Home >Documents >Morfologia Aparatului Dento Maxilar

Morfologia Aparatului Dento Maxilar

Date post:16-Apr-2015
Category:
View:375 times
Download:27 times
Share this document with a friend
Transcript:

UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE CAROL DAVILA FACULTATEA DE STOMATOLOGIEBUCURETI

DAVID VICHENTE DUMITRU

MORFOLOGIE dentarCURS

Bucureti 2003

CuprinsCAPITOLUL

EMBRIOGENEZA DINILOR I. Embriogeneza dinilor I.1. Etapele de formare a structurilor dentare I.1.1. Perioada de cretere proliferativ I.1.2. Perioada de calcifiere I.1.3. Erupia dentar I.1.4. Factori cu repercursiuni asupra structurilor dentare I.1.5. Cnd i cum poate fi controlat normalitatea structurilor dentareCAPITOLUL

1

7 10 10 15 16 19 23

STRUCTURA DINTELUI II.1. Smalul II.1.1. Dezvoltarea smalului (Amelogenez) II.1.2. Compoziia i structura smalului II.2. Dentina II.3. Cementul II.4. Pulpa II.5. Membrana parodontal II.6. Osul alveolarCAPITOLUL

2

27 27 30 33 37 40 42 45

TERMINOLOGIE III.1. Terminologia n morfologia dentar III.2. Sisteme de notare a dinilorCAPITOLUL

3 4

48 61

MORFOLOGIA DENTAR DE GRUP A DINILOR PERMANENI IV.1. Morfologia primar a dinilor frontali permaneni 69 IV.1.1. Incisivul central maxilar 69 IV.1.2. Incisivul lateral maxilar 74 IV.1.3. Incisivul central mandibular 75 IV.1.4. Incisivul central mandibular 77 IV.1.5. Caninul maxilar 78 IV.1.6. Caninul manidbular 81 IV.1.7. Caracteristici comune dinilor frontali permaneni 83 IV.1.8. Morfologia secundar a dinilor frontali permaneni 84

3

Cuprins

IV.1.9. Raporturi interdentare n zona frontal a arcadei IV.2. Morfologia primar a dinilor laterali permaneni IV.2.1. Premolarii maxilari IV.2.2. Premolarii mandibulari IV.2.3. Caracteristici comune premolarilor IV.2.4. Molarii maxilari IV.2.5. Molarii mandibulari IV.2.6. Caracteristici comune molarilor IV.2.7. Raporturi interdentare n zona lateral a arcadeiCAPITOLUL

85 87 87 92 95 96 103 109 109

5 6

ARCADELE DENTARE CA SUM A POZIIEI DINILOR V.1. Poziii ale dinilor permaneni pe arcad V.2. Arcada dentar i creterea

113 116

CAPITOLUL

MORFOLOGII ATIPICE ALE DINILOR PERMANENI VI.1. Clasificri VI.2. Anomaliile de numr ale dinilor permaneni VI.3. Anomalii de mrime ale dinilor permaneni VI.4. Anomalii de form ale dinilor permaneni VI.5. Anomalii de calcifiere i apoziie ale dinilor permaneniCAPITOLUL

124 130 131 132 135

7

TERMENI N MORFOLOGIA DENTAR

140

BIBLIOGRAFIE

4

Introducerepariia dintelui pe scara animal, la peti, a fost rezultatul unui ndelungat proces adaptativ, determinat de nsi necesitatea supravieuirii speciei, atributul major al dintelui fiind acela de arm de atac i aprare. Aceast funcie primar s-a meninut la strmoii notri iar astzi o ntlnim n primii ani ai copilriei, ca o reminiscen a comportamentului ancestral privind aprarea, ca aspect al supravieuirii, Dintele, n afara semnificaiilor iniiale de lupt (polemologic), a atributelor fiziologice (dinte digestiv), a cptat noi valene prin rolul de expresie, comunicaie, erotic i psihologic. Concret, la om, dintele este rezultatul unui ndelungat proces de transformri celulare care au loc la nivelul esuturilor ecto-mezodermice ale stomodeumului, ncepnd cu a asea sptmn de via intrauterin. La erupia sa n cavitatea bucal, morfologia coronar i radicular este bine definit, modificrile care mai pot surveni reprezentnd uzura prin abraziune funcional a coroanei sau modificri ale proporiei ntre coroana clinic i rdcina clinic. n afara evoluiei ca morfologie i funcionalitate, dintele a evoluat i evolueaz i sub forma modificrilor numerice, a formulei dentare pe care o constituie. Aspectele de excepie ntlnite n morfologia dentar actual ne pot da lmuriri despre ceea ce a fost cndva formula dentar, dar i despre ceea ce va putea fi noua formul dentar, cu eventualele ei noi tipuri morfofuncionale. Cunoaterea morfologiei dentare reprezint nceputul oricrei activiti ce poate avea ca obiect de studiu teoretic i practic dintele uman.

A

5

CAPITOLUL

EMBRIOGENEZA DINILOR

1

I. EMBRIOGENEZA DINILOR Evoluia vieuitoarelor, de la cele mai simple forme la cele organizate superior, este o cale lung, de miliarde de ani, manifestat printr-o continu adaptare la mediul nconjurtor, printr-o perfecionare progresiv a sistemului de organizare. Programul de dezvoltare somatic, n care este inclus i aparatul dento-maxilar (ADM), este ctigat de organisme n cursul evoluiei lor filogenetice; acest program este transmis ereditar la descendenii aceleiai specii i parial realizat n cursul dezvoltrii ontogenetice, factorii de mediu continund s influeneze acest program. Acest lucru a fost artat prin experimente n care celulele erau mutate dintr-o parte a unui embrion n alt parte a embrionului. Dac, de exemplu celulele care induc sistemul nervos ntr-un embrion sunt mutate ntr-o poziie diferit a aceluiai embrion, atunci sistemul nervos este format n acea poziie anormal, iar esutul care n mod normal formeaz sistemul nervos i pierde funcia. Din acest punct de vedere evoluia filogenetic poate fi considerat un factor patogen al anomaliilor dento-maxilare (P.Firu), factor inclus n cel genetic, i poate fi n acelai timp un indicator de prospectare a formei ADM la omul viitorului, cu eventualele sale anomalii. Pentru desfurarea activitii, orice fiin, vieuitoare trebuie s importe din mediul exterior alimente i s poat elimina (exporta) produse de dezasimilaie. Se creeaz astfel primul aparat ce face posibil viaa pe pmnt, aparatul de import-export al materiei. n cadrul acestui sistem de organizare se creeaz aparate specializate n vederea efecturii anumitor funcii, aa cum s-a format aparatul de import al materiei, din care face parte i aparatul dento-maxilar. Apariia dintelui pe scara animal a fost rezultatul unui ndelungat proces adaptativ, determinat de nsi necesitatea supravieuirii speciei, atributul major al dintelui fiind acela de arm de atac i aprare. La om, ncepnd cu a 6-a sptmn de via intrauterin, n esuturile ecto-mezodermice ale stomodeumului, printr-un proces de transformri celulare sunt iniiate structurile ADM moi i dure legate de funcia de import a materiei. Prile dure ale ADM sunt reprezentate de trei componente: Baza maxilarelor Osul alveolar Dinii Fiecare component are origine diferit att pe scar filogenetic ct i ontogenetic. Dinii sunt supui unui model genetic foarte strict att sub aspectul formei, dimensiunii, poziiei ct i sub cel al erupiei. Filogenetic organul dentar apare pentru prima dat la petii cartilaginoi (rechini). Dinii acestora sunt plasai pe mucoasa bucal, pe mai multe rnduri, aa cum sunt ornduii solzii ectodermali. Originea acestor structuri, ca i a solzilor, este numai ectoder-

7

Morfologie dentar

mal, fiind simple elemente placoidale, fixate n maxilar printr-un esut fibros foarte dens. La petii superiori, cartilagiile craniene se osific, iar dinii se sudeaz direct la maxilare, lipsind alveolele. Reptilele evoluate (crocodilienii) au dinii implantai n alveole, originea dinilor fiind dubl ecto-mezodermal, iar structural sunt alctuii din smal, dentin i cement. Pe aceast treapt evolutiv apar i arcadele alveolare n care dinii sunt fixai cu ajutorul unor elemente de susinere. Osificarea se face prin apoziie i rezorbie. Dinii au form caracteristic conic, identic pentru tot irul dentar. La reptile apare permutarea dinilor pe vertical, prin procesul de rezorbie a rdcinilor dinilor predecesori i prin erupia celor ce-i succed. Acest fenomen rmne pn la om, erupia dentar fcndu-se programat genetic, dup un ritm caracteristic fiecrei specii. Pe ultima treapt evolutiv, la mamifere, dinii se difereniaz ca form n raport cu regiunea n care sunt implantai i deci rolul pe care l au n masticaie, difereniindu-se incisivi, canini, premolari i molari. Aceast morfodifereniere se explic de Osborn i Abel prin teoria diversificrii. Complicarea formei dinilor la mamifere este rezultatul apariiei unor cuspizi noi ce se dezvolt pe suprafaa dintilor conici ai reptilelor. Bolck explic morfodiferenierea prin teoria concrescenei conform creia forma dinilor mamiferelor este rezultatul contopirii a doi sau mai muli dini conici ntlnii la reptile n condiiile reducerii pe scar filogenetic a numrului de dini concomitent reducerii dimensiunii maxilarelor. Aceast teorie este mprtit i de P. Firu care afirm: Automatiznd adaptativ micrile mandibulei, n cursul ontogenezei, mugurii dentari se unesc, dnd natere la un dinte multicuspidat; fiecare cuspid poate fi considerat un centru adamantinogen de cretere, care d natere la un dinte conoid, aa cum l vedem la reptile; prin coalescena mugurilor dentari se reduce numrul lor dup formula:

3 I= 3

1 C= 1

4 P= 4

3 M= 3

n locul celor trei generaii de dini conoizi de la reptile, mamiferele rmn doar cu dou, care se dezvolt i erup succesiv sub numele de dini temporari i dini definitivi. Formula dentar a primelor mamifere sufer n continuare modificri n raport cu felul alimentelor. Apar astfel mamifere erbivore, roztoare, carnivore i omnivore cu forme dentare caracteristice. Se modeleaz deasemenea n mod corespunztor forma, dimensiunea axului lung i nclinarea pantelor condililor mandibulei n raport cu predominana micrilor acesteia (mandibulei) n plan transversal, sagital, vertical sau mixt. Dup forma dinilor i a condililor, mamiferele se pot grupa n erbivore, roztoare, carnivore i omnivore (Fig. I.1)

FIG. I.1. Reprezentarea schematic a formei condilului mandibular i direcia crestelor dentare de la principalele mamifere actuale n raport cu alimentaia (dup Marh, cit. Keil, 1966).

