Noţiuni de Semiologie Medicală (Mos) 2012

7/22/2019 Noiuni de Semiologie Medical (Mos) 2012

1/144

Noiuni de semiologie medical

CURS

Liana Mos- 2006 Noiuni de semiologie medical

CURSLiana Mos

- 2006 -

CuprinsSemiologia medical este o disciplin care se ocup de modul de a obine simptomele i semnele de

boal ale persoanei suferinde (prin tehnici semiologice) i de interpretare a lor (diagnosticul diferenialal semnelor simptomelor si sindroamelor, sau asocierile lor caracteristice). Disciplina este utilizata negal msur de toate specialitile i formeaz baza pe care se construiete actul medical , care estetratamentul.Elementele generale ale semiologiei trateaz modul n care ar trebui sa decurg discuia cu bolnaul(anamneza) pentru a obine c!t mai multe date ce ulterior or fi prelucrate, c!t si principiile, metodele sitehnica e"amenului fizic.#rincipalele percepii subiectie ale bolnaului sunt denumite simptome subiectie care descriu isistematizeaz principalele manifestri de boal.E"amenul obiecti este e"amenul general, precum si e"amenul pe aparate si sisteme sau, mai corect,pe segmentele anatomice, reprezint datele obiectie obinute sau semnele bolii.$a aceasta se adaug%

date de laborator i inestigaii paracliniceformularea diagnosticului


2/144

&actorii care influeneaz starea de sntate a populaiei pot fi grupai astfel%'.factorii iologici% ereditate, caracteristici demografice ale populaiei).. factorii amientali% factori fizici, chimici, socioculturali, educaionali).*. factorii comportamentali%atitudinile, obiceiurile% stilul de ia depinde de comportamente care, lar!ndul lor, sunt condiionate de factori sociali.+.ser!iciile de sntate%preentie, curatie, de recuperare.

"ntocmirea foii de oser!aie

Date generale% nume se", !rsta, domiciliul a.otiele internrii-ntecedente heredocolaterale% antecedente patologice semnificatie la rudele de gradul (prini, frai, copii)% boli cronice, /0-, D1,boli reumatismale inflamatorii, moarte subit al !rste tinere, !rsta la deces sa.

-ntecedente personale fiziologice la femei menarha, ultimul ciclu normal2menopauza, numr de sarcini, aorturi, probleme deosebite n

cursul sarcinii (edeme, hipertensiune, infecii urinare) sau la natere, tipul ne natere (prematur sau latermen, cezarian, natere pe ci naturale), greutatea copiilor la natere, numr de aorturi.

-ntecedente personale patologice la pacienii de ambele se"e trecutul pacientului de la natere p!nn prezent% bolile copilriei, apoi cronologic afeciunile depistate, interenii chirurgicale, internri a.3ondiii de ia% locuin, numr de persoane, condiii a.3ondiii la locul de munc% no"e profesionale, e"punere la dierse substane nocie, mediulprofesional% morari, mineri, a. -namneza profesional condiii de munc i ruta profesional4biceiuri nocie% fumat, consum cronic de alcool, consum e"cesi de cafea, consum e"cesi demedicamente fr prescripie medical, consum de droguriedicaie administrat anterior internrii-ncheta amnunit a%

'. depistrii factorilor nocii din mediul ambiant. factori nocii familiali % obiceiuri alimentare, fumatul pasi, conflicte familiale*. condiii epidemiologice % contact 053, infecios, a.+. 6iaa se"ual % promiscuitate, numr de parteneri a.

-namneza este primul pas pentru diagnosticul oricrei boli, iar n unele cazuri informaiileculese contribuie n mare parte la stabilirea diagnosticului.

otiele internrii-cuzele, simptomele principale la internare% durere, febra, grea, rsturi, scaune cu s!nge,

sput hemoptoic a.storicul bolii actuale#resupune interogatoriul asupra modului de debut al bolii actuale, tratamente urmate de la

debutul bolii, modul n care au influenat eoluia bolii, alte boli asociate.

Suferinele care au determinat prezentarea la medic n ederea internrii pot aea mai multeforme de percepie subiecti%debutul cel mai probabil al bolii actuale si simptomatologia la debut poate fi apreciat apro"imati saupoate aea un debut cert , fi"at printrun e"amen clinic anterior specializat.debutul aparent al bolii poate fi sesizat de bolna o dat cu agraarea bolii% de e". n cazul afeciunilorcardiace, c!nd apar primele simptome% durere precordial prelungit, dispnee de efort agraat,edeme, oligurie, scdere ponderal a.

odul de debut al bolii actuale poate fi%acutsupra acut, sau brutal n plin stare de sntatelent i progresi,cu alterarea progresi a strii generale sau apariia unor complicaii acuteinsidios, inaparent, nedecelat de pacient care este ndrumat la spital n urma unui control medical derutin la care se constat modificri obiectie sau ale probelor biochimice2paraclinice.

De regul ancheta medical trebuie diri7ata n funcie de simptomele semiologice standard%- precizarea naturii e"acte a simptomelor enumerate% dispnee, durere precordial a.


3/144

- caracterul% circumstane de apariie i dispariie, orar, ritmicitate, durata, sediu a.- e"istena unor tulburri asociate care pot sugera diagnosticul% grea, rsturi, tulburri de

miciune, dispnee, scdere ponderal, stare subfebril sau febr prelungit a.

#$amenul general pe aparate %i sisteme

#$amen clinic general-titudine% acti, pasi, poziii particulare (ortopneea)#oziii antalgice% genupectoral (ghemuit) n ulcerul complicat, mahomedan (percardit,

pancreatit) a.#$amenul e$tremitii cefalice

&izionomie4chii8 con7unctie (culoare, secreii)8 refle"e (fotomotor, conergen, cornean)8 pupile

9asul

8 aspect e"terior, secreii, permeabilitate, punctele sinusale:ura i caitatea bucal8 buze% aspect, comisuri ragade8 dentiia, focare dentare, edentaie8 limba% aspect, culoare, mrime, depozite, umiditate8 mucoasa bucal% culoare, leziuni a.8 amigdale% mrime, aspect, depozite8 st!lpi amigdalieni% congestie, afte, ezicule8 l palatin8 scurgeri n caum;rechi8 conduct auditi e"tern% permeabilitate, secreii a

8 auz8 sensibilitate la apsare pe tragus sau retroauricular8 adenopatii:!t8 adenopatii8 tiroid (mrime, aspect, consisten)

&egumente %i mucoase8 culoare% cianoz (localizare, durat, accentuare), icter, eritem, paloare a8 turgor8 umiditate8 temperatur8erupii (alergice, boli contagioase a), stelue asculare, manifestri hemoragice etc.

'anere%8 prezena pilozitii (cap, a"il, pubis), dispoziie (hirsutism, absen), friabilitate a8 ;nghii (form, culoare, troficitate, consisten, cianoz a)

(esut celular sucutanat8 dispoziie8 pliu subcutanat (bar, abdomen)8 lipoame sau alte formaiuni localizate

Sistemul ganglionar8 sediul adenopatiilor palpabile8 mrime8 duritatea8 sensibilitatea

8 mobilitatea (planuri, superficiale, profunde)8 aspectul tegumentului supraiacentSistem osteoarticular

8 coloan% aspect, deformri, anomalii, mobilitate, puncte dureroase8 e"tremiti% mobilizarea articulaiilor, redoare articular, clacmente, edem, cldur local


4/144

8 anomalii % de form, modificri n a" a., durere spontan sau proocat, mobilitate acti ipasi

Sistemul muscular8 tonusul i fora muscular% acti i pasi< perimetrul brahial

)paratul respirator-namneza pentru simptome specifice% tuse (tip, frecen, intensitate, durat, caracteristici,

particulariti), e"pectoraie (cantitate, aspect), dispnee, durere toracic a.E"amenul toraceluinspecie%

simetrieanomalii de form% stern infundibuliform, n caren, bombri, mtnii costale, retracii,modificri ale coloanei% cifoz, scolioz, hiperlordoz, a)e"cursii costalecirculaie colateral, edem n pelerin n cazul sindromului mediastinal

#alpare% anterior, posterior, a"ile, fosele supraclaiculare, bilateral simetric% puncte dureroase,freamt pectoral, ampliaii respiratorii la rf i baze bilateral simetric

#ercuie% anterior i posterior, a"ile, fosele supraclaiculare bilateral simetric%8Sonoritate pulmonar anterior, posterior, a"ile, fosele supraclaiculare, bilateral simetric%

delimitarea cmpurilor pulmonare,anomalii (hipersonoritate pulmonar, submatitate, matitate a)8-uscultaie% anterior, posterior, a"ile, fosele supraclaiculare, bilateral simetric=

murmur ezicularraluri (locaizare, tip, raportul cu e"cursia respiratorie% inspiratorii, e"piratorii, permanente,raportul cu tusea, caracter)

)paratul cardio-!ascular-namneza pentru simptome specifice% dispnee, durere precordial, palpitaii, tulburri ale ritmului

cardiac, edeme anspecie general% cianoz edeme

e"tremiti (culoare, cldur, timp de umplere capilar) ortopnee anspecia local a zonei precordiale% asimetrii, bombri, oc ape"ian izibil, retracii a.#alpare % matitate cardiac ocul ape"ian puls periferic% caracter, amplitudine, regularitate, radial i femural#ercuie%

cardiace-uscultaie% zgomote cardiace (ritm, frecen)

sufluri% sediul intensitii ma"ime, timbru, caractere, grad, iradiere, auscultaie n decubit,procubit, ortostatism, dup ispir sau e"pir foratauscultarea aselor mari% carotide, aorta abdominal, arterele renale paraombilical, artere iliacebilateral.

surarea 0-%8 n decubit, ortostatism, membre superioare i inferioare, bilateral.

)paratul digesti!

-namneza pentru simptome specifice% scdere ponderal, tulburri de apetit, greuri, rsturi%frecen, aspect, cantitate, coninut, durere% condiii de declanare, sediul, intensitate, iradiere a.

tulburri de deglutiieprezena tranzitului i tulburri de tranzit intestinal gazos i fecalscaun% numr, aspect, miros, cantitate, culoare, consistens!ngerri digestie% hematemeza, melena, rectoragiinspecie%

caitatea bucal,dentiia, limba


5/144

modificri de form ale abdomenului punctele herniare circulaie enoas colateral, mobilitate cu respiraia msurarea perimetrului abdominal

#alpare superficil i profund % puncte dureroase abdominale, sensibilitate, suplee, aprare

muscular, refle" cutanat abdominal&icat% percuia marginii superioare, palparea marginii inferioare a ficatului, forma, consistena,durere.

diametrul prehepatic suprafa, consisten, form, sensibilitate. dac e"ist modificri de olum i circulaie colateral, se a face o percuie pentru depistarea

ascitei, percuie i palpare, semnul alului.Splina

palparea % dimensiuni, consisten, durere a percuia n decubit semilateral drept

>eact

tueul rectal % hemoroizi, s!ngerri anoscopie

)paratul uro-genital-namneza pentru simptome specifice% pola?iurie, disurie, durere n lo7ele renale, caracter, iradiere,

fenomene asociate

8 iciuni% nr., tulburri, nicturie, poliurie

8 ;rina% cantitate, aspect, a.

nspecia% e"amenul lo7elor renale, aspect

#alpare

8 puncte dureroase ale tractului urinar8 palparea rinichilor% prin metoda bimanual< monomanual

8 -spectul organelor genitale e"terne, caracteristici se"uale secundare, tueu aginal la femeieSistemul ner!os

Starea de contien % normal, somnolen, areactiitate, com a orientare temporospaial, starea de contien dezoltare neuropsihic refle"e osteotendinoase, refle"e cutanate semne de iritaie meningian, redoarea cefei @erning i 5rudzinschi , Semnul 3hAostec?.

#$amenul clinic oiecti!

Reguli generale:Ne prezentm pacientului, asigurm condiii de confort psihic, asigurm sursa de luminadecvat, asigurm echipamentul necesar: pacientul trebuie dezbrcat complet i examinat dincretet la degetele picioarelor!

