OFTALMOLOGIOFTALMOLOGIEE

SI NURSING IN OFTAMOLOGIE

COMPETENTE COMPETENTE SPECIFICESPECIFICE

GENERALITĂŢI PRIVIND STRUCTURA, FIZIOLOGIA, EXPLORAREA Şl MEDICAMENTELE SPECIFICE

FOLOSITE ÎN OFTALMOLOGIE

Ochiul•Este situat în cavitatea orbitară. Este organ pereche, fiind format din globul ocular şi organele anexe (fig. 244).•Globul ocular este compus dintr-un ansamblu de elemente, toate alcătuind un admirabil sistem optic cu rol de captare — interpretare şi apoi de transmisie a imaginilor. Elementele esenţiale ale acestui sistem sunt:•Tunica externă, fibroasă, care are o porţiune anterioară, transparentă, în contact direct cu exteriorul, numită cornee. Prin ea intră şi ajung în interiorul ochiului razele luminoase care pornesc de la o sursă de lumină, sau raze reflectate de pe un corp luminat. Porţiunea posterioară, numită sclerotică sau albul ochilor, continuă corneea, mulându-se pe toată cavitatea orbitară şi are rol de înveliş protector al globului ocular, în sclerotică se ramifică vasele şi nervii necesari activităţii globului ocular. Prin partea posterioară a scleroticii iese un trunchi de fibre nervoase, care constituie nervul optic.

• Tunica mijlocie — coroida — înveleşte complet pe dinăuntru tunica externă. Are şi ea o porţiune anterioară, denumită iris, în mijlocul căruia se găseşte un orificiu, pupilă, care, în funcţie de intensitatea luminii ce vine în contact cu ochiul, se micşorează sau se măreşte pentru a regla cantitatea de lumină ce intră în ochi. Aceste mişcări se execută graţie fibrelor musculare existente în iris şi care sunt inervate de simpatic şi de parasimpatic. Irisul are culori variate datorită celulelor pigmentate pe care le conţine, dând „culoarea” ochilor.

• Irisul este continuat înapoi de corpul ciliar şi dc coroidă, o membrană foarte intens vascularizată, care hrăneşte ochiul. Ea este totodată intens pigmentată, creând, prin aceasta, o cameră obscură.

• în porţiunea existentă imediat înapoia irisului, se află corpul ciliar, compus din muşchiul ciliar şi procesele ciliare. De la muşchiul ciliar porneşte zonula Zinn, care se prinde pe ecuatorul cristalinului.

• Datorită muşchilor ciliari care se contractă şi se destind, cristalinul se alungeşte sau se curbează (se turteşte sau se bombează). Aceasta permite ochiului să treacă automat şi instantaneu de la un plan de vizionare apropiat, la unul îndepărtat şi invers, imaginile ajungând pe retină în acelaşi loc optim — macula lutea. Fenomenul se numeşte acomodare la distanţă şi depinde atât de calitatea muşchilor ciliari cât şi de a cristalinului. Calitatea de acomodare la diverse distanţe se poate observa şi cu ochiul liber. Se vede că pupila se micşorează, atunci când cel examinat priveşte un obiect apropiat, şi se întăreşte, atunci când obiectul e departe de ochi. Există şi o acomodare a ochiului la lumină prin jocul de dimensiuni pupilare. Dacă lumina exterioară este mai slabă, pupila se măreşte (midriază), pentru a permite intrarea unei cantităţi mai mari de lumină, iar la o lumină mai puternică pupila se micşorează (mioză), lăsând să se vadă numai un orificiu mic. într-o serie de afecţiuni neurologice: tumorale, infecţioase, în stări de şoc, pot apărea, alterări ale capacităţii ce acomodare la lumină, şi distanţă, care nu sunt în funcţie de calitatea — intensitatea 1 iminii.

• în partea posterioară a coroidei şi a sclerotic ii, există un orificiu prin care iese nervul optic.

• Tunica internă, denumită şi retină, acoperă tunica medie. Ea are două porţiuni distincte:

• Macula lutea (pata galbenă), care se află în zona unde axul vizual întâlneşte retina şi care conţine receptorii vizuali: celulele cu conuri şi bastonaşe. Aceştia constituie un sistem complex de celule capabile să transforme energia luminoasă în impulsuri nervoase. Pe macula lutea se realizează cea mai corectă şi mai clară imagine a obiectelor pe care ochiul le priveşte.

• Macula lutea are o depresiune în centrul ei — fovea centralis — considerată zona cu acuitate vizuală maximă.

• Pupila optică este locul în care se înmănunchează toate terminaţiile fibrelor nervoa se care alcătuiesc nervul optic. în ea nu există receptori vizuali (se mai numeşte şi „pata oaxbă“).

• Mediile de refracţie• Pentru a refracta razele de lumină care vin de la o

sursă luminoasă sau luminată, există în ochi trei medii de transparenţă: .

• umoarea apoasă, care se găseşte în camera anterioară a ochiului (între cornee şi cristalin) şi care este secretată de procesele ciliare;

• cristalinul care este o lentilă biconvexă de natură ectodermică, lipsită de vase şi nervi, având capacitatea de a-şi varia (acomoda) convexitatea în funcţie de distanţa de la care vine sursa luminoasă, graţie muşchilor ciliari care compun corpul ciliar (împreună cu procesele ciliare);

• umoarea sticloasă (vitroasă) sau corpul vitros, care se găseşte în camera posterioară a ochiului.

• Formaţiunile anexe ale ochiului:• Există două grupe de formaţiuni anexe:• —formaţiuni de mişcare;• —formaţiuni de protecţie.• în afara acestora există şi:• calea de conducere a influxului nervos optic;• artere, rene şi vase limfatice care realizează vascularizajia ochiului.• Formaţiunile de mişcare sunt muşchii globului ocular care, inserându-

se pe de o parte pe orbită şi, pe de altă parte, pe sclerotică, permit mişcări foarte variate, caracteristice, ale globului ocular. Paralizia acestor muşchi poate da tulburări mai mult sau mai puţin grave ale vederii: diplopie (vederea dublă).

• Formaţiunile de protecţie sunt reprezentate de:• sprâncene, care opresc sudoarea încărcată cu praf şi deci se opun ca

particulele iritante şi microbii să ajungă în ochi;• pleoape, au roluri importante de protecţie a ochilor. Sunt prevăzute pe

margine cu cili (fire de păr, gene), care reprezintă o ultimă barieră a pătrunderii în ochi a sudorii şi impurităţilor. La baza cililor se găsesc glande sebacee;

• conjunctiva, care căptuşeşte pe dinăuntru pleoapele;• aparatul lacrimal, care secretă un lichid clar ce umidifîcă în

permanenţă ochiul, menţine transparenţa corneei şi antrenează spre exteriorul ochiului corpurile străine existente pe suprafaţa corneei.

• Calea de conducere a influxului nervos optic. Aceasta începe de la nivelul retinei, unde se găsesc două relee neuronale optice. De la acest nivel se formează nervul optic, care curând după formare, se încrucişează parţial cu cel din partea opusă, formând chiasma optică. De la chiasmă pleacă cele două tracturi (bandelete) optice, drept şi stâng, fiecare din ele conţinând fasciculul neîncrucişat (direct), provenit din ochiul de aceeaşi parte şi fasciculul încrucişat, provenit de la ochiul opus. Tracturile optice se termină în metatalamus.

• De aici, calea vizuală se continuă sub forma radiaţiilor optice, care ajung în scoarţa cerebrală occipitală de partea opusă ochiului, ale cărui imagini le proiectează.

Noţiuni de fiziologieNoţiuni de fiziologie

• Procesul de vedere este foarte complex. Schematic, el este următorul: ochii sunt capabili să transforme lumina în impulsuri nervoase. Această transformare se petrece în retină, unde au loc o serie de fenomene fizice şi chimice. Impulsul luminos, venit de la o sursă de lumină sau reflectat de un corp luminat, pătrunde prin cornee, trece prin camera anterioară a ochiului care conţine umoarea apoasă, traversează pupila, trece prin cristalin şi umoarea sticloasă (corpul vitros) şi se focalizează pe retină. De reţinut că, graţie tuturor mediilor pe care le străbate, atunci când procesul de pătrundere al impulsului luminos este normal, fixarea imaginii pe retină se face foarte concentrat (focalizat), pe o suprafaţă extrem de redusă din macula lutea. Celulele existente în macula lutea, în special celulele cu conuri şi bastonaşe, dacă funcţionează normal, sunt capabile să facă transformarea din impuls luminos în impuls nervos. De pe retină, impulsurile nervoase ajung prin intermediul căii optice în lobul occipital, pe marginile scizurii calcarine — în centrul vederii — unde impulsurile nervoase se înregistrează ca senzaţii.

• Retina se proiectează punct cu punct în aria striată. Fibrele corespunzătoare neuronilor din macula lutea au în zona vizuală din creier un teritoriu de proiecţie mult mai mare decât cele care vin din restul retinei, ceea ce permite o înregistrare amplă, completă, a imaginilor. Important de reţinut este şi faptul că fibrele nervului optic se încrucişează parţial (fibrele ce vin din jumătatea nazală a retinei merg în tractul optic de partea opusă). Datorită acestui fapt, exerciţiile culese de cele două retine ajunse la emisferele cerebrale fuzionează şi dau naştere unei singure imagini — vederea binoculară — atunci când întreg sistemul optic funcţionează normal.

• De reţinut faptul că legile fizice care se aplică la ochi, duc la concluzia că imaginea formată pe retină este reală, mai mică şi răsturnată. Imaginea răsturnată, recepţionată pe retină, din cauza legăturilor centrale, se percepe redresată ca o imagine nerăsturnată — dreaptă — pe care o numim reală.

• În cadrul acestor noţiuni de anatomie şi fiziologie a ochiului, care au fost prezentate pe scurt, poate apărea o gamă extrem de largă de defecte anatomice şi tulburări funcţionale, care determină patologia atât de complexă a ochiului.

Explorarea capacităţii vizuale, aparatura folosită în acest scop şi diferitele variante

posibile ale acuităţii vizuale

Vederea centrală sau acuitatea vizuală•Refracţia şi viciile de refracţie. Mediile care permit trecerea razelor de lumină prin ele se numesc medii transparente (aerul, apa, sticla plană). Mediile care deviază direcţia razelor de lumină ce le străbat, se numesc medii refringente. Medii refringente sunt lentilele, cristalinul, corneea. Deviaţia razelor se numeşte refringenţă sau refracţie.•Cercetarea refracţiei în oftalmologie se face cu scopul de a se determina dacă imaginea venită din afară şi transmisă de cristalin se formează corect pe retină. Deficienţele de refracţie se pun în evidenţă cu ajutorul optotipului şi a lentilelor de examinat (trusa de lentile).

• Explicăm în cele ce urmează, termenii folosiţi în mod curent atunci când se fac examinări în scopul cercetării refracţiei.

• Acomodarea este capacitatea ochiului de a percepe imagini clare când trece de la un plan de vedere apropiat la un plan îndepărtat şi invers. Ea se realizează graţie modificării curburii cristalinului, datorită elasticităţii acestuia şi activităţii muşchiului ciliar (prin contractarea şi destinderea acestui muşchi).

• Emetropia este situaţia normală a refracţiei — a vederii — în care razele paralele care vin de la infinit formează un focar unic direct pe macula lutea.

• Ametropia defineşte faptul că există un viciu de refracţie: imaginea nu se mai focalizează corect pe retină.

• în categoria ametropiilor intră: miopia, hipermetropia, astigmatismul şi presbiţia. Ametropia, cu toate variantele ei, nu este o boală, ci un viciu de refracţie care se poate corecta cu ajutorul lentilelor (ochelarilor).

•

a) Miopia este viciul de refracţie în care imaginea obiectelor care se găsesc la distanţă mare (la infinit) se formează înaintea retinei. Drept urmare, pe retină un punct ia aspectul unui cerc. în consecinţă, imaginea va fi ştearsă. Dacă apropiem obiectul de ochi, imaginea lui va fi din ce în ce mai clară.

b) Hipermetropia este un. viciu de refracţie opus miopiei. Ca poziţie a imaginii, se caracterizează prin faptul că razele paralele care vin la ochi de la o distanţă de peste 5 m, nu formează focarul pe retină, ci înapoia retinei. Pe retină va apărea o imagine ştearsă (de asemenea un cerc, în loc de un punct). Hipermetropul nu vede clar nici obiectele aşezate în apropiere, nici pe cele de la distanţa.

c) Presbiţia este un viciu de refracţie care apare după vârsta de 40-45 de ani, datorită faptului că de la această vârstă cristalinul îşi pierde elasticitatea şi în consecinţă, acomodarea se face cu mai mare greutate şi cu timpul, deloc. Vederea obiectelor din apropiere este prima care suferă.

d) Astigmatismul este un viciu de refracţie datorat unor defecţiuni în convexitatea corneei sau a cristalinului, care fac ca razele luminoase orizontale şi verticale să nu conveargă în acelaşi focar.

e) Vom reveni asupra patologiei determinate de aceste vicii de refracţie, studiindu-le în capitole separate şi arătând şi modalităţile de corectare.

• Explorarea vederii centrale cu ajutorul optotipului.

• Optotipul este un tablou pe care sunt tipărite litere (sau diferite imagini pentru preşcolari), de diferite mărimi, aşezate de sus în jos, în ordinea descrescăndă a mărimii. în dreptul fiecărui rând sunt înscrise cifre care arată distanta în metri de la care un ochi normal vede distinct respectivele litere sau semne.

• Pentru folosire, optotipul se aşează pe unul din pereţii cabinetului medical, la o distanţă de 5 m, faţă de locul unde va sta cel examinat Din acest motiv, cabinetele de oftalmologie au nevoie de o structură arhitectonică specială (care să realizeze această distanţă)

• Cu ajutorul optotipului, se constată deficienţele de vedere la distanţă, pornind de la distanţa de 5 m, întrucât de la această distanţă razele vin paralel la ochi. În cazul unui ochi cu calităţi de refracţie, razele se focalizează pe pata galbenă. Deficienţele de vedere în cadrul acestei examinări intră în cadrul miopiei.

• Ochii sunt examinaţi pe rând, ochiul neexaminat acoperindu-se cu o bucată de carton. Dacă persoana exa minată vede (V) cu ochiul (O) drept (D) rândul în dreptul căruia este înscrisă cifra 5 se notează pe fişa de consul taţii VOD=5/5=l (vede cu ochiul drept de la 5 m rân dul 5). Rezultatul ecuaţiei este 1, cifră care arată că ve derea este normală. Dacă cel examinat vede (V) cu ochiul (O) drept (D) numai rândul în dreptul căruia scrie 25 (semnele din rândurile inferioare nu le poate distinge), se notează pe fişa sa VOD = 5/25 = 1/5.

• Aceasta înseamnă că acuitatea sa vizuală este redusă la a 5-a parte din normal.

• Se acoperă apoi ochiul drept şi se procedează identic, notându-se acuitatea vizuală (v) pentru ochiul (o) stâng (s).

• Fracţia ordinară prin care se notează valoarea acuităţii vizuale are ca numărător distanţa (exprimată în metri) de la care pacientul priveşte semnele optotipului, iar ca numitor distanţa (exprimată tot în metri) de la care ochiul normal poate vedea semnele respective. Este bine de reţinut acest fapt, pentru că e posibil ca unul din cei examinaţi să nu vadă de la distanţa de 5 m nici primul rând. În acest caz ei se apropie la 4-3-2-1 m de tablou şi se face ecuaţia introducându-se cifrele constatate. De exemplu, un bolnav vede (V) cu ochiul (O) drept (D) numai de la distanţa de 1 m semnele în dreptul cărora este notată cifra 35. Ecuaţia va fi VOD 1/35=1/35, ceea ce înseamnă o acuitate extrem de scăzută.

• În unele situaţii, bolnavul percepe abia lumina sau numai contururile degetelor de la mână. Se face notarea: percepe numai lumina, sau: poate număra degetele de la mână, de la distanţa de 1 m. Acestea sunt cazuri speciale de patologie oftalmologică. Ele necesită o atentă asistenţă de specialitate

Explorarea vederii centrale cu ajutorul trusei de lentile. •Trusa de lentile este compusă dintr-un număr complet de lentile, aşezate într-o cutie şi marcate in funcţie de puterea de corecţie a lentilei respective cu indicatoarele: -0,50; -1; -1,50; - 2; etc. Sau: +0,50; +1; +1,50; +2 etc. Trusa mai conţine şi o ramă de ochelari în care lentilele se pot introduce şi scoate uşor. Pentru cercetarea lentilelor care sunt indicate pacientului, acesta este aşezat pe un scaun la 5 m de optotip, dacă sunt necesare lentile pentru vederea la distanţă, sau i se dă un tablou cu diferite mărimi de litere, atunci când este necesară corectarea numai pentru vederea de aproape. Lentilele se pun pe rând în ramele de ochelari, la ochiul drept şi la ochiul stâng, ochiul fără lentilă fiind acoperit. Se procedează aşa, pentru că pot exista vicii diferite de refracţie la fiecare ochi.•Folosind trusa, se pot întâlni mai multe eventualităţi:

a) Dacă literele optotipului se disting cu dificultate, ochiul este miop. În acest caz se vor aşeza în rama ochelarilor lentile concave (divergente), de putere crescândă, până când cel examinat vede corect (până ce s-a corectat defectul de refracţie). Numărul lentilei care dă acuitatea vizuală bună reprezintă gradul de miopie ol ochiului examinat şi acesta se indică pe reţeta de prescriere a ochelarilor.

b) Dacă cel examinat nu vede decât o parte din literele imprimate pe optotip, de exemplu vede numai primele două rânduri, i se pune în rama de ochelari pentru ochiul examinat o lentilă convergentă de 1 D. în cazul când vederea se îmbunătăţeşte, este vorba de un hipermetrop. Pentru a vedea exact ce lentilă corectoare trebuie, se aşează în ramă lentile convergente cu putere din ce în ce mai mare. Lentila cea mai puternică care oferă o vedere corectă indică gradul hipermetropiei şi ea va fi prescrisă pentru corectarea defectului.

c) în cazul unui presbit, se vor folosi lentile convexe, care se prescriu ca şi la hipermetropi, dar pentru vedere de aproape.

d) In ipoteza unui astigmatism, se aşază pacientul tot la 5 m distanţă, însă în faţa unui cadran orar şi i se cere să indice direcţia clară de pe cadran. Dacă vede în direcţia orizontală, înseamnă că ochiul este astigmat simplu hipermetrop şi poate fi corectat printr-o lentilă cilindrică convergentă cu axul activ vertical.

e) Corectarea vederii la persoanele operate de cataractă (care nu au deci cristalin), se face cu lentile convexe.

Explorarea fundului de ochi

• OFTALMOSCOPIA.• Examinarea interiorului ochiului se numeşte oftalmoscopie. Ea

se face cu un aparat numit oftalmoscop, care constă dintr-o oglindă prevăzută cu un orificiu central, prin care examinatorul priveşte interiorul ochiului (cu deosebire fundul de ochi). Interiorul ochiului este iluminat prin lumina reflectată de oglindă, care se reîntoarce şi ajunge în ochiul examinatorului prin orificiul existent în oglindă. Aparatele sunt prevăzute cu lentile pentru neutralizarea viciilor de refracţie ale ochilor examinaţi

• Cu ajutorul oftalmoscopului, se pot examina fundul de ochi, nervul optic, vasele sanguine si retina.Oftalmoscopia se numeşte directă când imaginea fundului de ochi se vede direct, apropiind oftalmoscopul de ochi, şi oftalmoscopie indirectă, atunci când fundul de ochi este văzut răsturnat. Examinatorul ţine oftalmoscopul la 40 cm distanţă de bolnav şi aşază în faţa ochiului acestuia o lentilă biconvexâ de 20 D (dioptrii), iluminând ochiul cu oglinda prin această lentilă, imaginea fundului de ochi apare aeriană şi inversă.

• Vederea periferică.• Retina are capacitatea de a percepe şi obiectele

aşezate lateral. Ne putem da seama de aceasta, dacă privim printr-un cilindru cu diametrul foarte mic. în acest caz, prin orificiul cilindrului vedem numai o parte foarte redusă a obiectelor ce se văd în mod normal cu ochiul liber. Dacă încercăm să mergem cu astfel de cilindrii la ochi, ne vom izbi de obiectele din jur, pentru că nu le vedem, întrucât aceste obiecte se imprimă numai pe retina periferică ce nu mai este folosită în situaţia în care imaginile vin numai prin cilindrii cu diametrul redus. în cazuri patologice este posibil să existe leziuni pe retina periferică, leziuni care să dea tulburări importante.

• Pentru punerea în evidenţă a acestor defecţiuni, se foloseşte un aparat denumit perimetru, format dintr-un semicerc. Persoana examinată îşi sprijină bărbia pe un suport al acestui aparat şi fixează cu privirea un punct situat în mijlocul semicercului. Dinspre periferie, spre punctul pe care-1 priveşte cel examinat, se plimbă un mic pătrat alb.

