Oprea Tromboemb a Pulm

8/10/2019 Oprea Tromboemb a Pulm

1/49

BOALA TROMBOEMBOLIC NPATOLOGIA CHIRURGICAL

(prelegere) ef catedr: d.h..m.,prof. universitar

Om Emerit,

Laureat al Premiului de StatVladim ir Hot ineanu

Lector:d..m., confereniar uniersitar

An drei Oprea

USMF Nicolae Testemianu Catedra 2 chirurgie


2/49

PLAN 1. Noiune. Caracteristicele principale ale patologiei. 2. Etiopatogenia.3. Clasificare.

4. Manifestri clinice. 5. Metode de investigaii i diagnosticul TEP 6. Tratamentul farmaco-terapeutic.7. Tramentul chirurgical.8. Profilaxia.9. Reabilitarea bolnavilor.


3/49

NOIUNE

Trombembolia arterelor pulmonare (TEP),este caracterizat prin ocluzia reeleivasculare a plmnilor cu trombi, iniialformai n venele circuitului mare sau

inima dreapt i reprezint o complicaiemajor a bolnavului chirurgical.


4/49

Caracteristica general apatologiei

Ocup locul III n structura letalitiisubite.Letalitatea n TEP: 2,1 - 6,2 % dinletalitatea global. n Frana anual 80 000 TEP cu letalitateade 25 %

n SUA - 50 000 decese anual n urma TEP,ce constituie 10 - 20 % din pacieniitromboembolici.Diagnostic pozitiv per vitam: 30 - 40 %.

n SCR letalitatea prin TEP: 2,3% din toi

decedaii.


5/49

Circulaia sanguin


6/49

Schemacascadeireac iilor

decoagularea sngelui


7/49

Etiopatogenie Cauze principale:

- tromboza venelor profundedin sistemulv. Cava inferioar:

< segmentul ileocaval - 65%;

* femuropopliteu - 35% >

- trombi din inima dreapt; - emboli septici;

- emboli lipidici.


8/49

Etiopatogenie


9/49

Triada Virhow (1856) Staza venoas Leziunea endotelial Hipercoagulabilitatea sanguin


10/49

Etiopatogenie Mecanismele principale ale dereglrilor

hemodinamice n TEP- obstrucia mecanic a lumenului vaselor pulmonare; - reflexe patologice n circuitul mic;- devieri neuro - umorale importante;

- modificri n raportul ventilare i perfuzie pulmonar; - spasmul la nivel de artere i arteriole pulmonare; - dispneu reflector;- hipoxie;

- prbuirea TA; - colaps;- edem pulmonar;- hipertensiune pulmonar;

- dereglri ireversibile n echilibrul acido - bazic.


11/49

Etiopatogenie TEP

Obstrucia mecanic avasului

Creterea brusc arezistenei ncircuitul mic

Hipertensiapulmonar

Cord pulmonar

acut

Activarea factorilorneurohumorali

Constriciavascular

Constriciabronic

Tulburri severe deventilaie i perfuzie

pulmonar

Insuficienrespiratorie

H i p o x i eReducerea debitului cardiac

O C Pronosticul depinde de localizarea i extinderea trombusului


12/49

Un embolus

mic produceun infarctpulmonar


13/49

Un embolus pulmonar mare afecteazaintreaga circulaie


14/49

Clasificare Dup evoluie clinic

Forma fulminant: cteva minute - 1 or (20 %; Let.: 80%) Forma acut: cteva ore (28 %) Forma subacut: pn la 24 ore (42 %) Forma cu evoluie lent: cteva zile sau sptmni (20 %)

Dup localizare A. dup nivelul TEP - artere segmentare- artere lobare i intermediare

- trunchiul pulmonarB. dup partea afectat - stnga- dreapt

- bilateral


15/49

Clasificare Dup dereglrile perfuziei pulmonare

Grad Indice angiografic(baluri)

Deficit de perfuzie(%)

