complementare procesului de îngrijire. Contractul va cuprinde: o scurtă descriere a problemei, sarcinile, durata estimată a programului, personalul implicat, persoanele de contact şi numele organizaţiei, activitatea care va fi derulată.

După încheierea primei etape a contactelor iniţiale şi semnarea contractului urmează procesul de legătură, proces care cuprinde cei patru paşi: fixarea, planificarea, implementarea şi evaluarea. Acelaşi model este folosit în problematica de caz, de program şi organizaţionale.

Contractul şi rapoartele întocmite servesc asistentei implicate în nursingul de legătură la evaluarea propriilor performanţe şi pot contribui la revizuirea şi îmbunătăţirea procesului de intervenţie în viitor. Pentru ca funcţia sa de consultant să fie recunoscută şi apreciată este nevoie de o autoevaluare corectă şi obiectivă a propriilor intervenţii. Aria de evaluare va cuprinde: urmărirea scopurilor, modul de rezolvare a problemelor, abilităţile de comunicare verbale şi în scris precum şi capacitatea de încadrare teoretică.

Ca în orice altă profesie, nursingul de legătură presupune o continuă perfecţionare prin participare la conferinţe, cursuri de educaţie continuă, studiu individual pentru menţinerea unui grad ridicat de competenţă şi de prestigiu în relaţiile cu alţii.

Biblogr'afie:1.Caplan G., „Theory and practice of mintal health consultation", Baie Books, New York, 1970.2.Lehmann F., „Psychiatric liaison nursing: a consultation model" în „Principie and Practice of Psychiatric nursing" (red.G.Stuart, S.Sundeen), fourth edition, Mosby, St. Louis, 1991.

3. Schoen Johnson B., „Psychiatric mintal health nursing", J.Nippincot,Philadelphia, 1986.

27. COMUNICAREA CU BOLNAVUL PSIHIC ÎN PROCESUL DE ÎNGRIJIRE

27.1. Istoric. Comunicarea îmbrăţişează întreaga arie a interacţiunilor şi comportamentelor umane. Comunicarea are multe semnificaţii. Când comunicăm, nu putem şti dacă mesajul transmis are acelaşi înţeles pentru noi şi pentru ceilalţi, dacă s-a receptat ceea ce am vrut să spunem de fapt.

Nursing-ul a recunoscut rolul important al comunicării în procesul vindecării. A învăţa să comunici eficient cu pacienţii, şi în special cu cei psihici, nu este prea uşor. Practica clinică în psihiatrie necesită cunoştinţe şi abilităţi ce trebuie foarte bine stăpânite. Interacţiunile au loc între indivizi şi grupuri.

încă din secolul trecut, Florence Nightingale recomanda celor ce vizitau bolnavii să evite discuţiile despre propriile lor probleme şi anxietăţi. Ea spunea: „Ce puţin din reala suferinţă este cunoscută şi înţeleasă" (1860).

Până atunci, persoanele care îngrijeau bolnavii nu erau instruite cum să vorbească cu ei şi nici nu se accepta ideea că o simplă conversaţie poate să vindece pe cineva. Chiar şi atunci când asistente instruite îngrijeau bolnavii psihici, acest rol nu a fost recunoscut. Totuşi, mai târziu, după 1950, persoane semnificative, teoreticiene ale îngrijirilor psihiatrice au descris natura psihoterapică a relaţiei asistentă-pacient. O contribuţie majoră la înţelegerea comunicării în nursing-ul psihiatric şi sănătatea mintală a avut-o Hildegard Peplau (1952) (citat 1962), care în lucrarea sa de bază „Relaţia terapeutică asistentă-pacient „a dezvoltat conceptele terapiei ce are la bază comunicarea în scopul reducerii anxietăţii, realizată în cadrul relaţiei terapeutice.

27.1.2. Definiţie. Comunicarea este un concept vast, care cuprinde toate comportamentele umane. Fiecare persoană are o relaţie unică cu mediul, care se manifestă în comportamente, iar sistemul lor de transmisie se numeşte comunicare. Există o serie de transmisii ce au loc atunci când individul interacţionează cu mediul. Chiar dacă individul încearcă, el nu poate niciodată să nu comunice; dacă nu vorbeşte, nu ne priveşte şi acest lucru ne comunică ceva.

27.1.3. Scopul comunicării este camteracţiunea cu ceilalţi să ne dea un sens al idarţiţăţii (N. Stan ton, 1995). Conceptul de sine şi relaţia cu alt individ, cu un grup sau cu lumea au loc datorită comunicării. Tot astfel se stabileşte relaţia terapeutică, atâta timp caTexistă un schimb de gânduri şi sentimente între cel care suferă şi persoana de ajutor. In procesul comunicării sunt folosite tehnici şi sunt necesare abilităţi speciale pentru a ajuta pacientul să-şi rezolve problemele.

Elemente de acţiune: vorbirea şi mişcările corpului (mişcările automate, postura, expresia facială, gesturile, manierismele).

1448

27. 2. Comunicarea verbală şi non-verbală.27.2.1. Comunicarea verbală. Limbajul este exprimarea ideilor în acord cu regulile stabilite de societate şi este specific uman. Vorbirea însăşi

este un complex de activităţi ce include organe şi sisteme. Defectele de structură, disfuncţiile datorate bolilor, derivarea sau supraîncărcarea senzorială şi dizabilităţile de învăţare pot afecta folosirea cu acurateţe sau nu a transmiterii mesajului.

27.2.2. Tulburări de comunicare verbală. Schizofrenul se caracterizează prin inabilitatea sa de abstractizare şi foloseşte cuvinte simbolice pentru a reda înţelesul real. Bâlbâitul suferă de o întrerupere în ritmul normal al sunetelor vorbirii şi este, de asemenea, deficient în expresia relaţiei sale cu mediul. Copilul retardat mintal nu poate învăţa limbajul şi nu poate avea un comportament social Copilul autist nu se poate exprima simbolic prin cuvinte. în afară de cuvinte şi sunete, asistenta trebuia să recunoască limbajul ne-verbal, cum ar fi: tonul vocii calitatea ei şi ritmul vorbirii, care influenţează mesajul şi este o componentă esenţială în evaluarea comunicării.

Cuvintele vorbite sau scrise reprezintă un mic segment al comunicării interumane. Atunci când comunică verbal, mulţi se gândesc să „facă pe plac" interlocutorului, iar sentimentele nu pot fi puse uşor în cuvinte. Mult mai grăitor şi mai important pentru noi este limbajul non-verbal, care oglindeşte partea afectivă şi include toate cele cinci simţuri. Mesajele transmise non-verbal, odată cu limbajul verbal, sunt mai puţin acceptabile şi mai oneste (C. Oancea, 2002).

27.2.3. Caracteristicile comunicării verbale profesioniste folosesc la stabilirea unei relaţii umane pozitive şi la câştigarea încrederii pacientului. Comunicarea terapeutică va respecta următoarele reguli:

- mesajul transmis să fie scurt şi clar;- vocabularul folosit să fie pe înţelesul pacientului;- debitul verbal să fie potrivit;- tonul vocii să fie adecvat în funcţie de starea pacientului;- intonaţia să nu fie influenţată de emoţiile sau de oboseala noastră;- să fie ales momentul potrivit;- mimica şi gesturile să accentueze cuvintele;- să se manifeste atenţie şi grijă faţa de pacient;

- ascultătorul îşi mobilizează întreaga atenţie pentru a înţelege mesajul transmis de pacient;- să manifeste toleranţă faţă de pacient;- asistenta îl va asculta fără să-1 întrerupă;

- asistenta va răspunde, când este cazul, doar prin mimică, arătând că înţelege necazul pacientului (mesaje de continuare); adică din când în când va răspunde prin:„Ihmm.. .ihmm.. .mmm"; (parcă te miri);

- „Da..."; „Aşa"; „Sigur";- „Interesant!";

- „Continuă, te rog...";- „Spune-mi mai mult...";- „Adevărat ?"; „Ah !...Aaaa...";- „Mai spune...";Tonul vocii va fi cald, plin de înţelegere empatică. Se vor folosi întrebări deschise care să stimuleze dezvăluirea (exemplu: „Ce fel de expresie ai

văzut pe faţa lui?")- Fără curiozitate, asistenta se va limita la temele comunicate de client.27.2.4. Comunicarea non-verbală Se realizează printr-o serie de comportamente aparent disparate care alcătuiesc împreună o imagine ce

completare a mesajului verbal transmis de client, îl înlocuiesc sau îl contrazic. Ele sunt următoarele:Elemente vocale: zgomote, sunete (în afara vorbirii), sunete înalte, tonul vocii, calitatea vocii, tăria sau intensitatea ei, ritmul vorbirii, sunete ne-

verbale (râs, oftat, geamăt, tuse nervoasă), sunete de ezitare („um"; „uh"). Acestea sunt elemente vitale pentru emoţii şi reprezintă puternice surse de informaţii pentru noi.

Elemente de acţiune: mişcările corpului (mişcările automate, postura, expresia facială, gesturile, manierismele). Expresia facială şi postura sunt semnificative în interpretarea dispoziţiei vorbitorului.

Obiecte folosite de vorbitor intenţionat sau neintenţionat, îmbrăcămintea, mobilierul, obiecte personale. Toate acestea comunică ceva despre personalitatea vorbitorului.

Spaţiul, distanţa dintre interlocutori variază şi se clasifică în: intim (15-45 cm); personal (45 cm-1,20 rn); social (1,20-3,60 m); public (peste 3,60 m). Plasarea la o anumită distanţă faţă de cei cu care se află în contact, concretizează nevoia de protecţie a subiectului. Spaţiul personal este folosit în relaţii apropiate şi reprezintă distanţa de atingere. Tot astfel, în aprecierile noastre ţinem cont de aranjarea locurilor atunci când pacientul şi aparţinătorii intră în încăpere. Unu pacienţi se tem de apropiere, ei nu pot să tolereze invadarea spaţiului personal.

In practică se evaluează toleranţa spaţială observând distanţa ce o menţine pacientul faţă de alţi bolnavi. Mărirea spaţiului faţă de un bolnav anxios îi atenuează anxietatea.

Atingerea: este cel mai personal mesaj non-verbal, un instrument puternic de comunicare şi are multe înţelesuri; poate exprima încercarea de a cunoaşte altă persoană, grijă, empatie. Este prima şi cea mai fundamentala intenţie de comunicare. Schizofrenii au teamă de apropiere, iar atingerea se foloseşte în mod judicios, căci poate fi interpretată ca o invazie în spaţiul intim sau ca o invitaţie la intimitate, pacienţii având o reacţie de panică. în schimb, cei foarte regresaţi pot cere să fie strânşi în braţe, legănaţi, recreând simbioza copilăriei.

Tăcerea este foarte semnificativă şi constituie un mijloc puternic de comunicare. Poate avea mai multe semnificaţii (pacientul se gândeşte, poate însemna mânie, rezistenţă, poate fi legată de o situaţie stresantă care îl împiedică să gândească sau îl ajută să nu se implice). Un bun ascultător foloseşte înţelesul tăcerii.

2 451

Este foarte important să se evite umplerea prin cuvintele a golului creat de tăcere. Pacientul să fie lăsat singur pentru că el nu vorbeşte. Tăcerea faţă de un pacient depresiv sau retras exprimă suport psihologic, înţelegere şi acceptare. Dacă limbajul non-verbal al asistentei comunică interes şi implicare, pacientul va răspunde până, la urmă. împărtăşirea tăcerii cu pacientul este cea mai dificilă sarcină pentru asistentă, dar este esenţială.

Alte elemente ale comunicării non-verbale sunt mişcările corpului (mişcările automate, postura, expresia facială, gesturile, manierismele).

27.3. Comunicarea şi procesul de nursing.Problemele clientului pot include o mulţime de modele greşite de comunicare. Asistenta identifică aceste probleme cât se poate de obiectiv şi

foloseşte o abordare sistematică, folosind ascultarea activă şi procesul de nursing pentru a formula diagnostice de îngrijire sau pentru a identifica problemele clientului. în timpul interviului, interacţiunea dintre asistentă şi pacient nu are ca scop numai colectarea datelor. Ea va crea o atmosferă plăcută pentru o comunicare mai eficientă şi se va concentra asupra trăirilor şi nevoilor pacientului. In cadru! unei atmosfere terapeutice se pot produce schimbări, iar pacientul poate fi ajutat să identifice şi să-şi înţeleagă comportamentele într-o atmosferă neutră şi protectivă.

27. 3.1. Aprecierea comunicării cu pacientul.Congruenţa dintre comunicarea verbală şi non-verbală Scopul urmărit de asistentă în relaţia terapeutică este de a aprecia congruenţa dintre

mesajele verbale şi non-verbale ale pacientului. El poate să nu fie conştient de acest lucru. Dacă el spune că se simte bine, dar ochii îi sunt în lacrimi, expresia facială trădează dezacordul intim cu ceea ce spune.

Folosirea spaţiului şi teritorialităţii. Este o forma a limbajului non-verbal. Distanţa dintre o persoană şi alta, dintre ea şi un grup este semnificativă ca factor de relaţionare interpersonală. Conceptul de distanţă ca variabilă a comunicării a fost folosit în legătură cu întâlnirile din locurile publice, viaţa socială şi nevoile personale. Intr-un mediu terapeutic, asistenta apreciază nevoile de spaţiu şi teritorialitate ale pacienţilor. Spaţiul personal se referă la spaţiul preferat pentru interacţiune, iar teritorialitatea implică un anumit spaţiu, cum ar fi camera pacientului sau patul şi spaţiul din jurul lui. Intruziunea sau violarea spaţiului sau teritoriului cuiva poate distrage sau distorsiona comunicarea.

27.3.2. Diagnosticul nevoii de comunicare. Asistenta analizează datele obţinute şi formulează diagnostice de nursing care pot să includă următoarele:

Comportamentul neadecvat al clientului se manifestă prin: slaba stimă de sine, conceptul despre sine sărac, trăiri de devalorizare, inabilitatea de a-şi exprima mânia.

Modelul nesatisfăcător de comunicare al clientului caracterizat prin: - Inabilitatea de a vorbi;- înţelegerea limitată a limbajului;- Comunicare non-asertivă;- înţelegere distorsionată a mesajului;- Inabilitatea de a trimite şi primi mesaje;- Incongruenţa între mesajele verbale şi non-verbale.

Emoţiile exagerate ale clientului, legate de slabele capacităţi de comunicare şi integrare interpersonală:- Anxietate când trebuie să vorbească cu figuri de autoritate;

- Retragere atunci când este implicat într-un grup de comunicare (prin tăcere şi neparticipare);- Vorbeşte continuu, monopolizează comunicarea, când participă Ia o discuţie cu alţi indivizi.

27. 4. Tehnici de comunicare terapeutică.27.4.1. Ascultarea activă. Ascultarea sau concentrarea atenţiei asupra tuturor mesajelor verbale şi non-verbale transmise de pacient constituie

fundamentul comunicării terapeutice. In acest scop este necesar un nivel de concentrare maximă din partea noastră, care trebuie să reducă factorii de distragere, obiectivitate şi neutralitate în apreciere, concentrarea asupra comportamentelor pacientului şi emiterea de răspunsuri obiective adecvate (Stuart, Sundeen, 1991).

A asculta o altă persoană înseamnă a decodifica atât conţinutul mesajului exprimat, cât şi trăirile care îl însoţesc. Verbalizarea, opiniile, gândurile şi impresiile reprezintă conţinutul mesajului. Sentimentele exprimate reprezintă partea emoţională a mesajului, care poate fi exprimată verbal sau non-verbal. De exemplu, un pacient poate vorbi relaxat, dar în acelaşi timp îşi trădează anxietatea fumând ţigară de la ţigară, îşi frământă mâinile, abordează o postură tensivă sau mişcări exagerate.

Prima regulă a relaţiei terapeutice este să asculţi pacientul. Este fundamentul pe care se construiesc alte abilitaţi terapeutice. Pacientului i se permite să vorbească mai mult, iar asistenta-terapeut ascultă şi tace, intervenind numai atunci când este neapărat necesar. Este o sarcină dificilă care cere multă experienţă şi răbdare, deoarece toată atenţia va fi îndreptată asupra ascultării şi observării mesajelor transmise de pacient prin toate canalele de comunicare. Ascultarea e.'ff: un semn de respect pentru pacient şi un stimulator puternic al dezvăluirii (exp;■ marea trăirilor).

27.4.2. Condiţiile ascultării. Asistenta-terapeut demonstrează non-verbal interesul şi atenţia faţă de ce spune pacientul, oferindu-i un cadru intim, un loc liniştit, unde să se simtă relaxat. Ascultătorul respectă următoarele reguli (N. Stanton, 1997):

Accesibilitatea. Cei ce oferă ajutor psihologic pot fi epuizaţi şi nu pot avea timp pentru toţi sau nu ştiu să transmită că au înţeles, fără să-şi dea seama şi astfel creează distanţa.

4533

Postura relaxată, la acelaşi nivel cu interlocutorul. Asculţi ceea ce ţi ^. spune Iară să pari „prăbuşit", gârbovit. Dacă stai tensiv, „ca pe ace", pacienţii vor crede saii vor intui că ai multe probleme de rezolvat şi te gândeşti numai la ele,:! Braţele şi picioarele încrucişate, postura rigidă, nervozitatea picioarelor sau daca % baţi cu degetele în'masă, toate indică o starea de tensiune a persoanei de ajutor. | Deschiderea fizică. Să povesteşti interlocutorului nu numai cu faţa, ci cu tot & corpul. Şă aşezi scaunele în unghi înclinat, nu chiar faţă în faţă, sau să staţi pe 0 ;: canapea alături, dar cu bună posibilitate de examinare şi receptivitate la mesajele l faciale şi corporale. Avantajul este că poţi schimba direcţia de contact, mai bine decât dacă ai sta faţă în faţă cu el. Această poziţie este apreciată în mod special de pacienţii foarte vulnerabili.

Corpul uşor aplecat înainte. încurajează vorbitorul şi este un semn al implicării. Dacă asistenta se înclină prea mult, poate părea ciudat pacienţilor şi ei vor simţi ca le-a fost invadat spaţiul personal. Dacă se înclină spre spate, pare distantă, în special la începutul relaţiei.

Un bun contact al privirii. Să priveşti în direcţia pacientului, astfel încât privirea să se întâlnească adesea în mod rezonabil. Privirea fixă este ameninţătoare pentru pacienţi. Se pot simţi dominaţi (unii se pot simţi ameninţaţi chiar, atunci când se văd pe ei înşişi în oglindă). A privi în jos sau într-o parte prea des indică tensiune şi plictiseală. Un bun contact al privirii înseamnă să vezi toate mesajele expresiei faciale pe care le trimit pacienţii.

Expresia facială adecvată. O expresie prietenoasă, relaxată, incluzând zâmbetul, de obicei demonstrează interes. Dacă pacientul devine agitat sau plânge, zâmbetul este nepotrivit. Expresia facială trebuie să arate că eşti receptiv la mesajele lui verbale, vocale şi corporale.

Aprobarea prin înclinarea capului. Este ca o răsplată, însemnând că îi acorzi atenţie pacientului. Asta nu înseamnă că eşti de acord cu tot ce spune el, dar eşti interesat. Să fim atenţi să răspundem diferit în acord cu ce spun pacienţii.

Dacă asculţi şi le indici numai că îi urmăreşti, oamenii pot vorbi mai mult despre ei înşişi.27.4.3. Reflectarea sentimentelor (oglindirea sau ecoul). Demonstrează o înţelegere empatică mai superficială a trăirilor pacientului,

terapeutul repetând pe acelaşi ton de voce cuvinte de la sfârşitul unei fraze, care ar reprezenta o trăire semnificativă pentru pacientul nostru (non-directive şi non-interogativ). Aceasta indică faptul că pacientul este ascultat şi în acelaşi timp întăreşte, subliniază şi aduce în atenţie ceva important.

27.4.3. Reflectarea cu interpretare (empatia profundă). Terapeutul reflectă trăirile pacientului folosind tonul emoţional adecvat mesajului primit şi propriile cuvinte care să le descrie. Pacientul se simte pe deplin înţeles şi acceptat, fiind stimulat să se dezvăluie. în acelaşi timp, îl ajută pe pacient să-şi accepte şi să-şi însuşească aceste trăiri ca o parte din el însuşi. Ajută la construirea încrederii în relaţie pentru că pacientul îşi exprimă cele mai dureroase şi neplăcute sentimente pe care poate le-a purtat mult timp în suflet, atunci când un sentiment a fost recunoscut, asistenta-terapeut foloseşte tehnici de parafrazare pentru a ajuta pacientul să se concentreze asupra sentimentelor, să-i corecteze lipsa de înţelegere. Astfel pacientul învaţă noi abilităţi interpersonale, învaţă să-şi exploreze sentimentele şi să le exprime adecvat.27.4.5. Clarificarea. Ajută persoana să exploreze toate laturile problemei şi îi permite asistentei să aibă o imagine mai corectă asupra ei. Asistenta pune în cuvinte idei vagi ce apar în vorbirea pacientului. în special când este tulburat sau are trăiri profunde, vorbirea pacientului nu este totdeauna clară. Ei pot fi confuzi, ezitanţi, dezordonaţi, fragmentari („Nu înţeleg ce vrei să spui?; Vrei să spui că..."). Este o tehnică importantă în relaţia asistentă-pacient şi ajută la clarificarea trăirilor, ideilor, percepţiilor şi le corelează cu acţiunile pacientului.27.4.6. Umorul. Este folosit în relaţiile interumane în general, temperează agresiunea şi este indicat în tehnicile de confruntare uneori. învăţând să se exprime prin umor, pacientul este capabil să înveţe să-şi exprime şi alte afecte.27.4.7. Catarsisul emoţional. Se petrece atunci când pacientul este încurajat să vorbească despre lucrurile care îl deranjează cel mai mult (temeri, sentimente şi experienţe). îi pui inţrebarea: „Ce ai păţit?", şi el începe să plângă zgomotos, să ţipe şi astfel se descătuşează de încărcătura psihologică acumulată. Exprimarea trăirilor poate fi foarte terapeutică prin ea însăşi, chiar dacă pacientul nu îşi schimbă atitudinea pe moment.

Răspunsul pacientului depinde de încrederea pe care o are în noi. Trebuie ales momentul potrivit pentru ca pacientul să-şi discute problema. Dacă se forţează nota, pacientul intră în panică, iar dacă pacientul are dificultăţi în exprimarea trăirilor, persoana de ajutor intervine, sugerandu-i cum s-ar simţi ea în locul lui sau cum s-ar simţi alţii în această situaţie (autodezvăluirea se face numai în măsura în care pacientul capătă curaj şi încredere să povestească despre viaţa lui). Vorbind, pacienţii se eliberează de tensiunea psihică, iar emoţiile acumulate se consumă, sunt scoase afară.

27.4.8. Confruntarea. Este încercarea asistentei de a aduce în conştientul pacientului trăirile, atitudinile, judecăţile şi comportamentele sale. Este un moment al adevărului. Subiectul este pus faţă în faţă cu sentimentele lui, ideile, acţiunile lui, nu aşa cum le vede el, ci aşa cum se văd din afară.

I) face să fie mai apropiat de realitate. îşi creează o imagine nouă despre el însuşi. Spre deosebire de ascultare, această telurică implică un risc dacă momentul ales nu este cel potrivit. întotdeauna în confruntare se naşte o tensiune relaţională care implică descărcarea mâniei şi agresiunii.

Pr'-v.n'; ! are nevoie de timp ca să „digere" şi să „înghiţi" părerea altora desp>e el * ,suşi, căci este o diferenţă intre părerile lui despre el însuşi, în com-paiaiie cu părea celorlalţi despre el. Confruntarea este o acţiune terapeutică şi implică asertivitale din partea asistentei. O confruntare eficientă cuprinde urm toarele:

- comportarea care deranjează va fi pusă în discuţie cât mai repede posibil-- comportarea va fi descrisă în termeni cât mai specifici;- se va yorbi pe un ton normal, fără să-1 acuzăm sau să-] judecam (asertiv);- vom avea în centrul atenţiei comportarea pacientului şi nu explicaţiile 1 asupra acestui fapt.

' Confruntarea va avea loc într-un loc unde pacientul se simte bine şi în siguranţă. O relaţie de încredere între asistentă şi pacient constituie bază pentru -folosirea confruntării.

27.5. Tehnici de comunicare ne-terapeutică (bariere în comunicare).In timpul comunicării între indivizi pot apărea bariere sau dificultăţi. Barierele comunicării terapeutice inhibă interacţiunea asistentă-pacient. E nevoie ca asistenta să fie conştientă de multitudinea de motive care interferează comunicarea terapeutică. Aceste motive includ:

- O culegere insuficientă de date despre pacient în cadrul procesului de îngrijire.- Lipsa de respect faţă de pacient, în cadrul relaţiei terapeutice, inhibă şi blochează comunicarea, neducând la construirea unei relaţii de încredere.- Lipsa abilitaţilor de comunicare din partea persoanei de ajutor. Ea nu reuşeşte să formuleze mesajul pe care ar fi dorit să îl transmită.- Lipsa de atenţie în timpul ascultării din partea persoanei de ajutor, care este orientată asupra altor sarcini pe care le are de îndeplinit şi nu către

comunicării terapeutice. De asemenea, pacientul poate nici nu aude mesajul transmis dintr-o serie de motive, cum ar fi stresul, anxietatea, teama, negarea realităţii sau mânia.

- Mesaje ambivalenţe, care pun la îndoiala interesul pe care ar trebui să-1 aibă ascultătorul pentru pacient.- O atitudine încărcată de judecată, care nu ne va ajuta niciodată să-1 cunoaştem pe pacient aşa cum este el de fapt, căci el se va apăra prin

retragere. O persoană sensibilă va reuşi să vibreze negativ la atitudinea noastră critică şi nu se va relaţiona cu ceilalţi, gândindu-se că toţi oamenii îi judecă pentru faptele, gândurile sau sentimentele lor.

- Lipsa de înţelegere a limbii poate să ducă la confuzii.- Schimbarea subiectului folosind limbajul verbal sau neverbal, îl face pe pacient să creadă că nu spune nimic interesant. Conversaţia alunecă

spre subiecte superficiale. De asemenea, pacientul poate percepe că asistenta „îl încearcă" sau îşi satisface curiozitatea morbidă intrând abrupt în viaţa lui intimă.

- A da sfaturi pacientului (a-1 educa) sau spunându-i ce are de făcut, cum să gândească, constituie o „capcană periculoasă" în care poate cădea o persoană neavizală. Sfătuirea pacientului îi ştirbeşte individualitatea şi dreptul său de a decide asupra propriului comportament („De ce nu-i spui ce ai pe suflet?").

454 4

- A critica sau a deprecia o persoană care îţi cere ajutor pentru sentimentele sale, sunându-i că ceea ce simte nu este important sau de luat în seamă de către ceilalţi. Această atitudine are ca rezultat scăderea stimei de sine a pacientului şi incapacitatea de a face faţă la factorii de stres. Pacientul nu mai are încredere în terapeut şi în posibilitatea de a se trata (a acuza: „este numai vina ta că s-a întâmplat aşa").

- Asigurarea falsă este o greşeală des întâlnită. Exemplu, spunându-i pacientului că „totul va fi bine" sau „nu te îngrijora, doctorul te va face bine". Pacienţii astfel „Sfătuiţi" nu vor avea încredere în cei care îl tratează. Trebuie să fie luaţi în consideraţie mai mulţi factori, cum ar fi: dorinţa persoanei de a-şi menţine rolul de bolnav, o familie nesuportivă sau o boală incurabilă (cancer, scleroză în plăci). Un astfel de sfat tinde să ofere o soluţie simplă la ceea ce poate fi un mare semn de întrebare sau o problemă nerezolvabilă. Asigurarea falsă este folosită mai mult din obişnuinţă, decât inspirată de o situaţie şi tinde să elimine gândurile sau trăirile pacientului. Aceasta atitudine duce cu siguranţă la terminarea relaţiei de ajutor.^

întrebările închise care limitează răspunsul pacientului la „da" sau „nu" care inhibă, iar pacientul nu mai are libertatea să-şi împărtăşească gândurile şi sentimentele.

- A vorbi despre tine, despre viaţa ta (încarci pacientul cu problemele tale).- A conduce discuţia („Astăzi îmi vei vorbi despre...").27.5.1. Mesaje non-verbale de blocaj în timpul ascultării (analiza pre-verbală):- postura „căzuta" cu umerii lăsaţi;- fără contact al privirii (te uiţi pe geam, la ceas, în jos);- plictiseală, căscat, te scarpini la nas;- citit sau scris;- întorci spatele;- braţele încrucişate;- stare de nervozitate (baţi cu degetele pe masă, te joci cu pixul sau cu cheile, dai din picior lot timpul, rozi tocul ochelarilor, creionului, unghiile);- tonul vocii plat, indiferent.

27.6. Calităţile unei persoane eficiente în relaţia cu pacientul. Calităţile unei asistente de psihiatriei eficiente se suprapun cu recomandările lui Cari Rogers, autorul tehnicii de ascultare non-directive (1987). Pornind de la dictonul: „Cunoaşte-te pe tine însuţi pentru a-i putea cunoaşte pe alţii" (autocunoaşterea), se recomandă în special celor care lucrează în domeniul sănătăţii mintale şi psihiatrie o bună cunoaştere de sine. Este necesar ca un profesionist să aibă experienţă de

454 5

viaţă, să fi cunoscut bucuria şi tristeţea, durerea, suferinţa, supărarea, furia et Experienţa de viaţă ne întăreşte şi ne oferă controlul şi libertatea de a fi ceea c ■ suntem noi de fapt.

Autocunoaş'terea (conştientizarea propriilor calităţi şi defecte şi acceptarea lor) este esenţială pentru cel care oferă ajutor. Este bine de ştiut că şi cei care oferă ajutor au problemele lor, fiindcă pameni sunt şi ei, dar au învăţat şi au avut tăria să nu se retragă din faţa lor.

In- relaţia cu pacientul, profesionistul de sănătate mintală (asistenta de psihiatrie) îşi foloseşte propriile calităţi în mod terapeutic. Persoana care este prin ea însăşi terapeutică are următoarele calităţi:

27.6.1. Naturaleţea sau autenticitatea. Aceasta însemnă:

-să fii sincer cu tine însuţi;- să rămâi deschis la problemele altora;-să te ţii de promisiuni;- să cunoşti şi să ai abilităţi de comunicare;-să-ţi recunoşti propriile defecte şi când nu-i poţi ajuta pe alţii;- să fii tu însuţi, persoană de încredere;-să fim respectuoşi şi să acţionăm cu tact;- să fii dispus să împărtăşeşti tu însuţi experienţele tale cu pacientul dacă e de folos.Naturaleţea este o calitate permanentă a persoanei.27.6.2. Căldura sufletească. Presupune o serie de abilităţi ca aceea de a fi: deschis şi abordabil (să-ţi exprimi interesul faţă de pacient), să fii

amabil, plăcut (atitudine binevoitoare, surâs angajat, ton amical; simplul fapt de a te înclina către pacient şi de a stabili un contact vizual cu el este o manifestare a căldurii, ca şi contactul fizic, în măsura în care este acceptat şi nu reprezintă o ameninţare pentru el.

27.6.3. Perspectiva necondiţionat pozitivă înseamnă:-să-i poţi trata pe alţii ca egali şi să le împărtăşeşti necazurile;- să crezi în valoarea şi în potenţialul pacientului;- să-1 respecţi pe celălalt ca persoană.Consideraţia pozitivă este esenţială pentru întărirea stimei de sine a pacientului. Asistenta îşi manifestă consideraţia necondiţionat pozitivă prin:-exprimarea interesului faţă de sentimentele pacientului;-nevoile pacientului trec înaintea celor proprii;-este convinsă că pacientul este capabil să-şi rezolve problemele;-este interesată de el şi îi dovedeşte un interes veritabil;- favorizează progresul pacientului şi îl lasă să-şi aleagă singur calea;-contribuie la stabilirea unui mediu securizat pentru pacient.Atitudinea personalului îi oferă valoare (valorizare). A accepta comportarea unui pacient nu înseamnă a-1 aproba.27.6.4. Toleranţa înseamnă:- a accepta pacientul aşa cum este;

- a-i respecta gândurile şi a le lua în consideraţie pentru a-1 ajuta să se înţeleagă mai bine.27.6.5. Respectul. Este o caracteristică fundamentală a celui care oferă ajutor. Respectul se exprimă prin:- a fi accesibil (la dispoziţia lui);- a lucra cu el;- a nu-1 judeca (critica);- a avea încredere în forţele (resursele) din interiorul lui;- a-1 considera ca pe cineva responsabil;- a avea speranţa ca se va face bine;- a rămâne tăcut cu pacientul când el tace;- a-1 asculta;- a-1 chema pe numele lui preferat.27.6.5. înţelegerea empatică. Este o caracteristică esenţială a unui profesionist de sănătate mintală (R. Nelson-Jones, 1991). înseamnă

capacitatea de a înţelege lumea altcuiva şi de a-i comunica această înţelegere. A fi empatic înseamnă să înţelegi cum se percepe celalalt. Este important să sesizezi semnificaţia pe care pacientul o atribuie evenimentelor. Empatia permite cunoaşterea sentimentelor celuilalt. Asistenta vede lumea cu ochii pacientului dar nu reacţionează în acelaşi fel cu el (nu trebuie să fim furioşi pentru a ne da seama că pacientul este furios, dar trebuie în acelaşi timp să exploram sentimentele de furie cu el).

Răspunsul empatic este cel mai preţios dar pe care îl oferă cineva cuiva care este: rănit, confuz, anxios, îngrozit, se îndoieşte de valoarea sa, e nesigur de identitatea sa, e înspăimântat. Ascultarea empatică este indicată în primul rând la pacienţii: anxioşi, timizi, retraşi, persoane în criză.

Aplicând toate aceste „strategii" înseamnă ca eşti „cu" pacientul, îl acompa-niezi pe calea suferinţei sale. Un pacient care se simte ascultat şi înţeles gândeşte astfel: „Atunci când cineva este cu mine, nu am impresia că sunt singur, simt că mă înţelege, nu în mod detaşat, ci după cum simt eu. Mă vede aşa cum sunt, nu pentru a mă judeca, ci pentru a mă ajuta. Nu trebuie să mă prefac, arătând şi părând mai bine decât sunt; pot să fiu deschis, abordabil şi astfel o ajut să mă ajute. Gândul că este cineva cu mine mă ajuta să mă cunosc şi să văd lumea mai clar. Atunci când cuvintele mele sunt repetate, am ocazia să mă ascult cu adevărat şi să le înţeleg mai bine semnificaţia." (Mayeroff-On Caring, 1972).

Bibliografie:1.Mayeroff M.,. „On Caring", Harper and Row, New-York, 1972.

2.Nelson-Jones R., „Practicai Counseling and Helping Skills." second edition, Cassell, London, 1990.3. Oancea C, „Tehnici de sfaruire/consiliere", Vavila Edinf, Bucureşti, 2002 62 53ePJuneH1962nterPerSbnaI techniqUeS' the crUX of Psychiat™ nursing", Anier.J

5. Rogers C, „Client-Centered Therapy", Constable, London, 1987.6.Stanton N., „Comunicarea", Societatea Ştiinţifică şi Tehnică, Bucureşti 19957.Sruart R., Sundeen G., „Principles and Practice of Psychiatric Nursine" fm.rrt,

edition, Mosby, St. Louis, 1991. e ' ™8.Tschudin V., „Counseling skills for nursing", Casell, London, 1991

459

Nurs.

6

28. ÎNGRIJIREA IN BOLILE AFECTIVE

28.1. Definiţie. în ultimele decenii, în conceptul de boală afectivă - corespondentul vechii psihoze maniaco-depresive - au fost reunite toate formele de tulburări, care cuprind în principal unul dintre cele două sindroame afective - depresiv sau maniacal. Ea a fost denumită bipolară, dacă s-au manifestat ambele sindroame în episoade distincte (G. Akiskal, 2000).

Boala afectivă se diferenţiază de schizofrenie prin caracterul său periodic, marcat de episoade de tulburări, declanşate adesea sezonier în anotimpurile de , tranziţie, primăvara şi toamna, sau în cel fără lumină, iarna. în general, remisiunea este fără defect, cu revenire la starea iniţială.

Din punct de vedere epidemiologie, episoadele depresive predomină în raport cu mânia care, deşi este mult mai rară, poate fi mai redutabilă prin durata tulburărilor, rezistenţa la tratament, riscul crescut de cronicizare şi numărul important de forme uşoare, denumite hipomanii, greu de diferenţiat de unele tulburări de conduită.

Depresia este cea mai „umană" suferinţă a individualităţii fiinţei în parcursul său existenţial. Este puntea de legătură între condiţia şi destinul fiinţei umane. Depresia este sindromul psihiatric cel mai frecvent întâlnit în practica psihiatrică, apreciindu-se că cel puţin unul din cinci oameni (aproximativ 6% din populaţia globului) face în viaţă un episod depresiv ce va necesita intervenţia psihiatrului (G.Akiskal, 2000).

Riscul de depresie este în creştere, iar asocierea/co-morbiditatea frecventă cu alte afecţiuni psihiatrice şi somatice produce efecte negative semnificative asupra răspunsului terapeutic şi a funcţionalităţii sociale a clientului.

4597

28.2. Etiologic Modelul etio-patogenic multifactorial (M.Gelder, D.Gath, R. Mayon, 1991), concentrat asupra teoriei vulnerabilităţii, include cel puţin 4 factori: genetic/biologic-genetic, psihologic, cognitiv, social ce acţionează cel mai adesea sinergie. Datele genetice arată fragilitatea unor gene, în parte plasate pe cromozomul X, ceea ce ar explica riscul crescut pentru depresie la femei, implicarea cromozomului 18, mai ales în transmiterea paternă a bolii bipolare. Boala depresivă unipolară are o componentă genetică importantă.

Dezechilibrele biochimice identificate în metabolismul neuro-mediatorilor cerebrali pot fi situate în mai multe sisteme: în nivelul receptorilor monoaminergici cu insuficienţa transmisiei sau dezechilibrul, în cel al celor dopaminergici, al celor gabaergici sau reprezintă anomalii de recaptare şi transport a 5-HT ca o patologie a membranei. Predispoziţia genetică spre depresie poate fi evidenţiată prin markeri biologici indirecţi, ca traseele bioelectrice de somn pe EEG.

8 461

Din punct de vedere biochimic, au fost diferenţiate 4 tipuri, cu corespondent clinic/simptomatologie propriu de depresie prin: deficit noradrenergic, deficit sero-toninergic, dopaminergic şi mixt.

Vulnerabilitatea psihologică a fost definită prin prisma teoriilor psihanalitice developmentale şi existenţiale, problematica ataşamentului etc.Cea cognitivă. (A. Beck, 1976) s-a concentrat asupra prezenţei gândirii negative, trăirii de neajutorare învăţată, a dificultăţilor în rezolvarea

problemelor.Vulnerabilitatea socială corespunde stresului psihosocial, din stările conflic-tuale prelungite, izolare, dezrădăcinare, emigraţie, ca urmare a

pierderilor prin divorţ, deces, sau a eşecurilor, a instituţionalizării.28.2.1. Factori de risc pentru depresii. Ca factori de risc pentru depresie au fost descrişi:: sexul feminin - prevalenta depresiei este mai mare la femei decât la bărbaţi-

- vârsta medie - vârful frecvenţei se situează între 25-44 ani, în schimb la vârstnici creşte proporţia depresiilor psihotice, având un risc suicidal de trei ori mai mare decât la tineri;- statutul marital - cei divorţaţi sau separaţi au un risc mai mare pentru depresie decât căsătoriţii de aceeaşi vârstă;

- nivelul social/material nefavorabil: sărăcia, şomajul, invaliditatea.Există mult mai puţine date asupra genezei sindromului maniacal, deşi datele etiologice obţinute asupra bolii afective bipolare se referă implicit şi la

mecanismele acestui sindrom.

28.3. Simptomatologie.28.3.1. Sindromul depresiv. Dispoziţia depresivă, tristeţea, deprimarea, durerea morală, trăirea de lipsă de sens a vieţii, proasta dispoziţie,

plictiseala, lipsa de plăcere (anhedonie) reflectată în trăirile penibile cât şi în mimica, gestica depresivă cu privirea stinsă, trăsăturile feţie, umerii căzuţi, lipsa de vlagă, mişcări lente sau din contra când se adaugă anxietatea, nelinişte până la agitaţie. Apar plângeri somatice senzaţii dureroase, cenestopatii, plângeri digestive, cefalee. Scade puterea de concentrare a atenţiei, hipomnezie, gândirea devine înceată, greoaie, bradipsihie. Se înregistrează scăderea tonusului activităţii psihice şi motorii în general. Vocea este stinsă, adesea încărcată de tristeţe (G. Ionescu, 1988).

Dispoziţia afectivă influenţează ideaţia, selectarea informaţiilor, decodificarea semnificaţiilor din evenimente, trăirea timpului, felul în care clientul se vede pe sine în raport cu sine sau cu ceilalţi, prezentul nu-1 mai interesează, se repliază asupra trecutului propriu, din care selectează aspectele negative, viitorul este întunecat, lipsit de speranţă, timpul se scurge greu. Stima de sine scade, în schimb domină trăirile de neajutorare.

în depresia psihotică sunt caracteristice ideile de vinovăţie, de inutilitate, de devalorizare, frica de moarte, gânduri de ruină, idei de persecuţie, apar preocupări suicidale, determinate de trăirile penibile, insuportabile. Sunt caracteristice depresiei tulburările de somn, insomnia de adormire, dar mai ales trezirea timpurie, inhibiţia sexualităţii (G. Ionescu, 1988).

Există o variaţie diurnă a dispoziţiei cu un maximum de proastă dispoziţie dimineaţa şi o uşoară ameliorare după amiaza şi seara. Este bine cunoscută lipsa de energie, hipoactivitatea depresivului, lipsa de interes pentru ţinută, îngrijirea corporală, efectuarea de activităţi. în formele severe se poate instala starea stuporoasă, de imobilitate cu negativism verbal, alimentar şi risc crescut de raptus suicidal adică o acţiune bruscă imprevizibilă de obicei de defenestrare.

Sindromul depresiv se întâlneşte cel mai des în depresiile psihogene determinate de situaţiile nefavorabile de viaţă,, apoi în depresiile endogene cu un substrat genetic predominant, în depresiile simptomatice din intoxicaţii cronice ca alcoolismul, consumul de droguri, boli somatice grave, sau ca efect secundar al unor tratamente medicamentoase, în schizofrenia afectivă.

28.3.2. Sindromul maniacal se caracterizează prin opusul/reversul simpto-melor depresive, fiind dominat de dispoziţie euforică. Bolnavul se simte excesiv de bine dispus, este vesel, exaltat, resimte plăcerea, o permanentă bucurie de a trai în prezent. Atenţia involuntară este crescută, reţine uşor, are hipermnezie, vorbeşte repede şi mult, prezintă logoree.

Tulburările de gândire constau în ideaţie rapidă, tahipsihie cu gândire dezordonată, digresiuni nesfârşite, haotice ce realizează fuga de idei, tendinţa la versificaţie, în strânsă corelaţie cu dispoziţia euforică, apar ideile de supraevaluare, convingerea unor capacităţi exagerate ajungând la idei de mărire. Ideile delirante pozitive, expansive sunt în concordanţă cu dispoziţia (congruente). O a treia componentă este hiperactivitatea, care se poate accentua până la agitaţie psihomotorie, insomnie, exacerbarea instinctuală, dezinhibiţia sexuală, sociabilitatea exagerată, subiectul poate face unele acte absurde legate de altruism, tendinţe ludice. Toată această exacerbare a funcţiilor psihice se reflectă în mimica de bună dispoziţie, gesturile largi, permanenta nevoie de mişcare, vocea tare (G.Ionescu,1988).

Sindromul maniacal se poate întâlni în forma bipolară a bolii afective, în formele de schizofrenie afectivă, în paralizia generală progresivă, în tumorile de lob frontal, în oligofrenii, în stări post-traumatism cranio-cerebral, în intoxicaţii sau tratamente cu preparate cortizonice.

28.3.3. Psihozele afective periodice, denumite şi primare, cuprind boala afectivă bipolară cu episoade cuprinzând alternant ambele sindroame şi boala afectivă monopolară, cu episoade de acelaşi fel. Ele au durată de câteva luni şi tendinţa la recidive şi pot să apară fără motiv, sau să fie precedate de evenimente de viaţă negative, situaţii nefavorabile (D. Prelipceanu, 2003).

Boala afectivă bipolară se poate instala la adultul tânăr mai ales prin episoade maniacale, cu o evoluţie naturală a episoadelor către remisiune după o perioadă de aproximativ 6 luni. Episodul depresiv poate fi inhibat, anxios, iritat

9 463

(disforic), cu delir congruent.,în formele de intensitate medie depresia poate fi „mascată" prin simptome somatice, aspecte nevrotice, abuz de alcool. Depresia atât în dimensiunea ei psihiatrică cât şi infraclinică, deseori evoluează în compania anxietăţii, fobiilor, obsesiilor. Pulsiunea suicidală se află la o distanţă variabilă în spatele oricărei depresii, riscul său de exprimare fiind la debutul sau la sfârşitul episodului depresiv.

Episodul maniacal se poate prezenta ca excitaţie euforică, excitaţie iritată „disfdrică" sau mânie coleroasă, caracterizată prin irascibilitate extremă şi acte agresive (uneori confuzivă).

Intensitatea episoadelor afective este variabilă. Există forme uşoare, sub-clinice, care nu se prezintă la medic, moderate, în care depresia este etichetată drept nevrotică. In depresia nevrotică pot domina simptomele somatice, tulburările digestive şi de aceea a fost numită şi depresie mascată. Există forme alterne, în care depresia şi episodul maniacal se succed la scurte intervale - zile, ore -. sau concomitente, mixte, în care coexistă elemente ale tabloului depresiv şi maniacal.

Ca evoluţie, pot exista mai multe variante, diferite faţă de modelul tipic: 1) episoade lungi, cu durata de 1-2 ani; 2) evoluţie ciclică cu trecerea depresiei în mânie şi invers; 3) remisiuni incomplete cu defect clinic social; 4) cronicizare în 20-30% din cazuri de manie şi în depresia netratată. Astăzi, se descrie depresia cronică şi cea rezistentă la tratament.

Psihoza schizo-afectivă este un amestec de simptome întâlnite în schizofrenie, cum ar fi cele halucinatorii, delirante, fenomene de automatism mental cu cele depresive sau maniacale. Prognosticul este mai rezervat, chiar decât al schizofreniei, datorită riscului mare suicidal, însă bolnavul nu se deteriorează psihic.

Din punct de vedere practic, există posibilitatea asocierii depresiei şi cu demenţa, fie că depresia se prezintă ca o demenţă „pseudo-demenţa depresivă", fie că ea reprezintă un sindrom secundar, expresie a procesului de deteriorare organică cerebrală.

28.4. Diagnosticul poate crea probleme mai ales în privinţa depresiei care se poate exterioriza prin semne predominant somatice sau de anxietate. Elementul hotărâtor este dat de dispoziţia tristă, de insomnie, de pierderea bucuriei de a trăi, elemente care trebuie căutate în timpul interviului. Foarte dificilă este identificarea simptomelor de manie, care se ascund sub o jovialitate ieşită din comun, pofta de vorbă, logoree, instabilitate motorie, adesea tendinţe de vagabondaj, insomnie (D. Prelipceanu, 2003).

28.4.1. Diagnosticul diferenţial impune diferenţierea bolii afective de schizofrenie, operaţie rezervată medicului specialist psihiatru. Pentru schizofrenie pledează prezenţa halucinaţiilor auditive, a delirului de influenţă, a inversiunii afective.

28.5. Evoluţia bolii afective este în general pozitivă, exceptând formele maniacale care, în proporţie de 30%, se pot croniciza. Sub tratament se obţin remisiuni bune, complete, rămânând riscul repetării periodice a episoadelor de intensitate psihotică sau nevrotică. în puţine cazuri se poate instala o evoluţie cronică a depresiei care necesită adăugarea de psihoterapie în tratament.

Formele bipolare sunt adesea greu de stabilizat, datorită variaţiilor importante, adesea continue ale dispoziţiei, între euforie şi tristeţe, între apatie şi hiper-activitate, insomnia fiind caracteristică ambelor stări.

28.6. Tratamentul bolii afective cuprinde două etape importante: faza acută şi cea de întreţinere, de prevenţie a recăderilor.Tratamentul fazei acute este diferit pentru faza maniacală şi cea depresivă, în timp ce mânia se tratează în general cu dificultate, impunând mai

întotdeauna internarea în spital, depresia în raport cu intensitatea sa poate fi îngrijită atât ambulatoriu cât şi în spital. Datorită progreselor recente în psihofarmacologie depresiile sunt printre afecţiunile tratabile cu mai mult succes, mici excepţii incluzând formele farmaco-rezistente.

în concepţia terapeutică actuală, sindroamele depresive beneficiază de o terapie complexă, care îmbină metodele: chimioterapia cu psihoterapia şi intervenţia de nursing. Alegerea antidepresivului potrivit pentru fiecare formă de depresie presupune cunoaşterea noilor preparate. Cele vechi, clasice: ca triciclice, ca doxepina, amitriptilina, tetraciclice, ca maprotilina, ludiomil, mianserina şi inhibitorii de monoaminooxidază, ca laroxyl, au fost completate cu inhibitori ai recaptării serotoninei ca: fluoxetina, clomipramina, sertralina, paroxetina, citalo-pramul, inhibitoare noradrenergice- reboxetina, dopaminergice- nomifensina, amineptina, bupropion, mixte- ca miratzapina, venilafaxina (D. Prelipceanu, 2003).

Este de reţinut că oricare preparat antidepresiv ar fi utilizat, este necesară o administrare continuă de cel puţin 5-6 luni, pentru a obţine o remisiune de bună calitate, cu reducerea treptată a dozelor după atingerea /corectarea dispoziţiei. Riscul recăderii se menţine foarte ridicat în primele 3 luni.

Pentru formele psihotice cu delir şi halucinaţii, stare stuporoasă, se adaugă neuroleptice, posibil sulpirid. In stările depresive însoţite de anxietate, pulsiuni suicidale, se prescriu şi anxiolitice din clasa benzodiazepinelor pe durată scurtă, levomepromazina şi antidepresive din clasa inhibitorilor recaptării de serotonină, ca fluvoxetina.

Pentru manie, tratamentul cuprinde neuroleptice incisive sau/şi sedative haloperidol, rispolept/olanzapina, clopixol, levomepromazina, diazepam, carbamazepina sau valproat de sodiu în doze mari şi foarte mari, pe perioade de câteva luni, până la ştergerea completă a simptomatologiei.

28.6.2. Tratamentul de întreţinere. Pentru prevenirea recăderilor şi stabilizarea psihozelor bipolare, se administrează timp de ani de zile medicaţie

46510

ortotimizantă- săruri de litiu, care trebuie să atingă o concentraţie sanguină de 0,60-0,90 mEq/1., asociate sau nu cu carbamazepina sau divalproat de sodiu, levomepromazina. Ele reduc substanţial riscul de recădere în cazul bolii bipolare. în cazul depresiei cronice clientul poate lua doze mici de antidepresive asociate cu valproat ani de. zile. Terapia anticonvulsivantă se foloseşte în cazuri foarte rare, bine alese foarte rezistente sau care au contraindicaţii faţă de chimioterapia intensivă.

28.6.3. Psihoterapiile sunt indicate numai în tratamentul depresiilor. Cele mai utilizate sunt în prezent psihoterapiile de susţinere în perioada de depresie severă, apoi cele scurte, psihodinamice, în cazul unor situaţii conflictuale, probleme nerezolvate de multă vreme, psihoterapiile cognitive în condiţiile prezentei gândirii negative a unui caracter perfecţionist, psihoterapia interpersonală în cazul unor eşecuri relaţionale, psihoterapia familială.

In terapia sindroamelor depresive, terapiile biologice şi terapiile psihologice (psihoterapii) constituie două teritorii distincte şi complementare, având ca scop final asigurarea calităţii vieţii fiinţei umane, indiferent de vârsta sa cronologică.

Funcţionalitatea socială a clienţilor cu depresie constituie un criteriu elocvent al eficacităţii terapiei antidepresive, conceptul referindu-se la modul în care persoana respectivă îşi poate asuma responsabilităţile şi relaţiile în domeniul profesional, familial şi al activităţii sociale.

28.7. Importanţa componentei de îngrijire realizată de asistenta de psihiatrie a fost relevată în ultimele decenii, ea acoperind partea de suport efectiv al bolnavului, de mobilizare şi antrenare în activitate şi stimulare a reluării unei vieţi cât mai apropiată de cea obişnuită.

28.7.1. îngrijirea pacienţilor depresiviPunerea în practică a procesului de nursing în cazul afecţiunilor depresive de către asistentul medical trebuie să se realizeze în primul rând la nivelul

prevenţiei primare. Acest lucru va contribui la menţinerea stării de sănătate, la fel ca şi în cazul prevenţiei secundare şi terţiare.In cadrul acestei activităţi, asistentul va trebui să găsească suportul şi resursele necesare nevoilor de îngrijire ale pacientului său.Prevenţia primară a fost descrisă ca fiind o intervenţie biologico-socio-psihologică, ce produce o stare de bine a pacientului, sau reduce incidenţa şi

prevalenta îmbolnăvirilor mintale ale populaţiei.(Jacobson A.)Schimbările rapide apărute în societate, concomitent cu prezenţa factorilor de stres, au dus la pierderea sistemului tradiţional de suport al individului,

cum ar fi: familia, biserica, mediul, factori ce pot contribui la creşterea incidenţei depresiilor. Un model care reprezintă posibilele cauze ale depresiei zilelor noastre, pare să fie reprezentat de:

-disfuncţionalităţile economice;-divorţul, izolarea;- lipsa unui loc de muncă stabil;- creşterea mai multor copii într-o singură familie;- lipsa de respect, afecţiune, dragoste din partea altei persoane sau a unui

grup.28.7.2. Planificarea intervenţiilor de nursing în activitatea de prevenţie

primară are ca scop:1)Dezvoltarea conceptului de sine pozitiv.2)Adaptarea la pierderi.

28.7.3. Prevenţia secundară are ca scop reducerea prevalentei tulburărilor mintale prin promovarea intervenţiilor care să reducă numărul factorilor de stres şi să scurteze durata de dezechilibru.

28.7.4. Prevenţia terţiară se referă la măsurile folosite pentru a reduce nivelul efectelor sociale ce pot să apară în urma tulburărilor depresive ale individului. Acest tip de prevenţie include, deseori, terapii de reabilitare şi reintegrare în mediul înconjurător.

Asistentul medical va participa la acest tip de activitate terapeutică aplicând procesul de nursing, cu etapele sale: evaluarea nevoilor de îngrijire, analiza lor, planificarea intervenţiilor şi implementarea lor, evaluarea finală.

După evaluarea nevoilor pacientului şi identificarea scopurilor, vor fi stabilite tipurile de intervenţii de îngrijire. Este important ca asistentul să ştie că în cazul depresiilor modificările comportamentale ale pacientului se produc destul de încet, iar acestea pot alterna şi cu perioade de regresie. Orice mici modificări, care apar în comportamentul pacientului depresiv, trebuie să fie considerate ca fiind semnificative pentru evoluţia favorabilă a bolii (Rosenbaum M.).28.7.5. Iată un model de realizare a pianului de nursing ce se poate aplica pacienţilor depresivi, care cuprinde următoarele elemente:

-problema pacientului;- scopul intervenţiilor;- intervenţiile de nursing;-evaluarea (periodică /finală) a intervenţiilor de nursing.

A. Problema pacient:Prezenţa ideilor de suicid.1.Scop:Prevenirea suicidului.2.Intervenţii:- stabilirea unei relaţii terapeutice pacient-asistent medical corectă, pentru a veni în întâmpinarea nevoilor pacientului, reducerea anxietăţii;-monitorizarea riscului suicidal şi ajutorarea pacientului în găsirea alternativelor;-controlul obiectelor personale;

466 11

- monitorizarea cu atenţie a ingestiei medicamentoase;

- menţinerea unei observaţii constante a pacientului de către toată echi terapeutică; f''- angajarea pacientului în diferite activităţi;

- încurajarea pacientului în asumarea responsabilităţilor pentru propriile acţiuni, atunci când, din punct de vedere terapeutic, acest lucru este posibil.

. B. Problema pacient:Imposibilitatea pacientului de a se autoîngriji1.Scop:a - Asigurarea unei alimentaţii adecvate:2.Intervenţii:- mese regulate (nu i se va da posibilitatea pacientului să aleagă dacă mănâncă sau nu).- prezenţa asistentului la servitul meselor.- încurajarea pacientului să mănânce împreună cu persoanele pe care le agreează.b - Asigurarea unei ţinute îngrijite:3.Intervenţii:- baie zilnică sub supravegherea asistentului medical, bolnavul va fi ajutat să se spele, să se pieptene, să se îmbrace dacă singur nu poate să facă

aceste lucruri;- îl reorientează spre lucruri prezente sau spre alte activităţi;- vor fi identificate problemele/temele agreate de pacient;- includerea pacientului în activităţi de grup.

C. Problema pacient:Dependenţa interpersonală.1.Scop:Dezvoltarea şi întărirea autonomiei.2.Intervenţii:- luarea deciziilor de către asistentul medical în folosul pacientului, atunci când acesta nu este capabil să le ia;- ajutarea pacientului în luarea deciziilor;- se va insista ca pacientul să studieze problema şi să propună soluţii (care se vor discuta împreună);- se va aloca suficient timp pacientului pentru a se gândi şi a acţiona într-o problemă, situaţie etc;- i se va explica clar pacientului ce se aşteaptă de la el;- se specifică timpul ce i se alocă şi pe care trebuie să îl respecte;- se petrece o perioadă de timp în activităţi de grup;

- pacientul va fi ajutat să depisteze nevoile altora, să identifice posibilităţilede a-i ajuta; . , . - „ -

- pacientul va fi ajutat să-şi redacteze activitatea zilnica (la început), iar apoipe o perioadă mai lungă de timp.

Periodic, se vor face aprecieri ale evoluţiei stării pacientului, iar la finalul programului terapeutic stabilit în planul de nursing se va face o evaluare a întregului plan, împreună cu întreaga echipă terapeutică.

