MOLECULE DE ADEZIUNE CELULARĂ ÎN CARCINOMUL …...1.1. embriologia glandei tiroide 1 1.2. elemente...

MOLECULE DE ADEZIUNE CELULARĂ ÎN CARCINOMUL TIROIDIAN

REZUMATUL TEZEI DE DOCTORAT

CONDUCĂTOR ȘTIINȚIFIC PROF. UNIV. DR. IRINA-DRAGA CĂRUNTU

DOCTORAND ELENA CORINA AGHEORGHICESEI (ANDRIESCU)

2020

i

CUPRINSUL TEZEI DE DOCTORAT CUPRINS i ABREVIERI iii

STADIUL ACTUAL AL CUNOAȘTERII CAPITOLUL 1. STRUCTURA TIROIDEI: ELEMENTE DE EMBRIOLOGIE, MORFOLOGIE MICROSCOPICĂ, ULTRASTRUCTURĂ ȘI FIZIOLOGIE

1

1.1. EMBRIOLOGIA GLANDEI TIROIDE 1 1.2. ELEMENTE DE ANATOMIE DESCRIPTIVĂ 3 1.3. ELEMENTE DE MORFOLOGIE MICROSCOPICĂ 5 1.4. ELEMENTE DE ULTRASTRUCTURĂ 6 1.5. PROFIL IMUNOHISTOCHIMIC 7 1.6. BIOSINTEZA HORMONILOR TIROIDIENI 8 1.7. REGLAREA SECREȚIEI HORMONILOR TIROIDIENI 10 CAPITOLUL 2. CARCINOGENEZA TIROIDIANĂ: REPERE GENETICE ŞI PATOGENICE 11

2.1. PROFILUL GENETIC ÎN CORELAŢIE CU CARCINOGENEZA TIROIDIANĂ 13 2.1.1. Repere fundamentale în patogeneza moleculară 13 2.1.2. Carcinomul tiroidian papilar – profil genetic 15 2.1.3. Carcinomul tiroidian folicular – profil genetic 17 2.1.4. Carcinomul tiroidian slab diferențiat – profil genetic 18 2.1.5. Carcinomul tiroidian cu celule Hurthle – profil genetic 18 2.1.6. Carcinomul tiroidian anaplazic – profil genetic 19 2.1.7. Carcinomul tiroidian medular – profil genetic 20 2.2. CARCINOMUL TIROIDIAN SPORADIC VERSUS CARCINOMUL TIROIDIAN EREDITAR 22 2.2.1. Carcinomul tiroidian medular familial 22 2.2.2. Carcinomul tiroidian familial non – medular 23 CAPITOLUL 3. CARCINOMUL TIROIDIAN - ELEMENTE DE DIAGNOSTIC MORFOLOGIC

28

3.1. CLASIFICAREA HISTOPATOLOGICĂ A TUMORILOR TIROIDIENE 28 3.2. NEOPLAZII TIROIDIENE CU POSIBIL ROL ÎN CARCINOGENEZA TIROIDIANĂ 30 3.2.1. Adenomul follicular 30 3.2.2. Tumora trabecular hialinizantă 32 3.2.3. Tumori tiroidiene încapsulate cu pattern folicular 33 3.3. CELE MAI FRECVENTE ENTITĂȚI HISTOPATOLOGICE DE CARCINOM TIROIDIAN 35 3.3.1. Carcinomul tiroidian papilar 35 3.3.2. Carcinomul tiroidian folicular 38 3.3.3. Tumorile cu celule oncocitare (Hurthle) 39 3.3.4. Carcinomul tiroidian slab diferențiat (carcinomul insular) 40 3.3.5. Carcinomul tiroidian anaplazic 41 3.3.6.Carcinomul medular (carcinomul cu celule C/parafoliculare) 42 3.3.7. Carcinomul folicular și medular mixt 43 3.4. TUMORI TIROIDIENE RARE 44

CONTRIBUȚII PERONALE CAPITOLUL 4. MOTIVAȚIE ȘI OBIECTIVE 46

CAPITOLUL 5. CORELAȚII CLINICO-PATOLOGICE ÎN CARCINOMUL TIROIDIAN 48

5.1. INTRODUCERE 48 5.2. OBIECTIVELE STUDIULUI 48 5.3. MATERIAL ȘI METODĂ 48 5.3.1. Organizarea grupului de studiu, criterii de includere și de excludere 48 5.3.2. Înregistrarea informațiilor în baza de date 49 5.3.3. Examenul histopatologic 50 5.3.4. Analiza statistică 51

ii

5.4. REZULTATE 51 5.4.1. Caracterizarea generală a grupului de studiu 51 5.4.2. Profilul clinico-patologic în carcinomul tiroidian papilar 52 5.4.3. Profilul clinico-patologice în carcinomul tiroidian folicular 63 5.4.4. Profilul clinico-patologice în carcinomul tiroidian medular 68 5.4.5. Profilul clinico-patologice în carcinomul tiroidian anaplazic 73 5.5. DISCUȚII 80 5.5.1. Caracteristici clinico-patologice în carcinomul tiroidian papilar 80 5.5.2. Caracteristici clinico-patologice în carcinomul tiroidian folicular 88 5.5.3. Caracteristici clinico-patologice în carcinomul tiroidian medular 91 5.5.4. Caracteristici clinico-patologice în carcinomul tiroidian anaplazic 94 CAPITOLUL 6. HETEROGENITATEA MOLECULELOR DE ADEZIUNE CELULARĂ ÎN

CARCINOMUL TIROIDIAN PAPILAR 97

6.1. INTRODUCERE 97 6.1.1. Periostinul 98 6.1.2. E-caderina 99 6.1.3. β –catenina 100 6.1.4. EpCAM (MOC-31) 101 6.2. OBIECTIVELE STUDIULUI 101 6.3. MATERIAL ȘI METODĂ 102 6.3.1. Organizarea grupului de studiu, criterii de includere și de excludere 102 6.3.2. Înregistrarea informațiilor în baza de date 103 6.3.3. Examenul imunohistochimic 103 6.3.4. Interpretarea calitativă și semi-cantitativă a reacțiilor imunohistochimice 104 6.3.4.1. Analiza calitativă și semi-cantitativă a imunoexpresiei periostinului 104 6.3.4.2. Analiza calitativă și semi-cantitativă a imunoexpresiei E-caderinei 105 6.3.4.3. Analiza calitativă și semi-cantitativă a imunoexpresiei β-cateninei 106 6.3.4.4. Analiza calitativă și semi-cantitativă a imunoexpresiei EpCAM (MOC-31) 106 6.3.4.5. Scoruri semi-cantitative – sinopsis 107 6.3.5. Analiza statistică 107 6.4. REZULTATE 108 6.4.1. Caracteristici clinico-patologice - subgrupul I 108 6.4.2. Expresia imunohistochimică a periostinului. Corelații clinico-patologice 109 6.4.3. Caracteristici clinico-patologice – subgrupul II 115 6.4.4. Expresia imunohistochimică a E-caderinei. Corelații clinico-patologice 116 6.4.5. Expresia imunohistochimică a β-cateninei. Corelații clinico-patologice 120 6.4.6. Expresia imunohistochimică a EpCAM (MOC-31). Corelații clinico-patologice 126 6.5. DISCUȚII 130 6.5.1. Imunoexpresia periostinului 130 6.5.2. Imunoexpresia E-caderinei și β-cateninei 133 6.5.3. Imunoexpresia EpCAM (MOC-31) 136 CAPITOLUL 7 CONCLUZII 141

