ONTOGENEZA SI APARATULUI DIGESTIV

CONF. UNIV. DR. CHIRCOR LIDIA

Bibliografie

• Embriologie Generală Lidia Chircor, “Ovidius” University Press, 2010

• Compendiu de Anatomia Omului Lidia Chircor, Loredana Surdu Editura Ex Ponto, 2012

• Langamn’s Embriologie Medicală T.W. Sadler, Editura Medicală Callisto 2006

• Variante anatomice şi malformaţii congenitale, Chircor Lidia, Dina Constantin Editura Paco Bucureşti, 2007

• La sfârşitul săptămânii a 4-a şi începutul săptămânii a 5-a de dezvoltare embrionul suferă o curbare transversală pasivă, ca urmare a involuţiei sacului vitelin şi dezvoltării rapide a somitelor.

• Endodermul embrionar definitiv al tavanului sacului vitelin este încorporat în interiorul embrionului, se adânceşte şi devine şanţ intestinal.

• Concomitent, plicile laterale ale corpului (cresc ventral şi medial, contribuind la transformarea şanţului intestinal în tub intestinal, curbarea transversală a embrionului şi constituirea pereţilor corpului.

Endodermul tavanului sacului vitelin dã naştere epiteliului mucoasei tubului digestiv.

• Iniţial tubul intestinal este dispus longitudinal, între membranele didermice oro-faringiană şi cloacală.

• Ontogenetic organele tubului digestiv se dezvoltă din endodermul tavanului sacului vitelin, cu excepţia – cavităţii bucale şi faringelui (parţial) care se dezvoltă din epiblastul

care captuseste gura ptimitiva stomodeum– 1/3 inferioară a canalului anal, epiteliul şi glandele canalului anal

care se dezvoltă epiblastul care captuseste proctodeum-ul.

• Epiteliul mucoasei intestinale se formează din endoderm, submucoasa, musculara şi seroasa din mezodermul splanchnic.

• Tubul intestinal primitiv este situat în continuarea faringelui • din punct de vedere ontogenetic poate fi împărţit în:

– intestin anterior, mijlociu şi posterior.

• Tractul gastro-intestinal este alcătuit din ţesuturi specializate ale căror celule se reînnoiesc în mod constant şi ori de câte ori este nevoie, inclusiv în caz de injurii sau boli.

• Celulele stem gastro-intestinale sunt situate în interiorul nişelor, la baza criptelor sau glandelor mucoasei intestinale.

• Producerea şi menţinerea celulelor stem gastro-intestinale are loc pe seama celulelor mezenchimale subiacente, care reglează funcţia celulelor stem prin secreţie paracrină de cytokine şi factori de creştere.

• Celulele stem gastro-intestinale – produc toate liniile celulare adulte specifice mucoasei gastro-

intestinale, – constituie un important element reglator al funcţiei gastro-

intestinale.

• La adult celulele stem formează noi precursori care în mod normal se diferenţiază în acelaşi ţesut epitelial (esofagian, intestinal, pancreatic sau pulmonar) urmând aceleaşi căi.

• Există căi genetice şi factori genetici care controlează dezvoltarea şi diferenţierea specifică a celulelor epiteliului intestinal.

• Proliferarea celulară, diferenţierea şi evoluţia celulelor în mucoasa gastro-intestinală sunt reglate pe căi moleculare;

• Dezvoltarea organelor, inclusiv cele derivate din intestinul anterior (esofag, plămâni, stomac, pancreas, etc) avansează de-a lungul unor stadii distincte, – fiecare stadiu este coordonat de o serie de căi de semnalizare

intercelulare • Proteinele Wnt reglează proliferarea şi diferenţierea celulară.

– Dereglarea căii de semnalizare Wnt afectează evoluţia celulelor, adeziunea şi migrarea celulară

• Tubul digestiv constituie unul din cele mai frecvente sedii ale carcinogenezei datorită continuei sale auto-reînnoiri şi ca urmare a marelui număr de diviziuni mitotice care au loc zilnic în acest ţesut.

• Familia factorului de creştere TGF-β (Transforming Growth Factor-β) este recunoscută ca inhibitor al proliferării celulelor epiteliului gastro-intestinal.

• Scindarea căii de semnalizare TGF-β/Smad provoacă reglarea în sens ascendent a proliferării celulare şi poate genera tumori.

• Genele sonic hedgehog (Shh) codifică o proteină semnalizatoare care deţine un rol important în dezvoltarea tubului intestinal şi în special în formarea glandelor gastrice gastrice (Fukuda K, van den Brink G)

• Genele Hox induse de genele sonic hedgehog Shh deţin un rol important în regionalizarea tubului digestiv

• Moleculele cunoscute ca factor de creştere transformator-beta TGF-β (Transforming Growth Factor-β) în general opresc multiplicarea celulelor dar în anumite condiţii promovează procesul de creştere celulară (Moses H).