• Când acest pătrat este văzut de către examinat, înseamnă că a intrat în câmpul vizual (pe porţiunea periferică a retinei). Se citeşte pe lama perimetrului gradaţia corespunzătoare.

• Examinarea se face în 3 direcţii: verticală, orizontală şi intermediară. Se reunesc pe o schemă punctele stabilite şi se obţine câmpul vizual care, folosind o schemă tip (de vedere normală), relevă dacă pacientul prezintă deficienţe sau nu

• Adaptarea vizuală la întuneric şi lumină. Atât trecerea de la lumină puternică la întuneric, cât şi cea inversă (de la întuneric la lumină) necesită o anumită perioadă de timp pentru adaptarea vizuală.

• Trecerea dintr-un mediu puternic luminat în întuneric, necesită o perioadă ce nu depăşeşte 20 de minute, pentru ca ochiul să perceapă obiectele, adaptarea fiind cu atât mai rapidă cu cât expunerea la lumină a durat mai puţin. în schimb, trecerea dintr-un mediu întunecat la lumină puternică necesită cca 5 minute pentru realizarea adaptării.

• Deoarece vitamina A are un rol important în aceste procese, carenţele aresta vitamine determină tulburări dc sinteza care se manifestă în special sub forma hemeralopiei nocturne (incapacitate de adaptare vizuală la întuneric).

• Vederea cromatică (simţul culorilor).• Unele persoane nu pot distinge corect culorile.

Controlul se face prin folosirea unor tabele colorate cu diferite culori elementare şi nuanţe de culori. Tulburarea cea mai frecventă este denumită daltonism, care este incompatibil cu practicarea unor anumite meserii. Chiar şi pentru conducerea unui vehicul, daltonismul poate crea dificultăţi, deoarece culorile semaforului — roşu, galben, verde — nu se pot distinge corect. Din acest motiv, prin convenţie internaţională, culoarea roşie este situată la toate semafoarele de pe glob, în partea de sus a semaforului, culoarea galbenă la mijloc, culoarea verde jos, în aşa fel încât conducătorii auto suferind de daltonism, deşi nu disting culorile, pot să acţioneze la vederea semaforului, în funcţie de locul în care apare lumina: opresc dacă este luminat geamul superior al semaforului şi au cale liberă dacă este luminat cel inferior.

Noţiuni privind medicamentele folosite în oftalmologie şi modul lor de utilizareColirele•Medicamentele care se aplică local poartă denumirea de c o lire. Există colire lichide, colire moi (pomezi), colire seci, colire gazoase.•Ochiul este un organ extrem de sensibil şi dacă nu se respectă cu stricteţe regulile de aplicare locală a diferitelor medicamente, i se pot aduce vătămări importante.•Colirele lichide sunt soluţii medicamentoase dizolvate în apă sau în ulei de măsline. Ele trebuie să fie întotdeauna foarte proaspete, deoarece prin evaporare sau prin continuarea unui proces fizico-chimic între diferite substanţe, existente în colir pot deveni toxice sau caustice. Se păstrează în flacoane de culoare închisă, corect astupate, pentru a nu se infecta. Fiecare bolnav trebuie să aibă flaconul său propriu de colir.•Colirele moi se prezintă sub formă de pomezi. Pomada este formată dintr-un excipient (vaselină, lanolină etc.) în care este inclus medicamentul activ. Pomezile trebuie să fie perfect omogene, pentru a nu irita conjunctiva şi corneea. Ele se prepară fie de farmacie, în care caz sunt puse în flacoane mici, sterile, fie de o fabrică de medicamente, în care caz sunt livrate în tuburi.•Colirele seci sunt preparate din pudre, substanţele active fiind fie incluse într-o pudră foarte fină, fie fiind chiar ele transformate în pudră.•Colirele gazoase sunt cele în care substanţa activă este redusă la particule foarte fine, care se pulverizează din flacoane speciale, de tip spray.

• Administrarea colirelor• Instilaţiile. Ca în oricare altă manevră medico-

chirurgicală în care se vine în contact direct cu pacientul, cel ce o efectuează trebuie să se spele înainte foarte bine pe conjunctivei şi sunt de mare folos pentru curăţirea acestora). Pentru a proteja totuşi ochiul de eventuale loviri, posibile mai ales în timpul somnului, se utilizează o apărătoare metalică. Se foloseşte în mod curent grilajul binocular, a cărui margine este înfăşurată în tifon care protejează pielea.

AFECTIUNILE CELE MAI FRECVENTE ALE OCHIULUI

MiopiaMiopia• Examinarea vederii la distanţă depistează dacă ochiul are

vederea normală pentru distanţă sau este miop, adică dacă are un viciu de refracţie care face ca razele venind de la distanţă să se focalizeze înaintea retinei. Am arătat într-un capitol anterior metodologia de depistare a gradului de miopie. Pentru corectare, sunt necesare lentilele divergente, care fac ca razele să se focalizeze pe retină. Aceste lentile se notează cu minus, semn ce se pune înaintea cifrelor rezultate din examinare: -0,50; -1; -1,5; -2; etc.

• De multe ori miopia nu este congenitală ci se formează în timpul copilăriei sau a şcolii, dacă persoanele care supraveghează copiii (părinţi, educatori, profesori) nu au grijă să-i înveţe că obiectele, cărţile, caietele trebuie ţinute la o distanţă normală (25-30 cm) faţă de ochi. Prin apropierea sub această limită a obiectelor de ochi, iau naştere vicii de refracţie, care se datoresc unor deformaţii ce au loc în sistemul de vedere, ducând la alungirea axului antero-posterior al ochiului. Aceste deformaţii se pot permanentiza sau chiar înrăutăţi cu timpul.

• Rezultă că tratamentul cel mai valoros este profilaxia apariţiei miopiei. In timpul cititului, al scrisului, al lucrului, copilul va sta la distanţă corectă faţă de obiecte. Băncile de şcoală trebuie astfel construite, încât să permită poziţia corectă. Lumina zilei, ca şi cea artificială, trebuie să cadă în stânga. Pentru luminatul electric, se recomandă lampa cu abajur, care aruncă lumina numai pe carte sau caiet şi fereşte ochii de fascicule luminoase proiectate în mod direct.

• În cazul în care miopia este constituită, se recomandă corectarea ei cu lentile biconcave (divergente), care readuc focarul de convergenţă al razelor de pe retină. Puterea de refracţie a lentilelor se măsoară în dioptrii.

• Dioptria este forţa refringentă care frânge razele paralele ce vin de la infinit la 1 m distanţă de lentilă. O lentilă are putere de o dioptrie, atunci când razele paralele (deci care vin de la infinit) sunt focalizate la distanţa de i m.

• O lentilă de 3 dioptrii focalizează la 33 cm depărtare de lentilă. Se prescriu lentile care au numărul de dioptrii corespunzător gradului de miopie. Ele se notează, aşa cum am arătat, cu semnul minus. De precizat că cei doi ochi pot avea grade diferite de miopie, care se corectează cu lentile de dioptrii diferite.

• Există şi miopii care se datoresc unor leziuni organice cu evoluţie malignă, ce pot merge până la dezlipirea de retină, degenerare de coroidă şi retină. Astfel de afecţiuni necesită urmărire şi tratament permanent, foarte corect condus de către medicul specialist oftalmolog.

HipermetropiaHipermetropia

• Este un viciu de refracţie caracterizat prin faptul că razele care vin paralel de la distanţa de 5 m, nu-şi formează focarul pe retină, ca în ochiul normal (emetrop), ci înapoia retinei. Pe retină apare o imagine ştearsă, tulbure, mai multe puncte care creează un cerc în loc de un singur punct. în hipermetropie, şi vederea de aproape este slabă. Hipermetropul tânăr îşi corectează, de cele mai multe ori cu uşurinţă, vederea de departe şi de aproape prin acomodare, aşa încât în cazurile uşoare, defecţiunea nici nu se remarcă de către hipermetrop.

• Puterea de acomodare scade odată cu înaintarea în vârstă, astfel că ochiul nu mai poate face singur corecţia necesară şi individul trebuie să recurgă la lentile corectoare biconvexe (convergente), care aduc razele într-un fascicul convergent central pe retină, în stadii fruste, defectul se poate corecta în oarecare măsură, îndepărtând obiectul de ochi, realizându-se o concentrare a razelor mai în faţă (înainte), deci pe retină.

PresbiţiaPresbiţia

• După vârsta de 45 de ani, puterea de acomodare a cristalinului scade: apare presbiţia.

• Am arătat de asemenea şi mai înainte că pentru verificarea gradului de presbiţie se folosesc: lentile ce se pun pe rând într-o ramă specială de ochelari pe care cel examinat o ţine la ochi. în momentul când cel examinat distinge literele mici, la lumina unei lămpi, se notează cifra de dioptrii indicată pe lentilă şi se recomandă ochelari cu lentilele respective, care în acest caz sunt lentile convergente şi poartă semnul + (plus).

AstigmatismulAstigmatismul• Astigmatismul este de mai multe feluri:

o hipermetropie, simplu şi compus;o miopie, simplu şi compus;o mixt.

• în cazul în care corneea sau cristalinul nu au o convexitate absolut uniformă (prezintă defecte de sfericitate), razele luminoase orizontale şi verticale se concentrează pe retină în puncte diferite, determinate de neregularităţile de sfericitate ale corneei şi cristalinului. în consecinţă, imaginile sunt deformate. Defectul se corectează cu lentile cilindrice-convergente sau divergente (concave), care adună razele şi le trimit uniform, printr-un singur loc, prin cornee şi de aici în fundul ochiului pe retină.

StrabismulStrabismul• Strabismul este o tulburare de coordonare a musculaturii

oculare extrinseci (care mişcă globul ocular) caracterizată prin deviaţia axei vizuale a unui ochi, în timp ce celălalt fixează obiectul astfel, că vederea în acelaşi timp a obiectului cu ambii ochi nu este posibilă.

• Strabismul se caracterizează prin poziţia asimetrică a celor doi globi oculari. Afecţiunea dă naştere unui aspect de ochi care se uită cruciş (şaşiu). Individul cu strabism, pus să privească un obiect, se uită cu un ochi la acel obiect, în timp ce celălalt ochi deviază înăuntru sau afară. încrucişarea celor doi ochi poate fi abia observabilă sau extrem de evidentă. Ea poate da defecţiuni patologice extrem de severe, dar totodată, se prezintă de cele mai multe ori sub forme care trebuie tratate la timp şi insistent, pot să se vindece şi să-i ofere bolnavului o vizibilitate normală.

• Dacă ochiul cu defecţiune strabică priveşte înăuntru afecţiunea se numeşte strabism convergent, dacă priveşte înafară se numeşte strabism divergent. Strabismul poate fi paralitic sau neparalitic.

Strabismul paraliticStrabismul paralitic

• Strabismul paralitic sau neconcomitent poate fi determinat de tulburări funcţionale ale muşchilor oculari (situaţia cea mai favorabilă) sau de paralizii al unuia din nervii cranieni III, IV, VI. Uneori strabismul paralitic poate fi de origine tumorală, infecţioasă sau traumatică. în astfel de cazuri poate să apară o imagine dublă (diplopie). în mod normal, atunci când cei doi ochi privesc la acelaşi obiect, cele două imagini (aşa cum am văzut mai sus), se adună într-una singură pe creier. Dacă paralizia musculară împiedică mişcarea sincronă a globilor oculari, creierul percepe, în loc de o singură imagine, două imagini distincte (de obiecte diferite). Tratamentul constă în suprimarea cauzei care produce paralizia.

• Deviaţia strabică nu este la fel de accentuată în toate poziţiile globilor oculari. Ea este maximă atunci când pacientul priveşte în direcţia în care ar trebui să acţioneze muşchiul paralizat.

Strabismul Strabismul neparaliticneparalitic

• Strabismul neparalitic este congenital sau apare în primii ani ai copilăriei, şi nu este însoţit de paralizia vreunui muşchi oculomotor. Mişcările fiecărui glob ocular sunt normale şi deviaţia strabică este la fel de mare în orice direcţie priveşte pacientul. Afecţiunea este foarte frecventă, apare la circa 1 la sută din copii.

• în strabismul neparalitic sau concomitent, pacientul nu acuză vedere dublă. Tulburările apărând în copilărie, intră în acţiune mecanisme neuropsihice care combat diplopia. Unul dintre aceste mecanisme este neîntrebuinţarea unui ochi. Când această neîntrebuinţare priveşte mereu acelaşi ochi, se soldează, aşa cum vom vedea mai jos, cu scăderea vederii ochiului respectiv, numită ambliopie (ex. anopsia). Strabismul neparalitic se datoreşte unei anomalii a centrului nervos, din care cauză imaginile primite de cei doi ochi nu mai fuzionează şi nu mai creează o singură imagine, aşa cum se întâmplă la persoanele normale. Trebuie să facem precizarea că nou-născutul normal nu are capacitatea de a-şi fixa ochii simultan pe un obiect.

• Această posibilitate de fixare apare după vârsta de două luni, iar fuzionarea imaginilor pe creier se face în apropierea vârstei de 1 an. în unele cazuri de strabism, fuzionarea există, dar sub o formă subdezvoltată: copilul cu strabism poate să vadă corect atât cu un ochi, cât şi cu celălalt, alternant (nu în acelaşi timp cu amândoi ochii). Se numeşte că strabismul este alternant. în cele din urmă, copilul cu strabism alternant fixează imaginea numai cu unul din ochi, renunţând să mai folosească şi ochiul celălalt. Dacă afecţiunea nu este tratată până la vârsta de 6 ani, apare o pierdere a vederii ochiului pe care copilul nu-l foloseşte, denumită ambliopie prin anopsie (prin neîntrebuinţare). Acest gen de ambliopie este cauza cea mai frecventă de cecitate parţială (pierdere parţială a vederii) la copii. Prin aplicarea unor îngrijiri medicale precoce, există posibilitatea să se evite cecitatea şi totodată traumatismul psihic resimţit frecvent de copil, când se va face mai mare şi-şi va da seama de infirmitatea sa.

• Tratamentul se instituie înainte de împlinirea vârstei de 1 an, şi este relativ simplu. El constă în acoperirea ochiului sănătos cu un bandaj, iar mai târziu cu o lentilă mată, fapt care-1 obligă pe copil să se folosească numai de ochiul cu musculatura slăbită. După vârsta de 4 ani, copilul trece la un tratament mai activ. Tehnica oftalmologică a dezvoltat un adevărat sector terapeutic denumit ortoptică şi care constă în aplicarea unor game variate de exerciţii, care-1 obligă pe copil să-şi utilizeze simultan cei doi ochi. Este o muncă dificilă, care cere asistentei medicale ortopticiene o bună cunoaştere a fiziopatologiei ochilor, a tehnicii de remediere a defectelor, şi totodată perseverenţă, pentru a reuşi să-i facă pe micii pacienţi să execute sistematic şi foarte exact, exerciţiile de corectare. Rezultatele obţinute cu această metodă, relativ simplă, sunt adeseori excepţionale.

• Dacă tratamentul ortoptic nu reuşeşte sau dacă pacientul este luat în tratament mult mai târziu — ceea ce în condiţiile actuale ale dezvoltării noastre medicale nu trebuie să se întâmple — se recurge la intervenţia chirurgicală, care poate să redea o vedere normală, numai dacă acest tip de tratament se aplică până la vârsta de 6 ani. După această vârstă, se va putea face intervenţia numai cu scop estetic, pentru că pacientul va vedea numai cu un ochi, celălalt este pierdut prin neutUizare. Operaţia constă în a scurta sau lungi inserţiile musculare şi ea reuşeşte adeseori să redreseze poziţia ochilor.

• Din cele de mai sus se degajă obligaţia pe care o are asistenta medicală de a depista, la copiii de care se ocupă, această afecţiune, chiar în formă foarte frustă, îndatorirea sa este de a-i prezenta pe cei cu strabism medicului oftalmolog şi de a urmări şi contribui la tratarea lor.

Bolile aparatului de protecţie a ochiului

BlefaritaBlefarita

• Blefarita este inflamarea marginii libere a pleoapelor, determinată de infectarea lor cu diferiţi microbi aduşi la ochi de mâna murdară, sau datorată unei activităţi îndelungate într-un mediu încărcat de praf, cu substanţe iritante, sau în care se găsesc germeni microbieni.

• Apare şi la persoanele cu rezistenţă redusă, ca urmare a unor boli ca: diabet, afecţiuni hepatice, renale, subnutriţie, avitaminoze etc.

• Blefarita poate fi provocată şi de iritarea marginii pleoapelor de agenţi chimici, medicamentaşi sau iritativi, mai ales dacă marginea pleoapelor este atinsă cu mâna murdară de aceste substanţe. Poate fi şi o manifestare alergică.

• Se prezintă sub forma unei congestii a marginii ciliare a pleoapei. Bolnavul simte arsuri şi mâncărime pe pleoape, motiv care-1 face să-şi frece pleoapele, ceea ce înrăutăţeşte şi mai mult evoluţia bolii şi favorizează pătrunderea de germeni microbieni.

• Există 3 forme de blefarită: congestivă, scuamoasă şi ulceroasă, cea din urmă fiind forma cea mai gravă, care poate lăsa urmări importante: cicatrice vicioase ale marginilor pleoapelor, distrugerea cililor sau devierea cililor către globul ocular, situaţie în care aceştia pot răni corneea. Poziţia anormală a genelor şi devierea lor către cornee, care produce iritarea mecanică a globului ocular, se numeşte trichiază

• Tratamentul este: profilactic — etiologic, general şi local.• Tratamentul profilactic — etiologic constă în respectarea unei

igiene corecte, evitarea atingerii pleoapelor cu mâna murdară sau contaminată de diferiţi agenţi chimici sau iritativi.

• Tratamentul general urmăreşte remontarea stării generale, vindecarea sau ameliorarea bolilor care, prin scăderea rezistenţei organismului determină apariţia blefaritei.

• Tratamentul local se face în funcţie de forma sub care se prezintă blefarita şi de etiologia sa. Pentru blefarita congestivă se fac masaje ale marginii pleoapelor, timp de 7-8 zile, cu pomadă de ihtiol şi oxid de zinc. Se recomandă aplicarea de comprese calde şi instilaţii de borat de na 2%, masaje cu soluţie de nitrat de ag 1 % şi în formele alergice unguente cu hidrocortizon şi comprese cu soluţie de adrenalină 1 %c.

• Scuamele din blefarita scuamoasă se îndepărtează cu soluţii calde de borat de sodiu 2%. După care se fac masaje cu precipitat galben de mercur sau pomadă xeroformată. În blefaritele supurative se fac ungeri ale marginilor pleoapelor cu unguente care conţin aureociclină, penicilină,

• Streptomicină. Masajul cu pomezi se face numai în cursul zilei, când pleoapele au mişcări continui; în timpul nopţii unguentele pătrund pe cornee şi conjunctivă pe care le irită, de aceea nu trebuie aplicate seara.

Urciorul (orgeletul, Urciorul (orgeletul, hordeolum)hordeolum)

• Urciorul este o inflamaţie supurativă a foliculului pilos şi a glandei sebacee a cililor situaţi pe marginea pleoapelor. Este o infecţie acută cu stafilococ auriu. De obicei infecţia este provocată de contaminarea cu stafilococ adus aici de mâna murdară.

• Apare deci, frecvent, atunci când nu se respectă regulile de igienă sau la persoane care prin profesia lor vin în contact cu astfel de germeni, motiv pentru care aceştia trebuie să respecte în mod cu totul deosebit regulile de igienă. Factorii constituţionali sau patologici (scrofuloză, debilitate fizică, anemie, diabet, leucoză) pot contribui mult la apariţia acestei afecţiuni.

• Simptomatologie.• Pe marginea palpebrală se vede o formaţiune tumorală cu

aspect inflamator-supurativ caracteristic. Are o culoare mai întâi roşie, care se transformă în galben când puroiul a colectat. O zonă mai mare sau mai mică a pleoapei -— în funcţie de intensitatea procesului inflamator — este edemeţiată, înroşită. De multe ori şi conjunctiva este antrenată în procesul inflamator.

• Bolnavul are o senzaţie supărătoare de prurit palpebral, adeseori chiar durere locală, clipeşte des dar nu poate închide complet pleoapele, are o secreţie seropurulentă care se adună la colţul intern al ochiului.

• Procesul inflamator evoluează de obicei timp de 3-5 zile. La sfârşitul perioadei, tumefacţia inflamatorie abcedează, puroiul se elimină şi fenomenele neplăcute dispar complet de cele mai multe ori. Uneori infecţia se propagă şi la alţi foliculi pilosebacei. în acest caz apare o adevărată furunculoză palpebrală, ce poate fi urmată de complicaţiile specifice inflamaţiilor acute caracteristice acestei zone anatomice: tromboflebită a sinusului cavernos, septicemie.

• Tratamentul• Profilactic, se recomandă o igienă riguroasă, pentru a

se evita contaminarea cu stafilococ a regiunii palpebrale.

