1
Universitatea Transilvania din Brasov
Școala Doctorală Interdisciplinară
Departament : Specialități Medicale și Chirurgicale
Drd. Tiberiu N. NEDELOIU
Ficatul gras nonalcoolic (NAFLD)
și riscul cardiovascular
Nonalcoholic fatty liver disease
(NAFLD) and cardiovascular risk
Conducător ştiinţific
Prof.dr. Mariana RĂDOI
BRASOV, 2015
2
MINISTERUL EDUCAŢIEI NAŢIONALE
UNIVERSITATEA “TRANSILVANIA” DIN BRAŞOV
BRAŞOV, B-DUL EROILOR NR. 29, 500036, TEL. 0040-268-413000, FAX 0040-268-410525
RECTORAT
D-lui (D-nei) ..............................................................................................................
COMPONENŢA
Comisiei de doctorat
Numită prin ordinul Rectorului Universităţii „Transilvania” din Braşov
Nr.7122 din 17.12.2014
PREŞEDINTE : - Conf. univ.dr. Alina PASCU
PRODECAN - Fac. de Medicină
Universitatea „Transilvania” din Braşov
CONDUCĂTOR ŞTIINŢIFIC : - Prof. univ. dr. Mariana RĂDOI
Universitatea „Transilvania” din Braşov
REFERENŢI : - Prof. univ. dr. Tiberiu NANEA
Universitatea de Medicină și Farmacie „Carol Davilla” Bucureşti
- Prof. univ. dr. Ioan MANIȚIU
Universitatea „Lucian Blaga” din Sibiu
- Conf. univ. dr. Elena BOBESCU
Universitatea „Transilvania” din Braşov
Data, ora şi locul susţinerii publice a tezei de doctorat : 23-ianuarie 2015,
ora 1600, sala din Corpul K sala K II 7
Eventualele aprecieri sau observaţii asupra conţinutului lucrării vă rugăm să le
transmiteţi în timp util, pe adresa [email protected]
Totodată vă invităm să luaţi parte la şedinţa publică de susţinere a tezei de
doctorat.
Vă mulţumim.
3
CUPRINS
PARTEA GENERALĂ
1 GENERALITĂȚI CLINICE .................................................................................... 8
1.1 steatoza hepatică non-alcoolică (nafld) .................................................................... 8
1.1.1 introducere ............................................................................................................. 8
1.1.2 definiție .................................................................................................................. 8
1.1.3 epidemiologie ........................................................................................................ 9
1.1.4 etiologia ............................................................................................................... 10
1.1.5 patogeneza. .......................................................................................................... 10
1.1.6 histologie ............................................................................................................. 12
1.1.6.1.1 histologia steatohepatitei alcoolice ................................................................ 13
1.1.7 istoria naturală a steatozei hepatice non-alcoolice .............................................. 13
1.1.8 patologia asociată steatozei hepatice non-alcoolice ............................................ 13
1.1.8.1 patologia cardio-vasculara ................................................................................ 14
1.1.8.2 sindromul de apnee în somn ............................................................................. 14
1.1.8.3 sindromul ovarului polichistic .......................................................................... 14
1.1.8.4 tulburari hormonale .......................................................................................... 14
1.1.9 diagnosticul clinic ............................................................................................... 15
1.1.9.1.1 examenul obiectiv al pacientilor cu nafld. .................................................... 15
1.1.10 diagnosticul paraclinic ....................................................................................... 15
1.1.11 managementul pacienților cu steatoză hepatică non-alcoolică ......................... 16
1.1.11.1 modificarea stilului de viață ........................................................................... 16
1.1.11.2 terapia medicamentoasă ................................................................................. 17
1.1.11.2.1 tratamentul diabetului zaharat ..................................................................... 17
1.1.11.2.2 alte medicații ............................................................................................... 17
1.1.11.3 chirurgia bariatrică ......................................................................... 19
1.1.11.4 transplantul hepatic ........................................................................ 19
1.1.12 concluzii ................................................................................................ 19
1.2 diagnosticul de laborator și imagistic al nafld ........................................................ 19
1.2.1 introducere ............................................................................................... 19
1.2.2 metode invazive de diagnostic ................................................................. 21
1.2.2.1 puncția biopsie hepatică(pbh). ......................................................... 21
1.2.2.1.1 descrierea tehnicii pbh ........................................................... 21
1.2.2.1.2 descrierea modificărilor histologice ...................................... 21
1.2.2.1.3 limitările biopsiei hepatice ..................................................... 23
1.2.2.2 biopsia intraoperatorie sau laparoscopică ........................................ 24
1.2.3 metode neinvazive ................................................................................... 25
1.2.3.1 biomarkeri ........................................................................................ 25
1.2.3.1.1 markeri de citoliză hepatică ................................................... 25
1.2.3.1.2 markeri de inflamație ............................................................. 26
1.2.3.1.3 markeri de fibroză .................................................................. 30
1.2.3.1.4 markeri de apoptoză ............................................................... 32
1.2.3.2 paneluri de biomarkeri ..................................................................... 33
1.2.3.2.1 fibrotest și alți markeri serologici ai fibrozei hepatice .......... 34
1.2.3.2.2 fib 4 ........................................................................................ 35
...... 2
...... 2
...... 2
...... 3
...... 3
...... 3
...... 5
...... 5
...... 5
...... 5
Pag.
Lucrare
Pag.
Rezumat
4
1.2.3.2.3 fibrometer .............................................................................. 36
1.2.3.2.4 steatotest-ul ............................................................................ 36
1.2.3.3 metode imagistice ............................................................................ 37
1.2.3.3.1 metode imagistice pentru evaluarea steatozei........................ 37
1.2.3.3.2 metode imagistice pentru evaluarea fibrozei ......................... 39
1.2.4 algoritmi de diagnostic ............................................................................ 41
1.3 relația nfld cu sindromul metabolic și adipozitatea abdominală ............................ 44
1.3.1 sindromul metabolic (definiții) ................................................................ 44
1.3.1.1 istoric ............................................................................................... 44
1.3.1.2 definiția oms a sindromului metabolic ............................................ 45
1.3.1.3 definiția egir (european group for the study of insulin resistance) .. 45
1.3.1.4 definiția federației internaționale de diabet (idf) ............................. 45
1.3.1.5 definiția idf și aha/nhlbi ................................................................... 46
1.3.2 obezitatea abdominală ............................................................................. 47
1.3.2.1 diagnosticul obezității abdominale .................................................. 48
1.4 nafld și riscul cardiovascular .................................................................................. 53
1.4.1 epidemiologie .......................................................................................... 53
1.4.2 patogeneza ............................................................................................... 54
1.4.3 manifestările clinice cardio-vasculare la pacienții cu NAFLD ............... 55
1.4.4 incidența patologiei cardio-vasculare la pacienții cu NAFLD ................ 55
1.4.5 managementul terapeutic al pacienților cu NAFLD asociată cu patologia
cardiovasculară .................................................................................................... 56
1.4.6 concluzii .................................................................................................. 57
2 GENERALITĂȚI BIOCHIMICE–LIPAZELE VASCULARE ......................... 57
2.1 familia complexă a lipazelor .................................................................................. 57
2.1.1 introducere ............................................................................................... 57
2.1.2 clasificarea lipazelor ................................................................................ 58
2.1.3 filogenia lipazelor .................................................................................... 59
2.2 lipazele extravasculare ........................................................................................... 61
2.2.1 lipaza pancreatică (lp) .............................................................................. 61
2.2.2 proteinele 1 și 2 aflate în relație cu lipaza pancreatică (pancreatic lipase-
related proteins : plrp1 și plrp2) ......................................................................... 62
2.3 lipazele intravasculare ............................................................................................ 62
2.3.1 lipoprotein lipaza (lpl) ............................................................................. 62
2.3.1.1 structură, funcții, sinteză .................................................................. 63
2.3.1.2 mecanismele reglării sintezei lpl ..................................................... 65
2.3.1.2.1 etapele de bază ale sintezei .................................................... 65
2.3.1.2.2 reglarea nutrițională și hormonală a sintezei lpl .................... 69
2.3.2 lipaza endotelială (le) .............................................................................. 70
2.3.2.1 structura genică ................................................................................ 70
2.3.2.2 funcții enzimatice ............................................................................. 71
2.3.2.3 distribuție tisulară ............................................................................ 71
2.3.2.4 reglarea expresiei le ......................................................................... 72
2.3.2.5 rolul fiziologic al le .......................................................................... 72
PARTEA SPECIALĂ
3 ANALIZA BAZEI DE DATE ................................................................................ 73
3.1 sindromul metabolic (mets) și ficatul gras non alcoolic (nafld) ............................. 73
3.2 analiza bazei de date ............................................................................................... 75
3.2.1 consimțământul pacienților ..................................................................... 75
3.2.2 construcția bazei de date .......................................................................... 75
3.2.3 analiza statistică ....................................................................................... 76
3.2.4 analiza generală a grupului de studiu ...................................................... 76
...... 8
...... 8
.... 10
.... 11
.... 11
.... 12
.... 13
.... 13
.... 14
.... 14
.... 21
.... 21
.... 23
5
3.2.4.1 date epidemiologice ......................................................................... 78
3.2.4.2 măsurători antropometrice ............................................................... 78
3.2.4.3 evaluare ecografică .......................................................................... 81
3.2.4.4 rezultatele analizelor biochimice ..................................................... 83
3.2.4.4.1 profilurile lipidice .................................................................. 83
3.2.4.4.2 alte investigații biochimice .................................................... 84
3.2.4.5 analiza stilului de viață .................................................................... 88
3.2.4.6 efortul și exercițiul fizic ................................................................... 88
3.2.4.7 consumul de alcool .......................................................................... 89
3.2.4.8 fumatul ............................................................................................. 91
3.2.4.9 comorbidități cardiovasculare și tratamente .................................... 91
3.2.4.10 analiza datelor de chestionar .......................................................... 93
3.2.4.10.1 analiza comorbidităților cardiovasculare ............................. 93
3.2.4.10.2 diabetul de tip 2 ................................................................... 95
3.2.4.10.3 colecistectomia .................................................................... 95
3.2.4.10.4 fiactului gras non-alcoolic (nafld) ....................................... 95
4 STUDII ORIGINALE ............................................................................................. 95
4.1Factori care determină formularea diagnosticului ecografic de screening în steatoza
hepatică şi valoarea criteriilor ecografice de apreciere a severităţii încărcării grase a
ficatului ............................................................................................................................ 95
4.1.1 introducere ............................................................................................... 95
4.1.2 scopul studiului ........................................................................................ 96
4.1.3 material şi metodă.................................................................................... 96
4.1.4 analiza statistică ....................................................................................... 98
4.1.5 rezultate şi discuţii ................................................................................... 98
4.1.6 concluzii ................................................................................................ 103
4.2 parametrii antromometrici ai profilului toraco-abdominal în relaţie cu mărimea şi
severitatea încărcării grase a ficatului estimate ecografic la pacienţii cu steatoză hepatică
non-alcoolică ................................................................................................................. 104
4.2.1 introducere ............................................................................................. 104
4.2.2 scop ........................................................................................................ 105
4.2.3 material şi metodă.................................................................................. 105
4.2.3.1 parametrii antropometrici ai obezităţii abdominale ....................... 105
4.2.3.2 parametrii ecografici ai steatozei hepatice ..................................... 107
4.2.4 analiza statistică ..................................................................................... 108
4.2.5 rezultate ................................................................................................. 109
4.2.6 discuţii ................................................................................................... 112
4.2.7 concluzii ................................................................................................ 114
4.2.8 limitele studiulu ..................................................................................... 114
4.3 lipaza hepatică și lipoproteinlipaza în boala cardiovasculară .............................. 115
4.3.1 introducere ............................................................................................. 115
4.3.1.1 implicarea lipazelor intravasculare în metabolismul lipidic .......... 115
4.3.1.2 lipazele în metabolismul de transport invers al colesterolului ....... 117
4.3.1.3 lpl în ficat ....................................................................................... 119
4.3.2 scop ........................................................................................................ 120
4.3.3 material și metodă.................................................................................. 120
4.3.3.1 tehnica pentru lh ............................................................................ 120
4.3.3.1.1 pregătirea reactivului ........................................................... 121
4.3.3.1.2 pregătirea probelor ............................................................... 121
4.3.3.1.3 procedura testului ................................................................ 122
4.3.3.2 tehnica pentru lpl ........................................................................... 123
4.3.3.2.1 pregătirea probelor ............................................................... 123
4.3.3.2.2 protocolul testului ................................................................ 123
4.3.4 analiza statistică ..................................................................................... 125
.... 23
.... 23
.... 23
.... 23
.... 24
.... 25
.... 30
.... 31
.... 31
.... 31
.... 33
.... 33
.... 33
.... 33
.... 33
.... 33
.... 34
.... 39
.... 40
6
4.3.5 rezultate ................................................................................................. 126
4.3.6 discuții ................................................................................................... 127
4.3.7 concluzii ................................................................................................ 127
4.3.8 limitele studiului .................................................................................... 127
5 LISTA FIGURILOR ORIGINALE .................................................................... 127
6 LISTA TABELELOR ........................................................................................... 128
7 ANEXE ................................................................................................................... 128
8 MULȚUMIRI ........................................................................................................ 140
9 BIBLIOGRAFIE ..................................................................................................... 14
TABLE OF CONTENTS
GENERAL PART
1 GENERAL CLINICAL ................................................................................................. 8
1.1 Non-alcoholic hepatic steatosis (NAFLD) ................................................................. 8
1.1.1 Introduction ............................................................................................................. 8
1.1.2 Definition ................................................................................................................ 8
1.1.3 Epidemiology .......................................................................................................... 9
1.1.4 etiology .................................................................................................................. 10
1.1.5 Pathogenesis .......................................................................................................... 10
1.1.6 histology ................................................................................................................ 12
1.1.6.1.1 histology alcoholic steatohepatitis .................................................................. 13
1.1.7 The natural history of non-alcoholic fatty liver .................................................... 13
1.1.8 pathology associated with non-alcoholic fatty liver .............................................. 13
1.1.8.1 cardiovascular pathology .................................................................................... 14
1.1.8.2 Sleep apnea ......................................................................................................... 14
1.1.8.3 polycystic ovary syndrome ................................................................................. 14
1.1.8.4 hormonal disorders ............................................................................................. 14
1.1.9 clinical diagnosis ................................................................................................... 15
1.1.9.1.1 physical examination of patients with NAFLD ............................................... 15
1.1.10 The laboratory diagnosis ..................................................................................... 15
1.1.11 management of patients with non-alcoholic steatohepatitis ................................ 16
1.1.11.1 lifestyle changes ............................................................................................... 16
1.1.11.2 drug therapy ...................................................................................................... 17
1.1.11.2.1 diabetes .......................................................................................................... 17
1.1.11.2.2 other medications .......................................................................................... 17
1.1.11.3 bariatric surgery ................................................................................................ 19
1.1.11.4 liver transplantation .......................................................................................... 19
1.1.12 conclusions .......................................................................................................... 19
1.2 Laboratory and imaging diagnosis of NAFLD ........................................................ 19
1.2.1 Introduction ........................................................................................................... 19
1.2.2 invasive diagnostic methods .................................................................................. 21
1.2.2.1 liver biopsy (PBH) ............................................................................................. 21
1.2.2.1.1 Description technique PBH ............................................................................. 21
1.2.2.1.2 Description histological changes ..................................................................... 21
1.2.2.1.3 limitations of liver biopsy ............................................................................... 23
1.2.2.2 intraoperative or laparoscopic biopsy ................................................................ 24
1.2.3 noninvasive methods ............................................................................................. 25
1.2.3.1 biomarkers .......................................................................................................... 25
1.2.3.1.1 markers of hepatic cytolysis ............................................................................ 25
1.2.3.1.2 markers of inflammation ................................................................................. 26
1.2.3.1.3 fibrosis markers ............................................................................................... 30
1.2.3.1.4 apoptosis markers ............................................................................................ 32
.....41
.....41
.....41
.....42
...... 2
...... 2
...... 2
...... 3
...... 3
...... 3
...... 5
...... 5
...... 5
...... 5
7
1.2.3.2 panels of biomarkers .......................................................................................... 33
1.2.3.2.1 FibroTest and other serological markers of liver fibrosis ............................... 34
1.2.3.2.2 fib 4 .................................................................................................................. 35
1.2.3.2.3 fibrometer ........................................................................................................ 36
1.2.3.2.4 SteatoTest the .................................................................................................. 36
1.2.3.3 imaging methods ................................................................................................ 37
1.2.3.3.1 imaging methods for the assessment of steatosis ............................................ 37
1.2.3.3.2 imaging methods for assessing fibrosis ........................................................... 39
1.2.4 diagnostic algorithms ............................................................................................ 41
1.3 nfld relationship with metabolic syndrome and abdominal adiposity ...................... 44
1.3.1 metabolic syndrome (definitions) ............................................................................ 4
1.3.1.1 History ................................................................................................................ 44
1.3.1.2 WHO definition of the metabolic syndrome ...................................................... 45
1.3.1.3 egir definition (European Group for the Study of Insulin Resistance) .............. 45
1.3.1.4 definition International Diabetes Federation (IDF) ............................................ 45
1.3.1.5 definition IDF and AHA / NHLBI ..................................................................... 46
1.3.2 Abdominal obesity .................................................................................................. 7
1.3.2.1 diagnosis of abdominal obesity .......................................................................... 48
1.4 NAFLD and cardiovascular risk .............................................................................. 53
1.4.1 Epidemiology ........................................................................................................ 53
1.4.2 Pathogenesis .......................................................................................................... 54
1.4.3 cardiovascular clinical manifestations in patients with NAFLD .......................... 55
1.4.4 incidence of cardiovascular pathology in patients with NAFLD .......................... 55
1.4.5 management of patients with cardiovascular disease associated with NAFLD .... 56
1.4.6 Conclusions ........................................................................................................... 57
2 General Biochemistry of vascular lipases ................................................................... 57
2.1 complex family of lipases ........................................................................................ 57
2.1.1 Introduction ........................................................................................................... 57
2.1.2 Classification lipases ............................................................................................. 58
2.1.3 phylogeny lipases .................................................................................................. 59
2.2 lipases extravascular ................................................................................................. 61
2.2.1 pancreatic lipase (lp) ............................................................................................. 61
2.2.2 proteins 1 and 2 are in relation to pancreatic lipase ............................................. 62
2.3 lipases intravascular ................................................................................................. 62
2.3.1 lipoprotein lipase (LPL) ........................................................................................ 62
2.3.1.1 structure, function, synthesis .............................................................................. 63
2.3.1.2 LPL synthesis adjustment mechanisms .............................................................. 65
2.3.1.2.1 basic steps of the synthesis .............................................................................. 65
2.3.1.2.2 nutritional and hormonal regulation of LPL synthesis .................................... 69
2.3.2 endothelial lipase (s) .............................................................................................. 70
2.3.2.1 gene structure ..................................................................................................... 70
2.3.2.2 enzymatic functions ............................................................................................ 71
2.3.2.3 tissue distribution ............................................................................................... 71
2.3.2.4 regulating the expression of their ....................................................................... 72
2.3.2.5 physiological role of their .................................................................................. 72
SPECIAL PART
3 DATABASE ANALYSIS ........................................................................................... 73
3.1 Metabolic Syndrome (MetS) and non alcoholic fatty liver disease (NAFLD) ........ 73
3.2 Analysis of the database ........................................................................................... 75
3.2.1 informed consent ................................................................................................... 75
3.2.2 construction of the database .................................................................................. 75
3.2.3 Statistical analysis ................................................................................................. 76
...... 8
...... 8
.... 10
.... 11
.... 11
.... 12
.... 13
.... 13
.... 14
.... 14
.... 21
.... 21
.... 23
8
3.2.4 The general analysis of the study group ................................................................ 76
3.2.4.1 epidemiological data .......................................................................................... 78
3.2.4.2 anthropometric measurements ............................................................................ 78
3.2.4.3 ultrasound evaluation ......................................................................................... 81
3.2.4.4 biochemical test results ...................................................................................... 83
3.2.4.4.1 lipid profiles .................................................................................................... 83
3.2.4.4.2 other biochemical investigations ..................................................................... 84
3.2.4.5 lifestyle analysis ................................................................................................. 88
3.2.4.6 effort and exercise .............................................................................................. 88
3.2.4.7 alcohol ................................................................................................................ 89
3.2.4.8 smoking .............................................................................................................. 91
3.2.4.9 cardiovascular comorbidities and treatment ....................................................... 91
3.2.4.10 questionnaire data analysis ............................................................................... 93
3.2.4.10.1 cardiovascular comorbidities analysis ........................................................... 93
3.2.4.10.2 Diabetes type ................................................................................................. 95
3.2.4.10.3 cholecystectomy ............................................................................................ 95
3.2.4.10.4 fiactului non-alcoholic fatty (NAFLD) ......................................................... 95
4. original studies .......................................................................................................... 95
4.1 Factori determining the diagnosis ultrasound screening in hepatic steatosis and value
ultrasound criteria for assessing the severity of liver fat load ........................................ 95
4.1.1 Introduction ........................................................................................................... 95
4.1.2 The purpose of the study ....................................................................................... 96
4.1.3 Material and Methods ............................................................................................ 96
4.1.4 Statistical analysis ................................................................................................. 98
4.1.5 Results and discussion ........................................................................................... 98
4.1.6 Conclusions ......................................................................................................... 103
4.2 antromometrici parameters of thoraco-abdominal profile in relation to the
size and severity of liver fat load estimated by ultrasound in patients with nafld. ..... 104
4.2.1 Introduction ......................................................................................................... 104
4.2.2 purpose ................................................................................................................ 105
4.2.3 Material and Methods .......................................................................................... 105
4.2.3.1 anthropometric parameters of abdominal obesity ............................................ 105
4.2.3.2 ultrasound parameters of hepatic steatosis ....................................................... 107
4.2.4 Statistical analysis ............................................................................................... 108
4.2.5 results .................................................................................................................. 109
4.2.6 Discussion ........................................................................................................... 112
4.2.7 Conclusions ......................................................................................................... 114
4.2.8 The limitations of the study ................................................................................. 114
4.3 Hepatic lipase and lipoprotein lipase in cardiovascular disease ............................ 115
4.3.1 Introduction ......................................................................................................... 115
4.3.1.1 lipases intravascular involvement in lipid metabolism .................................... 115
4.3.1.2 lipases in the metabolism of reverse cholesterol transport ............................... 117
4.3.1.3 liver LPL .......................................................................................................... 119
4.3.2 purpose ................................................................................................................ 120
4.3.3 Material and Methods .......................................................................................... 120
4.3.3.1 technique for lh ................................................................................................. 120
4.3.3.1.1 Reagent preparation ....................................................................................... 121
4.3.3.1.2 sample preparation ........................................................................................ 121
4.3.3.1.3 Test procedure ............................................................................................... 122
4.3.3.2 technique for LPL ............................................................................................. 123
4.3.3.2.1 sample preparation ........................................................................................ 123
4.3.3.2.2 test protocol ................................................................................................... 123
4.3.4 Statistical analysis ............................................................................................... 125
4.3.5 results ................................................................................................................. 126
.... 23
.... 23
.... 23
.... 23
.... 24
.... 25
.... 30
.... 31
.... 31
.... 31
.... 33
.... 33
.... 33
.... 33
.... 33
.... 33
.... 34
.... 39
.... 40
......41
9
4.3.6 Discussion ........................................................................................................... 127
4.3.7 Conclusions ......................................................................................................... 127
4.3.8 The limitations of the study ................................................................................. 127
5 LIST OF ORIGINAL FIGURES .............................................................................. 127
6 LIST OF TABLES .................................................................................................... 128
7 APPENDIX ............................................................................................................... 128
8 ACKNOWLEDGEMENTS ...................................................................................... 140
9 BIBLIOGRAPHY ..................................................................................................... 141
REZUMATUL LUCRĂRII
PARTEA GENERALĂ
1 GENERALITĂȚI CLINICE
1.1 Steatoza hepatică non-alcoolică (nafld)
1.1.1 Introducere
Steatoza hepatică non-alcoolică (Non-Alcoholic Fatty Liver Disease , NAFLD) s-a dovedit a fi
cea mai frecventă patologie cronică hepatică la nivel mondial, patologie care este reprezentată de
un ansamblu de manifestari clinico-biologice : steatoza simplă, caracterizată printr-un exces de
trigliceride la nivel hepatic și steatohepatita cu evoluție potențială către ciroză hepatică și
carcinomul hepatocelular. m2
Steatoza hepatică privită izolat, fără o asociere cu alte patologii, are un caracter benign.
Actualmente, steatoza hepatică este o problemă medicală de interes global din cauza prevalenței
crescute de 10-24% în populația generală , incidenței în plină ascensiune în asociere cu
obezitatea și sindromul metabolic, posibilei evoluții grave spre steatohepatită, ciroză hepatică și
insuficiență hepatică.
Noțiunea de steatoză hepatică nonalcoolică, a fost introdusă pentru prima dată de către Ludwing
și colaboratorii săi în anul 1980 , pentru a descrie pacienții cu trăsături histologice de hepatită
alcoolică, care nu au un istoric personal de consum de băuturi alcoolice , majoritatea acestor
pacienți fiind obezi sau prezentând diabet zaharat tip 2.
1.1.2 Definiție
Steatoza hepatică non-alcoolică se definește prin acumularea de lipide la nivel hepatic,
modificare evidențiată prin metode imagistice sau histologice, în lipsa unui consum semnificativ
de alcool, a medicamentelor cu potential hepatotoxic sau a unor boli genetice, fiind considerată
..... 41
..... 41
..... 42
10
componenta hepatică a sindromului metabolic (obezitate, diabet zaharat, hipertensiune,
dislipidemie). .
Histologic steatoza hepatică include : steatoză hepatică non-alcoolică și steatohepatită non-
alcoolică. Steatoza hepatică non-alcoolică se definește din punct de vedere histologic, prin
acumularea de lipide la nivel hepatic, cu aspect de steatoză macroveziculară, fără alte leziuni
hepatocitare asociate sau distrucție hepatică. Steatohepatita non-alcoolică se definește
histologic, prin acumularea de lipide la nivel hepatic la care se asociaza leziuni precum
balonizarea hepatocitelor, prezența hialinului Mallory, inflamție parcelare și fibrozei. .
