OCLUZIA INTESTINALĂ

Ocluzia intestinală – absenţa tranzitului intestinal pentru materii şi gaze Ocluzie mecanică

Obstacol extrinsec Obstacol intrinsec

Ocluzie paralitică ileus pseudoocluzie

85% pe intestin subţire 15% pe colon

OCLUZIA MECANICĂparţială (subocluzie) / completăacută / cronicăsimplă / cu ansă exclusă cu gangrenă / fără gangrenă

hernii, volvulus

interceptarea vascularizaţiei - ischemie

OCLUOCLUZIA INTESTINALĂ PRIN ZIA INTESTINALĂ PRIN OBSTACOL LA NIVELUL OBSTACOL LA NIVELUL INTESTINULUI SUBŢIREINTESTINULUI SUBŢIRE

OCLUOCLUZIA INTESTINALĂ PRIN ZIA INTESTINALĂ PRIN OBSTACOL LA NIVELUL OBSTACOL LA NIVELUL INTESTINULUI SUBŢIREINTESTINULUI SUBŢIRE

ETIOLOGIEETIOLOGIEETIOLOGIEETIOLOGIE

Cauze multiple

cauza principală în zonele geografice cu durată medie de viaţă ridicată: aderenţe postoperatorii

a doua cauză: herniile alte cauze:

tumorile procese inflamatorii locale

apendicită diverticulită colonică

stricturi diverse boala Crohn

INTRALUMINALE tumori litiaza biliară corpi străini paraziţi bezoari

INTRAMURALE tumori

benigne maligne

stricturi hematoame enterita regională enterita radică ischemice

obstrucţiiEXTRINSECI

aderenţe - bridepostoperatorii - drenuriinflamatoriipostradicediverticul Meckel

herniiale peretelui abdominalInterne

Carcinomatozasindromul arterei mezenterice superioare (pensa aorto-mezenterică)

MECANISMUL MECANISMUL OCLUZIEIOCLUZIEIMECANISMUL MECANISMUL OCLUZIEIOCLUZIEImai important decât etiologia (are implicaţii asupra compromiterii intestinului)4 mecanisme principale

volvulus – produs prin fixare deficitară a întregului intestin sau doar a

ileonului terminal torsiune în jurul unei aderenţe sau a unui nodul

tumoral încarcerarea într-un spaţiu limitat:

hernie blocarea întoarcerii venoase + torsiune infarctul

segmentului intestinal invaginaţie – telescopare: la adulţi - datorită

unei leziuni intramurale sau a mucoasei tumori benigne diverticul Meckel

TUMORA STENOZANTA DE ILEON TERMINAL.

SUBOCLUZIE INTESTINALA. CASEXIE.

ASCITA.

ENTERECTOMIE SEGMENTARA ILEALA CU

ENTERO- ENTEROANASTOMOZA TERMNINO- LATERALA

MECANICA.

carcinom neuroendocrin

Limfom malign non-hodgkinian difuz cu celule mari, intestinal

ENTERECTOMIE LARGA JEJUNO-ILEALA CU ENTERO-ENTERO

ANASTOMOZA T-T.

BOALA CROHN INTESTINALA . SUBOCLUZIE PRIN BLOC INFLAMATOR CU

INTERESAREA JUMATATII DISTALE A JEJUNULUI SI 2/3 PROXIMALE ALE

ILEONULUI SI MEZENTERULUI AFERENT. STEATOFIBROZA HEPATICA

TUMORA DE ILEON TERMINAL CU OCLUZIE INTESTINALA PRIN INVAGINATIE ILEO-COLICA SI NECROZA DE ANSA ILEALA

TABLOU CLINICTABLOU CLINICTABLOU CLINICTABLOU CLINICIndiferent de cauză: OI duce rapid la

acumulare de fluide şi gaze în lumen, proximal de nivelul obstrucţiei (aer înghiţit + lichid intestinal)

peristaltica accentuează distensia proximal de nivelul ocluziei

în OI înalte (jejun): vărsături precoce, care diminuă distensia

în OI joase: vărsăturile apar tardiv în evoluţia OI

în OI acută: peristaltică activă proximal de nivelul obstrucţiei dureri abdominale sub formă de crampe, mişcări

peristaltice vizibile (de reptaţie), ce durează câteva ore

apare edemul şi distensia apare durerea persistentă (semn de ischemie sau

perforaţie) tardiv – modificarea aspectului conţinutului

intestinal: proliferarea bacteriană şi staza conţinutul devine

fecaloid vărsături fecaloide patognomonice

DIAGNOSTICDIAGNOSTICDIAGNOSTICDIAGNOSTIC

diagnostic pozitiv al cauzei la ¾ dintre pacienţianamneză detaliatăexamen obiectiv (de identificat în special

herniile, care se strangulează frecvent dacă diagnosticul este tardiv)

