+ All Categories
Home > Documents > Oftalmologie Carte Curs Bun

Oftalmologie Carte Curs Bun

Date post: 13-Feb-2018
Category:
Upload: arwen-my
View: 637 times
Download: 55 times
Share this document with a friend

of 161

Transcript
  • 7/23/2019 Oftalmologie Carte Curs Bun

    1/161

  • 7/23/2019 Oftalmologie Carte Curs Bun

    2/161

    2

  • 7/23/2019 Oftalmologie Carte Curs Bun

    3/161

    CUPRINS

    Capitolul 1. EMBRIOLOGIE, ANATOMIE.......................................................................Capitolul 2. FUNCIA VEDERII.................................................................................

    Capitolul 3. REFRACIA...........................................................................................

    Capitolul 4. TULBURRILE MOTILITII OCULARE...................................................

    Capitolul !. ORBITA.................................................................................................

    Capitolul ". A#ARATUL LACRIMAL...........................................................................

    Capitolul $. #LEOA#ELE..........................................................................................Capitolul %. CON&UNCTIVA......................................................................................

    Capitolul '. CORNEEA.............................................................................................

    Capitolul 1(. )CLERA)CLERA...............................................................................................

    Capitolul 11. #U#ILA.............................................................................................. 1(1

    Capitolul 12. UVEEA UVEEA..............................................................................................1(!

    Capitolul 13. CRI)TALINULCRI)TALINUL....................................................................................11$Capitolul 14. GLAUCOMUL.....................................................................................13!

    Capitolul 1!. RETINA..............................................................................................143

    Capitolul 1". NERVUL O#TIC..................................................................................1!1

    CA#ITOLUL 1$. TRAUMATOLOGIA OCULAR............................................................1!'

    ANE*E.................................................................................................................... 1"3

    BIBLIOGRAFIE.........................................................................................................1$(

    3

  • 7/23/2019 Oftalmologie Carte Curs Bun

    4/161

    4

  • 7/23/2019 Oftalmologie Carte Curs Bun

    5/161

    Capitolul 1. EMBRIOLOGIE, ANATOMIE

    Caracterele deosebite ale oftalmoloiei

    Graie construciei organului vizual i transparenei mediilor sale, oftalmologia esteuna dintre cele mai precise i complexe ramuri ale medicinei.

    Prin examinarea fundului de ochi pot fi evideniate semne primare ale unor afeciunigenerale, de exemplu: diabet, hipertensiune arterial, nefropatie, etc. Pe de alt parte, chiardac boala de baz este cunoscut si tratat, examenul fundului de ochi poate preciza faza deevoluie a bolii.

    Modificrile de nerv optic: atrofia de nerv optic apare n afeciuni ce comprimchiasma, n modificri de mrime a hipofizei, arahnoidite, etc. !demul nervului optic apare nsindromul de hipertensiune intracranian de natur tumoral. "e asemenea, multe alteafeciuni neurologice evolueaz cu modificri la nivelul fundului de ochi.

    #nvers, pot exista manifestri generale datorate unor afeciuni oculare necunoscute sauignorate, de exemplu tulburri gastrointestinale, cefalee n vicii de refractie$ cefalee, senzatiede ru n glaucomul acut.

    %unoaterea fiziopatologiei ochiului prezina importan pentru orice medic deoarece

    ma&oritatea afeciunilor oculare au implicaii n patologia general. "e multe ori omanifestare patologic ocular poate fi expresia unei boli generale.

    E!ami"area cli"ic# $" oftalmoloie

    'n toat medicina clinic, anamneza iexaminarea corectsunt eseniale pentru diagnosticul itratamentul corect. 'n oftalmologie, cu at(t mai multexaminarea corect i complet ne conduce spre undiagnostic corect i n final spre o conduit terapeuticadecvat.

    Modificarea acuittii vizuale cu scderea ei bruscne conduce spre un accident vascular retinian, iarscderea lent progresiv a vederii spre diagnosticul de

    cataract.)cintilaiile luminoase ne pot avertiza spre posibilitatea aparitiei unei decolri de

    retin sau tulburri ischemice retiniene.

    Modificrile c(mpului vizual ne conduc cele periferice spre glaucom, iar cele centralespre degenerescent macular legata de v(rst sau afectiuni ale nervului optic.

    *namneza oftalmologica trebuie s fie asociat si cu anamneza altor afectiuni

    generale ce pot influenta acuitatea vizual.

    !

  • 7/23/2019 Oftalmologie Carte Curs Bun

    6/161

    !xaminarea specific oftalmologica const n: msurarea acuittii vizuale determinarea c(mpului vizual msurarea presiunii intraoculare examinarea pupilei examinarea pozitiei si mobilitaii globilor oculari examinarea polului ocular anterior +pleoape, con&unctive, sclere, cornee, camer

    anterioar, iris, cristalin cu a&utorul lmpii cu fant +biomicroscopia examinarea fundului de ochi +oftalmoscopia.

    I. Embrioloia a"ali%atorului &i%ual

    "ezvoltarea ochiului ncepe n sptm(na a treia a perioadei embrionare.

    -iind o expansiune a creierului, este n str(ns legtur cu dezvoltarea sistemuluinervos central.a formarea ochiului particip dou foite embrionare: ectodermul si mezodermul. a

    nivelul plcii medulare apar dou scobituri laterale care vor forma de o parte si de alta aplcii neurale veziculele optice primitive legate de diencefal printr/un pedicul ce va deveninervul optic +fig.0.

    !ctodermul se ngroa constituind placa cristalinian. 1ezicula optic se deprimcentral si rezult cupa optic sau vezicula optic secundar. #nferior aceast cup prezint odeschidere numit fanta coroidian, prin care ptrunde n ochi mezodermul mpreun cu unvas +artera hialoid din care se va dezvolta sistemul vascular.

    Placa cristalinian +placodul cristalinian prezint o depresiune, apoi se transform

    ntr/o vezicul ce va da nastere viitorului cristalin.%upa optic este format din dou foite: extern +stratul pigmentar al retinei siintern +din care vor lua nastere celelalte elemente senzoriale ale retinei.

    "

    a b c

    d e

    Fi+. 1 E-iolo+ia a/ali0atoului i0ual a apaiia 56o-ituii opti67 8/ pla6a /7ual9:

    - 70i6ula opti69 piiti9: 6 apaiia pla6o;ului 6i5tali/ia/: ; 70i6ula opti69576u/;a9: 7 ;70olta7a pl7oap7lo

  • 7/23/2019 Oftalmologie Carte Curs Bun

    7/161

    !ctodermul din faa cristalinului mpreun cu lama mezodermal din &urulcristalinului vor forma corneea.

    'n &urul corneii se formeaz cute epiblastice din care vor rezulta con&unctiva ipleoapele.

    'n luna a 1##/a a vieii intrauterine deschiderea palpebral este complet.1itrosul primitiv se dezvolt din mezodermul din care provine si sistemul vascular

    hialoidian$ ulterior se resoarbe, fiind nlocuit cu vitrosul definitiv.

    Mezodermul va forma tunica vascular, coroida, iar n afara acestora sclera,echivalentul meningelor cerebrale. Membrana vascular se strecoar ntre cristalin si cornee,form(nd corpul ciliar si irisul.

    *paratul lacrimal se dezvolt n cursul lunii a treia intrauterine pe seama epiteliuluicon&unctivei fundului de sac inferior.

    "iscul si nervul optic se dezvolt din pediculul optic.

    2adiatiile optice se dezvolt ca fibre de proiecie ale cortexului. Mielinizarea lorncepe imediat dup natere.

    3chiul nou/nscutului, raportat la dimensiunile corpului, este foarte dezvoltat, cu olungime de 04 mm si prezint o hipermetropie de pan la 56 dioptrii. Pigmentaia irisului estesczut, culoarea definitiv form(ndu/se la aproximativ 7 ani. "imensiunile globului ocularsi refractia definitiv se instaleaz la v(rsta de 8/4 ani.

    'n consecint, ectodermul si mezodermul particip la formarea globului ocular sianexelor.

    9ulburrile dezvoltrii embrionare duc la malformaii congenitale.

    %auze ale malformaiilor congenitale:a. 3prirea deschizturii sau a fantei fetale d coloboame ce pot interesa diferite

    segmente +iris, corp ciliar, cristalin, coroid si nerv optic.b. *nomalii de dezvoltare ale sistemului vascular dau resturi de membran pupilar,

    persistena arterei sau a canalului hialoidian.c. !xistena de stri patologice ce pot da leziuni ale amniosului si consecutiv ale

    aparatului vizual.

    II. A"atomia a"ali%atorului &i%ual

    *nalizatorul vizual are segmente +fig.7:

    1. Periferic+receptor: ochiul2. De conducere+cile optice / care conduc influxul nervos ctre scoara cerebral.3. Central; cortexul vizual unde se face analiza, sinteza si transformarea influxului

    nervos n senzaie vizual.

    1. Segmentul periferic

    $

    Fi+. 2 A/ali0atoul i0ual

  • 7/23/2019 Oftalmologie Carte Curs Bun

    8/161

    Fi+. 3 )7+7/tul p7i>7i6

    )egmentul periferic este alctuit dinglobul ocular si anexele globului ocular (fig.3).

    Globul ocular este o formatiune aproape sferic situat n partea anterioar a orbitei,av(nd urmtoarele dimensiuni:

    diametrul antero/posterior 7

  • 7/23/2019 Oftalmologie Carte Curs Bun

    9/161

    Grosimea corneii este de 0 mm la periferie si A,8 mm n centru, iar diametrul este de00/07 mm, cel vertical fiind mai mare dec(t cel orizontal, ceea ce d astigmatismul fiziologic.

    Cona de trecere ntre scler i cornee reprezint limbul sclero/corneean, zon foarteimportant anatomic, funcional i cu implicatii n patologia ocular.

    Stratul vascular - uveeaeste intens vascularizat i are trei pri +fig.

  • 7/23/2019 Oftalmologie Carte Curs Bun

    10/161

    Stratul nervos - retina +fig.8 estecontinuarea nevraxului la nivelulglobului ocular si cptueteinteriorul globului ocular de la

    pupil p(n la orificiul nervului

    optic.)e afl ntre coroid si

    corpul vitros. Permite prin celulespecializate receptionarea excita/iilor si transmiterea lor spre centrulcortical vizual +cortexul occipital.

    2egiunile retiniene custructur special sunt foveeacentral +contine exclusiv celulecu conuri, papila nervului optic+fr celule vizuale si ora serrata.

    ?istologic retina vizualeste constituit din zece straturicare dinspre coroid spre corpulvitros au urmtoarea dispoziie:

    0 !piteliul pigmentar7 )tratul conurilor si bastonaselor Membrana limitant extern6 )tratul granulos extern )tratul celulelor ganglionareF )tratul fibrelor optice0A Membrana limitant intern.

    Coninutul globului ocular (fig.!)

    a Camera anterioareste situat ntre cornee si diafragmul irido/cristalinian.1(

    Fi+. " R7ti/a

  • 7/23/2019 Oftalmologie Carte Curs Bun

    11/161

    Fi+. % )7+7/tul ;7 6o/;u677 i 67/tal

    b Camera posterioareste situat ntre fata posterioar a irisului, corpul ciliar si fataanterioar a cristalinului. %ele dou camere conin umoarea apoas.

    c Cristalinul este o lentil biconvex, situat ntre iris, corpul ciliar si vitros. !stementinut n pozitie de un sistem suspensor zonula Cinn.%ristalinul este un mediu refringent, complet transparent si intervine n procesul de

    acomodatie prin proprietatea sa de a/si modifica raza de curbur sub influenamuschiului ciliar.

    d Corpul "itroseste o substant gelatinoas ce ocup tot spatiul dintre fata posterioar acristalinului si peretele posterior al globului ocular. 2eprezint 8H0A din volumulglobului ocular.

    '.Segmentul intermediar sau de conducere (fi.)*

    %ile optice leag retina de centrul cortical al vederii situat n lobul occipital, lanivelul scizurii calcarine si sunt alctuite din:

    #er"ul optic +perechea a ##/a de nervi cranieni se formeaz la nivelul retinei din

    cilindracsii celulelor ganglionare retiniene, traverseaz lama ciuruit a sclerei, orbita, canaluloptic si ptrunde n cavitatea cranian. *&ung la nivelul seii turcesti unde are loc o ncrucisare

    parial a fibrelor$ dup ncrucisare se continu cu bandeletele optice, care se termin ncorpii geniculai. "e aici se continu cu radiatiile optice $ratiolet, formate din fibre vizualece merg spre aria striat a lobului occipital si se termin n &urul scizurii calcarine.