1.1.3 Etiologia
În majoritatea cazurilor steatoza hepatică non-alcoolică, este asociată cu unul sau mai multe
componente ale sindromului metabolic, respectiv : rezistența la insulină, intoleranța la
glucoză/diabet, obezitatea abdominală, dislipidemia și hipertensiuna.
Pentru stabilirea diagnosticului de steatoză hepatică non-alcoolică trebuie exluse: antecedentele
personale de consum de alcool< 20g/zi, alte cauze de steatoză care ar trebui considerate cauze
nutriționale, cum ar fi: nutriția parenterală, medicația hepatotoxică (amiodarona, estrogenii,
antiretroviralele.)
Steatoza este deasemenea întalnită în hepatita virală C, în special genotipul 3, și în patologia
endocrină, în special în sindromul de ovar polichistic, hipopitiutarism si hipotiroidism.
Într-un procent de peste 10%, pacienții cu by-pass jejuno-duodenal, vor dezvolta într-un interval
de 1-2 ani de la această intervenție steatohepatită. Nutriția parenterală, care se practică după
procedeul de rezecție a intestinului subțire, duce la apariția steatohepatitei non-alcoolice,
mecanismul fiziopatologic implicat fiind explicat printr-o mobilizare masivă de acizi grași liberi,
asociată cu contaminarea bacteriană a intestinului, ceea ce duce la eliberarea de TNF-alfa.
În urma chirurgiei bariatrice, care se practică în scop terapeutic la pacienții obezi, apare de
asemenea steatohepatita, mecanismul fiziopatologic implicat fiind reprezentat de mobilizarea
acizilor grași postoperator.
O serie de medicamente determină apariția steatozei hepatice non-alcoolice. Dintre acestea
amintim : amiodarona (administrată pe o perioadă de cel puțin un an, duce la apariția ficatului
pseudoalcoolic), tamoxifenul (în acest caz nu există studii certe care să specifice că acest
medicament este implicat în apariția steatozei, sau pur și simplu obezitatea pacientelor care
urmează tratament cu tamoxifen, a determinat apariția steatozei).
Pacienții care au lipodistrofie familiala, prezintă un risc crescut de a dezvolta steatoza hepatică
non-alcoolica, din cauza rezistenței la insulină, care apare în cadrul acestei patologii.
1.1.4 Patogeneza
Steatoza hepatică non-alcoolică fără alte comorbiditați asociate, are un prognostic benign.
Steatoza hepatică non-alcoolică este strâns legată de obezitate, rezistența la insulină și de
sindromul metabolic. Ipoteza celor „doua lovituri”, a fost prima teorie care a încercat să descrie
procesele patologice implicate în apariția steatozei hepatice non-alcoolice. Prima lovitură, este
reprezentată de apariția steatozei, prin prezența inflamației la nivel hepatic, iar a doua lovitură
este reprezentată de apariția steatohepatitei , determinate de stresul oxidativ. Însă acest model a
fost reorganizat, ajungându-se la concluzia că pentru apariția steatohepatitei este necesară o
combinație între componentele genetice și cele de mediu.
În prezent, nu este complet înțeles de ce unii pacienți dezvoltă steatoză, iar unii dezvoltă încă de
la început steatohepatită. Apariția rezistenței la insulină și a depozitării acizilor grași liberi la
nivel hepatic, s-a demonstrat a fi principalele mecanisme fiziopatologice implicate în apariția
steatozei hepatice non-alcoolice. Rezistența la insulină, duce la diminuarea lipolizei, care
determină un eflux de acizi grași nesaturați din țesutul adipos către ficat. Hiperinsulinemia
determină lipogeneză de novo, aceasta fiind markerul steatozei hepatice non-alcoolice. Acizii
grași nesaturați, duc la apariția rezistenței la insulină, la apariția inflamației și a stresului
oxidativ, care la rândul lor determină distrucții hepatice.Acizii grași liberi sunt liganzi endogeni
11
pentru receptorii peroxizomali. Peroxizomii realizează oxidarea acizilor grași liberi cu lanțuri
lungi. Rezultă specii active de oxigen (hidrogen peroxid și superoxid) dar și acizi grași
dicarboxilici, aceștia fiind toxici mitocondriali, ducând la apoptoză și necroză.
În cocepția lui Dowman și a colaboratorilor săi în patogenia steatozei hepatice non-alcoolice
sunt implicați mai mulți factori, printre care: anomalii ale metabolismului lipidic, formarea de
produși oxidoreactivi, creșterea peroxidării lipidelor intrahepatice, precum și producerea unor
cytokine anormale.
Se considera că un ansamblu de mecanisme patologice care acționează simultan, duc la o
modificare a proceselor pro și antioxidante, modificări ce conduc la apariția fibrozei și necrozei
hepatocitare.
În dezvoltarea steatohpatitei sunt implicate două mecanisme: stresul oxidativ produs de
peroxidarea lipidică și eliberarea speciilor reactive de oxigen și a citokinelor proinflamatorii.
Acestea favorizează apariția inflamației și necrozei, iar acizii grași liberi în exces determină
activarea celulelor stelate și astfel apariția fibrozei.
Citokinele sunt celule proinflamatorii care în mod normal sunt absente sau în cantități mici în
țesuturi. Citokina predominant implicată în steatohepatita non alcoolică este TNF alfa, care
mediază încărcarea grasă a ficatului și evoluția către insuficiență hepatică. Pe lângă cytokine,
prezența de TGF-beta1 produs de către angiotensina II și leptină participă la apariția fibrozei
hepatice.
Nu toți pacienții care au steatoză hepatică vor prezenta în timp steatohepatită. Pentru asta este
necesară și o componentă genetică. Susceptibilitatea genetică în apariția steatohepatitei, este
explicată prin prezența enzimei 11 beta hidroxisteroid dehidrogenază de tip 1, care este implicată
în controlul glucocorticoizilor din țesutul adipos ducând la apariția fenotipului de obezitate
centrală.
1.1.5 Patologia asociată steatozei hepatice non-alcoolice
Steatoza hepatică non-alcoolică este asociată cu o serie de alte afecțiuni.
1.1.5.1 Patologia cardio-vasculara
S-a demonstrat că, steatoza hepatică non-alcoolică, are o implicație negativă în patogeneza bolii
aterosclerotice cardiovasculare. Potrivit acestui studiu, pacienții cu steatoză hepatică non-
alcoolică, prezintă un risc mai mare de a dezvolta boli cardiovasculare, cerebrovasculare,
vasculare periferice, cât și microvasculare (retinopatie și nefropatie). Acest lucru poate fi
explicat prin faptul că, ficatul steatozic produce cytokine inflamatorii proaterogene și factori
procoagulanți.
1.2 Diagnosticul de laborator și imagistic al nafld
1.2.1 Introducere
Ficatul gras non-alcoolic (Non-Alcoholic Fatty Liver Disease, NAFLD) și Steatohepatita (Non-
Alcoholic Steato-Hepatitis, NASH) sunt entități patologice caracterizate prin încărcarea grasă a
ficatului, predominant cu trigliceride, însoțită sau nu de inflamație și fibroză, apărută la
persoanele care nu consumă alcool.
Diagnosticul pozitiv de NAFLD presupune prezența steatozei hepatice, confirmată imagistic sau
prin puncție biopsică hepatică și excluderea anamnestică a indivizilor consumatori cronici de
etanol (peste 2g de etanol în 24 de ore) .
În prezent metodele non-invazive pentru diagnosticarea NAFLD cuprind semne și simptome
clinice, teste de laborator și imagistice. Deși, aceste metode sunt utile în evaluarea diagnostică a
persoanelor cu suspiciune de NAFLD, ele nu prezintă specificitate și sensibilitate pentru a
12
diferenția NASH de NAFLD sau pentru a determina prezența cu certitudine a fibrozei și a
gradului acesteia .
Biopsia hepatică reprezintă „gold standard” pentru evaluarea modificărilor hepatice la nivel
histologic, însă această metodă de investigare este invazivă, fiind asociată cu riscuri și disconfort
pentru pacient. Limitările biopsiei hepatice au condus la un interes considerabil pentru găsirea
unui algoritm de diagnostic pentru această patologie care să cuprindă teste de laborator și
imagistice non-invazive sau minim invazive .
Metodele imagistice, cum ar ecografia, tomografia computerizată și RMN sunt folosite pentru
diagnosticarea NAFLD și NASH. Aceste metode au avantajul de a fi non-invazive și pot fi
repetate periodic, dar niciuna dintre acestea nu prezintă specificitate pentru un diagnostic de
certitudine al NAFLD sau NASH asociată sau nu cu fibroză hepatică .
ALT a fost folosit ca marker surogat pentru determinarea leziunilor hepatice, dar numeroase alte
studii sugerează că ALT nu este un biomarker ideal pentru diagnosticul diferențial al NAFLD de
NASH.
Un prim studiu cuprinde examinarea funcției hepatice prin determinarea valorilor trigliceridelor
serice. O treime dintre subiecții cuprinși în studiu au prezentat steatoză hepatică, iar 79% dintre
cei cu steatoză hepatică au prezentat niveluri normale ale ALT serice .
Al doilea studiu a cuprins 80 de subiecți dintre care 58 (72,5%) au prezentat ALT cu valori
serice normale și intervenții chirurgicale neasociate cu o patologie hepatică și diferite grade de
NASH. 26 dintre subiecți au prezentat fibroză și 8 ciroză hepatică asimptomatică .
Al treilea studiu a concluzionat faptul că modificările histologice hepatice existente în cadrul
NAFLD pot fi prezente la subiecții cu valori normale ale ALT serice.
Procentul subiecților care au prezentat afectări la nivel histologic caracteristice NAFLD și valori
normale ale ALT nu a fost semnificativ diferit de cel al subiecților cu NAFLD și valori ALT
crescute .
După stabilirea diagnosticului pozitiv de NAFLD următorul pas este reprezentat de stabilirea
severității și ulterior a prognosticului, acesta fiind influențat de doi factori: gradul de fibroză și
stadiul inflamației.
Deși, metodele non-invazive au avansat, biopsia hepatică rămâne „gold standard” pentru
stabilirea severității și a diagnosticului pozitiv al NAFLD.
1.2.2 Metode neinvazive
1.2.2.1.1 Metode imagistice pentru evaluarea steatozei
Deși, multe investigații imagistice au fost evaluate la subiecții cu NAFLD, acestea s-au
concentrat în principal pe cuantificarea grăsimii ficatului. Rezultatele acestor investigații nu pot
fi utilizate pentru diferențierea între subtipurile histologice de steatoză simplă sau NASH, nici nu
pot fi folosite la stadializarea gradului de fibroză .
Ecografia abdominală
Ecografia abdominală este în prezent cea mai frecventă metodă pentru screening-ul pacienților
asimptomatici care prezintă niveluri crescute ale transaminazelor hepatice sau suspiciune pentru
NAFLD. Ea reprezintă o metodă non-invaziva, ieftină și disponibilă pe scară largă, fiind utilă
pentru detectarea steatozei hepatice cu o sensibilitate de 60-94% .
Modificările imagistice caracteristice steatozei hepatice cuprind hepatomegalia, accentuarea
difuză a ecogenității parenchimului hepatic, atenuarea posterioară și scăderea vizualizării
pereților venulelor portale. Parenchimul hepatic nesteatozic prezintă o ecogenitate similară cu
cea a parenchimului renal dar devine hiperecogen în cazul infiltrării cu grăsime . Acest contrast
hepatorenal poate fi folosit ca și caracteristică imagistică în detectarea steatohepatitei .
Un studiu recent efectuat de Palmentieri și colaboratorii pe 235 de pacienți cărora li s-au efectuat
ecografie abdominală și biopsie hepatică a arătat o sensibilitate și o specificitate de 91%
respectiv 93% pentru a prezice cel puțin 30% dintre cazurile cu steatoză. Cu toate acestea,
prezența reflectivității hepatice crescute la ecografie nu a fost asociată cu fibroză în cadrul
acestui studiu .
13
Această metodă este limitată de sensibilitatea sa redusă în diagnosticarea steatozei hepatice
ușoare, incapacitatea sa de a diferenția fibroza ușoară de steatoza hepatică și de a cuantifica
gradul de infiltrare grasă a ficatului precum și aplicabilitatea redusă la pacienții obezi sau
meteorizați.
De asemenea, ecografia abdominală nu a demonstrat eficacitate în detectarea inflamației sau a
fibrozei, prin urmare, această investigație nu poate fi utilizată în diagnosticarea precisă a NASH
și a fibrozei hepatice.
Într-un studiu recent, lijima și colaboratorii săi au folosit o substanță de contrast (Levovist,
Sherling, Berlin) în încercarea de a diferenția imagistic steatoza simplă de NASH. Levovist
conține galactoză și acid palmitic care sunt preluate de către hepatocite în timpul
metabolismului glucidic respectiv lipidic . S-a observat că preluarea substanței Levovist de
către hepatocite scade semnificativ la pacienții cu NASH, acest lucru corelându-se mai mult cu
fibroză decât cu steatoză .
Cu toate acestea, chiar dacă rezultatele au fost promițătoare în diferențierea imagistică între
steatoză simplă și NASH, doar un studiu a raportat aceste concluzii și, în plus, Levovist nu
este în prezent disponibil pe piață.
În concluzie, sunt necesare studii amănunțite și extinse pentru utilizarea ecografiei abdominale
cu contrast în evaluarea și diagnosticarea pacienților cu NASH și fibroza hepatică avansată.
Tomografia computerizată (CT)
Tomografia computerizată permite o evaluare mai exactă a gradului de infiltrare cu grăsime a
ficatului comparativ cu ecografia, prin măsurarea densității parenchimului hepatic în unități
Hounsfield (HUs). Examinarea CT fără substanță de contrast este mai utilă și mai frecvent
folosită pentru detectarea steatozei decât cea cu contrast. De asemenea, examinarea CT
cuprinde parametrii și criterii tomografice folosite pentru estimarea gradului steatozei și
cuantificarea conținutului de grăsime al ficatului, incluzând măsurarea densității spontane
normale a parenchimului hepatic (50-70HUs) comparativ cu cea splenică și stabilirea
diferenței de atenuare între ficat și splină precum și raportul dintre aceste valori .
Densitatea normală a parenchimului splenic este cu aproximativ 8-10 HUs mai mică decât cea a
ficatului . Dacă atenuarea ficatului este mai mică de 40 HUs (Hounsfield Unit) sau diferența
de densitate ficat-splină este mai mare de -10 HUs există o probabilitate crescută pentru prezența
hepatosteatozei . În plus, un raport ficat/splină subunitar este uneori folosit pentru
diagnosticarea imagistică a steatozei hepatice .
În concluzie, tomografia computerizată este utilă pentru diagnosticarea a peste 30% din cazurile
de steatoză prin utilizarea raportului de atenuare ficat/splină, metoda având o sensibilitate de
73% -100% și o specificitate de 95% -100% .
Acuratețea tomografiei computerizate efectuate nativ, este mult redusă în condițiile existenței
unui grad mai mic de steatoză .
De asemenea, expunerea la radiații a pacienților, posibilitatea modificări rezultatelor imagistice
în cazul asocierii cu alte patologii și variația importantă a interpretărilor în funcție de tipul de
aparat folosit reprezintă dezavantaje în utilizarea pe scară largă pentru diagnosticarea NAFLD
sau NASH .
Patologii, cum ar fi hemosideroza și hemocromatoza hepatică, cresc densitatea computer-
tomografică a ficatului conducând astfel, la erori diagnostice .
1.3 Relația nfld cu sindromul metabolic și adipozitatea abdominală
1.3.1 Obezitatea abdominală
Adipozitatea viscerală cunoscută și sub numele de grăsime intra-abdominală este situată in
interiorul cavității peritoneale printre organele interne spre deosebire de grăsimea subcutanată,
care se găsește sub piele și grăsimea intramusculară care se găsește intercalată intre fibrele
musculare. Astfel, un exces de grăsime viscerală este cunoscut ca obezitate centrală, iar acest tip
de corp poartă denumirea de „formă de măr” spre deosebire de „forma de pară” a corpului unde
14
grăsimea se dispune pe șolduri și fese. Studiile arată că localizarea grăsimii, mai mult decât
cantitatea totală a grăsimii corporale, este cea mai predictivă pentru riscurile metabolice și
cardiovasculare.
Obezitatea este o problemă principală de sănătate publică in țările industrializate, datorită
urbanizării accelerate, modului de viață sedentar și adaptării la o dietă bogată in grăsimi și hidrați
de carbon. Obezitatea este un factor major de risc pentru o varietate de afecțiuni, incluzând bolile
cardiovasculare și DZ tip 2. Bolile cardiovasculare (cerebrovasculare, coronariene, arteriopatii
periferice) sunt cauza principală de morbiditate și mortalitate in țările bogate. Cauza
fundamentală a obezității este necunoscută, dar este probabil o combinație a factorilor genetici și
de mediu. In prezent cauza obezității se presupune a fi dezechilibrul dintre aportul de calorii și
consumul energetic al organismului. Unele studii indica faptul ca adipozitate viscerală, împreună
cu dislipidemia și scăderea sensibilității la insulină, este legată de consumul excesiv de
fructoză. Hipercorticismul, cum ar fi în sindromul Cushing și multe medicamente ca
dexametazona și alți steroizi duc, de asemenea la obezitate centrală.
Dacă se compară grăsimea abdominală la bărbați și femei se observă că bărbații au de două ori
mai multă grăsime viscerală față de femeile aflate in premenopauză. Obezitatea abdominală
este asociată cu riscul de boală coronariană atât la femei, cât și la bărbați. S-a emis ipoteza
potrivit căreia distribuția grăsimii in funție de gen ar explica diferențele sexuale in ceea ce
privește riscul cardiovascular. Datorită hormonilor sexuali feminini, grăsimea este dispusă la
femei pe fese, coapse și șolduri , această distribuție fiind esențială pentru funcția de
reproducere . La menopauză, când nivelul de estrogeni produs de ovare scade, grăsimea este
redistribuită pe abdomen. Bărbații sunt mai predispuși in a acumula grăsime la nivel
abdominal , obezitatea abdominală fiind corelată la aceștia cu nivelul scăzut de testosteron Cu
toate acestre diferențe in dispunerea grăsimii la femei și bărbați, riscul cardiovascular este același
la ambele sexe.
1.3.1.1 Diagnosticul obezității abdominale
Deși diagnosticul obezității abdominale pare simplu doar privind o persoană, gradul de severitate
al acesteia poate fi determinat doar printr-o serie de măsurători. Circumferința taliei (>102 cm/
40in la bărbați și >88cm/35in la femei) și raportul talie-șold sunt două dintre metodele cele
mai des utilizate in diagnosticul obezității centrale. Măsurarea circumfeinței taliei unui individ cu
un centimetru de croitorie este o metodă simplă și practică de a aprecia grăsimea
intraabdominală. Pentru măsurarea circumferinței taliei, pacientul trebuie să stea in ortostatism.
Trebuie să se palpeze creasta iliacă și rebordul costal și trebuie să se marcheze jumătatea
distanței dintre acestea. Circumferința taliei trebuie măsurată la nivelul punctului de mijloc, la
sfârșitul expirului. Banda de măsurare trebuie să fie intinsă bine pe corp, insă nu foarte strâns.
Circumferința taliei este in mod obișnuit folosită pentru a estima obezitatea abdominală, fiind
stabilită ca factor predictiv de mortalitate și morbiditate independent de BMI. Indivizii având
o circumferință a taliei mai crescută sunt mai predispuși la hipertensiune, diabet zaharat tip 2,
dislipidemie și sindrom metabolic față de indivizii cu valori normale ale circumferinței taliei
indiferent de greutatea corporală. In plus circumferința taliei poate prezice apariția diabetului
zaharat tip 2 separat de mecanismele deja cunoscute ce implică factorii de risc cardiometabolic
precum tensiunea arterială, lipoproteinele, nivelul glicemiei și BMI. Raportul talie-șold
reprezintă raportul dintre circumferința taliei și cea a șoldurilor. Organizația Mondială a Sănătății
(OMS) afirmă că obezitatea abdominală este definită ca raportul talie-șold >0,9 pentru bărbați și
>0,85 pentru femei. Institutul Național de Diabet, Boli Digestive și Renale (NIDDK) declară
că femeile cu un raport talie-șold mai mare de 0,8 și bărbații cu un raport mai mare de 1 au un
risc crescut de a dezvolta afecțiuni cardiovasculare.
Raportul talie-inălțime al unei persoane se definește ca circumferința taliei impărțită la inălțime.
Nivele crescute ale acestui raport indică un risc mai mare de boli cardiometabolice determinate
de obezitatea abdominală Raportul talie-inălțime cunoscut și sub numele de index al obezității
centrale a fost propus pentru prima oară de Parikh et al in 2007 cu scopul de a substitui
circumferința taliei in definirea sindromului metabolic. Parikh et al au luat in considerare
circumferință a taliei >102 cm/ 40in la bărbați și >88cm/35in la femei propusă de Programul
15
Național de Colesterol, Adult Treatment Panel III, in defininirea obezității abdominale și a
sindromul metabolic la o persoană precum și inălțimea medie a populațiilor de diferite etnii și
enunțat faptul că anumite valori ale circumferinței taliei legate de sex și rasă pot fi astfel
eliminate prin calcularea indexului de obezitate centrală. Raportul talie-inălțime nu trebuie
confundat cu raportul talie-șold care este de asemenea utilizat in a măsura distribuția grăsimii.
Un studiu din 2010 pe 11000 de pacienți, pe o perioadă de 8 ani a concluzionat faptul că raportul
talie-inălțime este un predictor mult mai util in evaluarea riscului de infarct miocardic, accident
vascular cerebral, moarte subită decât Indicele de Masă Corporală (BMI) Totuși in 2011, un
studiu pe 60000 pacienți, pe o durată de 13 ani, a arătat superioritatea raportului talie-șold față de
raportul talie-inălțime in evaluarea mortalității legate de boala cardiacă ischemică. Intr-o
cohortă de 15000 subiecți cu sindrom metabolic care au fost urmăriți in Programul Național de
Examinare a Sănătății și Stării de Nutriție (NHANES III) măsurarea circumferinței taliei a fost
semnificativ statistic mai utilă in a explica riscul cardiovascular asociat obezității abdominale
față de BMI.
1.4 Nafld și riscul cardiovascular
La pacienții cu steatoză hepatică non-alcoolică, copii sau adulți, sunt intâlnite criteriile de
diagnostic ale sindromului metabolic- respectiv: obezitate abdominală, hipertensiune,
dislipidemie și hiperglicemie; acestea la rândul lor reprezentând un factor de risc pentru
patologia cardio-vasculară.
Modificarile care apar la pacienții cu steatoză hepatică non-alcoolică cresc riscul de morbi-
mortalitate cardiacă.
1.4.1 Epidemiologie
Studii recente, au evidențiat că, la pacienții cu steatoză hepatică non-alcoolică, incidența
evenimentelor cardiace majore, este mult mai mare față de pacienții fără steatoză hepatică. Cu
toate acestea, prevalența exacta a incidentelor cardio-vasculare nu este cunoscută cu exactitate,
acest lucru explicându-se prin faptul că mulți pacienți cu steatoză hepatică raman
nediagnosticați.
În urma unei autopsii la 742 de copii cunoscuți cu steatoză hepatică non-alcoolică, s-a evidențiat
că, la 1 din 2 copii principala cauză de deces a fost reprezentată de patologia cardiacă.
1.4.2 Patogeneza
Principalele mecanisme implicate în apariția evenimentelor cardio-vasculare sunt reprezentate
de :
obezitatea viscerală prin intermediul triggerilor proinflamatori, care eliberează în
circulația sistemică mediatori proinflamatori de la nivelul inflamației și steatozei
hepatice;
rezistența la insulină ce determină un ansamblu de modificări la nivel vascular:
disfuncție endotelială, modificări de conformație ale matricei extracelulare,
proliferare celulară, modificări ale receptorului ce determină captarea LDL-
colesterolului- determinând scăderea clearance-ului LDL;
ateroscleroza-prin intermediul proteinei C reactive, care eliberează o cantitate mai
mare de inhibitor 1 al activatorului plasminogenului și de receptori de adeziune la
nivelul celulelor endoteliale;
16
anomalii de coagulare.
S-a evidețiat că pacienții cu steatoză hepatică non-alcoolică prezinta o îngroșare a spațiului
intimă-medie la nivel carotidian și o disfuncție endotelială măsurată prin vasodilatația arterei
brahiale mediate de flux- doi marker ai aterosclerozei precoce; față de pacienții fără steatoză
hepatică, independent de factorii clasici de risc ai sindromului metabolic. Astfel, gradul de
îngustare a spațiului intimă medie de la nivel carotidian este considerat un factor de prognostic
negativ la pacienții cu steatoză hepatică non-alcoolică, independent de factorii clasici de risc
cardio-vasculari, rezistența la insulină și celelalte componente ale sindromului metabolic.
Astfel că, este ideal ca pacienților cu steatoză hepatica să li se efectueze o ecografie carotidiană
periodică.
Steatohepatita determină afectare cardiovasculară prin intermediul citokinelor proinflamatorii,
eliberate de la nivel hepatic, o eliberare sistemică prin intermediul factorilor hemostatici hepatici
și mediatori ai stresului oxidativ.
La pacienții tineri cu steatoză hepatică non-alcoolică, în urma efectuării unei rezonante
magnetice s-au evidențiat dificultați de contracție la nivelul ventriculului stâng.
1.4.3 Incidența patologiei cardio-vasculare la pacienții cu steatoză hepatică non-alcoolică
Hamauguchi și colaboratorii săi au efectuat un studiu pe pacienți din Japonia, cu steatoză
hepatică non-alcoolică, care nu mai asociazp alte patologii. Studiul s-a desfașurat pe o perioadă
de 5 ani, și a evidențiat că, acești pacienți dezvoltă pe această perioadă de timp: boli coronariene
nonfatale, accidente vasculare ischemice și hemoragice, deasemenea nonfatale, independente de
vârstă, sex, BMI, fumat, consumul de alcool, tensiune, trigliceride, LDL si HDL colesterol.