CAPITOLUL 8 PERSPECTIVE 143

BIBLIOGRAFIE 144 Teză de doctorat este ilustrată prin 93 figuri şi 56 tabele. Rezumatul include un număr limitat din totalul acestora, menţinând numerotarea din teză. Bibliografia selectivă prezentă în rezumat include 115 din totalul celor 294 referințe bibliografice ale tezei de doctorat.

iii

ABREVIERI ADN eng. Deoxyribonucleic Acid acid deoxiribonucleic

AJCC eng. American Joint Committee on Cancer Staging System

AKAP9 eng. A-kinase Anchor Protein 9

AKT/PKB eng. Protein Kinase B protein kinaza B ALK eng. Anaplastic Lymphoma Kinase APC eng. Adenomatous Polyposis Coli ATP eng. Adenosine Triphosphate adenozin trifosfat Bcl2 eng. B-cell Lymphoma 2 BRAF eng. B Raf Kinase Family CAM(s) eng. Cell Adhesion Molecule(s) moleculă / molecule de adeziune celulară cAMP eng. Cyclic Adenosine Monophosphate adenozin monofosfat ciclic CD eng. Cluster of Differentiation CD44V6 eng. CD44 antigen CEA eng. Carcinoembryonic Antigen antigen carcinoembrionar CK eng. Cytokeratin citocheratină

CREB3L2 eng. cAMP Responsive Element Binding Protein 3 Like 2

CSGALNACT1 eng. Chondroitin Sulfate N-Acetylgalactosaminyltransferase 1

CTA carcinom tiroidian anaplazic CTCH carcinom tiroidian cu celule Hurthle CTF carcinom tiroidian folicular CTFNM carcinom tiroidian familial non – medular CTM carcinom tiroidian medular

CTMF carcinom tiroidian medular familial; sindrom de carcinom tiroidian medular pur familial

CTNNB1 eng. CTNNB1/Catenin, beta 1 CTP carcinom tiroidian papilar CTSD carcinom tiroidian slab diferențiat ECM1 eng. Extracellular Matrix Protein 1 EGF eng. Epidermal Growth Factor factorul de creștere epidermic

EGFR eng. Epidermal Growth Factor Receptor receptorul pentru factorul de creștere epidermic

EIF1AX eng. Eukaryotic Translation Initiation Factor 1A, X-chromosomal

EMA eng. Epithelial Membrane Antigen antigen de membrană epitelială

FLT1/VEGFR1 eng. Vascular Endothelial Growth Factor Receptor 1 receptor 1 pentru factorul de creștere endotelială vasculară

Foxe1 eng. Forkhead Box Protein E1 GABABR eng. Gamma-Aminobutyric Acid B Receptor GNAS eng. Heterotrimeric G-Protein Alpha Subunit GPR155 eng. G Protein Coupled Receptor 155 GRIP1 eng. Glutamate Receptor Interacting Protein 1 Hhex eng. Hematopoietically-Expressed Homeobox Protein HPF eng. High Power Field HS6ST2 eng. Heparan Sulfate 6-O-Sulfotransferase 2 hTERT eng. Telomerase Reverse Transcriptase IDH1 eng. Isocitrate Dehydrogenase 1 IHC eng. Immunohistochemistry imunohistochimie / imunohistchimic

IPCEF1 eng. Interaction Protein for Cytohesin Exchange Factors 1

i.u. lat. in utero intrauterin / intrauterină LPF eng. Low Power Field MAPK eng. Mitogen-Activated Protein Kinase MEN eng. Multiple Endocrine Neoplasia neoplazia endocrină multiplă MEC matrice extracelulară MMP eng. Matrix Metalloproteinase(s) metaloproteinază / metaloproteinaze NADH eng. Nicotinamide Adenine Dinucleotide NDUFA13/ GRIM19

eng. NADH Dehydrogenase Ubiquinone 1 Alpha Subcomplex Subunit 13

NM 23 eng. Nucleoside Diphosphate Kinase A

iv

NRCAM eng. Neuronal Cell Adhesion Molecule moleculă de adeziune celulară neuronală NTRK eng. Tropomyosin Receptor Kinase OEATC1 eng. Overexpresed in Ananaplastic Thyroid Carcinoma OMS eng. World Health Organization Organizația Mondială a Sănătații p16 eng. Multiple Tumor Suppressor 1 PAS eng. Periodic Acid Schiff acid periodic Schiff PAX8/PPARG eng. Peroxisome Proliferator-Activated Receptor-γ PCP4 eng. Purkinje Cell Protein 4 PDPK1/PDK13 eng. Phosphoinositide-Dependent Protein Kinase-1 PN eng. Periostin periostin

PI3K/AKT eng. Phosphatidylinositide 3-Kinases / Protein Kinase B

PI3K/AKT/mTOR eng. Phosphatidylinositide 3-Kinases / Protein Kinase B / mammalian/mechanistic Target of Rapamycin

PIK3CA eng. Phosphoinositide 3-Kinase Catalytic Subunit-α PIK3CB eng. Phosphoinositide 3-Kinase Catalytic Subunit-β PKA eng. Proteine Kinase A protein kinaza A

PRKAR1A eng. cAMP-Dependent Protein Kinase Type I-Alpha Regulatory Subunit

PTEN eng. Phosphatase and Tensin Homolog

Rap 1 GAP eng. Ras-Related Protein 1 Small G-Proteins (Small GTPases)

RAS (HRAS, NRAS, KRAS) eng. Rat Sarcoma Virus subfamily

RER eng. Rough Endoplasmic Reticulum reticulul endoplasmic rugos RET/RTK eng. Receptor Tyrosine Kinase receptor tirozin kinazic RET–PTC translocation

eng. Receptor Tyrosine Kinase – Papillary Thyroid Carcinoma translocation

RNA / mRNA eng. Ribonucleic Acid / micro Ribonucleic Acid acid ribonucleic RXRG eng. Retinoid X Receptor Gamma TdT eng. Terminal Deoxynucleotidyl Transferase Titf1/Nkx2-1 eng. Thyroid Transcription Factor 1 factor de transcripție tiroidiană 1

TNM eng. Tumor – Node – Metastasis (Classification of Malignant Tumors)

TP53 / p53 eng Tumor Protein p53

TRH eng. Thyrotropin-Releasing Hormone hormon de eliberare a tirotropinei / hormon tireotrop

TSH eng. Thyroid-Stimulating Hormone hormon de stimulare tirodiană / tireotrofina

TSHR eng. Thyroid-Stimulating Hormone Receptor receptor pentru hormon de stimulare tirodiană / tireotrofină

TTF1 eng. Transcription Termination Factor 1 Wnt eng. Wingless (Wg) and Integration 1 (int1) WRN eng. Werner Syndrome

A great building must begin with the immeasurable, must go through measurable means when it is being designed, and in the end must be unmeasured. Louis Kahn, arhitect, 1901-

1974

. Alese mulțumiri, tuturor celor care

și-au pus amprenta asupra formării mele


1

CAPITOLUL 4 MOTIVAȚIE ȘI OBIECTIVE

Având în vedere creșterea continuă a incidenței cancerului tiroidian la nivel mondial, precum

și faptul că acesta reprezintă în continuare cea mai mai frecventă patologie neoplazică endocrină (Jemal et al., 2009; Jemal et al., 2010; Ito et al., 2013; Lloyd et al., 2017), activitatea de cercetare în acest domeniu își menține actualitatea. Este de remarcat preocuparea permanentă a OMS pentru optimizarea cadrului de clasificare în patologia tiroidiană malignă, prin identificarea unor criterii moleculare și genetice care ar putea explica comportamentul biologic agresiv diferit (Ito et al., 2013; Lloyd et al., 2017). Moleculele de adeziune celulară, cu rol major în proliferarea și diferențierea celulară normală și tumorală, sunt incluse în panelul de potențiali markeri moleculari noi, în baza dovezilor care confirmă implicarea lor în declanșarea carcinogenezei și, consecutiv, în invazie și metastazare (Chothia, Jones; 1997; Hynes, 2000; Ren et al., 2011; Harjunpää et al., 2019).

