OpoziţionismulProvocator

Serbezan BiancaBorşe CristianChince TamaraPetca Loredana

Trăsături clinice şi criterii de diagnostic

Toţi copii tind să devină „dificili”, în special atunci când le e foame sau sunt obosiţi, stresaţi sau supăraţi. În aceste situaţii ei răspund verbal într-un mod obraznic şi nu îşi ascultă părinţii, sfidându-i. Opoziţionismul este o parte normală a dezvoltării pentru copii cu vârsta între doi şi trei ani, precum şi pentru cei în stadiul adolescenţei timpurii. Însă, un comportament ostil, disobedient, necooperant poate deveni o problemă dacă este atât de frecvent şi atât de consistent încât să scoată copilul care îl afişează în evidenţă atunci când estre comparat cu alţi copii de vârsta sa si nivelul său de dezvoltare, precum şi dacă afectează viaţa academică, cea socială şi cea de familie a copilului respectiv (American Academy Of Child And Adolescent Psychiatry, 2009).

Aşadar, în cadrul tulburării Opoziţionismul Provocator, izbucnirile nervoase, refuzul activ de a se supune regulilor şi comportamentele enervante ale unor copii depăşesc aşteptările cu privire la acest tip de comportamente, vis-a-vis de copii cu aceiaşi vârstă (Kaplan, Sadock şi Sadock, 2007). În cadrul ICD-10, găsim Opoziţionismul Provocator ca fiind definit astfel: prezenţa unui comportament sfidător, disobedient şi provocator şi absenţa unor acte agresive care încalcă legile sau drepturile altora. Trăsătura esenţială a aceste tulburări este un pattern de comportament negativ, ostil, provocator, sfidător şi disruptiv care se află în mod clar înafara normei de comportament pentru copii de aceiaşi vârstă şi care fac parte din acelaşi context socio-economic. Această tulburare este întâlnită cel mai des printre copii cu vârsta între 9 şi 10 ani.

Copii cu această tulburare tind să sfideze în mod activ şi regulat cererile sau regulile adulţilor şi să îi enerveze pe aceştia în mod deliberat. Ei tind să devină nervoşi şi să aibe resentimente mai uşor decât ceilalţi copii de vârsta lor şi îi învinuiesc pe adulţi pentru greşelile sau dificultăţile lor. Au o toleranţă scăzută la frustrare şi îşi pierd calmul foarte uşor. În general, comportamentul sfidător de care dau dovadă are un scop provocativ, de a iniţia confruntări şi astfel adoptă un comportament extrem de nepoliticos, necooprant şi rezistent la autoritate. De obicei acest comportament este afişat în cadrul interacţiunilor cu adulţi sau copii pe care copilul îi cunoaşte, aşa că poate să nu fie evident în timpul unui interviu clinic (ICD-10, 1992). Pentru ca diagnosticul de Opoziţionism Provocator să poată fi pus, persoana trebuie să manifeste un pattern de comportament negativist, ostil şi provocator timp de cel puţin 6 luni, iar patru sau mai multe dintre următoarele să fie prezente:

• adesea îşi pierde cumpătul• adesea se ceartă cu adulţii• adesea sfidează sau refuză în mod activ să se

conformeze cererilor sau regulilor adulţilor• adesea enervează în mod deliberat pe alţii• adesea blamează pe alţii pentru propriile erori sau

purtare rea• adesea este susceptibil sau uşor de enervat de către alţii• adesea este coleros şi plin de resentimente• adesea este ranchiunos şi vindicativ

De asemenea, această perturbare în comportament trebuie să cauzeze o deteriorare semnificativă clinic în funcţionarea socială, şcolară şi profesională, să nu survină ca parte a unei tulburări psihotice sau afective şi să nu fie îndeplinite criteriile pentru tulburarea de conduită sau pentru cea antisocială, daca persoana are 18 ani sau mai mult (DSM-IV, 2000).

