficientă la nivel intelectual □ Comunicare ineficientă la nivel afectiv □ Izolare socială □ Perturbarea comunicării familiale □ Atingerea integrităţii funcţiei şi rolului sexual

ELIMINARE □ Eliminare urinară inadecvată cantitativ sau calitativ □ Incontinenţă de urină/mat.fecale □ Diaree □ Constipaţie □ Eliminare menstruală / vaginală inadecvată □ Diaforeza □ Expectoraţia □ Deshidratarea □ Eliminări patologice ( tub de dren/secreții otice/oculare/plagă, sonda nazogastică, vărsături)

ALIMENTAŢIE/HIDRATARE □ Alimentaţie/Hidratare inadecvată prin deficit □ Alimentaţie/Hidratare inadecvată prin surplus □ Dificultate/Incapacitate de a se alimenta/hidrata □ Refuz de a urma regimul (dieta) □ Regim alimentar impus terapeutic

EVITAREA PERICOLELOR/SĂ NU RĂNEASCĂ PE ALŢII □ Durere acută/cronică □ Dureri de naștere □ Anxietate/Frică □ Stare depresivă □ Pierderea stimei de sine □ Pierderea imaginii de sine □ Risc de incidente/accidente/complicaţii/ violenţă faţă de sine/violență faţă de alţii/ risc infecţios pentru mediu □ Alterarea integrităţii psihice

CURĂŢENIA/TEGUMENTELE □ Dificultate/incapacitate de a-şi face îngrijirile cotidiene de igienă □ Carenţe de igienă □ Alterarea tegumentelor/mucoaselor/fanerelor □ Dezinteres/Refuz faţă de măsurile de igienă

MIŞCARE/POSTURĂ □ Dificultate/Incapacitate de a se mişca □ Refuz de a face activităţi fizice □ Postură inadecvată □ Necoordonarea mişcărilor □ Hiperactivitate □ Repaus impus terapeutic

TEMPERATURA CORPULUI □ Hipotermie □ Hipertermie

A ÎNVĂŢA SĂ-ŞI GESTIONEZE SĂNĂTATEA □ Cunoştinţe insuficiente privind gestionarea sănătăţii □ Dificultate de a învăţa gestionarea propriei sănătăţii

22

EDUCAŢIE PENTRU SĂNĂTATE

□ La internare □ Pe parcursul internării □ La externare

Data Obiective educaţionale Semnătura as. med.

Semnătura pacient/aparţinător

CREDINŢE RELIGIOASE □ Dificultate de a participa la activităţi religioase □ Culpabilitate/Frustrare □ Nelinişte faţă de sensul propriei existenţe

A SE RECREEA □ Dificultate/incapacitate/refuz de a participa la activităţi recreative □ Dezinteres de a participa la activităţi recreative

A REALIZA CEVA PRIN EFORT PROPRIU □ Sentiment de neputinţă □ Devalorizare □ Dificultate de a-şi asuma roluri sociale

ÎMBRĂCARE/DEZBRĂCARE □ Dificultate/Incapacitate de a se îmbrăca singur □ Dezinteres faţă de ţinuta vestimentară

23

Anexa 2

MODEL EVALUAREA INIȚIALĂ A PACIENTULUI CU SPITALIZARE DE ZI SAU SPITALIZARE CONTINUĂ

Pacient

Evaluare inițială

Nume Prenume Data/ora

CNP

Nume prenume Asistent Medical

Secţie/salon/pat

Modul de internare (urgenţă/BT/transfer)

Semnătura

Nume Prenume Nr. Telefon persoane de contact Grad de rudenie

Alergii medicamentoase și alimentare cunoscute

CONSIMȚĂMÂNT: Subsemnatul …………................................................, părinte/tutore legal al pacientului ………………………………………………………. sunt de acord să colaborez cu asistentul medical pentru elaborarea și implementarea îngrijirilor/Planului de îngrijire. Data

Semnatura pacientului/părintelui/tutorelui legal

Semnatura asistentului medical

PARAMETRI LA INTERNARE/TRANSFER Temperatura (valori)

Puls (valori și caracteristici)

TA (valori) Respiratie (valori si caracteristici)

Greutate Înălțime

Stare generală

SCALA NORTON DE EVALUARE A ESCARELOR

Stare fizica Stare mentala Mobilitate Activitatea Incontinenta Scor

1 foarte rea 2 mediocra 3 medie 4 buna

1 stupoare 2 confuzie 3 apatic 4 alert

1 imobil 2 limitata 3 usor afectata 4 completa



<12Risc f inalt 14-12Risc inalt 16-14Risc scazut

Data/scor

Data/scor Data/scor Data/scor Data/scor Data/scor

24

MANIFESTĂRI DE DEPENDENȚĂ

DATE COLECTATE DE LA □ PACIENT □ APARȚINĂTORI

RESPIRAŢIE/CIRCULAŢIE □ dispnee □ tuse □ tiraj □ cornaj □ wheezing □ protezat respirator □ HTA □ hTA □ tahicardie □ bradicardie □ puls aritmic □ paloare □ cianoză □ monitorizat □ altele___________________________

IGIENĂ/ STAREA TEGUMENTELOR □ carență de igienă: □ tegumente murdare □ păduchi □ altele:__________ □ necesită ajutor/suplinire la igiena corporală □ aspectul tegumentului:_________________ □ escară de decubit:____________________ □ plagă:____________________________

COMUNICARE Stare mentală: □ anxietate □ obnubilare □ orientat/dezorientat temporo-spațial Capacitate senzorială: □ cecitate □ surditate □ hipoacuzie □ protezare auditivă Comunicare verbală: □ limbă vorbită_________________________ □ afazie □ dizartrie □ surdo-mut altele: __________________________

A EVITA PERICOLELE □ alergii medicamentoase/alimentare: _______________________________________________________________________________________________________________ □ comportament agresiv □ autoagresiune Durere: □ Nu □ DA => evaluarea durerii: □ localizare:__________________________ □ iradiere:____________________________ □ intensitate:__________________________ □ caracter:____________________________ □ factori care îi cresc/diminuează intensitatea: □ altele:______________________________

25

ELIMINARE Urină: □ poliurie □ polachiurie □ oligurie □ disurie □ anurie □ hematurie □ retenție de urină □ glob vezical □ incontinență urinară □ cateterizare uretero-vezicală □ altele:____________

Scaun: (nr.scaune/zi; aspect) □ diaree: ___________ □ constipație: ________ □ melenă □ rectoragie □ altele:_____________ Vărsături (nr./aspect): ____________________ □ hematemeză □ altele: _____________ ____________________

Expectorație/spută: □ aspect/cantitate:_____ ____________________ □ hemoptizie □ vomică □ altele:________ Transpirație: ________ □ diaforeză □ hiperhidroză

□ amenoree □ dismenoree □ metroragie □ menoragie □ leucoree patologică: ____________________ □ edeme □ ascită □ anasarcă

MIŞCARE/POSTURĂ □ Mobilizare cu ajutor: _________________ □ Dificultate de deplasare: _______________ Deplasare cu: □ baston/cârjă □ cadru □ cărucior Mobilitate redusă sau absentă: □ Paralizie: ________________ □ Pareze:___________________ □ Distrofie musculară Poziții vicioase ale corpului/membrelor: Deformări ale coloanei vertebrale: □ cifoză □ scolioză □ lordoză Deformări ale membrelor: □ genu valgum □genu varum □ altele:______ □ Echilibru afectat/vertij □ Poziție antalgică: ____________________ □ Poziție impusă terapeutic: ______________ SOMN SI ODIHNĂ □ treziri nocturne frecvente □ ațipiri diurne □ oboseală □ astenie □ coşmar □ iritabilitate □ sforăit □ apnee în somn □ utilizează somnifere

TEMPERATURA CORPULUI □ subfebrilitate □ febră moderată □ febră ridicată □ hiperpirexie □ frisoane □ convulsii febrile □ hipotermie

A FI UTIL (A FI PREOCUPAT ÎN VEDEREA REALIZĂRII) □ neparticiparea la îngrijiri □ apatie □ tristeţe □ descurajare □ depresie □ resemnare □ sentiment de inferioritate

ALIMENTAŢIE/HIDRATARE □ obezitate □ cașexie □ deshidratare □ inapetenţă/anorexie □ masticație dificilă □ disfagie □ greață □ bulimie/polifagie □ polidipsie TIP DE ALIMENTAȚIE: □ naturală: □ activă □ pasivă □ artificială:□ parenterală □ sondă NG □ gastrostomă □ regim alimentar impus:_________________ □ obisnuințe alimentare .....................................

