NEFROPATIILE TUBULO-INTERSTIIALE

Definiie - Clasificare Nefropatiile interstiiale sunt afeciuni renale plurietiologice, acute sau cronice, caracterizate histopatologic prin afectarea dominant a interstiiului renal i a tubilor, leziunile glomerulare i vasculare fiind de importan minor. Criteriul etiologicNTI infecioase (microbiene): - nespecifice - specificeNTI amicrobiene

Criteriul etiologic i morfologicNTI nesupurateNTI granulomatoase:- NTI secundare infeciilor:- NTI tuberculoas- NTI din lepr- NTI din:- mononucleoza infecioas- febra tifoid- toxoplasmoz- aspergilloz- candidoz- NTI din sarcoidoz- NTI din angeitele necrozante- NTI din granulomatoza Wegener- NTI din boala granulomatoas cronic familial

Criteriul topograficNTI unilateraleNTI bilaterale

Criteriul evolutivNTI acuteNTI cronice

Criteriul etiopatogenicNTI de cauz urologicNTI de cauz medicalNTI cu etiologia necunoscut

Patogenie

Majoritatea NTI sunt determinate de factori infecioi sau toxici, ce acioneaz direct asupra interstiiului i tubilor.

Germenii implicai acioneaz fie direct asupra structurilor renale, fie prin intermediul exotoxinelor pe care le elibereaz n circulaie.

Medicamentele i substanele toxice acioneaz, de asemenea, asupra unei anumite zone din rinichi, deci au un tropism special.

Implicarea mecanismelor imune n geneza NTI este numai parial demonstrat: - producerea de NTI prin modele experimentale pe animale - infiltrat inflamator (limfocite, plasmocite); - transformarea frecvent a formelor acute n cronice;

Fiziopatologie

Particulariti anatomo-funcionale favorizante din medulara: - Fluxul sanguin ridicat; - Capacitatea nefrocitelor de a decupla legturile proteice; - Substanele care n mod normal nu sunt toxice la pH = 6,8-7,4 pot deveni foarte toxice; - Fagocitoza este diminuat n condiiile creterii osmolaritii. - Concentraia ridicat a amoniacului din interstiiul renal inhib activarea complementului.

Consecinele funcionale ale afectrii structurilor medulare (ansa Henle, vasa recta, celulele interstiiale i tubii colectori) sunt: - Scderea capacitii de concentrare a urinii. - Scderea capacitii renale de conservare a sodiului. - Acidoza renal. - Reducerea excreiei renale a potasiului.

Anatomie patologic

Macroscopic: NTIA- R de dimens crescute, suprafata regulata, uni/bilateral NTIC- rinichii de dimensiuni reduse inegali ca talie i greutate ; suprafaa neregulat, cu cicatrici profunde

- Microscopic: - predominana leziunilor n interstiiul renal, evidente ndeosebi n zona cortical; - alternana zonelor inflamatorii cu arii de parenchim sntos; - Infiltrat cu PMN, monocite- NTIA, PNA - infiltrat limfo-plasmocitar- NTIC, PNC

;

papila renal este afectat n unele forme etiologice de NTI (analgetice, diabet zaharat, obstrucia tractului urinar, siclemie, etc.), mergnd pn la necroz papilar; examenul n IF poate furniza aspecte variabile:- prezena de anticorpi anti-MBT;- prezena de complexe imune (Ig i C) de-a lungul MBT i n interstiiul renal;

Simptomatologie

Examenul clinic

Anamneza - infecii generale (septicemii, stari toxico-septice actuale sau in APP - NTIC) sau locale, de vecintate;- afeciuni inflamatorii n micul bazin (mai ales la femei); - tulburri digestive (constipaie, dispepsii intestinale, enterocolite, megadolicocolon);- tulburri endocrino-metabolice;- consumul exagerat de medicamente (antinevralgice, sulfamide, antibiotice, etc.).

Manifestrile clinice generale - Sindromul infecios: febr, frisoane sau frisonete, astenie, adinamie, cefalee, transpiraii moderate, artralgii, mialgii, scdere ponderal. - Sindromul digestiv: anorexie, greuri, vrsturi, fr a fi legate totdeauna de alimentaie, tulburri de tranzit intestinal.