Semnele !itale

E"aminarea presupune un climat linitit i calm, prin rolul direct al asistentei medicale caretrebuie sl asiste pe medic la e"amenul clinic.nspecia presupune obserarea atent a pacientului, i se face n locuri aerisite i bine iluminate.Se e"amineaz pacientul% an"ietate, durere, atitudini particulareB -spectul hainelor i igienapersonalB 9u uitai e"amenul ncepe din primul moment de contact izual cu pacientul.


6/144

Semnele !italeinclud msurarea% temperaturii, rata respiraiei, puls, 0- i unde este cazul,saturaia cu o"igen a s!ngelui i ofer informaii despre starea de sntate a pacienilor%

'. #ot identifica e"istena unei probleme medicale acute.. #ot cuantifica amplitudinea bolii i modul n care organismul preia stresul fiziologic

rezultant. 3u c!t semnele itale sunt mai alterate cu at!t starea pacientului este mai gra.*. #ot fi mar?eri de afeciuni cronice.

a7oritatea pacienilor sunt preluai de asistenta de ngri7iri medicale care efectueaz acestedeterminri naintea e"amenului medical efectuat de medic.

6alorile lor sunt de o mare importan, ofer informaii eseniale, aa nc!t determinarearepetat a acestora trebuie s dein un obicei, i trebuie erificate de medic n special atunci c!nd auun rol determinant n luarea unor decizii terapeutice.

E"amenul se e"ecut ntro camer linitit, cald, i bine aerisit. Dup terminarea interiului seprsete camera, sau se pune un paraan, pentru ca pacientul s se dezbrace cu scoaterea tuturorobiectelor de mbrcminte. Cnainte de msurarea semnelor itale pacientul st c!tea minute astfelnc!t s nu fie afectate de emoii sau de efortul de deplasare n camera de e"aminare. 0otul sedetermin cu pacientul n ezut.

'era

0emperatura se msoar a"ilar, oral 8 sublingual, auricular, rectal 8 temperatura central.0emperaturile rectale, sunt cu un grad mai mari dec!t cele obinute oral.&ebra este definit ridicarea temperaturii corpului peste *,F3 oral i *.F3 rectal. 4scilaiile termicecircadiene ariaz sub F,GF3. $a copii febra apare mai frecent, iar la !rstnici2debilitai poate slipseasc chiar n condiiile unei infecii seere.ClasificareDup alori%S;5&E5>$0-0E *.H*F3&E5>- 4DE>-0-% **.H 8 *IF3&-5>- >D3-0J 8 *I+'F3/#E>#>EKE 8 peste +'F3Dup durat%

- &ebra efemer, sau febra de o zi iroz respiratorie, efort fizic a.- febra de c!tea zile- febra prelungit% infecii de focar, neoplazii, hemopatii maligne- febra difazic% primul puseu infecie primar (de e"emplu pneumonia bacterian)< puseu al

doilea dup o perioad de afebrilitate sugereaz prezena unor complicaii% empiem pleural,abcese la distan, artrite septice, nefrite a.

Simptome asociate ferei%0ahicardie 8 constant, proporional cu gradul febrei:E9NJ

. &ebr intermitent,transpiraii nocturne,ganglioni palpabiliB

053< /6< 9E4 3onsult de specialitate

. Subfebrilitateintermitent, duratlungB

5oal iral.ononucleozB 3onsult de specialitate

I. Dureri abdominale,greuri, constipaie isau rsturiB

Simptome seere%apendicit,colecistit,pancreatit,dierticulit, a.

;>:E9NJ=

'F. $eziuni cutanate,

edem localizat, rouB

nfecii cutanate,

celulit, limfangit 3onsult de specialitate

''. a un noumedicamentB Efect secundarB 3onsult de specialitate

'. Disurie, durerilombare, frison,

febrB

#ielonefrit, ane"it,

peliperitonitB

3onsult de specialitate


11/144

)spectul clinic general

-spectul general al bolnaului poate fi sugesti% an"ietate, depresie, facies suferind, nelinite a.-lterarea strii de contien% somnolen, obnubilare, com.

)titudine-titudinea poate fi acti 8 particip la eenimentele din 7ur sau pasi 8 pacientul este inert, apatic, nucoopereaz la e"aminare. 4rtopnee n insuficiena cardiac2 criza de astm bronic.

o3iii antalgice- #oziia O de rug mahomedanP 8 genupectoral n pericardita e"udati- -ntefle"ie cu pumnul n epigastru pentru calmarea durerii n pancreatit, ulcer perforat- #oziia Ococo de pucP n meningite 8 decubit lateral drept cu e"tensia capului i fle"ia

coapselor i a gambelor- Cn lombalgii iolente coloana lombar este flectat antalgic- #acient palid, nelinitit n colica renal 8 nu i gsete poziia

Mersul %i postura- ers ebrios cu baza de susinere lrgut ata"ia cerebeloas sau etilsmul acut- ers legnat de ra n miopatii, lu"aii congenitale de old- Cn boala par?inson 8 bolnaul parc fuge dup centrul de greutate % pai mici, corpul aplecatnainte

- ersul stepat 8 ridicarea e"agerat a genunchiului i aruncarea plantelor care loesc solul 8parez de sciatic popliteu e"tern

- ers talonat 8 ridicarea e"agerat a gambelor i atingerea solului iniial cu clc!iul apoi cu planta- ers forfecat n paraplegia spastic

&remorul

- 0remor de repaus n boala #ar?inson, cu frecen 7oas i amplitudine mare asociat cu altesemne e"trapiramidale- 0remorul alcoolic % frecen medie, amplitudine mare, mai accentuat c!nd tinde m!inile inchide ochii

- 0remorul din hipertiroidism- Sindromul hiper?inetic- 0remorul cerebelos apare intenional i dispare n repaus, cu frecen 7oas i amplitudine

mare- -steri"is sau flapping temor tremorul caracteristic insuficienei hepatice

'aciesulE"presia caracteristic a bolnaului %- &aciesul pletoric la obezi % coloare rou aprins, congestionat- faciesul mitral % cianoza pomeilor, a buzelor- &aciesul n 3ushing% faa rotund, de lun plin, cu hirsutism la femei (diabetul femeilor cu barb)- &aciesul ultuos n stri febrile- &aciesul infiltrat cu aspect QbuffiP, dispariia pilozitii n treimea e"tern a spr!ncenelor- &aciesul hipocratic% palid, teros, ochii nfundai n obite n peritonitele terminale- &aciesul din hipertiroidie% e"oftalmie bilateral, fanta palpebral lrgit, priire strlucitoare,

an"ioas, sindrom hiper?inetic

Statusul nutriional

Starea de nutriie se definete prin indicele de mas corporal (3), alabil pentru cei ntre 'F deani. 3 L :reutatea (@g)2Cnlimea (metri).


12/144

e3itatea

/efiniie creterea 3 peste H@g2m27&ipuri de oe3itate

o /iperpalzic 8 din copilrieo

/ipertrofic 8 de aporto -ndriod 8 dispoziie rizomelico :inoid 8 dispoziie fesier i pe coapseo -bdominal

&ael 27 3lasificarea statusului nutriional n funcie dendicele de masa corporal (3)

Status nutriional +MC(8g9m2 :

Subnutriie :r. R'GSubnutriie. :r 'G'.I

Subponderal R'.H

Slab '.H'I.I

9ormal F 8 +.I

Supraponderal H.FI.I

e3itate ;


13/144

T"# "$% hemoragic sau ischemic

%oplicaii ale sarcinii% hipertensiune, diabet zaharat, eclampsie a.Tulburri ale ciclului enstrual, amenoree sterilitate primar sau secundar, sindromuloarului polichistic.%ancere% de s!n, uter, col i oar, ezic biliar la femei. $a brbaii obezi cancere de colon,rect i prostat.

;ltimele guidelinesuri internaionale de preenie cardioascular delimiteaz un grup de factori derisc crescut% sindromul metaolic&Sindromul metaoliceste definit prin prezena a cel puin * din urmtorii factori de risc%

o 3ircumferina taliei de peste cm la femei sau 'Fcm la brbaio hipertrigliceridemie ('HFmgT sau peste)o scderea /D$ sub GFmgT (la femei sub HF mgT)o 0- '*F2Hmm/g sau pesteo :licemia a 'eune''F mgT sau mai mare

Sindromul metabolic este corelat cu hiperinsulinism i insulinorezisten care n timp duce la diabetzaharati2sau complicaile acestuia.

odificarea dietei, scderea n greutate i creterea actiitii fizice sunt foarte importante pentru

controlul greutii, creterea masei musculare cel mai mare utilizator de energie, scdereaesutului adipos inert metabolic i n final scderea riscului cardioascular.Sunutriia

/efiniie5 3 sub ',H@g2m2sau pierderea a peste 0= din greutate >n < luni7 3!nd aportulcaloric i nutriti este insuficient organismul utilizeaz rezerele pentru consumul energetic bazal irezult denutriia sau emacierea.

Denutriia e"trem se numete cae"ie. Cau3e%

aport caloric2energetic2calitati inadecat% postul prelungit< dietele egetariene< cureleseere de slbire sub +FF ?cal2zi< sarcina i luzia< creterea necesarului metabolic%arsuri e"tinse, sindroame febrile prelungite, hipertiroidii, tulburri psihice, episoademaniacale

malabsorbia principiilor nutritie pierderi e"cesie de lichide sau de elemente nutritie prin diaree prelungit, poliuria din

insuficiena renal, sindroamede malabsorbie, boli hepatice, boli renale cronice, dializa,sindrom de stomac operat, rezecii intestinale e"tinse, a.

infecii cronice seere care duc la emaciere% supuraii pulmonare cronice< 053< /6,neoplazii, diabetul zaharat, dializa, insuficien renal

consum cronic de alcool, dependena de droguri, consum de medicamente cu efectcatabolic% imunosuoresoare, citostatice a.

Simptome asociate3ele mai eidente semne ale deficienei proteincalorice este diminuarea greutii i a esutului

celular subcutanat (esutul adipos).#ierderea esutului adipos este primul semn notabil% obra7ii sunt supi, ochii sunt cu priirea

tears, nfundai n orbite.Dac deficiena proteincaloric este seer, adulii pot pierde p!n la 7umtate din masa

corporal, copii chiar mai mult. 4asele dein izibile i proeminente, pielea este subire i uscat, cuturgor diminuat, rece. #rul este friabil, uscat fr luciu.

-lte simptome%- astenie,- frilozitate- diaree- pierderea apetitului- iritabilitate

- apatie- uneori hipo sau areactiitate, p!n la stupor$a copii cu malnutriie seer poate s apar tulburri de comportament i retard mintal.Scade imunitatea cu risc crescut de infecii.

#$amenul fi3ic


14/144

Semne de malnutriie%- tegumentele trebuie obserate atent% grad de umiditate, culoare,

atrofii, peteii, echimoze a.- esutul celular subcutanat% pliul cutanat este diminuat pe burt i la brae. #ot s

apar edeme prin hipoproteinemii secundare- gura% stomatit angular, glosit, edem sau s!ngerri gingiale, starea danturii- depigmentarea prului, unghii friabile, culoarea alb a patului unghial n

hipoprtoeinemii seere- Sistemul muscular% hipoton hipotrof- la e". neurologic% dezorientare, hipo2 arefle"ie, tulburri motorii sau senzoriale

#erimetrul braului la aduli prin msurarea tricepsului la 7umtatea braului se estimeaz cantitatea degrsime din organism deoarece se consider c n muchi se depoziteaz FT i astfel se pot ealuarezerele energetice ale organismului.#e baza perimetrului braului la aduli masa muscular poate fi% normal, la limit, sczut, pierdut.