Diagnosticul diferenţial

Deoarece un comportament opozant este atât specific cât şi adaptativ pentru unele stadii de dezvoltare, aceste perioade de negativism trebuie distinse de tulburarea Opoziţionismul Provocator. Comportamentul opozant specific unei anumite perioade de dezvoltare, care durează o perioadă mai scurtă de timp decât tulburarea Opoziţionismul Provocator, nu este considerat nici mai frecvent şi nici mai intens decât comportamentul altor copii cu aceiaşi vârstă mentală. Simptomele Opoziţionismului Provocator care apar temporar ca şi reacţie la stres, ar trebui diagnosticate ca o tulburare de adaptare.

Mai mult decât atât, atunci când simptome ale Opoziţionismului Provocator apar fie în cursul Tulburării de Conduită, fie al Schizofreniei sau al unei tulburări afective, diagnosticul de Opoziţionism Provocator nu trebuie să fie pus. Comportamentul negativist si opozant poate apărea şi în cursul ADHD, al tulburărilor cognitive sau al retardului mental. Dacă un diagnostic concomitent de Opoziţionism Provocator trebuie pus în astfel de situaţii, depinde de severitatea şi durata acestui comportament (Kaplan, Sadock şi Sadock, 2007). Unii copii cu vârsta mai mică, care sunt diagnosticaţi cu Opoziţionism Provocator, în câtiva ani ajung să întrunească criteriile pentru Tulburarea de Conduită. Unii cercetători consideră că aceste două tulburări sunt relaţionate, în sensul că Tulburarea de Conduită este o progresie naturală a celei Opoziţionism Provocator, atunci când copilul creşte.

Însă, majoritatea copiilor nu întrunesc mai târziu criteriile pentru Tulburarea de Conduită, iar până la un sfert dintre cei diagnosticaţi cu Opoziţionism Provocator nu mai întrunesc nici criteriile pentru această tulburare peste câţi ani de la diagnosticare. În cele din urmă, s-a ajuns la un consens cu privire la relaţia dintre aceste două tulburări, şi anume că s-ar putea să existe două subtipuri ale Opoziţionismului Provocator, unul care are şanse mari ca să progreseze în Tulburarea de Conduită, şi care include simptome ale acesteia cum ar fi agresivitatea sau terorizarea altor copii, iar altul care se caracterizează prin agresivitate scăzută şi trăsături antisociale mai reduse, care nu va progresa în Tulburarea de Conduită mai târziu (Kaplan, Sadock şi Sadock, 2007).

Etiologia Opoziţionismului Provocator

Etiologia Opoziţionismului Provocator nu este pe deplin înţeleasă, însă o serie de studii arată că această tulburare pare să fie caracteristică familiei mai degrabă decât copilului (Fletcher şi colab., 1996, apud Hales şi Yudofsky, 2004). În absenţa unor studii care să abordeze direct etiologia Opoziţionismului Provocator, cateva mecanisme psihosociale au fost totuşi luate în considerare: probleme ale părinţilor în ceea ce priveşte disciplinarea copilului (sunt fie prea duri, fie folosesc metode neadecvate) şi stabilirea unor limite, identificarea copilului cu un părinte impulsiv sau agresiv, care este văzut ca un model pentru interacţiunile cu caracter opozant şi sfidător faţă de ceilalţi, deficite de ataşament

cauzate de indisponibilitate fizică sau psihică a părinţilor (depresie, divorţ sau din cauza serviciului) sau deficite în reglarea afectelor sau a cogniţiilor sociale.

De asemenea, o serie de factori neurologici, neurobiologici sau temperamentali pot să contribuie la dezvoltarea acestei tulburări. Ea mai poate apărea şi datorită traumatismelor cerebrale, însă simptomele apar doar la aproximativ doi ani de la rănire (Max şi colab, 1998, apud Hales şi Yudofsky,2004). Teoria psihanalitică clasică susţine că de vină pentru comportamentele agresive îndreptate spre figurile autoritare sunt de vină o serie de conflice nerezolvate, pe când behavioriştii au sugerat că aceste comportamente sunt de fapt întărite, învăţate, prin care copilul exercită control asupra figurii autoritare. De exemplu, făcând crize de isterie de fiecare dată când i se cere să facă ceva ce nu doreşte să facă, copilul îi obligă pe părinţi să renunţe la cererea respectivă. În plus, o atenţie sporită acordată acestor comportamente de către părinţi (de exemplu petrec mult timp vorbind despre asta), poate întări acest comportament (Kaplan, Sadock şi Sadock, 2007).