Targher și ai săi colaboratori au efectuat un studiu în Italia, pe pacienți cu steatoză hepatică non-
alcoolică care asociază și diabet zaharat tip 2, pacienți cu vârsta cuprinsă între 40-79 ani. Studiul
s-a desfașurat tot pe o perioadă de 5 ani, și a demonstrat că, acești pacienți au o incidență
crescută de a deceda prin: infarct miocardic, accident vascular ischemic și ăn urma procedurilor
de revascularizare, deasemenea independente de durata diabetului, vârstă, sex, BMI, valorile
hemoglobinei glicate etc.
Haring și colaboratorii au efectuat un studiu pe 4160 pacienți cu steatoză hepatică non-alcoolică,
cu vârste cuprinse între 20-79 ani, din Germania, care nu au hepatită virala sau ciroză, dar
prezintă factorii de risc ai sindromului metbolic. Studiul s-a desfașurat pe o perioada de 7,3 ani și
a demonstrat că, acești pacienți au o incidența crescută de a deceda din cauza oricărei patologii
cardiace.
De menționat că, în toate aceste studii, diagnosticul de steatoză hepatică non-alcoolică s-a sabilit
fie prin puncție biopsie hepatică, fie prin determinarea valorilor crescute a gama
glutamiltransferazei, fie prin ambele metode.
În urma unei metaanalize a unor 11 studii prospective, Fraser a confirmat că, o valoare crescută a
gama glutamintransferazei este un factor independent de predicție a evenimentelor cardio-
vasculare, atât la femeile cât și la bărbații cu steatoză hepatică non-alcoolică.[()]
Două studii prospective, evaluează că, un nivel crescut de alanin aminotransferază este un
marker surogat al steatozei hepatice non-alcoolice și este asociat independent cu patologia
cardio-vasculară a acestor pacienți.[()] Unele studii consideră că doar valorile crescute ale
aspartat aminotransferazei sunt markeri predictivi ai patologiei cardiace, întrucât valori crescute
ale GGT sunt marker atât ai steatozei hepatice non-alcoolice cât și ai stresului oxidativ.
În concluzie, s-a demonstrat că decesul pacienților cu steatoză hepatică non-alcoolică este mult
mai frecvent determinat de evenimente cardio-vasculare decat prin boala în sine.
1.4.4 Managementul terapeutic al pacienților cu steatoză hepatică non-alcoolică asociată cu
patologia cardiovasculară
Obiectivele terapeutice ale steatozei hepatice non-alcoolice și ale bolilor cardiovasculare sunt
identice, presupunând scăderea rezistenței la insulină și a modificării factorilor de risc
17
cardiometabolici asociați. Lipsa până în acest moment a unor studii randomizate, care să
monitorizeze atât modificările histologice hepatice, cât și a markerilor cardiovasculari, fac
dificilă prescrierea unui tratament definitiv la pacienții cu steatoză hepatică non-alcoolică.
Recomandările actuale de tratament presupun: scăderea ponderală prin dietă și exerciții fizice, și
tratarea individuală a factorilor sindromului metabolic.
Până în acest moment, nu există studii care să demonstreze că, reducerea gradului de steatoză ar
putea prevenii sau reduce dezvoltarea și progresia bolilor cardio-vasculare.
Relația independentă între steatoza hepatică non-alcoolică și apariția patologiei cardio-vasculare,
a fost demonstrate prin multiple studii, astfel că este necesar screeningul și supravegherea
cardiovasculară a pacienților cu steatoză.
Pacienții cu steatohepatită necesită un tratament agresiv al boii hepatice, dar și prevenirea și
combaterea precoce a factorilor de risc cardiovasculari, deoarece aceștia cresc riscul de apariție a
evenimentelor cardiace majore, putând duce la deces mai frecvent decât progresia patologiei
hepatice în sine.
1.4.5 Concluzii
Steatoza hepatică non-alcoolică s-a dovedit a fi una dintre cele mai întâlnite probleme de
sănătate din lume. Patologia cardio-vasculară rămâne principala cauză de deces a acestor
pacienți. Steatoza hepatică non-alcoolică- în special steatohepatita și apariția inflamației și a
necrozei, nu numai că sunt markeri ai bolilor cardio-vasculare dar și intervin în patogeneza
acestora. Acest lucru este explicat prin eliberarea de mediatori proaterogeni de la nivelul
steatozei și inflamației hepatice, și prin contribuția directă a steatozei hepatice non-alcoolice la
creșterea rezistenței la insulină si efectul atherosclerotic determinat de dislipidemie, care sunt
factori importanți de risc cardio-vascular.
2 GENERALITĂȚI BIOCHIMICE–LIPAZELE VASCULARE
2.1 Lipazele intravasculare
2.1.1 Lipoprotein lipaza (LPL)
Deoarece lipsesc informațiile cristalografice despre LPL, modelul molecular a fost extrapolat din
structura LP, amândouă conservând localizarea și numărul punților disulfidice și amândouă
având cele două domenii : cel catalitic amino-terminal cu similitudine a aminoacizilor de 50%
care conține triada activă Ser-Asp-His și domeniul carboxi-terminal cu similitudine de 30% care
conferă specificitatea de acțiune (Error! Reference source not found.).
2.1.1.1 Structură, funcții, sinteză
LPL este o glicoproteină cu 448 de aminoacizi, a cărei genă este localizată în cromozomul 8p22
,. Organizarea genică a LPL este foarte asemănătoare cu cea a HL, dar destul de diferită de cea a
EL ceea ce reflectă funcțiile diferite al acestor enzime legate de organul în care sunt sintetizate
. Rolul principal este cel de hidroliză a trigliceridelor (TG) aflate în miezul chilomicronilor (CM)
și lipoproteinelor cu densitate foarte joasă (VLDL, very low-density lipoprotein), împreună
numite lipoproteine bogate în trigliceride (TRP, triglyceride-rich lipoproteins), cu transformarea
acestora în chilomicroni remanenți (CMr) , respectiv lipoproteine cu densitate intermediară
(intermediate¬ density lipoprotein, IDL) .
Activarea LPL necesită prezența unui cofactor specific, ApoC-II , motiv pentru care, pacienții
cu defect în gena ApoC-II au hipertrigliceridemie . Situsul de legare pentru acest activator
18
specific este localizat în domeniul aminoterminal și este constituit din 11 aminoacizi separați în
două regiuni care trebuie să colaboreze la activare . Deși localizată în capătul N-terminal,
pentru activarea deplină a LPL, apoC-II necesită și interacțiunea cu capătul C-terminal . ApoC-
II exercită efecte asupra vitezei de reacție a LPL, însă nu influențează afinitatea lipidică a
enzimei , în contrast cu colipaza care crește afinitatea pentru lipide, dar nu influențează viteza
de reacție a LP . ApoC-II este inhibată de ApoC-III , o apolipoproteină cunoscută și pentru
diminuarea activității LH.
Reacția chimică controlată de LPL, comună cu a LP, este hidroliza triacilglicerolilor cu formarea
de monoacilglicerol și eliberarea a două molecule de acizi grași, dar se cunosc cel puțin și alte
patru funcții specifice LPL. Prima constă în ancorarea lipoproteinelor de endoteliul vascular
facilitând astfel preluarea lor din circulație . A doua este reprezentată de funcția de ligand
pentru receptorul de lipoproteine fără însă a-și exercita efectul catalitic . În condițiile unui
exces de enzimă această proprietate non-catalitică are ca rezultat creșterea acumulării de lipide
intracelular, independent de lipoliză. Totuși, rămâne de stabilit dacă și în condiții fiziologice
această funcție are o contribuție semnificativă fiziopatologică la preluarea crescută a lipidelor
circulante . O a treia funcție este cea de mediere a captării selective din circulație a vitaminelor
lipofilice fără preluarea concomitentă a particulei lipoproteice . În sfârșit, LPL poate promova
schimburile directe (heteroschimburi) între lipoproteinele circulante, nefixate de substrat, jucând
un rol important în cinetica majorității particulelor plasmatice .
Pentru a explica aceste proprietăți specifice LPL, modelul cuaternar presupune obligatoriu o
structură dimerică . Monomerii sunt aranjați „cap-coadă” prin legături non-covalente pentru a
forma homodimerul activ . Acest proces are loc post-translațional, în reticulul endoplasmic
rugos (Figura 2-1 și Figura 2-2) și necesită prezența ionului de Calciu ca „trigger” pentru
declanșarea dimerizării . Conformația dimerică complică foarte mult relațiile între atomi, deci
și înțelegerea rolului ansamblului astfel creat, prin adăugarea multiplelor componente de acțiune
intermoleculare. În menținerea acestei conformații cuaternare un rol fundamental îl are capătul
carboxi-terminal . Disocierea homodimerului duce la pierderea activității enzimatice și este
accelerată în absența unor molecule stabilizatoare precum mucopolizaharidele (heparansulfat în
special) . Monomerul de LPL se formează în reticulul endoplasmic rugos (ReR) și post-
translațional are loc dimerizarea lui și transportul către apartul Golgi (Figura 2-1).
Din trans-Golgi, dimerul de LPL este livrat veziculelor secretorii de unde are două posibilități de
evoluție. Prima cale (Figura 2-1, A.) presupune unirea veziculei secretorii cu lizozomii pentru
degradarea intracelulară . La „pool”-ul de LPL inactiv destinat degradării participă o
componentă importantă de LPL (Figura 2-1, B.) care se află în ReR dar care conține defecte
Figura 2-1 Etapele posttranslaționale ale sinetzei LPL urmate de translo-
care, transport și transcitoză din celula secretoare până în locația finală
(fața luminală a endoteliului capilar)
„pool” de
reciclare
ReR
Ap.Golgi cis trans
monomer
defect
de pliere
dimer
Vezicule
secretoare
Lizozom
i
CELULA SECRETOARE
SPAȚIUL SUBENDOTELIAL
HSPG
VLDL rec.
ENDOTELIU
MEMB. BAZALĂ
SÂNGE transcitoză
A.
B.
C.
translocare
transport
19
ireversibile de pliere moleculară . A doua cale (Figura 2-1, C.) continuă procesul normal de
sinteză care duce la eliberarea LPL din veziculele secretorii la suprafața celulei (fenomen numit
translocare) unde se leagă de proteoglicani din familia heparansulfatului (HSPG) și migrează în
spațiul extracelular, prin mecanisme parțial cunoscute, dar care necesită prezența atât a HSPG cât
și a receptorului VLDL . Din spațiul extracelular, prin endoteliul capilar (fenomen numit
transcitoză) ajunge la polul luminal al celulei endoteliale unde se ancorează de membrană prin
intermediul proteoglicanilor de tipul heparansulfat și/sau glicozilfosfatidil inoziolului . Aici,
împreună cu GPIHBP1, va hidroliza lipoproteinele bogate în trigliceride (Error! Reference
source not found.).
Legătura dintre LPL și proteoglicani este de tip ionic astfel că, din forma legată, LPL poate fi
eliberată în circulație prin administrarea intravenoasă de heparină, proprietate fiziologică
utilizată frecvent ca măsură surogat pentru determinarea activității LPL în vivo . Aceeași
particularitate în legarea de HSPG o prezintă și LH. Concentrația de LPL de la suprafața
endoteliului nu poate fi reglată de către celula endotelială, atâta timp cât nici nu sintetizează și
nici nu degradează enzima. Concentrația enzimei la acest nivel depinde de diferența dintre fluxul
ei spre locul de acțiune și cantitatea de enzimă eliberat în circulație prin legarea de lipoproteine
. Concentrația în plasmă a LPL este foarte mică, de ordinul nanogramelor .
2.1.1.2 Mecanismele reglării sintezei LPL
2.1.1.2.1 Etapele de bază ale sintezei
Sinteza LPL este controlată la multiple niveluri începând cu gena responsabilă pentru expresia
proteinei (transcripțional), continuând cu ARNm (post-transcripțional) și formarea lanțului
primar de aminoacizi în ReR (translațional), până la secreția din celulă (post-translațional) și
chiar ulterior în procesele de translocare (Figura 2-2).
La nivel transcripțional
Acivitatea promoterului LPL poate fi reglată pozitiv de către numeroase „elemente cis-acting”
ReR Ap.Golgi
ARN-m DN
NUCLEU
ARN-tp ARN-m ribozom enzimă-p enzimă-f
enzim
ă-f
CITOPLASMA
EXTRACELULAR
TranscripțiAPost-
transcripție Translație Post-
translație Translocare
ACȚIUNE CIS ASUPRA
PROMOTERULUI
CT element
INF-λ element
Sterol regulatory element 2
PPAR responsive element
Nuclear factotr-1-like motif
ACȚIUNE
TRANSLAȚIONAL ȘI
POSTTRANSLAȚIONAL
acid arahidonic
acid eicosapentaenoic
epinefrină
proteinkinaza Cα
insulină
mese
PPAR-α PPAR-λ
ACȚIUNE
POSTTRANSCRIPȚIONAL
insulină
Figura 2-2 Etapele de bază ale sintezei LPL, unde se observă maniera complexă de reglare a
formării la toate nivelurile ( transcripțional și posttranscripțional, translațional și post-
translațional) și câteva dintre elemnatele care influențeză acestă sinteză. enzimă-p = enzima
primară ; enzimă-f = enzimă finală ; ARN-tp = ARN primar transcripționat
20
(care acționează în același cromozom), dintre care „PPAR-responsive elements” . Este
interesant că agoniștii PPAR-α și PPAR-λ se crede că ar acționa prin mecanisme post-
translaționale care afectează traficul intracelular enzimatic . De asemenea au fost identificate și
elemente care reduc activitatea promoterului , după cum s-a descris și un element în secvența
ADN cu activitate dublă, modulatorie, de accentuare și de reducere a sintezei. Și această ultimă
regiune are o funcție de „PPAR-responsive element” .
La nivel post-transcripțional, translațional și post-translațional
Există câteva exemple de reglare translațională a activității LPL precum : inducția LPL de către
unii acizi grași (arahidonic și eicosapentaenoic), inhibiția expresiei LPL de către epinefrină și
scăderea proteinchinazei Cα în adipocite ce are ca rezultat diminuarea sintezei LPL prin inhibiție
translațională .
Reglarea sintezei LPL prin proteine interactive
Protein 1 legată de HDL și ancorată de GPI (Glycosylphosphatidylinositol-anchored high-
density lipoprotein-binding protein 1 ; GPIHBP1)
Este o moleculă a celulei endoteliale relativ nou identificată care pare să joace un rol important
în procesul lipolitic mediat de LPL la nivelul chilomicronilor (Error! Reference source not
found.) .
Până în 2007 în procesul de legare a chilomicronilor și a LPL la suprafața celulei endoteliale se
credea că sunt implicate mecanisme electrostatice între porțiunile încărcate negativ ale
glicozaminoglicanilor și domeniul heparinic al LPL încărcat pozitiv . În anul 2007 s-a raportat
identificarea unei proteine endoteliale legată de HDL și ancorată de glicozilfosfatidilinozitolul
membranar, GPIHBP1 , a cărei prezență este necesară în lipoliza chilomicronilor. GPIHBP1
adăpostește un domeniu încărcat puternic negativ care ar putea să se lege la domeniul pozitiv al
lipoproteinelor (Apo-B48, Apo-E, APOA5) constituente ale chilomicronilor. De asemenea,
același domeniu se poate lega de capătul heparinic al LPL (Error! Reference source not
found., A.). În sfârșit, GPIHBP1 este cunoscută ca fiind membră a unei clase largi de proteine cu
rol de ancorare al receptorilor de suprafață a cărei particularitate este că agregă în homodimeri .
În acest fel GPIHBP1 se comportă ca o platformă de interacțiune între lipoproteine și LPL
ducând la eliberarea acizilor grași și transportul lor spre endoteliu prin CD36 (Cluster of
Figura Error! No text of specified style in document.-1 Modelul de acțiune al platformei
GPIHBP1 în lipoliza chilomicronilor. Inițial sub forma unor monomeri GPIHBP1 pot lega la domeniul
acid încărcat negativ fie CM fie LPL (A). Monomerii dimerizează aducând în contact CM cu LPL. Se
eliberează AG care traversează membrana (B). CM = chilomicroni ; GPI = glicozilfosfatidilinozitol ; AG
= acizi grași ; CD36 = cluster of differentiation ; FATP = Fatty-Acid Transport Protein
+
Apolipoproteină (B-48, A5, E)
LPL
GPI
Domeniul acid
membrana plasmatică
AG
CD36
FATP
Monomer
GPIHBP1
Punți disulfidice
Dimer GPIHBP1
Lipoliză
CM
A. B.
– –
+
21
differetiation) sau mecanisme dependente FATP (Fatty acid transport protein) (Error!
Reference source not found., B).
Ca ligand pentru GPIHBP1 a fost propusă APOA5, dar studiile pe șoareci gpihbp1–/– au arătat
că sunt implicate și alte apolipoproteine . Astfel, s-a propus ca receptor Apo-B48 , o
apolipoproteină structurală a chilomicronilor primari (CMp).
Au fost descrise câteva boli genetice la om cauzate de acumularea chilomicronilor în plasmă,
însă aceste sindroame sunt cauzate exclusiv prin deficiența LPL sau Apo-CII . Nu s-a descris
nici o modificare legată de GPIHBP1. Aceasta poate fi explicată prin letalitatea intrauterină sau
existența altor receptori care pot compensa funcția pierdută a GPIHBP1.
2.1.1.2.2 Reglarea nutrițională și hormonală a sintezei LPL
Un exemplu al felului cum acționează aceeași enzimă în diverse țesuturi în funcție de diverși
stimuli se observă în Error! Reference source not found. , unde cele două coloane corespund
modificărilor LPL în adipocit respectiv rabdomiocit sub influența alimentației, hormonilor sau
afecțiunilor patologice.
Modularea tisulară a activității LPL
Expresia genică și reglarea producției de LPL se află sub controlul unor mecanisme locale,
specifice fiecărui țesut în care enzima este activată. Această reglare locală are consecințe
metabolice asupra distribuției și homeostaziei energetice a respectivelor țesuturi, asupra acțiunii
insulinei și asupra metabolismului lipoproteinelor (Figura 2-3, ).
LPL este sintetizată în numeroase țesuturi, dar cu precădere în miocitele cardiace, ale
musculaturii striate și în adipocitele țesutului gras alb și brun. De aici se distribuie în tot
organismul prin rețeaua capilară.
În țesuturile care exprimă activitate scăzută a LPL (splină, ficat, plămân) sinteza ei este asigurată
de macrofagele difuz răspândite.
Tabel 2-1 Modificările LPL din miocit sau lipocit în
funcție de tipul de stimul (Wang H. & Eckel R.)
LPL din
țesutul
gras
LPL din
mușchiul
scheletal
Între mese ↓ ↑
Masă bogată în
glucide
↑↑ ↑
Masă bogată în
lipide
↑ ±↑
Exercițiu fizic Variabil ±↑
Insulină ↑↑ ↓
Catecolamine ↓ Nemodif.
Hormoni tiroidieni ↑ ↓
Estrogeni ↓ ↑
Testosteron ↓ ↑
Obezitate ↑↑ ±↓
Diabet ↓ ↓
Stresul acut și cronic
↓ ↑
22
PARTEA SPECIALĂ
3 ANALIZA BAZEI DE DATE
3.1 Sindromul Metabolic (MetS) și ficatul gras non alcoolic (NAFLD)
Cele două concepte sunt asociate încă din 1977 când Haller a utilizat termenul de „steatoza
hepatică” alături de obezitate, diabet zaharat, hiperuricemie și hiperlipoproteinemie pentru a
defini noțiunea de „sindrom metabolic”
Este acceptat și dovedit în prezent că sindromul metabolic grupează un număr de factori (la
origine numiți „factori de risc metabolic”) care cresc riscul de a dezvolta boli cardiovasculare
aterosclerotice (coronariene sau cerebrale) și diabet de tip 2 la anumite persoane. Deși conceptul
asocieri unor factori clinico-biologici în favoarea creșterii riscului cardiologic există încă din anii
STATUSUL
ALIMENTAR
ȘI HORMONII
Sațietate
Foame
Glucoză
Insulină
Catecolamine
Alți hormoni
PROTEINELE DE
INTERACȚIUNE
LMF1
APOA5
RAP
Angptls 3 și 4
GPIHBP1
??
MECANISMELE DE BAZĂ
Transcripțional
Post-transcripțional
Translațional
Post-translațional
REGLARE SPECIFICĂ
FIECĂRUI ȚESUT
Ficat
Cord
Mușchi scheletic
Țesut adipos subcutan
Creier
Figura 2-3 Mecanismele generale ale sintezei LPL
(adaptată după Wang H. & Eckel R.)
23
1920, , termenul de sindrom metabolic s-a impus deabia după anii 1970 și a presupus mai
multe revizuiri care au introdus sau au eliminat unele dintre criterii.
În ultimii ani, câteva grupuri de experți [.] au încercat să stabilească criterii simple de diagnostic
pentru a fi utilizate în clinica practică în scopul identificării pacienților care manifestă mai multe
componente ale sindromului metabolic. Cu toate că aceste aceste criterii s-au modificat
întrucâtva, ele includ în general o combinație din două grupe de factori de risc, factori metabolici
și factori de fond. Factorii de fond amplifică efectul factorilor metabolici.
Dintre factorii de fond cei mai importanți par să fie obezitatea abdominală și rezistența la
insulină [.] Au fost analizați și alți factori de fond precum vârsta, sedentarismul, dezechilibrele
hormonale, dieta proaterogenă
Cu toate că termenul de sindrom metabolic este folosit ca o entitate de sine stătătoare, mai ales în
domeniul cardiologic, este bine de știut că nu are o definiție uniformă. Astfel, descrierea lui, se
poate întinde de la clastere de factori de risc fără legătură între ei, până la constelații de factori de
risc legați prin mecanisme fiziopatologice comune. Dificultatea provine din combinarea unor
criterii clinice cu unele biologice sau cu unele verigi ale căilor patogenetice de legătură între
aceste criterii.
De exemplu, definiția sindromului metabolic din 2004 a AHA/NHLBI care apdatează definiția
din 2002 a US National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III (NCEPT
Panel III) cuprinde cinci elemente : circumferința taliei, creșterea trigliceridelor, scăderea HDL-
c, hipertensiunea și creșterea glicemiei à jeun. Prezența a trei dintre cele cinci criterii încadrează
pacientul în definiție.
Deoarece sindromul nu este foarte omogen, frecvent la acești pacienți se găsesc asociate și alte
modificări biologice de care trebuie ținut cont pentru previziunea unui risc, cum ar fi :
microalbuminuria , ficatul gras [.], statusul proinflamator evidențiat prin creșterea C-reactive
protein (CRP) >3 mg/L și statusul protrombotic evidențiat prin creșterea inhibitorului
activatorului de plasminogen (PAI)-1 și a fibrinogenului .
Unele teoriile încearcă să unifice diversele trăsături ale sindromului sub umbrela unui singur
mecanism fiziopatologic. Una dintre ele face din rezistența la insulină principala cauză a
sindromului metabolic. . Nu există dubii că rezistența la insulină și hiperinsulinismul
compensator predispun la diabetul de tip 2, însă această teorie presupune și dovedește multiplele
legături ale rezistenței la insulină cu fiecare dintre celelalte componente ale sindromului
metabolic.
În momentul de față, NAFLD este considerat forma hepatică de manifestare a sindromului
metabolic, fiind asociat puternic cu cei trei factori de risc metabolic , iar veriga de legătură
între sindromul metabolic și NAFLD o constituie rezistența la insulină. Conceptul de nafld
Termenul de NAFLD presupune un spectru de boli carcterizate prin diverse grade de încărcare
grasă a ficatului care se întinde de la steatoza simplă (nonalcoholic fatty liver, NAFL), la
steatohepatita nonalcoolică (nonalcoholic steatohepatitis, NASH), până la ciroză
Spre deosebire de definiția MetS, definiția NAFL este relativ clară : cantitatea de grăsime
hepatică trebuie să depășească 5-10% din greutatea ficatului la o persoană care nu consumă o
cantitate excesivă de alcool și nu are nici o altă boală hepatică. [.]. Deși simplă la prima vedere,
definiția necesită câteva precizări : definiția consumatorului excesiv de alcool (Pagina...) ;
diagnosticul care este eminamente anatomopatologic după definiție, deorece doar bioptic se pot
aprecia cele 5-10 procente de grăsime, biopsia la rândul ei având are o serie de limitări
(Pagina...), motiv pentru care diagnosticul este mai ales imagistic, de obicei după suspiciunea
ridicată de ecografia abdominală ; diagnosticul de NAFLD presupune excluderea altor patologii
hepatice, ce necesită frecvent investigații costisitoare.
24
3.2 ANALIZA BAZEI DE DATE
4 STUDII ORIGINALE
4.1 Factori care determină formularea diagnosticului ecografic de
screening în steatoza hepatică şi valoarea criteriilor ecografice de
apreciere a severităţii încărcării grase a ficatului.
4.1.1 Scopul studiului
Obiectivele primare ale studiului au fost evaluarea relaţiei între steatoza hepatică
diagnosticată prin folosirea celor „cinci criterii ecografice” şi hepatomegalia estimată prin
diametrele lobilor hepatici, aprecierea ponderii fiecărui criteriu ecografic în formularea
diagnosticului steatozei hepatice şi a severităţii steatozei hepatice prin folosirea unui scor al
intensităţii modificărilor ecografice hepatice.