• în momentul când infecţia s-a produs şi apar primele semne (înroşirea şi tumefierea locală), bolnavul va intensifica măsurile de asepsie, se va spăla frecvent pe ochi cu apă simplă, fără a freca regiunea inflamată. Pe pleoape se va aplica o batistă foarte curată sau compresă sterilă înmuiată în ceai de muşeţel cald. Prin aplicarea de căldură, local, se grăbeşte procesul de colectare. Este util şi tratamentul cu sulfamide sau Peniciline. Se va aştepta ca urciorul să abcedeze spontan. Dacă abcedarea întârzie, medicul oftalmolog va evacuaj)rin incizie puroiul, folosind un bisturiu simplu sau galvanocauterul.

• In nici un caz nu este permis ca pacientul să facă singur manevra de evacuare a colecţie, deoarece aceasta poate duce la complicaţiile arătate mai sus.

Urciorul intern Urciorul intern (chalazionul)(chalazionul)

• Se cunoaşte că în tarsul palpebral există glanda Meibomius. Inflamaţia acestei glande este o infecţie similară cu cea descrisă mai sus, care, din cauză că nu se vede la suprafaţa pleoapei (decât eventual într-un stadiu înaintat), este cunoscută şi sub numele de urcior intern.

• Urciorul intern evoluează cu aceleaşi fenomene ca acele descrise mai sus, cu menţiunea că de cele mai multe ori fenomenele sunt torpide (nu au aspectul acut al urciorului extern) şi, în loc să abcedeze, se transformă într-o mică formaţiune relativ dură — într-un granulom.

• Tratamentul. De cele mai multe ori — mai ales când are dimensiuni mici — chalazionul de resoarbe, fără a necesita un tratament special. Putem ajuta grăbirea resorbţiei prin aplicarea de comprese calde şi foarte uşoare masaje.

• De multe ori însă afecţiunea * se cronicizează, chalazionul poate ajunge la dimensiuni mari. Prezenţa unei formaţiuni tumorale în pleoape deranjează atât din punct de vedere funcţional, cât şi estetic. în aceste cazuri este indicată intervenţia chirurgicală, prin care chalazionul se extirpă.

Bolile aparatului lacrimal (dacriocistita şi dacrioadenita)

DacriocistitaDacriocistita

• Dacriocistita este rezultatul obstruării canalului lacrimo-nazal printr-un proces inflamator, care apare în lumenul acestui canal. Datorită obstruării se declanşează o stază, lichidul lacrimal se infectează şi, în consecinţă, apar fenomene de tip inflamator la nivelul sacului lacrimal.

• Afecţiunea poate fi şi congenitală, în care caz se datorează imperforării orificiului extern al canalului lacrimal, fapt care duce la crearea unei cavităţi închise, care se infectează şi produce fenomene de tip inflamator similare cu cele din dacriocistita câştigată.

• Dacriocistita are o formă acută şi o formă cronică.

Dacriocistita acutăDacriocistita acută• Simptomatologia acestei afecţiuni constă în:

lăcrimare accentuată, dilatarea şi inflamarea sacului lacrimal, care se reliefează prin apariţia unei tumefieri cu caracter inflamator în unghiul intern şi inferior al ochiului. Prin apăsare pe această mică formaţiune tumorală cu aspect inflamator, se evacuează — prin orificiile lacrimale — puroi. Dacă afecţiunea este neglijată şi evoluează, se poate inflama şi ţesutul din jur, afecţiunea luând un caracter flegmonos.

• Netratată, colecţia purulentă poate perfora şi poate crea fistule, care după vindecare dau cicatrice retractile ce influenţează mult mişcările pleoapelor şi determină modificări de ordin estetic la nivelul feţei.

• Ca orice proces inflamator de la acest nivel, infecţia poate cuprinde şi sinusul cavernos, dând complicaţii inflamatorii şi tromboze foarte grave.

• Tratamentul. În cazul în care afecţiunea s-a datorat muncii într-un mediu infectat, sau în praf, bolnavul va fi scos imediat din acest mediu.

• Se aplică pe ochi comprese călduţe.• Se administrează antibiotice (preferabil după efectuarea

unei antibiograme). Dacă nu există tendinţa de regresiune, se fac spălături ale sacului lacrimal cu soluţie de oxicianură de mercur, sulfamide sau antibiotice. Dacă s-a constituit o colecţie purulentă, se face o incizie prin care se evacuează puroiul urmată de drenaj şi pansamente.

• În dacriocistita congenitală, determinată de imperforarea căilor lacrimale, se încearcă repermeabilizarea căilor lacrimale prin presiunea uşoară asupra colecţiei, manevră prin care uneori puroiul este evacuat în fosele nazale. Dacă această manevră nu reuşeşte, se face permeabilizarea acestor căi prin introducerea unei sonde extrem de fine prin punctul lacrimal inferior. Această sondă este condusă apoi de-a lungul căilor lacrimale, până la deschiderea acestora în fosa nazală.

• Sondajul se repetă zilnic, timp de câteva zile.

• Dacriocistita cronică este de obicei urmarea unei dacriocistite acute. Uneori se poate instala insidios, luând de la început un aspect cronic. Se manifestă printr-o lăcrimare continuă, care devine mai bogată după expunerea ochiului la frig sau vânt. în sacul lacrimal se adună lacrimi, fapt care se evidenţiază printr-o tumefiere a regiunii interne a ochiului. Lacrimile se pot infecta. Prin apăsarea pe formaţiunea tumorală inflamatorie se evacuează un lichid purulent. De cele mai multe ori această afecţiune determină şi întreţine o conjunctivită şi o blefarită cronică. Poate să se complice cu un ulcer croneean serpiginos, care perforează corneea şi dă tulburări oculare grave, chiar pierderea vederii la ochiul respectiv.

• Tratamentul este similar cu cel din dacriocistita acută.

DacrioadenitaDacrioadenita

• Se ştie că glanda lacrimală se găseşte în partea supero-externă a ochiului. Inflamarea acestei glande determină afecţiunea cunoscută sub numele de dacrioadenită,boala caracterizându-se prin apariţia unei tumori cu aspect inflamator în această zonă. Dacrioadenita poate fi acută sau cronică. Tratamentul constă în administrarea de antibiotice, aplicarea de comprese umede, calde. în caz că procesul inflamator nu cedează şi apare o colecţie purulentă, se face incizia acesteia.

• Este important de stiut că dacrioadenita cronică poate fi determinată de infecţii tuberculoase sau luetice. In aceste cazuri se recomandă un tratament specific, asociat cu rontgenterapie. în caz de cronicizare a afecţiunii, se recomandă extirparea chirurgicală a glandei.

ConjunctiviteleConjunctivitele• Se numeşte conjunctivită inflamarea mucoasei conjunctivale.

Afecţiunea este foarte frecventă, fiind în general benignă, durează puţin şi nu lasă urme.

• Nu rareori însă, chiar conjunctivitele cu debut banal pot fi urmate de complicaţii grave, ca antrenarea în procesul inflamator şi distructiv a corneei, urmată de tulburări accentuate de vedere, chiar de orbire.

• Infecţia se face de cele mai multe ori cu: streptococ, stafilococ, pneumococ, meningococ, gonococ, bacii difteric. Aceşti microbi pot ajunge pe conjunctivă din mediul ambiant, de la un alt bolnav printr-o batistă, prosop sau mână murdară, prin contactul ochiului cu material infectat, din bazine de înot (piscine) cu apă murdară etc.

• Infecţia poate ajunge la ochi chiar prin autocontaminare, de la aceeaşi persoană, dacă aceasta suferă de infecţii genitale, ale rinofaringelui sau are plăgi infectate. Agenţii externi ca: praful, fumul, substanţele chimice, gazele toxice iritante, corpii străini care pătrund pe conjunctivă favorizează apariţia conjunctivitei. Iată de ce trebuie luate permanent măsurile necesare de igienă pentru prevenirea acestei afecţiuni.

• Simptomatologie. Boala se caracterizează prin: înroşirea conjunctivei (hiperemie a vaselor conjunctivale), secreţia conjunctivală (seroasă, mucoasă, mucopurulentă, purulentă), care se adună în cantitate mare în unghiul intern al ochiului, uneori curgând, în cantităţi relativ mari, în afară. Pot apărea foliculi, ulceraţii, edem şi congestie roşiatică a conjunctivei bulbare (chemozis), flictene. Bolnavul are o senzaţie foarte supărătoare de arsură şi usturime, de corp străin în ochi. Toate acestea îl determină să-şi frece permanent pleoapele, manevră extrem de periculoasă pentru că ea răspândeşte germenii, creează ulceraţii conjunctivale şi chiar corneene. De remarcat că aceste senzaţii de usturime nu ajung la intensităţi mari — de durere — ceea ce deosebeşte conjunctivita de alte afecţiuni mai grave ale ochiului: glaucomul acut de exemplu. Vederea rămâne normală în conjunctivita necomplicată.

• Tratamentul. Primul la care trebuie să se recurgă este tratamentul profilactic: folosirea de batiste curate, evitarea ştergerii ochilor cu mâna murdară, evitarea contactelor cu bolnavii de conjunctivită sau cu alte infecţii etc.

• Conjunctivita gonococică a nou-născutului se previne prin controlul prenatal al mamei şi tratarea acesteia în caz că ea prezintă o vaginită cu gonococ şi, bineînţeles, cu orice alţi germeni patogeni.

• In momentul apariţiei conjunctivitei se face un tratament cauzal. Se îndepărtează secreţia spălând sacul conjunctiva! Cu antiseptice foarte slabe: oxicianura de mercur 1 g la 6 000 ml apă distilată sau cu soluţie de acid boric 4 g la 100 ml apă distilată, ori soluţie de rivanol 2%c. Se mai aplică instilaţii cu protargol 1%, argirol 10%, rezorcină 1%, sulfat de zinc 1%, nitrat de argint 1%.

• Folositoare sunt şi pomezile cu oxid galben de mercur 1% sau precipitat alb de mercur 1%. Este foarte indicat să se facă în orice conjunctivită o cultură microbiană şi antibiogramă. Ca principii generale se recomandă a se aplica în toate conjunctivitele determinate de coci, pomezi sau soluţii-colire cu: penicilină, streptomicină, aureomicină, la care se poate adăuga şi cortizon.

• Nu se aplică pansamente pe ochi, deoarece acestea favorizează stagnarea secreţiilor purulente. Se vor folosi batiste sau comprese foarte curate, care se schimbă frecvent.

• În conjunctivitele tuberculoase, luetice, gonococice, se aplică şi tratament cu antibiotice specifice, administrate parenteral (pe cale generală).

Infecţiile corneeneInfecţiile corneene

• Infecţiile corneene se numesc keratite. Ele sunt fie căpătate din afară (exogene), fie urmarea unei infecţii existente în organism care apoi, pe cale sanguină, se fixează şi pe cornee (endogene). Ele pot fi: keratite supurative şi nesupurative.

Keratitele Keratitele supurativesupurative

• Acestea au drept caracter principal faptul că procesul inflamator evoluează spre ulcerare şi chiar necroză a corneei. Afecţiunea se datoreşte leziunii corneei printr-un corp străin: înţepătură de unghie, ace, spic de grâu, şpan, aripă de insectă etc.

• în cazul în care leziunea corneeană nu se infectează, epiteliul corneean se reface fără să lase urme. Dacă apare infecţia aceasta se complică totdeauna cu un ulcer corneean de amploare mai mare sau mai mică.

• Ulceraţia şi supuraţia sunt însoţite de semne subiective şi obiective: durere, secreţie seropurulentă (în general redusă), scăderea acuităţii vizuale mai ales atunci când procesul ulceros este aproape de centrul corneei, fotofobie. Corneea ia un aspect aburit, îşi pierde luciul, la nivelul procesului patologic, examenul obiectiv se completează cu instilarea pe cornee a unei picături de fluoresceină 1% care pune în evidenţă mult mai clar lipsa de substanţă (ulceraţia din cornee).

• Dacă ulceraţia evoluează, corneea se poate perfora, umoarea apoasă din camera anterioară se scurge în afară, irisul şi cristalinul vin în contact cu faţa posterioară a corneei şi astupă ulceraţia pupila rămâne deformată. Ulcerul se caracterizează printr-un proces de invazie conjunctivă netransparentă, cu un aspect alburiu-cenuşiu ce poartă numele de leucom, la care aderă irisul.

• În cazul ulceraţiilor foarte mari, vindecarea dă naştere unei cicatrice întinse care se consolidează pe irisul hemiat şi creează o dezorganizare completă a zonei respective a ochiului, afecţiunea luând denumirea de stafilom corneean. Cicatricea de tip stafilom este foarte friabilă, se poate uşor perfora, urmarea fiind o infecţie a interiorului ochiului şi supuraţia acestuia, afecţiune cunoscută sub numele de panoftalmie.

• Tratamentul. Cel mai indicat tratament este cel profilactic: ferirea corneei de infecţii şi traumatisme. în caz de traumatism al corneii, se vor lua imediat măsuri pentru evitarea infecţiilor şi declanşarea procesului inflamator care pot duce la ulcerare.

• Tratamentul local constă în administrarea de soluţii de Penicilină sau Sulfatiazol. Se administrează Penicilină şi pe cale generală ca şi prin injecţii în sacul conjuncţi val. La soluţia de Penicilină se adaugă Adrenalină 1 %o şi Xilină 1%.

• în tratamentul local, deosebit de important în orice fel de keratită, este dilatarea pupilei. Midriaza obţinută prin instilaţiile conjunctivale cu soluţie de Atropină sulfurică % este necesară pentru două motive:

• în toate afecţiunile corneene se produce o reacţie iriană de vecinătate, în cadrul căreia sfincterul pupilar se contractă spasmodic şi micşorează foarte mult pupila. Această mioză (pupilă mică) spasmodică este dureroasă şi accentuează durerea produsă de leziunea corneeană. Reducerea spasmului pupilar prin paralizarea atropinică a sfincterului reduce foarte mult durerea, uneori insuportabilă;

• reacţia iriană care însoţeşte afecţiunile corneene se poate solda cu aderenţe iridocristaliniene, numite sinechii posterioare. Când s-au produs aceste sinechii, pupila dilatată prin atropină nu mai este rotundă, ci neregulată. Când aderenţa este circulară, pupila nu se dilată deloc, avem ceea ce se cheamă seclusio papillae. Am insistat asupra acestui aspect, pentru că sinechiile sunt însoţite de scăderi mari de vedere şi de complicaţii grave, cum este glaucomul secundar.

• Atropină are uneori efecte nedorite asupra tensiunii intraoculare. Aplicarea ei se va face numai la indicaţia specialistului, dar atunci când este această indicaţie, se va aplica foarte corect. Când tensiunea oculară este crescută (glaucom secundar) datorită ocluziei pupilare, este bine să folosim Neosinefrine 10% pentru că acţionează la nivelul proceselor ciliare, scăzând secreţia de umoare apoasă (deci scade tensiunea oculară prin scăderea secreţiei de umoare apoasă).

• Când Atropină este insuficientă, se asociază cu Cocaina 2%, Adrenalina 1 %o, Neosinefrina 10% (aşa-numita formulă midriatică).

Keratitele Keratitele nesupurativenesupurative

• Există două tipuri de keratite nesupurative: keratite nesupurative superficiale şi keratite nesupurative profunde. Cele mai frecvente keratite nesupurative superficiale sunt: herpesul corneean febril şi herpesul zoster. Acestea se prezintă ca nişte vezicule pline cu lichid clar pe cornee. Veziculele se deschid spontan şi în locul lor rămâne epiteliul corneean erodat, fapt care poate duce apoi la infecţii şi ulceraţii.

• Dintre keratitele profunde enumerăm: keratitele determinate de lues, tuberculoză, lepră.

• Tratamentul keratitelor nesupurative profunde este etiologic. Prin tratarea bolii de bază (declanşată) se vindecă şi afecţiunea corneeană.

• Tratamentul local constă în administrarea de Cortizon şi căldură local. Căldura se utilizează sub formă de cataplasme sau picături fierbinţi la 60° C aplicate pe cornee (după anestezie locală). Se aplică de asemenea Dionină 2-3% şi Atropină pentru prevenirea complicaţiilor (iridociclite).

GlaucomulGlaucomul

• Glaucomul este o boală oculară foarte gravă, caracterizată prin modificări locale determinate de creşterea tensiunii oculare.

Glaucomul infantilGlaucomul infantil

• Există o formă de glaucom infantil (buftalmie, hidroftalmie) care apare la copilul mic şi se datorează unei tulburări congenitale de dezvoltare a căilor de drenaj a umorii apoase din unghiul camerei anterioare a ochiului. Acest tip de glaucom poate evolua cu tensiune moderată sau foarte mare. Datorită elasticităţii scleroticei copilului, ochiul se măreşte cu timpul, luând aspectul unui ochi de bou.

Glaucomul adultuluiGlaucomul adultului

• Se manifestă sub două forme: primitiv şi secundar.

Glaucomul primitivGlaucomul primitiv • Are o formă acută şi una cronică. Se folosesc

adeseori şi termenii de glaucom cu unghi închis şi glaucom cu unghi descis. Terminologia vine de la faptul că în glaucomul acut, unghiul irido-comeean este permanent sau ocazional închis, în timp ce în glaucomul cronic unghiul irido-comeean este permanent deschis.

• În această afectiune tensiunea intraoculară creşte de la cifra normală de 15-21 mm hg la valori foarte ridicate de 60-100 mm hg. Tensiunea intraoculară se controlează cu tonometrul schotz-comberg

• Glaucomul acut. Apare de obicei la persoane în vârstă care au sistem nervos vegetativ labil, persoane anxioase, emotive. Poate fi determinat uneori de schimbări bruşte ale temperaturii.

• Simptomatologia clinică se manifestă prin dureri oculare şi perioculare foarte vii. Durerea iradiază spre regiunea temporală şi occipitală de partea afectată. Aceste dureri pot fi interpretate uneori drept cauzate de o sinuzită. Acuitatea vizuală scade. Apar greţuri, vărsături, stare generală rea şi adeseori dureri în etajul superior al abdomenului. Corneea este tulbure şi insensibilă, roşietică, lăcrimarea este abundentă. Bolnavul sau persoanele neavizate pot să considere că este vorba de o conjunctivită. La examenul obiectiv se constată: camera anterioară mică şi umoarea apoasă tulbure, pupila este mărită şi nu reacţionează la lumină. Din cauza edemului din cornee, fundul de ochi nu se poate examina.

• Tratamentul trebuie aplicat de urgenţă, altfel dacă tensiunea intraoculară durează 1-2 zile, bolnavul va pierde vederea. El constă în: plasarea bolnavului într-o cameră foarte puţin luminoasă, repaus la pat, calmarea sistemului nervos prin tranchilizante, administrarea de purgative şi diuretice, instilaţii în ochi cu pilocarpină din

• 30 în 30 de minute, până ia scăderea tensiunii intraoculare, iar după aceea la fiecare 60 de minute. Pilocarpina favorizează contractarea pupilei şi scurgerea umorii apoase.

• În caz că durerile nu cedează, se face o injecţie retrobulbară cu alcool 40-60% împreună cu xilină 2%. Adeseori este necesar să fie practicată o iridectomie care scade tensiunea intraoculară deoarece permite evacuarea umoarei apoase.

• Glaucomul cronic• Glaucomul cronic evoluează de obicei lent insidios, fără

semne foarte evidente şi rareori după mai multe perioade acute de glaucom, insuficient tratate sau rezistente la tratament. Un semn foarte important de debut este acela că în timp ce vederea centrală a ochilor este păstrată, vederea periferică dispare şi astfel bolnavul nu observă obiectele existente în dreapta sau în stânga sa. El se poate lovi de trecători pe stradă, de vehicule, iar dacă este conducător auto, poate provoca accidente grave. Cel mai frecvent, boala începe numai la un ochi, dar dacă nu se face tratament, de urgenţă, şi celălalt ochi se îmbolnăveşte repede. Simptomele devin evidente mai ales dimineaţa când bolnavul are dureri oculare, constată că nu mai vede bine cu ochelarii pe care îi are, nu se mai acomodează uşor la întuneric şi nu mai distinge bine culorile, corneea nu mai are transparenţă normală şi acuitatea vizuală scade mult.

• Întrucât în glaucom nu se poate recupera vederea pierdută ci, cel mult, se menţine vederea pe care bolnavul o are în momentul descoperirii bolii, este foarte important ca depistarea să fie precoce.

• Depistarea este dificilă, pentru că glaucomul cronic are în evoluţia lui o primă etapă aproape fără simptome. De aceea, în serviciile de consultaţii oftalmologice trebuie să se facă obligatoriu un control sistematic al tensiunii intraoculare, la toţi bolnavii trecuţi de vârsta de 40 de ani, indiferent de motivul solicitării consultaţiei. Acest control se face cu oftalmotonometrul care se aplică, după o anestezie prealabilă, pe cornee. Nu se va face acest examen în caz de conjunctivită, deoarece examenul poate produce eroziuni corneene care se pot infecta cu germeni conjunctivali.

• Orice bolnav trebuie întrebat dacă nu are în familie membrii suferinzi de glaucom, factorii ereditari fiind importanţi.