În acest context general de cunoaștere, studiul doctoral a vizat, ca punct de plecare, evaluarea ansamblului de parametri clinico-morfologici care caracterizează tipurile histologice majore de carcinom tiroidian – și anume CTP, CTF, CTM și CTA. Această evaluare a fost aprofundată și rafinată prin investigarea profilului unor markeri moleculari care pot consolida o stratificare a CTP, in raport de comportamentul biologic tumoral.

În cercetarea doctorală realizată am urmărit două obiective majore, și anume: - analiza profilului clinico-patologic specific care caracterizează, individualizează și diferențiază

tipurile histologice principale de carcinom tiroidian, în paralel cu analiza corelaţiilor clinico-patologice clasice, axată asupra identificării elementelor cu potențial critic de agresivitate tumorală;

- analiza heterogenității unui set de molecule de adeziune celulară – PN, E-caderinei, β-cateninei și EpCAM (MOC-31) – în CTP, prin raportare la variantele histologice stratificate în raport de risc, din perspectiva capabilității acestor markeri de a determina un comportament biologic diferit.

Prezentul studiu doctoral este fundamentat pe experiența personală solidă în patologia tiroidiană, acumulată și dezvoltată în cadrul Serviciului de Anatomie Patologică şi Prosectură – Spitalul Județean de Urgență „Sf. Spiridon” Iaşi, prin colaborarea cu Clinicile Chirurgicale și Clinica de Endocrinologie care asigură servicii medicale înalt specializate pentru o populaţie de aproximativ 900.000 locuitori din Iaşi şi celelalte judeţe ale Moldovei. Această experiență a fost, de asemenea, valorificată în cadrul grantului intern “Molecular stratification algorithm with prognostic value in papillary thyroid carcinoma”, finanțat în cadrul competiției de granturi interne a Universității de Medicină și Farmacie “Grigore T. Popa” din Iași în intervalul 2016-2017, prin calitatea de membru în echipa proiectului coordonată de conf. univ. dr. Delia Gabriela Ciobanu-Apostol. Nu în ultimul rând, trebuie subliniat faptul că prezenta cercetare doctorală are caracterul unui studiu pilot pentru caracterizarea heterogenității moleculare a variantelor histologice ale CTP, creând premise certe pentru aprofundarea mecanismelor care determină comportamente biologice diferite.

CAPITOLUL 5 CORELAȚII CLINICO-PATOLOGICE ÎN CARCINOMUL TIROIDIAN

5.1. INTRODUCERE

Creșterea incidenței cancerului tiroidian pe plan mondial este o realitate confirmată de studiile de specialitate care includ și raportări statistice (Jemal et al., 2009; Lloyd et al., 2017). Formele histologice cele mai frecvente sunt reprezentate de CTP (80%) şi CTF (10%), urmate de CTM (2-3%) și CTA (1-3%) (Sipos, Mazzaferri, 2010; Hardin, 2013; Lloyd et al., 2017). 5.2. OBIECTIVELE STUDIULUI

În baza argumentelor sus-menționate, cercetarea realizată în cadrul studiului doctoral a vizat următoarele obiective: - analiza profilului clinico-patologic al carcinomului tiroidian, urmărind elementele de diferenţiere

între principalele tipuri histologice (CTP, CTF, CTM, CTA), având în vedere comportamentul biologic diferit și implicit importanța acurateții diagnosticului histopatologic în vederea stabilirii terapiei adecvate;


2

- analiza corelaţiei dintre caracteristicile clinico-patologice clasice ale principalelor tipuri de carcinom tiroidian (CTP, CTF, CTM, CTA), urmărind identificarea unei posibile asocieri cu elemente de agresivitate tumorală, definite prin raportare la comportamentul tumoral.

5.3. MATERIAL ȘI METODĂ Grupul de studiu a fost constituit din 180 de cazuri de tumori tiroidiene maligne, diagnosticate

în perioada ianuarie 2006 – decembrie 2016 în cadrul Spitalului Județean de Urgență “Sf. Spiridon” Iaşi. Cele 180 de cazuri au fost organizate în 4 subgrupuri de studiu, astfel: - subgrupul I a inclus 70 de cazuri de CTP confirmate histopatologic și IHC, selectate în raport de

variantele histologice, conform clasificării OMS, 2017 (Lloyd et al., 2017); - subgrupul II a inclus 20 de cazuri consecutive de CTF confirmate histopatologic și IHC,

clasificate conform clasificării OMS, 2017 (Lloyd et al., 2017); - subgrupul III a inclus 59 de cazuri consecutive de CTM confirmate histopatologic și IHC,

clasificate în raport de variantele histologice conform clasificării OMS, 2017 (Lloyd et al., 2017); - subgrupul IV a inclus 31 de cazuri consecutive de CTA confirmate histopatologic și IHC,

clasificate în raport de variantele histologice conform clasificării OMS, 2017 (Lloyd et al., 2017). Studiul a fost avizat de Comisia de Etică a Cercetării a U.M.F. “Grigore T. Popa” Iaşi și

respectiv Comisia de Etică a Cercetării a Spitalului Județean de Urgență “Sf. Spiridon” Iași. Informațiile clinico-morfologice inițiale au fost preluate din foile de observație din arhiva

spitalului, precum și din registrele arhivate în Serviciului de Anatomie Patologică și Prosectură. Aceste informații au vizat: datele de identificare ale pacienților; vârsta la momentul diagnosticului; genul; cazurile familiale; prezența tumorilor de coliziune; numărul tumorilor primare; dimensiunea tumorii; localizarea (LTD/LTS/istm), unilateral sau bilateral; diagnosticul anatomopatologic de tip/subtip histologic, gradul de diferenţiere tumorală; pentru CTP: subtipul histologic prin încadrare în grup cu risc scăzut (low-risk) și grup cu risc înalt (high-risk); extensia tumorală; angioinvazia, invazie neurală; numărul de limfonoduli cu metastază; patologia tiroidiană conexă; tipul intervenției chirurgicale; rezecția tumorală completă/incompletă; stațiile ganglionare trimise spre examinare; recidiva tumorală/continuare de evoluție; stadializarea tumorală; metastaze la distanță la momentul diagnosticului sau pe parcursul studiului; valorile calcitoninei pre și postoperator pentru carcinomul tiroidian medular (pe un interval de 1 – 3 luni).