A ÎNVAŢA SĂ-ŞI GESTIONEZE SĂNĂTATEA □ refuz de a ști □ comportamente inadecvate □ cere informații CREDINŢE RELIGIOASE □ religie _____________________________ □ refuzul unor proceduri ________________

ÎMBRĂCARE/DEZBRĂCARE □ dificultate/incapacitate de a se îmbrăca/dezbrăca □ necesită ajutor □ refuză să se îmbrace/dezbrace □ credințe/religie

A SE RECREA □ obiceiuri de a se destinde: __________________________________________________________________________ □ dezinteres/refuz de a participa la activități recreative □ incapacitate de a îndeplini o activitate

26

recreativă

PROBLEME DE ÎNGRIJIRE

RESPIRAŢIE/CIRCULAŢIE □ Afectarea schimbului de gaze - 00030 □ Afectarea ventilației pulmonare spontane -00033 □ Ventilație pulmonara asistată disfuncțională- 00034 □ Scăderea capacității sistolice a inimii- 00029 □ Ineficiența a circulației sg. în țesuturile periferice- 00204

SOMN ȘI ODIHNĂ □ Insomnie □ Oboseală/Epuizare /Disconfort □ Dificultate/incapacitate de a se odihni □ Hipersomnie

COMUNICARE □ Agresivitate □ Comunicare ineficientă la nivel sezorio-motor □ Comunicare ineficientă la nivel intelectual □ Comunicare ineficientă la nivel afectiv □ Izolare socială □ Perturbarea comunicării familiale □ Atingerea integrităţii funcţiei şi rolului sexual

ELIMINARE □ Eliminare urinară inadecvată cantitativ sau calitativ □ Incontinenţă de urină/mat.fecale □ Diaree □ Constipaţie □ Eliminare menstruală / vaginală inadecvată □ Diaforeza □ Expectoraţia □ Deshidratarea □ Eliminări patologice ( tub de dren/secreții otice/oculare/plagă, sonda nazogastică, vărsături)

ALIMENTAŢIE/HIDRATARE □ Alimentaţie/Hidratare inadecvată prin deficit □ Alimentaţie/Hidratare inadecvată prin surplus □ Dificultate/Incapacitate de a se alimenta/hidrata □ Refuz de a urma regimul (dieta) □ Regim alimentar impus terapeutic

EVITAREA PERICOLELOR/SĂ NU RĂNEASCĂ PE ALŢII □ Durere acută/cronică □ Anxietate/Frică □ Stare depresivă □ Pierderea stimei de sine □ Pierderea imaginii de sine □ Risc de incidente/accidente/complicaţii/ violenţă faţă de sine/violență faţă de alţii/ risc infecţios pentru mediu □ Alterarea integrităţii psihice

CURĂŢENIA/TEGUMENTELE □ Dificultate/incapacitate de a-şi face îngrijirile cotidiene de igienă □ Carenţe de igienă □ Alterarea tegumentelor/mucoaselor/fanerelor □ Dezinteres/Refuz faţă de măsurile de igienă

MIŞCARE/POSTURĂ □ Dificultate/Incapacitate de a se mişca □ Refuz de a face activităţi fizice □ Postură inadecvată □ Necoordonarea mişcărilor □ Hiperactivitate □ Repaus impus terapeutic

TEMPERATURA CORPULUI □ Hipotermie □ Hipertermie

A ÎNVĂŢA SĂ-ŞI GESTIONEZE SĂNĂTATEA □ Cunoştinţe insuficiente privind gestionarea sănătăţii

27




Semnătura pacient/aparţinător

□ Dificultate de a învăţa gestionarea propriei sănătăţii

CREDINŢE RELIGIOASE □ Dificultate de a participa la activităţi religioase □ Culpabilitate/Frustrare □ Nelinişte faţă de sensul propriei existenţe

A SE RECREEA □ Dificultate/incapacitate/refuz de a participa la activităţi recreative □ Dezinteres de a participa la activităţi recreative

A REALIZA CEVA PRIN EFORT PROPRIU □ Sentiment de neputinţă □ Devalorizare □ Dificultate de a-şi asuma roluri sociale

ÎMBRĂCARE/DEZBRĂCARE □ Dificultate/Incapacitate de a se îmbrăca singur □ Dezinteres faţă de ţinuta vestimentară

28

Anexa 3

MODEL FIȘE CE POT FI UTILIZATE ÎN EVALUAREA PACIENTULUI

I. EVALUAREA RISCULUI DE APARIȚIE AL ESCARELOR - SCALA NORTON Escarele de decubit sau ulcerele de presiune sunt leziuni profunde ale țesuturilor determinate de irigarea lor insuficientă cauzată de compresiunile îndelungate ale acestora între proeminențele osoase și planul dur al patului. Reprezintă o cauză majoră de morbiditate și mortalitate, în special în cazul pacienților chirurgicali și neurologici. Managementul acestor leziuni este o problemă de sănătate publică datorită faptului că orice pacient imobilizat la pat pentru mai mult timp va dezvolta escare de decubit. Escarele pot apărea după intervale variabile de timp, de la câteva ore la câteva zile, în funcție de factorul de risc și de toleranța pielii la presiune îndelungată. Evaluarea gradului de risc se face în primul rând prin: efectuarea unei anamneze și examen clinic complet, examinarea pielii, identificarea regiunilor în care pacientul a mai avut escare înainte și calcularea scorului de risc Norton. Escarele reprezintă o problemă gravă atât pentru pacient cat și pentru personalul care este implicat în îngrijirea lui. După admiterea în spital, toți pacienții trebuie să fie evaluați cu privire la riscul de apariție al escarelor. Evaluarea riscului de apartie a escarelor se bazează pe observarea stării de sănătate a pacientului cu ajutorul Scalei Norton, sau a oricarei grile/scale de evaluare a riscului de escare pentru

care există dovezi că sunt utilizate cu success în practica de îngrijire. Scala Norton este un instrument de evaluare a factorului de risc pe care îl prezintă o persoană faţa de apariția și dezvoltarea escarelor (ulcere de presiune). Pacientul este evaluat de la 1 (risc scăzut) până la 4 (risc ridicat) utilizând următoarele cinci criterii: starea fizică, starea mentală, mobilitatea, activitatea și incontinența. Pacientul este evaluat de la 1 la 4 pentru cei cinci factori de risc enumerați utilizând scorul conform indicațiilor din matrice. Însumarea acestor puncte generează un gradul de risc la care este expusă persoana analizată privind apariția escarelor:

- < 12 indică un risc foarte înalt - între 12-14 indică un risc înalt - între 14-16 indică un risc scăzut.

Evalurea riscului de apariţie al escarelor cu ajutorul Grilei Norton se va efectua la internare şi la orice modificare a stării de sănătate a pacientului. Scorul obţinut se va consemna în planul de îngrijire

Scala Norton

Stare fizică Stare mentală Mobilitate Activitatea Incontinență Scor

1 foarte rea 2 mediocră 3 medie 4 bună

1 stupoare 2 confuzie 3 apatic 4 alert

1 imobil 2 limitată 3 uşor afectată 4 completă



<12 Risc f. înalt 14-12 Risc înalt 16-14Risc scăzut

Data/scor

Data/scor Data/scor Data/scor Data/scor Data/scor

29

individualizat al pacientului şi în funcţie de gradul de risc ,asistenta medicală se va orienta pentru ce tip de îngrijire are nevoie pacientul. EVALUAREA RISCULUI DE APARIȚIE A ESCARELOR – SCALA WATEROW Scala Waterlow este frecvent utilizată deoarece investighează mai mulți factori de apariție a escarelor decât alte scale de evaluare: sex, vârstă, constituție, mobilitata, apetit, continență, tip tegument, malnutriție tisulară, deficit neurologic, chirurgie/intervenții chirurgicale, traume, medicație specifică, etc. Scala Waterlow adaptată cultural8 clasifică nivelul de risc în trei categorii distincte: la risc (1 - 10), risc înalt (11 - 15), risc foarte înalt (16 - 20). Asistentul medical va înregistra evaluarea inițială a riscului într-un interval de 6 ore de la internare sau la prima vizită la domiciliu și va reevalua nivelul de risc ori de câte ori intervine o modificare în evoluția pacientului. Scala Waterlow8