Bibliografie:1.Akiskal H., „Mood disorders" in „Comprehensive Textbook of Psychiatry", seven edition, Lippincott, William & Wilkins, Philadelphia, 2000.2.* * * APA, „Diagnostic and Statistical Manual of Mintal Disorders, fourth edition, American Psychiatric Press, Washington DC, 1994.3. Beck A., „Cognitive Therapy and Emoţional Disorders", International

Universities Press, New-York, 1976.4.Geider M., Gath D., Mayou R., „Affective disorders" in „Oxford Textbook of Psychiatry", second edition, Oxford Med. Publ., Oxford, 1991.5.Ionescu G., „Bolile afective" în „Psihiatrie" (red.V.Predescu), ediţia a doua, voi. II, Editura Medicală, Bucureşti, 1998.6.Prelipceanu D., „Psihiatrie - note de curs", Infomedica, Bucureşti, 2003.7.Reighley J., „Guide de planification des sofiis înfirmiers en sânte mentale", Lidec, Montreal, 1991.8.Rosenbaum M., „Depiesion: What to do, What to say", Nursing, 80,10,1980.

12468

29. ÎNGRIJIREA ÎN AFECTAREA STIMEI DE SINE

29.1. Definiţie. Pentru a înţelege problematica stimei de sine trebuie să definim conceptul de sine. Termeni similari utilizaţi în literatură, sunt Eu, Ego, Seif (G. Stuart, S. Sundeen, 1991; O. Hoffman, 1988). '

Eul este ceva de care suntem imediat conştienţi. El este un nucleu al personalităţii noastre, singurul criteriu al existenţei şi identităţii noastre personale, şi rezidă în simţul pe care-1 avem despre Eul nostru. A lasă deoparte acest pivot al existenţei noastre, al personalităţii noastre echivalează cu păstrarea învelişului şi aruncarea conţinutului. Identitatea Eul-ui are continuitate chiar dacă restul personalităţii noastre se poate schimba.

Primul aspect al identităţii de sine care se dezvoltă este simţul Eul-ui corporal. Dar oricât de important ar fi el, nu reprezintă întregul Eu al cuiva. Aceia care au suferit torturi foarte mari au relatat că în timp ce simt durerea, trăiesc şi o detaşare, „aceasta se întâmplă corpului meu, nu mie". Astfel simţul Eul-ui depinde de ceva care nu este neapărat legat de Eul corporal.

Eul se dezvoltă treptat şi se îmbogăţeşte în conţinut de-a lungul întregii vieţi. Limbajul este un factor important în stabilirea simţului identjtăţii. Când copilul poate vorbi şi gândi despre jucăriile sale, pantofii săi, părinţii săi, el are instrumentul pentru a le pune în legătură pe acestea cu Eul său. Sprijinul lingvistic cel mai important dintre toate îl constituie propriul nume al copilului.

Numele este un simbol al fiinţei noastre, el este legat de respectul de sine. Ne simţim ofensaţi dacă cineva îl uită.

29.2. Conceptul de sine este complex şi are 4 componente: imaginea corporală, performanţa rolului, stima de sine şi identitatea personală (O. Hoffman, 1998).

Constituirea sa reprezintă un proces dinamic care începe la naştere şi continuă toată viaţa. Depinde în cea mai mare măsură de calitatea experienţelor vieţii. Copilul învaţă să se vadă în funcţie de modul în care este tratat. Valoarea sa pentru psihicul uman este deosebită şi variaţiile sale în sens pozitiv sau negativ an efecte profunde asupra insului.

Un concept de sine pozitiv are la bază certitudinea că eşti iubit, că accepţi dragostea şi ai capacitatea de a iubi alte persoane. Cel care se simte rejectat va construi o structură de reject sau decepţii, se va replia la orice dificultate.

29.3.Stima de sine se referă la autopercepere şi autoevaluare în funcţie de relaţia cu persoanele semnificative, cu experienţa de viaţă şi cu imaginea corporală. Imaginea corpului intern se reflectă în identitate şi este o sinteză a înfăţişării şi a funcţiilor sale, ea include capacităţile şi limitele sale (A. Maslowe, 1970).

29.4.Condiţiile afectării stimei de sine. Evenimentele care ameninţă cel mai adesea stima de sine sunt: pierderea unei persoane dragi, modificarea funcţiilor corpului, pierderea unei părţi din organism, schimbarea de rol familial/ profesional, umilinţe, pierderea unei stări de sănătate-trecerea la boala cronică, invaliditatea, îmbătrânirea (J. Bowlby,1980).

29.4.1. Consecinţe psihologice. In aceste condiţii: creşte anxietatea, apare sentimentul de devalorizare, închiderea în sine, comentarii autodevalorizante, ezitare în a cere ajutor, evitarea contactului vizual, izolare socială, jenă.

29.5. Diagnostic de nursing: strategii de adaptare individuală ineficiente legate de ameninţarea care planează asupra stimei de sine (J. Reighley, 1991).

Dacă o persoană se evaluează negativ, are tendinţa de a se replia, de a deveni pasivă şi deprimată. Această persoană se va simţi neputincioasă şi incapabilă de a face alegeri, de a lua decizii, de a se confrunta cu situaţiile în mod eficace.

Obiectiv: subiectul va explora sentimentele, percepţiile sale şi sursele ameninţătoare.Intervenţiile asistentei:- oferă clientului ocazia de a-şi exprima sentimentele, confirmând observaţiile sale „sunteţi perturbat...ce nu merge ?";- nu contestă comportamentele defensive, dar încurajează percepţiile realiste;- ascultă subiectul pentru a decela sursele ameninţătoare şi îl ajută să le identifice, să le determine importanţa, stabileşte exagerările, distorsiunile în

aprecierea periculozităţii lor, prin verificarea datelor din dosar sau a unor elemente obiective de diagnostic;- asigură o atmosferă securizantă: ascultare, susţinere.

29.6. Diagnostic de nursing: perturbarea conceptului de sine asociată cu ameninţări care planează asupra stimei de sine (J.Reighley, 1991).Obiectiv: clientul va explora conceptul de sine, mecanismele de apărare împotriva anxietăţii, precum şi validitatea surselor de ameninţare. Intervenţiile asistentei.

- oferă ocazia clientului să-şi exprime trăirile negative legate de scăderea stimei de sine;- evaluează nivelul de anxietate şi modul în care utilizează mecanismele de management ale anxietăţii;

- ajută clientul să clarifice împreună deformările în percepţia situaţiilor ameninţătoare;

- creează securitate prin respect, satisfacerea nevoilor de bază şi organizarea vieţii cotidiene.

29.7. Diagnostic de nursing: lipsa de informaţie utilă pentru a face fată situaţiilor în care stima de sine este ameninţată, datorită unor resurse psihologice inadecvate (M.Rosenbaum,1980).

Obiectiv: persoana va trebui să câştige noi mecanisme pentru a se confrunta cu succes situaţiei prezente sau viitoare, când stima de sine va fi ameninţată.

Intervenţiile asistentei:- explorează capacitatea şi mecanismele de apărare anterioară pentru a face faţă situaţiei;- centrează atenţia asupra punctelor forte şi avantajelor;- permite persoanei să ia decizii, atât cât este posibil, în materie de activităţi cotidiene;- întăriri pozitive-recompense verbale, ascultare empatică;- evaluează şi completează cunoştinţele şi în materie de tehnici de relaxare, activităţi distractive, de petrecere a timpului libti, exerciţii fizice în

măsura în care este posibil;- antrenează familia ca suport, să-1 asculte empatic, să-1 aprecieze când se confruntă cu ameninţările.

Bibliografie:1.Bowlby J., „Attachment and Loss; Loss, Sandness and Depression", vol.3, Penguin Book, London, 1980.2.Hoffman O., „Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik", 2 auflage, Hans Huber, Bern, 1998.3.Maslow A., „Motivation and Personality", 2"d edition, Harper and Row, New-York, 1970.4.Reighley J., „Guide de planification des soins infirmiers en sânte mentale", Lidec, Montreal, 1991.5.Rosenbaum M., „Depression: What to do, What to say", Nursing, 6, 10, 1980.6.Stuart G., Sundeen S., „Principles and practice of Psychiatric Nursing", fourth edition, Mosby, St. Louis, 1991.

30. ÎNGRIJIREA CELOR CU TENTATIVE DE SUICID

470 13

30.1 Definiţie. Este un gest destinat de a pune capăt propriei vieţi. El poate avea multiple semnificaţii, ceea ce impune o evaluare minuţioasă. El reprezintă: un act autoagresiv, de auto-pedepsire, care exprimă o profundă dezamăgire, până la ură, împotriva propriei persoane, motivată prin eşecuri repetate sau depresie psi-hotică, un apel de ajutor/strigăt de neputinţă, o soluţie existenţială de scăpare faţă de o situaţie intolerabilă, de criză, un gest paranoic de pedepsire a altora prin ricoşeu. în majoritatea cazurilor, tentativa de suicid este şi un mod de comunicare a frustraţiilor personale altor persoane.

Tentativa de suicid este inclusă printre comportamentele cu risc, alături de toxicomanii, alcoolism, automutilarea, sporturile extreme, conducerea cu viteză excesivă. încă din perioada pre-suicidală, foarte multe persoane iau cunoştinţă de ideile sau intenţiile suicidale. Prezenţa lor semnalează existenţa unei problematici adaptative majore sau a unei afecţiuni psihice cu potenţial periculos. Ambele impun evaluarea riscului suicidal şi, eventual, iniţierea unei intervenţii de consiliere. Ameninţarea cu suicidul poate fi o ultimă comunicare înaintea trecerii la act, mai probabilă dacă clientul a mai avut asemenea tentative în trecut.

Riscul de deces există chiar în tentativele de suicid aparent inofensive, de tipul şantajului relaţional. El este dat de incapacitatea clientului de a aprecia severitatea gestului său, de exemplu în intoxicaţiile voluntare cu medicamente. Există şi tendinţa periculoasă ca tentativa de suicid, prin repetare, să devină un mod de rezolvare a problemelor. Dintre cei cu tentative de suicid, 10% decedează prin reuşita actului denumită suicid realizat.

Atitudinea negativă, minimalizarea sau ignorarea nevoilor persoanei suicidale din partea cadrelor medicale, frecventă în lumea medicală, dar şi în restul populaţiei, poate agrava situaţia prin intensificarea trăirilor de auto-devalorizare, de disperare, de lipsă de speranţă, favorizând repetarea actului suicidal sau declanşarea altor acţiuni periculoase. Sentimentele negative ale personalului, generate de iraţionalitatea, motivaţia aparent minoră a actului suicidal, de solicitările excc -e de atenţie, de tratamente speciale din partea persoanei suicidale, pot fi depăşite p? iii recunoaşterea lor, prin împărtăşirea lor cu alţii din echipa terapeutică şi sprijinul colegilor cu experienţă.

Conduita etic-protectivă faţă de persoana suicidală presupune o atitudine fundamentală de acceptare, înţelegere, ascultare empatică, de sprijin. O bună relaţie terapeutică duce la eliberarea de povara tensiunilor emoţionale negative iniţiale, la schimbarea atitudinii clientului faţă de sine însuşi şi la renaşterea speranţei, a

470 14

dorinţei de a trăi. Responsabilitatea deosebită revine personalului din spitale, care gestionează îngrijirea clientului în momentul revenirii la viaţă, ceea ce presupune atenţie deosebită, supraveghere strictă, disponibilitate de contact psihic şi de dialog susţinut. Sinuciderile se produc cam de 3 ori şi jumătate mai frecvent în secţiile de îngrijiri medico-chirurgicale şi de aproximativ 30 de ori mai mult în secţiile de neuropsihiatrie decât în populaţia generală.

' 30.2. Evaluarea cuprinde examinarea fizică, obţinerea unui istoric pertinent, definirea riscului celor cu ideaţie suicidală şi, în mod distinct, al celor care abia au ieşit dintr-o tentativă de suicid.

30.2.1.Examinarea fizică la ieşirea din starea de comă se concentrează asupra stării generale, a hidratării, verificării pulsului, tensiunii arteriale, respiraţiei depistării semnelor unor afecţiuni severe ca denutriţie, paloare, icter, edeme' abdomen umflat, a cicatricelor ce semnalează tentative anterioare de sinucidere, a' urmelor de injecţii pe braţe, sugestive pentru consumul de droguri.

30.2.2.Interviul cu persoana suicidală (ideea de suicid poate fi dificil de depistat datorită plânsului, tăcerii, ostilităţii faţă de persoanele de ajutor), ceea ce presupune răbdare, acceptarea unei perioade de acomodare, fără insistenţe, utilizarea de cuvinte de deschidere neutre ca „viaţa este grea". Se va defini starea psihică, orientarea, dispoziţia de fond, eventuale idei delirante, impulsiuni agresive şi auto-agresive. Concomitent cu obţinerea anamnezei, se va începe acţiunea terapeutică de ascultare empatică şi de eliberare a tensiunilor descărcate parţial prin actul suicidal. Interviul are ca obiective: analiza tentativei de suicid ca atare şi a istoricului vieţii clientului.

30.2.3.Analiza tentativei de suicid se referă la circumstanţele producerii sale (impulsivă, planificată), mijloacele utilizate, starea psihică înaintea actului, motivaţia sa imediată, semnificaţia atribuită de client, capacitatea sa de a aprecia consecinţele. Interesează atitudinea familiei, a celor din jur, trăirile de singurătate, neajutorare, istoricul de suicid în familie (G.Ionescu, 1988).

Tentativa de suicid se înscrie ca un moment în traiectoria existenţială a clientului, pentru care se definesc momentele principale: copilăria, şcolaritatea, profesia, viaţa relaţională, sexuală, suportul social, căsătoria, starea materială, realizările vieţii, aşteptările, eşecurile reale sau cele subiective trăite de client, filosofia sa de viaţă, antecedente psihiatrice sau de boli somatice severe. Povestirea spontană a clientului se completează prin întrebări suplimentare şi informaţii culese de la aparţinători. Interviul trebuie să definească starea psihică a subiectului, să identifice eventualele boli, să stabilească nevoile nesatisfăcute, care vor fi ţinta procesului de nursing.

30.2.4.Stabilirea riscului suicidal. La cei cu ideaţie suicidală, stabilirea riscului se realizează prin analiza următorilor indicatori: existenţa unui sindrom depresiv major, a unei boli somatice grave, antecedente de acte impulsive, antecedente familiale de acte suicidale sau tentative, înrăutăţirea recentă a situaţiei economice, relaţionale, familiale, conflicte, pierderi ale unor persoane dragi, eşecuri profesionale, singurătatea, evocarea intenţiei de suicid, existenţa unui proiect precis, de punere în aplicare a ei, sindromul psihic pre-suicidal caracterizat prin tensiune psihică, izolare şi idei obsedante asupra morţii. Prezenţa a cel puţin doi factori obligă la o atitudine terapeutică (A. Roy, 2000).

Stabilirea riscului de repetare la cei care au săvârşit deja o tentativă de suicid se efectuează prin: analiza sensului şi semnificaţiei simbolice a actului suicidal, a contextului relaţional şi a reacţiilor anturajului faţă de tentativă, a existenţei unei tulburări psihiatrice, depresie, tulburare de personalitate, alcoolism, a singurătăţii (M. Gelder, D. Gath, R. Mayou, 1991).

în cazul bolnavilor psihici declaraţi, ce reprezintă cam 30% din totalul persoanelor suicidale (D. Prelipceanu, 2000), dimensiunea riscului variază pe o scală de 3 puncte (+), precum urmează:

1) în depresie (+++), prezenţa lor trebuie căutată sistematic, în melancolie (+++) riscul de suicid impulsiv, neaşteptat este maximum, ceea ce impune apriori supraveghere atentă;

2) în schizofrenie (+++), cam 10% decedează prin suicid, este frecvent la început dar şi în faza cronic defectuală, generată de ideile delirante, stări distimice depresive, reacţii faţă de situaţia existenţială de bolnav şi atitudinea familiei, reacţii secundare faţă de medicaţia neuroleptică;

3)psihoze delirante acute (+++), riscul derivă din ideile delirante depresive, delirul de influenţă, dezorientare;4) în delirurile cronice (+), se accentuează în paroxismele delirante care generează fugi, răzbunare, jertfa de sine;5) în stările reactive,, după psiho-traume majore (+++), ca urmare a unor pierderi, pulsiunea de auto-pedepsire sau de evadare prin suicid devine

importantă;fi) în isterie (+++), rolul conflictelor cu anturajul este major, se asociază trăiri depresive;7)în psihopatii (++), riscul cel mai important este la personalităţile isterice şi borderline (de limită), dar este prezent şi în alte forme. Acţiunea ţine

locul comunicării Ilustraţiilor, negocierii;8)în alcoolism (++), riscul creşte în orice formă clinică. El se asociază cu depresia şi se accentuează în timpul sevrajului.Riscul de suicid este crescut în perioada adolescenţei (+++) datorită crizei maluraţionale, dificultăţilor relaţionale inerente, a depresiei existenţiale

marcată de apariţia ideii morţii (P Graham, J.Turk, E.Verhulst,1999). La bătrâni, el se măreşte (+++) datorită pierderilor pe toate planurile, invalidităţii datorită bolilor somatice şi demenţierii, izolării, neputinţei, generatoare de disperare şi depresie.

30.3. Intervenţia: a) în momentul actului; b) la revenirea din comă; c) după aceea. In momentul actului, pe prim plan trece salvarea vieţii bolnavului prin internarea într-o secţie de îngrijiri intensive, cu efectuarea de spălaturi gastrice diureză forţată, monitorizarea şi susţinerea funcţiilor vitale, neutralizarea medicamentoasă a efectelor toxice.

După depăşirea fazei de urgenţă fizică, încă de la trezirea din comă, clientul va fi menţinut sub maximă supraveghere şi va fi supus interviului screening descris anterior, după care se va stabili conduita ulterioară: spitalizare într-o secţie de psihiatrie sau psihoterapie ambulatorie de scurtă durată de 1-8 şedinţe de tip criză consiliere cognitiv-comportamentală.

30.3.1. Indicaţiile de spitalizare psihiatrică sunt: existenţa a cel puţin două tentative de suicid, severitatea tentativei, defenestrare, spânzurare, arme de foc stare psihică sever afectată prin depresie, anxietate, stare psihotică, ambiantă familială nefavorabilă, conflicte severe. Acolo este posibil să se introducă tratament psihotrop cu neuroleptice, antidepresive, anxiolitice, sub maximă supraveghere, intervenţie de nursing psihoterapică. Există un risc major de sinucidere la depresivi, la începerea medicaţiei antidepresive, care poate fi diminuat prin administrarea de sedative.

30.3.2. Psihoterapia poate fi începută ambulatoriu după prima tentativă de suicid, la un centru de criză sau la policlinică, în condiţii de ambianţă familială bună, supraveghere atentă timp de 24 de ore, contact bun, după un răspuns pozitiv la prima convorbire din perioada trezirii din comă. Pe cât posibil, se va evita administrarea de medicamente ambulatoriu la cei care au fost intoxicaţi voluntar. în cazul instituirii medicaţiei antidepresive, clientul va fi încunoştiinţat chiar în spital asupra perioadei îndelungate de latenţă (7-10 zile) până la îmbunătăţirea dispoziţiei (J. Righley, 1991) şi vizează:

1)riscul de violenţă către sine şi către alţii asociat cu ideea suicidală;2)strategiile ineficace de adaptare individuală asociate sentimentelor de disperare şi neputinţă;3)perturbarea stimei de sine, asociată cu factori inadecvati situaţionali, de maturizare şi/sau fiziologici;4)lipsa abilităţilor de câştigare a suportului social sau de gestiune a existenţei.

30.4.1. Reducerea riscului de violenţă prin internarea psihiatrică în deplină securitate, supraveghere continuă, în echipă, acompaniere până şi în sala de baie, restricţii de deplasare, sedare. îngrijirea cuprinde explicarea adaptată la caz, atenţie la deliranţi, a măsurilor luate în discuţiile cu clientul, asigurarea ascultării empatice, a susţinerii, evaluarea dorinţei de a muri, a modificărilor de dispoziţie, a trăirilor faţă de tentativa de suicid, regrete sau nu,

47515

evitarea aprecierilor critice, antrenarea familiei şi a prietenilor în sprijinirea suicidalului. Ca rezultat, el nu va mai prezenta comportament autodestructiv, va stabili contacte şi relaţii de încredere cu cel puţin un membru al echipei de ajutor (M. Rosenbaum,1980).

30.4.2. Identificarea strategiilor ineficace de adaptare va avea ca punct de plecare analiza percepţiei şi motivaţiei trăirilor sale de disperare şi neputinţă, a modului de confruntare cu ele. El va învăţa să-şi controleze mai bine trăirile. Disfuncţia mecanismelor de confruntare cu situaţia generatoare de tensiune încurajează subiectul să utilizeze suicidul ca opţiunea cea mai dezirabilă. Ele vor fi înlocuite treptat cu strategii mai eficace.

30.5. Perturbarea stimei de sine apare prin impresia că el trăieşte un eşec, că este nedemn de aprecierea celorlalţi, nu-şi recunoaşte propria valoare, se izolează. După descrierea trăirilor sale de solitudine, el va învăţa să se revalorizeze, să dezvolte prin acţiuni bine alese capacitatea de a iniţia şi de a întreţine relaţii sociale, începând cu persoanele de îngrijire, cu familia şi alţii.

30.6. Conduite preventive. Clientul va învăţa să solicite sprijinul celor din jur în momentele dificile ale vieţii, iar familia va fi pregătită pentru a depista semnele iminenţei unei stări pre-suicidale şi măsurile cuvenite.

Bibliografie:1.Roy A., " Suicide" in " Comprehensive Textbook of Psychiatry", seven edition, Lippincott, William & Wilkins, Philadephia, voi. 2, 2000.2.APA "Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disoders", fourth edition, American Psychiatric Press, Washington DC, 1994.3.Gelder M., Gath D., Mayou R., "Affective disorders", in "Oxford Textbook of Psychiatry", second edition, Oxford Med. Publ.,Oxford, 1991.4.Gelder M., Gath D., Mayou R., „Suicide and other deliberate self-harm" , in "Oxford Textbook of Psychiatry", second edition, Oxford Med.

Publ.,Oxford, 1991.5.Graham P., Turk J., Verhulst F., „Child Psychiatry", third edition, Oxford University Press, New-York, 1999.6.Ionescu G., " Bolile afective", în "Psihiatrie" ( red. V. Predescu), ediţia a doua, voi. II, Editura Medicală, Bucureşti, 1998.1.Prelipceanu D., " Psihiatrie- note de curs", Infomedica, Bucureşti, 2003.7.Reighley J., „ Guide de planification des soms iufirmiers en sânte mentale" Lidec, Montreal ,19912.Rosenbaiun M., „ Depression: What to do, What to say", Nursing, 80, 10, 1980.

47516

31. ÎNGRIJIREA BOLNAVILOR DE SCHIZOFRENIE

31.1. Definiţie. Schizofrenia este o tulburare psihotică, caracterizată prin dezorganizarea profundă a gândirii şi afectivităţii, afectând limbajul, raţionamentul percepţia şi simţul identităţii, pierderea interesului faţă de alţi oameni şi lumea din afară. Ea are o evoluţie cronică, adesea progredientă, marcată de episoade de intensificare a simptomelor psihotice, predominant pozitive, ce se desfăşoară pe fundalul sindromului negativ, constant ca prezenţă, dar de intensitate variabilă.

Include adesea experienţe psihotice, cum ar fi auzirea unor voci sau exprimarea unor convingeri ferme anormale, cunoscute ca idei delirante. Studiile OMS arată că sunt afectate 45 de milioane de oameni din întreaga lume. începe la o vârstă tânără şi poate afecta funcţionarea persoanei prin pierderea unor abilităţi dobândite anterior. Cercetările recente au oferit rezultate pozitive privind dimensiunea neuro-biologică şi terapeutică a schizofreniei. în prezent, criteriile de diagnostic sunt rnai precise, iar tratamentul precoce actual a modificat prognosticul bolii în sens pozitiv şi pe termen lung.

31.2. Etiologic Teoria etio-patogeniei multifactoriale presupune intervenţia conjugată a cel puţin doi factori, conform teoriei vulnerabilitate/stres a lui Zubin (1977). Peste vulnerabilitatea iniţială se suprapune un factor de mediu declanşator.

Se conturează patru nivele de vulnerabilitate: biologico-biochimic, psihologic, cognitiv, social.Indicatorii biologici, markerii de natură genetică sau lezională, demonstraţi iniţial anatomo-patologic şi recent, în vivo, prin tehnici neuro-

radiologice, sunt anomalii structurale (exemplu: atrofii corticale, glioze diencefalice), atrofii cerebrale globale sau lobare, temporale, lărgirea ventriculară, anomalii ale corpului calos.

Cele mai importante afectări biologice se descriu în forma defectuală, neproductivă, dominată de simptome negative, cu rezistenţă la terapie şi prognostic nefavorabil. Ele sunt prezente la persoanele cu evoluţie cronică a schizofreniei.

Cercetările actuale au evidenţiat, de asemenea, potenţialul psiho-lezional organic asupra creierului al medicaţiei neuroleptice, deci riscul biologic al medicaţiei neuroleptice administrate pe o durată mare de timp.

Sunt studiate anomaliile metabolismului glucozei la nivel cortical şi amigdalian în comparaţie cu cel subcortical, disfuncţionalităţile neuro-transmi-ţătorilor cerebrali, dezechilibrul între funcţiile diferiţilor neuroreceptori.

31.3. Simptomatologia schizofreniei este marcată de tulburări definite prin caracterul de ciudat, distanţare şi ruptură în contactul interuman al persoanei, tenta psihotică, care în condiţiile tratamentului cu neuroleptice tinde să se şteargă (R. Cancro, E. Lehmann, 2000).

Simptomele cele mai importante (V. Predescu, 1989) sunt plasate în zona percepţiei sub forma de iluzii, dar mai ales halucinaţii, adevărate şi pseudo-halu-cinaţii, ecoul gândirii (plasate în spaţiul subiectiv) mai ales auditive, dar pot avea diferite aspecte vizuale, gustative, olfactive, cenestezice. Cele care au dat numele bolii sunt disocierea (schizo) gândirii, difuzarea gândirii, stereotipii, idei delirante de control, delirul de influenţă cu impresia că este comandat, influenţat, de persecuţie, erotoman, de mărire. La nivelul afectivităţii se descriu anxietatea severă de intensitate psihotică, tocirea afectivă, indiferenţă, inversiunea afectivă, ambivalenţă, depresia sau stări maniacale, pulsiuni suicidale. Tulburările de activitate pot fi reprezentate de agitaţie sau apatie, izolare, retragere socială, semne cata-tonice. Simptomele negative sunt alcătuite dintr-un nucleu de simptome insidioase, ce se exprimă prin dezinteres, abulie (lipsa de voinţă) performanţe sociale scăzute şi tulburări de conduită nedatorate depresiei sau medicamentelor (D. Prelipceanu, 2003). Comparativ cu populaţia generală, s-a constatat că agresivitatea este mult mai redusă la persoanele cu schizofrenie.

Pentru diagnosticul schizofreniei (ICD10, 1994) este necesar cel puţin un simptom sau două, foarte clar conturate. Simptomele trebuie să fie prezente cel puţin o lună în marea majoritate a cazurilor.

Taxonomia americană DSM IV (1994) defineşte schizofrenia ca o tulburare de minim şase luni, cu unul sau două simptome active cel puţin o lună.T. J. Crow (1985) propune împărţirea schizofreniei în două grupe distincte: tipul I, cu simptome productive, halucinaţii şi delir, debut brusc, lipsa

alterării funcţiilor intelectuale, tomografie computerizată normală şi un răspuns bun la tratament; tipul II, are în special simptome negative, debut insidios, deteriorare intelectuală, modificări structurale cerebrale, anomalii neuro-radiologice şi respon-sivitate proastă la neuroleptice.

Simptomele. de rang I, considerate patognomonice, sunt: voci la persoana I-a şi a Il-a, influenţa în voinţă, automatism motor, furtul gândirii, gânduri impuse, capacitatea de a citi gândurile altora (M. Gelder, D. Gath, R. Mayou, 1991).

31.4. Forme clinice. Taxonomia americană descrie şase forme clinice de schizofrenie, respectiv: paranoidă, tipul dezorganizată, catatonică, tipul reziduală, tipul nediferenţiată, tulburarea schizoafectivă.

Cea europeană (ICD10), recunoaşte următoarele forme: paranoidă, hebe-frenica, simplă, catatonică, reziduală, depresia post-schizofrenică, nediferenţiată, cenestopată, fără alte precizări.

La copil şi adolescent există forme clinice asemănătoare cu cele întâlnite la adult, respectiv: paranoidă, catatonică, hebefrenică, forma simplă.

47917

Formele clinice se individualizează în funcţie de aspectul manifestărilor psihologice dominante (V. Predescu,1989).Forma paranoidă este cea mai reprezentativă pentru psihoza schizofrenă. Tabloul clinic este dominat de sindromul -paranoid, respectiv delir

nesistematizat halucinatoriu, cu prezenţa ideilor delirante, a pseudo-halucinaţiilor şi/sau halucinaţiilor ce se desfăşoară pe un fond de luciditate a conştiinţei.

Manifestările se desfăşoară mai mult sau mai puţin acut. In cazul formelor cu debut insidios, tendinţa Ia izolare, acte şi atitudini bizare, pot fi singurele semne sesizabile de anturaj.

Forma catatonică se caracterizează prin prezenţa sindromului catatonic constituit din fenomene cataleptice, negativism, sugestibilitate catatonică, stereotipii. Este forma clinică în care în mod excepţional este alterată claritatea conştiinţei. Debutul poate fi uneori brusc în cazul catatoniei acute sau instalarea simptomelor se poate face în decurs de zile, săptămâni. Manifestările catatonice pot fi asociate cu simptomatologie caracteristică altor forme de schizofrenie, dând tablouri mixte hebefreno-catatonic şi respectiv catatono-paranoid.

Forma hebefrenică are un statut controversat, statut subminat datorită impunerii conceptelor de schizofrenie afectivă. Debutul este la 15 - 25 de ani, simptomatologia clinică caracterizându-se prin veselie bizară, netransmisibilă, comportament dezinhibat, imprevizibil, manierisme, grimase, limbaj vulgar, glume grosolane, toate prezente în contextul general al disocierii gândirii. Debutul este frecvent insidios sub forma unor comportamente neaşteptate, greu de înţeles, de explicat, absurde.

Forma simplă se caracterizează prin tocire afectivă, pustiire afectivă treptată, pierderea progresivă a intereselor, a iniţiativei, apato-abulie, absenţa sau slaba reprezentare a manifestărilor productive. Debutul este insidios, cu evoluţie neîntreruptă, lent progresivă.

în mod obişnuit, tulburările se instalează pe nesimţite, evoluează sub forma tendinţei la însingurare, restrângerea continuă a sferei trăirilor, intereselor, preocupărilor, ce devin sărace, stereotipe, bizare, fără scop şi finalitate. Gândirea sărăceşte, prezintă o indiferenţă goală, marcată faţă de tot ce-1 înconjoară şi faţă de sine.

31.5. Tratament. Obiectivele procesului terapeutic în schizofrenie (C. Oancea, 1996) includ:- controlarea evoluţiei bolii, reducerea la minimum a efectelor sale, parcurgerea etapelor fireşti de dezvoltare corespunzătoare vârstei, întrucât boala

apare de obicei în prima tinereţe, între 16-30 ani;- controlarea evoluţiei bolii presupune medicaţie neuroleptică, mediu propice nevoilor de îngrijire şi prevenirea recăderilor. Există riscurile de

supra-medicaţie, repaus excesiv şi de neglijare a altor obiective;- reducerea la minimum a efectelor bolii urmăreşte recuperarea, activarea persoanei şi socializarea ei. Riscurile presupun dezvoltarea unei

dependenţe excesive de alţii, de serviciile de sănătate, adoptarea rolului de bolnav datorită în parte şi supra-protecţiei;- parcurgerea etapelor fireşti, corespunzătoare vârstei, include sprijinirea dezvoltării persoanei, a conştiinţei de sine, a identităţii, precum şi

câştigarea autonomiei independenţei acesteia, câştigarea unei vieţi sexuale mature, încadrarea profesională şi socială. Riscurile posibile sunt date de expresia emoţională, manifestări de ostilitate, presiuni crescute din partea familiei, suprastimulare, toate ducând la creşterea pericolului de recădere.

31.5.1. Terapia medicamentoasă.Tratamentul va fi efectuat în funcţie de simptomatologie, pe principiul simp-tomului-ţintă, în doze moderate, în etape diferenţiate în perioada acută

şi în cea de combatere a sindroamelor efectuale reziduale şi a riscurilor de recădere. El va fi individualizat în funcţie de toleranţa la medicaţie (S. Marder, 2000).

Tratamentul episodului acut dispune de un arsenal psiho-farrnacologic complex (M. Gheorghe, 1999):- neuroleptice standard-clasice (tipice) şi atipice;- neuroleptice cu acţiune prelungită;- benzodiazepine;- substanţe medicamentoase alternative;- corectoare antiparkinsoniene.Tratamentul de întreţinere al schizofreniei se realizează cu ajutorul neuro-lepticelor depozit sau cu doze mici de neuroleptice tipice, atipice. Formele

de depozit prezintă avantaje indiscutabile, ameliorările clinice crescând substanţial.Studiile recente arată că 25% până la 50% din pacienţii cu schizofrenie nu răspund la tratamentul cu neuroleptice clasice, iar 35% dintre aceştia

prezintă recăderi severe în fiecare an (M. Gheorghe, 1959). Rata mare de non-responsivitate terapeutică la neurolepticele clasice „tipice"este accentuată de scăderea complianţei la tratament datorită efectelor secundare extrapiramidale. Neurolepticele atipice sunt definite ca antipsihotice, cu efecte extrapiramidale reduse şi eficienţa terapeutică în schizofreniile rezistente.

în concluzie, managementul schizofreniei (D. Prelipceanu, 2003) include mai multe aspecte:- tratamentul episodului acut, inclusiv al re-acutizărilor;- reducerea rapidă a simptomatologiei pozitive;- tratamentul specific şi limitarea simptomelor negative;- profilaxia lezionalităţii, a modificărilor induse de terapia neuroleptică;

- prevenţia recăderilor, menţinerea terapiei neuroleptice în manieră flexibilă şi bazată pe principiul „adecvanţei terapeutice";- combaterea stresului social şi familial;- reabilitarea.

In comparaţie cu populaţia generală, speranţa de viaţă a pacientului cu schizofrenie este mai mică, cauzele cele mai frecvente de deces fiind sinuciderile cu o rată de până la 10% din cazuri. Frecvenţa a crescut la schizofreni după introducerea neurolepticelor. în afara sinuciderilor, deţin o pondere importantă în mortalitate: bolile infecţioase, bolile căilor respiratorii, morţile subite.

31.5.2. Tratamente adiţionale. S-a demonstrat că persoanele suferinde de schizofrenie au slabă reţea socială. Nu este clar dacă lipsa sau precaritatea ei, având îndeobşte o funcţie de suport material şi psihologic-emotiv, reprezintă un factor cauzator al schizofreniei ori o consecinţă a bolii latente sau manifeste.

Pentru persoanele cu schizofrenie devine importantă lărgirea reţelei de suport social, prin acţiuni medico-sociale, inclusiv prin dezvoltarea mecanismelor de coping, prin creşterea abilităţilor sociale sau de viaţă, pentru a face faţă cu succes problemelor existenţial-sociale. Aceasta poate diminua recăderile şi ameliora perspectiva evolutivă a bolii.

Rolul familiei. Trăirile interpersonale tensionate, conflictuale, ale grupului familial, generate de contactul nesatisfăcător cu pacientul şi de nerealizarea aşteptărilor familiei, pot duce la o „expresie emoţională crescută" (E.E.), adică la manifestări de ostilitate, nemulţumire, respingere faţă de acesta (J. Leff, 1987). Ele vor creşte riscul de recădere în următoarele 9 luni, în cazul în care persoana cu schizofrenie va petrece (imediat după remisie) săptămânal mai mult de 35 de ore de contact direct cu o familie negativă.

Pentru a reduce acest risc, se impune informarea familiei cu privire la boala psihică şi la stilul relaţional de adoptat, evitându-se atitudinile de tip critic, ostil, rejectiv familial. Se poate crea o stabilitate şi securitate afectivă în familie cu evitarea expunerii pacientului la emoţii puternice.

18 481

31.6. Evoluţie. Evoluţia schizofreniei este dependentă de cel puţin patru factori, respectiv forma clinică de boală, nivelul cultural şi/profesional al pacientului, calitatea relaţiilor interpersonale şi sociale, durata non-spitalizării, de personalitatea premorbidă, adică de fondul constituţional pe care se desfăşoară „procesul schizofrenic".

Factorii de risc ce pot anticipa o recădere sunt: discontinuitatea tratamentului de întreţinere, creşterea stresului, pierderea relaţiilor interpersonale şi/sau dis-funcţia socială. Recăderile trebuie diferenţiate de sindromul de sevraj caracterizat prin anxietate, insomnie şi agitaţie psiho-motorie ce poate apare după o administrare prelungită de 1-2 ani.

Factorii predictivi ai recăderii pot fi grupaţi în următoarele categorii:- simptomatologia, accentuarea tensiunii intrapsihice, sentimentul de tristeţe, anhedonie, insomnie, instabilitate psihomotorie;- de mediu: proastă adaptare socio-profesională pre-morbidă, stresul intra-familial;

- rezistenţa la tratament;- biologici.Recăderile se pot dezvolta rapid, în câteva zile, sau gradat, pe parcursul mai multor luni.

31.7. îngrijirea schizofreniei. Comportamentul autodistructiv, impulsiv sau bizar, retragerea în sine, neîncrederea şi incapacitatea de a comunica gândurile şi sentimentele clar, incapacitatea de îngrijire, hrană, igienă, tratament, somn sunt simptomele importante ale bolii şi ţinte ale îngrijirii oferite de către asistentele medicale (J. Reighley.1991).

31.7.1. Diagnosticul de nursing nr. 1. Perturbarea imaginii corporale, a identităţii personale asociate cu incapacitatea de a avea încredere în alţii şi de a se relaţiona cu ei.

Explicaţie: Conceptul de individualitate este un proces dinamic, care începe încă de la naştere şi se raportează la experienţe de viaţă. în schizofrenie, identitatea personală, imaginea corporală, conştiinţa de sine sunt alterate. La aceşti pacienţi există o retragere în fantezie şi o pierdere a interesului faţă de lumea înconjurătoare. Neîncrederea şi sentimentele ambivalenţe (dragoste-ură) faţă de sine şi de lumea din afară contribuie la distrugerea conceptului de individualitate personală.

Obiective: Pacientul va învăţa să tolereze apropierea şi interesul arătat de asistentă. Va încerca să aibă contact cu celelalte persoane. Va fi capabil să discute despre neîncrederea pe care o are faţă de alte persoane.

Intervenţii:•• stabileşte un dialog cu scopul de a putea ţine companie pacientului şi planifică cu el demersul terapeutic şi programul de lucru;- observă comportamentul pacientului, stilul şi participarea sa sau de interacţiune socială;- susţine pacientul prin cuvinte liniştitoare şi prezenţa sa în timpul activităţilor pe care acesta le găseşte dificile sau înspăimântătoare;- discută diferite moduri de a petrece timpul, descrie comportamentul şi dificultăţile pacientului în relaţiile cu ceilalţi pacienţi şi cu personalul

medical;- oferă speranţe pacientului atunci când încrederea faţă de ceilalţi a mai crescut;- la ieşirea din spital va încuraja pacientul să urmărească situaţiile sociale în care el se simte bine.Evaluare:- pacientul poate să tolereze apropierea asistentei;- poate să ia contact cu ceilalţi pacienţi;- discută dificultăţile pe care le are în relaţiile cu ceilalţi.

31.7.2. Diagnosticul de nursing nr. 2. Deficit în îngrijirea personală(îmbrăcatul, hrana, baia, îngrijirea părului) asociat cu pierderea interesului faţă dţ propria persoană.

Explicaţii: Slăbirea funcţiei cognitive, însoţită de o slabă capacitate de orientare în reaHtate, poate reduce capacitatea îndeplinirii unor acţiuni de bază de autoservire precum alimentaţia, îmbrăcatul, asigurarea igienei, somnul.

Obiective: Pacientul se va alimenta şi va menţine o igienă corespunzătoare. 'Intervenţii:- asigură baia pacientului la 1-2 zile, îngrijirea zilnică, pieptănatul, spălatul pe dinţi, verifică ţinuta pacientului;- urmăreşte alimentaţia pacientului;- observă conduita sa publică şi raportează medicului informaţiile sale. Evaluare: să aibă o igienă bună, să aibă o dietă corespunzătoare.31.7.3. Diagnosticul de nursing nr. 3. Lipsa de cunoştinţe în ceea ce priveşte planul de tratament.Explicaţie: Evoluţia schizofreniei este diferită. Administrarea medicamentelor este foarte importantă deoarece reduce durata episodului. De

asemenea, la fel de importantă este şi terapia ocupaţională sau alte forme de terapie.Obiective: Pacientul şi familia vor discuta planul de tratament (orarul, modul de administrare, efectele secundare).Intervenţii:- determină familia şi pacientul să respecte planul de tratament;- va explica importanţa luării zilnice a medicamentelor şi se discută efectele

lor;- găseşte persoane dispuse să ajute pacientul. Ele vor fi încluse în planul de tratament;- planifică un orar pentru activităţile productive (exemplu, terapia ocupaţională);- încurajează pacientul să vorbească şi să pună întrebări în legătură cu planul de tratament.

Evaluare:Acceptarea tratamentului cu psihotrope pe parcursul internării şi în ambulatoriu.- Participarea la activităţile desfăşurate în cadrul secţiei.- Acceptarea comunităţii.31.7.4. Diagnosticul de nursing nr.4. Afectarea interacţiunilor sociale determinată de alterarea proceselor de gândire ce are drept rezultat

apariţia incoerenţei în gândire, a lipsei de logică precum şi incapacitatea exprimării clare a ideilor.Explicaţie: Bolnavii de schizofrenie au mai multe dificultăţi în a face asociaţii corecte, astfel încât este dificil (uneori imposibil) pentru ei să

comunice cu alţii şi să fie înţeleşi. Lumea lor devine neinteligibilă pentru cei din jur.Obiective: Pacientul va încerca să se facă înţeles de către personal şi ceilalţi pacienţi.Intervenţii:- caută modele uzuale, teme folosite în comunicarea verbală pentru a-1 determina pe pacient să vorbească. începe o poveste pe care pacientul trebuie

să o continue, observă disocierea ideilor;- păstrează în minte ideea că o conversaţie poate fi plină de declaraţii iraţionale pe care ea le respectă, nu le combate;- alege un mod clar de exprimare;- discută realităţile concrete, înconjurătoare despre secţie, mâncare, somn, sentimentele faţă de spital.

19 481

Evaluare: Comunicarea gândurilor şi sentimentelor de o manieră clară şi logică.31.7.5. Diagnosticul de nursing nr. 5. Modificarea proceselor gândirii

legate de incapacitatea de a evalua realitatea.Explicaţie: Alterarea proceselor gândirii se manifestă prin: tulburări de percepţie, halucinaţii şi iluzii, idei delirante.Obiective: Pacientul va învăţa să definească şi să aprecieze realitatea, să-şi controleze comportamentul impulsiv dictat de halucinaţii, va alunga din

minte vocile interne pe care le aude.Intervenţii:- cheamă pe nume şi îi aminteşte pacientului în ce loc se află;- observă dacă pacientul prezintă anxietate şi caută cauzele anxietăţii în afara tulburărilor de percepţie (exemplu, vizita unui anumit membru al

familiei);- ajută pacientul în numirea situaţiilor care-i provoacă nelinişte;•• identifică momentele în care pacientul are halucinaţii urmărindu-i comportamentul (vorbeşte cu persoane care nu sunt de faţă, urmăreşte cu

privirea lucruri imaginare, pare că ascultă o voce etc);- nu discută cu pacientul despre ideile delirante ale acestuia şi nu încearcă să-! lămurească că ele sunt false. Nu râde de pacient şi îi vorbeşte clar şi

politicos;- ajută pacientul să se concentreze asupra obiectelor din jurul lui;- stabileşte măsura în care pacientul poate controla vocile şi conţinutul pi? cut, neplăcut sau ameninţător al acestora;- nu lasă la îndemâna pacientului nici un obiect periculos (cuţite, lame de ras, chibrituri).Evaluare:Aprecierea corectă a realităţii înconjurătoare. Controlarea comportamentului impulsiv sau neadecvat.

20 481

Stăpânirea vocilor interioare. Dispariţia anxietăţii.31.7.6. Diagnosticul de nursing nr. 6. Alterarea comunicării verbale «. non-verbale legată de incapacitatea identificării şi exprimării sentimentelor.Explicaţie: Tulburările cognitive contribuie la sentimente confuze. Pacientul este copleşit de sentimente contradictorii (ambivalenţă afectivă) sau

negative, on dimpotrivă, este golit de sentimente (aplatizare afectivă).■ Obiective: Pacientul va comunica sentimentele sale personalului şi merr-briîor de familie.

Intervenţii:- explorează sentimentele subiectului acceptându-le lipsa de logică;- întăreşte pozitiv orice exprimare a sentimentelor şi-1 ascultă pe pacient fără să-1 contrazică violent sau să râdă de acesta;- observă comportamentul pacientului care poate indica interesul acestuia pentru un anumit tip de activităţi. Susţine aceste interese;- apreciază dacă imobilitatea sau neliniştea pacientului este datorită bolii sau neurolepticelor.Evaluare: Pacientul îşi exprimă sentimentele.îngrijirea bolnavului suferind de schizofrenie in perioada de remisiune:In perioada dintre episoadele acute, odată cu producerea remisiunii, asistenta de psihiatrie va ajuta clientul să obţină o adaptare mai adecvată la

mediu, fie la cel familial, fie în casa protejată sau într-o unitate de şedere îndelungată. Astfel, va examina împreună cu el planurile sale, realismul acestora, strategiile sale uzuale de adaptare şi modul în care ele ar putea fi schimbate pentru a se potrivi cu situaţia actuală (J. Bustillo, S. Keith, J. Laurello, 2000).

Ea va discuta despre administrarea medicaţiei, posibile efecte secundare, monitorizarea semnelor alarmante de recădere şi posibilităţile de a cere ajutor la cei apropiaţi sau la profesioniştii de sănătate mintală pentru prevenirea recăderilor.

De asemenea, asistenta va ajuta clientul să-şi structureze programul de viaţă prin alegerea de activităţi ordonate, simple, pe măsura preferinţelor şi resurselor sale. Se va insista asupra exersării abilităţilor sociale de bază. Alte recomandări mai complexe, cum ar fi orientarea profesională, sunt de competenţa medicului

Bolnavul poate fi informat asupra bolii sale prin intermediul materialelor scrise, al broşurilor. Se vor comunica şi adresele importante şi se va discuta asupra utilizării serviciilor comunitare, de asistenţă socială, staţionar de zi, cluburi terapeutice, ateliere protejate, locuri pe care le poate frecventa şi unde va găsi posibilităţi de contact social şi ocazii de a se simţi încadrat în grup.

Familia va fi ascultată cu atenţie şi respect, va fi informată cu tact asupra diagnosticului, eventual prin intermediul broşurilor, cu multă prudenţă, fară a se exagera latura defectuală sau viitorul incert. Este preferabil ca dialogul să se desfăşoare mai mult sub formă de răspunsuri la întrebările celorlalţi.

Familia va fi îndrumată să adopte un stil de interacţiune echilibrat cu clientul, un limbaj blând, dar cu oarecare insistenţe pentru a obţine respectarea programelor terapeutice (J. Leff şi colab., 1987), în caz de rezistenţă este preferabil să se solicite sprijinul profesioniştilor fiind posibilă o accentuare a simptomatologiei negative defectuale sau apariţia unei reacţii de opoziţie.

Bibliografie:1.***APA, „Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disoders", fourth edition, American Psychiatric Press, Washington DC, 1994.2.Bustillo J., Keith S., Lauriello J., „Schizophrenia Psychosocial Treatment", in .Comprehensive Textbook of Psychiatry", seven edition, voi. I,

Lippincott, William &Wilkins, Philadephia, 2000.3.Cancro R., Lehmann E., „Schizophrenia. Clinical Fearure" in „Comprehensive Textbook of Psychiatry", seven edition, voi I, Lippincott, William

&Wilkins, Philadephia,2000. . .

4.Crow J.T., „The two-syndrome concept; origin and current starus", SchizophreniaBulletin, 11, pp. 471-485, 1985.

5.Gheorghe M. D., „Actualităţi în psihiatria biologică", Editura Intact, Bucureşti,1999.

6.Gelder M., Gath D., Mayou R., „Schizophrenia and schiphrema-hke disorders , in „Oxford Textbook of Psychiatry", second edition, Oxford Med. Publ., Oxford, 1991.

7.ICD 10, C.I.D.10 „Clasificarea Tulburărilor mentale şi de comportament" WHO, Geneva, traducere, Editura AII, Bucureşti, 1998.8.Leff J., Wig N. N., Ghosh A. şi alţii, „Influence of relative expressed emotions on the course of schizophrenia in Chandigarh", Brit. J. Psychiatry

66, pp.151-173, 1987.9.Marder S., „Schizophrenia Somatic Treatment", in „Comprehensive Textbook of Psychiatry", seven edition, voi. I, Lippincott, William &

Wilkins, Philadelphia, 2000.

10. Oancea C, „Tratamentul integrat al schizofreniei", nepubiicat, Bucureşti, 1996.10. Predescu V., „Clinica schizofreniei", în „Psihiatrie" (red. V. Predescu), ediţia a 2-a, Editura Medicală, Bucureşti, 1989.11. Prelipceanu D., „Psihiatrie- note de curs", Infomedica, Bucureşti, 2003.11. Reighley J., „Guide de planification des soins infirmiers en sânte mentale" Lidec, Montreal, 1991.12. Zubin J., Spring B., „Vulnerability- a new view to schizophrenia", J. Abnorm. Psychology 88, pp. 103-106, 1977.

486 21

32. ÎNGRIJIREA STĂRILOR CATATONICE ŞI STUPOROASE

32.1.Definiţie şi simptomatologie. Bolnavii din această categorie, psi-hotici, au drept caracteristici comune tendinţa la imobilitate a corpului, contactul extrem de dificil cu mediul extern, lipsa de mobilitate a mimicii, total inexpresivă pierderea capacităţii de comunicare ne-verbală şi verbală. (R. Cancro, E. Lehmann, 2000). Bolnavii nu vorbesc şi nici nu răspund la întrebări. Ei au dificultăţi de auto-îngrijire: de alimentare, mergând până la negativismul activ, refuzul violent de a accepta mâncarea, în păstrarea controlului sfincterian cu glob vezical, incontinenţă, în menţinerea igienei corporale cu refuzul, indiferenţă faţă de curăţenie şi spălat. în plus, catatonicii pot prezenta stereotipii gestuale, de poziţie, perna psihică, echolalie, echopraxie (V. Predescu 1989; D. Prelipceanu 2003).

Bolnavii prezintă un grad de periculozitate îndreptată către sine, prin leziuni auto-provocate, risc de rajîtus, acţiune brutală de sinucidere prin defenestrare sau agresiune faţă de personalul de îngrijire. De aceea, bolnavii au o stare generală proastă, sunt deshidrataţi, malnutriţi, adesea febrili (R. Cancro, E. Lehmann, 2000).

32.2.Etiologia este neclară, fiind posibilă o afectare funcţională a nucleilor subcorticali prin multiple mecanisme, genetice sau câştigate.

32.3.Diagnosticul este dificil întrucât sindroamele respective pot exprima o multitudine de boli psihice ori complicaţii terapeutice. Ele pot să corespundă: depresiei majore psihotice, melancoliei marcată de mimica de profundă suferinţă, plânsu] tăcut (G. Ionescu, 1998), formei catatonice a schizofreniei, stărilor severe de confuzie mintală, stuporii din psihozele reactive după şocul emoţional, parkin-sonismului indus de medicaţia neuroleptică neprotejată de preparate antiparkin-soniene, unor forme de demenţă senilă care se împletesc cu semne neurologice.

Ele pot apărea în evoluţia unor boli neurologice grave: tumorile de trunchi cerebral, de diencefal, a bolii Parkinson însoţită de tremurăturile mâinilor, a traumatismelor cranio-cerebrale, a unor forme de afecţiuni cerebro-vasculare, a encefalitei de trunchi cerebral, sau datorită disfuncţiilor metabolice generale, ca encefalopatia hepatică, cetoacidoza diabetică, stările de hipercalcemie (DSM-1V, 1994).

32.4.Evoluţia este dependentă de boala de bază, de calitatea tratamentului, de cea a îngrijirii. Pentru bolile psihice ea este în general bună, deşi episodul psihotic poate dura săptămâni sau luni de zile. Pentru cele neurologice, pronosticul este mai rezervat, mai ales în boala Parkinson sau sindroamele de trunchi cerebral.

32.5.Tratamentul este somatic, medicamentos şi/sau cu electroşocuri în an'mite cazuri de stări catatonice rezistente de schizofrenie, sau în stupoarea melancolică (S. Marder, 2002). Se administrează neuroleptice incisive şi sedative, posibil activatoare de tipul dogmatilului, antidepresive, psiho-stimulante. Tratamentul trebuie să răspundă şi cauzalităţii, în măsura în care este posibil.

32.6. îngrijirea psihiatrică este complexa şi necesită o muncă susţinută de îngrijire din partea întregii echipe, inclusiv a personalului auxiliar. Ea include o atentă evaluare.

32.7.Evaluarea porneşte de la starea somatică, cea psihică, în funcţie de ele şi de rezultatul analizelor prelevate se stabilesc nevoile de îngrijire. Anamneză poate fi luată numai de la aparţinători. Ea se concentrează asupra istoricului bolii, prezenţei unor episoade psihiatrice şi tratamente psihiatrice, identificarea de circumstanţe explicative: psiho-traumă severă, traumatisme craniene, consum de substanţe etc.

Prin examinarea somatică se va constata gradul de hidratare, starea de nutriţie, se vor identifica semnele fizice sugestive pentru unele afecţiuni somatice, se va măsura pulsul, tensiunea arterială, numărul de respiraţii. Se vor consemna semne neurologice ca rigoarea cefii, tremurături, paralizii etc.

Examenele de laborator uzuale cuprind: hemograma, glicemia, ureea, crea-tinina, probe de disproteinemie, transaminaze, ionograma, calcemia. Se pot adăuga teste toxicologice pentru depistarea drogurilor, alcoolemie. Se mai efectuează fundul de ochi, EEG, EKG, examene radiologice: tomografie computerizată.

32.8.Intervenţia va acoperi minatoarele obiective de îngrijire (J. Righley, 1991): 1) deficitul de îngrijire; 2) riscul de violenţă faţă de sine sau faţă de alţii; 3) alterarea operaţiilor de gândire; 4) izolarea socială.

Ele se pot îndeplini numai prin internarea în spital, îngrijire calificată, tratamente parenterale, perfuzii, medicaţie injectabilă pe perioada negativismului. în cazurile psihiatrice refractare, se poate practica electroşocul în salve de 4-5, efectuate câte unul în fiecare zi.

32.9.1. Diagnosticul de nursing nr.l. Deficitul de îngrijire va fi corectat prin măsuri de îngrijire concentrate asupra îngrijirii personale: alimentare, igienă/ îmbăiere, îmbrăcare, îngrijirea părului, asigurarea eliminărilor. Bolnavul va fi sprijinit până la recâştigarea capacităţii de a avea grijă de el însuşi. Se va pomi cu controlul cantităţii de alimente şi de lichide şi asigurarea aportului pentru a obţine o diureză de peste 2500 ml. pe zi.

Pentru definirea curbei, greutăţii se va efectua cântărirea săptămânală sau chiar mai frecventă. Subiectul va fi sprijinit să mănânce, pornindu-se de la alimentele preferate, dar uşor digerabile. Se începe cu lichide îndulcite şi alimentaţie semilichidă, în porţii mici luate frecvent. în anumite cazuri, se poate elabora un regim de supra-alimentare.

Un alt aspect îl reprezintă verificarea eliminării, a semnelor de retenţie urinară, evidenţa tranzitului intestinal, prezenţa semnelor de constipaţie şi utilizarea laxativelor, a mişcării pentru reluarea unei activităţi satisfăcătoare. Se va controla calitatea somnului şi se vor semnala stările de insomnie pentru combaterea cărora se va organiza mobilizarea bolnavului şi se vor administra hipnotice la indicaţiile medicului.

Pentru a fi pus în mişcare, bolnavul va fi invitat să mănânce la masă, să se îngrijească să vină în contact cu natura, să participe la aranjarea obiectelor în salon, făcutul patului, sarcini prin care se va simţi valorizat.

Precauţie extremă în a atinge un client care nu percepe în mod corect realitatea, pentru că atingerea îi poate apărea drept ameninţătoare şi poate reacţiona agresiv faţă de persoana de îngrijire.

Programul de activitate, chiar elementară, va fi aranjat în funcţie de dispoziţia şi resursele sale. Se va insista asupra respectării igienei personale, a spălatului, pieptănatului, bărbieritului, aranjării hainelor, acţiuni ce îi măresc respectul de sine.32.9.2. Diagnosticul de nursing nr. 2. Riscul de violenţă. Ca şi în cadrul altor afecţiuni majore riscul gesturilor violente, al fugii impulsive actelor de agresiune va ii redus pe mai multe căi: prin securizarea salonului şi a spaţiilor- accesorii în care este plasat temporar bolnavul, prin supraveghere continuă din partea personalului calificat, care va reduce izolarea printr-o atitudine empatică de stimulare a comunicării, prin administrarea medicaţiei neuroleptice şi antidepresive.

48922

32.9.3. Diagnosticul de nursing nr. 3. Alterarea operaţiilor de gândire: se stabileşte realitatea cu pacientul prin prezentarea identităţii persoanei de îngrijire. Contactele cu el vor fi scurte, dar frecvente. Se vor prezenta clar şi onest aşteptările şi exigenţele asupra comportamentului său în situaţia de spitalizare.