8

Capitolul I Embriogeneza dinilor

1. La carnivore se remarc un condil mandibular sferic pe seciunea sagital i lungit transversal pe seciunea frontal; axul transversal corespunde axului de rotaie n jurul cruia se face micarea de ridicare i coborre a mandibulei; la carnivore, condilul are micare de rotaie n balama, fr micare de translaie. Dinii laterali prezint cuspizi aezai pe dou rnduri sagitale i anuri intercuspidiene transversale. 2. La rumegtoare condilul mandibular este concav pe seciunea sagital i alungit transversal; cele dou axe codiliene se unesc pe linia median sub un unghi de 170-175o; dinii laterali au creste de smal orientate sagital pe trei rnduri; aici predomin micrile de lateralitate ale mandibulei, asociate cu reduse micri de propulsie-retropulsie. 3. La roztoare condilul este alungit pe seciune sagital, precum i pe seciune frontal; dinii laterali prezint creste de smal orientate transversal pe trei rnduri. Incisivii cresc continuu; incisivii laterali se afl napoia celor centrali, nu distal ca la toate celelalte mamifere. Predomin micrile de propulsie-retropulsie cu translaia condilului de-a lungul unui ax perfect, sagital. 4. La hominide condilul mandibular este oval pe seciune sagital i transversal; reniform pe seciune frontal; axul condililor se unete median ntr-un unghi de 160o; dinii laterali au 3-5 cuspizi i 6-10 creste de smal orientate sagital i transversal; la hominide micrile n articulaia temporo-mandibular se fac n cele trei direcii ale spaiului, sintetiznd micrile celorlalte mamifere, micri adaptate unei alimentaii variate, vegetal i animal. Modificarea modului de via i al alimentaiei influeneaz structural condilii i grupele musculare dar cel mai frecvent i spectaculos structurile dentare. Astfel, mamiferele acvatice pot avea dinii redui la simple fanoane cu rol n filtrarea apei pentru reinrea planctonului cum este la balen; la morse caninii superiori dezvoltai n jos sunt folosii la sprijinirea capului pe sloiurile de ghia uurnd deplasarea animalului. Narvalul mascul are o dezvoltare exagerat a unui singur canin (stng sau drept), ajungnd ca o lance la 1-2 m, cu care sparge ghiaa pentru a iei la suprafaa apei ca s respire, el, femelele i puii lui. Toate aceste modificri morfologice de adaptare, modificri transmisibile ereditar numai la speciile respective nu pot apare pe philum ca anomalii dentare. Reducerea filogenetic a ADM se manifest prin reducerea numrului de dini, de oase sau de muchi, care se contopesc n piese mai mari, mai difereniate, mai adaptate la funciile biologice i apoi la om i la funciile psiho-sociale. De la cele 3 generaii de dini conoizi, situai pe dou iruri la reptile, s-a ajuns la o singur generaie, ce apare succesiv pe arcada alveolar, sub numele de dentiie temporar (irul extern) i dentiie permanent (irul intern). De la forma conoid a dinilor de reptil s-a ajuns la forme conglomerate de dini, unde cuspizii sau tuberculii amintesc de numrul dinilor ce au luat parte la formarea celor trei mari grupe difereniate morfologic n incisivi, canini i premolari-molari. De la cele dou benzi musculare, extern i intern de la peti i reptile, se ajunge la 4 grupe difereniate cu fascicule musculare antagoniste; fiecare din grupe avnd fascicole cu direcii i aciuni diferite, micarea fiind rezultatul unor fore de contracie diferit pe fiecare fascicol. De la funcia de prehensiune i eventual uciderea przii de la reptile, s-a ajuns la funcia masticatorie la mamifere (cu specificul pentru fiecare grup: rumegtoare, roztoare, carnivore i omnivore) i apoi la funcia de vorbire sau expresivitate de la om, posibil numai prin perfecionarea micrilor mandibulei, a muchilor limbii i ai mimicii; reglate de un sistem nervos mult mai specializat. Reducerea filogenetic, numeric i volumetric a dinilor, oaselor i chiar a muchilor ADM se asociaz cu diferenierea structurilor n raport cu funciile mai complexe, mai perfecionate, mai automatizate. Este o adevrat miniaturizare a elementelor ADM, a cror aciune ns se perfecioneaz i automatizeaz.

9

Morfologie dentar

Masticaia devine eficient prin micri libere n toate cele trei direcii ale spaiului, sintetiznd parc micrile rumegtoarelor, roztoarelor i carnivorelor la un loc. Studii ale populaiilor regionale, efectuate cu deosebire n secolul trecut, au mprit oamenii n trei rase: alb, galben i neagr, la care unii adugau i pe cea australoid. Migrrile populaiilor au favorizat contacte ntre oameni cu programe genetice diferite ajungndu-se la un fenotip care are din toate tipurile cte ceva, fcnd practic aproape imposibile clasificrile rasiale i regionale. Analiza filogenetic a ADM stabilete etapele evolutive din trecutul omenirii i prevede aspectul omului viitorului, cu diverse forme de anomalii dento-maxilare ce-l vor afecta; se poate astfel prospecta dezvoltarea specialitilor medicale stomatologice. I.1. ETAPELE DE FORMARE A STRUCTURILOR DENTARE Dintele uman are origine embrionar dubl: ectodermic i mezodermic. Schematic, dup Schour i Massler, fiecare organ dentar parcurge trei perioade distincte: 1. Creterea proliferativ 2. Calcifierea 3. Erupia (Fig. I.2)

FIG. I.2. Diagrama ciclului de via a dinilor (Modificat de Schour. I. i Masser M. J. An. Dent. Assoc. 27, 1725, 1940).

Etapele sunt diferite pentru dinii temporari i dinii permaneni, iar n cadrul fiecreia din cele dou categorii, diferite pentru fiecare entitate morfologic. Dezvoltarea dintilor incluznd i erupia lor se ntinde pe o perioad foarte lung de timp, cuprins ntre a 6-a sptmn de via intrauterin i 18-24 de ani.

I.1.1. Perioada de cretere proliferativAceast perioad numit de Firu i perioad de cretere i dezvoltare este format din trei etape distincte: a) Proliferarea b) Histodiferenierea c) Morfodiferenierea

10

Capitolul I Embriogeneza dinilor

a) Etapa de proliferare este definit de o multiplicare celular rapid i inegal, ncepnd cu a 6-a sptmn de via intrauterin. Ea ncepe prin proliferarea stratului bazal al stomodeumului (cavitatea bucal primitiv) n mezenchimul subiacent al primului arc branhial i duce la formarea lamei dentare primare n form de potcoav; cte una pentru fiecare maxilar (lama dentar primar maxilar i lama dentar primar mandibular). (Fig I.3.A i B).

FIG. I.3.A. Seciune sagital prin partea anterioar a maxilarului artnd lama epitelial primar (Din THOMAS WALMSLEY)

FIG. I.3.B. Seciune sagital prin partea anterioar a maxilarului inferior artnd apariia timpurie a benzii vestibulare i a lamei dentare

Celulele marginii inferioare a fiecrei lame dentare primare, prin multiplicare rapid i inegal formeaz cte 10 digitaii ce constituie mugurii dinilor temporari (Fig. I.4).

FIG. I.4. Epiteliul oral cu o parte a lamei dentare inferioare ce arat aranjamentul organului smalului al dinilor temporari la apariia acestora (Din THOMAS WALMSLEY)

n aceeai perioad, celulele din partea profund a lamelor dentare primare prin proliferare rapid formeaz lama dentar secundar, din care vor lua natere mugurii dinilor definitivi care i vor nlocui pe cei temporari (Fig. I.5)

FIG. I.5. Seciune sagital prin partea anterioar a maxilarului inferior artnd banda vestibular i lama dentar dup apariia organului smalului (Din THOMAS WALMSLEY)

11

Morfologie dentar

n cea de a 16-a sptmn de via intrauterin, dintr-o prelungire distal a lamei dentare primare, se formeaz mugurele primului molar permanent (Fig. I.6).

FIG. I.6. Suprafaa superioar a palatului fetusului de 26 1/2 sptmni artnd aranjamentul foliculilor dentari obinut prin deplasarea tuturor parilor dure. 1. Foliculul dentar al incisivului central 2. Foliculul dentar al incisivului lateral 3. Foliculul dentar al caninului 4. Foliculul dentar al primului molar 5. Foliculul dentar al molarului doi 6. Folicul dentar al primului molar permanent I.6.b. Aceeai suprafa privit din fa (Din THOMAS WALMSLEY)

La 4 luni dup natere, extremitatea distal a lamei dentare se ngroa formnd mugurii molarilor secunzi. La vrsta de 5 ani, prin aceleai mecanism (de proliferare distal a lamei dentare primare) se formeaz i mugurii molarilor (de minte) (Fig. I.7)

Fig.I.7. Seciune sagital a unui fetus uman. n aceast seciune prin maxilarul inferior este artat dezvoltarea primului molar temporar; la maxilarul superior dezvoltarea att a caninului temporar ct i molarii temporari i primul molar permanent. Lama dentar poate fi tras i n relaie cu primul molar permanent; extensia ei d natere molarilor doi i trei permaneni. (C canin temporar; D.H. molar temporar). (Din THOMAS WALMSLEY)

n perioada de proliferare se stabilete numrul dinilor, iar aciunea unor factori etiologici foarte variai poate produce tulburri extrem de grave n dezvoltarea acestora. b) Etapa de histodifereniere este caracterizat de diferenieri celulare. Multiplicarea celular este inegal i se realizeaz ntr-un ritm lent. n aceast etap, celulele din extremitatea liber a mugurelui dentar prin multiplicare foarte rapid transform mugurele n cup i n continuare prin invaginarea zonei marginale a cupei se ajunge n faza de clopot. Concomitent acestor transformri a mugurelui n cup i a cupei n clopot, esutul mezenchimal situat n cavitatea clopotului se condenseaz formnd papila dentar,iar celulele mezenchimale din jurul mugurelui (cupei, clopotului) dentar prin acelai mecanism de condensare formeaz sacul folicular (Fig. I.8).

FIG.I.8. Formarea sacului folicular.

12

Capitolul I Embriogeneza dinilor

n aceast etap, prin difereniere, se constituie dou ansambluri celulare: unul epitelial formnd organul smalului altul mezenchimal formnd papila dentar (organul dentinei) i sacul folicular (Fig. I.9).

FIG. I.9. Diagrama dezvoltrii germenilor dentari

Toate acestea: organul smalului, organul dentinei (papila dentar) i sacul folicular constituie un germen dentar. La nivelul organului smalului se difereniaz o serie de straturi caracteristice cu roluri diferite i anume: Epiteliu adamantin intern Epiteliul adamantin extern Pulpa smalului sau stratul intermediar (Fig. I.10)

FIG. I.10. Primordiul incisivului central inferior drept la un fetus uman de 91 zile (Din THOMAS WALMSLEY)

Epiteliul adamantin extern, este format din celule cubice. Au rol n protecia organului smalului. Epiteliul adamantin intern este format din celule nalte, ameloblati, celule direct implicate n formarea smalului. Pulpa smalului este format din rare celule stelate separate de un lichid mucoid cu mare concentraie n sruri minerale. Constituie rezerva de material anorganic necesar perioadei de mineralizare. Concomitent modificrilor n structura smalului, la nivelul papilei dentare se produc modificri ale ansamblului mezenchimal. n acelai timp n mezenchimul ce formeaz sacul folicular (i nconjoar germenul dentar) se difereniaz o serie de celule specializate, respectiv cementoblatii cu rol n formarea cementului dentar, fibroblati cu rol n susinerea i fixarea dintelui n alveol i osteoblati cu rol n formarea peretelui alveolar.Tot acum se dezvolt i dou reele vasculare: una intradentar la nivelul papilei dentare (plexul intern) cuprins n viitoarea

13

Morfologie dentar

pulp dentar i care faciliteaz formarea dentinei; alta peridentar, la nivelul sacului folicular (plexul peridentar) jucnd rol important n dezvoltarea smalului i a cementului (Fig. I.11).FIG. I.11. Diagram ce prezint diferena dintre aportul nutiional al ameloblatilor nainte (I) i dup (II) ce a nceput formarea dentinei i a smalului. (Din THOMAS WALMSLEY)

n aceast etap, lama dentar primar ca i prelungirile ei ce o legau de mugurii dentari dispar progresiv prin invadarea de esutul mezenchimal nconjurtor. Din ambele lame rmn n final doar resturi epiteliale izolate. Aceasta face ca sacul folicular al dinilor temporari s fie direct inserat la membrana mucoasei bucale n dezvoltare. La dinii permaneni, situai mai profund, legtura cu cavitatea bucal se face printr-un cordon fibros denumit ligamentul gubernacular. Fiecare organ dentar al dinilor permaneni are un cordon propriu, cu excepia celor trei molari permaneni care au un sac folicular i un ligament gubernacular comun. Perturbrile ce se produc n aceast perioad intereseaz diferenierea celular, att cea de la nivelul organului smalului ct i cea de la nivelul structurilor mezenchimale, ambele exercitnd efecte negative asupra dezvoltrii esuturilor dentare mature. c) Etapa de morfodifereniere, denumit i apoziia matricei organice, este etapa n care celulele difereniate i specializate ncep s funcioneze. Ameloblatii secret matricea smalului, odontoblatii pe cea a dentinei. Ameloblastul este o celul nalt difereniat, cu nucleu ovalar care conine n afar de mitocondrii i incluziuni vacuolare n care se nmagazineaz substanele necesare biosintezei celulare. Ameloblastul este o celul prevzut cu aparat Golgi i mitocondrii, care indic o puternic activitate enzimatic secretorie i de sintez. Odontoblastul este o celul sub form de coroan, cu un nucleu mare, rotund i cu concentraii mari de reticul endoplasmatic n apropierea nucleului i la polul distal al celulei. Ameloblastul i odontoblastul sintetizeaz i excret particule de substan organic, format din lanuri polipeptidice caracteristice matricelor organice ale smalului i respectiv dentinei (predentina). Ritmul sintezei este caracterizat de faptul c geneza predentinei o precede pe cea a smalului, iar activitatea formativ are loc n straturi succesive, din vrful cuspizilor i respectiv din marginile incizale spre colet. Din profunzime spre suprafa pentru smal i de la suprafa n profunzime pentru dentin (Fig. I.12, I.13).