Sex Scor Constituţie/greutate în raport cu înălțimea (IMC = greutate în kg / înălţime2 în m)

Scor

Masculin 1 Normal: IMC 20 - 24.9 0 Feminin 2 Supraponderal: IMC 25 - 29.9 1 Vârstă Obezitate: IMC >30 2 14-49 1 Subponderal: IMC < 20 3 50-64 2 Tip de tegument Scor 65-74 3 Sănătos 0 75-80 4 Subțire/fragil 1 81+ 5 Uscat 1 Continenţă Scor Edemațiat 1 Completă/cateterizată 0 Umed/febril 1 Incontinență urinară 1 Culoare modificată 2 Incontinență de materii fecale 2 Leziuni 3 Dublă incontinenţă 3 Element nutriţional Scor

Mobilitate Scor Scădere în greutate neplanificată în ultimele 3-6 luni: < 5% punctaj 0; 5-10% punctaj 1; >10% punctaj 2.

0-2

Complet mobil 0

Neliniştit 1 IMC >20 punctaj 0; IMC 18,5-20 punctaj 1; IMC < 18.5 punctaj 2.

0-2

Apatic 2 Pacient /client cu boală acută sau fără aport nutritional >5 zile

2

Restricţionat (durerere severă sau boală)

3 Riscuri speciale - malnutriţie de ţesut Scor

Imobilizat la pat 4 Disfuncție multiplă de organe / cașexie terminală 8 Imobilizat în scaun 5 Disfuncția unui singur organ (ex: disfuncție

cardiacă, renală, respiratorie) 5

Riscuri speciale: chirurgie /traume Scor Boală vasculară periferică 5 Durata operației > 6 ore 8 Anemie Hb < 8 2 Intervenții ortopedice sau până la 48 h postoperator)

5 Fumat 1

Durata operației > 2 ore (până la 48 h postoperator)

5 Riscuri speciale - deficit neurologic Scor

Riscuri speciale - medicaţie Scor Diabet/scleroza multiplă /accident vascular cerebral /deficit motor/deficit senzorial/ paraplegie

4-6

Medicamente citotoxice, antiinflamatorii, steroizi administrați pe termen lung/doză mare

4

Scor total

30

MODEL PLAN DE MOBILIZARE A PACIENTULUI Cuprinde data, ora şi semnătura asistentului medical care a efectuat toaleta locală/generală, ora/iniţialele asistentului medical care a realizat mobilizarea în pat a pacientului (semişezând, şezând, decubit dorsal, decubit lateral stâng/drept, decubit ventral) şi orele/iniţialele asistentului medical care a supravegheat/ajutat la deplasarea pacientului cu/fără mijloace auxiliare de deplasare.

Plan de mobilizare a pacientului

Data Toaleta Modificări ale poziţii

Deplasare Singur Însoţit Utilizând

mijloace suport

Locală Generală Semişezând Șezând DD DLS DLD DV

II. EVALUAREA RISCULUI DE CĂDERE A PACIENTULUI

Cădere - (OMS): consecința oricărui eveniment care precipită (aruncă) individul către sol (podea) împotriva voinței sale; Risc de cădere- asociere de factori intrinseci și extrinseci care favorizează producerea căderii pacienților internați într-o unitate sanitară. Orice pacient internat este susceptibil de a suferi căderi de la același nivel sau nivele diferite, din diverse cauze, personale sau ambientale (factori intrinseci și extrinseci), cu diferite consecințe, de diferite tipuri și gravități, cu repercursiuni imediate și/sau în timp asupra stării sale de sănătate. Căderile sunt responsabile, în general, de cca. 70 % din decesele prin accidente la persoanele cu vârste mai mari de 75 de ani. Un sfert din toate persoanele cu vârste mai mari de 65 de ani și jumătate din bătrânii de peste 80 de ani suferă cel puțin o cădere pe an. Cel puțin 84 % din evenimentele adverse care se întâmplă având ca protagonist un pacient spitalizat fac referire la o cădere. Căderile în ambientul intra/extra spitalicesc au drept consecință, în 5 % din cazuri, o incapacitate temporară sau permanentă a individului, complicații în prognosticul problemei sale de sănătate și necesitatea de noi îngrijiri și tratamente de tip medical sau medico-chirurgical. Un 5 % din toate căderile au consecințe grave pentru pacient. Incidența căderilor este considerată un indicator indirect al calității îngrijirilor medicale iar prevenirea lor o necesitate tot mai apreciată în ce privește calitatea serviciilor medicale” (Organizația Mondială a Sănătății). Documentarea riscului de cădere în planul de îngrijire este foarte importantă, atât pentru identificarea riscurile de cadere la care este expus pacientul, cat și pentru aplicarea corecta si fundamentata a acţiunilor de îngrijire. Instrumentele pe care le propune acest ghid pentru evaluarea riscului de cădere sunt scala lui Downton şi Scala Stratify Britton, dar pot fi folosite orice grile/scale pentru care există dovezi stiintifice ca sunt relevante în practică.

Evaluarea riscului de cădere la adult se efectuează pentru fiecare pacient la internare utilizând

31

una din cele două scale, fără a omite includerea posibililor fatori de risc intrinseci și extrinseci în aceste scale dacă aceștia apar în istoricul privind sănătatea pacientului.In pediatrie se utilizeaza o alta scala de evaluare a caderilor.

i. SCALA RISCURILOR DE CĂDERE J. H. DOWNTON Profilul pacientului cu risc mare de cădere conform Scalei Downton: căderi anterioare, medicație de risc, deficit sensorial, alterare mentală/cognitivă, coștiența, necesități speciale (incontinență urinară…), vârsta mai mare de 65 de ani sau mai mică de 5 ani, transferul pacientului, etc. Scala riscurilor de cădere Dowton vizează factori de risc bine documentați pentru căderi și poate fi ușor de administrat. În urma evaluării, se noteză cu un punct elementele care favorizează căderea pacienților și cu 0 puncte pe cele care nu predispun la cădere. Astfel se va urmări dacă pacientul: � a suferit, sau nu căderi anterioare, � dacă urmează tratamente tranchilizante, diuretice, hipotensoare (nediuretice),

antiparkinsoniene, antidepresive, � dacă suferă de tulburări de vedere și/ sau de auz, � dacă a prezentat episoade de pierdere a cunoștiinței (ictus), � dacă pacientul este orientat sau confuz, � dacă se poate deplasa normal, singur cu ajutor, nesigur cu sau fără ajutor sau nu se poate

deplasa deloc. Se consideră risc mare, când suma punctelor obținute în urma evaluării riscurilor este mai mare de 2. Se propune evaluarea și stabilirea riscului de cădere, cu ajutorul tabelului de mai jos:

Căderi anterioare Scor Deficit senzorial Scor NU 0 Nici unul 0 DA 1 Alterații vizuale 1 Alterații auditive 1 Medicamente Scor Extremități (ictus,…) 1 Nici unul 0 Stare mintală Scor Tranchilizante / sedante 1 Orientat 0 Diuretice 1 Confuz 1 Hipotensoare nediuretice 1 Deplasare Scor Antiparkinsoniene 1 Normală 0 Antidepresive 1 Sigură cu ajutor 0 Alte medicamente 0 Nesigură cu ajutor / fără ajutor 1 Imposibilă 0 Scor total

32

EVALUAREA RISCULUI DE CĂDERE (STRATIFY - Oliver M Britton)

Scorul total al scalei STRATIFY este obținut prin însumarea răspunsurilor la cele cinci întrebări și asta poate varia de la 0 la 5. un scor egal cu 0 corespunde la un risc scăzut, egal cu 1 corespunde unui moderat risc și, în cele din urmă, mai mare sau egală cu 2 corespunde un risc ridicat de cădere. În rezumat, STRATIFY este un instrument folosit pentru evaluarea riscului de cadere, care a fost dezvoltat pentru putea fi folosit în randul pacientilor in vârsta din spitale. Se bazează pe 5 elemente, unde fiecare element are un scor de 1 (dacă este prezent) sau 0 (dacă absent). Un scor de 2 sau mai mare indica un risc ridicat de cădere.