Pacientul va lî ascultat cu atenţie şi se vor stabili distorsiunile gândirii sale. Ele vor fi verificate cu răbdare, pentru a înţelege semnificaţia pe care o acordă clientul, căruia i se va solicita să vorbească rar şi să exprime o singură idee odată. Se vor identifica emoţiile care le însoţesc, ceea ce uşurează înţelegerea semnificaţiei delirului.

Se evită combaterea sau argumentarea în jurul tematicii delirante, care este foarte reală pentru client, orice ironie sau râs nepotrivit. Se va încerca definirea stresului care le-a generat. Subiectul va fi răsplătit prin zâmbet şi aprobare când se apropie de realitate, încearcă să o verifice şi va fi lăsat să o diferenţieze el însuşi de fantezie.

32.9.4. Diagnosticul de nursing nr. 4. Izolarea socială va fi combătută nu numai prin prezenţa personalului de îngrijire, ci şi prin acceptarea prezenţei persoanelor cunoscute şi iubite, cu excepţia cazurilor în care există inversiune afectivă, şi a delirurilor de persecuţie cu tematică familială. Se vor aborda subiecte indiferente, plăcute. Clientul va fi stimulat să vorbească prin răsplătire copioasă verbală şi non-verbală.

Bibliografie:1.***APA „Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disoders" , fourth edition, American Psychiatric Press, Washington DC, 1994.2.Cancro R., Lehmann E., „Schizophrenia. Clinical Feature", in „Comprehensive Textbook of Psychiatry", seven edition, voi I, Lippincott, William

&Wilkins, Philadelphia, 2000.3.Ionescu G., „Bolile afective", în „Psihiatrie" (red. V. Predescu), ediţia a doua, voi II, Editura Medicală, Bucureşti, 1998.4.Marder S., „Schizophrenia Somatic Treatment", in „Comprehensive Textbook of Psychiatry", seven edition, voi I, Lippincott, William &Wilkrns,

Philadelphia, 2000.5.Predescu V., „Clinica schizofreniei", în „Psihiatrie" (red. V. Predescu), ediţia a 2-a, Editura Medicală, Bucureşti, 1989.6.Prelipceanu D., „Psihiatrie- note de curs", Infomedica, Bucureşti, 2003.7.Reighley J., „Guide de planification des soins infirmiers en sânte mentale", Lidec, Montreal, 1991.

33. ÎNGRIJIREA ÎN TULBURĂRILE ANXIOASE

33.1.Definiţie. Sunt stări de emoţie exagerată, de nelinişte, tensiune sau frică ce nu sunt dependente de un anumit stimul. Ele sunt declanşate de presiunea ameninţărilor interne, a grijilor sau a celor externe, de situaţiile în care există o problematică nerezolvată, adesea neconştientizată. Stările de anxietate au fost legate de dificultăţile de confruntare cu stresul vieţii. în mod obişnuit, anxietatea semnalează posibilele pericole la care este expusă persoana. Prin mobilizarea mecanismelor de apărare psihice şi fiziologice, anxietatea este o manifestare adaptativă, care ajută individul să îşi ia măsuri faţă de pericole prezente sau potenţiale (C. Oancea, 1998).

Nevroza anxioasă este afecţiunea psihică determinată, în principal, de factori psiho-traumatizanţi, al căror nucleu simptomatologie este reprezentat de sindromul anxios.

Prevalenta tulburărilor anxioase a fost considerată între 2 şi 5% din populaţia generală, procent în care sunt incluse şi alte forme, ca anxietăţile situaţionale, reacţionale. Nevroza anxioasă debutează în general la vârsta tânără, către sfârşitul adolescenţei până în 40 de ani. De obicei, apare mai mult sau mai puţin acut, mai ales în formele dominate de paroxisme anxioase. în multe cazuri, apariţia simptomatologiei este precedată de un cumul de evenimente de viaţă, percepute psiho-traumatizant.

33.2.Etiologic In geneza tulburării au fost incriminaţi factori psihologici şi sociali negativi, dar şi constituţionali, genetici, care reprezintă elemente de vulnerabilitate, în explicarea etio-patogeniei au fost utilizate, îndeosebi, teoriile neo-freudiene, teoria stresului şi cele behavioriste (M. Gelder, D. Gath, R. Mayou, 1991).

Observaţiile asupra personalităţii celor care fac episoade anxioase au arătat existenţa unui nucleu de trăsături, ce reflectă mai mult stilul personalităţii decât particularităţile de reactivitate bazală. Anxiosul este un mare dependent, cu un sistem de apărare excesivă, represiune şi conformism social. El poate avea trăsături obsesionale.

Poate fi o persoană nehotărâtă, condusă de cei din jur, cu o stimă de sine fragilă şi dificultăţi în evaluarea problematicii, în găsirea soluţiilor, în exprimarea corectă şi suficient de clar a opiniilor negative. La adolescentul anxios este importantă evaluarea maturizării personalităţii şi identificarea eventualelor disma-turative (test proectiv semistructurat - „povestea vieţii mele").

33.3. Simptomatologie. Stările de anxietate au o simptomatologie bogată, exprimată pe plan psihic, fiziologic şi comportamental. Ele se pot grupa în anxietate generalizată şi anxietate paroxistică, cu atacuri de panică (C. Oancea, 1998).

33.3.1. Anxietatea generalizată. Stările de anxietate patologică se caracterizează prin trăiri de nelinişte severă, reflectată în disfuncţii cognitive, precum şi prin simptome vegetative şi motorii asociate: cefalee, tensiune, încordare musculară, palpitaţii, ameţeli, insomnie, somn superficial, coşmaruri, nevoie exagerată de mişcare. Faciesul anxios este tipic. Clientul cu dispoziţie anxioasă se simte ameninţat în permanenţă de un pericol neprecizat, resimte o stare de nelinişte, de tensiune interioară neplăcută, trăieşte prezentul în tensiune. Aceasta este anxietatea liberă, flotantă, de fond, percepută pe plan mintal.

In raport cu intensitatea tulburărilor, stările de anxietate generalizate pot fi clasificate în uşoare, moderate, severe şi de panică.Anxietatea uşoară presupune mai curând o stare de alarmă, cu creşterea atenţiei, irascibilitate, dorinţa de a face faţă greutăţilor. Anxietatea moderată

duce la reducerea capacităţii de percepţie a mediului, atenţie selectivă, reducerea clarităţii judecăţii. Anxietatea severă îngustează câmpul perceptual şi scade capacitatea de concentrare a atenţiei, subiectul rămâne fixat asupra unor detalii nesemnificative.

33.3.2. Atacurile de panică. Stările de anxietate se pot exterioriza şi paroxistic, sub forma atacurilor de panică cu durată scurtă de până la 1/2 de oră, cu debut brusc. Ele ating paroxismul în câteva minute şi apoi se şterg încet, pot să aibă sau nu o motivaţie, apar neaşteptat, au un orar imprecis (M. Gelder, D. Gath, R. Mayou, 1991).

Atacul de panică se caracterizează (I. Miclutia, 2000) printr-o creştere rapidă a anxietăţii psihice, cu frică de un deznodământ sinistru, de o moarte iminentă sau de a înnebuni, însoţite de simptome somatice alarmante: senzaţii penibile extreme, cefalee, ameţeală, dispnee, polipnee, senzaţia de sufocare, de strangulare, palpitaţii şi tahicardii cu extrasistole, disconfort sau durere toracică, transpiraţii, senzaţia de nesiguranţă, de leşin, depersonalizare, derealizare, amorţeli, furnicături, valuri de căldură ori frig, pulsaţii în gât, paloare, tensiune arterială instabilă, adesea ridicată, constricţie faringiană etc.

33.3.3. Forme de anxietate. Se descriu forme specifice vârstei, ca anxietatea de separaţie, fobia şcolară la copil.Anxietatea de separaţie apare la 6 luni, în condiţiile unui ataşament primar realizat timpuriu. Devine patologică dacă se menţine peste vârsta de 3-4

ani, sau dacă se reactivează mai târziu şi poate bloca existenţa individului. Persoana cu anxietate de separaţie devine necondiţionat dependentă de cei din jur, prezintă frică de întuneric, insomnie, preocupări morbide legate de bolile, catastrofele ce s-ar putea produce familiei, rudelor, părinţilor (I. Dobrescu, 2003).

48923

în ceea ce priveşte anxietatea de separaţie, Freud pleacă de la conceptul de „ataşament" ce îşi are sorgintea în legătura obiectală, respectiv persoana ce oferă

48924

şansa copilului de a se fixa afectiv pe el. Premiza unei bune legături de ataşament primar o constituie prezenţa persoanei adulte ce oferă constant răspunsuri pozitive la solicitările copilului, respectiv de satisfacere a nevoilor sale fundamentale, bazale, de hrănire, de protecţie, de apreciere, de dependenţă, de contact fizic, de comunicare.

în privinţa tulburărilor anxioase ale vârstei a treia, prevalenta simptomatologiei de tip anxios este substanţială. Cu toate că, recent, convenţiile inter-naţionale au stabilit limita vârstei a treia ca fiind mai mare celei de 65 de ani, fiecare persoană are „ceasul" său biologic reglat genetic, mecanisme care o fac să perceapă apropierea morţii, elementul cel mai înfricoşător al existentei. Patologia de tip anxios însoţeşte adesea procesul de îmbătrânire, de deteriorare biologică, incliuiând manifestări multiple (somatice, cognitive, comportamentale).

33.4. Diagnostic. Tulburarea anxioasă generalizată, cuprinde simptome psihice şi somatice, elementul esenţial al acestora fiind anxietatea şi preocuparea iraţională, excesivă referitoare la cel puţin două aspecte de viaţă. La copil şi adolescent ia forma anxietăţii şi preocupării în legătură cu performanţele şcolare, sportive, sociale (P. Graham, J. Turk, F. Verhulst, 1999). Diagnosticul pozitiv al nevrozei anxioase presupune identificarea sindromului anxios, stabilirea intensităţii sale, delimitarea nosologică şi determinarea factorilor etio-patogemci. Adesea, se asociază cu depresia sau exprimă depresia.

Pentru stabilirea diagnosticului de tulburare anxioasă generalizată (DSMrV, 1994) simptomele clinice esenţiale sunt 6, din care prezenţa a 3 dintre ele este suficientă: nelinişte, fatigabilitate rapidă, dificultăţi de concentrare a atenţiei, iritabilitate, tensiune musculară, tulburări de somn.

Conform DSM IV (1994), se stipulează că primele atacuri cel puţin sunt neaşteptate, neprevăzute şi pentru a reprezenta o boală este nevoie de prezenţa a cel puţin 4 atacuri într-o lună, în absenţa vreunei boli somatice vasculare, respiratorii etc. Ele pot fi neaşteptate, spontane, imprevizibile, nelegate de vreun agent declanşator, apar „din senin" sau situaţionale, survin întotdeauna imediat după expunere, previzibile Adesea, stările anxioase se asociază cu depresie, co-morbiditate sau sunt expresia unei stări depresive.

Diagnosticul diferenţial se va face cu variaţiile normalului ce se accentuează în perioadele critice. Trebuie luată în discuţie anxietatea din psihozele endogene, cea legată de stres sau care acompaniază o mulţime de afecţiuni somatice sau psihice, demenţele senile, dependenţa de droguri şi alcool. Anxietatea morbidă realizează stări de activare excesivă, disproporţionată, cu mare răsunet fiziologic, ale căror manifestări pot fi interpretate adesea drept semnul unei boli somatice, mai mult sau mai puţin severe.

33.4.1. Evoluţie. în ceea ce priveşte evoluţia stărilor de anxietate, studiile catamnestice au evidenţiat vindecarea sau ameliorarea notabilă în mai mult de jumătate din cazuri. Există şi o evoluţie remitentă, cu episoade anxioase repetate, sau ondulantă, cu perioade de accentuare alternând cu cele de atenuare a simptomatologiei. Riscul de cronicizare este foarte ridicat şi se concretizează prin persistenţa simptomelor mai mult de un an de la debut.

33.4.2. Tratamentul. Este complex, în general medicamentos, şi psihoterapie (C. Oancea, 1998; V. Papp, 2000). Există în prezent o farmacologie a anxietăţii, dominată de benzodiazepine, care produc ameliorări rapide, dar de scurtă durată. Mai mult, ele pot da dependenţă Din acest motiv atenţia a fost îndreptată asupra altor preparate cu efect anxiolitic şi adesea antidepresiv: preparatele anxiolitice nebenzodiazepinice, antidepresive cu efect anxiolitic, blocanţi beta-adrenergici (D. Prelipceanu, 2003).

Tratamentul psihoterapie se adresează aspectelor etio-patogenice, descoperirii problematicii adaptative, găsirii de soluţii pentru rezolvarea problemelor existenţiale (L. Wilkovitz, 2000). O atenţie deosebită se acordă obţinerii aderenţei la medicaţie a pacientului, a înţelegerii simbolisticii, semnificaţiei acesteia pentru pacient, adaptării stilului de interviu, psihoterapie la particularităţile interlocutorului.

33.5. Conduita în îngrijire.Datorită aspectului alarmant al simptomelor, stările de anxietate apar de multe ori ca urgenţe, ceea ce impune ca într-un timp scurt să fie realizată o

evaluare corectă şi să se adopte măsuri adecvate. Conduita faţă de stările de anxietate este diferenţiată în raport cu intensitatea stării de anxietate (J. Reighley, 1992), dar şi cu forma în care survin: generalizată, durabilă sau paroxistică în atacurile de panică.

33.5.1. Evaluarea stării de anxietate este dificilă la persoanele care se prezintă pentru prima oară pentru ajutor, întrucât manifestările lor seamănă cu cele întâlnite în bolile somatice grave. Şi bolnavii anxioşi binecunoscuţi, obişnuiţi ai serviciilor medicale, au nevoie de examinare atentă, întrucât pe fondul lor anxios pot surveni unele boli organice intercurente severe (S.Cook,1991).

Anxietatea patologică este un diagnostic de excludere, care se stabileşte după ce au fost eliminate celelalte cauze de angoasă secundară: crizele de hipertensiune arterială, bolile coronariene, infarctul de miocard, astmul bronşic, sarcina extrauterină ruptă, hipertiroidismul, stările de sevraj după consumul de substanţe opioide, alcool, de amfetamine şi altele toxice. Anxietatea nevrotică trebuie diferenţiată de cea psihotică, în care domină suspiciunea, ideile delirante, incoerentă, tulburările de percepţie, halucinaţii, depresie, acte impulsive, bizare etc.

Se va efectua o anamneză menită să evidenţieze boli anterioare, stări de anxietate în trecut, numeroase analize neconcludente, circumstanţe evocatoare, cum ar fi o psiho-traumă majoră, sau alte situaţii psihosociale nefavorabile, consumul accidental sau voluntar de substanţe.

49525

Pot fi decelate schimbări' recente de mediu, familiale, şcolare, modificări în stilul de viaţă, dificultăţi la serviciu, în relaţiile cu cei apropiaţi, greutăţi financiare greu de rezolvat, probleme de sănătate, pierderea persoanei de sprijin, confuzii asupra valorilor, a sensului vieţii, antecedente de anxietate (D. Pine, 2000).

Examenul somatic va evalua starea generală, se va măsura pulsul, tensiunea arterială, numărul de respiraţii. In anxietate se întâlneşte încordare musculară, transpiraţii, bufee de căldură, cefalee, vertij, tremurături, slăbiciune, parestezii, gură uscată, tensiune arterială oscilantă, palpitaţii, hiperventilaţie, disconfort gastro-intestinal, insomnie, micţiuni frecvente, irascibilitate, crize de mânie, incapacitate de concentrare a atenţiei.

Pentru a înţelege geneza stărilor de anxietate poate fi nevoie de evaluarea modului de confruntare cu realitatea, a stilului de rezolvare a problemelor, a problematicii de dependenţă/independenţă, a gradului de socializare, a aşteptărilor şi dorinţelor, a frustraţiilor, a rolului de bolnav şi eventualelor fantasme hipocon-drice generate de disconfortul fizic şi psihic, a atitudinii familiei, care poate fi inductoare sau amplificatoare a anxietăţii.

33.6. Diagnosticele de nursing pornesc de la obiectivul pe termen lung al intervenţiei, care este reprezentat de: recunoaşterea semnelor de anxietate, luarea de măsuri eficace de combatere a lor, utilizarea anxietăţii drept factor de schimbare a gestiunii stresului personal şi a stilului de rezolvare a problemelor.

După J. Reighley (1992), se conturează 3 diagnostice de nursing:1)strategii de adaptare individuală ineficace, asociate cu simptomele specifice de anxietate;2)tulburarea obiceiurilor de somn. Subiectul va restabili ciclul normal somn/veghe;3)lipsa de cunoştinţe necesară conştientizării şi controlului stării de anxietate.33.6.1. Diagnosticul de nursing nr.l. Strategii de adaptare individuală

ineficientă, asociate percepţiei unei situaţii şi unor simptome particulare caracterizate ca exprimând anxietatea.Explicaţie: Anxietatea care atinge un grad superior reduce capacitatea subiectului de a face faţă unei situaţii. îngustarea câmpului de percepţie şi

atenţia selectivă sunt la originea unei percepţii ireale, anxiogene a situaţiei. Simptomele fizice generate de anxietate reduc funcţionalitatea subiectului. Frica de o catastrofă imediată şi imposibilitatea de a acţiona adecvat împiedică subiectul să ia decizii raţionale şi să acţioneze pozitiv.

Obiectiv: Subiectul va recunoaşte nivelul său de anxietate, va interveni pentru a face faţă situaţiei şi îşi va reduce singur anxietatea.Intervenţia asistentei va fi adaptată gradului de anxietate trăit de client,

astfel:- în anxietatea uşoară nu se impune nici o intervenţie;- în anxietatea moderată subiectul va fi acompaniat pe perioade de 5-10 minute, cel puţin de 3 ori în cursul unei zile, timp în care va fi manifestat

interesul şi sprijinul emoţional. Starea de anxietate şi semnificaţia semnelor sale, îndeosebi a celor fizice, va fi explicată în termeni ştiinţifici şi va fi legată de posibilele ei cauze. Explicaţiile clare, precise, la nevoie repetate, contribuie la reducerea intensităţii neliniştii.

Subiectul va fi încurajat să se exteriorizeze, poate să plângă, să verbalizeze problemele şi suferinţele sale, să pună întrebări, nu va fi contrazis în legătură cu percepţiile sale nerealiste. Nu se vor da însă prea multe explicaţii odată, pentru a nu-1 intoxica.

Asistenta se va interesa numai de problemele •imediate, ale prezentului, şi se va asigura că nevoile pe plan fizic sunt satisfăcute. Este încurajată utilizarea mecanismelor normale de confruntare în anxietate: verbalizarea şi implicarea în activităţi: „hai să ne plimbăm". în plus, va fi învăţat să efectueze exerciţii de relaxare. Asistenta nu va împărtăşi anxietăţile personale. Nu se vor neglija problemele de natură somatică.

In anxietatea severă, la intervenţiile deja descrise, se vor adăuga: reducerea stimulilor din mediu prin linişte şi oarecare izolare, iar în caz de hiper-ventilaţie pacientul va fi învăţat să respire lent şi profund, se va cere concentrarea asupra senzaţiilor folosind propoziţii scurte, concise pentru comunicare, se oferă activităţi simple, concrete, fără nevoie de concentrare, se adaugă medicaţia. Nu se părăseşte pacientul până nu se reduce intensitatea anxietăţii.

In starea de panică, pacientul va fi supravegheat îndeaproape, nu va fi părăsit până la depăşirea crizei. El va fi plasat într-o cameră mică, liniştită, în care se creează securitate şi intimitate. Pacientul va fi asigurat că poate stăpâni situaţia. Asistenta va adopta o atitudine sigură, calmă, fermă, profesională. Poate fi nevoie de un gest de întărire prin atingerea pe umeri; gestul poate însă înspăimânta. Energia sa va fi canalizată asupra activităţilor fizice, prin efectuarea de gesturi simple, repetitive. Vor fi administrate anxiolitice şi antidepresive.

33.6.2. Diagnosticul de nursing nr. 2. Tulburări de somn, asociate altor tulburări fiziologice cauzate de anxietate.Explicaţie: Activarea cerebrală, starea de alarmă ce cauzează anxietatea, este reflectată şi în perturbarea somnului.Obiectiv: Pacientul va regăsi/reface ciclul somn/veghe adecvat propriilor necesităţi.Intervenţii:Se va determina tipul de tulburare de somn, se vor înregistra explicaţiile subiectului asupra cauzelor lor, va fi încurajată verbalizarea asupra

problemelor asociate cu disfuncţia somnului. Se propun: un mediu calm şi sigur, tehnici de relaxare, reducerea solicitărilor în timpul nopţii, iniţierea de activităţi specifice înainte de culcare: baie, muzică liniştită, monotonă, o lectură puţin plictisitoare 0 băutură caldă înainte de culcare, în special lapte, asigurarea confortului patului veşminte comode. Ele se conjugă cu activităţi bogate în timpul zilei, pentru â consuma energia; este descurajată siesta de după masă. Evaluare:

- identifică tipul şi severitatea insomniilor,, - învaţă şi pune în aplicare regulile de igiena somnului.33.6.3. Diagnosticul de nursing nr. 3. Lipsa cunoştinţelor îl fac incapabil să-şi recunoască anxietatea.Explicaţie: Dacă subiectul este înarmat cu cunoştinţe temeinice referitoare la anxietate, semnificaţia şi sursele ei în existenţa umană, semnele ei şi

rolul său motivaţional pozitiv în rezolvarea problemelor, câştigarea autocontrolului, învăţare poate să-şi recunoască anxietatea şi să o controleze. înainte de trecerea la instruirea subiectului, este necesară scăderea nivelului de anxietate şi creşterea gradului de interacţiune terapeutică.

Obiectiv: pacientul va fi capabil să identifice sursa anxietăţii sale. El va utiliza mijloace eficiente pentru a-şi controla anxietatea.Intervenţiile sunt gradate în raport cu severitatea stării de anxietate a bolnavului. Astfel, în starea de anxietate uşoară subiectul poate să înveţe, în

anxietatea moderată poate să asimileze informaţiile, dar trebuie întrucâtva protejat, în anxietatea gravă nu poate să înveţe / trebuie aşteptat.- va fi învăţat să conştientizeze legătura dintre starea sa emoţională şi scăderea randamentului profesional, prin reducerea atenţiei şi să stabilească

gradul său de anxietate pentru a preveni agravarea stării sale;- va fi învăţat să identifice tensiunile şi factorii de mediu generatori de anxietate, al căror efect va trebui redus prin tehnicile de gestiune a stresului,

afirmării de sine şi de rezolvare a problemelor;- după ce a recunoscut semnele de anxietate, el va asimila tehnicile de management al anxietăţii, prin: reducerea hiper-ventilaţiei, verbalizarea în faţa

cuiva, distragerea atenţiei, implicarea în activităţi (T. S. Powell, S. Enright, 1990; A. Wells, 1997);- vor fi recunoscute beneficiile exerciţiului fizic şi se va încuraja crearea unui program regulat, echilibrat de mişcare, plimbare, activităţi. Subiectul

va fi instruit să utilizeze resursele comunitare, cabinete medicale, centre de sănătate,, de sport etc.;- familia va fi încurajată în a susţine subiectul şi în a-1 ajuta să depăşească stările de anxietate, să evite agravarea lor prin remarci alarmante, critici

sau confruntări mânioase.

49726

33.7. Programul de gestiune a stresului. Stresul este o reacţie generalizată, nespecifică, a corpului la orice solicitare pozitivă sau negativă percepută ca ameninţare. Ea poate fi reală sau aşteptată.

Semnele stării de stres sunt următoarele: oboseală cronică, diminuarea/ exagerarea apetitului, diaree sau constipaţie, instabilitate emoţională, scrâşnetul dinţilor, cefalee, comportament impulsiv, micţiuni frecvente, incapacitatea de concentrare, tabagism crescut, utilizarea de alcool sau droguri, insomnie, iritabilitate, lombalgii sau dureri ale cefei, reacţii nevrotice, coşmaruri, tulburări sexuale, predispoziţia la accidente (T.S. Powell, S. Enright, 1990; C. Oancea,2002).

Obiectivul intervenţiei este învăţarea clientului să-şi .identifice nivelurile excesive de stres şi să le reducă la un grad acceptabil, prin adoptarea programului de combatere şi împărtăşire a grijilor, găsirea de soluţii împreună cu o persoană resursă.

33.7.1. Tehnici de reducere a stresului.- Identificarea surselor de stres şi a efectelor lor pe plan profesional, relaţional, financiar, factorii de mediu nefavorabili, deteriorarea stării de

sănătate, îmbătrânirea.- Modificarea sau eliminarea surselor de stres, examinarea posibilelor schimbări simple şi importante, examinarea avantajelor şi dezavantajelor

asociate cu schimbările propuse.- Câştigarea mecanismelor de adaptare eficace: prin introducerea exerciţiului fizic cotidian, învăţarea tehnicilor de eliberare creativă prin desen,

ceramică, artizanat, scris, muzică, fotografie, lectură, dezvoltarea interesului pentru natură, urmărirea apusului, băi de lumină, creşterea unui animal de casă, învăţarea relaxării progresive, introducerea antrenamentului personal, a relaxării prin imageria ghidată, învăţarea respiraţiei diafragmatice, a respiraţiei profunde.

- Pentru dezvoltarea curajului de a se confrunta cu greutăţile vieţii şi creşterea stimei de sine se propune emiterea de afirmaţii pozitive despre sine, care vor fi repetate frecvent pentru a fi asimilate. Prin ele se creează noi credinţe pozitive şi active faţă de sine însuşi. Identificarea stării de non-afirmare de sine, generatoare de frustraţii şi conflicte latente şi corectarea ei prin învăţarea afirmării.

- Se va proceda la echilibrarea perioadelor de muncă prin reducerea lor, stabilirea de priorităţi, delegarea unor sarcini neplăcute, enervante, concomitent cu dezvoltarea, diversificarea distracţiilor şi creşterea duratei repausului zilnic.

- Ameliorarea îngrijirilor personale prin examinarea şi corectarea obiceiurilor dăunătoare: eliminarea auto-medicaţiei, corectarea proastei şi dezechilibratei nutriţii prin creşterea proporţiei fructelor şi legumelor, verificarea micilor semne ce anunţă creşterea tensiunii arteriale şi examinarea periodică preventivă a sănătăţii, cu efectuarea analizelor biologice, verificarea utilizării alcoolului şi tutunului în reducerea implicării în activităţi generatoare de încordare şi stres şi oferirea de tehnici alternative de reducere a tensiunii psihice exagerate.

Bibliografie:1. * * *American Psychiatric Association „Manual de Diagnostic şi Statistică a Tulburărilor Mentale" DMS IV - 1994, Asociaţia Psihiatrilor Liberi,

Bucureşti, 2000.2. Cook S., „Soins infirmiers-psychiatrie et sânte mentale", Editions du Renouveau Pedagogique, Montreal, 1991.3. Dobr'escu I., „Psihiatria copilului şi adolescentului - ghid practic", Editnra Medicală, Bucureşti, 2003.4. Geider M., Gath D., Mayou R., „Neurosis I, II", in „Oxford Textbook of Psychiatry", Oxford Univiversity Press, pp.154-216, Oxford,1991.5. Graham P., Turk J., Verhulst F., „Child Psychiatry", third edition, Oxford University Press, Oxford, 1998.6. Miclutia I., „Anxietatea", Editura Medicală Iuliu Haţeganu, Cluj, 2000.

7. Oancea C, „Nevroza anxioasă", în „Psihiatrie" (red.V.Predescu},ediţia a 2-a, voi.II, Editura Medicală, Bucureşti, pp. 813-831, 1998.

8. Oancea C, „Tehnici de sfătuire/consiliere", Vavilaendif, Bucureşti, 2002.8. Pine D., „Anxiety Disorders; Clinical Features", in Kaplan & Sadock's „Comprehensive Textbook of Psychiatry", (ed. B.Dadock, V.Sadock),

seventh edition, Lippincott Williams & Wilkinson, Philadelphia, vol.I, pp. 1476-1490,2000.9. Powell T.S., Enright S. J., „Anxiety and Stress Management", Routledge, London, New-York, 1990.10. Prelipceanu D., „Psihiatrie - note de curs", Infomedica, Bucureşti, 2003.11. Reighley J.,„Guide de planification des soins infirmiere en sânte mentale", Lidec, Montreal, 1992.12. Werlls A., „Cognitive therapy of Anxiety Disorders", Wiley, Chichester, New-York, 1997.13. Wilkowitz L., „Anxiety Disorders: Psychologial Treatment", in „Kaplan & Sadock's Comprehensive Textbook of Psychiatry", (ed.B

Sadock, V.Sadock), seventh edition, Lippincott Williams & Wilkinson, Philadelphia, vol.I, pp.1497-1503, 2000.

34. ÎNGRIJIREA IN TULBURĂRILE OBSESIONALE

34.1. Definiţie. Nevroza obsesională este bine structurată, fiind centrată pe sindromul obsesional. Specialiştii îşi pun problema dacă tulburarea respectivă este o nevroză sau obsesia este expresia unei decompensări pe fond de personalitate dizarmonică, sau pur şi simplu o boală neurologică. De aceea, în prezent se preferă tot mai mult termenul de tulburări obsesional - compulsive (C.Oancea,1998).

34.2. Etiologic Este multifactorială, recunoscând o pondere importantă acordată factorilor genetici ce se exprimă sub forma tulburărilor de personalitate. Se descriu anumite personalităţi ce sunt predispuse în a dezvolta obsesii: personalităţi rigide, ce încearcă să se impună pe plan social în scopul de a controla situaţia, neliniştite, cele cu o structură apropiată de profilul personalităţii paranoide, personalităţi nesigure de sine, personalităţi senzitive, personalitatea obsesională.

Factorii psihogeni actuali, implicaţi în declanşarea afecţiunii, sunt situaţiile interne sau externe de insecuritate, declanşate de moartea unei persoane dragi, emoţii de tip şoc, nesiguranţa situaţiei existenţiale, problematica sexuală, trăiri psihogene legate de auto-apreciere (M.Gelder, D.Gath, R. Mayou, 1991).

In anamneză, se consemnează adesea existenţa de greşeli educative în copilăria obsesionalilor. Ei sunt educaţi neobişnuit de sever, cu tendinţe perfecţioniste, dragostea parentală este condiţionată prin norme percepute de copil drept excesive, se impune conformismul social (P. Hoare,1993; P. Graham, J.Turk, F.Verhulst,1999; J. Piacentini, L. Bergman, 2000). Aceste psiho-traume timpurii îngreunează depăşirea conflictelor de dezvoltare (Oedipian), ducând la structurarea unei armuri caracteriale cu aspect defensiv. Sunt bine cunoscute elementele caracterului sadic-anal: zgârcenie, pofta de bani, politeţe excesivă, rigiditate, autocontrol exagerat. Se adaugă încăpăţânarea şi ambivalenţa (C.Oancea,1998).

34.3. Simptomatologie. Dominant în tabloul clinic este sindromul obsesional definit prin obsesii şi acţiuni obsesive. Obsesiile sunt reprezentate de imagini, amintiri, gesturi, acte, acţiuni, stări afective şi, mai ales, gânduri repetitive, stagnante, idei cu caracter parazitar, incoercibil, penibil, intempestive, sâcâitoare şi penibile care se impun conştiinţei împotriva dorinţei şi voinţei clientului (DSM IV, 1994). El are o atitudine critică faţă de ele, recunoscându-le ca fiind anormale, motiv pentru care are o teamă permanentă de a nu fi sesizate de anturaj. El încearcă să le înlăture prin ritualuri simbolice, să le amâne, să le disimuleze (M. Jenike, L. Baer, W. Minichiello, 1987).

49727

Obsesiile se însoţesc de o stare de tensiune, de nelinişte. Ele se accentuează dacă clientul încearcă să le reprime. în cazul compulsiilor, este necesar mult efort psihic pentru a-şi controla impulsurile agresive, în contrast cu convingerile bolnavului pentru a nu se materializa în acte iraţionale (D. Prelipceanu, 2003). De aceea, obsesiile constituie ceea ce se numeşte „nebunia lucidă".

34.4. Diagnosticul pozitiv al nevrozei obsesivo-compulsive se face pe baza anxietăţii de fond a obsesiilor şi acţiunilor obsesive. Tabloul clime poate fi mai complex prin apariţia atacurilor de panică, agorafobiei, a altor forme de fobii, stărilor de depersonalizare şi unele simptome depresive. Pacientul respectiv poate prezenta frici intense, insuficient motivate, de anumite obiecte, fiinţe, situaţii. Obsesiile ideative şi acţiunile, ritualurile obsesive, pot fi declanşate şi de contactul cu obiecte fobogene. Pot exista anxietăţi anticipatorii şi un comportament de evitare a situaţiilor declanşatoare.

Diagnosticul diferenţial. Simptomele obsesionale se întâlnesc în numeroase alte boli, motiv pentru care trebuie să diferenţiem nevroza, provocată în principal de psihotraume, de sindromul obsesional nespecific, ce poate fi întâlnit în alte boli cum sunt cele organic- cerebrale ca arterioscleroza, paralizia cerebrală progresivă, epilepsia sau bolile psihice funcţionale ca schizofrenia, melancolia de involuţie, psihoza maniaco-depresivă. în raporturi de asociere, co-morbiditate, se află simptomele obsesionale cu boala Gilles de la Tourette şi anorexia nervoasă.

Evoluţia este variabilă înregistrând-se, ca şi în cazul stărilor anxioase, trei tipuri posibile, distribuite aproximativ egal: ameliorare până la vindecare, remisiuni cu oarecare simptome şi cronicizare.

34.5.Tratamentul nevrozei obsesiv-compulsive este medicamentos şi psihoterapie. Tratamentul medicamentos cuprinde antidepresive, anxiolitice, valproat de sodiu, posibil neuroleptice atipice. Efectele terapeutice se instalează foarte lent. Cel psihoterapie cuprinde terapie psihanalitică sau comportamentală (A. Wells, 1.997).

34.6. îngrijirea bolnavului obsesional este dificilă (S. Cook, 1991; J. Reighley, 1992) datorită presiunii continue a simptomatologiei asupra clientului, care nu poate să-şi realizeze activităţile în mod obişnuit, este înspăimântat să nu-şi piardă controlul.34.6.1. Diagnosticul de nursing nr. 1. Alterarea procesului de gândireasociată cu un nivel înalt de anxietate. Deficit în îngrijirea personală (alimentaţie, baie, îngrijirea părului) asociat cu prezenţa ritualurilor.

Obiectiv: Subiectul va prelungi în fiecare zi perioada rezervată pentru activităţi cotidiene şi va reduce timpul acordat ritualurilor. Subiectul va limita ritualurile şi va participa la activităţi de adaptare. El va face faţă anxietăţii de adaptare, îşi va exprima sentimentele în măsura în care le percepe.

Intervenţii:- se va apropia de pacient cu mult calm, se vor respecta nevoile sale;- se recurge la discuţii pentru a ajuta pacientul să depăşească pulsiunile care îl domină;- se planifică activităţile cotidiene împreună cu pacientul;- va fi invitat să-şi facă igiena personală, mai ales în cazul ritualurilor legate de curăţenie, până când va fi capabil să o realizeze singur;- nu se va confrunta cu pacientul în momentul desfăşurării ritualurilor sale şi nu se va încerca întreruperea lor bruscă (anxietatea ridicată poate aduce

pacientul într-o stare de panică sau de decompensare);- se va acorda timp suficient pacientului pentru a se pregăti pentru activităţi;- se va crea o stare de confort psihic prin conversaţie şi atenţie faţă de ceea ce lucrează.Evaluare: Pacientul îşi măreşte timpul acordat activităţilor cotidiene, constructive şi reduce perioada de timp consacrată ritualurilor.34.6.2. Diagnosticul de nursing nr.2. Strategii de adaptare individuală ineficiente asociate anxietăţii şi incapacităţii de a-şi exprima direct

sentimentele .Explicaţie: Strategiile folosite pentru a face faţă anxietăţii şi emoţiilor formează un comportament neadecvat. Educaţia pacientului, pentru a anticipa

aceste stări, îl ajută să înveţe să-şi identifice sentimentele şi anxietatea.Obiectiv: Pacientul va dobândi mecanisme eficiente pentru a face faţă anxietăţii. El îşi va identifica şi exprima sentimentele sale.Intervenţii:- ajutaţi pacientul să-şi exprime sentimentele şi preocupările sale în măsura în care este posibil;- căutaţi noi metode pentru a ajuta pacientul să-şi exprime sentimentele (de exemplu, prin jocul de rol);- discutaţi sentimentele care preced ritualurile;- încercaţi să identificaţi stresul împreună cu pacientul şi elaboraţi noi metode de adaptare pentru a face faţă stresului şi anxietăţii.Evaluare: Identifică şi işi exprimă sentimentele, foloseşte metode eficiente pentru a face faţă anxietăţii.34.6.3. Diagnosticul de nursing nr. 3. Lipsa de cunoştinţe asociate despre tulburările obsesiv-compulsive, mecanismele ritualurilor, strategiile

eficace pentru a face faţă stresului, anxietăţii; tehnici de îngrijire şi tratament.Obiectiv: Pacientul sau familia vor discuta planul de tratament şi îngrijire care va cuprinde orarul medicaţiei, efectele secundare. El va participa la

activităţile cotidiene, va limita ritualurile şi va examina resursele comunităţii.Intervenţii:- se va evalua nivelul de cunoştinţe ale pacientului şi capacitatea sa de a se conforma planului de tratament;

- se va sublinia importanţa tratamentului medicamentos alături de cel psihoterapeutic;- se va discuta efectul lor cu subiectul. Pe măsură ce boala se ameliorează el va trebui să-şi ia singur tratamentul, în vederea ieşirii din spital;- se va discuta şi se va elabora un plan de îngrijire pe care pacientul îl va utiliza când este anxios şi în prezenţa compulsiilor;- se va evalua disponibilitatea persoanelor care îl pot ajuta, în măsura în care este posibil, pentru a fi incluse în planul de tratament;- se planifică cu pacientul metodele pe care le va folosi după ieşirea din spital, în ceea ce priveşte întreţinerea vestimentaţiei, folosirea mijloacelor de transport, pregătirea mesei, participarea la activităţi recreative;- se va încuraja pacientul să vorbească şi să pună întrebări. El va fi pus să descrie medicamentele, planul de tratament şi efectul lor, precum şi cele secundare;

- se discută posibilitatea orientării către un centru de zi. Evaluare:- pacientul stabileşte o întâlnire cu medicul clinician sau cu un centru de zi-- descrie efectele medicamentelor;- are un plan de activităţi care să-i limiteze ritualurile.

49728

Bibliografie:1. ***American Psychiatric Association „Manual de Diagnostic şi Statistică a Tulburărilor Mentale", DMS IV- 1994, Asociaţia Psihiatrilor Liberi,

Bucureşti, 2000.2. Cook S., „Soins infirniiers-psychiarrie et sânte mentale", Editions du Renouveau Pedagogique, Montreal, 1991.3. Gelder M., Gath D., Mayou R., „Neurosis I, II", in „Oxford Textbook of Psychiatry", Oxford Univ. Press, pp. 154-216, 1991.4. Graham P.,Turk J., Verhulst F., „Child Psychiatry", third edition, Oxford University Press, Oxford, 1999.5. Hoare P., „Essential Child Psychiatry", Churchill Livingstone, Edinbureh London, 1993.6. Jenike M., Baer L., Minichiello W., „Obsessive Compulsive Disorder" PSG Littleton, Mass., 1987.7. Oancea C. „Nevroza obsesiv - compulsivă", în „Psihiatrie".(red. V. Predescu), ediţia a 2-a, voi. II, Editura Medicală, Bucureşti, pp.852-867, 1998.8. Piacentini J., Bergman L., „Obsesive compulsive Disorder in Children", in „Kaplan & Sadock's Comprehensive Textbook of Psychiatry", (ed.

B.Sadock, V.Sadock), seventh edition, Lippincott Wllianis & Wilkinson, Philadelphia, vo! 2 nn 2758-2763' 2000.9.Prelipceanu D., „Psihiatrie - note de curs", Infomedica, Bucureşti, 2003.

10. Reighley J., „Guide de planification des soins infirmiere en sânte mentale" Lidec, Montreal, 1992.10. Wells A., „Cognitive Therapy of Anxiety Disorders" Wiley,Chichester, New-York, 1997.

35. ÎNGRIJIREA ÎN TULBURĂRILE CONVERSIVE

35.1. Definiţie. Tulburările conversive fac parte dintr-o afecţiune bine cunoscută încă din antichitate sub numele de isterie. Ele au fost despărţite recent, după ani, în 1980, de tulburările înrudite denumite disociative şi de personalitate multiplă. Termenul de convefsiv subliniază natura psihologică a afecţiunii, definind un proces inconştient prin care conflictul psihologic şi anxietatea sunt convertite în simptome fizice simbolice, care nu au nici o cauză organică. Simptomele sunt temporare, de natură simbolică: paralizia braţelor sau a mâinilor la o dactilografa sau o pianistă se remite uşor sub influenta sugestiei, funcţiile implicate rămânând intacte din punct de vedere psihologic. Funcţiile cognitive rămân intacte.

Ea este o afecţiune determinată psihogen, ca urmare a acţiunii unor traume psihice mai mult sau mai puţin importante, dar prelungite şi repetate, care duc la situaţii nerezolvate ce se cumulează în timp şi apoi se interiorizează, tabloul clinic al manifestărilor fiind centrat pe sindromul isteric.

35.2. Etiopatogenie. Tulburările isterice, conversive, au o etiologie multi-factorială predominant psihogenă. Există un teren constituţional vulnerabil, marcat de tulburările de personalitate de tip isteric, sau unul organic, în care leziunile pot fi semnificative sau mai reduse (S. Măgureanu,1998). Pe un asemenea teren, dar şi pe unul indemn, se pot implanta trăiri psiho-traumatizante. Forma în care psiho-traumele au o pondere dominantă este denumită nevrotică şi a fost cunoscută de foarte mult timp sub formula de nevroză isterică. Ea apare ca urmare a acţiunii unor traume psihice, mai mult sau mai puţin importante, dar prelungite şi repetate, care duc la situaţii nerezolvate ce se cumulează în timp şi dau naştere la conflicte interne şi externe.

35.3. Simptomatologie. Isteria nu este o entitate clinică unitară, ea este extrem de bogată, polimorfa în manifestări. Din punct de vedere al duratei, ele se împart în critice, „crizele isterice", care apar brusc şi se reduc în termen de minute sau ore, şi tulburări durabile, care pot dura zile sau chiar luni, cum ar fi paraliziile.

Simptomele conversive (P. Hore, 1993; P. Graham, J. Turk, F. Verhulst, 1999; I. Dobrescu, 2003) pot să mimeze:- tulburările neurologice: criza isterică, este precedată adesea de scandalul isteric, definit prin ţipete, plânset zgomotos, ameninţări, totul foarte

zgomotos. Criza este caracterizată printr-o cădere lentă, care permite bolnavului să se aşeze, are o mică îngustare de conştiinţă, care permite subiectului să perceapă ceea ce se

49729

întâmplă în jurul său, este caracterizată prin mişcări dezordonate ale membrelor agitaţie haotică, contorsiuni, cu,diferenţe clare faţă de criza epileptică. întotdeauna există semne clinice mai mult sau mai puţin caracteristice: tremor palpebral mişcări ale globilor oculari sub ploapele închise, apariţia unei reacţii de apărare sub forma contracturii orbicularului, rezistenţă la manevrele examinatorului.

Senzaţia de „nod în gât", ţipatul ce precede instalarea crizei, existenţa unui „dialog" minim cu realitatea obiectivă înconjurătoare. Criza isterică poate dura ore întregi. Tot crize isterice sunt lipotimiile, „leşinuri" survenite la supărare, la contrarieri;

- tulburări senzoriale, pierderea vederii, vederea în tunel, surditate, anestezie tactilă în mânuşă/ ciorap (nu respectă metamerele);- tulburări motorii, dificultăţi de mers (astazie/abazie), paralizii, tremurături de mai mare amplitudine, crampe. De multe ori, ele sunt însoţite de o

anumită detaşare a bolnavului, „belle indiference";- cefalee la supărări, numeroase cenestopatii trăite dramatic, senzaţia de nod în gât aproape patognomonică acestui tip de tulburări;- tulburări respiratorii de tip hiperventilaţie, strângeri precordiale;- tulburări psihice, plângeri referitoare la astenie, pierderea memoriei, dificultăţi de concentrare a atenţiei, mutism, stări de agitaţie psihomotorie cu

plânsei, labilitate afectivă accentuată, puerilismul isteric, pseudo-demenţa isterică, Sindromul Ganser.Indiferent de aspectul clinic, toate manifestările conversive au drept particularităţi distinctive: condiţionare psihogenă, dependenţa evidentă de

anturaj, nu apar niciodată când subiectul este singur, au caracter atipic, neîndeplinind condiţiile definitorii pentru afecţiunea organică ce o sugerează, sunt influenţate prin mijloace persuasive, de atitudinea anturajului.

35.4. Diagnosticul pozitiv al nevrozei isterice (M. Gelder, D. Gath, R. Mayou, 1991) se bazează în primul rând pe:- evidenţierea unei simptomatologii polimorfe, apărută în legătură temporală cu un complex psiho-traumatic determinant, de natură conflictuală;- simptomele nu pot fi explicate prin boli fizice cunoscute; absenţa semnelor de organicitate este dovedită de examenul somatic general neurologic şi

de probele complementare negative;- variabilitatea lor de la un examen la altul, apariţia şi dispariţia lor bruscă, maniera dramatică de a se exprima, simptomul permiţând individului să

evite activităţile care îi sunt nocive;- existenţa, în cazuri 1.; de nevroză, a unui cortegiu de simptome nevrotice ca: astenie, anxietatee, depresie sau neurovegetative descrise de către

pacient cu lux de amănunte şi într-o manieră demonstrativă;

- posibila existenţă a unui teren psihic particular, fond în care predomină teatralismul, sugestibilitatea crescută, infantilismul psihic.Manifestările isterice, conversive pot fi încadrate în:

- reacţia isterică, apărută după o psiho-traumă externă majoră, cu durată scurtă şi caracter accidental;- nevroza isterică, cu determinism psihogen predominant, manifestări mai durabile, prelucrare conflictuală internă bazată pe o structură psihică de tip

nevrotic;- decompensări ale dezvoltării dizarmonice a personalităţii, respectiv tulburarea de personalitate de tip isteric, în care circumstanţele

psihotraumatizante declanşatoare sunt minime, existând o marcată tendinţă la cronicizare;- simptome suprapuse unor afecţiuni organice cerebrale, somatice, inclusiv tumori cerebrale;- psihoze endogene, în faza de debut a schizofreniei.

Diagnosticul diferenţial este complex şi se va face în funcţie de aspectul clinic al manifestărilor isterice cu: epilepsia, crizele de spasmofilie, crizele sin-copale, crizele hipoglicemice, cu bolile neurologice sau unele boli somatice şi psihosomatice, cardiovasculare sau respiratorii. în orice situaţie, diagnosticul presupune o evaluare clinică şi efectuarea de analize amănunţite, întrucât numai după eliminarea unor suspiciuni de boală neurologică sau somatică se stabileşte cel de tulburare isterică, de natură psihogenă.

Diagnosticul diferenţial va cuprinde şi simularea, sindromul tulburărilor factice, fabricate de pacient pentru a câştiga atenţia personalului medical.

35.5. Evoluţia tulburărilor conversive este diferită. Unele cazuri se remit chiar fără tratament, dar tendinţa generală este către cronicizare, cu repetiţia accidentelor paroxistice legate de persistenţa factorilor cauzatori, de particularităţile terenului şi de dezvoltarea beneficiului secundar.

Prognosticul în nevrozele isterice propriu-zise este în general favorabil, fiind condiţionat de conflictul psihologic, de trăsăturile personalităţii bolnavului, de precocitatea şi calitatea măsurilor terapeutice.

35.6. Tratamentul nevrozei isterice. Până în prezent, nu există un tratament unanim practicat, el depinzând de concepţia terapeutică şi de experienţa personală a terapeutului (F.Guggenheim,2000). Se utilizează o terapie medicamentoasă sedativă cu anxiolitice, preparate cu brom, în general uşoară, iar ca psihoterapie, terapia scurtă de dezvăluire, alături de. cea sugestivă, hipnoza. Pot fi folosite şi mijloace fizice, băi galvanice, curenţi faradici, care oferă „energia" necesară vindecării paraliziei, cecităţii.

506 30

35.7. îngrijirea tulburărilor conversive35.7.1. Evaluare. In culegerea datelor, trebuie să ţinem seama de: apariţia simptomelor de stres sau de pierdere, starea de sănătate actuală,

medicaţia prezentă.Se analizează circumstanţele apariţiei- simptomelor, care de cele mai multe ori survin într-o situaţie încărcată de emoţie, întotdeauna în prezenţa

altor persoane de prezenţa unei stări, de stres, a unei probleme nerezolvate legate de autonomie, de pierderi.De asemenea, un punct important îl reprezintă evaluarea stării actuale de sănătate, precum şi medicaţia primită până în momentul respectiv, ştiut

fiind că tulburările „funcţionale" pot să mascheze sau să însoţească boli somatice adesea severe (D. Prelipceanu, 2003).Atribuirea termenului de nevroză sau reacţie este cu risc, ea fiind realizată numai după eliminarea bolilor organice şi a cauzelor lor. De asemenea, o

mare atenţie se acordă mecanismelor de adaptare sau inadaptare, confruntare, pe care le are clientul pentru a face faţă situaţiilor: punctele forte, punctele slabe, stresul, relaţii cu o persoană dragă, cu părinţii, cu prietenii, cu şefii, a capacităţii de a executa activităţi personale în viaţa de zi cu zi. Interesează măsura în care se simte înţeles, acceptat sau contrazis, criticat, conflictele deschise sau ascunse cu unele persoane cheie din viaţa sa.

Mulţi dintre aceşti bolnavi au nevoie de apreciere excesivă, încearcă să câştige aienţia prin povestiri dramatice, cu multe exagerări, mimica vie, boala devine un fel de mândrie care poate declanşa reacţii negative, de critică din partea celorlalţi.

Se declanşează conflicte secundare, care pot fi depistate prin întrebări indirecte, cum ar fi: „dar ceilalţi şi-au dat seama cât sunteţi de bolna\7ă". întotdeauna se va găsi cineva din anturajul bolnavului care îi transmite refuzul de a accepta simptomele afirmând că „se preface" şi pe care bolnavul doreşte să o impresioneze direct sau indirect, prin intermediul altora.

Relaţia terapeutică poate întâmpina dificultăţi, datorită tendinţei bolnavului de a monopoliza atenţia personalului prin plângeri repetate, rezistenţa la tratamentele obişnuite, exercitând sâcâiala bine cunoscută. De aici apare riscul de respingere din partea personalului de contratransfer, faţă de bolnavul prea solicitant.

Bolnavul are tendinţa de a obţine câştiguri psihologice sau chiar materiale, cunoscute sub numele de beneficiu secundar, constând în atenţie şi protecţie exagerată, tratament preferenţial din partea celorlalţi, scutirea de corvezi sau activităţi neplăcute (S. Măgureanu,1998).

35.7.2. Ca obiective pe termen lungIntervenţia are ca obiective generale pe termen lung: creşterea capacităţii de a-şi verbaliza suferinţa fizică, de a stăpâni mai eficace anxietatea, de a

tolera mai bine emoţiile intense. Se va reorienta existenţa către obiective mai constructive, cum ar fi autonomia în activităţi, succesul profesional (S.Cook,1991; J. Reighley, 1992).

35.7.3.Diagnosticul de nursing nr. 1. Deficit în îngrijirile personale asociate simptomelor de conversieObiectiv: clientul va fi ajutat să-şi verbalizeze sentimentele provocate de suferinţele fizice, va fi ajutat să-şi îndeplinească independent activităţile de fiecare zi. Intervenţiile asistentei:

- în cazul unor simptome supărătoare, se va aplica tratamentul medicamentos propus, se va sublinia calităţile acestuia prin mecanisme sugestive: „este deosebit", „are o eficacitate excelentă". Bolnavul nu va fi întrebat cum se simte, ci se va aştepta cu răbdare ca el să se detaşeze de simptom, va fi plasat într-o atmosferă de linişte, în repaus.

Asistenta va interveni la scurt timp de la solicitarea bolnavului prin ascultarea răbdătoare, pentru a descoperi motivele imediate ale accentuării simptomelor, posibil o dezamăgire legată de comportamentul rudelor venite în vizită, veşti proaste etc. Va aplica tratamentul prescris şi nu va depăşi dozele, va solicita ajutorul medicului. Va păstra tot timpul aceeaşi atitudine calmă, relaxată, cu zâmbetul de acceptare şi încurajare. Atenţie la menţinerea unei mimici de înţelegere, atente;

- va dezvolta relaţia de apropiere cu clientul cu răbdare, îl va accepta aşa cum este, astfel încât să-şi exprime deschis sentimentele şi preocupările;- se vor asculta plângerile cu înţelegere, modul în care sunt descrise percepţiile despre boală. Bolnavul nu va fi contrazis, mai ales când face

diverse atribuiri în special legate de pretinse afecţiuni cardiace, hepatice, aie sistemului nervos sau a altora, nu-i refuzăm explicaţiile despre eventuale cauze organice. I se va insufla speranţa că va fi mai capabil să devină treptat independent, „cu încetul şi nu cum vor alţii", iar simptomele fizice se vor ameliora.

Este vorba de tranziţia de la rolul de „bolnav" către cel de sănătos, care trebuie efectuată cu prudenţă, fără presiuni care să lezeze orgoliul de bolnav al subiectului;

- se va discuta planul zilnic de activităţi, se va oferi posibilitatea ca subiectul să-şi aleagă singur sarcinile cotidiene de îndeplinit (cum vrea să se îmbrace, cum vrea să arate, cum îşi va petrece timpul). Dacă nu reuşeşte să facă opţiunile sau să îndeplinească activităţile va fi ajutat până când va reuşi singur.

35.7.4. Diagnosticul de nursing nr 2: Strategii de adaptare individuală ineficace legate de anxietate, conflicte, nevoia de independenţăObiective: clientul îşi va identifica şi va exprima sentimentele. Va examina propriile nevoi şi preferinţe şi va demonstra că posedă mijloace de a

face faţă conflictelor şi anxietăţii în mod eficient.Intervenţiile asistentei:- se vor controla expresiile verbale şi non-verbale, pentru a elimina tonul critic cu posibile, accente agresive. Se vor discuta observaţiile obţinute

asupra celor relatate de client, fără să se introducă judecăţi de valoare. De exemplu, se spune: „iată ce am remarcat... şi mă întreb ce simţiţi în prezent'?"; „Care sunt gândurile şi emoţiile dumneavoastră în ceea ce priveşte această situaţie?";

- se vor explora sentimentele şi preocupările clientului, care va fi ajutat să le identifice şi să le. denumească. Subiectul va fi ajutat să se concentreze asupra acestora din urmă, pentru a le înţelege esenţa şi propria contribuţie la ele;

- se vor explora noi modalităţi de exprimare a sentimentelor de către client (joc de rol, afirmarea de sine, îmbunătăţirea gestionării stresului, îndeosebi prin utilizarea tehnicilor expresive, a poeziei, muzicii, dansului, sportului;

- se va permite clientului să-şi exprime nevoile şi dorinţele. Este de dorit ca una dintre asistente să preia rolul de „confesoare/ascultătoare" de referinţă la care pacientul poate să apeleze cu mai multă încredere;

- va fi recompensat clientul când reuşeşte să fie afirmativ, independent şi non-manipulator.35.7.5. Diagnosticul de nursing nr 3. Lipsa de cunoştinţe legate de evoluţia bolii, tratamente, resursele comunitare de suport/sprijin.Obiective: clientul va dobândi cunoştinţele necesare despre boală, tratamentul de urmat şi posibile efecte secundare. Se va obţine independenţa în

efectuarea sarcinilor cotidiene.Intervenţiile asistentei:- se va evalua nivelul de cunoştinţe dar şi capacitatea de a se conforma unui plan de tratament, precum şi de recuperare, de întoarcere la o viaţă cât

mai apropiată de cea obişnuită. Dacă sunt sesizate obstacole, indiferent de cât de mult sunt ele afirmate, ele vor trebui examinate, mai ales pertinenţa lor. In cazul în care clientul este anxios asupra acestor subiecte se va discuta, posibil se va elabora împreună cu asistenta un plan de acţiune;

- se vor evalua disponibilităţile de sprijin ale familiei, modul în care se vor concretiza. Ele vor putea fi incluse în planul de tratament menţionat;- se va încuraja clientul să pună întrebări asupra bolii, să ajungă să descrie cât mai corect simptomele sale, să sesizeze legătura cu emoţiile

exagerate, să exprime opinia asupra efectului medicamentelor;

31508

- se va pune accentul pe progresele înregistrate în timp şi se vor ignora cât mai mult simptomele încă prezente, afirmându-se că este firesc ca ele să se manifeste încă un timp până ce se vor stinge treptat. Se va vorbi despre o tendinţă pozitivă către ameliorare, lăsând bolnavului plăcerea de a face aprecieri asupra „stadiului" atins pe drumul către vindecare. El va trăi senzaţia de control asupra bolii;

- se va discuta despre alte surse de sprijin medical, fără a se insista asupra trecerilor de la un profesionist la altul, întrucât aceasta poate contribui la înrăutăţirea stării bolnavului ce se va simţi trădat, părăsit de cei cu care a realizat o relaţie terapeutică de încredere.

Bibliografie:1.***American Psychiatric Association, „Manual de Diagnostic şi Statistică a Tulburărilor Mentale", DMS IV- 1994, Asociaţia Psihiatrilor Liberi,

Bucureşti, 2000.2.Cook S., „Soins infirmiers-psychiatrie et sânte mentale", Editions du Renouveau Pedagogique, Montreal, 1991.1. Dobrescu L, „Psihiatria copilului şi adolescentului-ghid practic", Editura Medicală, Bucureşti, 2003.