Uor < 16 < 29

Mediu 17 21 30 44Grav 22 26 45 59Foarte grav > 27 > 60

Dup complicaii infarct pulmonar (pneumonie infarctic) embolia paradoxal a circuitului mare hipertensiune pulmonar cronic postembolic


16/49

Manifestri clinice Sindroamele TEP

Sindromul insuficienei cardio - vasculare acute(Ps , TA , PVC , debit cardiac , dispneu, spasm periferic,pletora venoas cervical)Sindromul ischemiei acute

(dureri cardiace retrosternale, fric de moarte, agitaie) Sindromul asfixiei acute(dispneu, cianoz violacee specific!!!) Sindromul abdominal(dureri acute sub hipocondrul drept)Sindromul cerebral(agitaie psihomotorie, sughi, vome, miciuni, defecaiespontan, somnolen, omnubilarea contiinei, sincopacerebral, coma)


17/49

Metode de investigaii Metode de laborator

Traiada manifestrilor biochimice - Lactatdehidrogenaza crescut

- Bilirubinemie crescut - Transaminaze normale

Gazele sanguine:- Hipoxemie- Normo- sau hipocapnie- Absena hipoxemiei exclude TEP masiv recent


18/49

Electrocardiograma n TEP masiv arat imaginea tipic a cordului pulmonar acut cusemnul specific S1Q3T3

- Bloc de ramdrept a fascicului His- Devierea spre dreapta a axului cordului- Tahicardie sinusal pn la tulburri de ritm (fibrilaie, fluter,

tahicardie atrial)


19/49

Radiografia pulmonar Modificrile radiologicepulmonare n TEP:1. Ascensiunea unui hemidiafragm(s-l Fleischer)

2. Revrsat pleural 3. Atelectazie lamelar sau discoidalbazal

4. Amputarea vaselor hiluluipulmonar

5. Hiperemia n plmnul contralateral 6. Dilatarea ventricului drept7. Dilatarea v. Azygos i v. Cave

superioare

8. Dilatarea ventricului stng

Metode de investigaii


20/49

Radiografia pulmonar

- colaps pulmonar-opaciti n pulmon, sinusulpleural,-hemidiafragm sting elevat (s-lFleischer)

-Dilatarea vaselorrdcinii pulmonilor -Abruperea brusc adesenului pulmonarpulmon drept

S i i i i fi i l i


21/49

Semiotica scintigrafiei pulmonare prininhalare i perfuzie


22/49

Scintigrafia pulmonar de perfuzie relev defect de

perfuzie nalt (arii reci)

Metode de investigaii

d f


23/49

Eco-cardiografia

Poate vizualiza trombi n vena cav inferioar, atriuldrept sau ventriculul drept, artera pulmonar sau nuna din ramurile ei mariArat dilatarea cavitilor cordului drept cu

regurgitaie tricuspidian


24/49

Dopplerografia venelor magistrale

Signal slabDefect intravascularVas necolabat

C b l i f i


25/49

CT a membrelor inferioare

Trombi n venele femurale bilteral

CT l


26/49

CT pulmonar

-Trombembolism allobului inferior drept-Infarct pulmonar aregiuniicorespunztoare

A i fi l


27/49

Angiografia pulmonar

-Schema evaluriiangiografice a TEP

A i fi l


28/49


-Amputaia desenului pulmonar distal de embolism

A i fi l


29/49

-Dilatarea vaselor pulmonare proximal de embol,colapsul distal de embol, amputarea brusc.

-(s-l Westermark)


A i fi l i


30/49

Angiografia pulmonar prinRMN


31/49

ProfilaxieSingura modalitate de ameliorare a prognosticului unui pacient chirurgical curisc tromboembolic nalt.Ea se poate efectua prin:

- Tratamentul corect al TVP, sigure sau foarte probabile;

- Profilaxia TV la persoanele cu factori de risctrombogeni.