Nr. Crt.

Item Total

1. A fost pacientul internat pentru cădere sau a căzut în salon după internare? Da=1, Nu=0 2. Este pacientul agitat ? Da=1, Nu=0 3. Sunt funcțiile zilnice afectate de vederea deficitară ? Da=1, Nu=0 4. Solicită frecvent să meargă la toaletă ? Da=1, Nu=0 5. E necesar ajutorul / supravegherea pentru a se deplasa ? Da=1, Nu=0

SCOR TOTAL (> 2 = risc de cădere) De la un scor total mare de 2 pacientul prezintă risc de cădere şi va necesita o reevaluare zilnică. Observaţie: se pot alege oricare din aceste două variante în funcţie de stilul de lucru al echipei de îngrijire.

33

III. FIŞĂ DE EVALUARE A DURERII

34

IV. MODEL FIȘĂ DE EVALUARE A PLĂGILOR

Nume Prenume pacient: ……………...........................................................….. Localizare plagă: .................................................. Tipul plagii: □ Tumoră ulcerată □ Ulcer varicos □ Escară Conturul plagii: .................................................................................................................................... Tip pansament: ..................................................................................................................................... Soluție pentru irigarea plăgii: ............................................................................................................... Aplicații locale: ..................................................................................................................................... Evaluarea plăgii / Data Descrierea plăgii Diametru Profunzime Gradul escarei Tipul și proporția țesutului prezent Țesut de granulație Țesut epitelial Necroza Sfacel Altele .................................................. Miros La îndepărtarea pansamentului Lângă patul pacientului În încăpere Exudat Redus Culoare Abundent Semne de infecție Edem Durere Prurit Hipertermie Puroi antibiograma Hemoragie În pânză Localizată Redusă Abundentă Tegumentul care înconjoară plaga Integru Eritem Inflamație/edem

35

Țesut cicatriceal Flictene Macerație Deshidratare Escoriație Indurație Altele .................................................... Impact psihologic Anxietate Depresie Imagine corporală alterată Izolare Obiective tratament/data Menținerea calității vieții Vindecarea plăgii Prevenirea agravării plăgii Controlul durerii și a disconfortului Prevenirea infecției plăgii Controlul infecției Controlul mirosului Controlul exudatului Reducerea hemoragiei Oprirea hemoragiei

36

Anexa 4

MODEL SCOR/NIVEL DE DEPENDENŢĂ Independenţa este un status care presupune funcţionarea plenară a fiinţei umane. O persoană independentă este o persoană care îşi poate satisface autonom toate nevoile sale. Dependenţa este incapacitatea persoanei de a îndeplini singur, fără ajutorul altei persoane, acţiuni care să-i permită un nivel acceptabil în satisfacerea nevoilor astfel încât să fie independent. Nivelul de dependenţă al persoanei îngrijite se poate determina după evaluarea funcţiei de independenţă/dependenţă a fiecărei nevoi fundamentale, după cum urmează: Niveluri de dependenţă: Nivelul 1: Persoana este independentă şi autonomă. Nivelul 2: Persoana prezintă o dependenţă moderată. Nivelul 3. Persoana prezintă o dependenţă majoră. Nivelul 4: Persoana prezintă o dependenţă totală. Fiecare nevoie fundamentală poate fi încadrată într-una dintre cele patru categorii. Prin acordarea unui punct de la 1 la 4 (în funcţie de gravitate) fiecărei nevoi şi totalizând aceste puncte, se obţine un total care poate varia între 14 şi 56 de puncte( = scor de dependenta). Totalul de puncte permite clasificarea pacienţilor în 4 categorii de dependenţă. Clasificarea în patru categorii de dependenţă :

persoana independentă Scor până la 14 nivel 1 pacient cu dependenţa moderată Scor de la 15 la 28 nivel 2 pacient cu dependenţă majoră Scor de la 29 la 42 nivel 3 pacient cu dependenţă totală Scor de la 43 la 56 nivel 4

Evaluarea nivelului/ scorului de dependenţă a pacientului foloseşte ca instrument de măsură pentru a ne orienta în procesul de îngrijire, si se se efectueaza atat la internare cat si la externarea pacientului. Astfel, consemnarea şi urmărirea nivelului/ scorului de dependenţă ne permite aprecierea rezultatului obţinut în urma tratamentului şi intervenţiilor de îngrijire. Determinarea şi consemnarea nivelului / scorului de dependenţă se poate face şi numai pentru una sau mai multe dintre nevoile nesatisfăcute, acordând nevoii respective punctaj de la 1 la 4, fără să se mai facă totalizarea punctelor.

Elemente ale intervenţiei asistentei medicale în funcţie de gradul de dependenţă:

Elemente ale intervenţiei asistentei medicale în funcţie de gradul de dependenţă I II III IV

Independenţă Dependenţă moderată Dependenţă majoră

Dependenţă totală

Autonomie

Lipsa forţei fizice Lipsa voinţei Lipsa cunoştinţelor Probleme psihice Mediu defavorabil

Existenţa mai multor surse de dificultate

Existenţa mai multor surse de dificultate

Proceduri pentru menţinerea sănătăţii

Ajutor parţial Ajutor permanent Suplinire totală

37

Anexa 6

MODEL EVALUAREA MANIFESTĂRILOR DE DEPENDENŢĂ MODELUL BIO-PSIHO-SOCIAL AL VIRGINIEI HENDERSON (1897-1996) Atunci când nevoia fundamentală este nesatisfăcută din cauza unei surse de dificultate, apar una sau mai multe manifestări de dependență (semne/simptome). Manifestările de dependență sunt semne observabile ale unei anumite incapacități ale persoanei de a răspunde prin el însuși la această nevoie. La preluarea pacientului/evaluarea inițială se vor identifica manifestările de dependență și se vor bifa în tabelul alăturat realizat după modelul conceptual al Virginiei Henderson și care se adaptează specificului serviciului/secției/unității medicale.

Nevoie fundamentală

Manifestări de dependență

1. A respira și a avea o bună circulație

Dispnee Tuse Tiraj Cornaj Wheezing

HTA hTA tahicardie bradicardie puls aritmic

paloare cianoză

Protezat respirator Monitorizat

Altele_________________________ex: epistaxis, tipul dispneei, ș.a.

2. A comunica Tulburări senzoriale: Cecitate Surditate Hipoacuzie Protezare (ex.auditivă) Altele: _______________

Tulburări de limbaj: Limbă vorbită ____________ Afazie Dizartrie Altele:_______

Tulburări motorii: Paralizie Pareză Mono Hemi Para Tetra

Stare mentală: Orientare temporo-spațială

Neliniște Amnezie Confuzie Altele_________

Obnubilare Delir Halucinații

3. A se alimenta și hidrata

Anorexie Inapetență Disfagie Greță Vărsături

Bulimie Polifagie Polidipsie Obezitate Cașexie

Regim alimentar impus_(ex:hiposodat, diabet=180HC, ș.a.) _________ Obișnuințe alimentare_(ex: regim vegan, ovo-lacto-vegetarian, ș.a.)____ Alimentație: Naturală: ⎕ activă ⎕ pasivă Artificială: ⎕ sondă NG ⎕gastrostomă ⎕parenterală

38

4. A elimina Poliurie Oligurie Anurie Polachiurie Disurie Nicturie Retenție de urină Glob vezical Incontineță urinară Enurezis noctrun Piurie Hematurie Altele: _____________ Cateterizare uretero-vezicală Stomă

Diaree nr.scaune/zi: ______ Constipație Aspect: _________ Crampe Tenesme rectale Melenă Rectoragie Altele:_________ Ex: Stomă (colostomă, ș.a.)