&ael


15/144

boala >endu4ssler asociat cu leziuni mucoase i hemoragii% hemoptizii, hematemez,melen a.

echimozeleziuni produse prin ruperea aselor subcutanate postraumatice sau spontane.0ulburri de coagulare

leziuni purpurice sub forma de peteii, sub mm, care nu dispar la itropresiuneaWnaud sauasospasmul seer, apare mai frecent la femei dup imersie n ap rece, ambele m!ini deinalbe cianotice roii dureroase. Denot o tulburare asomotorie mai frecent nsclerodermie sau alte colagenoze.


16/144

&ig *. :angren tisular n trombangeita obliterant

e. Deformri articulare cu distribuie particular. De e"emplu deformarea articulaiilormetacarpofalangiene bilateral, cu sau fr inflamaie, aste asociat cu ->, o boal inflamatorie

autoimun sistemic. Deformri izolate a articulaiilor distale, unice sau multiple apa de regulposttraumatic sau n artroze 8 leziuni degeneratie, psoriazis, artrita gutoas 8 tofi gutoi a.

&ig +. Deformri articulare n artrita reumatoid

f. -nomalii mai rare, frecent menionate n medicina clinic, dei ma7oritatea pacienilor cu bolilen care au fost descrise nu prezint aceste modificri. mportana lor clinic a fostsupraestimat% /egete @ipocratice% aspectul lenticular a falangelor distale la nielul tuturordegetelor, datorit modificrii unghiului dintre baza unghial i pielea adiacent. Este maifrecent n boli care produc hipo"ie cronic% malformaii cardioasculare congenitale,emfizemul seer, dar poate s apar i n alte condiii, chiar constituional.

&ig H. /ipocratism digital cu amputaie falangian

a7oritatea pacienilor cu hipo"ie cronic nu au hipocratism digital. PDegete n b de toboarP%hipocratism U osteoatropatia hipertrofiant pneumic #ierre arie5amberger n tumori pulmonaresau mediastinale.


17/144

g. 3ianoza% coloraia albstruie izibil la nielul patului unghial, la pacienii cu hipo"ie sauhipoperfuzie seer. 3 ai hipocratismul nu este specific sau sensibil asociat acestor condiiipatologice.

&ig G. 3ianoza ungial

h. /emoragii liniare la nielul patului unghial% scurte, subiri, maronii, la unii pacieni cu endocarditsubacut.i. Edemul% dei edemul este mai frecent la membrele inferioare, datorit otrostatismului, a

graitaiei i a presiunii hidrostatice mai mari, edemele membrelor superioare sunt mai rare dardac apar sunt fie localizate, fie focale, n inflamaii (celulit). Edemul difuz al braului poate sapar dac drena7ul limfatic este compromis, secundar eidrii ganglionare a"ilare din cancerulde s!n.

&ig. . 3elulita membrului superior drept cu edem difuz al braului

0romboflebita membrelor superioare poate s produc edem, prin trombus intraenos, deregul mai frecent la membrele inferioare. Cn leziuni sau infecii cutanate sau ale esutuluisubcutanat aria afectat trebuie e"aminat n detaliu.

&ig. . 3elulita antebraului membrului superior

alparea tegumentelorSe ealueaz troficitatea, turgorul, umiditatea, elasicitatea a.&olosim faa dorsal a m!inilor pentru palparea ntregii suprafee a tegumentelor i controlm%


18/144

') ;miditatea."erosis (absena transpiraiei),diaforeza (transpiraie n e"ces)) 0emperatura m!inile i picioarele pot fi puin mai reci dec!t restul corpului, dar cu respectareasimetriei.*) 4bserm elasticitatea i fermitatea tegumentelor palp!nd cu pulpa degetului+) 6erificm turgorulH) 6erificm prezena edemelor apsm cu degetul i obserm prezena depresiunii< n cazulprezenei semnului godeului obserm simetria i msurm circumferina membrelor.G) Distribuia prului% absena pilozitii capilare, pubiene, a"ilare (alopecie)< e"ces de pilozitate cudistribuie android la femei (hirsutism).) 6erificm scalpul pentru leziuni sau infestaie cu parazii.

#$amenul e$tremitilor inferioareSe a"eaz pe semne de insuficien arterial sau enoas, sau edeme. -cestea sunt cele mai

seere afeciuni ale membrelor i de aceea merit o atenie special. E"amenul articulaiilor i nerilorperiferici a fi subiectul unei alte discuii.

3uloarea

nsuficiena enoas este caracterizat de culoarea negricioas maronie2purpurie ategumentelor prin impregnare cu hemosiderin secundar stazei prelungite a s!ngelui. Cn ortostatismculoarea nchis a tegumentelor se accentueaz, aspect nalt sugesti pentru insuficiena enoas.

-ceasta apare ca rezultat al graitaiei mpotria unui sistem enos ineficient prin alterareaalulelor coniente.

#acienii cu insuficien arterial seer pot aea o piele relati palid datorit hipoperfuzieiarteriale. 3!nd piciorul este at!rnat graitaia crete flu"ul arterial i pielea deine mei roie, datoritdilataiei arteriolare ma"imale care ncearc s asigure un aport tisular adecat n zonele cu ischemieperiferic.

Cn cazurile cu ischemie seer teritoriile afectate (de obicei e"tremitile distale ale membrelor),piciorul are aspect marmorat al tegumentelor. Nesuturile moarte sunt negricioase (gangren). 3elulita(infecia esutului celular subcutanat) 8 tegumentele sun roii, calde, infiltrate.

&ig. I nsuficien arterial acut &ig.'F nsuficien enoas cronic

-spect marmorat

&ig. '':angren &ig. ' Edem cronic


19/144

3aracterele edemelor%'). Edemul piciorului% dac este prezent este simetricB #!n la ce niel se e"tinde (deget,

glezn, genunchi etc.)B

&ig.'* 3elulit bilateral &ig.'+ 0romboflebit profund mi. dr.

3reterea unghiilor% ngroarea i deformarea unghiilor apare n insuficiena arterial sau infecii

fungice.

&ig.'H 4nicomicoz &ig.'G ;lcer aricos

&ig.' al perforant plantar &ig.' ;lcer neuropat la pacient3u neuropatie diabetic

. 0egumentele% e"crescene eidenteB #ilozitate (absena pilozitii apare n insuficienta circulatorieperiferic cronicB 6ene superficiale dilatate, trasee aricoaseB ;lceraii ale tegumentelor nischemia arterial cronic sau insuficiena enoas cronic.

*. #lanta piciorului, faa dorsal, interdigital sunt cele mai cu probleme zone n special la pacienii cudiabet care au tulburri senzitie, insuficien arterial sau ambele.


20/144

alparea tegumentelor'. Teperatura%

- #iciorul este rece n insuficiena circulatorie arterial acut sau cronic- infeciile produc hiperemie i creterea temperaturii locale. Dosul palmei este cea mai

sensibila suprafa pentru determinarea diferenelor uoare de temperatur, ntotdeaunacomparati, i se folosete temperatura proprie ca punct de referin. Cn cazurile undeinsuficiena arterial i infecia apar simultan (destul de frecent), alterarea circulaieidetermin mai puin cldur sau roea local dec!t neam atepta.

. (deul este frecent localizat la nielul membrelor inferioare datorit graitaiei. #oate firezultatul%

- hipopresiunii oncotice% hipoproteinemii prin deficite de sintez (malnutriie sau suferinehepatice) sau pierderi e"cesie de proteine (renal 8 afeciuni glomerulare cu cretereapermeabilitii capilare, digestie 8 boala enetrier ).

- creterii presiunii hidrostatice% transmis retrograd de la cord (insuficiena entriculardreapt), ficat (hipertensiune portal 8 stadii tardie, dup apariia ascitei sau asociathipoproteinemiei), insuficien enoas (incompeten alular cu alterarea ntoarceriienoase de la nielul membrelor inferioare), obstrucii limfatice (adenopatii

retroperitoneale primitie sau secundare, sindroame de compresiuni n pelis 8 0;maligne genitale, rect a), obezitatea (alterarea ntoarcerii enoase i limfatice).-stfel tulburrile de circulaie sunt de aport 8 arteriale sau de drena7 8 enoase sau limfatice, cu

semne i simptome specifice.Edemul este frecent asociat insuficienei enoase. Se accentueaz c!nd piciorul este aezat

mai mult timp n 7os, sub nielul cordului (mai accentuate la sf!ritul zilei), este distal, cu caracterprogresi ascendent.

nsuficiena arterial produce relati rar edem, cu e"cepia situaiilor n care este asociatinsuficiena enoas.

&ig. 'I Edem al gambei &ig.F Edem masi semnul godeului

#ot fi dificil de decelat cantiti mici de fluid interstiial. Se obser atent perimaleolar, deoareceacumularea de lichid determin dispariia osului maleolar, umple spaiul dintre tendoanele e"tensoare.

Semnul godeului confirm prezena edemului prin apsarea degetului pe o suprafa osoasc!tea secunde persist o depresiune. De regul sunt nedureroase i simetrice. -par mai frecent ninsuficiena cardiac dreapt sau congesti global, cu modificri ale culorii tegumetelor edemecronice prin impregnare cu hemosiderin.Se stabilete e"tensia pro"imal a edemelor i caracterul simetric, modificrile de culoare ategumentelor, cldura local sau alte semne de inflamaie tisular sau leziuni, chiar interdigitale sauperiunghiale, care pot fi poart de intrare pentru infecii ale esutului celular subcutanat 8 celulita.Edemele sunt albe moi pufoase simetrice n hipoproteinemii, sau prin creterea presiunii oncotice(obstrucii limfatice sau enoase nalte 8 intra abdominale).


21/144

&ig.' $imfedem de gamb

.

Sistemul ganglionar limfatic

1anglionii Aggl: limfatici ai e$tremitii cefalice5 grupurile ggl. ma7ore sunt localizate dea lungulregiunii anterioare i laterale ale g!tului i submandibular.Dac sunt mrii deformeaz zonele respectie i sunt izibile cu ochiul liber, n special dac sunt mriiasimetric) dac unul este mai mare dec!t ceilali).#entru palparea ggl. se folosesc toate degetele deoarece sunt partea cea mai sensibil a m!inilor. See"amineaz ambele pri simultan, alunec!nd degetele asupra teritoriilor respectie, e"ercit!nd opresiune uoar. E". ggl. se face de regul n urmtoarea ordine%

- occipitali- retroauriculari, preauriculari- laterocericali- supraclaiculari

alparea ganglionilor cer!icali anteriori'. :gl. cericali anteriori (superficiali i profunzi)% anterior de muchii sternocleidomastoidieni

(S3) pe ambele pri ale g!tului, de la unghiul mandibulei p!n la claicul. #ot fi uorabordai dac rugm pacientul si roteasc capul stgdr. Staii de drena7 pentru structurileinterne ale g!tului i o parte a faringelui posterior, amigdale, glanda tiroid.

&ig. #alparea ggl. laterocericali

. :gl. cericali posteriori% prin e"tensia posterioar a g!tului se palpeaz grupe ganglionare nfaa muchiului trapez, de la nielul osului mastoid la claicul. Staii de drena7 pentru pielea

regiunii posterioare a g!tului, faa posterioar a capului. Sunt mrii i n infecii acuterespiratorii superioare, infecii irale sistemice (mononucleoz).


22/144

&ig. * :anglionii limfatici ai capului i g!tului

*. :gl. occipitali 8 mai ales afectai n boli infecioase eruptie, mai frecent la copii+. :gl. retroauriculari 8 preauriculari% infecii ale urechii medii i e"terneH. :gl. amigdalieni% sub angulomandibulari. Staii de drena7 pentru amigdale i regiunea faringelui

posterior.G. :gl. submandibulari. Staii de drena7 pentru structurile planeului bucal.. :gl. submentonieri. Staii de drena7 pentru dini i caitatea oral.. :gl. supraclaiculari% l!ng inseria claiculei pe stern. Staii de drena7 pentru o parte din

caitatea intratoracic, abdomen.

