Terapia Manuala in disfunctii

musculo-scheletice

Kostas Sakellariou

PT-OMT, Senior Clinical Instructor

Certified Adults’ Educator

Scopul Terapiei Manuale

• Tratarea disfunctiei, nu a anatomiei

• Reintoarcerea in siguranta la activitatile anterioare

• Terapie activa, nu tratamente pasive

• Explicarea durerii

• Gestionarea ezitariolor cauzate de teama

Anatomie vs Functie

Ne temem de patologia structurala?

Structura fara durere

Multa Durere

Structura si durere

Pain

Pain 37 years old

Principii de baza pentru diagnostic

Evaluarea detaliata a pacientului – Harta corpului

Un singur test nu este suficient pentru diagnostic

Mentinem in permaneta “contactul” cu simptomul Test de provocare Test de eliberare

Incercam sa testam in pozitia in care a aparut simptomul

La inceput incercam sa nu atingem pacientul

Semne comparative Obiective subiective

Tratament test

Revaluare

Vechea si clasica intrebare

• Arthro?

• Myo?

• Neuro?

• Biophsyco?

• Other?

De obicei exista un mecanism dominant:

mecanic, ischemic sau “musculo-scheletic pur”

Mecanismul dominant este corelat cu factori de stress si cu

capacitatea de a face fata situatilor stresante

Mecanismul dominant este asociat unei afectiuni serioase

sau sistemice

Procedura de examinare

1. Istoric (recent anterior)

2. Miscari active Cu sau fara supra-incarcare

Provocare – eliberare

3. Miscari pasive Provocare – eliberare

4. Miscari accesorii tractiuni

alunecari

Compresie

PA – AP

5. Teste Speciale neurodinamice,

Examinare neurologica

6. Ipoteze

7. Tratament test

8. Reevaluare

9. Continuarea tratamentului

10. Follow up

Teste de rezistenta realizate prin contractie izometrica dupa excluderea

articulatiei ca sursa primara de durere intra-articulara

Puternic si nedureros Nu e problema

Puternic si dureros Leziune minima a muschilor sau tendoanelor

Slab dar nedureros a) Inervatie disturbata a muschiului

b) Ruptura totala a muschiului / tendonului

Slab si dureros a) Ruptura partiala a fibrelor musculare

b) Inhibarea functiei musculare cauzata de durere

Exemplu

Rationament clinic

Beginner

Expert

Pain Resistance Evaluation Model

Available ROM

R Ph stop An stop

Normal Joint

Movement direction

0:starting position

R: first resistance felt during passive movement (due to soft tissues mostly muscles)

Ph stop: physiologic joint limit

An stop :anatomical stop

End feel

Durere inainte de rezistenta

ROM disponibila datorita durerii

P R

0 : pozitie de startP : punctul de aparitie al dureriiR: punct modificat al aparitiei rezistenteiPath stop: Stop patologic cauzat de hipomobilitateAn stop: stopul anatomic se pastreazaEnd Feel 1: senzatie de final de miscare datorata hipomobilitatii

Articulatie patologica (hipomobila) unde durerea apare inaintea rezistentei

Path stop An stop

Movement direction

End Feel 1

Durere dupa rezistenta

Articulatie patologica hipomobila cu durere post-rezistenta

0 : pozitie de startP : punctul de aparitie al dureriiR: punct modificat al aparitiei rezistentei

Path stop: Stop patologic cauzat de hipomobilitateAn stop: Stopul anatomic ramane acelasiEnd Feel 1: noua bariera datorata hipomobilitatiiDistanta dintre Stop patologic si Stop fiziologic este ROM ce trebuie câștigată in urma tratamentului

ROM disponibil pana Path stop

Movement direction

Path stopR P An stop

End Feel 1

Ph stop

Armele noastre

Rationament clinic – clasificare

Practica bazata pe dovezi stiintifice

Tehnici directe

Recomandare de exercitii

Managementul durerii – explicarea durerii

Indicii clinice

PREM ➔ întotdeauna Tracțiunea „Decompresie” articulară daca exista durereCompresia Hranire mai eficientă a cartilajului „Aliniere articulară” mai eficientă

Alunecarea Ajuta mobilitatea articulara cand este restricționatăMișcări fiziologice Folosite foarte frecvent De sine stătătoare sau combinate cu mișcări accesorii

(Mulligan)

Exemple

Sa analizam mișcarea

CantitateCalitate – End feelCadraneAlte teste Dar pentru început: observam

Sa tratam

• PREM• Alunecare • Compresie• Mișcări angulare combinate• Tehnici pentru țesutul moale• Exerciții

Shoulder

Diagnostic Lumbar Spine

Inspection

Lumbar SpineActive physiological movements

Lumbar SpineCombined movements

Lumbar SpineAccessory movements

Lumbar SpineNeurodynamics

Lumbar SpineNeurodynamics

Let’s soft tissue

“ Durerea este creată de creier, nu este percepută pasiv de catre acesta ca o senzație ce sosește

dinspre corp.