Vărsături: _____________ (aspect/ nr.) ________________________________ Hematemeză

Transpirație: Diaforeză Hiperhidroză Expectorație: ex: aspect, cantitate vomică hemoptizie

Amenoree Dismenoree Metroragie Menoragie Leucoree patologică: ex: aspect, cantitate hidroree

Alte MD: ___________________________ edeme ascită Anasarcă

5. A se mișca și a avea o bună postură

Mobilizare cu ajutor: __________________ Dificultate de deplasare Deplasare cu ⎕baston/cârjă ⎕cadru ⎕cărucior Mobilitate redusă sau absentă Paralizie: ________________ / (mono, hemi, para, tetra) Parze:____________________/ Distrofie musculară Poziții vicioase ale corpului/ membrelor: Deformări ale coloanei vertebrale: ⎕cifoză ⎕ scolioză ⎕ lordoză Deformări ale membrelor: ⎕genu valgum ⎕genu varum ⎕ altele:________ Echilibru pierdut/ ameteli/ vertij Poziție antalgică: ___________________________ Poziție impusă terapeutic: _______________________ Altele: de exemplu: tremurături, convulsii, ș.a.

6. A dormi și a se odihni

Insomnie ⎕inițială ⎕ terminală ⎕ treziri nocturne frecvente Oboseală ⎕ ochi încercănați ⎕somnolență Coșmaruri ⎕Iritabilitate ⎕Sforăit ⎕apnee în somn Utilizează somnifere

7. A se îmbrăca și dezbrăca

⎕ Dificultate/ ⎕incapacitate de a se îmbrăca/dezbrăca Necesită ajutor Refuz să se îmbrace/ dezbrace (! ⎕ Credințe/ religie)

8. A-ți menține temperatura corpului în limite normale

Subfebrilitate Febră moderată Febră ridicată Hiperpirexie

Frisoane Convulsii febrile Transpirații

Hipotermie Cianoză Eritem Altele:______________

9. A fi curat, îngrijit, a-ți

Carență de igienă ⎕tegumente murdare

39

proteja tegumentele și mucoasele

⎕ păduchi ⎕ altele_____________________ Necesită ajutor/ suplinire la igiena corporală Aspectul pielii (miros, culoare, turgor, prurit, ș.a.) Escară de decubit Plăgi (ex. ulcere varicoase/de gambă)

10. A evita pericolele

Alergii: ________________ Comportament agresiv ⎕ autoagresiune ⎕risc de a rănii pe alții Durere: ⎕NU ⎕ DA. => Evaluarea durerii Intensitate: ___________________________________________ Caracter: _______________________________________________ Localizare: _____________________________________________ Iradiere: _______________________________________________ Factori care îi cresc/diminuează intensitatea: ____________________ Altele: _____________________________________ De exemplu: agitație, frică, panică, gemete, tristețe, lipsa încrederii în sine, sentimente de inferioritate, absența persoanei semnificative stress, doliu

11. A-ți practica religia

Religia _________________________________________ Refuzul unor proceduri _________________________________

12. A fi util (a fi preocupat în vederea realizării)

Sentiment de inferioritate ⎕Neparticiparea la îngrijiri Descurajare ⎕Apatie, ⎕ Tristețe Depresie ⎕Descurajare ⎕Resemnare

13. A se recreea Obiceiuri de a se destinde Dezinteres/ refuz de a participa la activități recreative Incapacitatea de a îndeplinii o activitate recreativă.

14. A învăța să-și gestioneze sănătatea

Refuz de a ști Comportamente inadecvate Cere informații

40

EVOLUŢIA PACIENTULUI PRIVIND ÎNGRIJIRILE DE SĂNĂTATE Aceasta secţiune trebuie să conţină data, problemele de dependenţă/ diagnostice nursing stabilite la internare, obiectivele de îngrijire corespunzătoare acestor probleme de dependenţă, intervenţiile decise şi semnătura asistentului medical care le-a stabilit, precum şi data/răspunsul şi progresul pacientului la aceste intervenţii/semnătura asistentului medical care face evaluarea, cel puţin pentru nevoile prioritare. Pentru a facilita stabilirea problemelor de dependenţă, a obiectivelor şi a intervenţiilor de îngrijire se poate utiliza tabelul următor, sau se pot lista nevoile din instrumentul de lucru ataşat acestui ghid. Orice situaţie clinică specifică secţiei sau spitalului, care impune alegerea şi a altor probleme /obiective/intervenţii, permite adăugarea acestora la ghidul minim prezentat.

Nevoie fundamentală

Obiective Intervenţii de îngrijire Evaluare

1. A respira şi a avea o bună circulaţie

□Pacientul/a să prezinte respirație /circulatie îmbunătățită în termen de .....ore/zile □Altele

□măsor și supraveghez respirația de .....X/zi, SaO, □ poziţionez adecvat pacientul: □semişezând, □ altele........................... □ asigur condiţii de microclimat □educ pacientul să nu devină sursă de infecție □recomand repaus vocal absolut □ asigur mobilizarea secretiilor prin □umidificare □hidratare □nebulizare □tapotament □drenaj postural □ tuse asistată □ aplic îngrijiri pentru oprirea epistaxisului □pregătesc psihic/fizic pacientul pentru tehnici(delegate) □ supraveghez şi îngrijesc specific pacientul după explorări şi manopere medicale: ....................................................................... □ observ şi notez caracteristicile sputei □măsor și supraveghez TA, puls,edeme □asigur și supraveghez regimul alimentar conform evoluţiei sale □ asigur diminuarea activităţii fizice/repaus absolut □ poziţionez adecvat pacientul: □semişezând, □ altele........................... □ suplinesc nevoile de bază a pacientului □ supraveghez semnele complicaţiilor □Pregătesc fizic și psihic pacientul pentru: □puncție, □examen radiologic, □examen endoscopic □analize □administrez O2 pe: □mască □sondă.......l/min □administrez medicația: □ inhalator □ parenteral □ oral și observ efectul acesteia □ aspir secreţiile traheobronsice □ permeabilizarea căilor respiratorii superioare □Pregătesc pacientul pentru investigaţii şi manopere specifice : ........................................................................................................... □ Efectuez □ EKG, □probe de efort, □altele ...................................................................................... □ montez si supraveghez cateterul venos( branula) □ recoltez analize de laborator □ asigur îngrijiri după orice tehnică □Administ O2 pe:

Data................ Obiectiv realizat □manifestări ameliorate □ manifestări absente Obiectiv nerealizat □ manifestări noi ........................ ........................ ........................

41

□ mască □ sonda........l/min □Administrez medicația

2. A se alimenta şi hidrata

□ Pacientul/a să aibă la fiecare masă o alimentație care să conțină necesarul de calorii recomandat în termen de........ ore/zile □ Pacientul/a sa fie echilibrat nutriţional/hidric în termen de…ore/zile Pacientul/a □ să-și diminueze □ să nu prezinte ………… □grețuri □vărsături în termen de.....ore/zile □ Pacientul/a să-și exprime acceptul de a bea și mânca în termen de …..….ore/zile □Altele

□ identific preferinţele alimentare □cântăresc pacientul…….kg □ajut pacientul în timpul vărsăturilor □notez frecvența și caracterele vărsăturilor □reduc sau opresc aportul de lichide/ alimente □încerc administrarea orală de lichide și alimente semilichide □educ aparținătorul referitor la modul în care trebuie să se alimenteze pacientul □efectuez bilanțul hidric( intrări/ieşiri): ......................................................................................................... □ alimentez activ/ pasiv pacientul □ supraveghez şi îngrijesc specific pacientul după explorări şi manopere medicale: ......................................................................................................... Ofer regimul prescris □ hidric □ hidro-zaharat □semilichid □lactat □ lacto- făinos □ hepatic □renal □ cardio-vascular □ diabetic □hipocaloric □hiposodat □ normocaloric □ regim absolut □Administrez medicația........................................ în raport cu orarul meselor și observ efectul acesteia □Institui perfuzii zilnic cu...................................................... supraveghez și explic pacientului necesitatea acesteia □ reechilibrez hidroelectrolitic pacientul............................................... □ alimentez artificial pacientul : □ parenteral, □sonda, □ stoma □Pregătesc pacientul pentru investigaţii şi manopere specifice : ......................................................................................................... □Altele

Data................ Obiectiv realizat □manifestări ameliorate □ manifestări absente Obiectiv nerealizat □ manifestări noi ........................ ........................