Obiectivele secundare au inclus identificarea unor criterii, care să simplifice diagnosticul şi
să crească nivelul de încredere în diagnosticul ecografic de steatoză hepatică
4.1.2 Material şi metodă
Studiu prospectiv de apreciere a ponderii criteriilor ecografice pe care se bazează
diagnosticul de steatoză hepatică formulat de către 9 medici radiologi, cu competenţă şi
experienţă de peste 10 ani în examinarea ecografică abdominală. Examinarea ecografică s-a făcut
pe 132 pacienţi şi a fost notată în „fişa de evaluare” pe care au fost pretipărite cele 5 criterii de
diagnostic al steatozei hepatice recomandate de Dasharty [12], la care s-au adăugat diametrele
celor doi lobi hepatici. În dreptul fiecărui criteriu există trei grade de modificare, din care trebuie
să aleagă ecografistul prin bifare. Pe baza criteriilor ecografice, medicul ce a efectuat ecografia a
stabilit diagnosticul de „steatoză hepatică”, nivelul de încredere în diagnosticul formulat fiind
apreciat prin bifarea diagnosticului final ca „steatoză posibilă, probabilă sau sigură”. (Figura nr
1)
Un exemplu de „fişă de evaluare” a unui pacient cu un ScTo de 9 puncte şi steatoză
„probabilă”. Figura nr 1
25
Au fost înregistrate 132 de „fişe de evaluare” ecografică cu diagnosticul de steatoză
hepatică. Pentru pacienţii studiaţi au fost înregistrate date demografice : vârstă, sex, greutate
corporală, index de masă corporală, bolile ce pot fi relaţionate cu steatoza hepatică (diabetul
zaharat, sindromul metabolic, obezitatea, hepatita cronică). Datele demografice şi cele referitoare
la diagnostic nu au fost menţionate pe „fişa de evaluare” ecografică în încercarea de reducere a
subiectivismului în formularea diagnosticului final şi a variabilităţii interobservatori.
Intensitatea modificării criteriilor ecografice a fost punctată de la 1 la 3. (Tabelul nr 1)
Punctajul gradelor de modificare ale criteriilor ecografice de diagnostic Tabelul nr 1.
Intensitatea modificării
1 punct
(uşoara)
2 puncte
(medie)
3 puncte
(accentuată)
Strălucire hepatică, hiperecogenitate (He) uşor crescută medie accentuată
Atenuare posterioară lob drept (ApDr) uşoară medie accentuată
Contrast hepato-renal (CoHR) uşor crescut mediu accentuat
Visibilitate diafragm drept (VizDdr) foarte bună intermediară ştearsă
Vizibilitea vaselor intra-hepatice (VizVih) foarte bună intermediară ştearsă
A fost calculat un scor total (ScTo) obţinut prin însumarea punctelor cu care a fost notat
fiecare criteriu diagnostic. ScTo minim teoretic este 5 (1 punct pentru fiecare criteriu diagnostic)
iar cel maxim 15 (3 puncte pentru fiecare criteriu diagnostic).
Severitatea ecografică a steatozei hepatice a fost estimată în funcţie de valoarea ScTo
obţinut de fiecare pacient şi notată ca steatoză de stadiul I (5-8 puncte), stadiul II (9-11 puncte) şi
stadiul III (12-15 puncte).
Ponderea fiecărui criteriu în formularea diagnosticului de steatoză hepatică s-a calculat
astfel : s-au adunat ScTo al tuturor pacienţilor şi din această sumă s-a calculat procentual
ponderea fiecărui criteriu ecografic însumat de la toţi pacienţii.
Din evaluare au fost excluşi pacienţii cu steatoza hepatică parcelară şi cei cu boli renale ce
pot influenţa criteriul diagnostic „contrastul ecografic hepato-renal” (CoHR).
Au fost considerate ca cauze posibile ale steatozei infecţiile antecedente cu virusul
hepatitei B sau C şi consumul de alcool mai mare de 40mg/zi. În absenţa infecţiilor antecedente
cu virus heaptitic B şi C şi a consumului abuziv de alcool steatoza hepatică a fost considerată
„non-alcoolică”.
4.1.3 Analiza statistică
Supoziţia de normalitate a datelor a fost confirmată cu testele KS şi SW. Intervale de
încredere de 95% pentru medii au fost calculate cu „one semple” T-test. Compararea mediilor
diametrelor hepatice s-a efectuat prin analiză ANOVA simplă cu testul Levene de apreciere a
omogenităţii varianţelor. Frecvenţele criteriilor ecografice pe grade de severitate din tabelul de
contingenţă au fost supuse testului χ2. S-au utilizat corelaţii parametrice (Pearson correlations, r)
între diametrele lobilor şi non-parametrice între diametre şi scorul total (Spearman’rho
correlationas, rs) şi s-a calculat coeficientul de determinare R2 pentru r şi rs. În extragerea celor
mai importanţi factori latenţi din matricea gradelor de modificare a criteriilor ecografice şi
simplificarea diagnosticului s-a utilizat „analiza factorială exploratorie”, metoda „pricipal axis
factoring” pentru date normal distribuite, cu rotaţia ortogonală „varimax”. Alegerea numărului
de factori s-a făcut prin printr-o „analiză paralelă” în funcţie de valoarea indicelui „engenvalue”,
peste 1. Pentru justificarea aplicării analizei factoriale s-au folosit valoarea indicelui KMO şi
nivelul de semnificaţie al testului de sfericitate Bartlett.
26
4.1.4 Rezultate şi discuţii
Studiul a inclus 132 pacienţi la care s-a formulat diagnosticul ecografic de steatoză
hepatică. Vârsta medie a pacienţilor a fost 57,9 ani [C.I.95% = 56-59,7], 68 pacienţi (51,4%) au
fost bărbaţi şi 64 (48,6%) femei. Etiologia steatozei a fost non-alcoolică la 104 pacienţi (78.8%),
asociată hepatitei cronice virale la 3 pacienţi (2,3%) şi etanolică la 25 pacienţi (18,9%).
Suma ScTo de la cei 132 de pacienţi a fost de 1175 puncte. La această sumă He a
contribuit cu 296 puncte (25,2%), ApDr cu 270 de puncte (23%), CoHR cu 226 de puncte
(19,2%), VizDdr cu 197 de puncte (16,8%) şi VizVih cu 186 de puncte (15,8%).
Aprecierea ponderii criteriilor ecografice în formularea diagnosticului de steatoză hepatică
arată că fiecare criteriu participă diferit la formarea ScTo iar ponderea participării are tendinţa
descrescătoare de la He şi ApDr, cu valori similare, către CoHR, VizDr şi VizVih în final.
(Figura nr 2)
Ponderea descrescătoare a criteriilor ecografice în diagnosticul steatozei hepatice cu linia
ce marchează această tendinţă. Figura nr 2
Severitatea steatozei apreciată prin calcularea scorului total al intensităţii modificării
criteriilor ecografice de diagnostic a relevat ScTo între 5-8 puncte şi steatoză de stadiu I la 64
pacienţi (48,5%), ScTo între 9-11 şi steatoză de stadiu II la 47 pacienţi (35,5%), ScTo 12-15 şi
steatoză de stadiu III la 21 pacienţi (16%).
Analiza într-un tabel de contingenţă ale celor trei grade de modificare a intensităţii
criteriilor ecografice arată diferenţe semnificative între frecvenţele acestora pentru fiecare
criteriu (testul χ2 cu p < 0,001 pentru fiecare dintre criterii). Se observă că pentru He predomină
modificările notate ca „medii şi accentuate” în timp ce pentru VizDdr şi VizVih predomină modificarea
notată ca „uşoară“. (Figura nr 3) Ar fi fost de aşteptat ca frecvenţele gradelor de modificare a
intensităţii criteriilor ecografice să fie aproximativ egale. Linia punctată reprezintă tendinţa
crescătoare a bifelor pentru formele notate ca „uşoare”
Frecvenţa cu care au fost apreciate gradele de modificare a criteriilor ecografice de diagnostic a
steatozei hepatice.
Figura nr 3.
He = hiperecogenitatea lobului drept hepatic ; ApDr = Atenuarea posterioară a lobului drept hepatic ;
CoHR = contrast hepatorenal ; VizDdr = vizibilitatea diafragmului drept ; VizVih = vizibilitatea
vaselor intrahepatice ; ScTo = scor total al „fișei de evaluare”
27
Deoarece steatoza hepatică se însoţeşte de cele mai multe ori de hepatomegalie, am studiat
influenţa potenţială a dimensiunilor lobilor hepatici asupra frecvenţei şi intensităţii cu care au
fost notate modificările celor cinci criterii ecografice de diagnostic, fiind deja cunoscut faptul că
creşterea dimensiunilor şi a masei lobului drept este implicată în reducerea vizibilităţii
diafragmului drept (VizDdr) şi a vaselor intrahepatice (VizVih). [16]
Valoarea medie a diametrului anterior al lobului drept (LDH) a fost 157mm [C.I.95% = 153-
160 ; min = 108mm, max = 221mm] iar valoarea medie a diametrului anterior al lobului stâng
(LSH) a fost 73,5 mm [C.I.95% = 71-75mm ; min = 42mm, max = 118mm]. Ambele diametre au
avut valori medii semnificativ (p < 0,001) mai mari decât valorile normale ale diametrelor
anterioare a lobilor hepatici. (LDH 7 cm la femei şi 10.5 cm la bărbaţi [15]), fapt ce reconfirmă
asocierea steatozei cu hepatomegalia. Există o corelaţie pozitivă semnificativă (coeficient
Pearson) între dimetrele celor doi lobi (r=0,31 ; p<0,0001) dar puterea corelaţiei este mică
(coeficient de determinare R2 = 0,096, ceea ce înseamnă că doar aproximativ 10% din mărimea
lobului stâng este direct corelată cu mărimea concomitentă a lobului drept, fapt neaşteptat pentru
o boală cu un mecanism patogenetic ce interesează ficatul în ansamblu.
Compararea valorilor medii ale diametrelor anterioare a celor doi lobi hepatici (metoda
ANOVA simplă), nu a arătat diferenţe statistic semnificative ale LDH (F2df = 0,999 ; p = 0,371)
şi LSH (F2df = 1,347 ; p = 0,264) în raport cu etiologia steatozei hepatice. (Tabelul nr 2)
Media diametrelor anterioare ale lobilor hepatici în funcţie de etiologia steatozei. Tabelul nr 2.
He = hiperecogenitatea lobului drept hepatic ; ApDr = Atenuarea posterioară a lobului drept hepatic ;
CoHR = contrast hepatorenal ; VizDdr = vizibilitatea diafragmului drept ; VizVih = vizibilitatea vaselor
intrahepatice ; ScTo = scor total al „fișei de evaluare”
28
Valoarea scorului total (ScTo) al intensităţii modificării criteriilor ecografice de diagnostic a
steatozei hepatice nu s-a corelat (coeficient Spearman’rho) semnificativ cu mărimea lobilor
heptici. Pentru lobul drept rs = 0,02 ; p = 0,82 iar pentru lobul stâng rs = 0,170 ; p = 0,051.
Stadiile de severitate a încărcării grase (I, II şi III) nu s-au corelat cu diametrele lobilor
hepatici (LDH rs = 0,05 ; p = 0,96 ; LSH rs = 0,14 ; p = 0,11).
Aprecierea finală subiectivă a diagnosticului de către medic a arătat că steatoza hepatică a
fost considerată „sigură” la 107 (81%), „probabilă” la 19 (14,4%) şi „posibilă” la 6 pacienţi
(4,5%). Analiza ANOVA nu a arătat diferenţe semnificative între nivelul de impresie diagnostică
a steatozei apreciată ca „sigură”, „probabilă” sau „posibilă” şi dimensiunile diametrelor
anterioare a celor doi lobi hepatici, deşi apare o tendinţă crescătoare a aprecierii steatozei ca
„sigură” la pacienţii cu diametrul anterior mediu al lobului drept 158 de mm şi al lobului stâng
de 75 de mm. (Figura nr 4) Cu alte cuvinte, mărimea ficatului apreciată prin măsurarea
diametrelor lobilor, nu influenţează consistent impresia subiectivă în formularea diganosticului
de steatoză hepatică.
Relaţia între diagnosticul subiectiv de steatoză hepatică şi valorile medii ale diametrului anterior
a lobilor hepatici. Figura nr 4
Din datele de până acum rezultă că valoarea celor “cinci criterii ecografice” şi impresia
subiectivă a medicului intervin în mod diferit în diagnosticul de steatoză hepatică. Unele din
criteriile ecografice par să aibă valoare mai mare iar altele par să participe mai puţin în
formularea diagnosticului. Întrebarea care se pune este dacă se poate renunţa la unele criterii,
fără impact asupra diagnosticului, sau dacă se pot grupa unele criterii sub o denumire comună cu
putere predictivă mai mare decât a fiecărui criteriu luat în parte. De aceea, importanţa notării
concomitente a modificărilor celor “cinci criterii ecografice” odată cu impresia subiectivă ce
apreciază încrederea în diagnosticul de steatoză hepatică a fost analizată printr-o metodă frecvent
utilizată în cercetările de psihologie, numită „analiză factorială”. Analiza factorială a fost
Etiologie Nr. pacienţi Media diametr. (mm)
[95%C.I.] F p
Lob Drept
non-alcoolică 104 156 [152-160]
0,999 0,371 alcoolică 25 159 [149-168]
virală 3 172 [90-254]
Lob Stâng
non-alcoolică 104 73 [71-76]
1,347 0,264 alcoolică 25 73 [68-78]
virală 3 85 [54-117]
148
160
158
156
154
152
150
75
72,5
70
Pro Pos
65
67,5
Impresia subiectivă asupra prezenței steatozei
Sig Pro Pos Sig
Dia
m.
med
iu l
ob
stg
. (m
m)
Dia
m.
med
iu l
ob
dr. (m
m)
Pro = „Probabilă” ; Pos = „Posibilă” ; Sig = „Sigură”
29
aplicată şi pentru că ponderea criteriilor ecografice de diagnostic a steatozei hepatice şi frecvenţa
gradelor de modificare a acestor criterii nu a fost uniform distribuită. (Figura nr 2 şi Figura nr 3)
Analiza factorială a fost precedată de două etape, prima etapă fiind reprezentată de
supunerea datelor unor teste sugestive pentru existenţa unuia s-au mai multor factori latenţi
comuni care justifică aplicarea „procedurii de reducţie factorială”. Factorul latent în acest studiu
este de fapt o grupare a mai multor criterii ecografice de diagnostic cu putere predictivă
diagnostică mai mare decât fiecare criteriu în parte. A doua etapă constă în „analiza paralelă” cu
scopul identificării numărului optim de factori latenţi cu valoare diagnostică (din cei şase propuşi
de programul statistic).
Datele rezultate din buletinele ecografice ale celor 132 de pacienţi testate pentru indicele
KMO (0,76) şi nivelul de semnificaţie al testului de sfericitate Bartlett (400,43 ; sig. < 0.0001)
fac adecvată analiza factorială.
În a doua etapă, rezultatele „analizei paralele” evidenţiază doi factori latenţi ( cu
„eigenvalue” > 1) pentru criteriile ecografice . (Figura nr 5)
„Analizei paralelă” sugerează existenţa a doi factori comuni latenţi Figura nr 5.
Factorul latent 2 care grupează criteriile ApDr, He şi „aprecierea subiectivă” a fost numit
„asociaţie majoră” în diagnosticul steatozei hepatice, iar Factorul latent 1 care grupează criteriile
VizDdr şi VizVih a fost numit „asociaţie minoră” de diagnostic. (Tabelul nr 3) Se observă că
CoHR nu a fost inclus în niciunul dintre factori latenţi având o corelaţie asemănătoare cu ambii
factori.
Rezultatele analizei arată că “asociaţia majoră şi minoră” participă la formularea
diagnosticului de steatoză cu 65,3%. (asociaţia minoră cu 33,3% iar asociaţia majoră cu 32%).
„Asociaţia majoră” reprezintă prima intenţie a supoziţiei de diagnostic, iar „asociaţia
minoră” confirmă ulterior diagnosticul. Aceasta coincide cu practica diagnostică în care
ecografistul are o primă impresie subiectivă a diagnosticului de steatoză hepatică pe strălucirea
hepatică şi eventual pe atenuarea posterioară, diametrele hepatice şi celelalte criterii de
diagnostic fiind apreciate ulterior.
Partea de subiectivism a medicului în formularea diagnosticului are un procent de 34,7%
(diferenţa din 100% a sumei procentelor „Asociaţiei Majore şi Minore”) aspect ce relevă
variabilitatea interobservatori.
Factori latenți
Eig
env
alu
e
1 2 3 4 5 6
1
2
3
4
0
1
2
valori brute
valorii medii valori procentuale
procentualeprocentuale
30
Nivele de saturaţie ale criteriilor ecografice Tabelul nr 3
Rezultatul rotării matricei factorilor
Factori latenţi
1 2
VizDdr ,980 ,199
VizVih ,753 ,261
CoHR ,522 ,505
ApDr ,303 ,908
He ,315 ,728
Impresie subiectivă ,079 ,451 He = hiperecogenitatea lobului drept hepatic ; ApDr = Atenuarea
posterioară a lobului drept hepatic ; CoHR = contrast hepatorenal ;
VizDdr = vizibilitatea diafragmului drept ; VizVih = vizibilitatea
vaselor intrahepatice
Sunt încercuite valorile care justifică reţinerea celor doi factori
Factorul 1= Asociaţia Minoră
Factorul 2 = Asociaţia Majoră
Metoda de extracţie: Maximum Likelihood.
Metoda de rotaţie: Varimax cu normalizare Kaiser.
4.1.5 Concluzii
1. Ponderea criteriilor ecografice în formularea diagnosticului de steatoză hepatică include în
ordine descrescătoare hiperecogenicitatea hepatică, atenuarea posterioară la nivelului lobului drept
hepatic, diminuarea contrastului hepato-renal, reducerea vizibilităţii diafragmului drept şi a
vizibilităţii vaselor intrahepatice
2. mărimea ficatului apreciată prin măsurarea diametrelor lobilor, nu influenţează consistent
impresia subiectivă în formularea diganosticului de steatoză hepatică.
3. În aprecierea ecografică există o variabilitate interobservatori importantă care determină un grad
înalt de subiectivism în diagnosticul și stadializarea steatozei hepatice.
4. Impresia subiectivă asupra prezenţei steatozei se conturează încă din primele momente ale
investigaţiei ecografice hepatice şi se formează înaintea măsurătorilor diametrelor lobilor hepatici
fiind bazată pe asocierea hiperecogenicităţii hepatice cu atenuarea posterioară la nivelului lobului
drept hepatic, iar siguranţa diagnostică se obţine după apreciarea reducerii vizibilităţii diafragmului
derept şi a vaselor intrahepatice..
31
4.2 Parametrii antromometrici ai profilului toraco-abdominal în relaţie
cu mărimea şi severitatea încărcării grase a ficatului estimate
ecografic la pacienţii cu steatoză hepatică non-alcoolică.
4.2.1 Scop
Studiul şi-a propus să evalueze legătura dintre parametrii antropometrici ai adipozităţii
abdominale şi încărcarea grasă a ficatului apreciată ecografic la pacienţii diagnosticaţi cu
steatoză hepatică non-alcoolocă şi să găsească un parametru antropometric care să exprime cel
mai bine această legătură.
4.2.2 Material şi metodă
Au fost evaluaţi 99 pacienţii diagnosticaţi ecografic cu steatoză hepatică, în serviciul de
imagistică al Spitalului Clinic de Urgenţă Braşov, în perioada ianuarie – martie 2014. Au fost
eligibili cu diagnosticul de steatoză hepatică non-alcoolică, bărbaţii cu steatoză hepatică
diagnosticată ecografic la care consumul de alcool a fost sub 20 unităţi/săptămână la şi femeile la
care consumul de alcool a fost sub 14 unităţi/săpt [15], în absenţa markerilor infecţiei cu virus
hepatitic B şi C şi a consumului de medicamente hepatotoxice. Au fost excluşi din evaluare
pacienţii cu steatoză hepatică parcelară şi cei cu bolă renală, deoarece aceasta influenţează
aprecierea ecografică a stetozei hepatice prin diminuarea valorii criteriului „contrast hepato-
renal”.
4.2.2.1 Parametrii antropometrici ai obezităţii abdominale
Obezitatea totală a fost evaluată prin determianrea indicelui de masă corporală (IMC)
conform formulei de calcul recomandată de OMS în 2000.[16] Gradele de obezitate au fost
considerate funcţie de valorile IMC, recomandate de OMS în 2012.[17] Obeziatea abdominală a
fost apreciată prin măsurători clinice ce au inclus circumferinţa taliei (CiTal), circumferinţa
abdominală la nivelul ombilicului (CiOmb) şi alţi parametrii rezultaţi din analiza curbei
profilului toraco-abdominal. Circumferinţa taliei (CiTal) a fost măsurată cu un „metru de
croitorie”, conform recomandărilor OMS [18], la jumătatea distanţei dintre ultima coastă şi
creasta iliacă, la sfârşitul expirului, cu pacientul în picioare având călcâiele apropiate şi
musculatura abdominală relaxată. Măsurătorile s-au făcut à jeun. Măsurătoarea CiTal se face
Figura 4-1
32
astfel întru-un plan care este paralel cu planul podelei. CiOmb a fost măsurată în aceleaşi condiţii
ca CiTal, planul circumferiţei ombilicale fiind oblic în jos dinspre posterior spre anterior, citirea
pe metru făcându-se în dreptul ombilicului. (Figura 1)
Am ales spre evaluare lungimea CiOmb deoarece suprafaţa delimitată de aceasta pare a fi
influenţată (mai consistent decât CiTal) de mărimea şi posibil de încărcarea grasă viscerală. Au
fost incluşi în evaluare şi alţi parametrii ai „curbei profilului toraco-abdominal” (Figura 3)
deoarece examinările clinice pun în evidenţă diferenţe ale profilului toraco-abdominal al
pacienţilor cu obezitate „centrală”, ce pot fi determinate atât de dispoziţia ţesutului adipos la
nivelul peretelui abdominal cât şi de mărimea/cantitatea de grăsime a viscerelor abdominale.
Parametrii „curbei profilului toraco-abdominal” au fost analizaţi pe curba toraco-abdominală de
profil pe o fotografie achiziţionată cu o cameră digitală de 6 MP, aşezată pe un trepied ajustabil
în înălţime, faţă de care, pacienţii au fost aşezaţi la distanţa fixă de 1m. Pentru fiecare pacient,
axul optic al camerei a fost ridicat sau coborât din trepied la înălţimea la care s-a măsurat şi
CiTal, adică la jumătatea distanţei dintre marginea ultimei coste şi creasta iliacă. S-au
minimalizat astfel erorile de paralaxă optică. Peste fotografia standard astfel obţinută s-a aplicat
un program de grafică vectorială (care utilizează „curbe Bezier”) pentru a trasa o linie verticală
pornită de la jumătatea crestei iliace drepte (“x” alb), până la plica axilară anterioară de unde
coboară o curbă perfect suprapusă profiluilui toraco-abdominal al pacientului, care ajunge înapoi
în punctul de plecare. (Figura 2)
Se descrie astfel o formă geometrică, definită de patru puncte (Figura 3). P0 punctul
reprezentat de plica anterioară a braţului, P1 punctul cel mai proeminent al abdomenului, P4
punctul inferior al profilului şi P2 punctul unde verticala coborâtă din P0 intersectează creasta
iliacă. Carcteristicile formei geometrice au fost apreciate prin analiza matematică geometrică a
curbelor Bezier create de programul de grafică vectorială utilizat.[19,20,21,22]
planul CiTal
variante
de adipozitate
abdominală
CiOmb
Figura 1. Suprafeţele delimiate de circumferinţa taliei (aflată într-un plan
paralel cu podeaua) şi circumferinţa ombilicală (aflată într-un plan oblic
față de podea). Diverse forme de profil abdominal cu aceiaşi circumefrință
a taliei.
(CiTal=circumferița taliei; CiOmb=circumferința la obilic)
33
S-au apreciat astfel pe ecranul calculatorului lungimea arcului superior (ArcSup = P0.P1)
şi a arcului inferior (ArcInf = P1.P2) în mm şi în cm2 ariile delimitate de curba ArcSup (Aria 1)
şi respectiv de curba ArcInf (Aria 2) (Figura 3). Planul care separă Aria 1 de Aria 2 este planul
CiTal.
4.2.2.2 Parametrii ecografici ai steatozei hepatice
Diagnosticul ecografic al steatozei hepatice a fost stabilit utilizând cele 5 criterii
recomandate de Dasharty : „strălucirea” hepatică crescută definită ca ecogenitate crescută
omogen sau hiperecogenitate (He); atenuarea posterioară a lobului drept (ApDr); contrastul
crescut dintre rinichiul drept şi ficat (CoHR); dificultatea de vizualizare a diafragmului drept
(VizDdr) şi diminuarea vizibilităţii vaselor intra hepatice (VizVih).[23] Severitatea încărcării
grase s-a apreciat prin calcularea unui scor total (ScTo) al steatozei hepatice estimată ecografic.
ScTo a fost calculat după ce fiecărui criteriu ecografic i s-au acordat de la 1 la 3 puncte, funcţie
de intensitatea modificării criteriului, apreciată de medicul specialist în imagistică ecografică
abdominală. ScTo a fost calculat prin însumarea punctelor realizate de fiecare criteriu diagnostic.
Astfel, ScTo minim teoretic este 5 (1 punct pentru fiecare criteriu diagnostic) iar cel maxim 15 (3
puncte pentru fiecare criteriu diagnostic).
S-a analizat corelaţia între parametrii antropometrici ai obezităţii abdominale şi
încărcarea grasă a fictului estimată prin ScTo. A fost introdusă în evaluare şi mărimea ficatului
apreciată ecografic prin diametrele anterioare ale lobilor hepatici drept (LDH) şi stâng (LSH),
deoarece hepatomegalia, ce a fost relativ frecvent notată pe buletinele ecografice în asocierea
criteriilor Dasharty, pare a fi asociată încărcarii grase. S-au notat dimensiunile LDH şi LSH şi
s-a calculat un indice compozit reprezentat de suma celor două diametre (SDL). S-a analizat
corelaţia ScTo cu diametrele anterioare ale LDH, LSH şi cu suma lor (SDL).
4.2.3 Analiza statistică
Supoziţia de normalitate a datelor a fost confirmată cu testele KS şi SW. Dispersia datelor
a fost evaluată prin calcularea erorii standard a mediei (ErSt) sau a intervalelor de încredere
(confidenţă) de 95% (IC95%) cu „one semple t-test”. Diferenţa între mediile a fost supusă
testului „t”. S-a presupus varianţă egală a datelor când testul Levene a fost > 0,05.