3.Gelder M.,Gath D., Mayou R., „Neurosis I, II", in „Oxford Textbook of Psychiatry", Oxford Univ. Press, pp.154-216, 1991.4.Graham P., Turk I., Verhulst F., „Child Psychiatry", third edition, Oxford University Press, Oxford, 1999.5.Hoare P., „Essential Child Psychiatry", Churchill Livingstone, Edinburgh, London, 1993.6.Guggenheim F., „Somatoform disorders", in „Kaplan & Sadock's Comprehensive Textbook of Psychiatry", (ed. B. Sadock, V. Sadock), seventh

edition, Lippincott Wlliams & Wilkinson, Philadelphia, pp. 1504-1533, 2000.7.Măgureanu S., „Nevroza isterică", în „Psihiatrie" (red. V. Predescu), ediţia a 2-a, voi. ÎI, Editura Medicală, Bucureşti, pp.898-922, 1998.8.Prelipceanu D., „Psihiatrie-note de curs", Infomedica, Bucureşti, 2003.9.Reigley J., „Guide de planification des soins infirmiere en sânte mentale", Lidec, Montreal, 1992.

36. ÎNGRIJIREA ÎN TULBURĂRILE DE ALIMENTAŢIE

36.1. Definiţie. Anorexia şi bulimia sunt stări psihopatologice generate de anxietate, în care simptomul cel mai evident îl reprezintă tulburarea semnificativă a modalităţilor de alimentaţie, cu efecte adesea serioase asupra stării de nutriţie Cele două tulburări care, se plasează oarecum în oglindă din punct de vedere al manifestărilor, pot să se asocieze sau să se succeadă. De cele mai multe ori anorexia precede sindromului bulimic (M. Gelder, D. Gath, R. Mayou, 1991).

Ambele sunt reacţii instinctiv-afective, în care este afectat controlul exercitat de cortex asupra centrilor foamei şi saţietăţii din hipotalamus, sau cel al gestului de alimentaţie. Anxietatea de la originea lor pare să fie legată de scăderea stimei de sine raportată la valoarea personală, la competenţa persoanei şi la dinamica familială.

36.1.1. Anorexia nervoasă este un sindrorn psihopatologic cu etiologie variată, ce se caracterizează prin limitarea autoimpusă, prevalentă, electivă şi drastică a dietei, ce duce la o pierdere extremă a greutăţii corporale, la malnutriţie severă ce poate pune viaţa în pericol (S. Măgureanu, 1998).

Termenul de anorexie este incorect, deoarece pierderea apetitului este rară. Cu toate că acest sindrom apare de obicei în context nevrotic, în practică s-a constatat de multe ori că ea depăşeşte intensitatea nevrotică, comportamentul pacientului având un caracter prevalent paranoid. Riscul de deces apare într-un cadru delirant, mascat de un comportament aparent lucid.

Frecvenţa bolii este apreciată diferit, atingând între 8-20% din populaţie. Peste 90% din cazuri sunt femei. în prezent, se înregistrează o creştere certă a incidenţei anorexiei nervoase legată de schimbarea stilului de viaţă al persoanelor tinere şi promovarea insistentă a supleţei şi siluetei.

36.2. Etiologie. Ipotezele patogenice sunt multiple. în general, sunt implicate mecanisme psihogenice, iar vulnerabilitatea personalităţii, genetică sau câştigată, dar foarte frecvent maturaţională, are contribuţii importante. Persoanele respective sunt studioase, ascultătoare. Ele provin dintr-un mediu familial foarte închegat, faţă de care manifestă o extremă dependenţă, sunt de obicei copii unici într-o familie nucleară. Unele au avut capricii alimentare dintotdeauna şi au fost bolnăvicioase în copilărie (P. Hoare, 1993; P. Graham, J. Turle, F. Verhulst, 1999).

Diminuarea importantă a apetitului alimentar este urmarea unor situaţii psihotraumatizante actuale, cu deosebită importanţă pentru copil şi adolescent. Ironiile anturajului la fetiţele care au fost mai grăsuţe, dar şi multe alte cauze, despărţirea de părinţi, dificultăţile şcolare, criticile din familie pot căpăta o importanţă disproporţionată şi un rol patogen datorită sensibilităţii şi capacităţii de prelucrare şi interiorizare a adolescentului şi a persoanelor tinere, care au adesea o stimă de sine fragilă (I. Dobrescu, 2003).

Factorii culturali pot accentua greutatea psihotraumei. Există moda de a fi slab, de a imita manechinele care au devenit simboluri ale reuşitei în viaţă. Intr-un studiu făcut în 1982, s-a considerat că 70-80% dintre studente nu se consideră seducătoare pentru că nu sunt slabe. Un studiu făcut pe 33.000 de femei a arătat că 80% cred că trebuie să fii slabă ca să placi bărbaţilor (K. palmi,2000).

Victimele anorexiei se simt iniţial rejectate, sunt vulnerabile şi încep un regim de slăbire prin care încearcă disperate să placă. Pentru a reduce presiunea vinovăţiei, care le face nefericite, ele îşi transformă anxietatea într-o obsesie în ceea ce priveşte mâncarea şi greutatea corporală. îşi impun reguli rigide, ajungând la ritualuri obsesive în ce priveşte alimentele şi exerciţiile fizice menite să crească consumul de calorii şi să contribuie la procesul de slăbire.

Refuzul de a mânca poate corespunde unei forme de afirmare de sine, de exprimare a autonomiei sau refuzul maturizării sexuale. La anorexiei, dorinţa de a fi slabi şi de a-şi păstra controlul alimentaţiei corespunde unui comportament egosintonic, concordă cu propriile idei, dorinţe şi valori. Pentru ei, obsesia privind mâncarea constituie un comportament normal (P. Hoare, 1993; P.Graham, J. Turk, F. Verhulst, 1999).

Rolul jucat de familie în apariţia tulburărilor de alimentaţie nu este foarte bine definit. în general, familia are dificultăţi în a-şi regla conflictele, în a ventila agresivităţile şi caută să le evite. Filosofia familiei este axată pe ambiţie şi reuşita socială.

36.3. Simptomatologie. Boala survine mai frecvent în cursul pubertăţii sau al adolescenţei. Ea apare mai ales la fetele cu vârsta între 15-18 ani. La băieţi ea este foarte rară (3-10 băieţi la 100 de fete) şi survine pe un teren obsesional şi fobie, reprezentând un fel de conduită de autopedepsire. La sexul masculin anorexia mintală are o evoluţie foarte gravă. Indicele de mortalitate este de 22%.

Restricţia alimentară se poate instala brusc sau poate fi urmarea unui şoc emoţional, a unor conflicte psihologice, a unui eveniment anume. La început, acţiunea este privită ca un regim de slăbire reuşit şi există o fază în care adolescenta este admirată pentru voinţă şi consecvenţă.

La debut, restricţiile alimentare sunt elective pentru ca apoi să se instaleze adevărata anorexie. Treptat, de-alungul câtorva luni, starea fizică se deteriorează vizibil. Se conturează aspectul de „schelet ambulant", apar tulburări digestive, bradicardie cu hipotensiune arterială, amenoreea primară sau secundară, părul cade, apare paloarea şi se poate ajunge în stadiul de „schelet ambulant", tipic lagărelor de concentrare. In stadiile avansate se instalează oligurie, anemie, modificări endocrinologice.

Relaţia cu familia se deteriorează, în timp ce pacienta neagă realitatea, îşi disimulează comportamentul, se ascunde, îşi accentuează regimul şi restricţiile alimentare, aruncă alimentele, îşi provoacă vomă, recurge la purgative în exces.

32508

La anorexiei, dorinţa de a slăbi şi de a-şi păstra controlul asupra alimentaţiei corespunde unui comportament egosintonic, adică unul ce concordă cu propriile idei, dorinţe şi valori. Pentru ei, obsesia privind mâncarea constituie un comportament normal, în acelaşi timp sunt extrem de preocupaţi de modul în care sunt văzuţi de alţii.

Perturbarea imaginii corporale este manifestată prin modul cum pacientul experimentează greutatea coiporală, dimensiunea şi propria conformaţie. Ei au o percepţie deformată şi uneori total iluzorie a imaginii corporale (deşi sunt caşectici, ei continuă să se vadă graşi).

Afectivitatea este perturbată de:- frica de a deveni adult şi de a-şi asuma responsabilităţi;- frica de pierdere a controlului asupra alimentaţiei, care ar duce la dispariţia armei cu care îşi domină temporar anturajul. Pierderea în greutate a

devenit un mod de a exercita putere asupra familiei.Unii pacienţi nu pot exercita un control permanent asupra regimului alimentar, ceea ce duce la prezenţa episoadelor de bulimie, după care apar

vărsăturile. Simptomele bolii pot fi minimalizate de către pacient ce poate de asemenea nega cu fermitate existenţa lor.

36.4. Diagnosticul pozitiv este pus prin prezenţa elementelor caracteristice anorexiei nervoase:- refuzul de a menţine greutatea normală pentru etatea şi înălţimea respectivă. Diagnosticul de anorexie se pune la o reducere cu peste 20% din

greutatea normală;- frica intensă de a nu lua în greutate, de a nu deveni obez, cu tot aspectul fizic contrar;- imagine corporală distorsionată;- amenoree.Se descriu mai multe forme de anorexie: isterice, obsesionale însoţite de ritualuri alimentare, alături de alte tipuri de fobii şi obsesii. De multe ori,

în anorexia mintală apar, pe fondul stării de caşexie, fenomene depresive, de epuizare fizică.In schizofrenie, anorexia poate face parte din simptomele stării catatonice.Se mai produc anorexii în stările depresive, dar nu se produce perturbarea imaginii corporale şi nu există o frică intensă de obezitate.Printre formele clinice au fost descrise anorexiile sugarului, provocate de schimbarea alimentaţiei sau de atitudinea grăbită, agresivă a mamei,

excesiv de ocupate. La copilul mic, anorexia sau capriciile în acceptarea alimentelor prezintă forme de opoziţie şi de afirmare a personalităţii.Diagnosticul diferenţial se va face cu anorexiile din bolile somatice consumptive, cancer, afecţiuni digestive, diabet zaharat decompensat, infecţii

prelungite, ciroză, boala Addison.Evoluţie, adesea îndelungată, cu recăderi şi treceri către alte forme. Procesul de vindecare poate dura câteva luni.Tratamentul anorexiei nervoase este foarte controversat. Boala este considerată o urgenţă medicală, spitalizarea bolnavului impunându-se în

majoritatea cazurilor. Selectarea celor care pot fi trataţi ambulatoriu este o sarcină de mare răspundere şi poate fi acceptată ca o formă de tratament de probă, cu menţinerea strictă a supravegherii bolnavei şi a familiei în tot acest timp (K. Halmi, 2000).

Unii se opun tratamentului, alţii nu sunt .interesaţi de prezenţa simptomelor. Evoluţia spontană a bolii este cel mai frecvent gravă, cu un risc mare spre deznodământ fatal. Există şi posibilitatea vindecării complete, care nu înseamnă numai creşterea în greutate, ci şi apariţia menstrelor alături de redobândirea abilităţilor în manipularea efectelor şi în câştigarea propriei identităţi.

Tratamentul este medicamentos, anxiolitic, antidepresiy şi, unde este cazul, antipsihotic cu neuroleptice atipice, psihoterapie şi prin măsuri de îngrijire, nursing.

Psihoterapiile aplicate se referă la terapia individuală de tip analitic, terapia comportamental-cognitivă, terapia familială.

Bulimia nervoasăDefiniţie. Bulimia este un sindrom obsesional impulsiv, centrat asupra nevoii imperioase de a ingurgita cantităţi impresionante de mâncare, într-un

timp extrem de scurt, la un prânz, urmate de stări de vinovăţie şi depresie. întotdeauna urmează încercări de a elimina mâncarea excesivă prin diferite strategii.

Etio-patogenia este multifactorială, cu existenţa unui important factor genetic.Bulimicii provin din familii cu istoric de depresii majore la rudele biologice de gradul I şi din părinţi obezi. întreaga lor viaţă este dominată de

conflicte în legătură cu mâncatul excesiv, care este experimentat datorită trăirii de plăcere pe care o produce.Mai există un grup de traume relative legate de stima de sine, imaginea de sine corporală este foarte fragilă, subiecţii sunt dependenţi de opinia

celorlalţi, se examinează frecvent în oglindă, îşi propun cure de slăbire şi diferite forme de perfecţionare a personalităţii. Bulimicii îşi fixează şi ei norme de conduită care vizează perfecţiunea. Chiar dacă reuşesc pe plan profesional, ei rămân foarte critici în ce priveşte persoana lor.

în anumite cazuri, sindromul bulimie este legat de presiunea stresului, de situaţii frustrante generatoare de mânie ce se liniştesc prin mâncare, devenind un soi de medicament sedativ şi antidepresiv. Adesea, ei confundă emoţiile negative cu senzaţia de foame, mâncarea devine o sursă de reconfort.

Simptomatologia debutează frecvent la adolescenţi şi adulţii tineri, îndeosebi la sexul feminin. în general, numărul de bulimici este mic. Excesele alimentare sunt planificate din punct de vedere caloric, se preferă gustul dulce şi consistenţa ce facilitează mâncatul rapid.

Persoanele respective nu atrag atenţia anturajului, ele mâncând în secret, înghiţituri mici, mâncarea este devorată rapid, continuă excesul. Accesul de bulimie se termină prin: disconfort abdominal, greţuri, somn, scaun, vărsături provocate.

Contrar anorexicilor, bulimicii sunt nemulţumiţi de comportamentul lor. Ei suferă de o stare egodistonică. Comportamentul lor nu corespunde nici cu ideile, plăcerile şi nici cu valoarea lor. Ca victime, ei simt că au pierdut controlul, sunt la discreţia impulsurilor care îi împing să mănânce cu frenezie. Atunci, ca mijloc de apărare, recurg la provocarea de vărsături sau diaree prin purgative.

Pot ajunge să nu mai mănânce deloc, dar ciclul se repetă şi mâncatul frenetic reîncepe după câteva zile de post negru. Clienţii sunt dezgustaţi de persoana lor întrucât îşi propun să urmeze un regim foarte strict, nerealist şi eşuează. Pierderea controlului sporeşte foarte mult anxietatea şi poate provoca depresie de intensitate clinică.

Foarte mulţi pacienţi se încadrează în limitele unei greutăţi normale. Datorită vărsăturilor provocate frecvent, pot apărea tulburări hidro-electrolitice, hipo-calcemie şi spasmofilie, cu crampe musculare extrem de neplăcute, care duc la internarea frecventă în servicii de medicină internă.

Diagnostic. Pentru a fi diagnosticată bulimia trebuie să existe minimum două episoade de mâncat excesiv pe săptămână, întinse pe o perioadă de cel puţin 3 luni. Afecţiunea cunoaşte ca elemente esenţiale:

- episoade recurente de mâncat excesiv, orgiac;- sentiment de lipsă de control asupra comportamentului alimentar;- vărsături provocate;- uz de laxative şi diuretice;- prevenirea luării în greutate prin dietă strictă şi post;- preocupare permanentă pentru estetica propriului corp, imaginea fizică. Evoluţia este spre cronicizare. Bulimia poate apărea periodic, în episoade

33508

intermitente, şi poate alterna cu anorexia. Diagnosticul diferenţial se va face cu tulburările de alimentaţie din schizofrenia cronicizată sau tratată cu neuroleptice, excesul alimentar element al tulburării de personalitate de tip borderline, stări demenţiale, creşterea apetitului în stări post-encefalitice sau boli endocrine, diabet.

Tratament complex, ce va lua in consideraţie toţi factorii ce concură la apariţia tulburării. Se utilizează antidepresive de ultimă generaţie, sedative uşoare, psihoterapie individuală, consilierea familiei.

36.5. îngrijirea persoanelor cu tulburări de alimentaţie.36.5.1. Evaluarea solicită interviuri detaliate, care să ofere o imagine nu numai asupra comportamentului indezirabil, ci şi asupra întregii vieţi a

clientului, în raport cu forma clinică, se pot diferenţia interviuri distincte.Conformism şi comportament alimentar. în culegerea de date, la bolnavii cu tulburări de alimentaţie sunt vizate ambele tipuri prin întrebări de

genul următor:- ce reguli urmaţi atunci când luaţi o decizie ?- care sunt rezultatele dvs. şcolare ?- după părerea dvs. sunteţi un copil ascultător sau rebel ?- este important pentru dvs. să faceţi plăcere părinţilor ?- faceţi eforturi în acest sens ?- cu cine mâncaţi de obicei ?- în ce circumstanţe mâncaţi de obicei ?- care sunt obişnuinţele dvs. alimentare ?- vi se întâmplă să săriţi peste mese ?- descrieţi eşecul pe care l-aţi avut atunci când aţi vrut să urmaţi un regim ?- la ce oră din zi are loc frenezia dvs. alimentară ?- după un asemenea episod vă provocaţi vomă sau folosiţi laxative ?- cât timp acordaţi exerciţiilor fizice ?Starea afectivă. Pentru a culege date despre starea afectivă, se pot formula întrebări ca:- vorbiţi despre fricile dvs.?- vă este frică că o să luaţi în greutate ?- vă este frică că o să fiţi grasă ?- vă este frică că nu o să reuşiţi în viaţă ?- că o să pierdeţi controlul în ce priveşte mâncarea ?- în ce situaţie creşte anxietatea dvs.?- în ce situaţii vă simţiţi ameninţaţi ?- ce importanţă acordaţi reuşitei în viaţă ?In plus, în evaluarea stării cognitive a bulimicilor, se pot formula întrebări

ca:- după părerea dvs., propriile obişnuinţe alimentare au ceva anormal ?- doriţi să vă schimbaţi aceste obişnuinţe ?- vreţi să vă descrieţi corpul ?- după părerea dvs., cu ce seamănă o persoană care seduce ?- ce viaţă veţi avea dacă veţi fi atât de slabă pe cât doriţi ?- ce se va întâmpla dacă veţi creşte în greutate ?- ce iubesc ceilalţi la dvs.?- sunteţi capabilă să vă autodisciplinaţi ?- descrieţi un regim echilibrat ?Adaptarea socială. în culegerea de date asupra comportamentului ano-rexicilor, se pot adăuga întrebări ca:- vorbiţi despre prietenii dvs.?- vă vedeţi adesea prietenii ?- refuzaţi adesea să participaţi la activităţi sociale ?- ceilalţi vă găsesc seducătoare ?- ieşiţi cu cineva ?- membrii familiei dvs. se înţeleg între ei ?- care sunt regulile de conduită în caz de dezacord ?- cum sunt reglate conflictele în familia dvs. ?- reuşita în viaţă este importantă pentru fiecare membru al familiei ?- descrieţi normele familiale în ceea ce priveşte aspectul fizic.- descrieţi obişnuinţele alimentare ale familiei dvs.După obţinerea răspunsurilor, se poate alcătui o imagine asupra bolii, dar şi asupra psihologiei persoanei cu vulnerabilităţile sale, imaginii de sine,

adaptării sociale ca bază a alcătuirii obiectivelor programului de nursing. însă, pentru a câştiga aderenţă la tratament, este necesară parcurgerea unei etape intermediare, pregătirea bolnavului şi a familiei prin informare.

înainte de a trece la îngrijirile specializate, vom face o evaluare fizică completă. Greutatea măsurată trebuie comparată cu cea ideală, înregistrată în tabele din manualele de medicină generală şi se raportează la sex, vârstă, înălţime.

Tabel de înregistrare a bolnavilor cu tulburări de alimentaţie

Numele...............Prenumele..................................Vârsta........înălţimea........Greutatea......................Greutatea înaintea apariţiei tulburărilor....TemperaturaTensiunea arterială (culcat, aşezat, în picioare).....Puls............Aritmii...........................Aspect fizic general....................................................- Semne de anemie ?...............Starea părului ?........- Respiraţia ?............................................................

34508

- Starea unghiilor de la mâini şi picioare ?...............- Senzaţie de balonare ? da/nu, Crampe abdominale da/nu- Frecvenţa scaunelor ?........Constipaţie ? da/nu- Vârsta primei menstruaţii ?Frecvenţa menstrelor...- Data ultimei menstruaţii ?........Date de laborator:-Rezultatele analizelor hormonale...........................-Rezultatele analizelor hidroelectrolitice.................-Azot ureic...............................................................

36.5.2. Explicarea tulburărilor de alimentaţie pentru client şi familie. Trebuie să-i facem să înţeleagă că aceste tulburări sunt grave şi, în absenţa tratamentului, există un risc ridicat de complicaţii. Dacă membrii familiei primesc informaţii corecte, ei pot încerca să rezolve împreună problemele în loc să se acuze reciproc.

Anorexicii refuză să admită că suferă de tulburări ale alimentaţiei şi se opun oricărei intervenţii asupra comportamentului alimentar, dar pot să accepte ajutor pentru a rezolva alte probleme (izolare socială, reglarea conflictelor, frica de a fi rejectaţi).

36.6. îngrijirile în anorexia mintală sunt o probă de rezistenţă pentru orice echipă de profesionişti. Se definesc mai multe diagnostice de îngrijire (J. Rieghley, 1992)

36.6.1. Diagnostic de nursing nr. 1. Deficit nutriţional datorită auto-privării de alimente.Obiectiv: clientul să regăsească şi să menţină o imagine corporală realistă şi o greutate normală pentru vârsta şi înălţimea sa.Acţiunile asistentei:

- cântărim clientul dimineaţa: la aceeaşi oră, după golirea sfincterelor, înainte de masă, în aceeaşi ţinută, cu braţele lăsate.- oferim o susţinere structurată la ora mesei: loc plăcut, să evităm conversaţia privind alimentele; alimente puţine pe un platou întins, plăcut

prezentate;- felicitări dacă reuşeşte să consume alimentele în timpul prescris;- vom recurge la alimentaţie prin sondă, dacă este nevoie, sau pe cale intra-venoasă;- abordăm clientul cu o atitudine de simplu observator şi fără să emitem judecăţi;- îl observăm timp de două ore după, ce a mâncat cu scopul de a împiedica vărsăturile;- oferim întăriri pozitive pentru câştigul în greutate mai degrabă, decât pentru cantitatea de alimente ingerate;- adoptăm o atitudine respectuoasă şi de acceptare cu privire la client. Evităm sfaturile, ameninţările;- obiectivele de îngrijire se stabilesc în grupul multidisciplinar; este important să se desemneze un terapeut principal, clientul să nu poată manipula

sau diviza personalul de îngrijire;- să participăm sau să organizăm reuniuni cotidiene pentru personal cu scopul de a discuta, evalua şi de a oferi susţinere în mod uniform şi eficace;- să stabilim o terapie de modificare a comportamentului; putem recurge la o psihoterapie efectuată de specialişti din afara unităţii, dacă clientul

acceptă.Evaluare: clientul să adopte obişnuinţele alimentare adecvate din punct de vedere nutriţional;- să regăsească şi să menţină un echilibru hidroelectrolitic;

- să regăsească sau să menţină o greutate considerată ca normală, în funcţie de înălţime şi vârstă.36.6.2. Diagnostic de nursing: Perturbarea imaginii corporale asociată

unei percepţii eronate a taliei corporale.Obiectiv: clientul va regăsi şi va menţine o imagine corporală realistă, va câştiga atitudini şi percepţii realiste. Atitudinea asistentei:- Să ajutăm clientul să-şi exprime sentimentele cu privire la el, cu privire la talia lui, cu privire la funcţiile şi nevoile corpului, Semnalăm percepţiile eronate.- II învăţăm să verbal izeze şi să vizualizeze afirmaţii pozitive asupra propriului corp; cerem ca subiectul să creeze propriile afirmaţii şi să şi le imagineze într-un mod pozitiv, de mai multe ori pe zi.- Oferim suport şi întăriri pozitive pentru a recompensa percepţiile juste în ceea ce priveşte talia şi funcţiunile corporale.

- Recunoaştem verbal şi să întărim comunicarea sinceră.- Lucrăm pentru a identifica capacităţile şi punctele forte.

- Oferim ocazia de a participa la proiecte şi la îndeplinirea sarcinilor în ceea ce priveşte alimentaţia.Evaluarexlientul să aibă percepţii realiste, fără anxietate în ceea ce priveşte talia, nevoile şi funcţiile corpului.36.6.3. Diagnostic de nursing: Strategii de adaptare ineficace.Obiectiv: clientul va participa la planul de îngrijiri; va demonstra o adaptare

eficace la activităţile vieţii cotidiene. Acţiunile asistentei.- Ajutăm clientul să-şi exprime sentimentele şi preocupările în ceea ce priveşte persoana sa ca şi planul de tratament.- Oferim clientului ocazia de a face alegeri şi de a participa la procesul dedecizie relativ la activităţile vieţii cotidiene (igienă, exerciţii, petrecerea timpuluiliber). ' '- Ajutăm clientul să identifice sectoarele care pun probleme şi îl ajutăm să câştige tehnici de rezolvare a problemelor.- Evităm conflictul de dominaţie; să credem în capacitatea clientului de a lua decizii eficace în ceea ce priveşte activităţile cotidiene şi dobândirea obişnuinţelor sănătoase.- Stabilim şi menţinem limite ferme; trebuie să fim foarte clari în ceea ce priveşte acestea şi să avem o atitudine constantă în ceea ce priveşte aplicarea programului de tratament.

-Ajutăm clientul să-şi identifice problemele importante şi conflictele şi îi oferim suport.Evaluare: clientul să participe activ la planul de îngrijire şi la rezolvarea problemelor, să identifice conflictele şi să ajute la rezolvarea lor, să

demonstreze că are capacitatea de a se îngriji privind igiena, exerciţiile şi regimul alimentar.36.6.4. Diagnostic de nursing: Lipsa de cunoştinţe în materie de nutriţie, în ceea ce priveşte activităţile vieţii cotidiene şi anxietate.Obiectiv: clientul va examina un program vizând adoptarea unui regim alimentar normal.Acţiunile asistentei:-Evaluăm nivelul de cunoştinţe şi capacitatea de a urma un regim alimentar şi un program de tratament-Elaborăm un program de îngrijiri.-Evaluăm disponibilitatea persoanelor apropiate şi le integrăm în program, în măsura posibilului.

35508

-Recomandăm familiei să folosească întăririle pozitive.- Ajutăm la stabilirea unor obiective personale şi oferim suport pentru facilitarea lor.- Prevedem activităţi productive cotidiene (terapie ocupaţională); întrebăm ce doreşte să facă şi îl ajutăm să-şi atingă obiectivul.- încurajăm verbalizarea şi punerea de întrebări.- Examinăm resursele comunitare.Evaluare: clientul să aibă program pentru a urma un regim alimentar normal;- să ia decizii în ceea ce priveşte activităţile cotidiene;- să poată enunţa un simptom care justifică o urgenţă medicală;- familia să ofere întărire pozitivă pentru câştigul în greutate.

36.7. îngrijirea în bulimie36.7.1. Diagnostic de nursing: risc de exces alimentar legat de episoade de alimentaţie exagerată.Obiectivxlientul să se alimenteze într-o manieră echilibrată. Intervenţia asistentei:- ajutăm clientul să facă distincţie între emoţii şi senzaţia de foame, să recunoască alimentele care-i declanşează episoade de frenezie alimentară;- încurajăm clientul să temporizeze episoadele de frenezie alimentară, să încerce comportamente mai adaptate; îl sfătuim să ţină un jurnal unde să

noteze totul în legătură cu alimentaţia: orele, circumstanţele, starea afectivă, alimentele consumate şi dacă a luat purgativ;- sfătuim clientul să nu fie singur în momentele când obişnuieşte să mănânce, să evite restaurantele de tip fast-food, să facă cumpărături împreună

cu un prieten;- explicăm necesitatea de a lua 3 mese zilnic şi o raţie de glucide la fiecare masă, lipsa glucidelor poate declanşa frenezia alimentară.

36.7.2. Diagnostic de nursing: deficit nutriţional legat de uzul purgativelor.Intervenţiile asistentei:

- discutăm împreună cu clientul modalitatea prin care luarea de purgative maschează emoţiile;- dacă îşi provoacă voma după ce mănâncă îi vom interzice timp de o oră accesul la toaletă neînsoţit, îl vom ajuta să vorbească deschis cu noi atunci când simte imperios nevoia de a-şi provoca voma sau de a lua purgative;- verbalizarea sentimentelor îl va ajuta să-şi stăpânească comportamentul impulsiv;- vom discuta dezavantajele dependenţei de familie, ştiind că o dependenţă exagerată împiedică separarea normală şi compromite autonomia adolescentului; de asemenea, o mai mare autonomie diminuează utilizarea alimentelor ca mijloc de rebeliune pasiv agresiv.

- sunt de analizat beneficiile secundare ale familiei, dacă clientul îşi păstrează proastele obişnuinţe alimentare.36.7.3. Abordarea deficitului nutriţional la adolescent.

- ne apropiem de adolescent cu respect, fără să avem o atitudine autoritară, să ţinem seama de faptul că este expert în ceea ce îl priveşte, să nu-1 judecăm;- ascultăm de aşa manieră încât să putem explora problemele; observăm indicii non-verbale;

- evităm întrebări de tipul „pentru ce" ?;- ajutăm adolescentul să-şi clarifice valorile (se realizează procesul de achiziţie a propriilor valori devenind conştient de sine, de modul în care se

armonizează credinţele, valorile şi comportamentele);- oferim prilejul să-şi compare valorile şi credinţele;- evaluăm atitudinile clientului sau ale familiei cu privire la mâncare;- încurajăm adolescentul să participe la elaborarea planului de urmat;

- îl ajutăm să-şi exprime sentimentele şi preocupările în ce priveşte persoana lui şi planul pe care-1 are cu privire la controlul greutăţii corporale;- acceptăm episoadele bulimice, ne interesăm mai degrabă de senzaţiile pe care le-a avut asupra greutăţii sale corporale sau asupra stresului din viaţa cotidiană;- oferim încurajări când adolescentul începe să-şi gestioneze viaţa cotidiană, îşi depăşeşte problema (greutatea corporală); în caz de stagnare, nu le facem morală, nu-i umilim sau nu le dăm sfaturi superficiale;- să fim clari şi coerenţi atunci când este stabilit un plan de tratament oferind limite ferme.

- să oferim suport şi întăriri pozitive dacă erată un comportament adaptat în materie de alimente;- să fim conştienţi de faptul că motivaţia necesară pentru schimbare vine de la client; îl ajutăm să-şi identifice comportamentul-problemă şi să-şi

stabilească limite;- program de terapie în grup (cum s-au descurcat alţii care au avut asemenea probleme);

Evaluare: câştigarea capacităţii de evaluare a puseelor bulimice. Bibliografie:

1.***American Psychiatric Association, „Manual de Diagnostic şi Statistică a Tulburărilor Mentale", DMS IV- 1994, Asociaţia Psihiatrilor Liberi, Bucureşti, 2000.

2.Cook S., „Soins infirmieră psychiah ie et sânte mentale", Editions du Renouveau Pedagogique, Montreal, 1991.1. Dobiescu I., „Psihiatria copilului şi adolescentului-ghid practic", Editura Medicală, Bucureşti, 2003.3. Gelder M, Gath D., Mayou R., „Neurosis I, II", in „Oxford Textbook of Psychiatry", Oxford Univ. Press, 154-216, 1991.1. 'Graham P.,Turk J., Verhulst F., „Child Psychiatry", third edition, Oxford Universiry Press, Oxford, 1999.4.Hainii K., „Eating disorders", in „Kaplan & Sadock's Comprehensive Textbook of Psychiatry", (ed. B. Sadock, V. Sadock), seventh edition,

Lippincott Wlliams & Wilkinson, Philadelphia, voi. II, pp. 1663-1676, 2000,1. Hoare P., „Essential Child Psychiatry", Churchill Livingstone, Edinburgh, London, 1993.

1.Măgureanu S., „Anorexia nervoasă", în „Psihiatrie" (red. V. Predescu), ediţia a 2-a, voi. II, Editura Medicală, Bucureşti, pp.931-944, 1998.2.Reighley J., „Guide de planification des soins infirmiere en sânte mentale", Lidec, Montreal, 1992.

37. ÎNGRIJIREA TULBURĂRILOR DE PERSONALITATE

37.1.Definiţie. Când vorbim de tulburări de personalitate ne referim la moduri de comportare neadaptată, profund înrădăcinate, ieşite la iveală în adolescenţă sau mai devreme, care persistă toată viaţa, cu toate că devin mai puţin evidente către vârsta mijlocie şi bătrânele. Una din cele mai pregnante

36508

definiţii ale tulburărilor de personalitate denumite clasic psihopatii este aceea a lui K. Schneider (1950), care spune că psihopaţii "suferă ei şi fac şi pe alţii să sufere".

Pentru a înţelege conceptul de tulburare de personalitate, el trebuie abordat din perspectiva normalităţii, a tipurilor de personalitate normală. Fiecare tip de personalitate este definit dintr-o constelaţie de trăsături psihice care se exprimă prin modele (pattern-uri) comportamentale, distincte şi relativ stabile. Ele reprezintă modelele normale, descrise încă din antichitate ( D. Prelipceanu, 2000).

Tulburarea de personalitate este o deviaţie extremă, semnificativă faţă de pattem-ul comportamental comun al grupului cultural respectiv. Personalitatea este afectată fie în calităţile ei, fie în echilibrul în exprimarea comportamentelor sale globale (M. Lăzărescu, 2000).

îndeobşte, se menţionează că tulburarea de personalitate apare la „adultul tânăr", iar la vârsta infanto-juvenilă manifestările respective sunt etichetate drept „tulburări de comportament".

Tulburarea de personalitate, denumită şi „de dezvoltare", este schiţată din copilărie, se cristalizează la adolescenţă, odată cu structurarea personalităţii, însoţindu-1 toată viaţa. Ea suferă modificări în intensitate şi conţinut, datorită maturizării, dar şi a influenţelor pato-plastice ale vârstei. Modificarea de personalitate survine tardiv, abia la vârsta adultă, şi este totdeauna secundară.

Tipologia şi numărul tulburărilor de personalitate, descrise de diferite şcoli, sunt variabile şi prezintă o anumită instabilitate ca formă în raport cu dezvoltările teoretice respective.

37.2.Etiologia tulburărilor de personalitate admite o predominenţă a factorilor genetici pentru majoritatea formelor de psihopatie, peste care se pot adăuga agresiunile cerebrale (C. Cloninger, D. Svrakic, 2000). Ele pot accentua trăsăturile unui teren psihic dezechilibrat genetic prin dezinhibiţia produsă de leziunile ce afectează centrii reglatori ai afectivităţii şi alţii.

Factorii de mediu, reprezentaţi de climatul familial şi metodele educaţionale, pot să evidenţieze trăsăturile negative sau să le atenueze, în raport cu potrivirea lor la nevoile copilului şi reactivitatea sa. S-a demonstrat că anumite constelaţii afectiv-comportamentale se pot manifesta încă din primele zile de viaţă (A. Thomas, S. Chess, H. Birch,1968). Ele vor reprezenta baza temperamentală pe care se vor dezvolta personalităţi distincte, mult diversificate în timpul vieţii.

37.3. Simptomatologie. Tulburările se pot manifesta mai puţin diferenţiat în copilărie, ca apoi să devină evidente în adolescenţă, odată cu restructurările profunde ale vârstei, când ies la iveală slăbiciunile ascunse ale persoanei (S. Milea, 1988; I. Dobrescu, 2003). Deşi, recent, au fost descrise câteva din tipurile adultului, ca personalitatea antisocială ce se poate dezvolta pe baza comportamentului hiperkinetic, instabil, cu manifestări agresive, cea borderline, narcisică, schizoidă, asimilarea nu poate fi integrală. în continuare, se va face o descriere a tablourilor psihopatice, după clasificarea americană DSM IV (1994).

în cadrul său, au fost diferenţiate 3 grupuri de tulburări de personalitate, cu trăsături comune, astfel: grupa A, cuprinde personalităţile paranoică, schizoidă şi schizotipală cu comportamente bizare şi excentrice, suspiciune şi izolare socială. în grupa B include pe cei cu personalitate antisocială, de limită (borderline), histrionică, narcisică ce au o tendinţă zgomotoasă de exteriorizare a afectelor către alţii, adesea agiesivă, şi grupa C, alcătuită din personalităţile de tip evitant, dependent, obsesiv-compulsiv şi pasiv-agresiv la care domină anxietatea, retragere:), pasivitatea, posibil dependentă.

37.3.1. Grupa APersonalitatea paranoică:- caracteristici comportamentale - nu au încredere în ceilalţi, sunt reticenţi, nu se încred nici în familiile lor. Se simt în permanenţă ameninţaţi, îi

acuză pe alţii de nefericirea lor;- afectivitate, nu-şi exprimă sentimentele în afara celor de furie. Nu pot ierta afronturile şi se cred victime. Frica de a pierde puterea sau de a ceda

controlul este înrădăcinată, tensiune cronică;- social, sunt persoane reci, detaşate. Se îndoiesc de loialitatea celorlalţi, risc mare de conflicte, procese.Personalitatea schizoidă:- caracteristici comportamentale: sunt singuratici, nu şi pot forma abilităţi sociale, lucrează singuri satisfăcător (gardieni de noapte). Rareori trăiesc

emoţii puternice;• caracteristici socio-afective: reci, indiferenţi faţă de sentimentele altora, nu reacţionează la critici sau laude. Bărbaţii au dificultăţi în a-şi găsi

partenere, femeile acceptă în mod pasiv să li se facă curte.Personalitatea schizotipală:- caracteristici comportamentale: bizari, au atitudini comportamentale excentrice. Activităţile sociale îi fac anxioşi, au dificultăţi de încadrare

profesionala;- caracteristici eognitiv-afective: au idei de persecuţie, neîncredere, credinţe bizare, dar bizareriile nu sunt destul de pronunţate pentru a putea vorbi de schizofrenie;- caracteristici socio-culturale: relaţiile familiale şi amicale sunt alterate, sunt singuri.

37.3.2. Grupa B:Personalitatea antisocială: caracteristicile esenţiale apar înainte de 15 ani. Comportamentul începe să se manifeste din copilărie la băieţi, iar la

fete în jurul adolescenţei.- caracteristici comportamentale: minciună, furt, acte de vandalism, fugi de la şcoală. La maturitate se arată incapabili să-şi asume responsabilităţi (obligaţii financiare sau asumarea rolului de părinte). Sunt instabili pe plan profesional. Nu se conformează regulilor sociale sau o fac numai în măsura în care acestea le sunt utile, comit acte ilegale. Există o mare legătură între personalitatea antisocială şi toxicomanie;

caracteristici afective, îşi exprimă emoţiile, dar se angajează afectiv în mică măsură (dup.i ce au jurat un amor veşnic pot rupe imediat relaţia). Sunt iritabili, irascibili, nu au sentimente de culpabilitate;- caracteristici cognitive, sunt egocentrici şi au idei de mărire, se cred inteligenţi, nu-şi fac proiecte de viitor;- caracteristici afective, sunt incapabili de relaţii durabile, călduroase şi de un comportament responsabil. Au tendinţa de a abuza afectiv, fizic şi sexual de alţii.

Personalitate de limită (borderline), simptomele pot apare şi dispare rapid şi pot oscila între lejer şi grav;- caracteristica comportamentală cea mai importantă este impulsivitatea. Conduc periculos, consumă băuturi alcoolice, se droghează, au accese bulimice, se angajează în certuri, au un comportament suicidal şi tendinţe la automutilare. Este singura tulburare de personalitate în care clientul are un comportament deliberat auto-distructiv. El îşi manipulează adesea anturajul. Aceste persoane oscilează între perioade de izolare şi perioade în care fac eforturi disperate pentru a evita abandonul real sau imaginar;- caracteristici afective, trăsătura cea mai remarcabilă este intensitatea şi labilitatea afectelor - trec de la anxietate la depresie, nu tolerează frustrările, îşi exprimă sentimentele într-o manieră intensă şi dramatică, îşi stăpânesc greu furia. Uneori, au trăiri de singurătate şi de vid. Ei împart lumea în buni şi răi şi sunt incapabili să vadă întregul, de aceea acţionează fie prin toleranţă, supra-protecţie excesivă, fie prin frică, ostilitate, rigiditate;- caracteristici socio-culturale, au relaţii instabile dar intense, manipulează, trec subit de la dependenţa extremă la nevoia neînfrânată de autonomie.

Personalitate histrionică:

37508

- caracteristici comportamentale, sunt în căutare de excitaţii, vor să atragă atenţia, să capteze anturajul. Sunt percepuţi ca fiinţe originale, extravertite şi seducătoare, care vor tot timpul să fie în centrul atenţiei. Oscilează între euforie şi disperare;

- caracteristici cognitive, egocentrici, se preocupă de ceea ce alţii gândesc despre ei şi au nevoie tot timpul de aprobare;- caracteristici socio-culturale, aşteaptă să primească elogii şi aprobări. Relaţiile lor cu anturajul sunt exagerate, schimbătoare, imprevizibile şi nu-şi

pot asuma decât roluri importante de victime sau de dive.Personalitatea narcisică: sunt persoane perfecţioniste, eşecul este intolerabil.- caracteristici cognitive, arogante, egoiste, totul se raportează la sine, stima de sine este scăzută;- caracteristici socio-culturale, prietenia este condiţionată, profită de alţii, nu sunt capabili să stabilească o relaţie bazată pe reciprocitate.37.3.3. Grupa C: Personalitatea evitantă.- caracteristici cognitive, excesiv de sensibile la părerea altora, au o mare nevoie de a fi acceptaţi;- caracteristici afective, sunt persoane fricoase şi timide, critica le răneşte;- caracteristici socio-culturale, sunt persoane reticente, rezervate, le este frică să nu roşească în public, să nu fie stupide şi acest lucru le face să evite

apariţia în public.Personalitatea dependentă.- caracteristici comportamentale, nu pot acţiona pe cont propriu, sunt întotdeauna de acord cu alţii de frică să nu fie rejectati, au o nevoie imensă de

a fi iubiţi, evită serviciile în care ar trebui să lucreze autonom;- caracteristici afective, frica de a nu fi rejectati şi abandonaţi antrenează un sentiment de anxietate cronică şi predispune la depresie;- caracteristici cognitive, nu au încredere în forţele şi calităţile proprii, au tot timpul nevoie de sfaturi, îi lasă pe alţii să ia majoritatea deciziilor care

îi privesc;- caracteristici socio-culturale, au tot timpul nevoie de companie, singurătatea le dă un sentiment de neputinţă.

Personalitatea obsesiv-compulsivă- caracteristici comportamentale, sunt perfecţionişti şi rigizi, au o nevoie constantă de a verifica şi reverifica totul. Sunt persoane în general capabile, dar perfecţionismul le împiedică să-şi ducă sarcinile la bun sfârşit;- caracteristici afective, au o incapacitate de a-şi exprima emoţiile, au nevoie să se simtă într-o poziţie forte, ceea ce îi obligă să-şi reprime emoţiile, preferă să se priveze de bucurii. Reţinerea şi distanţa sunt măsuri de gardă pentru a nu pierde stăpânirea de sine. Le este frică să nu comită erori, iar dacă aceasta se întâmplă se culpabilizează şi se critică fără'milă. Inventează ritualuri pentru a-şi satisface nevoia de rutină şi securitate. Sunt minuţioşi cu detaliile şi de aceea îşi intensifică nevoia de organizare şi ordine;

-caracteristici cognitive, evită să ia decizii, preferă să renunţe la un angajament decât să aibă un eşec. înainte de a lua o decizie, adună toate detaliile şi prevăd toate consecinţele posibile când ajung în fine să ia o decizie, dar se îndoiesc că este cea mai bună;

-caracteristici socio-culturale, se consideră omnipotenţi, doresc ca proiectele lor să fie acceptate în unanimitate şi rareori acceptă compromisurile. în familie, rigiditatea distruge atmosfera de intimitate.

Personalitatea pasiv-agresivă-opune o rezistenţă pasivă la cererile altora, relaţiile cu ceilalţi au un caracter manipulativ;-caracteristici comportamentale, agresivitatea pasivă poate avea diverse forme şi mai ales „uitarea". „Distraţii" cronici sunt incapabili de a refuza

deschis. Acceptă pasiv toate cererile, pe urmă uită de ele. Uită lucrurile puţin importante pentru ei dar importante pentru alţii.Agresivitatea pasivă se poate manifesta astfel:-refuză să fixeze detaliile,-refuză pasiv să facă un lucru la care s-a angajat,-încearcă să-i culpabilizeze pe alţii, „încet", „eşti prea grăbit".Oamenii care rămân totdeauna în urmă exprimă indirect ostilitatea lor faţă de cei care îi aşteaptă. Mesajul este „sunt mai important decât tine", sunt

satisfăcuţi când produc iritarea altora.- caracteristici afective, par interesaţi, empatici, dar aparenţele ascund ostilitate. Ei nu se înfurie şi nu se revoltă direct pentru a nu fi rejectaţi;

- caracteristici cognitive, lipsa de încredere în ei înşişi. Percep greu comportamentul lor şi nu admit că ei sunt cauza dificultăţilor relaţionale;- caracteristici socio- culturale, afişează o faţadă de inocenţă şi bunăvoinţă. In consecinţă, victimele termină prin a se simţi culpabile şi evită să le

confrunte.

37.4. Diagnostic. Este dificil să identifici de timpuriu o tulburare de personalitate. Posibilitatea ei este evocată după trecerea anilor şi persistenţa dificultăţilor afectiv-comportamentale, a devianţei, explicaţiile obişnuite fiind epuizate (M. Gelder, D. Gath, R. Mayou, 1991).

în stabilirea diagnosticului pozitiv de tulburare de personalitate (V. Predescu, S. Milea, 1998) se iau în discuţie 3 principii:1)al intensităţii manifestărilor, ele depăşind variabilitatea normalului, afectează adaptarea la cerinţele socio-culturale;2)principiul constanţei, caracterul îndelungat, relativ constant, al tulburărilor pe toată viaţa, şi3) principiul totalităţii, persoana respectivă este afectată global şi este aderentă la comportamentele sale, neputând să-şi aprecieze anomalia (ego-

sinton) în mod realist.Diagnosticul diferenţial propriu-zis al tulburărilor de personalitate se face cu:- trăsături normale ale personalităţii, dar acestea sunt mai atenuate şi se păstrează un grad de echilibru în cadrul personalităţii,- manifestări „făcute", aparţinând simulării în cazurile medico-legale. Diagnosticul diferenţial se va face cu tulburarea de personalitate din alte

afecţiuni psihice: epilepsie, schizofrenie, stări defectuale post-procesuale din schizofrenie, manifestările bolii afective bipolare, stările hipo-maniacale, cele din etapele precoce ale demenţelor, stările reactive prelungite şi stările psihopatoide.

37.5. Evoluţia tulburărilor de personalitate este cronică. Există perioade mai bune de echilibru în care simptomatologia se atenuează şi altele mai rele, de decompensare, determinate de schimbări existenţiale, evenimente de viaţă negative şi altele. Decompensările se pot exprima în numeroase forme, ce includ patologia psihiatrică, acute sau subacute, domină depresiile legate de eşecurile sociale (C.Cloninger, D. Svrakic, 2000).

37.6. Tratamentul se referă mai curând la patologia supra-adăugată. Nu poate fi administrat un tratament de durată, decât când simptomele de bază, mai ales ale personalităţii borderline, devin foarte supărătoare. Violenţa poate avea nevoie de tratament medicamentos, eventual internare. îngrijirea psihiatrică, realizată de asistentă cu ocazia internărilor episodice sau de durată, reprezintă o componentă importantă în acţiunea terapeutică. Este şi o ocazie de observaţie directă mai amănunţită.

37.7. Atitudinea asistentei faţă de clienţi (S.Cook, 1991; F. Lelord, C. Andre, 1997):

38508

Grupa A: trebuie să fie de respect al nevoii de distanţă şi singurătate, de abordare cu delicateţe, atenţie. Grupul de lucru protejat poate ajuta aceste persoane.

Grupa B: asistenta trebuie să aibă răbdare, să fie riguroasă, să fie definit clar rolul său şi cel al clientului. Să-i încurajăm să vorbească despre sentimentele lor, să se analizeze comportamentul, să se stabilească limite. Reuniunile de grup structurate sunt benefice.

Grupa C: să-i ajutăm (învăţăm) tehnici de abilităţi sociale, afirmare de sine prin terapie individuală. Este benefică şi terapia de grup unde îşi pot exprima deschis sentimentele şi opiniile.

37.8. Procesul de nursing: Urmând etapele procesului de nursing, culegerea de date trebuie să se bazeze pe persistenţa modului inadecvat de comportare Se va ţine seama că nici un client nu corespunde perfect unei categorii de tulburări Datele culese se referă la comportament şi viaţa socială, starea afectivă, stima de sine precum şi' la starea fizică. Asistenta poate avea diverse emoţii în raport cu aceşti clienţi, relaţia cu ei fiind, în general, dificilă (S.Cook, 1991).

Comportamentul în viaţa socială poate fi examinat prin întrebări deschise:- care sunt activităţile dumneavoastră, obişnuite ?- aceste activităţi vă fac anxioşi ?- vi s-a spus deja că, comportamentul dumneavoastră pune probleme?- în mod obişnuit, cum vă comportaţi cu ceilalţi ?- vă place să staţi singur ?- cum vă reglaţi conflictele cu alţii ?- descrieţi comportamentele care v-au pus probleme în adolescenţă.Starea afectivă se reflectă în percepţii şi sentimente. Se ştie că principalul obstacol este acela că persoanele atinse de asemenea tulburări nu percep

existenţa vreunei probleme.Se culeg date asupra relaţiilor prezente şi trecute cu anturajul, în vederea descoperirii problemelor legate de: încrederea în ceilalţi, dependenţa,

impulsivitatea, exploatarea şi dominarea altora.Relaţiile cu şeful, soţul, prietena, părinţii şi funcţionarea în contextul familial şi social sunt importante. Se pot pune întrebări ajutătoare ca:- După părerea dumneavoastră, cum trăieşte soţia dumneavoastră această situaţie ?- Cum reacţionaţi la critici ?- Sunteţi anxios?- Aveţi impresia că oamenii râd de dumneavoastră ?- Descrieţi sentimentele pe care le simţiţi când sunteţi într-un grup ?- Dacă cineva vă face un serviciu, i-1 întoarceţi?Asistenta trebuie să analizeze două probleme legate de relaţiile sale inter-personale: ce aşteaptă clientul şi care este raţiunea lui, dacă el este

avantajat, cum trage el avantajele şi prin ce mijloace. Bineînţeles, asistenta nu poate interoga clientul direct, dar trebuie să-1 asculte atent.Evaluarea stimei de sine:- Vă este frică de alţii că ar putea să vă rănească ? Dacă da, în ce context ?- Descrieţi modul în care vă percepeţi: mai bun, egal sau mai rău decât alţii ?- Vă este frică că o să faceţi erori ?- Sunteţi mai eficace, la fel sau mai puţin eficace decât alţii ?Starea fizică. Se are în vedere un examen fizic amănunţit (alcoolici, drogaţi), care include evaluarea addicţiilor întrucât personalităţile pasiv-

agresive, histrionice şi antisociale sunt predispuse la alcoolism şi toxicomanie. Se pot decela semne de intoxicaţie acută. în analiza obiceiurilor de consum nu se întreabă direct: Beţi în mod regulat ? De cât timp beţi ?

Se întreabă: Care sunt simptomele fizice care vă neliniştesc ? Ce medicamente luaţi în mod obişnuit ? Aceste medicamente vă ajută ? Care sunt activităţile fizice preferate ? Descrieţi starea de sănătate ? Cum dormiţi ?

Analiza şi interpretarea datelor duce la stabilirea diagnosticelor de nursing.în funcţie de ele, se vor stabili obiectivele şi acţiunile pe care asistenta le va face pentru atingerea lor (J. Reighley,1991).37.8.1 Diagnostic de nursing nr. 1. Strategii de adaptare ineficace datorită incapacităţii de a avea încredere în alţiiObiectiv: în timpul spitalizării să verbalizeze sentimentul său de securitateAcţiunile asistentei:-va informa clientul despre regulamentul serviciului (orele de vizită, de masă). Acest climat de deschidere va mări sentimentul de securitate;- va prezenta clientului membrii echipei indicând numele şi funcţia, în acest fel clientul nu va avea motive de îndoială;- va respecta punctualitatea şi angajamentele faţă de client;- va evita comportamentele ce pot fi interpretate de client ca disimulative sau neadevărate;- va vorbi în termeni concreţi, coerent;- se vor da răspunsuri oneste, nu se fac promisiuni ce nu pot fi respectate. Rezultat: - clientul să se arate mai încrezător, să se simtă în siguranţă.37.8.2. Diagnostic de nursing nr. 2. Frica legată de percepţia de ameninţare din partea anturajului.Obiectiv: clientul să verbalizeze sentimentele de frică şi anxietate. Acţiunile asistentei:- să-i ţinem companie; să-i arătăm empatie şi solicititudine;

- să încurajăm subiectul să verbalizeze sentimentele de frică şi să discutăm despre controlul lor;- să menţinem un mediu terapeutic, fără pericole şi ameninţări;- să-1 învăţăm tehnici de relaxare uşoare şi realizabile (respiraţie profundă);- să fim consecvenţi şi activi, să-i arătăm stimă şi încredere;- să-1 încurajăm să-şi spună dorinţele şi modul în care se pot realiza.37.8.3. Diagnostic de nursing nr. 3. Strategii de adaptare ineficace legate de egocentrismObiectiv: clientul să exprime o gândire realistă. Acţiunile asistentei:

- să-1 ajutăm pe client să se intereseze de alte persoane şi de situaţii care nu-1 privesc direct, astfel egocentrismul său va scădea, iar interacţiunea cu ceilalţi va câştiga calitativ;- să nu-i contestăm deschis ideile; altfel el îşi va construi mecanisme d apărare şi distanţa va creşte;- o nouă orientare a activităţilor sau a discuţiilor îi va deturna atenţia de la comportamentul care-i pune probleme;- să-1 ajutăm să se cunoască mai bine, să aibă încredere în sine, ceea ce-i va permite să aibă comportamente adaptative mai eficace;

- să-1 ajutăm să-şi inventarieze calităţile, limitele şi să-şi verbalizeze îndoielile, astfel, clientul se va putea aprecia la justa sa valoare şi va renunţa la egocentrism în măsura în care anxietatea sa scade.

37.8.4. Diagnostic de nursing nr. 4. Izolare socială datorită incapacităţiide a stabili relaţii cu alţii.

39508

Obiectiv: în timpul tratamentului clientul să stabilească cel puţin o relaţie.Acţiunile asistentei: va evalua modurile de interacţiune socială ale clientului. Se va ţine seama de faptul că problemele clientului sunt de lungă

durată şi profund înrădăcinate;- să-i consacre timp în fiecare zi;- să înceapă din punctul în care se găseşte clientul, nu se trece la o altă interacţiune faţă de care clientul nu este pregătit;- invităm şi o altă persoană să participe la o activitate neameninţătoare sau competiţie cu lupte pentru putere (lectura de reviste, vizionarea unei

emisiuni), valorizăm orice iniţiativă.37.8.5. Diagnostic de nursing nr. 5. Perturbarea interacţiunilor socialeObiectiv: în timpul tratamentului, clientul să-şi modifice conduita în so-cietate şi să-şi amelioreze relaţiile interpersonale .

Acţiunile asistentei:- ne servim de jocul de rol pentru a ajuta clientul să înveţe noi moduri de interacţiune;- practicarea de noi comportamente permite clientului să se adapteze mai

uşor;- să subliniem aspectele pozitive;- să organizăm activităţi valorizante;- să-1 acompaniem în îndeplinirea sarcinilor;- să punem în aplicare tehnici de comunicare, să stabilim obiective de interacţiune şi dialog cu alţi clienţi şi cu membrii echipei.37.8.6. Diagnostic de nursing nr. 6. Alterarea operaţiunilor de gândire,

asociată unor interpretări ciudate.Obiectiv: clientul să înveţe să definească şi să evalueze realitatea. Acţiunile asistentei: să aleagă un loc liniştit pentru a sta de vorbă, îi va spune ce este realist şi ce nu, va fi clară în declaraţiile sale,

- să ţină seama de anxietatea lor, să definească stimulii anxiogeni reali;- să-1 ajute să identifice situaţiile anxiogene;

- să vorbească despre mecanismele adaptative pentru a face faţă anxietăţii (joc de rol, tehnici de relaxare);- să accepte nevoia de a se retrage în fantezie;- să-i înveţe tehnica de rezolvare a problemelor;- să nu ia decizii în locul său pentru că sentimentele sale de incompetenţă pot fi întărite.37.8.7 Diagnostic de nursing nr. 7. Strategii de adaptare individuală ineficace, datorită refuzului normelor sociale şi manipulării altoraObiectiv: în timpul tratamentului, clientul să se conformeze normelor sociale stabilite în unitatea de îngrijire .Acţiunile asistentei:- după stabilirea relaţiei terapeutice, îi comunicăm aşteptările noastre într-o manieră civilizată, ne concentrăm asupra comportamentului (fixăm

limitele şi îl obligăm să-şi asume comportamentul solicitat);- să utilizăm o abordare fermă şi plină de solicititudine. Recurgerea la autoritate trebuie să fie raţională şi non-punitivă;- observăm comportamentul precum şi interacţiunile clientului . Ne punem de acord cu membrii echipei;- nu uităm că aceşti clienţi sunt experţi în crearea conflictelor;- întărim comportamentul pozitiv, stabilim obiective rezonabile;- explicaţiile şi discuţiile trebuie să fie simple şi scurte (atenţie la comportamentul manipulator);- să fim conştienţi că subiectul poate să nu recunoască comportamentul neadecvat/manipulator şi este mai eficace să schimbăm conversaţia decât să

argumentăm sau să încercăm să-1 convingem;- să ştim că subiectul poate recurge la lacrimi, minciună, ameninţări pentru a obţine ce vrea el;- trebuie să ştim că cererile lui pot fi interminabile, să fim fermi şi consecvenţi.37.8.8. Diagnostic de nursing nr. 8. Risc de violenţă împotriva altora datorită impulsivităţiiObiectiv: să-şi stăpânească mai bine comportamentul impulsiv. Acţiunile asistentei:- să-1 informăm asupra regulilor şi limitelor înainte de a trece la act; să nu acceptăm nici o excepţie de la regulă:- să-1 ajutăm să identifice factorii declanşatori ai comportamentului impulsiv şi să definim consecinţele actelor rezultate;- să-1 învăţăm să gândească înainte de a trece la act;- să-1 ajutăm să înveţe tehnicile de rezolvare a problemelor;- să facem apel la tehnici comportamentale pentru a reduce comportamentul impulsiv;- să oferim alte mijloace pentru a consuma energia fizică. 37.8.9. Diagnostic de nursing nr. 9. Risc de violenţă împotriva sa şi a

Obiectiv: clientul să nu manifeste compftrtamente de automutilare sau suicidale.