Tulburrile funcionale renale

- Dureri reno-urinare, care pot da tabloul unei colici nefretice, dureri suprapubiene, incontinen sau retenie de urin; - Tulburri ale diurezei sub form de poliurie/nicturie sau oligurie; - Tulburri de miciune de tipul disuriei sau polakiuriei.

Examenul fizic - tegumente palide, uneori hiperpigmentate; - mucoase palide i uscate; - strat celular subcutanat diminuat; - tensiunea arterial este normal sau crescut la 18-80% din cazuri(NTIC) - TA scazuta- soc toxico-septic - PNA - examenul local nefro-urinar poate constata: manevra Giordano+, ptoz renal uni sau bilateral, puncte costomusculare i costovertebrale dureroase i, uneori, prezena globului vezical; - tactul rectal i tactul vaginal obligatoriu- focare infectioase de vecinatate

Investigaiile paraclinice

Examenul de urin - Cantitatea de urin din 24 ore este variabil n raport cu stadiul bolii;- Densitatea urinar, valabil n urina din 24 ore, este sczut;- Culoarea urinii este palid, mbrcnd adeseori aspect hidruric;- Proteinuria este, n general, discret pn la moderat (0,5-1,5 g/24 h);Sedimentul: leucociturie, cilindri leucocitari, glitter cells, hematurie.

Probele de provocare a leucocituriei i cilindruriei:- Testul Pears-Hutt-Wardener de provocare a leucocituriei prin injectare de pirogeni;- Testul Katz-Wardener de provocare a leucocituriei/ cilindruriei prin injectarea a 40mg de hemisuccinat de hidrocortizon.- Examenul bacteriologic al urinii+ antibiograma, (bacteriurie semnificativa> 100.000 germ/ml)Probele funcionale renale- tulburri de concentrare a urinii; PROBA VOLHARDT- tulburri de acidifiere a urinii;- natriurez crescuta;- pierdere de bicarbonai, care induce acidoz hipercloremica;- scderea filtratului glomerular n faze mai avansate

Alte investigaii de laboratorhemograma arat anemie normocrom normocitar, VSH constant crescut;- ionograma sanguin i urinar arat modificri n PN;- fibrinogenul - valori moderat crescute, datorita proceselor inflamatorii din rinichi;- electroforeza poate evidenia hiper- i hiper-- globulinemie.

Examenele imagisticeExamenele radiologice- Radiografia renal simpl evideniaz: - rinichi asimetrici ca talie, uneori cu diferen > 1.5 cm (PNC) ; - conturul neregulat, boselat, atrofie pol, calcificri posibile.- Urografia in PNC: - papilele renale apar modificate sub form de mciuc, farfurie; - hidrocalicoz; indicele parenchimatos redus; hipoplazii polare segmentare.

Scintigrafia renal:- asimetrie renal dimensional;- captare slab, neomogen a radiofarmaceuticului; Sonografia (echografia) evideniaz forma, dimensiunile rinichilor, ecostructura parenchimului i a cavitilor reno-urinare.

Principalele forme etiopatogenice i clinice de nefropatii interstiiale

Nefropatiile interstiiale prin uropatie obstructiv Nefropatiile tubulo-interstiiale de cauz medical: Nefropatiile tubulo-interstiiale infecioase (pielonefritele) Nefropatiile tubulo-interstiiale toxic-medicamentoase Nefropatiile interstiiale de cauz metabolic (hiperuricemic, hipercalcemic (nefrocalcinoza), oxalic, kaliopenic, cistinoza renal) Nefropatiile interstiiale imunologice Nefropatiile tubulo-interstiiale granulomatoase Nefropatiile tubulo-interstiiale n hemopatii sau neoplazii (NTI infiltrative) Nefropatiile tubulo-interstiiale n bolile ereditare Nefropatiile interstiiale de cauz necunoscut (Nefrita interstiial primitiv cronic, Pielonefrita xantogranulomatoas, Nefropatia endemic balcanic)

NEFROPATIILE TUBULO-INTERSTIIALE DE CAUZ MEDICAL NEFROPATIILE TUBULO-INTERSTIIALE INFECIOASE (PIELONEFRITELE) Pielonefritele acute Definiie. Prin PNA se nelege o afeciune bacterian acut concomitent a esutului interstiial renal i a pielonului, infecia fiind propagat pe cale ascendent (MAI FRECVENT)sau hematogen (descendent). Pielonefrita acut ascendent (NTI acut ascendent) - Etiopatogenie: dou categorii de factori: factorii determinani microbieni i factorii favorizani. - 1/3 PNA tractul urinar este normal. - Infecia se produce pe cale ascendent: ureteral i, mai rar, prin cile limfatice, localizndu-se iniial n medular, unde sunt condiii de dezvoltare a infeciei.