Figura 2. Curba Bezier suprapusă peste profilul toraco-abdominal
34
La comparaţia gradelor de obezitate pe sexe s-a folosit testul χ2. S-au utilizat corelaţii
parametrice (Pearson correlations, r) între măsurătorile antropometrice şi măsurătorile ecografice
şi s-a calculat coeficientul de determinare R2 pentru r. Acolo unde s-a presupus existenţa unor
variabile de interferenţă (greutate, înălţime, sex) între factorii corelaţi, s-au analizat corelaţiile
parţiale după excluderea influenţei acestor variabile. Corelaţiile semnificative statistic s-au
analizat prin regresie liniară simplă pentru predicţia valorilor de steatoză de către parametrii
antropometrici. Analiza de putere a regresiei pe un număr de 99 de pacienți pentru un singur
predictor şi α de 0,05 arată o putere de 0,90 pentru a detecta modificări mici spre medii ale
mărimii efectului (0,11 Cohen). S-a ales ca prag de semnificaţia statistică p<0.05 Softwre-ul
utilizat a fost SPSS 20.1, Excel 2013, G*Power 3.1, Adobe Illustrator CS6, JET_AreaLabel.jsx.
4.2.4 Rezultate
Grupul studiat format din 99 pacienți, a inclus 50 bărbaţi şi 49 femei, cu vârsta medie
58,3 ani [IC95% = 56,3 ; 60,2].
Datele evaluărilor antropometrice au precizat că înălţimea medie a pacienţilor a fost
165,5 cm (IC95% = 163,3 ; 167,7), greutatea medie 89,5kg (IC95% = 89,5; 93), IMC mediu 32,7
(IC95% = 31,5;33,9). În lotul studiat au fost diferenţe statistic semnificative între bărbaţi şi femei
pentru înălţime şi greutate (p < 0,001), dar nu şi pentru IMC (p = 0,055) (Tabel 1). Au fost
normoponderali 5 pacienţi (5,05%), supraponderali 25 (25,25%), cu obezitate gradul I 33
(33,33% ), obezitate gradul II 25 (25,25%), obezitate gradul III 11 pacienţi (11,11%). În
subgrupele pacienților cu greutate normală, suprapondere şi obezitate de grad I au fost 38
bărbaţii (76%), iar în subgrupele cu obezitate de grad I, II şi III au fost 38 femei (77,5%). La
femeile diagnosticate cu steatoză hepatică non-alcoolică, incidenţa obezităţii a fost semnificativ
mai mare la decât la bărbaţi. (χ24df = 26,5 ; p<0,001). Valoarea medie a CiTal a fost 105,5cm la
femei [IC95% = 102,3;108,6 (min 80 ; max 130)] şi 107,9cm la bărbaţi [IC95% = 104,5;111,3
(min 79 ; max 140)], fără diferenţe semnificative statistic între sexe (t = -1,04 ; p = 0,3). Au avut
CiTal < 88 cm 4 femei (4%) şi < 102cm, 17 bărbaţi (34%). Valoarea medie a CiOmb a fost 113,1
cm (IC95% = 110,5;115,8), de asemenea fără diferenţe statistic semnificative între sexe (t=-0,64,
p=0,52).
Figura 3. Curba Bezier suprapusă peste profilul toraco-abdominal
35
Tabel 1.Valorile medii ale măsurătorilor antropometrice la bărbaţi şi
femei, cu semnificația statistică a diferențelor dintre aceste medii
pentru cele două sexe.
Parametrii antropometrici Sex Media ± ErSt p
Înălţime (cm) femei 157 ±0,9
p < 0,001 bărbaţi 173,5±1
Greutate (kg) femei 84±1,9
p < 0,001 bărbaţi 95,8±2,5
IMC (kg/m2) femei 34±0,7
p = 0,057 bărbaţi 31,9±0,8
CiTal (cm) femei 105,5±1,6
p = 0,303 bărbaţi 107,9±1,7
CiOmb (cm) femei 112,2±1,8
p = 0,520 bărbaţi 114±2
ArcSup (mm*) femei 246,4±4,8
p = 0,990 bărbaţi 246,5±5,2
Aria 1 (cm2*) femei 163,6±5,9
p = 0,613 bărbaţi 158,5±8,1
ArcInf (mm*) femei 227±8
p = 0,084 bărbaţi 207,3
Aria 2 (cm2*) femei 96,2±6,8
p = 0,557 bărbaţi 90,8±6,1
IMC=index de masă corporală, CiTal=circumferinţa taliei, CiOmb=circumferinţa
ombilicală, ArcInf =arc inferior al profilului torco-abdominal, ArcSup=arc superior
al profilului torco-abdominal; Aria 1=aria ArcSup, Aria 2=aria ArcInf; *măsurători
pe ecranul calculatorului; ErSt=eroare standard; p=semnificația statistică.
Datele evaluării ecografice hepatice au arătat după cunatificarea celor cinci criterii o
valoare medie a ScTo de 8,9 [(IC95% = 8,4; 9,4), mod = 7, mediana = 9]. Corelaţiile între
parametrii antropometrici şi severitatea steatozei apreciată ecografic prin ScTo a relevat
coeficienţi de corelaţie pozitivă, de intensitate medie, cu semnificaţie statistică înaltă, între IMC,
CiTal, CiOmb, aria delimitată de arcul superior (Aria 1) (Figura 3) şi lungimea ArcInf a
profilului toraco-abdominal. CiTal s-a corelat slab pozitiv cu severitatea steatozei exprimată prin
ScTo (r=0,26, R2=0,07). Linia de regresie a artat că la o creştere de 11,2 mm a CiTal există o
creştere cu un punct ScTo. Aria delimitată de ArcInf (Aria 2) (Figura 3) şi lungimea arcului
superior (ArcSup) nu s-au corelat cu severitatea ecografică a steatozei hepatice evaluată prin
ScTo. (Tabel 2)
Deoarece ficatul este mai mare la bărbaţi decât la femei [24] şi la persoanele înalte decât
la cele mici de statură, am eliminat statistic influenţa determinată de sex, greutate şi înălţime
asupra sumei diametrelor lobilor hepatici şi scorului severităţii ecografice a steatozei prin
aprecierea unor „corelaţii parţiale” (variabile de control : sexul, înălţimea şi greutatea).
„Corelaţiile parţiale” au fost statistic semnificaţive pentru relaţiile CiTal cu ScTo şi respectiv
lungimea ArcInf cu suma diametrelor lobilor hepatici (SDL) (Tabel 3).
Evaluarea prin analiza de regresie liniară simplă a arătat că CiTal este cel mai bun
predictor antropometric al severităţii stetozei hepatice non-alcoolice estimată ecografic prin
ScTo (coeficient B= 0,089 [IC95% = 0,05 ; 0,13] p < 0,001) şi că arcul inferior al profilului
toraco-abdominal este cel mai bun predictor al hepatomegaliei apreciată prin suma diametrelor
celor doi lobi hepatici. (coeficient B= 0,17 [IC95% = 0,07 ; 0,26] p < 0,001). (Tabel 4) (Figura 4)
36
Tabel 2. Corelaţiile datelor antropometrice cu parametrii ecografici – analiza bivariată.
Date
antropometrice
SDL ScTo
r p r p
IMC (kg/m2) 0,208 0,039 0,33 0,001
CiTal (cm) 0,339 0,001 0,39 0,000
CiOmb (cm) 0,33 0,001 0,33 0,001
ArcSup (mm*) 0,05 0,634 0,18 0,080
Aria 1 (cm2*) 0,14 0,161 0,21 0,035
ArcInf (mm*) 0,33 0,001 0,24 0,018
Aria 2 (cm2*) 0,30 0,003 0,20 0,053 IMC=index de masă corporală, CiTal=circumferinţa taliei, CiOmb=circumferinţa ombilicală, ArcInf =arc
inferior al profilului torco-abdominal, ArcSup=arc superior al profilului torco-abdominal; Aria 1=aria ArcSup,
Aria 2=aria ArcInf; SDL=suma diametrelor lobilor hepatici drept şi stâng; ScTo=scorul total al severităţii
steatozei; * unităţi măsurate pe ecranul calculatorului; ErSt=eroare standard; p=semnificația statistică.
r=coeficient de corelaţie Pearson
Tabel 3. Corelaţii „parţiale” ale datelor antropometrice cu parametrii ecografici - variabilele
controlate : sex, înălțime și greutate.
Date antropometrice SDL ScTo
r p r p
CiTal (cm) 0,13 0,209 0,27 0,008
CiOmb (cm) 0,14 0,169 0,10 0,339
ArcSup (mm*) -0,61 0,554 0,48 0,641
Aria 1 (cm2*) 0,05 0,630 0,05 0,656
ArcInf (mm*) 0,28 0,006 0,05 0,654
Aria 2 (cm2*) 0,19 0,061 0,01 0,938 IMC=index de masă corporală, CiTal=circumferinţa taliei, CiOmb=circumferinţa ombilicală, ArcInf =arc
inferior al profilului torco-abdominal, ArcSup=arc superior al profilului torco-abdominal; Aria 1=aria ArcSup,
Aria 2=aria ArcInf; SDL=suma diametrelor lobilor hepatici drept şi stâng; ScTo=scorul total al severității
steatozei; * unități măsurate pe ecranul calculatorului; ErSt=eroare standard; p=semnificația statistică.
r=coeficient de corelație parțială Pearson
Datele evaluărilor ecografice hepatice au arătat valori medii ale diametrelor lobului
hepatic drept şi stâng de 158,4 mm (IC95% = 153,7 ; 163) şi respectiv 73,8 mm (IC95% = 71,3;
76,3). Corelaţiile diametrelor lobilor hepatici (LDH, LSH) şi a sumei lor (SDL) cu ScTo nu au
avut semnificaţie statistică. (Tabel 5)
4.2.5 Discuţii
Asocierea steatozei hepatice non-alcoolice cu obezitatea şi hepatomegalia a fost
prezentată de Ludwig J şi colab. încă din 1980, odată cu descrierea termenului de
„steatohepatită” [25]. Numerose studii ulterioare au comunicat asocierea steatozei hepatice non-
alcoolice cu obezitatea pentru 88-90% din cazuri, 10-12% din pacienții cu stetoză hepatică non-
alcoolică fiind normoponderali [26].
Aprecierea obezităţii abdominale prin CiTal a relevat asociere semnificativă între creştera
CiTal şi ficatul gras non-alcoolic [3,27,28,29], rezulatele studiului nostru fiind concordante cu
cele ale studiilor anterioar menţionate. CiTal este un parametru uşor de evaluat, dar faptul că
măsurătoarea se face într-un singur plan sugerează că dimensiunile CiTal pot subestimea relaţia
cu obeziatea abdominală inclusiv cu cea viscerală, cea mai marea parte a adipozităţii fiind
dispusă sub planul cercului taliei, fapt relevat de conformaţiile diferite ale „profilului abdominal”
al pacienţilor cu obeziate „centrală”. (Figura 1) În figura 1 se observă că CiTal rămâne aceiaşi în
37
prezenţa dispoziţiei diverse a adipozităţii abdominale. CiOmb pare să aprecieze mai bine
adipozitatea abdominală deoarece măsurătoarea se face întrun plan oblic, în sensul dispoziţiei
preferenţiale a excesului ţesutului adipos. Rezultatele acestui studiu apar concordante cu cele din
literatură privind corelaţia CiTal cu stetoza hepatică non-alcoolică [30,31].
Tabel 4. Corelaţiile CiTal cu ScTo şi ArcInf cu SDL – regresie liniară simplă.
B ErSt t p Lim.Inf. Lim.Sup. R R2 R2 aj.
ScTo–CiTal 0,09 0,02 4,13 0,000 0,05 0,13 0,39 0,15 0,14
SDL–ArcInf 0,17 0,05 3,40 0,001 0,07 0,26 0,33 0,11 0,10 B = coeficientul nestandardizat al regresiei; ErSt= eroarea standard a lui B; Lim.Inf şi Lim.Sup=limitele
intervalului de încredere pentru B; ScTo= scorul severităţii ecografice a steatozei hepatice; SDL=suma
diametrelor lobilor hepatici drept şi stâng; R=coeficientul de regresie; R2=coeficientul de determinare a
regresiei; R2 aj.=R2 ajustat în funcție de numărul de predictori și mărime lotului; p=semnificația statistică.;
t=valoarea testului t (student)
Determinarea CiOmb nu aduce informaţii suplimentare faţă de cele oferite de CiTal
referitoare la la încărcarea grasă hepatică estimată ecografic la pacienţii cu stetoza hepatică non-
alcoolică. Parametrii antropometrici evaluaţi pe fotografia digitală nu s-au corelat cu înărcarea
grasă a ficatului la pacienţii cu ficat gras non-alcoolic, cu excepţia arcului inferior al „curbei
profilului toraco-abdominal”. Arcul inferior descrie cel mai bine forma abdomenului inferior
determinată de excesul de ţesut adipos. Lungimea arcului inferior măsurată pe „curba profilului
toraco-abdominal” s-a corelat slab pozitiv, cu hepatomegalia estimată prin suma diametrelor
lobilor hepatici (r=0,28, R2=0,08), creşterea cu 17 mm a sumei diametrelor lobilor hepatici fiind
asociată cu creşterea cu 100 mm* a arcului inferior al profilului toraco-abdominal. Lungimea şi
aria arcului superior, elemente ale formei profilui toraco-abdominal, ce par infuenţate îndeosebi
de conformaţia toracelui, nu s-au corelat cu hepatomegalia şi nici cu severitatea steatozei
apreciată ecografic.
Tabel 5. Corelaţiile diametrelor lobilor hepatici cu scorul ecografic al stetozei hepatice -
corelaţii bivariate.
LDH LSH SDL
r p r p r p
ScTo -,038 ,707 ,074 ,465 ,001 ,991 LDH = diametrul anterior al lobului hepatic drept; LSH = diametrul anterior lobului hepatic stâng;
SDL=suma diametrelor ale lobilor hepatici; ScTo= scorul severităţii ecografice a steatozei; r=coeficient de
SD
L (
mm
)
ScT
o (
pu
nct
e)
ArcInf (mm#) CiTal (mm)
Figura 4. Graficele liniilor de regresie (liniile continue) cu IC95% (liniile punctate) a
mediei ScTO şi ArcInf
(CiTal=circumferința taliei; ArcINF=arcul inferior al curbei de profil toraco-abdominal;
ScTo=scor total al severității steatozei; SDL=suma diametrelor lobilor hepatici)
38
corelație Pearson; p=semnificația statistică.
În grupul studiat, toţi pacienții au avut valori crescute ale diametrului anterior al lobului
drept hepatic (> 7 cm la femei şi > 10.5 cm la bărbaţi [24] dar nu a existat corelaţie statistic
semnificativă a scorului severităţii steatozei hepatice cu dimensiunile diametrelor anterioare ale
lobului hepatic drept şi stâng şi nici cu suma acestor diametre. Aceste date arată că la pacienții cu
steatoză hepatică non-alcoolică, hepatomegalia apreciată în examinarea uzuală ecografică prin
diametrele anterioare ale lobilor hepatici nu poate sugera încărcare grasă a ficatului.
Deoarece creşterea CiTal explică doar 7% din creșterea ScTo şi că alungirea ArcInf
explică doar 8% din dimensiunea cumulată a diametrelor lobilor hepatici, sugerează că
parametrii ecografici ai stetozei depind puţin de parametrii antropometrici. Încărcarea grasă
hepatică nu apare în relaţie cauză-efect cu obeziattea abdominală, alte mecanisme fiind implicate
în explicarea a peste 90% din intensitatea steatozei hepatice şi a hepatomegaliei.
4.2.6 Concluzii
La pacienţii cu steatoză hepatică non-alcoolică există legatură pozitivă între parametrii
antropometrici ai adipozităţii abdominale şi parametrii ecografici ai stetozei hepatice.
Circumferinţa taliei se corelează pozitiv cu severitatea încărcării grase hepatice estimată
ecografic, iar arcul inferior al curbei de profil abdominal se corelează pozitiv cu hepatomegalia.
4.2.7 Limitele studiului
Variabilitatea interobservatori în aprecierea criteriilor de diagnostic şi implicit a
severităţii ecografice a steatozei hepatice [31] şi nevoia de a perfecta translaţionarea datelor
fotografice în parametrii clinici de evaluare a profilului toraco-abdominal necesită continuarea
acestui studiu pe un grup mai mare de pacienţi cu ficat gras non-alcoolic.
4.3 LIPAZA HEPATICĂ ȘI LIPOPROTEINLIPAZA ÎN BOALA
CARDIOVASCULARĂ
4.3.1 Material și metodă
Studiul s-a desfășurat pe 86 de pacienți diagnosticați ecografic cu ficat gras non-alcoolic
(NAFLD), în servicul de radiologie al Spitalului Clinic de Urgență Brașov, pe parcursul a șase
luni (oct-2013/mar-2014). Selecția s-a făcut aleatoriu, dintre pacienții spitalizați în secțiile
Interne, Cardiologie și Boli de Nutriție ale spitalului, de către 10 medici radiologi cu experiență
care au lucrat pe același aparat cu setări nemodificate de la o examinare la alta. Împreună cu
diagnosticul steatozei hepatice s-a efectuat și măsurătoarea ecografică a lobilor hepatici drept și
stâng și s-a cuantificat severitatea încărcării grase hepatice pe o scală de la 5 la 15 puncte. numită
scor total (ScTo).
Pacienții au fost măsurați (greutate, înălțime, talia standard) și li s-a clculat indicele de masă
corporală (IMC), iar anamnestic au fost chestionați asupra patologiei cardiovasculare, prezenței
diabetului și vechimii acestuia.
La toți pacienții s-a recoltat o probă de sânge à jeun, din care s-a determinat lipaza hepatică
(LH), lipoproteinlipaza (LPL) și profilul lipidic : colsterolul total (CT), LDL-colesterol (LDL-c),
HDL-colesterol (HDL-c) și trigliceridele (TG). pentru profilul lipidic s-au utilizat metode directe
enzimatice colorimetrice, doar pentru VLDL s-a aplicat formula TG(mg%)/5 (formula
Friedewald), valabilă doar când TG<400mg%. Un singur pacient din studiu a avut TG peste
400mg%.
39
În condiții fiziologice, raportul LDL-c / HDL-c are valoarea de 2.9 la femei și 3.3 la bărbați.
Riscul dezvoltării unei boli coronariene crește semnificativ dacă valoarea acestui raport
depășește 3.5 la femei si 3.8 la bărbați. În funcție de acest raport s-au construit trei categorii de
pacienți cu steatoză și risc cardiovascular : 1) fără risc = femei<2,90 ; bărbați<3,30 – 2)
borderline = femei între 2,91 și 3,49 ; bărbați între 3,31 și 3,79 – 3) cu risc cardiovascular =
femei>3,5 ; bărbați>3,8.
Pentru determinarea concentrației LH și LPH s-a utilizat tehnica ELISA, iar rezultatul a fost
afișat de către un cititor de plăci ELISA (Elisa Sunrise Reader) de la firma TECAN-Austria
{ANEXA 6}
4.3.1.1 Tehnica pentru LH
S-a utilizat un test ELISA : Enzyme-Linked Immunosorbent Assay Kit for Lipase, Hepatic
„LIPC”. Organism species : Homo sapiens „Human”. {ANEXA 4b}
4.3.1.1.1 Pregătirea reactivului
Se aduc toate componetele kitului şi probele la temperatura camerei (18-25 gr C) inainte de
utilizare.
Standard- Se amestecă Standardul cu 1,0 mL diluţie de Standard, ţinut timp de 10 minute la
temperatura camerei, şi se agită uşor. Concentraţia standardului din stoc este 10000 pg/mL. Se
diluează mai intâi soluţia stoc cu 5000pg/mL şi diluţia reprezintă limita superioară (5000pg/mL).
Se prepară apoi 7 eprubete conţinând 0,5mL diluant standard şi se foloseşte diluţia standard
pentru a produce o dublă diluţie cum este prezentat in imaginea de mai jos. Se amestecă fiecare
eprubetă inaintea următorului transfer. Se stabilesc 7 concentraţii de dediluţii cum ar fi
5000pg/mL, 2500pg/mL, 1250pg/mL, 625pg/mL, 312pg/mL, 156pg/mL, 78pg/mL şi ultima
eprubetă cu diluţie Standard este 0pg/mL.
Detecţia reactivului A şi a reactivului B: se centrifughează detecţia A şi B stoc inainte de
utilizare. Se diluează la un titru de 1:100.
Soluţia de spălare: se diluează 20mL de soluţie de spălare concentrată cu 580mL apă distilată
pentru a prepara 600mL de soluţie de spălare.
Substratul TMB: se aspiră doza de soluţie necesară fără a se arunca substanţa rămasă inapoi in
flacon.
4.3.1.1.2 Pregătirea probelor
Producătorul este responsabil doar pentru kit, şi nu şi pentru starea probelor folosite in timpul
testului. Utilizatorul ar trebuii să ia in calcul numărul exact de probe ce vor pute fi analizate.
Trebuie prezisă concentraţia inainte inainte de inceperea analizei. Dacă aceste valori nu se
incadrează in limitele curbei standard, utilizatorul trebuie să determine diluţiile optime pentru
fiecare probă.
Probele de ser/plasmă necesită aproximativ 100 de diluţii. O sugestie de diluţie este 10 microL
din probă plus 990 microL PBS. Proba ar trebuii diluată cu 0,01 mol/L PBS (ph=7-7,2)
Dacă probele nu sunt indicate in manual, un experiment anterior trebuie realizat pentru a
determina validitatea kitului.
Probele din biopsiile de ţesut sau celule obţinute prin liză chimică ar putea duce la rezultate
ELISA neconcludente.
Din cauza posibilităţii de nepotrivirii intre antigen de altă origine şi anticorpii din kit, unele
proteine de la alţi producători s+ar putea să nu fie recunoscute decătre kitul actual.
Influenţate de factori precum viablilitatea celulară, numărul celulelor, probele din culturi celulare
ar putea să nu fie detectate de kit.
Probele proaspete sunt cele mai recomandate pentru testare. Altfel degradarea proteinelor ar
putea duce la rezultate eronate.
40
4.3.1.1.3 Procedura testului
Se determină sondele pentru diluţiile standard, mostră şi pentru cea goală. Se prepară 7 sonde
standard şi una goală. Se adaugă 100mictoL din diluţia standard, goală şi mostră in sonde. Se
acoperă cu capacul de etanşare. Se incubează 2h la 37 gr C.
Se indepărteză lichidul din fiecare sondă fără a se spăla.
Se adaugă 100microL reactivul A in fiecare sondă. Se incubează 1h la 37 gr C după ce se
acoperă cu capacul de etanşare..
Se aspiră soluţia şi se spală cu 350 microL soluţie pentru spălare 1x utilizând pipete, sticle,
distribuitor şi se lasă la uscat pentru 1-2 minute. Se indepărtează tot lichidul scuturând sonda pe
suprafaţa unui prosop de hârtie. In total se spală de 3 ori. După ultima spălare se aspiră sonda
pentru a indepărta şi ultimele picături de soluţie pentru spălare.
Se adaugă 100microL reactivul B in fiecare sondă. Se incubează 30 minute la 37 gr C după ce se
acoperă cu capacul de etanşare.
Se repetă procesul de aspirare/ spălare de 5ori cum a fost arătat la punctul 4.
Se adaugă 90 microL din soluţia substrat in fiecare sondă. Se acoperă cu un nou capac de
etanşare. Se incubează 15-25 minute la 37 gr C (fără a depăşi 30 minute). Se protejează de
lumină. Lichidul va deveni albastru după adăugarea soluţiei substrat.
Se adaugă 50 microL soluţie opritoare in fiecare sondă. Lichidul va deveni galben la adugarea
soluţiei opritoare. Se amestecă lichidul prin agitare uşoară până când culoarea e uniformă.
Se indepărtează orice urmă de apă sau amprentă de pe fundul plăcii şi eventualele bule din lichid.
Apoi se citeşte placa şi se măsoară la 450 nm.
Limita inferioară de detecție a LH este de 33pg/mL și nu se cunoaște intervalul de valori normale
clinic pentru LH.
Rezultatele curbei de calibrare pentru LH sunt arătate în Figura .
4.3.1.2 Tehnica pentru LPL
S-a utilizat un test ELISA : Enzyme-Linked Immunosorbent Assay Kit for Lipoprotein Lipase
(LPL), Organism species : human, cow, rat, guinea pig – Cell Biolabs, Inc, San Diego,
USA.{ANEXA 4a}
4.3.1.2.1 Pregătirea probelor
Următoarele recomandări sunt doar orientative şi pot fi alterate pentru a optimiza proiectul
experimentatorului.
Concentratie (pg/mL)
Den
sita
te o
pti
că
(4
50
nm
)
Figura 4-2
41
Plasma: se recoltează proba de sânge pe heparină sau EDTA, se centrifughează timp de 10
minute la 1000g şi 4 gr C. Se inlătură plasma şi se prelucrează imediat sau se depozitează la -80
gr C până la 3luni. Probele de plasmă necesită 2 până la 10 diluţii cu PBS conţinând 0,1% BSA
inainte de a fi prelucrate.
Serul: se recoltează şi se centrifughează timp de 10 minute la 1000g şi 4 gr C. Se prelucrează
imediat sau se depozitează la la -80 gr C până la 3 luni. Probele de ser necesită 2 până la 10
diluţii cu PBS conţinând 0,1% BSA inainte de a fi prelucrate.
Alte produse biologice: se centrifughează timp de 10 minute la 1000g şi 4 gr C. Se prelucrează
imediat sau se depozitează la la -80 gr C până la 3 luni.
4.3.1.2.2 Protocolul testului
Se prepară diluţiile de plasmă, ser, sau alt produs biologic in PBS conţinând 0,1% BSA cum a
fost indicat in secţiunea de mai sus.
Se adaugă 100 microL LPL umană dintr-o probă necunoscută sau dintr-una standard cu anticorp
anti LPL. Fiecare probă de LPL trebuie analizată in duplicat.
Se incubează la 37 gr C cel puţin 2h sau 4gr C peste noapte.
Se spală godeurile de 3 ori cu 1X Wash Buffer cu aspirare intre spălări. După ultima spălare se
indepărtează excesul de lichid de curăţare.