EXAMENELE PARACLINICEEXAMENELE PARACLINICEEXAMENELE PARACLINICEEXAMENELE PARACLINICE

valoare restrânsă excepţie: RADIOGRAFIA ABDOMINALĂ

SIMPLĂ în ortostatism confirmă diagnosticul (imagini hidroaerice) poate furniza informaţii despre:

nivelul etiologia gradul obstrucţiei

Evaluarea EAB

Atitudinea terapeutică

afecţiuni terminale – tratament conservator operaţie imediată – în ocluzia completă operaţie de urgenţă – în subocluzie

precedată de măsuri de reechilibrare, post, aspiraţie NG, octreotid

examinare clinică la 3 ore Rx abdominală simplă la 6 ore

TRATAMENT TRATAMENT NON-OPERATNON-OPERATORORTRATAMENT TRATAMENT NON-OPERATNON-OPERATOROR

REGULĂ: OI mecanică a intestinului subţire = URGENŢĂ CHIRURGICALĂ (risc de strangulare, perforaţie), chiar în cazul rezoluţiei temporare a simptomatologiei

Evaluarea preoperatorie a deficitelor hidro-electrolitice şi

reechilibrarea rapidă a deficitelor dezechilibrele hidro-electrolitice ale pacientului cu

OI: datorate vărsăturilor şi sechestrării lichidiene în lumen,

perete intestinal şi peritoneu necesită administrarea mai multor litri de fluide

DEBITUL URINAR ORAR – index important la vârstnici cu probleme cardiace – PRESIUNEA

VENOASĂ CENTRALĂ sau PRESIUNEA ÎN ARTERA PULMONARĂ

tratarea altor probleme medicale (diabet, insuficienţă cardiacă)

ASPIRAŢIA NAZO-GASTRICĂdiminuă distensiatrebuie instalată cât mai rapidnu sunt necesare tuburi de aspiraţie lungi,

intestinale

IINTERVENNTERVENŢIA ŢIA CHIRURGICALĂCHIRURGICALĂIINTERVENNTERVENŢIA ŢIA

CHIRURGICALĂCHIRURGICALĂ

poate fi uşoară sau complexă antibioprofilaxie tratamentul implică:

atitudinea faţă de segmentul intestinal la nivelul obstrucţiei

intestunul proximal dilatat cauza obstrucţiei

în cazul unei operaţii în antecedente: pătrundere în cavitatea peritoneală la distanţă de vechea incizie (anse aderente)

la vârstnici şi în cazul OI neglijate – manipulare prudentă a IS dilatat (risc de sfâşiere)

obiectivul: găsirea nivelului ocluziei – prin derularea anselor nedilatate

decomprimarea anselor dilatate (purjare retrogradă, spre sonda NG din stomac sau directă, printr-o enterotomie cu bursă) - necesară pentru realizarea anastomozei celiorafie.

alternative de tratament chirurgical: rezecţie cu anastomoză TT sau LL bz-pass-ul nivelului de obstrucţie (în carcinomatoze, recidive

tumorale) determinarea viabilităţii intestinului

observarea IS timp de 10-20 minute în caz de dubiu rezecţie de interes ştiinţific; injectare de fluoresceină şi transiluminare cu

lampa cu UV Wood sau Doppler în cazul aderenţelor:

liza aderenţelor (visceroliză) – din păcate se refac substanţe chimice care împiedică constituirea aderenţelor

cura herniilor

PROFILAXIAPROFILAXIAPROFILAXIAPROFILAXIA

măsuri intraoperatorii de prevenire a apariţiei aderenţelor minimizarea lezării seroasei evitarea introducerii de material străin în

peritoneu manipulare blândă a IS suturi neischemiante corectarea zonelor depolisate

cura herniilor

PROBLEMPROBLEMEE COMPLEX COMPLEXEEPROBLEMPROBLEMEE COMPLEX COMPLEXEE

OCLUZIA INTESTINALĂ OCLUZIA INTESTINALĂ RECIDIVANTĂRECIDIVANTĂ

OCLUZIA INTESTINALĂ OCLUZIA INTESTINALĂ RECIDIVANTĂRECIDIVANTĂ

cel mai frecvent prin aderenţetratament conservatorperioada de observare nu trebuie

prelungită excesiv (risc de compromitere a IS)

dacă are loc rezoluţia spontană, nu este necesară reintervenţia

plicatura intestinală?