INFECIILE URINAREDefiniii Infecia tractului urinar (ITU)- prezena i multiplicarea microorganismelor n tractul urinar- cuprinde colonizarea microbian asimptomatic a urinii i infecia simptomatic (invazia microbilor + inflamaie)- nu precizeaz substratul morfologic i sediul infecieiInfecii urinare joase- afecteaz uretra, vezica urinar, uretere, bazinet, prostat- uretrite, cistite, pielocistite, prostatiteInfecii urinare nalte- afecteaz parenchimul renal i fascia perinefretic- pielonefrite, pionefroz, abces renal i perirenal

Infecii urinare necomplicate - persoane sntoase (des, femei), fr anomalii ale aparatului reno-urinar - nu produc leziuni renale permanente (nu conduc la IRC)Infecii urinare complicate - persoane cu anomalii ale aparatului reno-urinar sau cu boli sistemice predispozante - au risc de leziuni renale severe i de septicemie - rspuns slab la antibiotice i risc de recuren a ITUITU recurente - recdere - acelai microorganism, la 2-3 spt. dup terapia eficace - reinfecie (80%) - microorganism diferit, la peste 6 spt. dup terapia eficace - semnific susceptibilitatea tractului urinar la ITU- necesita investigarea factori favorizanti

Bacteriurie - prezena bacteriilor n urin - nu difereniaz ntre contaminarea probei i infecie Bacteriurie semnificativ - creterea bacteriilor n interiorul tractului urinar - criteriul Kaas : peste 105 CFU/ml (la o prob - 80%, iar la 2 probe - 90% probabilitate ITU) - criteriile Johnson: - la femei simptomatice peste 102 CFU coliformi/ml sau peste 105 CFU non-coliformi/ml - la brbai simptomatici peste 103 CFU/ml - la pacieni asimptomatici peste 105 CFU/ml n 2 uroculturi - la pacieni cateterizai vezical peste 102 CFU/ml - n urina obinut prin puncie vezical suprapubian orice germene

Etiologie Factori determinani - Bacterii a. Germeni Gram-negativ: Escherichia coli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas aeruginosa (piocianic), Enterobacter etc b. Germeni Gram-pozitiv: stafilococ alb, stafilococ auriu, enterococ, streptococ grup B c. Alte: mycobacterium tuberculosis, anaerobi - Mycoplasme (ureaplasma urealyticum), chlamydii - Fungi: candida albicans, cryptococcus neoformans Factori favorizani - Virulena bacterian- fimbrii, secretia de enzime - Susceptibilitatea gazdei- uretra scurta, femei, receptori hormono-sensibili pt E. Coli, malformatii tract urinar, diabet

E. COLI

Etiopatogenie Infecii urinare dobndite extraspitalicesc (des, ITU necomplicate) - E. coli: 80-90% - stafilococ alb: 10-20%, mai ales la femei tinere Infecii urinare dobndite intraspitalicesc (instrumentare vezical) sau ITU complicate - E. coli: 45% - spectru etiologic larg - mai frecvent: proteus, klebsiella, piocianic, enterococ, fungi - este posibil asocierea de germeni (3-5%)

Mecanismele naturale de aprare a tractului urinar- efectul mecanic de splare realizat de jetul urinar i miciune- peristaltica normal pielo-ureteral- secreia de uromucoid i imunoglobuline- absena reziduului vezical postmicional- flora microbian normal a vaginului Cile de producere a infeciilor urinare - ascendent (cea mai frecvent) - flor intestinal- hematogen (rar - n bacteriemii) - stafilicoc auriu, mycobacterium tuberculosis, fungi

Diagnostic Marker-i de laborator ai ITU - evidenierea bacteriuriei semnificative- screening: test Griess i benzi-test pentru nitrit- urocultura din mijlocul jetului urinar - evidenierea leucocituriei- screening: benzi-test pentru esteraza leucocitar- sediment urinar cantitativ (> 10/mm3 la proba Stansfeld-Webb sau proba ADDIS > 2000/mm3 ) Alte anomalii la examenele de urin- hematurie microscopic izomorf- cristale de fosfat amoniaco-magnezian (germeni productori de ureaz: proteus, pseudomonas, klebsiella, stafilococ alb)- proteinurie redus cilindri leucocitari