Se adaugă 100 microL din diluţia de Biotinylated anticorpi anti-LPL in fiecare godeu. Se
incubează la temperatura camerei timp de o oră.
Se spală godeurile de 3 ori cum a fost indicat la punctul 4.
Se adaugă 100microL din diluţia de conjugat enzimatic streptavidin in fiecare godeu. Se
incubează la temperatura camerei timp de o oră.
Se spală godeurile de 3 ori cum a fost indicat la punctul 4. Se trece imediat la pasul următor.
Se incălzeşte soluţia substrat la temperatura camerei. Se adaugă 100 microL de soluţia substrat in
fiecare godeu, inclusiv in godeurile goale. Se incubează la temperatura camerei timp de 2 pănă la
30 minute. Notă: dacă se observă o schimbare rapidă de culoare la nivelul godeurilor se opreşte
reacţia mai repede pentru a preveni saturarea.
Se opreşte reacţia enzimatică adăugând 100 microL de soluţie de stopare in fiecare godeu
inclusiv in cele goale. Rezultatele trebuie citite imediat deoarece culoarea ar putea diminua in
timp.
Se citeşte absorbanța fiecărui godeu cu ajutorul unui spectrofotometru utilizând 450 nm lungime
de undă.
Limita inferioară de detecție pentru LPL în această tehnică este de 20ng/mL și nu se cunoaște
intervalul de valori normale clinic pentru LPL.
Concentratia (ng/mL)
Den
sita
tea
op
tică
(4
50
nm
)
Figura 4-3
42
4.3.2 Analiza statistică
Pentru verificarea normalității repartiției datelor s-a apelat la testul Anderson-Darling din
sotware-ul Minitab 17, care a detectat abateri de la normalitate ale valorilor pentru LH și LPL. (p
< 0,05)
Deoarece valorile extreme ale citirilor s-au făcut pe extensiile curbelor de etalonare s-a renunțat
la pacienții la care aceste valori au fost extrapolate dincolo de minimul și maximul citirii optice,
atât pentru LPL cât și pentru LH. Astfel, din cei 86 de pacienți, analiza rezultatelor a fost făcută
pe un număr de 71 de pacienți, la care ambele enzime au fost determinate în intervalul
minim/maxim.
La cei 71 de pacienți, pentru restul datelor non-normale, s-a aplicat transformarea Johnson cu
ajutorul aceluiași software. Este vorba de variabilele : LPLj, TGj, VLDLj, ICMj Scorul total
(ScTo) nu a putut fi normalizată astfel și a fost necesară transformarea în variabilă ordinală, iar
vechimea diabetului (VechimeaDZ) a fost cuantificată în două grupe (sub 6 ani și peste 6 ani)
Datele astfel normalizate au fost supuse analizelor de corelație bivariată și semivariată cu
calculul ceficientului de corelație Pearson (r) și al coeficientului de determinare (R2).
Pentru comparația mediilor valorilor pentru grupele de pacienți s-a utilizat testul t pentru
eșantioane independente și semnificație calculată la „două capete”(atunci când au fost luate în
calcul două grupe de pacienți) și testul ANOVA one-way când s-au comparat mai mult de două
medii pentru mai multe eșantioane. Dacă testul Levine > 0,05 s-a considerat că varianța
indicatorilor este egală.
Figura 4-4
Tabel 4-1
Media±ErSt IC95% al mediei Min. Max.
Lim.Inf Lim.Sup
Lipaza Hepatica 2263±161,6 1940,7 2585,4 131,8 5007,9
LipoProteinLipaza 134,6±20,1 94,5 174,8 10,3 701,1
Colesterol Total 195,8±5,5 184,8 206,8 99,7 315,2
LDL-col 108,1±3,3 101,5 114,8 47,3 188,3
HDL-col 48,5±1,6 45,3 51,7 22,5 87,3
TriGliceride 171,1±9,9 151,3 190,8 41,7 526,1
VLDL 34,29±2 30,3 38,2 8,3 105,2
43
Figura 4-5 Riscul cardiovascular al
pcienților cu NAFLD după raportul ldl-
c/HDL-c.
Tabel 4-2
Dif. med.
±ErSt
Semn.dif.
(p)
Vârstă -1,9 ±2,3 0,416
LH -207 ±324,9 0,528
LPL 78,3 ±39,5 0,052
Col-T 2,1 ±11,1 0,851
LDL-c 0,035 ±6,7 0,996
HDL-c 3,02 ±3,2 0,349
TG -10,8 ±19,9 0,59
VLDL -2,2 ±4 0,59
TalieSt. -7,1 ±3 0,021
ICM 3,3 ±1,7 0,055
LDH -16,9 ±7,3 0,03
LSH -5,9 ±5 0,249
4.3.3 Rezultate
Au fost analizați 71 de pacienți cu NAFLD cu vârsta medie de 58,1 ani ±1,2 (IC95% =
55,8;60,5; min=30; max=77), 37 de bărbați și 34 de femei (52,1% respectiv 47,9%). Statistica
descriptivă a profilului lipidic al pacienților este sintetizată în Tabelul...
Raportul LDL-c/HDL-c a fost în medie de 2,34±0,08 (IC95% = 2,17;2,50; min=0,77;
max=4,84). În funcție de acest raport pacienții au fost clasificați în trei clase de risc
cardiovascular (fără risc, borderline, risc crescut) separat pe cele două sexe.Se observă că
majoritatea pacienților (87,3%) nu s-au încadrat la risc cardiovascular din punct de vedere al
lipidogramei. Din această cauză, în comparația mediilor diverselor variabile, grupul borderline și
cel cu risc crescut au fost asimilați unei singure grupe, „pacienți cu risc”. Cele două grupe de
pacienți au fost împărțiți în : pacienți fără risc (62) și pacienți cu risc (11).
Valorile medii ale LH și LPL nu diferă între cele două grupe de pacienți, cu și fără risc (LH :
t=-1,789 ; p=0,078 iar LPL : t=0,433 ; p=0,666).
De asemenea, nu există diferențe semnificative între valorile LH, LPL, profilurile lipidice,
diametrele lobilor hepatici și parametrii antropometrici pentru cele două sexe. Deși, femeile au
talia standard și lobul drept hepatic semnificativ mai mic, s-a interpretat această diferență în
contextul dimorfismului sexual fiziologic.
44
Din cei 71 de pacienți, 25 (35,2%) au fost diabetici de tip 2 (nu au existat cazuri de diabet
zaharat tip 1), iar 46 (64,8%) au fost nondiabetici. Pacienții cu diabet zaharat tip 2 (DZ2) au avut
o perioadă medie de evoluție a bolii de 9,8 ani ±2,2, dar cu o dispersie mare a valorilor (IC95% =
5,3;14,3; min=1; max=40 ; mediană=6), motiv pentru care au fost împărțiți în diabetici cu o
vechime sub 6 ani (14 pacienți) și peste 6 ani (11 pacienți).
Din analiza grupului de studiu în ceea ce privește diferențele dintre diabetici și nondiabetici
rezultă cu semnificație doar pentru col total ldl col . Vârsta diabetului nu are nici o semnificație
pentru toți parametii luați în calcul.
LH LHj LPL JLPj
r p r p r p r p
Colesterol Total 0,311 0,008 0,3 0,011 -0,073 0,543 -0,068 0,57
LDL-col 0,295 0,013 0,281 0,018 -0,081 0,5 -0,056 0,645
LobStgHep -0,156 0,457 -0,143 0,495 -0,641 0,001 -0,57 0,003
Scor Total -0,047 0,824 -0,054 0,799 -0,41 0,042 -0,354 0,083
Rap. LDL/HDL 0,223 0,062 0,26 0,028 -0,141 0,242 -0,071 0,554
45
Bibliografie
1. Ruhl CE, Everhart JE. Determinants of the association of overweight with elevated serum
alanine aminotransferase activity in the United States. Gastroenterology 2003; 124; 71–79.
2. Ludwig J, Viggiano TR, McGill DB, Oh BJ., Nonalcoholic steatohepatitis: Mayo Clinic
experiences with a hitherto unnamed disease. Mayo Clin Proc. 1980 Jul;55(7):434-8.
3. Chalasani N., Younossi Z., Lavine J. E. et al., The Diagnosis and Management of Non-
Alcoholic Fatty Liver Disease: Practice Guideline by the American Association for the Study
of Liver Diseases, American College of Gastroenterology, and the American
Gastroenterological Association, Hepatology, Vol. 55, No. 6, 2012.
6. Anstee M. Q., McPherson S. Day C. P., How big a problem is non-alcoholic fatty liver
disease?, BMJ 2011;343:d3897 doi: 10.1136/bmj.d3897.
7. de Alwis NM, Day CP. Non-alcoholic fatty liver disease: the mist gradually clears. J Hepatol
2008; 48 Suppl. 1: S104–12.
20. McCullough AJ. The clinical features, diagnosis and natural history of nonalcoholic fatty
liver disease. Clin. Liver Dis. 2004; 8; 521–533, viii.
21. Balkau B, Charles MA. Comment on the provisional report from the WHO consultation.
European Group for the Study of Insulin Resistance (EGIR). Diabet Med 1999; 16: 442–3.
22. Reynolds K, He J. Epidemiology of the metabolic syndrome. Am J Med Sci 2005; 330: 273–
9.
23. Neuschwander-Tetri BA, Caldwell SH. Nonalcoholic steatohepatitis: summary of an AASLD
Single Topic Conference. Hepatology 2003; 37: 1202–19.
24. Stefan N, Kantartzis K, Haring HU. Causes and metabolic consequences of fatty liver.
Endocr Rev 2008; 29: 939–60.
25. Setji TL, Holland ND, Sanders LL, Pereira KC, Diehl AM, Brown AJ. Nonalcoholic
steatohepatitis and nonalcoholic Fatty liver disease in young women with polycystic ovary
syndrome. J Clin Endocrinol Metab 2006; 91: 1741–7.
26. Cerda C, Perez-Ayuso RM, Riquelme A, et al. Nonalcoholic fatty liver disease in women
with polycystic ovary syndrome. J Hepatol 2007; 47: 412–7.
27. Loria P, Carulli L, Bertolotti M, Lonardo A. Endocrine and liver interaction: the role of
38. Chitturi S, Abeygunasekera S, Farrell GC et al. NASH and insulin resistance: insulin
hypersecretion and specific association with the insulin resistance syndrome. Hepatology
2002; 35; 373–379.
52. Nonalcoholic steatohepatitis clinical research network. Hepatology 2003; 37; 244.
53. Brunt EM, Janney CG, Di Bisceglie AM, Neuschwander-Tetri BA, Bacon BR. Nonalcoholic
steatohepatitis: a proposal for grading and staging the histological lesions. Am. J.
Gastroenterol. 1999; 94; 2467–2474.
54. Levene A. P., Goldin R. D., The epidemiology, pathogenesis and histopathology of fatty
liver disease, Histopathology 2012 DOI: 10.1111/j.1365-2559.2011.04145.x.
55. Brunt EM, Kleiner DE, Wilson LA et al. Portal chronic inflammation in nonalcoholic fatty
liver disease (NAFLD): a histologic marker of advanced NAFLD- clinicopathologic
correlations from the nonalcoholic steatohepatitis clinical research network. Hepatology 2009;
49; 809–820.
56. McCullough AJ, O’Connor JF. Alcoholic liver disease: proposed recommendations for the
American College of Gastroenterology. Am. J. Gastroenterol. 1998; 93; 2022–2036.
59. Vernon G, Baranova A, Younossi ZM. Systematic review: the epidemiology and natural
history of non-alcoholic fatty liver disease and non-alcoholic steatohepatitis in adults. Aliment
Pharmacol Ther 2011;34:274-285.
60. Gambino R, Cassader M, Pagano G. Meta-analysis: Natural history of non-alcoholic fatty
liver disease (NAFLD) and diagnostic accuracy of non-invasive tests for liver disease
severity. Annals of Medicine 2011;43(8):617-49.
46
61. Adams LA, Lymp JF, St Sauver J, Sanderson SO, Lindor KD, Feldstein A, Angulo P. The
natural history of nonalcoholic fatty liver disease: a population-based cohort study.
Gastroenterology. 2005 l;129:113-21.
71. Meisamy S, Hines CD, Hamilton G, et al. Quantification of hepatic steatosis with T1-
independent, T2-corrected MR imaging with spectral modeling of fat: blinded comparison
with MR spectroscopy. Radiology 2011; 258: 767–75.
72. Angulo P, Hui JM, Marchesini G, et al. The NAFLD fibrosis score: a noninvasive system
that identifies liver fibrosis in patients with NAFLD. Hepatology 2007; 45: 846–54.
97. Neuschwander-Tetri BA. Lifestyle modification as the primary treatment of NASH. Clin
Liver Dis. 2009;13:649-665. Abstract
98. Wang R, Koretz R, Yee H. Is weight reduction an effective therapy for nonalcoholic fatty
liver? A systematic review. Am J Med. 2003;115:554-559.
99. Ueno T, Sugawara H, Sujaku K, Hashimoto O, Tsuji R, Tamaki S, et al. Therapeutic effects
of restricted diet and exercise in obese patients with fatty liver. J Hepatol. 1997;27:103-107.
100. Kugelmas M, Hill DB, Vivian B, Marsano L, McClain CJ. Cytokines and NASH: a pilot
study of the effects of lifestyle modification and vitamin E. H EPATOLOGY 2003;38:413-
419.
101. Sreenivasa Baba CS, Alexander G, Kalyani B, Pandey R, Rastogi S, Pandey A, et al. Effect
of exercise and dietary modification on serum aminotransferase levels in patients with
nonalcoholic steatohepatitis. J Gastroenterol Hepatol. 2006;21:191-198.
102. Hickman IJ, Jonsson JR, Prins JB, Ash S, Purdie DM, Clouston AD, Powell EE. Modest
weight loss and physical activity in overweight patients with chronic liver disease results in
sustained improvements in alanine aminotransferase, fasting insulin, and quality of life. Gut.
2004;53:413-419.
103. Suzuki A, Lindor K, Saver J, Lymp J, Mendes F, Muto A, Okada T, et al. Effect of changes
on body weight and lifestyle in nonalcoholic fatty liver disease. J Hepatol 2005;43:1060-
1066.
104. Suzuki A, Lindor KD, St Saver J, et al. Effect of changes on body weight and lifestyle in
nonalcoholic fatty liver disease. J Hepatol. 2005;43:1060-1066. Abstract
105. Zelber-Sagi S, Kessler A, Brazowsky E, Webb M, Lurie Y, Santo M, et al. A double-blind
randomized placebo-controlled trial of orlistat for the treatment of nonalcoholic fatty liver
disease. Clin Gastroenterol Hepatol. 2006;4:639-44.
106. Harrison SA, Brunt EM, Fecht WJ, Neuschwander-Tetri BA. Orlistat for overweight
subjects with nonalcoholic steatohepatitis (NASH): a randomized prospective trial.
HEPATOLOGY 2009;49:80-86.
107. Tamura Y, Tanaka Y, Sato F, Choi JB, Watada H, Niwa M, et al. Effects of diet and
exercise on muscle and liver intracellular lipid contents and insulin sensitivity in type 2
diabetic patients. J Clin Endocrinol Metab. 2005;90:3191-196.
108. Schafer S, Kantartzis K, Machann J, Venter C, Niess A, Schick F, et al. Lifestyle
intervention in individuals with normal versus impaired glucose tolerance. Eur J Clin Invest
2007;37:535-543.
109. Kantartzis K, Thamer C, Peter A, Machann J, Schick F, Schraml C, et al. High
cardiorespiratory fitness is an independent predictor of the reduction in liver fat during a
lifestyle intervention in non-alcoholic fatty liver disease. Gut 2009;58:1281-1288.
110. Promrat K, Kleiner DE, Niemeier HM, Jackvony E, Kearns M, Wands JR, et al.
Randomized controlled trial testing the effects of weight loss on nonalcoholic steatohepatitis.
H EPATOLOGY 2010;51:121-129.
111. Marchesini G, Brizi M, Bianchi G, Tomassetti S, Zoli M, Melchionda N. Metformin in non-
alcoholic steatohepatitis. Lancet. 2001;358:893-4.
112. Uygun A, Kadayifci A, Isik AT, Ozgurtas T, Deveci S, Tuzun A, et al. Metformin in the
treatment of patients with non-alcoholic steatohepatitis. Aliment Pharmacol Ther.
fatty liver disease (NAFLD) and low 25(OH) vitamin D levels in an adult population with
normal serum liver enzymes. BMC Med. 2011;9:85.
47
136. Targher G, Bertolini L, Scala L, et al. Associations between serum 25-hydroxyvitamin D3
concentrations and liver histology in patients with non-alcoholic fatty liver disease. Nutr
Metab Cardiovasc Dis. 2007;17:517–524.
137. Lindor KD, Kowldey KV, Heathcote EJ, Harrison ME, Jorgensen R, Angulo P, et al.
Ursodeoxycholic acid for treatment of nonalcoholic steatohepatitis: results of a randomized
trial. H EPATOLOGY 2004;39:770-778.
139. Ratziu V, Bellentani S, Cortez-Pinto H, Day C, Marchesini G. A position statement on
NAFLD/NASH based on the EASL 2009 special conference. J Hepatol. 2010;53:372–384.
140. Chalasani N, Younossi Z, Lavine JE, et al. The diagnosis and management of non-alcoholic
fatty liver disease: practice guideline by the American Association for the Study of Liver
Diseases, American College of Gastroenterology, and the American Gastroenterological
Association. Hepatology. 2012;55:2005–2023.
141. Gupta NA, Mells J, Dunham RM, et al. Glucagon-like peptide-1 receptor is present on
human hepatocytes and has a direct role in decreasing hepatic steatosis in vitro by modulating
elements of the insulin signaling pathway. Hepatology. 2010;51:1584–1592.
142. Svegliati-Baroni G, Saccomanno S, Rychlicki C, et al. Glucagon-like peptide-1 receptor
activation stimulates hepatic lipid oxidation and restores hepatic signalling alteration induced
by a high-fat diet in nonalcoholic steatohepatitis. Liver Int. 2011;31:1285–1297.
143. Klonoff DC, Buse JB, Nielsen LL, et al. Exenatide effects on diabetes, obesity,
cardiovascular risk factors and hepatic biomarkers in patients with type 2 diabetes treated for
at least 3 years.Curr Med Res Opin. 2008;24:275–286.
144. Dixon JB, Bhathal PS, Hughes NR, O'Brien PE. Nonalcoholic fatty liver disease:
improvement in liver histological analysis with weight loss. Hepatology. 2004;39:1647-1654.
Abstract
145. Mummadi RR, Kasturi KS, Chennareddygair S, Sood GK. Effect of bariatric surgery on
nonalcoholic fatty liver disease: systematic review and meta-analysis. Clinical Gastro and
Hepatol 2008;6:1396-1402.
146. Bhagat V, Mindikoglu AL, Nudo CG, Schiff ER, Tzakis A, Regev A. Outcomes of liver
transplantation in patients with cirrhosis due to nonalcoholic steatohepatitis versus patients
of nonalcoholic steatohepatitis: present and future. Hepatology 2007, 46:582–589.
151. Browning JD, Szczpaniak LS, Dobbins R, Nuremberg P, Horton JD, Cohen JC, Grundy
SM, Hobbs HH: Prevalence of hepatic steatosis in an urban population in the United States:
impact of ethnicity. Hepatology 2004, 40:1387–1395.
152. Sorrentino P, Tarantino G, Conca P, Perrella A, Terracciano ML, Vecchione R, Gargiulo G,
Gennarelli N, Lobello R: Silent non-alcoholic fatty liver disease a clinicalhistological study. J
Hepatol 2004, 41:751–757.
153. Mofrad P, Contos MJ, Haque M, Sargeant C, Fisher RA, Luketic VA, Sterling RK,
Shiffman ML, Stravitz RT, Sanyal AJ: Clinical and histologic spectrum of nonalcoholic fatty
liver disease associated with normal ALT values. Hepatology 2003, 37:1286–1292.
154. Dowman J. K., Tomlinson J. W., and P. N. Newsome, Systematic review: the diagnosis and
staging of non-alcoholic fatty liver disease and non-alcoholic steatohepatitis, Alimentary
Pharmacology and Therapeutics, vol. 33, no. 5, pp. 525–540, 2011.
155. BULIGESCU L.- Tratat de hepatogastroenterologie, vol2, Editura Medicală Amaltea,
București, 1999.
157. IVERSEN P. și colaboratorii- Advance. Inter. Med., 1954.
168. Caldwell S. H., Oelsner D.H., Iezzoni J. C., Hespenheide E. E., Battle E. H., C. J. Driscoll,
Cryptogenic cirrhosis: clinical characterization and risk factors for underlying disease,
Hepatology, vol. 29, no. 3, pp. 664–669, 1999.
169. Powell E. E., Cooksley W. G. E., Hanson R. et al., The natural history of nonalcoholic
steatohepatitis: a follow-up study of forty-two patients for up to 21 years,” Hepatology, vol.
11, no. 1, pp. 74–80, 1990.
170. Poonawala A., Nair S. P., P. J. Thuluvath, Prevalence of obesity and diabetes in patients
with cryptogenic cirrhosis: a case-control study, Hepatology, vol. 32, no. 4, pp. 689–692,
2000.
48
171. Marrero J. A., Fontana R. J., Su G. L., Conjeevaram H. S. et al., NAFLD may be a common
underlying liver disease in patients with hepatocellular carcinoma in the United States,
Hepatology, vol. 36, no. 6, pp. 1349–1354, 2002.
172. Bugianesi E., Review article: steatosis, the metabolic syndrome and cancer, Alimentary
Pharmacology and Therapeutics, Supplement, vol. 22, no. 2, pp. 40–43, 2005.
173. Targher G., Bertolini L., Padovani R. et al., Prevalence of non-alcoholic fatty liver disease
and its association with cardiovascular disease in patients with type 1 diabetes, Journal of
Hepatology, vol. 53, no. 4, pp. 713–718, 2010.
in nonalcoholic steatohepatitis. Hepatology 2002;35:898-904.
207. Mofrad P., Contos M. J., Haque M. et al., Clinical and histologic spectrum of nonalcoholic
fatty liver disease associated with normal ALT values, Hepatology, vol. 37, no. 6, pp. 1286–
1292, 2003.
208. Fracanzani A. L., Valenti L., Bugianesi E. et al., “Risk of severe liver disease in
nonalcoholic fatty liver disease with normal aminotransferase levels: a role for insulin
resistance and diabetes, Hepatology, vol. 48, no. 3, pp. 792–798, 2008.
210. Pratt D. S., Kaplan M. M., Evaluation of abnormal liverenzyme results in asymptomatic
patients, The New England Journal of Medicine, vol. 342, no. 17, pp. 1266–1271, 2000.
211. Angulo P., Keach J. C., Batts K. P., K. D. Lindor, Independent predictors of liver fibrosis in
patients with nonalcoholic steatohepatitis, Hepatology, vol. 30, no. 6, pp. 1356–1362, 1999.
212. Haring R., Wallaschofski H., Nauck M., Dörr M., Baumeister S.E., H. Völzke,
Ultrasonographic hepatic steatosis increases prediction of mortality risk from elevated serum
gamma-glutamyl transpeptidase levels, Hepatology, vol. 50, no. 5, pp. 1403–1411, 2009.
213. Ruhl C. E., Everhart J. E., Elevated serum alanine aminotransferase and gamma-
glutamyltransferase and mortality in the United States population, Gastroenterology, vol. 136,
no. 2, pp. 477–485, 2009.
214. Pantsari M. W., Harrison S. A., Nonalcoholic fatty liver disease presenting with an isolated
elevated alkaline phosphatase, Journal of Clinical Gastroenterology, vol. 40, no.7, pp. 633–
635, 2006.
215. de Alwis NM, Day CP: Non-alcoholic fatty liver disease: the mist gradually clears. J
Hepatol 2008, 48(Suppl 1):S104–S112.
216. Romeo GR, Lee J, Shoelson SE: Metabolic syndrome, insulin resistance, and roles of
inflammation – mechanisms and therapeutic target. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2012,
32:1771–1776.
217. Kleiner DE, Brunt EM, Natta MV, Behling C, et al., Design and validation of a histological
scoring system for nonalcoholic fatty liver disease. Hepatology 2005, 41:1313–1321.
218. Hotamisligil GS, Budavari A, Murray D, Spiegelman BM: Reduced tyrosinekinase activity
of the insulin receptor in obesity-diabebes. J Clin Invest 1994, 94:1543–1549.
219. Abiru S, Migita K, Maeda Y, Daikoku M, Ito M et al., Serum cytokine and soluble cytokine
receptor levels in patients with non-alcoholic steatohepatitis. Liver Int 2006, 26:39–45.
220. Alaaeddine N, Sidaoui J, Hilal G, Serhal R, Abedelrahman A, Khoury S: TNFalpha
messenger ribonucleic acid (mRNA) in patients with nonalcoholic steatohepatitis. Eur
Cytokine Netw 2012, 23:107–111.
221. Satapathy SK, Garg S, Chauhan R, Sakhuja P, Malhotra V, Sharma BC, Sarin SK,
Beneficial effects of tumor necrosis factor-alpha inhibition by pentoxyfilline on clinical,
biochemical, and metabolic parameters of patients with nonalcoholic steatohepatitis. Am J
Gastroenterol 2004, 99:1946–1952.
222. Satapathy SK, Sakhuja P, Malhotra V, Shamrma BC, Sarin SK, Beneficial effects of
pentoxyfilline on hepatic steatosis, fibrosis and necroinflammation in patients with non-
alcoholic steatohepatitis. J Gastroenterol Hepatol 2007, 22:634–638.
marker for both fibrosis and inflammation in histologically proven non-alcoholic fatty liver
disease patients. Liver Int 2011, 31:730–739.
243. Kowdley KV, Belt P, Wilson LA, Yeh MM. et al., Serum ferritin is an independent
predictor of histologic severity and advanced fibrosis in patients with nonalcoholic fatty liver
disease. Hepatology 2012, 55:77–85.
49
244. Chandok N, Minuk G, Wengiel M, Uhanova J., Serum ferritin levels do not predict the
stage of underlying non-alcoholic fatty liver disease. J Gastrointestin Liver Dis 2012, 21:53–
58.