ENTERITA RADICAENTERITA RADICAENTERITA RADICAENTERITA RADICA

apare în special după iradierea tumorilor pelvine complicaţiile iradierii:

perforaţii spontane cu formare de abcese fistule OCLUZIE INTESTINALĂ

mecanism: iradierea produce leziuni ale mucoasei IS edem ulceraţii arterită şi tromboze infarcte şi perforaţii aderenţe vascularizate stricturi fibroase

cauza este frecvent stabilită în momentul intervenţiei incidenţă mare a dehiscenţei anastomozelor uneori este mai indicată realizarea unui by-pass al segmentului afectat

(cel mai bine printr-o anastomoză termino-laterală) există posibilitatea recidivei

TUMORI MALIGNE TUMORI MALIGNE METASTATICEMETASTATICE

TUMORI MALIGNE TUMORI MALIGNE METASTATICEMETASTATICE

carcinomatoza peritoneală determină uneori multiple stenoze ale IS

metastazele mezenterice pot contribui la fixarea IS

opţiuni de tratament:conservatorby-passrezecţie parcimonioasă

SSIINDROMNDROMULUL ARTER ARTEREIEI ME MEZZENTERICENTERICEE SUPERIOSUPERIOAARREE

(al “pensei” aorto-mezenterice)(al “pensei” aorto-mezenterice)

SSIINDROMNDROMULUL ARTER ARTEREIEI ME MEZZENTERICENTERICEE SUPERIOSUPERIOAARREE

(al “pensei” aorto-mezenterice)(al “pensei” aorto-mezenterice)

= compresia duodenului III între AMS şi aortă sau corpurile vertebrale; produs probabil la persoane slabe prin anomalii de fixare a unghiului Treitz

diagnostic Rx

simptomatologie:greaţăvărsături

majoritatea necesită tratament chirurgicalgastrojejunostomia nu este eficientăDUODENOJEJUNOSTOMIA L-L

TRANSMEZOCOLICĂ

OCLUOCLUZIA INTESTINALĂ PRIN ZIA INTESTINALĂ PRIN OBSTACOL LA NIVELUL OBSTACOL LA NIVELUL

COLONULUICOLONULUI

OCLUOCLUZIA INTESTINALĂ PRIN ZIA INTESTINALĂ PRIN OBSTACOL LA NIVELUL OBSTACOL LA NIVELUL

COLONULUICOLONULUI

OI prin obstacol colonic este important de individualizat datorită:complicaţiilor potenţiale foarte grave

(perforaţia)elementelor speciale care influenţează

timing-ul şi tactica operatorie

CONSIDERACONSIDERAŢŢIIII GENERAL GENERALEECONSIDERACONSIDERAŢŢIIII GENERAL GENERALEE

Distensia şi sechestrarea lichidiană intestinală survin tardiv

colonul are o peristaltică redusă crampe mai puţin severe decât la IS

la majoritatea pacienţilor valva ileo-cecală competentă previne refluxul conţinutului colonic în IS favorizează constituirea unei anse “excluse” care se

destinde (diastază) risc de ruptură diastatică (peretele colonic e subţire)

distensia IS apare tardiv

EVOLUŢIE CLINICĂEVOLUŢIE CLINICĂEVOLUŢIE CLINICĂEVOLUŢIE CLINICĂ

adesea insidioasă; 80% dintre OI colonice – produse prin neoplasme, care determină alternanţă constipaţie – diaree

crampe de slabă intensitate oprirea tranzitului pentru materii şi gaze distensie abdominală se poate palpa cecul dilatat TR:

poate revela o tumoră rectală absenţa materiilor fecale în ampula rectală

DIAGNOSTIC PARACLINICDIAGNOSTIC PARACLINICDIAGNOSTIC PARACLINICDIAGNOSTIC PARACLINIC

R-grafia abdominală simplă: precizează nivelul ocluzieidecelează eventuala perforaţie

(pneumoperitoneu)distensia colonului ascendent peste 9-10

cm Irigografia – efectuată fără a forţa

introducerea bariului

În practică:

de evaluat riscul perforaţiei diastatice

CAUCAUZZEE DE OI DE OI COLON COLONICĂICĂCAUCAUZZEE DE OI DE OI COLON COLONICĂICĂ

Cancerul colonic

în ţările dezvoltate – cea mai frecventă cauză de OI colonică

OI: mai frecventă în cancerul colonului stâng şi în cel rectal

OI prin cancer de colon stâng: precedată de subocluzie

OI prin cancer de colon drept: debut brusc riscul operator – mare în caz de perforaţie