Manifestări specifice

Jared, în vârstă de 8 ani, a fost adus la clinică de către mama sa pentru o evaluare, datorită problemelor de comportament pe care le manifestă. Ea se plânge că el face frecvent crize de isterie, de obicei atunci când i se impun o serie de reguli sau atunci când nu obţine ceea ce îşi doreşte. Crizele constă în ţipete, înjurături, plâns, trântit de uşi şi uneori aruncatul cărţilor sau a unor obiecte pe podea. Mama spune că aceste crize au loc aproape zilnic. Ea simte că uneori el pare să încerce să o provoace. Ultima oară, el lovea cu piciorul scaunul pe care stătea mama sa, iar ea l-a rugat să înceteze. Jared s-a uitat la ea şi apoi a continuat să lovească scaunul. Ea spune că a renunţat să-l mai roage să-şi facă ordine în cameră sau să facă anumite treburi prin casă, pentru că în mod inevitabil totul se transformă într-o ceartă.

Jared pare să fie bosumflat şi iritat în timpul nterviului. El spune că e vina mamei lui şi că ea se ia mereu de el dintr-o cauză sau alta. El o întrerupe de câteva ori în timpul interviului, spunând că ea minte şi oferind versiunea lui la fiecare întâmplare. Notele lui la şcoală sunt foarte bune, şi acolo el nu afişează acest comportament disobedient. Mama lui mai adaugă că Jared nu prea are prieteni, deoarece nu îi place să împartă lucrurile şi face pe şeful mereu cu ceilalţi copii. Starea lui de sănătate este bună, cu excepţia unor alergii sezoniere. Pe când era copil mic, mama spune că era foarte neliniştit şi îi era foarte greu să îl calmeze când plângea. Părinţii lui au divorţat pe când el avea 3 ani şi de atunci el nu şi-a mai văzut tatăl.

Mama lui a fost depresivă timp de un an după divorţ, până când a intrat în terapie. Ea s-a simţit mereu vinovată că tatăl lui Jared nu face parte din viaţa copilului şi se teme ca el să nu o învinovăţească pentru lipsa tatălui. De asemenea, ea mai crede că aceste comportamente ale fiului său s-au înrăutăţit de când ea a început să se vadă cu altcineva.

După cum putem vedea, comportamentele negativste si sfidătoare se manifestă de regulă prin obstinaţie persistentă, rezistentă la indrumări si refuzul de a face compromisuri, de a ceda ori de a negocia cu adulţii sau egalii. Sfidarea poate include, de asemenea, testarea deliberată sau persistentă a limitelor tolerantei, de regulă prin ignorarea ordinelor, ceartă si incapacitatea de a accepta blamul pentru relele cornişe.

Ostilitatea poate fi indreptată spre adulţi sau egali si este manifestată prin enervarea deliberată a altora ori prin agresiune verbală (de regulă, fără agresiunea fizică serioasă văzută in tulburarea de conduită). Manifestările tulburării sunt aproape constant prezente acasă si pot să nu fie evidente la scoală sau in comunitate Simptomele tulburării sunt de regulă mai evidente in interacţiunile cu adulţii sau egalii pe care individul ii cunoaşte bine si ca atare pot să nu fie evidente in timpul examinării clinice. De regulă, indivizii cu această tulburare nu se consideră ei inşişi ca opoziţionisti sau provocatori si işi justifică comportamentul ca fiind un răspuns la cereri sau circumstanţe absurde.