    +.Segmentul central (fi.)*

    'n scoara cortical a lobului occipital aria 04 Irodmann are loc transformareaexcitaiei luminoase n senzatie vizual, aici exist(nd o adevrat Dretin corticalE. %(mpul04 Irodmann are interrelaii cu ariile 0> si 0F.

    11

    Nervuloptic

    C!iasmaoptic

    "andeleteleoptice

    #alamus

    Radia$iileoptice

    Corte%ul vizualoccipital

  • 7/23/2019 Oftalmologie Carte Curs Bun

    12/161

    Capitolul '. -NCIA /E0ERII

    1ederea este rezultanta funciei analizatorului vizual.*nalizatorul vizual are rolul de a transforma un excitant specific, lumina, n senzaie

    luminoas.)ub aciunea stimulului luminos se petrec unele modificri obiective ale analizatorului

    vizual ce au ca rezultat producerea excitaiei vizuale i propagarea ei p(n la scoaracerebral, unde se transform n senzaie vizual.

    %ea mai mic suprafa care poate fi perceput de retin se numete minimum "izibil$pragul capacitii retinei de a reliza separaia a dou obiecte foarte apropiate se numeteminimum separabil.

    2spunsul retinei la excitani neadecvai se numetefosfen.

    )ub actiunea excitaiei luminoase asupra retinei se desfoar la nivelul ei mai multecategorii de modificri:

    0. anatomice7. fizico/chimice. electrice.

    0. Modificri anatomice. Granulaiile pigmentare din stratul pigmentar al retinei sedeplaseaz spre celulele vizuale.

    7. Fenomenele chimice constau n descompunerea si reconstituirea substaneifotochimice prezent n celulele vizuale. )ubstana vizual este diferit pentru conurisi bastonase.Pentru celulele cu bastone pigmentul vizual este purpura retinian +rodopsina,

    descoperit de Ioll n 0>48. Pentru conuri, substana vizual este iodopsina, descoperit de)tudnitz n 0F8.

    )ub aciunea luminii, purpura retinian se descompune ntr/o substan carotenoidnumit retinen si o protein, devenind alb. %u c(t lumina acioneaz mai mult, retinenul sedegradeaz si a&unge la vitamina *. 1itamina * necesar regenerrii purpurei retiniene este

    produs de celulele epiteliului pigmentar.#odopsina se descompune sub aciunea luminii, iar vitamina * necesar refacerii ei

    este adus pe cale circulatorie."escompunerea fotochimic a substanei n bastonase +rodopsina este mult mairapid dec(t n conuri +de 7< ori mai rapid. 'n schimb, refacerea este mai rapid n conuri.

    . Fenomenele electrice. Prin descompunerea substanelor fotochimice se elibereazenergia care produce o diferen de potenial cu generarea unui curent de aciune ce

    poate fi pus n eviden prin electroretinogram +!2G.

    pH-ul retinian/ la ntuneric retina are reacie alcalin sau neutr, iar la lumin reacieacid.

    )egmentul intermediar se ntinde de la retin p(n la scoarta cerebral i asigur

    transmiterea impulsurilor luminoase. )egmentul intermediar mai conduce i impulsurilereflexelor oculo/cefalogire i iridomotorii.

    12

  • 7/23/2019 Oftalmologie Carte Curs Bun

    13/161

    )egmentul central reprezint locul unde excitatia luminoas se transform n senzaievizual / c(mpurile 04, 0>, 0F Irodmann.

    )enzaiile componente ale functiei vizuale sunt: senzaia de lumin senzaia de form

    senzaia de culoare.

    1ederea binocular se realizeaz prin fuzionarea ntr/o singur imagine a celor douimagini furnizate de cele dou retine.

    I. e"%a2ia de lumi"#

    )enzaia de lumin este capacitatea analizatorului vizual de a percepe i a difereniagrade de intensitate luminoas diferite.

    Pentru a se a&unge la percepia luminii trebuie s a&ung la nivelul retinei o anumit

    intensitate de lumin. *ceast valoare de energie luminoas este pentru bastonae a0H0AA.AAA.AAA parte dintr/o lum(nare standard sau lumina unei lum(nri aflate la 74 Jmdistan. Pentru conuri este necesar o intensitate luminoas de 7AA de ori mai mare. Pentru afi percepui, stimulii luminoi trebuie s acioneze asupra retinei minimum A,A< secunde.Pentru a fi percepui separat stimulii luminoi trebuie s treac cel puin 0H0

  • 7/23/2019 Oftalmologie Carte Curs Bun

    14/161

    Fi+. 11 Optotip 6opii

    vederea central sau acuitatea vizual vederea periferic, sau c(mpul vizual.

    Pentru a cunoate forma obiectelor este necesar ca: imaginea s aib un minimum de dimensiune, numit minimum vizibil$ s fie posibil distincia minim spaial / numit minimum separabil +s existe

    un con neimpresionat$ puterea de aliniere / s se poat distinge uoare diferene n alinierea unei drepte.

    I. Acuitatea vizual

    )e consider acuitate vizual normal, vederea carepermite a distinge separat dou puncte ndeprtate unul dealtul printr/un unghi de 0 mm.

    !xaminarea acuitii vizuale se face cu a&utorul unor

    tabele speciale / optotipi +fig.0A, ce au diferite semne /litere, cifre sau figuri, figurile fiind pentru precolari sauaduli analfabei +fig.00.

    *cuitatea vizual se determin de la distana de & m'distan considerat infinitul oftalmologic.)e determininiial monocular, ncep(nd cu ochiul drept.

    2ezultatul se noteaz printr/o fracie d40+d distana de la care se face examinarea, iar " distanade la care ar trebui citit r(ndul respectiv de ctre un ochinormal.

    !xemplu: *.3. *.1.

  • 7/23/2019 Oftalmologie Carte Curs Bun

    15/161

    Fi+. 12 Cp i0ual /oal

    tulburarea mediilor transparente leziuni la nivelul fundului de ochi +retina, coroida leziuni ale nervului optic i cilor optice ambliopia funcional, etc.

    II. Cmpul vizual

    1ederea periferic sau c(mpul vizual corespunde poriunii din spaiu care seproiecteaz pe retina sensibil a unui ochi imobil.

    %(mpul vizual +fig.07 este monocular i binocular.

    imitele c(mpului vizual: >A/FA temporal 8A/>A inferior 6

  • 7/23/2019 Oftalmologie Carte Curs Bun

    16/161

    i luminozitate variabil, c(mpul vizual efectu(ndu/se n fotopic +lumin puternic, mezopic+intermediar i scotopic +foarte slab.

    *odificri patologice ale c+mpului "izual +fig.06: concentrice: n retinopatiile pigmentare, atrofii de nerv optic sectoriale: n glaucom hemianopsiile: lipsuri simetrice a c(te o &umtate de c(mp vizual. Pot fi:

    / heteronime +temporale sau nazale n leziuni ale chiasmei/ homonime +st(ngi sau drepte n leziuni situate deasupra chiasmei.

    III. e"%a2ia de culoare

    1"

    Fi+. 13 #7i7tu 6oput7i0at

    O)

    OD

    N7 opti6

    Cia5aopti69 opti6

    Ta6tulopti6 opti6

    Cop +7/i6ulatlat7al

    Ra;iaiiopti67 opti6opti6Cot7i0ual

    Fi+. 14 Mo;i69i patolo+i67 al7 6pului i0ual

  • 7/23/2019 Oftalmologie Carte Curs Bun

    17/161

    Simul cromaticeste facultatea retinei de a percepe diferite radiaii monocromaticedin spectrul vizibil +rou, orange, galben, verde, albastru, indigo si violet 23G1*#1.%ulorile se mpart n cromatice +spectrale si acromatice +alb, negru si cenusiu. 1ariatiileculorilor sunt n funcie de ton, luminozitate si saturatie.

    ,onuldefinete culoarea respectiv, pentru fiecare ton pot fi percepute 0< nuante.

    -uminozitateaeste n functie de cantitatea de alb coninut.

    Saturaiareprezint cantitatea de radiaii de aceeai lungime de und.

    9eoria tricromatic a lui ?elmholtz i oung consider c exist trei culori de baz /rou, verde, albastru / din amestecul lor rezult(nd celelalte culori.

    *ctualmente se admite c n retina fotopic ar exista trei tipuri de conuri, contin(ndfiecare din ele un pigment sensibil pentru o anumit culoare de baz / rou, verde, albastru /

    prin amestecarea lor rezult(nd toate culorile.

    nomalii ale senzaiei cromatice

    %onfuzia culorilor duce la discromatopsii ce se nt(lnesc n procent de 6/>N la brbaii A,6N la femei. Pot fi:

    congenitale, acestea sunt bilaterale, simetrice, neevolutive i incurabile c(tigate +dob(ndite, cu potenial reversibil.

    cromatopsiareprezint absena total a percepiei culorilor.

    Discromatopsias/ar datora absenei pe plan funcional a uneia din cele trei varieti deconuri: lipsa percepiei senzaiei de roueste numitprotanopsie / anomaliaDalton$ lipsa percepiei senzaiei de "erdeeste numit deuteranopsie/ anomalia#agel/ lipsa senzatiei de albastru 0 tritanopsie.

    "iscromatopsiile c(tigate sunt rare, apar n afeciuni ale retinei + leziuni maculare,ale nervului optic, intoxicaii etc.

    "epistarea precoce este important pentru orientarea profesional. Procedeele deexaminare cuprind teste de denumire, de egalizare, de comparare, de discriminare +tabelele

    #shihara, 2abJin folosite pe scar larg +fig.0

  • 7/23/2019 Oftalmologie Carte Curs Bun

    18/161

    /ederea bi"ocular#

    *naliza senzaiei vizuale se face de obicei monocular, dar toate fenomenele se producsimultan la cei doi ochi si, printr/un reflex de fuziune, cele dou imagini sunt percepute ca osenzaie unic, ceea ce constituie vederea binocular. 1ederea binocular se consolideaz lav(rsta de

  • 7/23/2019 Oftalmologie Carte Curs Bun

    19/161

    Capitolul +. RERACIA

    3chiul poate fi comparat cu un aparat fotografic n care, datorit mediilor salerefringente, imaginea care se formeaz pe retin este real, mai mic i rsturnat.

    Prin refracie se nelege devierea razelor luminoase la nivelul suprafeei de separare adou medii transparente cu densitate diferit. 2efracia ocular este constituit de deviaiile

    pe care mediile transparente i refringente ale ochiului le imprim razelor luminoase ce letraverseaz +fig.04. Mediile refringente ale ochiului sunt: corneea, umoarea apoas, cristalinul i vitrosul.

    Modificarea refraciei ochiului poate fi dat numai de cristalin, care i poate modificaraza de curbur prin aciunea muchiului ciliar n procesul de acomodaie. )e poate distingedeci refracia static / fr acomodaie, i dinamic / n care intervine acomodaia.

    I. Refrac2ia static#

    'n ochiul n stare de repaus acomodativ razele luminoase venite de la infinit, dup ceau strbtut dioptrul ocular se nt(lnesc ntr/un focar pe retin, naintea sau napoia ei.

