Page 1
IMPORTANTA SI PRINCIPIILE EXPLORARII
CHIRURGICALE ABDOMENULUI
1.Cadrul Nosologic
La baza actului terapeutic trebuie intodeauna sa stea un diagnostic desavarsit, care rezulta
din interpretarea datelor examenului clinic si a investigatiilor paraclinice. Cand acestea sunt
neconcludente, in patologia abdomenului acut mai dispunem de un mijloc suplimentar de
investigatie, de ultima instanta, dar foarte pretios: explorarea chirurgicala.
In ciuda necontenitei ameliorari a mijloacelor de investigati paraclinice, explorarea
chirurgicala continua sa detina un rol important in obtinerea unor rezultate postoperatorii bune.
Daca este adevarat ca reusita imediata a unei interventii depinde de acuratetea tehnicii,
trebuie admis ca – in aceleasi conditii de tehnicitate – rezultatele depind de tactica corecta , care
la randul ei este orientata de exploatarea chirurgicala.
Explorarea chirurgicala reprezinta un timp obligatoriu in cursul orcarei laparotomii, chiar
daca diagnosticul a fost afirmat temeinic preoperator. Ea constituie totalitatea mijloacelor de
informare (inspectie, palpare, disectie sau explorari complementare) facute cu scopul de a
confirma, completa si corecta diagnosticul preoperator si de a obtine date importante pentru
orientarea tactica a interventiei.
Laparotomia este folosita in cazul in care datele examenului clinic si paraclinic nu ne
ingaduie sa afirmam un diagnostic pozitiv, astfel ca ne consideram obligati sa-l verificam prin
explorarea chirurgicala.Definitiile date acestui termen sunt impresionant de variabile si in parte
interpretabile.
In dictionarul medical este definita ca o ‘’laparotomie practicata pentru explorarea
cavitatii si organelor abdominale, in scop diagnostic, care indruma tactica operatorie de urmat,
putand deveni exploratiriedin cauza inoperativitatii leziunilor constatate’’.
In sensul conventional admis de majoritatea chirurgilor laparotomia exploratorie este o
interventie pe care o facem cu scopul de a verifica un diagnostic ramas indoielnic dupa epuizarea
investigatiilor clinice si paraclinice, corespunzatoare cazului respectiv.
1
Page 2
La aceasta definitie se cer adaugate unele corective impuse de varietatea situatiilor
intalnite in practica.
Cand explorarea confirma diagnosticul presupus operator, indiferent daca s-a putut sau nu
face un gest terapeutic, termenul de laparotomie exploratorie poate fi considerat corespunzator
pentru ca defineste incertitudinile care au existat la inceputul interventiei.
Daca explorarea operatorie nu confirma diagnosticul presupus clinic si nu identifica nici o
leziune, unii autori mentin termenul de laparotomie exploratorie, iar altii prefera pe acela mai
sugestiv de “laparotomie alba”.
In alte situatii, capriciile patologiei si doza de imponderabilitate a oricarui diagnostic
clinic fac ca termenul de laparotomie exploratorie sa fie acordat interventiei la sfarsitul ei.
Nereferim la cazul in care intervenim cu un diagnostic bine intemeiat, dar avem surprinderea sa
nu gasim leziunea presupusa.
2. Principii generale
Calitatea explorarii chirurgicale depinde de numerosi factori.
In primul rand, de modul in care este orientata printr-un examen clinic desavarsit.
In al doilea rand, de cunostintele de patologie, anatomie, morfopatologie care se
dobandesc prin lectura.
In ultima instanta, dar departe de a fi ultima importanta, intervine experienta, nu atat in
sensul numeric, cat mai ales in modul cum fiecare chirurg a fost preocupat de confruntarea
permanenta intre ce a identificat si ce a omis, de masura in care caracterele leziunii puteau explica
semnele clinice, de recunoasterea anumitor deficiente la nivelul diferitelor etape de diagnostic.
Pentru a dobandi aceasta calitate, tanarul chirurg trebuie sa fie convins de importanta ce
trebuie acordata explorarii chirurgicale corecte in timpul oricarei interventii, chiar si a celei mai
banale in aparenta.
Daca aceste conditii nu pot fi bine definite, in schimb credem ca se pot trasa unele
principii generale ce trebuie respectate.
●Obligatia de a orienta explorarea dupa criteriile examenului clinic
Nu trebuie omis faptul ca explorarea chirurgicala este doar ultima etapa a procesului de
diagnostic, care incepe cu examenul clinic si investigatiile paraclinice.
2
Page 3
In raport cu particularitatile oricarui caz, fiecare etapa are o parte de contributie, dar ele
sunt dependente constituind un tot. Insuficientele unei etape nu pot sau este greu sa fie
compensate de urmatoarea.
Consideram necesara aceasta subliniere, pentru ca se mai observa greseala de a examina
superficial bolnavul, cu argumentul ca se va verifica mai bine in cursul interventiei.
Daca anumite informatii nu pot fi obtinute daca in cursul explorarii chirurgicale si
inversul poate fi adevarat. Trebuie tinut seama de faptul ca explorarea chirurgicala este in primul
conceputa ca un act premeditat, fiind orientata de datele clinice si paraclinice, pentru a intra
numai dupa aceea intr-o faza de sistematizare si diversificare determinata de conditiile locale.
In aceasta ordine de idei trebuie subliniate conditiile organizatorice particulare ale
activitatii medicale desfasurate in ture, cand chirurgul care opereaza a avut mai putin prilejul sa
examineze si sa urmareasca bolnavul. In asemenea situatii se cere ca predarea schimbului sa
includa o cat mai ampla informare scriptica si verbala, pentru a nu lipsi pe cel ce opereaza de
toate datele orientative necesare explorarii chirurgicale.
●Obligatia de a face o explorare metodica si cat mai completa.
Deficientele in aceasta privinta, mult mai numeroase decat s-ar banui, se datoresc cu
precadere superficialitatii si mai putin ignorantei. Din neatentie sau simpla comoditate, unii
chirurgi se multumesc sa recunoasca leziunea presupusa preoperator si trec in graba la timpul
terapeutic, in general premeditat.
In acest fel se ignora o serie de notiuni deosebit de importante:complexitatea patologiei,
posibilitatea unor leziuni asociate, interdependenta sau determinismul dintre diferite boli,
obligativitatea de a desprinde din caracterele si topografia unei leziuni orientari pentru alegerea
tacticii si tehnicii celei mai corespunzatoare.
Aceste omisiuni, desi nu sunt urmatede obicei de sanctiunea imediata si grava a greselilor
de tehnica, stau la baza multor rezultate nesatisfacatoare in timp, traduse prin tulburari mai mult
sau mai putin importante, camuflate sub termenul imprecis de sechele postoperatorii.
Neajunsurile unei explorari chirurgicale incomplete se pot repercuta asupra viitorului
bolnavului si sub alta forma, mai putin cunoscuta, dar nu mai putin importanta.
Ne referim la ipoteza cand un individ caruia i s-a facut inainte o laparotomie prezinta o
alta boala, pentru diagnosticul careia calitatea si documentul scris al explorarii chirurgicale ar
avea o deosebita insemnatate. Fiecare clinician – internist sau chirurg – isi va aminti cu siguranta
3
Page 4
de astfel de cazuri, cand a regretat ca in protocolul interventiei anterioare nu a gasit unele date
care ar fi avut o importanta fundamentala pentru interpretarea bolii actuale. Avand initial, ca fir
conducator datele obtinute prin examenul preoperator vom cauta sa identificam leziunea
presupusa si sa ne explicam in ce masura poate justifica simptomele bolnavului.
Dupa aceasta prima etapa de confirmare a diagnosticului, continuam explorarea organului
respectiv si a celor din jur in limitele campului explorator rezultat dupa laparotomie, eventual
prelungirea inciziei cand este necesar.
In aceasta etapa vom insista mai mult asupra acelor regiuni care, conform datelor clinice
si teoretice, ar putea avea contingente cu leziunea respectiva.
Dupa aceasta etapa de desavarsire a diagnosticului, vom revenii in aprecierea caracterelor
particulare ale leziunii-topografice, volum, rapoarte, extensie-pe baza carora trebuie sa alegem
tactica cea mai corespunzatoare cazului.
Daca acesta este scopul primordial al explorarii chirurgicale, in subsidiar este de dorit sa
culegem in continuare date cat mai complete, identificand si alte modificari patologice chiar daca
acestea nu au contingente directe cu leziunea pentru care intervenim.Prin aceasta putem obtine
informatii complementare asupra unor anomalii, unor leziuni degenerative, unor eventuale orificii
herniare sau bride, care in perioada postoperatorie pot favoriza fenomene ocluzive prin
incarcerarea unei anse.Uneori, chiar, putem identifica procese tumorale in faza evolutiva
timpurie, asimptomatica.
Aceasta explorare de ansamblu se poate face in mod mai mult sau mai putin desavarsit in
raport cu topografia si dimensiunile inciziei si cu conditile particulare fiecarui bolnav:obezitate,
procese aderentiale, interventii suferite anterior.
Dar in aceste limite ea nu trebuie neglijata.
De asemenea, pentru a nu prelungi nejustificat de mult durata interventei,ea trebuie facuta
cu discernamant, metodic si sistematic.
Pentru a nu avea omisiuni si pentru a putea consemna scriptic si lapidar toate informatiile
obtinute, unii chirurgi folosesc un chestionar tiparit care ramane ca un document complementar la
protocolul operator.
Mai trebuie amintit ca, daca momentul de varf al explorarii chirurgicale se situeaza la
inceputul interventiei, ea ramane ca factor permanent de preocupare atat in cursul actului
terapeutic, cat si la sfarsitul lui.
4
Page 5
Astfel, in anumite conditii,cand primele informatii nu sunt cocludente ,dupa unele
manevre ( de sectionare a aderentelor ,de decolare partiala a unui viscer ) trebuie sa reconsideram
sitoatia facand un “ popas exlporator “, care ne poate comfirma ca am ales solutia corecta sau ne
poate orienta spre alta tactica.
●Obligatia de a evita riscurile
Fiind facuta in folosul bolnavului, explorarea chirurgicala trebuie sa evite excesele in
aceeasi masura ca si insuficientele.
In cursul explorarii trebuie sa obtinem date informative cat mai precise si mai complete.
In acelasi timp este necesar, in raport cu cazul dat, sa apreciem si factorii limitativi ai
acestui deziderat, pentru ca explorarea chirurgicala nu se desfasoara in conditiile unei lucrari
practice de anatomie sau a unui examen necroptic.
Ea nu trebuie sa creeze riscuri disproportionale sau sa satisfaca scopuri ce nu sunt utile
bolnavului, chiar daca acestea au la baza o buna intentie (de exemplu adunarea de material
documentar sau iconografic).
In practica astfel de limite sunt greu de definit cu precizie, pentru ca ele oscileaza intre
comoditate si insistenta temerara, intre prudenta si tenacitate, intre stradania de a cauta sansa unui
gest terapeutic chiar paliativ si reticenta fata de angajarea raspunderii.
Dar este sigur ca pentru a realiza acest deziderat trebuie sa cunoastem foarte bine valoarea
informativa si riscurile fiecarui gest explorator, pentru a le pune in cumpana si a alege pe cel mai
corespunzator cazului respectiv.
Chirurgul care opereaza este singurul care trebuie sa hotarasca, cu discernamantul
necesar, utilitatea si riscul unei manevre exploratorii sau a unei investigatii complementare
preoperatorii.
Spre exemplu, unele incidente apar in cazul unor tumori maligne in faza evolutiva
inaintata, cand apreciem posibilitatea unei exereze, cu buna intentie de a cauta prea insistent
sansa unei interventii curative.
Astfel de incidente nu survin numai in cazul tumorilor maligne.Un exemplu il constituie
ulcerul duodenal postbulbar, calos sau penetrent ‘’in pancreas’’, a carui exereza fortata e grevata
de riscul leziunilor caii principale, a fistulei duodenale sau pancreatice.
5
Page 6
Retinem deci notiunea fundamentala ca manevrele exploratorii trebuie facute cu prudenta,
pe etape, intre care vom reconsidera riscurile, pentru a ne pastra solutia unei replieri.Bineinteles o
repliere determinata nu de comoditate, ci de prudenta.
Daca vom sti sa ne oprim la prima faza a explorarii chirurgicala care nu angajeaza viitorul
vom evita riscurile si vom evita riscurile si vom putea reconsidera la timp tactica
terapeutica:vagotomie sau gastroenteroanastomoza sau rezectie de excludere in cazul unui ulcer
calos postbulbar; anus contra naturii in cazul unui cancer rectal, cu sansa unei reinterventii cu
intentie curativa in al doilea timp.
Sunt cazuri in care dilatatia se intinde pe o mare distanta in sus si poate sa cuprinda
stomacul chiar din primele ore ceea ce dovedeste natura ei reflexa.
Intestinul este congestionat, de culoare rosie-vanat.
Peretii sunt edematiati, totusi mai subtiri si transparenti din cauza dilatatiei.
Cand ocluzia este rezultatul unei astupari treptate, se constata de multe ori o hipertrofie a
peretilor.
Aceasta este functionala si se datoreste eforturilor de lunga durata pe care musculatura a
depus-o pentru a invinge obstacolul.
In asemenea cazuri, dilatatia anselor deasupra obstacolului poate fi mai putin pronuntata,
datorita faptului ca tonicitatea musculaturii intestinului este inca pastrata, mai tarziu, aceasta
slabeste si dilatatia poate sa devina enorma.
In dreptul obstacolului, leziunile ansei variaza cu natura acestuia.
In astupare, pe segmentul dilatat de deasupra obstacolului, afara de congestie, se produc
ulceratii intinse.
Datorita presiunii excentrice asupra peretilor intestinului, din cauza acumularii de lichide
si gaze, se produce o staza venoasa cu hemoragii submucoase , care provoaca o necroza a
epiteliului.
La factorul trofic se adauga actiunea sucurilor digestive si infectia, ceea ce duce la
ulceratii.
Acestea se pot produce in imediata vecinatate a obstacolului sau la distanta, cum sunt, de
pilda, ulceratiile cecului in ocluziile ansei sigmoide.
In strangulari, datorita intreruperii brutale a circulatiei mezenterului, leziunile sunt mai
intinse si evolueaza mult mai repede: congestia primitiva duce la infact si apoi la sfacel.
6
Page 7
Ansa este de o culoare negriceoasa, inerta, flasca si gata sa plesneasca, mai ales la nivelul
constructiei, unde leziunile sunt intotdeauna mai inainte.
Dedesubtul obstacolului ansele sunt de aspect normal, goale de continut.Uneori,
paradoxal, ele pot fi dilatate.
Examenul histologic arata la inceput o simola staza sanguina.Mai tarziu, acestei faze
reversibile ii urmeaza o faza ireversibila, caracterizata printr-o infiltratie hemato-leucocitara, care
cuprinde curand toate tunicile intestinului.
Leziunile evolueaza, producandu-se mai intai o descuamare a epiteliului, apoi o
degenerare a glandelor si in cele din urma necroza.
In ocluziile spastice, aspectul este deosebit.
Pe traectul intestinului subtire sau pe colonul transvers si sigmoid se vad una sau mai
multe zone de contractura, care variaza ca lungime si care contrasteaza cu portiunile dilatate care
se gasesc deasupra si cateodata dedesubtul lor.
In dreptul lor, intestinul este redus la grosimea unui deget sau a unui creion si este foarte
palid.
Aceste zone de contractura sunt variabile ca localizare.
7
Page 8
CAPITOLUL I
ANATOMIE SI FIZIOPATOLOGIE
I.1Anatomia intestinului subtire
Intestinul subtire este cel mai lung segment al tubului digestiv si organul cel mai
important al procesului de digestie prin functia motorie si de absortie.
Se intinde de la sfincterul piloric pana la valvula ileocecala, unde se continua cu intestinul
gros.
8
Page 9
Prezinta doua portiuni:
duodenul, care este fixat de peretele posterior al abdomenului;
jejunul-ileonul care este mobil.
Duodenul este cuprins intre sfincterul si unghiul duodenojejunal, are o
lungime de 25-30 cm si are forma unei potcoave in care este cuprins capul pancreasului .
Duodenului i se descriu 4 portiuni:
a) superioara sau subhepatica. Este sediul de electie al ulcerului duodenal.
b) descendenta
c) portiunea orizontala sau prevertebrala
d) portiunea ascendenta sau lateroaortica. Portiunea ascendenta se continua cu
unghiul sau flexura duodenojejunala cu jejunul.
9
Page 10
Jejuno-ileonul reprezinta portiunea mobila a intestinului subtire. Are o
lungime de 6-8 metri din care cauza este cutat, formand ansele intestinale.
El prezinta doua portiuni:
a) jejunul care continua duodenul,
b) ileonul care se continua cu intestinul gros.
Structura intestinului este simpla, fiind formata dintr-un perete muscular acoperit cu o
membrana (peritoneu) si captusit cu o mucoasa. Peretele muscular este format din doua paturi de
fibre netede: una longitudinala externa, cealalta circulara interna. intre acestea se gaseste o bogata
retea nervoasa. Mucoasa este reprezentata printr-un epiteliu simplu, cu numeroase cute (valve
conivente), datorita carora suprafata sa reala este considerata mai mare decat suprafata aparenta
interna a intestinului.
Pe langa acesta, mucoasa intestinala poseda si nenumarate mici proeminente in lumenul
intestinal, de forma unui degete de manusa (vilozitati intestinale). In interiorul vilozitatilor
patrund fibre musculare, vase de sange si vase limfatice. Ele joaca un rol important in absorbtie.
Intestinul subtire este inervat prin ramuri simpatice si parasimparice provenite din plexurile celiac
si mezenteric superior si din cele doua plexuri intrinseci care asigura un automa-tism intestinal .
Intestinul subţire este dotat cu trei proprietăţi : motilitate, capacitate secretorie şi capacitate
de absorbţie. Pe seama motilităţii, intestinul îndeplineşte funcţia de a transporta conţinutul său
10
Page 11
numit magmă intestinală sau chil, către intestinul gros, iar mişcările intestinale contribuie la
amestecarea alimentelor, favorizand astfel digestia lor chimică.
Digestia chimică intestinală, cea de-a doua funcţie a intestinului, se realizează sub influenţa
sucului secretat de acesta în virtutea capacităţii sale secretorii, a sucului pancreatic şi cu ajutorul
bilei. In virtutea capacităţii sale de absorbţie, intestinul realizează cea de-a treia funcţie, absorbţia
nutrimentelor (produşi de digestie) a apei, a sărurilor minerale şi a vitaminelor.
Mobilitatea intestinală se manifestă prin mişcări peristaltice, antiperistaltice, mişcări de
segmentare şi mişcări pendulare.
Mişcările peristaltice sunt unde de contracţie succesivă a fibrelor musculare circulare din
musculoasa intestinală care coboară de-a lungul duodenului, jejunului şi ileonului şi realizează
deplasarea conţinutului intestinal.
Mişcările antiperistaltice se produc în acelaşi mod, dar în sens ascendent, sub influenţa
excitaţiilor intestinale puternice sau în cursul vomei.
Mişcările de segmentare constau în contracţia simultană a fibrelor musculare în porţiuni mici
ale peretelui intestinal, alternand cu porţiuni în stare de relaxare. In momentul următor porţiunile
relaxate se contractă, iar celelalte se relaxează.
Aceste mişcări realizează compartimentarea ritmică şi alternativă a conţinutului intestinal
(segmentarea sa), amestecarea sa cu sucurile digestive şi creşterea presiunii intraintestinale. Prin
amestecarea conţinutului intestinal este favorizată digestia. Prin creşterea presiunii intraintestinale
este favorizată, în mod direct, absorbţia intestinală şi, în mod indirect, prin excitarea motilităţii
vilozităţilor intestinale.
Mişcările pendulare se realizează prin contracţii ritmice, alternante, ale diferitelor fascicule de
fibre longitudinale dintr-o ansă intestinală care este astfel mişcată în sens pendular. Ele contribuie
la amestecarea conţinutului intestinal cu sucurile digestive, favorizand astfel digestia şi la
deplasarea acestui conţinut pe distanţe mari.
Contracţiile musculaturii intestinale sunt automate. Ele sunt stimulate prin reflexe locale de
către conţinutul intestinal şi sunt influenţate de sistemul nervos vegetativ. Sunt stimulate prin
fibre vegetative motoare ale nervului vag şi inhibate prin fibre simpatice cu originea în ganglionul
celiac şi de către adrenalină. Aceste fibre reprezintă inervaţia extrinsecă a intestinului care
prezintă şi o inervaţie intrinsecă (plexusurile lui Meissner şi Auerbach).
Sucul intestinal este un lichid opalescent, alcalin (pH 8,3), secretat de glandele mucoasei
intestinale. Conţine apă, substanţe anorganice (săruri de Na etc.) şi substanţe organice printre care
11
Page 12
: mucina şi enzimele glicolitice, lipolitice şi proteolitice. Mucina protejează mucoasa intestinală
de acţiunea enzimelor proteolitice.