3. A elimina □Pacientul/a să prezinte tranzit intestinal în limite fiziologice în termen de....... ore/zile □ Pacientul/a să nu prezinte semne de deshidratare în termen de.....ore/zile □ Pacientul/a să prezinte eliminări adecvate □cantitativ și □calitativ , ale □secretiilor vaginale □urinei, în termen de......ore/zile. □Pacientul/a să nu mai prezinte incontinență □ziua sau □deloc în termen de….ore/zile □Pacientul/a să-și golescă vezica

□recomand consumul de alimente sau lichide ce favorizează eliminarea în limite fiziologice □asigur repaus la pat □ servesc bazinetul □ ajut sau mențin tegumentele curate și uscate □asigur îmbrăcăminte curată și comodă □cu tact și blândeţe solicit pacientul să se spele. □ajut pacientul în efectuarea îngrijirilor igienice □ asigur repaus la pat , stare de confort şi securitate □ măsor diureza............ ml/24 ore □ cântăresc zilnic pacientul □ efectuez bilantul hidric ……………….. □ schimb lenjeria de pat și de corp la nevoie □ asigur igiena locală □ aplic crème de protectie □ respect intimitatea pacientului □asigur aport lichidian în funcție de bilanţul hidric □verific prezența globului vezical □încerc stimularea evacuării urinare □suprim alimentația pe cale orală □încep rehidratarea orală cu cantități mici de lichide reci oferite cu lingurița □menajez psihic și fizic pacientul în timpul varsăturilor/expectorației □ajut pacientul/a să păstreze curată mucoasa bucală

Data................ Ob realizat □manifestări ameliorate □ manifestări absente Ob nerealizat □manifestări noi ........................ ........................

42

complet la fiecare micțiune în termen de ………ore/zile. Pacientul/a □să-și diminueze □să nu prezinte ……………… □expectorație □vărsături în termen.…ore/zile □Altele

□supraveghez şi îngrijesc sonda vezicală permanentă Administrarea medicației…………....................... în raport cu orarul meselor și observ efectul acesteia Institui perfuzii zilnice cu...................................………… o supraveghez și explic pacientului necesitatea acesteia. □ recoltez produse biologice/patologice □ efectuez spălătură Vaginală/clisma /spălătura vezicală □ efectuez sondaj vezical…….…………ml/24.h □ îngrijesc şi supraveghez stoma/sonda/tuburi de dren □ montez sonda nazogastrică/tub de gaze □Altele

4. A se mişca şi a avea o bună postură

□ Pacientul/a să prezinte mobilitate normală în termen de….ore/zile □ Pacientul/a sa prezinte miscări coordonate in ………ore/zile □ Pacientul/a să nu mai prezinte edeme în termen de…ore/zile □ Pacientul/a să-și exprime acceptul de a îndeplini □ singur □ cu ajutor activitatea în termen de…ore/zile □Altele

□ asigur mediul de securitate □supraveghez permanent pacientul □înlătur obiectele contondente □ mobilizez activ/ pasiv pacientul conform planului de mobilizare Ajut pacientul: □să aibă tonus muscular păstrat □să-și mențină integritatea tegumentelor si a activității articulare □să utilizeze diferite aparate de susținere pentru activitățile cotidiene □să facă băi calde □să nu prezinte risc de escare □așez pacientul în poziție adecvată: ......................................................................................................... □asigur repausul impus terapeutic □ suplinesc nevoile de baza □Altele □Administratea medicației ……………...………………………… □observ efectul medicației □Pregătesc pacientul pentru investigații....................................... □Altele


5. A dormi, a se odihni

□ Pacientul/a să-și exprime o stare de bine în termen de ……ore/zile □ Pacientul/a să doarmă noaptea odihnitor…..…h în termen de ………ore/zile □ Pacientul/a să- și exprime diminuarea □epuizării □disconfortului în termen de…….ore/zile □Altele

□identific cauza problemei: ............................... □ înlătur cauza Observ şi notez: □funcţiile vitale………………… □calitatea somnului…………….. □orarul somnului……………….. □perioada somn - odihnă…………… □comportamentul pacientului……………………………………….. □gradul de satisfacere a celorlalte nevoi fundamentale □asigur microclimatul corespunzător, respectând dorinţele pacientului □ adaptez îngrijirile la programul de odihnă al pacientului □Altele □ Administrez medicația…………..……………………… ………………………………………și observ efectul acesteia □Altele


6. A se îmbrăca, dezbrăca

□ Pacientul/a să se poată îmbrăca și dezbrăca singur în de termen ….….ore/zile □Pacientul/a să prezinte interes față de ținuta vestimentară în de termen….….ore/zile □Altele

□identific capacitatea şi limitele fizice ale pacientului □îi acord timp suficient pentru a se îmbrăca și dezbrăca □efectuez zilnic exerciții de motricitate fină cu pacientul □încurajez pacientul □supraveghez cu ce se îmbracă □Altele

Data................ Obiectiv realizat □manifestări ameliorate □ manifestări absente Obiectiv nerealizat □ manifestări noi ........................

7. A menţine temperatura corpului în

□ Pacientul/a să Se afebrilizeze termen de ……

□monitorizez temperatura şi o notez în foaia de temperatură □ aplic comprese reci □ împachetări reci

Data................ Obiectiv realizat

43

limite normale ore/zile □ Pacientul/a să prezinte temperatura corporală în limite normale în termen de …… ore/zile

□ aplic gheață □calculez bilanțul ingesta- excreta Servesc pacientul cu cantități : □ mari de lichide □ mici de lichide □ încălzesc lent pacientul cu pături □administrez lichide ușor călduțe □ aplic metode fizice de încălzire/ răcire □schimb lenjeria de corp și de pat, la nevoie □asigur microclimatul □ asigur igiena □monitorizez temperatura si o notez in foaia de temperatura □ Administrez medicația………………………………………………………… și observ efectul acesteia □Altele

□manifestări ameliorate □ manifestări absente Obiectiv nerealizat □ manifestări noi .......................

8. A fi curat, îngrijit, de a proteja tegumentele şi mucoasele

□Pacientul/a să prezinte tegumente și mucoase intacte în termen de……….. ore/zile □Pacientul/a să participe la îngrijirile sale de igienă în termen de…….ore/zile □Pacientul să își facă singur îngrijirile de igienă în termen de……ore/zile □Pacientul să își exprime acceptul de a îndeplini îngrijirile igienice în termen de…….…ore/zile

□ evaluez limitele pacientului legate de igienă □ previn apariţia escarelor □ evaluez zilnic aspectul si localizarea leziunilor □în funcție de starea generală a pacientului efectuez/ ajut, conform planului de mobilizare, la □baie □ duș □ toaleta pe regiuni □iau măsuri de prevenire a infecțiilor asociate asistenței medicale □ efectuez pansament si supraveghez caracteristicile plagii: ........................................................................................................... □ajut pacientul să fie echilibrat nutritional, pentru favorizarea cicatrizării leziunilor cutanate □ asigur microclimatul respectând intimitatea pacientului □prelevez produse specifice pentru investigații de laborator □cruste □ puroi □fire de păr □unghii □ îngrijesc şi supraveghez tegumentele peristomale □Altele


9. A evita pericolele

Pacientul/a □să își diminueze □să nu mai prezinte, □anxietate □durere în termen de ………ore/ zile

□Pacientul/a să își recâstige stima de sine în termen de ………ore/ zile

□Pacientul/a să prezinte o stare de bine din punct de vedere psihic în termen de ………ore/ zile □Altele

□ asigur mediu de siguranţă şi de protecţie □pregătesc psihic şi fizic pacientul pt orice îngrijire □ încurajez pacientul să comunice cu cei din jur, să-și exprime emoțiile, nevoile, frica, opiniile □ explic tehnici de relaxare □ evaluez caracteristicile durerii □ asigur odihna Asigur stimularea cutanată prin: □aplicarea agenților fizici (□ frig □ căldură) □frecții □ masaj □ promovez un concept de sine pozitiv □încurajez pacientul /a la orice progres obținut □ implic pacientul/a în efectuarea îngrijirilor sale □ favorizez adaptarea pacientului/ei la noul mediu □ ajut pacientul/a să-și recunoască problema □ asigur legătura pacientului/a cu familia □ iau măsuri sporite de evitare a transmiterii infecțiilor ( □ izolare □ respectarea circuitelor □ măsuri de igienă spitalicească ) □ supraveghez semnele complicațiilor □ Administrez medicația.................................................................. şi obsev efectul acesteia

Data................ Obiectiv realizat □manifestări ameliorate □ manifestări absente Obiectiv nerealizat □ manifestări noi ....................... .......................