FIG. I.12. FIG. I.13. Diagram ce ilustreaz dezvoltarea dinilor nceputul formrii dentinei umani dup nceputul formrii i smalului n regiunea cuspidian smalului. la molarii deciduali (Din THOMAS WALMSLEY)

14

Capitolul I Embriogeneza dinilor

n cursul etapei de morfodifereniere, prin geneza matricelor organice, se determin forma i dimensiunea dinilor. Ambele sunt supuse unui determinism genetic i dependente de existena unui numr fix de centri de cretere pentru fiecare categorie de dini, plasai la nivelul jonciunii smal-dentin. Incisivii i caninii au patru centri de cretere, 3 vestibulari i al 4-lea oral, la nivelul zonei cingulare. Molarii au 4 sau 5 centri de cretere corespunztor celor 4 sau 5 cuspizi, iar premolarii au 2 corespunztor celor 2 cuspizi. Tulburrile n aceast etap intereseaz modificarea formei i dimensiunii dinilor. n acelai timp, defectele transmiterii genetice pot interesa i activitatea celulelor specializate, aa cum se ntmpl n amelogenezele i dentinogenezele imperfecte, avnd ca rezultat modificarea structurilor smalului i a dentinei.

I.1.2. Perioada de calcifiereMatricea organic a smalului i dentinei este transformat n smal i dentin prin impregnarea, depunerea de substane anorganice. Iniierea calcefierii se face la nivelul dentinei, urmat de cea a smalului, depunerea fcndu-se ritmic i succesiv (Fig. I.14)

FIG. I.14. Germenul incisivului central inferior la un fetus uman de cinci luni n seciune sagitala. ASE - epiteliul extern al smalului; EP - perle epiteliale n fragmente ale lamei dentare permanente; EZI, I strat intermediar; KR - os alveolar; KW - perete gingival; LE -epiteliu stratificat pavimentos al buzei; O - germenul odontoblastelor; S - cupa de smal; SE - epiteliul intern de smal; SP - pulpa smalului; U - trecerea de la epiteliul intern la epiteliul extern al smalului; Z - dentina; ZP - pulpa dentar ZS - folicul dentar. (Din THOMAS WALMSLEY)

Asupra mecanismului foarte complex al mineralizrii s-au enunat dou categorii de teorii: Neenzimatic Enzimatic Dintre teoriile neenzimatice, cea mai reprezentativ este teoria absorbiei de calciu sau teoria chelaiunii. Conform acestei teorii ionii de calciu sunt vehiculai n matricile organice sub form de combinaii cu structuri organice cum sunt mucopolizaharidele (MPZ), singure sau legate n mod special cu fibrele de colagen. n felul acesta, concentraia ionilor anorganici crete la nivelul stratului organic pn la atingerea punctului de precipitare. n acelai timp ns, teoria chelaiunii ia n consideraie i o anume conformaie stereo-chimic a substratului organic, care prefigureaz forma cristalului de apatit pe care se fixeaz ionii de calciu i fosfor. Dintre teoriile enzimatice, cea mai reprezentativ este teoria fosfatazic. Aceasta presupune c acizii organici de fosfor i combinaiile de calciu, elibereaz ionii de calciu i fosfor sub intervenia fosfatazei celulare, iar atingerea unei anumite concentraii duce

15

Morfologie dentar

implicit la precipitarea lor i formarea cristalelor de apatit. n conformitate cu aceast teorie, mecanismul precipitrii, dar n mod special cel al formrii cristalelor de apatit este neclar i trebuie completat prin acceptarea interveniei unui proces fizico-chimic, nelegat de celula vie, care s explice mai departe fenomenul de formare a cristalelor de apatit. La nivelul smalului ncrcarea cu component anorganic se face n doi timpi, din care primul decurge lent pn ce componenta anorganic atinge nivelul de 30%, urmat de cel de al doilea, sub form de criz cu descrcare brusc de ap i material organic i ncrcare rapid cu elemente anorganice, pn la atingerea nivelului de 99% caracteristic smalului. Pentru dentin, mineralizarea se face iniial n jurul prelungirilor lui Thomes, n granule izolate, apoi n restul masei dentinare pn la atingerea nivelului de 75%, avnd loc odat cu omogenizarea ncrcturii anorganice. Depunerile la nivelul smalului i al dentinei se fac prin succesiunea perioadelor active i de pauz, acestea ducnd la apariia n structurile dure a unor linii de cretere care sunt liniile lui Owen n dentin i ale lui Retzius n smal. Momentul naterii este marcat n esuturile dure ale caninului, molarilor temporari i primului molar permanent de o pauz important denumit linia neonatal a lui Orban. Tulburrile acestei etape de calcifiere sunt consecina deficitului din aportul i fixarea componentei organice, care determin modificri ale structurilor dentare, cunoscute sub denumirea de hipoplazii sau displazii. Intervenia acestor mecanisme se poate extinde pentru o perioad extrem de lung n timp, ncepnd din viaa intrauterin i continund dup natere, pn n jurul vrstei de 4 ani, ceea ce permite practic interceptarea succesiv a mineralizrii tuturor grupelor dentare.

I.1.3. Erupia dentarFilogenetic, erupia dentar apare pentru prima dat la reptile, odat cu apariia elementelor de susinere a dintelui n alveol. Ea este un fenomen de cretere supus unui tipar genetic i direct corelat cu dezvoltarea dintelui. Erupia dentar reprezint migrarea dinilor din zona osoas, n care s-au format coroanele acestora, n cavitatea bucal, pn la atingerea planului ocluzal (Fig. I.15)

FIG. I.15. Diagrama ciclului de via a dinilor (Modificat de Schour I. i Masser M. J. An. Dent. Assoc. 27, 1725, 1940).

Se desfoar n trei etape: etapa preeruptiv; etapa prefuncional; etapa funcional.

16

Capitolul I Embriogeneza dinilor

Etapa preeruptiv cuprinde micrile pe care le face dintele din zona de formare pn la atingerea mucoasei bucale. Este numit i etapa intraosoas. Mugurele dentar i ncepe micrile predominant axiale din momentul n care coroana este complet mineralizat iar formarea rdcinii este abia nceput. Factorul determinant al micrii l reprezint diferena dintre viteza de dezvoltare a celulelor din pulpa radicular primar, fa de viteza de dezvoltare a celulelor paradontiului primitiv i din osul alveolar. n lumina acestei concepii, creterea rdcinii ar fi o consecin a deplasrii prii coronare i nu cauza ei (Orban). O teorie mai puin acceptat consider mecanismul deplasrii dependent de expansiunea vascular din timpul sistolei, care are loc n vasele mici din membrana parodontal i din pulpa mugurelui dentar. Un rol aparte n deplasarea intraosoas a dintelui i revine gubernaculumului dentis ce ar direciona deplasarea. Etapa prefuncional cuprinde micrile dintelui de la strpungerea mucoasei bucale pn la atingerea planului de ocluzie i ntlnirea cu antagonitii. Deplasarea dintelui n aceast perioad este asigurat de modificrile osului alveolar, caracterizate prin creteri abundente pe fundul alveolei i mai reduse pe pereii laterali ai acesteia. Micrile dinilor n erupie se fac dominant n direcie axial, nsoite de deplasri meziale i transversale. Direcia deplasrii este influenat de matricea funcional reprezentat de musculatura perioral i limb. Etapa funcional cuprinde perioada ce urmeaz din momentul ntlnirii cu antagonitii i a intrrii n funciune.

I.1.3.1. Dezvoltarea rdciniiDup ce smalul s-a format (concomitent rezorbiei pulpei smalului) cele dou straturi epiteliale adamantine (intern i extern) se lipesc i formeaz membrana primar a smalului (cuticula lui Nasmith). La nivelul zonei de reflexie a epiteliului adamantin extern, n epiteliul adamantin intern (unde lipsete stratul intermediar) celulele se dezvolt foarte rapid n interiorul esutului mezenchimal subiacent. Atingnd o anumit dimensiune, stratul celular nou format se curbeaz spre papila dentar sub forma unui diafragm. Se reduce astfel deschiderea larg a papilei dentare spre mezenchimul din jur, marcnd totodat zona de formare a treimii apicale a rdcinii. Aceast zon rmne n poziie fix n tot timpul formrii rdcinii. Toat aceast formaiune epitelial poart denumirea de teaca lui Hertwig i are rol n tutelarea i dirijarea formrii rdcinii (Fig. I.16).

FIG. I.16. Dezvoltarea germenilor dentari artnd teaca epitelial a lui Hertwig. (Din THOMAS WALMSLEY)

17

Morfologie dentar

Pentru fiecare rdcin exist o teac a lui Hertwig. Prin contactul cu esutul epitelial, odontoblatii pulpei dentare formeaz dentina, iar cnd aceasta a atins o anumit grosime, teaca lui Hertwig este desfiinat de invadarea celulelor mezenchimale, iar pe suprafaa dentinar radicular se depune cement la nceput nemineralizat, care se mineralizeaz ulterior. Din teaca epitelial, la sfritul procesului de formare a rdcinii rmn doar resturile epiteliale ale lui Malassez.

I.1.3.2. Erupia dinilor permanenincepe la vrsta de 6 ani, cu primul molar inferior, locul de erupie al acestuia aflndu-se napoia molarului 2 de lapte. De la aceast vrst i pn la 11 ani, copilul va avea dini aparinnd celor dou dentiii (dentiia mixt). Tot n jurul vrstei de 6 ani va erupe i molarul 1 superior, aceti doi dini stabilind rapoarte de contact ocluzal, realiznd prima nlare a ocluziei, folosind totodat ca referin n aprecierea poziiei dinilor pe cele dou arcade (cheia de ocluzie a lui Angle). La 7 ani erupe incisivul central inferior, concomitent cu acesta aprnd pe arcad i incisivul central superior (Fig I.17).

FIG I.17. Dintele temporar i corespondentul su definitiv, nconjurat de osul alveolar de suport (Dup ORBAN B).

Dup aproximativ un an erupe i incisivul lateral, prioritate avnd incisivul inferior. n continuare, dup datele clasice, exist diferene de erupie ntre dinii arcadei maxilare i a celei mandibulare. La maxilarul superior, primul premolar erupe la 9 ani, la 10 ani cel de al doilea premolar, iar la 11 ani erupe caninul. Aceast ordine de erupie are consecine importante pentru activitatea medicului stomatolog. Prin erupia devansat a premolarilor, exist pericolul de a se ocupa spaiul necesar caninului, iar acesta neavnd loc, ocup o poziie n afara arcadei (ectopie), dnd copilului un aspect fizionomic neplcut i necesitnd un tratament special de ndreptare (ortodontic). Cnd spaiul este ocupat complet, caninul erupe anormal, iar alteori nici nu erupe, rmnnd inclus n grosimea procesului alveolar al maxilarului. La mandibul, n jurul vrstei de 9 ani erupe caninul, urmnd ca la 10 i 11 ani s erup succesiv premolarul unu i premolarul doi. La 12 ani, att la maxilar ct i la mandibul erupe molarul doi. Datorit vrstei la care erup aceti molari li s-a dat denumirea de molari de 12 ani.n condiiile pierderii molarului de 6 ani, molarul de 12 ani capt o valoare restaurativ, (protetic) deosebit de mare.

18

Capitolul I Embriogeneza dinilor

ntre 16-25 de ani erupe de regul molarul al treilea. Corespunznd vrstei maturizrii somatice i psihice a mai fost denumit n limbajul curent molar de minte. Erupnd la o vrst la care maxilarele sunt complet dezvoltate, molarii de minte nu au ntotdeauna spaiul suficient pentru a ajunge pe arcad, dificultile de erupie provocnd o serie de accidente inflamatorii. Asemntor caninilor superiori, molarii de minte pot rmne inclui n grosimea oaselor maxilare.