Enzime intestinale cele mai importante sunt cele care descompun dizaharidele şi polipeptidele
cu catenă scurtă. Dintre glicozidaze, amilaza este secretată în mici cantităţi şi contribuie astfel în
mică măsură la descompunerea amidonului (care a scăpat amilazei salivare) în maltoză, proces ce
se desfăşoară, în special, sub influenţa amilazei pancreatice.
Maltaza descompune maltoza până la glucoza, invertaza descompune zaharoza în glucoza şi
fructoză, iar lactaza descompune lactoza în glucoza şi galactoză.
Lipaza descompune grăsimile neutre în glicerol şi acizi graşi.
Polipeptidazele (erepsine intestinale) descompun polipeptidele cu catenă scurtă (tetra-, tri- şi
dipeptide) în aminoacizi, nucleaza descompune acizii nucleici în nucleotizi, nudeotidaza desface
fiecare nucleotid în acid fosforic şi un nucleozid, nucleozidaza descompune nucleozizi în pentoze
şi o bază azotată.
Secreţia sucului intestinal se produce continuu cu variaţii calitative şi cantitative în funcţie de
excitanţi. Reglarea secreţiei intestinale se face pe cale nervoasă şi umorală. Chimul gastric ajuns
în intestin excită receptorii mucoasei şi declanşează astfel secreţia glandelor prin reflexe locale,
prin intermediul plexusurilor care constituie inervaţia intestinală intrinsecă. Vagul stimulează
secreţia intestinală, iar fibrele simpatice o inhibă. Factorul umoral este reprezentat prin hormoni
ca, de pildă, enterocrinina elaborată de mucoasa duodenală sub acţiunea chimului gastric, care
absorbită în sange stimulează secreţia intestinală.
12
Page 13
I.2.Anatomia patologica
In toate cazurile de ocluzii prin strangulare se gaseste de la inceput o mare cantitate de
lichid sero-sangvinolent in peritoneu.
In ocluziile prin astupare, lichidul este mai seros, in cantitate mica si poate chiar sa
lipseasca.
Intestinul este totdeauna dilatat deasupra obstacolului.Aceasta dilatatie este cu atat mai
pronuntata, cu cat ansele sunt mai apropiate de locul ocluziei.
Sunt cazuri in care dilatatia se intinde pe o mare distanta in sus si poate sa cuprinda
stomacul chiar din primele ore ceea ce dovedeste natura ei reflexa.
Intestinul este congestionat, de culoare rosie-vanat.
Peretii sunt edematiati, totusi mai subtiri si transperenti din cauza dilatatiei.
Cand ocluzia este rezultatul unei astupari treptate, se constata de multe ori o hipertrofie a
peretilor.
Aceasta este functionala si se datoreste eforturilor de lunga durata pe care musculatura a
depus-o pentru a inpinge obstacolul.
In asemenea cazuri, dilatatia anselor deasupra obstacolului poate fi mai putin pronuntata,
datorita faptului ca tonicitatea musculaturii intestinului este inca pastrata, mai tarziu, aceasta
slabeste si dilatatia poate sa devina enorma.
In dreptul obstacolului, leziunile ansei variaza cu natura acesteia.
In astupare, pe segmentul dilatat de deasupra obstacolului, afara de
congestie, se produc ulceratii intinse.
Datorita presiunii excentrice asupra peretilor intestinului, din cauza acumularii de lichide
si gaze, se produce o staza venoasa cu hemoragii submucoase, care provoaca o necroza a
epiteliului.
La factorul trofic se adauga actiunea sucurilor digestive si infectia, ceea ce duce la
ulceratii.
Acestea se pot produce in imediata vecinatate a obstacolului sau la distanta, cum sunt, de
pilda, ulceratiile cecului in ocluziile ansei sigmoide.
In strangulari, datorita intreruperii brutale a circulatiei mezenterului, leziunile sunt mai
intinse si evolueaza mult mai repede: congestia primitiva duce la infarct si apoi la sfacel.
13
Page 14
Ansa este de o culoare negricioasa, inerta, flasca si gata sa plesneasca, mai ales la nivelul
constrictiei, unde leziunile sunt intotdeauna mai inaintate.
Dedesubtul obstacolului ansele sunt de aspect normal, goale de continut. Uneori,
paradoxal, ele pot fi dilatate.
Examenul histologic arata la inceput o simpla staza sanguina. Mai tarziu, acestei faze
reversibile ii urmeaza o faza ireversibila, caracterizata printr-o infiltratie hemato-leucocitara, care
cuprinde curand toate tunicile intestinului.
Leziunile evolueaza, producandu-se mai intai o descuamare a epiteliului, apoi o
degenerare a glandelor si in cele din urma necroza.
In ocluziile spastice, aspectul este deosebit.
Pe tractul intestinului subtire sau pe colonul transvers si sigmoid se vad una sau mai multe
zone de contractura, care variaza ca lungime si care contrasteaza cu portiunile dilatate care se
gasesc deasupra si cateodata dedesubtul lor.
In dreptul lor, intestinul este redus la grosimea unui deget sau a unui creion si este foarte
palid.
Aceste zone de contractura sunt variabile ca localizare.
I.3.Fiziopatogenia
Oricare ar fi mecanismul de producere a ocluziilor, simptomele generale sunt aceleasi.
In ceea ce priveste insa aspectul intestinului, acesta variaza si din punct de vedere
fiziopatologic, asa cum variaza si din punct de vedere anatomopatologic, in raport cu mecanismul
si cu faza in care se gaseste ocluzia. In ocluziile prin astupare, intestinul situat deasupra
obstacolului are la inceput un peristaltism foarte viu, atat timp cat musculatura isi pastreaza
tonicitatea si puterea de contractie, pentru aceleasi motive nici dilatatia anselor nu este prea mare.
Dupa un timp insa puterea de contractiescade, apoi dispare, intestinul intra in “faza de
asistolie”, tonicitatea dispare si ea, incat ansele se destind si devin complet inerte.
In ocluziile prin strangulare, ansa interesata este in primul rand complet paralizata din
cauza tulburarilor de inervatie rezultate din constrictia mezenterului. Datoria aceleiasi cauze
motilitatea intestinului situat deasupra obstacolului este profund modificata chiar din primele
momente.Tulburarile de inervatie au drept rezultat dilatatia imediata si progresiva a anselor, iar
peristaltismul este foarte redus si ca durata si ca intensitate.
14
Page 15
Evolutia simptomelor generale intrece de cele mai multe ori evolutia leziunilor locale si se
duce la moartea bolnavului inainte ca complicatiile locale sa fi avut timpul sa se reproduca.
Perturbarile care se petrec in intreg organismul sunt atat de importante si grave, incat
moartea poate sa survina chiar in urma unei interventii chirurgicale bine executate, dupa care se
asteapta salvarea bolnavului. Teoriile si ipotezele care au cautat sa dea o explicatie acestor
tulburari generale si mortilor neasteptate din cursul ocluziilor intestinului sunt multe si foarte
deosebite.
Cea mai veche teorie este cea toxica, formulata de Amussat in 1838 . Pentru el moartea in
ocluzii s-ar datora unei intoxicatii prin diferite substante dezvoltate in intestin.
Din aceasta teorie s-a nascut ulterior termenul cu totul gresit de stercoremie, pentru a
desemna perioada terminala a ocluziei. O serie de cercetari intreprinse mai tarziu atribuiau
intoxicatia diferitelor substante gasite in intestin(proteoze, polipeptide, acizi aminati).
Alti cercetatori au banuit diferite exotisine sau endotoxine:ale colibacilului, ale
perfringensului, ale florei microbiene de putrefactie intestinala sau provenite din actiunea
sucurilor gastrice sau a bacteriilor endogene asupra peretilor itestinului alterat sau necrozat.
Cercetarile experimentale intreprinse in aceasta directie au dovedit pe de o parte ca,
continutul intestinului in ocluzie nu este mai toxic decat cel al intestinului normal, iar pe de alta
parte resorbtia lichidelor si chiar a unor substante toxice introduse intr-o ansa in ocluzie s-a
dovedit a fi extrem de redusa, daca nu chiar nula.
S-a ajuns astfel la concluzia ca teoria toxica nu explica accidentele mortale din cursul
ocluziilor intestinului.
In timpul erei pasteuriene s-a emis teoria microbiana. Aceasta a fost parasita insa repede,
deoarece hemoculturile si culturile din lichid revarsat in peritoneu au fost totdeauna sterile, cel
putin in prima parte a evolutiei bolii.
Din toate aceste ipoteze ramane totusi o parte de adevar. Astazi se stie, ca substantele
toxice si infectia joaca un rol in mecanismul mortii, dar ca ele nu intervin decat aproape exclusiv
in strangulari si numai in faza terminala a ocluziilor.
Datorita cercetarilor amanuntite in domeniul fiziopatologiei, s-a ajuns la convingerea ca,
in ocluzii, tulburarile generale sunt cu totul asemanatoare celora care se petrec in urma unor
traumatisme grave si care sunt cunoscute sub denumirea de soc traumatic.
Astfel a luat nastere teoria socului prin ocluzie.
Se stie ca moartea in ocluziile acute se datoreste in primul rand exhemiei
15
Page 16
Plasmatice, din cauza permeabilitati capilare marite in segmentul intestinului situat deasupra
obstacolului, exhemia care are drept urmare scaderea masei sanguine si tulburari hemodinamice
grave.
Anoxia tisulara dezlantuie o serie de tulburari in intreg organismul, cuprinse sub numele
de sindrom umoral, tulburari al caror mecanism de producere este complex, dar care se succede
intr-o ordine anumita, una antrenand pe cealalta.
Identitatea intre socul traumatic si socul prin ocluzie este izbitoare, atat in ceea ce priveste
sindromul umoral si aspectul clinic general al bolnavului, cat si in ceea ce priveste patogenia.
Ca si in socul traumatic, in ocluziile prin strangulare primul factor este durerea provocata
de iritarea receptorilor intestinului si mezenterului.
Starea de excitatie sau de inhibitie a centrilor nervosi corticali, provocata de durere, se
rasfrange, prin intermediul diencefalului si hipofizei, deci a sistemului endocrino-vegetativ,
asupra intregului organism, provocand o serie de tulburari.
In domeniul circulator acestea constau din vasoconstrictie arteriolara cu dilatatie capilara
si staza, ceea ce duce la o oarecare scadere a debitului sanguin.
Vasoconstrictiei ii urmeaza o vasodilatatie paralitica, cu accentuarea
permeabilitatii capilare, exhemie plasmatica si din nou reducere a debitului
sanguin.
Scaderea masei sanguine si tulburarile centrale produc in primul rand perturbari
respiratoare si circulatoare (anoxemie, acapnie, polipnee), din care decurg anoxia tisulara si un
metabolism celular in anaerobioza.
Acest metabolism viciat are drept urmare liberarea de produsi intermediari, de substante
toxice, care vor adanci si mai mult tulburarile centrilor corticali.
Pe de alta parte, metabolismul in anaerobioza de la nivelul glandelor endocrine (in special
hipofiza si glandele suprarenale) va aduce grave tulburari in acest sistem, de pe urma carora se
vor resimti din nou, atat centrii superiori, cat si celelalte organe.
Prima modificare umorala dominanta este marirea concentratiei sanguine. Aceasta
hemoconcentratie se manifesta din primele ore printr-o hiperleucocitoza (numarul leucocitelor se
dubleaza) care dureaza putin, pentru a fi inlocuita cu o poliglobulie persistenta care ajunge pana
la 12 molioane de globule rosii, intovarasita si de cresterea hemoglobinei.
Totodata se gaseste o hiperfibrinemie si o hiperplachetoza, incat vascozitatea sanguina va
fi crescuta. Aceste modificari in concentratia sangelui se datoresc pierderii considerabile a
16
Page 17
plasmei. Din aceasta scadere a masei snguine, printro adevarata plasmexodie, decurg o serie de
tulburari hemodinamice grave. Ele vor avea rasunet asupra intregului organism, provocand
perturbari in diferite sisteme si organe, perturbari care se inlantuiesc si se influenteaza reciproc,
formand adevarate cercuri vicioase.
Datrita hipovolemiei vom constata, din punct de vedere clinic, aparitia semnelor de
insuficienta circulatorie centrala si periferica de la inceput sau intr-o faza mai inaintata a ocluziei.
Anoxemia si acapnia, datorita reducerii transportului de oxigen, duc la polipnee, agitatie,
apoi adinamie si hipotermie.
Anoxia tisulara care urmeaza aduce perturbari in functia tuturor organelor alternand,
desigur, si peretii capilarelor, marind dilatatia si permeabilitatea lor, de unde rezulta accentuarea
plasmexodiei.
Hemoconcentratia I se supraadauga modificari in compozitia sangelui.
In primul rand este remarcat hipocloremia.
Cantitatea de clor scade la jumatate sau la o treime din valoare normala, scadere
proportionala cu inaltimea ocluziei.
Hipocloremia se intovaraseste si de o scadere a eliminarilor prin urina, ceea ce inseamna
ca clorul din sange este depozitat in alta parte.
Cercetari in aceasta directie au dovedit ca el se gaseste in peretii intestinului si in lichidul
din intestin, care contin 5-6 g de cloruri la litru.
Se stie, de asemenea, ca hipocloremia scade cu atat mai mult, cu cat varsaturile sunt mai
abundente.
Aceasta hipocloremie este inlocuita insa de o hipopotasemie, ceea ce exteriorizeaza
perturbarea metabolismului electrolitic si a echilibrului de membrana, aceste fiind sub dependenta
tulburarilor in secretia hormonilor corticoizi, care la randul lor sunt influentati de centrii corticali.
Hiperazotemia este un alt element al sindromului umoral in ocluzii si se datoreste, atat
cresterii azotului ureic, al azotului neproteic, cat si al azotului rezidual si polipeptidic.
Ureea sanguina este in primele ore 1-2 g , pentru a ajunge mai tarziu la 7-8g.Aceasta
hiperazotemie este datorita tulburarilor circulatorii initiale de la nivelul parenchimului renal si al
corticosuprarenalei, cu toate ca, de cele mai multe ori, ea se datoreste unei acumulari si nu unei
retentii, din moment ce eliminarile urinare azotate sunt crescute si concentrarea foarte buna.
In afara de acestea, se noteaza la inceput un oarecare grad de alcaloza, pusa mai ales pe
seama hiperventilatiei pulmonare.Ea este inlocuita de o acidoza.
17
Page 18
Se noteaza de asemenea o hiperglicemie trecatoare, explicabila prin hiperadrenalinemia
initiala, si o hipoproteinemie, datorita faptului ca proteinele parasesc si ele vasele impreuna cu
plasma.
Lichidele au proveniente diferite si multiple.
In primul rand sunt lichidele ingerate de bolnav in orele care au precedat ocluzia.
La acestea se adauga cei 5-7 l de lichid pe care ii secreta in mod normal stomacul si
intestinul, cantitatea care reprezinta aproape totalitatea maseicirculante.
In mod normal, intestinul resoarbe 90% din continutul sau.
In ocluzii, functia de resorbtie este inhibata, incat o ansa destinsa nu resoarbe decat 10-
20%.
Mai tarziu, acestei secretii a intestinului i se adauga fuga plasmei, al carei rol este
hotarator in acumularea lichidelor din intestin in ocluzie.
Aceasta transsudare se face, atat spre lumenul intestinului, cat si in cavitatea peritoneului.
Gazele au si ele diferite origini.
O parte, 8% provin din fermentatiile intestinale, 10% difuzeaza din sange prin peretii
capilarelor, iar restul este aerul inghitit de bolnav.
Aerul inghitit este cauza principala a meteorismului din ocluzii.Esofagostomia facuta la
un animal in ocluzie a dovedit ca distensia nu se mai produce si moartea survine mult mai tarziu
decat la animalele martore.
Absortia fiind oprita aproape complet, acumularea de lichide si gaze ajunge pana in
stomac si provoaca varsaturi, fara sa mai intervina antiperistaltismul.
Pe langa durere, care are rolul principal in dezlantuirea socului in ocluziile prin
strangulare, trebuie tinut seama de distensia intestinului, factorul hotarator al socului din ocluziile
prin obstruatie, care intretine si agraveaza starea de soc in ambele cazuri.
Distensia va provoca socul prin tulburarile neuromotoare si circulatoare.
Este cunoscuta bogatia inervatiei peretilor intestinului, sensibilitatea lor si multiplicitatea
reflexelor care pot lua nastere de aici.
Impulsurile nociceptive plecate de la nivelul ansei vor actiona in diferite moduri.
In primul rand, prin reflexe lungi, ele vor influenta scoarta, care prin mecanismul
excitatiei si inhibitiei va actiona asupra diencefalului si sistemului endocrino-vegetativ,
provocand tulburari in toate organele.
18
Page 19
In al doilea rand, tulburarile produse dejain domeniul suprarenalelor, prin influente
encefalice, li se adauga acele produse prin reflexe scurte, care trec prin plexul solar, influentand
din nou suprarenalele si pancreasul.
Rolul factorului nervos in dezlantuirea socului este demonstrat printr-o serie de
experiente, in care socul prin ocluzie nu a mai aparut daca s-a intrerupt calea
interreceptorilor(sectionarea splanhnicilor si a vagului si distrugerea nervilor vasculari prin
actiune chimica).
Tot prin acest mecanism nervos se explica si starile de soc care se observa imediat in
unele cazuri, inainte ca distensia sa fi avut timpul sa se produca.
O alta urmare a tulburarilor neuromotoare este peristaltismul viu la inceput, dar care este
inlocuit prin distensia paralitica progresiva.
Distensia adanceste tulburarile circulatiei intestinului.Intr-o prima etapa se produce o
staza venoasa, urmata imediat de staza capilara, de unde aspectul congestiv al anselor.
Staza venoasa este cu atat mai pronuntata, cu cat ocluzia este mai inalta.Aceasta se
datoreste faptului ca vasele din peretele intestinului sunt asezate mai aproape de faza interna a
paturii musculare, in parte superioara a intestinului, si deci sunt mai expuse actiunii mecanice,
decat in portiunea inferioara unde devin din ce in ce mai externe, cu cat ne apropiem de colon.
Intr-o faza mai inaintata se va produce si o oprire a circulatiei arteriale intraparietale.
Tulburarile circulatoare vor duce in cele din urma la necroza.
In felul acesta se explica necrozele care survin in ultima perioada a ocluziilor prin
obstruatie, unde nu exista strangularea si deci o interceptare circulatoare evidenta.
Staza circulatoare atrage dupa sine anoxia tisulara, de pe urma careia razulta exagerarea
permeabilitatii capilare, tulburare principala in producerea exhemiei plasmatice, Aceasta
trasvazare plasmatica mareste evident distensia care, la randul ei, prin perturbarile neurodinamice
si circulatoare pe care le provoaca, intretine si exagereaza exhemia, stabilindu-se in felul acesta
un cerc vicios.
Datorita exhemiei plasmatice, masa sanguina scade.
Scaderea masei sanguine mai este agravata de varsaturi, care constituie o noua cale de
deviatie a lichidelor.
La aceasta se mai adauga diureza, care este micsorata, dar nu oprita, precum si evaporarea
cutanata. Se socoteste ca o scadere de 50% a masei sanguine este incompatibila cu viata.
19
Page 20
Gravitatea unei ocluzii depinde de nivelul la care se gaseste obstacolul: cu cat acesta este
mai sus situat, cu atat distensia intestinului va fi mai mare si cu atat mai timpurie aparitia
simptomelor generale.
In ocluziile colonului tulburarile sunt aceleasi. Evolutia lor insa este mult mai inceata si ca
atare gravitatea lor mai redusa decat in ocluziile intestinului subtire.
Un factor de gravitate in ocluzii pare sa fie iritatia regiunii duodeno-pancreatice. O serie
de experiente au aratat ca legarea canalelor pancreatice intarzie moartea in ocluziile inalte.
Daca intr-o ansa ileala joasa, exclusa, se introduce suc pancreatic sau fragmente de
glanda, animalul moare foarte repede.
La animalele la care s-a transplantat regiunea duodeno-pancreatica spre terminatia
ileonului, ocluziile inalte nu erau grave decat cele joase.
Un alt factor foarte important, atat in ceea ce priveste declansarea socului prin ocluzie, cat
si diferitele lui modalitati de aparitie si manifestare, este terenul pe care se dezvolta.
Tabloul clinic al socului prin ocluzie, ca si al socului traumatic de altfel, este sub
dependenta modului de reactie a organismului, in care rolulprincipal il are scoarta cerebrala, ca
prin organ influentat si ca organ de coordonare a tuturor functiilor din organism.
Sistemul nervos central nu are rolul de a dezvalui tulburarile care se desfasoara in evolutia
socului.
Dimpotriva, el are rolul sa dezvolte mecanismele compensatoare si influenteaza
intensitatea fenomenelor reactionale.
In felul acesta se explica de ce unii bolnavi cu o ocluzie inalta prin strangulare pastreaza
mult timp o stare generala buna, pe cand altii, cu o simpla distensie intestinala postoperatoare, fac
stari foarte grave.