1anglioni epitro@leariSe gsesc la nielul poriuni interne a antebraului, deasupra cotului. >areori sunt afectai n procesesistemice i de aceea sunt mai rar e"aminai. -par afectai mai ales n afeciuni inflamatorii ale m!ini,fiind un sediu al drena7ului limfatic. #entru e"aminare, cotul pacientul se ia n mna contralateral (cotulstg. cu m!na dreapt i iners) i se palpeaz deasupra cotului, dea lungul poriunii interne abraului. 3!nd sun inflamai sunt mari i dureroi.

1anglionii a$ilari-"ilele se palpeaz bilateral, simultan sau succesi (fig.+). #entru aceasta rugm pacientul si ridicebraele n old sau s le pun pe umerii e"aminatorului, sau ca alternati braul at!rnat pa l!ng corp.

Se insinueaz degetele m!inii e"aminatorului i se palpeaz bl!nd toate planurile a"ilei- pereii laterali, anterior i posterior i !rful a"ileiSe poate efectua prin intermediul unui material te"til, maieu, cma dac nu rem s enim n contactdirect cu tegumentul.Degetele se apas uor i prin micri de rotaie se palpeaz ntreaga suprafa a a"ilei.


23/144

&ig.+ #alparea a"ilei

Dac decelm anomalii se repet e"amenul fiecrei a"ile separat. -"ila st!ng cu m!na dreapt iiners. 0ehnica e"aminrii a"ilei trebuie s asigure o bun rela"are a braului, cu o minim rezisten astructurilor musculare, ceea ce ar putea masca hipertrofia ganglionar.

1anglionii limfatici ai memrelor inferioare5- inghinali- spaiul popliteu- dea lungul aselor limfatice

)denopatiilea7oritatea grupelor ganglionare nu sunt palpabile.Dac depistm ganglioni palpabili se noteaz%

rimea% adenopatiile patologice au peste ' cm &ermitate% #rocesele maligne confer adenopatiilor caracter ferm 9umrul staiilor ganglionare afectate% cu c!t este mai mare cu at!t este mai mare

probabilitatea unei patologii semnificatie sistemice, sindrom limfoproliferati Durerea% de regul se nsoete de inflamaie (infecioase) >elaia cu alte grupuri ganglionare palpabile i esuturile din 7ur% ganglioni fici, mase

ganglionare, adereni la structurile adiacente malignitate. :anglioni dureroi, inflamai,tegumente roii calde 8 inflamaie (adenit)

odificri n dinamic% ganglioni care regreseaz spontan au o semnificaie mai puin peioratidec!t cei care cresc progresi, sau care afecteaz progresi tot mai multe grupuri ganglionare9ecesit ealuare prin e"aminri repetate, succesie, la interale ariabile.

Diagnosticul cert este histopatologi, prin biopsie ganglionar obinut prin puncie sau

extirparea unui ganglion!)namne3a specificCn cazul pacienilor cu adenopatii se insist pe%

- durata din momentul apariiei,- prima staie ganglionar decelat dac sunt afectate mai multe grupe ganglionare,- durere,- infecii recente, inflamaii ale pielii sau leziuni n teritoriul afectat,- febr, transpiraii nocturne,- scdere ponderal,- faringite, grip, boli eruptie cu OrushP cutanat- contact 053

- contact /6,- consum de droguri, promiscuitate se"ual


24/144

+storicul olii >n ca3ul pacienilor cu adenopatii palpaile0ratamente anterioare pentru boli cu transmitere se"ual, anamneza se"ual, interenii chirurgicalesau transfuzii de s!nge, cltorii recente n alte ri, imunizri recente sau medicamente, rezultatulultimului test ##D.#$amen oiecti! general

- Semnele itale, temperatura, semne ale unei scderi ponderale recente- E"amenul atent al esuturilor n special n teritoriul ganglionilor afectai% erupii eziculare,

maculare2papulare, foliculare, papuloscuamuoase.- 4chi% icter- 3aitatea bucal2l palatin% peteii, faringite, amigdalite a- -bdomen% ficat2splin- E"tremiti% articulaii, inflamaii, efuziuni articulare.

#$amen localn infeciiganglionii pot fi inflamai reacti sau infecia poate fi localizat n ganglioni limfadenite.:anglionii infectai sunt%

&ermi sau elastici, fluctueni dac coninutul este lichefiat (puroi) mrii i calzi. nflamaia sepoate e"tinde la esutul supraiacent, care este rou i cald.

Dac infecia nu este tratat centrul ganglionului poate s se necrozeze, rezult!nd nacumularea de lichid, cu fluctuen 8 abcesul apare ca un balon cu ap. 3unoaterea organelor de drena7, fiecare ganglioni au teritorii de drena7 specifice, poate s ne

a7ute la precizarea cauzei adenopatiilor. Dup rezolarea infeciei ganglionii pot s rm!n permanent crescui elastici, moi, mici sub

'cm, fr caracteristicile descrise mai sus. Este posibil s descoperim ganglioni palpabili mici, n teritoriul submandibular2amigdalian i la

indiizii sntoi. -cestea pot fi sechelari dup faringite mai echi sau infecii dentare.

n neoplazii: primare limfoame" sau metastazeCn ambele cazuri aceti ganglioni sunt%

&ermi, duri, blocuri ganglionare (ataai unul de cellalt), fici (imobili pe planurile adiacente,n special cele profunde), cresc progresi n dinamica procesului eoluti. $ocalizarea ggl. poate fi sugesti pentru sediul tumorii (fig H, G, ). -denopatii bilaterale

sugereaz procese maligne sistemice (limfoame) n timp ce adenopatiile localizate unorteritorii anatomice specifice sunt frecent implicai n procese inflamatorii locale2neoplaziilocale sau la distan (adenopatia supraclaicular din neopaziile digestie).

3reterea n olum a ganglionilor pe o singur parte a g!tului n teritoriul lanului ganglionaranterior, se asociaz frecent cu un carcinom cu celule scuamoase, oral sau faringian.

&ig. H -denopatie cerical dr. &ig. G -denopatie cerical dr.sec. neo orofaringian


25/144

&ig. -denopatie a"ilar stg. metastaz de la un cancer pulmonar

Clasificare-denopatiile pot fi%#ocalizate% nfecii limfadenita acut reacti din infecii de focar sau neoplazii$ocalizarea poate fi sugesti pentru dierse etiologii%

o occipitali inflamaia2infecia scalpului, rubeol), -c antinucleari (-9-) pentru adenopatii generalizate cu afectare articular.6D>$2&0- sifilisDiagnostic diferenial)Cn cazul adenopatiilor izolate se difereniaz n funcie de localizare de tumori ale glandelor saliareadiografia osoas standard#uncie biopsie articular, citodiagnostic, cultur5iopsie sinoialElectrodiagnostic cu stimulare muscular

-rtroscopie0omografie computerizat (30)>9#$amenul sistemului motorembrele trebuie e"puse complet, inspectate i palpate pentru detectarea atrofiilor, hipertrofiilor,fasciculaiilor, sau alte micri inoluntare (coree, mioclonii, tremor) sau dezoltare asimetric.&le"ia pasi i e"tensia membrelor la un subiect rela"at d informaii asupra tonusului muscular.ipotonia-atrofia i atonia uscular/ipotonia muscular se pune n eiden prin palpare. /ipotrofia i atrofia muscular este definit prinscderea forei i tonusului muscular. $a pacienii !rstnici este frecent prin scderea maseimusculare. /ipotrofia i atrofia muscular apare n%-feciuni ale aparatului locomotor.usculatura se atrofiaz rapid n orice afeciune care limiteaz posibilitile de micare. Simplaimobilizare spontan sau terapeutic a unui segment determin atrofia muscular.-feciuni neuromusculare%


29/144

mielopatice% atrofia uscular pro*resiv% boala -ranDuchennne, poliomielita, siringomielia,boala Yerding/offman (apare n copilrie de la rdcina membrului)

neritice% polinevrite, radiculite, poliradiculonevrite) atrofii musculare localizate la e"tremitiledistale i tulburri de sensibilitate obiecti< aitrofia %harcot.Marie% atrofii musculare localizatela membrele inferioare (cu picioare n arus ecin) i superioare, >40 abolite< nevriteinterstiiale De'erin./ottas) atrofii musculare care ncep de la e"tremitatea distal, dureri la

membrele inferioare, cifoscolioz, ata"ie, a. distrofice.ipertrofia uscular ipertonia uscular 4rice afeciune a aparatului locomotor declaneaz, ungrad mai mic sau mai mare de contractur muscular, cu scopul de a se imobiliza segmentul n cauzan scop antalgic.

#oate s fie fiziologic n profesiunile manuale i actiitatea sporti duc la hipertrofie muscularnsoit de o cretere a randamentului muscular.

E"ist ns unele afeciuni, manifestate prin hipertrofie muscular, cu randament muscular mult sczut.#seudohipertrofia apare c!nd esutul muscular este nlocuit cu esut fibros sau material de depozitanormale (tezaurismoze).

*imptome asociate

0asciculaiile .micri anormale inoluntare, fine, neregulate, izibile sub piele. ndic leziuni de neuronperiferic (degenerare neroas, leziuni neroase a.). Deseori apar i la persoane normale, n specialla !rstnici.Miotonia#scderea rela"rii musculare dup o contracie susinut. -pare n distrofiile miotonice cuinabilitate de rela"are (de e". s desfac i s nchid rapid m!na).

#!aluarea forei musculare#entru pacienii oboseala muscular are mai multe sensuri% astenie, impoten funcional a.4boseala muscular este strict localizat, apare la un anumit efort, este precipitat sau ameliorat deanumii factori, i este asociat cu dierse semne i simptome. #acientul ntinde membrele. embrulcu afectat cade rapid, prezint treor, sau alte micri inoluntare.

&ora muscular ealuat prin opunerea de rezisten este de regul diminuat. Durerea muscularsau articular premerg unei contracii actie. Cn asteniile musculare isterice fora muscular estenemodificat.

&ael7 7 E"amenul sistemului muscular i osteoarticular

acientul in picioare59otm mersul i postura. 3erem pacientului s mearg cel puin 'F m i notm mersul, postura imicrile articulaiilor la mers.9otm simetria i alinierea scapulei i a crestelor iliace. nspectm coloana ertebral cerical,toracal i lombar. #alpm coloana ertebral, deformaii, zone dureroase.0estarea mobilitii coloanei. 3erem pacientului s se aplece din bazin fle"ia anterioar. 3erem

pacientului s se aplece spre spate e"tensia coloanei ertebrale. 3erem pacientului s se nclinelateral 8 fle"ia lateral.

acientul %e3?nd5!inile i articulaia radiocarpiannspectam m!inile i ncheietura m!inilor.#alpm articulaiile interfalangiene, metacarpofalangiene, radiocarpiene bilateral#rezena deformaiilor articulare, durere, inflamaie, noduli% degeneratii, inflamatori.

)nteraB ra B umr%3erem pacientului s e"ecute pronaia i supinaia, e"tensiefle"ie cu palma pe suprafaa aricular%cracmente, crepitaii osoase.

nspectm i palpm articulaia la cotului. crepitaii n timpul fle"iei i e"tensiei.0estm fora muscular a membrelor superioare% cerem pacientului s flecteze braele i ne opunemfle"iei cu m!inile.

1atul5


30/144

#alpm coloana cerical-mplitudinea micrii% fle"ia brbiei pe torace< e"tensia g!tului< fle"ia lateral s ating cu urecheaumrul de fiecare parte< rotaia s ntoarc priirea ctre fiecare umr.

acientul in decuit dorsal1le3ne si icioare5

#alpm articulaiile metatarsofalangiene.0estm amplitudinea micrii pasie la articulaia co"ofemural bilateral, e"tensia sciaticuluiEaluarea forei musculare% cerem pacientului s flecteze picioarele i ne opunem fle"iei cu m!inile.

Memrele inferioare5#alpm musculatura membrelor inferioare, ealuarea forei musculare.-bducia forat ( se pun m!inile pe zona lateral a genunchilor i se face abducia). E"aminatorulcere, pacientului cu membrele inferioare n abducie, s fac adducia, in!nd palmele pe parteaintern a geunchilor#alpm articulaia genunchilor. &lectm genunchii i palpm pentru crepitaii osoase.E"aminarea se face bilateral, simetric

Simptomele neurologice

ierderi de cuno%tin tran3itoriiLipotimia

Definiie pierderea tranzitorie a cunotinei proocat de hipoperfuzie cerebral. -pare nortostatism.