44

□ efectuez imunizări specifice și nespecifice la indicația medicului ........................................................................................................ □Altele

10. A comunica

Pacientul/a □ să își diminueze □ să numai prezinte □să învețe să suplinească □tulburările senzoriale □tulburările motorii □tulburările de limbaj □tulburările intelectuale □tulburările afective în termen de........... ore/zile □Pacientul/a să nu mai prezinte izolare socială în termen de........... ore/zile □Pacientul/a să prezinte stare de bine din punct de vedere al comunicării în termen de........... ore/zile □Altele

□evaluez capacitatea de comunicare □învăt pacientul/a să mențină integritatea simțurilor □ văz □ auz □ gust □ miros □ furnizez mijloace de comunicare conform posibilităţilor sale □ ajut pacientul/a să fie echilibrat psihic □ efectuez exerciții pasive și active pentru prevenirea complicațiilor musculare și articulare □ajut pacientul/a să se orienteze în timp si spatiu □ sugerez pacientului/ei să țină un jurnal □ îl ajut să -și recunoască capacitațile și preferințele □ asigur mediul de securitate si protectie □ felicit pacientul pt orice progres □dau posibilitatea să-și exprime nevoile, sentimentele, ideile,dorințele, să ia singur decizii □ asigur prezenţa persoanei semnificative □ in timpul îngrijirilor , comunic în permanenţî cu pacientul comatos □ explorez cu pacientul/ aparţinătorii metodele de ajutor disponibile □ Administrez medicația.................................................................. și observ efectul acesteia □pregătesc pacientul/a pentru diverse examinări ale simțurilor și îl îngrijesc după examinare □Altele

Data................ Obiectiv realizat □manifestări ameliorate □manifestări absente Obiectiv nerealizat □ manifestări noi ........................ ........................

11. A practica religia

Pacientul/a □ să numai prezinte dificultate de a acționa după credințele și nevoile sale în termen de ........... ore/zile □Pacientul/a să nu mai prezinte dificultate de a participa la activități religioase în termen de ........... ore/zile □Pacientul/a să nu mai prezinte nelinişte față de sensul propriei existenţe în termen de.......... ore/zile □Pacientul să prezinte stare de bine în termen de….…zile □Altele

□ explorez nevoile spirituale ale pacientului □încurajez pacientul/a să-și exprime sentimentele □ respect valorile/ interdictiile persoanei legate de dieta, tratament şi manopere medicale □planific împreună cu el/a activități care să-i dea sentimentul utilității. □ îl ajut să-și recapete încrederea în sine □ ajut pacientul /a să identifice cauza frustrării/culpabilităţii □ asigur prezenţa unui preot conform religiei sale □îl/o asigur de confidenţialitate □planific împreună cu pacientul/a activități religioase □ asigur un final demn în faza terminală □ Administrez medicația......................................... ................................................................................. și observ efectul acesteia. □Altele


12. A fi util Pacientul □să își diminueze □să nu prezinte □devalorizare □sentiment de neputință □dificultate de a-și

□ ajut pac. să fie constient de propria sa valoare □ ajut pac. să identifice motivele comportamentului său □ identific cu persoana mecanismele sanatoase de adaptare □ ajut pac. să realizeze o perceptie justă a realității □ ajut pac. să se integreze în colectiv □ îl ajut să-și recapete încrederea și stima de sine □ identific cauza neputinței

Data................ Obiectiv realizat □manifestări ameliorate □ manifestări absente Obiectiv nerealizat

45

asuma roluri sociale bine în termen de….…zile □ Pacientul să nu mai prezinte dificultate de a se realiza bine în termen de….…zile □Pacientul să prezinte stare de bine în termen ……..zile □Altele

□ îl ajut să poata realiza și aprecia obiectiv activitățile sale □îl orientez spre alte activități decât cele anterioare □Altele

□ manifestări noi ........................ .............

13. A se recrea

Pacientul □să-și diminueze □să nu prezinte □dezinteres □dificultate □incapacitate □refuzul □acceptul de a indeplini activități recreative în termen.....ore/zile □Altele

□ explorez motivele dezinteresului pt. activităţile recreative □ inventariez cu persoana activităţile pe care le poate îndeplini □ asigur perioade de repaus inainte si dupa activitati □ supraveghez/însoţesc pacientul în sala de recreere/joacă □ sugerez pacientului tehnici de relaxare □asigur o creştere graduală a dificultății activităților □ planific împreună cu pacientul activități recreative □Administrez medicația…………………………. ................................................................................. și observ efectul acesteia □Altele


14. A învăţa să-şi gestioneze sănătatea

Pacientul/a □ să își diminueze □să nu prezinte □ignoranță □dificultatea de a învăța □refuzul de a învăța □ cunoștiințe insuficiente în termen.....ore/zile □ Pacientul să prezinte o stare de bine in termen ….....ore/zile

□ explorez nevoile de cunoaştere ale pacientului □identific cunostintele pacientului despre boala/tratament/regim de viaţă □ stimulez dorința de cunoaştere □ planific instruirea în funcţie de nevoile şi capacităţile persoanei, utilizând materiale didactice concrete □ verific dacă a înteles corect mesajul transmis și și-a însușit corect noile cunoștiințe □ îl ajut să dobândească deprinderi noi □identific obiceiurile greşite ale pacientului □corectez deprinderile dăunătoare sănătății □întocmesc programe de recuperare și reeducare a pacienților cu deficiențe senzoriale și motorii □Altele

Data................ Obiectiv realizat □manifestări ameliorate □ manifestări absente Obiectiv nerealizat □ manifestări noi

Anexa 7 MODEL FIȘĂ CENTRALIZATOARE A EVALUĂRII ZILNICE A PACIENTULUI Data/ora Evaluarea zilnică a îngrijirilor de sănătate Nume Prenume as. med

46

Anexa 8 MODEL FIȘĂ EDUCAŢIA PENTRU SĂNĂTATE Această secţiune stabileşte momentele când s-a efectuat de către asistentul medical educaţie pt sănătate: la internare, pe parcursul internării sau la externare; precum şi obiectivele educaţionale, semnătura celui care efectuează educaţia şi semnătura celui care preia mesajul ( pacient/aparţinători).

Nevoia fundamentală Educație pentru sănătate 1. A respira , a avea o bună circulaţie

□ Învăţ pacientul să adopte posturi adecvate □ să facă exerciții de respirație □să expectoreze şi să colecteze corect sputa □să înlăture obiceiurile dăunătoare, tabagism,etc. □învăț pacientul să evite schimbările bruste de temperatură □ învăț pacientul să evite aglomerațiile în perioadele cu gripă □ educ pacientul să folosească batista individuală, de unică folosință □învăţ pac să utilizeze corect dispozitivele medicale de administrare inhalatorie □educaţia sanitară a persoanelor în vederea respectării unui regim de viaţă şi muncă echilibrat □îndepărtarea durerii şi crearea unei stări de confort a bolnavului □explic importanta respectarii regimului hiposodat si hipolipidic cu evitarea exceselor alimentare□educația medicală a pacientului(să adopte posture adecvate, să facă exerciții de respiratie, să expectoreze, să colecteze sputa, să înlăture obiceiurile dăunatoare, tabagism , etc) □Altele

2. A se alimenta, hidrata Educ pacientul privind: □ regimul alimentar □ stilul de viaţă □ complianta terapeutică □ evitarea abuzurilor alimentare sau a altor excitanţi precum alcoolul, cafeaua şi tutunul □Altele

3. A elimina Educ pacientul privind: □ boala şi strategia terapeutică □schimbarea de comportament necesară □aprecierea statusului hidroelectrolitic □ schimbarea pungii de stoma □ importanta aportului de lichide □ executarea exercitiilor de reeducare sfincteriana vezicala □să nu devină sursa de infecții asociate asistenței medicale □Altele

4. A se mişca şi a avea o bună postură

□educ pacientul privind importanța unui program de exerciții în funcție de problema și capacitatea sa □educ pacientul să adopte o postură corectă și adecvată nevoilor sale □educ pacientul să evite tabagismul, mesele copioase, surplusul de greutate □Altele