• Factorul de creştere epidermic EFG (Epidermal Growth Factor) evidenţiat în laptele secretat de glandele mamare, la diverse mamifere, inclusiv la specia umană modulează funcţia de transport la nivelul membranei microvililor în perioada de dezvoltare postnatală a intestinului prin stimularea procesului de creştere celulară la nivelul mucoasei intestinale şi inducerea proceselor specifice de transport transmembranar (Madsen O., Gall DG).

• Dezvoltarea care căptuseste gurii primitive (stomodeum)

• Epiblastul (epiteliul ectodermal) care căptuseste gura primitivă (stomodeum) formează:

• epiteliul cavităţii bucale, glandele salivare;

• epiteliul cavităţii nazale;• adenohipofiza, • ameloblastele şi emailul

dentar, • epiteliul canalului auditiv

(epiteliul pungii 1 faringiene), • membrana internă a

timpanului (epiteliul pungii 1 faringiene);

Derivatele pungilor faringiene

• La nivelul urechii medii se observă derivatele primei pungi faringiene:

• membrana internă a timpanului• epiteliul endodermal al cavităţii

timpanice• epiteliul endodermal al tubei

Eustachio• epiteliul Antrum-ului mastoidian

• Glanda hipofizã se formeazã din diencefal şi punga Rathke. • În timpul sãptãmânii a treia în diencefal, în podeaua ventriculului III

se dezvoltã un diverticul numit infundibulum, care creşte ventral în direcţia gurii primitive (stomodeum).

• Simultan în tavanul stomodeumului apare o placodã ectodermalã care se invagineazã pentru a forma un diverticul – denumit punga Rathke. Aceasta creşte dorsal, spre infundibul, pierde apoi conexiunile cu stomodeumul şi va forma adenohipofiza

Dezvoltarea glandei hipofizeDezvoltarea glandei hipofize

• Dinţii sunt organe cu origine dublã: • -smalţul (emailul) dentar se formează din ectoderm;• -dentina, cementul şi pulpa dentarã sunt de origine

mezodermalã.• In dezvoltarea lor dinţii trec prin procesele:

– creştere, – calcificare, – erupţie, – atriţie.

• In sãptãmâna a 8-a i.u. pe faţa lingualã a lamei labiale (lama primarã) se observã proliferarea ectodermului cu formarea lamei dentare (lama secundarã) pe marginea liberã a maxilarului şi mandibulei în formã de potcoavã.

• La începutul lunii a 3-a i.u. (sãptãmâna 8 – 10) pe faţa lingualã a lamei dentare apar mugurii dentiţiei primare, sub forma a 10 condensãri ectodermale pentru fiecare arcadã.

• Dupã luna a 4-a i.u. apar primii muguri ai dentiţiei defintive, urmând ca mugurii molarilor II şi III sã aparã dupã naştere.

În procesul de creştere dinţii trec prin stadii succesive: mugure În procesul de creştere dinţii trec prin stadii succesive: mugure dentar, dentar, cupã,cupã, clopot dentar clopot dentar

Stadiul de clopot

Stadiul de cupã

Erupţia Erupţia dinteluidintelui (dupã (dupã calcficarea calcficarea coroaneicoroanei

• Stadiul de clopot Calcificarea coroanei

Erupţia dinţilor deciduali Dinte decidual Incepe calcificarea

coroaneiData erupţiei Data

cãderii

Incisivi centrali inferiori

Luna a 4-a 6 – 8 luni dupã naştere

7 ani

Incisivi centrali superiori

Luna a 4-a 7 – 9 luni dupã naştere

7 ani

Dinte decidual Incepe calcificarea coroanei

Data erupţiei Data cãderii

Incisivi laterali inferiori

Luna 4-5 7 – 10 luni dupã naştere

8 ani

Incisivi laterali superiori

Luna 4-5 8 – 10 luni dupã naştere

8 ani

Canini Luna a 5-a 1,5 ani 12 ani

Molar I Luna a 5-a 2 ani 10 ani

Molar II Luna a 6-a 2 ani 11 ani

Erupţia dinţilor definitivi Dinte definitiv Incepe calcificarea coroanei Data erupţiei Finele calcificãrii rãdãcinii