Acţiunile asistentei evaluează mediul în care trăieşte clientul precum şj pericolul pe care îl reprezintă pentru sine sau ceilalţi.- să-1 facem să înţeleagă că aceste comportamente distructive nu sunt tolerate;- să-1 supraveghem îndeaproape în ce priveşte folosirea alcoolului, a drogurilor sau a altor substanţe;-să negociem un contract relativ la aşteptările în materie de comportamente nedorite;- să fim conştienţi că structurile de comportament stabilite sunt greu de modificat şi cer mult timp;-să ne asigurăm că toţi membrii echipei acţionează unitar;- să adaptăm limitele la progresele realizate pentru ca subiectul să devină responsabil de el însuşi;- să acordăm întăriri pozitive;-să-1 ajutăm să dobândească capacitatea de a comunica verbal emoţiile resimţite.37.8.10. Diagnostic de nursing nr. 10. Perturbarea identităţii personale asociată unei analize eronate a realităţiiObiectiv: clientul va identifica diferenţele între persoana sa şi ceilalţi, va clarifica obiectivele pe termen lung şi valorile personale.Acţiunile asistentei:-va ajuta clientul să-şi identifice percepţiile despre sine şi să le examineze gradul de realism;

40

altora

508

-explică felul în care este perceput de alţii şi discută diferenţele (informare realistă);- îl încurajează să-şi verbalizeze sentimentele, incertitudinile şi gândurile supărătoare;-nu emite judecăţi de valoare, adoptă o atitudine pozitivă;- îl ajută să câştige încredere în sine, să-şi capete identitatea şi valoarea;- îl încurajează să participe la terapii de grup cu scopul de a cunoaşte ideile şi valorile altora;- îl susţine să stabilească obiective pe termen lung şi să planifice activităţi interesante;- îl ajută să fie tolerant şi să accepte diferenţele dintre el şi ceilalţi.

37.8.11. Diagnostic de nursing nr. 11. Strategii de adaptare individuală ineficaceAcţiunile asistentei: supraveghem expresia verbală şi non-verbală a emoţiilor, împărtăşim observaţiile noastre cu subiectul fără a-1 judeca. Se

spune: „Iată ce am remarcat eu..." şi se întreabă „Ce simţiţi dvs. în prezent? Care sunt gândurile şi emoţiile dvs. legate de situaţia dată?"- luând în consideraţie ambivalenţa sa faţă de conflicte, îl ajutăm să se concentreze asupra lor şi să le recunoască verbal; de utilizat jocul de rol şi

afirmarea de sine;- îl ajutăm să găsească mecanisme de adaptare eficace pentru a putea face faţă situaţiei, - explorăm punctele forte şi le folosim pentru a stăpâni mai

eficace emoţiile intense, anxietatea şi conflictele.37.8.12. Diagnostic de nursing nr. 12. Izolare socială datorită lipsei de empatie.

Acţiunile asistentei:- ne apropiem calm şi cu o atitudine de acceptare faţă de subiect. îi permitem să-şi exprime sentimentele şi preocupările;- evaluăm nivelul de sensibilizare şi capacitatea sa de a se conforma planului de îngrijire;- discutăm un calendar de urmat şi implicăm subiectul în luarea deciziilor referitoare la planul de acţiune;- ajutăm subiectul să se concentreze asupra sarcinilor necesare îngrijirii lui precum şi asupra punctelor de interes comun cu grupul de prieteni,

pentru petrecerea timpului liber.

Bibliografie:1. * * * APA, „Diagnostic and Statistical Manual of mental disorder", fourth ed., American Psychiatric Press, Washington DC, 1994.2. Cloninger C, Svrakic D., „Personality disorders", in „Kaplan & Sadock's Comprehensive Textbook of Psychiatry" (ed. B. Sadock, V. Sadock), Lippincott Williams & Wilkinson, Philadelphia, pp. 1723-1755, 1999.3. Cook S., „Soins infirmiers-psychiatrie et sânte mentale", Ed. du Renouveau Pedagogique, Montreal, 1991.4. Dobrescu I., „Psihiatria copilului şi adolescentului - ghid practic", Editura Medicală, Bucureşti, 2003.5. Gelder M, Gath D., Mayou R., „Personality disorders", in „Oxford Textbook of Psycliiatry", Oxford. Med. Publ., Oxford, 1991.6. Lelord F., Andre C, „Cum să ne purtăm cu personalităţile dificile", Editura Trei, Bucureşti, 1998.7. Milea S., „Psihiatrie infantilă", în „Tratat de Pediatrie" (red. P. Meila, S. Milea), Editura Medicală, Bucureşti,, pp.445-457,1988.

1.Predescu V., Milea S., „Psihopatiile şi dezvoltările psihice disarmonice de rpsihopatie ale copilului", în „Psihiatrie" (red. V. Predescu), ediţia a 2-a voi II KdihMedicală, Bucureşti, pp.974-1024, 1998. ' ' ra

2.Prelipceanu D., „Normalitate şi sănătate mintală", în „Tratat de Sănătate Mintală"(red. D. Prelipceanu, R. Mihăilescu, R.Teodorescu), voi. I, Editura EncicloDedirj'Bucureşti, pp. 23-44, 2000. p ca-

10. Lăzărescu M., „Anormalitate şi boala psihică", în „Tratat de Sănătate Mintala"(red. D., Prelipceanu, R. Mihăilescu, R.Teodorescu), vol.I, Editura EncicloDedir»'Bucureşti, pp.45-60,2000. P a'

11. Reigley J., „Guide de planification des soins infirmiers en sânte mentale" I i,wMontreal, 1991. ' ec'

12. Thomas A.,Chess S., Birch H., „Temperament and behavior disorders in children", New-York Univ. Press, New-York, 1968.

38. INTERVENŢIA IN CRIZA ADAPTATIVA EMOŢIONALĂ

38.1 Definiţie. Dezvoltarea şi adaptarea sunt procese continue, etapizate în ciclul vieţii, care conferă fiecăruia individualitatea sa. Toate stadiile vieţii aduc cu ele atât dificultăţi şi evenimente considerate externe, cât şi restructurări interne. Momentele particulare de îndoială suscită întrebări fundamentale centrate asupra identităţii fiecăruia precum şi a sensului vieţii sale.

- cine sunt eu ?- care este originea mea ?- unde, pe ce cale o să merg ?Răspunsurile la ele reflectă preocupările spirituale, filozofice sau materiale ale fiecăruia. Persoana este deci confruntată cu evenimente şi situaţii la

care trebuie să facă faţă.

38.2. Etiologie. Pot fi evenimente previzibile: intrarea la şcoală, examenul la liceu, schimbarea domiciliului, sau imprevizibile: divorţul părinţilor, o boală gravă, evenimente ameninţătoare, moartea cuiva (P. Graham, J.Turk, F.Verhulst, 1999). Nu numai factorii externi, ci şi restructurările interne provocate de maturizare şi înaintarea în vârstă pot provoca situaţiile de criză, întrucât persoana în cauză ajunge la un moment să simtă că situaţia respectivă a devenit insuportabilă (o căsătorie, de exemplu), deşi în exterior nu avusese loc nici o schimbare (C. Oancea, 2002; I. Dobrescu, 2003).

Cu atât mai mult, evenimentele dramatice exterioare faţă de care persoana nu este pregătită, pot provoca crize adaptative emoţionale. Există numeroase definiţii pentru cuvântul „criză", dar cele mai multe dintre ele descriu fenomenul ca o „întorsătură", un moment din viaţă când resursele şi strategiile de adaptare obişnuite nu mai sunt eficace (J. Newcorn, J. Străin. J. Mezzich, 2000).

Fiecare dintre noi are la un moment dat o traumă psihologică. Dacă percepem subiectiv că un eveniment prevăzut sau neprevăzut ameninţă satisfacerea nevoilor, securitatea sau sensul vieţii noastre, putem intra într-o criză emoţională adaptalivă. Pierderea echilibrului emoţional sau incapacitatea de a-1 păstra este o caracteristică a crizei.

Intensitatea anxietăţii din această perioadă forţează persoana:

41508

- să se adapteze la nivelul de funcţionare anterior,- să dobândească strategii de adaptare mai constructive,- să treacă la un nivel de funcţionare inferior.38.3. Rezolvarea crizelor emoţionale. Cum acţionăm?

Considerând că persoana este într-o bună stare de sănătate fizică, se pot voca schimbări în plan comportamental, afectiv, cognitiv, prin concentrarea asut>°" factorului stres şi aplicarea tehnicii de rezolvare a problemelor (S. Cook, 199ţ)

38.3.1. Strategiile comportamentale angajează căutarea de informaţii ca primă etapă a procesului de rezolvare a problemelor, ca premiză a definirii de soluţii şi de evaluare a consecinţelor lor. încercăm un demers concret şi evaluăm consecinţele. Se caută noi surse de satisfacere a nevoilor. Pentru întărirea stimei de sine îi ajutăm să descopere interese noi sau chiar să-i ajute pe alţii aflaţi în situaţii asemănătoare.

38.3.2. Strategiile afective permit persoanei să facă faţă sentimentelor suscitate de anumite evenimente şi să conserve un echilibru emoţional acceptabil. Prin conversaţie, prin planuri, persoana se echilibrează din punct de vedere emoţional distanţându-se de furie, disperare şi frustraţii. Capacitatea de a discerne sentimentele şi a le exprima este o formă de adaptare. A tolera ambiguitatea şi a putea păstra speranţa într-o perioadă de criză este foarte important.

38.3.3. Strategiile cognitive ajută persoana să găsească un sens evenimentelor care au provocat criza şi să le înţeleagă rezonanţa pe care o trezesc. Căutarea unui sens procesului care urmează în timpul crizei şi după aceea cu formule de acceptare, cum ar fi „Dumnezeu atotputernic a vrut să se întâmple aşa", reprezintă forme eficace de apărare. Pentru alţii, capacitatea de a redefini evenimentele este o cale de adaptare cognitivă. Persoana acceptă prima realitatea, dar transformă situaţia în ceva favorabil.

Strategiile cognitive vizează protejarea imaginii pe care o are cineva despre sine.38.3.4. Strategiile psiho-sociale permit persoanei să-şi menţină relaţiile cu familia şi prietenii în timpul crizei şi după aceea. Persoana trebuie să

fie dispusă să accepte susţinerea şi reconfortarea care sunt oferite de ceilalţi. Furnizând informaţii, familia şi prietenii îl pot ajuta în luarea deciziilor. Nu trebuie neglijate resursele de susţinere, liniile telefonice deschise, grupuri de autoajutor.

Există mai multe variabile, care determină vulnerabilitatea unei persoane la situaţia de criză: percepţia globală a unui agent stresant, experienţa anterioară a unuia similar, mecanismele de confruntare, reţeaua de susţinere.

38.4. îngrijirea în situaţii de criză emoţională (I Reighley, 1991) Diagnostic de nursing nr. 1. Strategii de adaptare individuală ineficace. Obiectiv. Subiectul să perceapă o situaţie stresantă şi să câştige mecanisme care să-i permită să se confiunte în mod eficace stării de criză. Intervenţiile asistentei:

- să cerem clientului să-şi identifice sentimentele cu privire la situaţia stresantă. Modul în care subiectul îşi percepe situaţia stresantă este diferit de percepţia altuia;

- să nu contestăm afirmaţiile. Să încercăm să determinăm aspectul cel mai ameninţător;- să determinăm mecanismele obişnuite pe care subiectul le utilizează pentru rezolvarea unei probleme şi ce şanse de reuşită are;- să-1 întrebăm ce putem face pentru el pentru a se simţi mai bine imediat;- să răspundem la întrebările lui, în măsura posibilului;- să-i satisfacem nevoile de bază;- să-i oferim ocazia să participe la procesul de decizie în materie de îngrijiri cotidiene;- să cerem clientului să se sugestioneze pentru a ameliora situaţia. Să integrăm ideile noastre cu cele ale clientului şi să-i dăm impresia că domină

situaţia;- dacă clientul indică, prin comportamentul său, că începe să se adapteze sau să facă faţă situaţiei, să-1 recompensăm şi să-1 susţinem;- să-1 încurajăm să verbalizeze sentimentele de anxietate, panică şi să-1 învăţăm tehnici de relaxare;- să evaluăm schemele de interacţiune şi mecanismele utilizate pentru a face faţă situaţiei;- să evaluăm punctele forte sau pe cele slabe;- să folosim resursele disponibile;- să-1 ajutăm, la nevoie, să-şi modifice rolurile pentru menţinerea integrităţii familiale;- să ajutăm clientul şi familia să utilizeze sistemele de susţinere şi tehnicile de rezolvare a problemelor.

Bibliografie:1.Cook S., „Soins infirmiers-psychiatrie et sânte mentale", Ed. du Renouveau Pedagogique, Montreal, 1991.2.Dobrescu I., „Psihiatria copilului şi adolescentului - ghid practic", Editura Medicală, Bucureşti, 2003.3.Graham P., Turk J., Verhulst F., „Child Psychiatry", Oxford Univ. Press, New-York, 1999.4.Newcom J., Străin J., Mezzich J., „Adjustetnent disorders", in Kaplan & Sadock's „Comprehensive Textbook of Psychiatry", (ed. B. Sadock,

V.Sadock), voi. II, Lippincott, Williams & Wilkinson, Philadelphia, pp. 1714-1725, 1999.5.Oancea C, „Tehnici de sfatuire/consiliere", Vavilaedinf, Bucureşti, 2002.6.Reigley J., „Guide de planification des soins infîrmiers en sânte mentale", Lidec, Montreal, 1991.

39. ÎNGRIJIREA COPIILOR ŞI ADOLESCENŢILOR CU TULBURĂRI DE CONDUITĂ

39.1. Definiţie. Tulburările de conduită constituie un grup polimorf din punct de vedere etiologic şi clinic, având ca trăsătură comună inadaptarea socială Conceptul de tulburare de comportament corespunde noţiunii de sindrom şi nu constituie o entitate nosologică unitară.

Din punct de vedere fenomenologic, comportamentul social anormal îmbracă o gamă foarte variată de manifestări. Acestea reflectă, indiferent de cauză un mod aberant de răspuns la solicitările mediului socio-familial. în practica curentă, ne confruntăm cu tulburări de comportament fie ca fenomene nedorite dar accidentale, cvasinormale, fie ca tulburări consistente, structurate, ce reflectă stări psihopatologice, tulburări psihice constituite.

în funcţie de principalii factori cauzatori, există tulburări psihogene de comportament, dezvoltări dizarmonice de tip psihopatie predominant genetice, stări psihopatoide şi dezvoltări dizarmonice de tip lezional-organic.

39.2. Etiologia este plurifactorială. Factorii genetici singuri (A.Thomas, S. Chess, H. Birch, 1968) sau împreună, cu posibile leziuni cerebrale minore/ majore, creează vulnerabilitatea individuală. în asemenea condiţii, de foarte multe ori mediul familial, educaţional, comunitatea nu găsesc modalitatea de a răspunde adecvat nevoilor acestor persoane vulnerabile, cu trăsături accentuate, cum ar fi hiperkineticii, irascibilii, cei cu trăsături anxios-obsesive (C. Oancea, 2001). Efectul unei educaţii nepotrivite tinde să accentueze trăsăturile preexistente, iar tulburările de conduită pot căpăta forma unor deviante îndelungate (S. Milea, 1988).

42508

O altă categorie, mult mai bogată de tulburări de conduită, este cea predominant psihogenă, ca rezultat al unor psiho-traume îndelungate provocate de un mediu nefavorabil, de caracteristicile negative ale familiei, de metodele educaţionale exagerate, patogene, sau de neglijările grave datorate instituţionalizării şi rupturii de grupul de suport social. Tulburările de conduită şi de adaptare socială cuprind întreaga gamă de manifestări anormale, care apar ca răspunsuri la situaţii dificile, cărora copilul şi adolescentul nu le poate face faţă, pentru care nu găseşte soluţii adecvate.

Factorii psihogeni sunt reprezentaţi de nenumărate situaţii neadecvate, insecurizante, avantajate de caracterul în formare al copilului. Se descriu mai multe tipuri de educaţie cu risc de generare a tulburărilor (S. Milea, 1989):

Hipo-protectoare:- insuficienta intervenţie a celor din anturajul copilului - lipsa de afecţiune, de îngrijire şi de supraveghere întâlnite la copiii crescuţi in familii

dezorganizate, la cei fără părinţi sau crescuţi departe de ei sau de către persoane inafective;- negarea oricăror calităţi ale copilului. Sunt tipice afirmaţiile „nu faci nimic bine, nu eşti bun de nimic, nu o să reuşeşti", copilul este minimalizat,

desconsiderat sau ignorat.Hiper-protectoare:- prin grija excesivă, privilegii exagerate, răsfăţ, climat călduţ „de seră", în care nu există obligaţii, copilul este cocoloşit, ferit de a lua contact cu

realitatea;- tip autoritar, sub pretextul dorinţei de supraveghere îndeaproape a educaţiei copilului, de a preveni eşecurile şi greşelile, părinţii încearcă să-1

transforme într-o marionetă, să îi controleze şi dirijeze toate acţiunile, îi interzic iniţiativele, luarea vreunei decizii. Nepotrivirea între ceea ce i se cere copilului şi ceea ce poate el dă naştere la neîncrederea copilului în forţele proprii-demisie;

- hiper-protecţia la adolescenţă este riscantă întrucât adolescentul se apără violent, iar deteriorarea continuă a relaţiilor dintre el şi părinţi netezeşte calea spre dezadaptarea familială şi apoi socială.

Educaţie inconstantă, inconsecventă:- climat educativ inconsecvent, putând oscila între severitate şi blândeţe, autoritate si permisivitate excesivă, cu treceri de la indiferenţă la tutelă

într-o manieră profund derutantă. Părinţii instabili, inconsecvenţi sunt nehotărâţi, suges-tibili, nesiguri pe ei. Copilul care trece prea des din mână în mână de la părinţi la bunici.

între tulburările psihogene de comportament se includ şi cele declanşate în perioadele critice ale dezvoltării copilului şi adolescentului, îndeosebi în timpul pubertăţii.

39.3. Simptomatologia este polimorfă incluzând instabilitatea, minciuna, furtul, fuga, vagabondajul, sexualitatea precoce.Instabilitatea psihomotorie reprezintă simptomul cel mai des întâlnit în patologia comportamentală a copilului şi adolescentului. Ea corespunde

grupajului de manifestări cunoscute sub numele de sindrom hiperkinetic al americanilor (DSM IV 1994), cu sau fără tulburări de atenţie, şi constă în incapacitatea de a fixa atenţia, de a păstra o atitudine, de a susţine un ritm regulat de activitate, de a reacţiona într-o manieră constantă, de a persevera într-o acţiune, de a avea o linie de conduită.

La vârste mici, în cadrul sindromului hiperkinetic predomină manifestările în plan motor şi afectiv, pentru ca la vârste mai mari instabilitatea să se manifeste sub forma dificultăţilor de atenţie, inconsecvenţei atitudinilor, inconstanţei motivaţiilor.

43508

De reţinut că la copii este normal un grad de instabilitate psiho-motorie, reflectând vitalitatea şi energia individului. Ea scade cu vârsta (I. Dobrescu, 2003).

Adevărata instabilitate motorie este cea care se exteriorizează indiferent de loc, condiţii, situaţii. Există două tipuri de instabilitate psiho-motorie, respectiv instabilitatea constituţională, familială, forma cea mai frecventă, şi instabilitatea câştigată, legată de ce poate exprima un sindrom psiho-organic cerebral, prin lipsa de structurare a persoanei la cei plasaţi în instituţii.

Furtul este un act ce constă în însuşirea frauduloasă a unui bun străin. Până la 4 ani copilul nu are limpede noţiunea de proprietate, iar la 7 ani nu poate rezista tentaţiei impulsive de a poseda. Se poate vorbi despre furt după vârsta de 7 ani, iar semnificaţia de patologic este căpătată prin repetarea sa. Gravitatea gestului este dată de: depăşirea cadrului familial, rolul de iniţiator, caracter repetat, elemente de premeditare şi profesionalism (H. Steiner, Feldman, 2000).

întotdeauna se va face analiza acrului respectiv, a semnificaţiei sale pentru copil. în funcţie de mecanismul incriminat, există furt prin imitaţie, furt din necesitate, furt ca reacţie de compensare, furt ca reflectare a ostilităţii, furt ca modalitate de asigurare a unei existenţe parazitare.

Flirtul nu constituie în sine, în mod automat, un semn de boală psihică. Caracterul patologic ţine de contextul general al trăsăturilor de personalitate ale copilului şi eventuala prezenţă a altor semne de suferinţă, de boală psihică. Cleptomania, formă rară de furt impulsiv, nepremeditat, exprimat prin dorinţa spontană de a-şi însuşi un anumit obiect, este însoţit de o stare de tensiune.

Minciuna este un neadevăr afirmat conştient, intenţionat, cu semnificaţie clinică din cele mai diferite, deseori lipsită de semnificaţie patologică. Nu orice denaturare a realităţii este o minciună. Patologicul este dat de asocierea concomitentă a unei frecvenţe deosebite, a premeditării, a complicaţiilor consecutive ce le generează. în mica copilărie ne întâlnim frecvent cu afirmaţia eronată, ca rezultat al imperfecţiunii mijloacelor lingvistice, al înţelegerii incomplete a celor văzute şi auzite, al insuficientei discriminări între real şi imaginar. Preşcolarul confundă dorinţa cu realitatea.

Ipostazele în care minte sunt foarte numeroase: minciuna mondenă, minciuna pioasă, minciuna altruistă, minciuna din solidaritate, minciuna ca apărare, minciuna ca formă de opoziţie, minciuna utilitară, lăudăroşenia, minciuna calomnioasă, mitomania, bovarismul, delirul imaginativ de reverie.

Fugile şi vagabondajul sunt acţiuni conştiente, voluntare, ce constau în părăsirea fără voie a domiciliului fără prevenirea familiei. Se poate vorbi de fugă şi vagabondaj numai după vârsta de 6-7 ani, deoarece la preşcolari părăsirea domiciliului este rezultatul curiozităţii vii, al lipsei fricii de necunoscut.

Cauzele lor sunt foarte numeroase, includ o sugestibilitate crescută, insuficienta dezvoltare a discernământului, sentimente de insatisfacţie, eşecuri de

44 543

k

45 543

adaplare şi lipsa de valorizare, fuga de efort şi de constrângere, nevoia excesivă de independenţă, libertate-aventură, atracţia faţă de stradă şi tentaţiile ei. Diferenţele între fugă şi vagabondaj sunt următoarele:

Fuga este măsura de apărare, modul cel mai uşor de a evita o pedeapsă. Are un caracter spontan, neaşteptat, neorganizat. Copilul este anxios, nefericit, în căutarea unui refugiu.

Vagabondajul este ruperea legăturii cu o anumită ambianţă. Scopul său este obţinerea de compensaţii prin satisfacerea unei nevoi. Copilul este atras de mirajul străzii, este dezinvolt, plin de iniţiativă, tip descurcăreţ, eliberat de griji în ciuda vicisitudinilor la care se expune. El îşi premeditează plecarea, îşi organizează acţiunile.

Copiii comportamentali părăsesc şcoala, spontan sau premeditat, ca rezultat al curiozităţii sau ca o reacţie de apărare faţă de pedepse. Actele respective pot fi consecinţe ale insuccesului şcolar, ale faptului că nu cunosc interdicţii, ori ale unei ambianţe familiale nefavorabile, insuportabilă, atmosferă despotică, tensivă .

Agresivitatea este o caracteristică a relaţiilor umane. Se poate exprima pasiv, prin: indiferenţă, refuzul ajutorului, ironie, tachinare până la violenţă. Există o agresivitate pozitivă, care permite copilului şi adolescentului să se afirme, să se definească pe sine, să se apere, să se impună. Ea poate fi răspuns la o situaţie frustrantă, un răspuns învăţat sau exprimă plăcerea de a domina pe alţii, cu nuanţă sadică.

Agresivitatea se poate exprima împotriva obiectelor, distrugeri, vandalism, ca auto-agresivitate, suicid şi auto-mutilări impulsive repetate, cronice, agitaţie psibomotone sau hetero-agresivitate, ţipete, ameninţări, lovire, până la crimă, dare de foc .

Alte tulburări de comportament sunt relaţiile sexuale precoce, consumul excesiv de alcool, consumul de droguri.

39.4. Diagnosticul de tulburare de conduită, aparent simplu de făcut, datorită simptomatologiei zgomotoase, presupune delimitarea de manifestările normale relativ asemănătoare, care sunt întâmplătoare, tranzitorii şi nu au persistenţa patologicului, lipseşte dezadaptarea socială, familială sau aceasta este pe deplin motivată în cazul unui mediu franc anormal, părinţi psihotici, neglijare severă.

în cazurile neclare, de limită, numai observarea copilului în condiţiile separării de familie poate da un răspuns de o anumită profunzime, întrucât cel mai adesea acesta are atitudini normale, fireşti, adecvate situaţional în momentul în care este plasat altundeva. încadrarea fenomenelor pentru a căpăta o anumită logică şi a le apropia de problemele copilului şi adolescentului, presupune definirea mecanismelor de acţiune, a posibilelor frustraţii, precum şi a răspunsului faţă de ele prin prisma teoriei adleriene a trăiţilor de inferioritate. De aceea, în spaţiul reacţiilor comportamentale psihogene se poate descrie o mare varietate.

46 543

Clasificare:Tulburări psihogene de comportament (S. Milea, 1988):1. Reacţii comportamentale patologice psihogene de:

- opoziţie sau protest, opoziţional-provocatoare (DSM IV 1994);- demisie, qu părăsirea şcolii, abandonarea luptei adaptative;- imitaţie, încercarea de a se ralia unui model de succes, chiar dacă este deza-daptativ, copilul subdotal, nefericit, imită purtările liderilor

antisociali;■• compensare, copilul nefericit îşi găseşte satisfacţia în alte surse, furt, vagabondaj, jocuri, chiul;- supra-compensare, fricosul face acte de bravadă foarte riscante, ca să demonstreze că se poale autodepăşi.Reacţii comportamentale psihogene, întâlnite în perioade critice de dezvoltare (P.Graham, J.Turk, F.Verhulst, 1999):- de emancipare, de autonomie cu plecări de acasă, aventuri, vagabondaj;- pasiune pentru anumite obiecte, activităţi;- maturizare sexuală precoce.2.Dezvoltări dizarmonice de tip psihopatie, tulburările de personalitate îmbracă formele descrise la capitolul dedicat acestui tip de manifestări

(V. Predescu, S. Milea, 1998).3.Stări psihopatoide şi dezvoltarea dizarmonică de tip lezional, post-traumatică, post-encefalitică, ce îmbracă un caracter mixt prin asocierea

simptomatică, specifică psiho-sindroamelor organice cerebrale, între semnele neurologice ca epilepsia, tulburările motorii, regresul intelectual definit prin gândire concretă, bradipsihie, instabilitate accentuată cu manifestările afectiv-comportamentale ca reacţii de opoziţie activă faţă de mediu, labilitate afectivă, stări disforice, de mânie, agresivitate severă. încercările precipitate de independenţă alternează cu cele de dependenţă (V. Predescu, N. Damian,1998).

Pentru stabilirea lor este nevoie de explorări complexe, psihologice, definirea nivelului intelectual, identificarea problemelor personale şi a celor ale familiei, electro-encefalograma sau alte analize biologice.

39.5. Evoluţia este dependentă de gradul de structurare al simptomelor, de etiologie, de substrat, de resursele familiei şi ale subiectului însuşi de a conştientiza problemele proprii şi de a găsi soluţii adecvate pentru ele. Se consideră că 2/3 din tulburările de conduită se remit pe termen mediu sau lung (Robins). în cazul tulburărilor de personalitate, pronosticul este mai rezervat.

39.6. Tratamentul tulburărilor de comportament este complex, respectiv medicamentos şi psihoterapie, şi trebuie iniţiat după un diagnostic minuţios realizat în prealabil. El include medicaţie sedativă, de reducere a irascibilităţii şi hiperkineziei, a pulsiunilor dromomanice, consilierea familiei în vederea corectării greşelilor educative, posibilă separare pe termen scurt sau mediu prin internare în spital, trecerea la o şcoală cu internat, schimbarea şcolii. Sunt importante psihoterapia de joc, consilierea, însuşirea abilităţilor sociale,'pentru a îmbunătăţi capacitatea de coping a copilului şi adolescentului, participarea la grupuri de activitate, art-terapie, psihoterapie, terapie ocupaţională, logopedie (C. Oancea, 2001). Poate necesita colaborarea mai multor categorii de profesionişti, psihiatri, asistente medicale de psihiatrie, psihologi, educatori, asistenţi sociali, poliţie.

39.7. îngrijirea copiilor şi adolescenţilor cu tulburări de conduităEvaluarea este un moment fundamental 'in care se culeg date despre copil, despre familie, mediul actual de viaţă, despre capacitatea de

relaţionare, disponibilitate, atitudinea faţă de lumea exterioară, posibilităţile cognitive, abilităţile de autoservire, sociale, starea afectivă (S. Cook, 1991).In această perioadă, se realizează şi legătura terapeutică, a cărei premiză este un grad important de reţinere, tact şi bunăvoinţă, care vor trimite

copilului sau adolescentului mesajul că este înţeles şi acceptat, deşi trebuie să indicăm şi limitele vieţii de colectivitate.Obiectiv: obţinerea unui comportament echilibrat, adaptat situaţional prin renunţarea la actualele modele de conduită şi desprinderea de reacţiile

dezadap-tative (.1. Reighley, 1991).39.7.1. Diagnostic de nursing nr. 1. Perturbarea stimei de sineObiectivxopilul şi adolescentul să aprecieze atitudinile şi aspectele pozitive.

Să câştige şi să utilizeze tehnici care să-i permită să facă faţă în mod adaptat unor situaţii.Intervenţii:- supraveghem copilul ea el să nu ia o poziţie de apărare şi să nu-şi creeze duşmani;- întărim pozitiv copilul/adolescentul care se ocupă de aparenţa lui, care participă la activităţi, care-şi arată capacităţile. Să-i complimentăm;- să fixăm limite, să-i acordăm responsabilităţi;- să ne rezervăm în fiecare zi timp pentru copil;- să discutăm problema forte şi pe cele mai puţin forte;- să confirmăm şi să întărim problemele forte;- să-i ajutăm pentru a câştiga mecanisme de depăşire a punctelor slabe;- să întărim tehnicile existente de adaptare, să 1 ajutăm să câştige noi mecanisme pentru a face faţă situaţiilor;- să recurgem la joc de rol pentru a întări noile tehnici de adaptate.39.7.2. Diagnostic de nursing nr. 2. Strategii de adaptare individuală

ineficaceObiectiv: clientul să câştige tehnici de adaptare care să-i permită să facă faţă în mod adaptat situaţiilor.Intervenţii:- să încurajăm clienţii să vorbească despre sentimentele lor;- să-i ascultăm calm, cu interes, fără să-i judecăm;- să încurajăm copiii mai mici să-şi exprime prin joc gândurile, sentimentele şi preocupările;- să scoatem în evidenţă efectul jocului asupra capacităţii de a executa sarcini de dezvoltare şi de a face faţă experienţelor din viaţa cotidiană;- să explicăm nevoia experienţelor pozitive de joc, care vizează promovarea stimei de sine şi impresia de bine la copil;- să oferim un model de activităţi cu scopul de a facilita exprimarea;- să descriem (explicăm) cum poate jocul să- 1 ajute ca să depăşească tensiunile şi să aducă experienţele de viaţă la un nivel care să-i permită să se

înţeleagă;- să-1 ajutăm pe copil să participe la o activitate de joc unde domină creativitatea.Pentru adolescenţi:- sa determinăm mecanismele utilizate în trecut pentru a face faţă unei situaţii şi să-i încurajăm să recurgă în mod constant la acestea;- să facem o listă cu aspectele pozitive din viaţă şi să le punem în evidenţă;

54547

- să utilizăm jocul de rol şi să repetăm noile comportamente cu scopul de a-i obişnui să le utilizeze;- să-i învăţăm tehnici de afirmare de sine;- să identificăm sentimentele negative şi strategiile necesare pentru a le suprima.

39.7.3. Diagnostic de nursing nr. 3. Izolarea socială datorată instabilităţii, în relaţiile sociale şi inlerpersonale. Inconstanţa comportamentului produce frustrări şi incertitudini la alţii.Obiectiv. Subiectul va stabili contacte sociale. Va începe să identifice aspectele pozitive şi negative la el şi la ceilalţi. Intervenţii:

- să ajutăm subiectul să-şi identifice propriile aşteptări cât şi pe ale altora. Să se determine gradul de realism al acestor aşteptări şi cum pot fi ele modificate dacă sunt nerealiste,

- să examinăm împreună cu subiectul efectele comportamentului său asupra lui ori asupra altora, să-i cerem să definească raporturile dintre ele şi modul cum este perceput de alţii,

- să stabilim o relaţie de încredere şi să prezentăm un comportament model de coerenţă.39.7.4. Diagnostic de nursing nr. 4. Perturbarea în exercitarea rolului parental - lipsa de cunoştinţe.Obiectiv. Părinţii să înţeleagă ce înseamnă o curbă normală de creştere şi dezvoltare la copil/adolescent şi să ţină seama de acest lucru.Intervenţii:- să ascultăm. Să fim conştienţi de propriile mesaje non-verbale sau verbale precum şi de sentimentele noastre. Să ne păstrăm calmul;- să comunicăm susţinerea noastră. Să evităm critica sau sentimentele de rejecţie;• să-i informăm pe părinţi asupra stadiului actual de dezvoltare al copilului,- să-i pregătim pentru nivelul următor de dezvoltare precum şi pentru aşteptările realiste ale lor şi ale copiilor;- să le procurăm o listă de informaţii pentru viitoarele sarcini de dezvoltare;- să recurgem Ia joc de rol cu părinţii pentru a-i ajuta să interiorizeze conceptul de creştere şi dezvoltare;- să-i învăţăm pe părinţi cum se realizează visul lor, care constă în a fi bum părinţi, care fac „ceea ce trebuie";- să arătăm cum pot face plăcere copilului, subliniind caracteristicile adorabile ale celui din urmă;- dacă vă jucaţi cu copilul, cereţi şi părinţilor să participe (complimentaţi-i);- să le arătăm cum să stabilim limite şi cum să le respectăm;- să discutăm cum disciplinăm copilul în mod corect, just, fără forţa fizică şi să ne stăpânim furia;- să-i ajutăm pe părinţi să-şi exprime sentimentele, să-şi definească stresurile şi să găsească metode pentru a le depăşi;- să-i facem să ştie că între ei se poate crea o mai bună legătură pe plan emoţional dacă participă împreună la activităţi productive;- să-i asigurăm pe părinţi că şi ei au drepturi şi nevoi; să-i încurajăm să participe la acţiuni de grup.Pentru adolescenţi:- să creăm un mediu confortabil, afişe, reviste, muzică, o atmosferă primitoare;- să ne rezervăm pentru ei o perioadă specială de discuţie, la oră fixă;- să stabilim un contract confidenţial, nu vom aduce la cunoştinţă părinţilor decât acţiunile distructive care îl vizează pe el sau alte persoane;- să stabilim un contract cu părinţii;- să ne apropiem de adolescent cu respect, evitând atitudinile autoritare;- nu trebuie să încercăm să fim la modă sau să folosim jargonul lor;- să i ascultăm cu scopul de a releva şi explora problemele;- să evităm întrebări de tipul „pentru ce...?". Răspunsul poate fi „pentru

că...";- să evităm să dăm sfaturi, să-1 ajutăm mai bine în drumul lui spre rezolvarea problemelor;- să-i informăm în legătură cu ce le putem oferi;- să stabilim limite.Bibliografic:1.* * * APA „Diagnostic and Statistica! Manual of mental disorder", fourth ed American Psychiatric Press, Washington DC, 1994.2.Cook S., „Soins infirmiejrs-psychiatrie et' sânte mentale", Ed. du Renouveau Pcdagogique, Montreal, 1991.3.Dobrescu I., „Psihiatria copilului şi adolescentului - ghid practic", Editura Medicală, Bucureşti, 2003, 3.4.Graham P. , Turk J., Verhulst F., „Child Psychiatry", Oxford Univ. Press, New-York, 1999.5.Oancea C, „Psihiatrie infantilă şi a adolescenţei", în „Tratat de Pediatrie" (red. Eugen Ciofu), Editura Medicală, Bucureşti, 2001.6.Milea S., „Psihiatrie infantilă", în „Tratat de Pediatrie" (red. P. Meila, S. Miiea), Editura Medicală, Bucureşti, pp.445-45'7,1988.1.Predescu V., Dainian N., „Stările psihopatoide", în „Psihiatrie" (red. V. Predescu), ediţia a 2-a, vof II, Editura Medicală, Bucureşti, pp.974-1024,

1998.7.Predescu V., Milea S., „Psihopatiile şi dezvoltările psihice disarmonice de tip psihopatie ale copilului", în „Psihiatrie" (red. V. Predescu), ediţia a

2-a, voi. II, Editura Medicală, Buccreşti, pp.974-1024, 1998.8.Reigley J., „Guide de planification des soins infirmiere en sânte mentale", Lidec, Montreal, 1991.

10. Steiner H., Feldman S., „Childhood and Adolescent antisocial behavior", in Kaplan & Sadock's „Comprehensive Textbook of Psychiatry" (ed. B. Sadock, V. Sadock), Lippincott Williams & Wilkinson, Philadelphia, pp.1723-1755, 2000.

11. Thomas A., Chess S., Birch II., „Temperament and behavior disorders in childien", New-York Univ. Press, New-York, 1968.

40. ÎNGRIJIREA BOLNAVILOR CU AGRESIVITATE.

40.1. Definiţie. Constituie un ansamblu de conduite ostile, ce se pot manifeste în plan conştient, inconştient şi fantasmatic, în scopul distrugerii, dezorganizării, constrângerii, negării, umilirii, pedepsirii unui obiect investit cu semnificaţie.

De obicei, agresivitatea este corelată cu emoţia de mânie, dar şi cu plăcere în cazurile de sadism. Uneori agresivitatea exprimă anxietatea severă, ajunsă la stadiul de panică în aşa numitele reacţii catastrofice şi, mult mai rar, ea este un echivalent depresiv în raptusul melancolic. In psihopatologie, agresivitatea este considerată un sindrom sau un simptom în cadrul unor afecţiuni. Deşi nu reprezintă o boală în sine, datorită efectelor sale nefaste, cu consecinţe medico-legale, ea este studiată în mod distinct.

40.1.1. Agresivitatea la copil. Agresivitatea reprezintă o cale de afirmare şi asertivitate. Ea favorizează afirmarea copilului, îl ajută să se definească pe sine, să se apere, să se impună. Ea poate exterioriza, mascat, prin opoziţie pasivă, încăpăţânare, îmbufnare, refuz, prin demonstraţii de

54548

forţa ca opoziţie activă exprimată prin crize de afect, plâns, ţipete, loviri, atacuri asupra persoanelor sau obiectelor din casă. Ele constituie răspunsuri la starea de nemulţumire provocată de situaţiile frustrante sau expresii ale dorinţei de a se impune, de a domina familia sau pe cei din jur.

La această vârstă, dar şi mai târziu, agresivitatea se exprimă şi se consumă prin activităţi ludice, în jocurile de competiţie care conferă incisivitatea necesară angajării şi câştigului.

40.2. Etiologie. Ca fenomen normal, agresivitatea este prezentă la toate speciile. Specific agresivităţii umane este complexitatea, reflectată în semnificaţiile multiple, diverse ale trăirilor sau actelor agresive şi în etiologia lor multifactorială (D. Papalia, S.Wendkos Old, 1987; J. Schikendanz, P. Hansen, P. Forsyth, 2000).

Foarte adesea, agresivitatea persoanei umane are ca substrat un context biologic înnăscut, o predispoziţie genetică care facilitează declanşarea stărilor de mânie şi corolarul lor, actele agresive.

Predispoziţia către agresivitate poate fi rezultatul unei afectări cerebrale funcţionale, prin intoxicaţii cu alcool, droguri, dezechilibre somatice sau a unor leziuni organice ca în sechelele post traumatice, post-encefalitice, tumori cerebrale, în disfuncţiile cerebrale este afectat în principal sistemul limbic, se perturbă secreţia neuro-mediatorilor: scade secreţia de serofonină, creşte cea de dopamină cerebrală iar la bărbaţi creşte testosteronul (K. Tardiff, 2000).

Stimularea agresivităţii se poate produce prin emoţii puternice de tip frus-traţie, nemulţumire, prin abuzul fizic sau emoţional în copilărie. Maltratarea copilului reduce nivelul serotoninei cerebrale, stimulează secreţia de dopamină şi testosteron care produc comportament agresiv, hipervigilitate, înfricoşare, comportament răzbunător şi paranoia (H.Steiner, S.Feldman, 2000; K.Tardiff, 2000).

Agresivitatea este şi un comportament învăţat, care se modelează în raport cu exemplele oferite de familie şi societate, prin educaţie şi influenţa mass-mediei. Ea reprezintă şi o modalitate de comunicare la cei cu dificultăţi în exprimare, la afazici, la surzi, la persoanele primitive, needucate, nesocializate. în spatele ei se ascunde întotdeauna o trăire de nemulţumire ce trebuie transmisă altora, dar care nu mai găseşte calea cea adecvată de expresie datorită lipsei abilităţilor sociale şi de comunicare.

Familia este unul dintre factorii patogeni de natură psihosocială ai comportamentului agresiv al copilului şi adolescentului prin: dezechilibrul emoţional al părinţilor, atitudini educaţionale inadaptate temperamentului copilului, lipsa de autoritate, educaţie slabă, permisivă prin discordia parentală, absenţa tatălui, neglijare sau respingere, maltratarea copilului prin pedepse excesive, cruzime (P. Graham, J. Turk, F. Verhulst, 1999). Principalul mecanism incriminat a fost învăţarea prin modelare, imitarea părinţilor agresivi, în special a taţilor (A. Ross 1980; D. Papalia, S.Wendkos Old, 1987; J. Schikendanz, P. Hansen, P. Forsyth, 2000).

Copii învaţă că toate problemele lor pot fi rezolvate prin violenţă şi că este mai important să eliberezi emoţiile negative decât să le reprimi. Familia în acest caz se caracterizează prin lipsa unei abordări educaţionale sistematice, cu reguli clare. Copii abuzaţi fizic rămân cu inabilitatea de a recunoaşte, de a fi sensibili la durerea proprie şi a altora (P.Graham, J.Turk, F. Verhulst, 1999; I. Dobrescu, 2003).

40.3. Simptomatologie. Agresivitatea se manifestă predominant în relaţiile interumane. Agresivitatea verbală este exprimată prin insulte, ameninţări făţişe, iar cea fizică se caracterizează prin acte de violenţă propriu-zisă adresate obiectelor sau persoanelor.

Există cel puţin trei moduri obişnuite de expresie a agresivităţii:- reacţie impulsiv-explozivă, în cursul stărilor conflictuale, în momentele în care subiectul se simte ameninţat, frustrat sau este pe cale de a suferi o pierdere.- o dispoziţie şi o atitudine „morocănos-agresivă" prin care subiectul respinge sistematic şi se distanţează de celelalte persoane.- acte agresive de mânie manipulatorie, învăţate, prin care subiectul îşi impune voinţa asupra celor -din jur, creând frica. Asemenea acte pot fi realizate la „rece".

în raport cu ţinta, există auto-agresivitatea îndreptată asupra propriei persoane şi hetero-agresivitatea orientată către exterior. Hetero-agresivitatea se exprimă fie împotriva obiectelor, fie împotriva altor persoane. Ea se poate realiza în grupuri în care există întotdeauna cel puţin un instigator. Ca forme clinice se descriu:

- agiesivitatea îndreptată împotriva obiectelor, vandalismul, presupune distrugerea sălbatică a mobilierului, spargerea geamurilor şi altele, murdărirea intenţionată, punerea de foc, piromania etc.

- agresivitatea îndreptată împotriva persoanelor înseamnă loviri, mutilări, rănire până la crimă. împotriva propriei persoane pot să se producă mutilări, ca de exemplu: emascularea (secţionarea penisului), smulgerea părului (tricotilomania), sinuciderea prin diferite mijloace.

în mod obişnuit agresivitatea se manifestă intrafarnilial împotriva celor apropiaţi sau extrafamilial împotriva prietenilor, colegilor vecinilor, dar şi a unor necunoscuţi. Se cunoaşte paricidul, omorul împotriva părinţilor frecvent la schizofreni, infanticidul sau uciderea propriilor copii, de obicei nou-născuţi.

Pentru formele minore, permisivitatea şi normele sociale ale microgrupului, joacă un rol important în stabilirea graniţei dintre normal şi patologic. In schimb agresivitatea severă, patologică, disproporţionată sau nemotivată denumită şi violenţă este considerată ca fiind anormală de către majoritatea persoanelor (C. Oancea, 2001).

40.3.1. Violenţa este o formă extremă a agresivităţii. Cuvântul violenţă desemnează un act distructiv, o acţiune de distrugere. Aparent ea implică existenţa unei „intenţii" şi ar urmări realizarea unui „scop", dar în practică există o imensă cantitate de violenţă gratuită, fără sens şi scop. Este considerată un act antisocial, deviant, posibil morbid, psihopatologic şi cu implicaţii moral-juridice.

Opinia publică identifică în mod greşit boala psihică şi violenţa ca fiind feţe diferite ale aceluiaşi fenomen. Este o percepţie falsă deoarece s-a constatat că actele antisociale cele mai agresive nu sunt comise de bolnavii psihici. Doar o mică parte din crimele violente sunt comise de pacienţii psihotici, de psihopaţi, demenţi sau toxicomani.

De aceea, s-a renunţat la ataşarea termenului de periculozitate la bolile psihice, ea fiind considerată ca un fenomen tranzitoriu, ce poate deveni real în perioada floridă a unor afecţiuni psihiatrice (D. Prelipceanu, 2003). Această poziţie este în concordanţă cu nevoia de a diagnostica şi trata adecvat fiecare act agresiv ştiut, care aparţine de obicei normalităţii întrucât atitudinea fermă de condamnare din partea societăţii are o valoare preventivă.

40.4 Diagnostic. Agresivitatea are o semnificaţie care trebuie decodificată prin analiza motivaţiei, a contextului în care survine, a direcţionării şi intensităţii comportamentului respectiv (D. Prelipceanu, 2003).

Caracterul de normalitate, de banal sau de patologic, de anormal al manifes. ţărilor agresive este conferit de severitate, de frecvenţă, de pragul tolerantă la frustraţie.

Declanşarea facilă a manifestărilor, 'explozii generate de situaţii insjg.. nifianle, nevoia permanentă de răzbunare, de pedepsire, incapacitatea de a uita si a ierta aparţin agresivităţii patologice. în unele cazuri agresivitatea apare ca gest total nemotivat, gratuit, pentru plăcerea subiectului, ceea ce îi conferă caracterul sadic.

Cu cât este mai mare numărul de participanţi la o agresiune cu atât mai mult ea se îndepărtează de psihopatologie pentru a deveni un act deviant de grup, a cărui încadrare ţine de morală, justiţie şi sociologie (D.Papalia, S. Wendkos Old, 1987).

54549

în raport cu constelaţia psihopatologică concomitentă, agresivitatea poate fi încadrată în patologia psihiatrică (G. Constantinescu, T. Ciurezu, A. Sirbulescu 1989) precum urmează:- stări de îngustare a conştiinţei determinate de afectarea biologică -cerebrală prin boli generale hipoxie, dezechilibre hidro-electrolitice, boli hepatice, afecţiuni renale, etc.

- afecţiuni cerebrale primare ca: epilepsia de lob temporal, encefalite.- stări de deteriorare cognitivă cu reducerea controlului impulsurilor în demenţe, stări post-encefalitice.- tulburări psihice datorate consumului unor substanţe, alcool şi droguri, cocaină, amfetamine, fenciclidină.- tulburări psihotice de dispoziţie, în cele afective la melancolici, în mania coleroasă sau în schizofrenie.- tulburări de personalitate, borderline, antisocială, paranoidă, narcisică.- tulburări de conduită, reacţii de protest, tulburarea opoziţională la copii şi adolescenţi.

40.5. Evoluţia este variabilă, dacă este o trăsătură temperamentală, ea va persista de-a lungul timpului. Formele învăţate, familiale se pot menţine foarte mult timp în timp ce agresivitatea situaţională sau din boli majore ca psihoze este tranzitorie. O variabilă importantă o reprezintă intervenţia terapeutică mai ales la copil şi adolescent.

40.6. Tratament. Intervenţia va include atât terapia medicamentoasă, sedativă pe lungi perioade de timp cât şi corectarea modelului de comportament agresiv prin creşterea abilităţilor sociale, de comunicare, reducerea surselor de tensiune emoţionale, prin terapia familiei în vederea corectării educaţiei, învăţarea rezolvării conflictelor prin negociere şi compromis. în unele cazuri poate fi nevoie de internarea persoanelor agresive pentru anumite perioade de timp, pentru reducerea tensiunii conflictuale, introducerea limitelor (C.Oancea, 2001)., în concepţiile modeme este necesară atât îngrijirea persoanelor agresive cât

şi a victimelor.; în ceea ce priveşte agresiunile asupra persoanelor vârstnice, se consideră că' la originea violenţei în familie stau stările conflictuale generate de voinţa persoanei de a menţine poziţia anterioară în grupul familial, acceptând cu greu limitarea : influenţei sale (M Gelder, D.Gath, R. Mayou, 1991).

Ca factori de risc se enumera: vârsta peste 75 de ani, starea biologică precară, cu apariţia de dizabilităţi fizice, mintale, senzoriale care îi afectează capacitatea de integrare, discernământul şi îi reduc capacitatea de auto-îngrijire.

Clasic sunt descrise opt categorii de abuzuri asupra persoanele vârstnice: violenţa fizică, alimentaţia insuficientă, privarea de hrană, administrarea necorespunzătoare a medicamentelor, abuzul emoţional, psihologic şi verbal, sexual, neglijarea, lipsa îngrijirii, izolarea, ţinerea bătrânului în captivitate şi exploatarea financiară (Z. Goldstein, 2000).

Poate exista şi o violenţă asupra bătrânilor internaţi pentru îngrijire pe termen îndelungat. Factorii de risc ai violenţei intra-instituţionale ar fi starea de dependenţă fizică, deteriorarea psihică cu comportamentul haotic specific, insuficienţa şi slaba calificare profesională a personalului, localul inadecvat cu aglomerare, lipsa condiţiilor de igienă şi recreative.

Profilaxia acestor situaţii o constituie elaborarea de legislaţii de protecţie şi de apărare a drepturilor persoanelor vârstnice dependente, a celor cu afecţiuni incurabile, sensibilizarea şi educaţia populaţiei şi mobilizarea opiniei publice. O măsură esenţială în prevenirea abuzurilor şi violenţei în instituţiile de îngrijire o constituie selecţia şi formarea corespunzătoare profesională şi etică a personalului de îngrijire.

40.7. îngrijirea persoanelor agresive, cu manifestări de violenţă implică o mulţime de operaţiuni preliminare de culegere de dale, evaluare pentru stabilirea diagnosticelor de nursing şi a intervenţiilor necesare (S. Cook 1991, J.Reighley, 1992); vezi capitolul de nursing în care sunt prezentate nevoile şi intervenţiile corespunzătoare.

Bibliografie:1.***American Psychiatric Association „Manual de Diagnostic şi Statistică a Tulburărilor Mentale" DMS IV- 1994, Asociaţia Psihiatrilor

Liberi, Bucureşti, 2000.2.Constantinescu G., Ciurezu T., Sirbulescu A., „Sindroame psihopatologice" în „Psihiatrie" (red. V.Predescu), ediţia 2-a, voi. I, Editura

Medicală, Bucureşti, pp.259-283, 1989.3.Cook S., „Soins infirmiers--psychiatrie et sânte mentale", Editions du Renouveau Pedagogique, Montreal, 1991.1. Dobrescu I., „Psihiatria copilului şi adolescentului-ghid piactic", Editura Medicală, Bucureşti, 2003.

4.Gelder M, Gath D., Mayou R., „Personality Disorders" in "Oxford Textbook ol Psychialry", Oxford Univ. Press, 1991.1.Gelder M, Gath D., Mayou R., „Psychiatry of the elderly" in „Oxford Textbook ol Psychiatry", Oxford Univ. Press, 1991.5.Goldstein Z. „Elder abuse, Neglect and Exploitation" in „Kaplan & Sadock's Comprehensive Textbook of Psychiatry", (ed. B. Sadock, V.

Sadock), seventh edition Lippincolt Wlliams & Wiikinson, Philadelphia, voi. II, pp.3179-3185, 2000.6.Graham P., Turk J., Verhulst F., „Child Psychiatry", third edition, Oxford University Press, Oxford, '1999.7.Oancea C. „Psihiatrie infantilă" în "Tratat de Pediatrie" (red. E. Ciorii), Editura Medicală, Bucureşti, 2001.1. Papalia D., Wendkos Old S„ „A Child World", McGraw-Hill, New-York, 1987.2. Prelipceanu D., „Psihiatrie-note de curs", Infomedica, Bucureşti, 2003.3. Reigley J., „Guide de planification des soins infirmiers en sânte mentale" Lidec Montreal, 1992.8. Ross A. „Child Behavior Therapy" Wiley, New-York, 1980.9. Schikendanz J., Hansen P., Forsyth P., „Understanding Children", Mayfield London .Toronto, 1990.10. Steiner H., Feldman S., „Childhood and Adolescent Antisocial Behavior" in „Kaplan & Sadock's Comprehensive Textbook of

Psychiatry", [ed. B. Sadock, V. Sadock], seventh edition, Lippincolt Wlliams & Wiikinson, Philadelphia, voi II pp 2903-2908' 2000.11. Tardiff K., „Adult Antisocial Behavior and Criminality" in „Kaplan & Sadock's Comprehensive Textbook of Psychiatry", [ed. B.

Sadock, V. Sadock], seventh edition, Lippincolt Wlliams & Wiikinson, Philadelphia, voi. I, pp.1908-1915, 2000.

41. ÎNGRIJIREA COPIILOR ŞI ADOLESCENŢILOR CU NEVROZE

Nevrozele şi reacţiile nevrotice, des întâlnite la copil şi adolescent, sunt tulburări predominant psihogene, a căror caracteristică principală este afectarea sferei somato-motorii şi vegetative (S. Milea, 1988, 1998; C. Oancea, 2001). întrucât se prezintă într-o gamă inepuizabilă de forme clinice, sistematizarea cea mai convenabilă este cea care ţine seama de sistemele morfo-funcţionale afectate, precum urmează:

54550

41.1.Aparatul respirator.Dispneea şi tuşea nevrotică au un caracter funcţional, fără substrat organic. Se prezintă sub forma unor reacţii nevrotice manifestate prin stări de

sufocare, de „lipsă de aer", cu respiraţie profundă, chinuită, însoţită de teama de moarte, anxietate şi agitaţie sau accese mai mult sau mai puţin dramatice de tuse uscată.

în mod obişnuit manifestările apar ca o continuare a unor afecţiuni respiratorii, bronşite asmatiforme, tuse convulsivă, intubaţie operatorie. Alteori apar la copii fricoşi, supuşi unor tensiuni emoţionale sau la cei ce convieţuiesc cu adulţi suferinzi de afecţiuni respiratorii (P. Hoare 1993; J.Cracken, 2000).

41.2.Aparatul digestiv.Simptomatologia este bogată, fiind reprezentată de crampe abdominale, constipaţie, diaree, vărsături repetate „acetonemice", tulburări de apetit,

encomprezis, adică pierderea involuntară a materiilor fecale. Toate pot fi modalităţi inconştiente de exprimare ale agresivităţii sau de rezolvare a dificultăţilor şi' frustrărilor (P. Graham, J. Turk, F. Verhulst, 1999; I. Chatoor, 2000). Encomprezisul nevrotic se întâlneşte la 4% din populaţia infantilă. Este în special diurn, incidenţa scăzând cu vârsta, apare în condiţii psiho-traumatizante, suprasolicitare, exigenţe exagerate în educaţia sfincterelor, naşterea unui frate mai mic.

41.3.Aparatul urinar.înregistrează enurezisul nevrotic, caracterizat prin micţiuni active, spontane, involuntare şi repetate, diurne şi nocturne în timpul somnului la un

copil mai mare de 4-5 ani (S. Milea 1988, 1998; I. Dobrescu 2003), Uneori, manifestările apar vizibil declanşate psihogen. Alături de enurezis pot fi prezente şi alte manifestări nevrotice banale, dar la fel de importante ca: labilitate emoţională, nelinişte psiho-motorie, cefalee, dispoziţie depresivă, astenie, tulburări de somn. Apare în situaţii conflictualc în familie, ca expresie a geloziei faţă de fraţi sau surori, pedepse severe, separare intempestivă de familie şi plasare în colectivităţi de copii cu de-privare afectivă. Tratamentul cere atenţie individualizată, psiho-terapie individuală terapie de joc, sfătuirea familiei, posibil tratament medicamentos (E. Mikkelsen 2000).

4.1.4. Aparatul locomotor.înregistrează drept tulburări: ticurile nevrotice, deprinderile patologice şi tricotilomania. Ticurile sunt mişcări bruşte, rapide, involuntare,

intempestive şi inoportune, care afectează un grup sau grupe de muşchi şi care reproduc schematic o mişcare voluntară, un gest, un sunet sau cuvinte. Ticurile se localizează mai ales Ia nivelul feţei, reacţii mimice şi pantomimice sub forma clipitului din ochi, încreţirea frunţii, ridicarea şi coborârea sprâncenelor, a comisurilor buzelor, nasului şi umerilor, dispar în somn, se accentuează la emoţii sau oboseală (DSM IV 1994), (J.Cracken, 2000).

Despre ticuri, ca manifestare nevrotică, nevroza ticurilor, se poate vorbi numai când tulburarea are origine psihogenă şi pot fi întâlnite alte semne nevrotice menţionate mai sus (C. Oancea, 2001). Ele trebuie diferenţiate de forma genetică denumită boala Gilles de la Tourette, cu evoluţie cronică, ondulantă. Necesită terapie medicamentoasă, consilierea familiei, terapie de joc (I. Dobrescu, 2003).