    'n cazul n care razele se nt(lnesc pe retin, ochiul este emetrop, iar c(nd se nt(lnescnaintea sau napoia retinei ochiul este ametrop.

    metropiilesau viciile de refracie pot fi: sferice, c(nd razele luminoase se nt(lnesc ntr/un punct asferice / c(nd razele luminoase se n(lnesc ntr/o linie focal +astigmice.*metropiile sferice: %(nd razele luminoase se ntlnesc ntr/un focar naintea retinei ametropia se

    numete miopie. 'n situaia n care razele luminoase se nt(lnesc ntr/un focar napoia retinei,

    ametropia se numete hipermetropie.metropiilepot fi +fig.0>: axiale / c(nd axul antero/posterior al globului ocular este prea lung sau prea scurt de curbur, c(nd razele de curbur ale componentelor dioptrului ocular +cornee,

    cristalin sunt modificate$

    1'

    Vitrosi = 1,3355

    Cristalin

    +22D

    U.A.

    i=1,3

    374

    Fa a ant. = +48,83 D

    Fa a ost. = ! 5,88 D

    Cornee

    Fi+. 1$ Dioptul o6ula

  • 7/23/2019 Oftalmologie Carte Curs Bun

    20/161

    de indice, c(nd indicele de refracie al unuia din mediile oculare este modificat$ accidentale, c(nd se produce deplasarea unui element al dioptrului +ex. luxaia de

    cristalin.

    a& eterminarea

    refraciei ocularese poate face prin metode subiective +fig.0F i obiective.

    i& Metoda subiectiv !onders"#)e aeaz lentile n faa ochiului ametrop, valoareadioptric a lentilei corectoare reprezent(ndaproximativ gradul ametropiei +fig.7A.

    ii. Metode obiective#

    Metoda oftalmoscopic / !xaminarea fundului de ochide ctre examinatorul emetrop.1aloarea dioptric a lentilei

    2(

    Fi+. 1% A7topiil7

    Fi+. 2( M7to;a

    Fi+. 1' Tu5a ;7 l7/til7 i aa ;7 po-9

  • 7/23/2019 Oftalmologie Carte Curs Bun

    21/161

    oftalmoscopului cu care examinatorul vede clar retina reprezint valoarea aproximativ aametropiei.

    )Jiascopia, sau &ocul umbrei in campul pupilar, este cea mai exact metod. a tinerisJiascopia se face dup suprimarea prealabil a acomodaiei prin instilare de midriatice

    cicloplegice +fig.70.

    2efractometria este metoda care permite determinarea refraciei totale a ochiului pedou meridiane principale i poate fi manuala sau automata +fig.77.

    Pentru corectarea viciilor de refracie seutilizeaz lentile. entilele sunt mediirefringente av(nd una sau ambele fee curbe.!le pot fi +fig.7:

    sferice / segmente desfer

    cilindrice / seciuni decilindru

    convexe +convergente

    notate cu semnul 5

    21

    Fi+. 21 )@ia56opia

    Fi+. 22 Auto7>a6to7tu autoat

  • 7/23/2019 Oftalmologie Carte Curs Bun

    22/161

    concave +divergente notate cu semnul /

    Puterea de refracie a lentilelor se mOsoarO n dioptrii, dioptria fiind puterea derefracie a unei lentile cu distana focal de 0 m. "eterminarea valorii dioptrice a unei lentilese face fie prin:

    /neutralizarea cu o lentil cunoscut, cu aparate: cilindro/sferometru, frontofocometru etc.

    2olul lentilelor este de a aduce imaginea pe retin prin modificarea directiei razelorluminoase.

    b& Tulbur#rile refrac2iei statice

    i$ Hipermetropia

    ?ipermetropia este viciul de refracie n care razele luminoase paralele venite de la infinitse adun ntr/un punct, focar situat napoia retinei. Printr/un efort acomodativ, imaginea poatefi adus pe retin. ?ipermetropul n repaus acomodativ nu vede bine nici la distan, niciaproape. *comodaia lucreaz tot timpul, duc(nd la oboseal, rezult(nd astenopiaacomodativ. *comodaia fiind permanent, muchiul ciliar al ochiului hipermetrop estehipertrofiat i cu un tonus de repaus permanent crescut mascand valoarea hipermetropiei."atorit efortului acomodativ permanent hipermetropul poate prezenta cefalee, disconfort,oboseal ocular.

    a vederea de aproape, ochii se nroesc, vederea se tulbur, iar dac acomodaia cedeaz,textul nu mai este lizibil pentru moment.

    ?ipermetropia este foarte rsp(ndit i frecvent ignorat. a natere exist un grad mic dehipermetropie, ce dispare odat cu naintarea n v(rst.

    ?ipermetropia poate fi: mic: p(n la " medie: ntre si 8 " mare: peste 8 ".?ipermetropia poate fi: latent, c(nd este compensat de acomodaie n totalitate, manifest, c(nd nu mai este compensat de acomodaie

    total, suma dintre hipermetropia latent i manifest. )e msoar dup paraliziaacomodaiei.

    22

    Fi+. 23 Tipui ;7 l7/til7

  • 7/23/2019 Oftalmologie Carte Curs Bun

    23/161

    ?ipermetropia poate fi axial, de indice i de curbur.%orectarea hipermetropiei se face cu lentile convergente convexe +5, care aduc

    imaginea pe retin +fig.76. )e prescrie lentila cea mai puternic cu care pacientul vede bine.

    ii$ Miopia

    )e caracterizeaz printr/un exces de refracie, razele paralele venite de la infinit seunesc ntr/un focar situat n faa retinei. %u c(t obiectul privit se apropie de ochi, cu at(tfocarul se apropie de retin. !ste mai puin frecvent dec(t hipermetropia, dar este frecvent

    progresia ei i produce modificri ale structurilor oculare.Poate fi:

    a. axialb. de indicec. de curbur.

    'n raport cu lungimea axului miopia poate fi: mic: p(n la " medie: ntre si 8 " mare: peste 8 " forte: peste >/0A ".

    "up evoluie, poate fi: benign / miopia simpl, etichetat ca viciu de refracie malign / miopia degenerativ sau miopia boal

    )e corecteaz cu lentile divergente concave, notate cu +/, care aduc focarul pe retin

    +fig.7

  • 7/23/2019 Oftalmologie Carte Curs Bun

    24/161

    Miopia malign sau patologic evolueaz toat viaa, este progresiv put(nd a&unge la7A/6A".

    %linic, apare astenopie muscular, ce const n slbirea convergenei datorat faptuluic miopul, pentru a vedea bine apropie foarte mult, ceea ce duce la o convergen exagerat.Prin slbirea convergenei un ochi deviaz n exterior, rezult(nd strabismul divergent, cu

    dispariia vederii binoculare.*lte manifestri ale miopiei: miodezopsii +mute zburtoare, coroidoza miopic /

    const(nd n modificri degenerative ale retinei centrale i periferice: conus miopic, zoneatrofice i migrri pigmentare$ modificri ale nervului optic i modificri ale vitrosului.

    %omplicatiile ma&ore ale miopiei pot fi: deslipirea de retin hemoragii retiniene cataracta etc.

    c. Ametropiile asferice - Astigmatismul

    'n astigmatim razele paralele luminoase venite de la infinit dup ce traverseaz mediileoculare nu se nt(lnesc ntr/un focar unic punctiform +fig.78, ele nu formeaz un con, ci unconoid care realizeaz pe retin focare liniare sau neregulate.

    *stigmatismul poate fi regulat i neregulat.

    Fi+.2" A5ti+ati5ul 7+ulat 67l7 2 7i;ia/7 5u/t p7p7/;i6ula7 o oa u/7i li/ii HII i HI

    8/ pu/6tul >o6al al 67lo 2 7i;ia/7. MiJlo6ul 67lo 2 pu/6t77p70i/t9K676ul 67l7i ai i6i 6o/>u0ii

  • 7/23/2019 Oftalmologie Carte Curs Bun

    25/161

    'n astigmatismul neregulat exist o diferen de refracie nu numai ntre cele 7meridiane, dar i ntre diferite puncte ale aceluiai meridian. *pare n cicatrici corneene,Jeratoconus etc.

    Mai putem clasifica astigmatismul n congenital i dob(ndit +postoperator.Simptomatologie. *stigmatul nu vede bine nici la aproape, nici la distan. Prezint

    frecvent astenopie acomodativ cu cefalee i congestie ocular.*stigmatismul poate duce la ntreinerea unei migrene, blefarite, con&unctivite cronice.Corectia astigmatismuluise face cu lentile cilindrice sau combinaii de lentile sferice

    i cilindrice. *xul cilindrului se orienteaz perpendicular pe meridianul astigmat +fig.74.

    Pentru a realiza corecia optic a astigmatismului prescrierile se pot face folosindcilindrii pozitivi sau negativi iar notarea lor necesit utilizarea unor formule de transpoziie.

    !x. /7" %l x 0>A5 /0" %lxFA rezult /0 " sferic combinat cu / 0 " cl. 0>AK +fig.7>.

    &$ nizometropia

    @n viciu de refracie frecvent nt(lnit este anizometropia / care const n diferena derefracie ntre cei doi globi oculari.

    2!

    Fi+. 2$ Co76ia a5ti+ati5ului

    /7" %l x 0>A

    /0" %l x FA

    Fi+. 2% Co76ia 5>7o6ili/;i69

  • 7/23/2019 Oftalmologie Carte Curs Bun

    26/161

    !x. 3" emetrop, 3) ametrop de 5 sau /, sau ambii ochi ametropi cu grade diferite+3" /7", 3) /

  • 7/23/2019 Oftalmologie Carte Curs Bun

    27/161

    %omplicaiile purtrii lentilelor de contact.

    %ele mai frecvente complicaii sunt legate de hipoxia cornean,urmare a portuluinecorespunztor al lentilelor de contact.

    %ea mai serioas complicaie a purtrii lentilelor de contact este abcesul cornean. "e

    asemenea, se poate nt(lni eroziunea cornean."e aceea, la purttorii de lentile de contact n prezena ochiului rou trebuie ntrerupt

    purtarea lentilelor i examinare de specialitate / biomicroscopie dup coloraie cufluorescein.

    Pentru prevenirea acestor complicatii trebuie ca pacientul s respecte o igien riguroas is studieze ghidul cu instructiuni de folosire i ntreinere a lentilelor de contact.

    Chirurgia refractiv

    2enunarea la purtarea ochelarilor iHsau a lentilelor de contact o poate oferi doarchirurgia refractiv, care n particular rezolv miopia i hipermetropia cu sau fr astigmatism.

    %hirurgia refractiv cuprinde ansamblul procedeelor chirurgicale n msur smodifice refracia ocular.

    2ecent un laser special +excimer laser este folosit pentru modificarea suprafeteicorneii. 9ehnica folosete fotoablaia corneii centrale.

    2fecte secundare1a durere c(teva zile dup tratament

    b perioad scurt de supracorecie postoperatorc posibilitatea opacifierii zonei tratate.

    Contraindicaiiale laserului cu excimer: boli autoimune ochiul uscat Jeratit herpetic n antecedente.

    9ehnici de chirurgie refractiv pentru corecia miopiei: Jeratotomia radiar fotoJeratectomia cu laserul excimer Jeratomileuzisul miopic este indicat n miopiile mari.

    9ehnici de chirurgie refractiv pentru corecia hipermetropiei i a afaJiei: termoJeratoplastia radiar fotoJeratectomia cu laserul excimer epiJeratofaJia Jeratomileuzisul hipermetropic.

    9ehnici de chirurgie refractiv pentru corecia astigmatismului: inciziile de relaxare rezeciile cuneiforme fotoJeratectomia cu laserul excimer

    2$

  • 7/23/2019 Oftalmologie Carte Curs Bun

    28/161

    'n cazul n care pacienii se supun chirurgiei refractive, trebuie bine informai asuprariscurilor i s li se ofere de ctre chirurgul oftalmolog timpul necesar pentru a reflecta asupradezavanta&elor nainte de intervenie i nu dup, c(nd se produc modificri ireversibile.

    II. Refrac2ia di"amic#

    2efracia dinamic este refracia n care intervine acomodaia.*comodaia reprezint fenomenele ce au loc cu scopul de a forma pe retin imaginea

    unui obiect privit indiferent de distana la care se afl fa de ochi.Mecanismul acomodaiei trebuie cutat n modificrile curburilor i suprafeelor

    refringente, cel mai important fiind cristalinul. %ristalinul i modific curbura n funcie detonusul muchiului ciliar, care prin intermediul zonulei Cinn acioneaz asupra cristalinului.*stfel, c(nd muchiul ciliar se contract zonula se relaxeaz i cristalinul se bombeaz,mrindu/i puterea de refringen. %(nd muchiul ciliar se relaxeaz zonula se ntinde icristalinul se turtete, scz(nd astfel puterea lui dioptric +fig.7F.

    *comodaia este definit prin urmtorii parametri: punctul remotum / este cel mai

    ndeprtat punct vzut clarde ochi +pentru ochiul emetrop

    infinit$

    2%

    Cristalin

    Cristalin bo%bat

    0enti con1e5con1er2ent 3+4 D' ''

    )C* .,.6")- F AC),)D .7"7 A/

    )C* .,.6")- CU AC),)D .A/

    )C* -".896

    Focali#are naoia retine(

    Focali#aree retin'

    Focali#aree retin'

    Vederela aroae

    Fi+.2'. M76a/i5ul a6oo;ai7i

  • 7/23/2019 Oftalmologie Carte Curs Bun

    29/161

    punctul proximum / este cel mai apropiat punct vzut clar de ochi nsituaia utilizrii acomodaiei totale$

    parcursul acomodaiei / este distana dintre punctul remotum i proximum$ amplitudinea acomodaiei sau acomodaia de care dispune ochiul este

    diferena dintre refracia ochiului n repaos acomodativ i refracia c(nd

    face maximum de efort acomodativ.