Incisivi centrali Luna 3 - 4 6 – 8 ani 9 - 10 ani

Incisivi laterali Luna 3 – 12 luni 7 – 9 ani 10 - 11 ani

Canini Luna 4 – 5 luni 9 – 12 ani 12 – 15 ani

Premolar I 1,5 – 2 ani 12 – 13 ani 12 – 13 ani

Premolar II 2 – 2,5 ani 11 – 13 ani 12 – 14 ani

Molar I naştere 6 ani 9 - 10 ani

Molar II 2,5 – 3 ani 12 – 14 ani 14 - 16 ani

Molar III 7 – 10 ani 18 ani 18 – 25 ani

Anomalii în dezvoltarea dinţilor

• Anomalii numerice• -hiperdonţie = dinţi supranumerari sau dedublarea dinţilor• -anodonţie = lipsa congenitalã a unui dinte sau a tuturor.• Anomalii de formã şi volum• -Microdentism/dinţi mici.• -Macrodentism/dinţi mari• -Dinţi multicuspidaţi, torsionaţi, coroanã dublã etc.• Anomalii de direcţie şi sediu• -anteversie, posteroversie, lateroversie, • -transpoziţie = schimbarea de sediu, mai frecvent caninul în locul premolarului• -heterotopia = dinţi aşezaţi în altã regiune decât cea a crestei alveolare –

frecvent pe palatul dur, înapoia arcadei• Anomalii de erupţie: precoce, tardivã• Amelogeneza imperfectã hipocalcefiantã ereditarã totalã sau localizatã• Amelogeneza imperfectã • Displazia ectodermalã anhidroticã

• Intestinul anterior (cefalic)

• Din intestinul cefalic se formează: • -faringele, • -mugurele respirator

(traheobronşic), • -esofagul, • -stomacul, • -prima parte a duodenului cu

mugurele hepatocistic şi mugurii pancreatici ventral şi dorsal.

• Vascularizaţia acestui segment intestinal este dată de ramurile trunchiul celiac.

• Prima schiţă a aparatului respirator apare în săptămâna a 4-a i.u ca diverticul respirator pe faţa ventrală a părţii cefalice a intestinului primitiv

• Prin ramificare mugurii bronho-pulmonari cresc lateral şi caudal pătrunzând în lumenul canalelor pleuro-peritoneale, unde formează mugurii pulmonari.

• Pe măsura dezvoltării mugurilor pulmonari canalele pleuro-peritoneale se extind prin coborârea septului transvers şi devin cavităţi pleurale.

• Odată cu creşterea în direcţie caudală şi laterală, mugurii pulmonari penetrează în cavitatea celomică.

• Acest spaţiu îngust denumit canal pericardoperitoneal se găseşte pe ambele părţi ale intestinului primitiv cefalic şi va fi gradual umplut de expansiunile mugurilor pulmonari.

• Canalul pericardoperitoneal este separat prin pliurile pleuro-peritoneale şi pliurile pleuropericardice în: – cavitate pericardică, – cavităţi pleurale, – cavitate peritoneală.

• Mezodermul splanhnic care vine în contact direct cu plămânii dezvoltă pleura viscerală.

• Mezodermul somatic care acoperă peretele toracic formează pleura parietală.

• Spaţiul dintre cele două foiţe pleurale reprezintă cavitatea pleurală.

• Diafragma se formează prin fuziunea– septului transvers– membranele pleuroperitoneale,– mezoesofagul dorsal – material migrat din ultimele miotoame toracale.

• Situat iniţial în regiunea cervicală, în dreptul somitelor C3, C4, C5, septul transvers formează centrul tendinos al diafragmei, inervaţia fiind asigurată de nervii spinali C3, C4, C5 care alcătuiesc nervul frenic.

• Peretele dorsal al corpului creşte rapid determinând coborârea diafragmei la nivelul somitei toracale 3 în săptămâna a 6-ai.u. ajungând în dreptul somitei 1 lombare la finele lunii a 2-a.

• Membrana pleuroperitoneală dreaptă fuzionează cu septul transvers mai timpuriu decât cea stângă.

• Hernia diafragmaticã congenitalã• Incidenţa 1:1200-1500 de nou-născuţi.

• faţa abdominalã a diafragmei prezintã un hiatus determinat de absenţa membranei pleuroperitoneale stângi.

• Hernierea anselor intestinale şi hernia parţialã a stomacului în cavitatea pleuralã stângã. Inima şi mediastinul sunt împinse cãtre dreapta iar plãmânul stâng este comprimat.

• Din intestinul anterior – cefalic –se formează mugurele respirator

Stadii succesive în dezvoltarea esofagului şi mugurelui respirator

• A la vârsta de 3 sãptãmâni. B şi C în timpul sãptãmânii a 4-a.

• Fistula traheoesofagianã: comunicare anormalã între lumenul traheei şi al esofagului.

• Incidenţa fistulei esotraheale şi atreziei esofagiene este 1/3000 pânã la 1/4000 nou-nãscuţi vii;

• în 90% dintre cazuri fistula esotrahealã se asociazã cu atrezia esofagianã

• 10% sunt independente.