Simptome%astenie e"tremameelintunecarea ederiisenzaie de cdere iminent ccre preine de regul loirea prin cdere. $a e". clinic% pacientul estepalid, puls filiform slab perceptibil, hipotensiune arterial. $a ' min. reine starea normal, cu reeniresenzorial complet.Sincopa

Definiie% pierdere temporar a cunotinei brutal, fr prodrom, de regul cu rrirea btilorcardiace (bradicardii sau bradiaritmii) i scderea 0-. HHT sunt asoagale, 'FT cardiace, 'FTneurologice, HT metabolice sau induse medicamentos, HT Xalte,X i 'FT de cauze necunoscute.

Sincopa postural apare n sindromul de hipotensiune ortoastatic% ortostatism prelungit,cldur, baie fierbinte. #uls filiform, hipotensiune arterial. #ierderea scurt a cunotinei cu controlulsfincterelor. 3auze%

ipo!olemia(hemoragii, rsturi, diaree, e"ces de diuretice).Medicamentoas prin interferen cu refle$ele !asoconstrictoare normale (nitrai,

asodilatoare, betablocante, blocante ale canalelor de calci, neuroleptice a.).)fectarea sistemului autonom primar sau secundar% diabet, sindromul ShWDragger(hipo 0- constituional cu sincope posturale).Sincopa postprandial la !rstnici.

Sincopele agoagale sau neurogene (cele mai frecente) nu au de regul substratpatologic. Sincopele agoagale sunt determinate de scderea umplerii enoase, prin hipotensiuneortostatic sau postural, sau apare n oc. Sunt precedate de un prodrom care este constituit din%stare general alterat,greuri,fosfene.asodilataie periferic i bradicardie. #acientul i reine n c!tea secunde.

Sincopa cardioascular%

6arianta clasic apare de regul n blocurile atrioentriculare complete% bradicardie e"trem cu bloc-6 complet. #acientul este cianotic, cu puls imperceptibil, instalare brusc, respiraie stertoroas,pierderea brusc a cunotinei, conulsii generalizate tonicoclonice (Sindromul -damsStoc?esorgani). >eersibil (n * min.) dac se instaleaz ritmul normal sau de substituie cu frecentadecat unei perfuzii cerebrale eficiente.


31/144

3ardioinhibitorie% pacientul cade brusc este palid i incontient. #ulsul este de regul lent sauabsent. Dac perioada de incontien se prelungete pacientul poate s prezinte conulsiigeneralizate. #acienii se pot loi n timpul czturilor.

-lte cauze de sincop datorate bolilor cardiace sunt aritmiile%0ahicardie entricular0ahicardie supraentricular rapid#auza sinusal5locul -6Disfuncii de nod sinusal sau de pacema?ernfarct miocardic a.

Sincopa de efort apare n obstrucii%Stenoz aortic2pulmonar3ardiomiopatie hipertrofic obstructi0etralogie &allot/ipertensiune2embolism pulmonari"om atrial0romb atrial

Sincopa din hipersensibilitatea carotidian 8 mai frecent la brbai la legatul craatei sau la

brbieritSincope de cauze metabolice 8 debutul este de regul progresi%ipo+iaiperventilaia asoconstricie cerebral cu senzaie de lips de aer, an"ietate, parestezii

la e"tremiti, spasm carpopedal i uneori durere precordial unilateral saubilateral.

ipo*liceia8 pacient diabetic n tratament, transpirat, agitatInto+icaia alcoolicsau cu alte medicamente

Sincope de cauze neurologice%"ccidente ischeice tranzitorii 8 pierederea de scutr durat a cunotinei, cufenomemne neurologice de focar(mono hemiparez tranzitorie, afazie, dizartrie, cureenirea progresi a senzoriului paralel cu reducerea deficitelor neurologice.

Mi*renan special la adolesceni i copii(chivalene epileptice alterri ale strii de contien, cu ntreruperea actiitii c!teasecunde, imobilizarea trsturior, uneori pierderea tonusului motor sau incontinensfincterian.

Sincopa OistericP apre n antura7, dup situaii conflictulale, cu caracter teatral. 9u semodific coloraia tegumentelor, accelerarea pulsului sau prbuirea tensiunii arteriale. #oate sapar sindromul de hiperentilaie.

(valuarea pacientului cu sincop)storic cea mai important etap a ealurii% simptome precipitante, prodromale, timp instalare i

de reenire, medicaie anterioar, episoade similare n antecedente.E"amenul fizic%

0- n clino i ortostatism

-uscultaia arterelor subclaiculare i carotidieneE"amen cardiac% sufluri, tulburri de ritmanere de proocare% (6alsala) la indicaia medicului.E". neurologic atent=

ierderi de cuno%tin prelungite

Starea de onuilare 8 bolnaul este somnolent, rspunde greu dar logic, cu pauze ntrecuinte, tulburri de ideaie, bradipsihie, uneori dezorientat n timp i spaie, raionament dificil, sencurc la operaii aritmetice simple.

Starea de torpoare - bolnaul rspunde greu i t!rziu la ntrebri insistente incoerent, frlogic.

Coma abolirea complet a strii de contien.

3auze%


32/144

coma cerebral sau coma ascular% are grade ariate de profunzime, de regul este nsoit desemne neurologice de focar, brusc instalat (hemoragie cerebral masi, embolie) sau progresi,precedat de cefalee, torpoare, satre confuzional, deficit motor progresi cu aprofundarea graduluicomei. #rezena sau absena leziunilor trunchiului cerebral refle fotomotor, corneean) este importantn ealuarea e"tensiei leziunilor cerebrale. Cn leziunile de trunchi cerebral apar tulburri de respiraie(respiraie 3heWneSto?es) , ulburri E@:, braditahicardie, hipohiper tensiune arterial, hiperglicemiea.comele metabolice%coa hiper*liceicse instaleaz dup prodroame% hipersomnolen, astenie, sete, deshidratare.5olnaul are o respiraie acidiotic (@ussmaul) cu halen acetonemic (de mere erzi). 5olnaul esteflasc, deshidrata, regumente uscat, semne de deshidratare seer.%oa hipo*liceic apare la diabetici n tratament cu insulin, este precedat de cefalee, foameimperioas, tremurturi, transpiraii. 3oma se instaleaz brusc cu hipertonie muscular, fasciculaii,conulsii%oa ureic se instaleaz progresi cu astenie, adinamie. 5olnaul are o respiraie acidotic cuhalen amoniacal, paloare teroas, rsturi, diaree, hematemez, oligoanurie%oa hepatic 8 se instalez progresi la pacieni cu suferin hepatic, precedat dehematemez2melen, aport proteic e"cesi. #acientul este somnolent, agitat psihomotor, cu flapping

tremor, halen amoniacal (halen dulceag de ficat crud), icter, stelue acsulare, ascit a. Cn comadiselestrolitemic prin abuz de diuretice bolnaul este adinamic, linitit 8poate fi reersibil prinntreruperea diurticului i corecie electrolitic.

Moartea5 funciile itale sunt absente% puls, zgomote cardiace, respiraie. Dispariia refle"elortrunchiului cerebral% fotomotor, corneean< E@: linie izoelectric< EE: plat.

Con!ulsiileEtiologie%

/tatus (pilepticus) conulsii prelungite, generalizare 'H minute, semne sau simptomeneurologice focale i un status postictal prelungit, emisie de fecale i urin. $eziuni orale prinmucarea limbii. -mnezir retrograd.To+ine)pupile miotice (str!nse)9dilatate (midriatice), e"cesde saliaie, etc. -namnez pentru consum de droguri sa abuz de medicamente psihotrope sau

psiholeptice.ipo+ieMenin*ite# enin*oencefaliteTuori sau alte procese e+pansive(hematoame subdurale, s!ngerri subarahnoidiene, tumori).%onvulsiile febrile)

:eneralizate, nonfocale (transmitere genetic autosomal dominant). #acienii sunt deregul ntre G luni i H ani."ntotdeauna autolimitate, +H min., p!n la m". 'H min.'a3 postictal scurt cu reenirea prompt la statusul mintal preictal. Dac statusulpost ictal este mai ung sau apar mai multe conulsii succesie ezi epilepsia.unii de3!olt un status con!ulsi!ant cronicn special la cei cu antecedente pozitie.#ste indicat s testm glicemia din deget dup reenirea pacientului.

Metabolice% electrolii, glucoza, 3aUU, gUU, a.0etania 8 e"presia e"citabilitii neuromusculare% contracii tonice, spastice alemusculaturii scheltice i iscerale% e"teriti n fle"ie spastic (spasm carpopdal), fle"iaarticulaiilor radiocarpiene i e"tensia articulaiiloe interfalangiene 8m!na de mamo.Spasmul musculaturii laringiene stridor laringian. Semnul 3hAoste? (percuia facialuluin regiunea preauricular se nsoete de contracia spastic a musculaturii feei) sausemnul 0rousseau aplicarea uniu garou pe artera brahial prooac n c!tea minutespasmul carpian caracteristic.

Cefaleea#ste un simptom frec!ent care determin adresarea la medic7Definiii de termeni53efaleea% durere prelungit , ore sau zile.3efalalgia% durere de cap paro"istic, intens, de durat mai scurt, de regul sub ' or.igrena% este cefaleea care surine n accese cu durat ariabil, de la ore la ' zile, are

eoluie cronic, cu o frecen a acceselor migrenoase ariabil. 'T la femei i GT la brbai.


33/144

E"amenul pacientului cu cefaleestoric%Debutul, timpul p!n la paro"ismul dureriidurata, localizarea, seeritatea cefaleein cascB se!erB asociat cufotofoieB redoare de ceaf poate sugera o @emoragie cereral sau meningita.

E"amenul fizicStatusul mental ar trebui s fie normal la debutul durerii. 0ulburrile de contien apar n

meningite, hemoragii cerebrale, asculite (de e". lupus). 3ontrolul nerilor cranieni, c!mpul izual,micrile e"traoculare refle"ele corneene, i e". fundului de ochi. #alparea arterelor temporale (arterita

temporal) i regiunea occipital (neralgii occipitale), punctele sinusale, i ". 4>$ pentru membraneletimpanice.nestigaii imagistice4bligatorie n cazul cefaleei care sugereaz hipertensiune intracranian (/3)< semne focale

sau simptome persistente, recurente sau recidiante a.)nstalarea unei cefalei la un adult de+- ani impune evaluare diagnostic de specialitate!

Cefaleeapoate fi%primiti% migrena cu sau fr aursimptom secundar n% meningite, tumori primitie sau secundare, /0-, hipo"ie cerebral, boli

oculare, sinuzite, otite sau alte afeciuni ale urechii, de cauz ertebrobazilar;neori cauza nu poate fi depistat 8 criptogenetic sau idiopatic.

Migrenaigrena are debut insidios cu accentuare gradual i progresi p!n la paro"ism asimptomelor. 3efaleea poate dura c!tea ore sau * zile. Este declanat de% efort, surmena7, stresemoional, alimentaie, premenstrual, sau fr etiologie aparent.

-ccesul de migren are caracter de @emicranie, este pulsatil, este nsoit de fotofobie( deran7at de lumin), greuri, rsturi, afazie, hemianopsie, a. #oate fi cu sau fr aur (simptomeprodromale) uneori se confund cu neralgia occipital.

&ael7 D7 igrena3el puin H atacuri cu urmtoarele caracteristici%3efalee cu durata de + ore.;nilateral#ulsatilntensitate moderat sau seer (inhib actiitatea zilnic)-graat de actiitatea fizicCn puseu apare cel puin una dintre%:reuri sau rsturi&otofobie, fonofobie&r cauz organic prin istoric, anamnez, e". clinic sau neurologic

Cefaleea de tip tensional este cea mai frecent. #oate fi episodic sau cronic dar frgreuri, rsturi, sau fotofobie, fonofobie.