Materialul histologic selectat din arhiva Serviciului de Anatomie Patologică și Prosectură a fost reprezentat de preparatele microscopice și blocurile tisulare corespunzătoare, incluse la parafină. Toate cazurile au fost analizate prin reevaluarea preparatelor microscopice pentru completarea examenului histopatologic cu variantele histologice de carcinom tiroidian conform celei mai recente clasificări OMS, 2017 (Lloyd et al., 2017) și confirmarea patologiei tiroidiane asociate.

Analiza statistică a fost efectuată utilizând programul SPSS v. 19 (SPSS Inc., IBM Corporation, Chicago, IL, SUA). Corelațiile între caracteristicile clinico-patologice clasice și parametrii de agresivitate definiți au fost evaluate prin aplicarea testului χ2. Rezultate semnificative statistic au fost considerate pentru valori ! <0,05. Odds ratio (OR) – raportul cotelor sau raportul de șansă a fost calculat pentru a cuantifica puterea asocierii între două evenimente, respectiv între două caracteristici / parametri clinico-patologici. 5.4. REZULTATE 5.4.1. Caracterizarea generală a grupului de studiu

Distribuția cazurilor de carcinom tiroidian, în raport de încadrarea diagnostică (CTP, CTF, CTM, CTA) și cele mai importante caracteristici clinico-patologice urmărite pe parcursul studiului, este prezentată comparativ în Tabelul 5.2.

Tabelul 5.2. Caracteristici clinico-patologice ale grupului de studiu

Caracteristici clinico-patologice

CTP (subgrup I)

CTF (subgrup II)

CTM (subgrup III)

CTA (subgrup IV)

#, % Număr total cazuri 70 20 59 31 Gen feminin 55 (78,5%) 14 (70%) 46 (77,9%) 24 (77,41%) Gen masculin 15 (21,5%) 6 (30%) 13 (22,1%) 7 (22,58%) Vârsta medie 51,22 54,65 59,75 71,16


3


CTP (subgrup I)

CTF (subgrup II)

CTM (subgrup III)

CTA (subgrup IV)

#, % <55 ani 42 (60%) 6 (30%) 17 (28,81%) 2 (6,45%) >55 ani 28 (40%) 14 (70%) 42 (71,19%) 29 (93,54%) Disecție nodală 41 (58,57%) 4 (20%) 43 (72,88%) 17 (54,83%) Fără disecție nodală 29 (41,42%) 16 (80%) 16 (27,12%) 14 (45,16%) Invazia capsulei tiroidiene 49 (70%) 6 (30%) 24 (40,67%) 31 (100%)

Extensie extratiroidiană 5 (7,14%) 1 (5%) 9 (15,25%) 9 (29,03%)

Invazie vasculară 46 (65,71%) 16 (80%) 34 (57,62%) 26 (83,87%) Invazie perinerv 12 (17,14%) 1 (5%) 2 (3,38%) 9 (29,03%) Multicentricitate 25 (35,71%) 0 (0%) 9 (15,25%) 6 (19,35%) Tumori de coliziune 0 (0%) 5 (25%) 9 (15,25) 14 (45,16%) Dimensiune tumorală (mm) Dimensiune minimă 7 10 2 10 Dimensiune maximă 100 70 80 140 pTN T1 18 (25,71%) 5 (25%) 26 (44,06%) 4 (12,90%) T2 27 (38,57 %) 10 (50%) 18 (30,50%) 3 (9,67%) T3 25 (35,71%) 4 (20%) 14 (23,72%) 21 (67,74%) T4 0 (0%) 1 (5%) 1 (1,69%) 3 (9,67%) N0 19 (27,14%) 4 (20%) 23 (38,98) 7 (22,58%) N1 22 (31,42%) 0 (0%) 20 (33,89%) 10 (32,25%) Nx 29 (41,42%) 16 (80%) 16 (27,12%) 14 (45,16%)

# - număr cazuri 5.4.2. Profilul clinico-patologic în carcinomul tiroidian papilar l Caracteristici clinico-patologice

În subgrupul I, pentru cele 70 cazuri de CTP, am înregistrat o vârstă medie de 51,22 ani și o predominanță netă a genului feminin – 55 cazuri (78,57%). Subgrupul I nu a inclus nici un pacient cu diagnosticul de CTP familial. Dimensiunile tumorale au variat între 7 mm – 100 mm cu o valoare medie de 33,2 mm, 5 cazuri au fost microcarcinoame papilare, cu dimensiuni cuprinse între 7-10 mm. Dezvoltarea multicentrică a fost prezentă în 25 cazuri (35,71%). Nu au fost identificate tumori de coliziune. Invazia minimă a capsulei tiroidiene a fost identificată în 49 cazuri (70%), 32 cazuri (45,7%) au prezentat și extensie în țesutul adipos peritiroidian. Extensia extratiroidiană largă (pT3b și pT3bm) cu invazia musculaturii scheletice, definită conform clasificării OMS, 2017, a fost înregistrată doar în 5 cazuri (7,14%). Invazia limfo-vasculară a fost identificată în 46 cazuri (65,71%), iar invazia în perinerv în 12 cazuri (17,14%). Tratamentul chirurgical a constat în tiroidectomie totală în toate cazurile, cu disecție limfonodală în 41 cazuri (59%). Pentru cele 41 cazuri la care s-a practicat disecție limfonodală, metastazele limfonodale au fost identificate în 22 cazuri (31,42%), fiind absente în 19 cazuri (27,14%). Numărul de limfonozi pozitivi a variat între 1 și 20, după cum urmează: 1 limfonod (5 cazuri), 2 limfonozi (5 cazuri), 3 limfonozi (1 caz), 4, 5 și respectiv 7 limfonozi (câte 2 cazuri), 8, 10, 17, 18 și respectiv 20 limfonozi pozitivi (câte 1 caz). Consecutiv evaluării statusului limfonodal, 15 cazuri (68%) au fost încadrate N1a și 7 cazuri (31,9%) au fost încadrate N1b. Rezecția tumorală completă a fost confirmată histopatologic în 55 cazuri (78,57%). Rezecția tumorală incompletă, cu margini pozitive (R1), s-a identificat în 15 cazuri (21,42%). Recidiva tumorală a fost înregistrată într-un număr de 9 cazuri (13%), 4 (44,44%) dintre acestea încadrându-se în cazurile cu rezecție incompletă (R1). Distribuția tumorilor în funcție de parametrul pT al stadializării OMS, 2017 a fost următoarea: pT1 în 18 cazuri (25,71%); pT2 în 27 cazuri (38,57%); pT3 în 25 cazuri (35,71%). Metastazele la distanță nu au fost raportate pentru nici un caz la momentul diagnosticului sau pe parcursul studiului doctoral. Țesutul tiroidian adiacent procesului tumoral a prezentat aspecte morfologice de gușă coloidă, gușă nodulară, tiroidită Hashimoto, boală Basedow și tiroidită cronică limfocitară.