Elemente şi tulburări asociate

Elementele si tulburările asociate variază in funcţie de etatea individului si severitatea tulburării opoziţionismul provocator . La bărbaţi, tulburarea s -a arătat a fi mai frecventă printre cei care in anii preşcolari au avut temperamente problematice (de ex , reactivitate crescută, dificultate in a fi calmaţi) sau activitate motorie crescută in timpul anilor de scoală, poate exista o stimă de sine scăzută, labilitate afectivă, toleranţă scăzută la frustrare, uz precoce de alcool, de tabac ori de droguri ilicite.

Adesea există conflicte cu părinţii, profesorii sau cu egalii. Poate exista un cerc vicios in care părintele si copilul arată tot ce este mai rău in fiecare.

Tulburarea opoziţionismul provocator este mai frecventă in familiile in care ingrijirea copilului este făramiţată de o succesiune de infirmieri diferiţi sau in familiile in care metodele de educare a copilului, aspre, inadecvate sau neglijente, sunt frecvente. Tulburarea hiperactivitate/deficit de atenţie este comună la copiii cu tulburarea opozitionismul provocator. De asemenea, tulburările de invăţare si de comunicare tind a fi asociate cu tulburarea opozitionismul provocator.

Elemente specifice etăţii şi sexului

Numărul simptomelor de opozitionism tinde să crească odată cu etatea. Tulburarea este mai frecventă la bărbaţi decat la femei inainte de pubertate, dar ratele devin probabil egale după pubertate. Simptomele sunt in general similare la ambele sexe, cu excepţia faptului că bărbaţii pot avea un comportament mai conflictual si simptome mai persistente. Tulburarea opozitionismul provocator devine evidentă de regulă inainte de etatea de 8 ani si in mod uzual nu mai tarziu de inceputul adolescentei.

Evoluţie

Simptomele de opozitionism apar adesea in mediul familiar, dar cu timpul apar si in alte locuri. Debutul este de regulă gradual, survenind habitual in decurs de luni sau ani intr - o proporţie semnificativă de cazuri, tulburarea opozitionismul provocator este un antecedent evolutiv al tulburări de conduită .Deşi tulburarea de conduită, tipul cu debut in copilărie, este precedată adesea de opozitionismul provocator, mulţi copii cu opozitionism provocator nu vor prezenta ulterior tulburarea de conduită.

Pattern familial

Tulburarea opozitionismul provocator pare a fi mai frecventă in familiile in care cel puţin unul dintre părinţi are un istoric de tulburare afectivă, opozitionismul provocator, hiperactivitate/deficit de atenţie, personalitate antisocială ori de tulburări in legătură cu o substanţă. În afară de aceasta, unele studii sugerează că mamele cu tulburare depresivă sunt mai predispuse la a avea copii cu comportament opozitionist, insă nu este clar in ce măsură depresia maternă rezultă din cauza comportamentului opozitionist la copii. Tulburarea opozitionismul provocator este, de asemenea, mai frecventă in familiile in care există o discordie maritală serioasă.

Intervenţii în cazul copiilor cu Opoziţionism ProvocatorFrecvent copii agresivi sunt clasificați fie ca având

tulburarea opoziționismului provocator fie tulburare de conduită. Copii agresivi verbal și care manifestă un pattern de comportament ostil, în special pentru figurile autoritare, pot fi categorizați ca având ODD. Este posibil totuși să existe copii care nu sunt agresivi dar manifestă semne de ODD. Furia este o emoție, pe cînd agresivitatea se referă la agajarea în acțiuni fizice sau verbale. Distincția dintre agresivitate și furie este relevantă în diferențierea clinică între agresivitate emoțional reactivă și agresivitatea instrumentală sau de prădare. Agresivitatea emoțional reactivă apare în emoțiile puternice de furie, sunt suscitate de o amenințare percepută a propriei persoane. Asadar, furia și agresivitatea coexistă. Spre deosebire de agresivitatea emoțional reactivă, nu este necesar ca agresivitatea de prădare să apară dintr-o emoție.