    %oncomitent cu acomodaia, pentru ca vederea s fie clar la aproape, intervin iunele fenomene asociate: reflexele sinJinetice / convergena i mioza.

    *comodaia se msoar n dioptrii, iar convergena n unghiuri metrice. 'ntreacomodaie i convergen exist un paralelism str(ns. *stfel, c(nd ochii privesc un obiect ladistana de 0 metru acomodeaz 0" i converg un unghi metric$ la 7< cm, 6 " i 6 unghiurimetrice.

    "izarmonia dintre acomodaie i convergen poate fi cauza strabismului.

    (ulburrile acomodaiei

    9ulburrile acomodaiei pot fi fiziologice i patologice.

    1. (ulburri fiziologice ale acomodaiei)rezbiopia

    Prezbiopia apare n &urul v(rstei de 6< ani la ochiul emetrop. )e datorete reduceriifiziologice a amplitudinii acomodaiei. Pentru a vedea clar la 7< cm distan de ochi acesteautilizeaz o acomodaie de 6 dioptrii. a 6< ani ochiul are posibilitatea de a acomoda doar ,i fi%ioloie

    3rbita este o ca"itate osteofibroaspereche, situat n masivul facial i adposteteglobul ocular.

    -orma orbitei este piramidal, cu lungimea de 6,< cm. 3rbita prezint 6 perei+superior, intern, inferior i extern, o baz ndreptat nainte i nafar, i un v(rf ndreptatnapoi i nuntru.

    Peretele superior este format anterior de osul frontal +sinusul frontal, iar posterior

    de aripa mic a sfenoidului. 'n unghiul supero/extern este situat foseta lacrimalce adpostete glanda lacrimal.

    Peretele intern / nazal 8este alctuit din urmtoarele oase: corpul sfenoidului,

    lama papiracee a osului etmoid, osul lacrimal, o mic poriune din apofizamaxilarului. 'n partea anterioar a peretelui intern se gsete foseta sacului

    lacrimal, ce adpostete sacul lacrimal. Peretele intern este foarte subire, prin intermediul su orbita vine n contact cu

    celulele etmoidale. Peretele inferior este compus din faa superioar a maxilarului, apofizele orbitare

    ale oaselor malar i palatin. 'n apropierea regiunii anterioare se afl un micorificiu prin care trece ramura a ##/a a nervului trigemen i vasele suborbitare.Prin peretele inferior, orbita vine n contact cu sinusul maxilar.

    Peretele extern este cel mai gros. !ste alctuit din osul frontal, o parte din aripa

    mare a sfenoidului, apofiza orbitar a malarului.

    42

  • 7/23/2019 Oftalmologie Carte Curs Bun

    43/161

    Fi5ua 5upao-itala

    Fi5ua 0i+oati6ot7poala

    O5ul 0i+oati6

    Fi5ua 0i+oati6o>a6ial9

    O5ul aila

    O5ul /a0al

    Fi5ua i/>ao-ital9

    O5ulla6ial

    O5ul 7toi;

    O5ul>o/tal

    Fi+.3" Oa57l7 o-it7i

    Comunicrile orbitei . 3rbitacomunic cu toate sinusurile feei, existand posibilitatea propagrii diferitelor procese

    patologice de la sinusurile feei la orbit. 3rbita este strbtut de diferite orificii i fante,prin care ies sau intr n orbit vase i nervi i prin care comunic cu cavitatea cranian, fosapterigopalatin, fosele nazale.

    Posterior se gsesc orificii importante:a. Canalul optic, cu diametrul de 6,/F mm, conine nervul optic

    i artera oftalmic. Prin canalul optic orbita comunic direct cu eta&ul mediu al cutieicraniene.

    b. Despictura sfenoidal +fanta sfenoidal este delimitat de aripa mare i mic aosului sfenoid. Prin ea orbita comunic cu cavitatea cranian, i este strbtut deurmtoarelor elemente anatomice: nervul oculomotor comun +### i oculomotor extern +1# nervul patetic+ trohlear +#1 ramura oftalmic a nervului trigemen +1H0 vena oftalmic

    rdcina simpatic a ganglionului ciliar artera lacrimal recurent

    c. Despictura sfenomaxilar. Prin ea orbita comunic larg cu fosa pterigo/palatin.!ste strbtut de urmtoarele elemente: nervul maxilar superior ramura a ##/a a nervului trigemen +1H7 nervul orbitar artera supraorbitar.*nterior orbita este larg deschis. 'n interior este cptuit de un periost fin ce se

    continu n &urul canalului optic cu dura mater din teaca nervului optic.

    3rbita nu conine ganglioni i vase limfatice.

    43

  • 7/23/2019 Oftalmologie Carte Curs Bun

    44/161

    Coninutul orbitei globul ocular nervul optic vase sanguine muchi esut celulo/adipos, ce ocup spaiul dintre celelalte formaiuni. muchiul orbitar MSller, inervat de simpaticul cervical, prin contracia lui

    mpinge nainte globul ocular. cei 8 muchi ai globului ocular sunt nvelii posterior ntr/o teac / capsula 9enon.

    '. E!ami"area orbitei

    2xoftalmometriase face cu exoftalmometrul ?ertel, care apreciaz gradul protruzieiglobului ocular. Bormal globul ocular depete rebordul orbitar temporal cu 07/0> mm.

    !xoftalmia este protruzia globului ocular la valori peste 0> mm.

    !noftalmia este retracia globului ocular sub 07 mm.

    Prin palparese pot evidenia zone dureroase la nivelul marginii orbitare, eventualdenivelri osoase, neoformaii tumorale. 'n exoftalmiile pulsatile de origine vascularauscultaiatranspalpebral poate evidenia un suflu orbitar. 'n cazul emfizemului palpebral

    posttraumatic se pot palpa crepitaii orbito/palpebrale.2xplorarea radiologic este frecvent folosit n examinarea orbitei. *stfel, se pot

    efectua radiografii simple fa i profil, radiografii ale canalului optic i fantei sfenoidale.ngiografia orbitarcu substan de contrast se impune n anevrisme arterio/venoase

    i n toate exoftalmiile de origine vascular.,omografia computerizatpermite obinerea unor imagini de seciune ale coninutului

    orbitar.6ezonana magnetic nuclearofer date mai precise despre leziunile orbitare.

    *lte metode de investigaie sunt gamaorbitografia, scintigrafia, ultrasonografia,termografia i altele, care aduc precizri n diagnosticarea tumorilor orbitare.

    +. 3atoloia orbitei

    Patologia orbitei cuprinde: anomalii congenitale traumatisme tulburri circulatorii inflamaii tumori.

    Globul ocular este meninut n orbit prin aciunea unor factori ce dau natere la foreantagoniste.

    -ore ce mping globul ocular nafar: s(ngele acumulat n venele orbitare$ grsimea orbitar$

    tonusul muchilor oblici.

    44

  • 7/23/2019 Oftalmologie Carte Curs Bun

    45/161

    -ore ce rein globul ocular n orbit: septul orbitar$ tonusul muchilor drepi$ tensiunea exercitat de pleoape.

    'n funcie de aciunea acestor fore globul ocular poate s fie: ieit nafar: exoftalmie deplasat nuntru: enoftalmie.

    'n final orice proces patologic orbitar se manifest prin modificarea poziiei globuluiocular.

    ,oftalmia

    "eoarece pereii orbitari sunt inextensibili, orice cretere a coninutului orbitar seexteriorizeaz prin mpingerea globului ocular nafar, fanta palpebral se mrete i sedescoper o poriune mai mare din cornee i scler.

    Pentru determinarea exoftalmiei se folosete exoftalmoscopul ?ertel, care precizeazgradul protruziei globului ocular +fig.4.

    A. Clasificarea exoftalmiilor

    !xoftalmia poate fi: bilateral sau monolateral axial sau lateral reductibil sau nereductibil pulsatil sau nepulsatil cu motilitate ocular pstrat sau afectat cu dezvoltare rapid sau lent.

    2xoftalmia bilateralse nt(lnete n:

    procese patologice ce afecteaz peretele osos: acromegalie, hidrocefalie, rahitism, oxicefalie$

    4!

    Fi+.3$ Eo>talo7tia

  • 7/23/2019 Oftalmologie Carte Curs Bun

    46/161

    n stri infiltrative ale esutului orbitar: leucemii$ hemoragii subperiostale, tromboza venelor orbito/cavernoase$ n boala 7asedo8$ra"es.

    2xoftalmia unilateraleste de obicei de cauz local: cu evoluie rapid, n: emfizem, hemoragie orbitar, inflamaii ale orbitei$ cu evoluie lent: tumori orbitare benigne, maligne, vasculare, afeciuni

    inflamatorii: 9I%, sifilis, osteoperiostite.

    'n exoftalmia axialglobul ocular se deplaseaz direct nainte +n afeciuni ale conuluimuscular retrobulbar.

    'n exoftalmia lateral globul este deplasat ntr/o parte +n procese tumorale sauinflamatorii situate lateral pe peretele orbitar.

    !xoftalmia este reductibil n hemangioame etc. i nereductibil n tumori sauinflamaii, formaiuni dure etc.

    B. 2"oluie.*t(ta vreme c(t ocluzia pleoapelor nu este mpiedicat, exoftalmia nu producecomplicaii ale polului anterior. "ac pleoapele nu se mai nchid din cauza protruzieiglobului ocular, apar complicaiile ce constau n chemozis i iritaie, roea, uscareacorneii cu ulcerare p(n la perforare. )e poate modifica motilitatea ocular i atunci aparediplopia.)e poate a&unge p(n la o veritabila luxaie anterioar a globului ocular.

    C. Diagnosticul diferenial se face cu hidroftalmia +c(nd volumul globului ocular este mriti miopia forte, c(nd diametrul antero/posterior al globului ocular este mrit, stridenumite pseudoexoftalmii.

    I. A"omalii co"e"itale

    *nomaliile congenitale ale orbitei sunt de obicei malformaii ce cuprind i alte priale craniului i feei:

    0. 3icefaliaduce la orbitostenoz, rezult(nd comprimarea nervului optic i atrofia lui.7. isostoza cranio-facial/ boala %rouzon / se manifest prin nclinarea exagerat a

    bolii orbitare, cu proeminarea n orbit a sinusului maxilar. !volueaz spreexoftalmie, strabism divergent i atrofie optic.

    . Meningocelul apare prin hernierea meningelor cerebrale. %linic, se constat otumoare fluctuent, pulsatil, reductibil.

    II. Traumatismele orbitei

    *gentul traumatizant poate aciona direct sau de la distan +propagare de la fracturiale bazei craniului sau ale bolii craniene.

    *genii vulnerani pot fi extrem de variai: fragmente de lemn, piatr sau metale, armealbe i de foc.

    9raumatismele pot aparen accidente casnice, industriale, sportive, accidente de

    circulaie.

    4"

  • 7/23/2019 Oftalmologie Carte Curs Bun

    47/161

    9emoragiile orbitare sunt responsabile pentru exoftalmie i tulburrile motilitiiglobului ocular.

    2mfizemul orbitarse produce prin fisura lamei papiracee a etmoidului.)unt prezentesemnele generale: cefalee, ameeli, vrsturi etc., n cazul asocierii unor

    traumatisme cranio/cerebrale.

    iagnosticul pozitiv se face prininspecie i palpare. !xaminareamarginilor orbitei poate depista deformriosoase. "e asemenea, se pot nt(lniechimoze, emfizem palpebral, hematomorbito/palpebral cu exoftalmie secundar,tulburri de sensibilitate i motilitate aleglobului ocular +fig.>.

    Pentru diagnosticul de certitudine

    sunt necesare alte examinri despecialitate: 32, neurologic, precum iexplorri radiologice, tomografice, 2MB.

    Complicaii

    %omplicaii oculare: plgile oculare, secionri ale muchilor oculari, compresiuneasau secionarea nervului optic, rezult(nd atrofia total a nervului optic.

    %omplicaii infecioase: meningo/encefalita, sinuzita.