• În această formă de glaucom se instalează o hipertensiune intraoculară permanentă, dureri periorbitare şi frontale permanente. La examenul obiectiv pupila este dilatată, cu reflexe diminuate. Tensiunea intraoculară, mărită permanent, duce la ischemia retinei şi a fasciculului nervos optic. Cu timpul acestea se atrofiază şi apare cecitatea (dispariţia posibilităţii de percepţie vizuală).

• Tratamentul constă în administrarea de Pilocarpină şi acetazolamidă (Ederen, Diamox). Se urmăreşte scăderea tensiunii intraoculare cât mai aproape de normal. Adeseori este nevoie de o intervenţie chirurgicală.

• Tratamentul chirurgical trebuie instituit de urgenţă ori de câte ori se constată că tensiunea intraoculară scade greu. El constă în executarea unei iridectomii parţiale. De cele mai multe ori această intervenţie chirurgicală, relativ scurtă, aduce remedierea în mare măsură a afecţiunii.

• Bolnavii cu glaucom cronic trebuie să aibă o viaţă deosebit de liniştită, ferită de stresuri. De obicei este necesar să se administreze acestor bolnavi şi somnifere ori sedative: Luminai, Meprobamat. Vor evita mesele copioase, eforturile fizice şi psihice. Nu sunt permise băuturile alcoolice, cafeaua. La bolnavii cu glaucom nu se administrează Atropină, chiar atunci când aceasta este indicată pentru alte boli.

• În îngrijirea bolnavului de glaucom trebuie evitată aşa-numita psihoză glaucomatoasă. Bolnavul trebuie să ştie că boala este severă şi că sunt absolut

• Necesare tratamentul conştiincios şi controlul periodic. Dar, în acelaşi timp, trebuie încurajat, întrucât factorul neuropsihic este adesea o cauză, printre altele, a creşterii tensiunii intraoculare. În acelaşi timp el trebuie să ştie că nu va avea niciodată vederea normală, dar că printr-un tratament permanent va putea să rămână la gradul de vedere pe care-1 are şi că emoţiile mari, negative sau pozitive, pot provoca stadii acute de glaucom. Bolnavul nu trebuie să poarte îmbrăcăminte prea strânsă pe corp, nu trebuie să ridice greutăţi mari, trebuie să evite constipaţia. Variaţiile mari şi bruşte de temperatură au o influenţă nefavorabilă, abuzul de televiziune sau spectacole de cinematograf, de asemenea

• S-a insistat asupra celor de mai sus, deoarece glaucomul este una din cauzele majore ale cecităţii (orbirii) şi a incapacităţii de viaţă normală şi de muncă.

Bolile cristalinului

• Aşa cum s-a precizat la începutul acestui capitol, cristalinul şi corneea sunt medii refringente ale ochiului.

• În stare normală, cristalinul este transparent şi elastic. Elasticitatea cristalinului scade odată cu înaintarea individului în vârstă. La 70 de ani, datorită procesului de scleroză, elasticitatea cristalinului este complet dispărută. Suferinţa cristalinului este reliefată prin pierderea transparenţei.

CataractaCataracta

• Cataracta este o afecţiune oculară caracterizată prin opacizarea cristalinului şi ea poate fi: congenitală, traumatică, patologică, senilă şi secundară.

• Cataracta congenitală este, de obicei, bilaterală şi se poate datora unor boli pe care le are mama în timpul sarcinii (rujeolă, de exemplu).

• Cataracta senilă este cel mai frecvent tip de cataractă, motiv pentru care vom trata numai acest tip. Până la vârsta de 80 de ani, circa 85% din oameni fac cataracte. Instalarea cataractei senile este mai insidioasă, apare mai întâi la un ochi, apoi cu timpul se instalează şi la celălalt. Se manifestă prin scăderea acuităţii vizuale şi opacifierea cristalinului, la început parţială, apoi totală. La început apare o scurtă perioadă de aparentă ameliorare a vederii, din cauza condensării cristalinului; bolnavul

• bătrân — constată o ameliorare netă a vederii, întrucât reuşeşte să citească fără ochelari, după care se instalează imposibilitatea de a vedea chiar şi folosind ochelarii, din cauză că s-a produs sclerozarea completă şi deci opacifierea cristalinului. Evoluţia este de obicei lungă: luni sau chiar ani de zile.

• Tratamentul constă în extragerea chirurgicală a cristalinului. După operaţia de cataractă, bolnavul trebuie să poarte ochelari cu lentile convexe foarte puternice: în jur de +10 dioptrii, pentru a vedea clar la distanţă şi +14 dioptrii, pentru lectură.

Afecţiunile retinei

• Modificările retiniene în hipertensiunea arterială

• Retina, datorită vascularizaţiei sale accesibile examenului oftalmoscopic, permite observarea directă a diferitelor leziuni vasculare şi tisulare pe care le poate determinahipertensiunea arterială, în diferitele sale faze, ceea ce are importanţă pentru diagnosticul şi prognosticul acestei afecţiuni. Modificările ce se petrec la nivelul retinei sunt martorul evoluţiei la nivelul altor teritorii ale organismului.

a) Modificări arteriale. Se poate observa o strâmtorare generalizată sau limitată a arterelor. Strâmtorările localizate (spastice sau permanente) dau arterei un calibru neregulat. Se poate observa o accentuare sau diminuare a sinuozităţilor; în ultima eventualitate arterele iau aspect rectiliniu, emisiunea colateralelor făcându-se în unghi drept.

b) Coloraţia normală a arterelor roz-clară poate fi modificată.c) Modificările venoase. Venele pot fi uşor dilatate, de coloraţie mai

închisă, cu sinuozităţi mai marcate şi de calibru neregulat. Venele maculare pot fi sinuoase şi dilatate.

d) Încrucişările arterio-venoase. La nivelul acestora vasele sunt situate într-o tunică comună, fibroasă, inextensibilă: în stare normală, încrucişarea nu modifică nici aspectul vaselor, nici traiectul lor.

e) În hipertensiunea arterială survin modificări ale încrucişărilor arterio-venoase, la început vena se şterge sub arteră, apoi vena prezintă deviere în baionetă la încrucişarea cu artera (semnul gunn), ulterior vena este mai dilatată înaintea încrucişării, sau poate să apară la nivelul încrucişării o zonă difuză de edem sau chiar mici hemoragii.

f) Tensiunea arterei centrale retiniene - uneori se întâlneşte o hipertensiune minimală relativă, alteori o hipertensiune maximală sistolică, care poate preceda creşterea ta humerale.

g) Modificări retiniene. La nivelul retinei se poate observa un edem, care la început se manifestă printr-o accentuare a reflexelor retiniene normale, localizat la polul posterior sau în lungul vaselor. Pupila poate fi edemaţiată, la început edemul poate fi discret, manifestându-se printr-o ştergere a marginilor papilei, apoi devine proeminent, cu aspect congestiv.

• Gruparea diferitelor elemente lezionale vasculare şi retiniene ce se întâlnesc în HTA, a permis să se distingă 4 stadii succesive în manifestările oculare ale acestei boli, corespunzând, mai mult sau mai puţin exact, stadiilor evolutive ale HTA.

• Manifestările oftai moscopice ale retinei la hipertensivi sunt:• Stadiul I: co/espunde unei HTA moderate:• = îngustare moderată a calibrului arteriolelor retiniene;• = creşterea reflexului luminos arterial;• = tensiunea arterei centrale a retinei normală.• Stadiul II: corespunde angiopatiei hipertensive:• = transparenţa arteriolară este pierdută;• = reflexul luminos arterial exagerat - arteră cu aspect de

sârmă de cupru sau argint;• = semnul Gunn prezent;• = tensiunea arterei centrale retiniene crescută.• Stadiul III: corespunde stadiului de retinopatie hipertensivă:• = modificări arteriale marcante, hemoragii şi exsudate.• Stadiul IV: corespunde HTA cu complicaţii severe:• = edem papilar, hemoragii şi exsudate.

Retinopatia Retinopatia gravidicăgravidică

• Aceasta nu prezintă caractere oftalmologice particulare, dacă este vorba de pusee ce apar în primele luni de sarcină la o femeie hipertensivă sau suferind de o afecţiune renală.

• Dimpotrivă, în caz de toxemie gravidică, se constată apariţia de modificări tardive, ce survin în luna a opta, la o primipară, până atunci sănătoasă.

• Manifestările oftalmoscopice se evidenţiază printr-o constricţie arteriolară localizată sau numai excepţional generalizată, în cazuri grave poate apărea edem retinian masiv care poate duce la decolare de retină, situată în partea inferioară şi care se vindecă spontan, după întreruperea sarcinii.

Retinopatia diabeticăRetinopatia diabetică

• Constituie o manifestare gravă care poate duce la pierderea vederii. Leziunile oftalmoscopice se manifestă la început printr-o dilataţie segmentară a venulelor, în special a celor maculare. Tabloul se completează progresiv sau brutal prin hemoragii de mărime şi număr variabile, putând fi situate în toate straturile retinei sau chiar preretinian. Exsudatele devin mai numeroase, se aglomerează, luând aspectul unei plaje de formă neregulată; venele apar mai dilatate şi mai închise la culoare, apar microtromboze venoase.

• Se manifestă prin fosfene (muşte zburătoare), scăderea vederii şi acuităţii vizuale.

Retinopatia pigmentarăRetinopatia pigmentară

• Retinopatia pigmentară este o afecţiune abiotrofică, ereditară, bilaterală cu evoluţie cronică. Ea se caracterizează subiectiv prin hemeralopie, care se manifestă prin dificultatea bolnavilor de a se orienta seara, sau la lumină de intensitate scăzută (crepusculară).

• Treptat apare o strâmtorare concentrică, progresivă a câmpului vizual, care devine tubular (5-10°), din care cauză bolnavii nu se mai pot orienta nici ziua. Acuitatea vizuală normală scade ulterior lent şi progresiv, ducând la cecitate.

• La examenul oftalmoscopic, fundul de ochi este decolorat, de aspect galben- murdar, pe suprafaţa sa se observă o pigmentaţie anormală, sub formă de depozite stelare negre. Regiunea maculară îşi păstrează ultima aspectul său normal. Papila optică se atrofiază şi ia un aspect galben de ceară.

Dezlipirea de retinăDezlipirea de retină

• Dezlipirea de retină este una din cele mai grave afecţiuni din patologia oculară. Dezlipirea se face separând stratul conurilor şi bastonaşelor de epiteliul pigmentar.

• Survine de obicei fără o cauză aparentă sau în urma unui traumatism neînsemnat la miopi, la ateroscleroşi sau la persoane tinere cu anomalii congenitale ale retinei periferice.

• Afecţiunea începe brutal cu o tulburare mai mult sau mai puţin importantă a vederii şi este precedată de apariţia de muşte zburătoare, senzaţii luminoase sub formă de scântei, apoi foarte repede bolnavul observă în faţa unui ochi un văl negru, care maschează o parte din câmpul vizual, făcând ca vederea să dispară treptat. în câmpul vizual restant obiectele sunt deformate, liniile drepte apar ondulate.

• Tratamentul constă în repaus la pat, atropinizarea ochiului şi intervenţie chirurgicală, care are drept scop obliterarea rupturii printr-un proces de corioretinită cicatriceală adezivă, obţinută prin crio- sau fotocoagulare.

ÎNGRIJIRILE PRE- Şl POSTOPERATORII ALE BOLNAVILOR

CU AFECŢIUNI OCULARE

• Bolnavii cărora li se efectuează operaţii chirurgicale oftalmologice au nevoie de îngrijiri speciale. Modalităţile de acordare a îngrijirilor pre- şi mai ales postoperatorii din partea asistentei medicale trebuie foarte bine cunoscute de către aceasta, pentru că decalitatea lor depinde adeseori reuşita intervenţiei. Se ştie că majoritatea acestor bolnavi au o stare de anxietate deosebită, temându-se că intervenţia nu va avea reuşita scontată şi, mai mult, că starea prezentă a vederii lor se va agrava. Dificultatea îngrijirilor constă în faptul că bolnavii având amândoi ochii acoperiţi, sunt complet dezorientaţi, pot suferi accidente deseori importante; pentru acest motiv mulţi chirurgi preferă astăzi să lase neacoperit ochiul neoperat, cu toate inconvenientele care pot fi provocate prin mobilizarea concomitentă a ochiului operat sub pansament (exceptând, bineînţeles, contraindicaţiile absolute).

Îngrijirile Îngrijirile preoperatoriipreoperatorii

• Este bine ca bolnavul să cunoască înainte de operaţie personalul, pentru a-1 recunoaşte după operaţie chiar dacă are ochii acoperiţi, să cunoască foarte bine topografia camerei şi a spaţiilor din jur, îndeosebi a grupului sanitar, modul în care sunt aşezate mobilierul şi obiectele din cameră. Este foarte util ca asistenta medicală să ocluzioneze ochii pacientului înainte de operaţie şi să facă împreună cu el exerciţii de deplasare prin cameră şi în spaţiile aferente, să exerseze utilizarea, fără a le vedea, a unora din obiectele personale, a veselei, să-i arate cum se acţionează pe butonul de chemare a asistentei etc.

• Bineînţeles că toate aceste exerciţii făcute preoperator nu scutesc personalul de a îngriji postoperator extrem de atent bolnavul; ele se fac numai cu scopul de a adapta bolnavul la situaţia pe care o va întâmpina după operaţie şi pentru a-1 face să primească mai uşor această situaţie.

• Camera bolnavului trebuie să aibă jaluzele şi perdele albastre; în cameră se va crea semiobscuritate, spre a se obişnui şi sub această formă cu situaţia în care se va afla imediat după operaţie. De altfel şi după scoaterea pansamentelor oculare, bolnavul trebuie să stea mai întâi în semiobscuritate, după care camera se va lumina treptat, în zilele următoare.

• Patul bolnavului va trebui astfel aşezat, încât lumina să vină lateral; patul trebuie să aibă margini (speteze laterale) care se pot ridica, pentru a se evita riscul căderii din pat. Bolnavul trebuie să aibă o lampă la capul patului, preferabil cu sticlă mată.

• Nu insistăm aici asupra tehnicilor generale de pregătire preoperatorie a bolnavului, de aseptizare şi de anestezie, întrucât ele au fost tratate în capitolele privind aceste probleme. Atragem însă atenţia că întotdeauna, oricât am conta pe memoria noastră, este necesar ca înainte de a duce bolnavul în sala de operaţie să se facă un semn cu un creion dermatograf pe fruntea bolnavului, de partea ochiului ce urmează a fi operat, pentru a nu confunda ochiul pe care trebuie să se intervină. Se va avea grijă ca medicul să fi notat în foaia de observaţie indicaţia operatorie, cu precizarea ochiului ce urmează a fi operat.

Îngrijirile postoperatoriiÎngrijirile postoperatorii

• Nu ne vom referi decât la îngrijirile generale care trebuie acordate bolnavilor cu afecţiuni oftalmologice, cele speciale variind de la un tip de operaţie la altul şi uneori şi de la o şcoală chirurgicală la alta. Ele vor fi aplicate de asistenta medicală conform indicaţiilor directe date de oftalmologul chirurg.

• îngrijirea postoperatorie a bolnavilor de ochi este de multe ori foarte greu de efectuat datorită neliniştii bolnavilor (mai ales a copiilor), a durerii pe care aceştia o simt, a întunericului complet în care se găsesc bolnavii, a faptului că pansamentul trebuie să stea absolut nemişcat pe ochi adeseori o lungă perioadă de timp, ceea ce este uneori greu de realizat din cauza mişcărilor involuntare ale bolnavilor, mai ales cele făcute în somn. în special copiii mici trebuie supravegheaţi îndeaproape. Atunci când dorm sau când suni singuri, ei trebuie să aibă mânuţele fixate de-a lungul corpului.

• Este indicat să se recurgă la calmante sau somnifere ori de câte ori se apreciază că operatul nu poate sta liniştit.

• După operaţie bolnavul trebuie să stea cu capul complet nemişcat, nu trebuie să tuşească, să strănute, să vomite, să facă mişcări bruşte, să vorbească tare. Toate acestea pot provoca tracţiuni pe regiunea operatorie, care pot compromite operaţia. Bolnavul va sta culcat pe partea neoperată, fapt care împiedică orice eventualitate de presiune asupra ochiului operat, sau îmbibarea pansamentului cu secreţii nazale sau cu lichidul unei eventuale vome. După circa 24 de ore, capul patului se ridică treptat şi bolnavul poate să stea culcat şi pe spate.

• Se va urmări ca pansamentul să nu se mişte de pe ochi; dacă este îmbibat cu sânge sau secreţii, el va fi schimbat.

• La îndemâna bolnavului trebuie să se găsească o sonerie, pentru chemarea asistentei medicale, fără nici un efort. Se va cere de altfel bolnavului să vorbească în şoaptă, din motivul arătat mai sus. Asistenta medicală se va îngriji ca bolnavul să primească plosca şi urinarul ori de câte ori are nevoie.

• Ridicarea bolnavului din pat se permite de către chirurg, mai devreme sau mai târziu, în funcţie de tipul operaţiei efectuate. După ce este permisă scularea din pat, mişcările bolnavului în cameră, la grupul sanitar, la sala de pansamente sau în alte spaţii ale secţiei, se fac numai cu sprijinul în îndrumarea directă a asistentei medicale.

• După ce ochiul sănătos nu mai este acoperit, bolnavul poate face şi singur unele mişcări, după ce asistenta medicală s-a convins că el se poate mişca singur corect.

• Se va avea grijă ca bolnavul să nu se aplece (cel puţin 3-4 săptămâni), deoarece aplecările cresc tensiunea intraoculară şi pot să compromită unele intervenţii operatorii. Din acest motiv bolnavul operat pe ochi trebuie să aibă încălţăminte fără şireturi, care poate fi folosită fără a mai fi nevoie de aplecare pentru încheierea şireturilor.

• Este foarte indicat ca aceşti bolnavi să aibă la dispoziţie un aparat de radio care-i va ajuta să treacă mai uşor perioada postoperatorie, după cum este extrem de utilă prezenţa persoanelor voluntare sau a familiei, pentru a le face corespondenţa şi a le citi cărţi sau ziare.

• Regimul alimentar va fi la început numai lichid şi apoi de consistenţă moale, pentru a nu necesita mişcări puternice ale muşchilor masticatori, care ar putea exercita tracţiuni periculoase în regiunea operată. Din aceleaşi motive bolnavul trebuie să aibă scaune moi (la nevoie i se vor administra laxative).

• Asistenta medicală trebuie să urmărească îndeaproape evoluţia pacientului. în afară de observarea stării generale, a pulsului şi a temperaturii, ea se va interesa de starea regiunii operate. Senzaţia de presiune accentuată în ochi, indică posibilitatea unei hemoragii. Durerile vii indică şi ele apariţia unei hemoragii sau a unei infecţii. Asemenea simptome trebuie semnalate imediat medicului.

• La desfacerea pansamentului este posibil să se constate că rezultatul privind acuitatea vizuală nu este cel aşteptat de bolnav, fie că gradul de acuitate dorit de bolnav nu putea fi realizat, fie că pentru atingerea unui grad bun de vedere trebuie să treacă o perioadă mai lungă de timp. Asistenta medicală, numai la indicaţia medicului, va discuta cu bolnavul acest lucru, căutând să-i creeze starea de spirit corespunzătoare pentru ca acesta să primească liniştit rezultatul operaţiei.

INVESTIGATII INVESTIGATII PARACLINICEPARACLINICE

ANGIOGRAFIA RETINIANĂANGIOGRAFIA RETINIANĂ

• Examen radiologic care are drept scop fotografierea vaselor retinei.

• Angiografia retiniană comple tează în anumite cazuri un exa men de fund de ochi aducând informaţii mai precise despre localizarea şi întinderea leziunilor observate.

• Examenul permite uneori să se descopere leziuni minime, invi zibile la un examen obişnuit de fund de ochi, dar pe care medicul le suspicionează ca fiind o compli caţie a unei alte boli generale (diabetul zaharat de exemplu).

• Angiografiile repetate la inter vale variabile, în funcţie de decizia medicului, permit o evaluare pre cisă a evoluţiei leziunilor vaselor retiniene. Dacă se are în vedere efectuarea unui tratament cu laser, este indicată repetarea angiografiei înainte de operaţie.

Tehnica•Angiografia retiniană constă în realizarea de clişee fotografice cu scopul de a obţine în mod succe siv imagini ale arterelor, capilare lor şi venelor oculare.•Pentru vizualizarea acestor vase, ele trebuie opacifiate în pre alabil cu o substanţă de contrast, în acest caz fluoresceina, care se injectează în plică cotului.•Fotografiile sunt realizate prin pupila dilatată, cu ajutorul unui•aparat fotografic cu flash situat la câţiva centimetri de globul ocular în care se glisează diferite filtre.•Clişeele sunt apoi developate şi trase pe hârtie, în imagini alb-ne- gru, apoi sunt interpretate de me dicul care a practicat examenul.