• Stomacul se dezvoltã in regiunea cervicalã; • Prezintã

– o curburã micã anterior– o curburã mare situatã posterior

• Suferã o rotatie dublã:• în jurul axului vertical, 90 grade în sensul acelor de ceasornic încât

– curbura micã se situeazãla dreapta,– curba mare ajunge la stânga

• în jurul axului transversal, o miscare de basculare, prin care– pilorul urcã în dreapta, – cardia coboarã în stânga

• 1. Intestin anterior • 2. Intestin mijlociu • 3. Intestin posterior • 4. Notocord • 5. Memebrana osofaringiana/

stomadeum • 6. Memebrana cloacala/proctodeum• 7. Alantoida• 8. schita glandei tiroide• 9. schita plamanului• 10. schita ficatului

Ficatul este vizibil in stadiul 10Ficatul este vizibil in stadiul 10 (zi(ziua ua 28) 28) ca mugure ca mugure hepatocistichepatocistic endodermendodermalaala care se formeaza care se formeaza pe fata exterpe fata externna a peretelui a a peretelui ventral al intestinului anterior, ventral al intestinului anterior, sub sub mugurelemugurele cardiac cardiac, la , la confluentconfluentaa marilor vase sangvine care marilor vase sangvine care vin spre cordul embrionar. vin spre cordul embrionar.

Au loc: Au loc: interactiuni intre mezoderm si interactiuni intre mezoderm si celulele epiteliului endodermic.celulele epiteliului endodermic.proliferare de tesut proliferare de tesut mezenchimatos si cordoane mezenchimatos si cordoane celulare hepatice care celulare hepatice care penetreaza la randul lor in penetreaza la randul lor in mezenchim. mezenchim.

Ontogeneza ficatuluiOntogeneza ficatului

• Mugure hepatic (vedere laterala)• 1. retea capilara de vene viteline • 2. burjeon hepatic• 3. tub intestinal(duoden)• 4. diverticul biliar• 5. pancreas dorsal

In stadiul In stadiul Carnegie Carnegie 13 (ziua 32 ) 13 (ziua 32 ) celulele hepatice embrionare celulele hepatice embrionare (portiunea hepatica) formeaza (portiunea hepatica) formeaza travee si cordoane care se travee si cordoane care se anastomozeaza anastomozeaza alcatuialcatuind o nd o retea cu ochuri largi retea cu ochuri largi carecare ppatrundatrund in patul vascular din in patul vascular din septul transvers, intre cele doua septul transvers, intre cele doua vene vitelina si vene vitelina si vena vena ombilicala. ombilicala. In luna a In luna a 2-a i.u.2-a i.u.schitele vezicii schitele vezicii biliare si ale canalului cistic sunt biliare si ale canalului cistic sunt clar delimitate de clar delimitate de mugurele mugurele hepatic.hepatic.

Apare o retea anastomotica Apare o retea anastomotica sangvina, retea cu care sangvina, retea cu care mugurele mugurele hepatic va intra in contact intim. hepatic va intra in contact intim.

• Mugure hepatic (vedere frontala)

• 1. retea de capilare venoase viteline

• 2. Mugure hepatic• 3. tub intestinal (duoden)• 4. vezica biliara• 5. vena vitelina• 6. conduct vitelin • 7. vena ombilicala

Ficatul primitiv apare sub forma Ficatul primitiv apare sub forma unui organ spongios, organ unui organ spongios, organ reticular format din cordoane de reticular format din cordoane de celule hepatice limitate de vase celule hepatice limitate de vase sangvine neregulate.sangvine neregulate. MMezenchimul diferentiat ezenchimul diferentiat formeaza impreuna cu vasele formeaza impreuna cu vasele sanguine si canalelel biliare sanguine si canalelel biliare structura tipica a spatiilor porte structura tipica a spatiilor porte Kiernan. Kiernan. Celulele hepatice incep sa Celulele hepatice incep sa secrete bila din luna a v-a. secrete bila din luna a v-a. La inceputul ontogenezei cei doi La inceputul ontogenezei cei doi lobi hepatici sunt aproape egali, lobi hepatici sunt aproape egali, dupa luna a II a datorita unor dupa luna a II a datorita unor factori circulatori intrinseci lobul factori circulatori intrinseci lobul drept devine mai mare si ficatul drept devine mai mare si ficatul asimetric.asimetric.

1.ramuri ale venei porte2.2. ramuri ale arterei hepaticeramuri ale arterei hepatice3.canal biliar4.placa limitanta5.vena centro-lobulara6.travee celulare hepatice7.sinusoide

Lobulul hepatic este constituit din hepatocite, sinusoide si o vena centrolobulara. Sectiunea unui lobul hepatic clasic ne arata – ramuri ale venei porte si ramuri aleramuri ale

arterei hepaticearterei hepatice care distribuie sange in sinusoidele hepatice si

– bila care parcurge canaliculii biliari constituiti intre doua hepatocite adiacente pentru a intalni canalele biliare din spatiul port.