Exista, evident, si conditii favorizante ale socului, din care unele tin de mediul
inconjurator(frigul, caldura excesiva), altele sunt proprii bolnavului, ocazionale sau permanente
(frica, oboseala fizica, surmenajul intelectual, lipsa de somn, denutritia).
In ultima faza de evolutie a ocluziei intervine si factorul toxic.Aceasta nu intra in actiune
insa decat in momentul cand apare necroza sau de indata ce aceasta ameninta intestinul.
In ocluziile prin strangulare, atat tulburarile ischemice, datorite strivirii pediculului ansei
interesate, cat si cele umorale sunt mult mai timpurii si mult mai grave.
20
Page 21
Compresiunea poate fi insa in unele cazuri atat de brutala, incat tulburarile ischemice
progreseaza foarte repede si de multe ori moartea se datoreste mai curand necrozei decat
dezechilibrului umoral.
Decurge de aici importanta pe care o are in aceste cazuri o interventie chirurgicala cat mai
timpurie, prima conditie de salvare a bolnavului fiind indepartarea strivirii.
Mult timp mortile postoperatorii imediate in urma unor interventii bine executate au
ramas fara explicatie. Astazi se stie ca mortile in aperenta inexplicabile se datoresc tot
dezechilibrului circulator.
Acesta este agravat in timpul interventiei prin simpla laparotomie si evacuarea lichidelor
prin peritoneu, care produce o brusca decompresiune a intestinului, la care se adauga congestia
datorita exteriorizarii anselor.
Factorii enuntati mai sus, impreuna cu ridicarea brusca a obstacolului, care in aceste
cazuri joaca rolul unui garou pus la radacina unui membru traumatizat, maresc patul circulator si
redau un teritoriu important de derivatie, care va micsora din nou masa circulanta si prin urmare
si oxigenarea centrilor cortico-subcorticali.
Sincopele adeseori mortale din cursul interventiilor pentru ocluzie se datoresc acestor
repetate cauze de dezechilibru circulator, la care se mai adauga uneori actiunea hipotensiva a
anesteziei rahidiene.
21
Page 22
CAPITOLUL II
OCLUZIE INTESTINALA
II.1.Definitie
Oprirea completa a tranzitului intestinului la un nivel oarecare provoaca un sindrom numit
ocluzia intestinului sau ileus al intestinului. Termenul de ileus, care inseamna rasucire, este
impropriu, deoarece sindromul nu recunoaste numai aceasta cauza.
Ocluzia intestinului nu este entitate patologica, ci un sindrom clinic provocat de cauze
foarte deosebite.Uneori apare pe neasteptate, alteori constituie o etapa in cursul evolutiei unor
boli cu totul deosebite. Cand ocluzia se produce brusc, se numeste acuta.
Ea este subacuta cand simptomele se instaleaza treptat si eliminarea gazelor se pastreaza
ceva timp. Ocluzia este cronica atunci cand exista un obstacol permanent care tulbura tranzitul
intestinului.In acest caz se pot adauga, din cand in cand, crize de ocluzie acuta.
● Anatomie patologicǎ
Deasupra obstacolului intestinul este dilatat, plin cu un conţinut lichid (sau
semilichid) şi aeric. In aceastǎ porţiune presiunea endoluminalǎ exercitatǎ asupra peretelui
intestinal duce la .incetinirea fluxului sanguin cu stazǎ venoasǎ şi capilarǎ, ceea duce la
hipoxia peretelui intestinal. Consecutiv se modificǎ permeabilitatea peretelui intestinal, apar
peteşii hemoragice sau chiar necroze. In cavitatea peritonealǎ apare un exudat hemoragic; in
ocluziile vechi acest exudat se poate infecta intruct peretele intestinal alterat permite
translocaţia bacterianǎ dinspre lumenul intestinal spre cavitatea peritonealǎ.
In ocluziile colonului se produce iniţial distensia colonului supraiacent. Dacǎ valvula
ileo-cecalǎ e competentǎ intreg colonul supraiacent devine o ansǎ inchisǎ la ambele capete
(“bomba intestinalǎ”) in care hiperpresiunea intraluminalǎ poate determina perforarea
diastaticǎ a cecului. Dacǎ valvula ileo-cecalǎ e incompetentǎ conţinutul colic reflueazǎ in
ileon şi riscul perforatiei diastatice e redus.
22
Page 23
● Distensia intestinului supraiacent in ocluziile colonului
a) - valvula ileo-cecalǎ competentǎ (“bomba colicǎ”)
b) - valvula ileo-cecalǎ incompetent
II.2.Simptomele
Ocluzia intestinului nu este o entitate clinica cu o simptomatologie mai mult sau mai putin
precisa si completa. Ea este un sindrom ale carui cauze sunt diferite si a carui expresie clinica
variaza cu mecanismul de producere (functionala, mecanica, prin strangulare sau prin astupare).
Ea variaza si cu sediul obstacolului, pe intestinul subtire sau pe colon, de asemenea cu
terenul pe care evolueaza, cu tipul de activitate nervoasa a fiecarui bolnav in parte.
Desigur ca se poate schematiza un tablou clinic dupa care, in multe cazuri, diagnosticul de
ocluzie intestinala sa poata fi usor stabilit.
23
Page 24
Multe ocluzii evolueaza cu o simptomatologie abia shitata si fara sa influenteze starea
generala, pentru ca, la un moment dat, situatia sa se schimbe in asa fel incat orice tratament sa fie
ineficace.Reiese ca atare, importanta unui examen foarte atent si amanuntit, pentru a diagnostica
o ocluzie chiar in formele fruste sau de inceput si a putea aplica tratamentul necesar, singura
posibilitate de salvare a bolnavului. Sindromul ocluziv tip este realizat de ocluziile prin
strangulare.Acestea se infatiseaza cu tabloul clinic cel mai complet al ocluziilor acute.
Ceea ce caracterizeaza in general tabloul clinic al ocluziilor este brutalitatea inceputului si
extrema repeziciune a evolutiei.
● Durerea
Este prezenta in 100% din cazuri si de obicei este primul simptom.De multe ori este
extrem de violenta de la prima manifestare, incat bolnavul, speriat, palid, acoperit de sudori,
poate avea o stare sincopala trecatoare. Acestea nu sunt alceva decat semne de soc, care vor
disparea, pentru a aparea mai tarziu si treptat.
In alte cazuri , durerea, cu toate ca este vie de la inceput, nu ajunge la maximum decat
dupa cateva ore.
In primele momente durerea este localizata, dar devine repede generalizata, incat bolnavul
nu-si mai reaminteste locul unde a inceput.
Durerea evolueaza prin crize, prin colici repetate, foarte intense, separate prin intervale de alinare.
24
Page 25
Ele corespund crizelor de peristaltism viu si se micsoreaza pe masura ce acesta devine din
ce in ce mai slab, pentru ca sa dispara complet in momentul in care se instaleaza paralizia
intestinului prin epuizare.
Disparitia crizelor, prin urmare, departe de a insemna o imbunatatire sau chiar o
vindecare, arata, dimpotriva, o agravare. In strangularile de la inceput, foarte stranse, intervalele
de alinare pot sa lipseasca.
Durerea violenta este neintrerupta, ceea ce reprezinta un semn sigur de gravitate.
● Varsaturile
Aproape in acelasi timp cu prima criza dureroasa se produce o varsatura alimentara,
urmata la scurt timp de altele. Varsaturile se intalnesc in ocluzii in 60% dintre cazuri.Cantitatea
de lichid este mica daca varsaturile se repeta des.Ele pot fi abundente daca intervalele sunt rare.
Intoleranta gastrica este completa si lichidele inghitite sunt imediat eliminate.Primele
varsaturi sunt datorite unui reflex si nu exprima deloc acumularea de lichide in intestin, care
survine mai tarziu. La inceput alimentare, ele devin apoi bilioase, pentru a fi fecaloide in ultima
perioada, cand sunt de un prognostic foarte grav. Frecventa varsaturilor variaza in raport cu
localizarea leziunii, cu natura acesteia, cu starea musculaturii stomacului si intestinului, cu
temperamentul bolnavului.In unele cazuri varsaturile sunt neintrerupte, alteori, mai ales in
obstacolele jos-situate, ele pot sa lipseasca. In intervalul dintre varsaturi unii bolnavi au greata,
eructatii, sughituri.
● Oprirea materiilor fecale si a gazelor este semnul caracteristic, care de fapt defineste
sindromul.
In principiu, bolnavul in ocluzie nu elimina nici materii fecale, nici gaze si varsa tot ce
inghite.In clinica exista in realitate diferite nuante ale opririi tranzitului intestinului, care trebuie
apreciate cu multa grija, pentru a pune diagnosticul de ocluzie cu toate ca oprirea tranzitului este
in aparenta relativa. Dat fiind ca segmentul de intestin situat sub obstacol isi pastreaza, cel putin
cateva ore inca, o functie care se apropie de cea normala, bolnavul poate avea unul sau doua
scaune, oarecare diaree si chiar emisiuni de gaze.
Asa se intampla mai ales in ocluziile situate de ileus biliar sau de invaginatie.
In general, oprirea gazelor este un semn mult mai sigur de ocluzie, cu toate ca sunt cazuri
in care oprirea tranzitului este completa pentru materiile fecale si incompleta pentru gaze.
25
Page 26
O greseala care se face adeseori si care poate sa induca in eroare este administrarea
clismelor.
Acestea produc golirea intestinului de sub obstacol si eliminarea materiilorfecale si chiar
al gazelor, facand sa se creada ca tranzitul intestinal este pastrat.
Ele nu golesc insa decat segmentul inferior, incat evacuarile care nu usureaza bolnavul nu
au valoare si nu trebuie considerate ca o proba de tranzit intestinal liber.
O alta greseala in prezenta unui sindrom inca neprecis de ocluzie este administrarea
purgativelor si mai ales a injectiilor de morfina. Acestea din urma inlatura durerea care este
simptom important.
Disparitia unui simptom asa de important va intarzia precizarea diagnosticului, iar
interventia chirurgicala se va executa intr-o faza prea tarzie, cand orice terapeutica poate fi de
prisos.
Ca in orice alt sindrom dureros abdominal, administrarea morfinei nu este permisa decat
dupa fixarea unui diagnostic prezis.
● Meteorismul abdomenului sau balonarea este prezenta in 75% dintre cazuri.
El apare din prima zi. Este un semn mai greu de apreciat la bolnavii grasi, incat la acastia
examenul trebuie facut cu foarta multa atentie, privind abdomenul din fata, din profil, in zare sau
masurand si comparand hemiperimetrele abdomenului.
La inceput, meteorismul este localizat: o boltire a epigastrului sau in jurul ombilicului,
asemanatoare unui balon mic care se alungeste, isi schimba , forma.
In alte cazuri, aceasta balonare intereseaza o zona mai mare, in centrul abdomenului sau
lateral, producand o asimetrie, sau pe flancuri, incadrand abdomenul.
Variatiile de sediu, forma, marime si simetrie a abdomenului, pe care le provoaca,
modificarea si nemodificarea volumului si florei acestor balonari localizate, au o mare
importanta, atat pentru diagnosticul de ocluzie, cat si in ceea ce priveste sediul si cauza
obstacolului.
Pentru aceleasi motive trebuie precizat si interogatoriu bolnavului, locul de unde a inceput
aceasta distensie.
Oricare ar fi forma sau localizarea acestei boltiri mai mult sau mai putin localizata inca, ea
este animata de o serie de miscari datorite peristaltismului intestinului: o miscare de reptatie care
se vede sub peretele abdomenului, o disparitie brusca a formatiunii globulare, o proeminenta, care
26
Page 27
uneori se formeaza incet, alteori brusc, intovarasindu-se de o stare de anxietate a bolnavului si de
paloare, care insotesc criza dureroasa.
● Ondulatiile peristaltice sunt uneori spontane, alteori pot fi trezite lovind usor peretele
abdomenului. Ele apar in momentul cand incep durerile si trebuie examinate cu atentie, pentru a
nota sediul lor, directia in care se propaga si locul unde se opresc.
La bolnavii grasi, ondulatiile peristaltice nu se vad. In aceste cazuri, aplicandu-se latul
palmei pe abdomen se simte o senzatie de tensiune, o rezistenta elastica, uneori intermitenta,
alteori constanta, dar mai pronuntata cand apar durerile si miscarile peristaltice.
Rezistenta elastica nu trebuie confundata cu contractura peretelui: rezistenta este
intermitenta si in orice caz cedeaza la o apasare blanda si insistenta, pe cand contractura nu.
Restul abdomenului se lasa usor deprimat in afara zonei de rezistenta, de balonare, si nu
este deloc dureros, ceea ce nu se intampla in contractura.
Trebuie sa se caute cu insistenta daca nu exista un punct dureros mai intens sau o zona de
induratie si o rezistenta localizata.
In acest fel se poate preciza cauza ocluziei, se poate descoperi segmentul unei invaginatii
de exemplu, cateodata chiar un calcul care a produs ocluzia sau un abces.
In sfarsit, se va cauta la nivelul balonarii clapotajul si existenta zgomotelor hidro-aerice.
Aceste simptome se pot observa destul de timpuriu in unele ocluzii ale intestinului subtire.
Percutia la nivelul meteorismului arata totdeauna o sonoritate care poate sa ajunga pana la
timpanism.
In cazurile de distensie difuza aceasta sonoritate poate sa mascheze matitatea hepatica.
Uneori, pe langa aceasta sonoritate, se constata o zona mata, care poate fi bilaterala,
datorita ascitei libere.Alteori zona mata se datoreste lichidului care umple o ansa destinsa si se
poate face usor confuzia cu o ascita libera, deoarece se deplaseaza cu diferitele pozitii pe care le
ia bolnavul, intocmai ca si ascita.
Auscultatia este un mijloc de explorare foarte important si de multe ori neglijat.
In caz de ocluzie se pot auzi zgomote hidro-aerice spontane sau provocate prin cateva
apasari asupra peretelui, datorita gazelor si lichidelor care se misca intr-un spatiu tubular ingust.
In faza ultima a ocluziei linistea este absoluta, ceea ce arata inertia completa a
intestinului.In aceasta faza nu se aud decat bataile aortei.
27
Page 28
Examenele complementare sunt obligatorii si constau in tactul rectal, iar la femeie in
tactul vaginal si rectal.
Tactul rectal nu arata de multe ori decat ca ampula rectului este goala si un Douglas plin,
sub tensiune, datorita anselor destinse blocate in pelvis, semn de valoare.Tactul rectal da
informatii asupra sediului obstacolului numai daca se simte capul unei invaginatii sau piciorul
unui valvulos sigmoidian.
Cancerele rectului dau rar ocluzii acute, iar cele sigmoidiene care pot sa dea ocluzii acute
nu sunt accesibile prin tact rectal. Cercetarea orificiilor herniare poate descoperi cauza ocluziei,
evitand astfelo laparotomie inutila.
Este citata strangularea herniilor femorale mici sau a celor obturatoare necunoscute pana
atunci, mai ales la femeile grase.
● Semne generale
La inceputul ocluziei starea generala nu este modificata. In afara de infatisarea suferinda
si nelinistita din cauza durerilor, nimic nu anunta gravitatea bolii: pulsul, temperatura si diureza
se mentin normale. Boala evolueaza insa foarte repede, intre faza in care starea generala este buna
si aceea in care se inrautateste brusc, timpul fiind de obicei foarte scurt.Mai mult, disparitia
durerilor si pastrarea unei stari generale inca bune sunt semne inselatoare, putand fi prezente intr-
o faza ianintata de adinamie a intestinului:starea generala se va prabusi curand.
Modificarea starii generale arata ca ocluzia a intrat in faza finala;pulsul frecvent, aritmic
si intr-o discordanta evidenta fata de temperatura, care ramane normala.Oliguria este foarte
pronuntata. Tensiunea arteriala scade repede.
Polipneea, fata palida apoi cianotica, pulsul filiform, cresterea febrei din cauza
bronhopneumoniei sau peritonitei, anunta sfarsitul letal apropiat. Cu cat semnele
generale(tahicardia, hipotermia, dispneea, oliguria) sunt mai timpurii, cu atat prognosticul este
mai grav. Tabloul clinic pe care l-am descris poate suferi o serie de modificari, atat in ceea ce
priveste semnele clinice, cat si in ceea ce priveste evolutia lor.
II.3. Etiologia si clasificarea
Ocluzia poate sa apara la toate varstele.Cauzele care produc ocluzia sunt multiple.
Schematic, ele se pot grupa insa in doua categorii;cauze mecanice, atunci cand exista un
obstacol real care se opune trecerii continutului intestinului si cauze functionale, atunci cand
28
Page 29
exista tulburari ale motilitatii intestinului. Dupa etiologie, ocluziile se impart prin urmare in
ocluzii mecanice si ocluzii functionale.
II.3.1.Ocluzii mecanice
Sunt cele a caror cauza este un obstacol anatomic. Acest obstacol poate fi realizat prin
doua mecanisme deosebite: prin astupare si prin strangulare. Deosebirea fundamentala intre
aceste doua categorii consta in faptul ca, prin astupare, obstacolul micsoreaza sau inchide complet
lumenul intestinului, fara sa influenteze cirrculatia mezenterului, pe cand in strangulari, pe langa
astuparea intestinului, se produce si o comprimare a vaselor din mezenter.
Ocluziile intestinale prin obliterarea lumenului intestinal:
prin tumorǎ
vegetantǎ
prin tumorǎ
infiltrativǎ
compresiune
prin tumorǎ
extrinsecǎ
prin stenozǎ
inflamatorie
(b. Crohn)
prin invaginaţie
● Ocluziile prin astupare
Astuparea intestinului poate fi datorita unui corp strain.De cele mai multe ori aceasta este
un calcul biliar( ocluzia poarta numele de ileus biliar).Mai rar obstacolul este reprezentat de un
calcul intestinal, un ghem de ascarizi( ileus ascaridian), un ghem de par(ileus prin trichobezoar),
alimente greu digestibile bogate in celuloza(ileus fitobezoar).
Cauza astuparii poate fi in peretii intestinului:o stenoza sau o atrezie congenitala, prin
anomalie de dezvoltare a intestinului, o stenoza tuberculoasa sau inflamatoare, in urma unei ileite,
o stenoza cicatriceala posttraumatica sau postoperatoare(o anastomoza rau facuta), o tumoare
benigna sau maligna care creste in lumenul intestinului.
29
Page 30
Alteori cauza este extrinseca si ocluzia se datoreste unei compresiuni din afara
intestinului.
Aceasta se poate exercita pe o intindere mare si poate fi produsa de o tumoare de
mezenter, de un bloc ganglionar tuberculos calcificat, de o adenopatie canceroasa metastatica, de
un fibrom uterin sau de un uter gravid, de o splenomegalie, de o tumoare a ficatului sau a
pancreasului, de un rinichi polichistic. In alte cazuri, compresiunea este ingusta si produsa de o
cotitura ascutita a intestinului, din cauza unei coarde formate de aderente.
Daca coarda este mai lunga, ea se poate invarti in jurul unei anse pe care o sugruma.
Uneori, aceste coarde se intind ca o punte deasupra unei anse pe care o comprima sau pe care
aceasta se indoaie.
Coarda poate fi si o portiune din epiplon, aderenta la perete sau la un organ. Alteori,
coarda este reprezentata de apendice sau diverticulul lui Meckel, mai rar de un rest din canalul
omfalo-mezenteric sau de trompa.
Inghemuirea unor anse in urma unui proces inflamator poate produce cotituri ascutite ale
intestinului, incat in aceste cazuri ocluzia se aseamana ca mecanismcu cea produsa de o coarda
aderentiala.
Aceste mecanisme pot actiona izolat, dar pot si sa se asocieze: corp strain si stenoza,
stenoza si compresiune.
In general, ocluziile prin astupare se intalnesc mai des pe colon decat pe intestinul subtire,
deoarece colonul este mai des sediul cancerelor, care sunt atat mai ocluzive, cu cat apar de obicei
in zonele de staza sau la nivelul unghiurilor.
● Ocluziile prin strangulare
Au si ele cauze diferite. Invaginatia intestinului provoaca o strangulare aparte.
In aceste cazuri, inelul de strangulare este insusi peretele intestinului. Invaginaiile
primitive sunt mai frecvente la copii mici. La adulti, ele sunt de obicei secundare si determinate
de o tumoare.
Volvulusul sau rasucirea unui segment mai lung sau mai scurt de intestin in jurul axei
mezenterului sau, este socotit mecanismul cel mai frecvent de strangulare.
La copii mici, volvusul este primitiv si inlesnit de un defect de alipire a intestinului.
30
Page 31
La adult, volvusul este de obiceisecundar unui obstacol in calea peristaltismului sau unui
proces de mezenterita retractila. Strangularile interne sunt provocate de incercarile unei anse a
intestinului printr-un orificiu anormal din cavitatea peritoneului.