Deprinderile nevrotice de comportament sunt suptul degetului, al limbii sau mai rar al unui obiect, colţul cearceafului, când copiii sunt singuri, în momentele de tensiune sau înainte de adormire. Tulburarea dispare spontan. Legănatul corpului, întâlnită la copii din leagăne, dar şi din familiile dezorganizate, este un semn de neglijare severă

Onicofagia sau rosul unghiilor este un semn banal de tensiune psihică, frecvent întâlnită la copil, care se atenuează în general spontan, odată cu înaintarea în vârstă.

Tricotilomania reprezintă smulgerea impulsivă, repetată, a părului din gene, sprâncene sau din cap. Copilul alege şi smulge părul fir cu fir, într-o manieră automată, până apar adevărate plaje, cu o răbdare deosebită şi cu un fel de plăcere, în unele cazuri, la vârsta şcolară este un comportament obsesiv-compulsiv (S. Milea 1988, 1998). Reprezintă expresia unei stări de nemulţumire, tensiune cu tendinţă la autopedepsire, în condiţiile incapacităţii de comunicare a emoţiilor. Necesită terapie antidepresivă, anxiolitică, psihoterapie expresivă.

41.5. Vorbirea.Balbismul o tulburare în fluenţa vorbirii prin blocaje ale emisiei verbale este relativ frecvent. Apare la 1% din copii, majoritate băieţi. Există un

balbism fiziologic pasager, în perioada de învăţare a vorbirii. Balbismul este tonic când se blochează emisia primei silabe creându-se o pauză stânjenitoare şi clonic când se produce repetiţia sacadată, explosivă a unei silabe (R. Kroll, J. Breitman, 2000).

Balbismul este însoţit şi de o serie de mişcări: grimase faciale, mişcări ale membrelor superioare şi trunchiului, reacţii vegetative, îmbujorarea feţei, transpiraţie, tahicardie. La examenul clinic se înregistrează fatigabilitate, irascibilitate, insomnii, anxietate, dispoziţie depresivă. Conştiinţa bolii duce la logofobie şi frământă adesea obsedant copilul şi adolescentul (P. Hoare, 1993).

Apare în intervalul de 3-7 ani, putând să se producă recăderi la pubertate sau adolescenţă. Există o predispoziţie genetică în 30% din cazuri. Factorii psiho-traumatizanţi sunt situaţii stressante neobişnuite: spaime, ameninţări sau pericole reale sau potenţiale, relaţii proaste ale copilului cu o mamă agresivă, pretenţioasă sau excesiv de anxioasă. Poate fi agravat de preocupările exagerate ale familiei în legătură cu pronunţia la copilul respectiv. Tratamentul este prin logopedie, relaxare, terapie expresivă, psihodramă.

Mutismul reactiv este un răspuns la o situaţie psiho-traumatizantă, acută severă care produce şoc emoţional. El poate fi total sau electiv în anumite situaţii (H. Leonard, 2000). Apare pe la 6-7 ani şi poate dura ani de zile, mai ales dacă există o situaţie proastă în familie, de nerezolvat sau secrete de familie extrem de apăsătoare. El trebuie deosebit de mutismul isteric recurent, care se manifestă în situaţii conflictuale, cu scopul obţinerii de beneficii.

Se întâlneşte la copii inhibaţi, timizi, dependenţi sau întârziaţi psihic sau la cei crescuţi în condiţii nesecurizante, despotice sau hiper-protectoare. Se rezolvă prin scoaterea copilului din mediul psiho-traumatizant, tratament anxiolitic sau antidepresiv şi terapie de joc (P. Hoare, 1993).

41.6. Tulburările de somn includ insomnia, dificultăţi de adormire, agitat sau cu coşmaruri, pavorul şi automatismul ambulatoriu nocturn. Insomnia este o tulburare anxioasă legată de tensiuni, conflicte între copil şi restul familiei sau emoţiile exagerate ale mamei legate de somnul copilului (C. Moore, R. Williams, M. Hirshkovitz, 2000).

41.6.1. Pavorul nocturn. Tulburare de somn cu caracter paroxistic, apariţie periodică şi origine genetică, psihogenă sau echivalent epileptic (S. Milea 1988, 1998).

Brusc somnul este întrerupt de o criză de spaimă, copilul se ridică în şezut sau dă să fugă, se agită, gesticulează, plânge, faţa este congestionată sau palidă, respiraţia întretăiată, pulsul accelerat, mimica şi comportamentul general exprimă frică, groază, uneori din fragmente de fraze se poate deduce conţinutul trăirilor psiho-traumatizante. Copilul nu înţelege ce este întrebat, nu răspunde sau dă răspunsuri evazive sau altui subiect; episodul durează câteva minute, a doua zi nu îşi aminteşte (amnezie lacunară).

41.6.2. Automatismul ambulator nocturn (somnambulismul).Apare spontan în prima parte a somnului; are un caracter paroxistic, poate avea origine psihogenă. Pe neaşteptate copilul se ridică din pat, umblă

prin cameră

54551

ocolind obstacolele de parcă ar intenţiona să meargă undeva, după care se întoarce în pat. Alteori poate căuta prin sertare, iese din cameră pe uşă sau pe fereastră executând în mod automat acte mai mult sau mai puţin complexe; în timpul crizei ochii sunt deschişi, privirea rătăcită, mişcările sunt mai lente, copilul nu vorbeşte 1 nu răspunde la întrebări, nu-i recunoaşte pe cei din jur.

Diagnosticul diferenţial al acestor tulburări, în buna măsură genetice, se face cu epilepsia, crize parţiale complexe de tip psihomotor temporale prin exa-menul electro-encefalografic (S. Milea 1988, 1998). Modern se fac înregistrări EEG de somn, posibil tele-encefalografia concomitentă cu monitorizarea video în laboratoare specializate.

Evoluţia pavorului nocturn şi a automatismului ambulator nocturn este în general favorabilă. în rare cazuri se aplică tratament anxiolitic şi consilierea familiei.

41.7. îngrijirea copiilor şi adolescenţilor suferinzi de nevroze infantile (S. Cook 1991; J. Reighley, 1991).41.7.1. Acţiunile asistentei: cel mai bun mijloc de a stabili o relaţie de ajutor cu aceşti clienţi este de a-i asculta, de a le arăta înţelegere, de a-i

ajuta să-şi identifice adevăratele probleme, apoi împreună cu familia şi anturajul să-i ajutăm la rezolvarea lor; să îi facem să investească afectiv în activităţi de grup, să participe la grupuri de psihoterapie colectivă, grup de lucru, kinetoterapie sport, jocuri.

41.7.2. Diagnostic de nursing nr. 1. Strategii de adaptare individuală legată de afecţiunea de care suferă (dispnee, ticuri, logonevroză).Obiectiv: copilul să-şi exprime sentimentele şi să execute sarcinile cotidiene într-un mod corespunzător vârstei.Intervenţii: îi vom cere copilului să povestească despre modul în care vede el prezentul, dacă cunoaşte alt mod de a se simţi mai bine, ce crede el

că-i va putea ameliora starea.Putem recurge la terapie prin joc de rol pentru a ajuta copilul să stăpânească evenimentele; să-1 ajutăm să evoce evenimentele penibile şi să le

retrăiască. îi vom felicita dacă-şi exprimă sentimentele direct prin vorba sau indirect prin joc .La indicaţia medicului se administrează medicamentele, discutam cu copilul despre rolul lor, efectele, orarul de administrare şi se consemnează

efectele tratamentului.Facilităm participarea la întâlniri sociale structurate, la diverse alte activităţi, recompensăm participarea prin laude.Ajutăm copilul să ia decizii în ceea ce priveşte îngrijirile personale.41.7.3. Diagnostic de nursing nr. 2. Deficit în îngrijirile personale.Obiectiv:copilul va avea un rol activ în ceea ce priveşte îngrijirea personală.Intervenţii: îl încurajăm să se achite de sarcini în ceea ce priveşte igiena

personală, corporală, îmbrăcat, îl felicităm dacă arată bine.îl ajutăm să planifice noi tehnici eficace pentru a face faţă situaţiei; îi dăm ocazia să se familiarizeze cu tehnici de adaptare prin terapia de joc sau prin joc de rol. încurajăm participarea la exerciţii fizice.

41.7.4. Diagnostic de nursing nr.3. Tulburări de somn.Obiectiv: copilul să-şi recapete obişnuinţele pentru somn.Acţiunile asistentei: explorăm cu ajutorul terapiei de joc sau prin discuţiile terapeutice fricile şi anxietatea legate de întuneric, teama de a fi singur

sau de adormire.înainte de adormire îl securizăm, îi citim poveşti, îl mângâiem. Răsplătim copilul dacă a reuşit să-şi schimbe comportamentul legat de somn. Este

bine să aibă o vcioză în cameră sau în salon.în timpul internării şi apoi acasă să căutăm împreună cu familia activităţi care-i fac plăcere, tovarăşi de joacă care îi convin, urmărim îmbunătăţirea

interacţiunilor sale sociale.41.7.5. Tratamentul ticurilor psihogene trebuie să ţină seama de particu-

larităţile copilului, de multe ori timid, inhibat şi cele ale ambianţei sale socio-familiale extrem de îngrijorată de simptome.

Consilierea familiei pentru eliminarea complexului de vinovăţie legat de ticuri, prin afişarea indiferenţei şi evitarea oricărei moralizări pe aceasta temă, protecţie emoţională şi valorizarea copilului în general.

Familia va fi instruită în privinţa medicamentaţiei, doze, orar de administrare, posibile efectele secundare şi va fi încurajată.Copilul va însoţit la sala de gimnastică, va fi ajutat, când este cazul, să efectueze gimnastică specială în faţa oglinzii, va fi lăsat să intre treptat în

viaţa secţiei, fără presiuni deosebite.

Bibliografie:1.***APA „Diagnostic and Statistical Manual of mental disorder" fourth Ed, American Psychiatric Press, Washington DC, 1994.2.Chatoor I., „Feeding and eating disorders in infancy and early childhood" in „Kaplan & Sadock's Comprehensive Textbook of Psychiatry" [ed. B.

Sadock, V. Sadock], Lippincott Williams & Wiikinson, Philadelphia, pp.2704-2711, 2000.3.Cook S., „Soins mlîrmiers-psychiatrie et sânte mentale", Ed. du Renouveau Pedagogique, Montreal, 1991.4.Ciacken J., „Tic disorders"in „Kaplan & Sadock's Comprehensive Textbook of Psychiatry" [ed. B. Sadock, V. Sadock], Lippincolt Williams &

Wiikinson, Philadelphia, pp.2711-2720, 2000.5.Dobrescu 1., „Psihiatria copilului si adolescentului - ghid practic", Editura Medicală, Bucureşti, 2003.6.Graham P.,Turk .1.,Verhulst F., „Child Psychiatry", Oxford Univ. Press, New-York, 1999.7.Hoare P., „Esenţial Child Psychiatry", Cluirchill Livingtone, Edinburgh, London,1.Kroll R., Beitcliman J.,, „Stuttering" in „Kaplan & Sadock's Comprehensive Textbook of Psychiatry" [ed. B. Sadock, V. Sadock], Lippincott

Williams & Wilkinson Philadelphia, pp. 2651-2655, 2000.8.Leonard H., „Selective mutisn" in „Kaplan & Sadock's Comprehensive Textbook of Psychiatry" [ed. B. Sadock,V. Sadock], Lippincott Williams

& Wilkinson, Philadelphia pp. 1723-1755, 2000.

10. Mikkelsen E., „Elimination disorders" in „Kaplan & Sadock's Comprehensive Textbook of Psychiatry" | ed. B. Sadock, V. Sadock], Lippincott Williams & Wilkinson, Philadelphia, pp.2777-2781, 2000.

11. Moore C, Williams R., Hirshkovitz M., „Sleep disorders" in „Kaplan & Sadock's Comprehensive Textbook of Psychiatry" [ed. B. Sadock, V. Sadock], Lippincott Williams & Wilkinson, Philadelphia, 1677-1700, 2000.

12. Milea S., „Psihiatrie infantilă" în „Tratat de Pediatrie" [ied. P. Meila, S.Milea], Editura Medicală, Bucureşti, pp. 445-457,1988.13. Milea S., „Nevrozele mixte" în „Psihiatrie" [red.V.Predescu], ediţia 2-a, Editura Medicală, Bucureşti, voi. II, pp. 867-898, 1998.14. Oancea C, „Psihiatrie infantilă şi a adolescenţei" în „Tratat de Pediatrie" [red. Eugen Ciofuj, Editura Medicală, Bucureşti, 2001.15. Reigley J., „Guide de planification des soins infirmiers en sânte mentale", Lidec, Montreal, 1991.

1993.55952

42. ÎNGRIJIREA ÎN TULBURĂRILE DE SEXUALITATE

42.1. Introducere. Dificultatea asistentei de psihiatrie de a aborda problemele de sexualitate ale clientului este determinată de un complex de factori între care:

1) lipsa de cunoştinţe asupra psihologiei sexualităţii umane, viziunea actuală fiind strict limitată la aspectele de fiziologie a actului sexual.2) impresia că tratamentul tulburărilor de sexualitate revine exclusiv în sarcina medicului, care ar fi mai bine pregătit în domeniu. Prin evitarea

implicării în terapia tulburărilor de sexualitate este afectată viziunea holistică asupra clientului.3) încercarea de a se menţine strict în rolul profesional, ca o fiinţă asexuată, deşi relaţia client/asistentă este frecvent infiltrată de mesaje cu conţinut

sexual, de care persoana de ajutor trebuie să fie conştientă pentru a le aduce la un nivel compatibil cu rigorile eticii. Asistenta trebuie să se cunoască pe sine, să fie conştientă de sentimentele şi valorile sale în privinţa sexualităţii.

4) în examinarea problematicii sexuale a clienţilor asistenta trebuie să accepte că sentimentele, valorile şi comportamentelor lor pot să fie diferite de cele ale sale. Valorile sale nu pot constitui etaloane pentru judecarea sexualităţii clienţilor. In absenţa toleranţei, asistenta se poate simţi ameninţată şi poate reacţiona ostil, trezind sentimente asemănătoare în client.

42.1.1. Definiţia sexualităţii. Ea este definită, ca o dorinţă de căldură, de contact, tandreţe sau dragoste. Sexualitatea înseamnă mai mult decât sexul genital, include atracţie psihică şi fizică, priviri, discuţii, lungi plimbări, strângeri de mână, săruturi. Sexualitatea este parte integrantă a fiecărei fiinţe umane şi este trăită în fiecare zi a vieţii fiecăruia, ca o sursă fundamentală de satisfacţie şi plăcere.

Gradul de sexualizare a unei persoane, identitatea, sa sexuală, orientarea către un obiect de satisfacere, persoană de sex opus în cazul heterosexualităţii, de acelaşi sex în homosexualitate, sau de vârstă mică în pedofilie sunt aspecte de ţin de Eul sexual.

42.1.2. Comportamentul sexual. Sexualitatea se exprimă prin comportamente motivate biologic, de nivelul hormonilor sexuali, ce exprimă trebuinţe. Aceste trebuinţe reprezintă instincte, manifestări de natură biologică ce se exprimă socializat, adică în forme modelate, prin învăţare şi experienţă, adaptate obiceiurilor, de exemplu se fac „curte" şi „avansuri" unei femei într-un fel civilizat, plăcut, atrăgător şi nu agresiv, brutal.

în cadrul comportamentului sexual, inclusiv a raportului sexual, se disting următoarele etape: starea de motivaţie sau dorinţa erotică, stimulată de bogăţia şi diversitatea imaginaţiei, a fantasmelor sexuale. Dorinţa erotică diferă întrucâtva între femeie şi bărbat. La femei predomină dorinţa sentimentalizată, stimulată de mângâieri, simţul tactil, iar la bărbaţi, acea dorinţă genitalizată în care văzul joacă un rol important. Ele nu se exclud una pe alta. Dorinţa erotică declanşează adesea comportamentul de provocare, de atragere şi stimulare a unui eventual partener prin îmbrăcăminte, parfumuri, pieptănătură, gesturi şi expresii binecunoscute ce exprimă sexualizarea exterioară, vizibilă a cuiva. Exagerarea aspectelor vizibile semnalează existenţa unor importante presiuni interioare sexuale.

Comportamentul de provocare poate fi urmat de cel apetitiv, de căutare, ce are drept scop întâlnirea dintre cei doi parteneri. în caz fericit întâlnirea are ca efect actul sexual şi în final obţinerea plăcerii ce este urmată, mai ales la bărbaţi, de apariţia unei stări tranzitorii de saţietate şi de dezinteres sexual. După o perioadă de refacere, starea motivaţională va creşte din nou, favorizând reluarea ciclului. în cadrul actului sexual dorinţa creşte, partenerii atingând starea de excitaţie optimă prin preludii cu durată variabilă, alcătuite din mângâieri şi atingeri plăcute. Odată început, actul sexual propriu-zis va fi finalizat prin atingerea extazului, a orgasmului, a plăcerii sexuale şi a relaxării specifice.

Este greu de definit „normalitatea" unui act sexual, fără a face judecăţi de valoare. Goldstein îl defineşte astfel: „orice act sexual petrecut între persoane adulte, dacă este consimţit, fără constrângere şi se consumă în intimitate, departe de priviri străine." Aşa-numitele perversiuni nu au importanţă patologică, dacă sunt acceptate, produc plăcere ambilor parteneri şi nu devin un mod de exprimare obligatoriu a sexualităţii a cel puţin unuia dintre ei.

42.2. Tulburările de sexualitate. Au fost clasificate în:1)tulburări de dinamică sexuală, ale desfăşurării actului sexual;2)tulburări în alegerea obiectului sexual (parafilii);1)tulburări de identitate sexuală (trans-sexualism, homosexualitatea efeminată).Tulburările de dinamică sexuală pot afecta fiecare etapă a actului sexual: dorinţa erotică, excitaţia erotică, actul sexual, plăcerea. Ele reprezintă peste

95% din tulburările de sexualitate prezente în practica medicală.La nivelul dorinţei se descriu inhibiţii, aparenta lipsă de interes erotic de diferite grade, fobii sexuale cu evitarea intimităţii, nevroza de eşec.La nivelul excitaţiei se descriu impotenţa primară sau secundară, incapacitatea sau pierderea erecţiei în timpul actului sexual şi frigiditatea, adică

incapacitatea de a atinge sau a menţine reactivitatea sexuală (lubrificaţie, tumescenţa organelor genitale) până la realizarea actului sexual.«• La nivelul orgasmului, la bărbat se descriu: ejacularea precoce (sub două

minute de la intromisiune) sau tardivă mergând până la inabilitatea de ejaculare, iar la femeie lipsa satisfacţiei sexuale, a orgasmului şi dispaurenia sau durerea resimţită datorită spasmului muscular din timpul actului sexual. Pentru a fi patologice, toate aceste disfuncţii trebuie să se însoţească de suferinţă, de insatisfacţia persoanei respective şi eventual a partenerului.

Tulburările de alegerea obiectului, parafilii cuprind în principal: fetişismul, pedofilia, zoofilia - activitatea sexuală cu animale, necrofilia. Homosexualitatea denumeşte atracţia erotică faţă de persoane de acelaş sex şi întreţinerea de relaţii sexuale, dar nu obligatoriu. Studiile lui Kinsey (1948) au arătat că marea majoritate a persoanelor din SUA au avut experienţe mixte: homo şi heterosexuale. în prezent homosexualitatea este considerată o simplă preferinţă sexuală, fiind scoasă din domeniul patologicului. Ea provoacă destule suferinţe persoanei respective, dar şi celor din jur, datorită stigmatului, marginalizării sociale, bolilor asociate între care şi SIDA.

Alte tulburări cuprind: travestitismul, sadismul, masochismul. în perversiunile de acest tip excitaţia sexuală şi orgasmul se produc numai dacă sunt precedate/însoţite de asemenea agresiuni. Tulburările de identitate sexuală se referă la trans-sexualism.

42.3. Etiologia tulburărilor de dinamică sexuală cuprinde factori biologici, insuficienţele hormonilor sexuali sau corticoizi, boli somatice grave, îndeosebi diabetul, alcoolismul, consumul de droguri, tratamente cu medicamente având efecte inhibitorii, neurolepticele, antidepresivele, hipotensoarele, tulburări circulatorii locale ale circulaţiei venoase, tromboze ale corpilor cavernoşi şi proasta circulaţie arterială.

Pe plan intrapsihic predomină: blocajele, inhibiţiile determinate de o educaţie prea strictă, restrictivă faţă de sexualitate, lipsa de cunoştinţe în domeniu, conflictele timpurii cu părintele de sex opus, frica de intimitate, bolile psihice: depresia, anxietatea. Pe acest plan se plasează şi anxietatea de performanţă, cu rol primordial în impotenţă.

Pe plan familial se descriu inhibiţii şi blocaje legate de locul nepropice, inse-curizat în care se desfăşoară actul sexual, de relaţiile proaste, conflictuale de cuplu, de învăţările defectuoase sau de „oboseala conjugală" rezultată de monotonie, sărăcia preludiilor, modificarea aşteptărilor. Pe măsura parcurgerii ciclului vieţii îndeosebi femeile devin din ce în ce mai exigente, odată cu experienţierea plăcerilor sexualităţii şi se aşteaptă la mai mult.

1993.55953

42.4. Intervenţia în tulburările de sexualitate. Ocaziile în care asistenta de psihiatrie vine în contact cu problemele de sexualitate pot fi următoarele:

1) întâmplător, fiind una din neîmplinirile vieţii clientului, depistată prin interviul obişnuit, destinat completării foii de nursing.

1993.55954

2)subiectul aduce pe prim plan problematica sexualităţii sale în mod spontan. Insatisfacţiile pe acest plan sunt resimţite dureros.2)de la început comportamentul sexual este o problemă de diagnostic şi tratament.3)se naşte o tensiune sexuală în relaţiile dintre client şi asistentă, din iniţiativa unuia dintre ei; ceea ce creează o problemă etică.Rolul asistentei este de a ajuta clientul să îşi înţeleagă sentimentele proprii şi pe cele ale partenerului, dacă trăieşte eventual în cuplu, să cunoască

motivele medicale şi psihologice ale disfuncţiilor sexuale, să ofere sprijin emoţional şi să acţioneze ca un educator sexual prin informaţii de calitate despre căile de corectare. In cazul disfuncţiilor sexuale în cuplu, generate posibil de o problematică relaţională din afara sexualităţii (conflicte), ea va insista asupra dezvoltării comunicării pozitive, a reducerii celei negative, aversive şi a refacerii vieţii sexuale învăţându-i să lucreze împreună pentru aşi rezolva problema.

42.5. Procesul de nursing în sfătuirea sexuală. într-o etapă preliminară, asistenta de psihiatrie trebuie să-şi dezvolte propria conştiinţă de sine în raport cu sexualitatea, proces care cuprinde cel puţin 4 faze:

1)luarea la cunoştinţă şi clarificarea propriilor valori în sexualitate;2) reacţii emoţionale, anxietate, incertitudine generate de cunoaşterea trăirilor sexuale ale clienţilor şi definirea modului propriu de abordare;3)mânie, revoltă faţă de diversitatea şi aparenta iraţionalitate a problematicii sexuale;4) trecerea la acţiune prin creşterea capacităţii de înţelegere, acceptare a sexualităţii, ca expresie a existenţei umane.Iniţial, asistenta trebuie să-şi clarifice valorile ca răspuns la propria sexualitate. în aceasta etapă apare dezacordul (disonanţa) cognitiv, situaţie în

care apar simultan două credinţe, puncte de vedere opuse. De exemplu, asistenta a citit şi a învăţat despre sexualitate ceea ce prietenii, familia, societatea cred despre sexualitate. Dacă a fost educată că fetele drăguţe nu vorbesc despre sex, cu această convingere, când un client va dori să discute o problemă de sexualitate, ea va avea simultan două tipuri de reacţii: ca profesionistă trebuie să fiu în stare să discut orice problemă, inclusiv sexuală, sau să evit pentru că că fetele nu vorbesc despre sex. Se va crea un disconfort care poate fi rezolvat fie prin:

- negarea responsabilităţii profesionale faţă de client şi continuarea convingerii că o fată nu discută despre sex. Ea îşi va găsi scuze pentru comportamentul neprofesional, va proiecta vina asupra clientului, va raţionaliza că ea nu poate să le ştie pe toate, va intra într-un comportament de evitare. Raţionalizarea şi blamarea o vor face să îşi ignore disconfortul de a se privi pe sine însuşi ca o fiinţă sexuată,

- examinând sentimentele şi valorile sale despre sexualitate, va accepta sexualitatea din propria sa perspectivă, ca o parte a condiţiei umane, desprinzându-se de influenţele familiei. Numai când a făcut o alegere informată în privinţa sexualităţii se poate spune că şi a clarificat valorile.

- în contactul cu realitatea sunt experienţiate teama, anxietatea, câte o dată şocul la aflarea unor modalităţi deosebite de expresie a sexualităţii. Ea realizează că incertitudinea, nesiguranţa, întrebările, îndoielile şi problemele legate de sexualitate sunt trăite de fiecare. Anxietatea sa poate genera comportamente ineficiente: să vorbească ea prea mult, să nu reuşească să asculte, să fie preocupată mai mult de fapte decât de trăirile clientului. Anxietatea se va reduce prin câştigarea de cunoştinţe.

- în etapa următoare se naşte mânia faţă de toţi, de sine, de alţii, de client şi de societate. Asistenta va afla că problemele legate de sexualitate sunt încărcate de emoţii, sunt nestatornice, iar societatea este iraţională şi emoţională când ia atitudine faţă de o problemă cu implicaţii sexuale. Ea poate să adopte atitudini critice, ostile faţă de sexualitatea unui client sau ignoranţa unei colege, poate să blameze o clientă care a rămas însărcinată tară să vrea. Esenţial este ca ea să îşi recunoască sentimentele negative şi să le comunice, fără teama de a fi dezaprobată de colegi, prieteni.

- în final ea va deveni senină, mânia se va reduce, va înţelege că blamarea sa şi a restului societăţii constituie piedici în acţiunea de ajutor. Instrucţia sa va fi completată cu informaţii suplimentare de la specialişti, valorile sale sexuale vor deveni pertinente. Conştientizarea sentimentelor faţă de sexualitate s-a realizat.

42.6. Intervenţia de ajutor cuprinde evaluarea, planificarea, intervenţia primară şi secundară, evaluarea.Evaluarea: poate fi dificilă datorită reţinerilor, disconfortului resimţit de asistentă, care trimite mesaje ambigue, cu o voce stinsă şi cu privirea în

pământ cum ar fi formula „Nu aveţi probleme cu sexualitatea?". în asemenea situaţii nici clientul nu se va simţi mai la largul său. Confortul în discutarea problemelor sexuale este o primă condiţie a succesului intervenţiei. Calmul, obiectivitatea, profesionalismul transmit mesajul că este firesc să se vorbească sincer, deschis despre acest subiect. A doua condiţie este asigurarea clientului asupra confidenţialităţii datelor, iar a treia o constituie aptitudinile de intervievare, care trebuie adaptate de la caz la caz. El se va concentra asupra istoricului sexualităţii clientului, asupra trăirilor, frustraţiilor sale, iar în analiza eventualelor eşecuri se vor determina aşteptările clientului, se vor obţine detalii asupra împrejurărilor în care au avut loc raporturile sexuale, a trăirilor din aceste momente, a cunoştinţelor sale asupra sexualităţii, a posibilelor experienţe din copilărie, a tensiunilor din cuplu care ar putea bloca atracţia sexuală. Este preferabil să se aştepte destăinuirile. Curiozitatea prea vie, trezeşte suspiciuni sau interesul clientului faţă de persoana asistentei.

Planificarea: După obţinerea datelor de evaluare, asistenta va face planificarea procesului de nursing. In acest punct ea revede datele împreună cu clientul.

56555

lat şi se stabileşte ţinta la care doreşte

42.7. Intervenţia primară se străduie să promoveze sănătatea şi să prevină disfnncţiile priii metode de învăţare. înainte de a se angaja în procesul educativ piopriu-zis sau de sfâtuire, asistenta va trebui să analizeze şi să cunoască răspunsurile corecte la miturile pe care le-a creat societatea despre sexualitate:

1) Mit: Cei mai mulţi indivizi care suferă de disfuncţii sexuale (impotentă frigiditate) sunt bolnavi. Consecinţele sunt: cei ce au disfuncţii sexuale se simt ruşinaţi, încearcă să ascundă problema lor şi nu cer ajutor calificat.

Adevăr: După Mastcrs şi Johnson privaţiunile şi ignoranţa constituie cauzele celor mai frecvente disfuncţii sexuale.2 ) Mit: masturbarea este dăunătoare. Consecinţele: indivizii se simt ruşinaţi şi pot să dezvi Ite o nevroză obsesiv-compulsivă cu această

tematică.Adevăr: masturbarea este o expresie a comportamentului sexual şi nu s-a constatat nici o vătămare fizică dacă este o practică limitată.3) Mit: relaţiile sexuale orale sau anale sunt perverse şi dăunătoare. Consecinţe: multe persoane resping asemenea comportamente sau dacă le

acceptă se simt vinovate sau ruşinateAdevăr: După Masters şi Johnson nu este adevărat, ei sugerează doar unele măsuri de igienă.4) Homosexualii molestează copii. Consecinţe: homosexualii sunt îndepărtaţi din funcţiile de educatori.Adevăr: 90% din agresiuni sunt heterosexuale (bărbat adult cu femeie minoră).5) Homosexualii sunt bolnavi şi nu îşi pot controla comportamentul. Consecinţe: ei sunt daţi afară din serviciu.Adevăr: la majoritatea homosexualilor, din punct de vedere social şi psihologic nu se găsesc deosebiri faţă de majoritatea heterosexuală.6) Mit: vârsta înaintată înseamnă sfârşitul sexului. Consecinţe: mulţi adulţi bătrâni ajung victime ale acestui mit şi ajung impotenţi, nu pentru că şi-au

pierdut capacitatea biologică, ci pentru că ei cred au pierdut încrederea şi fac anxietate faţă de performanţă.Adevăr: sexualitatea la femei şi la bărbaţi poate funcţiona până la 80 de ani, dacă ei înţeleg schimbările biologice la care se ajung prin vârstă şi nu se

sperie de ele.Sunt multe mituri care pot apăsa sexualitatea individului sau a cuplului. File trebuie detectate şi discutate cu răbdare, ştiind că desprinderea de

vechile convingeri se face cu dificultate şi de cele mai multe ori după convorbiri repetate.

Educaţia presupune transmiterea sistematică a cunoştinţelor la subiecţii care au convingeri greşite, un minus de experienţă, au insatisfacţii dureroase datorită ignoranţei în anumite aspecte ale sexualităţii.

Ea reprezintă cea mai utilizată metodă de prevenţie primară şi în mod firesc ar trebui să se bazeze pe cunoştinţele sistematice obţinute în şcoală. Ea se realizează prin convorbiri, oferirea de materiale tipărite, sugestii pentru surse de informare şi printr-o atitudine destinsă, firească. Principiile educaţiei sexuale oferite de asistentă afirmă că: suntem sexuali din naştere şi sexualitatea este o parte inseparabilă a identităţii fiecăruia, toate gândurile şi simţirile sexuale sunt normale, dar comportamentul sexual trebuie controlat, sexualitatea este mai mult decât sex genital. Cheia principală este învăţarea clientului cum, când şi în ce circumstanţe să acţioneze după simţiri şi când să se abţină.

42,7.1. Intervenţia secundară are drept ţintă corectarea disfuncţiilor sexuale, corect diagnosticate, sprijinirea emoţională, reducerea anxietăţii secundare prin oferirea de informaţii suplimentare asupra mecanismelor sexualităţii, încurajarea învăţării şi aplicării procedurilor specifice fiecăruia dintre ele, cum ar fi sex terapia corporală şi altele în care asistenta are totuşi un rol secundar. Multe dintre tehnicile behavioriste propuse pe plan internaţional sunt receptate cu oarecare dificultate, presupunând de exemplu stimularea sexuală a partenerului, cuplul având nevoie de mult curaj pentru a depăşi unele tabu-uri.

42.8. Sfătuirea homosexualului. Mulţi homosexuali îşi acceptă orientarea fără probleme, dar sunt şi unii care au dificultăţi şi solicită ajutor. Primul pas către sfătuirea unui homosexual este acceptarea sa de către asistentă. Homosexualii sunt extrem de sensibili la atitudinea terapeutului faţă de ei. Sfătuitorul care crede că poate să ascundă prejudecăţile se înşală pe sine. Asistenta ca şi clientul au fost crescuţi în aceeaşi societate, care crede că homosexualii sunt bolnavi. Pentru client este important să îl ajuţi să-şi exploreze credinţele şi valorile despre homosexualitate. Pentru a se apăra de prejudecăţile societăţii el va prefera negarea, confuzia, promiscuitatea. Este folositor să se facă liste cu credinţele şi miturile despre homosexualitate şi să se discute despre ele. Dar discuţia trebuie completată în măsura posibilului cu informaţii despre homosexualitate, care îl va ajuta să deosebească miturile de realitate. Apoi clientului i se va sugera să-şi testeze identitatea sexuală, să încerce şi relaţii heterosexuale. Aceasta pentru că mulţi clienţi care luptă cu o identitate homosexuală nu au curajul să încerce şi altfel de experienţe.

42.8.1. Atracţia sexuală a clientului faţă de asistentă. Este des întâlnit comportamentul seductiv, gesturile de provocare, proferarea de expresii obscene, încercări de atingere, insistenţe şi declaraţii de amor. Clienţii pot avea asemenea conduite fie datorită unei atracţii reale fie datorită îndoielilor pe care le au faţă de propria sexualitate, nevoii de a testa propria capacitate de seducţie. Adesea ei

56756

Hi definesc problemele de abord;

ajungj: învăţat ă asupra diS-

confundă atenţia şi zâmbetul profesional al asistentei cu o încurajare în direcţia sexualităţii. De aceea, în faţa unei asemenea situaţii trebuie spus onest, deschis, în termeni politicoşi că nu se acceptă comportamentul său, ofensa, atingerile fără permisiune şi să se stabilească limitele. Unii'autori consideră că se creează o oportunitate de discuţie asupra problematicii nerezolvate a clientului.

42.8.2. Atracţia sexuală a asistentei faţă de client. Situaţia în care asistenta se simte atrasă de client poate fi o problemă, dar atracţia sexuală este o parte a trăirilor Umane. Dacă asistenta nu îşi va analiza trăirile şi ele se pot interfera cu calitatea de persoană de îngrijire, atenţia ei se va focaliza asupra nevoilor sale şi asupra celor ale clientului. Ea trebuie să îşi accepte atracţia erotică faţă de client Iară să o judece, să o nege, să o ignore pentru că presiunea ei va continua. Asistenta care îşi recunoaşte sentimentele este capabilă să negocieze cu ele. Ele nu pot fi judecate, dar propriul comportament faţă de acel client poate fi evaluat ca terapeutic sau non-terapeutic. Cu cât va lucra mai mult în direcţia conştientizării sentimentelor cu atât ea va fi mai mult capabilă în schimbarea comportamentului său. Din prevedere ea va evita împărtăşirea de informaţii despre viaţa sa personală, nu se va implica prea mult în discutarea problemelor personale ale clientului, se va distanţa afectiv, nu va discuta despre atracţia ei sexuală cu clientul. Ea va explora căile posibile pentru rezolvarea sentimentelor sale într-un sens care să o ajute în menţinerea unei relaţii profesionale cu clientul şi eventual va cere ajutorul unei asistente mai cu experienţă.

Evaluarea nu diferă faţă de cea a altor intervenţii, numai că efectele acţiunii de ajutor se produc mai lent, mai anevoios când în joc sunt atitudini umane atât de complexe şi aprecierea prematură a rezultatelor poate aduce dezamăgiri.

43. ÎNGRIJIREA BOLNAVILOR SUFERINZI DE ALCOOLISM

43.1 Definiţie. Alcoolismul este o boală cronică, evolutivă, care poate fi mortală iar alcoolic este orice persoană care suferă de tulburări multiple şi recurente ca urmare a consumului de alcool. OMS-ul defineşte alcoolismul ca orice consum de băuturi alcoolice ce provoacă un prejudiciu individului şi societăţii.

Reprezintă o problemă importantă de sănătate publică, prin frecvenţa ridicată şi implicaţiile grave, sociale şi legale pentru individ şi colectivitate, între care accidentele, comportamentele antisociale, vagabondajul, agresiunile, crimele.

Proporţia reală a alcoolicilor şi cea a consumatorilor de alcool rămâne necunoscută. în 1995, în SUA, 52% din populaţie utilizase alcoolul în ultima lună şi 6% întruniseră criteriile de alcoolici.

Deşi se înregistrează diferenţe de la ţară la ţară, consumul de băuturi alcoolice înregistrează creşteri importante în ultimele decenii. Alcoolul are proprietăţi anxiolitice, euforizante, fiind folosit ca psihotrop universal cu efecte psihoana-leptice sau psihodisleptice.

Tineretul şi femeile reprezintă grupa de risc pentru dezvoltarea alcoolismului în prezent, datorită dorinţei de identificare cu bărbaţii adulţi, imitării obiceiurilor proaste, accesibilităţii băuturilor, emancipării femeii, izolării sociale.

43.2. Etiologie. Au fost emise numeroase ipoteze.- Teorii genetice - studiile pe adoptaţi au arătat că riscul de a deveni alcoolic este de trei ori mari mare la copiii născuţi dintr-un părinte alcoolic

faţă de copiii proveniţi din familii cu părinţi nealcoolici. Cloninger, în 19"87, a descris 2 tipuri de alcoolici: tipul 1, cu debut tardiv, dependenţă psihologică mai puternică decât cea fizică, sentimente de culpabilitate, considerat alcoolism de tip social şi tipul II, cu herifabilitate crescută, transmisie familială, debut timpuriu, trăsături antisociale, nevoi crescute de senzaţii noi.

Predispoziţia genetică ar rezulta din capacitatea de metabolizare a alcoolului (prezenţa enzimei gamnia glutamiltransferaza), din reglarea particulară a dispoziţiei de fond şi a sistemului vegetativ. Unele studii relevă legătura dintre alcoolism şi o genă de dopamină, plasata pe cromozomul 11.

- Teorii intrapsihice incriminează trăsăturile de personalitate şi anomaliile de dezvoltare în geneza alcoolismului. După Freud el ar fi rezultatul fixării în stadiul oral şi ar servi ca mecanism de regresie şi de eliberare faţă de o realitate anxiogenă.

Adler crede că alcoolismul este asociat cu puternice sentimente de inferioritate şi cu dorinţă de evitarea'responsabilităţii. După el, indulgenţa şi răsfăţul excesiv în educaţie fac din copilul viitor alcoolic un ins incapabil să depăşească frustrările vârstei adulte. In aceste condiţii alcoolul devine o soluţie.

- Teoriile comportamentale şi ale învăţării: studiază antecedentele consumului de alcool ca şi experienţele trecute, credinţele şi aşteptările. Alcoolismul ar fi o strategie de atenuare a anxietăţii iar consumul repetat prin care se trece de la abstinenţă la dependenţă ar fi o reacţie învăţată.

- Teoriile socio-culturale: studiază influenţa valorilor şi a atitudinilor culturale asupra comportamentului alcoolic. Astfel, incidenţa alcoolismului este mai iiiică la culturile care îi interzic consumul. Expunerea sistematica la consum sau la modele de consum (în familie, grupul de prieteni, reclame, filme) poate determina declanşarea alcoolismului

- Concepţiile asociaţiilor de ajutorare (Alcoolicii Anonimi): dependenţa de alcool er.te o boală nevindecabilă iar clientul care participă la întrunirile lor trebuie să iu asupra .--a sarcina tratării.

43.3. Simptomatologie. Există mai multe forme clinice de alcoolism. Intoxicaţia alcooljcă acută (beţia) se caracterizează prin modificări de com-portament negative, datorită unei ingestii recente de alcool. Apare euforie, irita-bilitate, agresivitate, slăbirea judecăţii, a atenţiei, posibil depresie sau labilitate emoţională. Persoana poate deveni suspicioasă sau extrem de sociabilă. Semnele fiziologice caracteristice sunt dizartria, incoordonarea, mersul nesigur, nistagmus, facies congestionat. Complicaţiile sunt multiple: accidentări, infracţiuni, agresiuni, deces prin deprimarea centrilor respiratori sau vărsături.

Intoxicaţia alcoolică idiosmeratică sau beţia patologică se caracterizează printr-o agresivitate marcată, datorată ingestiei unei cantităţi mici de alcool. Se poate însoţi de amnezie lacunara.

Alcoolismul cronic se caracterizează printr-un complex de simptome cognitive, comportamentale, fiziologice, rezultate din consumul îndelungat al unor cantităţi semnificative de băuturi alcoolice. Persoana îşi pierde controlul asupra consumului care devine impulsiv, concomitent se accentuează tendinţa de a bea cantităţi mai mari sau pentru o perioadă mai îndelungată.

De obicei, persoana nu recunoaşte că uzul este excesiv. Ea a încercat să-1 reducă, să-1 controleze, dar este imposibil să o facă atât timp cât substanţa respectivă este disponibilă. Alcoolicul trece printr-o fază tolerantă crescută, iar în condiţiile consumului continuu pot apărea simptomele de abstinenţa, de sevraj, imediat după ce reduce cantitatea sau se opreşte.

Treptat, starea fizică se alterează, prin apariţia tremurâturilor. mai ales în starea de trezie, apar tulburări digestive, inapetenţă, balonări, dificultăţi de digestie prin insuficienţa pancreatică, disfuncţii hepatice până Ia ciroză, tulburări cardiovasculare, hipertensiune, miocardopatie alcoolică, tulburări de irigaţie coronariană si cerebrală, accidente vasculare cerebrale, tulburări psihice, corpul se uzează prematur, îşi pierde vigoarea şi capacităţile, apare impotenţa.

Comportamentul adictiv evoluează în dinte de fierăstrău, cu episoade de exacerbare urmate de posibile remisiuni. Este fundamentală apariţia nevoii, a poftei de nestăpânit de a bea (craving), ceea ce duce la ingerarea unor cantităţi din ce în ce mai mari. în timp, se instalează dependenţa

56957

psihologică de starea euforică a intoxicaţiei alcoolice şi, concomitent, dependenţa fiziologică, lipsa de alcool provocând diferite tulburări cardio-vaculare, proastă dispoziţie, depresie, insomnii, coşmare şi altele.

Pe măsură ce alcoolismul se agravează, băutorul adaugă comportamente addictive suplimentare: poate să bea de dimineaţă, în ascuns, să golească paharul dintr-o dată, să treacă de la o băutură la alta, să ascundă sticlele, să renunţe la orice alte plăceri pentru băutură.

Pentru că alcoolul înlătură inhibiţiile, alcoolicii cronici devin cicălitori, ostili şi agresivi. Alţii devin închişi, deprimaţi, singuratici. Ei au frecvent probleme interpersonale, cu menţinerea căsniciei, a profesiei, cu poliţia, cu justiţia.

Tulburările afectivităţii. Majoritatea alcoolicilor trăiesc un viu sentiment de culpabilitate. La început au remuşcări. Ruşinea este cea mai tipică şi cea mai profundă. Ea este mai greu de suportat decât culpabilitatea, pentru că include şi un sentiment de silă, de rejecţie de sine.

Ruşinea atinge identitatea persoanei; indivizii cred că nu au putere de decizie, viaţa le apare un eşec. Ei beau şi pentru a atenua acest sentiment de ruşine, dar acesta nu face decât să îl intensifice. Mulţi alcoolici sunt în culmea depresiei şi a disperării deoarece conduita lor nu corespunde sistemului lor de valori, fac rău celor pe care îi iubesc şi îi împiedică să se realizeze. Gelozia alcoolică, caracteristică alcoolismului cronic, poate fi datorată leziunilor cerebrale, dar şi impotenţei frecvente. Mulţi alcoolici fac stări de depresie manifestă, cu semne tipice.

Mecanisme de apărare Alcoolicul are o slabă stimă de sine, se gândeşte că şi-a ratat viaţa. Pentru a-şi înăbuşi aceste convingeri, el poate nutri sentimente de grandoare.

Negarea este principalul mecanism de apărare care menţine dependenţa faţă de alcool. Prin negare, alcoolicul îşi păstrează iluziile legate de persoana sa şi încearcă să-şi protejeze stima de sine, în pofida comportamentului său. Negarea îi permite să subestimeze cantitatea de alcool îngerată şi să evite recunoaşterea repercusiunilor comportamentului său asupra altora.

Pentru a-şi conserva negarea, alcoolicul apelează la: proiecţie, care îi permite să-i facă pe alţii responsabili, Ia minimalizare - tendinţa de a nega importanţa comportamentului său, la raţionalizare prin care îşi justifică devianţa comportamentală.

Prin procesul de influenţare/manipulare, exercitat frecvent de alcoolic care aruncă vina pe ceilalţi, pe soartă, pe condiţii, ceilalţi se pot simţi controlaţi, exploataţi, trataţi ca nişte obiecte.

Seducţia, agresiunea, furia sunt comportamente prin care încearcă să reducă anxietatea şi să crească impresia de putere şi de control. Toate aceste mecanisme de apărare sunt considerate drept consecinţe şi nu cauze ale alcoolismului. Ele servesc la salvarea stimei de sine, dar perpetuează problema. Negarea reprezintă un obstacol important pentru tratament. Nici o intervenţie nu are rezultat atâta timp cât clientul nu recunoaşte că şi-a pierdut puterea de decizie asupra consumului şi că are o problemă.

Relaţiile familiale. Alcoolismul devine de multe ori şi o tulburare familială întrucât el declanşează lupta de putere dintre soţul alcoolic şi soţia sa. Relaţiile conjugale se deteriorează şi familia devine victima unui cerc vicios în care intervin ruşinea, mânia, confuzia şi remuşcările.

Datorită negării apare incapacitatea de a discuta deschis problemele în litigiu, mai aies devianţele comportamentale. Soţia rămâne însă lângă soţul alcoolic din mai multe motive, din dependenţa afectivă şi materială, din nevoia de coeziune a familiei, prin prezenţa de valori comune religioase, ceea ce stimulează încercările de salvarea respectabilităţii. Se întâmplă adesea ca alcoolicul să fie ameninţat, părăsit temporar sau definitiv.

Poziţia soţiei. Se voibeşle de co-dependenţă în cazul soţiei care rămâne lângă soţul alcoolic, fiind marcată de frică, de resentimente, do neputinţă, de disperare şi de dorinţa arzătoare de a rezolva problemele legate de toxicomanie, în ciuda lipsei de eficacitate, a epuizării fizice, a depresiei, ea este incapabilă de a renunţa la atitudinea de salvator.

Femeile îşi asumă mai frecvent acest rol pentru că au fost educate să aibă responsabilitatea familiei şi se cred obligate să rămână fidele soţului cu orice preţ. Se descriu patru tipuri de reacţii:

- co-dependenţi orbi, care nu recunosc problema şi nici propria suferinţă în speranţa că lucrurile se vor aranja de la sine;- co-dependenţi tirani, care pedepsesc pe alcoolici în speranţa de a-i îndrepta;- co-dependenţi salvatori, care îl iau în sarcină pe alcoolic şi-l protejează de probleme şi de depresie;- co-dependenţi victime, care îndură pasiv suferinţa, sperând că sentimentul consecutiv de culpabilitate declanşat în persoana alcoolicului va pune

capăt comportamentului addictiv.Copiii alcoolicilor pot suferi toată viaţa. Ei învaţă de timpuriu să nu vorbească despre această problemă, să-şi disimuleze sentimentele, dorinţele şi

nevoile. Cu timpul ei îşi vor reprima toate emoţiile şi vor deveni insensibili la suferinţă, ca şi la bucurii. Părinţii alcoolici cer copiilor lor să fie infailibili.

Stabilitatea familiei, securitatea emoţională, liniştea sunt esenţiale pentru dezvoltarea încrederii la vârsta copilăriei, dar alcoolicii fiind imprevizibili copii lor învaţă din experienţa familială că nu se poate avea încredere în nimeni şi că pentru a nu fi dezamăgit nu trebuie să ai încredere în alţii. Se observă patru feluri de comportament la copiii alcoolicilor:

- eroul, adesea cel mai mare, îşi ia rolul de responsabil al familiei;- ţapul ispăşitor, manifestă comportament neadaptat, atrage atenţia creând probleme şi devine sursă de conflicte în familie;- retrasul, izolatul evită conflictele şi suferinţa, retrăgându-se în sine;- bufonul, adesea cel mai mic, încearcă să-şi alunge tristeţea prin glume care nu fac decât să o mascheze. Obsesiile sunt mecanisme de apărare

frecvente, manifestate prin grija de a păstra aparenţele, obsesia de a reuşi.Complicaţiile alcoolismului cronic sunt numeroase:Sevrajul alcoolic se caracterizează prin apariţia simptomelor caracteristice, tremor grosier, greţuri, vărsături, slăbiciune, hiperactivitate vegetativă,

anxietate, dispoziţie tristă, iritabilitate, cefalee, insomnii, la câteva ore de la încetarea sau reducerea ingesliei de alcool, la un consumator cronic ce a consumat mai multe zile.

Se asociază faciesul tumefiat, gura uscată, edemele, gastrita. în stadiul de delirium tremens (5% dintre cei intraţi în sevraj) se adaugă halucinaţiile vivide vizuale, auditive, tactile, tremorul grosier, febră, convulsii. Manifestările sunt agravate de malnutriţie, fatigabilitate, depresie, alte afecţiuni somatice. în delirium tremens mortalitatea poate atinge 15-20% din cazuri.

Halucinoza alcoolică este caracterizată prin apariţia halucinaţiilor vivide persistente, auditive, vizuale, cu conţinut neplăcut, perturbant dar şi benigne. Fenomenele apar după vârsta de 40 ani, după o perioadă de 10 sau mai mulţi ani de consum. Tulburarea poate dura săptămâni sau luni.

Afectarea cognitivă. Ca în orice intoxicaţie cronică, sunt afectate atenţia, memoria, capacitatea de judecată şi discernământul. Golurile de memorie reprezintă unul din semnele precoce ale alcoolismului. Amnezia atinge evenimentele care se petrec în timpul beţiei (black out). Ea se agravează în paralel cu durata dependenţei, când apar şi deteriorări ale gândirii, demenţiere prin afectarea organică a creierului.

Encefalopatia Wemicke este o gravă disfuncţie cognitivă organică a alcoolismului cronic, ce se caracterizează prin amnezie, delir, confabulaţii. Ignorată sau prost tratată ea duce la sindromul amnestic Korsakoff , tulburare deteriorativă, ireversibilă a creierului.

43.4. Diagnosticul pozitiv de intoxicaţie alcoolică se face după semnele clinice, halena specific şi eventual teste de alcoolemie utilizate numai în cazuri medico-legale. Diagnosticul diferenţial al beţiei se face cu intoxicaţia cu alte substanţe, sedative, hipnotice, anxiolitice, droguri, cetoacidoza diabetică, stări confuzionale.

56958

Alcoolicul cronic este identificat de multe ori la serviciile de medicină internă, unde se prezintă pentru diferite suferinţe somatice. Numai un interviu îngrijit poate stabili consumul excesiv şi îndelungat de alcool. Pentru screening se utilizează mai multe teste, cel mai rapid fiind CAGE (R. Vrasti, 2001).

Explorarea biochimică poate evidenţia creşterea enzimei gammagluta-miltrausferaza considerată specifică, alături de multe alte alterări, creşterea trans-aminazelqr, dislipidemii. De obicei, se face o evaluare biopsihosocială, amănunţită după modelul BRENDA (J. Volpicelli, H. Pettinati, T. McLellan, C. O'Brien, 2001) sau cu ajutorul testului ASI care poate orienta substanţial tratamentul prin calcularea indicelui de severitate al consumului.

43.5. Evoluţia alcoolismului cronic este, de obicei,. îndelungată, dar unele studii longitudinale au arătat că un procentaj de 30% dintre marii consumatori reuşesc să se oprească mai târziu, către bătrâneţe (Vaillant, 1996).

43.6. Tratamentul combinat, predominant medicamentos, în stările acute cu complicaţii, sevraj, delirium, cu preparate benziodiazepinice: diazepam, oxazepam, bromazepam, lorazepam, în 4-6 prize pe zi, oral sau injectabil. Se efectuează rehi-dratarea şi reechilibrarea hidroelectrolitică prin perfuzii, se adaugă vitamine din grupul B, în doze masive, medicaţie complementară cardio-vasculară, antiin-fecţioasă. Procesul de îngrijire este esenţial şi se face într-o secţie de ATI sau de psihiatrie bine utilată, cu personal calificat.

Alcoolismul cronic necesită un tratament combinat cu medicaţie care reduce nevoia de alcool: carbamazepina, naltrexona combinată cu îngrijiri somatice.

Tratamentele psihosociale au o importanţă deosebită, ele se centrează asupra acceptării condiţiei de bolnav prin interviul inotivaţional, înlăturarea concepţiilor greşite prin terapia cognitiv comportamentală, pregătirea strategiilor pentru combaterea cravingului, adică a poftei de a bea, mobilizarea resurselor prin consiliere şi atitudini suportive (D. Prelipceanu, 2002).

Centrarea iniţială va fi asupra comportamentului addictiv şi motivaţiilor sale, stabilirii obiectivelor de atins, moderarea consumului sau abstinenţa, asupra reîntoarcerii în viaţa obişnuită. Abia după reechilibrarea emoţională şi comportamentală a bolnavului, mai târziu, posibil în luni de zile, se poate trece la discutarea psihotraumelor şi a problematicii adaptative. Sc pot învăţa tehnici de asertivitate, rezolvarea problemelor şi a conflictelor.

Se pot utiliza grupurile de autoajutor Alcoolicii Anonimi, terapia de grup, programele de intervenţie ambulatorie, secţiile cu internare de durată medie, de tip comunitate terapeutică, destinate celor deterioraţi psihic, staţionarul de zi.

43.7. Procesul de îngrijire.Pentru a fi eficientă, asistenta va trebui să-şi analizeze valorile, atitudinile şi comportamentul faţă de clientul alcoolic, încă dinainte de a se angaja

într-o intervenţie. Ea nu-1 va judeca sau rejecta.43.7.1. Evaluarea este bazată pe culegerea de date de la client, familie, anturaj sau din dosarul medical şi este centrată asupra:

- comportamentului ţintă: când a început să bea în mod regulat, când a început să aibă probleme din cauza alcoolului, în prezent dozele de băutură ingerate sunt egale, crescute sau scăzute?

- stării afective: care este dispoziţia obişnuită, se simte vinovat de ceva în viaţă, să descrie aspecte ale vieţii faţă de care simte un sentiment de eşec, care sunt sentimentele generate din dorinţa de a bea ?

- stării cognitive: ce planuri are în legătură cu consumul de alcool după ce va ieşi din spitat, să identifice amneziile, posibil confabulaţiile, dacă are tulburări de percepţie ?

- stării fiziologice: a aparatului digestiv, cardio-vascular, respirator, sistemului nervos.- vieţii socio-culturale: situaţia familială, cu cine locuieşte, cu cine bea, definirea stressului vieţii. Cum s-a modificat stressul în ultimele luni, cum

îşi petrece timpul liber, să descrie o zi tipică din viaţa sa, are prieteni?Asistenta medicală trebuie să-şi aleagă priorităţile în intervenţie, pornind de la lista de diagnostice de nursing, dând atenţie absolută tulburărilor ce

ameninţă viaţa clientului. Ea nu trebuie să neglijeze nici problemele legate de stadiul din ciclul vieţii în care se află clientul, adolescentul, mama, pensionarul au nevoi diferite, specifice.

Pentru a stabili priorităţile clientului alcoolic se utilizează piramida nevoilor a lui Maslow (1970). Asistenta va formula apoi diagnosticele şi obiectivele de îngrijire. Este bine ca şi clientul să urmărească aceleaşi obiective. Pentru început, asistenta îl va ajuta pe client să înţeleagă şi să accepte că are probleme ca urmare a consumului de alcool (S. Cook, 1991; J. Rieghley, 1992).

43.7.2. îngrijirile clientului cu intoxicaţie acută.Intoxicaţia acută este o urgenţă medicală. Ca regulă generală, clientul are nevoie de somn, iar asistenta trebuie să-1 observe în timpul somnului.

Clientul va fi instalat într-un loc liniştit, departe de stimulii care îi pot creşte starea de agitaţie. Funcţiile vitale îi vor fi supraveghiate permanent, va fi protejat să nu se rănească, i se va asigura igiena.

Diagnosticul de nursing nr. 1. Risc de perturbare a schimburilor gazoase datorat efectului depresor al alcoolului.Obiectiv: Clientul va avea căile respiratorii libere cel puţin 24 ore de la intrarea în îngrijire.Intervenţii:

- să se evalueze şi să se noteze funcţionarea tuturor funcţiile vitale şi să se semnaleze orice alterare a lor;- să se observe schimbarea culorii pielii;- să se evalueze riscul apariţiei reflexului de vomă;

- să se încurajeze clientul ca să tuşească şi să respire profund. Diagnosticul de nursing nr. 2. Deficit nutriţional legat de înlocuirea alimentelor prin alcool.

Obiectiv: clientul tolerează mai bine alimentele ingerate în 24 h. Intervenţii:- să se supravegheze aportul nutriţional, notându-se cantitatea luanei consumate şi frecvenţa meselor;

- să îi fie oferite alimente tolerate de client;- să i se administreze medicaţie de combatere a durerilor gastrointestinale dacă este cazul.

Diagnosticul de nursing nr 3. Perturbarea somnului legată de consumul excesiv de alcool.Obiectiv: mediul ce-1 înconjoară să devină propice repausului. Intervenţii:

- să se plaseze clientul într-o cameră liniştită, slab luminată, cu temperatură agreabilă;- să-i se administreze somnifere, la indicaţia medicală.Diagnosticul de nursing nr. 4. Risc de accidente legate de convulsii, alterarea conştientei.Obiectiv: clientul să nu sufere răniri în cursul internării. Intervenţii:

- să fie supravegheat atent şi continuu, sa fie modificat patul/să i se ridice lateralele, să se coboare/ridice patul;- să fie contenţionat la nevoie, cu supraveghere continuă pentru evitarea accidentelor.