Pregătirea şi derularea practică•înainte de examen, medicul di lată pupila punându-i pacientului în fiecare ochi picături de colir, în două-trei reprize, la interval de 5 minute între ele.•Se aşteaptă aproximativ jumă tate de oră pentru ca picăturile de colir să acţioneze. Cât timp persistă dilatarea, pacientul are o vedere înceţoşată, care îl împie dică să citească.•Angiografia retiniană se prac tică în sala obscură.•Pacientul se aşază în faţa medi cului, pe un taburet, având capul îndreptat spre aparat, unde îşi va rezema fruntea de o bară de pro tecţie, bărbia pe o mică platformă şi va avea gâtul legat cu o curea, pentru a asigura imobilizarea cât mai bună a capului în timpul exa minării.•Pentru injectarea fluoresceinei, el va introduce în vena de la plică cotului pacientului un cateter fin, montat pe un ac. El va retrage acul şi va lăsa cateterul pe loc. înţepătura nu este mai dureroasă decât atunci când se prelevează o probă de sânge.•Medicul efectuează trei clişee ale retinei pentru fiecare ochi, înainte de injectarea produsului de contrast, irtterpunând de fiecare dată filtre colorate. Paci entul poate să se simtă deranjat de declanşarea luminii flash-ului fotografic, care intră direct în ochi, mai ales că are şi pupila dila tată. Când fluoresceina este injectată în venă, va simţi o senza ţie de căldură în corp, dar sen zaţia aceasta este pasageră.

• Câteva secunde mai târziu, me dicul va efectua clişee, la intervale de 5 minute, alternativ la un ochi şi la celălalt.

• Pentru a face să varieze poziţia ochiului pe care îl examinează, el îi va cere pacientului să îl mişte pe celalalt, pe care îl va ghida cu ajutorul unei lumini roşii (în mod normal, cei doi ochi se mişcă paralel). El îl va fotografia astfel în opt poziţii diferite, în plus faţă de poziţia centrală. El va obţine ast fel douăzeci de clişee, dar poate efectua mai puţine când consi deră că are deja imagini conclu dente pentru ceea ce dorea să observe.

• Clişee tardive se pot lua după zece minute, de fiecare parte, în poziţia centrală.

• Examenul durează aproximativ 15 minute.

Efecte secundare•Angiografia retiniana nu este dureroasă, dar menţinerea capului în poziţie fixă şi examinarea care se face într-o cameră obscură îi poate impresiona negativ pe unii pacienţi mai emotivi.•Se întâmplă uneori să apară o alergie la fluoresceină, care poate varia de la aspectul de erupţie uşoară, până la apariţia de edeme generalizate, asociate cu scăderea tensiunii arteriale.•Din acest motiv, medicul tre buie să se asigure că pacientul nu a prezentat niciodată alergii (astm, urticarii, eczeme). Dacă da, el îi va prescrie pacientului un tratament antialergic, care va tre bui urmat înainte de angiografie şi câteva zile după efectuarea ei.•Această eventualitate este însă foarte rară şi nu trebuie confun dată cu o alergie la colir, mai puţin frecventă, care antrenează înroşirea şi edemul localizate numai la pleoape, care pot apărea în primele 24-48 de ore după examen şi dispărând spontan sau după ce se administrează un alt colir prescris de medic.

De reţinut•Aspectul vaselor retiniene — artere şi vene — furnizează infor maţii preţioase medicului.•într-adevăr, ele pot fi mai mult sau mai puţin afectate de anumite maladii şi în mod special de dia betul zaharat.•Această alterare a vaselor reti nei poate confirma sau infirma suspiciunea că lezarea lor ar sta la baza tulburărilor de vedere acu zate de pacient.•Inceţoşarea vederii, ca şi sen zaţia de vedere neclară, tulbure, indusă de dilatarea pupilelor per sistă câteva ore. Din acest motiv pacientul va fi sfătuit să nu şofeze el însuşi câteva ore după exa minare.•Dacă afară este o zi foarte în sorită, pacientul va fi sfătuit să poarte ochelari de soare pentru a se proteja după efectuarea exa minării.•Difuziunea fluoresceinei în cir culaţie va determina o coloraţie uşoară a pielii în galben-portoca- liu, care va dura câteva ore; acest fenomen este pasager şi fără peri col pentru pacient.•Urina va fi, de asemenea, colo rată câteva ore, în aceeaşi nuanţă până când toată cantitatea de produs va fi eliminată de către rinichi.•Rezultatele se cunosc a doua zi, timp necesar pentru developarea clişeelor şi interpretarea lor.

BIOMETRIA BIOMETRIA OCULARĂOCULARĂ

• Examen care are drept scop mă surarea lungimii globului ocular.

• Biometria oculară permite pre cizarea, graţie prelucrării elec tronice a informaţiilor culese de către un aparat cu ultrasunete, dioptriile unui cristalin artificial pe care chirurgul l-a implantat după extragerea cataractei unui pacient.

• Cristalinul este o „lentilă” care permite formarea imaginilor pe retină.

• Se întâmplă ca din diferite mo tive (vârstă, boli, anumite medica mente), cristalinul să se opacifie- ze. Opacifierea se numeşte cata ractă.

• Tehnica• Biometria constă în utilizarea unui aparat emiţător de

ultra sunete, care se transmit cu aju torul unei sonde puse în contact cu ochiul pacientului.

• Pregătirea şi derularea practică• înainte de examen, medicul va invita pacientul să se

întindă pe patul de examinare. El îi va pune în ochi 2-3 picături de colir, care vor induce o anestezie locală de câteva secunde.

• El îi va cere apoi pacientului să privească fix, fără să mişte ochiul, spre un punct situat la aproxima tiv 2 metri distanţă.

• Oftalmologul va poziţiona son da în mod perpendicular pe ochi şi aparatul va măsura automat lungimea globului ocular, dacă sonda se află amplasată în poziţia corectă.

• Examenul durează aproximativ 2 minute.

• De reţinut• Biometria oculară nu se înso ţeşte de efecte

secundare. In prezent, operaţia de cataractă este o metodă curentă de trata ment, foarte frecvent încununată de succes, mulţumită tehnicilor operatorii moderne. Rezultatele se cunosc imediat

BIOPSIA ARTEREI BIOPSIA ARTEREI

TEMPORALETEMPORALE

• Examen care are drept scop prelevarea unui fragment de ţe sut din artera temporală, la ni velul tâmplei, pe partea dreaptă sau stângă, pentru a-1 studia la microscop.

• Această biopsie permite pune rea în evidenţă a unei inflamaţii arteriale, care poate fi cauza unor afecţiuni manifestate prin dureri de cap şi tulburări de vedere, observate mai ales la persoanele în vârstă.

• Inflamaţia arterei temporale este o afecţiune relativ rară, care reacţionează bine la tratament, cu condiţia ca acesta să fie institu it suficient de devreme, de unde derivă şi importanţa unui diag nostic precoce.

Tehnica•Acest examen constă în prele varea unui fragment de arteră temporală, după o anestezie locală.Pregătirea şi derularea practică•Această biopsie se practică în blocul operator al serviciului de oftalmologie, sub anestezie locală şi de obicei nu este nevoie de spi talizarea pacientului.•Medicul solicită pacientului să se întindă pe masa de examinare. El va repera prin palpare traiectul arterei la nivelul frunţii şi, eventu al, va îndepărta câteva şuviţe de păr prin raderea lor, apoi va dez infecta regiunea tâmplei cu al cool. Va efectua apoi o anestezie locală a pielii.•După ce locul a fost anesteziat, medicul va practica o incizie cuta nată de 4-5 cm lungime. Va pre leva un mic fragment de arteră, care se află exact sub piele. Va ligatura vasul şi va închide incizia ferm, cu 4-5 fire de sutură, apoi va aplica un pansament compre- siv pe care pacientul îl va menţine pe loc încă 24 de ore.•Acesta poate pleca după efec tuarea examenului şi îşi poate relua activităţile. Firele de sutură se scot după 7 zile.•Examenul durează 15 minute.

Efecte secundare•Biopsia arterei temporale nu se însoţeşte de reacţii secundare. Prelevarea unui mic fragment din arteră nu va afecta în nici un fel circulaţia cerebrală. Datorită anes teziei locale, metoda este nedu- reroasă.•Pe locul inciziei va rămâne o mică cicatrice, care se va estom pa cu timpul.De reţinut•Pentru a preveni riscul de hemoragie în cursul intervenţiei, medicul îi va prescrie preopera- tor efectuarea unor teste de coa gulare. El se va asigura că pacien tul nu este alergic la produsul de anestezie.•Pacientul trebuie să întrerupă orice tratament cu anticoagulan- te sau pe bază de aspirină, ori alte fluidifiante ale sângelui, cu câteva zile înainte de examen.•Se întâmplă uneori ca medicul să aibă dificultăţi în reperarea arterei prin palpare. în acest caz, el va utiliza un aparat cu ultra sunete tip Doppler pentru repe rarea arterei.

ECOGRAFIA ECOGRAFIA OCULARĂOCULARĂ

• Examen care are drept scop studierea structurilor oculare mascate de un mediu netranspa rent, cum este de exemplu mas carea retinei de către o cataractă care opacifiază cristalinul.

• Ecografia oculară permite, de asemenea, măsurarea dimensiunii globului ocular şi studierea diferitelor structuri ale orbitei, în mod special nervul optic, şi muşchii oculomotori.

Tehnica•Ecografia oculară se bazează pe proprietatea pe care o au ultra sunetele de a se reflecta pe dife ritele ţesuturi pe care le întâlnesc.•Ecourile astfei returnate se tra duc în imagini pe un ecran sau pe hârtie fotografică.•Ultrasunetele sunt emise şi receptate prin intermediul unei sonde pe care medicul o aplică pe ochi.•Există două tipuri de ecografie:•ecografia tip A, care explo rează o singură direcţie de fiecare dată;•ecografia tip B, care studiază structurile în două dimensiuni.

Pregătirea şi derularea practică•înainte de o ecografie de tip A, medicul îi va cere pacientului să se aşeze pe masa de exam inare, culcat pe spate, şi îi va insti- la câte o picătură de coiir anestezic în fiecare ochi.•Apoi, ţinând în mână sonda de explorare care are dimensiunea unui mic creion, el o aplică pe partea anterioară şi apoi pe păr ţile laterale ale orbitei.•Examenul durează câte 2-3 mi nute pentru fiecare ochi.•înainte de ecografia de tip 8, medicul îi va cere pacientului să se culce pe masa de examinare şi să închidă ochii. El va aplica pe pleoapele închise o pastă conduc toare, care permite o mai bună difuzare a ultrasunetelor.•El va plasa apoi sonda pe pleoape. Pacientul trebuie să ţină pleoapele bine închise pe toată durata examinării şi atunci când medicul îi va cere, va efectua diferite mişcări ale globilor ocu lari, care înlesnesc vizualizarea interiorului ochiului din diferite incidenţe.•Examenul, ceva mai lung decât cel descris anterior, durează între 5-6 minute pentru fiecare ochi.•Oricare ar fi tehnica utilizată, medicul va observa imaginile structurilor conţinute în cavitatea orbitală, respectiv conţinutul glo bului ocular: nervul optic, muşchii motori ai ochiului (muşchii ocu- lomotori). El va urmări imaginile pe un ecran de control şi, pe cele mai interesante, le va fixa şi transpune pe hârtie fotografică.

De reţinut•Ecografia oculară este nedureroasă şi nu se însoţeşte de efecte secundare. Ultrasunetele nu re prezintă un pericol pentru ochi. Rezultatele se cunosc imediat.

ELECTROOCULOGRAFIAELECTROOCULOGRAFIA

• Examen care are drept scop înregistrarea activităţii electrice de bază a ochiului, în timpul mişcărilor globilor oculari (potenţial de repaus).

• Potenţialul de repaus variază în funcţie de modul în care retina se adaptează ia lumină şi la întuneric.

• Ochiul şi retina, ca toate structurile vii, sunt sediul unei activităţi electrice spontane, care poate fi înregistrată.

• Electrooculografia permite diag-nosticarea multor afecţiuni retiniene.

• Tehnica• Electrooculografia constă în amplasarea a patru electrozi pe piele,

în unghiurile laterale ale fiecărui ochi. Activităţile electrice pe care le recepţionează sunt am plificate de un ordinator, care le înregistrează şi le transpune sub forma unui grafic.

• Pacientului i se cere să efec tueze mişcări cât mai ordonate de du-te-vino ale globilor oculari între două puncte de lumină ro şie. Mişcările pot fi voluntare, ghi date prin aprinderea reperelor luminoase care se aprind alterna tiv, sau mişcări libere pentru acui tatea vizuală de bază.

• Pregătirea şi derularea practică• înainte de examen, medicul va invita pacientul să se aşeze şi să se

destindă. Va dezinfecta regiu nea din jurul globilor oculari cu o soluţie antiseptică, apoi va plasa electrozii pe piele, câte doi în unghiul extern al ochiului şi doi în unghiul intern.

• Medicul va efectua o înregi strare iniţială pentru determi narea valorii de bază, atunci când pacientul se găseşte într-o came ră iluminată natural.

• El va declanşa apoi o lumină foarte intensă timp de trei minute. După aceasta va închide lumina şi, în camera adusă în obscuritate, se înregistrează din nou mişcările timp de 5 minute.

• Se aprinde din nou lumina foarte puternică 10 minute şi se înregistrează din nou.

• Examenul durează aproximativ 25 de minute.• După ce s-a terminat exami narea, pacientul poate pleca la activităţile sale

cotidiene.

• Efecte secundare• Electrooculografia este o me todă nedureroasă şi nu este în soţită de efecte

secundare.• De reţinut• Pentru a obţine rezultate bune, trebuie ca pacientul să-şi poată mişca ochii

cu uşurinţă.• El trebuie să înţeleagă foarte bine indicaţiile medicului şi să le execute

corect, pentru a nu apă rea tulburări motorii.• La copiii mici este greu de rea lizat acest examen, pentru că aceştia trebuie

să se concentreze destul de mult timp asupra co menzilor date de medic.• Rezultatele testului se cunosc imediat.

ÎNREGISTRAREA POTENŢIALELOR EVOCATE VIZUALEÎNREGISTRAREA POTENŢIALELOR EVOCATE VIZUALE

• Examen care are drept scop înregistrarea fenomenelor elec trice care se produc la nivelul cortexului vizual, localizat în zona occipitală (zona creierului în care se formează senzaţiile vizuale), după stimularea luminoasă a retinei.

• Acest examen permite, de ase menea, studierea progresiei acti vităţii electrice de la retină la cor texul vizual occipital.

• înregistrarea potenţialelor evo cate vizuale ajută la stabilirea diagnosticului în cazul unei afec ţiuni sau leziuni a nervului optic.

• Tehnica• înregistrarea potenţialelor evo cate vizuale se face

cu ajutorul unor mici ace, foarte fine, plasate în piele, dintre care două sunt amplasate în zona occipitală şi două în creştetul capului, zone foarte sensibile la reacţiile elec trice ale cortexului vizual, provo cate de flash-urile de lumină intensă care sunt proiectate spre ochii pacientului de un aparat emiţător de lumină.

• Pregătirea şi derularea practică• Înainte de examen, asistenta invită pacientul să se aşeze într-o

cameră aflată în semiîntuneric, având capul aşezat pe aparatul care emite lumină. Se va studia fiecare ochi separat, prin acope rirea celuilalt cu un capac opac.

• Asistenta îi va spune pacientu lui să se concentreze, să îşi fixeze atenţia spre sursa luminoasă şi să nu mişte ochiul. Aparatul va emite foarte repede o serie de flash-uri luminoase, timp în care în aparat se vor schimba filtre albe, roşii şi albastre.

• Se numără până la şaizeci, în ritm de i pe secundă, pentru fie care culoare, timp de 3 minute.

• Înregistrarea se face în camera alăturată, unde medicul suprave ghează înregistrarea traseului.

• Examenul durează aproximativ 8 minute. Alte tehnici permit, dacă acuitatea vizuală e supe rioară lui 5/10, să se înregistreze potenţialele evocate vizuale folo sind puncte luminoase care apar pe un ecran.

• În acest caz, stimularea lumi noasă nu se face cu un flash, ci cu semnale luminoase în tablă de şah, care baleiază pe un ecran. În acest caz rezultatele sunt mai puţin precise.

• Efecte secundare• înregistrarea potenţialelor evo cate vizuale nu se

însoţeşte de nici un efect secundar.• Senzaţia de orbire produsă de declanşarea flash-urilor

lumi noase durează doar câteva minu te, după care dispare.

• De reţinut• Acest examen este uşor accep tat de pacienţi şi poate

fi repetat de câte ori este nevoie, fără in conveniente.• Se poate face la orice vârstă, dar la copiii foarte mici

este nece sară efectuarea unei anestezii generale pe perioada examinării.

STUDIEREA CÂMPULUI VIZUAL STUDIEREA CÂMPULUI VIZUAL

(GOLDMANN)(GOLDMANN)

• Examen care are drept scop determinarea întinderii câmpului vizual, porţiunea de spaţiu pe care ochiul o percepe fiind imobil şi privind fix în faţa lui.

• Studierea câmpului vizual adu ce informaţii importante despre retină şi căile optice. Permite lo calizarea eventualelor anomalii, determinarea cauzelor lor şi su pravegherea evoluţiei lor.

• Tehnica• Studierea câmpului vizual se face în mod general

cu ajutorul aparatului Goldman. Acesta se compune dintr-o cupolă mare în faţa căreia se aşază pacientul şi unde va apărea un punct luminos de intensitate variabilă.

• Pregătirea şi derularea practică• Înainte de examen, medicul invită pacientul să meargă în ca mera

obscură, unde se află cupo la. Pacientul se va aşeza pe un scaun, în faţa acesteia, cu bărbia aşezată în suportul mentonier şi fruntea pe alt suport, privind fix înaintea lui, fără să mişte capul.

• Un punct luminos de intensi tate variabilă va apărea pe cupolă. Când pacientul îl zăreşte va sem naliza acest fapt medicului. Aces ta va nota răspunsul pe o dia gramă, sub forma unui punct.

• Examenul continuă în acelaşi fel, punctul luminos apărând şi deplasându-se în diferite direcţii prestabilite. Când examinarea este gata, medicul va uni între ele toate punctele semnalate de pa cient şi va obţine astfel o curbă care corespunde formei şi limite lor câmpului vizual. În cazul unor afecţiuni, aceasta poate fi restrân să faţă de normal.

• Medicul va examina pe rând fiecare ochi, timp în care celălalt va fi acoperit cu o cupolă opacă.

• Examenul durează între 15-30 de minute în funcţie de anomaliile depistate.

•Efecte secundare•Studierea câmpului vizual, me todă nedureroasă, nu se însoţeşte de efecte secundare. Atenţia susţinută care trebuie menţinută pe toată perioada examinării este obositoare pentru unii pacienţi, cu atât mai mult în cazul în care suferă de o afecţiune oculară.

•De reţinut•Anumite coliruri destinate tra tamentului glaucomului trebuie întrerupte cu o seară înainte de examinare.•Studierea câmpului vizual poate fi repetată la intervale mai mult sau mai puţin fixe, urmărind astfel evoluţia unei boli oculare. Exa menul este cu atât mai valoros, dacă aceste determinări repetate sunt făcute cu acelaşi aparat şi supravegheate de acelaşi medic.•Există în prezent aparate auto matizate care au capacitatea de a măsura câmpul vizual, dar, în acest caz, examenul durează şi mai mult, iar pacientul trebuie să se concen treze suplimentar şi poate obosi mai repede decât atunci când se foloseşte metoda clasică.

EXAMENUL FUNDULUI DE OCHI EXAMENUL FUNDULUI DE OCHI SAU OFTALMOSCOPIASAU OFTALMOSCOPIA

• Examen care are drept scop observarea fundului de ochi, mai precis a retinei şi a locului de ori gine a nervului optic.

• Oftalmoscopia permite obser varea vaselor retinei, aspectul şi morfologia lor care poate fi mo dificată în anumite afecţiuni gene rale ale organismului.

• Acest examen se efectuează de fiecare dată când se practică un examen oftalmologie complet.

• Tehnica• Oftalmologul are mai multe tehnici la dispoziţie.

Dacă do reşte să examineze numai nervul optic, ca de exemplu după un traumatism cranian, el va face o observaţie directă a fundului de ochi fără instilarea de picături pentru dilataţia pupilei.

• Dacă medicul doreşte să facă un examen mai complex pentru a studia retina, el va practica dila taţia pupilelor.

• Pregătirea şi derularea practică• înainte de examinare, medicul va dilata pupilele pacientului pu

nând câteva picături de colir în fiecare ochi, în 2-3 reprize, la intervale de 5 minute. Se aşteaptă cel puţin 30 de minute până când colirul acţionează eficient. Atât timp cât persistă dilatarea pupi lelor, pacientul va avea tulburări de vedere şi nu va putea citi.

• Fundul de ochi poate fi exami nat prin oftalmoscopie directă sau oftalmoscopie indirectă cu ajutorul biomicroscopului.