Orificiile normale prin care se pot face inarcerarile interne sunt hiatul lui Winslow, apoi
gropitele paraduodenala, intersigmoidiana sau retro-cecala.
Orificiile anormale pot fi congenitale, cum sunt cele diafragmatice, ale mezocolonului transvers
sau unele orificii di marele epiploon.
Unele orificii sunt postoperatoare. Sunt cunoscute strangularile care se fac prin spartura
creata de mezocolul transvers pentru o gastro-enteroanastomoza.
Sunt clasice, de asemenea, stangularile prin deschizaturile care se formeaza intre
ligamentele rotunde, uter si peretele abdomenului, in urma unei ligamentopexii transparietale.
Ocluziile prin strangulare se intalnesc mai frecvent pe intestinulsubtire decat pe colon.
Cauzele care produc ocluziile mecanice nu se observa cu o frecventa egala: unele sunt
foarte frecvente, altele sunt exceptionale.
V. Strucikov analizand 10.843 de cazuri ale intestinului, gaseste ca, in afara herniilor
strangulate, frecventa ar fi urmatoarea: volvulusul 26%, strangularile 19,8%, invaginatia
intestinului 8,9%, astuparea intestinului printumoare 4,4%, astuparea prin fecalom 14,7%, alte
feluri de ocluzii 22,6%.
Strangulare pe brida volvulare
31
Page 32
II.3.2. Ocluziile functionale
Sunt provocate de o dereglare a sistemului nervos, de cauze diferite.Aceasta tulburare a
dinamicii intestinului produce, fie paralizia intestinului (ocluzii paralitice) , fie un spasm (ocluzii
spastice).
Motricitatea intestinului este o insusire intrinseca si este asigurata de prezenta ganglionilor
nervosi intraparietali. Variatiile ritmului dinamicii intestinului, in ceea ce priveste frecventa si
intensitatea contractiilor, sunt insa sub dependenta sistemului nervos central.
In principiu, paralizia anselor corespunde excitatiei simpaticului, iar contractura spastica
excitatiei pneumogastricului. In realitate, aceasta schematizare nu este in totul exacta, deoarece se
stie ca si simpaticul si pneumogastricul contin, atat fibre inhibitoare, cat si fibre acceleratoere.
Ocluziile functionale nu sunt deci rezultatul paraliziei unuia din acesti nervi ci,
dimpotriva, ele sunt produse totdeauna prin exagerarea unor impulsuri nervoase.
Unele dintre aceste impulsuri pot sa exagereze motricitatea si sa produca o ocluzie
spastica, altele sa inhibe motricitatea si sa produca o ocluzie paralitica.
Infelul acesta se explica actiunea favorabila infiltratiilor novocainice ale lantului simpatic,
plexului solar sau mezentarului. Infiltratia, intrerupand conductibilitatea nervoasa, elibereaza
sistemul motor autonom intraparetial de sub influenta unor impulsuri exagerate si intestinul poate
sa-si recapete motilitatea normala. Cauzele care provoaca perturbare dinamicii intestinului sunt
foarte variate si adesea greu de precizat.Toate aceste cauze se pot impartii schematic in patru
grupe:
1.Stimulii care pleaca de la nivelul intestinului sau din imediata vecinatate.
2.Stimulii cu punct de plecare mai indepartat, ca in ocluziile din cursul colicilor hepatice
sau nefretice si a torsiunilor de organe.
3.Leziuni ale sistemului nervos central, medular sau cerebral( se cunosc ocluzii dinamice
psihogene).
4.Intoxicatii exogene si endogene, toxicomanii, intoxicatii profesionale, uremie.
Impartirea in ocluzii mecanice si ocluzii functionale este valabila din punct de vedere
teoretic.In practica, insa,aceste doua ocluzii sunt mixte, atat mecanice, cat si functionale.Astfel,
cand un obstacol intrerupe brusc tranzitul intestinului, el trezeste in acelasi timp un reflex care
provoaca, fie un spasm, fie o paralizie, care agraveaza sau completeaza obstacolul mecanic.
Ocluziile prin corp strain sau chiar tumoare nu devin complete si acute decat in momentul
32
Page 33
in care se supraadauga spasmul. Tot interventia factorului functional explica dilatatiile paradoxale
care se observa uneori dedesubtul obstacolului.
La randul lor, ocluziile functionale se complica aproape totdeauna cu un factor mecanic: o
cotitura a intestinului sau o rasucire a segmentului de intestin, devenit mai greu prin retentia de
lichid.
II.4.Formele clinice
Se intalnesc forme de ocluzie tipica, in care toate simptomele sunt prezente.Acestea pot avea
insa un aspect acut sau subacut.
● Ocluziile acute se caracterizeaza prin inceputul brutal si agravarea rapida a tuturor
simptomelor, ducand la moarte in timp de 3 sau 4 zile. In ocluziile inalte ale intestinului subtire,
care reprezinta forma cea mai tipica a ocluziei acute, meteorismul poate sa lipseasca sau sa apara
foarte tarziu si sa fie neinsemnat.
● Ocluzii subacute se caracterizeaza, dimpotriva, printr-un inceput mai putin brutal si prin
evolutia mai inceata a simptomelor.
De multe ori simptomele precise de ocluzie nu apar decat dupa ce bolnavul a avut o
perioada de constipatie cronica si crize dureroase intermitente ca expresie a unei stari de
subocluzie. Forma acuta sau subacuta a ocluziei nu este neaparat legata de localizarea
obstacolului.
Cu toate ca se considera ca ocluziile intestinului subtire sunt acute, iar cele ale colonului
subacute, se intalnesc ocluzii acute pe colon si subacute pe intestinul subtire.
33
Page 34
● Forme inselatoare
Sub denumirea de forme inselatoare se grupeaza acele ocluzii in care lipseste un semn
caracteristic. Durerile sunt in unele cazuri destul de slabe incat pot fi interpretate usor drept
simple colici gastro-intestinale.
Varsaturile pot sa lipseasca sau sa apara tarziu. Ele pot fi inlocuite de o senzatie de greata.
Am vazut ca in primele ore bolnavii pot avea scaun, uneori diaree si sa emita chiar gaze. Aceste
semne paradoxale se intalnesc mai ales in ocluziile inalte.
34
Page 35
Meteorismul si peristaltismul lipsesc, de asemenea, in ocluziile sus-situate, in care
abdomenul este scobit si inert.In unele cazuri, chiar daca aceste semne sunt prezente, sunt greu de
pus in evidenta, cum se intampla la bolnavii grasi, unde sunt mascate de stratul de grasime
subcutanata si de epiploonul incarcat cu grasime.
Aceste forme fruste au fost denumite inselatoare din cauza greutatii unui diagnostic
precis.Totusi, a astepta aparitia simptomelor caracteristice (durere, varsaturi, oprirea tranzitului,
meteorismul) este o greseala.
Nici o boala nu demonstreaza mai bine pericolul de a astepta tabloul clinic complet pentru
a lua o hotarare.
Ori de cate ori se constata la un bolnav colici intestinale care se localizeaza intr-un punct
fix, care se intensifica si apoi dispar pentru a reaparea cu caractere identice, intovarasite de greata
sau de regurcitatii bilioase si cand abdomenul este foarte sensibil la apasare intr-o anumita zona
in timp ce in rect este moale, nedureros, diagnosticul de ocluzie se impune.
In formele inselatoare examenul radiologic capata o mare importanta.El poate fi decisiv in
multe cazuri. In primul rand se va preciza, prin constatarea diferitelor imagini, ca exista o ocluzie.
In al doilea rand se va putea indica sediul obstacolului. In al treilea rand cauza ocluziei.
Examenul radiologic consta in examinarea si luarea cliseelor in diferite pozitii:in picioare
(din fata si profil) si culcat (in decubit dorsal, ventral, lateral drept si stang), pentru a putea urmari
si compara deplasarile imaginilor clare si obscure din abdomen.
Pozitia Trendelenburg, care lasand sa se deplaseze spre diafragma lichidului intraintestinal
pune mai bine in evidenta locul obstacolului, nu este ingaduita decat atunci cand este indepartata
orice banuiala de ansa pe cale de sfacel. In mod normal exista zone clare, aerice: fundul
stomacului, bulbul duodenului, colonul ascendent, unghiurile colonului, colonul iliac. Cand se va
observa alte zone clare sau imagini hidro-aerice cu nivelul de lichid orizontale, este semn de
ocluzie a intestinului. Aceste imagini patologice apar aproximativ dupa 5-6 ore de la inceputul
durerilor. Ele nu au acelasi aspect in ocluziile pe intestinul subtire si in ocluziile pe colon.
Pe intestinul subtire se vad mai multe imagini hidro-aerice, exceptand una singura,
dispuse central sau abdomino-pelvian, contrar celor colice care sunt de obicei periferice.
Ele dau in ansamblu aspectul unor terase sau al unor tuburi de orga. Ansele jejunale sunt,
in principiu, situate in partea superioara a abdomenului si orizontale.Cele ileale sunt situate jos si
au o directie oblica sau verticala.O singura imagine clara, ca o semiluna, situata pe un fond
intunecat, esta suficienta pentru a afirma ocluzia.
35
Page 36
Imaginile de ocluzie pe intestinul gros sunt periferice si se plaseaza pe traectul cadrului
conic. Ele sunt multiple cand obstacolul este situat mai jos. Aceste diferente nu sunt intotdeauna
prea precise si adesea ramane o indoiala in ceea ce priveste localizarea obstacolului.
Pentru o mai mare precizie se recurge la clisma baritata. Acest mijloc de examinare a fost
mult discutat, insistandu-se asupra pericolelor la care poate expune: perforarea unui neoplasm,
transformarea unei ocluzii incomplete intru-na absoluta.
Pentru aceste motive se recomanda o extrema precautie in admiterea clismei( clisma
trebuie facuta fara presiune si urmarita tot timpul sub ecran). Daca clisma baritata umple repede,
fara nici o greutate si in totalitate, cadrul colic, obstacolul este pe intestinul subtire.
Daca substanta se opreste la un nivel oarecare pe colon, daca exista oarecare greutate de
trecere, nu este sigur ca aici este si obstacolul, deoarece o simpla aderenta poate sa dea o falsa
imagine de obstacol. Imaginea de oprire nu are valoare decat daca deasupra obstacolului se
constata o dilatatie.
Daca trecerea bariului sufera oarecare intarziere la un anumit nivel, se poate ca acesta sa
se datoreasca unui spasm.
Daca insa trecerea se face treptat si substanta de contrast umple cate putin fiecare
haustratie a segmentului superior dilatat, imaginea pledeaza in favoarea unui obstacol real, dar
incomplet. Este ceea ce radiologii numesc “imagine de jgheab”.
Compararea datelor radiologice cu cele clinice are si de data aceasta o importanta
deosebita.
In ceea ce priveste administrarea bariului pe cale orala, aceasta metoda este contra-
indicata.
Cat priveste cauza insasi a obstacolului, examenul radiologic este concludent numai in
cazurile in care imaginea este specifica: buton anastomotic, calcul biliar, imagine caracteristica
pentru invaginatie, defileu neregular in neoplasme.
Ocluziile functionale, mai ales pe cele inflamatoare, produc o distensie aerica, pura,
difuza, uniforma si moderata, care ocupa, atat colonul, cat si intestinul subtire, fara imagini de
lichid.
Sunt ocluzii care nu determina imagini radiologice caracteristice, cum este cazul
ocluziilor jejunale inalte, in care apare uneori numai o aerogastrie reflexa. Alteori, imaginile
hidro-aerice sunt greu de interpretat sau foarte neinsemnate.
36
Page 37
Imagini hidro-aerice pot sa apara in anumite pareze intestinale de cauze diverse: colica
nefretica, o reactie inflamatoare, in unele stari casectice, in cursul peritonitelor bacilare
neocluzive, in etero-colitele acute.
Aceste variati si lipsuri reduc desigur importanta examenului radiologic, extemporaneu in
ocluzii.
Ceea ce da o valoare de diagnostic indiscutabila este concordanta semnelor radiologice cu
datele clinice, mai ales in cazurile in care nici unul din semnele clinice luate izolat nu se dovedesc
a fi prea concludente.
II.5. Diagnosticul
Diagnosticul diferential trebuie sa urmareasca evitarea a doua greseli:
● Sa se ia drept ocluzie o boala medicala (entero-colita, dizenteria, colica nefretica sau
hepatica, intoxicatia uremica, coma diabetica, o boala pulmonara acuta cu junghi abdominal).
O parte din aceste boli sunt febrile de la inceput, ceea ce le deosebeste de ocluzie.Celelalte
se deosebesc prin localizarea si caracterul durerilor, prin diferitele iradiatii, prin lipsa
timpanismului si a miscarilor peristaltice.
Colica nefretica se va manifesta in plus printr-o hematurie macro sau microscopica, de
asemenea, uneori apare pe cliseul radiografic umbra unor calculi pe traectul bazinetului sau
uterului.
Colica hepatica se va deosebi de ocluzie prin traectul hepatic al bolnavului, prin punctul
chistic dureros si eventual prin prezenta umbrei calculilor pe cliseul radiografic.
Apendicita la batrani, afebrila, cu dureri in fosa iliaca de ocluzie, poate fi usor confundata
cu o ocluzie adevarata.
La aceasta confuzie se preteaza unele sigmoidite nestenozate, precum si unele anexite.
● O alta greseala consta in a lua drept ocluzie o boala chirurgicala care se intovaraseste de
un sindrom ocluziv.Din aceasta categorie de boli fac parte hemoragiile interne, rasucirile unor
organe (chist de ovar torsionat, epiploon torsionat) dar mai ales pancreatita acuta hemoragica si
infarctul intestinului.
In aceste cazuri, de multe ori numai laparotomia este in stare sa precizeze diagnosticul.
Confuzia nu sustine de fapt o greseala, deoarece interventia chirurgicala de urgenta este
indicata si in aceste cazuri.
In afara de acestea se pot comite si alte greseli.
37
Page 38
O greseala grava consta in a lua drept strangularea herniala un sindrom ocluziv care de
fapt se petrece in abdomen.Inceputul durerilor, ca si maximum de intensitate a acestora in
abdomen si dimpotriva, lipsa lor la nivelul herniei, fac posibil diagnosticul de sediu.
O greseala inversa consta in a nu recunoaste o hernie strangulata drept cauza ocluziei.
Greseala este posibila, dupa cum am vazut, in herniile femorale mici, la obezi, care nu cunosteau
existenta herniei.
Confuzia mai este posibila si atunci cand strangularea este latenta, fara dureri locale, la
bolnavii care se stiau purtatorii unei hernii si la care predomina simptomele abdominale.
Reiese din toate acestea importanta examinarii foarte atente a orificiilor herniare, pentru
descoperirea unei hernii mici strangulate, in prezenta oricarui sindrom ocluziv.
Un alt diagnostic diferential este acela intre peritonita si ocluzie. Confuzia este posibila
numai in stadiul de peritomita confirmata, cand in ambele cazuri semnele functionale sunt
aceleasi: dureri, varsaturi, oprirea tranzitului intestinului.
Semnele fizice difera insa si nu se va putea confunda rezistenta elastica localizata a
ocluziei cu contractura generalizata a peritonitei.In afara de aceasta, febra este un simptom tarziu
in ocluzii, pe cand in peritonite este un semn de inceput.
Diferentierea este mai greu de facut in cazul in care ambele sindroame se completeaza:
intr-un stadiu terminal al ocluziei peritonita se supraadauga acesteia, dupa cum ocluzia complica
peritonita in faza ei terminala.
In aceste faze inaintate, diagnosticul diferential pierde din importanta, deoarece in ambele
cazuri interventia de urgenta se impune, cu toate ca prognosticul este foarte intunecat.
II.5.1. Diagnosticul mecanismului ocluziei
Prima problema care se pune in prezenta unui sindrom este cauza lui (mecanica sau
functionala), din care decurge indicatia operatoare sau de tratament conservator.
In cazul cand s-a diagnosticat o ocluzie mecanica, mai trebuie precizat daca ea s-a produs
prin strangulare sau prin oburatie.
● Ocluziile functionale pot fi paralitice si spastice.
● Ocluziile spastice, datorite unui spasm al intestinului, uneori localizat, alteori intins pe
tot intestinul, sunt greu de deosebit de o ocluzie mecanica.
Spasmul creeaza de fapt un obstacol deasupra careia se acumuleaza lichide si gaze,
intocmai ca intr-o ocluzie mecanica.
38
Page 39
Examenul clinic amanuntit poate descoperi cauza.
Tratamentul medical face sa dispara spasmul intestinului.
● Ocluziile paralitice au simptome mai aparte: inceputul este treptat, meteorismul este
progresiv, dar complet inert, si cuprinde de la inceput intregul abdomen.
De cele mai multe ori ele sunt datorite unei inflamatii care se exteriorizeaza prin
simptomele caracteristice (contractura, impastare, febra).
Alteori insotesc migratia unui calcul biliar sau pielo-uretral. Si in aceste cazuri tratamentul cauzal
face sa dispara ocluzia.
● Ocluziile mecanice se datoresc unei strangulari sau unei astupari a intestinului.
Diagnosticul diferential intre aceste doua forme este foarte important, deoarece ele cer o conduita
terapeutica deosebita.
● Ocluziile prin strangulare sunt in genere ocluzii acute. Incep brusc, cu semne
functionale alarmante, si altereaza repede starea generala.
Aparitia semnelor generale este in functie de nivelul obstacolului: immediate si severe in
ocluziile inalte. Ele apar relativ tarziu in ocluziile pe colon.
Pe langa inceputul brutal, varsaturi si dureri violente, se constata: la inspectie o balonare
localizata, asimetrica si imobila, la pipait o rezistentaelastica, iar la percutie o sonoritate
timpanica.
Semne radiologice sigure de strangulare nu exista. Totusi imaginea de dilatatie a unei
singure anse, adesea in forma de “U” cu ramuri inegale, este in favoarea strangularii.
● Ocluziile prin obturatie dau dureri mai putin intense, in antecedente se gasesc de
multe ori crize asemanatoare, iar starea generala se altereaza mai tarziu. Aceasta din urma este
insa in functie de localizarea obstacolului.
Examenul fizic da informatii mai precise.
Meteorismul este mai difuz. El ocupa cadrul colic in ocluziile colonului si este central in
cele ale intestinului subtire. Semnul principal este peristaltismul viu, spontan sau provocat.
La auscultatie se aud zgomote hidro-aerice.
In general, ocluziile intestinului sunt ocluzii prin strangulare, contrar ocluziilor colice,
care sunt ocluzii prin obturatie.
Batranii fac de obicei ocluzii pe colon.
Meteorismul localizat si inert este caracteristic pentru strangulare.
Dimpotriva, peristaltismul viu este caracteristic pentru obturatie.
39
Page 40
II.5.2.Diagnosticul localizarii obstacolului
Sediul ocluziei, pe intestinul subtire sau pe colon, nu se poate preciza prin simplul examen
clinic decat daca bolnavul este vazut in primele 24-48 de ore. Chiar in acest caz el ramane destul
de indoielnic.
In principiu, ocluziile intestinului subtire se caracterizeaza prin inceput brusc si evolutie
rapida.
Durerea vie de la inceput, continua cu paroxisme penibile, varsaturi frecvente, abundente,
bilioase, alterarea starii generale si oligurie.Raritatea varsaturilor sau chiar absenta lor pledeaza
pentru o ocluzie joasa, pe colon.
Oliguria este cu atat mai pronuntata cu cat ocluzia este mai inalta. Oliguria si urobilinuria
nu au insa valoare decat daca apar devreme.
Daca semnele functionale si generale sunt in genere valoroase, semnele fizice sunt foarte
variabile.
Pentru ocluzia intestinului subtire pledeaza, in primele ore, un meteorism moderat, fie
difuz, dar pronuntat mai ales in jurul ombilicului, fie localizat intr-un sector oarecare (fosa iliaca
dreapta, hipocondru, regiune ombilicala).
Totusi, meteorismul localizat, atribuit mai ales ocluziilor pe intestinulsubtire, poate fi
datorit uneori unui volvus al sigmoidului sau cecului, care pot sa dea o balonare centrala daca
ansa rasucita sufera o deplasare.
Ocluziile pe intestinul gros au de obicei o evolutie subacuta, progresiva. Durerea este mai
slaba si paroxismele mai putin accentuate.
Varsaturile sunt rare sau chiar lipsesc, starea generala se mentine buna mult timp, ca si
diureza.
Balonarea este timpurie si importanta, fie asimetrica si localizata in una din fosele iliace,
fie simetrica, desemnand cadrul colic.
Peristaltismul exagerat si repede corespunde de obicei unei ocluzii pe intestinul subtire.
In ocluziile pe intestinul gros, contractiile sunt slabe si rare.
In unele cazuri, directia in care se propaga peristaltismul si locul de unde incepe si unde se
termina pot sa dea indicatii asupra sediului.
40
Page 41
Sindromul de falsa ascita, cu deplasarea matitatii in momentul schimbarii pozitiei,
pledeaza totusi pentru o ocluzie pe intestinul subtire.