&ael767 3riterii pentru cefaleea de tip tensional3efalee cu cel puin dou dintre%3aracter de presiune sau tensiuneoderat sau seer ca intensitate$ocalizare bilateral


34/144

9u este agraat de actiitatea fizic&r cauze organice prin istoric, e". fizic sau neurologic

Cefaleea paro$istic de tip ne!ralgic relati rar

&ael7 E7 3riterii pentru neralgia trigeminal

Durere seer unilateral orbital, supraorbital, temporal cu paro"ism n 'F'H min. cudurata de *F+H min. (rareori 'F min). Durerea cedeaz rapid, apare n cursul nopii, arecaracter ciclic acre dureaz sptm!ni sau luni, chiar un an. Este asociat cu unul dintreurmtoarele simptome de partea dureroas%n7ectarea con7unctielor>inoree$acrimaieioz3ongestie nazal#toz palpebral0ranspiraii pe hemifaa afectat

Cefaleea secundar3ealeea secundar este frec!ent 3efalea acompaniat de boli sistemice, deficite neurologice,

tulburri ale statusului mintal, pot fi secundare cel mai probabil. acienii cu cefalee aparentenign au un risc egal de cefalee secundar ceea ce impune ca la modificarea caracteruluidurerii sau la apariia unor noi simptome s e!alum paientul >n sensul unei posiile cefaleisecundare7ipertensiunea iracranianidiopatic (apare cu predilecie la tinere obeze, a fost asociat cu consumulde tetraciclin sau ibuprofen) sau secundar. Se manifest ca cefalee retroorbitar e"acerbat demicrile oculare. #oate s apar tulburri de edere, diplopie, semne meningeale, parestezii.&umori cererale su D0= dau @ipertensiune intracranian A+C: %i cefalee7 3lasic cefaleea din

tumori se accentueaz matinal, la ridicarea n picioare, se asociaz cu greuri i rsturi, e"ploziefr grea care apar la doar 'T. a7oritatea au doar cefalee de tip tensional. -pariia unor semnesau simptome neurologice pot sugera diagnosticul.Menin*ite-encefalite8 este iolent, persistent, cu febr i semne de iritaie meningeal.eora*ii subarahnoidiene pacienii acuz cefalee cu debutrutal intens de la deutB pot aeagreuri, rsturi, tulburri ale statusului mintal, sau pierderea cunotinei. >ata mortalitii este de GFTla fiecare hemoragie cerebral. -stfel diagnosticul corect preine decesul i2sau morbiditatea.%efaleea din sindroaele depresiv.an+ioase% bilateral, progresi, continu, nsoit de insomnii, estebilateral cu senzaie de opresiune.%efaleea din T" necontrolat8 n casc, accentuat matinal sau permanent"rterita cu celule *i*ante 2arterita teporal sau arterita orton:trebuie aut n edere la pacieniipeste HH de ani% durere la t!mple, artere temporale palpabile, tulburri de edere, a. 6S/ crescut

4>$ pt. e". &4 i apoi la reumatolog.

Simptome neurologice funcionale

)steniaSindrom caracterizat de oboseala debilitant la care se asociaz o serie de simptome fizice,

constituionale i psihologice. #realenta este mai mare la femei ntre H+H ani. Simptomele apar brusc, la indiizi anterior actii. 4 afeciune de tip gripal sau un stres acut se

remarc adesea ca eenimente OtriggerP, urmate de o epuizare insuportabil, cu cefalee, OnodP n g!t,inapeten a. n c!tea sptm!ni, dein eidente i celelalte trsturi ale sindromului tulburrilesomnului, concentrarea dificil i depresia.


35/144

osealaEste un simptom frecent n multe suferine organice sau funcionale considerat nespecific.

#oate fi determinat de anumite medicamente prescrise pentru /0- sau cardiopatie ischemic, nspecial betablocantele.

Sindromul de ooseal cronic

Sindromul de oboseal cronic eset definit prin afectarea funciilor neurocognitie i a calitii somnuluiasociate cu simptome somatice% dureri faringiene recurente, dureri musculare, artralgii, cefalee, a.Diagnosticul sindromului de oboseal cronic este unul de e"cludere al altor afeciuni. storiculminuios, e"amenul fizic complet si teste de laborator 7udicioase ne or a7uta in acest scop.Dup unii autori absena unei etiologii precise face ca sindromul de oboseal cronic s fie subestimati numit OneurastenieP sau Odepresie frustP.

Neurastenia0ermenul de neurastenie este stare de oboseal persistent. 3uprinde oboseala mintal i

fizic cronic, apetit diminuat, iritabilitate, insomnie, concentrare deficitar i cefalee, fatigabilitate,epuizare rapid, tulburri de memorie, labilitate emoional, cenestopatii (iluzii interne, senzaii

anatomofiziologice), stare general alterat de la disconfort psihic i somatic, stare depresian"ioas.Reacia acut la stres0ulburrile tranzitorii care apar la persoane sntoase psihic, ca rspuns la situaii foarte

stresante (catastrofele naturale, conflictele militare sau o criz e"trem n relaiile interpersonale). Seremit n termen de c!tea ore sau zile. 0abloul clinic al acestei tulburri este ariat i include%semne egetatie de an"ietateefle"ele%

>efle"e profunde>efle"ul 5abins?i>efle"ul palmar

H. Sensibilitatea% :eneral

6ibratorie, termic, tactil, dureroas#ropriocepti simul poziiei

G. Semne de iritaie meningeal1. Statusul mintal


36/144

9ielul de atenie, cooperare4rientarea$imba7ul3alcule mentale, orientare st!ngadreapta, agnozii, agrafia-pra"iaSemne de leziuni corticale frontale:!ndire logic

27Ner!ii cranieni5 8 4lfacti< 8 4ptic< 8 4culomotor< 6 8 0rohlear< 6 8 0rigemen< 6 8 -bducens< 6 8 &acialomberg% cerem pacientului s stea cu picioarele apropiate, minile ntinse nainte, ochii

nchi!i !i urmrim de"ierile a#iale. $tm aproape n cazul c are tendin%a s cad.&nd ochii sunt deschi!i a"em trei sisteme senzoriale care informeaz cerebelul asupra men%inerii

stabilit%ii posturale: sim%ul "izual, propriocepti" !i "estibular. Dac a"em leziuni "estibulare sau a

sistemului propriocepti" u!oare pacientul le compenseaz prin sim%ul "izual cnd ochii sunt deschi!i.Atunci cnd nchide ochii dac e#ist leziuni "estibulare sau propriocepti"e, cerebeloase se"ere pacientul

este incapabil s men%in pozi%ia chiar cu ochii deschi!i.'estul Romberg sensibilizat: picioarele unul naintea celuilalt deceleaz chiar tulburrile de

echilibru u!oare.

+. Reflexele osteotendinoase (ROT) profunde


37/144

Se erific cu a7utorul ciocanului de refle"e prin percuia muchiului i a tendonului. embreletrebuie s fie rela"ate i poziie simetric, deoarece aceti factori pot influena amplitudinea refle"elor.>40 se erific simetric imediat contralateral pentru a determina orice simetrie.

Dac nu determinm refle"ele se pot utiliza metode de amplificare% contractur uoar amuchiului, ridicarea uoar a membrului, sau contracturi pe grupele musculare testate.

3!nd e"ist hiperreflectiitate osteotendinoas poate s apar% clonus8 contracie ibratoriemuscular repetiti n rspuns la percuia muscular sau a tendonului< e"tinderea refle"elor la altegrupe musculare dec!t cele testate direct i transmiterea ncruciat la membrul contralateral(genunchi).

*ig. + efle#ul bicipital

&ael7 G7 R& %i ni!elul radicular

Refle$e &e@nic Rspuns Ni!el radicular

5icipital&ig. *'

-ntebra semiflectat. #olicelee"amniatorului pe tendonulbicipital i percuia degetului.

&le"ia prin contracie abicepsului

3H (3G)

Stiloradial -ntebra semiflectat, percuiaapofiWei stiloide radiale

&le"ia antebraului pe braprin conntracia lungului

supinator

3G

0ricipital 5raul n abducie, antebraulrela"at. #ercuia tendonuluitricepsului deasupra olecranului.

E"tensia antebraului pe braprin contracia tricepsului.

3

3ubitopronator

-ntebra semiflectat, supinaieuoar. #ercuia apofizei stiloidecubitale.

#ronaia m!inii 3

&le"iadegetelor

#ercuia inde"ului e"aminatoruluiplasat pe articulaia inter

falangiene distale.

&le"ia distal a falangelorterminale

3

>otulian #e pat% genughi demiflectat.-ezat% gambele at!rnat. #ercuiatendonului rotulian.

E"tensia gambei pe coapsprin contracia Madricepsului.

$+

-hilean #oziia genunchiului% percuiatendonului lui ahile.

E"tensia piciorului princontracia tricepsului sural.

S'

-mplitudinea >40 se cuantific dup urmtoarea scal%F% absente'% slabe sau prezente doar prin amplificare: normale*% hiperrelfe"ie+% clonus nesusinutH% clonus susinut>40 ntre '* sunt considerate normale.


38/144

>efle"e cutanate plantareSe testeaz prin atingerea unui obiect ascuit dar netios de la clc!i la !rful halucelui pe

partea e"tern a plantei. >spunsul normal este contracia degetelor.

&ig.* >efle"ul cutanat plantar

>spunsul anormal%e"tensia degetului 8 semnul Babinski prezent ridicarea halu!elui naintea celorlalte degete. /rezen%a

semnului 0abins1i este totdeauna anormal la adul%i, dar este deseori prezent la copii pn la un an.*ainsHiindiferent2 degetele sunt imobile la aceast mane"r considerat patologic.)simetrie% normal pe o parte i 5abins?i prezentsau indiferent n partea contralateral.

$emnul 0abins1i este asociat cu leziuni de neuron motor central oriunde de-a lungul tractului

corticospinal.>efle" fle"or plantarSe efectueaz prin alunecarea uoar a ciocanului de refle"e n palm. #oate fi considerat

echialentul refle"ului plantar i poate demonstra hiperrefle"ia la nielul e"tremitilor superioare 8semnul "offmann. /utem %ine degetul mijlociu al pacientului cu apsarea unghiei urmat de e#tensiau!oar a degetului. Dac se produce fle#ia !i aduc%ia semnul 3offmann este prezent. $emnul 3offmann

sugereaz leziuni de neuron motor central care afecteaz membrele superioare.>efle"e cutanate abdominaleSe caut prin stimularea peretelui abdominal n sens transersal cu a7utorul unui fir, cea ce

antreneaz contractura musculaturii subiacente.atologic:

asimetria sau diferen%ele semnificati"e ntre bra%e !i picioare (4, 5, 6)

@iperefle$ia. 3iper 7' apare n leziuni ale neuronului motor central. De remarcat c amplitudinea7' este influen%at de "rst, factori metabolici (disfunc%ii tiroidiene, diselectrolitemii) !i ni"elul de

an#ietate al pacientului.

/iminuarea7' poate apare n:anomalii musculare,

afectri ale neuronilor senziti"i, neuronilor motori periferici, sau ale jonc%iunilor neuromusculare8leziuni acute ale neuronilor motori

factori mecanici cum sunt bolile articula%iilor.

#$amenul neuromotor poate diferen%ia leziunile neuronului motor central (N9&- care seproiecteaz prin tractul corticospinal la neuronul periferic) de leziunile neuronului motor periferic (N9/

- localizat n coarnele spinale anterioare).

&ael7 I7Semne Le3iuni NMC Le3iuni de NM

4boseal Da Da-trofie 9u Da

&asciculaii 9u Da>efle"e 3rescute Sczute

0onus 3rescut Sczut93L neuron motor central< 9#L neuron motor perifericonflanteSubcrepitanteSibilante


41/144

3repitante&rectura pleural

-uscultm sunetele respiratorii pacientul respir profund cu gura deschis. -scultam de la ape",bilateral, comparati, sistematic. Dac apar zgomotele supra adugate sau sufluri apreciemraportul cu timpii respiraiei, caracter, localizare, relaia cu tusea sau e"pectoraia.