I.1.4. Factori cu repercursiuni asupra structurilor dentareDintele reprezint n organismul uman structura biologic cu cel mai nalt grad de mineralizare (96-97%) aceasta conferindu-i o stabilitate deosebit. Numrul factorilor ce-l pot modifica, ca i entitate morfologic i structural este redus i acioneaz n dou perioade distincte: prenatal i postnatal. Modificrile structurilor dentare se pot prezenta ca modificri de: dimensiune, de form, de structur i de numr. n general nici unul din factorii etiologici nu determin apariia unei anumite forme clinice,iar acelai factor etiologic poate determina localizri i forme variate, n raport cu perioada de vrst la care a intervenit asupra organului dentar. n perioada prenatal pot interveni numai unele boli foarte grave, cum sunt sifilisul congenital i rubeola prenatal n primele dou luni de sarcin, care intercepteaz geneza dinilor temporari i anume aproape n totalitate pe cea a incisivilor i parial pe cea a molarilor i caninilor, precum i debutul formrii mugurilor dentari ai dinilor permaneni. Dup natere, factorii etiologici incriminai n ordinea frecvenei sunt: 1. Rahitismul i dispepsiile frecvente n primul an de via influeneaz mineralizarea prii coronare a molarilor 1 definitivi, frontalilor inferiori, a incisivilor centrali superiori i caninilor superiori i inferiori. 2. Bolile infectocontagioase, n special cele nsoite de exantem, pot tulbura mineralizarea dinilor permaneni atunci cnd intervin pn la vrsta de 3 ani i sunt grave i ndelungate. Dinii interesai sunt: lateralii superiori i primii premolari dac mbolnvirea a fost ntre 1-2 ani, premolarii 2 i molarii 2 dac boala a fost ntre 2 -3 ani. 3. Tulburarea funciei glandelor endocrine, n mod special hipoactivitatea paratiroidelor, nsoit de tetanie, poate interveni ntre 6 luni i 2 ani i poate perturba mineralizarea dinilor din aceast perioad. 4. ntr-o frecven redus pot interveni traumatismele cefalice, leziunile cerebromeningiale. 5. Un factor etiologic particular este reprezentat de intoxicaia cu fluor, posibil n regiunile cu ap de but foarte bogat n acest element sau n cele poluate cu acest ion, cum sunt zonele cu industrii de prelucrare a fosfailor sau cu fabrici de sticl. Modificarea smalului este caracteristic i poart denumirea de smal ptat. Gravitatea tulburrii este dependent de concentraia fluorului n ap, alimente sau atmosfer, precum i de momentul i durata efectului. Este necesar un efect ndelungat de la natere pn la 1224 ani, pentru a fi interesate toate grupele dentare, iar concentraia s asigure un aport zilnic de peste 2 mg. Concentraii posibile de 3 mg/zi duce la extinderea petelor pe suprafaa dintelui i evidenierea lor uor clinic, iar la 5 mg Fl/zi, fluoroza devine mutilant, cu apariia zonelor de smal rugos i casant. 6. Un aspect special l constituie administrarea tetraciclinelor n perioada de formare a dinilor. Poate determina odat cu colorarea evident a smalului i dentinei i apariia unor hipoplazii de smal. Cea mai periculoas este dimetil clortetraciclina, care coloreaz smalul i dentina n galben brun sau negru-gri, nsoit de un grad de fluorescen.

19

Morfologie dentar

Profunzimea pigmentrii i gradul modificrii culorii depide n mai mare msur de doza pe Kg corp i mai puin de durata administrrii. Un rol aparte n factorii cu repercursiuni asupra structurilor dentare l au factorii genetici, fapt subliniat i de P. Firu prin afirmaia: Evoluia filogenetic poate fi considerat un factor patogen al anomaliilor dento-maxilare. n lucrarea Recognizable patterns of human malformation, Genetic, Embriologic and Clinical Aspects, David W.Smith profesor n pediatrie al Universitii Washington din Seattle face o analiz amnunit (368 pagini) a 135 de sindroame mprite pe 22 entiti morfologice. n rezumat, sindroamele cu afectarea cert sau ocazional a structurilor dentare sau cu implicaii n structura i funcionalitatea ADM sunt dup cum urmeaz:

I.1.4.1. Sindroame cu afectarea dinilor1. Downs Syndrom (21 trisomy syndrom) Dentar: Hipoplasia, repartiie neregulat 2. Hallerman-Streiff Syndrom (Oculo-Mandibulo-Discefalie cu Hipotrichosis) Dentar: Hipoplasia dinilor, i/sau implantarea defectuoas dini neonatal i anodonie parial. 3. Progeria (Hutchinson-Gilford Syndrom) Dentar: Erupie ntrziat cu primul dinte temporar ntre 10 luni i 2 ani jumtate, pierdere pronunat a dinilor permaneni, nghesuiri ale dinilor 4. Werners Syndrom Dentar: Pierderea prematur a dinilor 5. Cockaines Syndrom Dentar: Dini cariai 6. Prader-Willi Syndrom Dentar: Carii dentare frecvente, poate avea hipoplazia smalului 7. Riegers Syndrom Dentar: Hipodonie, anodonie parial sau ambele 8. Oculo-dento-digital Syndrom Dentar: Hipoplazia smalului 9. Oto-Palato-Digital Syndrom Dentar: Anodonie parial, dini abrazai (impacted) 10. Hipercalcemie infantil, facies specific, stenoz aortic supravalvular Dentar: Hipoplazie 11. Nev celul bazal (carcinom) Syndrom Dentar: Chisturi odontogene ale mandibulei, ocazional maxilare 12. Goltzs Syndrom Dentar: Hipoplazia dinilor, hipoplazia smalului, erupie ntrziat i poziionare anormal. 13. Incontinenia pigmenti Dentar: 30% au hipodonie,erupie ntrziat i/sau form cronic 14. Dyskeratosis congenital Syndrom Dentar: Boal carioas 15. Rothund Syndrom (Poikiloderma congenita) Dentar: Microdonie i ocazional anodonie 16. Hypohidrotic ectodermal displasia Dentar: Hipodonia la anodonie, dinii anteriori tind s fie de form conic.

20

Capitolul I Embriogeneza dinilor

17. Marshalls Type of ectodermal dysplasia (Displazie ectodermal tip Marshall) Dentar: Deformri slabe (reduse) 18. Robinson- Type ectodermal dysplasia (Displazie ectodermal tip Robinson) Dentar: Form Pegged, anodonie parial 19. Hipoplazia smal i pr buclat Dentar: Hipoplazia sever a smalului. Microdonie 20. Pachyonychia Congenital Dentar: Dini erupi la natere, pierdui la 4-6 luni 21. Ellis-Van Creveld Syndrom Dentar: Dini neonatali, anodonie parial, dini mici i/sau erupie ntrziat 22. X-Legtur hipophophatemic Rickets Dentar: Camer pulpar larg, cu hipoplazia smalului. Infecii gingivale i periapicale. Erupie ntrziat a dinilor 23. Hypophosphatasia Dentar: Dentin i cement deficitar cu tendina pierderii premature a dinilor 24. Boala Pyle Dentar: Dini de proast calitate 25. Pyknodysostosis of maroteaux and lamy Dentar: Dini permaneni neregulai, cu sau fr anodonie parial. Erupie ntrziat 26. Cleidocrahial Dysostosis Dentar: Erupie nrziat n special a dinilor permanei care sunt adesea anormali cu aplazia i malformaia rdcinilor, chisturi, hipoplazia smalului, dini supranumerari. 27. Albrights Hereditary Osteodystrophy (Distrofie ereditar Albright) Dentar: Erupie ntrziat, aplazie i/sau hipoplazia smalului 28. Brachydactyly Type E. Dentar: Dini malformai i stricai (maligni) 29. Weill-Marchesani Syndrom Dentar: Dini malformai i stricai (maligni) 30. Ehlers-Danlos Syndrom Dentar: Dini mici, cu poziii neregulate, anodonie parial 31. Osteogenesis Imperfecta Dentar: Hipoplazia dentinei, predispoziie la carie, poziii neregulate i erupie ntrziat

I.1.4.2. Sindroame cu afectarea ocazional a dinilor1. Seckels Syndrom Ocazional. Anodonie parial i hipoplazia smalului 2. Oculo-cerebro-renal Syndrom of lowe Ocazional. Chiste dentare 3. Sjgren -Larson Syndrom Ocazional. Hipoplazia dinilor, hipoplazia smalului 4. Oral-Facial-Dugital (O.F.D.) Syndrom Ocazional. Despictura procesului alveolar n zona incisivului lateral care poate lipsi 5. Smith-Lemli-Opitz Syndrom Ocazional. Creast alveolar maxilar lat. Micrognaie 6. Rubella Syndrom Ocazional. Erupie ntrziat a dinilor

21

Morfologie dentar

7. Stanescos Dysostosis Syndrom Ocazional. Dini nghesuii, uneori mici, hipoplazia smalului 8. Aperts Syndrom Ocazional. Nas mic i hipoplazie maxilar 9. Hurlers Syndrom Ocazional. Hipertrofia crestei alveolare i mucoasei cu dini mici, stricai (maligni). Limba mrit. 10. Morquios Syndrom Ocazional. Dini ndeprtai cu smal subire 11. Leroys Syndrom Ocazional. Hipertrofia timpurie a crestelor alveolare; limitare articular. 12. Homocystinuria Ocazional. Neregulate nghesuiri dentare n concluzie, afectrile dentare certe i ocazionale pot fi ntlnite n 43 de sindroame, ceea ce reprezint 31,85%, iar dac se consider i teritoriile cu implicaii n structura i funcionalitatea ADM, numrul sindroamelor se ridic la 48, ceea ce reprezint 35,55%.

FIG. I.18

I.1.4.3. Sindroame cu implicaii n structura i funcionalitatea ADM1. XXXXX Syndrom Suturi craniene sclerotice 2. Treacher Collins Syndrom Hipoplazia molarului. Hipoplazia mandibulei 3. Goldenhars Syndrom Hipoplazia arcului zigomatic al osului malar Hipoplazia mandibular (60%) Macrostomia (40%) 4. Mohr Syndrom Neregulariti ale crestei alveolare. Hipoplazia arcului zigomatic, maxilarului i a corpului mandibulei 5. Craniofacial Dysostosis of Crouzon Osificarea suturilor coronar, lamboid,i sagital, cu palparea crestelor. Scurtarea antero-posterioar i lateral a dimensiunilor craniului cu creterea presiunii intracraniene cu sau fr alterarea nevului optic i deficiena mental.

22

Capitolul I Embriogeneza dinilor

Din analiza datelor prezentate de David W. Smith rezult ca din totalul celor 135 de sindroame descrise: Prezint tulburri dentare 31 de sindroame ceea ce reprezint 22,96% Prezint ocazional tulburri dentare 12 sindroame, ceea ce reprezint 8,88% Sunt afectate teritorii cu implicaii n structura i funcionalitatea ADM n 5 sindroame, ceea ce reprezint 3,70%.

FIG. I.19

I.1.5. Cnd i cum poate fi controlat normalitatea structurilor dentareOrice fenomen are cauzele i condiiile proprii de apariie, precum i un mecanism intim propriu datorit cruia aceste condiii, prin acumulare n timp, se maturizeaz transformnd fenomenul iniial ntr-un fenomen nou. Dezvoltarea ADM este un proces ndelungat i complex care poate prezenta devieri, abateri de la normal, variabil n ceea ce privete mecanismul de producere, manifestrile, momentul apariiei i consecinele. Dintre toi termenii utilizai pentru a defini ansamblul tulburrilor de dezvoltare ale ADM, Gh. Boboc consider c: Cel mai adecvat este cel de anomalii dentomaxilare (An.D.M.), deoarece are o sfer larg, cuprinznd ansamblul modificrilor, att morfologice ct i funcionale. Anomalia nseamn abatere de la normal, apreciindu-se structura, cantitatea, poziia, direcia i ritmul de dezvoltare. Exist n literatur un standard pentru fiecare aspect de dezvoltare a elementelor ADM, aspect convenional ce nu poate fi potrivit la toate ADM ce aparin miliardelor de oameni de pe glob. Se poate vorbi de normal biologic, morfologic legat de moda timpului sau a unui grup social din diverse regiuni ale globului pmntesc. Un normal fiziologic care se refer la modul eficient n care funciile ADM se pot desfura (respiraia, masticaia, deglutiia, fonaia, expresivitatea feei). Mai putem vorbi de un normal social i psihic care se refer la normele de comportare ale individului ntr-o societate n cazul n care ADM are o anumit form i efectueaz funciile sociale (fonetic i fizionomic) n cadrul anumitor norme. Putem considera anomalia ADM ca o entitate morbid specific, la producerea creia particip n primul rnd factorii genetici, alturi de sistemul de reglare neuro-hormonal ce realizeaz o permanent adaptare a ADM la condiiile mereu noi ale alimentaiei. n cazul structurilor dentare aprecierea normalitii poate mbrca dou aspecte diferite: un aspect este cel subiectiv cnd prin urmrirea evoluiei la descendenii unei familii s anticipm probabilitatea unei structuri normale sau dimpotriv apariia sau reapariia unor modificri structurale cu transmitere genetic; un aspect obiectiv este cel de apreciere concret al momentului erupiei, formei, dimesiunii i poziiei dintelui n cauz.