Tactul rectal fixeaza diagnosticul de sediu numai daca se constata un obstacol tumoral,
piciorul unei rasuciri sau capul unei invaginatii.
In realitate, prin simplul examen clinic este greu de precizat localizarea obstacolului. In
unele cazuri, antecedentele pot da oarecare indicatii. De exemplu, o operatie pentru hernie
strangulata, pentru apendicita sau pentru alte boli abdominale.
Ocluziile tarzii dupa apendicectomie sau dupa o hernie strangulata, si, in genere, cele
postoperatorii sunt mai dese pe intestinul subtire.
Diagnosticul de sediu se poate preciza tot prin interogatoriu in unele cazuri in care exista
crize anterioare tipice de obstacol pe intestinul gros.
In primul caz, aceste crize imbraca aspectul sindromului lui Konig, in al doilea caz acela
de crize colice.
Sindromul lui Konig, usor de identificat, se compune din patru simptoime care se succeda:
criza dureroasa, hiperperistaltismul, zgomote hidro-aerice si descarcare de gaze sau diaree,
urmate de calm complet.
Aceasta criza dureaza in totul cateva minute.
Criza colica este mai putin precisa: dureri, oprire de materii fecale si gaze timp de 24-48
de ore, balonare moderata, in unele cazuri peristaltismul si disparitia crizei dupa golirea
colonului.
Examenul radiologic poate fi de mare folos in unele cazuri.
II.5.3. Diagnosticul etiologic
Este uneori usor si chiar evident. Alteori insa trebuie analizate cu mult discernamant toate
datele culese din interogatoriu si din examenul clinic, pentru a banui numai cauza ocluziei, pe
care de multe ori numai laparotomia o poate preciza.
Una din notiunile cele mai importante, cu toate ca nu constituie totdeauna un argument
indiscutabil, este varsta, ocluziile avand cauze de predilectie in anumite epoci ale vietii.
*La nou nascut, de cele mai multe ori cauza ocluziei este o malformatie congenitala.
Imperforatia anala este usor de recunoscut.
41
Page 42
O clisma baritata va pune in evidenta o stenoza congenitala, absenta unui segment de
colon sau un megacolon congenital, ocluziv din primul moment.
Daca colonul este permeabil, ocluzia se gaseste pe intestinul subtire.
Cauza poate fi, in aceste cazuri, un volvulus datorit unei anomalii a peritoneului sau
atrezia intestinului.
*La un sugar la care, in plina sanatate, survine un sindrom ocluziv acut, cauza este, de
cele mai multe ori, o invaginatie.
Acest diagnostic este sigur daca pe langa semnele ocluziei se descopera o hemoragie a
intestinului, existenta unei tumori abdominale sau imagini radiologice caracteristice.
Invaginatia poate fi colica. Daca colonul apare liber la o clisma baritata, ea este situata pe
intestinul subtire.
In acest caz, cand nu exista nici unul dintre simptomele caracteristice invaginatiei
(hemoragii ale intestinului, tumoare), diagnosticul cauzal trebuie facut prin deductie, prin
eliminare, deoarece, ca si la adult, cauzele ocluziilor acute sunt multiple.
In prezenta unor semne de subocluzie, care in mod progresiv ajung la o ocluzie completa,
se impune diagnosticul de megacolon. Acesta confirma, atat clinic cat si radiologic, prin
meteorism enorm, caracteristic.
La copil, ca si la adult, cauzele ocluziilor sunt multiple si diagnosticul etiologic este mai
greu de precizat.
Totusi, frecventa cauzelor nu este aceeasi in ambele epoci.
La copil, cele mai frecvente cauze ale ocluziei sunt invaginatia, apendicita, persistenta
diverticulului lui Meckel si tuberculoza intestinului.
Invaginatia intestinului la copilul mare imbraca de obicei o forma subacuta, spre deosebire
de forma acuta a sugarului si de forma cronica a adultului.
Exista totusi si la aceasta varsta, forme acute.
Diagnosticul este usor in cazurile in care, ca si la sugari, hemoragia intestinala este
prezenta, se simte o tumoare sau se constata imagini radiologice caracteristice.
La copilul mare insa hemoragiile sunt un simptom mai rar, iar controlul radiologic prin
clisma are o valoare mult mai redusa, din cauza frecventei mai mari a invaginatiilor ileo-ileale
pure.
Un diagnostic prezuntiv, poate fi totusi facut daca in antecedente se constata accidente
asemanatoare, mai putin grave, care s-au terminat prin dezinvaginare spontana.
42
Page 43
In cazul cand ocluzia se insoteste de febra si aparare musculara localizata, cauza ei poate
fi apendicita sau mechelita.
Se poate banui originea mecheliana a ocluziei daca in antecedente se gaseste o hemoragie
intestinala sau se constata o anomalie a ombilicului.
O ultima ipoteza care se pune in ocluziile la copiii mai mari este tuberculoza intestinului
sau peritonita tuberculoasa.
In unele cazuri, boala este cunoscuta si tratata de mult timp.Ocluzia nu este decat
rezultatul unei indoituri a intestinului pe o coarda aderentiala.
De cele mai multe ori insa ocluzia este prima manifestare a unei tuberculoze a intestinului
care a evoluat pe tacute.In aceste cazuri diagnosticul etiologic poate fi facut numai daca se gasesc
in antecedente leziuni evidente de tuberculoza sau la examenul clinic se descopera semne de
peritonita tuberculoasa.
La adult diagnosticul etiologic al ocluziilor este usor cand exista simptome caracteristice.
In aceasta categorie intra:volvulusul sigmoidului, o tumoare a intestinului caracteristice,
fie clinic, fie la examenul radiologic, o invaginatie, un ileus biliar, o tuberculoza cunoscuta de
multa vreme sau o carcinoza a peritoneului.
Constatarea unei tumori abdominale sau abdomino-pelvine constituie un semn important,
desi chiar in aceasta eventualitate ocluzia poate sa nu se datoreasca neaparat tumorii
Se stie, de pilda, ca fibroamele uterului, chiar voluminoase, produc foarte rar o ocluzie.
O hernie inghinala ireductibila nu presupune ca obstacolul este la acest nivel, daca nu se
gasesc si semnele locale caracteristice unei hernii strangulate.
Cicatricile abdominale sau toraco-abdominale, traumatice sau operatoare, trebuie luate in
considerare. Ele se pot complica de o hernie diafragmatica strangulata, dupa cum in urma unei
interventii abdominale indepartate se poate produce o ocluzie prin aderente sau printr-un orificiu
anormal.
Trebuie sa ne gandim la aceste cauze de ocluzie mai ales cand tabloul clinic este acela al
unei ocluzii prin strangulare.
Ocluziile care se insotesc de febra se datoresc de obicei unui proces inflamator (o
apendicita simpla sau cu peritonita plastica).
De multe ori, cauza ocluziei este foarte greu de precizat.
In aceste cazuri se va face un examen foarte amanuntit.
43
Page 44
Se va cauta in primul rand sa se deosebeasca ocluzia intestinului subtire de aceea a
colonului, ocluzia prin strangulare de cea de obstruatie.
Meteorismul localizat, asimetric, imobil si inert, cu o rezistenta elastica la pipait si
sonoritate timpanica la percutie, este semn de strangulare. Daca este tipic, se poate afirma un
volvulus. Ramane de precizat segmentul volvulat (colonul pelvin, intestinul subtire, cecul).
In cazurile in care meteorismul nu are o localizare precisa, strangularea se datoreste, fie
invaginatiei, fie unei hernii interne strangulate.
Semnele precise de obturatie, aspectul meteorismului si peristaltismul viu trezesc in
primul rand ideea unei tumori.
La batrani, cauza cea mai frecventa este cancerul colonului.
Diagnosticul este mai usor cand exista in antecedentele bolnavului o serie de accidente
dureroase cu oprirea mai mult sau mai putin evidenta a tranzitului. Diagnosticul este mai greu
daca ocluzia este primul simptom al unui cancer, care pana atunci n-a avut un fel de manifestare.
Si in aceste cazuri, totusi, o cercetare amanuntita a trecutului descopera simptome care fac
sa se banuiasca un cancer: o constipatie, aparuta de putin timp, o slabire importanta fara alta
explicatie.
In afara de acestea, la pipait se poate gasi o tumoare colica sau recto-sigmoidiana.
A doua cauza frecventa a ocluziei, la batrani, este volvulusul sigmoidului. Acesta se
recunoaste mai usor, dat fiind meteorismul considerabil, oblic si asimetric, descriind o curba cu
raza mare.
Examenul radiologic arata o ansa foarte destinsa, cu cele doua extremitati apropiate, la
nivelul carora clisma baritata se opreste net, descriind o spirala caracteristica.
Daca colonul este liber sediul ocluziei este pe intestinul subtire, unde, ca si la adult,
cauzele pot fi multiple.
Cu toate acestea, la batrani, si mai ales la femei, una din cauzele cele mai frecvente este
ileusul biliar.
Uneori, semnele acestuia sunt destule de precise: trecut biliar si colecist si durere in doua
etape, din care una mai indepartata, in momentul constituirii fistulei colecisto-duodenale si alta
apropiata, cand se produce obturatia.
Aceasta ocluzie evolueaza uneori prin crize succesive.
Intre crize apar durerile, varsaturile si bolnavul emite gaze sau chiar materii fecale.
44
Page 45
Meteorismul nu este prea important si este de obicei localizat, iar peristaltismul se observa
usor.
Crizele sunt violente, varsaturile timpurii si abundente, adeseori fecaloide, tranzitul este
complet intrerupt.
Starea generala se prabuseste.
Diagnosticul se apreciaza cand calculul se vede la examenul radiologic.
Un alt diagnostic care trebuie avut in vedere este apendicita, adesea ocluziva la batrani,
diagnosticul este mai usor decat inflamatia apendicelui se insoteste de oarecare febra. Colecistita
este mai rar cauza ocluziei.
II.6. OCLUZIILE POSTOPERATOARE
Ocluziile postoperatoare formeaza o categorie aparte, cu toate ca patogenia lor este
variabila.
Uneori, ocluzia este functionala (paralitica sau spastica).
Alteori, mecanica (aderente, coarde, strangulari prin orificii anormale, rasuciri).
In alte cazuri, mecanismul este mixt: primitiv inflamator si secundar mecanic.
Din punct de vedere clinic ocluziile postoperatoare se deosebesc dupa data aparitiei lor.
Schematic se descriu trei forme: ocluziile immediate, ocluziile timpurii secundare si ocluziile
tarzii.
II.6.1. Ocluziile immediate
Apar imediat dupa operatie, fara intervalul liber, si coincid cu perioada obisnuita de atonie
a intestinului.
Din aceasta cauza,diagnosticul lor este adeseori greu de facut.
Tabloul clinic al ocluziei mecanice in aceasta perioada este foarte asemanator ocluziilor
functionale, cu tote ca patogenia este diferita.
Singura deosebire o constituie existenta durerilor, care se insotesc de un peristaltism viu.
Examenul radiologic poate fi de un real folos, aratand o simpla distensie gazoasa in caz de
ileus functional si imagini hidro-aerice in caz de obstacol mecanic.
45
Page 46
Aplicarea imediata a unui tratament energic (reclorurare, infiltratii splanhice, aspiratie
duodenala) constituie in acelasi timp un element de diagnostic: daca acest tratament nu duce in
cateva ore la disparitia completa a tuturor simptomelor, ocluzia este mecanica si trebuie
intervenit.
II.6.2. Ocluziile timpurii secundare
Se instaleaza dupa un interval liber de 6-12 zile dupa operatie.
Mecanismul lor este aproape totdeauna mixt: factor inflamator paralitic, la care se adauga
un factor mecanic.
Uneori predomina factorul mecanic (alipirea anselor in jurul unui focar inflamator,
aderente intr-o regiune deperitonizata), alteori ileusul paralitic.
In ambele cazuri simptomele sunt foarte asemanatoare.
Cand febra este mica, meteorismul difuz cu peristaltism viu sau localizat si imobil, cand
nu se simte nici o impastare si leucocitoza este normala, factorul mecanic este desigur
predominant.
Daca, dimpotriva, febra este ridicata, meteorismul difuz si imobil, la pipait se simte o
impastrare profunda, iar leucocitoza este peste 12.000, ocluzia este paralitica, urmare a unui abces
profund pe cale de formare.
Diagnosticul, in aceste cazuri, oscileaza intre un abces profund si o peritonita generalizata.
In ultima eventualitate, pe langa meteorismul difuz, se gaseste si aparare musculara difuza
si dureroasa.
II.6.2.Ocluziile tarzii
Apar dupa perioada postoperatoare si de multe ori foarte tarziu. Ele sunt totdeauna
mecanice, practic datorite unei coarde aderentiale, care produce o indoitura a intestinului, o
strivire sau volvulusul.
Daca interventia a fost facuta pentru un proces inflamator, ocluzia este adeseori datorita
alipirii intestinului.
46
Page 47
Deoarece in aceste cazuri de multe ori reinterventia nu poate inlatura complet si definitiv
peritonita plastica adeziva, iar ocluziia se poate repeta la diferite intervale, este indicat
tratamentul medical (aspiratie continua, infiltratii splanhice).
Daca interventia a fost facuta pentru un neoplasm, ocluzia poate fi datorita unei coarde
aderentiale, dar si obstructiei prin recidiva pe loc sau prin metastaza.
Diagnosticul etiologic trebuie precizat, fiindca hotaraste conduita terapeutica.
In general, la orice bolnav care prezinta o cicatrice abdominala, aparitia unei ocluzii
impune laparotomia de urgenta.
II.7. TRATAMENTUL OCLUZIILOR MECANICE
Din expunerea datelor moderne ale fiziopatologiei reiese ca principala cauza a mortii in
ocluzie este dezechilibrul umoral.
De aici concluzia ca tratamentul ocluziilor mecanice, desi fara nici o indoiala chirurgicala,
trebuie neaparat completat prin restabilirea echilibrului umoral. Cercetarile si observatiile
moderne dovedesc, contrar datelor clasice, ca operatia trebuie precedata de un tratament medical
pentru a obtine, pe cat posibil, o revenire la normal a starii umorale.
Timpul de pregatire in vederea operatiei poate varia de la cateva ore la cateva zile, in
raport cu importanta dezechilibrului umoral si cu mecanismul ocluziei.
Se atrage atentia ca aceasta comportare implica un risc: intarzierea operatiei, ceea ce poate
duce la gangrena ansei. Pentru acest motiv, in strangulari, operatia nu trebuie sa intarzie prea
mult.
Statisticile moderne dovedesc ca rezultatele s-au imbunatatit considerabil si ca rezectia
intestinului dupa o buna reechilibrare umorala nu este mai grava decat simpla indepartare a
obstacolului.
II.7.1.Tratamentul preoperator
Cauta sa inlature cele doua urmari grave al ocluziei: distensia intestinului si tulburarile
umorale.
Distensia intestinului se trateaza prin aspiratie continua.
47
Page 48
Aceasta se realizeaza cu ajutorul unei sonde Miller-Abbott, introdusa prin nas pana in
duoden, unde se lasa timp de cateva ore sau chiar zile.
Sonda este in legatura cu un dispozitiv oarecare de aspiratie (hidraulica, electrica).
Greutatea consta in trecerea sondei prin pilor. In ocluzii, aceasta greutate este mai mare ca in
conditiile normale, deoarece, datorita distensiei, stomacul este impins, deformat, incat sonda se
indoaie, se ghemuieste si nu poate ajunge in duoden.
Cu rabdare se reuseste de multe ori, mai ales sub controlul radiologic, dand bolnavului
diferite pozitii.
Valoarea aspiratiei justifica eforturile, care totusi nu trebuie exagerate.
Aspiratia ramane de multe ori gastrita si isi pierde din valoare. Ea este folositoare si in
acesta situatie, dat fiind refluxul lichidelor prin pilor.
O sonda bine asezata, la nivelul duodenului, permite de multe ori ca operatia sa se faca
fara distensia anselor, si folosita dupa operatie, ea inlatura distensia postoperatoare.
Sonda Miller-Abbott, din cauza balonasului care se modeleaza pe intestin, poate fi dusa de
peristaltism pana in jejun si sa aspire continutul direct din vecinatatea obstacolului. Insusirile ei
sunt mult mai teoretice, deoarece conducerea sondei cere un timp prea indelungat, de care
dispunem intr-o ocluzie intestinala acuta.
Tulburarile umorale se apreciaza dupa gradul de deshidratare, pe care ni-l indica
hematocritul, si dupa cloremie. In practica, totusi, corectarea tolburarilor hidrice si electrolitice se
bazeaza mai mult pe raspunsul clinic la anumite doze de solutie cloruro-sodica izotonica, dacat pe
datele de laborator.
Se socotesc ca, intr-o ocluzie, cantitatea de solutie cloruro-sodica izotonica necesara
pentru a inlocui, atat pierderea de lichid, cat si a clorului este de aproximativ 3 litri in 24 de ore.
Doza zilnica a cloremiei ne conduce tratamentul. In cazul cand cloremia a revenit la
normal se va continua cu rehidratarea care, in cazul acesta se va face prin solutie glucozata
izotonica.
Aceasta mai are calitatea ca aduce substante energetice si activeaza diureza.
O actiune mai rapida se obtine adaugand acestui tratament injectii cu solutie glucozata si
cloruro-sodica hipertonice. Se stie ca o doza prea mare de clorura de sodiu poate sa produca edem
cerebral sau pulmonar.
O rehidratare corecta se poate aprecia dupa atenuarea semnelor clinice si revenirea la o
diureza normala.
48
Page 49
Un alt neajuns al unei reclorurari masive este acidoza. Aceasta se evita adaugand cate
1.50 g de bicarbonat de sodiu la fiecare litru de solutie cloruro-sodica izotonica.
Cand deshidratarea este importanta, se supraadauga si un grad oarecare de
hipoproteinemie. Perfuziile de plasma si, in lipsa acesteia, de sange total au insusirea de a
combate hipoproteinemia, de a opune fugii lichidelor din vase si de a mentine echilibrul acido-
basic.
Pe langa acest tratament de baza, obligatoriu, se recomanda o medicatie analeptica
compusa din extracte corticosuprarenale, vitamina Psi C.
II.7.2.Tratamentul ocluziilor functionale
Ocluziile spastice sunt diagnosticate in majoritatea cazurilor numai in momentul
laparotomiei.
Se va controla cu atentie existenta unor leziuni mezenterice sau retroperitoneale
(hematom, tumoare).
Daca spasmul este pur functional, se va face infiltratia directa a plexului solar cu o solutie
de novocaina 1%, pentru a inlatura hiperexcitabilitatea pneumogastricului.
Dupa interventie se va continua tratamentul cu atropina, aspiratie duodenala si rehidratare.
Ocluziile paralitice sunt datorite, in majoritatea cazurilor, unui focar inflamator mai mult
sau mai putin circumscris din cavitatea abdominala.
In aceste cazuri, tratamentul se adreseaza in acelesi timp procesului inflamator(antibiotice
si punga cu gheata) precum si semnelor de ocluzie (aspiratie continua ).
Daca se gaseste un abces, acesta se va deschide pe calea cea mai directa, evitandu-se
infectia peritoneului.
Se va recurge la o derivatie interna, ileo-ileala, ileo-colica sau la un anus cecal, numai
daca simptomele ocluziei nu cedeaza.
II.7.3.Tratamentul ocluziilor postoperatoare
Ocluziile postoperatoare imediate ( in aceeasi zi sau in a doua zi de la operatie) ca si cele
tarzii sunt in practica totdeauna mecanice.
49
Page 50
Ele cer interventia imediata, care consta, dupa caz, in inlaturarea obstacolului, intr-o
derivatie interna sau in rezectia ansei ocluzate.
Ocluziile tarzii si, mai ales, cele cu repetitie (care au fost operate de mai multe ori) se
datoresc unor aglutinari intinse de anse.
In aceste cazuri se va astepta rezultatul aspiratiei continue, care de multe ori duce la
disparitia sindromului.
Ocluziile secundare timpurii, care se instaleaza dupa un interval liber de la operatie, pot fi
datorite unui proces mecanic sau unui proces inflamator.
Daca se poate preciza natura mecanica a sindromului, interventia este indicata.
O interventie de control este justificata si in cazurile in care tratamentul medical aplicat
timp de cateva ore nu aduce nici o modificare a tabloului clinic. Astfel se descopera ceteodata un
volvulus sau o strangulare.
Cand din cauza ocluziei este un proces inflamator, se va aplica tratamentul potrivit, iar
pentru a combate semnele de ocluzie se va aplica aspiratia continua.
Laparotomia de control este justificata si in cazul in care diagnosticul oscileaza intre o
ocluzie si o peritonita difuza progresiva.
II.7.4.Tratamentul post operator
Consta in continuarea fara intrerupere a tratamentului inceput inainte de interventie.
Aspiratia duodenala lasata pe loc va servi in timpul interventiei la golirea gazelor si
lichidelor impinse spre regiunile superioare in urma manevrelor operatoare.