    ,ratament

    9ratamentul medicamentos: antibiotice cu spectru larg n cazurile suprainfectate,antalgice, antiinflamatorii, etc.

    9ratamentul chirurgical const n refacerea orbitei i ndeprtarea corpilor strini.Prognosticul este n funcie de leziunile produse, de apariia infeciei i de

    posibilitatea refacerii orbitei.

    III. Tulbur#ri circulatorii orbitare

    1enele orbitei formeaz o reea dens, i sunt legate de venele feei i ale sinusuluicavernos.

    9ulburrile circulatorii tipice sunt:

    1. 4aricozitile venelor orbitei provoac exoftalmie axial intermitent +apare laaplecarea capului n &os, la compresiunea &ugularelor, la oprirea respiraiei idispare n decubit dorsal.

    @n exemplu poate fi angiomul cavernos.Complicaii: hemoragii orbitare cu exoftalmie marcat i compresiunea nervului optic.,ratamentul / rLentgenterapie.

    4$

    Fi+.3% 7ato o-itopalp7-alposttraumatic

  • 7/23/2019 Oftalmologie Carte Curs Bun

    48/161

    '. ,oftalmia pulsatil este consecina unui anevrism arterio/venos. )ecaracterizeaz printr/o exoftalmie marcat, pulsatil, consecutiv refluxuluisanguin din sinusul cavernos n venele orbitare.

    Simptomatologie:

    zgomot perceput de bolnav n cap ce se datoreaz refluxului sanguin din sinusulcavernos n venele orbitare. *cest zgomot poate fi perceput cu stetoscopul aezatn anul orbitar. !xoftalmia se poate reduce prin compresiunea arterei carotide deaceeai parte.

    staza n circulaia venoas provoac dilataia venelor retiniene, con&unctivale ipalpebrale.

    Complicaii: paralizii ale nervilor cranieni.Prognosticuleste grav, n evoluie apr(nd glaucom secundar.,ratamentulchirurgical const n ligatura n etape a carotidei interne.

    +. Hemoragiile orbitarepot fi traumatice sau spontane.%auzele hemoragiilor sunt:

    locale: ruperea varicozitilor generale: hemofilie, scorbutul infantil, perioada menstruaiei, crize de tuse

    convulsiv.

    Simptomatologiaeste dat de exoftalmie, ce se poate reduce n c(teva zile sau poatepersista dac hematomul orbitar se nchisteaz.

    ,ratamentul se adreseaz cauzei hemoragiei.

    I/.I"flama2iile orbiteiPot interesa pereii orbitei +osteoperiostite i coninutul orbitar +celulita, abcesul,

    tenonita.@neori nu se poate face o delimitare net ntre cele dou forme, procesul inflamator

    put(nd cuprinde at(t peretele, c(t i coninutul orbitei.#nflamaiile pot fi cu debut acut sau cronic.

    1. 3steoperiostita orbitar

    3steoperiostita orbitar poate fi acut i cronic.

    a. 4orma acutpoate fi: anterioar posterioar + a v(rfului orbitei

    4orma acut anterioar. )imptomatologia cuprinde edemul dureros al pleoapelorchemozis, exoftalmie lateral, tulburri ale motilitii globului ocular.!voluia se face spre flegmon cu fistulizare la piele i eliminarea coninutului.

    5steoperiostita "+rfului orbiteid sindromul v(rfului de orbit, caracterizat prinexoftalmie axial, dureroas, imobilitatea globului ocular i amauroz. a

    simptomatologia subiectiv se pot asocia durerile oculare intense, cefalee,alterarea strii generale.

    4%

  • 7/23/2019 Oftalmologie Carte Curs Bun

    49/161

    %auzele osteoperiostitelor orbitare sunt: locale: sinuzitele frontale, etmoidale, maxilare$ generale: metastaze infecioase orbitare n cadrul scarlatinei, pneumoniei etc.

    Diagnosticulpozitiv se pune pe simptomatologia subiectiv i obiectiv, diagnosticul

    etiologic fiind important pentru stabilirea conduitei terapeutice.,ratamentul1 medicamentos: antibioterapie masiv, antiinflamatorii, trofice generale chirurgical realizeaz orbitotomia pentru evacuarea coleciilor purulente.Prognosticul este grevat de sechele, cicatrici retractile, inestetice, care necesit

    corectie prin operaii plastice.

    b. 4ormele cronicesunt reprezentate de localizrile orbitare ale sifilisului i 9I%.

    9uberculoza orbitar evolueaz Dla receE, fr abcese. "ebutul este insidios, cu edem

    palpebral, dureri, chemozis.9ratamentul este etiologic, medicamentos i chirurgical.

    '. Celulita orbitareste o inflamaie acut, uneori supurativ a esutului celulo/grsos alorbitei. "ac intereseaz toate esuturile, mbrc(nd o form difuz, rezult flegmonulorbitar.

    2tiologiaeste infecioas, contaminarea put(nd fi: direct / plgi orbitare perforante$ de vecintate: osteoperiostit, sinuzit, dacriocistit$

    pe cale metastatic: scarlatina, febra tifoid, gripa.

    Germenii mai des nt(lnii sunt streptococul, stafilococul, pneumococul.

    Simptomatologie: exoftalmie reductibil axial glob imobil edem inflamator al pleopapelor chemozis al con&unctivei bulbare stare general alterat, febr

    dureri oculare, hemicranie tulburri vizuale datorit compresiunii nervului optic.

    Complicaiile loco/regionale oculare sunt nevrita optic, corioretinitele, trombozavenelor retiniene. %omplicaiile cerebrale sunt meningoencefalita i abcesul cerebral.

    ,ratamentul instituit de urgen vizeaz antibioterapia masiv, incizia i drena&ulcoleciei purulente.

    *bcesul se deschide pe calea cea mai scurt, iar flegmonul pe marginea infero/extern.

    +. (enonita reprezint inflamaia capsulei lui 9enon. !ste rar independent, de obicei

    nsoete inflamaiile orbitei i sclerei.

    4'

  • 7/23/2019 Oftalmologie Carte Curs Bun

    50/161

    )e prezint sub dou forme: seroas i purulent.

    4orma seroaseste secundar unei afeciuni generale +reumatism, scarlatin.

    )imptomatologie: dureri oculare profunde, exacerbate de micrile globului ocular,chemozis, exoftalmie moderat.!voluia este benign, de lung durat, cu recidive.

    4orma supurat apare n urma unui traumatism, sau este complicaie metastatic aunor boli infecioase.

    2eprezint forma acut, asemntoare celulitei orbitare.Simptomatologie: edem palpebral voluminos, chemozis masiv, exoftalmie marcat,

    ochi imobil.%omplicaiile locale +oculare sunt nevrita optic, corioretinita i tromboza venelor

    retiniene. %omplicaiile cerebrale sunt reprezentate de meningoencefalit i abcesul cerebral.,ratamentul este etiologic ;antibiotic, antiinflamator.

    6. (romboflebita orbito-cavernoas!ste o inflamaie acut consecutiv propagrii unei infecii piogene de la nas i sinusurile

    feei la venele orbitare i de aici la sinusul cavernos, produc(nd tromboflebita acestuia.1enele feei i cele orbitare se anastomozeaz prin vena angular i la r(ndul lor

    venele orbitare se anastomozeaz cu cele ale sinusurilor, astfel rezult(nd propagarea infecieide la sinusuri i fa la sinusul cavernos.

    Simptomatologiaeste alarmant: debut brutal, cu stare general alterat, febr 6A/67K%, cefalee, vrsturi$ semne locale: edem dureros al pleoapelor, cu venele palpebrale dilatate, chemozis

    cu vene turgescente, exoftalmie axial, glob ocular imobil, inel periJeratic, pupilan midriaz, areflectiv.

    a examinarea fundului de ochi papila nervului optic apare congestionat,edematoas, venele retiniene sunt dilatate, tortuoase.

    Simptomatologiase asociaz i cu semne de iritaie meningeal.Diagnosticul poziti"se pune pe semnele locale, semnele generale i meningeale.Diagnosticul diferenialse face cu sinuzita frontal i flegmonul orbitar.Prognosticuleste grav, naintea erei antibioticelor afeciunea era letal$ n prezent se

    face antibioterapie n doze mari i spectru larg, nsoit de anticoagulante, corticosteroizi, etc.

    /. Tumorile orbitei9umorile orbitei pot fiprimiti"e i secundare.

    1. Simptomatologia este n general comun, cu urmtoarele semne principale:a. 2xoftalmie unilateral axial sau lateral' cu evoluie lent, progresiv,

    nedureroas, fr caractere inflamatorii i nereductibil. Prin exoftalmie apartulburri motorii, respectiv paralizii musculare ce pot da diplopie. "e asemenea,

    pot apare tulburri senzitive / durere i tulburri senzoriale / scderea vederii.@neori pot apare i modificri ale fundului de ochi.

    b. Staz a "enelor orbitare i palpebrale.c. -agoftalmia' cu toat simptomatologia secundar ei, n fazele avansate.

    @neori tumora se poate palpa, c(nd este lateral.!(

  • 7/23/2019 Oftalmologie Carte Curs Bun

    51/161

    'n cazul tumorilor profunde se fac investigaii suplimentare radiografice,tomografie, 2MB, orbitometrie.

    '. Clasificare. Pot fi primitive i secundare, benigne i maligne.

    A$ (umori primitive orbitare

    a$ ,umori benigne %histul dermoid este o formaiune tumoral mobil la planul cutanat i aderent la

    planul osos. %oninutul este pstos, amestecat uneori cu esut cornos +unghii, pr. *ngioame orbitare. 9umori con&unctive: lipomul, fibromul, mixomul, osteomul, etc. sunt rare.

    b$ ,umori maligne

    Sarcomul orbitei se dezvolt din periostul orbitei, tecile nervului optic sau tecilemusculare. !ste mai frecvent la tineri.

    9umora crete foarte rapid, exterioriz(ndu/se. "istruge globul ocular i se propagspre cavitile vecine.

    "in punct de vedere histologic exist dou forme: nereticulate i reticulate. %elenereticulare sunt fibrosarcomul, rabdomiosarcomul i sarcomul polimorf, iar cele reticularesunt nedifereniate i difereniate.

    5$ (umorile secundare ale orbitei

    a$ ,umorile benigne

    Mucocelul +din sinusul frontal Meningiomul / de la nivelul sfenoidului.

    b$ ,umorile maligne "e vecintate:

    / de la globul ocular: retinoblastomul i melanomul/ de la pleoape: carcinoamele palpebrale/ de la sinusuri: sarcoame.

    Metastatice: de la cancerul de s(n, ovar i stomac.

    "iagnosticul pozitiv al tumorilor orbitare este dificil, necesit(nd investigaiiparaclinice, radiologice, tomografie computerizat, 2MB,etc.

    9ratamentul este chirurgical, radiologic i citostatic.%alea chirurgical de acces se decide dup localizarea tumorii, intervenia chirurgical

    efectu(ndu/se de obicei n echip mixt oftalmolog/neurochirurg.

    !1

  • 7/23/2019 Oftalmologie Carte Curs Bun

    52/161

    Capitolul

  • 7/23/2019 Oftalmologie Carte Curs Bun

    53/161

    #nervaia secretorie provine din sistemul nervos vegetativ simpatic +plexul nervospericarotidian i parasimpatic +din nucleul lacrimo/muco/nazal, prin nervullacrimal.

    Cile lacrimale

    %ile lacrimale vehiculeaz lacrimile din fundul de sac con&unctival n meatul nazal

    inferior. )unt alctuite din: punctele lacrimale canaliculele lacrimale sacul lacrimal canalul lacrimo/nazal.

    Punctele lacrimale sunt 7 mici orificii aflate pe cei doi tuberculi lacrimali.%analiculele lacrimale continu punctele lacrimale.

    Prezint dou poriuni: vertical, cu lungime de 7/ mm orizontal, cu lungime de 8/4 mm.

    )acul lacrimal este aezat n lo&a lacrimal. *re o form ovalar alungit, cu parteasuperioar rotun&it / domul lacrimal. Partea inferioar se ngusteaz i se continu cu canalullacrimo/nazal.

    %analul lacrimo/nazal este un conduct prin care sacul lacrimal comunic cu foselenazale. *re un diametru de 7/ mm i este alctuit dintr/o poriune osoas lung de07/08 mm i una membranoas cu lungimea de < mm, ce se deschide n meatul nazal inferior.