23

Morfologie dentar

Apariia unei anomalii la nivelul unei structuri dentare poate fi perceput ca o modificare stabil, neevolutiv a crei formare n timp o putem deduce prin raportarea modificrilor la cronologia dezvoltrii germenului dentar. Dac modificrile structurale sunt la nivelul rdcinii, acestea pot fi obiectivate doar la momentul extraciei sau pe o radiografie. Dintele uman are origine dubl ectomezodermal, iar dezvoltarea fiecrui organ dentar parcurge schematic trei perioade i anume: 1. Cretere proliferativ (creterea i dezvoltarea) 2. Calcifiere 3. Erupia dentar Aceste trei etape se desfoar n perioade de timp diferite pentru fiecare din cele dou categorii de dini, temporari i permaneni, mai mult, fiecare grup dentar i chiar fiecare dinte i desfoar dezvoltarea ntr-o anumit perioad de timp, aa nct n totalitate, dezvoltarea dinilor, inclusiv erupia lor, are loc ntr-o perioad extrem de lung ncepnd din cea de a asea sptmn de via intrauterin i terminnd la 18-24 de ani cnd apare molarul 3. Toate etapele au caracteristicile lor, iar tulburrile ce au loc n fiecare perioad dau modificri la nivelul dinilor, dar care sunt cu att mai grave cu ct aciunea lor are loc mai devreme n perioada de formare. Numeroi autori, prin studii laborioase au reuit s stabileasc cronologia dezvoltrii coroanei i rdcinii dinilor temporari i permaneni, cronologia calcificrii i cronologia erupiei. Astfel, dup I.Schour i M.Massler aceast cronologie a dezvoltrii coroanei i rdcinii dinilor este cea redat n fig. I.20.

FIG. I.20. Cronologia dezvoltrii coroanei i rdcinii dinilor (dup I. Schour i M. Massler)

24

Capitolul I Embriogeneza dinilor

Dup Logan i Kronfeld, cronologia dezvoltrii coroanei i rdcinii la dinii temporari i permaneni este cea sintetizat n fig. I.21.Denum. dinilor Schiarea germenului Sfritul nceputul adamantinomineralizrii genezei Erupia Rdcina complet format nceputul resorb. radic.

Inc. centr. Inc. lat. Canin Pm. 1 M.2 Inc. centr. Inc. lat. Canin Pm. 1 Pm. 2 M. 1 M. 2 M. 3 Inc. centr. Inc. lat. Canin Pm. 1 Pm. 2 M. 1 M. 2 M. 3

7 s. i-u 7 s. i-u 9 s. i-u 10 s. i-u 5 l. i-u 5 l. i-u 6 l. i-u la natere 9 l. 4 l. i-u 9 l. 4-5 a 5 l. i-u 5 l. i-u 6 l. i-u la natere 9 l. 5 l. i-u 9 l. 4-5 a

5 l. i-u 5 l. i-u 6 l. i-u 5 l. i-u 6 l. i-u 3-4 l. 12 l. 4-5 l. 1,5 a 2a la natere 2,5-3 a 7-9 a 3-4 l. 3-4 l. 4-5 l. 1,2-2 a 2-2,5 a la natere 2,5-3 a 8-10 a

4 l. 5 l. 9 l. 6 l. 10-12 l. 4-5 a 4-5 a 6-7 a 5-6 a 6-7 a 2,5-3 a 7-8 a 12-16 a 4-5 a 4-5 a 6-7 a 5-6 a 6-7 a 2,5-3 a 7-8 a 12-16 a

6-8 l. 6-10 l. 16-20 l. 12-16 l. 20-30 l. 7-8 a 8-9 a 11-12 a 10-11 a 10-12 a 6-7 a 12-13 a 16-20 a 6-7 a 7-8 a 9-11 a 10-12 a 11-12 a 6-7 a 11-13 a 16-20 a

1,5-2 a 1,5-2 a 2,5-3 a 2-2,5 a 3a 10 a 11 a 13-15 a 12-13 a 12-14 a 9-10 a 14-16 a 18-25 a 9a 10 a 12-14 a 12-13 a 13-14 a 9-10 a 14-15 a 18-25 a

4-5 a 4-5 a 6-7 a 4-5 a 4-5 a

Dini temp.

Dini perm. sup.

Dini perm. inf.

FIG. I.21. Fazele de dezvoltare i de evoluie ale dinilor (dup Logan i Kronfeld)

Dup Nolla, cronologia dezvoltrii i calcificrii este redat n fig. I.22.

FIG. I.22. Cronologia dezvoltrii i calcifierii dinilor (dup Nolla)

25

Morfologie dentar

Dintele ca entitate morfologic proprie individului este zestrea cu care acesta pornete n via. La erupia sa n cavitatea bucal, morfologia coronar este bine definit att ca form ct i ca structur, urmnd ca la sfritul erupiei, funcie i de factorii locali s-i definitiveze i poziia pe arcad. Rdcina este i ea n cea mai mare parte definitivat urmnd ca n timpul, dar mai ales la sfritul erupiei s-i stabileasc forma i structura treimii apicale. Un prim factor de control al normalitii structurilor dentare l reprezint anamneza prinilor, tiut fiind c transmiterea genetic asupra structurilor dentare se face autosomal dominant-recesiv. Prezena sau absena unor modificri morfologice i/sau structurale, de poziie, poate fi cel puin teoretic un factor potenial n apariia la descendeni a tulburrilor n normalitatea structurilor dentare. Rahitismul i dispepsiile, bolile infecto-contagioase, tulburrile endocrine, traumatismele cefalice dar mai ales tulburrile n dentiia temporar pot fi un indiciu, o prezumie pentru modificri ale dentiiei definitive. Modul general ns este acelai de a explica modificrile morfologice i structurale constatate dup erupia dintelui prin raportarea la diferitele tabele statistice ce cuprind cronologia dezvoltrii coroanei i rdcinii dinilor, cronologia erupiei dentare. Ordinea aparitiei dintilor este supusa unor variatii extrem de largi, dependente de rasa, sex, alimentatie, factori de mediu extern. Rasa. Dintii apar mai devreme la copiii de rasa neagra fata de copiii de rasa alba. Indienii au eruptie mai trzie dect europenii. Sexul. Eruptia dintilor permanenti la fete fata de baieti se face mai devreme cu aproximativ 3 pna la 5 luni. Mediul. In climatul tropical eruptia se face accelerat fata de zonele temperate. In zonele industrializate, n zonele urbane, eruptia se face mai devreme dect n zonele rurale. Deficientele de nutriie, frecvente n timpul anilor de rzboi, s-au soldat la copiii europeni cu o ntrziere remarcabil a eruptiei dintilor permanenti, n general, si n mod special a premolarilor. Posibilitatea diagnosticului retrospectiv cu depistarea i selecionarea factorilor cauzali din trecutul patologic al copilului se bazeaz pe localizarea leziunilor pe suprafaa dintelui i interesarea grupelor dentare, ceea ce permite att stabilirea perioadei tulburate, ct i depistarea cauzei. Astfel, localizarea pe dini temporari este rar i cauza este fie prenatal pentru frontali, fie pre i postnatal pentru molarii i caninii temporari. n general deficitele prenatale au n mod excepional repercursiuni asupra organului dentar al ftului, care n condiii obisnuite i asigur necesarul chiar n detrimentul organismului matern, iar condiiile excepionale sunt reprezentate de luesul congenital i rubeola prenatal. Tulburrile din momentul naterii modific structura molarilor de 6 ani,iar cele din primul an afecteaz pe cea a centralilor superiori, centrali inferiori i cuspizii caninilor superiori i inferiori. n aceast perioad are loc geneza a 3/4 din totalul displaziilor ntlnite,iar cauzele cele mai frecvente sunt rahitismul i dispepsiile. Lateralul superior rmne de cele mai multe ori indemn datorit decalajului din debutul mineralizrii acestui grup dentar. Dup primul an de via, frecvena displaziilor scade, iar grupele afectate sunt lateralii superiori i primii premolari. Cauzele cele mai frecvente sunt rahitismul tardiv, dispepsiile i eventual bolile infecto-contagioase. Dup doi ani de via receptivitatea germenilor dentari se restrnge la premolarii i molarii secunzi, iar cauza poate fi tulburarea funciei glandelor endocrine, n special a paratiroidei sau bolile infecto-contagioase. Vulnerabilitatea la carie a acestor dinti este n mod paradoxal mai redusa dect a dintilor normali, desi prezenta defectelor creste numarul zonelor de retentie de pe suprafata smaltului. Cauza pare a fi densificarea structurilor de la nivelul cicatricilor, ca urmare a tasarii prismelor de smalt si deci cresterea rezistentei la atacul acid. Tratamentul modificrilor de structur,dat fiind caracteristicile lor este numai profilactic i se refer la afeciunile amintite, iar cel curativ se restrnge la posibilitile reparatorii ale defectelor fie cu mijloace protetice, fie cu materiale de tipul compozitelor.

26

CAPITOLUL

STRUCTURA DINTELUI

2

II.1. SMALUL II.1.1. DEZVOLTAREA SMALULUI (AMELOGENEZ) Exist dou procese principale n ceea ce privete dezvoltarea smalului: Formarea matricei Calcifierea (mineralizarea) Iniial cnd este depus matricea smalului este complet organic, dar foarte repede ncepe s se mineralizeze. Producerea unui smal definitiv nalt calcificat este datorat nu numai influxului unei cantiti mari de sruri minerale, dar i schimbrilor n natura matricei organice. Numai dup ce epiteliul adamantin sufer procese de difereniere n care se formeaz ameloblaste, are loc formarea smalului. nainte ca aceste schimbri s aib loc, epiteliul adamantin intern are alte dou funcii: de conturare a formei coroanei dintelui de inducere a formrii dentinei Sub influena epiteliului adamantin intern, anumite celule de pe suprafaa papilei dentare formeaz stratul odontoblastelor. Aceste celule ncep imediat s depoziteze un strat de dentin n partea pulpar a laminei bazale care separ papila dentar (pulpa) de organul smalului. Cnd o parte a dentinei s-a depozitat, ncepe formarea smalului, aceasta avnd loc numai n partea coronar a dintelui. Formarea ameloblastelor din epiteliul adamantin intern este o funcie limitat, aceast avnd loc numai dup ce forma prii coronare a dintelui a fost schiat i inducerea stratului de odontoblaste s-a realizat. Schimbri celulare. Cnd organul smalului este complet difereniat n cele patru componente, epiteliul adamantin intern este compus dintr-un strat de celule scunde n form de coloan cu nuclei ovali. n acest stadiu nucleii celulelor epiteliului adamantin intern nu sunt aranjai uniform, iar apropierea formrii dentinei este indicat de alungirea acestor celule i nucleii uniform aranjai n interiorul celulei. Curnd dup ce au aprut celulele stratului de odontoblaste ncepe s se formeze dentina. nceperea formrii smalului urmeaz imediat, iar epiteliul adamantin intern este cunoscut ca stratul de ameloblaste, cu celule mai uniforme n lungime i aranjament. Ameloblastele. La microscopul electronic, numeroase organite pot fi evideniate (Fig. II.1)

27

Morfologie dentar

Fig. II. 1. Diagrama compozit a prilor eseniale a formrii smalului, bazat pe electronomicroscopia smalului n dezvoltare. Pentru claritate distana dintre ameloblati adiaceni a fost exagerat. (Din THOMAS WALMSLEY)

ntre polul bazal i nucleu exist o mare concentraie de mitocondrii. n vecintatea nucleului este complexul Golgi. Partea central a celulei este ocupat de reticulul endoplasmatic i numeroi ribozomi; granule de ARN se gsesc n citoplasm. Procesele Thomes. Acestea sunt prelungiri citoplasmatice piramidale constnd din ngrori ale membranei celulare i microfibrile. Aceste procese Thomes sunt incluse n grosimea smalului care se formeaz i n seciune oblic ocupnd spaiile dintr-o reea sub form de fagure (Fig. II.2).