• Pentru oftalmoscopia directă, medicul va utiliza oftalmoscopul, un aparat cilindric pe care îl ţine cu o mână. Acest aparat are la capăt o fantă prin care un bec trimite o rază de lumină într-un fascicul foarte îngust. Medicul îi va cere pacientului să privească drept înainte, şi în acest timp el va proiecta prin pupilă raza de lumină spre retină. El va observa direct locul de emergenţă a ner vului optic şi va examina apoi re tina în cele patru cadrane.

• Acest examen nu oferă date foarte precise, dar are avantajul că se poate efectua rapid.

• Pentru oftalmoscopia indirec tă, medicul îşi va plasa pe cap un dispozitiv asemănător cu o cască ce va transmite un fascicul lumi nos spre retina pacientului, apoi va interpune, între acest fascicul şi ochi, o lentilă convergentă. El va examina fundul de ochi cu vedere binoculară, ceea ce îi per mite o observaţie în relief.

• Examenul durează 3 minute pentru fiecare ochi.• Pentru biomicroscopie, paci entul se va aşeza pe scaun în faţa aparatului,

cu bărbia sprijinită pe suportul mentonier şi cu fruntea rezemată de suportul frontal, iar medicul va interpune, între fasci culul luminos emis de aparat şi ochi, o lentilă convergentă.

• El poate utiliza şi o lentilă de contact din sticlă, pe care o va aplica pe cornee, după ce va insti- laîn ochi una sau două picături de anestezic şi va examina astfel reti na în toate cele patru cadrane. Examenul durează aproximativ 3 minute pentru fiecare ochi.

• Efecte secundare• Intensitatea mare a fasciculului luminos a oftalmoscopului proiec

tată direct pe retină va face ca pacientul să sufere o orbire tem porară şi să prezinte viziuni colo rate. Această senzaţie durează numai l~2 minute şi dispare fără aite probleme pentru cel exami nat, care trebuie să îşi păstreze cal mul în acest scurt interval de timp.

• Vederea tulbure datorată dila tării pupilei durează câteva ore.• Pacientul va fi sfătuit ca să nu şofeze timp de câteva ore, până

când trece efectul picăturilor dilatatoare ale pupilei.• Dacă afară este o zi însorită, pacientul va fi sfătuit să îşi prote jeze

ochii cu ochelari de soare pentru a nu fi orbit de lumina puternică.

• De reţinut• Există anumite contraindicaţii pentru efectuarea

dilatării pupilei şi de aceea medicul trebuie să se intereseze despre posibila lor existenţă înainte de a instila colirul dilatator. Contraindicaţia ma joră o constituie glaucomul cu unghi îngust.

• Rezultatele examenului se cu nosc imediat.

MĂSURAREA EXOFTALMIEI MĂSURAREA EXOFTALMIEI

(HERTEL)(HERTEL)

• Examen care are drept scop evaluarea dimensiunilor exoftal- miei, simptom esenţial al patolo giei orbitei, pentru efectuarea unui diagnostic diferenţial şi pen tru supravegherea evoluţiei unei boli.

• Exoftalmia se caracterizează prin protruzia sau ieşirea în afară a globului ocular, ceea ce dă im presia de „ochi mare”.

• Exoftalmia este un semn frec vent al afecţiunii endocrine numi te hipertiroidie, boală tratabilă în prezent.

• Tehnica• Măsurarea exoftalmiei se face cu

exoftalmometrul Hertel. Acest aparat este constituit din două prisme cu reflexie totală şi se aseamănă cu o riglă dotată cu un sistem optic.

• Pregătirea şi derularea practică• înainte de examinare, pacientul se va aşeza.

Medicul va plasa apa ratul în faţa ochilor şi îl va apăsa în dreptul unghiurilor externe ale orbitei. Dispozitivul îi permite suprapunerea scalei de citit ima ginea pe protruzia corneei. Se obţine în acest fel dimensiunea exoftalmiei.

• Efecte secundare• Măsurarea exoftalmiei, metodă nedureroasă, nu se

însoţeşte de efecte secundare.• De reţinut• Acest examen este efectuat de fiecare dată când

există o protruzie a globului ocular. Trebuie reţinut faptul ca tomografia orbi- tară permite precizarea cauzei exacte a exoftalmiei.

OFTALMODINAMOMETRIAOFTALMODINAMOMETRIA

• Examen care are drept scop mă surarea presiunii în artera princi pală a retinei.

• Oftalmodinamometria era o metodă destul de des utilizată în cadrul supravegherii hipertensiu nii arteriale.

• Tehnica• Oftalmodinamometria se prac tică cu ajutorul unui

dinamome- tru care exercită o presiune pe ochi, un oftalmoscop care per mite să se vadă pulsaţiile arterei principale ale retinei.

• Pregătirea şi derularea practică• Înainte de examinare, medicul va instila în fiecare ochi câte

o picătură de colir anestezic. El va plasa în unghiul extern al ochiului un dinamometru, gros ca un cre ion, cu care va exercita o pre siune din ce în ce mai intensă pe globul ocular. În acelaşi timp, prin oftalmoscop, va urmări direct ner vul optic şi va supraveghea apa riţia şi dispariţia pulsaţiilor (bă tăilor) în artera centrală a retinei.

• El poate astfel determina, în funcţie de presiunea exercitată pe globul ocular, pe aceea care se găseşte în artera retiniană.

• În acelaşi fel,, el va examina şi celălalt ochi.

De reţinut•Oftalmodinamometria nu este dureroasă, datorită picăturilor anestezice, dar pacienţii sunt uneori impresionaţi de aparatura folosită.•Au fost semnalate cazuri de scădere temporară a acuităţii vizuale de către unii pacienţi datorită acestei proceduri, motiv pentru care aceasta este con traindicată la cei cu vase fragile.•Rezultatele se cunosc imediat.

PUNCTIA CAMEREI PUNCTIA CAMEREI

ANTERIOAREANTERIOARE

• Examen care are ca scop pre levarea directă din interiorul ochiului (din camera anterioară) a unei mici cantităţi de lichid care trebuie analizat. Camera ante rioară a ochiului este spaţiul cu prins între cornee şi cristalin, spaţiu umplut cu un lichid bogat în săruri minerale: umoarea apoasă.

• Tehnica• Puncţia camerei anterioare constă în prelevarea,

cu ajutorul unui ac, a unei cantităţi mici de lichid din ochi.

• Pregătirea şi derularea practică• Puncţia camerei anterioare este un act chirurgical care se practică

în blocul operator, în condiţii stricte de asepsie.• înaintea examenului, medicul invită pacientul să se întindă pe

masă. îi imobilizează capul cu un bandaj petrecut peste frunte ş: mâinile cu legături laxe, pentru a evita orice gest reflex.

• Puncţia camerei anterioare pre zintă interes diagnostic în nume roase afecţiuni infecţioase şi infla matorii.

• Pacientului i se acoperă faţa cu un câmp steril, care nu lasă să se vadă decât ochiul.

• Medicul practică o anestezie locală, cu ajutorul unei picături de colir anestezic şi al unei injecţii subconjunctivale, nedureroase.

• Apoi medicul imobilizează ochiul cu o pensă, ca să evite mişcările reflexe, şi efectuează puncţia, care durează maximum 30 de se cunde. Pacientul este uşor orbit de lumina microscopului, dar nu resimte durere.

• După puncţie, medicul admi nistrează o picătură de colir antibiotic în ochi şi pune un pan sament ocular care trebuie păs trat 24 de ore.

• Efecte secundare• Dacă este realizată în cele mai stricte condiţii de asepsie în blocul

operator, puncţia camerei anterioare nu se însoţeşte de nici un efect secundar.

• Puncţia nu este dureroasă în cazul unei anestezii locale efici ente, dar impresionează numeroşi pacienţi, la fel ca majoritatea intervenţiilor pe ochi.

• De reţinut• Deşi se face în blocul operator, puncţia camerei anterioare nu necesită

spitalizare.• Pacientul trebuie să nu şofeze în timpul cât poartă pansamentul ocular.• Atunci când pacientul revine pentru îndepărtarea acestuia, a doua zi,

oftalmologul efectuează şi un examen de control.• În cazul unui copil, mai uşor impresionabil decât un adult, anestezia

generală este necesară pentru desfăşurarea puncţiei în (ondiţii de maximă securitate. Orice mişcare neprevăzută face |ici iculoasă înţepătura.

PUNCŢIA CORPULUI VITROSPUNCŢIA CORPULUI VITROS

• Examen care are drept scop prelevarea de substanţă din cor pul vitros (substanţa transparentă şi semilichidă care umple cavitatea oculară din spatele cristalinului). Gelul vitros, numit aşa pentru că e transparent ca o sticlă (vitre = sticlă în franceză), ocupă 4/5 din volumul globului ocular aflat între cristalin, (poziţionat anterior) şi retină (aflată posterior).

• Puncţia corpului vitros permi te, de asemenea, injectarea de medicamente în anumite boli infecţioase care afectează seg mentul posterior al ochiului.

• Tehnica• Puncţia corpului vitros constă în prelevarea cu ajutorul unui ac a unei

cantităţi mici din semilichidul vitros.• Pregătirea şi derularea practică• Puncţia corpului vitros este un act chirurgical care se practică în blocul

operator în condiţii asep tice. înainte de examen, medicul va invita pacientul să se culce pe masa de operaţie şi îl va imobiliza, pentru a evita orice mişcare invo luntară, cu legături, aplicate la articulaţiile pumnilor şi în jurul gâtului.

• Faţa pacientului va fi acoperită cu un câmp steril, care lasă la vedere doar ochiul de investigat.

• Medicul va realiza o anestezie locală cu colir şi apoi una sub conjunctivală, injectabilă, care nu este dureroasă. Va folosi un de- părtător pentru a menţine pleoa pele deschise.

• Va imobiliza ochiul cu o pensă, pentru ca să nu se deplaseze prin mişcări reflexe şi va efectua punc ţia care durează maximum 30 de secunde. Pacientul va avea o senzaţie de orbire parţială dato rată luminii intense a micro scopului utilizat în timpul opera ţiei, dar senzaţia aceasta nu este dureroasă.

• După puncţie, medicul va insti- la în ochi un colir cu antibiotic şi va aplica un pansament care tre buie menţinut pe loc 24 de ore.

• Efecte secundare• Realizată în condiţii de asepsie, puncţia vitrosului nu se însoţeşte

de efecte secundare.• De reţinut• Cu toate că se practică în blo cul operator, puncţia vitrosului nu

necesită spitalizarea pacientu lui. În anumite cazuri, examenul se va face sub anestezie generală şi cu internarea pacientului.

• Pacientul va fi sfătuit să nu şofeze cât timp are pansamentul la ochi.

• Pansamentul va fi îndepărtat a doua zi de către medicul care a efectuat intervenţia, care va face şi un examen de control al ochiului.

• În cazul în care procedura se aplică la un copil, mult mai impre sionabil decât un adult, se va face totdeauna anestezie generală, pentru a se evita orice gest ne controlat.

REFRACTOMETRIA REFRACTOMETRIA

AUTOMATĂAUTOMATĂ

• Examen care are drept scop determinarea refracţiei globale a ochiului, măsurarea importanţei miopiei, hipermetropiei sau a astigmatismului şi, în acest din urmă caz, precizarea axei.

Tehnica• Acest examen se face cu aju torul unui ordinator,

numit refractometru automat, care va transcrie măsurătorile pe hârtie.

• Pregătirea şi derularea practică• Înainte de examen, medicul va invita pacientul să se aşeze în faţa

refractometrului şi să poziţioneze bărbia şi fruntea în suporţi de sprijin.• El se va aşeza de partea opusă ochiului de examinat. Va regla aparatul

la înălţimea cea mai bună, pentru ca ochiul să poată fi vizibil pe ecran.• După aceasta, îi va cere pacien tului să nu clipească. Va ajusta aparatul

şi va face câte trei deter minări succesive la fiecare ochi. Cu ajutorul unei imprimante

• Integrate, rezultatul va fi afişat pe hârtie.• Determinarea precisă a refrac ţiei va fi verificată: se va măsura

acuitatea vizuală plecând de la da tele obţinute cu ajutorul refrac tometrului şi se vor modifica în plus sau în minus, în funcţie de afirmaţiile pacientului referitoare la cea mai clară vedere declarată.

• Acest aparat economiseşte mult timp în determinarea refrac ţiei, mai ales dacă e vorba despre un copil sau un pacient cu difi cultăţi de exprimare.

• De reţinut• La copil, pentru determinarea precisă a refracţiei

poate fi nece sară instilarea de picături în săp tămâna precedentă examinării şi chiar în dimineaţa dinainte, în sco pul de a împiedica realizarea aco modării ochiului, condiţie absolut necesară înainte de examen.

• Rezultatele se cunosc imediat.

SCANAREA ORBITARĂ (TOMODENSITOMETRIA SCANAREA ORBITARĂ (TOMODENSITOMETRIA

ORBITARĂ)ORBITARĂ)

• Examen radiologic care are drept scop punerea în evidenţă a diferenţelor de structură din pe reţii orbitelor, ale globilor oculari şi, în mod special, a structurilor posterioare, respectiv a nervului optic, a muşchilor oculomotori, a glandelor lacrimale şi a anumitor vase sanguine.

•Apariţia tomodensitometriei orbitale este un mare progres ştiinţific, pentru că permite vizua lizarea orbitei şi în special a struc turilor posterioare ale ochiului, greu accesibile examinării uzuale.

• Tehnica• Tehnica scanării numită şi toinodensitometrie

constă în măsu rarea diferenţelor de absorbţie a razelor X emise într-un fascicul îngust, de către ţesuturile pe care acestea le traversează.

• Spre deosebire de radiografia uzuală, în acest caz, fasciculul de raze X este mobil şi se deplasează în jurul ochiului în acelaşi plan.

• Un ordinator recepţionează datele obţinute şi va reconstitui punct cu punct imaginile, sub formă de „secţiuni” pe un ecran. Cele mai interesante imagini sunt selectate de specialist şi trans puse pe un film radiologic.

• Pregătirea şi derularea practică• Înainte de examen, pacientul trebuie să fie nemâncat de cel

puţin 6 ore.• Pentru a vizualiza structurile ochiului, se injectează pacientului

un produs de contrast, care să le facă vizibile radiologie.• Se montează în vena de la plică cotului un cateter, prin care se

injectează exact înainte de exa men 120 ce de produs de contrast iodat. Cateterul va rămâne în venă până la sfârşitul examinării, pentru cazul în care ar putea fi necesară injectarea şi a altor cantităţi mici de produs de contrast.

• Pacientul este invitat să se culce pe spate pe masa radiologică. Aceasta este prevăzută cu un mic motor care o face să culiseze în aşa fel, încât să introducă capul pacientului în inelul tomografului, care are un diametru de aproxi mativ 50 cm.

• În interiorul acestuia se găseşte un tub generator de raze x şi receptori pentru fasciculele de raze x. Radiologul va repera cu un fascicul de lumină laser sec ţiunile pe care vrea să le obţină. El va practica apoi aproximativ zece secţiuni înainte şi zece după injectarea substanţei de contrast. Imaginile apar pe rând pe un ecran de control, unde medicul le vizualizează. Când acesta doreşte să realizeze un clişeu, va cere pacientului să îşi ţină respiraţia şi să stea perfect nemişcat, ceea ce este uneori dificil de suportat de către pacient, pentru că pot apă rea crampe musculare la nivelul gâtului. Trebuie totuşi să respec te această indicaţie pentru că, şi cea mai mică mişcare respiratorie poate determina neclaritatea imaginii.

• După ce radiologul a efectuat suficiente clişee pentru a avea destule informaţii, asistenta va culisa masa de examinare în afara inelului, îi va cere pacientului să se ridice, îi va extrage cateterul şi îi va aplica un pansament steril.

• Examenul va dura aproximativ douăzeci de minute.• Pacientul, părăsind sala de radi ologie, va putea să mănânce, să bea şi să

îşi reia activitatea zilnică.

• Efecte secundare• Numai injectarea produsului de contrast poate provoca o

reacţie alergică, caracterizată prin gre ţuri, vărsături, erupţii cutanate sau scăderea tensiunii arteriale. Me dicul se va asigura că pacientul nu are în antecedente manifestări alergice de tip astm, eczeme, urticarii, alergii la iod. Dacă pacientul a avut astfel de manifestări, me dicul va prescrie un tratament antialergic de administrat în zilele dinaintea examinării şi câteva zile după aceea.

• De reţinut• Tomodensitometria orbitală nu se face la femeia însărcinată

din cauza riscului pentru făt în cazul expunerii la razele X.• Pacienţii cu afecţiuni renale tre buie să îşi ia anumite

precauţii şi în special să bea multe lichide înainte şi după examen.

• Rezultatele se cunosc în 24 de ore. Raportul medical scris, înso ţit de clişeele radiologice se vor trimite medicului care a solicitat examinarea.

TESTELE DE TESTELE DE ALERGIEALERGIE

• Examen care are drept scop declanşarea unei reacţii specifice oculare, astfel încât să se poată pune în evidenţă tipul de alergie de care suferă pacientul.

• Tehnica• Testele de alergie constau în injectarea

subcutanată (sub pielea braţului), a unor produse alergi- zante în concentraţie slabă.

• Pregătirea şi derularea practică• Testele de alergie se execută de către medicul

alergolog.• Acest examen va începe printr-o discuţie între

alergolog şi pacient despre manifestările constatate, apoi medicul va face o serie de teste cutanate.

• Aceste teste constau în injec tarea sub pielea de la nivelul ante braţului a unor cantităţi mici de produse considerate responsa bile de producerea manifestărilor alergice.

• Efecte secundare• Produsele alergizante, chiar dacă sunt în

concentraţie mică, pot provoca o reacţie alergică la nive lul ochilor, sau o agravare a simp- tomelor deja existente. Dacă apar astfel de manifestări, ele tre buie raportate imediat medicului care a efectuat testele.

• De reţinut• Testele se citesc ia 48 de ore, fie de către

alergolog, fie de către oftalmolog, în funcţie de reacţia tare se doreşte a fi studiată.

TESTUL HESS-LANCASTER.TESTUL HESS-LANCASTER.

• Examen care are drept scop explorarea funcţionării celor 6 muşchi care realizează mişcările globilor oculari.

• Este vorba despre 4 muşchi drepţi: extern, intern superior şi inferior şi de 2 muşchi oblici, mi cul oblic şi marele oblic.

• In cazul predominanţei sau de ficienţei unui grup de muşchi în raport cu altul, poate apărea o lipsă de coordonare a mişcărilor globilor oculari.

• Tehnica• Testul Hess-Lancaster, constă în proiectarea unui fascicul

de lumină pe un ecran de perete caroiat, a cărui parte centrală este subdi- vizată prin linii punctate.

• Pregătirea şi derularea practică• Înainte de examen, oftalmolo gul invită pacientul să se aşeze la

distanţă de un metru faţă de ecran şi să aşeze bărbia pe supor tul mentonier.

• Medicul îi va pune pacientului la ochi o pereche de ochelari, care au o lentilă verde la ochiul stâng şi o lentilă roşie la ochiul drept

• Medicul îi va da apoi pacientu lui două lanterne, una care pro iectează o lumină roşie şi una care proiectează o lumina verde.

• Astfel, ochiul drept al pacientu lui mascat de filtrul roşu nu va vedea lumina roşie, iar ochiul mas cat de lentila verde nu va vedea lumina verde.

• Oftalmologul va lua şi el o lan ternă cu lumină roşie şi pacientul va lua lanterna cu lumină verde. Medicul va îndrepta sursa de lu mină roşie, vertical, spre 8 punc te aflate pe ecran. Cu ajutorul lanternei sale, pacientul va trebui să suprapună lumina sa verde pe traseul roşu marcat de medic.

• Medicul are la dispoziţie un grafic reprezentând ecranul. Pe acest grafic, care corespunde ochiului stâng al pacientului, el va înscrie poziţiile trasate de el cu lanterna cu lumină roşie şi pozi ţiile trasate de pacient cu lumina lui verde.

• El va repeta examenul inversând lanternele, ceea ce îi va permite să studieze ceea ce se întâmplă cu ochiul drept o dată ce are sche ma completă a ambilor ochi, medicul va trece la analiza ei.

• Dacă traseele se suprapun ca drului de referinţă al schemei, su biectul are o vedere normală: dacă sunt egale, dar decalate în raport cu cadrul, subiectul are o tulbu rare de vedere a ambilor ochi; dacă sunt inegale, el suferă de o paralizie a muşchilor ochilor, gra ficul de dimensiuni mai mici re prezentând ochiul afectat.

•

• Efecte secundare• Testul Hess-Lancaster, nedure- ros, nu se

însoţeşte de reacţii secundare.• De reţinut• La ieşirea din sala de examen, anumiţi pacienţi,

mai sensibili decât alţii la stimulările vizuale, pot acuza tulburări de vedere pasagere.

• Rezultatele se cunosc imediat.