#$amenul clinic general >n olile respiratorii

)tenie la cianoz, statusul mental i gradul de vigilen, dispneea de repaus, utilizareamusculaturii accesorii %n timpul respiraiei !

%ianoza central se refer la culoarea buzelor i a limbii, i indic o presiune parial ao"ignului sub G?#a asociat cu cianoza patului unghial, tegumente, e"tremiti. Cn cianoza perifericculoarea buzelor i a limbii este normal i se datoreaza unei insuficiene circulatorii periferice cudesaturerea hemoglobinei n periferie prin staz.

Cn hipocratisul di*ital dispare anul dintre patul unghial i unghie, prin cretereaascularizaiei i a curburilor unghiale n toate sensurile, cu e"pansiunea e"tremitilor degetelor.

3auze de hipocratism digital%3arcinomul bronic5oli supuratie cronice% broiectazii&ibroze pulmonare aleolita fibrozant criptogenetic0umori pleurale5oli cardioasculare% boli congenitale cianogene, endocardita bacterian subacut

+n!estigaii&este de rutin/emoglobina 8 hipo"ia cronic determin poliglobulii secundare (e". n insuficienele respiratorii

cronice).$eucocitoza apare n infeciile acute bacteriene.

0estele de inflamaie sunt pozitie n procesele inflamatorii cronice sau n infecile bactriene.nfecile irale i 053 sunt de regul asociate cu leucopenie. nfeciile cu germeni :ram negatii auleucopenie cu neutropenie.

/in sput0estele microbiologice ale sputei sunt utile n diagnosticul suprainfeciilor bacteriene, 053

(coloratie 1iehl9ielsen).-spiraia transtraheal% implic introducerea unui ac prin membrana cricotiroid, chiar deasupra

carinei pentrurecolr!tarea de produse patologice n situaii speciale (pacieni necooprani, e"pectoraieineficient).

#$plorri imagistice#$plorrile radiologice

>adioscopia pulmonar (inciden anteroposterioar sau de profil) poate arta% un sindrom decondensare n pneumonii, atelectazii< desen reticular accentuat bilateral n peneumopatiile interstiiale 6olum rezidual L 'FFF'HFF ml63 6olum curent L HFF ml6> 6olum inspirator de rezer L *FFF ml6E> 6olum e"pirator de rezer L 'FFF'HFF ml


43/144

6ES 6olum e"piratorma"im2secunda

L *HFF+FFF ml

6ES236 >aport 0iffneau L FHT&> &recenta respiratorie L ''2min.6 6entilatie2min. (63 " &>) L HFFFIFFF ml2min.

'. 6olum e"pirator ma"im 6E

. 6olum e"pirator pe secund 8 6ES sau olumul e"pirator forat este aerul e"pirat n primaparte a unei e"pir foat i se e"prim n procente din 36. Este un e"celent indicator al limitriipermeabilitii broice. >aportul 6ES236 normal este n 7ur de HT.

Cn obstrucie 6ES scade mai mult dec!t 36 astfel c raportul 6ES236 scade (limitareaflu"ului respirator 8 n boli pulmonare obstructie astm bronsic).

Dac dup administrarea de bronhodilaatoare se obine o cretere cu 'HFT fa de aloareainiial, testul este poziti i semnifi un rspuns n faoarea bronhospasmului reersibil i adiagnosticului de astm. Se recomand testul naine i dup adminitrarea de bronhodilatatoare ipacientilor cu alori iniiale normale sau la limita inferioar a normalului.

&ael


44/144

#acienii asimptomaticinu necesit monitorizarea continu a #E&ului, ci doar masurareaocazional, de e"emplu sptm!nal sau chiar mai rar.

Rolul monitori3rii continue cu a7utorul #E-@ &$4Ymeterului este o autoealuare ladomiciliu care permite pacienilor s recunoasc deteriorarea functional pulmonar, anunnecesitatea modificrii tratamentului de fond pentru preenirea aparitiei crizelor seere.;tilitatea o$imetriein diagnosticul crizelor de astm este limitat, deoarece doar crizele foarte seeredetermin scderea saturaiei n o"igen a hemoglobinei. Singura aplicaie practic ar fi monitorizareacrizelor la copilul mic, la care efectuarea testelor funcionale respiratorii este dificil.

&ael D7 Msurarea ga3elor sanguine A>n s?nge capilar:

#a4 (mm/g) #a34 (mm/g) Sa4 p/

6entilaie normal IF 'FF *H +H IH IT ,* ,+

/ipoentilatie R F (hipo"ie) +G (hipercapnie) R I+T R ,*G (')

/iperentilatie L 'FF R ** (hipocapnie) IT ,+ ()

-cidoz respiratorie necompensat3 decompensat n stadiul uremic.

/ispneea de efortStadiile de e!aluare ale dispneei propuse de MS%

gr. l% dispnee aprut la eforturi marigr. ll% dispnee aprut la eforturi importante dar obinuite (mers rapid, urcarea mai multor eta7e)gr. lll% dispneea aprut la eforturi uoaregr. l6% dispneea de repaus./ispneea din insuficiena respiratorie5

Dispneea din insuficiena respiratorie ostructi!apare n afeciuni obstructie ale cilor aerienesuperioare i inferioare% astmul bronic, tumori, stenoze, compresiuni e"trinsec a. sau n afeciunicare eolueaz cu scderea elasticitii esutului pulmonar% emfizem pulmonar, 5#43, a.

/ispneea dininsuficiena respiratorie restricti!apare n% afeciuni care afecteaz suprafa marea parenchimului pulmonar cu afectarea hematozei% pneumonii e"tinse, bronhopneumonii a$, compresiuni traheomediastinale, a.etabolice% febra, acidoza, hipocalcemia, miopatiile a.3entrale) afectarea centrilor respiratori3ardioasculare ) insuficiena cardiac stg. sau congesti cronic, pericardita, edemul pulmonar acuta.#sihologice) an"ietatea, angoasa, atacurile de panic./ematologice)anemiile seere, hemoglobinopatii, Endocrine ) hipertiroidismul a.Scderea coninutului 4 n aer% altitudine, piloi pe supersonice, atmosfere poluate a, atmosfer

iciat cu 34.

/ispneea de cau3 respiratorie poate fi%5rusc instalat%nhalarea de corpi strini 8 dispnee bradipneic inspiratorie


50/144

#neumotora" spontanEmbolia pulmonar

rogresi%nsic

e masi

bronhopulmonaroniculmonar

ant pleural

5oli fibrozante % fibroze post 053, boli profesionale, fibroze pulmonareidiopatice, postinfecioase, post chimioterapie (bleomWcina, adriamicinaa), post radioterapie a.

&ig. +F >" grafie pulmonar -# i e". 30 nfibroz pulmonar primiti idiopatic

Simptome asociate dispneei din insuficiena respiratorie%>espiratorii% btaia aripilor nazale, respiraie cu gura deschis, utilizarea muchilorrespiratori accesori.3ardiace% tahicardie, tahiaritmie, /0- a.:enerale% paloare, cianoz, transpiraii profuze.

Ciano3a

Coloraia !iolacee perioronazal, a patului unghial, a tegumentelro i a limbii n cianoza central.)tenie la prezena cianozei, ealuarea statusului mental i a gradului de igilen, prezena

dispneei de repaus, utilizarea musculaturii accesorii n timpul respiraiei 8 semne de insuficienrespiratorie seer=

6ianoza centralse refer la culoarea buzelor i a limbii, i indic o presiune parial ao"ignului sub G?#a asociat cu cianoza patului unghial, a tegumentelor, e"tremitilor.

n cianoza perifericculoarea buzelor i a limbii este normal i se datoreaza unei insuficienecirculatorii periferice cu desaturarea hemoglobinei n periferie prin staz (insuficien enoas cronic)sau asoconstricie seer (oc septic sau alte cauze de oc) cu sau fr hpo"emie.

&ig.+' 3ianoz central (prin hipo"ie) cu cianoz periferic (asoconstricie periferic prin oc septic) Lcianoz mi"t


51/144

&ig. + 3ianozadiagnostic diferenial

-n"ietatea, frica, senzaia de moarte iminent, nsoesc i amplific dispneea n insuficiena respiratorieacut. Dispneea este, deseori, foarte angoasant pentru aparintori si, uneori, chiar pentru medic,deoarece frica de a muri sufocat are un impact emoional important. Din acest moti, dispneea este o

suferin nu numai pentru bolna, ci si pentru familia s, precum si pentru personalul medical care lngri7ete.

+nspecia >n afeciunile aparatului respirator

+nspecia general#oziia% isuficiena repiratorie clinic manifest% bolnaul este n ezut, cu m!inile fi"ate pe pat i folosireamusculaturii accesorii (5#43< cord pulmonar decompensat), n ortopnee cu picioarele at!rnate, sau lageam cu sete de aer n criza de astm bronic decubit pe partea afectat pentru ameliorarea dispneei n pleureziile mari pentru ameliorarea dispneei decubit pe partea bolna n pleurite pentru ameliorarea durerii poziii speciale n broniectazii pentru a eita bronhoreea i tusea chinuitoare

Starea de nutriie%

053, neoplazii, supuraii, bronhoree prelungit mer cu cae"ie.nspecia tegumentelor i mucoaselor%

&aciesul ultuos 8 roeaa pomeilor, deseori unilateral de partea afectat semnul lui VacMoud, cuherpes nazolabial caracteristic n pneumonia franc lobar &acies palid cenuiu n 053 cazeos &acies cenuiu n supuraii pulmonare 3ianoza feei 8 coloraia iolacee a buzelor. 9asului, urechilor apar n tulburri de hematoz%

pneumonii seere, bronhopneumonii, granulie 053 a. negalitatea pupilar cu enoftalmie, mioz i ple"algie sugereaz neoplasmul apical 8 sindromul#ancoast 0obias /ipocratismul digital denot hipo"ia tisular cronic% supuraii plumonare, broniectazie, 053, saumaladii congenitale cianogene.


52/144

+nspecia toracelui

3onformaia%Deformri toracice simetrice% 0oracele emfizematos% globulos sau n butoi

0orace rahitic cu stern infundibuliform, mtnii costale a.0orace astenic longilin0orace conoid cu creterea diametrului bazal prin ditensie abdominal (ascita masi a).

/eformaii toracice unilaterale5De cauz ertebral% cifoscoliozaDe cauz toracic%

Distensia unui hemitorace n pleurezii mari, empem pleural a>etracia unui hemitorace% pahipleurite, atelectazii a. (fig.++, +H)

&ig. +*. #ahipleurit cu retracie &ig.++ 0oracoplastie stg.pulmonar stg. cu restricie marcat.

&ig. +H. Sindrom #ic?Aic? 8 obezitate abdominal cu sindrom restricti i cord pulmonar. >isc

crecut de sleep apneea i moarte subit.

Modificrile dinamicii toracice respiratorii

#erturbarea frecenei respiratorii (ezi dispneea) prin obserarea frecenei respiratorii, ritm,tipul dispneei (bradipneic, tahipneic, respiraie neregulat, dispnee inspiratorie sau e"piratorie).

odificarea amplitudinii micrilor respiratorii bilateral sau unilateral

Cre%terea egal ilateral a amplitudinii micrilor respiratorii apare n infecii acuterespiratoriiScderea egal ilaterala amplitudinii micrilor respiratorii apare n emfizem pulmonar

Scderea inegal a amplitudinii micrilor respiratorii apare n pneumonii masie,

atelectazii, pleurezii, pneumotora" sau n pleurite, neralgii i alte afeciuni parietale prinmecanism antalgic.-bsena micrilor respiratorii pe un hemitorace% atelectazii totale, pleurezii masie,pneumotora" cu colabarea plm!nului n hil.

odificarea spaiilor intercostale n timpul respiraiei%


53/144

*omarea >n e$pirapare n emfizemul pulmonarRetracia >n inspir poate fi bilateral% stenoza cilor aeriene superioare% laringe, traheeeducerea permeabilitii bronice% secreii, stenoze, tumori, corpi strini a.nterpunerea unui%

mediu care diminu propagarea ibraiilor ocale% pleurezie, empiem, hemotora"espiraia suflant 8 ariant intermediar de suflu tubar atenuat.