Diverticulita

cauză rară de OI mai frecvent subocluzie poate antrena aderenţa unei anse

subţiri dg diferenţial dificil cu un neoplasm

Volvulusul

Volvulusul COLONULUI DREPT: datorat unui viciu de fixaţie determină OI acută însoţit de strangulare vasculară şi risc de

perforaţie dg RX sau intraoperator

Volvulusul SIGMOIDIAN: datorat dolicosigmoidului recidivează

Alte cauze

hernii stenoze post ischemice carcinomatoză radică boli inflamatorii diverse aderenţe

TRATAMENTTRATAMENTTRATAMENTTRATAMENT

Principii generale

1. rezolvarea ocluziei2. rezolvarea cauzei3. restabilirea continuităţii digestive

4. minimum de gesturi chirurgicale5. în minimum de timp operator

6. factor decisiv: perforaţia

Indicaţia operatorie

afecţiuni terminale – tratament conservator operaţie imediată – în ocluzia completă operaţie de urgenţă – în subocluzie

precedată de măsuri de reechilibrare, post, aspiraţie NG, octreotid

examinare clinică la 3 ore Rx abdominală simplă la 6 ore

Cancerul colonic CANCERUL COLONULUI DREPT:

hemicolectomie dreaptă cu ileo-transverso anastomoză în caz de perforaţie: OPERAŢIE ÎN DOI TIMPI !

rezecţie cu ileostomă reanastomoză

tumoră nerezecabilă: BY-PASS ileo-transverso anastomoză LL ileostomă, cecostomă

CANCERUL 1/3 STÂNGI A COLONULUI TRANSVERS ŞI AL FLEXURII COLICE STÂNGI: colectomie subtotală cu ileo-sigmoidoanastomoză

CANCERUL COLONULUI SIGMOID SAU RECTAL SUPERIOR rareori este posibilă o operaţie într-un singur timp colostomă în continuitate rezecţie recto-sigmoidiană tip Hartmann

CANCERUL RECTULUI MEDIU SAU INFERIOR operaţie în doi sau trei timpi colostomă operaţie Hartmann

Diverticulita

cel mai prudent:rezecţie în doi timpi

alternativă: exteriorizarea segmentului cu leziunea

Volvulusul ILEOCOLIC

CEC COMPROMIS: operaţie în doi timpi: rezecţie cu ileostomie, apoi restabilirea tranzitului

CEC INTACT: cecopexie SIGMOIDIAN

decompresie sigmoidoscopică, apoi sigmoidectomie electivă

în caz de eşec sau suspiciune de necroză: tub rectal preoperator operaţie Hartmann

OCLUZIA NON-MECANICĂ

ILEUS PSEUDO-OCLUZIA

ILEUSUL

paralizie intestinalăpostoperatorieconsecinţa altor afecţiuni

afecteză IS+colonul

PSEUDO-OCLUZIA dezechilibru parasimpatic - simpatic

la nivelul IS sau gros acuta (pe colon – sindr. Ogilvie) sau cronică

postoperator pacienţi nechirurgicali (pneumonie, IMAc,

hipoxie, şoc, ischemie intestinală, dezechilibre electrolitice)

dilataţie impresionantă a cecului tratament:

decompresie NG, transrectală, colonoscopicneostigmină intervenţie chirurgicală în caz de iritaţie

peritoneală

OCLUZIA INTESTINALĂ OCLUZIA INTESTINALĂ POSTOPERATPOSTOPERATORIEORIE

OCLUZIA INTESTINALĂ OCLUZIA INTESTINALĂ POSTOPERATPOSTOPERATORIEORIE

OI postoperatorie poate complica orice operaţie abdominală; diagnosticul este derutat de ileus şi de simptomele şi semnele care însoţesc de regulă o incizie postlaparotomie

în mod normal pareza intestinală postoperatorie dispare în 72 h după o intervenţie în care a fost manipulat IS (reapare apetitul, se reia toleranţa digestivă şi tranzitul intestinal)

consecinţa diselectrolilemiilor, adm. de narcotice, opiacee, analgetice majure cauza cea mai freecventă – aderenţe, bride, care implică ileonul

aderenţele încep să se formeze la circa 72 de ore postoperator; la 10-14 zile devin dense, vasculare, după care începe rezoluţia

uneori – proces de periviscerită sufocantă alte cauze: evisceraţii subcutanate, hernii, abcese – TC! problemă: diagnosticul diferenţial între OI p.o.p. mecanică şi OI p.o.p. dinamică

(ileus p.o.p.) important: examinarea clinică şi Rx repetată distensia din ileus cuprinde şi colonul

aspiraţia NG şi echilibrarea hidro-electrolitică – extrem de importante INDICAŢIA OPERATORIE – decizie delicată! Explorarea este indicată încaz de

obstrucţie completă semne de sepsis evoluţie de lungă durată sub tratament conservator