Bacteriuria poate lipsi dac:- sediul infeciei nu este n contact cu jetul urinar (obstacol ureteral complet, abces perinefretic, abces prostatic)- urocultura a fost recoltat dup antibioterapie

Diagnosticul ITU complicate investigaiile imagistice indicate pentru identificarea anomaliilor tractului reno-urinar de elecie: urografia intravenoas indicaiile urografiei iv la pacienii cu ITU: a) la femei- ITU recurente (peste 2 episoade n interval de 6 luni)- PNA sever sau greu responsiv la tratament- leucociturie persistent dup eradicarea bacteriuriei- dureri lombare persistente b) la brbai- prima demonstrare a bacteriuriei semnificative urografia iv trebuie practicat n afara episodului de ITU acut (la 4 spt. dup vindecare)

Tratamentul ITU

1. Msuri terapeutice generale (profilactice)- aport lichidian peste 2l/zi- miciuni diurne frecvente (la 2-3 ore)- reglarea tranzitului intestinal- evitarea instrumentrii tractului urinar- corectarea chirurgical a obstruciilor tractului urinar2. Tratament biologic- urovaxom: 1 cps/zi 10 zile/lun - 3 luni consecutiv- autovaccin

Scheme de antibioterapie Terapia n doz unic - indicat n ITU joase necomplicate - nu este indicat la brbai i la persoane care nu pot fi evaluate post-tratament - medicamente/doze: cotrimoxazol 2-4cp; amoxicilin 3g; Nitrofurantoin 100 mg cp 2, nolicin 800mg; ciprofloxacin 500mg - rata de vindecare: 85% (slab eficient pe stafilococ alb) - necesit uroculturi de control Terapia de scurt durat (3-5 zile) - indicat n ITU joase necomplicate - pentru primul episod sau pentru reinfecii tardive rare (1-2/an) - medicamente: unul dintre antibioticele sau antisepticele menionate - necesit urocultur de control (la 7-10 zile)

Terapia de atac uzual (10-14 zile) - indicat n ITU recurente cu recderi precoce - indicat n PNA necomplicat - poate fi prelungit la 4-6 spt. n PNA complicat sau n caz de recderi precoce dup o prim terapie de 10-14 zile - medicamente: unul dintre antibioticele menionate (p.o sau parenteral) Terapia de lung durat - indicat n ITU cu recurene frecvente (2 episoade n 6 luni) - indicat n PNC - metode: - discontinuu cte 10 zile/lun n doze de atac, alternnd antibioticele - 6-8 luni - profilactic continuu cu doz de ntreinere - 3-6 luni (pn la 1 an): nitrofurantoin 100mg/zi sau cotrimoxazol 1 cp/zi, seara la culcare

Forme clinice ale ITU Bacteriuria asimptomatic - peste 105 CFU/ml n 2 uroculturi, la pacient asimptomatic - asocierea leucocituriei certific infecia asimptomatic - bacteriuria asimptomatic necomplicat nu necesit tratament in general - indicaiile antibioterapiei n bacteriuria asimptomatic:- gravide- pacieni cu boli care predispun la necroz papilar (diabet zaharat, siclemie, abuz de analgetice)- pacieni imunodeprimai- pacieni cu obstrucie reno-urinar- germeni productori de ureaz (Proteus, Klebsiella) - terapie n doz unic sau de scurt durat - la gravide: ampicilin, cefalosporine, nitrofurantoin

Cistita i pielocistita - infecie cantonat la vezica urinar cu inflamaia mucoasei (cistita), extins pn la bazinet (pielocistita) - sindrom cistitic: polakiurie, miciuni imperioase, arsuri uretrale, tenesme vezicale, dureri suprapubiene i/sau perineale, urini tulburi i urt mirositoare - 1/3 din cazuri au hematurie - pielocistit: + lombalgii i semne generale; fr proteinurie i cilindri leucocitari - cazurile necomplicate nu produc PNA i leziuni renale - cistita acut izolat terapie de scurt durat (de elecie: cotrimoxazol) - recderea - terapie cu doze de atac 2 spt. + investigaii imagistice - cistite recurente terapie de lung durat cu doz de ntreinere!!! Conditii locale favorizante!