    2olul aparatului lacrimal este de a secreta i drena lacrimileGlandele lacrimalesecret :n permanen lacrimi, n medie 0/0,< mlH76 ore.acrimile sunt un lichid clar cu densitatea 0,AA0/0,AA> i p? 4,7/4,6. %onin ap F>N,

    clorur de sodiu A,8

  • 7/23/2019 Oftalmologie Carte Curs Bun

    54/161

    Inspecia d relaii asupra punctelor lacrimale i asupra aspectului sacului lacrimal,care poate fi edemaiat, poate prezenta hiperemia tegumentelor supra&acente.

    Palparea. )e pot evidenia induraii ale canaliculelor lacrimale sau sacului lacrimal.%ompresiunea sacului lacrimal permite evacuarea lui prin punctele lacrimale +n cazul unuisac destins plin cu un coninut patologic, n lipsa permeabilitii canalului lacrimo/nazal.

    2xplorarea permeabilitii cilor lacrimale se poate face prin instilarea unei soluiicolorate +colargol

  • 7/23/2019 Oftalmologie Carte Curs Bun

    55/161

  • 7/23/2019 Oftalmologie Carte Curs Bun

    56/161

    abcese dentare infecii 32 +sinuzite, amigdalite.

    b. Metastaze infecioase +mai rar: oreion, gonococie, grip, pneumonie, ru&eol,scarlatin, lues, 9I%, leucemie, reumatism.

    c. )indromul Miculicz, care se asociaz cu tumefierea glandei parotide isublinguale.

    Diagnosticul poziti" se pune pe baza semnelor descrise, n principal tumefiereaglandei, fr fenomene inflamatorii acute.

    Diagnosticul diferenialse face cu: con&unctivita acut purulent orgelet alazion

    abces palpebral periostita marginii supero/externe a orbitei flegmonul orbitar, care ns se asociaz i cu fenomene generale, scderea

    acuitii vizuale i exoftalmie

    "e asemenea, diagnosticul diferenial se mai poate face cu tenonita i sinuzitafrontal.

    ,ratamentul localse face cu coliruri antiseptice i prini local.

    ,ratamentul generalcuprinde antibioterapia cu spectru larg i antiinflamatoare.

    'n caz de fluctuen a coleciei se face incizie transcon&unctival sau transcutanat, cudrenarea coleciei purulente.

    'n formele cronice se face tratament etiologic, la care se poate asocia radioterapiaantiinflamatoare.

    &$ (umorile glandei lacrimale

    )unt foarte rare. Pot fi benigne sau maligne.

    C%istul glandei lacrimaleeste o tumor benign ce se poduce prin obstrucia canalelorexcretoare ale glandei lacrimale. )e prezint sub forma unei tumorete moi, mobile,transparente, fluctuent, situata n unghiul supero/extern al orbitei, sub con&unctiv.

    @neori poate fistuliza la con&unctiv sau la piele.

    denocarcinomul glandei lacrimaleeste o tumor malign cu evoluie rapid, foartegrav.

    B. )atologia cilor lacrimale

    +$ acriocistita

    !"

  • 7/23/2019 Oftalmologie Carte Curs Bun

    57/161

    !ste o afeciune inflamatorie a sacului lacrimal, care poate fi acut, cronic, cupericistita i o form special, dacriocistita nou/nscutului.

    Mecanismul infectrii sacului lacrimal poate fi direct, prin continuitate, de la lacrimice vehiculeaz ageni patogeni de pe con&unctiv, sau din mucoasa nazal, dar cel maifrecvent se infecteaz secundar obstruciei canalului lacrimo/nazal.

    3bstrucia canalului lacrimo/nazal poate fi provocat de infecia cronic trenent aconductului lacrimal sau de catarurile cronice ale mucoasei nazale. *lte cauze de ntrerupere adrena&ului prin canalul lacrimo/nazal pot fi formaiuni tumorale ale oaselor feei, inflamaiasinusului maxilar, traumatisme ale feei sau imperforaia congenital a canalului lacrimo/nazal.

    "acriocistita poate avea evoluie acut i cronic.

    Dacriocistita acut

    Simptomatologia este dominat de un edem marcat, dureros, rou, cu temperaturlocal crescut la nivelul sacului lacrimal. !demul se ntinde n esutul celular ncon&urtorspre rdcina nasului, n partea opus i n regiunea feei. 'n zona respectiv pielea estempstat, hiperemiat, uneori cu aspect erizipeloid. !ste prezent adenopatia satelitsubmaxilar i preauricular, febra cu stare general alterat.

    !voluie. )ub tratament fenomenele inflamatorii se pot retrage cu posibilitatea marede a recidiva. *lteori tumefacia devine fluctuent i colecia se poate deschide spontan la

    piele.@neori este necesar incizia i drena;ul coleciei. "up deschidere fistula poate

    persista o perioad lung. -enomenele acute cedeaz, dar se pot repeta, vindecarea deplinobin(ndu/se dup excizia chirurgical a sacului lacrimal.

    Dacriocistita cronic

    "acriocistita cronic este frecvent la v(rstnici, predominant la sexul feminin i laagricultori.

    Simptomatologie. Principalul semn este lcrimarea cronic, ce se accentueaz la frig ila lumin puternic. Prin apsare pe sacul lacrimal se poate exterioriza prin punctul lacrimal osecreie mucoas sau muco/purulent.

    Mai t(rziu poate s apar n unghiul intern o tumoret ce se deprim la apsare idreneaz prin punctele lacrimale. *ceast situaie poate dura ani de zile. @neori, din cauzaunui catar nazal sau con&unctival dacriocistita cronic se poate acutiza.

    3 form special n evoluia dacriocistitei cronice estemucocelul sacului lacrimal,care const n dilatarea sacului lacrimal, cu imposibilitatea drena&ului coninutului, sacul

    lacrimal cpt(nd dimensiuni remarcabile.

    Pericistita

    !ste o inflamaie acut a esutului perisacular, sacul fiind normal. *ceast entitatepoate apare n cazul unor infecii din &urul sacului lacrimal / acnee supurat, flebite ale veneiangulare, sinuzite, abcese dentare etc.

    'n aceste cazuri cile lacrimale sunt permeabile. Dacriocistita nounscutului

    !ste o form special a dacriocistitei cronice, ce apare datorit imperforaieicongenitale a canalului lacrimo/nazal.

    !$

  • 7/23/2019 Oftalmologie Carte Curs Bun

    58/161

    %analul lacrimo/nazal se deschide la nivelul meatului nazal inferior$ deschiderea luicomplet se produce la natere sau la c(teva zile dup natere. %(nd aceast deschidere nu se

    produce, extremitatea inferioar a canalului lacrimo/nazal este obturat de o membransubire i lacrimile nemaifiind drenate, se acumuleaz n sacul lacrimal. *par fenomeneledacriocistitei cronice, traduse printr/o con&unctivit cronic, trenant, foarte suprtoare.

    ,ratamentul const n dezobstrucia cilor cu o sond butonat foarte fin. -recventdezobstrucia se poate realiza prin simpla apsare a sacului sau numai prin spltura cilorlacrimale.

    Complicaiile dacriocistitelor1 erizipelul feei ulcerul cornean Jerato/irita cu hipopion flegmonul orbitei n formele cronice: con&unctivita cronic cu epifor, eczematizarea pielii n

    unghiul intern i complicaii corneene.

    ,ratament

    "acriocistita acut, n faza iniial, necesit administrarea de antibiotice n doze mari.)e aplic prinie reci n faza iniial sau calde pentru a favoriza colectarea, iar dupinstalarea flegmonului se face incizie i drena&ul coleciei purulente. "up remisia procesuluiinflamator acut se practic dacriocisto/rinostomia.

    'n dacriocistita cronic se face splarea cilor lacrimale cu lichide antiseptice iantibiotice. %ateterismul repetat duce rar la repermeabilizarea cilor lacrimale i numai atuncic(nd obstrucia nu este total.

    2efacerea permeabilitii se face prin dacriocistorinostomie (fig.60*+"upu/"utemps

    ce const n anastomozarea mucoasei sacului lacrimal la mucoasa nazal la nivelul meatuluimi&lociu, fc(ndu/se o fereastr n apofiza ascendent a maxilarului superior i osului lacrimal.

    %(nd nu se poate evidenia sacul, acestafiind distrus prin cicatrici retractile dupdacriocistite repetate i fistulizate la piele, se faceexcizia sacului cu cauterizarea punctelor lacrimale +intervenie de necesitate soldat culcrimare cronic.

    '. (raumatismele cilor lacrimale

    !%

    )bstacol la niel$lcanal$l$i lacri%o!na#al

    Canal de drena;no$ creat

    Fi+. 41 Da6io6i5toi/o5toi7

  • 7/23/2019 Oftalmologie Carte Curs Bun

    59/161

    %ile lacrimale sunt frecvent afectate n traumatismele pleoapelor i ale feei. -recventplgile pleoapelor afecteaz canaliculele lacrimale, n special cel inferior. Posttraumatic, prinsecionarea canaliculului, cele dou pri se retract, refacerea lui fiind aproape imposibil.%hiar dac se reface, cicatrizarea se soldeaz cu stenoza canaliculului i cu lcrimare cronic.

    *rsurile, prin cicatricile rezultate, pot duce la stenozarea punctelor lacrimale.

    'n fracturile oaselor feei poate fi interesat sacul lacrimal sau canalul lacrimo/nazal.

    +. (umorile cilor lacrimale sunt rare. Pot fi benigne +polipi sau maligne +sarcoame.

    !'

  • 7/23/2019 Oftalmologie Carte Curs Bun

    60/161

    Capitolul 9. 3LEOA3ELE

    Pleoapele sunt formaiuni musculo/membranoase mobile situate n faa globiloroculari. *u un rol important de protecie a segmentului anterior al globilor oculari, acopercorneea asigur(nd dispersia lacrimilor, nltur praful i se opun ptrunderii de corpi strini$de asemenea, prote&eaz retina mpotriva ebluisrii.

    )unt n numr de dou: superioar / mai mare i mobil$ inferioar / mai mic i cu mobilitate redus.

    Prezint:a. "ou fee: anterioar +cutanat, convex i posterioar +con&unctival, concav.

    b. "ou margini: una fix +cea superioar se continu cu regiunea spr(ncenoas, iar cea

    inferioar se continu cu tegumentul feei marginea liber delimiteaz fanta palpebral care mai poart i numele de

    spaiu intermarginal.

    )pre unghiul intern al poriunii inferioare se afl o mic proeminen, tuberculullacrimal, pe care se gsete punctul lacrimal i reprezint nceputul cilor lacrimale.

    Pe poriunea extern, ciliar, se gsesc foliculii piloi ai genelor, mpreun cu glandelesebacee +Ceiss i sudoripare +Moll. #naintea buzei posterioare a marginii libere a pleoapelorse gsesc orificiile de deschidere ale glandelor sebacee tarsale Meibomius.

    'n partea intern se afl o formaiune proeminent ; caruncula lacrimal, iar n afaraacesteia un pliu cutanat / cuta semilunar, ce corespunde pleoapei a /a a vertebratelor inferioare.

    1. tructura a"atomic# a pleoapelor

    )traturile pleoapelor:i. Pielea / este fin i elastic, cu anuri ce se ad(ncesc cu v(rsta +riduri.

    ii. Vesutul celular subcutanat / reprezentat de esut con&unctiv lax.iii. )tratul muscular / alctuit din 7 muchi striai +orbicularul pleoapelor i

    ridictorul pleoapei superioare i un muchi neted +muchiul capsulo/tarsal /muchiul lui MSller.

    5rbicularul pleoapeloreste dispus n &urul orificiului palpebral. 'n structura saintr muchiul lui 2iolan ce ncon&oar canalele excretorii ale glandelor luiMeibomius i muchiul lui ?orner ce contribuie la excreia lacrimilor, fiinddispus pe peretele posterior al sacului lacrimal i conductelor lacrimale.

    6idictorul pleoapei superioare este alctuit din dou poriuni: poriuneafibroas, ce se inser pe faa profund a tegumentelor palpebrale i o poriunemuscular, ce se inser pe marginea orbitar a tarsului.Muchiul capsulo/tarsal +al lui MSller este format din fibre musculare netedece se inser pe marginea orbitar a tarsului$ este inervat de simpaticul cervical.

    i&. )tratul fibros alctuiete un adevrat schelet al pleoapei i este format din tarsi ligamentele largi.