FIG. II.2. Caviti n grosimea smalului cauzate i ocupate de procesele TOMES ale ameloblatilor. Molar uman decidual (Din THOMAS WALMSLEY)

Folosind prolin marcat cu tritiu s-a demonstrat c o mare radioctivitate are loc n regiunea complexului Golgi n timpul amelogenezei. Din regiunea complexului Golgi, proteina marcat difuzeaz prin corpul ameloblastului pn la procesul Thomes. Amelogeneza. Formarea smalului are loc extracelular, ncepnd dup ce un strat subire de dentin mineralizat a aprut. Un strat subire de smal este depozitat n regiunea jonciunii amelo-dentinare, nainte ca procesele Thomes s apar, dar, dup ce acestea au aprut, materialul pentru formarea smalului este secretat prin ele. n timpul depunerii smalului celulele stratului ameloblastic se retrag de la jonciunea smal-dentin. Schimbrile ce au loc n epiteliul adamantin intern, naintea formrii smalului nu apar n ntregul organ al smalului n acelai timp. Aceste schimbri apar n cele mai adnci pri ale concavitii organului de smal, care la dinii anteriori corespund marginii incisive i la dinii posteriori unui cuspid. Din aceste regiuni diferenierea epiteliului adamantin intern care duce la apariia stratului de ameloblaste se ntinde ctre restul organului de smal ntr-o direcie cervical sau de-a lungul suprafeei ocluzale ctre ceilali cuspizi. Formarea smalului se efectueaz ritmic, perioade de activitate alternnd cu perioade de stagnare, astfel c smalul este depus n straturi care nconjoar aria iniial format. Calcifierea. Mineralizarea smalului are loc n dou etape, una iniial n care fiecare poriune a matricei organice este parial mineralizat imediat dup depunere,urmat rapid de a doua etap n care are loc mineralizarea puternic final. Aceasta ncepe de la

28

Capitolul II Structura dintelui

jonciunea amelo-dentinar, iniial n regiunea marginii incisive sau a unui cuspid, continund ctre zona cervical sau periferic. Aceste dou etape de mineralizare au loc simultan o perioad ndelungat, a doua faz ncepnd cu mult nainte ca ntreaga matrice de smal s fie depus. Cristalitele iniial formate, au aspectul de panglic cu o grosime de numai 15 . Dei lungimea lor atinge rapid dimensiunile cristalitelor smalului matur, grosimea lor crete mult mai lent. Maturizarea smalului. Este dovedit c n timpul ultimelor etape ale formrii smalului are loc o ndeprtare a unei considerabile cantiti de proteine solubile i ap din matricea organic, n acelai timp influxul masiv de sruri minerale din a doua etap a calcificrii crescnd cantitatea elementului anorganic. Mecanismul celular din spatele acestor schimbri nu este bine neles, dar pstrarea n timpul acestei faze a unui strat de ameloblaste i formarea unor papile proeminente din straturile externe ale organului de smal, toate acestea sugereaz ca celulele organului de smal joac un rol important n maturizarea smalului. Prezena unui extensiv sistem lizozomal n citoplasma ameloblastelor incluznd i procesele Thomes sugereaz c poate prin intermediul enzimelor hidrolitice coninute n lizozomi are loc degradarea parial a matricei organice. Este posibil ca tecile prismatice s se produc n timpul maturizrii. n smalul care se dezvolt nu exist mai mult material organic la periferia prismelor dect n smalul nconjurtor. Cnd materia organic se retrage ctre ameloblaste n timpul maturizrii, o parte din acest material rmne n regiunile interprismatice unde sunt puine (sau deloc) cristalite. Epiteliul redus al smalului. La sfritul formrii smalului, ameloblastele depoziteaz o foarte subire pelicul de acoperire organic pe suprafaa smalului cu o grosime de aproximativ 1 mm, cunoscut sub numele de cuticul de smal. Aceast contractare a organului de smal se numete epiteliu redus al smalului. Celulele acestui epiteliu sunt poliedrice i sunt similare cu celulele stratului spinos al mucoasei orale. Funciile acestui epiteliu de acoperire sunt: protecia suprafeei smalului fa de esutul vascular mezodermal adiacent, nainte de erupia coroanei n cavitatea bucal. asigurarea unei ci epiteliale pentru erupia dintelui n cavitatea bucal; aceast cale este format prin fuziunea epiteliului redus cu epiteliul oral n timpul erupiei. s alipeasc epiteliul gingival pe suprafaa dintelui. Consideraii clinice dereglri pot s apar n timpul dezvoltrii smalului care afecteaz formarea matricei smalului sau calcifierea lui. Dereglri n formarea matricei produc hipoplazii, dereglri n calcifiere produc hipocalcifieri. Hipoplazia smalului poate s varieze de la un defect localizat la multiple defecte sau la afectarea ntregului smal. Cnd un singur dinte are un defect hipoplazic, cea mai comun cauz este starea septic ex. de obicei un dinte temporar infectat care afecteaz formarea dintelui permanent. Cea mai comun variant de hipoplazie cuprinde un numr de dini n care formarea matricei smalului are loc n aceeai perioad. Ca factori etiologici au fost sugerai: febra exantematic, hipoparatiroidism i deficitul de vitamina D. n amelogeneza imperfect, smalul tuturor dinilor este afectat, fiind foarte subire sau absent complet. Cea mai important cauz a hipocalcifierii este o cantitate excesiv de fluor n apa de but. Aceast afeciune este descris n mod frecvent prin apariia unor pete cretoase pe suprafaa smalului.

29

Morfologie dentar

II.1.2. COMPOZIIA I STRUCTURA SMALULUI

Caracteristici fiziceSmalul este cel mai calcificat i dur esut din organism. Spre deosebire de cement, dentin i os el este produs de celule cu origine ectodermal. n dintele uman smalul formeaz un strat acoperitor pentru ntreaga coroan,cu grosimea cea mai mare la nivelul marginii incizale i a cuspizilor, iar la nivelul marginii cervicale devenind foarte subire. Culoarea smalului variaz considerabil de la galben la gri i gri-albastru, aceasta depinznd de transluciditatea smalului. Cu ct este mai translucid smalul, cu att dentina galben se poate vedea mai bine. Nuanele de albastru sunt mai evidente la marginea incizal unde nu exist dentin.

Compoziia chimicConinutul anorganic al smalului matur este de 96-97 %, restul constnd n materie organic i ap. Materia organic este alctuit din proteine solubile, peptide, proteine insolubile i acid citric. Proteinele solubile reprezint fraciunea de smal care se dizolv n urma demineralizrii cu acizi slabi organici. Smalul fetal are un coninut n proteine care arat un numr de caracteristici distinctive fa de celelate esuturi. n contrast cu keratina are un coninut mare n prolin, iar absena cistinei, a hidroxi-prolinei i hdroxi-lizinei, precum i coninutul sczut n glicin l difereniaz de colagen. Cu maturarea smalului se pierde foarte mult din prolin i histidin, ns compoziia matricei de smal este dificil de determinat cu exactitate din cauza cantitii mici de material purificat care poate fi preparat i a amestecului complex de proteine prezente. Smalul are urmtoarea compoziie n elemente anorganice: Ca: 37%; Na: 0,5%; Mg: 0,5%; PO4: 55,5%; CO3: 3,5%; ap i urme de alte componente. Difracia cu raze X indic structura de apatit a smalului: hidroxi-apatit: Ca10(PO4)6(OH)2.

Structura microscopicConinutul mineral al smalului este dispus sub form de cristalite microscopice. n smalul matur, cristalitele au form de prism hexagonal, de mrime uniform cu dimensiuni mari comparativ cu cristalitele din os sau dentin. Aceste cristalite au lungimea aproximativ de 1600-10.000 , grosime de 250 i lime de 400 . Cristalitele au o orientare preferenial cu axul lor lung paralel cu cel al prismelor de smal. Cristalitele smalului sunt incluse n matricea organic, ce poate avea o form de reea sau de gel. nlnuirea cristalitelor de hidroxi-apatit conduce la construcia reelei cristalitelor, fiind posibil substituirea de ioni. Substituirea poate fi izoionic, un ion de Ca fiind nlocuit cu alt ion de Ca, sau heteroionic, cnd este nlocuit de un ion diferit, de ex. de Mg. Substituirea unei grupri hidroxil cu un ion de fluor produce fluoroapatita, cu o solubilitate mai sczut dect a hidroxiapatitei, explicnd rezistena crescut a dinilor fluorizai la caria dentar. Smalul de suprafa. Acesta este diferit fa de smalul obinuit fiind mai dur, mai radio-opac, mai puin solubil, coninnd de 5-10 ori mai mult fluor i carbohidrai. Aceste caracteristici se datoreaz absorbiei posteruptive din saliv. n dinii temporari i n aproximativ 70% din dinii permaneni, acest smal, este lipsit de structura prismatic obinuit, cristalitele fiind aranajate cu axul lor lung aproape perpendicular pe suprafaa

30

Capitolul II Structura dintelui

smalului. Acest strat prezint o mare importan n leziunile carioase incipiente, avnd o rezisten mult mai mare dect restul smalului. Prismele de smal. n dinii temporari prismele sunt aezate n plan orizontal cu excepia celor din 1/3 ocluzal sau incizal unde treptat ncep s devin oblice ajungnd verticale n dreptul vrfului cuspizilor i a marginii incizale. n seciune transversal prismele au o form i un aranjament care seamn cu solzii de pete. Stratul extern al fiecrei prisme este cunoscut sub numele de teaca prismatic sau cortexul prismatic, avnd un coninut mai mare de material organic dect restul prismei. n seciune transversal fiecare prism are un cap i o coad mai ngust. Capul rotunjit al fiecrei prisme se aeaz perfect n concavitile dintre capul i cozile prismelor adiacente (Fig. II.3.).FIG. II.3. Model de prisme de smal ilustrnd aranjamentul lor i cristalitele din ele; n dinii permaneni umani. Capetele prismelor de smal ce apar n seciunea transversal sunt direcionate spre cuspizi i cozile spre regiunea cervical. (Din THOMAS WALMSLEY)

Liniile Hunter-Schreger. Prismele de smal nu au o direcie liniar de la jonciunea smal-dentin la suprafaa coroanei, ci o traiectorie curbat. Modelul de baz poate fi mai bine neles dac ne imaginm c smalul este constituit dintr-o serie de discuri orizontale, n fiecare disc prismele pleac de la jonciunea smaldentin n direcie perpendicular pe o distan scurt, dup care se indreapt ctre dreapta sau stnga, direcia alternnd n fiecare disc. n partea extern a smalului prismele au din nou o direcie liniar ctre suprafa. Acest aranjament al prismelor este responsabil de un fenomen optic, apriia liniilor Hunter-Schreger (Fig II.4).