Dupa interventie aspiratia va intrerupe cercul vicios stabilit intre distensie si hipersectie,
contribuind un felul acesta la restabilirea cat mai grabnica a motricitatii intestinului.
Pe langa acestea, aspiratia va micsora tensiunea muschilor de la nivelul inciziei peretelui
abdomenului, va slabi tensiunea cusaturilor pe intestin si va opri varsaturile postoperatoare.
Aspiratia va fi continuata pana la disparitia completa a distensiei si pana ce bolnavul are
un scaun spontan.
In momentul acesta, pensand tubul, se da bolnavului sa bea. Daca dupa 2 ore, restabilind
aspiratia, nu vin lichide pe tub, inseamna ca stomacul se goleste bine si se poate suprima
aspiratia.
In unele cazuri este necesar ca aspiratia sa fie lasata timp de 6-8 zile.
50
Page 51
II.8. MOMENTUL OPERATIEI
Interventia chirurgicala este contraindicata in ocluziile pur functionale, fie paralitice, fie
spasmodice.
In ocluziile mecanice, indicatia operatoare este indiscutabila. Momentul cel mai prielnic
este hotarat de precocitatea diagnosticului, de mecanismul ocluziei si de rezultatele obtinute prin
tratamentul medical.
Daca diagnosticul de ocluzie este foarte timpuriu inainte de aparitia distensiei si a
semnelor de deshidratare, operatia se face de indata.
In practica, insa, de cele mai multe ori bolnavul este vazut tarziu, cand ocluzia a produs
distensie si un grad oarecare de tulburari umorale.
In aceste cazuri se va incepe reechilibrarea umorala. Interventia va fi executata mai
curand sau mai tarziu, dupa fiecare caz in parte.
Operatia va fi executata cat mai curand, in cazurile de strangulare.
Totusi, si in aceasta eventualitate se poate astepta cateva ore (2-3) rezultatul tratamentului
medical.
O asemenea intarziere nu poate dauna pre mult in ceea ce priveste, vitalitatea ansei, in
schimb poate imbunatati considerabil starea generala.
De obicei, insa, strangularile nu reactioneaza la tratament, incat daca in scurt timp nu se
constata nici o imbunatatire a starii generale, disparitia tahicardiei, reluarea diurezei, operatia
trebuie executata imediat.
Ineficacitatea tratamentului medical arata insa un prognostic foarte rezervat.
O alta indicatie operatoare neintarziata se impune cand tratamentul preoperator nu da
rezultate.
Revenirea unora din simptome sau persistenta durerilor, care sunt de altfel semn de
strangulare, obliga la interventie imediata.
Operatia nu trebuie amanata nici in cazul in care tratamentul inceteaza sa mai dea
rezultate. De cele mai multe ori, aceasta se datoreste unei aspiratii defectoase: fie ca sonda nu a
ajuns in duoden, fie ca ocluzia este situata pe colon sau este provocata de un volvulus.
51
Page 52
Daca diagnosticul este de ocluzie prin obstruatie, interventia poate fi amanata, pentru ca
tratamentul preoperator, mai ales aspiratia, sa aiba timp sa actioneze: o sonda bine asezata cere
cel mult 6 ore pentru a da rezultate.
In cazurile bune, operatia poate fi executata fara distensie, ceea ce constituie un mare
avantaj.
Uneori, simptomele generale si locale dispar complet, in urma tratamentului medical,
incat bolnavul pare vindecat.
In aceste cazuri, a nu opera este o greseala. Interventia trebuie executata pentru a verifica
felul obstacolului.
Operatia va fi amanata cat mai mult, numai in doua imprejurari:
In ocluziile secundare unui proces inflamator.
In aceste cazuri, de cele mai multe ori precumpaneste factor paralitic si inlaturarea
distensiei prin aspiratie reuseste sa reduca peristaltismul.
Daca elementul inflamator este important (un abces intraperitoneal) este necesara o
actiune directa asupra acestuia, pentru ca sa dispara simptomele ocluziei.
La bolnavii care au cicatrice abdominale multiple, urme ale repetatelor interventii pentru
ocluzii prin aderente.
In aceste cazuri, de cele mai multe ori exista obstacole multiple prin aderente si
interventia risca sa nu dea rezultate complete, iar executarea unei operatii care sa previna in
acelasi timp recidivele ar putea sa impuna manevre greu de suportat de un bolnav cu o stare
generala grava.
Pentru aceleasi motive, indicatia de temporizare este admisa si pentru ocluziilor
peritonitelor tuberculoase adezive.
Si in aceste cazuri multiplicitatea si complexitatea leziunilor impun operatii .
Acestea sunt cazurile in care este necesara introducerea cu orice pret a sondei pentru
aspiratie, avand in vedere rezultatele bune care se obtin aproape totdeauna.
II.9. PRINCIPII DE TACTICA OPERATOARE
Anestezia este o problema deosebit de importanta, deoarece este nevoie de o cale larga de
abord, o laparotomie mediana, care cere o relaxare musculara perfecta.
52
Page 53
Anestezia rahidiana este foarte buna. Pe langa calitatea anesteziei si relaxarea musculara,
are avantajul de a exercita peristaltismul datorita actiunii ei asupra simpaticului.
Marele neajuns sunt tulburarile pe care le produce dinamica circulatoare.
De aceea nu se va intrebuinta decat la bolnavii cu o buna tensiune si supraveghind de
aproape urmarile ei.
Anestezia generala in circuit inchis, care permite in acelasi timp si o oxigenare intensa,
constituie astazi un proces insemnat, fiind aplicabila la bolnavii care nu pot suporta un alt mod de
anestezie. Este recomandata, insa, si rahianestezia.
Explorarea trebuie facuta ncu cea mai mare blandete. In unele cazuri, in volvulusul mai
ales, este necesara evisceratia totala.
In alte cazuri este nevoie de explorarea intestinului pe toata lungimea, pentrua nu lasa pe
loc vreun obstacol.
Explorarea treptata a intestinului si, cu atat mai mult, evisceratia totala sunt factori
importanti de soc.
Pentru a evita acest pericol se vor proteja continuu ansele sub comprese imbibate in
solutie cloruro-sodica izotonica incalzita si se va infiltra cu novocaina mezenterul, pe masura ce o
ansa este exteriorizata.
Cand aspiratia nu a putut inlatura distensia, este nevoie uneori de punctia intestinului.
Daca aceasta manevra nu s-a putut evita, ea trebuie facuta cu cele mai ingrijite masuri de
protectie, deoarece infectia peritoneului in aceste imprejurari poate fi mortala.
Exprimarea intestinului cu scopul de a obtine golirea lui pe cale naturala este o metoda
periculoasa.
Tratarea leziunilor difera cu fiecare caz in parte.
● Ocluziile intestinului subtire
Prima eventualitate o constituie cazurile in care intestinul nu este alterat si totul se reduce
la inlaturarea obstacolului. Sunt cazurile cele mai favorabile.Indepartarea obstacolului poate fi
simpla cand acesta este format dintr-o coarda a carei sectionare este suficienta.Trebuie avut in
vedere ca uneori aceasta coarda poate fi un viscer gol (apendice, diverticul, trompa).
In asemenea imprejurari se va face ablatia coardei si nu simpla sectiune.
Controlul intestinului se impune pentru a verifica daca nu exista alte coarde. Volvulusul
se trateaza prin desrasucire.Rasucirea se face in jurul unei aderente, fie pe intestin, fie la distanta,
ceea ce implica un control ingrijit. Invaginatiile timpurii si simple se reduc de multe ori usor prin
53
Page 54
exprimare manuala.
Strangularile interne necesita eliberarea ansei.
Cand inelul este in parte vascular, sectiunea trebuie facuta cu grija, in partea avasculara a
inelului. In unele cazuri, inlaturarea obstacolului este mai complexa.In categoria aceasta intra
ocluziile prin compresiune tumorala de vecinatate care nu dispar decat prin ablatia tumorii
(tumoare de mezenter, fibrom uterin calcificat).O alta categorie o formeaza obstructiile prin corp
stain.In aceste cazuri, daca agentul obstructiv se gaseste aproape de terminatia ileonului, se va
incerca expulzarea lui in colon, evitandu-se, in felul acesta, enterotomia.
In ocluziile acute, produse de stenozele tuberculoase, tumorale sau inflamatoare, se poate
recurge, fie la o rezectie segmentara cu restabilirea imediata a continuitatii intestinului, fie la o
derivatie interne, intre cele doua anse mai aproape sau intre ileon si colon (rezectia cu
anastomoza imediata si derivatia interna) este dictata de starea generala a bolnavului si de natura
leziunilor.
A doua eventualitate o constituie cazurile in care ansa ocluzata nu este alterala, dar nu se
poate indeparta obstacolul:bloc de anse alipite, care de multe ori ascund un abces, tumori
inoperabile cu metastaze ganglionare, stenoze multiple dispuse pe o mare intindere.Solutia cea
mai rea este ileostomia:ea trebuie evitata cu orice pret, deoarece poate provoca moartea prin
deshidratare si denutritie. Dintre toate derivatiile externe, numai cecostomia isi pastreaza
indicatiile si este singurul mijloc de a inlatura distensia colica. In aceste cazuri se va recurge tot la
derivatie interna, chiar daca sunt necesare doua anastomoze pentru a ocoli zona de obstructie.
A treia eventualitate o constituie cazurile in care ansa este alterata, indiferent daca
obstacolul poate sau nu sa fie indepartat. Uneori ansa este sfacelata sau leziunile sunt atat de
inaintate, incat nu exista nici o indoiala asupra viabilitatii ei.
Problema este mai grea in cazurile limita, indoielnice. In aceste cazuri se va face infiltratia
cu novocaina a segmentului mezenteric interesat, se va mentine ansa sub comprese imbibate cu
solutie cloruro-sodica izotonica incalzita si se va astepta cel putin 20 de minute inainte de a socoti
ansa definitiv compromisa.
Daca ansa este compromisa, exteriorizarea cu sau fara anastomoza la piciorul ei este o
solutie usoara dar cu rezultate rele.
Pe intestinul subtire, singura solutie buna este rezectia larga, in tesuturi sanatoase, cu
anastomoza imediata.
Dilatatia anala facuta la sfarsitul interventiei va usura emisiunea postoperatoare a gazelor.
54
Page 55
Datorita aspiratiei, care trebuie continuata si dupa operatie, indicatiile ileostomiei
complementare, deasupra anastomozei, s-au restrans foarte mult.In cazurile in care aceasta apare
totusi ca o masura de prudenta obligatorie, ea va fi facuta dupa procedeul Witzel, infundand
sonda sub un tunel din peretele intestinului, fixat numai la peritoneu.
● Ocluziile intestinului gros
La nivelul intestinului gros, data fiind frecventa mai mare a ocluziilor prin obturatie, prin
comparatie cu cele prin strangulare, precum si sediul relativ jos al obstacolului, operatia este mai
putin urgenta.
In strangulari prin coarde aderentiale, in invaginatii, in volvulus, daca ansa nu este
alterata, situatia este simpla: este suficienta sectiunea coardelor, dezinvaginatia sau dezrasucirea.
In volvulusul colonului stang, totusi, data fiind lungimea si dilatatia enorma a sigmei si
deci tendinta la recidive, este indicata rezectia segmentara.
Aceasta se va termina prin deschiderea ambelor capete la perete, prin exteriorizarea
anastomozei, printr-un anus artificial pe loc sau la distanta.
In cazurile exceptionale, cand si situatia locala si cea generala sunt favorabile, se poate
face operatia intr-un timp, adica rezectie cu anastomoza imediata si reintegrare.
Daca ansa este compromisa, se impune rezectie imediata: hemicolectomia dreapta va fi
urmata totdeauna de restabilirea continuitatii prin ileo-transversostomie.
Colectomia segmentara stanga se va termina de cele mai multe ori prin deschiderea la
piele a ambelor capete ale intestinului.
In ocluziile prin obturatie (cancer colic de multe ori ). Data fiind starea generala rea, se va
face simpla derivatie externa prin anus iliac stang sau anus cecal. Cand starea generala a
bolnavului a devenit mai buna, se va reinterveni, facand rezectia. In obturatiile colonului drept se
poate recurge la o ileo-transversostomie.
In cazurile extreme, cand bolnavul este vazut in perioada terminala a ocluziei, cu oligurie,
varsaturi fecaloide si meteorism important, cu toate ca prognosticul este deosebit de grav,
indiferent de sediul ocluziei se va face o incizie iliaca pentru a stabili un anus cecal, cand cecul
este destins, sau in lipsa distensiei acestuia o enterostomie pe prima ansa dilatata care apare in
rana operatoare.
Asociata cu drenajul cavitatii, in caz de peritonita, aceasta derivatie, impreuna cu un
tratament medical bine aplicat, poate sa salveze viata unui bolnav care nu ar suporta o
laparotomie.
55
Page 56
II.10.ADMINISTRAREA DE LICHIDE
In timpul interventiei perfuzia de sange este cu atat mai necesara in ocluzii, cu cat acesti
bolnavi au deja un echilibru umoral tulburat.
Dupa interventie, perfuzia intravenoasa are o mare valoare. Se vor administra minimum 3
litri de lichid, 5 g de sare, 150 g de glucoza si 50 g de proteine in 24 de ore, si, in plus, vitamine.
Tinand evidenta exacta a cantitatii de lichide primite pe orice cale si de toate lichidele
pierdute (prin aspiratie, urina, transpiratie), cantitatile de mai sus vor varia incat sa mentina
pozitiva balanta hidrica.
Prin acest tratament trebuie ajuns la o diureza de cel putin 1200 ml in 24 de ore.
Perfuziile vor fi oprite in momentul in care alimentatia este aproape normala.
Pe langa acest tratament de baza, se folosesc medicamente ajutatoare, care au scopul sa
grabeasca reluarea motricitatii intestinului si sa previna unele complicatii.
Morfina va fi intrebuintata numai in doze mici. Se stie ca dozele mici excita intestinul
subtire, iar in doze mari, morfina paralizeaza, atat intestinul subtire, cat si colonul.
Prostigmina, stimulant al miscarilor intestinului subtire, se va injecta din 4 in 4 ore in
prima zi de la operatie, fiecare injectie fiind urmata dupa 2 ore de o injectie de extract de lob
posterior al hipofizei, care excita peristaltismul colonului.
Pentru a combate infectia lichidului din peritoneu se vor administra antibiotice, in special
streptomicina.
Complicatiile pulmonare se vor preveni prin gimnastica respiratorie.
56
Page 57
CAPITOLUL III
TEHNICI
1. TEHNICA PANSAMENTULUI PROTECTOR, ABSORBANT,
COMPRESIV
Definitie- pansamentul este actul chirurgical prin care se realizeaza asepsia unei plagi.
Scop- protectia unui tesut sau organ fata de actiunea agresiva a agentiilor chimici, termici,
mecanici.
Pansamentul se face de asemenea pentru a proteja impotriva actiunii agentilor infectiosi.
Principia de efectuare a pansamentului:
- sa acopere complet plaga si sa se izoleze complet de mediu extern;
- sa fie facute in conditii aseptice(atat materialele, cat si instrumentarele sa fie
sterile);
- sa fie absorbant;
- sa fie protector;
- sa nu fie dureros;
Tipuri de pansament:
• protectoare – cele prin care plaga este ferita de contactul cu exteriorul (ex: plagi
operatorii);
• absorbante – cele pentru tratarea plagilor secretante, infectate, pentru absortia
secretiilor;
• compressive – se aplica cu scopul de a opri o sangerare sau o limforagie, sau de a tine
stranse o articulatie (ex:entorsa0;
• ocluzive – (ex:aparatul gipsat);
• umede – cele cu scop antiinflamator.
Materiale necesare:
• tava sau masuta de instrumente, trusa sterile cu instrumente obisnuite(pense, foarfece,
stilete, sonde canelate, chiurete, etc.);
57
Page 58
• casolete cu comprese sterile, vata sterila, tuburi de dren, fesi, solutii antiseptice (alcool
70%, apa oxigenata, nitrit de argint 1-2%, pergament de potasiu), variate substante sau
material adezive( galifix, leucoplast), solutii pentru desfacerea pansamentului (ser
fiziologic).
Tehnica efectuarii pansamentului:
a).Pregatirea materialelor si a instrumentelor. Pansamentul se executa in sala de
pansamente sau in patul bolnavului.
b).Pregatirea psihica a bolnavului – i se explica bolnavului necesitatea efectuarii
pansamentului.
c).Pregatirea fizica a bolnavului – acesta este asezat intr-o pozitie adecvata
asigurandu-se protectia lenjeriei de pat si de corp si se face calmant.
d).Spalarea pe maini cu apa si sapun, dezinfectie cu alcool, se pun manusile sterile.
e).Examinarea plagii si a tegumentelor din jur daca plaga nu a fost pansata. In caz
ca exista pansament, acesta se ridica cu multa blandete, dupa ce in prealabil s-a taiat fasa
aplicata peste el, s-a dizolvat mastisolul cu tampon imbibat in eter. Alteori, se inmoaie
pansamentul vechi in apa oxigenata sau cloramina care se toarna peste vata si comprese
de tifon care acopera plaga.
Curatirea tegumentelor din jurul plagii se face cu tampon de vata steril imbibat in eter
pentru a le gresa stergandu-le dinspre plaga spre periferie.
Dupa curatirea cu benzina se dezinfecteaza pielea din jur cu alcool iodat . In cazul plagilor
accidentate, curatirea tegumentelor formeaza primul timp al pansamentului. Se va incepe cu
spalarea regiuni cu apa si sapun, cu solutie de cloramina, dupa care se va rade parul di jur. Se
trece la dezinfectia tegumentelor. Tratamentul plagi se va face in functie de natura si momentul
evolutiei sale. In cazul plagilor secretante, curatirea lor se va face cu un jet slab de solutie
antiseptic, avand grija sa se excizeze tesaturile mortificate. Sarcoamele si hematoamele se vor
evacua prin scoaterea a 1-2 fire de ata, prin inteparea cicatricei cu un stilet butonat sau cu o sonda
camelata, iar colectiile purulente se deschid larg si se dreneaza cu tuburi.
Pagile accidentate se curata de resturi vestimentare sau telurice, se debrideaza, se
indeparteaza tesuturile dentalizate, se spala cu solutii antiseptic corespunzatoare si se sutureaza
daca este cazul. Protectia plagii incepe cu aplicarea compreselor de tifon, in asa fel incat stratul
de comprese sa depaseasca marginile plagii, iar grosimea lui sa nu fie mai mare de 3-4 comprese
pentru a realiza o mare capilaritate. Vata hidrofila acopera stratul de comprese, grosimea fiind in
58
Page 59
functie de stratul de secretii din plaga. Este mai bine ca stratul din plaga sa nu fie mai gros pentru
a nu permite stagnarea indelungata a secretiilor in contact cu tegumentul, evitand astfel stagnarea
si macerarea lui. In asemenea conditii pansamentul va fi schimbat de mai multe ori pe zi.
Fixarea pansamentului se va face cu galifix, leucoplast sau fesi in functie de regiunea
respectiva.
Se va avea in vedere ca fixarea pansamentului sa nu produca dureri in regiunea respective,
sa nu limiteze miscarile tegumentului pansat si sa nu jeneze circulatia de intoarcere. Spalarea pe
maini cu apa si sapun, dezinfectia cu alcool, reorganizarea locului de munca. Asigurarea unui
confort optim pentru bolnav.
59
Page 60
PUNCTIA VENOASA
DEFINITIE:Punctia venoasa reprezinta crearea unei cai de acces intr-o vena prin
intermediul unui ac de punctie.
SCOP:
Explorator
Recoltarea sangelui pentru examene de laborator
(biochimice, hematologice, serologice, bacteriologice)
Administrarea substantelor de contrast pentru examenul radiologic.
Terapeutic
*Administrarea de substante medicamentoase sub forma:
-injectie si perfuzie iv
-recoltarea sangelui in vederea transfuziei lui
-efectuarea transfuziei sau derivate ale sangelui
-sangerare (venosectie) 300-500 ml EPA(hipertensiune arteriala, edem
pulmonar acut) si HTA
Locul punctiei
• ”M-ul” venos de la plica cotului format din anastomozarea venelor basilica si cefalica
• Venele de la fata anterioara a antebratului
• Venele de la fata dorsala a mainii
• Venele de la fata dorsal a plantei
• Venele maleolare interne
• Venele femurale (de medic)
• Venele jugulare si epicraniene – la copil mic si sugar
Materiale necesare:
• Materiale necesare indiferent de scopul punctiei
• Masa de tratament
• Musama, aleza, perna elastic, garou
• Tampon de vata imbibat in alcool sanitary
• Manusi de protectie/manusi sterile
• Tavita renala
• Incinerator
60
Page 61
In functie de scopul punctiei, materialele necesare sunt:
a) pentru administrarea medicamentelor
b) pentru recoltarea sangelui
c )pentru perfuzie I.V.
d) pentru vene sectie
e) pentru transfuzie de sange
f )pentru hemocultura
Pregatirea bolnavului
Psihic – se explica necesitatea tehnicii, se linisteste bolnavul, se informeaza asupra
scopului, locul punctiei si eventualele reactii pe care le poate prezenta in timpul punctiei.