245. Pearce S. G., Thosani N. C., Pan J.J., Noninvasive biomarkers for the diagnosis of
steatohepatitis and advanced fibrosis in NAFLD, Biomarker Research 2013, 1:7
http://www.biomarkerres.org/content/1/1/7.
246. A. M. Diehl, Nonalcoholic fatty liver disease: implications for alcoholic liver disease
pathogenesis, Alcoholism, vol. 25, no. 5, pp. 8S–14S, 2001.
247. A. M. Diehl, Tumor necrosis factor and its potential role in insulin resistance and
nonalcoholic fatty liver disease, Clinics in Liver Disease, vol. 8, no. 3, pp. 619–638, 2004.
248. S. Abiru, K. Migita, Y. Maeda et al., Serum cytokine and soluble cytokine receptor levels in
patients with nonalcoholic steatohepatitis, Liver International, vol. 26, no. 1, pp. 39–45, 2006.
249. A. E. Feldstein, N. W. Werneburg, A. Canbay et al., Free fatty acids promote hepatic
lipotoxicity by stimulating TNF-α expression via a lysosomal pathway, Hepatology, vol. 40,
no. 1, pp. 185–194, 2004.
250. J. M. Hui, A. Hodge, G. C. Farrell, J. G. Kench et al., Beyond insulin resistance in NASH:
TNF-α or adiponectin? Hepatology, vol. 40, no. 1, pp. 46–54, 2004.
251. Z. Li, S. Yang, H. Lin et al., Probiotics and antibodies to TNF inhibit inflammatory activity
and improve nonalcoholic fatty liver disease, Hepatology, vol. 37, no. 2, pp. 343–350, 2003.
252. Xu H., Teoman K. Uysal, J. David Becherer, P. Arner, G. S. Hotamisligil, “Altered tumor
necrosis factor-α (TNF-α) processing in adipocytes and increased expression of
transmembrane TNF-α in obesity,” Diabetes, vol. 51, no. 6, pp. 1876–1883, 2002.
253. Wieckowska A. Feldstein A. E., Diagnosis of nonalcoholic fatty liver disease: invasive
versus noninvasive, Seminars in Liver Disease, vol. 28, no. 4, pp. 386–395, 2008.
278. Feldstein A. E., Werneburg N. W., Li Z., S. F. Bronk, G. J. Gores, Bax inhibition protects
against free fatty acid-induced lysosomal permeabilization, American Journal of Physiology,
vol. 290, no. 6, pp. G1339–G1346, 2006.
279. Li Z., Berk M., McIntyre T. M. et al., The lysosomal-mitochondrial axis in free fatty acid-
induced hepatic lipotoxicity, Hepatology, vol. 47, no. 5, pp. 1495–1503, 2008.
280. Wieckowska A, Zein NN, Yerian LM, Lopez AR, McCullough AJ, Feldstein AE, In vivo
assessment of liver cell apoptosis as a novel biomarker of disease severity in nonalcoholic
fatty liver disease. Hepatology 2006, 44:27 – 33.
281. Wieckowska A., Zein N. N., Yerian L. M., Lopez A. R., et al., In vivo assessment of liver
cell apoptosis as a novel biomarker of disease severity in nonalcoholic fatty liver disease,”
Hepatology, vol. 44, no. 1, pp. 27–33, 2006.
284. Feldstein A. E., Wieckowska A., Lopez A. R., Liu Y. C., et al., Cytokeratin-18 fragment
levels as noninvasive biomarkers for nonalcoholic steatohepatitis: a multicenter validation
study, Hepatology, vol. 50, no. 4, pp. 1072–1078, 2009.
285. Papatheodoridis GV, Hadziyannis E, Tsochatzis E, Georgiou A. et al., Serum apoptotic
caspase activity in chronic hepatitis C and nonalcoholic fatty liver disease. J Clin
Gastroenterol 2010, 44:e87 – e95.
286. Yilmaz Y, Dolar E, Ulukaya E, Akgoz S. et al., Soluble forms of extracellular cytokeratin
18 may differentiate simple steatosis from nonalcoholic steatohepatitis. World J Gastroenterol
2007, 13:837 – 844.
287. Shen J, Chan HL, Wong GL, Choi PC., et al., Non-invasive diagnosis of non-alcoholic
steatohepatitis by combined serum biomarkers. J Hepatol 2012, 56:1363 – 1370.
291. Joka D, Wahl K, Moeller S, Schlue J., et al., Prospective biopsy-controlled evaluation of
cell death biomarkers for prediction of liver fibrosis and nonalcoholic steatohepatitis.
Hepatology 2012, 55:455 – 464.
293. Malik R., Chang M., Bhaskar K. et al., The clinical utility of biomarkers and the
nonalcoholic steatohepatitis CRN liver biopsy scoring system in patients with nonalcoholic
fatty liver disease, Journal of Gastroenterology and Hepatology, vol. 24, no. 4, pp. 564–568,
2009.
50
300. Dixon J. B., Bhathal P. S., O’Brien P. E., Nonalcoholic fatty liver disease: predictors of
nonalcoholic steatohepatitis and liver fibrosis in the severely obese,” Gastroenterology, vol.
121, no. 1, pp. 91–100, 2001.
301. Palekar N. A., Naus R., Larson S. P., Ward J., Harrison S. A., Clinical model for
distinguishing nonalcoholic steatohepatitis from simple steatosis in patients with nonalcoholic
fatty liver disease,” Liver International, vol. 26, no. 2, pp. 151–156, 2006.
302. P. Angulo, J. M. Hui, G. Marchesini et al., The NAFLD fibrosis score: a noninvasive
system that identifies liver fibrosis in patients with NAFLD,” Hepatology, vol. 45, no. 4, pp.
846–854, 2007.
303. Rosenberg W. M. C., Voelker M., Thiel R. et al., Serum markers detect the presence of liver
fibrosis: a cohort study, Gastroenterology, vol. 127, no. 6, pp. 1704–1713, 2004.
304. Guha I. N., Parkes J., Roderick P. et al., Noninvasive markers of fibrosis in nonalcoholic
fatty liver disease: validating the European liver fibrosis panel and exploring simple markers,
Hepatology, vol. 47, no. 2, pp. 455–460, 2008.
305. Harrison S. A., Oliver D., Arnold H. L., Gogia S., Neuschwander-Tetri B. A., Development
and validation of a simple NAFLD clinical scoring system for identifying patients without
advanced disease, Gut, vol. 57, no. 10, pp. 1441–1447, 2008.
306. Ruffillo G., Fassio E., Alvarez E. et al., Comparison of NAFLD fibrosis score and BARD
score in predicting fibrosis in nonalcoholic fatty liver disease, Journal of Hepatology, vol. 54,
no. 1, pp. 160–163, 2011.
307. Wai C. T., Greenson J. K., Fontana R. J. et al., A simple noninvasive index can predict both
significant fibrosis and cirrhosis in patients with chronic hepatitis C, Hepatology, vol. 38, no.
2, pp. 518–526, 2003.
308. Calès Lainé P., F., J. Boursier et al., Comparison of blood tests for liver fibrosis specific or
not to NAFLD, Journal of Hepatology, vol. 50, no. 1, pp. 165–173, 2009.
309. McPherson S., Stewart S. F., Henderson E., Burt A. D., Day C. P., Simple non-invasive
314. Neuschwander-Tetri B. A., Clark J. M., Bass N. M. et al., Clinical, laboratory and
histological associations in adults with nonalcoholic fatty liver disease, Hepatology, vol. 52,
no. 3, pp. 913–924, 2010.
315. Vallet-Pichard A., Mallet V., Nalpas B. et al., FIB-4: an inexpensive and accurate marker of
fibrosis in HCV infection. Comparison with liver biopsy and FibroTest,” Hepatology, vol. 46,
no. 1, pp. 32–36, 2007.
317. Shah A. G., Lydecker A., Murray K., Tetri B. N. et al., Comparison of noninvasive markers
of fibrosis in patients with nonalcoholic fatty liver disease, Clinical Gastroenterology and
Hepatology, vol. 7, no. 10, pp. 1104–1112, 2009.
318. Calès P., Oberti F., Michalak S. et al., A novel panel of blood markers to assess the degree
of liver fibrosis, Hepatology, vol.42, no. 6, pp. 1373–1381, 2005.
319. Calès P., Lainé F., Boursier J. et al., Comparison of blood tests for liver fibrosis specific or
not to NAFLD, Journal of Hepatology, vol. 50, no. 1, pp. 165–173, 2009.
320. Dowman J. K., Tomlinson J. W., Newsome P. N., Systematic review: the diagnosis and
staging of non-alcoholic fatty liver disease and non-alcoholic steatohepatitis, Alimentary
Pharmacology and Therapeutics, vol. 33, no. 5, pp. 525–540, 2011.
invasive assessment and quantification of liver steatosis by ultrasound, computed tomography
and magnetic resonance, Journal of Hepatology, vol. 51, no. 3, pp. 433–445, 2009.
357. Mendler M. H., Bouillet P., Sidaner A. L. et al., Dual-energy CT in the diagnosis and
quantification of fatty liver: limited clinical value in comparison to ultrasound scan and
singleenergy CT, with special reference to iron overload, Journal of Hepatology, vol. 28, no.
5, pp. 785–794, 1998.
358. Fishbein M., Castro F., Cheruku S. et al., Hepatic MRI for fat quantitation: its relationship
to fat morphology, diagnosis, and ultrasound, Journal of Clinical Gastroenterology, vol. 39,
no. 7, pp. 619–625, 2005.
360. Longo R., Pollesello P., Ricci C. et al., Proton MR spectroscopy in quantitative in vivo
determination of fat content in human liver steatosis,” Journal of Magnetic Resonance
Imaging, vol. 5, no. 3, pp. 281–285, 1995.
51
361. Szczepaniak L. S., Nurenberg P., Leonard D. et al., Magnetic resonance spectroscopy to
measure hepatic triglyceride content: prevalence of hepatic steatosis in the general
population,” American Journal of Physiology, vol. 288, no. 2, pp. E462–E468, 2005.
364. SPOREA I.- Ghid practic de gastroenterologie și hepatologie, Editura Mirton, Timișoara,
2010.
365. Foucher J., Vergniol J., Castera L. Et al. – Fibrosis evaluation in chronic liver diseases :
comparasion of FibroScan with liver biopsy, FibroTest, Forns score, APRI, hyaluronan,
prothrombin time and AST/ALT ratio. 40-th Annual meeting of the EASL, April 13-17, 2004,
Paris, France.
366. Foucher J., Vergniol J., Castera L. Et al., Fibrosis evaluation in chronic liver diseases:
comparasion of FibroScan with liver biopsy, FibroTest, Forns score, APRI, hyaluronan,
prothrombin time and AST/ALT ratio. 40-th Annual meeting of the EASL, April 13-17, 2004,
367. Paris, France. Ziol M., Handra-Luca A., Kettaneh A. Et al., Noninvasive assesment of liver
fibrosis by measurement of stiffness in patiens with chronic hepatitis C. Hepatology 2005.
368. Petta S, Di Marco V, Cammà C, Butera G, Cabibi D, Craxõ A. Reliability of liver stiffness
measurement in nonalcoholic fatty liver disease: the effects of body mass index. Aliment
PharmacolTher 2011; 33: 1350–60.,
369. Yoneda M, Yoneda M, Mawatari H, et al. Noninvasive assessment of liver fibrosis by
measurement of stiffness in patients with nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD). Dig
Liver Dis 2008; 40: 371–8.
370. Nobili V, Vizzutti F, Arena U, et al. Accuracy and reproducibility of transient
fibrosis. Rev. Med. Interne 2007.
381. Fiedrich-Rust M., Ong MF, Martens S. et al. : Performance of transient elastography for
the staging of liver fibrosis: a meta-analysis. Gastroenterolog 2008.
383. Festi D., Schiumerini R., Marzi L., Di Biase A. R. et al., Review Article: The Diagnosis of
Non-alcoholic Fatty Liver Disease, Aliment Pharmacol Ther. 2013;37(4):392-400.
385. Friedrich-Rust M, Romen D, Vermehren J, et al. Acoustic radiation force impulseimaging
and transient elastography for non-invasive assessment of liver fibrosis and steatosis in
NAFLD. Eur J Radiol 2012; 81: e325–31.
386. Calès P, Boursier J, Chaigneau J, et al. Diagnosis of different liver fibrosis characteristics
by blood tests in non-alcoholic fatty liver disease. LiverInt 2010; 30: 1346–54.
388. Colombo S, Buonocore M, Del Poggio A, et al. Head-to-head comparison of transient
elastography (TE), real-time tissue elastography (RTE), and acoustic radiation force impulse
(ARFI) imaging in the diagnosis of liver fibrosis. JGastroenterol 2012; 47: 461–9.
391. Chen J, Talwalkar JA, Yin M, Glaser KJ, Sanderson SO, Ehman RL. Early detection of
nonalcoholic steatohepatitis in patients with nonalcoholic fatty liver disease by using MR
elastography. Radiology 2011; 259: 749–56.
393. Chalasani N., Younossi Z., Lavine J. E., Diehl A. M. et al., The Diagnosis and Management
of Non-Alcoholic Fatty Liver Disease: Practice Guideline by the American Association for
the Study of Liver Diseases, American College of Gastroenterology, and the American
Gastroenterological Association, HEPATOLOGY, Vol. 55, No. 6, 2012, 2005-2023.
394. Vuppalanchi R, Chalasani N. Nonalcoholic fatty liver disease and nonalcoholic
steatohepatitis: selected practical issues in their management. Hepatology 2009;49:306-317.
424. Haffner SM, Valdez RA, Hazuda HP, Mitchel BD, Morales PA, Stern MP, Prospective
analysis of the insulin-resistance syndrome (syndrome X), Diabetes 1992; 41: 715-22.
425. Alberti KG, Zimmet PZ. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its
complications. Part 1: diagnosis and classification of diabetes mellitus: provisional report of a
WHO consultation. Diabet Med. 1998; 15: 539–553.
426. Alberti KG, Zimmet P and Shaw J. The metabolic syndrome--a new worldwide definition.
Lancet 2005; 366: 1059-62.
427. IDF Consesus group. www.idf.org/webdata/docs/IDF_Metasyndrome_definition.pdf,
December 2006.
429. Carey, David G.P. (February 1998). Abdominal obesity. pp. 35–40. Retrieved 6 April
52
omentum"?". The Lancet 349 (9060,): 1210–1213. doi:10.1016/S0140-6736(96)11222-8. PMID
9130942.
436. Lemieux S, Prudhomme D, Bouchard C, Tremblay A, Despres JP (1993). "Sex differences
in the relation of visceral adipose tissue to total body fatness". Am J Clin Nutr 58: 463–467.
437. Carey DGP, Campbell LV, Chisholm DJ (1996). "Is visceral fat (intra-abdominal and
hepatic) a major determinant of gender differences in insulin resistance and dyslipidaemia?".
Diabetes 45: 110A.
438. Wingard DL (1990). "Sex differences and coronary heart disease. A case of comparing
apples and pears?". Circulation 81: 1710–12.
439. Andersen, Barbara L., and Joseph LeGrand. "Body Image for Women: Conceptualization,
Assessment, and a Test of Its Importance to Sexual Dysfunction and Medical Illness." Journal
of Sex Research 28.3 (1991) 457-78.
440. Van Kesteren P. J. M., Lips P., Devillé W., Popp-Snijders C., Asscheman H., Megens J. A.
J., Gooren L. J. G. (1996). "The effect of one-year cross-sex hormonal treatment on bone
metabolism and serum insulin-like growth factor-I in transsexuals". J. Clin. Endocrinol.
Metab 81: 2227–2232.
441. Abdominal fat and what to do about it - Harvard Health Publications". Health.harvard.edu.
Retrieved 2013-01-05.
442. Seidell J. C.,Björntorp P.,Sjöstrom L.,Kvist H.,Sannerstedt R. (1990) Visceral fat
accumulation in men is positively associated with insulin, glucose, and C-peptide levels,
449. http://whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789241501491_eng.pdf
450. http://www.freedieting.com/tools/waist_to_hip_ratio.htm
451. CM Lee, Huxley RR, Wildman RP, Woodward M (July 2008). "Indices of abdominal
obesity are better discriminators of cardiovascular risk factors than BMI: a meta-analysis'".
Journal of Clinical Epidemiology 61 (7): 646–653.
452. Parikh, Rakesh M; Menon, Padmavathy S; Shah, Nalini S; Shah, N (2007). "Index of
central obesity – A novel parameter". Medical Hypotheses 68 (6): 1272–5.
453. Méthot, Julie; Houle, Julie; Poirier, Paul (2010). "Obesity: how to define central
adiposity?". Expert Review of Cardiovascular Therapy 8 (5): 639–44.
454. Parikh, Rakesh M.; Joshi, Shashank R.; Pandia, Kirti (2009). "Index of Central Obesity Is
Better Than Waist Circumference in Defining Metabolic Syndrome". Metabolic Syndrome
and Related Disorders 7 (6): 525–8.
455. National Cholesterol Education Program (2002). Third Report of the Expert Panel on
Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (ATP III Final
Report). National Institutes of Health. p. II–17.
475. Iribarren, Carlos; Darbinian, Jeanne A.; Lo, Joan C.; Fireman, Bruce H.; Go, Alan S.
(2006). "Value of the Sagittal Abdominal Diameter in Coronary Heart Disease Risk
Assessment: Cohort Study in a Large, Multiethnic Population". American Journal of
Epidemiology 164 (12): 1150–9.
476. Petersson, Helena; Daryani, Achraf; Risérus, Ulf (2007). "Sagittal abdominal diameter as a
marker of inflammation and insulin resistance among immigrant women from the Middle East
and native Swedish women: a cross-sectional study". Cardiovascular Diabetology 6: 10.
478. ACE (2009) What are the guidelines for percentage of body fat loss? American Council on
Exercise (ACE). Ask the Expert Blog. December 2, 2009.
479. Jackson, AS; Stanforth, PR; Gagnon, J; Rankinen, T; Leon, AS; Rao, DC; Skinner, JS;
Bouchard, C et al. (2002). "True". International Journal of Obesity 26 (6): 789–96.
480. WE Siri, 1956. Body composition from fluid spaces and density: analysis of methods.
Donner Laboratory of Biophysics and Medical Physics, Univ. of California – Berkeley.
481. McCrory, M. A. et al "Evaluation of a new air displacement plethysmograph for measuring
human body composition."Med Sci Sports Exerc. 1995 Dec;27(12):1686-91.
482. Fields, D. A."Body-composition assessment via air-displacement plethysmography in adults
and children: a review"Am J Clin Nutr March 2002 vol. 75 no. 3 453-467.
53
483. Conway, JM; Norris, KH; Bodwell, CE (1984). "A new approach for the estimation of body
composition: Infrared interactance". The American journal of clinical nutrition 40 (6): 1123–
30.
484. St-Onge, Marie-Pierre; Wang, Jack; Shen, Wei; Wang, ZiMian; Allison, David B.; Heshka,
Stanley; Pierson, Richard N.; Heymsfield, Steven B. (2004). "Dual-Energy X-Ray
Absorptiometry-Measured Lean Soft Tissue Mass: Differing Relation to Body Cell Mass
Across the Adult Life Span". The Journals of Gerontology Series A: Biological Sciences and
Medical Sciences 59 (8): 796–800.
485. Kyle U. G., Bosaeus I., De Lorenzo A. D., Deurenberg P. et al, Bioelectrical impedance
analysis – part I: review of principles and methods, Clinical Nutrition (2004) 23, 1226–1243.
486. Foster K. R., Lukaski H. C., Whole-body impedance what does it measure?, Am J Clin
circumference in severe obesity, Diabetes Metab, 2005;31:471-477.
523. Amato M. C., Giordano C., Galia M. et al., Visceral adiposity index: a reliable indicator of
visceral fat function associated with cardiometabolic risk, Diabetes Care, vol. 33, no. 4, pp.
920–922, 2010.
524. Knowles K. M., Paiva L. L., Sanchez S. E. et al., Waist circumference, body mass index,
and other measures of adiposity in predicting cardiovascular disease risk factors among
peruvian adults, International Journal of Hypertension, vol. 2011, Article ID 931402, 10
pages, 2011.
525. Bozorgmanesh M., Hadaegh F., Azizi F., Predictive performance of the visceral adiposity
index for a visceral adiposity-related risk: type 2 Diabetes, Lipids in Health and Disease,
vol.10, article 88, 2011.
526. Al-Daghri N. M., Al-Attas O. S., Alokail M. S. et al., Visceral adiposity index is highly
associated with adiponectin values and glycaemic disturbances, European Journal of Clinical
Investigation, vol. 43, no. 2, pp. 183–189, 2013.
527. Du T., Sun X., Huo R., and Yu X., Visceral adiposity index, hypertriglyceridemic waist and
risk of diabetes: the China health and nutrition survey 2009, International Journal of Obesity,
2013.
528. Stepien M., Stepien A., Banach M. et al., New obesity indices and adipokines in
normotensive patients and patients with hypertension: comparative pilot analysis, Angiology,
vol. 65, no. 4, pp. 333–342, 2014.
529. Li Y., Liu L., Wang B., Wang J., Chen D., Simple steatosis is a more relevant source of
serum inflammatory markers than omental adipose tissue, Clinics and Research in Hepatology
and Gastroenterology, vol. 38, no. 1, pp. 46–54, 2014.
530. Li Y., Liu L., Wang B., Chen D., Letter: is visceral adiposity index a predictor of liver
histology in patients with non-alcoholic fatty liver disease? Alimentary Pharmacology and
Therapeutics, vol. 37, no. 5, p. 583, 2013.
531. Musso G., Cassader M., De Michieli F., Rosina F. et al., Nonalcoholic steatohepatitis versus
steatosis: adipose tissue insulin resistance and dysfunctional response to fat ingestion predict
liver injury and altered glucose and lipoprotein metabolism, Hepatology, vol. 56, no. 3, pp.
933–942, 2012.
532. Vongsuvanh R., George J., McLeod D., Van der Poorten D., Visceral adiposity index is not
a predictor of liver histology in patients with non-alcoholic fatty liver disease, Journal of
Hepatology, vol. 57, no. 2, pp. 392–398, 2012.
533. Musso G., Cassader M., Gambino R., Diagnostic accuracy of adipose insulin resistance
index and visceral adiposity index for progressive liver histology and cardiovascular risk in
nonalcoholic fatty liver disease, Hepatology, vol. 56, no. 2, pp. 788–789.
534. Petta S., Amato M. C., Di Marco V. et al., Visceral adiposity index is associated with
significant fibrosis in patients with non-alcoholic fatty liver disease, Alimentary
Pharmacology and Therapeutics, vol. 35, no. 2, pp. 238–247, 2012.
536. Musso G., Cassader M., Gambino R., Diagnostic accuracy of adipose insulin resistance
index and visceral adiposity index for progressive liver histology and cardiovascular risk in
nonalcoholic fatty liver disease, Hepatology, vol. 56, no. 2, pp. 788–789.
54
541. Bozorgmanesh Mohammadreza, Hadaegh Farzad, Khalili Davoud, Azizi Fereidoun Prof,
Prognostic Significance of the Complex "Visceral Adiposity Index" vs. Simple
Anthropometric Measures Cardiovasc Diabetol. 2012;11(20):1-10.
542. Salazar M. R., Carbajal H. A., Espeche W. G., Aizpurúa M. et al., Identification of
Cardiometabolic Risk: Visceral Adiposity Index Versus Triglyceride/HDL Cholesterol Ratio,
DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.amjmed.2013.10.012.
592. Yassine Ben Ali, Robert Verger, Abdelkarim Abousalham, Lipases or Esterases: Does It
Really Matter? Toward a New Bio-Physico-Chemical Classification, Lipases and
Phospholipases, Methods in Molecular Biology Volume 861, 2012, pp 31-51, Print ISBN
978-1-6.
593. RaderDJ,JayeM.Endotheliallipase: anewmember of the triglyceride lipase gene family. Curr
Opin Lipidol 11: 141–147, 2000.
594. Quiroga A., Lehner R. Acylglycerol Lipases
http://lipidlibrary.aocs.org/animbio/lipases/index.htm.
595. De Caro, J. D., M. Boudouard, J. Bonicel, A. A. Guidoni, P. A. Desnuelle, and M. Rovery.
1981. Porcine pancreatic lipase. Completion of the primary structure. Biochim. Biophys.
Acta. 671: 129–138.
596. Ben-Avram, C. M., O. Ben-Zeev, T. D. Lee, K. Haaga, J. E. Shively, J. W. Goers, M. E.
Pedersen, J. R. Reeve, Jr., and M. C. Schotz. 1986. Homology of lipoprotein lipase to
pancreatic lipase. Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 83:4185–4189.
599. Wong H, Davis RC, Nikazy J, et al. Domain exchange: characterization of a chimeric lipase
ofhepatic lipase and lipoprotein lipase. Proc Natl Acad Sci U S A. 1991; 88:11290–11294.
600. Roussel, A., J. de Caro, S. Bezzine, L. Gastinel, A. De Caro, F. Carrière, S. Leydier, R.
Verger, and C. Cambillau. 1998. Reactivation of the totally inactive pancreatic lipase RP1 by
structure-predicted point mutations. Proteins 32:523–531.
601. Roussel, A., Y-Q. Yang, F. Ferrato, R. Verger, C. Cambillau, and M. E. Lowe. 1998.
Structure and activity of rat pancreatic lipase-related protein 2. J. Biol. Chem. 273: 32121–
32128.
602. Winkler, F. K., A. D’Arcy, and W. Hunziker. 1990. Structure of human pancreatic lipase.
Nature. 343:771–774.
604. Donoghue PCJ, Benton MJ. Rocks and clocks: calibrating the tree of life using fossils and
molecules. Trends Genet. 2007; 22:424–431.
605. Giller, T., P. Buchwald, D. Blum-Kaelin, and W. Hunziker. 1992. Two novel human
pancreatic lipase related proteins, hPLRP1 and hPLRP2: differences in colipase dependence
and in lipase activity. J. Biol. Chem. 267: 16509–16516.