TESTUL SCHIRMERTESTUL SCHIRMER

• Examen care are drept scop determinarea cantităţii de lacrimi secretate de glandele lacrimale. Testul Schrimer permite depista rea diminuării secreţiei lacrimale.

• Tehnica• Testul Schrimer constă în mă surarea impregnării

lacrimilor pe o fâşie de hârtie milimetrică pla sată în sacul conjunctival inferior.

Pregătirea şi derularea practică•înainte de examen, medicul in vită pacientul să se aşeze.•El îi va coborî pleoapa infe rioară şi va face să alunece între ochi şi pleoapă o fâşie îngustă de hârtie milimetrică. Va proceda la fel şi cu celălalt ochi.•Pacientul va trebui să îşi men ţină ochii deschişi, să privească înaintea lui şi să clipească cât mai puţin posibil.•Lacrimile vor înmuia progresiv hârtia de filtru şi medicul va înregistra numărul de diviziuni milimetrice impregnate pe hâr tie în timp de 3 minute.Efecte secundare•Testul Schrimer nu se însoţeş te de efecte secundare.•In general, testul nu este dureros.•Cu toate acestea, la unii pa cienţi mai sensibili, medicul poate instila un colir anestezic în fiecare ochi înainte de examen.De reţinut•în cazul existenţei unei uscă ciuni oculare importante, pacien tul va simţi o uşoară senzaţie de arsură locală.•Rezultatele se cunosc imediat.

TONOMETRIATONOMETRIA

• Examen care are drept scop mă surarea tensiunii oculare, adică a presiunii interne a globului ocular.

• Tonometria se practică siste matic în cursui oricărui examen oftalmologie complet.

• Aceasta permite să se pună în evidenţă creşterea anormală a tensiunii oculare, care pe termen lung, poate scădea vederea, în cazul în care nu este tratată (în glaucom).

• Tehnica• Tonometria se face în mod cu rent prin aplatizare:

este vorba de transformarea unui segment sferic al ochiului într-o suprafaţă plană, aplicându-i-se o presiune prin intermediul unei alte suprafeţe

•plane. Când suprafaţa plană aplicata aplatizează sfera ochiului, aceasta semnifică faptul că are aceeaşi presiune cu cea din inte riorul globului ocular, adică cele două presiuni sunt egale.

• Pregătirea şi derularea practică• Înainte de examen, medicul îi va cere pacientului

să se aşeze în faţa biomicroscopului, cu fruntea şi bărbia sprijinite pe suporturile speciale ale aparatului.

• Va instila în fiecare ochi câte o picătură de colir anestezic diluat cu fluoresceină.

• El va apropia tonometrul, care are aspectul unui trunchi de con luminat de o rază albastră, de ochiul care trebuie examinat şi va pune aparatul în contact cu sfa tul corneean timp de câteva secunde. Va face acelaşi lucri şi cu celălalt ochi.

• Efecte secundare• Tonometria, metodă nedure- roasă, nu se însoţeşte

de efecte secundare. Pentru ca măsurarea să fie precisă, pacientul trebuie să se uite fix înaintea lui şi să nu cli pească pe toată perioada cât se măsoară tensiunea.

• De reţinut• Tonometria nu se face dacă pacientul suferă de

conjunctivită sau keratită.• Rezultatul se cunoaşte imediat.•

EXPLORAREA FUNCŢIONALĂ PROPRIU-

ZISĂ

• Explorarea funcţională a analizorului vizual se efectuează după următoarea schemă:

• 1.Examenul clinic se face metodic, începînd cu antecedentele eredocolaterale şi istoricul bolii actuale. Se va examina globul ocu lar, anexele lui. Se va inspecta organismul în întregime, cunoscut fiind că deseori afecţiunea oculară este expresia locală .a unei boli generale.

• Examenul general al bolnavului se va face pe aparate: examenul neurologic, cardio-pulmonar, O.R.L., stomatologic, urologic, derma tologic, endocrinologie. Se fac apoi examinări biologico-funcţionale vizuale sau de specialitate, în funcţie de examenul clinic şi particu larităţile fiecărui bolnav în parte.

• 2.Acuitatea vizuală (A.V.) este capacitatea ochiului de a percepe cea mai mică distanţă dintre două puncte luminoase. Se determină cu ajutorul optotipiloir pentru aproape şi pentru distanţă (sau la scă rilor vizuale). Ultimul rîtud trebuie să fie văzut de la 5 m în condiţii fiziologice. Se determină pentru fiecare ochi în parte. Acuitatea vizuală se consideră normală cînd este egală cu 1 la fiecare ochi; în această situaţie vorbim de ochi emetrop. A.V. se determină cu şi fără corecţie, atît pentru ajproape, cîlt şi pentru distanţă. Se va spe cifica dacă este sau nu eficientă corecţia.

• Ambliopia este scăderea acuităţii vizuale şi poate fi uşoară (între• 5 şi 0,3), medie (0,2) şi accentuată (sub 0,1).• Cecitatea sau orbirea (A.V. sub 0,08) poate fi cu perceperea miş cării mîinii

(p.m.m.) şi cu perceperea luminii sau fără ele. Cecitatea totală, absolută se consideră atunci, cînd persoana nu percepe lu mina (ţf.p.1).

• A.V. profesională este A.V. minimă, necesară exercitării unei profesiuni. Se consideră normală cînd permite executarea activităţii respective, fără oboseală oculară. în mod practic A.V. pînă la 0,75 se consideră compatibilă cu majoritaitea profesiunilor.

• Orbirea profesională se consideră scăderea A.V. sub 0,05.

• 3.Determinarea viciilor de refracţie statică

• Viciile de refracţie statică sunt următoarele:• Miopia este viciul de refracţie în care focarul razelor este plasat înaintea

retinei, iar obiectul trebuie apropiat de globul ocular spre a fi văzut. Miopia poaite fi uşoară (între 0,5 şi 3 dioptrii), medie (între 4 şi 10 dioptrii) şi forte, malignă (peste 10 dioptrii).

• Hipermetropia este tulburarea de refracţie în care focarul razelor este situat înapoia retinei, deci obiectul trebuie îndepăritat, pentru a se putea vedea clar. Hipermetropia poate fi uşoară (intre 0,5 şi dioptrii), medie (între 4 şi 8 dioptrii) şi forte (peste 8 dioptrii). Poate fi bilaterală sau unilaterală (anizometropie).

• Astigmatismul este o tulburare de refracţie astigmatică sau asfe- rică. El este determinat de curbe sau ondulaţii ale dioptrului în dife rite meridiane. Corectarea astigmatismului se face eu lentile cilin drice.

• Anizometropia este situaţia în care există o diferenţă de refracţie între cei doi ochi. Cînd diferenţa de refracţie nu depăşeşte 2 D se poate corecta uşor ; depăşind 2 D corecţia nu mai este suportată (şi devine ineficientă).

• 4.Proximetria este determinarea acomodaţiei la aproape. Acomo- daţia numită şi refracţie dinamică este proprietatea ochiului de a vedea clar un obiect la orice distanţă între infinit şi ochi (infinitul ocular se consideră dincolo de 5 m).

• Presbiţia sau presbiopia este o tulburare de acomodaţie; persoana nu distinge obiectele de la distanţa de 30 tm de globii oculari în ve derea de aproape.

• 5.Explorarea campului vizual (C.V.) — vederea periferică — este spaţiul pe care îl cuprinde ochiul în timp ce priveşte un punct fix. Se măsoară cu arcurile perimeitrice simple, electrice sau sferice. Pentru explorarea deficitelor centrale se utilizează metoda campi- metrică cu ajutorul campimetrului monocular şi binocular. Prin acest procedeu se pun în evidenţă deficitele pînă la 30° în jurul cen trului C.V.

• Absenţa în cîmpul vizual de zone limitate se numeşte scotom. Scoto ameie patologice corespund unei alterări a retinei, a căilor optice (cînd determină hemianopsie) sau a scoarţei cerebrale. Se poate măsura C.V. pentru diverse culori: verde, roşu, albastru. In papilite şi afecţiuni ale nervului optic, C.V. este strîmtat pentru roşu şi verde, în afecţiuni retiniene este strîmtat pentru culoarea albastră. Limitele C.V. pentru alb sînt: temporal 90°, nazal 60°, vertical supe rior 50°, vertical inferior 70°. în mod patologic valorile scad. Scăderi uşoare sînt considerate strîmtări cu 10—20°, medii cele cu 21—30°, accentuate cele cu 31—40° şi grave cele care depăşesc 40°, cînd deter mină o vedere tubulară şi se îngreunează foarte mult efectuarea ori cărei profesiuni.

• 6.Determinarea simţului cromatic. Simţul cromatic (S.C.) este capacitatea ochiului de a distinge culorile şi de a realiza o vedere colorată. Limitele fiziologice ale simţului cromatic sînt pentru profe siunile obişnuite distingerea culorilor roşu, galben, verde şi albastru de la 75 cm distanţă de ochi. Se cercetează cu ajutorul unor tabele speciale sau cu aparatul nUmit cromatoscop.

• Discromatopsiile constituie dificultăţi de diferite grade în recu noaşterea culorilor sau lipsa de percepţie pentru unele culori.

• Daltonismul constituie incapacitatea de a distinge culorile roşu şi verde.

• 7.Vederea binoculară este capacitatea ochiului de a vedea obi ectele înconjurătoare într-o singură imagine cu toate că sînt privite în acelaşi timp cu ambii ochi.

• Datorită vederii bmoeulare poate fi apreciat relieful şi sediul obiectelor în spaţiu.

• Tulburările vederii binoculare sînt diplopia şi strabismul.• Diplopia reprezintă perceperea vizuală a unui obiect sub forma

unei imagini duble ce se datoreşte unui dezechilibru ocUlo-motor. Se determină ou aparatul numit diploscop.

• Strabismul este o tulburare de coordonare a musculaturii ocu lare extrinseci caracterizată prin deviaţia axială vizuală a unui ochi în timp ce celălalt fixează; astfel că vederea binoculară nu este posibilă.

• Se determină cu strabometrul sau alte aparate de specialitate.

• 8.Adaptometria este măsurarea timpului necesar adaptării re tinei la întuneric (se efectuează cu adaptometru).

• Adaptarea la lumină se determină cu nictometrul.• 9.Tonometria oculară (T.O.) este tehnica prin

care se măsoară tensiunea globilor oculari. Valorile fiziologice sînt: 14—20 mm Hg

• Caracteristică este creşterea tensiunii oculare în glaucom cînd T.O. depăşeşte 22 mm Hg.

• Scăderea T.O. se întîlneşte în uveite, diabet zaharat, tulburări hidroelectrolitice şi acidobazice.

• Examenul fundului de ochi (F.O.) are deosebită importanţă pentru afecţiunile vasculare ce evoluează cu hipertensiune arterială sistemică, afecţiuni ale encefalului, care evoluează cu creşterea pre siunii intracraniene, precum şi în afecţiuni proprii ale globului ocular şi ale retinei.

• Examinarea se face cu ajutorul oftalmoscopului care măreşte elementele de 15—20 de ori. Pregătirea pentru examenul F.O. se face prin instilarea a 1—2 picături de homatropină 1 % aau mydrum în sacul conjunctival, cu 30 minute înainte de examinare.

• Se contraindică instilarea de atropină sau homatropină în glaucom.

• Un examen de fund de ochi complet necesită descrierea urmă toarelor elemente: papila nervului optic, pata galbenă, vasele retinei, descrierea retinei, determinarea tensiunii arterei centrale a retinei (T.A.C.R.). Figura 11 arată schema unui fund de ochi.

• Papila nervului optic (P.N.O.) este de culoare galbenă-porto- calie, net conturată faţă de restul retinei. în centru se găseşte c uşoară excavaţie fiziologică prin care pătrund vasele centrale alt retinei.

• Modificări patologice survin în următoarele împrejurări:o în hipertensiune intracraniană: marginile papilei se şterg; apare

edemul papilo-retinian; întreaga papilă proemină ajungînd la aspectul „de ciupercă14. Vasele devin sinuoase, venele se dilată, apar hemoragii. A.V. scade. C.V. se îngustează;

o în glaucom: marginile papilei sînt bine conturate; excavaţia fiziologică se măreşte; papila în întregime se decolorează. Vasele sa strîmtează;

o în scleroza în plăci: papila se decolorează;o în papilite — afecţiuni ale nervului optic — se modifică cu loarea şi

conturul său: papila devine roşie, venele se dilată, apar mici hemoragii, marginile se şterg, apar scoto-ame, apăsarea pe globii oculari produce dureri;

o în atrofia de nerv optic: papila este excavată, decolorată, mar ginile sînt bine conturate şi vasele îngustate, iar vederea scade pînă la cecitate.

• Pata galbenă (macula lutea) este partea cea mai sensibilă a retinei, cu rol în vederea de fixaţie. In centrul ei se găseşte o mică înfundare (fovea centralis) care este zona retinală a vederii celei mai bune. Are culoare roşiatică mai intensă decît restul retinei şi nu pre zintă vase (se hrăneşte prin imbibiţie). în mod patologic, în atero- scleroză, reflexul său se şterge; fovea centralis nu se mai distinge, apare capilaroza maculară.

• Vasele retinei. Arteriolele retinei şi venulele retinei sînt răs- pîndiite pe întreg fundul de ochi, cu excepţia petei galbene. Arterio lele provin din artera centrală a retinei, care ia naştere din artera oftalmică, ramură a arterei carotide interne.

• Venulele se adună în vena centrală a retinei, care se varsă în vena oftalmică, apoi în sinusul cavernos, iar în final în venele jugulare; de aici marea importanţă a examinării acestor vase în dife rite vasculopatii generale şi cerebrale, ceea ce a făcut pe Paul Baillard să afirme că: „circulaţia retiniană este copilul circulaţiei cerebrale14.

• Arteriolele apar sub forma unor cordoane înguste de culoare roşie deschisă, cu un reflex strălucitor, cu lumenul uniform, cu pereţii subţiri. Venulele sînt ceva mai largi decît arteriolele, de o culoare roşie mai închisă decît arterele, cu pereţii subţiri şi lumenul uniform, cu reflexele ceva mai şterse.

• In condiţii patologice caracterele menţionate se modifică astfel: arteriolele prezintă inegalităţi de calibru; în general se strîmtează, pereţii se îngroaşă şi devin neregulaţi; reflexele devin mate (mai ales la persoane în vîrstă); semnul Salus-Gunn (semnul încrucişării arte rei îngroşate peste vena subiacentă) se manifestă în diverse aspecte I—VI. Menţionăm că semnul Salus-Gunn (I şi II) poate fi fiziologic la persoane în vîrstă avansată. Arteriolele, dar mai ales venulele, devin sinuoase, ajungînd pînă la forme de „tirbuşon14. Poate apărea Salus inversat (artera este turtită de vena supraiacentă dilatată). Toate aceste modificări se cunosc sub numele de angiopatie retiniană.

• Retina este de culoare roşie-roză, de o nuanţă mai închisă la persoane brunete şi mai deschisă la blonzi. La tineri este roză fra gedă şi cu reflexe vii, lărgită, la bătrîni devine mai ştearsă.

• în mod patologic caracterele se modifică, culoarea roşie-roz se spălăceşte şi pot apărea pete, exsudate, hemoragii şi edeme, la înce put papilar şi apoi papilo-retinian (stadiu de angino-retinopatie).

• Nuanţa cenuşie a retinei se întîlneşte în dezlipirile de retină, iar nuanţa brună în tumorile uveale, melanice.

•

• Examenul tensiunii în artera centrală a retinei (T.A.C.R.), res pectiv în artera oftalmică (P.A.O.)

• Determinarea T.A.C.R. numită uneori şi oftalmo-dinamometria, sfigmoscopia retiniană sau tonoiscopia retiniană (datorită faptului că se face sub observaţia oftalmoscopică) defineşte o tehnică prin care se măsoară presiunea în artera oftalmică (P.A.O.), nu pe cea a arterei centrale a retinei cum s-a crezut în trecut.

• Se determină cu oftalmodinamometru, imediat după exame nul F.O. Pregătirea este comună pentru ambele examinări. S-a de scris T.A.C.R. (P.A.O) minimă, în valoare de 35 mm Hg +10 şi T.A.C.R. (P.A.O.) maximă, în valoare de 60—70 mm Hg; ultima mai instabilă şi care nu se urmăreşte în activitatea practică.

• S-a mai descris şi T.A.C.R. medie.• In practică se urmăreşte şi se descrie:

o aspectul F.O. cu toate elementele sale;o determinarea P.A.O. diastolică;o calcularea indicelui retino-umeral (I.R.U.).o în activitatea ştiinţifică se urmăreşte T.A.C.R. sistolică, medie şi

indicele Fritz (diferenţa între T.A.C.R. minimă şi medie).

• Valoarea T.A.C.R. se exprimă în grame apă sau pentru a putea fi comparată cu T.A.U. (tensiunea arterială umerală — sistemică) în mm Hg. Transformarea se poate face cu ajutorul scării de echi valenţă Ronne; în practică ele se pot echivala de la egal la egal fără a greşi prea mult.

• Determinarea T.A.C.R. (P.A.O.) Şi interpretarea sa integrativă trebuie să se facă în corelaţie cu simptomele clinice şi biologice- funcţionale de suferinţă vasculo-cerebrală, cu aspectul F.O., Cu va loarea T.A.U., Cu valoarea tensiunii în artera temporală superficială şi indicele temporo-umeral şi eventual cu radiocirculograma.

• Examenul f.O. Are deosebită importanţă în:• —- Diagnosticul precoce al hipertensiunii arteriale esenţiale: boala poate

începe cu creşteri ale T.A.C.R. Înaintea creşterii tensiunii ar teriale sistemice (FI. Marin);

• În urmărirea evoluţiei oricărei hipertensiuni arteriale;• În tratamentul individualizat al hipertensiunii arteriale în funcţie şi de

valorile P.A.O., Respectiv I.R.U. În sensul că formele cu I.R.U. Cu valori mari necesită doze mai mari de hipotensoare, în timp ce la formele cu I.R.U. Eu valori mici, hipotensoarele, ganglio- plegicele, vasodilatatoarele, trebuie administrate ou prudenţă, pu ţind determina accidente vasculo-cerebrale de tip tromboză. În aceste forme, emisia de sînge trebuie efectuată cu prudenţă, numai în ca zurile de absolută necesitate: insuficienţa acută ventriculară stîngă în cadrul hipertensiunii arteriale cu valori mari şi atunci în cantitate mică (FI. Marin);

• În evaluarea prognosticului hipertensiunii arteriale, scăderile bruşte ale P.A.O. Mai ales dacă urmează unei perioade în care P.A.O. A fost la valori mari şi s-au adăugat şi semne de ateroscleroză are prognostic sever; ea este expresia insuficienţei vasculo-cerebrale cronice, preludiul, în unele cazuri, a accidentelor vasculo-cerebrale.

• Examenul F.O. şi T.A.C.R. se va indica în:• toate bolile cardiovasculare, în special cele care evoluează cu

hipertensiune arterială;• —- boli renale (cu sau fără H.T.A.);• boli pulmonare: bronhopneumopatii cronice obstructive şi în

sindromul mediastinal;• —- diabetul zaharat (uneori acesta începe cu fenomene oculare);• hemopatii maligne (leucemie, boala Hodgkin);• -—- disproteinemii (boala Waldenstrom);• colagenoze maligne (lupoeritemato-viscerita malignă, periar-

terita nodoasă) etc.;• în diverse alte boli: tumori cerebrale, boli neurologice, boli

oculare; de asemenea în unele simptome sau sindroame: cefalee, ameţeli etc.

• Modificările F.O. nu sînt specifice. Modul de reacţie al elemen telor F.O. este similar indiferent de afecţiune. Medicul care efec tuează oftalmoscopia nu poate pune diagnosticul de boală; el are sarcina să descrie cît mai fidel modificările F.O. observate.

• Modificările F.O. şi T.A.C.R. în hipertensiunea arterială (după Keith şi Wăgener):

• Stadiul I. Aspectul arterelor este foarte puţin modificat. Calibrul devine neregulat, traiectul uşor sinuos, reflexul lărgit. Semnul în crucişării poate fi schiţat la persoane în vîrstă. T.A.C.R. creşte in termitent, adesea precede creşterile T.A. sistemice.

• Stadiul II. Modificările arteriale descrise devin mai pronunţate, semnul încrucişării este evident. Apare un discret edem peripapilar, dar P.N.O. este de aspect fiziologic.

• încă în acest stadiu pot apărea hemoragii fine, liniare, perivas- culare. Vasele prezintă uneori un reflex care le dă aspectul cunoscut sub numele de „sîrmă de cupru4*. T.A.C.R. are tendinţă la modificarea raportului retino-umeral în cursul creşterii acestuia.

• Stadiul III. Se evidenţiază modificări de angioscleroză retiniană: arterele sînt îngustate, filiforme, cu calibru neregulat, uneori au aspectul de „sîrmă de argint". Salus-Gunn apare şi către periferia F.O. Marginile papilei sînt şterse (din cauza edemului papilo-retinian). Focarele hemoragice şi exsudatele sînt mai extinse şi mai numeroase. T.A.C.R. este concordantă cu T.A. sistemică (în general este crescută).