PIELONEFRITELE ACUTE Anatomie patologic Macroscopic: - rinichii sunt edematoi, mrii de volum, prezint multiple abcese vizibile la suprafa, care uneori strpung capsula. - Suprafaa rinichiului prezint regiuni parcelare de congestie i paloare. - Pe seciune se observ zone triunghiulare, cenuii- albicioase, cu dispoziie radiar, cu vrful la papil, precum i abcese n cortical. - Arborele pielo-caliceal apare dilatat, congestionat i acoperit cu secreii purulente.

Microscopic: inflamaie acut cu edem interstiial i infiltraie focal cu polinucleare neutrofile, mici abcese;- necroza epiteliului tubular, dispariia MBT, cilindri granuloi n lumen; n formele severe, glomeruli invadai de PMN (glomerulit invaziv); tromboza capilarelor segmentare, uneori cu ruptura membranelor bazale capsulare i capilare, cu proliferare celular mezangial; n formele severe apar: excluderea circulaiei prin obliterarea arterelor de calibru mediu, cu zone de ischemie n jur;vindecarea se realizeaz prin apariia de cicatrice lineare cu retracie n medu

Acute pyelonephritis

Simptomatologia. - Debutul - Examenul fizic - Investigaiile paraclinice: - Examenul sumar de urin; - Examenul urinii din 24 ore;- Examenul bacteriologic (uroculturi, hemoculturi);- Probele funcionale renale;- Examenul sngelui. - Examenul radiologic: - Radiografia renal simpl. - Urografia

Diagnosticul pozitiv: - anamnez care relev prezena unor factori favorizani, - sindrom infecios - lombalgii, colici nefretice, sindrom cistitic - examen de urin cu proteinurie discret, leucociturie- piurie, cilindri leucocitari, uroculturi pozitive - mrirea de volum a rinichilor la examenul radio-urografic. Diagnosticul diferenial se va face cu: - cistitele, cistopielitele, litiaza renal - tuberculoza renal - bolile febrile (malarie, septicemii, febra tifoid, meningit) - pneumonia bazal - pancreatita acut.

Acute pyelonephritis

Evoluia i prognosticul PNA. Tratat corect PNA ascendent are un prognostic favorabil. Se poate vindeca spontan, dar n acest caz exist riscul cronicizrii. Se va ndeprta orice factor favorizant, iar bolnavul va fi urmrit 1-2 ani prin examene de urin periodice. Complicaiile PNA sunt: - Pionefroza, care este secundar, de regul, unor factori obstructivi. - Flegmonul perinefretic, aprut datorit efraciei focarelor corticale prin capsul n zona perirenal. - Necroza papilar, care este att o complicaie, ct i o form clinic, la diabetici - Septicemia, prin deversarea masiv a germenilor n circulaie. - Insuficiena renal acut, numai n formele severe, bilaterale de PNA.

Acute Pyelonephritis with papillary necrosis (diabetes)

NEFRITA INTERSTIIAL HEMATOGEN (pielonefrita acut hematogen sau descendent)

Etiopatogenie. nsmnarea parenchimului renal se face pe cale hematogen (descendent), cu germeni provenii din focare de infecie de vecintate sau de la distan. - Germenii implicai: Staphylococcus aureus, Enterococcus, Pseudomonas aeruginosa, leptospire, ricketsii, brucele - germenii Gram negativi (Escherichia coli, Proteus, Klebsiella).

Anatomie patologic. Leziunile apar la 3-7 zile de la localizarea germenilor, fiind asemntoare cu cele din PNA ascendent. Microscopic: - focarele de inflamaie acut parcelar, microabcese, distrucii de tubi sau tubi ngroai, destini de coninutul leucocitar sau de cilindri. - n vasele medulare apar trombi n primele trei zile, secundar crora rezult infecii septice. Simptomatologia este marcat de tabloul septicemiei i numai examenele sistematice de urin surprind localizarea germenilor n rinichi.