REBT implică strategii pentru învățarea controlului emoțiilor disfuncționale. REBT poate fi utilizat pentru tratarea copiilor agresivi prin două modalități : prin învățarea copiilor să își controleze emoțiile de furie, ce conduc spre agresivitate și prin învățarea părinților sa își controleze emoțiile lor problematice, care interferează cu abilitățile parentale eficiente. Tratamentele cu cele mai mari mărimi ale efectului pentru reducerea comportamentului antisociale, aveau uneori efecte minimale asupra dezvoltării comportamentelor prosociale. În ansamblu, tratamentele ce implicau exersare ( ex. modelare, joc de rol și trainingul abilităților sociale) au fost cele mai eficiente. Modelul distorsiunilor cognitive și deficitului cognitiv al lui Kendall (1993) sugerează că procesele cognitive în agresivitate implică atât distorsiuni cognitive cât și deficiențe.

Copii agresivi utilizează frecvent o gândire disfuncțională și lor le lipsesc abilitățile de a utiliza amorsele din mediu și de a procesa informația acurat, în special în ceea ce privește acțiunile celorlalți. Kendall a sugerat că exersarea, ce implică tehnici ca modelarea și jocul de rol, conduce spre dezvoltarea unor abilități de coping mai adecvate și a unor abilități sociale, absente din repertoriul copilului. Cercetătorii au combinat exersarea noilor abilități cu alte tehnici. Tratamentele combinate care au avut cea mai mare mărime a efectului, au fost cele care au combinat exersarea cu unele forme de management al contingențelor, ca și intărirea contingentă, penalizarile, costul-răspunsului și time-out-ul. Procedurile de management al contingențelor negative au avut mărimi ale efectului mai mari decât cele ale intervențiilor pozitive. Elementele modelării și exersărilor comportamentale(joc de rol) au fost cele mai eficiente.

În concluzie terapeutul at trebui să aleagă între diferitele tratamente în funcție de ce tipuri de comportamente constituie ținta schimbării. Cercetătorii au arătat că o combinetie a terapiilor cognitive și comportamentale a funcționat mai bine decât oricare dintre ele utilizate singular.

Componentele cognitive includ rezolvarea de probleme, sloganuri de coping și training pentru managementul furiei, în timp ce componenetele comportamentale includeau tehnici de întăriri pozitive și negative, training de relaxare și tehnici de exersare. Adesea cercetătorii nu reușesc să operaționalizeze definiția lor pentru agresivitate și nu reușesc nici să facă distincția între comportamente agresive de furie și comportamente agresive de prădare. Considerăm că această distincție între tipurile de agresivitate este importantă și că ele pot răspunde la intervenții diferite.

Intervențiile cognitive pot fi mai eficiente la copii a căror agresivitate este de tip emoțional și mai puțin eficiente la cei cu agresivitate de prădare.Abilitățile cognitive pot ajuta copiii să-și reducă furia și deci limitează agresivitatea impulsivă. Experiența clinicienilor sugerează că acei copii cu agresivitate de prădare răspund mai bine la managementul contingențelor și pot fi mai rezistenți la tratament în general.

Abordarea mai multor metode în paralel asigură o eficienţă mai mare şi pe termen lung. Prognosticul bun este condiţionat de vârsta copilului (cel mult 8 ani) şi de intervenţia timpurie, preventivă. De asemenea, rezultatele cele mai bune se regăsesc în rândul copiilor care prezintă tulburări de conduită la nivel mediu (comportamente opozante, lipsa complianţei şi agresivitate de intensitate medie) şi care provin din familii lipsite de probleme majore (care nu sunt familii dezavantajate socio-economic, în care nu este prezentă o psihopatologie accentuată a părinţilor, nu există conflicte maritale sau un nivel scăzut al suportului social).