În urma reevaluării histopatologice pe baza examenului histologic standard, cele 70 cazuri de CTP au fost încadrate în următoarele variante: CTP convențional – 16 cazuri (22,85%); CTP


4

convențional cu diferențiere scuamoasă – 1 caz (1,42%); CTP varianta foliculară – 9 cazuri (12,85%); CTP varianta foliculară, cu angioinvazie – 1 caz (1,42%); CTP varianta oncocitară – 10 cazuri (14,28%); CTP varianta oncocitară cu arii solide slab diferențiate – 1 caz (1,42%); CTP varianta cu celulă înaltă – 8 cazuri (11,42%); CTP varianta macrofoliculară – 6 cazuri (8,57%); CTP varianta solidă – 5 cazuri (7,14%); CTP varianta cribriform morulară – 5 cazuri (7,14%); CTP varianta cu celulă clară – 4 cazuri (5,71%); CTP varianta difuz sclerozantă – 3 cazuri (4,28%); CTP varianta hobnail – 1 caz (1,42%).

După evaluarea histopatologică, cazurile de CTP au fost clasificate în două grupe: - o grupă cu grad de risc scăzut (low-risk), în componența căruia s-au încadrat 45 cazuri

corespunzătoare următoarelor subtipuri histologice: convențional, varianta cu celulă clară, varianta macrofoliculară, varianta foliculară și varianta oncocitară;

- o grupă cu grad de risc înalt (high-risk), alcătuit din 25 de cazuri corespunzătoare următoarelor subtipuri histologice: convențional cu diferențiere scuamoasă, varianta cu celulă înaltă, varianta solidă, varianta cribriform morulară, varianta difuz sclerozantă, varianta foliculară cu angioinvazie, varianta hobnail, varianta oncocitară cu arii solide slab diferențiate.

l Corelații între factorii clinico-patologici cu potențial prognostic În evaluarea corelațiilor dintre factorii clinico-patologici cu potențial prognostic, am urmărit

asocierea cu cei patru parametri considerați elemente de agresivitate – anume invazia capsulară tiroidiană, invazia limfo-vasculară, invazia perineurală și metastaza limfonodală. Rezultatele noastre au relevat absența oricărei corelații semnificative statistic între factorii clinico-patologici clasici și invazia capsulară tiroidiană. În raport de invazia limfo-vasculară (prezentă versus absentă) analiza statistică a evidențiat prezența de diferențe semnificative pentru dimensiunea tumorală (p = 0,00009, OR = 13,846), subtipurile histologice încadrate în grupa cu risc scăzut (low-risk) și respectiv grupa cu risc înalt (high-risk) (p = 0,0163, OR = 4,2) și patologia tiroidiană conexă (p = 0,0329, OR = 1,8387). Analiza statistică a evidențiat prezența de corelații semnificative statistic și între invazia în perinerv (prezentă versus absent) și recidiva tumorală (p = 0,0083, OR = 6,041), respectiv și patologia tiroidiană conexă (p = 0,0165, OR = 7,6667). Analiza de corelație a factorilor clinico-patologici clasici în raport de metastaza limfonodală a relevat absența corelațiilor semnificative statistic.

5.4.3. Profilul clinico-patologic în carcinomul tiroidian folicular l Caracteristici clinico-patologice Subgrupul II, constituit din 20 de cazuri consecutive de CTF, a inclus 14 pacienți (70%) de

gen feminin și 6 pacienți (30%) de gen masculin, cu vârsta medie de 54,65 ani. Pentru nici unul dintre pacienți nu a fost confirmat diagnosticul de CTF familial. Dimensiunile tumorale au fost între 10 mm - 70 mm, cu valoare medie de 33,4 mm. Nu s-au identificat cazuri cu dezvoltare multicentrică. Cinci cazuri (25%) au asociat o tumoră de coliziune – microcarcinom papilar tiroidian. Un număr de 6 cazuri (30%) a prezentat invazia capsulei tiroidiene și 1 caz (5%) a asociat extensie extratiroidiană (T4a) cu invazia musculaturii scheletice, conform clasificării OMS, 2017. Invazia limfo-vasculară a fost identificată în 16 cazuri (80%), iar invazia în perinerv într-un singur caz (5%). Din cele 18 cazuri cu invazia minimă a capsulei nodulului de carcinom, 14 cazuri (77,7%) au asociat și angioinvazie. Tratamentul chirurgical a fost bazat pe tiroidectomie totală. Evidarea limfonodală a fost practicată în 4 cazuri (20%) cu limfonozi suspecți imagistic. Toate cele 4 cazuri au fost încadrate N0 – fără metastaze. Rezecția tumorală a fost confirmată histopatologic ca fiind completă (R0) în 18 cazuri (90%) și incompletă (R1) în 2 cazuri (10%). Recidiva tumorală a fost înregistrată într-un număr de 4 cazuri (20%), 1 (25%) dintre acestea încadrându-se în cazurile cu rezecție incompletă. Distribuția tumorilor în funcție de parametrul pT al stadializării, a fost următoarea: pT1 în 5 cazuri (25%), dintre care pT1a (2 cazuri), respectiv pT1b (3 cazuri); pT2 în 10 cazuri (50%); pT3a în 4 cazuri (20%) și pT4a – 1 caz (5%). Metastaza la distanță s-a raportat în 2 cazuri (10%) de CTF larg invaziv, la nivel osos. Patologia tiroidiană asociată a fost reprezentată de gușă coloidă (13 cazuri), gușă nodulară (4 cazuri) și tiroidită Hashimoto (3 cazuri).

În urma reevaluării histologice, în acord cu noua clasificare OMS, 2017, cazurile au fost încadrate astfel: CTF minim invaziv – 18 cazuri (90%); CTF larg invaziv - 2 cazuri (10%).


asocierea cu doi parametri considerați elemente de agresivitate pentru CTF – anume invazia capsulară


5

tiroidiană și invazia limfo-vasculară. Invazia în perinerv și metastaza limfonodală nu au fost luați în considerare în analiză, motivat de faptul că invazia în perinerv a fost identificată într-un singur caz, iar evidarea limfonodală a fost practicată doar în 4 cazuri, toate încadrate N0 – fără metastaze. Analiza statistică a evidențiat corelații semnificative statistic între invazia capsulară tiroidiană (prezentă versus absent) și dimensiunea tumorală (p = 0,0026), respectiv varianta histologică de CTF (p = 0,0227). În raport de invazia limfo-vasculară rezultatele noastre au relevat absența oricărei corelații semnificative statistic cu factorii clinico-patologici clasici.

5.4.4. Profilul clinico-patologic în carcinomul tiroidian medular l Caracteristici clinico-patologice Subgrupul III, constituit din 59 cazuri consecutive de CTM, a inclus 55 cazuri de carcinoame