Lobulul hepatic clasic este inconjurat de o placa limitanta. Sangele curge de la periferie si traverseaza sinusoidele spre vena centrolobulara (sageata violet). Bila curge in directie opusa (sageata verde)

1. celule ITO cu vacuole lipidice2. lumenul capilarelor sinusoide3. spatiu Disse4. canaliculi biliar5. hepatocite6. tigh-jonction7. celule Kupffer in fagocitoza8. endoteliu discontinuu

Lobul hepatic: Travee hepatice si sinusoide

In traveele hepatice se In traveele hepatice se distinge distinge – pol vascular (limitat de pol vascular (limitat de

sinusoide) sinusoide) – pol biliar (intre doua pol biliar (intre doua

hepatocite).hepatocite).

La frontiera dintre La frontiera dintre sinus si hepatocite sinus si hepatocite exista in mod cert un exista in mod cert un numar de celule numar de celule specializate. specializate. Etanseitatea Etanseitatea canaliculilor biliari canaliculilor biliari dintre doua hepatocite dintre doua hepatocite este asigurata gratie este asigurata gratie unor jonctiuni seriateunor jonctiuni seriate (tight junctions). (tight junctions).

• Vascularizatia ficatului este diferita fata de cea a altor organe.

• Provine din doua surse: – artera hepatica , ram din

trunchiul celiac, care aduce la ficat sange oxigenat

– sistemul port care aduce sange venos, bogat in substante nutritive de la organele abdominale.

25% din sangele ce perfuzeaza 25% din sangele ce perfuzeaza ficatul este arterial si 75% venos .ficatul este arterial si 75% venos .Paraseste ficatul prin venele Paraseste ficatul prin venele suprahepatice care se deschid in suprahepatice care se deschid in vena cava superioara. vena cava superioara. La La adult adult fluxul sangvin fluxul sangvin hhepatic este epatic este de 1,5de 1,5 l/min.l/min.

Sectiune coronal pT2, sapt 18

Sectiune plan sagital pT2, sapt 24

FicatulFicatulare are rol important in rol important in manifestarile metabolice manifestarile metabolice embrionare.embrionare.realizeaza sinteza realizeaza sinteza proteinelor (protrombina, proteinelor (protrombina, fibrinogen, serualbumine si fibrinogen, serualbumine si globuline serice). globuline serice). incepand din saptamana a incepand din saptamana a 8 a 8 a i.u.i.u. ficatul, prin ficatul, prin mezenchimmezenchimuul pe care-l l pe care-l contine, devine impreuna contine, devine impreuna cu splina cu splina centrucentru hematopohematopoetic etic pana in pana in cursul lunii a IV a cursul lunii a IV a i.u. i.u. cand cand apar focare de apar focare de hematopoeza in maduva hematopoeza in maduva osoasa.osoasa.

Sãptãmâna a 3-a mugurele hepatocistic situat în

podeaua duodenului, se divide în Y: -ram superior: mugurele hepatic (creşte

cranial, pãtrunde în septul transvers), -ram caudal: colecistul -ram comun: canalul coledoc.

Sãptãmâna a 4-a: :mugurii pancreatici dorsal şi ventral (podeaua duodenului)

Diverticulul Diverticulul hepatichepatic

Hepatoblaste HepatociteHepatocite

Placa ductala

Diverticul cisticDiverticul cistic

Colecistull

Canalul cistic Canalul coledocCanalul coledoc

Canalicule biliareCanalicule biliare

Canalicule biliare Canalicule biliare InterlobulareInterlobulare

Canale hepaticeCanale hepatice

Precursori celulariPrecursori celulari Celule diferentiateCelule diferentiate• Toate caile biliare intrahepatice:

– sunt formate din lamele hepatice. – Formeaza o retea de canalicule biliare intre hepatocite, care coflueaza in final in canalul

hepatic comun, la exteriorul ficatului• Canalul hepatic comun se uneste cu canalul cistic pentru a forma canalul coledoc.

• În S6-7 mugurele ventral trece înapoia duodenului şi fuzioneazã cu mugirele ventral în S7.

• mugurele ventral formeazã: segmentul inferior al capului pancreasului, procesul uncinat şi canalul Wirsung.

• mugurele dorsal da naştere restul uipancreasului şi canalul Santorini; uneori cele douã canale se pot deschide separat.

În S4, la embrionul de 3-4mm, se dezvoltã mugurele pancreatic dorsal şi mugurele pancreatic ventral

Pancreasul inelar

• În S 8 ampula hepatopancreaticã proeminã în duoden şi formeazã papila mare duodenalã.

• Tripsina este secretatã în luna a 5-a. • Mugurii pancreatici sunt iniţial plini, apoi se tunelizeazã formând

acini; la finele lunii a 3-a acinii se separã insule Langerhans; pancreasul endocrin va fi constituit din 1 000 000 acini care secretã insulina începând din lunile 4-5. .

• Anomalii în dezvoltarea cãilor biliare• Atrezia canalului coledoc determinã distensia cãilor bilire

extrahepatice – canal hepatic, canal cistic.• Dedublarea mugurelui cistic determinã duplicarea

colecistului.