Diagnosticul de nursing nr. 5. Frică legată de pierderea controlului datorată consumului de alcool.Obiectiv: clientul va avea o diminuare a anxietăţii. Intervenţii:

56959

- să i se asigure orientarea temporospaţială prin informaţii adecvate şi să fie ajutat să recunoască persoanele din jur care s-au prezentat în prealabil;- să i se explice toate intervenţiile care se efectuează;- să se vegheze la starea lui de bine;- să i se vorbească cu calm;

- să se stea în jurul său pentru a fi ascultat şi a discuta despre incertitudinilesale.

Diagnosticul de nursing nr. 6. Incapacitatea de îngrijire, de a se spăla, de a se alimenta, de a-şi face toaleta.Obiectiv: clientul se va hrăni, îşi va face toaleta în ritmul său. Intervenţii:- să se determine nevoile clientului în materie de igienă personală;- să se evalueze capacităţile clientului de a le satisface autonom;- să i se explice orarul secţiei în privinţa toaletei, alimentaţiei;- să fie supravegheată calitatea îngrijirilor aplicate. 43.7.3. îngrijirile destinate clientului aflat în sevraj alcoolic.Sevrajul este o problemă medicală gravă, principalul risc fiind legat de apariţia stării toxice acute, numite delirium tremens. Fenomenele de sevraj

apar foarte curând dupa întreruperea consumului de alcool, după aproximativ 8 ore. în pericol deosebit sunt cei care au avut traumatisme craniene şi marii consumatori. Principalul obiectiv terapeutic este administrarea dozelor necesare de sedative care servesc la reproducerea provizorie a efectului depresor al alcoolului asupra sistemului nervos central.

Pentru a determina dozele necesare de sedative se porneşte de la evaluarea semnelor vitale, care trebuie repetată din două în două oie iar dacă starea se agravează, din oră în oră. Creşterea valorilor lor implică o creştere a dozelor de sedative.

Clientul va fi instalat într-o cameră liniştită, luminată difuz. Va fi contenţionat dacă nu poate să stea permanent o persoană lângă el. Pentru că transpiră abundent, i se va asigura un aport hidric adecvat, de peste 2500 ml/24 de ore, la care se pot adăuga sucuri preferate din 2 în 2 ore. Ele nu vor conţine cofeina. Dacă nu poate înghiţi va primi perfuzii cu soluţii glucozate.

Regimul alimentar, bogat în proteine şi glucide, va fi administrat în porţii mici, la intervale mai scurte. El va fi completat cu multirninerale şi multivitamine. Se insistă ca pacientul să meargă, să se deplaseze singur la closet sau la spălător.

Dacă subiectul este confuz, agitat, el va fi informat că aceste stări sunt tranzitorii, temporare şi că sunt datorate consumului de alcool. Alcoolicul va fi încunoştiinţat şi încurajat asupra capacităţii sale de'a recăpăta în scurt timp controlul asupra stării sale.

Halucinaţiile şi mai ales halucinoza alcoolică impun întărirea realităţii prin comunicare, menţinerea unui curs al discuţiei pe un ton calm, cu răbdare şi prin informarea bolnavului câ toate acestea sunt datorate sevrajului şi că ele vor dispare în caz de convulsii, se vor lua măsurile necesare. După ieşirea din starea de risc biologic, se vor completa îngrijirile cu cele destinate stadiului de alcoolism cronic.

43.7.4. îngrijirile destinate clientului suferind de alcoolism cronicPrincipalul scop al tratamentului alcoolicului cronic este ca acesta să fie ajutat să accepte faptul că nu mai trebuie să bea. El va fi prevenit într-o

manieră calmă şi politicoasă că recăderile sunt oricând posibile. Pentru început se va îmbunătăţi imaginea'de sine şi va fi ameliorată recunoaşterea, acceptarea şi exprimarea propriilor trăiri.

Diagnosticul de nursing nr 1. Perturbarea stimei de sine, a identităţii personale, a imaginii corporale, asociată cu incapacitatea de a avea încredere în alţii.

Obiectiv: clientul va învăţa să tolereze apropierea asistentei şi interesul ei pentru el.Intervenţii:

- să se iniţieze dialogul cu clientul si să se stea împreuna cu el o perioada a zilei rezervată acestei activităţi.- să fie asigurat că asistenta este gata să îi ţină companie şi în tăcere;- să afle că asistenta este conştientă de dificultăţile pe care le are în rela-ţionarea cu alţii;- să se exploreze experienţele de încredere şi de neîncredere pe caic le-a trăit;- va fi stimulat să se socializeze, pentru a reduce izolarea: să mănânce la sala de mese, să iniţieze discuţii amicale, să participe la discuţiile de grup;- să se planifice împreună cu el activităţile zilnice.Diagnosticul de nursing nr. 2. Alterarea comunicării verbale legată de incapacitatea de a-şi identifica şi exprima sentimentele.Obiectiv: clientul va identifica şi va împărtăşi sentimentele sale împreună cu ' asistenta.Intervenţii:- se vor explora sentimentele, i se va recunoaşte dreptul de a le avea independent de caracterul lor ilogic;- va fi întărită pozitiv exprimarea acestor sentimente;- se vor explora cu clientul noi moduri de exprimare a sentimentelor;- se va discuta despre ambivalenţă ca fiind o trăire normală ce trebuie acceptată în măsura în care ea este controlabilă.în ceea ce priveşte îmbunătăţirea existenţei viitoare a alcoolicului cronic, se conturează alte două obiective majore, ce reprezintă completarea celor

de mai sus. Ele pot fi considerate drept acţiuni de prevenţie secundară/terţiară: 3) corectarea strategiilor ineficace de adaptare prin formularea de alternative şi 4) depăşirea stării de imobilism, dezvoltarea capacităţii de a face schimbări semnificative în viaţa sa.

Aceste două obiective pot fi realizate într-o perioadă mai îndelungată, în timpul spitalizării, în cadrul staţionarului de zi, al programelor terapeutice specializate ambulatorii, în centrul de alcoologie şi în grupurile de autoajutor ca Alcoolicii Anonimi.

Pentru a depăşi strategiile inadecvate de adaptare la stress se vor discuta alte forme de adaptare decât consumul de alcool în faţa constrângerilor vieţii şi clientul va ii familiarizat cu utilizarea lor. Pacientul va fi învăţat să tolereze, să accepte stressul psihologic ca un dat al existenţei.

Se va admite că renunţarea la alcool este o pierdere majoră, urmată de trăiri de doliu, care vor cauza o suferinţa aparte, pulsiuni de reîncepere a consumului (potomanie), lupta va fi foarte grea şi îndelungată.

El va fi informat şi va primi cunoştiinţe importante din domeniu stressului şi al alcoolismului. I se va oferi posibilitatea aprofundării lor prin întrebări şi discuţii. Pentru această activitate, care se poate desfăşura şi în grup, se recomandă organizarea de programe educative, conferinţe, proiectarea de filme, oferirea de broşuri despre alcoolism, invitarea unui membru al asociaţiei Alcoolicii Anonimi.

Asistenta va explora împreună cu persoanele din anturajul clientului şi tipurile de ajutor pentru a trăi fără alcool ce i se pot oferi din partea celorlalţi, sugerând renunţarea la presiunile iritante descrise mai sus. în prezenţa asistentei, familiei i se va permite să îşi manifeste furia şi frustraţia faţă de conduita reprobabilă a alcoolicului. Familia va fi susţinută, ajutată să ia legătura cu un grup de ajutor de tipul Al-non şi să cunoască propunerile acestora referitoare la comportamentul rudelor.

56960

Alcoolicul trebuie să înveţe să stabilească legătura dintre comportamentul său actual deviant şi consumul de alcool. I se va accepta jeluirea momentelor plăcute oferite de alcool. Pentru a-şi menţine automatismele plăcute el va fi învăţat ca la reuniunile sociale să ţină în mână un pahar de apă gazoasă sau de suc. El nu trebuie certat dacă nu acceptă aceste sugestii.

Planul de îngrijiri trebuie să cuprindă învăţarea de noi modele de conduită care să îi permită să lupte cu stressul şi problemele sociale. în contactul cu el, într-o manieră calmă şi politicoasă va fi informat că raţionalizările, justificările consumului de alcool, limbajul agresiv adresat altora, inclusiv personalului, sunt comportamente indezirabile.

Pentru a combate stressul plictiselii, izolării el va fi învăţat cum să îşi folosească în mod util timpul liber, cum să combată activ plictiseala prin planificarea distracţiilor, sportului, plăcerilor. Astfel, el se va lupta mai bine cu anxietatea şi se va familiariza cu ocupaţii desprinse de consumul de alcool.

Este important ca pacientul să persevereze în atingerea obiectivelor respective. El va fi încurajat continuu să ia decizii, să participe la activităţile din cadrul secţiei, să-şi respecte programul stabilit, să se îngrijească de felul în care arată. Este important să se planifice şi să se respecte un orar regulat pentru mese, odihnă, activităţi recreative sau ocupaţionale. în măsura posibilului, clientul va fi integrat într-un grup de terapie ocupaţională. Pentru a-i întări stima de sine obiectivele trebuie să fie simple, realizabile, descompuse în paşi mici.

Bibliografie:1.American Psychiatric Association „Manual de Diagnostic şi Statistică a Tulburărilor Mentale", DMS IV- 1994, Asociaţia Psihiatrilor Liberi,

Bucureşti, 2000.2.Cloninger C.R., Bohman M., Sigvardsson S., „Inheritance of alcohol abuse; cross fostering analyse of adopted meu", Arch. Gen. Psychiatry 38,

861-8, 1981.3.Cook S., „Soins infirmiers-psychiatrie et sânte mentale", Editions du Renouveau Pcdagogique, Montreal, 1991.4.Gelder M., Gath D., Mayou R., „The abuse of alcohol and substances" in "Oxford Textbook of Psychiatry", second edition, Oxford Univ. Press,

Oxford, 507-555, 1991.1.Hoare P., „Esscntial Child Psychiatry", Churchill Livingstone, Edinburgh, London, 1993.5. Ionescu R., „Tulburările psihice de origine toxică" in "Psihiatrie" [red. V Predescu], ediţia Ii-a, voi II, Editura Medicală, Bucureşti, 446-487,

1998.6.Schukitt M., „Alcohol related disorders" in Kaplan & Sadock's Comprehensive Textbook of Psychiatry", (red. B. Sadock, V. Sadock], seventh

edition, Lippincott Williams & Wilkinson, Philadelphia, voi 1, 953-971, 2000.

9. Prelipceanu 1). [red. j, „Ghid de tratament în abuzul de substanţe psihoactive", ediţia II-a, Infonietlica, Bucureşti, 2002.10. Prelipceanu D., „Psihiatrie-note de curs", Infomcdica, Bucureşti, 2003.11. Reiglcy J., „Guide de planification des soins inftrmicrs en sânte mentale", Lidec, Montreal, 1992.12. Vailîant G.E., „A long tenn-term follow-up of male alcohole abuse" Arch, Gen. Psychiatry, 53,243, 1996.13. Volpicelli J.R., Pettinati H., McLellan T., O'Brien C, „Combining Medication and Psychosocial Treatment for Addictions" [BRENDA],

Guilford, New-York, London, 2001.

14. Vrasti R., „Alcoolismul, detecţie, diagnostic şi evaluare", Timpolis, Timişoara2001.

44. ÎNGRIJIREA ÎN DEPENDENŢA DE DROGURI

Drogurile sunt substanţe care dau dependenţă şi dezvoltă toleranţă. Dependenţa de droguri este o tulburare biologică, psihologică, familială şi socială.Dependenţa fiind stadiul în care subiectul nu mai este capabil să se oprească şi continuă consumul în pofida efectelor nocive. Dependenţa este o

tulburare fizică şi psihică care determină un consum compulsiv de drog.Toleranţa este necesitatea creşterii dozelor pentru a obţine efectele plăcute iniţiale.Abuzul de droguri este utilizarea intenţionată a unui drog care produce efecte nocive persoanei sau celor din jur.

44.1. Particularităţile substanţelorCele mai utilizate droguri ilicite în România (lăsând deoparte alcoolul, tutunul şi cafeaua - considerate licite) sunt:CANNABIS - cannabis sativa sau marijuana este o plantă a cărei tulpină este folosită în industria textilă iar din inflorescenţă se extrage substanţa

psihoactivă T.H.C. Se comercializează sub denumirea de „Iarbă", „Marijuana" sau "haşiş" care se consumă sub formă de ţigări, tutun de pipă. Consumul cotidian dă dependenţă psihologică şi acţionează ca depresor al sistemului nervos central, dând senzaţia de încetinire a timpului, senzaţie de euforie, perceperea amplificată a culorilor, apatie, anxietate, panică, depersonalizare, iar în caz de abuz, halucinaţii auditive şi vizuale. Marijuana este drogul cel mai utilizat.

COCAINA - este un extract natural din frunze de coca,arbust originar din America de Sud. Este un excitant al sistemului nervos central, produce o euforie rapidă şi intensă, se foloseşte sub formă de ţigări, se prizează, se injectează subcutanat sau intravenos şi dă dependenţă psihologică şi dezvoltă toleranţă. Alterează funcţiile cognitive, apar pierderi de memorie, idei de grandoare, sentiment excesiv de încredere în sine, euforie, agitaţie. Supradozajul produce după faza de euforie spasme musculare, halucinaţii, hipertensiune arterială, tahicardie, aritmii, insuficienţă respiratorie, infarct miocardic, stop respirator.

OPIACEE - pot fi substanţe naturale ca opium, morfină, codeină sau seini• sintetice ca heroina şi sintetice ca metadona. Consumul continuu dezvoltă dependenţă psihologică şi fiziologică şi rapid toleranţă. Au un efect predominant analgezic, ameţeală, modificări ale dispoziţiei, lipsă de coordonare, risc de accidente,

56961

euforia iniţială este urmată de apatie, agitaţie sau lentoare psihomolorie. Semnele de sevraj sunt tremuratul i, spasme, dureri abdominale, greţuri, vărsături, frisoane transpiraţii, accelerarea ritmului respirator.

INHALANŢII - sunt substanţe volatile care se pot clasifica în: solvenţi volatili, aerosoli, gaze, nitriţi iar modul de administrare este inhalarea. Produc o euforie intensă care durează 3 minute, apatie, diminuarea funcţilor cognitive, creşterea impulsivităţii şi agresivităţii, diminuarea reflexelor, diplopie. Dependenţa psihologică se instalează după o perioadă îndelungată de consum.

AMFETAMINELE - reprezintă o categorie de substanţe cu mare potenţial de abuz şi toxicitate. Denumirea populară este Ecstasy sau M.D.M.A. Efectele produse de consum sunt: depresie, iritabilitate, izolare socială, ideaţie paranoidă, tulburări de memorie. Dezvoltă dependenţă după câteva săptămâni. în intoxicaţia acută apar: aritmii cardiace, ischemie endocardică, hipertermie, agitaţie, convulsii, cefalee, anorexie, bruxism, delir.

BENZODIAZEPINE ŞI BARBITUPJCE - dependenţa apare chiar la doze terapeutice moderate şi se manifestă la întreruperea sau reducerea dozelor. Sindromul de sevraj are următoarele simptome: transpiraţii, agitaţie, insomnii, dis-forie, rareori crize convulsive generalizate, stări psihotice. Pentru reducerea riscului de apariţie a sevrajului şi pentru tratarea lui se reduc dozele treptat, chiar dacă o cură de tratament a durat doar două, trei săptămâni.

HALUCINOGENE - L.S.D. este un halucinogen sintetic care dă dependenţă psihologică şi dezvoltă toleranţă foarte rapid. Consumul produce euforie, anxietate, labilitate afectivă, megalomanie, agresivitate, impulsivitate, halucinaţii vizuale, sinestezie (aud culori şi văd sunete). Semne de intoxicaţie: ataxie, comă, convulsii, paralizii respiratorii.

44.2. Etiologic (J.S. Cook, 1991)Factori favorizanţi pentru instalarea abuzului:- Exemplul dat de societatea modernă - tinerii îşi văd părinţii consumând un număr mare de substanţe psihoactive (alcool, tutun, cafea) şi sedative

şi deduc că nu e nici un râu în asta;- Curiozitatea - tinerii sunt curioşi să experimenteze senzaţii noi;- Abundenţa de droguri şi accesibilitatea lejeră la acestea;- Drogul ar fi un mijloc de evadare dintr-un mediu ostil;- Drogul este un mijloc de a-şi manifesta revolta, dispreţul faţă de societate, autorităţi;- Nevoia de apartenenţă la un grup, care este primordială pentru adolescenţi;- Mediu familial nociv, cu unul sau ambii părinţi consumatori de substanţe;- Mediu familial conflictual;- Tulburări de comportament precoce;

- Marginalizarea de către grupul de egali;- Eşecuri şcolare;- Anxietatea;- Vulnerabilitatea individuală;- Stresul;- Absenţa unei informări adecvate asupra riscurilor consumului de drog. Factori favorizanţi pentru continuarea consumului:- Incapacitatea de a-şi stăpâni impulsurile;

- întărirea pozitivă - consumul de droguri generează o stare de euforie sau relaxare care este gratificantă;- Frica de a înfrunta starea de rău dată de sevraj;- Intoleranţa la frustrare specifică persoanelor care ajung la dependenţă;- Drogul este substanţă psihoactivă care dă dependenţă şi dezvoltă toleranţă (fenomenul dc reducere a efectelor care duce la creşterea dozelor).

44.3. Stadiile adicţiei- Experimentarea - din cauza curiozităţii, din cauza presiunilor grupului de egali etc, apoi persoana se poate opri sau poate continua consumul;- Consum regulat - pentru că oferă recompensă, este un stil de viaţă, se poate

opri sau continua consumul;- Consum excesiv - din cauza caracteristicilor substanţei (toleranţă) şi în

această fază persoana se poate opri, se maturizează;

- Dependenţă - persoana nu se mai poate opri decăt cu ajutorul tratamentului.

Ieşire

62

ktDependenţă/ adicţie4KT

Ieşire/ oprire

583

ieşire/oprire

Ieşire/oprire

Nu există consuni ^Uz experimenal

^Uz, larS sirrptome

.Consum riscam

rsum riscam cu smptome

Dependent

iepcnden(3 cronică severa

44.4.Incidenţa abuzului de droguriConsumul de droguri fiind interzis, nu se pot obţine date precise despre numărul consumatorilor, dar se pare că este ca un iceberg. Schimbările

sociale politice şi economice care au avut loc în România după decembrie 1989 au pennis ca ţara noastră să.devină iniţial o zonă de tranzit pentru droguri şi apoi o piaţă de consum. Persoanele care au apelat la un serviciu medical reprezintă doar 30% din numărul total al consumatorilor aflaţi în diverse stadii ale adicţiei. Principalii consumatori sunt tinerii iar vârsta începerii consumului este în scădere. Dar şi persoanele mature fac uz de substanţe - fumează pentru a-şi reduce tensiunile, beau cafea pentru a se menţine treji, medicii prescriu curent sedative, anxiolitice pentru a combate anxietatea, stresul, insomnia. O problemă importantă este farmacode-pendenţa care afectează mai ales profesioniştii care lucrează în domeniul medical -farmaciştii, medicii şi asistentele - pentru că au o muncă stresantă şi au acces uşor la medicamente sunt expuşi în mod special.

44.5.Caracteristicile consumatorului de droguriComportamentul dependenţilor traduce nevoia nestăpânită de a consuma constant drog. Comportamente rebele sau agresive cu tendinţă la

infracţionalitate -furt, prostituţie - sunt specifice.Afective - drogul este folosit pentru a înlocui sentimente neplăcute cu sentimente agreabile, pentru unii drogul este folosit pentru a combate

plictiseala, depresia sau pentru a-şi stăpâni anxietatea, ei trec de la anxietate la frică, sunt marcaţi de ruşine, culpabilitate.Cognitive - au o slabă putere de concentrare, capacitatea de a lua decizii este alterată. Ca mecanisme de apărare apelează la negare (prin proiecţie,

raţionalizare, minimalizare) pentru a-şi apăra stima de sine, dar prin aceasta ei menţin dependenţa.Fiziologice - malnutriţie, avitaminoză, deshidratare, tulburări respiratorii, catar nazal şi ocular, bronşite, infecţii prin contaminare (hepatită,

H.I.V.).Socioculturale - afectează în egală măsură familia pe care, de cele mai multe ori, o părăsesc, se izolează de prietenii sobri. Abuzul de droguri poate

distruge relaţii conjugale, iar partenerul care rămăne alături de un dependent (din cauza dependenţei afective, materiale, din motive religioase), dezvoltă şi el o codependenţă.

44.6.Intervenţii şi tratamentîngrijirea oferită trebuie să fie complexă, să fie abordată concomitent din punct de vedere biologic, psihologic şi social. Intensitatea tratamentului

creşte proporţional cu severitatea adicţiei. Trebuie să existe un consens între terapeut şi client în stabilirea planului terapeutic.înaintea oricărui tip de intervenţie, asistenta trebuie să-şi analizeze credinţele şi valorile faţă de toxicomani, să-şi analizeze atitudinea,

comportamentul. Ea a fost crescută într-o societate care consideră drogaţii un fel de „paria" şi atunci ea se va afla într-un dezacord cognitiv - ca profesionistă ştiu că toxicomania este o boală dar amprenta miturilor societăţii mă face să am tendinţa de a-i rejecta.

Skinner a propus un model de prevenţie şi intervenţii în trepte (vezi schema modelul prevenţiei şi îngrijirii în trepte).S-a constatat că în practică 95% din bugetul alocat managementului problemelor legate de consumul de substanţe este cheltuit pe 5-10% din

populaţia dependentă, adesea cu rezultate destul de slabe, iar prevenţia şi intervenţiile scurte sunt domenii neglijate, deşi cel mai mare succes poate fi

obţinut în aceste etape.In practică, atenţia specială cât şi cea mai mare parte a fondurilor se focu-sează pe tratamentul specializat şi îngrijiri, iar pentru prevenţia primară

şi intervenţii scurte eforturile sunt limitate sau absente.44.6.1. Prevenţia - urmăreşte reducerea ofertei şi reducerea cererii.Prevenţia primară - se adresează persoanelor neconsumatoare sau care au doar consum experenţial şi vizează informarea adecvată a acestora, deci

se urmăreşte creşterea numărului de neconsumatori, creşterea vârstei de debut a consumului, limitarea numărului celor ce experienţiază droguri şi limitarea ofertei.

Prevenţia secundară - urmăreşte limitarea numărului de persoane dependente, reducerea peribadei dintre debutul dependenţei şi prima intervenţie terapeutică şi creşterea numărului de persoane care primesc tratament.

Prevenţia terţiară - vizează îmbunătăţirea eficienţei tratamentului, reducerea ratei recăderilor prin educare pentru confruntare cu eventualele recăderi şi creşterea perioadelor de abstinenţă dintre recăderi.

44.7.Evaluarea globală

58563

Prevenţie primari--- --------------- " -—1 ■ 1 ■ ■ " '"" --------

Costuri scăzute--------- ...... —.......-........ —.....-.....Costuri mariRezultate mai bune--- ............................-...... Rezultate mai slabe

Cea mai eficientă metodă de evaluare iniţială este completarea de către client a unui chestionar de tip A.S.I. Prin intermediul acestuia se vor culege date despre: client, statutul său medical, probleme generale de sănătate, despre istoricul consumului de drog, droguri asociate, istoricul familiei sale, starea civilă, starea mintală educaţie, statut profesional, statut legal.

Testul A.S.I. evaluează severitatea adicţiei şi nevoia de tratament a clientului. Intervalul scalei poate varia de la 0 - lipsa necesităţii tratamentului, la 9 -necesitatea unui tratament de urgenţă. Oferă o imagine generală obiectivă şi structurată asupra problemelor din toate ariile de funcţionare ale clientului. Se pot pune întrebări privind calitatea reţelei de suport social, activităţi plăcute în timpul liber, situaţia datoriilor financiare. Se încheie cu o recapitulare a informaţiilor oferite.

44.8.Analiza datelor şi planificarea îngrijirilorAbuzul de droguri fiind un fenomen complex care depinde de reacţia individuală a fiecărei persoane, de caracteristicile substanţei consumate cât şi

de stadiul adicţiei, putem diviza diagnosticele de nursing în două grupe: diagnostice de nursing în intoxicaţia acută şi sevraj, pe de o parte, şi diagnostice de nursing în caz de supradoză. Se determină iniţial prioritatea nevoilor.

44.8.1. îngrijirile în caz de intoxicaţie acută sau sevrajSimptomatologia intoxicaţiei fiind diferită în funcţie de persoană şi de substanţă şi dacă nu se cunoaşte natura substanţei se face un test antidrog,

care poate evidenţia şi riscul unei supradoze. îngrijirile pot fi acordate în servicii de urgenţă, secţii de detox sau secţii de psihiatrie. Asistenta va avea o atitudine calmă, empa-tică şi va trata clientul cu respect, fără atitudine moralizatoare.

44.9. DIAGNOSTICE DE NURSING Diagnostic: risc de alterare a percepţiei senzoriale.Obiectiv: la sfârşitul sevrajului clientul va reacţiona adecvat la stimuli.

: Intervenţii:- eliminarea stimuli lor externi prin asigurarea unui climat calm, liniştit;

; - să foloseşti metode care să ajute clientul să se orienteze: să-1 chemi penume, să-i spui ora, să-1 informezi despre mediul ambiant, să te prezinţi;

- să facilitezi orientarea lui temporo-spaţială (ceas, calendar, să-i explici toate intervenţiile şi să le motivezi;- să iei măsuri pentru securitatea clientului - îndepărtarea obiectelor care l-ar putea răni, ridicarea lateralelor paturilor, supravegherea sa

permanentă.Diagnostic: risc de violenţă asupra sa sau a celorlalţi. Obiectiv: în cursul sevrajului actele de violenţă se reduc treptat. Intervenţii:- izolaţi clientul dacă este nevoie;- încurajaţi clientul să verbalizeze sentimentele sale violente;- avertizaţi-1 despre consecinţele unui comportament violent (contenţie);- să detectezi semnele unei posibile auto-agresiuni. Diagnostic: risc de anxietate legat de apariţia simtomelor de sevraj. Obiectiv: clientul va înţelege cauza anxietăţii şi aceasta va diminua treptat. Intervenţii:- asiguraţi confortul clientului într-un mediu calm, cu lumină discretă, fără zgomote;- evaluaţi anxietatea clientului (uşoară, moderată, gravă, panică);- vorbiţi clientului clar, concis, cu un ton calm, informând clientul că sunteţi alături de el şi înţelegeţi suferinţa lui;- încurajaţi clientul să-şi verbalizeze emoţiile;Diagnostic: alterarea comunicării verbale ca urmare a stării patologice datorată consumului de drog.Obiectiv: comunicarea verbală a clientului se ameliorează. Intervenţii:- încurajaţi-1 să-şi exprime percepţiile;- folosiţi tehnici de comunicare terapeutice ca: verbalizarea observaţiilor, întrebări deschise, reformulare, focalizare, clarificare, validare;- evitaţi să folosiţi denumirea populară a drogului;Diagnostic: strategii de adaptare individuală ineficace legate de un mod de viaţă inadaptat, axat pe drog.Obiectiv: clientul va învăţa noi strategii pentru a face faţă stresului. Intervenţii:- să stabileşti o relaţie terapeutică personalizată cu clientul;- să informezi clientul despre mecanismul şi efectele dependenţei;- să ajuţi clientul să-şi construiască motivaţia pentru schimbare;- să-1 faci responsabil de menţinerea abstinenţei;

58564

Uf

- să înveţi clientul tehnici de rezolvare a problemelor, tehnici de comunicare tehnici de gestiunea stresului, tehnici de relaxare;- să planifici cu acordul clientului activităţi recreative;- să-1 înveţi să-şi exprime sentimentele de mânie, de tristeţe, de bucurie;- să întăreşti pozitiv fiecare progres;- să atenţionezi clientul asupra comportamentului său manipulator (raţionalizare, blamarea societăţii), limbaj agresiv cu personalul sau ceilalţi

clienţi şi să-i arăţi că acest comportament nu este acceptat;- să admiţi că un nou mod de viaţă fară drog este o mare provocare şi renunţarea la drog este o mare pierdere pentru client;- să ajuţi clientul să înveţe noi comportamente pentru un nou stil de viaţă. Diagnostic: strategii de adaptare familială ineficace datorate stilului de viată

perturbat de consumul de drog.Obiectiv: clientul va recunoaşte efectele consumului asupra relaţiilor familiale. Intervenţii:- să stabileşti cu clientul o relaţie terapeutică care poate servi de model pentru o relaţie sănătoasă;- încurajaţi clientul să exploreze sistemul de valori din familia sa;- încurajaţi-1 să vorbească despre rolurile exercitate de fiecare membru din familie;- să descrie modul de rezolvare a problemelor în familie, alianţe, secrete în familie;- să informezi familia despre planul terapeutic şi să-i faci conştienţi de importanţa suportului lor;

Diagnostic: perturbarea conceptului de sine (imagine corporală, identitate personală, stimă de sine). Intervenţii:- să înveţi clientul metode pentru ameliorarea imaginii fizice;- să-1 înveţi prin joc de rol noi comportamente;- să-1 încurajezi să-şi planifice activităţi utile şi recreative.

44.10. îngrijiri în caz de supradozăSupradoza este o situaţie de urgenţă care pune în pericol viaţa clientului. Trebuie intervenit imediat prin degajarea căilor respiratorii, evaluarea

stării de conştientă, supravegherea semnelor vitale, hidratare.Diagnostic: risc de insuficienţă respiratorie acută ca unnare a stării toxice dată de supradoză.Obiectiv: clientul va fi reechilbrat hidroelectrolitic, funcţiile vitale vor fi în parametrii normali, riscul unor complicaţii precum insuficiente

respiratorie sau psihoza toxică va fi îndepărtat.Intervenţii:- abordaţi clientul după simptomele observate, nu pierdeţi timp preţios făcând pe detectivul ca să depistaţi substanţa consumată;- evaluaţi nivelul de conştientă: vigilenţa (are reacţii adecvate la stimuli, este orientat temporo-spaţial), este confuz sau delirează, somnolent,

letargic, este într-o stare stuporoasă sau în comă;- controlaţi permeabilitatea căilor respiratorii, aşezaţi clientul în decubit lateral, supravegheaţi ritmul respirator şi semnalaţi fiecare anomalie;- asiguraţi aportul hidroelectrolitic pe cale orală dacă este posibil sau prin perfuzii la indicaţia medicului.Diagnostic: risc de traume legat de alterarea nivelului de conştientă.Obiectiv: clientul supravieţuieşte evenimentului.Intervenţii:- să administrezi medicamente destinate combaterii efectului drogului;- să instalezi sonda naso-gastrică dacă se indică lavaj gastric;- să-i evaluezi nivelul de conştientă. Consilierea clientului dependentEste utilizată în perioada de introducere în terapie, ca formă de intervenţie scurtă, preventivă. Ajută la abordarea problemelor de adicţie şi a

problemelor de viaţă ale clientului. Consilierea este un model de ajutor psihologic al persoanelor aflate în dificultate şi foloseşte relaţia terapeutică pentru a ajuta clientul să se schimbe. Se adresează problemelor actuale ale clientului, focusarea făcându-se pe „aici şi acum".

Egan (1990) descrie 6 stadii ale consilierii:- dezvoltă încrederea;- explorează problemele;- ajută la stabilirea scopurilor;- întăreşte clientul în vederea acţiunii;- ajută la menţinerea schimbării;- se atinge un obiectiv agreat de client şi de consilier.C. Rogers a stabilit bazele filozofice ale consilierii şi motivează terapeutul în privinţa clientului:- trebuie să avem o privire necondiţionat pozitivă asupra omului;- omul este fundamental bun, situaţiile de viaţă pot să-1 altereze, sau să-i ascundă calităţile;- tendinţele pozitive trebuie ajutate să iasă la lumină;- omul are un potenţial unic de creştere şi de autoactualizare;- experienţa este la rădăcina schimbării;- imaginea de sine, conceptul de sine, cunoaşterea de sine sunt legate de experienţa personală.

58965

Concepţia humanistă în .terapia adicţiilor consideră că trebuie să ajutăm clientul să-şi recâştige valoarea seifului, stima de sine, să destigmatizăm clientul prin înţelegere şi acceptare, să-1 desprindem de mitologia generatoare de vinovăţii care vede persoana dependentă ca rea, vicioasă şi să-1 ajutăm să iasă din capcana subculturii adicţiilor şi a rezistenţelor de grup datorate segregării, marginalizării şi respingerii societăţii.

Relaţia terapeutică se bazează pe respect, echilibru şi are ca scop dezvoltarea alianţei terapeutice ce va conduce la:- securizare emoţională prin relaxare, reducerea defenselor la cei care sunt la începutul terapiei sau la cei care vin după o recădere;

- câştigarea încrederii;- acceptarea colaborării în procesul de schimbare terapeutică, atitudine pozitivă faţă de serviciile medicale.

Relaţia terapeutică poate fi influenţată negativ de:- rezistenţele clientuluiui - negare, frică, ambivalenţă etc;- factori transferenţiali stimulaţi de experienţele anterioare ale clientului;

- factori contratransferenţiali legaţi tie eşecurile terapeutului, aşteptările prea mari, specificul apărărilor şi evoluţia ondulantă a procesului terapeutic în adicţii, tendinţa de rejecţare;

- risc crescut de atitudini autoritare, critice, confruntative;- lupte pentru putere.Strategii de dezvoltare a încrederii• poziţonare adecvată, alături de client;• Ascultare empatică;• Mesaje de deschidere adecvate, politicoase;• Respectarea tăcerilor clientului cu răbdare;• Transmiterea de mesaje verbale şi nonverbale de continuare;• Intrarea în cadrul intern de referinţă;

• Adaptarea la starea emoţională a clientului, adeseori să adopte poziţia „slabă";• Mesaje de acceptare, de încurajare;• întrebări deschise, proiective;• Asigurarea confidenţialităţii;• Naturaleţe, spontaneitate, tact, relaxare;• Refonnulare protectivă.Căldură - se transmite prin tonul vocii, prin gesturi, zâmbet cald, adecvat, acceptare.Clientul vine cu probleme de sănătate mentală şi fizică, în parte cunoscute, dar de obicei neclare. Terapeutul va evalua problemele şi factorii de

menţinere şi* va aduce la cunoştinţa clientului rezultatul evaluării. In cazul adicţiilor trebuie adus în discuţie punctul de vedere al specialistului. Chiar de la prima

întâlnire nu estet - greşit să se facă o informare, eventual prin broşuri care să ajute la autodiag-• nosticare, conştientizarea riscurilor. Apoi, prin negociere, stabilesc un plan terapeutic. Adaptarea obiectivelor la dorinţele clientului necesită

flexibilitate şi evi-:: tarea luptei pentru putere. Cel mai dificil este să lucrezi cu rezistenţele clientului:

- negarea - nu se va contrazice clientul, se aplică ascultarea empatică, ascultarea reflexivă, reformulând îngrijorările clientului protectiv, se oferă informaţii ştiinţifice, se aşteaptă;

- ruşinea, frica - se va evita orice blamare, se va încuraja confruntarea cu ele prin provocare adresată conţinutului lor. Se va încuraja clientul că poate să-şi controleze viaţa, va fi împuternicit;

- ambivalenţa - clienţii vor şi nu vor să renunţe la consum, le este teamă de eşec deoarece acest lucru ar fi o lovitură pentru stima lor de sine. Trebuie să li se spună că sunt capabili să se schimbe, să facă o balanţă decizională.

Consilierea poate fi o etapă premergătoare intrării într-un program terapeuticspecializat, cum ar fi terapia cognitiv-comportamentală.

Abordarea cognitiv-comportamentală a dependenţei psihologiceConform teoriilor cognitiv-comportamenlale, adicţiile şi procesele cognitiv-

comportamentale asociate sunt procese învăţate şi pot fi modificate prin abordăriterapeutice de tip cognitiv-comportamental în cadrul unei relaţii terapeutice supor-tive.

Prochaska - DiClemente (1986) au elaborat un sistem de evaluare a motivaţiei clientului - ciclul schimbării.în stadiul precontemplativ aspectele negative ale adicţiei sunt ignorate.în stadiul contemplativ clientul conştientizează problemele legate de consumul de drog.în stadiul preparativ - mici comportamente de schimbare.în stadiul acţiunii - optează pentru detox, apar schimbări care ţin 24 h.în stadiul de menţinere - schimbările durează minimum 6 luni.Interviul motivaţional este o tehnică cognitiv-comportamentală prin care clientul este ajutat să-şi rezolve ambivalenţa şi să se angajeze în

schimbare. Responsabilitatea pentru schimbare aparţine clientului, iar rolul terapeutului este să ajute clientul să-şi rezolve ambivalenţa, să-i reducă rezistenţele şi să-i crească stima de sine şi încrederea în reuşită. Prin ascultare empatică şi reflectivă terapeutul evidenţiază ambivalenţa acestuia. Rezistenţa şi ambivalenţa trebuie considerate naturale şi nu trebuie abordate de pe poziţii confruntative. Confruntare directă poate produce la aceşti clienţi, marcaţi de ambivalenţă, creşterea rezistenţei şi şansele ca să se producă schimbarea scad. Pentru construirea motivaţiei pentru schimbare se folosesc întrebări deschise care deschid calea explorării, ascultarea reflectivă prin care se decodifică mesajul clientului, atitudine suportivă, empatică şi extragerea declaraţiilor motivaţionale. Această fază în care s-a construit motivaţia pentru schimbare este urmată de consolidarea angajării în schimbare, prin stabilirea obiectivelor, consolidarea opţiunilor şi stabilirea unui plan terapeutic.

Unităţi şi servicii în RomâniaSecţii de detox în spitalul de psihiatrie „Prof. Dr. Al. Obregia (secţiile XVI şi XVII);Secţie de detox în Spital Universitar „Socola" Iaşi; Secţia de post-cură-spital „Bălăceanca" - com. Cernica; Secţia de post-cură - spital universitar „Socola" Iaşi;Laborator de sănătate Mintală (pendinte de spitalul de psihiatrie „Prof. Dr. Al. Obregia";Aşezământul „Nazaret".

BIBLIOGRAFIE1.Fundaţia Jellineck, "Alcoolism şi toxicomanie la tineri", Ed. Fondation sale şi Jellineck, 1985. '2.J.S.Cook, "Essentials of Mental Health Nursing" ediţia a Il-a, Addison-Wesley Publisliing Company.Inc. 1991.3.Williams and Wilkins, "Nursing care planning guides for mental health", ed. a IlI-a, Baltimore, Maryland Copyright 1983.4.Dan Prelipceanu, „Ghid de tratament în abuzul substanţelor psiho-active" ediţia a U-a, Editura Infomedica, 2002.

45. ÎNGRIJIREA PERSOANELOR CU RETARD

MINTAL

45.1. Definiţie. Sunt stări patologice de subdezvoltare psihică ce afectează inteligenţa, gândirea şi alte procese psihice, inclusiv personalitatea, cu o funcţionare sub medie, însoţite de deficite în capacitatea de adaptare a individului, ce îşi au originea în afectarea timpurie a creierului, în primii ani de viaţă. Ele se definesc prin caracterul lor defectual global, permanent, neprogredient, fapt care creează persoanelor respective un dezavantaj social constant, denumit handicap.

Persoana retardată se dezvoltă şi ea din punct de vedere psihic, pe măsura potenţialului psihic restant, mai lent decât face achiziţii, însă într-un ritm şi la un nivel mai scăzut decât normalul, ceea ce face ca decalajul intelectual să crească pe măsura înaintării în vârstă. Persoanele respective sunt considerate a avea nevoi speciale educaţionale, medicale, sociale.

Inteligenţa care o este o calitate înnăscută, o zestre a fiecărei persoanei şi poate fi afectată prin mecanisme endogene, genetice şi prin factori exogeni cum ar fi agresiunile cerebrale. Această aptitudine poate fi pusă în valoare printr-un proces educaţional adecvat, fapt care arată importanţa condiţiilor sociale în dezvoltarea inteligenţei, a gândirii, rolul factorilor culturali, familiali.

Întârzierile în dezvoltarea mintală, stările de retard mintal, cunoscute şi sub numele de oligofrenii, sunt tulburări frecvente în populaţia generală, multe din formele uşoare rămânând nedepistate. Incidenţa lor este destul de ridicată, variabilă de la ţară la ţară, în raport cu calitatea îngrijirii copilului, eficienţa măsurilor preventive, în România ar atinge 3% din populaţie, cam 75% din total fiind reprezentată de formele uşoare, de retard, debilitatea mintală.

45.2. Etio-patogeuie. Relardarea mintală poate fi produsă de o sumedenie de factori care afectează dezvoltarea intelectuală, clasificaţi în raport cu momentul în care acţionează. Astfel, factorii genetici, endogeni acţionează în momentul fecuudaţiei, iar cei exogeni în perioada prenatală embrionară sau fetală, perinatală sau postnatală. Ei surprind creierul într-o perioadă de fragilitate, afectând ireversibil procesul dezvoltării sale, prin mecanisme diferenţiate.

Embriopatiile se produc prin afectarea creierului în perioada primelor 3 luni de sarcină. Perioada embrionară este perioada de organogeneză, de mare sensibilitate a celulei embrionare la acţiunea factorilor mutageni, teratogeni, chimici ca medicamentele, antiepileptice, antidepresive, neuroleptice, produşi chimici industriali, benzenii, consumul de alcool, de droguri, infecţioşi ca rubeola, gripa.

Embriopatiile se caracterizează prin prezenţa malformaţiilor, severitatea deficitului mintal, o simptomatologie bogată neurologică, senzorială, endocrină.In perioada fetală dintre lunile 4-9 se produc fetopatiile. Creierul farului, foarte sensibil la subnutriţie, suferă din subalimentaţia gravidei, insuficienţa

pla-centară, disgravidiile, diabetul mamei, peste care se suprapun infecţiile ca: toxo-plasmoza, sifilisul, listerioza, HIV, toate ducând la oprirea sau dezorganizarea proceselor de multiplicare, diferenţierea neuronală, la constituirea leziunilor cerebrale.

Perioada perinatală este marcată de traumatismul obstetrical, de efectele asfixiei albastre sau albe, de icterul nuclear prin incompatibilitate de grup sanguin, meningitele neonatale.

După naştere, în primii 3 ani de viaţă, sistemul nervos poate fi afectat prin carenţe nutritive severe, meningo-encefalite, traumatisme cranio-cerebrale, intoxicaţii acute, la care se pot adăuga carenţele afective şi informaţionale prelungite, specifice instituţîonalizării precoce sau neglijării în unele familii dezorganizate.

Retardările mintale de etiologie genetică pot fi împărţite în 3 grupe:1)prin mecanism poligenic, rezultate din agregarea de gene nefavorabile inteligenţei, ceea ce duce la apariţia frecventă de forme uşoare, familiale.2)rare, cauzate de gene majore mutante cu transmitere mendeliană, care produc boli grave, cu afectarea severă a inteligenţei.3)cromozomaţii prin anomalii ale numărului şi morfologiei cromozomilor. Tipică este trisomia 21 sau boala Down. Ele se asociază întotdeauna cu

malformaţii somatice tipice.Stările de retardare mintală tară o simptomatologie clinică asociată, semne evidenţiabile de organicitate şi antecedente patologice semnificative, au

un determinism poligenic. De multe ori se produce asocierea mai multor factori.

45.3 Simptomatologie. Oligofreniile se clasifică în raport cu două criterii principale: clinic, psihopatologic şi etiologic. Din punct de vedere clinic, psihopatologic ele se împart în raport cu gravitatea deficitului intelectual, cu ajutorul următoarelor criterii: vârsta mintală, coeficientul intelectual (Qf), dezvoltarea limbajului şi capacitatea de adaptare în forma uşoară, debilitatea mintală: moderată (imbecilitate), severă (imbecilitate), profundă, (idioţie).

45.3.1. Debilitatea mintală, forma uşoara a retardării mintale, se caracterizează printr-un coeficient intelectual (QI) între 50-69, iar potrivit AMMR QI între 52-67, o vârstă mintală între 8-12 ani, achiziţia limbajul vorbit şi scris, dezvoltarea capacităţii de autoconducere şi a independenţei sociale.

Este afectată dezvoltarea gândirii, care rămâne în stadiul concret, ea limi-tându-se la reflectarea realităţii imediate. Sunt caracteristice bradipsihia, lentoarea gândirii, inerţia, incapacitatea de a trece la subiecte noi. Ei asimilează cunoştinţe privind structurile spaţiale, mărimile, formele, cantităţile, calculul aritmetic - ' ■ ^

, i?

elementar, dar nu cele dinamice legate de timp. Există dificultăţi în înţelegere, sinteză, comparaţie, clasificare.Vorbirea reflectă dificultăţile de gândire. în motricitate se observă uneori o întârziere în maturizare şi insuficientă coordonare a mişcărilor

voluntare. O mare parte din trăsăturile afective şi caracteriale ale debililor mintali sunt marcate de imaturitate, slabă capacitate de judecată, reflectând atitudinile familiei şi ale mediului faţă de persoana respectivă.

Debilii mintal pot realiza o instrucţie şcolară corespunzătoare primelor 4 clase elementare, dar într-un.ritm mai lent, de obicei într-un interval de 8 ani. Ei pot să se profesionalizeze în şcoli speciale, învăţând meserii simple.Se recunoaşte capacitatea profesională'mai bună a debililor mintal în raport cu cea familială şi socială. Ei nu reuşesc să îşi asume rolurile de soţ şi

părinte, înregistrându-se un număr important de concubinaje, abandonuri ale copiilor, • divorţuri. Lipsa discernământului, tendinţa la imitaţie favorizează implicarea lor în acte antisociale: furturi, tentative de viol, crime impulsive sau de răzbunare. Adaptarea socială a deficienţilor mintali adulţi depinde de gradul de stabilitate a individului, de complexitatea vieţii sociale şi de toleranţa colectivităţii.

45.3.2.Deficienţa mintală moderată se caracterizează printr-un coeficient intelectual 35-49, după AMMR între 36-51, vârstă mintală între 5-7 ani, dezvoltarea limbajului vorbit, un grad de' dependenţă socială. Gândirea rămâne concretă, greoaie, inertă, învăţarea este dificilă şi se realizează mai ales prin condiţionare.

Limbajul este mai bine dezvoltat, mai ales vocabularul, numărul de cuvinte utilizate. Subiecţii denumiţi şi educabili pot să trăiască în comunitate cu oarecare sprijin din partea familiei şi a instituţiilor sociale, întrucât pot să să se orienteze topografic în cadrul localităţii. Persoanele respective reuşesc să înveţe deprinderile de autoservire, dobândind un grad de autonomie. Ei pot să efectueze operaţiuni simple de muncă, bine delimitate, mereu aceleaşi. Ei au nevoi educaţionale speciale de abilitare, de îndrumare, de supraveghere. Sunt inapţi pentru o şcolarizare obişnuită.

Ei pot câştiga o anumită competenţă socială prin educaţie sistematică în clase speciale, continuând să fie menţinuţi în familie, în comunitate sau în instituţii „deschise". La vârsta adultă ei se pot orienta relativ satisfăcător în existenţa cotidiană, în familie, pot să lucreze în ateliere protejate sau într-o mică întreprindere de cartier şi să locuiască sub oarecare supraveghere din partea societăţii.

45.3.3.Deficienţa mintală severă se defineşte printr-un coeficient intelectual de 20-34, vârstă mintală 2-4 ani, însuşirea la un nivel elementar a limbajului vorbit, dependenţă socială accentuată. De multe ori cei suferinzi de retard mintal sever prezintă şi anomalii somatice, malformaţii care dau regiunii cranio-faciale un aspect dismorfic. De asemenea, pot avea tulburări neurologice sub forma de paralizii, epilepsie, deficienţe senzoriale. Gândirea este într-un stadiu preoperaţional,

68 595

atenţia poate fi vie, capacitatea de învăţare foarte redusă. Vorbirea este săracă, cu propoziţii din două cuvinte, prost articulate, dislalic sau dizartric. Memoria mecanică poate fi surprinzătoare, fiind cunoscuţi aşa numiţii „calculatori calendaristici". Au capacitatea de autoprotecţie faţă de pericolele fizice imediate.

Nu pot să scauto-conducă în viaţa socială. Au nevoie de supraveghere continuă din partea familiei şi a societăţii şi locuiesc adesea în mediu protejat, în instituţii. Afectivitatea lor este labilă cu stări de disforie. Pot comite acte medico-legale, crime, agresiuni sexuale, rezultat al impulsivităţii şi lipsei de judecată. Pot fi educaţi să se alimenteze singuri, să înveţe deprinderi elementare de curăţenie, pot efectua unele munci simple, agricole. Obiectivele de formare sunt întotdeauna însuşirea tehnicilor de îngrijire personală, educaţia sfincteriană, îrnbrăcarea, un comportament autonom minimal. In educaţie aceste persoane sunt dirijate către un centru de dezvoltare pentru handicapaţi sau în clase pentru deficienţii mintali. Ele vor munci într-un atelier protejat.

45.3.4. Deficienţa mintală profundă sau idioţia defineşte grupul de persoane cu vârsta mintală sub 2 ani. AMMR duce limita superioară la 3 ani.Coeficientul lor intelectual se plasează între 0 şi 19. Ei nu reuşesc să-şi însuşească limbajul vorbit sau scris. Nu sunt capabili să se ferească de

pericolele fizice care le ameninţă viaţa. Sunt dependenţi fizic faţă de cei din jur pentru toată viaţa. Au facies dismorf, marcat de numeroase malformaţii, anomalii osoase, tulburări endocrine, stigmate cutanate. Sunt hipotrofici, hipostaturali.

Cel mai frecvent suferă de paralizii cerebrale, spastice, displegia spastică infantilă, Little, sindroame hipotone, achiziţia mersului, prehensiunii, vorbirii, mulţi dintre cei suferinzi de deficienţă mintală profundă rămânând imobilizaţi la pat. Mişcările lor sunt imprecise, parazitate de tremurături. în formele grave rămân inconştinenţi toată viaţa.

Vorbirea nu depăşeşte vârsta de 1 an şi jumătate, de multe ori limbajul rezumându-se la ţipete nearticulate sau expresii emoţionale elementare. în cazul „idioţiei superioare" persoanele respective reuşesc să înveţe câteva cuvinte şi acestea pronunţate dizartric. Activitatea lor este haotică, lipsită de scop, apucă obiecte, le trântesc, cei neglijaţi având tendinţa de agresiune sau autoagresiune, ca o formă de satisfacere a foamei de senzaţii acute. Alteori stau în pat, inerţi, indiferenţi. Au o rezistenţă scăzută la infecţii, având un risc crescut de îmbolnăvire. Ei necesită o îngrijire deosebită. în condiţiile unei educaţii specializate, de lungă durată ei pot să-şi câştige controlul sfincterian şi să se alimenteze singuri. NiRetard mintal profund QI sub 20 şi o vârsta mintală de adult posibil între 3 ani şi 8 luni sau mai jos.

Intelectul de limită de graniţă se caracterizează printr-un QI de 70-80, după AMMR între 68-83, vârsta mintală între 13-14 ani. este o categorie cu risc crescut pentru tulburări psihice în perioada şcolarităţii, începând cu clasa a V-a până la sfârşitul adolescenţei, odată cu creşterea complexităţii şi gradului de abstractizare al noilor obiecte de studiu.

Deosebirea de debilul mintal este dată de capacitatea de a trece peste dificultăţi din aproape în aproape, dacă se mobilizează, dacă sunt trataţi cu răbdare şi înţelegere, dacă li se oferă ajutor, dacă pretenţiile celor din jur sunt moderate.

Ei pot fi lenţi în gândire, înceţi, cu un grad de inerţie, alţii sunt instabili, cu dificultăţi de atenţie, au o incapacitate de a persevera, de a duce la bun sfârşit o sarcină, sunt superficiali, cu o dorinţă vădită de a scăpa de obligaţii. Apar insuccesele şcolare, sentimentul de frustrare, scăderea nivelului aspiraţiilor, începe dezinteresul şcolar. Este contextul apariţiei tulburărilor de comportament care se declanşează prin agravarea impasului şcolar şi înaintarea în vârstă. Pentru persoa-nele din această categorie, căsătoria este în general posibilă ca şi satisfacţia în viaţă, exista un nivel scăzut al performanţelor socio-economice .

45. 4. Diagnostic. Diagnosticul pozitiv al oligofreniei se bazează pe existenţa unei întârzieri psihice, certificată prin examenul psihologic, prin teste psiho-metrice. Aspectul psihopatologic se completează prin precizarea etiologiei, ceea ce poate impune numeroase explorări paraclinice, biologice, genetice, neurora-diologice.

Diagnosticul diferenţial al oligofreniei, care este o stare permanentă, se face cu întârzierile psihomotorii, manifestări tranzitorii, dar asemănătoare clinic rezultate din neglijare afectivă şi educaţională, educaţie slabă, distrofii, carenţe vita-minice şi de fier, convalescenţa unor boli grave consumptive.

Pot lua aspectul unei oligofrenii uşoare, deficienţele instrumentale rezultate din tulburările de dezvoltare a limbajului de tip afazic, tulburările de învăţare ca: dislexia, disgiafia, discalculia, tulburările de concentrare a atenţiei asociate sindroamelor hiperkinetice. în cazul demenţelor infantile există o perioadă iniţială de dezvoltare normală, după care apare deteriorarea progresivă a performanţelor intelectuale, persoana respectivă pierzând treptat achiziţiile sale interioare

45.5.Evoluţie în general lentă. în cazuri în care există o neglijare se poate corecta suplimentar prin eforturi susţinute, foarte mulţi copii din leagăne şi căminele spital de „irecuperabili" şi-au revenit după ce au fost adoptaţi şi introduşi într-un mediu foarte stimulativ. O bună parte din întârzierile psihomotorii mai uşoare se atenuează de-a lungul copilăriei, dar întotdeauna sub presiunea unei educaţii care să răspundă nevoilor speciale ale acestei categorii de persoane.

45.6.Tratament. Intervenţia preventivă presupune o bună îngrijire a copilului încă din perioada sarcinii, hrană adecvată, protecţia şi hrănirea adecvată a gravidei, tratarea afecţiunilor sale, naşterea în condiţii optime, alimentaţia corectă a copilului, efectuarea vaccinărilor corespunzătoare, educaţie îngrijită şi afecţiune

69596

(lin partea celor din jur. în cazul .suspiciunii unei afecţiuni familiale va fi solicitat sfatul genetic din partea unui genetician.Intervenţia curativă porneşte de la permanenţa defectului, ceea ce impune acceptarea ca atare a persoanei respective şi alcătuirea de programe de

intervenţie de lungă durată,'al căror conţinut poate fi actualizat în raport cu modificarea constelaţiei nevoilor. Printre principiile intervenţiei se enumera începutul precoce, continuitate şi consistenţă prin elaborarea de programe, lucrul în echipă cu cooptarea familiei în calitate de co-terapeut, menţinerea cât mai mult în comunitate şi plasarea în mediul cel mai puţin restrictiv, cu menţinerea unui echilibru între nevoia de autonomie şi cea de protecţie.

Tratamentul curativ urmăreşte stimularea şi dezvoltarea la maxim a capacităţii disponibile. Se instituie un complex de măsuri medico-psiho-pedagogice diferenţiate şi individualizate, cu perseverenţă. Se ţine scama de gradul de handicap, resursele existente, vârsta şi particularităţile individuale, existenţa unei deficienţe asociate.

Intervenţia precoce are în vedere evitarea agravării handicapului. în ce priveşte implicarea familiei, se are în vedere rolul de ajutor conştient, activ, în procesul recuperator al copiilor lor. Părinţii trebuie învăţaţi şi ajutaţi să accepte realitatea, să înveţe şi să aplice sistematic la domiciliu procesul de recuperare.

Modelele de intervenţie în deficienţa mintală au fost succesiv cel custo-dial, intermediar, recuperator şi social (C. Oancea, 1998).Modelul custodial se caracterizează prin instituţionalizare, îngrijire pentru menţinerea în viaţă a persoanei cu nevoi speciale, neglijare, izolare,

segregare, societatea fiind protejată faţă de eventualele riscuri.Modelul intermediar păstrează multe din caracteristicile modelului custodial, la care se adaugă şi instituţiile educaţional-recuperatorii, intervenţia

recu-peratorie concentrându-se asupra achiziţiilor academice şi a cunoştinţelor.Modelul recuperator presupune instituţii specializate, şcoli, grădiniţe, centre de zi, programe specializate ca Portage, organizarea activităţii de către

alţii, „recuperarea în comunitate" şi traiul în case protejate.Modelul social presupune mai mult, adică integrarea comunitară, „normalizarea" ce implică socializarea, câştigarea competenţei sociale şi a

abilitaţilor sociale de către persoana cu nevoi speciale.Obiectiv final al intervenţiei este punerea în practică a conceptului de normalizare sau „valorizarea rolului social" (Wolfensberger). Persoanele cu

nevoi speciale sunt privite ca având drepturi civile egale cu ale celorlalţi membri ai comunităţii, ceea ce implică obligaţia societăţii de a le face accesibile. Atenţia este deplasată spre calitatea vieţii, adaptarea la mediul comunitar, fără a neglija satisfacerea nevoilor speciale ce decurg din natura, particularităţile şi gradul deficienţelor şi incapacităţilor.

De multe ori este nevoie şi de administrarea de medicamente pentru reducerea tulburărilor asociate, a instabilităţii, manifestărilor agresive, a tulburărilor de tip anxios-fobic, tratarea comiţialităţii, a episoadelor psihotice intercurente sau asociate, îmbunătăţirea performanţelor. Efectul medicamentelor neurostimulante asupra dezvoltării intelectuale rămâne extrem de redus sau nul în absenţa procesului educaţional recuperator sistematic şi al suportului afectiv.