Suflul pleuretic 8 ariant a suflului tubar transmis n zone de condensare pulmonar cu bronie liberi lichid pleural n cantitate medie, mare.Cn zone de condensare pericaitar 8 suflul tubar deine suflu caernos sau caitar (c!nd suflm nm!inile fcute cu).


56/144

Suflul amforic sau caernos 8 suflu tubar cu caracter metalic audibil n inspir i e"pir caracteristic npneumotora" care comunic cu arborele bronic (caitatea pleural funcioneaz ca o cutie derezonan). #oate s apar n zone cu caiti pulmonare mai mari de Gcm (caerne 053).Modificri ale murmurului !e3icularDiminu n reducerea entilaie pulmonare (respiraii superficiale) sau apariia unor obstacole ntreparenchimul pulmonar i peretele toracic (emfizem pulmonar, atelectazie, obezitate)Este abolit (absent) n pleurezii, pneumotora".Este mai aspru n bronite cronice, fibroze pulmonare 8 murmur ezicular nnsprit.Cn 5#43 se modific raportul insir e"pir cu alungirea e"pirului 8 e"pir prelungit.E"pir prelungit i uiertor 8O AheezingP 8 caracteristic crizei de astm bronic. ai apare n broniteleacute i cronice cu bronhospasm, emfizemul pulmonar obstructi.Modificarea transmiterii !ocii

Cn mod normal ocea nu se transmite clar la peretele toracic.5ronhofonia este intensificarea transmiterii ocii astfel c la auscultaie silabele i cuintele pot fi claridentificate. Este caracteristic pneumoniilor i este echialentul unui suflu tubar.#ectorilocia afon 8 transmiterea intensificat a ocii optite. -pare n pneumonii mai mici.Egofonia 8 transmitere intensificat dar deformat a ocii. -pare n rersatele lichidiene mari.6ocea i tusea amforic 8 transmiterea ocii amplificate cu caracter metalic, muzical. Semn constant

de pneumotora".gomote supraadugate>alurile sunt zgomote patologice date de circulaia aerului n cile aeriene% fenomene

turbionare sau prin conflict ntre coloane de aer i secreii.Raluri uscate>aluri ronflante (OronflerP 8 a sfori) 8 zgomote de tonalitate 7oas, care apar n inspir i e"pir, cuorigine n broniile mari fie prin mobilizarea unor secreii aderente (c!nd dispar dup tuse), fie prinngustarea neregulat a peretelui broniilor mari (neinfluenate de tuse).>alurile sibilante 8 raluri muzicale uscate, cu originea n broniile mici, prezente n inspir i e"pir, uneorinumai n e"pir (5#43). -par prin ngustarea broniilor mici n% astm bronic, bronite acute sau conice.Dac ngustarea este prin secreii dispar dup tuse.Raluri umede

*ron%ice>aluri subcrepitante 8 se aud n inspir i e"pir i se modific dup tuse% se pot amplifica sau pot sdispar. Se nt!lnesc n bronite acute, cronice, 5#43, astmul bronic, staza pulmonar dininsuficiena entricular stg.

Dup calibrul broniilor pot fi%:roase 8 raluri buloasei7locii&ine3racmetul umed este o ariant a ralului subcrepitant care apare dup tuse, la sf!ritul inspirului.-pare caracteristic n sindromul caitar (053, abces polmonar).3racmetul uscat 8 tot n sindromul caitar. -pare dup tuse, la sf!ritul inspirului, inconstant (timbrul sepoate reproduce gt!nd cu unghia policelui marginea unui incisi). -pare n regiunea apical n 053

caitar.

Ralurile al!eolare>aluri crepitante 8 Ode inazieP sau uscate% raluri fine care apar la sf!ritul unui inspir profund. -par ladebutul unei pneumonii< pot distribuite n 7urul suflului tubar. ecanismul este decolarea secreiiloraleolare aderente. Se nmulesc dup tuse i seamn cu frecarea unei mee de pr ntre degete. aiapar prin deplisarea aleolelor atelectatice (colabate) din zonele bazale (compresiune dat de lichidulde ascit, sau dup clinostatism prelungit), sunt fine, rare i dispar la primele respiraii mai ample(ad!nci).

O de ntoarcereP dup fluidificarea e"udatului aleolar i apariie sputei raluriledein mai gros, umed, i ocup tot inspirul. ai apar n faza de constituire a abcesului pulmonari n bronhopneumonii.

Ralurile pleurale&rectura pleural 8 zgomote supraadugate uscate, superficiale, prezente n ambii timpi airespiraiei, uneori cu component palpatorie. #ot fi fine (confundabile cu ralul crepitant) sau


57/144

groase. Seamn cu mersul pe zpad. -par n afeciuni inflamatorii pleurale sau la limitasuperioar a coleciilor pleurale, pahipleurite a.

S&)&USUL R#S+R)&R4

&recena i tipul respiraiei&olosirea musculaturii accesorii5uzele i patul unghial#ermeabilitatea nazala, micarea aripilor nazale3onfiguraia toracelui, simetriaE"pansiunea toracica6ibraiile ocale&reamtul pectoral0onalitatea percuieiurmurul ezicular1gomote supraadugate

)specte particulare >n afeciunile pulmonare

Sindromul ron%ic

*ronsita acuteste o boal inflamatorie a cilor respiratorii care se caracterizeaz prin tuse. Debutuleste acut, cu eoluie autolimitat, fr modificari radiologice.E"amenul clinic este normal sau depisteaz raluri uscate, uneori subcrepitante. #este '* zile surine oe"pectoratie seromucoas. >ezoluia complet a unei bronite acute necomplicate se produce n HGzile, uneori p!n la 'F zile.&orme particulare la adult% bronita obstructi acut eolueaz cu sindrom obstructi difuz de ci i se caracterizeazprin dispnee, e"pir prelungit, raluri sibilante difuze, semne de hiperinflatie, tahipnee, febr< broniolita acut boala acut a cilor aeriene mici, de obicei de origine irala (irusul sincitial,

irusul paragripal) sau poate fi produsa de chlamidWa i se caracterizeaz prin tuse uscat, iritati,febra mare i dispnee, nsoit de cianoz.

*ronsita croniceste o afeciune cronic inflamatoare a bronhiilor mari si mici, caracterizate de tuseproducti prin secreie e"agerat de mucus, sput mucoas sau mucopurulent cel puin * luni pe an,timp de cel puin ani consecuti%&orme clinice% bronita cronic simpl se caracterizeaz prin sput mucoas, tusea apare dup prima igar din zi,e"pectoraie redus. #relungirea e"pirului fortat (#E&) cu olume pulmonare normale bronita cronic mucopurulent se manifesta cu e"pectoratie cu sputa purulenta abundent cantitati(FFHFml2+ ore) care se stratific n trei straturi (seros, mucos, grun7os. 0usea este mai accentuatmatinal (toaleta bronic), persistent sau recurent n absenta unui proces supurati localizat (abces,bronsiectazie)< bronita cronic obstructi presupune asocierea unui grad de obstrutie, ealuat prin metodespecifice (probe entilatorii)< bronita cronica astmatiform se manifesta prin bronit cronic i obstrucie intermitent cu accesede dispnee paro"istic e"piratorie i Aheezing care apar n timpul infeciilor respiratorii acute, cu duratmai mic dec!t n astmul bronic.Simptomele apar iniial doar n anotimpul rece, ulterior toata ziua, cu creterea cantitii de sput,periodic apare XAheezingX.E"amenul fizic% n forma uoara poate fi normal, n celelalte forme murmur ezicular accentuat (nstadiu precoce) sau diminuat (n stadiu mai aansat), raluri sibilante i ronflante asociate perioadelor debronhospasm, de asemenea raluri subcrepitante, care dup tuse se modifica de intensitate si

localizare.5ronitele cronice n eoluie se asociaz cu emfizemul pulmonar i constituie bronhopneumopatiacronic obstructi (5#43) care n final duce la instalarea cordului pulmonar cronic i a insuficieneirespiratorii cronice.


58/144

Sindroame de @iperinflaie

)stmul ronsic-stmul bronsic reprezint un sindrom inflamator cronic al cailor aeriene, care apare la indiizi

cu susceptibilitate genetic, care se manifesta prin crize paro"istice de dispnee bradipneic e"piratoriemai mult sau mai puin seere, nsoite de Aheezing, care cedeaz spontan sau medicamentos.3riza de astm bronic alergic tipic%

apare de obicei n a doua 7umtate a nopii, de obicei brutal, cu dispnee i an"ietate marcatezorbia aerului duce n timp la un sindrom de condensare cu retracie prinreducere olumului teritoriului afectat% reducerea local a ampliaiilor respiratorii, retracia pereteluitoracic i a spaiilor intercostale, matitate la percuie, murmur ezicular abolit fr sufluri sau raluri(obstrucie bronic) . Sindromul se confirm radiologic.

Neoplasmul pulmonar cel mai frecent un neoplasm bronic cu inazie secundar a parenchimuluipulmonar i a ggl. Simptomatologia iniial este nespecific. De regul apare la brbai de peste +F deani, fumtori, tuitori cronici. #e msura inaziei tumorale se constitui sindromul de condensarepulmonar n regiunile de proiecie a hilului.

C@istul @idatic pulmonar (0aenia echinococus 8 contaminare prin contact cu c!inii) este frecentasimptomatic complet. >uperea chistului n bronii determin omica cu fenomene alergice sistemice

Sindromul ca!itar*indromul fizic cavitareste caracterizat prin%hipersonoritate sau submatitatesuflu caitarcracmente

-pare n%-bcesul pulmonar drenat053 fibrocazeoas3hist hidatic drenat5roniectazii mari drenate

Sindromul lic@idian pleuralDefiniie4 acumulare de lichid intrapleural cu caracter de transsudat sau e"sudat liber sau nchistat.


61/144

Etiologie%#leurezia serofibrinoas inflamatorie 8 cea mai frecentEmpiem pleural 8 puroi n pleur, de regul metapneumonic#leurezia chilos 8 lactescent cu acumulare de limf#leurezia nchistat% interlobar, mediastinal, diafragmatic./idrotora" 8 transudat 8 n anasarc/emotora" 8 s!nge postrtaumatic, spontan/idropneumotora" 8 lichidUaer%Semne si simptome durere toracica (7unghi toracic) la micrile respiratorii cu accentuare n inspir profund, tuse, strnut. dispnee mi"ta, dependent de cantitatea de lichid din caitatea pleural. tuse iritati, seaca dependent de poziia pacientului. simptome generale% febra, astenie, transpiraii, inapeten (n funcie de etiologia procesului).

*indromul fizic din revrsatul lichidian pleural %ibraii ocale diminuate

matitate lemnoasmurmur ezicular abolitsuflu pleureticfrectur pleural la zona de delimitare a lichidului-lte semne obiectie la e"amenul clinic%5ombarea plm!nului n coleciile mari,-mpliaii respiratorii diminuate,$imita superioar a matitii are o dispoziie ascendent spre a"il% curba lui Damoiseau n pleureziileserofibrinoase< limita orizontal n colecii hidroaerice% hidropneumotora", hemopneumotora"< matitatedeplasabil cu poziia n pleureziile transudatie din insuficiena cardiac congesti.#rezena coleciei pleurale se confirm >"2E3/4230 i necesit puncie e"ploratorie diagnostic saueacuare terapeutic prin toracocentez.

#$amenul lic@idului pleural5acroscopic%

lichid incolor n hidrotora"serocitrin sau serof

Date post:	09-Feb-2018
Category:	Documents
Upload:	radu-folea
View:	285 times
Download:	1 times

Noţiuni de Semiologie Medicală (Mos) 2012

Documents