    9arsul este format din lame de esut fibros foarte gros i rezistent. 9arsulpleoapei superioare este mai gros i mai mare, cel al pleoapei inferioare este

    "(

  • 7/23/2019 Oftalmologie Carte Curs Bun

    61/161

    mai mic. %ele doua tarsuri superior i inferior sunt unite nazal si temporal prinligamentele intern si respectiv extern.

    &. %on&unctiva palpebral este aderent de tars.

    'n grosimea pleoapelor se gsesc:

    glandele lui Ceiss / sebacee$ glandele Moll / sudoripare$ glandele Meibomius / glande sebacee n numr de numai 7A/A, canalele lor

    fiind vizibile prin transparen pe marginea posterioar a spaiului intermarginal.

  • 7/23/2019 Oftalmologie Carte Curs Bun

    62/161

    +. 3atoloi

    a

    pleoapelor

    Patologia pleoapelor este extrem de variat. Gruparea afeciunilor palpebrale se facedup esutul sau formaiunea anatomic afectat. *stfel, dup prof. Michail, patologia

    pleoapelor se poate clasifica n:

    I. *feciuni congenitaleII. 9raumatismeIII. "ermatozeI/. *feciuni ale marginilor libere/. *feciuni ale tarsului i glandelor tarsale/I. 9ulburri de motilitate palpebral/II. "eviaiile pleoapelor/III. 9umorile pleoapelor

    I. Afec2iu"i co"e"itale

    *feciunile congenitale sunt afeciuni sunt prezente de la natere.)e nt(lnesc foarte rar$ sunt reprezentate de ablefarie +lipsa pleoapelor i criptoftalmia

    +absena fantei palpebrale. Mai frecvente sunt colobomul palpebral, epicantusul i ptozapalpebral congenital.

    1. Colobomul palpebral este o lips triunghiular a pleoapei ce intereseaz toatestraturile pleoapei, situat cu baza la nivelul marginii libere.3cup de obicei mi&locul pleoapei superioare, uni/ sau bilateral$ simetria apare n

    sindromul -ranceschetti i se nsoete de anomalii faciale i lacrimale.Simptomatologiaeste reprezentat de lcrimare, uscarea corneei, ulceraii, perforaie,

    cu opacifiere i vascularizaie cornean.

    "2

    Fi+.42 Eai/a7a pl7oap7lo

  • 7/23/2019 Oftalmologie Carte Curs Bun

    63/161

    ,ratamentulconservator const n umectarea corneii cu soluii apoase sau uleioase+lacrimi artificiale. 9ratamentul eficace este cel chirurgical, const(nd n refacerea pleoapei cusau fr plastie.

    '. ,picantusul este un pliu cutanat ce coboar de la pleoapa superioar spre cea

    inferioar n unghiul intern, acoperind astfel unghiul intern al fantei. a rasa galbenconstituie cuta sau plica mongoloid. "e asemenea, epicantusul este un semn

    predominant n sindromul ondon/"oUn +trisomia 70/ mongoloismul.9ratamentul este chirurgical. "up v(rsta de 07/0< ani se practic o excizie cu incizie

    la baza rdcinii nasului.

    +. )toza palpebral congenital se caracterizeaz clinic prin cderea pleoapeisuperioare uni/ sau bilateral, anul orbito/palpebral lipsind.Pleoapa ptozat acoper corneea superioar, iar bolnavul adopt o poziie special a

    capului pentru a/i descoperi pupila.9ratamentul este chirurgical i se instituie precoce, pentru a nltura defectul estetic i

    pentru a descoperi pupila. #ntervenia const n avansarea muchiului ridictor al pleoapeisuperioare, sau nlocuirea funciei sale cu a muchiului frontal.

    II. Traumatismele pleoapelor

    *feciunile traumatice ale pleoapelor pot fi contuzii, plgi, arsuri.

    1. Contuziile pleoapelor sunt afeciuni traumatice ce se pot manifesta prin hemoragiisubcutanate, echimoze, hematom$ infiltratul hematic poate fuza prin esutul celularsubcutanat i la ochiul opus.Modificrile locale dispar dup 0A/07 zile dup ce trec prin diferitele stadii de

    degradare a hemoglobinei, cu coloraia corespunztoare +albastru, verde, glbui.!chimoza pleoapelor se nt(lnete i n fracturile bazei craniului.!mfizemul subcutanat se produce prin fisuri ale lamei etmoidului, pe unde ptrunde

    subcutanat aer din cavitatea nazal.'. )lgile se pot produce prin nepare, tiere, rupere, smulgeri. )imptomatologia este

    legat de traiectul i profunzimea lor:

    "3

    Fi+.43 #to0a palp7-al9 6o/+7/ital9

  • 7/23/2019 Oftalmologie Carte Curs Bun

    64/161

    cele orizontale s(ngereaz puin i au tendina la cicatrizare spontan$ de obicei nunecesit sutur$

    cele verticale realizeaz un colobom palpebral traumatic.

    9ratamentul este chirurgical$ este necesar sutura n dou straturi, con&unctivo/tarsal i

    musculocutanat, iar dac exist cicatrici retractile sunt necesare excizii i plastii cutanate.

    +. Arsurilepleoapelor au anumite particulariti:

    Pot fi leziuni produse de: ageni fizici +flacr, lichide fierbini, metale incandescente ageni chimici +acizi, baze, colorani.

    Pot fi de grade diferite + #/#1 , de la simplu eritem p(n la necroza esutului.9ratamentul este medical i chirurgical, n funcie de gradul arsurii, mrimea zonei

    afectate, profunzimea leziunii, tipul agresiunii, etc.

    III.0ermato%ele pleoapelorsunt frecvente$ orice afeciune dermatologic a feei poateafecta i pleoapele.

    )e pot clasifica n:A. )imptomatice: eritemul, edemul, ulceraiile.B. "ermatozele propriu/zise.

    A1.,ritemul palpebral are drept cauze cldura excesiv, traumatisme, alergia$ poate

    apare secundar blefaritelor, uveitelor, sinuzitelor.

    A'.,demul pleoapelorpoate fi edem de staz sau inflamator.a. 2demul de staz este secundar unor alterri circulatorii generale sau locale.

    9ulburrile circulatorii generale ce produc mai frecvent edem de staz suntinsuficiena cardiac, insuficiena renal, mixedemul.!demul WuincJe + alergic este un edem masiv, alb, pielea pleoapelor este destinsi alb.!demele alergice sunt frecvente$ apar n urma aplicrii unor colire sau unguente.

    b. 2demul inflamatorapare n urma unor afeciuni oculare i perioculare +orbitare,palpebrale, ale globului ocular, sinuzite, furuncule ale feei.

    9ratamentul este cel al afeciunii cauzale.

    A+.,czema pleoapelor poate fi recunoscut prin urmtoarele semne: eritem, papule,vezicule, pustule, cruste iHsau fenomene subiective, usturime / arsur, prurit.a nivelul pleoapelor se poate nt(lni eczema uscat i umed.

    2czema uscatse manifest prin prurit, pielea este aspr, uscat, roie i cutat.=n eczema umedpielea este roie, edemaiat, cu papule, vezicule ce se sparg,

    obin(ndu/se un lichid clar, citrin, dup care se acoper cu cruste sero/hematice.'n etiopatogenia afeciunii este dovedit o predispoziie congenital. *pare frecvent la

    cei cu distonii neuro/vegetative, n stri alergice.*gentul declanant poate fi orice substan organic sau anorganic ce a&unge n

    contact cu pielea pleoapelor +substane cosmetice, medicamente, microbi, micoze.

    "4

  • 7/23/2019 Oftalmologie Carte Curs Bun

    65/161

    9ratamentul este general i local.9ratamentul local n eczema uscat urmrete calmarea pruritului i refacerea pielii. 'n

    eczema umed se fac tampona&e cu nitrat de argint 0N, iar n caz de suprainfecie cu violet degenian.

    'n fazele cronicizate, se aplic past zincat si unguent cu cortizon.

    9ratamentul etiologic const n depistarea i nlturarea alergenului.9ratamentul general se realizeaz prin administrarea de cortizonice i antihistaminice.

    A6.7mpetigo-ul pleoapelor este o piodermit streptococic ce poate apare i pe pleoape.

    9ratamentul const n tampona& cu nitrat de argint 0N. %a tratament general estenecesar eliminarea focarelor septice prin antibioterapie i mrirea rezistenei organismului

    prin vitaminoterapie.

    A;.,rizipelul pleoapelor este o dermit streptococic ce se manifest prin semnespecifice de toxiinfecie locale i generale.

    "ebutul bolii este acut, cu febr, cefalee, frisoane. ocal se constat edemulpleoapelor delimitat de o margine festonat cu vezicule.

    9ratamentul este: general, cu antibiotic din spectrul penicilinelor local, cu soluii antiseptice +rivanol, alcool iodat.

    A

  • 7/23/2019 Oftalmologie Carte Curs Bun

    66/161

    Simptomatologia subiectiv este alarmant$ sunt prezente dureri intense frontale, cusenzaii de arsur.

    1indecarea veziculelor se produce cu cicatrici profunde, stelate, depigmentate.-recvent intereseaz con&unctiva i corneea, irisul, sclera, nervul optic.Ioala are un caracter imunizant i este produs de un virus filtrant

    neuroectodermotrop ce afecteaz ganglionul Gasser, nervul oftalmic i simpaticul.9ratamentul trebuie instituit precoce i intens pentru a preveni complicaiile.9ratamentul general cuprinde antibiotice cu spectru larg +cloramfenicol, tetraciclin,

    vitamine din grupul I +I0,I8, antialgice$ se pot efectua infiltraii cu novocain,ganglioplegice.

    9ratamentul local oftalmologic se instituie n funcie de gravitatea leziunilor. *stfel, seface tratament local cu colir cu antibiotice +cloramfenicol, etc., vitamina * cu rol cicatrizant,vitamina I7, unguent oftalmic cu antiinflamatorii.

    "ac exist leziuni corneene se aplic pansament ocluziv.

  • 7/23/2019 Oftalmologie Carte Curs Bun

    67/161

    Cauzele blefaritelorsunt numeroase: cauzele generale sunt reprezentate de predispoziii individuale, stri

    constituionale, avitaminoze, stri alergice$ cauzele locale pot fi iritaii mecanice, expunere la cldur, frig, radiaii, substane

    chimice.

    Ilefaritele pot fi ntreinute de vicii de refracie.%omplicaii: orgeletul, alazionul, alopecia ciliar, trichiazis, deviaii vicioase alepleoapelor, ectropionarea punctului lacrimal inferior cu epifor, cheratite, con&unctivite.

    ,ratament.Profilaxia blefaritelor cuprinde o serie de msuri generale i specifice: ndeprtarea radiaiilor nocive, pulberi, fum$ corectarea viciilor de refracie$ iluminare corespunztoare la locul de munc$ se vor evita: surmena&ul, eforturile vizuale prelungite, alcoolul, alimentele

    condimentate etc.

    9ratamentul curativ este general i local. 9ratamentul general cuprinde suprimarea focarelor de vecintate, tratamentul

    diabetului, gutei, desensibilizri generale, vaccinuri i anatoxine, vitaminoterapiei antihistaminice.

    /9ratamentul local se face cu colire astringente, rezorcin 0N, unguente cucortizon i antibiotice.

    /. Afec2iu"i ale tarsului, la"delor tarsale >i cililor

    1. 3rgeletul etern este o inflamaie acut

    circumscris de natur stafilococic a glandeipilosebacee Ceiss$ poate apare izolat sausecundar unei blefarite +fig.6

  • 7/23/2019 Oftalmologie Carte Curs Bun

    68/161

    2"oluie."up evacuarea puroiului durerile se atenueaz i dispar, edemul palpebralretrocedeaz, iar ulceraia se cicatrizeaz. @neori infecia se poate propaga la ali foliculi,

    produc(nd orgelete n serie.9ratamentul local: comprese reci pentru a opri evoluia n fazele incipiente i comprese calde pentru

    a accelera evoluia spre colecie i drenare. instilaii cu soluii +colire antiseptice i antibiotice$ se poate punciona colecia, de preferat cu galvanocauterul, ls(nd/o s dreneze

    spontan.

    9ratamentul general cu antibiotice se face c(nd exist adenopatie satelit: oxacilin,rifampicin, etc.

    'n formele recidivante se poate utiliza anatoxina antistafilococic.