FIG. II.4. Benzile Hunter-Schreger. Microfotografie a smalului luat prin reflexia luminii X20 (Din THOMAS WALMSLEY)

Liniile maron ale lui Retzins. n seciune longitudinal acestea apar ca benzi de smal cu o pigmentaie brun, un traseu oblic ncepnd de la jonciunea dentin-smal, n sus i n afar ctre suprafaa smalului. Sunt mai numeroase n regiunea cervical ctre marginea incizal sau vrful cuspidului, nu ajung la suprafaa smalului. Din moment ce smalul este format ntr-un mod ritmic, fiecare band corespunde unei perioade de stagnare care alterneaz cu perioadele active de formare a smalului.Culoarea aparent de pigment maron este dat de concentraia de spaii submicroscopice de-a lungul fiecrei benzi. n seciune transversal liniile Retzins apar ca cercuri concentrice, similare cu cercurile din trunchiul de copac i au exact aceeai semnificaie. n prile coroanei n care liniile incrementale ale lui Retzins ajung la suprafa, exist

31

Morfologie dentar

o serie de puni transversale (cunoscute sub numele de perikymata) separate prin anuri superficiale ce corespund cu liniile incrementale. Aceste puni sunt mai numeroase n poiunea cervical a coroanelor, fiind absente n vrful cuspizilor i marginea incizal. Liniile neonatale. La dinii temporari i primul molar permanent apare o linie accentuat ntre smalul format nainte de natere i cel format ulterior. Aceasta este linia neonatal i este asociat cu dereglarea n formarea smalului aprut la natere, dereglare datorat schimbrilor n nutriie i mediul nconjurtor. Jonciunea amelo-dentinar. Suprafaa dentinar a smalului este format dintr-o serie de excrescene sub form de dom, n seciune aceste excrescene dnd aspectul cunoscut vlurit (Fig. II.5)

FIG. II.5. Jonciunea amelo-dentinar. Seciune longitudinal X 20 (Din THOMAS WALMSLEY)

Acele de smal. n anumite poriuni, canaliculele dentinare trec n smal pe distane scurte, fiind nconjurate de substana interprismatic a smalului, gsindu-se n cel mai mare numr n regiunea cuspizilor. Acestea sunt produse de ctre procesele odontoblastelor care se insinueaz printre celulele epiteliului adamantin intern nainte ca smalul sau dentina s fie depuse. Lamelele. Sunt structuri nguste dispuse radial i vertical n smal, extinzndu-se de la suprafaa dintelui pn cnd ajung la o considerabil distan n interiorul smalului (Fig.II.6).

FIG. II.6 . Seciune transversal a jonciunii smal dentin care arat prezena lamelelor. Aceste formaiuni pot deveni fisuri ale smalului X 80. (Din THOMAS WALMSLEY)

Aceste lamele se gsesc n principal n 1/2 cervical a coroanelor,fiind mai numeroase n suprafeele aproximale dect lingual sau vestibular. Lamelele sunt structuri organice produse prin crparea smalului, n aceste crpturi ptrunznd material organic. Cteodat bacterii sunt gsite n lamele, iar materia organic din care sunt constituite lamelele poate proveni din dentin sau din saliv. Lamelele au o grosime variind de la 3 mm n smalul adult la 1 mm n smalul temporar. Tufele de smal. Pornesc de la joniunea smal-dentin i parcurg o distan scurt n smal, nu mai mult de 1/3 din grosimea acestuia. Aceast denumire se datoreaz faptului c la microscop arat ca tufele de iarb. Ca i lamelele sunt structuri organice cu o dispoziie vertical, astfel nct sunt mai bine vzute n seciuni transversale.

32

Capitolul II Structura dintelui

Permeabilitatea. Dei smalul matur este dens calcificat, are un anumit grad de permeabilitate, important fiind cea dinspre saliv spre partea extern a smalului. Acest lucru sugereaz faptul c, maturizarea final a smalului apare dup ce dintele a erupt n cavitatea bucal prin schimbul ionic dintre smal i saliv. II.2. DENTINA

Faza iniial a formrii dentineiIniial toate celulele papilei dentare aparent sunt asemntoare: au form embrionar i origine mezodermic. Printre celulele papilei dentare exist numeroase fibre foarte fine descrise ca argirofilice, deoarece se coloreaz n negru ca argintul. Sub influena epiteliului adamantin intern celulele suprafeei adiacente papilei dentare ncep s se diferenieze, producndu-se stratul de odontoblaste.

OdontoblastulStratul de odontoblaste este compus dintr-un singur rnd de celule complet delimitate de restul esutului pulpar. Odontoblastul este o celul sub form de coroan, cu un nucleu mare, rotund i cu concentraie mare de reticul endoplasmic n apropierea nucleului i la polul distal al odontoblastului. Iniial polul distal al odontoblastului prezint numeroase striuri, dar dup diferenierea complet aceste prelungiri dispar fiind nlocuite de un singur proces numit odontoblastic. Folosind prolin marcat cu tritiu, s-a demonstrat c reticulul endoplasmic este locul unei activiti crescute de formare a proteinelor, proteina marcat aprnd n zona complexului Golgi, i dup aceea n procesul odonblastic de unde ajunge la matricea organic a predentinei. Formarea dentinei este un proces complet organic i numai n momentul n care atinge un strat de o anumit grosime se depun i elementele anorganice. Calcifierea ncepe n poriunea cea mai matur a matricei organice, adiacent laminei bazale, dintre organul smalului i pulp, acum reprezentat prin jonciunea smal-dentin. Stratul de dentin aflat nspre zona pulpar este ntotdeauna necalcificat i este cunoscut ca predentin sau zona odontogenic. Pe msur ce formarea dentinei continu, stratul de celule odontoblastice se ndeprteaz de jonciunea smal-dentin.

Faza de maturare a dentineiPe msura ce dentina crete n grosime, anumite schimbri au loc i n stratul odontoblastic. Celulele acestuia devin piriforme i membranele lor bazale sunt aranjate la nivele diferite,aprnd pseudostratificat. n acest moment apar i capilare sub form de reea ce se ramnific printre celule. Acest aranjament a matricei dentinare i a stratului odontoblastic persist n timpul formrii active de dentin (dentina primar). Ca i dentina format iniial, calcifierea are loc dup ce matricea organic este depus astfel nct cea mai recent poriune depus numit predentin se gsete pe suprafaa pulpar a dentinei. Materialul anorganic depozitat n timpul calcificrii are forma unor mase sferice, la nceput discrete, ulterior devenind mai mari, treptat fuzionnd i producnd dentina complet format. Aceste mase sferice se numesc calcosferite. Canaliculele dentinare sunt canale foarte subiri care traverseaz dentina, fiecare coninnd procesul protoplasmatic al unui odontoblast. n interiorul fiecrui canal, de-a

33

Morfologie dentar

lungul pereilor se formeaz o zon de dentin foarte subire, dentina peritubular, mai bine mineralizat dect dentina intertubular. Formarea dentinei ca i cea a smalului iniial are loc n poriunea cea mai adnc a concavitii smalului, adic n regiunea corespunztoare marginii incizale sau a cuspizilor. Ca i n cazul smalului, formarea dentinei este ritmic, perioade de activitate alternnd cu cele de stagnare. Aceast depunere ritmic este indicat ca i n cazul smalului de liniile de cretere. Spre deosebire de smal, formarea dentinei nu este limitat la perioada preeruptiv, ea avnd loc de-a lungul ntregii perioade ct dintele este vital. Iniial, la nceputul erupiei, teaca lui Herwig devine activ i prolifereaz, schind forma rdcinii i producnd diferenierea stratului de odontoblaste de pe suprafaa pulpei. Dup ce cantitatea cea mai mare de dentin s-a format, are loc o reducere a ritmului de depunere a dentinei n cavitatea pulpar. Aceast depunere continu i lent diminueaz dimensiunea camerei pulpare. Dentina care produce n principal forma tipic a dintelui se numete dentin primar, iar cea care se depune lent odat cu creterea n vrst se numete dentin fiziologic secundar. Consideraii histochimice. De-a lungul cursului su, matricea peritubular are un coninut bogat de mucoplizaharide acide, mai ales aproape de pulp. n predentin i n dentina de lng pulp, procesele odontoblastice sunt bogate n lipide cu nalt coninut aldehidic i un complex proteic. Aceast parte a procesului odontoblastic arat o activitate crescut a fosfatazei alcaline. Compoziia i structura dentinei. Dentina formeaz partea principal a dintelui, conferindu-i forma de baz, fiind acoperit la nivelul coroanei de smal i la nivelul rdcinii de cement. Caractere fizice i chimice. Dentina are o culoare glbuie, este elastic, mai puin dur dect smalul, dar mai dur dect osul sau cementul. Dentina are un coninut organic mai ridicat dect smalul, materia organic fiind alctuit din 18% colagen, 0,9% acid citric, 0,2% proteine insolubile, 0,2% lipide, 0,2% mucopolizaharide. Materia anorganic reprezint 75% i este constituit din hidroxi-apatit Ca10(PO4)6(OH)2 cristalitele de apatit fiind mult mai mici dect cele din smal i avnd lungimea de 200-100 i grosimea 30 . Structura. Dentina este compus din celule (odontoblaste) i o substan intercelular. Dentina este strbtut peste tot de canaliculele dentinare, paralele ntre ele, care merg de la pulp pn la suprafaa extern a dentinei. Substana intercelular conine n afar de dentina peritubular i fibre fine de colagen incluse n substana calcificat. Odontoblastele i procesele odontoblastice. Odontoblastele care se gsesc sub forma unui strat de celule pe suprafaa pulpar a dentinei, avnd o form alungit, cu nucleii situai bazal. Fiecare odontoblast prezint un proces protoplasmatic ce strbate ntreaga grosime a dentinei, fiind coninut n canaliculul dentinar (Fig. II.7).

FIG. II.7. Reprezentarea schematic a odontoblastului vzut la microscopul electronic, artnd majoritatea organitelor celulare. (Din THOMAS WALMSLEY)

34

Capitolul II Structura dintelui

Procesul odontoblastic nu umple ntregul lumen al canaliculului, astfel nct ntre acesta i peretele tubular este un spaiu peri-odontoblastic. Acest spaiu este umplut cu lichidul dentinar, cu o compoziie asemntoare cu cel tisular. Acesta conine mari cantiti de Na i Ca dar foarte puin K. Aceasta sugereaz c lichidul dentinar este extracelular. Dentina peritubular. n seciune transversal prin canaliculele dentinare, zonele peritubulare apar ca nite poriuni translucide, ele reprezentnd spaiul dintre procesul odontoblastic i canaliculul dentinar. n dentina peritubular ce se gsete n acest spaiu exist o cantitate mic de matrice organic, iar materia anorganic este reprezentat de cristale de hidroxiapatit i de fosfat de calciu amorf. Dentina peritubular nu se gsete de-a lungul ntregului canalicul, nefiind prezent n vecintatea predentinei. Canaliculele dentinare. Numrul acestor canalicule este foarte mare, fiind ntre 30.000 i 70.000 canalicule/mm2. Din cauza aceasta, o cantitate mare de fluid poate circula prin dentin.Canaliculele dentinare reprezint un sistem n care forele capilare pot s deplaseze fluidul,debitul fiind de 2-4 mm/s. Aceast micare a lichidului dentinar n canalicule poate fi implicat n producerea durerii prin producerea unui efect de distorsiune asupra terminaiilor nervoase prezente n canalicule. Canaliculele dentinare au un traiect n form de S dinspre pulp spre suprafaa extern, astfel nct ele i termin traiectul ntr-o poziie mult mai deplasat coronar dect poziia de unde au pornit din pulp (Fig II. 8 i II.9).

FIG. II.8. Reprezentarea grafic a unei seciuni perpendiculare pe canaliculele dentinare.

FIG. II.9. Seciune artnd tubii dentinari i ramnificaiile lor incluse la jonciunea smal dentin. (Din THOMAS WALMSLEY)

Cteva detalii despre structura i compoziia dentinei intertubulare i peritubulare. Dentina interglobular. Elementul anorganic al dentinei apare iniial sub forma unor globule numite calcosferite care fuzioneaz i formeaz o substan omogen. Cteodat n anumite poriuni, aceste globule rmn izolate, astfel nct matricea organic rmne necalcificat. Aceste zone delimitate de globulele adiacente formeaz dentina interglobular. Aceast dentin de obicei se gsete numai n coroan, nu departe de jonciunea amelo-dentinar. Liniile de cretere. Formarea dentinei este un proces ritmic n care perioadele de activitate alterneaz cu perioadele de stagnare; aceast perioad se materializeaz prin prezena liniilor de cretere. Aceste linii au direcie perpendicular pe canaliculele dentinare, dar nu paralel cu suprafaa extern a dentinei. Ele indic poziia suprafeei pulpare a dentinei n faze succesive ale dezvoltrii dentinei. Aceste linii sunt cunoscute sub numele de liniile de contur ale lui Owen. Liniile neonatale.n dinii n care calcifierea ncepe nainte de natere, dinii temporari i M1 permanent, o linie accentuat separ dentina format nainte de natere de cea for-

35

Morfologie dentar

mat dup natere. La fel ca i cea din smal este produs de dereglrile nutriionale i cele din mediul nconjurtor produse la natere (Fig. II.10).