606. Kirchgessner, T. G., J-C. Chuat, C. Heinzmann, J. Etienne, S. Guilhot, K. Svenson, D.
Ameis, C. Pilon, L. D’Auriol, A. Andalibi, M. C. Schotz, F. Galibert, and A. J. Lusis. 1989.
Organization of the human lipoprotein lipase gene and evolution of the lipase gene family.
Proc. Natl. Acad. Sci. USA.86:9647–9651.
607. Hide, W. A., L. Chan, and W-H. Li. 1992. Structure and evolution the lipase superfamily. J.
Lipid Res. 33: 167–177.
609. Sato, T., J. Aoki, Y. Nagai, N. Dohmae, K. Takio, T. Doi, H. Arai, and K. Inoue. 1997.
Serine phospholipid-specific phospholipase A that is secreted from activated platelets. J. Biol.
Chem. 272:2192–2198.
610. Terpstra P, Ab G. Homology of Drosophila yolk proteins and thetriacylglycerol lipase
family. J Mol Biol 202: 663–665, 1988.
613. Verger, R. 1984. Pancreatic lipases. In Lipases. B. Borgström and H.L. Brockman, editors.
Elsevier, New York. 83–150.
614. Lowe, M. E. 1997. Molecular mechanisms of rat and human pancreatic triglyceride lipases.
J. Nutr. 127:549–557.
616. Brady, L., A. M. Brzozowski, Z. S. Derewenda, E. Dodson, G. Dodson, S. Tolley, J. P.
Turkenburg, L. Christiansen, B. Huge-Jensen, L. Norskov, L. Thim, and U. Menge. 1990. A
serine protease triad forms the catalytic centre of a triacylglycerol lipase. Nature. 343:767–
770.
55
40, 1982.
627. Kinnunen PK, Jackson RL, Smith LC, Gotto AM Jr, Sparrow JT. Activation of lipoprotein
lipase by native and synthetic fragments of human plasma apolipoprotein C-II. Proc Natl
Acad Sci USA 74: 4848–4851, 1977.
628. Parrott CL, Alsayed N, Rebourcet R, Santamarina-Fojo S. ApoC-II Paris2: a premature
termination mutation in the signal peptide of apoC-II resulting in the familial
chylomicronemia syndrome. J Lipid Res 33: 361–367, 1992.
629. Reina M, Brunzell JD, Deeb SS. Molecular basis of familial chylomicronemia: mutations in
the lipoprotein lipase and apolipoprotein C-II genes. J Lipid Res 33: 1823–1832, 1992.
631. McIlhargey TL, Yang Y, Wong H, Hill JS. Identification of a lipoprotein lipase cofactor-
binding site by chemical cross-linking and transfer of apolipoprotein C-II-responsive lipolysis
from lipoprotein lipase to hepatic lipase. J Biol Chem 278: 23027–23035, 2003.
632. Hill, J. S., D. Yang, J. Nikazy, L. K. Curtiss, J. T. Sparrow, and H. Wong. 1998. Subdomain
chimeras of hepatic lipase and lipoprotein lipase: localization of heparin and cofactor binding.
J. Biol. Chem. 273: 30979–30984.
633. Shirai, K., T. J. Fitzharris, M. Shinomiya, H. G. Muntz, J. A. K. Har-mony, R. L. Jackson,
and D. M. Quinn. 1983. Lipoprotein lipasecatalyzed hydrolysis of phosphatidylcholine of
guinea pig very low density lipoproteins and discoidal complexes of phospholipid and
apolipoprotein C–II on the catalytic mechanism. J. Lipid Res. 24:721–730.
654. Braun JE, Severson DL. Regulation of the synthesis, processing and translocation of
lipoprotein lipase. Biochem J 287: 337–347, 1992.
655. Ben-Zeev O, Mao HZ, Doolittle MH. Maturation of lipoprotein lipase in the endoplasmic
reticulum. Concurrent formation of functional dimers and inactive
664. Torra IP, Chinetti G, Duval C, Fruchart JC, Staels B. Peroxisome proliferator-activated
receptors: from transcriptional control to clinical practice. Curr Opin Lipidol 12: 245–254,
2001.
665. Carroll R, Severson DL. Peroxisome proliferator-activated receptor-ligands inhibit cardiac
lipoprotein lipase activity. Am J Physiol Heart Circ Physiol 281: H888–H894, 2001.
666. Gbaguidi FG, Chinetti G, Milosavljevic D, Teissier E, Chapman J, Olivecrona G, Fruchart
JC, Griglio S, Fruchart-Najib J, Staels B. Peroxisome proliferator-activated receptor (PPAR)
agonists decrease lipoprotein lipase secretion and glycated LDL uptake by human
macrophages. FEBS Lett 512: 85–90, 2002.
672. Ranganathan G, Kaakaji R, Kern PA. Role of protein kinase C in the translational
regulation of lipoprotein lipase in adipocytes. J Biol Chem 274: 9122–9127, 1999.
673. Peterfy M, Ben-Zeev O, Mao HZ, Weissglas-Volkov D, Aouizerat BE, Pullinger CR, Frost
PH, Kane JP, Malloy MJ, Reue K, Pajukanta P, Doolittle MH. Mutations in LMF1 cause
combined lipase deficiency and severe hypertriglyceridemia. Nat Genet 39: 1483–1487, 2007.
674. Peterfy M, Mao HZ, Doolittle MH. The cld mutation: narrowing the critical chromosomal
region and selecting candidate genes. Mamm Genome 17: 1013–1024, 2006.
696. Sun G, Bi N, Li G, Zhu X, Zeng W, Wu G, Xue H, Chen B. Identification of lipid binding
and lipoprotein lipase activation domains of human apoAV. Chem Phys Lipids 143: 22–28,
2006.
697. Kluger M, Heeren J, Merkel M. Apoprotein A-V: An important regulator of triglyceride
metabolism. J Inherit Metab Dis. In press.
698. Marcais C, Verges B, Charriere S, Pruneta V, Merlin M, Billon S, Perrot L, Drai J, Sassolas
A, Pennacchio LA, Fruchart-Najib J, Fruchart JC, Durlach V, Moulin P. Apoa5 Q139X
truncation predisposes to late-onset hyperchylomicronemia due to lipoprotein lipase
impairment. J Clin Invest 115: 2862–2869, 2005.
56
SCURT REZUMAT
Populația cu IMC mai mare de 25 kg/m2 este în continuă creștere pentru toate grupele de
vârstă, sex sau nivel de dezvoltare socioeconomică. Între 1980 și 2013, creșterea înregistrată la
nivel mondial este de la 29% la 38%. Consecința majoră a „epidemiei” obezității este creșterea
morbidității legate de ficatul gras nonalcoolic și recunoașterea în prezent a boli în toată lumea,
nu numai în țările dezvoltate. Legătura ficatului gras nonalcoolic cu riscul cardiovascular se face
prin intermediul sindomului metabolic.
Lucrarea de doctorat a fost prospectivă, pe un număr de 300 de pacienți dignosticați
ecografic cu ficat gras nonalcoolic, la care s-au urmărit corelațiile severitații încărcării grase
hepatice (exprimată prin scorul de steatoză hepatică) și hepatomegaliei (exprimată prin suma
dimetrelor lobilor hepatici) cu parametrii antropometrici clasici dar și unii parametrii originali
(măsurați pe curba profilului toraco-abdominal). Rezultatele au fost analizate ulterior în relație
cu profilul lipidic și concentrația serică a două lipaze intravsculare (lipaza hepatică și
lipoproteinlipaza). Ambele enzime sunt implicate în metabolismul lipoproteinelor LDL și HDL-
colesterol, factori de riscul cardiovascular unanim recunoscuți. Concluziile arată legături
semnificative între valorile lipazelor intravasculare, încărcarea grasă hepatică și profilul lipidic al
pacienților cu ficat gras nonalcoolic și risc cardiovascular.
SUMMARY
The population with a BMI that exceeds 25kg/m2 is continuously increasing for all the
groups of age, gender or level of social and economic development. Between 1980 and 2013, the
global increase was from 29% to 38%. The major consequence of the obesity “epidemic” is the
increase of the morbidity related to the non-alcoholic fatty liver disease and the current
recognition of this disease worldwide, not just in the Western countries. The connection between
the non-alcoholic liver and the cardiovascular risk is made through the metabolic syndrome.
The PhD paper was a prospective one, a study conducted on 300 patients subjected to
ultrasound investigations and diagnosed with nonalcoholic fatty liver for which we observed the
correlations of the severity of the liver fat accumulation (expressed through the hepatic steatosis
score) and hepatomegaly (expressed through the sum of the diameters of the hepatic lobes) with
the classical anthropometric parameters, but also some original parameters (measured on the
curve of the thoracic abdominal profile). The results were subsequently analysed in relation to
the lipidic profile and the serum concentration of two intravascular lipases (the hepatic lipase and
the lipoprotein lipase). Both these enzymes are involved in the metabolism of the LDL and
HDL-cholesterol lipoproteins, two unanimously acknowledged cardiovascular risk factors. The
conclusions show significant connections between the values of the intravascular lipases, the
liver fat accumulation and the lipidic profile of the patients with nonalcoholic fatty liver disease
and cardiovascular risk.
57
CURRICULUM VITAE (ROMÂNĂ)
Curriculum vitae Europass
Informaţii personale
Nume / Prenume NEDELOIU TIBERIU
Adresă(e) Str.Ion Creangă, nr.10, bl.15, ap.8, Brașov, România
Telefon(oane) 0722 340 805
Fax(uri) 0268 313 367
E-mail(uri) [email protected] , [email protected]
Naţionalitate(-tăţi) Română
Data naşterii 05 aprilie 1960
Gen Masculin
Experienţa profesională
Perioada martie 1996 – prezent
Funcţia sau postul ocupat Asistent universitar la catedra de Medicină Internă (în prezent Departamentul de Specialități Medico-Chirurgicale) din Facultatea de Medicină
Activităţi şi responsabilităţi principale Lucrări practice,seminarii, cursuri, studii clinice
Numele şi adresa angajatorului Universitatea Transilvania din Braşov,
B-dul Eroilor nr.29, 500036, Brașov, România
Tipul activităţii sau sectorul de activitate Activitate didactică și de cercetare
Perioada 1999 – prezent
Funcţia sau postul ocupat Medic primar de medicină internă secția de Medicină Internă I Brașov
Activităţi şi responsabilităţi principale Acivitate de secție clinică medicală
Numele şi adresa angajatorului Spitalul Clinic de Urgență Brașov,
Calea București, nr.25-27,Brașov
Tipul activităţii sau sectorul de activitate Medicină clinică
Perioada 1996–1999
Funcţia sau postul ocupat Medic specialist de medicină internă secția de Medicină Internă I Brașov
58
Activităţi şi responsabilităţi principale Acivitate de secție clinică medicală
Numele şi adresa angajatorului Spitalul Clinic de Urgență Brașov,
Calea București, nr.25-27,Brașov
Tipul activităţii sau sectorul de activitate Medicină clinică
Perioada 1995 – 1996
Funcţia sau postul ocupat Medic specialist anatomie patologică în Secția de Gastroenterologie, laboratorul de microscopie și biopsie de tub digestiv, București
Activităţi şi responsabilităţi principale Interpretare de lame microscopice obținute din material biopsiat
prin endoscopie digestivă superioară și inferioară, biopsii hepatice
și pancreatice, citologii ascită
Numele şi adresa angajatorului Spitalul Clinic Fundeni, București
Sos. Fundeni nr. 258, sector 2, București
Tipul activităţii sau sectorul de activitate Medicină și cercetare
Perioada 1992
Funcţia sau postul ocupat Medic specialist de medicină interna
Activităţi şi responsabilităţi principale Acivitate de secție clinică medicală
Numele şi adresa angajatorului Spitalul Municipal Mediaș
str. I. G. Duca, nr. 33, loc. Mediaş, jud. Sibiu
Tipul activităţii sau sectorul de activitate Medicină clinică
Perioada 1990
Funcţia sau postul ocupat Medic de întreprindere la Fabrica de Şuruburi Braşov și la Complexul de Prelucrare a Lemnului Braşov.
Activităţi şi responsabilităţi principale Consultații medicale
Numele şi adresa angajatorului Spitalul Județean Brașov, Calea București, nr.25-27,Brașov.
Tipul activităţii sau sectorul de activitate Medicină de ambulator
Educaţie şi formare
Perioada 1999
Calificarea / diploma obţinută Diplomă medic primar internist
Disciplinele principale studiate / competenţe profesionale dobândite
Medicină internă
Numele şi tipul instituţiei de învăţământ / furnizorului de formare
Universitatea de Medicină Carol Davilla, București Spitalul Clinic Colțea, București
Perioada 1993 –1995
Calificarea / diploma obţinută Secundariat de anatomie patologică, Diplomă de medic specialist în anatomie patologică
59
Disciplinele principale studiate / competenţe profesionale dobândite
Anatomie patologică, histologie
Numele şi tipul instituţiei de învăţământ / furnizorului de formare
Universitatea de Medicină Carol Davilla, București Spitalul Clinic Fundeni, București
Perioada 1990 –1992
Calificarea / diploma obţinută Secundariat de medicină internă, Diplomă de medic specialist internist
Disciplinele principale studiate / competenţe profesionale dobândite
Medicină internă
Numele şi tipul instituţiei de învăţământ / furnizorului de formare
Universitatea de Medicină Carol Davilla, București
Spitalul Clinic Universitar, București și Spitalul Clinic Colțea, București
Perioada 1986 –1989
Calificarea / diploma obţinută Diploma de medic
Disciplinele principale studiate / competenţe profesionale dobândite
Medicină generală
Numele şi tipul instituţiei de învăţământ / furnizorului de formare
Facultatea de Medicină Generală „Carol Davilla”, București
Alte informaţii Doctorand al Școlii Doctorale din Universitatea Transilvania
Brașov, din anul 2010, cu tema : „Ficatul gras non-alcoolic și riscul
cardiovascular”, coordonator Prof. Dr. Rădoi Mariana
Curs de Perfecţionare, Endoscopia digestivă diagnostică şi
terapeutică Clinica medicală a Spitalului Colentina, Bucureşti, Prof.
Radu Voiosu, 2001
Grant educațional cu titlul : „De la teorie la practică în medicină”
Contract nr. POSDRU/22/2.1/G/36443
Implementat de: Universitatea Transilvania din Braşov
Aptitudini şi competenţe personale
Limba(i) maternă(e) Română
Limba(i) străină(e) cunoscută(e)
Autoevaluare Înţelegere Vorbire Scriere
Nivel european (*) Ascultare Citire Participare la conversaţie
Discurs oral
Exprimare
scrisă
Limba Engleză și Limba Franceză - - - - -
60
Foarte bine Foarte bine
bine bine bine
Certificat de competență lingvistică „ Engleză Medicală” : Facultatea de Litere, Universitatea Transilvania din Brașov, 2007
Competenţe şi abilităţi sociale Abilităţi bune de comunicare interpersonală.
Competenţe şi aptitudini organizatorice
Aptitudini organizatorice dobândite pe parcursul activităţii desfăşurate până în prezent.
Competenţe şi aptitudini tehnice
Competenţe şi aptitudini de utilizare a calculatorului
Nivel avansat : Windows 7, Microsoft Office 2010, SPSS 17,
Adobe Photoshop CS5, Corel X5, Macromedia Dreamweaver 8
61
Cărţi, lucrări ştiinţifice, alte publicaţii:
Cărți :
Nedeloiu T., Bisoc A., Voicu V. - Medicină Internă–curs pentru asistenţi medicali (partea I); Editura Universității din Transilvania, Brașov, anul 2006, 110p
Nedeloiu T., Bisoc A., Gavriş C., Ifteni G. - Medicină Internă–curs pentru asistenţi medicali (partea a II-a); Editura Universității din Transilvania, Brașov, anul 2007, 150p
Nedeloiu T., Bisoc A., - Ghid practic de tehnici spirometrice și ECG; Editura Universității din Transilvania, Brașov, anul 2010, 125p
Gavriș C., Nedeloiu T., Voineag G., Pascu A., - Ghid de practică medicală - Editura Universității din Transilvania, Brașov, anul 2013, 120p, ISBN 978-606-19-0336-8.
Articole publicate în reviste B+ :
T. Nedeloiu, M. Brăteanu, L. Boiciuc, C. Bratu – Survey on patient information about the home administered anti-coagulant treatment – Bulletin of the Transilvania University of Brasov Series VI: Medical Sciences • Vol. 4 (53) No. 2 – 2011
T. Nedeloiu, E.R. David – Relations between the haematological hypersplenism and splenomegaly in patients with hepatic cirrhosis; Bulletin Of The Transilvania University Of Brasov (Series VI - Medical Sciences), Vol. 4 (53), No. 2 - 2012
Comunicări la reuniuni cu participare internațională :
Timu C., Nedeloiu T. - Eficienţa tratamentului cu amiodaronă a aritmiilor la pacienţii cu sdr. coronariene acute.- Al 40-lea Congres de Cardiologie. Sinaia, 26-29 sept 2001
Bobescu E., Dragu A., Nedeloiu T., Gavris C., Rădoi M. - Persistenţa la 30 zile a titrului crescut al anticorpilor anti-LDL oxidată şi riscul de evolutie cu evenimente cardiovasculare majore la 2 ani - studiu pe 172 pacienţi cu sindroame coronariene acute, Congresul Naţional de Medicină Internă, 06-08 aprilie 2006, Călimăneşti – Căciulata
Nedeloiu T., Aposteanu G., Oproiu A. - Histological appearance of epithelial dysplasia at rectocolonic polyps, Romanian Journal of Gastroenterology, supplement, june-1995. Congresul naţional de Gastroenterologie şi Endoscopie Digestivă Bucureşti 1995 pg. 24
Aposteanu G., Nedeloiu T., Oproiu A., Gheorghe C. - Intestinal metaplasia of the stomach, Romanian Journal of Gastroenterology, supplement, june-1995. Congresul naţional de Gastroenterologie şi Endoscopie Digestivă Bucureşti 1995 pg. 2
Granturi și contracte de cercetare :
„A randomized, controlled, 14-treatment day, multicenter study to determine the optimal efficacious and safe dose of CHF 4226 in a metered dose inhaler in treating patients with COPD, Sponsor: „Cheisi Pharmaceuticals Inc. Contract Researche Organisation: MDS Pharma Services, prin Universitatea „Transilvania Braşov şi Spitalul Clinic de Urgenţă Braşov, Investigator principal: Prof. Rădoi M., investigatori: Gavriş C., Ifteni G., Nedeloiu T.
Permis(e) de conducere permis de conducere categoria B.
Experienţa în state din
UE:
-
62
Europass Curriculum Vitae
Personal information
First name(s) / Surname(s) NEDELOIU TIBERIU
Address(es) Str.Ion Creanga, nr.10, bl.15, ap.8, Brasov, Romania
Telephone(s) 0722 340 805
Fax(es) 0268 313 367
E-mail(s) [email protected] , [email protected]
Nationality Rumanian
Date of birth April- 05-1960
Gender Male
Work experience
Dates march 1996 – unitl now
Occupation or position held Assistant professor at the Department of Internal Medicine (currently Department of Medical and Surgical Specialties) ; Faculty of Medicine ; Brasov
Main activities and responsibilities Practical works, courses, seminars, clinical trials
Name and address of employer Transilvania University of Brasov,
B-dul Eroilor nr.29, 500036, Brasov, Romania
Type of business or sector Teaching activity and research
Dates 1999 – until now
Occupation or position held MD Internal Medicine, Department of Internal Medicine No.1, Brasov
Main activities and responsibilities Clinical medicine
Name and address of employer Emergency Clinical County Hospital of Brasov,
Calea Bucuresti, nr.25-27,Brasov
Type of business or sector Clinical medicine
Dates 1996–1999
Occupation or position held Internal Medicine specialist, Department of Internal Medicine No.1, Brasov
Main activities and responsibilities Clinical medicine
Name and address of employer Emergency Clinical County Hospital of Brasov,
Calea Bucuresti, nr.25-27,Brasov
Type of business or sector Clinical medicine
63
Dates 1995 – 1996
Occupation or position held Pathology specialist in the Department of Gastroenterology, laboratory of microscopy and digestive biopsy, Bucharest
Main activities and responsibilities Interpretation of microscopic slides obtained from biopsy material
after upper and lower endoscopy, liver and pancreatic biopsy,
paracentesis citology
Name and address of employer „Fundeni” Clinical Hospital, Bucharest
Sos. Fundeni nr. 258, sector 2, Bucharest
Type of business or sector Clinical medicine and research
Dates 1992
Occupation or position held Internal Medicine specialist
Main activities and responsibilities Clinical medicine
Name and address of employer The Municipal Hospital of Medias
str. I. G. Duca, nr. 33, loc. Medias, jud. Sibiu
Type of business or sector Clinical medicine
Dates 1990
Occupation or position held Physician at „Braşov Screws Factory” and „Brasov Woodworking Complex”
Main activities and responsibilities Medical examinations
Name and address of employer County Hospital of Brasov Calea Bucuresti, nr.25-27,Brasov.
Type of business or sector Outpatients medicine
Education and training
Dates 1999
Title of qualification awarded Postgraduate degree M.D. Internal Medicine
Principal subjects/occupational skills covered
Internal Medicine
Name and type of organisation providing education and training
„Carol Davilla” University of Medicine, Bucharest „Coltea” Clinic Hospital, Bucharest
Dates 1993 –1995
Title of qualification awarded Postgraduate degree M.D. Pathology
Principal subjects/occupational skills covered
Pathology and Histology
Name and type of organisation providing education and training
„Carol Davilla” University of Medicine, Bucharest „Fundeni” Clinical Hospital, Bucharest
64
Dates 1990 –1992
Title of qualification awarded Postgraduate degree Internal Medicine specialist
Principal subjects/occupational skills covered
Internal Medicine
Name and type of organisation providing education and training
„Carol Davilla” University of Medicine, Bucharest
Spitalul Clinic Universitar, București și Spitalul Clinic Colțea,
București
Dates 1986 –1989
Title of qualification awarded Bachelor degree of medicine
Principal subjects/occupational skills covered
General practitioner
Name and type of organisation providing education and training
„Carol Davilla” University of Medicine, Bucharest
Further information PhD candidate, Doctoral School of Transilvania University of
Brasov, from 2010,
Theme : "Non-alcoholic fatty liver disease and cardiovascular
risk",
coordinator Prof. Mariana Rădoi
Training Course : „ Diagnostic and therapeutic gastrointestinal
endoscopy”
„Colentina” Hospital, Bucharest, Prof. Radu Voiosu, 2001
Educational grant : „From theory to pracatice medicine”
Contract nr. POSDRU/22/2.1/G/36443
Implemented by: Universitatea Transilvania din Braşov
Personal skills and competences
Mother tongue(s) Romanian
Other language(s)
Self-assessment Understanding Speaking Writing
European level (*) Listening Reading Spoken interaction Spoken production
Both English and French - - - - -
65
Very good Very good Goog Good
Good
Certificate of linguistic competence "Medical English"– Faculty of Letters, University of Braşov, 2007
Social skills and competences Good interpersonal communication skills.
Organisational skills and competences
Organisational skills acquired during the the activity to date.
Technical skills and competences -
Computer skills and competences Advanced : Windows 7, Microsoft Office 2010, SPSS 17, Adobe
Photoshop CS5, Corel X5, Macromedia Dreamweaver 8
66
Books, scientific works and other publications
Books :
Nedeloiu T., Bisoc A., Voicu V. - Internal Medicine-medical assistants course (Part I), University Press of Transylvania, 2006, 110p
Nedeloiu T., Bisoc A., Gavriş C., Ifteni G. - - Internal Medicine-medical assistants course (Part II); University Press of Transylvania, 2007, 150p
Nedeloiu T., Bisoc A., - Practical Guide in spirometric and ECG techniques, University Press of Transylvania, Brasov, 2010, 125p
Papers published in B+ journals :
T. Nedeloiu, M. Brăteanu, L. Boiciuc, C. Bratu – Survey on patient information about the home administered anti-coagulant treatment – Bulletin of the Transilvania University of Brasov Series VI: Medical Sciences • Vol. 4 (53) No. 2 – 2011
T. Nedeloiu, E.R. David – Relations between the haematological hypersplenism and splenomegaly in patients with hepatic cirrhosis; Bulletin Of The Transilvania University Of Brasov (Series VI - Medical Sciences), Vol. 4 (53), No. 2 - 2012
Communication at meetings with international participation:
Timu C., Nedeloiu T. - Effectiveness with amiodarone treatment of arrhythmias in patients with acute coronary syindrom - The 40th Congress of Cardiology, 26 to 29 September 2001, Sinaia, Romania
Bobescu E., Dragu A., Nedeloiu T., Gavris C., Rădoi M. - Persistence to 30 days of high titer of anti-oxidized LDL and risk of major cardiovascular events evolution in two years - study on 172 patients with acute coronary syndromes, National Congress of Internal Medicine, 6 to 8 April 2006, Calimaneşti – Caciulata, Romania
Nedeloiu T., Aposteanu G., Oproiu A. - Histological appearance of epithelial dysplasia at rectocolonic polyps, Romanian Journal of Gastroenterology, supplement, june-1995. Congresul naţional de Gastroenterologie şi Endoscopie Digestivă Bucureşti 1995 pg. 24, Romania
Aposteanu G., Nedeloiu T., Oproiu A., Gheorghe C. - Intestinal metaplasia of the stomach, Romanian Journal of Gastroenterology, supplement, june-1995. Congresul naţional de Gastroenterologie şi Endoscopie Digestivă Bucureşti 1995 pg. 2, Romania
Research grants and contracts:
„A randomized, controlled, 14-treatment day, multicenter study to determine the optimal efficacious and safe dose of CHF 4226 in a metered dose inhaler in treating patients with COPD, Sponsor: „Cheisi Pharmaceuticals Inc. Contract Researche Organisation: MDS Pharma Services, prin Universitatea „Transilvania Braşov şi Spitalul Clinic de Urgenţă Braşov, Investigator principal: Prof. Rădoi M., investigatori: Gavriş C., Ifteni G., Nedeloiu T.
driving license driving license category B.
Experienţa în state din
UE:
-