sporadice cu vârste între 36 și 82 ani, respectiv 4 cazuri de carcinoame ereditare cu vârste cuprinse între 27 și 40 ani, diagnosticate pe baza istoricului familial (mutația proto – oncogenei RET nu a fost disponibilă). Diagnosticul a fost stabilit preoperator pe baza valorilor calcitoninei și a evaluării clinice în 21 cazuri (36%), intraoperator, prin examen extemporaneu, în 9 cazuri (15%) și postoperator, prin examen histopatologic, în 29 cazuri (49%). Am înregistrat o predominanța netă a genului feminin - 46 cazuri (77,96%), comparativ cu 13 cazuri (22,14%) de gen masculin. Vârsta medie a subgrupului a fost 59,75. Multicentricitatea tumorală a fost prezentă în 9 cazuri (15,25%). În ansamblul subgrupului, 9 cazuri (15,25%) au asociat tumori de coliziune și anume CTP, dintre care două cazuri cu CTP multifocal. Dimensiunile tumorale au variat între 2 mm - 80 mm cu o valoare medie de 27,64 mm. Invazia minimă a capsulei tiroidiene a fost identificată în 24 cazuri (40,67%) și 9 cazuri (15,25%) au asociat extensie extratiroidiană (pT3b, pT3bm, pT4a) cu invazia musculaturii scheletice, conform clasificării OMS, 2017. Invazia limfo-vasculară a fost identificată în 34 cazuri (57,62%), iar invazia în perinerv în 2 cazuri (3,38%). Tratamentul chirurgical a fost bazat pe tiroidectomie totală în toate cazurile, cu disecție limfonodală în 43 cazuri (72,88%). Pentru cele 43 cazuri în care s-a practicat disecție limfonodală, metastazele limfonodale au fost identificate în 20 cazuri (33,89%), 4 cazuri (20%) au fost stadializate N1a și 16 cazuri (80%) – N1b. Rezecția tumorală completă, cu margini negative (R0), a fost certificată histopatologic în 54 cazuri (91,52%). Rezecția tumorală incompletă, cu margini pozitive (R1), s-a identificat în 5 cazuri (8,47%). Recidiva tumorală a fost înregistrată într-un număr de 14 cazuri (23,72%), două (14,28%) dintre acestea încadrându-se în cazurile cu rezecție incompletă. Distribuția cazurilor în funcție de parametrul pT al stadializării a fost: pT1 în 26 cazuri (44,06%), pT2 în 18 cazuri (30,50%), pT3 în 14 cazuri (23,72%) și pT4 – 1 caz (1,69%). Metastazele la distanță au fost raportate pentru 3 cazuri, la nivel pulmonar (1 caz), osos (1 caz) și respectiv ovarian bilateral și cervix (1 caz). Procesul tumoral s-a dezvoltat pe fond de gușă coloidă în 24 cazuri, gușă nodulară în 28 cazuri și tiroidită Hashimoto în 7 cazuri.

Reevaluarea histologică, conform clasificării OMS, 2017, a condus la următoarea încadrare a cazurilor: CTM cu arhitectura convențională/clasică – 35 cazuri (59,32%); CTM varianta cu celule fuziforme – 12 cazuri (20,33%); CTM varianta cu celule oncocitare – 5 cazuri (8,47%); CTM cu pattern papilar – 2 cazuri (3,38%); CTM varianta foliculară/glandulară – 3 cazuri (5,08%); CTM varianta cu celule gigante – 1 caz (1,69%); CTM varianta cu celule mici – 1 caz (1,69%).


asocierea cu trei parametri considerați elemente de agresivitate – anume invazia capsulară tiroidiană, invazia limfo-vasculară și metastaza limfonodală. Invazia în perinerv nu a fost analizată, deoarece a fost identificată doar în două cazuri. Rezultatele noastre au relevat absența oricărei corelații semnificative statistic între factorii clinico-patologici clasici și invazia capsulei tiroidiene. Analiza statistică a evidențiat prezența de corelații semnificative statistic între invazia limfo-vasculară (prezentă versus absentă) și dimensiunea tumorală (p < 0,0001, OR = 13,695) în cazul tumorilor cu dimensiuni mai mari de 40 mm, comparativ cu cele mai mici de 40 mm. Am înregistrat corelații semnificative statistic între metastaza limfonodală (prezentă versus absentă) și dimensiunea tumorală (p < 0,0220, OR = 6), respectiv focalitatea tumorală (p < 0,0230, OR = 9,428).

5.4.5. Profilul clinico-patologic în carcinomul tiroidian anaplazic l Caracteristici clinico-patologice

Subgrupul de pacienți cu CTA, alcătuit din 31 de cazuri consecutive, a inclus 24 cazuri (77,41%) de gen feminin și 7 cazuri (22,58%) de gen masculine cu o vârstă medie la diagnostic de


6

71,1 ani. Multicentricitatea a fost prezentă în 5 cazuri (16,12%), 17 cazuri (54,84%) s-au dezvoltat de novo, iar 14 cazuri (45,16%) s-au dezvoltat pe fond de carcinom tiroidian și anume: CTP (8 cazuri), CTF (4 cazuri) și 2 cazuri de carcinom tiroidian slab diferențiat (CTSD). Tumorile au avut dimensiuni între 10 mm – 140 mm, cu o valoare medie de 58,70 mm. Invazia capsulei tiroidiene și a țesutului adipos peritiroidian a fost prezentă în 30 cazuri (96,77%). Extensia extratiroidiană a fost prezentă în 9 cazuri (29,03%) stadializate pT3b (5 cazuri), pT3bm (1 caz) și pT4a (3 cazuri) cu invazie evidentă macroscopic la nivelul musculaturii scheletice, conform clasificării OMS, 2017. Invazia limfo-vasculară a fost identificată în 26 cazuri (83,87%), iar invazia în perinerv în 9 cazuri (29,03%). Tratamentul chirurgical a constat în tiroidectomie totală în toate cazurile, cu disecție limfonodală în 17 cazuri (54,83%). Din cele 17 cazuri pentru care s-a practicat disecție nodală, metastazele limfonodale au fost identificate în 10 cazuri (32,25 %), 4 cazuri (40%) fiind încadrate N1a și 6 cazuri (60%) N1b. Rezecția tumorală a fost certificată histopatologic ca și completă în 15 cazuri (48,38%) și incompletă, cu margini pozitive, în 16 cazuri (51,61%). Recidiva tumorală a fost înregistrată într-un număr de 3 cazuri (9,67%), un caz (33,33%) dintre acestea încadrându-se în cazurile cu rezecție incompletă (R1). Distribuția tumorilor în funcție de parametrul pT al stadializării în conformitate cu criteriile OMS, 2017 a fost următoarea: pT1 în 4 cazuri (12,90%), pT2 în 3 cazuri (9,67%), pT3 în 21 cazuri (67,74%) și pT4 în 3 cazuri (9,67%). Metastazele la distanță au fost raportate la momentul diagnosticului într-un singur caz, la nivel pulmonar. Patologia tiroidiană conexă a fost reprezentată de gușă coloidă în 11 cazuri, gușă nodulară în 14 cazuri și tiroidită Hashimoto în 6 cazuri.

În urma reevaluării, conform clasificării OMS, 2017, cazurile au fost încadrate astfel: CTA de tip epitelioid – 5 cazuri (37,28%); CTA de tip sarcomatoid – 23 cazuri (62,71%); CTA cu morfologie sarcomatoidă și epitelioidă în proporții relativ egale – 3 cazuri (9,67%).


asocierea cu cei patru parametri considerați elemente de agresivitate – anume invazia capsulară tiroidiană, invazia limfo-vasculară, invazia în perinerv și metastaza limfonodală. Rezultatele noastre au relevat absența oricăror corelații semnificative statistic între factorii clinico-patologici clasici și parametrii considerați de agresivitate.