1. Training-ul părinţilor

Cercetările au demonstrat eficacitatea acestui tip de intervenţie, întrucât este printre puţinele modalităţi prin care comportamentul copilului este adus între limitele normalului, schimbările sunt de durată (între 1 şi 5 ani) şi aceste schimbări tind de să exercite o influenţă pozitivă asupra altor copii din familie sau de la şcoală. Training-urile pentru părinţi în scopul remedierii tulburărilor de conduită ale copiilor se axează pe învăţarea de către părinţi a unor abilităţi care sunt importante în socializarea copilului.

Astfel, părintele este încurajat:• să fie implicat cât mai mult în relaţia cu copilul• să utilizeze recompensele pentru încurajarea

comportamentului prosocial• să utilizeze metode de disciplinare nepunitive pentru a

reduce probabilitatea ocurenţei comportamentelor problematice

• să îi înveţe pe copii să îşi asume responsabilitatea pentru comportamentul lor

• să înveţe metode de monitorizare a comportamentului copilului.

Training-ul se poate face individual sau în grup.

2. Antrenament în rezolvarea de problemeAntrenamentul în rezolvarea de probleme (ARP) este una din cele mai eficientemetode care pot fi utilizate direct cu copilul. Această metodă se bazează pe asumpţia că distorsiunile de gândire şi apărute în atribuirile pe care copilul le face în situaţiile sociale pot duce la comportamente agresive şi antisociale. Programul ARP vizează modificarea acestor distorsiuni.În demersul ARP, copiii sunt asistaţi în:

• identificarea situaţiei problematice• utilizarea unor formule verbale prin care să îşi poată controla

răspunsurile• impulsive• generarea cât mai multor soluţii la problemele cu care se confruntă• evaluarea posibilelor consecinţe ale comportamentului• observarea şi luarea în considerare a perspectivei altor persoane

într-o situaţie dată

3. Combinarea intervenţiilor la nivel familial cu cele efectuate la nivelul şcolii

Programul de intervenţie la nivel familial şi şcolar este conceput pentru copiii cu probleme comportamentale şi de relaţionare cu alţi copii. În acest scop, sunt implicate persoanele care pot avea un impact pozitiv asupra copilului în ceea ce priveşte socializarea lui (părinţi, profesori, colegi etc.).

Programul cuprinde cinci componente:

1. Training-ul părinţilor – 22 de şedinţe de grup, în cadrul cărora se discută şi despre modalităţi prin care părinţii pot să îşi ajute copiii în sarcinile şcolare

2. Vizite la domiciliu, în cadrul cărora sunt ajutaţi să aplice principiile însuşite în cadrul grupului şi să rezolve eficient problemele care apar.

3. Training în rezolvarea de probleme pentru însuşirea unor abilităţi de relaţionare a părinţilor cu copiii

4. Acordarea de asistenţă pentru temele de casă de către părinţi, tutori sau alte persoane care îl pot ajuta pe copil în acest sens

5. Intervenţii la nivelul clasei, prin care profesorul învaţă anumite modalităţi de management eficient al clasei şi este solicitat să discute cu elevii probleme legate de comunicare, relaţionare cu prietenii, rezolvarea conflictelor.

Bibliografie

• American Psychiatric Association (2000). Manual De Diagnostic Şi Statistică A Tulburărilor Mentale, Ed. a patra revizuită, Asociaţia Psihiatrilor Liberi Din România, 2003.

• World Health Organization (1992). ICD-10: Classification of Mental and Behavioural Disorders, http://www.mentalhealth.com/icd/p22-ch05.html

• Hales, R. E., Yudofsky, S. C. (2004). Disorders In Infancy, Childhood Or Adolescence: Oppositional Defiant Disorder, în Essentials Of Clinical Psychiatry, Ed. a doua ilustrată, American Psychiatric Pub.

• Kaplan, H. I., Sadock, B. J., Sadock, V. A. (1997). Disruptive Behaviour Disorders: Oppositional Defiant Disorder, în Kaplan And Sadock’s Synopsis Of Psychiatry, Ed. 10 ilustrată, Lippincott Williams & Wilkins.