• Stadiul IV. Modificările de angioscleroză retiniană sînt foarte exprimate, vasele apar parţial obliterate, edemele cuprind o mare parte din retină (eventual întreaga retină). Papila „înoată” în acest edem ce acoperă vasele, care uneori abia se mai văd. Exsudaţiile şi hemoragiile sînt diseminate pe întreaga retină. T.A.C.R. are tendinţă la scădere (raport retino-umeral cu tendinţă la scădere).

• Examenul funcţional ocular se poate completa şi cu alte exami nări, care se efectuează în serviciile de oftalmologie, asupra cărora nu insistăm.

Îngrijirea pacienţilorÎngrijirea pacienţilorcu afecţiuni cu afecţiuni

oftalmologiceoftalmologice

EDUCAŢIA PENTRU SĂNĂTATE,EDUCAŢIA PENTRU SĂNĂTATE,PENTRU PREVENIREA BOLILOR OCULAREPENTRU PREVENIREA BOLILOR OCULARE

Măsuri de prevenire primară

• Educaţia populaţiei pentru îngrijirea ochiului:

. - spălare cu apă curată zilnic, mai frecvent dacă se lucrează în mediu cu praf;nu se duce mâna murdară la ochinu se îndepărtează corpii străini oculari de către persoanele necalificate (dacă sunt mici se va face spălare cu apă din abundenţă aruncată din mână spre ochi)folosirea obiectelor individuale pentru toaleta feţiinu se vor freca ochii deoarece se produc mici traumatisme ale conjunctivei şi corneeicontrolul prenatal al gravidei pentru prevenirea conjunc tivitei gonococice a nou-născutului.o Igiena vederii:sursa de lumină trebuie să vină din partea stângă în timpul scrisului, cititului, lucruluidistanţa pentru scris-citit trebuie să fie de 25-30 cm.lumina artificială trebuie să fie focalizată pe hârtia de scris- cititcând este soare puternic sau zăpadă strălucitoare să se poarte ochelari fumuriipersoanele care execută activitate migăloasă, de fineţe, ce necesită concentrarea vederii, vor face pauze, din timp în timp, privind la distanţăpersoanele care lucrează la sudură vor purta ochelari de protecţievizionarea spectacolelor de televiziune nu se va face în camere întunecoase iar distanţa pentru privit va fi de 2-5 metri, ecranul televizorului fiind aşezat la înălţimea ochiuluise recomandă alimentaţie completă cu respectarea nece sarului zilnic de proteine, vitamina C, A, Bexamenul periodic al vederii pentru pacienţii cu boli generale (diabet zaharat, HTA)îndrumarea către oftalmolog a persoanelor cu cefalee repetată.

Măsuri de prevenire secundară

• în căzui infecţiilor ochiului:

îndrumarea pacientului către medicul specialist pentru a trata în mod corect aceste infecţiieducarea pacientului să evite transmiterea infecţiei şi la ochiul sănătos sau la alte persoane.

  e în cazul deficienţelor de vedere:

educarea pacienţilor care necesită corectarea vederii cu ochelari să-i poarte conform prescripţiilor (permanent sau numai pentru scris-citit) pentru copii ochelarii vor avea rame colorate, atrăgătoare şi se va avea grijă să nu-şi spargă ochelarii generând accidente graveînvăţarea pacienţilor să-şi cureţe ochelarii - lentilele, ştergându-le cu material moale pentru a preveni zgârierea lordispensarizarea pacienţilor cu defecte de vedereperiodic pacientul se prezintă la control pentru a stabili necesitatea schimbării lentilelorîndrumarea părinţilor al cărui copil prezintă strabism să se prezinte la medicul oftalmologînvăţarea purtătorilor de lentile de contact să le folosească numai cât este necesar, să le scoată în timpul nopţii, nu le vor folosi în mediu cu pulberi, praf.

Măsuri de profilaxie terţiară

educarea pacienţilor cu diferite afecţiuni de vedere să nu desfăşoare o activitate care să suprasolicite vederea

îndrumarea pentru intervenţii chirurgicale a pacienţilor cu cataractă în vederea corectării vederii reintegrarea socială şi profesională a ambliopilor prin îndrumarea către profesii ca maseur, cartonar.

EVALUAREA MORFO-FUNCŢIONALĂ A OCHIULUI ŞI ANEXELOR SALE

Examenul

anatomic

Se realizează: - la lumina zilei instrumental

iluminat lateral se examinează pleoapele, genele, conjunctiva se evidenţiază corpii străini în camera obscură se examinează corneea, camera anterioară, irisul, pupila şi cristalinul.

Determinarea acuităţii vizuale

se examinează vederea centrală cu ajutorul optotipului ochiul emetrop este cel care vede de la 5 metri ultimul rând pe optotip - VOD = 5/5=1, VOS = 5/5=1.

Determinarea câmpului vizual

examinează vederea periferică cu ajutorul perimetrului Forstek. interpretarea se face utilizând o schemă tip pentru ochiul drept şi alta pentru ochiul stâng. Fig. 37

Măsurarea ten siunii intra- oculare

valorile normale 14-20 mmHg valorile crescute se înregistrează în glaucom.

Examene de laborator - secreţia conjunctiva/ă - pentru examen bacteriologic şi antibiograma.-sânge:glicemie, uree, TS, TC, hemograma (în vederea pregătirii preoperatorii).

MANIFESTĂRI DE DEPENDENŢĂ (SEMNE ŞI SIMPTOME POSIBILE)

Scăderea I acuităţii vizuale

scăderea bruscă a acuităţii vizuale poate fi cauzată: - traumatisme oculo-orbitale în antecedentele imediate (plăgi, corpi străini intraoculari, arsuri).

Este însoţită de lăcrimare, fotofobie şi semnele locale ale traumatismului.- cauze netraumatice - glaucom acut, nevrita nervului optic, intoxicaţii cu alcool metilic,

embolia arterei centrale a retinei scăderea lentă şi progresivă a vederii este întâlnită în cataractă, leziuni retiniene.

Scăderea progresivă a vederii de aproape este întâlnită în presbiţie.

Durere

|

este un semn subiectiv cu diferite grade de intensitate de la jenă oculară, arsură, până la durere atroce.

cauze: - eforturi oculare intense îndeosebi seara- insuficienţă circulatorie cerebrală. se poate asocia cu mişcările globului ocular, cu scăderea acută a acuităţii vizuale

(glaucom acut) sau cu erupţie veziculară (Zona Zoster)Reacţiepupllară

midriază - dilatarea pupilei mioză - micşorarea pupilei

Fotofobie intoleranţă faţă de lumină (pacientul strânge pleoapele, se întoarce cu spatele spre lumină).

cauze: - conjunctivite, corpi străini oculari dar şi afecţiuni cere brale (migrenă, meningite, tumori cerebrale) şi afec ţiuni sinuzale.

Diplopie - vedere dublă întâlnită în paralizia muşchilor globului ocular, creierul percepând două imagini distincte.

Cecitate dispariţia vederii cauze: - leziuni ale ochiului (cornee, cristalin, retină) leziuni ale nervului optic psihice.

ÎNGRIJIREA PACIENŢILOR CU VICII DE ÎNGRIJIREA PACIENŢILOR CU VICII DE

REFRACŢIEREFRACŢIE

Noţiuni introductive:•miopia - viciul de refracţie în care imaginea obiectelor aşezate la infinit se formează înaintea retinei•hipermetropia - este viciul de refracţie în care imaginea obiectelor aşezate la 5 metri nu se formează pe retină ci înapoia ei, imaginea este ştearsă, slabă.•presbiţia - scăderea puterii de acomodare a cristalinului după vârsta de 45 ani.•astigmatismui - viciul de refracţie cauzal de defecţiuni în convexitatea corneei care fac ca razele luminoase să se concentreze pe retină în puncte diferite.•strabismul- reprezintă lipsa de paralelism a globilor oculari•privire înăuntru - convergent•privire în afară - divergent.•Strabismul poate fi paralitic (paralizia nervilor cranieni III, IV şi VI) şi neparalitic (congenital sau apare în primul an de viaţă).

• Culegerea datelor• circumstanţe de apariţie: miopia apare în copilărie prin aşezarea incorectă

a obiectelor de scris - citit• astigmatismui, strabismul pot fi congenitale.• manifestări de dependenţă (semne şi simptome posibile):• miopie - pacientul pentru a vedea obiectele trebuie să le aducă în

apropierea ochiului• hipermetropie, presbitism - pacientul vede slab obiectele apropiate (25-30

cm) şi are tendinţa de a le depărta de ochi• în astigmatism pacientul are imagini deformate ale obiec telor• strabismul neparalitic - copilul nu prezintă vedere dublă dar prezintă riscul

pierderii vederii unuia dintre ochi (cel neîntrebuinţat)• strabismul paralitic - pacientul prezintă vedere dublă.

• Probleme• comunicare ineficientă la nivel senzorial-vizual

anxietate• Obiective• risc de izolare socială. pacientul să prezinte

vedere bună prin cercetarea viciului de refracţie• corectarea în timp util a strabismului neparalitic -

al copilului - pentru a preveni infirmitatea.

intervenţii

I

asistenta îndrumă pacienţii cu probleme de vedere către medicul specialist pentru examinare

participă alături de medic la examinare, pentru recomandarea de ochelari de corecţie a viciilor de refracţie

-în caz de miopie, lentile divergente (notate cu minus) în caz de hipermetropie, lentile convergente (notate cu plus),

de asemenea în presbiţie-în astigmatism lentile cilindrice convergente sau divergente. •

în strabism: descoperă precoce strabismul copilului sub un an şi în drumă

părinţii pentru tratament corespunzător educă familia să se implice în efectuarea de exerciţii cu

ochiul care prezintă musculatura slăbită (prin acoperirea celui sănătos, cu pansament sau lentilă mată) la copilul până la patru ani

aplică tratamentul ortoptic (exerciţii care determină copilul să utilizeze ambii ochi) în serviciile specializate

pregăteşte copilul pentru intervenţie chirurgicală în situaţia în care celelalte tratamente nu au dat rezultate (până la vârsta de şase ani)

aplică la recomandarea medicului tratamentul de suprimare a cauzei în cazul strabismului paralitic.

ÎNGRIJIREA PACIENŢILOR CU AFECŢIUNI INFLAMATORII ŞI INFECŢII ALE OCHIULUI

blefaritele - reprezintă inflamarea marginii libere a pleoapelororgeletul (ulciorul) este inflamarea supurativă a folicului pilos şi a glandei sebacee ale cililor de pe marginea pleoapelordacriocistita - reprezintă obturarea canalului lacrimo-nazal de un proces inflamator situat în lumenul canaluluiconjunctivita - este inflamarea mucoasei conjunctivalekeratita - este inflamarea mucoasei corneei

Culegereadatelor

o circumstanţe de apariţie:

mediu cu prafpersoane ^u rezistenţă scăzutăpersoane cu condiţii de igienă precarălipsa obiectelor de toaletă individualăbazine de înot traumatisme oculare

  • manifestări de dependentă (semne şi simptome posibile):

în blefarite - congestia marginii ciliare a pleoapelor, arsură, prurit al pleoapelorîn iridociclite - durere oculară şi perioculară de intensitate ; variabilă (surdă până la violentă)scăderea acuităţii vizualefotofobieîn dacriocistite - lăcrimare accentuată, tumefierea inflama- - torie a sacului lacrimal, scurgere de puroi la presiunea unghiu lui intern al ochiului şi durere;în orgelet - prurit palpebral, durere la clipire, secreţie puru lentă când inflamaţia abcedeazăîn conjunctivite - înroşirea conjunctivei, senzaţie de arsură, secreţie conjunctivală - seroasă, mucoasă sau purulentă.

Probleme durere de intensitate diferită scurgere de secreţie oculară anxietate risc de complicaţii: - cicatrice ale pleoapei (în blefarită) ulceraţii (în conjunctivită) pierderea vederii (în iridociclită)

Obiective pacientul să prezinte stare de bine fizic să se prevină apariţia complicaţiilor acuitatea vizuală să se păstreze intactă.

Intervenţii educaţia populaţiei pentru prevenirea infecţiilor la orice nivel al ochiului.Asistenta: aplică tratamentul local recomandat:- instalaţii cu soluţii midriatice

• aplicare de comprese îmbibate în soluţii antiseptice călduţe (în blefarite, orgelet)

• spălături ale sacului conjunctival cu soluţii antiseptice (în conjunctivite).

• pregăteşte instrumentarul şi materialele pentru incizie-drenaj la recomandarea medicului (în orgelet când nu abcedează şi în dacriocistită). Aplică pansamentul ocular. Se pregătesc comprese sub formă de perniţe (vată acoperită cu tifon) cu diametrul mai mare decât orbita, care se aplică pe globul ocular şi se fixează cu benzi de romplast

ÎNGRIJIREA PACIENTULUI ÎNGRIJIREA PACIENTULUI

CU CATARACTĂCU CATARACTĂCulegerea

datelor

• circumstanţe de apariţie:

persoane vârstnice (cataracta senilă)-traumatisme (cataractă traumatică) boli metabolice - diabet zaharat, avitaminoze (cataractă secundară) boli infecţioase ale mamei în timpul sarcinii (cataractă congenitală)• manifestări de dependenţă (semne şi simptome posibile) scăderea acuităţii vizuale care poate fi cu instalare insi dioasă

(cataracta senilă) sau cu instalare rapidă (cataracta traumatică) localizarea cataractei unilaterală şi apoi la celălalt ochi (ca taracta

senilă) şi bilaterală (în cataracta congenitală)

Probleme comunicare ineficientă la nivel senzorial vizual anxietate izolare risc de accidente, căderi - în special la vârstnici reducerea autonomiei în autoîngrijire

Obiective pacientul să-şi recapete vederea să fie ferit de riscul accidentelor şi complicaţiilor

Intervenţii Asistenta:îndrumă pacientul ambulator la serviciul de specialitate pentru a aprecia necesitatea actului operator• în perioada preoperatorie asigură semiobscuritate în încăpere, ajută pacientul să cunoască topografia secţiei, face exerciţii de mers în cameră şi la exterior cu ochii ocluzionaţiînvaţă pacientul să folosească instalaţiile de semnalizare pentru a se adapta perioadei postoperatorii

  - recoltează produse pentru examene de laborator (sânge pentru  uree, glicemie, TS, TC; urină, secreţie oculară)  - conduce pacientul la examene de specialitate: examen car   diologie - EKG  - asigură liniştea şi odihna preoperatorie  • în perioada postoperatorie supraveghează pacientul permanent  pentru a-şi menţine pansamentul binocular (se pansează şi ochiul  sănătos pentru a evita clipitul)  - supraveghează pulsul, tensiunea arterială  - educă pacientul să nu facă mişcări bruşte, să vorbească în  şoaptă, să stea în decubit dorsal şi lateral pe partea sănătoasă  timp de 24 ore.  - administrează calmante ale durerii  - asigură 24 ore regim hidric prin tub de succţiune pentru a evita  masticaţia  - schimbă pansamentul când este îmbibat cu sânge şi/sau  secreţie  - serveşte pacientul la pat  - ajută pacientul să coboare din pat când medicul a permis  mobilizarea  - supraveghează tranzitul intestinal pentru a preveni constipaţia  - administrează tratamentul general şi local recomandat  - aplică pansamentul monoocular, ochiul sănătos rămânând  descoperit când evoluţia este favorabilă  - susţine psihic pacientul, conştientizându-l că vederea se  recapătă parţial, iar trecerea timpului poate aduce rezultatul dorit  - educă pacientul să se prezinte după externare la controale  periodice, să utilizeze corect ochelarii cu lentile convexe pentru  distanţă şi citit (în cazul în care intervenţia chirurgicală a constat  în extragerea cristalinului, fără implant de cristalin artificial).

ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CU ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CU GLAUCOMGLAUCOM

Culegereadatelor

• circumstanţe de apariţie:- tulburări congenitale de drenaj a umorii apoase (glaucominfantil)- persoane cu sistem nervos labil, emotive- schimbări bruşte de temperatură

  • manifestări de dependenţă (semne şi simptome posibile):• Glaucomui acut dureri oculare şi perioculare foarte vii cu iradiere temporală, occipitală şi însoţite de lăcrimare scăderea acuităţii vizuale ■ - greţuri şi vărsături anxietate alterarea stării generale ® Glaucomui cronic-dureri periorbitale permanente scăderea insidioasă a vederii - cecitate în 10-15 ani

Probleme dureri oculare şi perioculare intoleranţă digestivă comunicare ineficientă la nivel senzorial-vizual anxietate

Obiective pacientul să aibă stare de bine fizic şi psihic să aibă acuitatea vizuală în limitele vârstei să se prevină complicaţiile invalidante

Intervenţii o In glaucomui acut:asistenta asigură internarea pacientului în spital, repaus la pat, în cameră cu semiobscuritateparticipă la examinarea pacientului, pregătind instrumentele pentru măsurarea tensiunii intraocularelinişteşte pacientul, administrează medicaţia tranchilizantă şi analgezică prescrisăadministrează tratamentul medicamentos recomandat pentru reducerea tensiunii intraoculare:instilaţii cu pilocarpină 1%-diuretice (ederen), purgativeperfuzie cu Manitol 15%asigură alimentaţia hiposodată şi cu un aport redus de lichide • în glaucomui croniceducă pacientul să urmeze corect tratamentul local şi general prescris (pilocarpină sol. 1-3%, vit PP)recomandă alimentaţie desodată, cu reducerea lichidelor, fără condimente, alcool, cafearecomandă regim de viaţă ordonat, fără emoţii negative cu respectarea orelor de somn (în timpul somnului capul va fi aşezat mai sus pe două perne)educă pacientul pentru a purta ochelari fumurii în timpul zilei, să evite întunericul şi trecerile bruşte de la temperaturi scăzute la căldură

ÎNGRIJIREA PACIENŢILOR CU TRAUMATISME ALE OCHIULUI ŞI CORPI STRĂINI INTRAOCULARI

Deşi ochiul este protejat de orbită şi pleoape, traumatizarea sa este frecventă. Leziunile grave pot duce la pierderea vederii ochiului traumatizat dar pot periclita şi vederea celuilalt ochi.

Culegerea

datelor

• circumstanţe de apariţie traumatisme accidente casnice şi de muncă în timpul jocului la copii• manifestări de dependenţă (semne şi simptome posibile): Contuzii, plăgi, arsuri durere, senzaţie de corp străin în ochi, tulburări de vedere Corpi străini

conjunctivali, corneeni, intraoculari (fragmente de lemn, sticlă, cărbune) durere, lăcrimare, fotofobie, anxietate, scurgerea umorii apoase la exterior şi

hemoftalmie în cazul corpilor intraoculari

Probleme durere anxietate comunicare ineficientă la nivel senzorial-vizual risc de complicaţii: - infecţii

- zdrobirea globului ocularObiective pacientul să prezinte stare de bine fizic şi psihic

leziunile să se vindece fără complicaţii pacientul să-şi păstreze acuitatea vizuală

Intervenţii • Contuzii, plăgi

asistenta aplică pansament steril ocular la locul accidentului şi trimite pacientul într-un serviciu de specialitateîn spital pregăteşte materialele, instrumentele, soluţii anestezice în vederea suturii plăgii, dacă este cazul-administreazătratamentul local (soluţii midriatice) şi general cu antibioticeaplică pansament protector, o Arsuri chimicespală repetat ochiul cu apă de la robinet, apă distilată sau ser fiziologic prin stropire cu mâna

• şterge cu un tampon steril sacul conjunctival de resturile de substanţă chimică• calmează durerea prin administrarea de analgetice• aplică pansament steril protector• transportă pacientul la spital• Arsuri fizice• scoate victima de sub acţiunea agentului agresor -îndepărtează cu un tampon corpii străini

încinşi• spală repetat ochiul cu apă de la robinet, apă distilată sau ser fiziologic prin stropire cu mâna• aplică pansament steril protector şi transportă victima la spital• în spital, administrează tratamentul local (instilează mi- driatice) şi în general (antibiotice)

prescris de medic• supraveghează pacientul• schimbă pansamentul• Corpi străini conjunctivaii, corneeni, intraoculari• spală cu apă din abundenţă ochiul pentru a îndepărta corpurile străine conjunctivaie, sau le

îndepărtează cu un tampon din tifon steril• pregăteşte soluţiile anestezice, instrumentale (acul pentru corpi străini) şi pacientul pentru

scoaterea corpilor străini corneeni de către medic• aplică pansament steril şi transportă de urgenţă la spital pacientul cu corpi străini intraoculari• în spital, pregăteşte pacientul pentru examinare (oftalmo- scopie, radiografie, ecografie)• pregăteşte instrumentarul pentru extragerea corpilor străini metalici, radioopacl sau

radiotransparenţi• îngrijeşte pacientul după extragerea prin aplicare de pansament steril• învaţă pacientul cum să folosească mijloace de protecţie la locul de muncă pentru a preveni

accidentele ochiului.