FIG. II.10. Linia neo-natal n smal i dentin. Seciune n incisivul central superior X25. (Din THOMAS WALMSLEY)

Stratul granular al lui Tomes. Imediat sub cement, un strat ngust de dentin cu aspect granular se poate observa, acest strat fiind o caracteristic a dentinei la nivelul rdcinii denumit stratul granular al lui Tomes. Aspectul granular este produs de zone minime de dentin interglobular. Jonciunea dentin-cement. De obicei este foarte dificil a determina delimitarea dintre dentin i cement, mai ales n regiunea cementului acelular. n exteriorul stratului granular al lui Tomes este o zon ngust cu aspect hialin amorf. Aceast zon aparine dentinei i separ stratul granular al lui Tomes de cement. Structura submicroscopic. Fibrele de colagen aparinnd matricei organice a dentinei sunt separate prin spaii minuscule dispuse paralel cu direcia fibrelor. n aceste spaii sunt depozitate cristale de sruri de calciu. Fibrele nu sunt calcificate, dar sunt nconjurate de aceste cristale care au axa longitudinal paralel cu axa fibrelor. Inervaia dentinei. Inervaia dentinei este problema cea mai controversat a histologiei dentare, colorarea fibrelor nervoase fiind dificil ntr-un esut aa dur ca dentina. n accepiunea general, fibrele nervoase mielinizate ale pulpei dup ce i pierd teaca de mielin trec printre odontoblaste i formeaz un plex pe suprafaa predentinei, unele fibre fiind incluse n substana predentinei i celelalte n canaliculele dentinare. Fibrele nervoase sunt n strns contact cu procesul odontoblastic. Dei inervaia dentinei a fost stabilit, anumite aspecte ale sensibilitii dentinare nu se pot explica. Anestezicele de suprafa (cocaina) nu reduc aceast sensibilizare. Pe de alt parte, medicamentele i soluiile care induc durerea, nu produc disconfort. O constatare evident deriv din experimentele in vivo i in vitro, susinnd conceptul c transmiterea stimulilor dureroi ctre filetele nervoase pulpare se face printr-un mecanism hidrodinamic.Anumii ageni(ca jetul de aer sau soluii deshidratante) aplicate pe suprafaa dentinei produc un aflux n canaliculele dentinare, pe cnd cldura produce un reflux ctre pulp. Variaii n acest volum de numai civa mm sunt suficiente pentru a produce durerea. Depunerea dentinei secundare uniforme. Dentina care se formeaz dup ce dentina primar s-a depus, se numete dentin secundar. Dentina secundar fiziologic este produs fr nici un stimul extern aparent care s afecteze dentina i este asemntoare cu dentina primar n ceea ce privete numrul i aranjarea regulat a lor (odontoblastelor ). De obicei,se depoziteaz pe ntreg peretele pulpar al dentinei coronare, n dinii pluriradiculari fiind mult mai groas pe podeaua camerei pulpare dect pe pereii pulpari. Formarea acestui tip uniform de dentin secundar este accelerat de stimuli slabi

36

Capitolul II Structura dintelui

care ajung la pulp, de ex. abraziunea lent i carii cu evoluie lent de pe suprafaa ocluzal a molarilor. Depunerea dentinei secundare neuniforme. n anumite situaii ca eroziunile sau pierderi rapide a substanei dentare se produce o dentin secundar diferit, descris ca dentin secundar neuniform. n aceasta, canaliculele sunt mult mai puine la numr i au o dispoziie mai puin uniform, iar frecvent poate fi o lips complet a canaliculelor. Acest tip de dentin este localizat n anumite zone ale peretelui pulpar, gsindu-se numai sub acele canalicule care au fost deschise sau afectate de agentul cauzal. Dentina translucid. Unde pierderea de substan este lent iar stimulii transmii pulpei sunt slabi, dintele reacioneaz prin producerea unei zone nguste de dentin sclerotic sub suprafaa afectat. n aceast zon, procesele odontoblastice i reduc diametrul, pe msur ce canaliculele sunt astupate cu depunere de material mineral, astfel nct dentina are un indice de refracie mai uniform. n dinii pacienilor aduli se gsete o cantitate aa de mare, mai ales n rdcini, nct acestea devin translucide, aceasta fiind considerat o modificare datorat vrstei. Tracturile moarte. Cnd stimulii asupra dentinei sunt mai puternici, procesele odontoblastice din canalele afectate sunt complet distruse, iar odontoblastele corespunztoare sunt la rndul lor distruse. Aceste zone ale dentinei sunt cunoscute sub numele de tracturi moarte care strbat dentina de la suprafa la pulp. Canaliculele sunt goale i apar negre n lumina transmis, ele fiind separate de suprafaa pulpei printr-o depunere de dentin secundar neregulat. Fiecare traiect mort este nconjurat i izolat de restul dentinei printr-o zon ngust de dentin sclerotic. Tracturile moarte se gsesc mai des n dinii incisivi unde abraziunea a expus dentina. Consideraii clinice. n prepararea cavitii este important de cunoscut direcia general a canaliculelor dentinare dinspre pulp spre suprafaa extern a dentinei. Sub majoritatea cavitilor carioase, cu excepia celor cu evoluie lent se poate gsi un tract mort. ndeprtarea dentinei din acest tract nu afecteaz pulpa deoarece canaliculele dentinare sunt sigilate la captul pulpar de un depozit calcificat. Direcia canaliculelor din orice zon a coroanei, cu excepia suprafeei ocluzale i a marginii ncizale este oblic n jos i nuntru, astfel nct zona pulpar implicat este mult mai aproape de rdcin dect poziia cavitii carioase. Formarea continu a dentinei secundare uniforme diminueaz treptat camera pulpar fcnd mai puin probabil deschiderea camerei pulpare n timpul preparrii cavitii. Att dentina secundar uniform ct i cea neuniform mresc perioada de timp necesar cariei s ajung la pulp, grosimea barierei de dentin variind n funcie de individ. Producerea dentinei translucide sau sclerotice constituie o important barier n faa cariei, bacteriile i toxinele fiind ndeprtate din pulp, procesul carios evolund spre lateral.

II. 3. CEMENTUL

DezvoltareCnd dentina de la nivelul rdcinii ncepe s se formeze, este acoperit iniial de teaca epitelial a lui Hertwig care o separ de esuturile foliculului dentar. Pe msur ce aceast teac se dezintegreaz, stratul vascular mezodermal al foliculului dentar vine n contact cu dentina,celulele foliculului prin difereniere formnd cementoblastele. Aceste celule cuboidale formeaz un singur strat n contact cu dentina. Matricea organic a cementului

37

Morfologie dentar

const din fibre i o substan amorf n care se depune elementul anorganic. Cementoblastele sunt celule mari cu nuclei veziculari, nucleoli proemineni i o citoplasm bazofil foarte asemntoare cu osteoblastele. Pe msur ce se formeaz cementul, principalele fibre ale membranei parodontale se fixeaz pe cement, aceste poriuni nglobate n cement numindu-se fibrele Scharpey. Este unanim acceptat faptul c depunerea cementului ncepe de la marginea cervical a rdcinii, dar aceasta nu ncepe pn cnd formarea rdcinii nu este avansat. n timpul formrii cementului exist totdeauna un strat subire de matrice necalcificat pe suprafaa cementului gata format, aceasta fiind cunoscut sub denumirea de cementoid i este delimitat de cementoblaste.

Caractere fizice i compoziia chimicCementul acoper ntreaga rdcin a dintelui asemnndu-se cel mai mult cu osul ca structur, comportament i compoziie. Cementul are o culoare glbuie, este mai puin dur dect dentina i este alctuit din matrice organic i elemente anorganice. Matricea organic const din fibre de colagen incluse ntr-o substan amorf reprezentnd 25% din greutatea total. Elementul anorganic este reprezentat de 75% din greutatea total i este alctuit din sruri de calciu sub form de apatit, organizat n cristale submicroscopice n jurul fibrelor de colagen.

StructuraDou tipuri de cement se deosebesc n funcie de prezena sau absena celular: cementul acelular (primar) i cementul celular secundar (Fig. II.11).

FIG. II.11. Seciune prezentnd cement celular i acelular X 135 (Din THOMAS WALMSLEY)

Depunerea cementului continu toat viaa, un studiu artnd c grosimea acestuia crete de aproximativ trei ori ntre 11-17 ani. Fibrele de colagen sunt de dou tipuri. Primul este format din extremitile principalelor fibre ale membranei parodontale nglobate n cement, cunoscute sub denumirea de fibrele Scharpey, cellalt tip fiind format de fibrele intrinseci i se gsesc ntre fibrele Scharpey fiind formate de ctre cementoblaste. Primul cement format este cel acelular i acesta acoper rdcina de la jonciunea cement-smal pn aproape de apex. Este un strat subire, omogen, constituit din substraturi de colagen. Majoritatea colagenului provine din fibrele Scharpey. Cementul celular se gsete n regiunea apical, crescnd treptat n grosime pe msur ce se apropie de apex, putnd lungi considerabil rdcina. La dintii anteriori cantitatea de cement celular este foarte mic sau chiar absent, pe cnd la dinii pluriradiculari se poate extinde pn la nivelul bifurcaiei. Apariia cementului celular este legat de nceputul erupiei dintelui. Cementul din regiunea apical este de aproximativ 5 ori mai gros dect la colet. n cementul celular,

38

Capitolul II Structura dintelui

cementocitele au o dispoziie neregulat i reprezint cementoblaste care au rmas n urm n timpul formrii cementului. Ele se gsesc n spaii sau lacune, la fel ca osteocitele n os. Prelungiri ale acestor celule se distribuie din lacun prin intermediul unor canalicule foarte fine n cement, anastomozndu-se ntre ele. Cu toate acestea nu se distribuie uniform n toate direciile, de jur-mprejurul celulei, ci sunt direcionate ctre membrana parodontal de unde obin elementele nutritive. n ambele tipuri de cement se gsesc linii de cretere cu o dispoziie paralel cu suprafaa rdcinii, acestea fiind formate dintr-o substan amorf, lipsit de fibre. ntre dentin i cementul celular se gsete un strat intermediar ce conine incluziuni protoplasmatice, ce conecteaz canaliculele dentinare i lacunele cementului. Fibrele lui Scharpey. La suprafaa cementului, principalele fibre ale membranei parodontale se nglobeaz n cementul acelular, fiind de obicei calcificate, iar n cel celular fiecare fibr are un nucleu necalcificat.(cu un strat periferic calcificat). Fibrele Scharpey ntotdeauna au o direcie perpendicular pe suprafaa cementului, continund n aceeai direcie pe tot traiectul spaiului periodontal pn n os. Permeabilitatea. Permeabilitatea cementului variaz cu vrsta, cementul celular fiind mai permeabil dect cel acelular. Iniial, cementul celular este permeabil n ambele sensuri i dinspre spaiul periodontal i dinspre dentin, ulterior devenind impermeabil dinspre dentin, ns rmnnd permeabil dinspre spaiul periodontal. Jonciunea smal-cement. n 65% din cazuri cementul se suprapune uor peste smal n 25% din cazuri cemntul se continu cu smalul n 10% din cazuri cementul i smalul nu se ntlnesc, lsnd o zon de dentin expus. n ultimul caz retracia gingival poat s expun aceast zon de dentin sensibil. Funcia i schimbri funcionale. Prin nglobarea principalelor fibre parodontale n compoziia sa, cementul asigur mijloacele prin care fibrele se ataeaz osului alveolar. Din moment ce formarea cementului continu pe tot parcursul vieii, poziia fibrelor parodontale poate fi modificat n funcie de necesitile funcionale i noile fibre parodontale putndu-le nlocui pe cel mbtrnite. Aceast necesitate de a schimba poziia fibrelor parodontale este evident n micarea vertical n t

of 160/160
UNIVERSITATEA DE MEDICINÃ ªI FARMACIE „CAROL DAVILA“ FACULTATEA DE STOMATOLOGIE BUCUREªTI DAVID VICHENTE DUMITRU MORFOLOGIE dentarã CURS Bucureºti 2003
Embed Size (px)
Recommended