Septicemia-Microabscess

Evoluia i prognosticul:- se confund cu cel ale bolii cauzale - unele forme regreseaz sub tratamentul instituit, altele se complic cu IRA - altele se cronicizeaz- linia evolutiv este n funcie de virulena germenului, de prezena factorilor favorizani. Tratamentul este n principal cel al bolii cauzale

Tratamentul pielonefritelor acuteMsuri generale de tratament Principii eseniale de terapie a PNA - Tratamentul antibiotic nainte de identificarea germenilor, se va administra ampicilin 3-4g/zi, dup care se trece la terapia intit conform antibiogramei, timp de cteva sptmni. - Tratament de atac: cefalosporine (ceftazidim, ceftriaxon, cefuroxim), tetracicline, carbenicilina (Pyopen) - singure sau in combinaii cu quinolone sau aminoglicozide - n cazurile grave, se indic administrarea parenteral a antibioticelor pentru a realiza concentraii sanguine ridicate. - tratamentul de ntreinere: quinolone sau sulfamide cu aciune prelungit.

n PNA recidivant exist dou atitudini posibile: - tratarea fiecrui puseu acut timp de 10-15 zile cu antibiotic; - tratament continuu: iniial se administreaz ampicilin 3-4g/zi ca tratament de atac, apoi se continu cu unul din preparatele: cotrimoxazol, norfloxacin dimineaa i seara. - Prezena unei septicemii oblig la administrarea a dou antibiotice: ampicilin 3-4g/zi x 20 zile plus gentamicin 80mg la 8 ore x 10 zile(!! Functia renala!!).

PNA la gravide. n cazul PNA la gravide se pot utiliza: ampicilin, unele cefalosporine i carbenicilin, iar furantoinul cu mari rezerve. Sunt contraindicate: - tetraciclinele ce prezint riscuri pentru: mam (icter grav sau IRA), i pentru ft (fixare n esutul osos i mugurii dentari) - sulfamidele, n special cotrimoxazolul, datorit aciunii antifolice i teratogene a trimetoprimului - streptomicina i kanamicina care au efecte toxice pe nervii cranieni ai ftului - rifampicina care este toxic n primul trimestru de sarcin - quinolonele ce trebuie evitate n primele trei luni i dup luna a opta; acidul nalidixic induce icter fetal prin inhibarea glucuroniltransferazei - cloramfenicolul- hematotoxic medular pentru fti mam

Pielonefrita cronic Definiie. Pielonefrita cronic reprezint o nefrit interstiial bacterian asociat cu inflamaia bazinetului, n care leziunile sunt dominante n interstiiul renal i secundare n tubi. Epidemiologie. PNC reprezint cauza a minimum 20% din insuficienele renale cronice. Etiologie. Bacteriologia PNC dup diferii autori~ PNASimptomatologia PNC. Manifestri clinice.-de obicei in acutizari Generale- febr, frisoane- astenie, adinamie- scdere ponderal- cefalee, migren

Cutanatepigmentare pseudo-addisonianaCardio-vasculareHTAhipertrofie ventricul stng/hipertrofie cardiac globalpericarditDigestive:anorexie, vomismentelimb saburalOsoase:osteopatieNefro-urinare:lombalgii surdecolici nefreticepolakiurie, disurieurini tulburi, urt mirositoare- in acutizari

Simptomatologia PNC. Investigaii paraclinice.- Examen de urin: - hipo-izo-subizostenurie - osmolaritate urinar sczut - leucociturie, piurie - celule Sternheimer-Malbin - cilindri leucocitari - hematurie microscopic - bacteriurie- Examen biochimic: - diselectrolitemie - acidoz hipercloremica - Azotemie crestere uree, creat. serica

Fig. 1.. Chronic pielonephritis is suggested by tubulo-interstitial fibrosis and glomerular scars, irregularly distributed, in alternance with healthy (intact) zones . There is to be noted a disproportion between the tubul interstitial inflammation always evidenced and the discreet glomerular involvement (jones Silver coloration ; X 100 )

- Explorarea funcional renal:- clearance-urile sczute uree, creatinina- natriurez- prob de concentrare deficitar- acidoz hipercloremic - Hematologic:- anemie moderat, leucocitoz- VSH crescut - Radiologic- echografic:- rinichi mici asimetrici, contur neregulat- indice parenchimatos redus, atrofia unui pol renal- deformri caliceale +/- (Uretero) Hidronefroza- Explorri izotopice + sonografia:- inegalitate morfologic i funcional ntre rinichi- zone de hipocaptare - Biopsie renal: INUTILA- infiltrat inflamator i zone de scleroz n interstiiu, alternnd cu zone sntoase- tubi deformai, ngroai cu aspect pseudotiroidian