• Intestinul mijlociu

• de sezvoltã în cinci etape:• -creştere şi alungire,• - herniere în celomul cordonului

ombilical (sãptãmâna a 7-a i.u.),• - reintegrare (sãptãmâna a 10-a

i.u.) ,• - rotaţie 270° în sens ante-orar, • -coalescenţã.

Intestinul mijlociuIntestinul mijlociu

• Din intestinul mijlociu se formeazã

• ansa ombilicalã; • în vârful ansei ombilicale se

aflã canalul vitelin;

• ansa ombilicalã se dezvoltã in 5 etape:– alungire, – herniere în celomul

cordonului ombilical (sãptãmâna 7),

– reintegrare (sãptãmâna 10 -11),

– rotaţie 270° ante-orar),– coalescenţã.

• În săptămâna a 7-a• Intestinul mijlociu

herniază în celomul extraembrionar al cordonului ombilical.

Embrion uman. Vârsta dezvoltării 7 ½

săptămâni

• segmentul previtelin (descendent) formează – restul duodenului,– jejunul, – ileonul,

segmentul postvitelin (ascendent) segmentul postvitelin (ascendent) formeazã formeazã – cecul, cecul, – apendicele, apendicele, – colonul acsendent colonul acsendent – ½ dreaptă a colonului transvers.½ dreaptă a colonului transvers.

• Peritoneul reprezintã o membranã seroasã continuã care cãptuşeşte pereţii cavitãţii abdominale şi se rãsfrânge pentru a înveli total sau parţial viscerele abdomino-pelvine din cavitatea abdominalã.

• -o foiţã parietalã ce cãptuşeşte pereţii cavitãţii abdominale şi • -o foiţã visceralã ce înveleşte viscerele cavitãţii abdominale. • Unele viscere sunt acoperite total de foiţa visceralã fiind organe intraperitoneale

(ovarul), altele se aflã între peritoneu şi pereţii abdomenului constituind organe retroperitoneale (rinichii)peritoneul în dezvoltarea sa realizeazã plici peritoneale care leagã între ele viscerele sau solidarizeazã viscerele de peretele abdominal:

Dezvoltarea peritoneului

• Iniţial tubul digestiv primitiv se aflã situat în plan mediosagital.

Tubul intestinal este învelit de foiţa mezodermului splanhnic şi ataşat la peretele posterior abdominal prin aceastã foiţã a mezodermului splanhnic care devine astfel peritoneu; între foiţele peritoneului sde aflã vase de sânge: trunchiul celiac pentru intestinul anterior; artera mezentericã superioarã pentru intestinul mijlociu; artera mezentericã inferioarã pentru intestinul posterior.

• Mezenterul ventral se gãseşte la :• esofagul abdominal / mezoesofag• stomac / mezogastru ventral,• duodenul 1 / mezoduoden• la cloacã.

I Mezenterul ventralI Mezenterul ventral

• are douã porţiuni: • prin mezenterul ventral

corespunzãtor stomacului / mezogastrul ventral, stomacul este ataşat de peretele ventral;

• prin mezenterul ventral corespunzãtor duodenului / mezoduoden ventral, duodenul este ataşat de peretele ventral.

• Între cele douã foiţe ale mezenterului ventral se dezvoltã ficatul care împarte mezoul ventral în trei segmente:

• segment ventral, ligamentul falciform al ficatului, care solidarizeazã ficatul de peretele ventral abdominal;

• segment mijlociu care învleşte ficatul;

• segment dorsal, epiplonul gastro-hepatic (micul apiploon) situat între – ficat (anterior) – stomac (posterior).

Dezvoltarea mezogastrului ventral în care ficatul delimiteazã: ligamentul falciform şi omentul mic.Dezvoltarea mezogastrului dorsal în care apariţia splinei delimiteazã: ligamentul gastro-splenic şi reno-lienal.

Rotaţia stomacului determinã apariţia bursei omentale înapoia stomacului. Apariţia splinei în mezogastrul dorsal delimiteazã ligamentul gastro-splenic şi reno-lienal.În mezogastrul ventral prin dezvoltarea ficatului, se delimiteazã ligamentul falciform şi omentul mic.

Bursa omentală

• mezogastrul dorsal (la nivelul stomacului),• mezoduodenul (la nivelul duodenului), • mezenterul primitiv (corespunzãtor ansei intestinale),• mezoul colonului terminal (1/2 stângã colon transvers, colon

descendent, colon sigmoid).