5.5. DISCUȚII 5.5.1. Caracteristici clinico-patologice în carcinomul tiroidian papilar

Studiul doctoral realizat a permis evaluarea caracteristicilor clinico-patologice prezente în CTP, în paralel cu stabilirea unui potențial de agresivitate în raport de patru parametri selectați, și anume invazia capsulară tiroidiană, invazia limfo-vasculară, invazia în perinerv și metastaza limfonodală. Atenția noastră a fost concentrată și asupra variantelor histologice de CTP diagnosticate și încadrate în cele două clase: cu grad de risc înalt (high-risk) și cu grad de risc scăzut (low-risk), urmărind trasarea unui profil clinico-patologic pentru fiecare subtip histologic, în vederea stabilirii potențialului biologic de agresivitate. Rezultatele obținute sunt discutate prin raportare la datele existente în literatura de specialitate.

Vârsta Acest parametru prognostic a fost reconsiderat în clasificarea OMS, 2017, și translat de la

vârsta de 45 ani la vârsta de 55 ani (Lloyd et al., 2017). Subgrupul I a inclus 60% pacienți cu vârsta mai mică de 55 ani, asociată cu prognostic favorabil, vârsta medie fiind 40 ani. Pacienții cu vârsta mai mare de 55 ani, asociată cu prognostic nefavorabil, au reprezentat 40%, vârsta medie fiind 67 ani. Modificarea cut-off-ului pentru vârstă a determinat o modificare semnificativă în încadrarea în clasele prognostice. În mod concret, în condițiile cut-off-ul anterior, definit la 45 ani, doar 38% dintre pacienți ar fi fost încadrați în clasa cu prognostic favorabil, restul de 62% dintre pacienți fiind considerați ca având prognostic nefavorabil.

Dimensiunea tumorală Pentru dimensiunea tumorală, ca factor prognostic decisiv, stabilirea în clasificarea OMS,

2017, a unui cut-off de 10 mm pentru definirea microcarcinoamelor reprezintă un punct de referință atât pentru cercetare, cât și pentru practica clinico-terapeutică. Din cele 70 de cazuri, 5 cazuri (7,2%) au avut dimensiuni mai mici de 10 mm, fiind încadrate ca microcarcinoame, 44 cazuri (62,8%) au avut dimensiuni între 10 și 40 mm, iar 21 cazuri (30%) – dimensiuni peste 40 mm. Evaluarea corelației dintre dimensiunea tumorală și cei patru parametri de agresivitate considerați a relevat diferențe


7

semnificative statistic pentru invazia limfo-vasculară, cu OR = 13,846 – valoare care susține o cotă importantă de prezență a emboliilor tumorale limfo-vasculare în cazul în care tumora are mai mult de 40 mm, comparativ cu tumorile mai mici de 40 mm.

Focalitatea Multifocalitatea reprezintă un alt element important care apare relativ frecvent în CTP (Ito,

Miyauchi, 2012). Deși fluxul principal de publicații include rezultate care atestă o agresivitate crescută în cazul dezvoltării multicentrice, studiile realizate pe cohorte de peste 6000 de pacienți nu confirmă, pentru multifocalitate, valoarea de factor de prognostic independent (Ito et al., 2010; Ito, Miyauchi, 2012). Subgrupul I a inclus 25 cazuri (35,7%) de CTP multicentric. Analiza statistică nu a evidențiat diferențe semnificative statistic între focalitate și cei patru parametri de agresivitate analizați. Cu toate acestea, am constatat că invazia în perinerv a fost prezentă de aproape două ori mai frecvent în cazurile de CTP multifocal, comparativ cu CTP unifocal, iar metastazele nodale au fost identificate în mai mult de jumătate din cazurile de CTP multifocal.

Invazia capsulară tiroidiană În studiul nostru, toate cazurile au fost reevaluate și încadrate conform criteriilor de

stadializare actualizate prin clasificarea OMS, 2017. Din cele 70 cazuri, invazia capsulei tiroidiene a fost prezentă în 49 cazuri (70%) și absentă în 21 cazuri (30%). Analiza statistică nu a evidențiat corelații semnificative statistic între factorii clinico-patologici clasici și invazia capsulară tiroidiană. Acest rezultat negativ poate fi explicat prin particularitățile grupului de studiu, care a inclus cazuri selectate în raport de variantele histologice, conform clasificării OMS, 2017.

Invazia limfo-vasculară Invazia limfo-vasculară reprezintă unul dintre criteriile cele mai importante de departajare a

cazurilor cu risc redus (low-risk) față de cele cu risc înalt (high-risk) de recidivă (Doherty et al., 2006; Haugen et al., 2016). În studiul nostru, analiza statistică a evidențiat prezența de diferențe semnificative între invazia limfo-vasculară și dimensiunea tumorală (p = 0,00009, OR = 13,846), subtipurile histologice încadrate în grupa cu risc scăzut (low-risk) și respectiv grupa cu risc înalt (high-risk) (p = 0,0163, OR = 4,2) și patologia tiroidiană conexă (p = 0,0329, OR = 1,8387). Corelația cu dimensiunea tumorală a fost discutată anterior, în secțiunea destinată acestui parametru. Rezultatele noastre confirmă relația dintre invazia limfo-vasculară în raport de grupele de risc, cu o cotă de risc de 4,2 pentru apariția emboliilor limfo-vasculare în subtipurile histologice cu risc înalt.

Invazia în perinerv Invazia în perinerv este unul dintre elementele morfologice rar identificate în tumorile

maligne tiroidiene (Loyd et al., 2017), fiind consecutiv puțin analizată. Am înregistrat o corelație semnificativă statistică între invazia în perinerv și recidiva tumorală (p = 0,0083, OR = 6,041), respectiv patologia tiroidiană conexă (p = 0,0165, OR = 7,6667). Prin perspectiva raportării la șansa de a asocia un comportament biologic tumoral agresiv, în cazul recidivei tumorale cota de invazie perineurală este de 6. Aceste rezultate se repercută direct în obligativitatea raportării invaziei perineurale în evaluarea histopatologică a CTP.

Metastaza limfonodală Metastaza nodală latero-cervicală/mediastinală (N1b) are valoare de factor de prognostic

independent pentru supraviețuirea generală și supraviețuirea fără progresie a bolii (Ito, Miyauchi, 2007; Ito, Miyauchi, 2012), deși prognosticul pacienților cu metastază N1a nu diferă semnificativ față de pacienții cu N1b (Ito, Miyauchi, 2007; Ito, Miyauchi, 2012). Pe de altă parte, prognosticul pacienților cu N1 este semnificativ mai rezervat comparativ cu pacienții N0 (Ito et al., 2009). Din cele 70 cazuri, disecția nodală a fost realizată în 41 cazuri. În analiza statistică de corelație între factorii clinico-patologici clasici și metastaza limfonodală nu am obținut diferențe semnificative.

Subtipuri histologice CTP convențional este cea mai frecventă formă histologică de prezentare a CTP, constituind

între 60-86% din totalul cazurilor (Ito, Miyauchi, 2012; Lloyd et al., 2017). Rezultatele obținute au relevat un profil clinico-patologic al CTP similar cu cel descris în literatura de specialitate (Ito, Miyauchi, 2012; Lloyd et al., 2017)

CTP varianta foliculară reprezintă 7%, urmând ca și frecvență CTP convențional (Ito, Miyauchi, 2012; Lloyd et al., 2017). Comportamentul biologic al acestei variante este controversat, unele rezultate indicând agresivitate (Chang et al., 2006; Liu et al., 2006), alte studii susținând o


8

evoluție comparabilă cu CTP convențional (Yto et al., 2008). Rezultatele noastre au indicat un profil clinico-biologic similar cu CTP convențional.