F ii d i TEP


32/49

Factorii de risc pentru TEPIntervenii chirurgicale mari pe abdomen, miculbazin;

Chirurgie ortopedic a femurului i oldului; Neoplazii: digestive, pulmonare;Vrst, peste 60 ani; Obezitate;Prezena varicelor membrelor inferioare; Antecedente de tromboflebite lae venelorprofunde;Antecedente de TEP;Catetere venoase, meninute prelungit;

Imobilizurea la pat, peste 3-5 zile;Insuficiena cardiac congestiv; Infarctul acut de miocard netratat;Coagulopatii, Diabet zaharatSarcina i perioada imediat postpartum; Contraceptive orale coninnd estrogeni.

C t iil d i t TVP i TEP


33/49

Categoriile de risc pentru TVP i TEP Risc nalt (mare) Risc mad (moderat) Risc minim (mic)

Interveniichirurgicale lapersoane >40 ani, cuistoric deTV sau TEPIntervenii

chirurgicaleabdominale saupelviene, pentrutumori maligneIntervenii

(chirurgicale)ortopedice majore lamembrele inferioareIntervenii

chirurgicaleurologic

Interveniichirurgicale lapersoane >40 ani,care dureaz mai multde 1 or Imobilizrile la pat

pentru afeciunemedicale majorecardiopaii, boalpulmonar cronic,neoplazii, hemopaiimaligne, accidentevasculare cerebraleetc,Insuficien cardiac

cronic

Infarct miocardic

Intervenii chirurgicalemici, necomplicateVrst < 40 ani Lipsa factorilor de risc

M t d ifi d fil i TEP


34/49

Nespecifice nonfarmaceutice reduc incidenaTEP de la 56% la 10,2%:

- Mobilizarea precoce a pacientului, gimnastic respiratorie - Masaj muscular i mobilizarea pasiv a membrelor inferioare - Ciorapi medicali sau benzi elastice- Realizarea compresiunii mecanice intermitente a gambelor

Metode nespecifice de profilaxie a TEP

M t d d fil i TEP


35/49

Specifice farmaceutice- anticoagulante directe (heparin 5000 s/c la nivelul

peretrlui abdominal cu 2 ore preoperator, apoi la fiecare 8ore 3-5 zile sau pn la mobilizarea complet abolnavului); (Fraxiparin 0,3 ml s/c 2ori pe Zi, Fragmin 2500un s/c 2 ori pe zi)

- Dextrani administrai i/v n asociere cu heparin scad risculTEP de la 25-30 la 10-7%

- trecerea la anticoagulante indirecte dup heparinoterapie

(trombostop, neodicumarin, dicumarin, fenilin sub controlprotrombinei nu mai jos de 40-50 %)- Antiplachetare (Aspirin 0,3 pe zi)

Metode de profilaxie a TEP


36/49

Gradul derisc

FrecvenaTVP/TEP (%) Metoda profilaxiei

Minim 2 / 0,02 Mobilizare precoce, masaj, compresie

elastic extern (bandaj ciorapi elastici)

Moderat 20 / 0,5 Heparin (Fraxiparin) + metode decombatere a stazei venoase

nalt 70 / 5Fraxiparin sau clexan + metode de activarea circulaiei venoase + anticoagulante orale

+ compresie pneumatic intermitent

Cazuri particulare(antecedente embolice

recidivante)

Aplicarea cava filtrelor, aplicaii, clamesau suturi pe vena cav inferioar

Frecvena TVP i TEP i metodele de profilaxie nfuncie de gradul de risc trombembolic


37/49

Indicaiile apliceii cava-filtrelor

A- tromb ileocaval flotantB tromb a v. Iliacecomune fixat

C tromb ileocaval fixatparietal


38/49

Cava - filtre

Diverse tipuri de cava -filtre

Radiogram instalareacava-filtrului

T t t l TEP


39/49

Tratamentul TEP necesit msuri terapeuticeimediate adresate sindroamelor funcionale cupronostic obscur rapidObiectivele tratamentului:

- Salvarea i susinerea funciilor vitale n primeleminute- Suprimarea reflexelor patologice vasospastice

- Tromboliza sau embolectomia cu restabilireatranzitului patului vascular pn la normal.