Mezenterul dorsal ataşeazã unele segmente ale tubului digestiv de peretele posterior abdominal:

II Mezenterul dorsal Mezenterul Mezenterul dorsaldorsal

• Stomacul suferã o dublã rotaţie:• -de 90°în sens orar în jurul axului longitudinal, încât va avea o faţã posterioarã

(dreaptã) şi una anterioarã (stângã),•

-o rotaţie în jurul axului antero-posterior (basculare) prin care: marea curburã priveşte la stânga şi inferior iar curbura micã la dreapta şi superior

• Mezoduodenul dorsal suferã o rotaţie de la stânga la dreapta;• foiţa stângã a peritoneului visceral ce înveleşte duodenul devine

anterioarã • foiţa dreaptã devine posterioarã şi se alipeşte peritoneului parietal

formând fascia de coalescenţã retro-duodeno-pancreaticã Treitz. • Pancreasul devine organ secundar retroperitoneal

foiţa foiţa stângãstângã

foiţa foiţa dreaptãdreaptã

• Foiţa anterioarã situatã deasupra colonului transvers şi cele douã foiţe ale mezocolonului transvers se alipesc marelui epiploon formând fascia preduodeno-pancreaticã supramezocolicã.

• Foiţa situatã sub colonul transvers şi cele douã foiţe ale mezocolonului transvers se alipesc de porţiunea superioarã a mezoului colonului ascendent formând fascia preduodeno-pancreaticã submezocolicã.

• Mezocolonul corespunzãtor colonului ascendent se alipeşte peritoneului parietal şi formeazã fascia de coalescenţã Toldt I (mezocolicã dreaptã).

• Colonul transvers rãmâne mobil prin mezocolonul transvers.• Mezocolonul corespunzãtor colonului descendent se alipeşte

peritoneului parietal şi formeazã fascia de coalescenţã Toldt II (mezocolicã stângã).

• Colonul sigmoid rãmâne mobil prin mezocolonul sigmoid.

• Colonul descendent se ataşeazã peretelui abdominal posterior prin fascia de coalescenţã Toldt II, devenind extraperitoneal,

• Mai puţin segmentul cuprins între marginea medialã a muşchiului psoas şi vertebra S3, corespunzãtor mezoului colonului sigmoid / mezosigmoid, încât

• colonul este situat intraperitoneal;

• prin mezoul sãu are o oarecare mobilitate.

• Mezoul dorsal al intestinului subţire, denumit mezenter, capãtã rãdãcina terţiarã la finele lunii a 5-a, dupã fixarea colonului ascendent şi a cecului.

Dezvoltarea mezenterului

Anomalii ale intestinului mijlociu

• Hernia ombilicalã congenitalã: protruzia anselor intestinale dupã naştere,prin inelul ombilical dehiscent.

• Ansele intestinale herniate sunt învelite de peritoneu, prezintã sac herniar,

• zona ombilicalã în care herniazã ansele intestinale este acoperitã de piele.

• Omfalocelul constã în protruzia anselor intestinale prin orificiul ombilical beant; ansele intestinale herniate fiziologic în sãptãmâna a 7-a de viaţã intra-uterinã nu reintrã în abdomen (procesul de reintegrare are loc în mod normal în sãptãmâna a 11-a de viaţã intra-uterinã).

• Incidenţa este 1/6000 – 1/10000 nou-nãscuţi vii. Clinic se prezintã ca o tumorã la nivelul ombilicului.

• Poate avea diametrul <5cm (omfalocel gradul1) sau > 5 cm (omfalocel gradul 2). In cazul omfalocelului de gradul 2 alãturi de ansele intestinale se observã protruzia parţialã a ficatului.

• Structurile anatomice afectate nu au înveliş peritoneal, fiind acoperite doar de membrana amnioticã.

OmfalocelOmfalocel

Omfalocel gradul 1

Omfalocel gradul 2

• Gastroschizis reprezintã despicãtura peretelui abdominal, lateral de zona ombilicului. Diferã de omfalocel, interesând în principal peretele abdominal, zona afectatã fiind lipsitã de tegument, strat subcutanat, muşchi şi peritoneu; organele abdominale nu proeminã prin spaţiul creat. Incidenţa este 1/10000 naşteri.

• Se poate asocia cu alte anomalii ale peretelui abdominal, extrofia vezicii urinare, epispadias.

Laparoschizis Laparoschizis (Gastroschizis)(Gastroschizis)

Malrotaţia intestinului

• este determinatã de limitarea rotaţiei ansei ansei ombilicale la 180 - 90 având drept consecinţã:

• -fixarea anormalã a cecului la dreapta duodenului, prin fibrele Ledd, care comprimã duodenul determinând ocluzie intestinalã;

Malrotaţia intestinului

• -fixarea intestinului mijlociu printr-un singur punct de coalescenţã cu peretele abdominal posterior şi existenţa unui mezenter comun care permite volvulus intestinal şi ocluzie intestinalã secundarã.

• Malrotatie intestinala • Volvulus la nivelul

intestinului subtire

• VOLVULUS: Rasucire in jurul mezenterului (70%)=>Infarctizare-->Peritonita

VolvulusVolvulus cu necroza cu necroza intestinuluiintestinului

Malrotaţia intestinului

• Ansa intestinalã primitivã rotatã anormal, 90° în direcţia acelor de ceasornic (rotaţie opusã sensului normal).