    '. 3rgeletul intern este o inflamaie acut supurativ a glandelor lui Meibomius +fig.68.)imptomatologia este mai atenuat, iar evoluia mai lung, cu tendina de a sedeschide la con&unctiv.

    +. 8alazionul este o inflamaie cronic granulativ dat de retenia secreiei glandelor luiMeibomius. @neori se dezvolt n urma unui orgelet intern sau a unei

    blefarocon&unctivite cronice.-recvent apare fr cauze locale i fr fenomene inflamatorii.Clinicapare ca o formaiune tumoral mic, dur, proeminent, fixat de tars.

    natomopatologic alazionul este un granulom adevrat, intracapsular, apr(nd caurmare a obliterrii canalului excretor al glandei Meibomius. Produsul de secreie seacumuleaz, cavitatea glandei se dilat i antreneaz o reacie inflamatorie cronic.

    ,ratamentul este exclusi" c%irurgical, const(nd n incizie cu excizia alazionuluimpreun cu capsula. Poate fi abordat pe cale cutanat prin incizie orizontal paralel cumarginea ciliar, sau pe cale con&unctival, prin incizie vertical perpendicular pe margineatarsal.

    6. istrichiazaeste o anomalie congenital ce const n existena mai multor r(nduri de cilipe buza anterioar i posterioar a marginii ciliare, cei posteriori put(nd irita corneea.

    ;. (richiazaconst n deviaia cililor ctre globul ocular +fig.64. *pare frecvent dupblefarite, con&unctivite, arsuri etc.9ratament: ndeprtarea prin diatermocoagulare a cililor atunci c(nd sunt puini sau se

    recurge la intervenie chirurgical.

    "%

    .4" OJ7l7t i/t7/Fi+.4" OJ7l7t i/t7/

  • 7/23/2019 Oftalmologie Carte Curs Bun

    69/161

  • 7/23/2019 Oftalmologie Carte Curs Bun

    70/161

    Paralizia orbicularului este consecina paraliziei facialului i se manifest prinlagoftalmie. Pleoapa superioar coboar prin greutate, cea inferioar se ndeprteaz de glob,duc(nd la ectropionarea punctului lacrimal, rezult(d epifora cronic. "in cauza insuficienteiocluzii corneea se usuc, se ulcereaz, se suprainfecteaz i apare ?eratita lagoftalmic.

    9ratamentuleste etiologic. Pentru prevenirea Jeratitei lagoftalmice se face tratament

    local cu instilaii cu coliruri cu antibiotice, coliruri uleioase, unguente. 'n cazul prelungiriilagoftalmiei se practic blefarorafie, implante palpebrale.

    /II. 0e&ia2iile pleoapelor

    %onstau n rsfr(ngerea nuntru +entropion sau nafar +ectropion a pleoapelor.

    1. ,ntropionulpoate fi spastic i cicatricial.2ntropionul spastic intereseaz pleoapa inferioar i se nt(lnete la btr(ni, fiind

    consecutiv contraciei muchiului lui 2iolan n cadrul con&unctivitei cronice.%linic se manifest prin lcrimare, fotofobie, ochi rou dureros.%ilii entropionai sunt cei care irit ochiul, astfel nc(t iritaia mrete entropionul,

    duc(nd la un cerc vicios.9ratament: suprimarea cauzelor locale, achinezii palpebrale, intervenie chirurgical

    corectoare.2ntropionul cicatricial se datorete unei retracii cicatriciale a con&unctivei dup

    arsuri chimice sau fizice.)emnele clinice sunt date de iritaie i ulceraia corneii.9ratamentul este chirurgical.

    '. ,ctropionul const n rsfr(ngerea nafar a marginii ciliare. %on&unctiva eversat ia

    un aspect pavimentos, duc(nd la epidermizarea con&unctivei. Punctul lacrimal seeverseaz, duc(nd la lcrimare cronic.!xist mai multe forme de ectropion: spastic, cicatricial, paralitic, senil, inflamator.

    2ctropionul spastic apare n urma unei afeciuni acute palpebrale$ dispare odat cundeprtarea cauzei.

    2ctropionul cicatricial apare n urma unor cicatrici retractile ale pleoapelor +duparsuri, traumatisme, tumori. 9ratamentul este chirurgical, de refacere a pleoapei prin plastie.

    2ctropionul paralitic intereseaz pleoapa inferioar$ apare dup pareza de facial$tratamentul este chirurgical.

    2ctropionul senil este bilateral i se datorete relaxrii esutului palpebral. Pleoapa

    inferioar se alungete i se everseaz, se suprainfecteaz, apr(nd blefaro/con&unctivitacronic, ce accentueaz ectropionul. 9ratamentul este chirurgical.2ctropionul inflamator este ectropionul senil suprainfectat, c(nd apare secundar

    inflamaia con&unctivei palpebrale, ce accentueaz ectropionul.

    /III. Tumorile pleoapelor

    9umorile pleoapelor sunt numeroase, i pot lua natere din piele, con&unctiv, glande,esut con&unctival i nervos. Pot fi congenitale i c(tigate.

    1. (umorile congenitale pot fi angioame, chisturi epidermoide, nevi pigmentari,nevromul plexiform.

    $(

  • 7/23/2019 Oftalmologie Carte Curs Bun

    71/161

    *ngiomul plapebral este destul de frecvent, fiind uneori localizat, alteori extins +nangiomatoza feei i membrelor, nsoit de tulburri neurologice, n boala )truge/Xeber.9ratamentul este chirurgical.

    Bevromul plexiform este o tumor de origine nervoas ce se caracterizeaz printr/ohipertrofie accentuat a pleoapei superioare i senzaia la palpare de cordoane dure, mobile.

    '. (umorile c2tigatepot fi benigne i maligne.a$ ,umori benigne1

    papilomul apare la btr(ni i se opereaz uor$ xantelasma este un depozit de material lipidic, apare de obicei la femei pe

    pleoapa superioar i inferioar n unghiul intern av(nd aspectul unorformaiuni galbene i proeminente$ tratamentul este chirurgical, const(ndn incizie i excizia formaiunii.

    b$ ,umorile maligne1 epiteliomul apare frecvent la pleoapa inferioar$ poate fi bazocelular sau

    spinocelular. !piteliomul bazocelular este mai frecvent.

    !piteliomul bazocelular apare sub forma unui nodul cenuiu ce se ulcereaz, seacoper de cruste, care prin ndeprtare s(ngereaz$ este nedureros$ exist i o formvegetant, conopidiform.

    !piteliomul spinocelular se extinde mai repede, put(nd ptrunde n orbit i nsinusuri.

    Prognosticul este bun, c(nd epiteliomul este descoperit i tratat la timp.9ratamentul este chirurgical, const(nd n excizia epiteliomului prin

    diatermocoagulare, urmat de plastie prin lambouri libere sau pediculate. 'n cazulepitelioamelor invadante n profunzime, tratamentul chirurgical se completeaz cu

    radioterapie.

    *lte tumori maligne sunt: adenocarcinomul ce ia natere din glandele Meibomius , apare foarte rar sarcomul palpebral, de asemenea foarte rar, cu evoluie rapid i

    prognostic foarte grav.

    $1

  • 7/23/2019 Oftalmologie Carte Curs Bun

    72/161

    Capitolul ). CON?-NCTI/A

    1. A"atomie >i fi%ioloie

    %on&unctiva este o membran mucoas, subire i transparent ce tapeteaz faaposterioar a pleoapelor i apoi se rsfr(nge trec(nd pe partea anterioar a globului ocular,p(n la nivelul limbului sclero/cornean.

    Prezint poriuni:1. Con;uncti"a palpebral sau tarsal / este neted, pe suprafaa ei nt(lnindu/se

    nite proeminene / papilele con&unctivale.2. Con;uncti"a bulbar/ acoper sclera anterioar, este subire, transparent, mobil.

    )e inser aderent la nivelul limbului sclero/cornean.3. Con;uncti"a de trecere a fundului de sac sau a fornixuriloreste zona cuprins

    ntre con&unctiva bulbar i cea palpebral.

    'n unghiul intern al fantei palpebrale se disting pe con&unctiva bulbar douformaiuni: caruncula lacrimal, cu glande i foliculi piloi i cuta semilunar, n afaracarunculei, se prezint ca o cut semilunar +rmi a celei de/a treia pleoape a psrilor.

    'n stroma con&unctivei se gsesc glandele lacrimale accesorii care asigura secreialacrimal de baz. *cestea sunt:

    /glande seroase situate la nivelul fundului de sac superior i a con&unctivei tarsale$glandele acinoase Qrause i Xolfring/ %iaccio i

    glande mucoase$ glandele tubulare ?enle i glandele Manz.

    4ascularizaie

    rtereleprovin din ramurile arterelor palpebrale i din artera ciliar +pentru poriuneacon&unctivei bulbare pericorneene.

  • 7/23/2019 Oftalmologie Carte Curs Bun

    73/161

    %uprinde examenul clinic al con&unctivei, examenul secreiei con&unctivale iexaminarea anatomo/patologic.

    a. ,aminarea clinic

    i. 2xamenul clinic al con&unctivei se face prin inspecie, la lumina zilei sau labiomicroscop.2xaminarea topografica con&unctivei cuprinde: examenul con&unctivei bulbare examenul con&unctivei palpebrale inferioare examenul fundului de sac inferior examenul con&unctivei palpebrale superioare examenul fundului de sac superior $ este posibil numai dup ntoarcerea pleoapei

    superioare cu ntorctorul de pleoape.ii. 2xaminarea sensibilitiise face cu un tampon de vat uscat efilat sau cu aparate

    speciale / esteziometre.iii. Coloraia cu fluorescein 7N pune n eviden lipsa de substan la nivelul

    con&unctivei iHsau al corneei.iv. Proba cu "asoconstrictoare / dup instilaii de adrenalin congestia venelor

    episclerale nu dispare.b. ,aminarea secreiei con9unctivale const n examenul bacteriologic i citologic.c. ,amenul anatomo-patologic presupune recoltarea i examinarea histopatologic a

    piesei de biopsie con&unctival$

    +. 3atoloia co"@u"cti&ei

    I. Traumatismele co"@u"cti&ei

    1. Corpii strini con9unctivali*desea corpii strini ce ptrund n sacul con&unctival se fixeaz pe con&unctiv. 'n

    consecin, simptomatologia este n funcie de locul unde acetia s/au fixat. %el mai frecventse localizeaz pe con&unctiva tarsal superioar. 'n timpul clipitului corpul strin lezeazcorneea, d(nd o simptomatologie alarmant, cu lcrimare, durere, fotofobie.

    !xtragerea corpilor strini se face dup antestezie cu xilin 0N sau cocain 7N. )entoarce pleoapa superioar, se extrage corpul strin.

    @neori corpii strini se localizeaz pe con&unctiva bulbar +n explozii a&ung n numrmare pe con&unctiva bulbar i pe cornee, extragerea lor fiind dificil.

    '. )lgile con9unctivei se sutureaz numai c(nd sunt mari sau cu lips de substan$c(nd sunt mici nu se sutureaz, deoarece con&unctiva se cicatrizeaz spontan.

    +. Arsurile chimice 2i fizice se produc de obicei asociat cu ale corneei. !xist i arsuripur con&unctivale, fr soluii de continuitate ale corneii. 9ratamentul arsurilor estecomplex conservativ sau chirurgical in funcie de amploarea leziunii , consecutivtratamentului leziunilor corneene.

    II. I"flama2iile co"@u"cti&ei

    Iolile con&unctivei reprezint aproximativ 6AN din patologia ocular, o mare partedin acest procent fiind reprezentat de con&unctivite, de aceea acest capitol al oftalmologieidevine din ce n ce mai important pentru orice medic, indiferent de specialitatea pe care o va

    practica.Simptomatologie

    $3

  • 7/23/2019 Oftalmologie Carte Curs Bun

    74/161

    Simptome subiecti"e1 senzaie de nisip sau corp strin sub pleoape, nepturi, ustrurimi, senzaie de

    arsur$ uneori uoar fotofobie i dureri localizate n regiunea palpebro/orbitar.

    acuitatea vizual nu se modific.Semnele obiecti"esunt reprezentate de modificri de culoare, relief i ale secreiei

    con&unctivale +fig.6>.

    1. Modificrile deculoare sunt produse prin hiperemia mucoasei, ce poate fi superficial, profund sau

    mixt. ?iperemia superficial are culoare roie vie, fiind caracteristic con&unctivit


Recommended