45.7. îngrijirea persoanelor retardate.\ Evaluarea ia în consideraţie simptomele unei boli fizice, psihice, istoricul] manifestărilor comportamentale, caracteristicile retardului mintal, stadiul dezvol-I tării, antecedentele unei maladii fizice sau mintale, tratamente şi medicaţie, mediul j în care trăieşte subiectul în mod obişnuit.| - Simptome fizice: cele ale maladiei actuale, starea psihică, orientarea tem-j poro-spaţială şi în raport cu persoanele, vulnerabilitate la infecţiile primare şi se-j cundare, probleme de sănătate şi deficienţe asociate: epilepsie, atingeri ale motri-! citaţii, paralizii, dificultăţi de coordonare, afectare senzorială: surditate, orbire, S tulburări de activitate: hiperactivitate, apatie, hrănire inadecvată, igiena proastă, 1 probleme fizice, incontinenţa sfincteriană, dificultăţi de deglutiţie necesitând J tehnici particulare de îngrijire.I' - Preocupări psiho-sociale, factori de dezvoltare.

- Structuri de interacţiune, deficite cognitive, hiperestezie senzorială, hipo-prosexie, hipomnezie, alterarea capacităţii de înţelegere, cunoştinţe insuficiente,1 emoţii labile şi slaba stimă de sine, control inadecvat al impulsurilor cu tendinţa deI trecere Ia act, activitate cotidiană limitată, adaptare socială inadecvată, frica deI spitalizare, puncte forte şi capacităţi, subiectul este capabil să se deplaseze singur,S să vadă, să înţeleagă şi să comunice verbal şi non-verbal.I - Nivelul de sensibilitate al subiectului şi al familiei.I - Nivelul de dezvoltare, de adaptare a subiectului, oraiul administrării medi-I caţiei, acţiune, prescriere, efecte secundare, simptomele bolii şi prognosticul, capacitatea de a recunoaşte comportamentul de anxietate şi de a se

retrage în sine.Obiective pe termen lung. Subiectul îşi va menţine sau va creşte nivelul de funcţionare observat la admitere, luând în consideraţie limitele

impuse de boală.

45.8. îngrijirile copilului şi adolescentului cu retard mintal.45.8.1. Diagnostic de nursing nr.l. Deficit în îngrijirile personale (ali-mentaţie, igienă, eliminări).Obiectiv: Va consuma alimente şi lichide în cantităţi suficiente pentru a-şi satisface nevoile corporale. Va avea un ritm normal de eliminări. Intervenţii:

- se stabileşte un orar regulat care va deveni o rutină: fixăm mesele, perioada de repaus, administrarea medicamentelor la aceeaşi oră în fiecare zi. Ajutăm copilul să-şi elibereze un sistem de comunicare pentru a-şi exprima nevoile (tabele cu imagini, toaleta, masa, fotoliu rulant). Ne asigurăm de consumul de lichide şi alimente necesare. Ne asigurăm că eliminările sunt normale. Asigurăm o bună igienă bucală, corporală. Să favorizăm pe cât posibil independenţa în activităţile cotidiane.45.8.2. Diagnostic de nursing nr. 2. Anxietate legată de spitalizare (des-

părţirea de familie şi perturbarea obişnuinţelor cotidiene). Din cauza intelectuluiscăzut aceşti clienţi se adaptează greu schimbărilor.

Obiectiv: Copilul să accepte spitalizarea, să aibă încredere în noi, să menţinem legătura cu familia.Intervenţiile asistentei: să permitem şi să încurajam copilul să-şi exprime în manieră proprie sentimentele şi înţelegerea sa. Ne adaptăm în măsura

posibilului la obişnuinţele lui. Respectăm promisiunile. îl antrenăm la joacă, în activităţi. Cerem familiei să-i aducă jucăriile favorite. încurajam prieteniile.

45.8.3. Diagnostic de nursing nr. 3. Perturbarea în creştere şi dezvoltare. Obiectiv: Copilul va funcţiona la un nivel care corespunde capacităţilor sale

cognitive şi de adaptare. Intervenţii:

598 70

- explorăm şi promovăm conceptul de „normalizare" care favorizează adaptarea şi creşterea (să ia masa cu ceilalţi, să participe la grup).- îi antrenăm la jocuri, activităţi care să le permită creşterea capacităţii cognitive, sociale şi motrice, îi recompensăm, promovăm autovalorizarea. îi

tratam cu demnitate şi permitem să fie vizitaţi.45.8.4. Diagnostic de nursing nr. 4. Risc de accident.

Obiectiv: Clientul să respecte regulile spitalului în materie de securizat în măsura în care capacităţile sale îi permit. Intervenţii:- îi supraveghem la masă, la tratament, la joacă, la ergoterapie. Avem grijă să nu înghită diverse obiecte. Atenţie la sursele de căldura, electricitate,

la obiectele tăioase.45.8.5. Diagnostic de nursing nr. 5. Strategii de adaptare familială ine-

ficace, perturbări în dinamica familială.Obiectiv: părinţii să înţeleagă tulburările asociate unei deficienţe mintale. Membrii familiei să-şi exprime sentimentele şi preocupările şi să

integreze pozitiv copilul.Intervenţii:- oferim ocazia părinţilor şi membrilor familiei să-şi exprime sentimentele (furie, culpabilitate, ostilitate) fără să fie judecaţi.- informăm familia în ceea ce privesc posibilităţile de schimbare ale copilului, punem în evidenţă punctele forte şi punctele slabe.- includem părinţii în programul individual al copilului.

- facilităm întâlniri cu alte familii cu aceleaşi probleme, să-şi poată împărtăşi experienţa şi să se susţină.- orientăm familia către organizaţii sau servicii corespunzătoare (resurse comunitare).45.8.6. Diagnostic de nursing nr. 6. Alterarea comunicării verbale. Obiective: subiectul îşi va ameliora capacitatea de comunicare (înţelegere şi exprimare).

Intervenţii:- evaluăm capacitatea de a înţelege, de a vorbi, a scrie şi a citi.

- identificăm modul de comunicare pe care clientul îl foloseşte pentru a-şi exprima nevoile fundamentale.- utilizăm cuvinte, fraze simple, imagini.- acordăm timp şi înţelegere.

- pentru a-i învăţa sarcini noi folosim tehnici de modificare a comportamentului. Acordam recompense pozitive de câte ori este nevoie.- atitudinea noastră va fi calmă şi pozitivă.

45.9. îngrijirea adolescentului şi adultului retardat mintal. Laadultul retardat apar unele diferenţe inerente în obiectivele îngrijirii, de aceea a (ost alcătuită o altă schemă de îngrijire.

45.9.1. Diagnostic de nursing nr.l. Alterarea comunicării verbale asociată capacităţii reduse de a vorbi, unei afazii.Explicaţie. Subiectul a cărei comunicare verbală este deficientă prezintă o capacitate redusă de a vorbi într-o manieră potrivită şi de a înţelege

semnificaţia cuvintelor. Afazia este rezultatul leziunilor cerebrale şi se manifestă prin dificultăţi de exprimare verbală sau de înţelegere sau o combinare a celor două funcţii. Subiectul atins de retard mintal poate avea dificultăţi de a se exprima verbal din cauza unei funcţionări cerebrale deficiente, dată de o diformitate fizică posibilă sau tulburări de fonaţie. Multe persoane comunică mai eficient cu ajutorul limbajului geslual.

Obiectiv: Subiectul îşi va ameliora capacitatea de exprimare şi de înţelegere.Va manifesta mai puţină frustrare în ceea ce priveşte problemele de comunicare.

Intervenţia asistentei:- evaluează capacitatea subiectului de a înţelege, de a vorbi, de a citi, de a

scrie.- identifică un mod de comunicare pe care subiectul îl poate utiliza pentru a face cunoscute nevoile sale fundamentale.- stabileşte căile de comunicare, poate utiliza limbajul semnelor, recurge la gesturi şi pantomimă, vorbeşte lent şi clar, foloseşte indexul îndreptat spre obiectele

598 71

despre care vorbeşte, foloseşte cârti cu imagini sau cuvinte care reprezintă fraze utilizate frecvent, înclină sau neagă prin mişcări ale capului.- consultă un logoped sau o persoană calificată pentru a obţine cărţi sau informaţii referitoare la utilizarea limbajului gestual.- reduce stimulii distractivi, stă în faţa subiectului şi stabileşte contactul vizual.

- foloseşte cuvinte şi fraze simple, comenzi şi directive de o complexitate gradată.-■face ca acţiunile sale să corespundă cu cuvintele prin utilizarea de imagini ilustrative.- răspunde la toate tentativele de a vorbi ale clientului chiar dacă sunt neinteligibile.- ajută ca subiectul să înţeleagă că mesajul său a fost recepţionat şi înţeles. Dacă acesta nu reuşeşte, nu i se transmite că nu a fost înţeles. Se acordă

timp suficient clientului pentru a se exprima şi a răspunde. Tematica discuţiei se va concentra asupra momentului prezent, să i se dea subiectului ocazia de a lua decizii minore. Se vor repeta şi reformula cererile şi nevoile de către asistentă.

- asiguraţi-vă ca subiectul ştie că sunteţi conştient de situaţia care pare să-1 frusteze, se va acorda timp pentru odihnă.- se utilizează cuvinte pe care şi subiectul le foloseşte. Se oferă recompense pozitive şi se reacţionează constructiv în cursul fiecărei şedinţe.- se utilizează tehnici de modificare a comportamentului pentru a învăţa o sarcină nouă, întăriri pozitive pentru realizarea comportamentului dorit.- se menţine o atitudine calmă şi pozitivă. Se vorbeşte subiectului de fiecare dată când asistenta este în preajma sa.Rezultate dorite. Subiectul reuşeşte şi face cunoscute nevoile fundamentale, demonstrează capacitate mărită de înţelegere, exprimă sau arată

sentimente atenuate de frustare, izolare, descrie informaţiile primite sau metodele învăţate, cum le-a învăţat.45.9.2. Diagnostic îngrijire nr. 2. Deficit de îngrijiri personale asociat cu atingerea funcţiilor cognitive, motorii şi de dezvoltareExplicaţie. Persoana atinsă de retard mintal poate fi incapabilă de a întreprinde şi de a completa sarcina necesară în materie de igienă personală, de

alimentare şi de îngrijire a părului. In cazul în care subiectul este spitalizat pentru o boală fizică, executarea acestor sarcini poate fi deteriorată considerabil.Obiectiv. Subiectul se va ocupa de îngrijirile în materie de igienă şi îngrijirea sa şi vor fi îndeplinite şi alte sarcini potrivite. în limitele capacităţilor

sale îşi va menţine nivelul de funcţionare găsit în momentul admiterii.Intervenţia asistentei:Se cere familiei sau celor care îl îngrijesc să descrie rutina şi capacităţile obişnuite ale subiectului. Se adaptează cotidianul vieţii subiectului la

regimul vieţii de spital.

- Să se ţină seama că el face ceea ce poate şi că adesea regresează deoarece este foarte bolnav.- Se vor reduce regresiunile şi se încurajează subiectul să îşi poarte de grijă. Se lucrează cu familia pentru a menţine obişnuinţele bune de sănătate în

materie de autoservire.- Se încurajează subiectul să se îmbrace cu propriile veşminte. Dacă în ţinuta de spital este acceptată o adaptare minoră, ea poate ajuta subiectul să fie

independent. Se acordă timpul necesar subiectului pentru a se îmbrăca şi este felicitat pentru un comportament constructiv, pozitiv.- Va fi ajutat să îşi stabilească o rutină practică pentru curăţenia corporală, inclusiv periatul dinţilor cu echipamentul utilizat acasă. Se va verifica dacă

echipamentul este potrivit şi comportamentul său este adecvat; el va fi ajutai numaiîn caz de necesitate.

- Se respectă modul de a proceda, ca acasă, al clientului în cazul în care acesta doreşte să se uşureze, având dreptul la modul de exprimare şi orarul obişnuit. Se poate să fie sculat şi să i se reamintească subiectului că este timpul să meargă la toaletă. El nu va fi obligat să meargă adormit la toaletă.

- Ajută persoana să-şi aleagă alimentele care îi plac şi pe care le poate ingera ţinând cont de dietă. Se încurajează subiectul să fie autonom şi să se informeze pentru a-I face să înţeleagă natura regimului alimentar, bine echilibrat, cu cuvinte simple, se demonstrează şi apoi i cere o descriere a alimentelor.

- Se explică regimul vieţii de spital în ceea ce priveşte somnul sau odihnă şi se ajută subiectul să se relaxeze în timpul perioadelor de odihnă şi să doarmă noaptea. Se respectă rutina obişnuită de culcare şi se acceptă obiectele favorite şi muzica în măsura în care ea este potrivită cu atmosfera de spital.

Rezultate dorite: subiectul face demonstraţia tehnicilor învăţate, se îngrijeşte şi îşi satisface nevoile corporale, participă Ia sarcinile de auto-îngrijire şi alte îndatoriri cotidiene în limitele identificate.

45.9.3. Diagnostic de îngrijire nr. 3. Anxietatea generată de schimbarea mediului înconjurător, care este nefamilial, de introducerea de tratamente şi de medicaţie.

Explicaţie. Se poate ca subiectul atins de retard mintal să dorească şi să respecte regimul terapeutic prescris de profesionişti, dar este incapabil să-şi exprime motivele anxietăţii provocate de spitalizare şi dificultatea de a înţelege noua situaţie de o întârziere în dezvoltarea cognitivă, emoţională şi fizică. Subiectul poate simţi o durere care se exprimă prin plânset dat de deranjamente somatice şi poate prezenta o deteriorare de orientare a capacităţii de înţelegere, o reducere a capacităţii de a executa activităţile şi de a urma indicaţiile şi de retragere în sinesau de a trece la acte.

O percepţie incorectă a stării de sănătate comportă neconştientizarea bolii aducând manifestări psihologice de anxietate şi de refuz. Informaţiile trebuie să fie

60372

integrate pe o baza regulată în îngrijirile asistentelor, de fiecare dată când subiectul este confruntat cu o situaţie nouă, nefamilială. Subiectul atins de retard mintal este mai puţin apt să facă faţă schimbărilor pe care le pretinde personalul, de acea acesta trebuie să arate multă înţelegere

Obiectiv. Subiectul va comunica fricile sale. El va identifica factorii ce contribuie la anxietate, va'stabili o relaţie de încredere cu persoanele de îngrijire. Va coopera în efectuarea sarcinilor de îngrijire proprie şi la administrarea tratamentelor. Va demonstra o înţelegere crescută a propriei boli, va cunoaşte planul de tratament şi, în măsura capacităţilor sale, va accepta şi va demonstra că înţelege motivele medicaţiei şi a administrării tratamentului.

Intervenţia asistentei:- Evaluează nivelul de înţelegere a subiectului în ceea ce priveşte intervenţiile sau tratamentul prescris, vorbeşte lent şi clar în timp ce comunică cu

subiectul şi utilizează moduri diferite de comunicare, confirmă înţelegerea subiectului în ceea ce priveşte lucrurile discutate.- Recunoaşte sentimentele subiectului.- Ascultă subiectul când îşi exprimă frica şi anxietatea. Corectează toate interpretările eronate, furnizând explicaţii potrivite. încurajează subiectul să

discute efectul pe care îl are asupra sa tratamentul.- învaţă subiectul să execute sarcini şi să progreseze, oferindu-i explicaţii simple.- Recurge la tehnici de demonstrare şi suport pedagogic audio-vizual.- Foloseşte un limbaj pe care subiectul îl înţelege şi pe care va fi stimulat să îl repete. Va trebui să exprime în proprii termeni ceea ce doreşte să

explice. Va fi ajutat să ducă la bun sfârşit sarcinile întreprinse când este incapabil să le termine. Se vor oferi recompense verbale şi non-verbale când îşi termină sarcina cu succes.

- Este firesc să se ofere recompense şi când sarcina este realizată parţial, cu aproximaţie. Se asigură suport emoţional subiectului, rămânând cu subiectul în timpul tratamentului sau intervenţiilor. Se oferă subiectului sau familiei cunoştinţele necesare cu privire la fiecare medicament. Se observă subiectul şi se consemnează datele relevante. Se verifică gradul de memorare a informaţiilor primite.

- Se vor discuta cu subiectul sau/şi familia îngrijirile ce trebuie continuate precum şi asupra ajutorului pe care trebuie să-1 dea familia.Rezultate dorite: subiectul va identifica şi împărtăşi sentimente sau anxietatea cu membri familiei şi cu personalul de îngrijire. Va participa la

propriile îngrijiri şi tratamente şi va lua singur medicamentele. Să îşi controleze impulsurile şi comportamentele nepotrivite. Va accepta apropierea asistentei şi interesul pe care îl manifestă pentru el. Va participa la intervenţiile sau tratamentele prescrise.

45.9.4. Diagnostic de îngrijire nr. 4. Risc de accident asociat unei atingeri senzorio-motrice.Explicaţie: aceşti subiecţi pot prezenta un risc de accidente în legătură cu exigenţele crescute impuse de o funcţie senzorială sau motrică

alterată.Probleme de natură psiho-patologică, senzorio-perceptuale, alterarea mobilităţii, efectele medicamentelor. Aceste probleme pot fi asociate şi

unui mediu nefamilial.Obiectiv. Subiectul va învăţa măsuri specifice de prevenire a accidentelor.

Va identifica factorii care cresc riscul de rănire şi va respecta regulile de sănătate,se va familiariza cu acestea din urmă. Va cere ajutor la nevoie.| Intervenţia asistentei.j - Va stabili nivelul de conştiinţă, semnele de confuzie, simţul echilibruluij alterat.

- Va identifica nevoia de dispozitive de securitate, de proteză sau cârje, fotolii rulante, pahare corectoare, proteze auditive.- Va învăţa subiectul să utilizeze dispozitivele de securitate, protezele, înainte de utilizare se va explica utilizarea lor prin concepte simple, se

va acorda timp suficient subiectului pentru a descrie ceea ce învaţă.- Se va evalua nevoia de dispozitive de securitate, la marginea patului, fotoliu rulant.- Se vor îndepărta pericolele reprezentate de lucrurile inutile, medicamentele, obiectele ascuţite, lichide. Subiecţii atinşi de retard au tendinţa de

a duce totul la gură.- Să se explice ceea ce este permis intr-o manieră clară, putându-se recurge la comunicarea verbală sau non-verbală, se vor utiliza echipamente

necesare, se încurajează subiectul să le folosească şi să ceară ajutorul la nevoie.- întotdeauna se răspunde prompt la solicitările persoanei deficiente. Când este posibil membrii familiei sunt integraţi în planul de tratament.Rezultate dorite. Subiectul va identifica (verbal sau nu) factorii care cresc riscul de accidente. Va respecta regulile de securitate identificate,

va face cunoscute personalului de îngrijire nevoile sale.Face demonstraţia abilitaţilor asimilate ce vor servi la prevenirea accidentelor.45.9.5. Diagnostic de îngrijire nr. 5. Perturbarea imaginii de sine asociată bolii sau spitalizăriiExplicaţie. Conceptul de sine este un proces dinamic de percepere a sinelui care începe de la naştere şi urmează întreaga viaţă. Acest proces

este legat de viaţă şi cuprinde 4 componente: cunoaşterea imaginii corporale, stima de sine, performanţa rolului şi identitatea personală.Conceptul de sine, învăţat în perioada de dezvoltare, contribuie la sentimentele, atitudinile, valorile şi reacţiile subiectului în toate experienţele

vieţii. Statutul conferit de spitalizare subiectului atins de retard mintal, care avea deja o proastă imagine de sine, poate contribui substanţial la slăbirea conceptului de sine.

Subiectul capabil de a se adapta, poate percepe lipsa integrităţii sale, poate judeca mai obiectiv propria sa valoare şi motivele îngrijirile acute primite de el.

Obiectiv. Subiectul se va adapta mediului înconjurător de spital. El va câştiga, va menţine sau va regăsi sentimentul propriei sale valori ca şi o imagine corporală pozitivă ■

Intervenţia asistentei:- Şă respecte şi să ia în considerare experienţa vieţii subiectului, de asemenea vârsta sa cronologică, independent de coeficientul intelectual sau de importanta retardului său mintal. Se tratează subiectul adult ca pe un copil chiar dacă vârsta lui mintală este acea a unui copil.- Se evaluează semnificaţia pierderii unei părţi sau funcţii a corpului pentru subiect sau familia sa. Va fi ajutat să-şi verbalizeze emoţiile, se va încuraja împărtăşirea cu asistentele a experienţei spitalizării.

- Va corecta interpretările eronate ale subiectului, exemplu „el este pedepsit". Se vor pune la dispoziţia subiectului care nu vorbeşte, mijloacele de înlocuire pentru a-şi exprima fricile sale, anxietatea, tristeţea prin jucărea rolurilor, jocul terapeutic şi utilizarea suportului pedagogic audio-vizual.

- Se consultă profesioniştii în domeniul comunicării (logopedul, pentru a obţine suportul comunicării non-verbale).- Se reîntăresc pozitiv comportamentele subiectului vizând îngrijirea personală, atitudinea şi comportamentele sociabile acceptabile, subiectul va fi

recompensat pentru obiceiurile sale sănătoase. El va fi încurajat să pună întrebări, când este posibil, se vor asigura îngrijitori în permanenţă, până când subiectul va câştiga încrederea şi se va construi o relaţie interpersonală. Subiectul poate prezenta un nivel ridicat de dependenţa emoţională ca motiv al limitărilor în activitatea cotidiană, impuse de obicei de retardul mintal.

Rezultatele dorite. Subiectul să îşi exprime sentimentele şi preocupările pe măsura capacităţilor şi abilitaţilor sale, să împărtăşească percepţiile sale cu personalul, să participe la activitatea de învăţare, să îşi controleze corpul şi funcţiile sale, să îşi verbalizeze sentimentele pozitive pe care le resimte faţă de sine, când reuşeşte să interacţioneze cu personalul într-o manieră potrivită.

73 605

45.9.6. Diagnostic de îngrijire nr.6. Lipsa cunoaşterii planului de tratament, a terapiilor de readaptare, a îngrijirilor ce urmează, a resurselor de comunicare.

Explicaţie. La ieşirea din spital, subiectul sau familia trebuie informaţi despre îngrijirile ce trebuie urmate în continuare, tratamentele prescrise şi resursele existente pentru a funcţiona adaptându-se mai bine vieţii cotidiene. Subiectul atins de retard mintal prezintă un risc crescut de infecţie şi de traumatisme. De aceea, el necesită un plan de intervenţii de urmat complet, detailat, precum şi informaţii suplimentare în vederea menţinerii şi îmbunătăţirii sănătăţii, a utilizării potenţialului său şi al familiei pentru a face faţă într-o manieră adaptată la situaţiile vieţii.

Obiectiv. Subiectul sau/şi familia vor examina planul de îngrijiri şi terapii ce urmează, îngrijirile ce se vor face, orarul administrării medicaţiei, efectele secundare, nevoile de supraveghere şi îndrumare din partea celorlalţi, se va planifica satisfacerea nevoilor cotidiene, igiena corporală, coafura, alimentaţie şi exerciţii fizice, activităţi. Acolo unde nivelul intelectual o permite, subiectul va identifica şi demonstra că el cunoaşte resursele comunitare.

Intervenţia asistentei. Să includă în planificarea ieşirii din spital intervenţiile îngrijitorului familial sau instituţional. Să evalueze nivelul cunoaşterii şi capacităţii de a observa planul de tratament, calendarul terapiilor şi regimul medicaţiei.

Să examineze medicaţia administrată, utilizarea sa, orarul şi efectele secundare. Să noteze activităţile cotidiene şi să furnizeze un plan scris.Să procure subiectului sau familiei un plan scris ce trebuie urmat, care cuprinde : un calendar de întâlniri cu persoanele cheie, indicând numele şi

numărul de telefon, adresa medicului, terapeutului sau clinicianului şi programul de îngrijiri la domiciliu, planul de îngrijire şi de medicaţie şi terapie. Se încurajează clientul să verbalizeze sentimentele lui şi să pună întrebări legate de boală şi la ieşirea din spital.

Furnizaţi informaţii în legătură cu resursele comunitare.Rezultate dorite. Subiectul sau îngrijitoarea din familie să participe la planificarea ieşirii din spital. Să primească şi să arate verbal că a înţeles

instrucţiunile scrise în legătură cu medicaţia, regimul alimentar, tratamentul, terapiile şi programul de exerciţii.Să posede un calendar scris al intervenţiilor terapeutice, al îngrijirilor ce urmează, al întâlnirilor cu doctorul, cu terapeutul sau asistenta responsabilă

de caz, o listă scrisă de nume, adrese şi numere de telefon ale persoanelor sursă, a!e grupurilor de suport sau ale instituţiilor comunitare.Să cunoască şi să numească toate medicamentele prescrise, modul de administrare, orarul, efectele secundare posibile.Să fie orientat la nevoie către surse posibile potrivite, în special către profesioniştii care acordă îngrijiri la domiciliu.

Bibliografie:1. Smart, Sundeen, „Principles and practice of psychiatric nursing".1. *** English naţionala board for nursing "Caring for people with mental handicap".1.L. Rebraca Shivees, „Basic concept of psychiatric mental health nursing".2.*** „Guide de planification des soins infirmiers en sânte mentale".3.Yves van Steenkiste, „Cronicity a speciality".

46. ÎNGRIJIREA COPILULUI AUTIST

46.1. Definiţie. Unele tulburări psihopatologice, care devin evidente din prima copilărie şi se manifestă continuu în perioada infanto-juvenilă şi apoi în toată viaţa, pot conduce la formarea unei persoane adulte cu un defect psihic major. Din această categorie, mai importante sunt oligofreniile şi autismul sau tulburarea „pervazivă" a dezvoltării.

Tulburarea „pervazivă" (durabilă) a dezvoltării, autismul infantil, este un sindrom complex de etiologic variată, rezultat dintr-o dezvoltare deficitară a interacţiunii sociale reciproce, a abilităţilor de comunicare verbale şi non-verbaie, ale activităţii. Semnele acestei suferinţe apar în primii trei ani, de aceea a fost numit autism infantil precoce (L. Kanner, 1943).

Este o afecţiune rară, cu o incidenţă între 3-5 0/000, fiind întâlnit mai frecvent la băieţi, într-o proporţie de 3/1 faţă de fete.

46.2. Etio-patogenia este multifactorială; există un factor genetic şi o multitudine de factori organici care afectează creierul în mod substanţial. Se descriu numeroase afecţiuni organice cerebrale, pe fondul cărora se grefează autismul simptomatic, situaţie în care se asociază cu deficienţa mintală.

Componenta psihogenă produce o formă particulară de sindrom autist, determinat de deprivarea afectivă şi senzorială prelungită în instituţionalizarea precoce, cu hospitalism. Deprivarea precoce şi îndelungată duce la atrofii de neuti-lizare ale unor nuclei talamici, cu funcţie senzorială, proces descris la copiii din leagănele româneşti.

46.3. Simptomatologie. Debutul se produce înaintea vârstei de 2 1/2- 3 ani, uneori chiar din primul an de viaţă. Dacă este precoce, între lunile 4-8 de viaţă se remarcă absenţa mişcărilor de întâmpinare ale braţelor în momentul în care este luat în braţe, precum şi lipsa răspunsului la zâmbetul mamei.

Progresiv, devine evident dezinteresul pentru cei din jur, copilul retrăgându-se parcă într-o lume interioară în care domină sau ocupă un loc important jocurile ritualizate cu anumite obiecte, de care se ataşează excesiv sau cu propriul corp, cu degetele, pe care le priveşte excesiv. Dacă e mai tardiv după o perioadă de evoluţie normală, se conturează un tablou clinic în centrul căruia stă sindromul autist.

Autismul este simptomul central în jurul căruia se grupează tulburările de limbaj şi stereotipiile, plasate într-un amestec particular şi bizar de forme şi mijloace primitive de exprimare a funcţiilor psihice cu altele mai elaborate, insule izolate de abilităţi.I' Rutier menţionează 3 caracteristici esenţiale: 1) un mod particular deI insuficienţă profundă şi generală a capacităţii de a dezvolta relaţii sociale, 2) o 1 formă de întârziere de limbaj care împiedică afectarea înţelegerii, ecolalie şi f inabilitatea utilizării pronumelui personal la persoana 1, 3) variate fenomene rituale, I obsesii şi compulsii. Copiii se remarcă prin lipsa nevoii de comunicare sau a I dorinţei unui contact interpersonal până şi cu fiinţele cele mai apropiate, prin } detaşate şi izolare de lumea înconjurătoare. Ei privesc în depărtare, parcă dincolo 1 de oameni, nu privesc „ochi în ochi". Au o atitudine indiferentă, nu răspund la | chemări, nu sunt interesaţi de discuţia altora sau să fie înţeleşi, nu-şi exteriorizează | dorinţele.j Nu simt nevoia să fie lăudaţi, mângâiaţi, sărutaţi, compătimiţi, nu plâng dacă| se lovesc. Faţă de mamă pot arăta o indiferenţă, rejecţie. Pot manifesta o depen-j denţă patologică de prezenţa mamei, de care nu se pot despărţi, dar cu care nu } comunică în nici un fel.I Limbajul este afectat într-o manieră mai mult sau mai puţin specifică. El este| privat de funcţia de comunicare, limbajul capătă un caracter predominant soli-| locvic, sărac, stereotip în care foarte greu se poate face legătura între context şi conţinutul său. Limbajul reflectă atât discontactul emoţional cât şi faptul că multe din cele ce se petrec în jurul copilului sunt receptate şi însuşite, în ciuda deficienţelor şi indiferenţei aparente. El lasă impresia existenţei unor trăiri interioare cu un grad de organizare şi complexitate, a unei lumi ascunse, ermetice, bizare.

Vorbirea lipseşte în jumătate din cazuri, iar în cealaltă ea este particulară, aproape patognomonică. Ea este lipsită de intonaţia şi modulaţiile necesare comunicării sociale, pare „de robot", domină ecolalia imediată şi întârziată în „banda de magnetofon", stereotipiile verbale, neologismele (cuvinte inventate de ei) precum şi vorbirea la persoana a Il-a şi a IlI-a cu lipsa pronumelui personal Eu. El spune „băiatul vrea apă". Dificultatea însuşirii exprimării la persoana I este o caracteristică a limbajului autist.

74 605

Majoritatea autiştilor suferă de deficienţă mintală de diferite grade, numai j 20-30% au intelect normal. Aproape toţi au o slabă capacitate de memorare, j Afectivitatea este modificată, aplatizată prin lipsa ataşamentului faţă de părinţi, în contrast cu atenţia acordată obiectelor. Ei nu percep pericolele reale, care nu le provoacă frică. în schimb, pot să aibă stări nemotivate de anxietate, cu ţipete stridente.

Comportamentul copilului autist este impregnat de o serie întreagă de acte, acţiuni şi posturi stereotipe, mişcări repetitive ale degetelor, mâinilor, rotirea corpului, mers pe vârfuri, jocul de manipulare repetat la nesfârşit.

Prezintă o instabilitate psiho-motorie intensă şi aparte, au o nevoie necontenită de a atinge tot ce-i înconjoară. Au un ataşament bizar faţă de unele obiecte, de care nu se despart nici când se culcă şi pe care le manipulează

75 605

ncfuncţional, stereotip sau în manieră de ritual. Uneori, pot arăta un interes deosebit, o atracţie pentru anumite sunete, zgomote, miros orice obiect.

46.4. Diagnostic. Tulburarea este evidentă şi diagnosticabilă în primii 3 ani. Intensitatea tulburărilor este variabilă, dar în majoritatea cazurilor se ajunge la vârsta adultă la o stare de defect grav şi definitiv. Cu toate acestea, stabilirea diagnosticului de autism este pretenţioasă, necesită multe observaţii în diferite situaţii, efectuarea de examene: neurologic, ORL şi psihologic. Sindromul autist poate reprezenta modul de început al psihozei endogene de tip schizofren, al unei psihopatii autiste, al unei tulburări de natură psihogenă sau al unei encefalopatii iniantile. Rareori, în deficienţe senzoriale grave poate apărea şi un comportament autist.

46.5. Evoluţie. Prognosticul este mai bun în prezenţa limbajului, a unui intelect bun, absenţa sindromului hiperkinetic, când la autism a contribuit şi o anumita neglijare afectivă şi izolare. După introducerea terapiilor complexe, prognosticul s-a îmbunătăţit; între 5-15% dintre copiii autişti vor duce o existenţă relativ normală, reuşind să se încadreze social şi profesional. Până la 3/4 dintre ei vor fi instituţionalizaţi la vârsta adultă, deşi sunt foarte iubiţi de părinţi.

46.6. Tratamentul este complex, individualizat, o combinaţie medicamentoasă şi recuperatorie. Se introduc programe speciale pentru dezvoltarea percepţiei, achiziţiei cunoştinţelor şi deprinderilor, socioterapia. Se foloseşte meloterapia, terapia comportamentală cu răsplătirea diferenţiată, relaţia afectivă preferenţială, mişcare, logopedic Un rol important îl are medicaţia, pe prin plan fiind rispoleprul, care îmbunătăţeşte contactul social şi reduce agitaţia. Se mai utilizează levomepromazina. Există centre specializate de tratament şi recuperare a copiilor autişti în Bucureşti, Iaşi, Timişoara. Se pot oferi programe ambulatorii în centre de zi sau secţii specializate de psihiatrie infantilă, cu reevaluare periodică, asistentele calificate pot oferi o bună parte din program în colaborare cu educatorii specializaţi, logopezi şi alţii.

46.7. îngrijirea copilului autistEvaluarea presupune observarea copilului în situaţiile cele mai diverse, atitudinea faţă de lume, contactul vizual, receptivitatea la solicitările verbale

venite din partea părinţilor, a altora, relaţiile cu obiectele, limbajul, jocul spontan sau social. Pe baza evaluărilor, se poate alcătui un plan de intervenţie cu obiective modeste, realiste, ce pot fi realizate într-un timp rezonabil cu ajutorul părinţilor.

46.7.1. Diagnostic de nursing nr.l. Risc de accidente datorită întârzierii în dezvoltarea psihică sau dezinteresului faţă de ambianţă.- Obiectiv: copilul va fi protejat împotriva accidentelor, a durerii.

Intervenţiile asistentei:- se evaluează starea somatică pentru a identifica eventuala alterare a func-: ţiilor vitale: febră, infecţii, eventuale alte complicaţii. întrucât copilul autist poaterecurge la alte moduri de comunicare decât limbajul, vor fi identificate asemenea forme, se vor stabili situaţiile în care copilul se loveşte şi se auto-loveşte cu/de ' obiecte dure. Ambianţa va fi securizată: se va reduce riscul de a cădea din pătuţ, prizele vor fi securizate, obiectele periculoase îndepărtate din zona de vedere a copilului;

- se va asigura confortul şi igiena;

- se va elabora un plan de întăriri pozitive care să fie inclus în planul de îngrijiri. Programul va fi efectuat împreună cu părinţii. Trebuie verificat cât de bine au înţeles programul, acţiunile pe care trebuie să le îndeplinească, sistemul de răsplată şi cât de mult l-au asimilat. Ei vor fi stimulaţi să adere la program şi vor fi susţinuţi să îl pună în aplicare. Să se recurgă la nevoia de ritualizare a activităţii,

■ pentru a ajuta copilul să câştige obişnuinţele de igienă şi alimentaţie. Ca la orice învăţare la copii cu retard, acţiunile propuse vor fi împărţite în paşi mici, care vor fi introduşi treptat pentru a obţine asimilarea noilor deprinderi potrivit cu posibilităţile copilului.

46.7.2. Diagnostic de nursing nr. 2. Alterarea comunicării verbale,perturbarea interacţiunii sociale.

Obiectiv: copilul să devină capabil să tolereze contactul cu părinţii sau cu cei care îl îngrijesc. Părinţii şi persoanele de îngrijire trebuie să înveţe şi să iacă proba capacităţii de a intra în contact cu copilul.

Intervenţiile asistentei:- se va apropia de copil într-o manieră calmă, fără precipitare. Se va aşeza aproape de copil şi îl va saluta, îi va rosti numele, liniştită şi

prietenoasă. Este bine ca ea să ştie ce îi face plăcere copilului. Se va încerca stabilirea contactului vizual prin utilizarea unei jucării, aliment, o activitate plăcută. Se utilizează jucăriile favorite (din pluş) pe care să le atingă cu plăcere. în timpul activităţilor menţionate, copilul va fi atins uşor, cu tandreţe. Nu abandonăm contactul cu copilul, chiar dacă acesta se retrage, prelungind în mod progresiv durata sa în funcţie de toleranţă;

- cei din familie vor fi învăţaţi să interacţioneze cu copilul. Ei au deobicei de învăţat să îl supravegheze şi sunt descurajaţi în ceea ce priveşte stimularea şi dezvoltarea interacţiunii, acel dute-vino atrăgător. Ei vor fi învăţaţi să devină co-terapeuţi, ceea ce presupune oferirea de cunoştinţe suplimentare;

- va fi favorizată exprimarea trăirilor părinţilor, eliberarea de sentimentele negative, confuze;- dacă este internat, aceeaşi persoană se va ocupa de copil, întrucât acesta reacţionează prost la schimbare.

76 611

46.7.3. Diagnostic de nursing nr. 3. Deficit în îngrijirile personale, autoservire ca alimentaţie, igienă, îmbrăcat, controlul sfincterian.Obiectiv: copilul îşi va câştiga autonomia, pe măsura resurselor sale, a capacităţii, pe cât este posibil.Intervenţia asistentei:- vor fi identificate ariile în care există probleme (educaţie sfincteriană, îmbrăcat, baie, alimentaţie);- se va permite copilului să execute activităţile pe care le poate efectua, părinţii vor fi încurajaţi să interacţioneze cu copiii în îndeplinirea acestor

sarcini;- se va elabora, împreună cu părinţii, un program de întărire pozitivă, inclus în programul de îngrijire. Se va executa programul împreună cu ei pentru

a fi siguri că ei îl înţeleg şi aderă la el;- se va recurge la limbajul existent al copilului pentru a-1 învăţa cuvinte şi concepte simple, împărţind cuvintele şi propoziţiile în fragmente/silabe

dacă este nevoie, potrivite cu capacitatea actuală de pronunţare a copilului. Copilul va fi antrenat şi răsplătit pentru această activitate;- se va asigura consumarea unei cantităţi suficiente de lichide şi alimente, copilul va fi supravegheat şi încurajat la masă, la tratament, în timpul

eliminărilor sfincteriene;- părinţii vor fi încurajaţi să fie perseverenţi, întrucât copiii autişti asimilează lot timpul, dar în ritmul lor şi în timp ei vor progresa în ceea ce priveşte

autoservirea;- părinţii vor fi informaţi asupra planului de tratament, a medicamentelor utilizate, a orarului de administrare şi asupra eventualelor efecte secundare.9.Reigley J., "Guide de planification des soins infirmiere en sânte mentale", Lidec,

Montreal, 1992.10. Rultei M., Schopler E., "Autism and pervasive developmental disorders; concept and diagnostic issues" in J.Autisrn Dev. Disord., 17, 159-

186, 1987.11. Tsai L.,Ghasiudin M., "Autistic Disorder", in Textbook of Cluldand Adolescent Psychiatry" [red. J. Weiner], American Psychiatric Press,

Washington, 169-191,1991.

613612

Bibliografie1. APA, "Diagnostic and Statistical Manual of mental disorder" fourth Ed, American Psychiatric Press, Washington DC, 1994.2. Cook S., "Soins iufirmiers-psychiatrie et sânte mentale", Ed. du Renouveau Pedagogique, Montreal, 1991.

1.Dobrescu I., "Psihiatria copilului si adolescentului -ghid practic", Editura Medicală, Bucureşti, 2003. 3.

2.Graham P., Turk J., Verhulst F., "Child Psychiatry", Oxford Univ. Press, New-York, 1999.

5. Floare P, "Essential Child Psychiatry", Churchill Livingstone, Edinburgh,London, 1993.

6.Kanner L., "Autistic disturbances of affective contact", Nerv. Child, 2, 217-250,1943.7. Milea S., "Psihiatrie infantila" in Tratat de Pediatrie [red. P. Meila, S. Milea], Editura Medicala, Bucureşti, , 445-457, 1988.8. Oancea C, "Psihiatrie infantila si a adolescentei" in Tratat de Pediatrie [red. Eugen Ciofu], Editura Medicala, Bucureşti, 2001.

613612

46.7.3. Diagnostic de nursing nr. 3. Deficit în îngrijirile personale - jj&ie ca alimentaţie, igienă, îmbrăcat, controlul siîncterian. ' 1 ^

servireObiectiv: copilul îşi va câştiga autonomia, pe măsura resurselor '«.a| .^Ir

capacităţii, pe cât este posibil. * e! * *v

Intervenţia asistentei:vor fi identificate ariile în care există probleme (educaţie shvtcTiai^

:, baie, alimentaţie); ' " a™$» •

S: 9 Reiglcy J., "Guide de planification des soins infirmiere en sânte mentale", Lidec, Si ^„ntreai, 1992.10. Rutier M., Schopler E., "Autism and pervasive developmental disorders; concept

- ffjiagnostic issues" in J.Autism Dev. Disord., 17, 159-186, 1987.11. Tsai L.,Ghasiudin M., "Autistic Disorder", in Textbook of Childand Adolescent

^"pwchiatry" [red. J. Weiner], American Psychiatric Press, Washington, 169-191,1991.

613

îmbrăcat.

79

- se va permite copilului să execute activităţile pe care le poate ..(ceti"■> părinţii vor fi încurajaţi să interacţioneze cu copiii în îndeplinirea acestor sarcini " ' ~

- se va elabora, împreună cu părinţii, un program de întărire pozil,\â, ■riclu?*'' '• ■ * hîn programul de îngrijire. Se va executa programul împreună cu ei pentru is'j] s'mUriJ 'că ei îl înţeleg şi aderă la el; ■■ " . i -

61380

- se va recurge la limbajul existent al copilului pentru a-1 învăţa cm s :epte simple, împărţind cuvintele şi propoziţiile în

fragmente/silabe daâ'estU-nevoie, potrivite cu capacitatea actuală de pronunţare a copilului. Copilul \a fi**antrenat şi răsplătit pentru această activitate; ,/ '

- se va asigura consumarea unei cantităţi suficiente de lichide şi alimente \» copilul va fi supravegheat şi încurajat la masă, la tratament, în timpul elimijiănlor '' sfincteriene;

- părinţii vor fi încurajaţi să fie perseverenţi, întrucât copiii autişti asirr ",. * tot timpul, dar în ritmul lor şi în timp ei vor progresa în ceea ce priveşte juto.J.". servirea;

- părinţii vor fi informaţi asupra planului de tratament, a medicameivelpi utilizate, a orarului de administrare şi asupra eventualelor efecte secundare.

Bibliografie1.APA, "Diagnostic and Statistical Manual of mental disorder" fourth

Ed, An1 ' 1'Psychiatric Press, Washington DC, 1994.

2.Cook S., "Soins intîrmiers-psychiarrie et sânte mentale", Ed. du Rene Pedagogique, Montreal, 1991.

1. Dobrescu L, "Psihiatria copilului si adolescentului -ghid practic", Ti Jnura -Medicală, Bucureşti, 2003. 3. ]'

1.Graham P., Turk J., Verhulst F., "Child Psychiatry", Oxford Univ. Press; Ne*-, * York, 1999. ' *Ţ

3. Hoare P, "Essential Child Psychiatry", Churchill Livingstone, Edmbi'rfilţ^ London, 1993. •

1.Kanner L., "Autistic disturbances of affective contact", Nerv. Child, 2, 21. -250, ♦ ;\

1943.7.Milea S., "Psihiatrie infantila" in Tratat de Pediatrie [red. P. Meila,

S.l'.lu]. • Editura Medicala, Bucureşti, , 445-457, 1988. 1

8.Oancea C, "Psihiatrie infantila si a adolescentei" in Tratat de Pediatrie Eugen Ciofu], Editura Medicala, Bucureşti, 2001.

613

conce

81

' ti ţ i

4.Havens J., Ryan S., Mellins C," Psychiatric Sequelae of HIV and AIDS", in Kaplan & Sadock's Comprehensive Textbook of Psychiatry, [ed. B. Sadock, V. Sadock], seventh edition, Lippincott Wlliams & Wiikinson, Philadelphia, voi II, 1897-2903, 2000.

5.Reighley J., "Guide de planification des soins infuiiiicrs en sânte mentale", Lidec, Montreal, 1992.

■î î1 t

jI

î|

I

1

|

I

49. ÎNGRIJIREA URGENTELOR PSIHIATRICE

5

49.1. Definiţie. Urgenţele psihiatrice cuprind un grup de afecţiuni psihice heterogene, a căror trăsătură comună este nevoia de intervenţie imediată şi de cea mai bună calitate, pentru a reduce riscurile majore privind viaţa clientului şi integritatea ambianţei. în acest grup se înscriu următoarele: agitaţia psihomotorie, tentativa de suicid, criza anxioasă paroxistică, stupoarea, mutismul.

Semiologia este substanţial diferită, adesea foarte diversă pentru fiecare afecţiune, de aceea realizarea unui diagnostic medical este esenţială, iar tratamentul va ţine seama şi de nevoile speciale de îngrijire comună a tuturor stărilor de urgenţă, supravegherea, asigurarea satisfacerii nevoilor fiziologice, comunicarea cu bolnavul în vederea reducerii dezorientării temporospaţiale şi a regăsirii unui grad de control cognitiv şi emoţional, reducerii anxietăţii. Treptat, îşi va regăsi şi alte funcţiuni psihice, întrucât tulburările menţionate sunt expresia unor stări tranzitorii (D. Prelipceanu 2003).

49.1.1. Agitaţia psihomotorie este punctul de expresie a numeroase afecţiuni ale organismului, cu impact asupra sistemului nervos. Dezorganizarea funcţionării sistemului nervos central se reflectă în reducerea controlului asupra motricitatii, pulsiunilor, emoţiilor (G. Constantinescu, T. Ciurezu, A. Sîrbulescu 1989).

Clinic, dezorganizarea poate fi gradată, ajungându-se până la forme extreme ce solicită intervenţii energice. Ea se exprimă prin nevoia imperioasă de mişcare, care poate deveni haotică, cu pulsiuni dromomanice, plecări fără scop, fugi, dezinhibiţie gestuală cu pulsiuni agresive, lovirea obiectelor, distrugeri. Emoţia dominantă este neliniştea, anxietatea, dar ea poate fi completată/înlocuită cu alte trăiri ca furia, euforia, depresia. Există un grad ridicat de impulsivitate, intoleranţa la frustraţie, sau restricţii, tendinţe la violenţă. Poate exista un grad de confuzie mintală, care are variaţii adesea către adâncire până la atingerea stării de comă.

49.1.2. Etiologic Principalele cauze ale stării de agitaţie psihomotorie pot fi (V. Predescu, S. Nica Udangiu, L. Nica Udangiu 1983; G. Constantinescu, T. Ciurezu, A. Sîrbulescu 1989) :

1.Stări de intoxicaţie acută, alcoolică - atât alcoolismul acut, în starea de beţie, cât şi în starea de sevraj a alcoolismului cronic, în delirium tremens --, consumul sau dependenţa de droguri (cocaină, amfetamine, halucinogene, extasy), de asemenea, în intoxicaţia cu monoxid de carbon sau în supradozări/intoxicaţii voluntare cu medicamente psihotrope, ca romparkin, diazepam (efect paradoxal) ş. a.

2.Stări de dezechilibru metabolic, în timpul agravării unor boli, ca diabetul, insuficienţa renală acută, insuficienţa hepatică, în care apar dezechilibre hidroelec-trolitice, stări de deshidratare cu hipo sau hipernatremie, ceto-acidozâ diabetică sau stările hipoglicernice.

82624

1.Boli neurologice, ca epilepsia psihomotorie temporală, rumori frontale sau temporale, stări de confuzie postcritică în epilepsia cu crize majore, faza de debut a meningitelor sau encefalitelor, hematom, tumori cerebrale, stări posrtraumatice.

3.Boli psihiatrice, demenţele, psihoze acute, schizofrenie, accesul maniacal, depresia anxioasă majoră, stări de decompensare agresivă a tulburărilor de personalitate, în special a formei bordeline, antisociale sau paranoide, agitaţie catatonică, stări conflictuale acute, stări postşoc emoţional, stări anxioase, crize disociative isterice, «scandalul» isteric declanşat de conflicte, frustrări, stare premergătoare unei tentative de suicid.

49.1.3. Diagnosticarea lor necesită o bună culegere a datelor asupra circumstanţelor apariţiei stării respective, consum de substanţe, conflicte, situaţii psihotraumatizante, preexistenta unor stări morbide, a bolilor generale, psihiatrice, a unor tratamente cu substanţe psihoactive sau cu posibile efecte de acest tip în supradozare.

Examinarea fizică somatică, aspectul, culoarea tegumentelor, gradul de hidratare, turgor, edeme, halena, gradul de nutriţie, dispneea. Examenul neurologic este extrem de important, mai ales în prezenţa confuziei mintale şi a unor semne evocatoare. Indicatori importanţi în stările de agitaţie sunt: cefaleea, ameţeala, reacţiile pupilare, tremurăturile, dificultăţile în coordonare, ale mersului şi apucării obiectelor, paraliziile, pierderea vorbirii, convulsiile de toate tipurile, poziţii particulare ale capului şi corpului.

Evaluarea stării psihice se va concentra asupra conştiinţei, lucidă sau cu diferite grade de tulburare, a capacităţii de orientare, a judecăţii, a stării afective, cu identificarea semnelor psihopatologice de afecţiune majoră, ca tulburări de percepţie, idei delirante, stereotipii, incoerenţă.

In majoritatea cazurilor, este nevoie şi de evaluare biochimică pentru stabilirea principalelor constante metabolice ale organismului - uree, glicemie, creatinină, electroliţi, corpi cetonici, teste de intoxicaţie pentru droguri şi medicamente. De asemenea, pot fi necesare: puncţia lombară, examenul fundului de ochi, neuroradiologic, electroencefalograma.

Diagnosticul poate necesita colaborarea interdisciplinară, ştiut fiind că stările psihice reflectă calitatea funcţionării întregului organism, iar existenţa unei boli psihiatrice în trecut nu împiedică persoana respectivă să şe îmbolnăvească de afecţiuni somatice sau neurologice. De altfel, în multe cazuri, diagnosticul psihiatric se realizează după eliminarea cauzelor de altă natură.

El presupune precizarea bolii, a etiologiei prezumate sau confirmate şi a stării prezente, care poate fi de severă dezorganizare psihică, exprimată adesea prin agitaţie psihomotorie. Având în vedere riscurile sale intrinsece, pe lângă un eventual tratament etiologic, vor fi luate măsuri de îngrijire specifice, efectuate în bună măsură de către asistenta medicală.

Asistenta medicală de psihiatrie poate fi confruntată cu stări de agitaţie psihomotorie ale bolnavilor psihici cunoscuţi, ceea ce indică fie agravarea bolii curente, prin stres major, frustraţii, schimbări în existenţă, fie prin complicaţii ale tratamentului, supradozare, intoxicaţii prin consum de alcool sau droguri. Nu poate fi înlăturată ipoteza apariţiei altor afecţiuni neurologice sau somatice.

Mai complicată este situaţia în cazul debutului unor boli psihice sau de altă natură, în care intervin şi reacţiile celor din jur, şi impun un important efort de diagnostic de urgenţă, examenul stării funcţionale cu precizarea riscului de deces. Agravarea stării bolnavului poate impune transferul într-o secţie de terapie intensivă.49.1.4. Evoluţia este în funcţie de aplicarea corectă a tratamentului şi a afecţiunii subiacente. în stările de agitaţie psihomotorie severă de etiologie psihiatrică ea va fi mai lentă, posibil în săptămâni.49.1.5. Tratamentul stărilor de agitaţie psihomotorie este complex. Formula simplistă - bolnavul este agitat, trebuie să-l sedăm - poate duce la mascarea bolii subiacente şi la tratamente nepotrivite. în cazul intoxicaţiilor, se vor lua măsurile specifice, în raport cu etiologia - spălătură gastrică, analeptice cardio-respiratorii, vitamine, perfuzii cu glucoza. în bolile metabolice generale, se va aplica - după caz- un tratament etiologic sau simptomatic. Tratamentul stării de agitaţie este sedativ, cu medicaţie neuroleptică injectabilă sau orală, asociată cu benzodiazepine.49.1.6. îngrijirea. Un rol important îl are îngrijirea, care trebuie să asigure plasarea sau chiar izolarea bolnavului într-o cameră liniştită, introducerea unui tratament sedativ, o atitudine blândă dar fermă a personalului, menţinerea comunicării verbale, supravegherea continuă. în caz de confuzie mintală, poate fi utilă prezenţa unui membru de familie care, prin prezenţa, familiaritatea figurii sale va reduce anxietatea. Se vor reaminti datele de identitate personale, locul unde se află, ceea ce îi va permite recâştigarea unui oarecare control cognitiv.

Se va supraveghea alimentaţia, cantitatea de lichide consumate şi starea somatică (C. Moses 1973).Mesajele pozitive, ascultarea bolnavului vor contribui la reducerea anxietăţii însoţitoare.

49.2. Criza anxioasă paroxistică, denumită şi atac de panică, este o stare emoţională extremă, manifestată printr-o simptomatologie mixtă, somatică şi psihică. Ea debutează de cele mai multe ori brusc şi se agravează în timp foarte scurt. Este percepută ca extrem de ameninţătoare, ceea ce determină pacientul să solicite ajutor de urgenţă, să fie adesea în deambulaţie, nelinişte motorie.

în unele cazuri, criza anxioasă însoţeşte marile drame ale organismului, fiind un semnal valoros asupra pericolului vital. Ea este denumită şi angoasa vitală când sunt percepute tulburările cardio-vasculare, respiratorii, digestive, alarmante prin intensitatea lor ( G. Constantinescu, T. Ciurezu, A. Sîrbulescu 1989).

în mod obişnuit, criza anxioasă se însoţeşte de cefalee, Vertij, transpiraţii, paloare, valuri de căldură, viariaţii (mari în tensiunea arterială, predominând creşteri, dureri precordiale, tahicardie, extrasistole, dispnee, hiperpnee, constricţie faringiană, tuse nevrotică. Pe plan digestiv, se descriu uscăciunea gurii, dificultăţi în deglutiţie, disconfort epigastric. Pe plan urinar, micţiuni frecvente, imperioase; insomnie, somn agitat cu coşmaruri.

Trăirea dominantă este anxietatea, conştiinţa unui pericol iminent, de moarte; o stare de frică difuză, hiperestezie senzorială, auditivă şi cutanată, prurit, dificultăţi de concentrare a atenţiei.

49.2.1. Etiologia este de foarte multe ori organică. Starea anxioasă poate să survină la un bolnav somatic cunoscut, hipertensiv, coronarian, pulmonar, marcând o agravare sau o complicaţie: infarct mocardic, ruptura aortei, embolie, astm bronşic. Poate exprima o boală nediagnosticată încă, hipertiroidie, feocromocitom, abuz de substanţe ş. a.

Criza anxioasă poate marca începutul unei patologii psihiatrice de tipul nevrozei cu atacuri de panică, nevroza conversivă, psihoza acută, decompensarea anxioasă a unei personalităţi obsesionale, nesigură de sine (M. Gelder, D. Gath, M. Mayou 1991).

49.2.2. Diagnosticul presupune o atentă examinare, care identifică trăsăturile unui sindrom anxios sever, asociat cu manifestări comportamentale, nelinişte motorie, tremurături sau inhibiţie. Faciesul anxios este caracteristic încordat, în tensiune, ochii mari, strălucitori, vorbirea este rapidă, tonul ridicat, discursul este rupt, încâlcit, marcat de descrierea trăirilor înfricoşătoare. Bolnavul face eforturi să stea liniştit, tremură adesea.

Ca şi la agitaţia psihomotorie, examinarea este complexă şi urmează aceeaşi schemă: anamneză îngrijită, examinarea somatică inclusiv pulsul, tensiunea arterială, numărul de respiraţii, temperatura corpului, neurologică şi psihică. Cea psihică încearcă să identifice posibili factori declanşatori, situaţii conflictuale, obiectul lor, dar şi problemele de termen lung (J. Reighley 1991). în momentele de tensiune anxioasă extremă de debut, discuţiile se vor limita la «aici şi acum», adică la situaţia prezentă. Abia după trecerea stării paroxistice, după zile de tratament, se vor putea aborda aspectele mai delicate, problemele complexe, în suspensie sau nerezolvate, ce îi apasă existenţa.

Diagnosticul etiologic este extrem de important: vezi agitaţia psihomotorie. Se va diferenţia anxietatea psihiatrică, ce poate fi denumită primară, de intensitate nevrotică sau psihotică, şi anxietatea secundară însoţitoare a bolilor organice.

62783

49.2.3. Evoluţia este variabilă, starea de anxietate psihiatrică are o evoluţie conformă afecţiunii diagnosticate. în lipsa unui diagnostic precis, crizele revin până se ajunge la concluzia existenţei unei nevroze anxioase, ce survine pe un teren deosebit, cu trăsături psihastenic-obsesionale. Evoluţia este adesea lentă, de luni de zile, chiar în condiţiile unui tratament corect.I 49.2.4. Tratamentul este orientat către sedare în anxietatea nevrotică, prinj medicaţie anxiolitică, benzodiazepinică orală. în anxietatea psihotică se adaugă ceaj neuroleptică. Abordarea psihoterapică este de tip suportiv, cu o comunicare opti-i mistă, pozitivă, de curaj, asociată cu informarea asupra esenţei emoţionale a} tulburărilor. în acelaşi timp, examinarea somatică neurologică îngrijită oferă atâty profesionistului, cât şi pacientului certitudinea că nu se ignoră factorul cauzal.| 49.2.5. îngrijirea urmează principiile descrise la capitolul: îngrijireaI tulburărilor de anxietate.

r1 Bibliografie| 1. G. N. Constantinescu, T. Ciurezu, A. Sîrbulescu, „Sindroame psihopatologice", înj „Psihiatrie" (red. V. Predescu), ediţia a 2-a, voi. I, Editura Medicală, Bucureşti, 1989.I 2. M. Gelder, D. Gath, M. Mayou, „Oxford Textbook of Psychiatry", second edition,

Oxford Medical Publication, Oxford, 1991.3.C. Moses, „Tehnica îngrijirii bolnavului", Editura Medicală, Bucureşti, 1973.

4. V. Predescu, S. Nica-Udangiu, L. Nica-Udangiu, „Urgenţe în psihiatrie", Editura Medicală, Bucureşti, 1983.i 5. D. Prelipceanu, „Psihiatrie - note de curs", Infomedica, Bucureşti, 2003.

6. J. Reighley, „Guide de planification des soins infirmiers en sânte mentale", Lidec, Montreal, 1991.

62784