• Colonul transvers situat dorsal faţã de duoden

• Volvulus

• constã în lipsa tunelizãrii tubului intestinal, prin deficienţa procesului de apoptozã; se însoţeşte de vãrsãturi şi ocluzie intestinalã.

• În timpul dezvoltãrii ileonul trece prin stadiul solid apoi are loc procesul de apoptozã cu retunelizarea ileonului

• În cazul anomaliilor de retunelizare se dezvoltã septuri care determinã duplicaţii sau transformare chisticã

Atrezia Atrezia intestinalãintestinalã

Atrezia intestinalã

• anomaliile de retunelizare pot dezvolta septuri cu stenoza segmentului intestinal afectat.

Persistenţa diverticulului Meckel

• în mod normal canalul vitelin involueazã între sãptãmânile a 5-a şi a 6-a de viaţã intra-uterinã.

• Persistenta diverticulului Meckel se poate complica în 15 – 35% dintre cazuri cu obstrucţie intestinalã, hemoragie gastrointestinalã, infecţii intestinale.

• INTUSUSCEPTIA (Invaginatia):Frecvent la copil: predilectie ileo-cecala, diverticul Meckel

• Fistula vitelinã reprezintã persistenţa canalului vitelin care se deschide la nivelul ombilicului.

• Chistul vitelin este determinat de persistenţa unui segment al canalului vitelin, transformat chistic.

• Intestinul posterior

• Intestinul posterior

• formeazã:-½ stângă a colonului

transvers, -unghiul splenic, -colonul descendent,-colonul sigmoid

ANOMALIIE COLONULUI

• DE ROTATIE: intestinul subtire in dreapta, iar colonul in stanga cavitatii abdominaleCecul subhepatic, epigastricFavorizeaza VOLVULUSUL

• DE FIXARE: cec mobil (cu mezenter)ATREZIE, STENOZADUPLICATIEIMPERFORATIA ANALA± ATREZIE RECTALA± FISTULE RECTO-VEZICALE, RECTO-VAGINALE

• MEGACOLON Congenital: BOALA HIRSCHPRUNG

maladia Hirschprung• Absenta celulelor ganglionare in plexurile

Meissner si Auerbach+hipertrofia trunchiurilor nervoase

• Zona aganglionara este contractata, in amonte de dilatare (megacolon)

• 1/5000 de nou nascuti; B/F=4/1Afecteaza:

• Sex masculin • S.Down,

• Tendinta familiala: • 10% (b.segmentului lung), • 1-5% (b.segmentului scurt)

B.segmentului scurt: 90% sigmoid distal+rectB.segmentului lung (10%): colonul+ileon terminalB.segmentului ultrascurt: numai regiunea anala

• Aganglionoza zonala• Hipoganglionoza • Displazie gangliocitara

Megadolicocolon aganglionar

• maladia Hirschprung• Segmentul afectat /sageti

• Megadolicocolon aganglionar

• Rectul

• 2/3 superioarea ale rectului derivã din cloacã;

• 1/3 inferioarea ale rectului derivã din proctodeum

• septul urorectal împarte cloaca în:

-sinus urogenital (anterior)-rect (posterior).

• În sãptãmâna a 7-a septul uro-rectal Tourneaux împarte cloaca şi membrana cloacalã: – zonã ventralã, sinusul urogenital;– zonã dorsalã, corespunzãtoare canalului ano-rectal;

• septul uro-rectal ia contact cu membrana cloacalã, care va fi împãrţitã în membranã urogenitalã şi membranã analã.

anomalii în septarea cloacãi

• Cloacã persistentã 1/20 000nn• fistulã recto-perinealã

Agenezia ano-rectalãAgenezia ano-rectalã inaltinaltãã

1/5000 nn 1/5000 nn Absenţa: anusului, rectului Absenţa: anusului, rectului terminal, terminal, fistula recto-vaginala, fistula recto-vaginala, fistula recto-uretrala fistula recto-uretrala

Agenezia ano-rectalãAgenezia ano-rectalã joas joasããImperforaţia analãImperforaţia analã, , agenezie ano-rectala,agenezie ano-rectala,Absenţa: anusului, rectului terminal, Absenţa: anusului, rectului terminal, fistula recto-vestibulara, fistula recto-vestibulara, Fistula recto-vaginala, Fistula recto-vaginala, fistula recto-perinealafistula recto-perineala

Imperforaţia analã

• Imperforaţia analã • Incidenta: 1/5000 nn• persistenţa membranei anale, cu acoperirea totalã sau parţialã a orificiului anal. • Poate fi însoţitã de anomalii în septarea cloacãi, care determinã:

– fistulã recto-vezicalã (la bãrbat) – fistulã recto-perinealã la femeie

Imperforaţia analã

• Poate fi însoţitã de anomalii în septarea cloacãi, care determinã: fistulã recto-uterinã (la femei).