Fizic – bolnavul este asezat in pozitia cea mai comoda, asistenta dezbraca bratul la care
urmeaza a se efectua punctia, aseaza sub locul punctiei musama, bratul fiind in abductie si
extensie maxima, ajuta pacientul sa se dezbrace.
Efectuarea tehnicii:
─ imbracarea manusilor
─ fixarea venei cu policele stang la 4-5 cm sub locul punctiei , compresiune si tractiune in
jos asupra tesuturilor
─ fixarea acului cu bizoul in sus si eventual a seringii in mana dreapta
─ abordarea venei longitudinal si patrunderea cu acul initial oblic (30ᵒ) pana la senzatia de
gol, apoi inaintare orizontal 1-2 cm in lumenul venei
─ control prin aspirare in seringa
─ se continua tehnica in functie de scop:
• pentru recoltare se mentine garoul pana la sfarsit
• pentru injectia IV si perfuzie, dup ace se intra in vena, se desface garoul
si pumnul si se injecteaza Solutia
• pentru sangerare, garoul ramane, la ac se ataseaza un tub care se introduce in vasul
collector
─ dupa tehnica se aplica tampon imbibat cu alcool, se retrage brusc acul si se comprima locul 1-3
minute fara flectarea cotului.
Ingrijirea ulterioara:
─ toaleta locala (daca este cazul )si schimbarea lenjeriei
─ pozitie comoda in pat
61
Page 62
─ supraveghere
─ reorganizarea locului
Accidente si interventii:
-Hematom prin perfuzarea venei (se retrage acul si se comprima locul punctiei 1-3 min.)
-Perforarea peretelui exterior al venei ( se retrage acul in lumenul venei)
-Lipotimie, vertij, paloare (se intrerupe punctia, pacientul se aseaza in pat fara perna, se
anunta medicul).
DE STIUT:
─ pentru evidentierea venelor se adauga : miscari (masaj ) in sensul circulatiei venoase sau se
introduce mana si antebratul in apa calda
─ pentru venele la care nu se pune garou, se face presiune digitala deasupra
─ pentru punctionarea jugularei, pacientul sta in decubit dorsal, transversal pe pat, cu capul lasat
sa atarne
─ prin punctia venoasa se fixeaza catetere care raman in vena.
62
Page 63
CLISMA EVACUATORIE
Clisma este o forma speciala a tubajului, prin care se introduc diferite lichide in intestinul
gros (prin anus in rect si colon).
Scopul
- evacuator:
-Evacuarea continutului intestinului gros
-Pregatirea pacientului pentru diferite examinari
-Interventii chirurgicale asupra rectului
- terapeutic
-Introducerea de medicamente
-Alimentarea sau hidratarea pacientului
Indicatii
-in caz de constipatie;
-la pregatirea pentru examinarea radiologica si endoscopica a intestinului;
-inainte de nastere;
-inainte de operatie;
-inainte de aplicarea clismelor medicamentoase si alimentare;
Clasificarea dupa efect
Clisme evacuatoare,care pot fi:
-simple
-inalte
-prin sifonaj
-uleioase
-purgative
Clisme terapeutice
-clisme terapeutice, medicamentoase cu efect local si general
Clisme alimentare-hidratante
Clisme baritale-cu scop explorator
63
Page 64
Clisma evacuatoare
Materiale necesare:
-Irigator Esdmarch cu un tub de cauciuc cu calibrul de 10 cm si 1,5-2 cm lungime,
prevazut cu robinet sau pensa Mohr;
-Canula rectal din ebonit sterilizata;
-Tavita renala;
-Musama si traversa;
-Invelitoare de flanela sau cearsaf pentru acoperirea bolnavului;
-Substanta lubrifianta(vaselina boricata);
-Casoleta cu comprese sterile;
-Stativ pentru irrigator;
-Apa calda 35-37ᵒC (500-1000 ml pentru adulti, 250 ml pentru adolescent, 150 ml
pentru copii, 50-60 ml pentru sugari);
-Sare (o lingurita la un litru de apa)sau ulei (4 linguri la 1 l apa);
-Sapun (1 lingurita rasa la un litru de apa).
Pregatirea pacientului:
Psihic:
-se anunta si i se explica tehnica
-se respecta pudoarea
Fizic:
-clisma se va efectua in sala de clisme sau in salon (in salon se va izola patul cu paravan si
se protejeaza cu musama si aleza)
-se aseaza pacientul in functie de starea generala in pozitie:
a)decubit dorsal, cu membrele inferioare usor flectate;
b)decubit lateral stang, cu membrul inferior stang intins si drept flectat;
c)genupectorala.
Tehnica efectuarii:
Spalarea pe maini cu apa si sapun, pozitia de decubit dorsal si flecteaza usor membrele
inferioare, se indeparteaza fesele bolnavului cu mana stanga si se introduce canula prin anus in
rect (cu mana dreapta) perpendicular in suprafata subiacenta cu varful indreptat putin inainte, in
directia vezicii urinare prin miscari de rotatie, pana ce se invinge rezistenta sfincterului anal, se
ridica extremitatea externa a canulei, imediat ce varful a trecut prin sfincter si se indreapta varful
64
Page 65
in axa ampulei rectal, se introduce canula pana la o distant de 10-12 cm, se deschide robinetul si
deregleaza viteza de scurgere a apei din irigator in colon prin ridicarea irigatorului cu mana
stanga la aproximativ 50 cm deasupra patului bolnavului.
Se indica bolnavului sa respire adanc, se inchide robinetul in momentul in care nivelul
apei din irigator se apropie de nivelul tubului de scurgere, se indeparteaza canula si se aseaza
tavita renala, se solicita bolnavului sa retina solutia timp de 10-15 minute.
Bolnavul este adus in unghi drept si peste cateva minute in decubit dorsal, se faciliteaza
patrunderea lichidului la o adancime mai mare, daca bolnavul se poate deplasa, va merge la
toaleta, in caz contrar scaunul se capteaza la pat, spalarea pe maini cu apa si sapun.
Clisma inalta:
-se procedeaza la fel ca si la clisma evacuatoare
-se introduce canula flexibila la 30-40 cm in colon
-se ridica irigatorul la 1,5 m. Pentru a realiza o presiune mai inalta a apei
-temperatura apei va fi mai scazuta 15-16ᵒC
Ingrijirea ulterioara a pacientului:
-se efectueaza toaleta regiunii anale pe un basinet curat
-se indeparteaza materialele de protectie
-se aseaza pacientul comod, se inveleste
-se aeriseste salonul.
65
Page 66
CAPITOLUL IV
CAZURI CLINICE
● PREZENTARE DE CAZ NR. 1
Pacienta Burdica Gabriela in varsta de 37 ani cu domiciliul in Localitatea Targoviste,
Judetul Dambovita, este spitalizata din data de 17.03.2013 pentru urmatoarele probleme: stare
generala alterata, durere abdominala difuza, paloare, transpiratii, colici intense, varsaturi,
meteorism abdominal.
In urma investigatiilor si a anamnezei a fost diagnosticata cu ocluzie intestinala acuta.
Pacienta este operata in data de 17.03.2013, ora 11:30.
Din antecedentele personale fiziologice retinem urmatoarela :pacienta a prezentat
menarha la varsta de 13 ani. A avut 1 sarcina.
Din antecedentele heredo-colaterale retinem urmatoarele : tatal pacientei a prezentat astm
bronsic, iar fratele cardiopatie ischemica.
Antecedentele personale patologice: pacienta a prezentat la varsta de 10 ani varicela, iar la
varsta de 11 ani, parotidita epidemica.
Pacieta duce un mod de viata adecvat, nu consuma alcol, nu fumeaza, consuma cafea in
cantitati reduse – o cana /zi, nu practica exercitii fizice.
Etnia pacientei este romana, vorbeste limba romana, prezinta capacitati cognitive.
Pacienta este emotiva, dar sentimentele si starile sufletesti sunt exprimate intr-un mod normal.
Pacienta nu are probleme cu familia si anturajul.
Pacienta prezinta o respiratie ritmica, cu o frecventa de 18 respiratii/minut, cu o
amplitudine profunda si o frecventa de 70 pulsatii/minut.
TA-ul pacientei este de 140/90 mmHg.
Pacienta mananca de 3 ori/zi, in mod normal, dar regimuldietetic impus in urma operatiei
ii impune restrictii alimentare, indicandu-I consumul de lichide: ceai, apa.
Pacienta prezinta un ritm al mictiunilor de 3-4/zi, ritmul este normal si anume 2/3 din
numarul mictiunilor in timpul zilei, si doar 1/3 noaptea.
Pacienta prezinta un meteorism abdominal si oprirea eliminarii materiilor fecale.
66
Page 67
In urma dureriilor provocate de strangularea intestinului, pacienta prezinta transpiratii
abundente.
Inaltimea pacientei este de 160 cm, iar greutatea de 59 kg.
Sistemul osteoarticular si muscular este integru, cu o mobilitate articulara si o forta
musculara redusa. In urma operatiei, pacienta nu se poate deplasa singura, nu are echilibru,
necesita ajutor.
Pacienta doarme 4-5 h/noapte, tine cont de alterarea somn-veghe.
Prezinta dificultati la adormire datorita durerilor.
Pacienta prezinta dificultati in ceea ce priveste imbracatul si dezbracatul hainelor, necesita
ajutor.
Temperatura corpului pacientei este de 37 C.
Pacienta prezinta dificultati in efectuarea ingrijirilor zilnice, necesita ajutor.
Pacienta prezinta interes avand in vedere satisfacerea nevoilor si mentinerea starii de
sanatate.
Pacienta prezinta integritatea reactiilor senzoriale (vaz, auz, miros, pipait).
Modul de exprimare este clar, precis, foloseste un limbaj adecvat, coerent, insotit de
intonatie. Avznd in vedere comunicarea non-verbala, pacienta prezinta expresii faciale, iar
gesturile sunt in concordanta cu mesajul verbal.
Pacienta prezinta interes si comunica cu usurinta cu familia, anturajul si echipa de
ingrijire.
Nu prezinta dificultate in exprimarea emotiilor si sentimentelor.
Pacienta precede cu usurinta si cu seriozitate mesajele primite.
Pacienta este orientata temporo-spatial, solicita si accepta ajutorul, recunoaste progresele,
participa la ingrijiri, este capabila sa ia decizii.
Pacienta este informata in legatura cu starea sa de sanatate actuala, cu tratamentul ce
trebuie efectuat si cu consecintele bolii.
Pacienta prezinta interes, are tendinta de a pune intrebari, de a se informa si prezinta
capacitati de concentrare atunci cand i se adreseaza intrebari.
67
Page 68
Examenele de laborator efectuate:
• WBC =6 370 ( 4 000-11 000)
• HGB = 9,3 g/dl (13-17 g/dl)
• HCT = 28,9 % (39-51 %)
• PLT = 178 000 (150 000-450 000)
• FIBRINOGEN = 432 (200-400 mg/dl)
Examene ecografice:
•nivele hidroaerice ( meteorism, transit oprit)
68
Page 69
PLAN NURSING
PACIENT Burdica Gabriela NASCUTA LA DATA DE 14.05.1976 VARSTA 37 ani
DIAGNOSTIC MEDICAL ocluzie intestinala acutaDIAGNOSTIC
DENURSING:P+ E+S
INTERVENTIIPROPRII
ale asistentei medicale
INTERVENTIIDELEGATE
ale asistentei medicale EVALUARE
Diagnosticul de nursing:
Problema datorata unei cauze
manifestata prin semne si simptome.Data 17.03.2013 ora
08:00Stare generala alterata, durere
abdominala difuza.
Am monitorizat functiile vitale, aspectul general.Am asigurat un climat
corespunzatorAm ajutat pacienta in vederea
satisfacerii nevoilor fundamentale.
Am ajutat pacienta sa adopte o pozitie antalgica.
La indicatia medicului am administrat solutie glucozata izotonica si
cloruro-sodica hipertona pentru
corectarea tulburarilor hidrice si electrolitice.
Starea generala alterata
continua.
Data 17.03.2013 ora 09:30
Varsaturi, meteorism abdominal.
Am monitorizat functiile vitale.
Am facut educatie pacientei avand in vedere modul de colectare a varsaturilor.Am ajutat pacienta in
pastrarea igienei ce trebuie respectata, in urma eliminarii
varsaturilor.Am pregatit pacienta pentru fixarea sondei Miller Abbott.
Am continuat tratamentul prin
perfuzie cu solutie glucozata,
administrarea medicatiei
analeptice:corticosuprarenale, vitamina P si C.
Varsaturile isi pierd din
intensitate.
Data 17.03.2013ora 11:30
Colici intense, paloare, transpiratii.
Am monitorizat functiile vitale.
Am facut educatie pacientei avand in vedere beneficiile si
importanta operatiei.La ora 11:30 are loc
interventia chirurgicala.Am pregatit pacienta atat fizic
cat si psihic, am efectuat clisma si am dus-o la sala de operatie, unde I s-a efectuat
preanestezia.
Am administrat medicatia analeptica: corticosuprarenale,
vitamina C si P ,perfuzie cu glucoza
5%.
Stare generala alterata.
Data 17.03.2013 ora 12:30
Durere la locul operat, paloare.
Am monitorizat functiile vitale.
Am asigurat un climat corespunzator in incapere.In urma operatiei am fixat pacientei o sonda vezicala.
Am aplicat pacientei punga cu
La indicatia medicului am administrat perfuzie
cu sange, perfuzie cu glucoza 5%, morfina,
antibiotice: streptomicina.
Durerea isi pierde din
intensitate.
69
Page 70
gheata.
Data 18.03.2013 ora 10:30
Durere la locul operat, ameteli, anemie,
cefalee.
Am ajutat pacienta in vederea satisfacerii nevoilor
fundamentale.Am efectuat pansament steril
al plagii operate. Am monitorizat evolutia plagii,
volumul de urina eliminat. Am administrat regim hidric: ceai amar si supa strecurata apoi
regim lacto-fainos. Am asigurat o pozitie comoda-
Fowler si mobilizarea precoce a bolnavei.
Am administrat la indicatia medicului
substante de perfuzat: glucoza 5% si ser
fiziologic, antibiotice: penicilina, calmante,
antialgice, antispastice.
Se observa o imbunatatire a
starii de sanatate.
NEVOI FUNDAMENTALE
1. A RESPIRA: independenta
2. A MANCA, A BEA: dependenta- regim alimentar cu indicatia consumului de multe
lichide
3. A ELIMINA: dependenta- oprirea eliminarii materiilor fecale
4. A SE MISCA: dependent- in urma operatiei pacienta nu se poate deplasa singura, nu
are echilibru, necesita ajutor
5. A DORMI, A SE ODIHNI: dependenta- prezinta dificultati la adormire datorita
durerilor
6. A SE IMBRACA, A SE DAZBRACA: independenta
7. A-SI MENTINE TEMPERATURA IN LIMITE NORMALE: independenta
8. A FI CURAT, A-SI PROTEJA TEGUMENTELE: dependenta- pacienta prezinta
dificultati in efectuarea ingrijirilor zilnice, necesita ajutor.
9. A EVITA PERICOLELE: independenta
10. A COMUNICA: independenta
11. A-SI PRACTICA RELIGIA: INDEPENDENTA
12. A SE RECREA: INDEPENDENTA
13. A FI UTIL: dependenta- pacienta nu se poate implica in activitati care solicita eforturi
fizice
14. A INVATA SA-SI MENTINA SANATATEA: dependenta- pacienta prezinta interes,
are tendinta de a se informa si prezinta capacitati de concentrare atunci cand i se
adreseaza intrebari referitoare la educatia sanitara.
70
Page 72
PREZENTARE DE CAZ NR. 2
Pacienta Gard Luminita in varsta de 34 ani cu domiciliul in Localitatea Targoviste,
Judetul Dambovita, este spitalizata din data de 14.04.2013 pentru urmatoarele probleme: stare
generala alterata, durere abdominal difuza, paloare, transpiratii, colici intense, varsaturi,
meteorism abdominal, distensie abdominal, intreruperea tranzitului intestinal.
In urma investigatiilor si a anamnezei a fost diagnosticata cu ocluzie intestinala acuta.
Pacienta este operata in data de 14.04.2013.
Din antecedentele personale fiziologice retinem urmatoarele: pacienta a prezentat
menarha la varsta de 11 ani. A avut 2 sarcini.
Din antecedentele hetero-colaterale retinem urmatoarele: tatal pacientei a prezentat HTA,
iar mama cardiopatie ischemica.
Antecedentele personale patologice: pacienta a prezentat la varsta de 9 ani varicela, la
varsta de 10 ani rubeola, iar la varsta de 14 ani a suferit o apendicectomie.
Pacieta duce un mod de viata adecvat, nu consuma alcool, fumeaza 5-6 tigari/zi, consuma
cafea in cantitati reduse- o cana/ zi, nu practica exercitii fizice.
Etnia pacientei este romana, vorbeste limba romana, prezinta capacitate cognitive.
Pacienta este emotive, dar sentimentele si starile sufletesti sunt exprimate intr-un mod normal.
Pacienta nu are probleme cu familia si anturajul.
Pacienta prezinta o respiratie ritmica, cu o frecventa de 18 respiratii/ minut, cu o
amplitudine profunda si o frecventa de 70 pulsatii/ minut.
TA al pacientei este de 140/90 mm Hg.
Pacienta mananca de 3 ori/ zi, in mod normal, dar regimul dietetic impus in urma operatiei
ii impune restrictii alimentare, indicandu-I consumul de lichide: ceai, apa.
Pacienta prezinta un ritm al mictiunilor de 3-4/ zi, ritmul este normal si anume 2/3 din
numarul mictiunilor in timpul zilei, si doar 1/3 noaptea.
Pacienta prezinta un meteorism abdominal si intreruperea tranzitului intestinal.
In urma durerilor provocate de strangularea intestinului pacienta prezinta tanspiratii
abundente.
Inaltimea pacientei este de 168cm, iar greutatea de 65 kg.
72
Page 73
Sistemul osteoarticular si muscular este integru, cu o mobilitate articulara si o forta
muscular reduse. In urma operatiei, pacienta nu se poate deplasa singura, nu are echilibru,
necesita ajutor.
Pacienta doarme 4-5 h/ noapte, tine cont de alterarea ritmului somn-veghe.
Prezinta dificultati la adormire datorita durerilor.
Pacienta prezinta dificultati in ceea ce priveste imbracatul si dezbracatul hainelor, necesita
ajutor.
Temperatura corpului pacientei este de 37.2ᵒC.
Pacienta prezinta dificultati in efectuarea ingrijirilor zilnice, necesita ajutor.
Pacienta prezinta interes avand in vedere satisfacerea nevoilor si mentinerea starii de
sanatate.
Pacienta prezinta integritatea reactiilor senzoriale ( vaz, auz, pipait).
Modul de exprimare este clar, precis, foloseste un limbaj adecvat, coherent, insotit de
intonatie. Avand in vedere comunicarea non-verbala, pacienta prezinta expresii faciale, iar
gesturile sunt in concordant cu mesajul verbal.
Pacienta prezinta interes si comunica cu usurinta cu familia, anturajul si echipa de
ingrijire.
Nu prezinta dificultate in exprimarea emotiilor si a sentimentelor.
Pacienta percepe cu usurinta si cu seriozitate mesajele primite.
Pacienta este orientate temporo-spatial, solicita si accepta ajutorul, recunoaste progresele,
participa la ingrijiri, este capabila sa ia decizii.
Pacienta este informata in legatura cu starea sa de sanatate actual, cu tratamentul ce
trebuie efectuat si cu consecintele bolii.
Pacienta prezinta interes, are tendinta de a pune intrebari, de a se informa si prezinta
capacitate de concentrare atunci cand i se adreseaza intrebari.
73
Page 74
GRILA DE STABILIRE A GRADULUI DE DEPENDENŢĂ
NEVOIA FUNDAMENTALĂ
MANIFESTĂRI DE
DEPENDENŢĂ
SURSE DE DIFICULTATE
PROBLEMA DE DEPENDENŢĂ
GRAD DE DEPENDENŢĂ
1. A RESPIRA ŞI A AVEA O BUNĂ CIRCULATIE
TA = 100/70 mmHg, P=94/min,
palpitaţii
Sindromul ocluzivIntervenţia chirurgicală
Posibila alterare a activităţii cardiace
Dependent
2. A BEA ŞI A MÂNCA
- inapetenţă. Vărsăturile Alterarea nutriţiei Dependent
3. A ELIMINA
- vărsături bilioase- oprirea
tranzitului intestinal
Sindromul ocluziv Eliminare inadecvată
Dependent
4. A SE MIŞCA ŞI A AVEA O BUNĂ
POSTURĂ- fatigabilitate
Intoleranţa la efort Alterarea mobilităţii Dependent
5. A DORMI ŞI A SE ODIHNI
- treziri frecvente, nelinişte.