Tratamentul TEP

Tratamentul TEP


40/49

Susinerea funciilor vitale:

masajul cardiac extern dup metodaKouvenhoven Knikerboker, ventilaia pulmonar artificial,

administrarea chimioterapiei stopului cardiac,alte manevre de resuscitare i masuri desalvare;

Tratamentul TEP

Tratamentul TEP


41/49

Suprimarea reflexelor patologice include: tratamentul durerii i anxietii generatoare de

bronhospasm, coronarospasm sau vasoplegie seasigur prin administrarea neuroleptanalgeziei:droperidol + fentanil, sedativelor, soluiilor de eufilin,atropin, prednizolon;

tratamentul vasodilatator recurge la administrarea depapaverin 40 mg x 2 -3/zi, novocain 1% 10 0 ml inperfuzie;

tratamentul insuficienei respiratorii i circulatorii acute

include. Venilaia artificial care poate fi efectuat prinintermediul unei truse de ventilaie tip Ambu, Rubensau, pur i simplu prin intermediul unei mti deanestezie aplicate pe figura victimei. Concomitent seinstitue oxigenoterapie (4- 6 l/min) i se administreazdopamin sau/i dobutamin.

Tratamentul TEP

Tratamentul TEP


42/49

Tratamentul trombofibrinolitic este indicat n:- TEP masiv, cu diagnostic sigur i dereglri hemodinamicesevere (sincopa, oc cardiogen), - evoluie nefavorabil a unei embolii pulmonare tratate cuheparin (lipsa ameliorrii cardiorespirarorii, recurena emboliei).Regimul de administrare a terapiei trombolitice este:- streptokinaz (250.000 Ui n 30, urmat de 100.000 U/or 24-72 ore);- urokinaz (4.000 U/kg n 10 urmat de 4400 U/kg corp/or 24ore)- activator tisular al plasminogenului (100 mg i/v n 24 ore).Tratamentul trombofibrinolitic se iniiaz dup intreruperea3-4 ore a heparinei i se continu cu heparin dupterminarea perfuziei litice, 5-10 zile, apoi antigoagulanteorale 3-6 luni.

Tratamentul TEP

Tratamentul chirurgical al TEP


43/49

Tratamentul chirurgical al TEP1908 Trendelenburg a elaborat metoda de

embolectomie n TEP a operat 3 bolnavifr succes 1921 Kirchner a operat primul pacient cu

succes1958 Steenburg realizeaz primaemmbolectomie n TEP n SUA

1967 Malinovschii n URSS1992 n R Moldova

Tratamentul chirurgical al TEP


44/49

Tratamentul chirurgical al TEPActual de preferin este

considerat toracotomia nspaiul intercostal III -IVstng, n condiii de circulaie

sanguin extracorporeal

TEP macropreparat


45/49

TEP macropreparat


46/49

Reabilitarea bolnavilorInvestigaiile clinice, scanareapulmonar iangiopulmonografia arat cdup dezobstrucia artereipulmonare rmn obstacole

emboligene n ramurile distale.Se instaleaz hipertensiuneapulmnar cronic. Restabilirea perfuziei pulmonare

are loc de la 1 la 3 luni.La bolnnavii cu TEP masivprocesele de adaptare deprelungesc pn la 6 luni.

Tromb recanalizat excentric cucalcificri punctiforme de -alungul peretelui anterior alarterei lobare inf. Drepte.Hupertensie pulmonar.


47/49

Implimentarea metodelor contemporanede tratament nu rezolv complet maladia. Astfel este absolut necesar

implementarea n practica medical ametodelor contemporane de profilaxie amaladiei tromboembolice.

Reabilitarea bolnavilor

Bibliografie


48/49

V. Hotineanu, Chirurgie curs selectiv,Chiinu 2002;

. . ,

2001V. Hotineanu, V. Cazacov, V. Gasna.

Profilaxia complicaiilor tromboembolice n chirurgie Chiinu, 2000

Bibliografie


49/49

Date post:	02-Jun-2018
Category:	Documents
Upload:	mihaela-cernacovschi
View:	238 times
Download:	0 times

Oprea Tromboemb a Pulm

Documents