5. A dormi, a se odihni □respectarea orelor de culcare/trezire □ învaț pacientul tehnici de relaxare

47

□evitarea meselor târzii şi a excitanţelor nervoase □Altele

6. A se îmbrăca/dezbrăca Educ pacientul să cunoască: □importanța satisfacerii nevoii de a se îmbrăca/dezbrăca □importanța vestimentației în identificarea personalității □legătura dintre ținuta vestimentară și imaginea de sine □Altele

7. A menţine temperatura corpului în limite normale

□ ajut pacientul să identifice cel puţin două efecte nocive ale căldurii/frigului excesive asupra organismului uman □ măsuri educative de conştientizare a importanţei menţinerii constante a temperaturii corporale pentru homeostazie □ Altele

8. A fi curat , îngrijit, de a proteja tegumentele şi mucoasele

□învăt pacientul să mențină igiena tegumentelor și mucoaselor □ îl invăt importanța aplicării măsurilor de igienă corporală □Altele

9. A evita pericolele □informarea şi pregătirea psihică a pacientului cu privire la planul de tratament, analize, investigații/ intervenţii reuşind astfel să reducă la minim stresul şi starea de anxietate □Altele

10. A comunica □ învăt apacientul să utilizeze mijlioace de exprimare a sentimentelor □ să aibă o atitudine de receptivitate și de încredere în alte persoane □ să mențină legături cu persoanele apropiate □Altele

11. A practica religia □determin pacientul să –și exprime propiile convingeri și valori □Altele

12. A fi util Educaţia terapeutică a pacientului vizează să ajute pacientul să înţeleagă mai bine boala şi strategia terapeutică, să crească cooperarea cu toţi factorii implicaţi în asistenţa medicală, să trăiască într-un mod cât mai sănătos posibil şi să-şi amelioreze calitatea vieţii. □Altele

13. A se recrea □Explorez dorințele și interesul pacientului față de activități recreative □Altele

14. A învăţa să-şi gestioneze sănătatea

□organizez activități de educație și informare despre boală și mentinerea sănătății □țin lecții de formare a deprinderilor igienice, alimentație ratională, mod de viata echilibrat □Altele

Dacă există nevoi educaţionale particulare, de exemplu schimbarea pungii de colostomă, autoadministrarea de insulină, alăptare, etc., asistentul medical poate opta pentru uitilizarea modelului de fişă de mai jos:




Semnătura pacint/aparţinător

48

Anexa 10 MODEL EVALUARE CENTRALIZATĂ A PLANULUI DE ÎNGRIJIRE

Data/ora Modificare a Planului de îngrijire DA □ NU □

S-a implementat un nou Plan de îngrijire DA □ NU □

Observații

Nume Prenume/ Semnatur


S-a implementat un nou Plan deîIngrijire DA □ NU □

Observații

Nume Prenume/ Semnatură



Observații




Observații




Observații


49

Anexa 11 MODEL FIȘE ANEXE LA PLANUL DE ÎNGRIJIRE

ADMINISTRAREA MEDICAȚIEI

Data Denumire medicament

Cale de administrare/doza

Admin. Medicamente I.V.

Admin. Medicamente I.M

Admin. Medicamente P.O.

Admin. Perfuzii endovenoase

Admin. Medicație inhalatorie /topică

MANEVERE/PROCEDURI/ OPERAȚIONALE DE PRACTICĂ MEDICALĂ/TEHNICI DE ÎNGRIJIRE SPECIFICĂ ACTIVITĂȚII SSZ

Data POPM/manevra Semnătura Semnătura Semnătura Semnătura

Recoltarea de sânge și produse biologice

Testarea sensibilității la medicamente

Montarea și supravegherea PEV

Oxigenoterapia

50

MODEL PLAN DE ÎNGRIJIRE LA DOMICILIU – MODEL 2

Anexa 12

Se poate folosi unul dintre cele doua modele de fisa Plan de ingrijire la domiciliu la decizia asistentei

medicale practiciene

MODEL DE FIŞA CU SITUAŢIA ÎNGRIJIRILOR LA DOMICILIU – MODEL 1

NUMELE SI PRENUMELE PACIENTULUI ……………………………………….

CNP/ COD DE BARE : …………………………………………………...................

SECTIA SI PERIOADA IN CARE A FOST INTERNAT..........................................

DATA EXTERNARII :

Situaţia îngrijirilor la internare

Pacientul s-a internat cu următoarele probleme prioritare de îngrijire:

1.…………………………….....…………………………………………………………………2……………..……………………………………………………………………………………3………………………………………………………………………………………………......4……….............................................................................................................................

S-au aplicat intervenţii pentru reducerea dependenţei prin ajutor/suplinire la

□igiena corporală, □mobilizare/deplasare,

□alimentaţie , □creşterea confortului şi

□educatie pentru sănătate.

Se externează/scor de dependenţă la externare :

□ independent .................................................................,

□ cu dependenta ( moderata/ majora/ totala) .................

Plan de ingrijiri la domiciliu : necesită ajutor/ suplinire la

□ alimentaţie, □ mobilizare/deplasare, □ igienă, □ altele ...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Semnătura asistentului medical……………………………….

51

NUMELE PRENUMELE PACIENTULUI: .......……………................................……………………. CNP: ……….........................................................................................................................…………… SECȚIA: ................................................................................................................................................... PERIOADA SPITALIZĂRII: .................................................................................................................. DATA EXTERNĂRII: ..............................................................................................................................

PLAN DE ÎNGRIJIRE LA DOMICILIU SITUAȚIA ÎNGRIJIRILOR ÎN TIMPUL SPITALIZĂRII Pacientul s-a internat cu următoarele diagnostice prioritare de îngrijire: 1 .…………………………….....………………………………………………………………............… 2 ….......……..……………………………………………………………………………………............. 3 ……………………………………………………………………………………................………...... 4 .........................………............................................................................................................................. S-au aplicat intervenţii de îngrijire pentru reducerea dependenţei privind: □ igienă corporală □ mobilizare/deplasare □ alimentaţie □ creşterea confortului □ educație pentru sănătate □ altele ............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Se externează: □ fără dependență (independent) □ cu dependență □ moderată □ majoră □ totală PLAN DE INGRIJIRE LA DOMICILIU Pacientul se externează cu următoarele diagnostice prioritare de îngrijire: 1 .…………………………….....………………………………………………………………............… 2 ….......……..……………………………………………………………………………………............. 3 ……………………………………………………………………………………................………...... 4 .........................………............................................................................................................................. Obiective de îngrijire prioritare: 1 .…………………………….....………………………………………………………………............… 2 ….......……..……………………………………………………………………………………............. 3 ……………………………………………………………………………………................………...... 4 .........................………............................................................................................................................. Recomandări privind intervenţii de îngrijire: 1 .…………………………….....………………………………………………………………............… 2 ….......……..……………………………………………………………………………………............. 3 ……………………………………………………………………………………................………...... 4 .........................………............................................................................................................................. Asistent medical …………………………………………………

Semnătură ……………………………………………

52

NUMELE SI PRENUMELE PACIENTULUI ……………………………………….

CNP/ COD DE BARE : …………………………………………………...................

SECTIA SI PERIOADA IN CARE A FOST INTERNAT..........................................

DATA EXTERNARII :

Situaţia îngrijirilor la externare

Pacientul s-a internat cu următoarele probleme prioritare de îngrijire:

1.…………………………….....…………………………………………………………………2……………..……………………………………………………………………………………3………………………………………………………………………………………………......4……….............................................................................................................................

S-au aplicat intervenţii pentru reducerea dependenţei prin ajutor/suplinire la

□igiena corporală, □mobilizare/deplasare,

□alimentaţie , □creşterea confortului şi

□educatie pentru sănătate.

Se externează/scor de dependenţă la externare :

□ independent .................................................................,

□ cu dependenta ( moderata/ majora/ totala) .................

Plan de ingrijiri la externare : necesită ajutor/ suplinire la

□ alimentaţie, □ mobilizare/deplasare, □ igienă, □ altele ...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Semnătura asistentului medical……………………………….

Date post:	16-Aug-2021
Category:	Documents
Upload:	others
View:	11 times
Download:	0 times

ORGANIZAREA ȘI DOCUMENTAREA PROCESULUI DE ......Plan de îngrijire - formular pentru înregistrarea...

Documents