DurereaAnxietate
Perturbarea somnului
Dependent
6. A SE ÎMBRĂCA ŞI DEZBRĂCA
Independent
7. A MENŢINE TEMPERATURA
CORPULUI ÎN LIMITE NORMALE
subfebrilitate Sindromul ocluziv HipertermieDependent
8. A FI CURAT, ÎNGRIJIT, A
PROTEJA TEGUMENTELE ŞI
MUCOASELE
- dificultatea de a respecta
prescripţiile de igienă
Intoleranţă la efortDeficit de
autoîngrijireDependent
9. A EVITA PERICOLE
- dureri vii colicative- nelinişte
- vulnerabilitate
-Sindromul ocluziv
-Limite cognitive
DurereaRisc de complicaţii
AnxietateaDependent
10. A COMUNICA Independent11. A ACŢIONA
CONFORM PROPRIILOR CONVINGERI
Independent
12. A SE REALIZA Independent13. A SE RECREEA Independent14. A ÎNVĂŢA CUM SĂ-ŞI PĂSTREZE
SĂNĂTATEA
Cunoştinţe insuficiente despre boala, pregătirea
preoperatorie
Lipsa de informaţii
Deficit de cunoştinţe despre boala,
pregătirea preoperatorie
Dependent
74
Page 75
EXAMENE PARACLINICE ŞI DE LABORATOR
Valori normale Valori reale Hemoleucograma :
Leucocitehemoglobină
hematii
4200 –8000/mmcFemei = 13 2 g%
Bărbaţi = 15 ± 2 g%Femei= 4,2– 4,8mil/mm³Bărbaţi =4,5-5,5mil/mm³
12 900/mm3
13,3g%4,4 mil/mm3
Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH)
la 1 oră = 1 -10 mmla 2 ore = 7 -15 mm
la 1 oră = 39 mmla 2 ore = 77 mm
Timp de sângerare < 6 min 3 minTimp de coagulare 8-12 min 9 minBilirubina : - totală 0,6 -1 mg % 1 mg %Fibrinogen 200-400 mg % 462 mg%Glicemie 80 – 120 mg % 95 mg%Uree 20-50 mg % 52 mg%Creatinina : - în sânge 0.6 -1.2 mg % 1,3 mg%Proteinograma :- albumine
- alfa 1 – globuline- alfa 2 – globuline- beta – globuline
- gamma – globuline
40 - 50 %4 %8 %12 %
16 - 18 %
45%4,1%10,3%14%
22,8%Proteinele totale 7,5 -10 g % 7,2 g %
Ionograma sanguinăNa+ = 137-152 mEq/l
K+ = 3,8-5,4 mEq/lCl = 94-11mEq/l
Na+ = 122 mEq/lK+ = 3 mEq/l
Cl = 90 mEq/lColesterol 180 – 280 mg% 260 mg%Trigliceride 74 – 172 mg% 180 mg%Examen de urină normal normal
- Radiografia pulmonară: hipertensiune pulmonară difuz generalizată; cord cu diametru
mărit şi aortă denudată.
- Radiografie abdominală pe gol – imagini hidroaerice nivele multiple, mici, situate în
zona centrală a abdomenului.
- Ecografia abdominală: stomac în distensie foarte mare, cu stază importantă, cu mişcări
active brasaj.
75
Page 76
PLAN NURSING
PACIENT Gard Luminita
NASCUTA LA DATA DE 28.06.1979
VARSTA 34 ani
DIAGNOSTIC MEDICAL ocluzie intestinala acuta
DIAGNOSTIC DE NURSING: P+ E+ S
INTERVENTII PROPRIale asistentei medicale
INTERVENTII DELEGATE
ale asistentei medicale
EVALUARE
Diagnosticul de nursing: problema datorata unei cause manifestate prin
semne si simptome.Data 14.04.2013 ora 10:00
Stare generala alterata, durere abdominal difuza,
distensie abdominal.
Am monitorizat functiile vitale, aspectul general.Am asigurat un climat
corespunzator.Am ajutat pacienta in vederea
satisfacerii nevoilor fundamentale.
Am ajutat pacienta sa adopte o pozitie antalgica.
La indicatia medicului am administrat solutie glucozata izotonica si cloruro-sodica hipertona pentru corectarea
tulburarilor hidrice si electrolitice.
Stare generala
alterata.
Data 14.04.2013 ora 10:30
Varsaturi, meteorism abdominal, oprirea tranzitului intestinal
Am monitorizat functiile vitale.
Am facut educatie pacientei avand in vedere modul de colectare a varsaturilor.Am ajutat pacienta in
pastrarea igienei ce trebuie respectata, in urma eliminarii
varsaturilor.Am pregatit pacienta pentru
fixarea sondei Miller-Abbott.
Am continuat tratamentul prin perfuzie cu solutie
glucozata, administrarea medicatiei analeptice:
corticosuprarenale, vitamina P siC.
Varsaturile isi
pierd din
intensitate
Data 14 04 2013ora 11:00
Colici intense, paloare, transpiratii.
Am monitorizat functiile vitale.
Am facut educatie pacientei avand in vedere beneficiile si
importanta operatiei.Am pregatit pacienta atat
fizic cat si psihic, am efectuat clisma, si am dus-o la sala de operatie, unde i s-a efectuat
preanestezia.
Am administrat medicatia analeptica:
corticosuprarenale, vitamina C si P, perfuzie cu glucoza
5%.
Stare generala
alterata.
Data 14.04.2013 ora 12:00
Durere la locul operat, ameteli, anemie, cefalee.
Constient, respiratie eficienta, TA=130/70
mmHg, AV= 90 p/min,
Am monitorizat functiile vitale.
Am asigurat un climat corespunzator in incapere.In urma operatiei am fixat pacientei o sonda vezicala.
La indicatia medicului am administrat perfuzie cu sange,
perfuzie cu glucoza 10% 1000 ml+insulin 10 ui/fl, SF 1000 ml, TIENAM 500 mg
1f/6 ore, ARNETIN 2f, TRAMADOL 3f,
METOCLOPRAMID 3f,
Durerea isi pierde
din intensitate.
76
Page 77
aspiratie gastrica= 300 bilios, diureza= 700 ml/12
h, drenaj minim.
Am aplicat pacientei punga cu gheata.
ALGOCALMIN 2f, FRAGMIN 5000 ui SC,
CLORURA DE POTASIU 40 ml,
antibiotic: streptomicina.
Data 15.04.2013 ora 12:00
Durere la locul operat, ameteli, anemie, cefalee,
TA=130/70 mmHg, afebril, AV= 86 p/min, diureza= 2200 ml/24 h, aspiratie gastric= 800
bilios
Am ajutat pacienta in vederea satisfacerii nevoilor
fundamentale.Am efectuat pansament steril
al plagii operate. Am monitorizat evolutia plagii, volumul de urina eliminate.
Am administrat regim hidric: ceai amar si supa strecurata apoi regim lacto-fainos. Am asigurat o pozitie comoda –
Fowler si mobilizarea precoce a bolnavei.
Am administrat la indicatia medicului substante de
perfuzat: glucoza 5% si ser fiziologic, antibiotic: penicilina, calmante,
antialgice, antispastice.
Se imbunatateste
starea de sanatate.
NEVOI FUNDAMENTALE
1. A RESPIRA: independent
2. A MANCA, A BEA: dependenta – regim alimentar cu indicatia consumului de multe
lichide
3. A ELIMINA: dependenta – oprirea eliminarii materiilor fecale
4. A SE MISCA: dependent – in urma operatiei pacienta nu se poate deplasa singura, nu are
echilibru, necesita ajutor
5. A DORMI, A SE ODIHNI: dependent – prezinta dificultati la adormire datorita durerilor
6. A SE IMBRACA, A SE DEZBRACA: independent
7. A-SI MENTINE TEMPERATURA IN LIMITE NORMALE: INDEPENDENTA
8. A FI CURAT, A-SI PROTEJA TEGUMENTELE: dependent – pacienta prezinta
dificultati in efectuarea ingrijirilor zilnice, necesita ajutor.
9. A EVITA PERICOLELE: independenta
10. A COMUNICA: independenta
11. A-SI PRACTICA RELIGIA:independent
12. A SE RECREA: independent
13. A FI UTIL: dependent – pacienta nu se poate implica in activitati care solicita eforturi
fizice
14. A INVATA SA-SI MENTINA SANATATEA: dependent – pacienta prezinta interes, are
tendinta de a se informa si prezinta capacitati de concentrare atunci cand i se adreseaza
intrebari referitoare la educatia sanitara.
77
Page 79
PREZENTARE DE CAZ NR. 3
Pacienta Datcu Elena in varsta de 40 ani cu domiciliul in Localitatea Targoviste, Judetul
Dambovita, este spitalizata din data de 12.05.2013 pentru urmatoarele probleme: stare generala
alterata, durere abdominal difuza, paloare, transpiratii, colici intense, varsaturi, meteorism
abdominal, distensie abdominal, intreruperea tranzitului intestinal.
In urma investigatiilor si a anamnazei a fost diagnosticata cu ocluzie intestinala.
Pacienta este operata in data de 12.05.2013.
Din antecedentele personale fiziologice retinem urmatoarele: pacienta a prezentat
menarha la varsta de 12 ani. A avut 3 sarcini.
Din antecedentele hetero-colaterale retinem urmatoarele: mama pacientei a prezentat
astm bronsic, iar sora cardiopatie ischemica.
Antecedentele personale patologice: pacienta a prezentat la varsta de 10 ani parotid
epidemica, iar la varsta de 12 ani rubeola.
Pacienta duce un mod de viata adecvat, nu consuma alcool, fumeaza 10 tigari/zi,
consuma cafea in cantitati reduse – o cana/zi, nu practica exercitii fizice.
Etnia pacientei este romana, vorbeste limba romana, prezinta capacitate cognitive.
Pacienta este emotive, dar sentimentele si starile sufletesti sunt exprimate intr-un mod normal.
Pacienta nu are problem cu familia si anturajul.
Pacienta prezinta o respiratie ritmica, cu o frecventa de 16 respiratii/minut, cu o
amplitudine profunda si o frecventa de 65 pulsatii/minut.
TA a pacientei este de 120/90 mmHg.
Pacienta mananca de 4 ori/zi, in mod normal, dar regimul dietetic impus in urma
operatiei ii impune restrictii alimentare, indicandu-I consumul de lichide: ceai, apa.
Pacienta prezinta un ritm al mictiunilor de 3-4/zi, ritmul este normal si anume 2/3 din
numarul mictiunilor in timpul zilei, si doar 1/3 noaptea.
Pacienta prezinta un meteorism abdominal si intreruperea tranzitului intestinal.
In urma durerilor provocate de strangularea intestinului pacienta prezinta transpiratii
abundente.
Inaltimea pacientei este de 154 cm, iar greutatea de 55 kg.
79
Page 80
Sistemul osteoarticular si muscular este integru, cu o mobilitate articulara si o forta
musculara redusa. In urma operatiei, pacienta nu se pote deplasa singura, nu are echilibru,
necesita ajutor.
Pacienta doarme 4-5 h/noapte, tine cont de alterarea ritmului somn-veghe.
Prezinta dificultati la adormire datorita durerilor.
Pacienta prezinta dificultati in ceea ce priveste imbracatul si dazbracatul hainelor,
necesita ajutor.
Temperature corpului pacientei este de 36,5ᵒC.
Pacienta prezinta dificultati in efectuarea ingrijirilor zilnice, necesita ajutor.
Pacienta prezinta interes avand in vedere satisfacerea nevoilor si mentinerea starii de
sanatate.
Pacienta prezinta integritatea restrictiilor senzoriale ( vaz, auz, miros, pipait).
Modul de exprimare este clar, précis, foloseste un limbaj adecvat, coherent, insotit de
intonatie. Avand in vedere comunicarea non-verbala, pacienta prezinta expresii faciale, iar
gesturile sunt in coorcondanta cu mesajul verbal.
Pacienta prezinta interes si comunica cu usurinta cu familia, anturajul si echipa de
ingrijire.
Nu prezinta dificultate in exprimarea emotiilor si sentimentelor.
Pacienta percepe cu usurinta si cu seriozitate mesajele primite.
Pacienta este orientate temporo-spatial, solicita si accepta ajutorul, recunoaste progresele,
participa la ingrijiri, este capabila sa ia decizii.
Pacienta este informata in legatura cu starea sa de sanatate actual, cu tratamentul ce
trebuie efectuat si cu consecintele bolii.
Pacienta prezinta interes, are tendinta de a pune intrebari, de a se informa si prezinta
capacitate de concentrare atunci cand i se adreseaza intrebari.
80
Page 81
PLAN DE NURSING
PACIENT Datcu Elena
VARSTA 40 ani
DIAGNOSTIC MEDICAL ocluzie intestinala
DIAGNOSTIC DE NURSING:P+ E+ S
INTERVENTII PROPRIIale asistentei medicale
INTERVENTII DELEGATE
ale asistentei medicale
EVALUARE
Diagnosticul de nursing:Problema datorata unei cauze manifestata prin
semne si simptome.Data 12.05.2013 ora
09:00Stare generala alterata,
durere abdominal difuza, distensie
abdominal.
Am monitorizat functiile vitale, aspectul general.
Am asigurat un climat corespunzator.
Am ajutat pacienta in vederea satisfacerii nevoilor fundamentale.
Am ajutat pacienta sa adopte o pozitie antalgica.
La indicatia medicului am administrat solutie glucozata izotonica si
cloruro-sodica hipertona pentru corectarea
tulburarilor hidrice si electrolitice.
Stare generala alterata.
Data 12.05.2013 ora 09:30
Varsaturi, meteorismabdominal,
oprirea tranzitului intestinal.
Am monitorizat functiile vitale.Am facut educatie pacientei avand
in vedere modul de colectare a varsaturilor.
Am ajutat pacienta in pastrarea igienei ce trebuie respectata, in
urma eliminarii varsaturilor.Am pregatit pacienta pentru fixarea sondei Miller Abbott.
Am continuat tratamentul prin perfuzie
cu solutie glucozata, administrarea medicatiei
analeptice: corticosuprarenale,
vitamina P si C.
Varsaturile isi pierd din
intensitate.
Data 14.05.2013 ora 09:00
Colici intense, paloare, transpiratii.
Am efectuat pregatirile preoperatorii avand in vedere interventia chirurgicala, si am
facut educatia pacientei in vederea importantei si necesitatii
interventiei chirurgicale si eventualelor riscuri.
Am monitorizat functiile vitale, aspectul general.
Am asigurat un climat corespunzator, si repausul la pat.Am ajutat pacienta in satisfacerea
nevoilor fundamentale.Am efectuat clisma evacuatoare.
Am administrat medicatia analeptica: corticosuprarenale,
vitamina C si P, perfuzie cu glucoza 5%.
Stare generala alterata.
Data 14.05.2013 ora 11:00
Durere la locul operat,
Am monitorizat functiile vitale.Am ajutat pacienta in vederea
satisfacerii nevoilor fundamentale.Am asigurat un climat
corespunzator in incapere.In urma operatiei am fixat pacientei o sonda vezicala.
La indicatia medicului am administrat perfuzie
cu sange, perfuzie cu glucoza 5%, morfina,
Durerea isi pierde din intensitate.
81
Page 82
paloare. Am aplicat pacientei punga cu gheata.
antibiotic: streptomicina.
Data 15.05.2013 ora 12:00
Durere la locul operat, ameteli, anemie, cefalee.
Am ajutat pacienta in vederea satisfacerii nevoilor fundamentale,
Am efectuat pansament steril al plagii operate. Am monitorizat
evolutia plagii, volumul de urina eliminate. Am administrat regim
hidric: ceai amar si supa strecurata apoi regim lacto-fainos. Am asigurat o pozitie comoda –
Fowler si mobilizarea precoce a bolnavei.
Am administrat la indicatia medicului
substante de perfuzat: glucoza 5% si ser
fiziologic, antibiotic: penicilina, calmante,
antialgice, antispastice.
Se imbunatateste starea de sanatate.
NEVOI FUNDAMENTALE
1. A RESPIRA: independent
2. A MANCA, A BEA: dependent – regim alimentar cu indicatia consumului de multe
lichide
3. A ELIMINA: dependent – oprirea eliminarii materiilor fecale
4. A SE MISCA: dependent – in urma operatiei pacienta nu se pote deplasa singura, nu are
echilibru, necesita ajutor
5. A DORMI, A SE ODIHNI: dependent – prezinta dificultati la adormire datorita durerilor
6. A SE IMBRACA, A SE DEZBRACA: independent
7. A-SI MENTINE TEMPERATURA IN LIMITE NORMALE: independenta
8. A FI CURAT, A-SI PROTEJA TEGUMENTELE: dependenta – pacienta prezinta
dificultati in efectuarea ingrijirilor zilnice, necesita ajutor
9. A EVITA PERICOLELE: independent
10.A COMUNICA: independent
11. A-SI PRACTICA RELIGIA: independent
12. A SE RECREEA: independenta
13. A FI UTIL: dependenta – pacienta nu se poate implica in activitati care solicita eforturi
fizice
14. A INVATA SA-SI MENTINA SANATATEA: dependent – pacienta prezinta interes, are
tendinta de a se informa si prezinta capacitate de concentrare atunci cand i se adreseaza
intrebari referitoare la educatia sanitara.
82
Page 84
CONCLUZII
Fata de statisticile vechi, care pana la inceputul celei de a treia dacada a secolului nostrum
dadeau inca o mortalitate in jurul cifrei de 50%, rezultatele actuale s-au imbunatatit considerabil.
Statisticile publicate intre anii 1940-1945 dau o mortalitate care variaza intre 13 si 6,5%.
Aceasta brusca imbunatatire se datoreste introducerii in practica a aspiratiei continue.
Pe langa aspiratie, factorii care au contribuit la imbunatatirea rezultatelor sunt desigur
tratamentul pe baze stiintifice a dezechilibrului umoral, intrebuintarea antibioticelor si progresele
anesteziei.
Cu toate progresele facute, si astazi inca rezultatele nu sunt totdeauna satisfacatoare.
Una din cauzele mortii este diagnosticul tarziu. Din cercetarea statisticilor recente reiese
ca timpul scurs de la inceputul clinic al ocluziei pana la transportul bolnavului intr-un serviciu
chirurgical este inca de doua zile si jumatate.
Un alt motiv este prepararea preoperatoare insuficienta. Nu mai este permis sa se opereze
acesti bolnavi inainte de a se stabili, macar pana la un punct, echilibrul umoral.
Socul operator, care se supraadauga socului ocluziv, este si astazi una dintre cauzele principale
ale mortii postoperatoare.
O alta cauza este o tactica sau o tehnica chirurgicala gresita: manevre brutale, evisceratii
totale inutile, explorari incomplete, care lasa sa persiste leziunea cauzala, lipsa de asepsie, o
cusatura pe intestine facut in tesaturi alterate care expun dezunirilor, reintegrarea unei anse
compromise, executarea unei simple derivatii, cand s-ar fi putut ridica din obstacolul si mai ales
solutionarea cazului printr-o ileostomie sau o cecostomie.
S-a spus pe drept ca “un anus contra naturii nu a omorat niciodata imediat un bolnav, dar
desigur a lasat sa moara multi”.
In sfarsit, o alta cauza este neglijarea tratamentului postoperator sau intreruperea acestuia
inainte de restabilirea complete a echilibrului umoral.
Pe langa aceste cause se mai adauga varsta bolnavilor, starea lor general area,
insuficientele hepato-renale si complicatiile pulmonare.
84
Page 85
BIBLIOGRAFIE
1. Prof. Dr. Dan Gerota – Explorarea chirurgicala a abdomenului, Editura Medicala, Bucuresti, 1982
2. Conf. Dr. P. Simici – Patologie chirurgicala si mica chirurgie (pentru cadre medii), Editura Medicala, Bucuresti, 1974
3. Acad. Prof. Dr. N. Nortolomei, Prof. Dr. I. Turai – Chirurgie volumul IV, Editura Medicala, Bucuresti, 1958
4. Copotoiu C. – Urgente majore in chirurgie, Litografia UMF Tg. Mures, 1997
5. Angelescu N., Andronescu P. D. – Chirurgie generala, Editura Medicala, Bucuresti, 2000
6. Bancu V. E. - Patologie chirurgicala,Editura Didactica si Pedagogica, Bucuresti, 1979
7. Caloghera C. – Chirurgie de Urgenta, Editura Antib Timisoara, 1993
8. Razesu V. – Chirurgie generala, Editura Razesu Piatra Neamt, 2003
9. Proca E. – Tratat de patologie chirurgicala, Editura Medicala Bucuresti, 1986
10.Constantinescu M. – Chirurgie, Editura Didactica si Pedagogica Bucuresti
11.Eugen Tarcoveanu – Tehnici Chirurgicale, Editura Polirom, Iasi, 2003.
85