Din acest motiv durerea nu este un instrument exact de măsura al cantității de daune suferite de un

țesut ci este un semnal ce încurajează la acțiune.”

(Moseley 2012)

Durerea

Durere nociceptiva

• Activarea nociceptorilor cauzată de un șoc mecanic sau stimuli termici sau chimici. Aceasta „informație” ajunge la neuronii nociceptorilor din Măduva spinării – prin Talamus proiectează pe zonele corticale – crează calitative senzoriale si emoționale ale durerii.

• Aceste cai aflate in măduva spinării sunt afectate de influențele descendente inhibitorii sau Facilitatorii venite de la nivelul creierului

Hehn et al 2008

Nociception = Pain?

Durere nociceptiva

•Detectarea unui stimul potențial dăunător este una din abilitățile

ființei umane

•Aceasta abilitate reprezintă un mecanism foarte important de

alertare-alarmare-supraviețuire.

(Basbaum et al., 2009; Woolf and Ma, 2007).

Durerea inflamatorie

Durerea funcțională

„Durere extinsa sau regională pentru care nu exista o patologie periferica evidentă detectata”. (Zusman 2012).

Durerea este menținută datorită procesării ei de catre SNC

Mai e cunoscuta si ca:– fibromialgie,

– disfuncție a articulatiei temporo-mandibulare

– cefalee de tip tensiune

– durere toracală NON-cardiaca

– durere cauzată de oboseala cronica sau de un colon iritabil

– durere abdominala funcțională

– Cistita inerstitiala

Daca ne axăm tratamentul la nivel de mușchi, articulații, fasciei, etc eșec total!Creem pacienți cronici, cu protruzia discale, patologii vertebrale, nervi prea întinși, puncte trigger letale, coloane vertebrale imobile.Se crează un cerc vicios in jurul evitării riscului de accidentare si tendința de potential catastrofic Pacientul necesita o abordare a tratamentului „neacorată in țesut”, trebuie sa fie o parte activa in tratament si sa fie extrem de motivat munca in echipa

Taken from Explain Pain by David Butler

Totally different situation

Durerea neuropata

Definiție: „durere ce survine ca o consecință directa a unei leziuni sau afectiuni a sistemului somato-senzitiv (Treede et al 2008)

Este caracterizata prin dezvoltarea unui „impuls ectopic ce generează locații” nervul periferic produce impulsul in loc sa il transmita!!!

Impulsurile produse de nervii periferici reintra in SNC crează senzitivitate centrală intr-o maniera asemănătoare cu cea creată de durerea inflamatorie. (Zusman 2012)

Neuropathic Pain

Neuropathic Pain

Before the brain decides to “allow” pain to be produced

wonders :

How dangerous is the nociceptive

input?

We grow up with a certain pain culture

A model of passive movement analgesia

(Aβ)

(C)

(DHN)

Pain is a “brain product”

Karel Lewit 1916-2014

• Care ar trebui sa fie scopul Fizioterapeutului?Sa abordeze funcția disturbata

• Care este scopul evaluării fizioterapeutului ?Scopul este de a evalua funcția si disturbarea ei, chiar daca e

cauzată de o „patologie structurala”, sau chiar daca funcția este cea principal afectată.• Care este diferența dintre structura si funcție in diagnostic si

tratament? „Structura” este obiectul anatomiei sau al patologiei.

„Funcția” este obiectul fiziologiei si are de a face in cea mai mare parte cu corelarea si interacțiunea dintre diferite structuri.

Astfel, patologia Funcției rezulta din interacțiunea si corelarea Anormala a structurilor Normale, spre exempluputem lua disturbarea coordonării dintre acestea.

Structura patologica se manifesta printr-o funcție disturbata.

Modificările structurale care nu cauzează disfuncții sunt in mod normal „asimptomatice” si aproape întotdeauna irelevante. Tehnicile din terapia manuala sunt folositoare in mod particular pentru diagnosticare si tratamente specifice ale sistemului locomotor.

• Puteți da un exemplu simplu de patologie structurala, patologie funcțională si diferența de tratament?

Patologia structurala, in cazul in care este relevantă, necesita vindecare sau chiar intervenție chirurgicală, in schimb disturbarea funcției poate fi reversibilă imediat daca e tratată specific.

Mulțumiri România