UIV

Tratamentul PNCPrincipii: - tratarea infeciei urinare - tratament antiinfecios; - tratarea HTA; - corectarea factorilor favorizanti - tratament urologic; - corectarea tulburrilor funciei renale - tratament fiziopatologic i simptomatic.Msuri generale

Tratamentul antibiotic - imperative: - identificarea agentului infecios i a sensibilitii acestuia; - tratamentul antiinfecios nu va fi instituit pn nu s-au recoltat cel puin dou uroculturi i o hemocultur - administrarea iniial a unei scheme de atac timp de 1-2 sptmni, urmate de un tratament de lung durat care poate fi aplicat continuu n doze reduse, timp de mai multe luni pn la 1 an sau intermitent 7-10 zile/lun, n doze mari, timp de ani de zile.

n alegerea medicamentului antiinfecios trebuie respectate cteva principii: - s aib un spectru ct mai limitat la agentul infecios izolat din urin; - s se elimine predominant prin urin sub form de metabolii activi; - s nu precipite n urin, indiferent de pH; - s fie bine tolerat; - s produc ct mai puin rezisten microbian.

PNC tratamentAmoxicillina acid clavulanic (amoksiklav, augmentin) sau cephalosporine gen I-II (cephalexin, cefaclor, cefuroxim) de elective pt ITU gram-negativi + biodisponibilitate orala buna. Copii mari si adulti: trimethoprim-sulfamethoxazole (Bactrim), Acid Nalidixic sau Nitrofurantoin. Once one antibiotic is chosen, frequent changes in the antibiotic regimen are discouraged to help prevent the development of resistance.

TRATAMENTUL LITIAZEI RENO-URINARE ASOCIATE1) dietetic: - aport bogat n lichide inerte - modificarea pH-ului urinar - excluderea alimentelor cu minerale sau proteine implicate in producerea cc. 2) Medicamentos = solubilizarea calculilor cu :Cystone, Rowatinex, Urinex, Cystinol, Poligemma 12, etc. (+ efect antiseptic i antispastic) Allopurinol n litiaza uricSruri de Mg si B6 n litiaza calcic = al colicii nefreticespasmolitice: Papaverin /drotaverina, novocain, atropinanalgezice (dup spasmolitice): algocalmin, mialgin sedative: Diazepam, Fenobarbital +/- neuroleptice: Haloperidol = bi fierbini, mpachetri umede i calde.3) chirurgical: - indicat n cc. > 7 mm ce nu se pot elimina/ dizolva- ablaia calcului, litotriie direct sau cu US.4) t. complicaiilor: - antibioterapie energic n caz de suprainfecie - tratament chirurgical n caz de UHN

Nefropatia de reflux.

Prin nefropatie de reflux se nelege inflamaia rinichiului, consecutiv fluxului urinar retrograd la nivelul ductelor Bellini. Consecutiv refluxului intrarenal, apare ruptura epiteliului cu extravazarea urinii n interstiiu cu rspuns inflamator la urina steril sau un rspuns mult mai amplu n cazul urinei infectate, conducnd n final la fibroz. Progresiunea fibrozei i deteriorarea funciei renale dup rezoluia refluxului este o consecin a HTA renin-dependente ce se instaleaz. Tratamentul const n:- meninerea urinii sterile;- evitarea constipaiei;- golirea periodic a vezicii urinare;- cistografii micionale anual.

Nefropatiile tubulo-interstiiale toxic-medicamentoase Nefropatia la analgetice Definiie. Nefropatia la analgetice este o nefropatie interstiial cronic, asociat cu necroze papilare datorate consumului excesiv i prelungit de analgetice. Patogenie. Necroza papilar este rezultanta a 2 categorii de factori agresivi: ischemici i toxici. Prototip - nefropatie la la fenacetin (Zollinger i Spuhler). Anatomia patologic: nefropatie interstiial bilateral, avnd drept caracteristic prezena obligatorie a necrozelor papilare.

Macroscopic: - rinichii apar de dimensiuni reduse, cu capsula aderent, brzdai de striuri albicioase - Suprafaa rinichilor apare neregulat cu cicatrici retractile

-

Fig 5. Fragment de papila medulara necrozata prezent in urina

Fig 6. Necroza papilara in nefropatia la analgetice.

Papillary necrosis

hematuria and even renal colic obstruction of a ureter by necrotic tissue ring sign on the pyelogramAssociated with Transitional cell carcinoma in urinary pelvis or ureter

*