CTP varianta macrofoliculară reprezintă 0,3% din totalul cazurilor de CTP și este caracterizat printr-un comportament clinic indolent (Fukushima et al., 2009; Ito, Miyauchi, 2012; Lloyd et al., 2017). Rezultatele noastre susțin acest comportament, completând informația existentă în literatura de specialitate (Fukushima et al., 2009; Ito, Miyauchi, 2012; Lloyd et al., 2017).

CTP varianta cu celulă clară reprezintă o formă histologică foarte rară, cu comportament biologic similar CTP convențional (Lloyd et al., 2017). Datele noastre completează raportările extrem de limitate asupra caracteristicilor clinico-patologice pentru varianta cu celulă clară a CTP, existente în literatură (Lloyd et al., 2017).

CTP varianta oncocitară constituie 2% din totalul cazurilor de CTP și este frecvent asociată tiroiditei cronice și prezintă un comportament clinic cu agresivitate scăzută (Yto et al., 2008; Ito, Miyauchi, 2012). Aspectele identificate în studiul nostru orientează spre un comportament biologic cu agresivitate medie. Consecutiv, datele noastre indică faptul că varianta oncocitară constituie un subtip histologic incomplet definit, incidența redusă a acestor cazuri amplificând dificultatea unei caracterizări clinico-biologice (Yto et al., 2008; Ito, Miyauchi, 2012).

Pentru CTP varianta cu celulă înaltă, care reprezintă 4% din totalul cazurilor de CTP, este recunoscut un comportament clinic agresiv (Ostrowski, Merino, 1996; Michels et al., 2007; Ito, Miyauchi, 2012; Ito et al., 2013; Lloyd et al., 2017). Datele noastre sunt concordante cu datele raportate în literatură, suplimentând informația rezultată din studiile care au vizat caracterizarea acestui subtip histologic (Ostrowski, Merino, 1996; Michels et al., 2007; Ito, Miyauchi, 2012; Ito et al., 2013; Ganly et al., 2014; Lloyd et al., 2017).

CTP varianta solidă reprezintă 0,1% din totalul CTP, fiind considerat o variantă histologică agresivă și încadrat în grupa cu risc înalt (high-risk) (Nikiforov, 2011; Ito, Miyauchi, 2012; Ito et al., 2013). Rezultatele noastre sunt comparabile cu datele din literatură, care susțin un risc mai mare pentru recurență și un prognostic mai rezervat pentru acest subtip tumoral (Nikiforov, 2011; Ito, Miyauchi, 2012; Ito et al., 2013; Lloyd et al., 2017).

CTP varianta difuz sclerozantă constituie 0,3% din totalul cazurilor de CTP, și este considerat un subtip histologic cu grad ridicat de agresivitate (Fukushima et al., 2009; Kwak et al., 2009; Ito, Miyauchi, 2012). În pofida elementelor de agresivitate caracteristice acestei variante, datele limitate existente în fluxul principal indică un prognostic comparabil cu cel al CTP convențional (Fukushima et al., 2009; Kwak et al., 2009; Ito, Miyauchi, 2012). Consecutiv, încadrarea variantei difuz sclerozante în grupa cu risc înalt (high-risk) ridică probleme în demersul de stratificare al CTP, astfel încât caracterizarea clinico-biologică a oricărui caz nou diagnosticat poate contribui la aprofundarea cunoașterii comportamentului tumoral, cu rezultat în confirmarea sau infirmarea acestei încadrări. Rezultatele noastre susțin agresivitatea subtipului difuz sclerozant, pledând în favoarea includerii în grupa de risc înalt (high-risk) (Fukushima et al., 2009; Kwak et al., 2009; Ito, Miyauchi, 2012).

CTP varianta cribriform-morulară este diagnosticată aproape exclusiv la femei, sporadic sau în contextul polipozei adenomatoase familiale, și este frecvent multifocală (Lloyd et al., 2017). Fiind o variantă histologică foarte rară, caracterizarea clinico-biologică a celor 5 cazuri reprezintă contribuții semnificative la stadiul actual al cunoașterii.

Varianta hobnail a CTP este, deasemenea, un subtip histologic foarte rar, care sugerează o posibilă evidență a tranziției epitelio-mezenchimale (Kakudo et al., 2014; Lloyd et al., 2017). Fluxul principal de publicații include un număr redus de studii care includ cazuri de CTP – varianta hobnail, fiind indicat un comportament biologic agresiv, similar variantei cu celule columnare, variantei solide și cu celule înalte (Asioli et al., 2010; Kakudo et al., 2004). Caracteristicile clinico-patologice ale cazului diagnosticat susțin includerea variantei hobnail în grupa cu risc înalt (high-risk), în baza dovezilor morfologice care pledează pentru invazie și diseminare.

CTP convențional cu diferențiere scuamoasă este o variantă extrem de rară și, similar variantei hobnail, poate sugera o posibilă evidență a tranziției epitelio-mezenchimale, agresivitatea fiind crescută (LiVolsi, 2011). Elementele clinico-patologice identificate denotă un potențial de evoluție care justifică includerea în grupa cu risc înalt (high-risk) (LiVolsi, 2011). În paralel, cazul aduce, în raport cu raritatea raportărilor prezente în literatură, o contribuție importantă în cunoașterea patologiei tumorale tiroidiene, diagnosticul dificil al acestui subtip histologic fiind încadrat în categoria “lecțiilor care trebuie învățate”.


9

CTP varianta foliculară cu angioinvazie prezintă un comportament biologic agresiv justificat de prezența angioinvaziei (LiVolsi, 2011). Urmând linia comentariilor anterioare, raritatea acestui subtip histologic de CTP aduce plusvaloare în studiul nostru, contribuind la susținerea elementelor de originalitate, prin raportare la structura extrem de largă a variantelor selectate pentru analiză.

CTP varianta oncocitară cu arii solide slab diferențiate are un grad ridicat de agresivitate, considerându-se că asocierea unor arii solide slab diferențiate influențează semnificativ comportamentul biologic sever (LiVolsi, 2011). Completând galeria variantelor histologice rare, asociate grupei de risc înalt (high-risk), cazul diagnosticat susține efortul specialiștilor în patologia tumorală tiroidiană de a identifica și caracteriza acele forme aparte a căror morfologie se distanțează de aspectul standard (LiVolsi, 2011), sugerând relația dintre substratul histopatologic și comportamentul biologic agresiv.

5.5.2. Caracteristici clinico-patologice în carcinomul tiroidian folicular Studiul doctoral realizat a permis evaluarea caracteristicilor clinico-patologice prezente în

CTF, în paralel cu stabilirea unui potențial de agresivitate în raport de doi parametri selectați (invazia capsulară tiroidiană și invazia limfo-vasculară). În paralel, am urmărit și particularitățile celor două variante histologice de CTF, cu raportare la diferențele în potențialul biologic de agresivitate. Rezultatele obținute sunt discutate prin raportare la datele existente în literatura de specialitate.

Vârsta În concordanță cu parametrul vârstă al stadializării OMS, 2017, subgrupul nostru de studiu a

inclus 6 pacienți (30%) cu vârsta mai mică de 55 ani, cu o valoare medie de 36,2 ani, și 14 pacienți (60%) cu vârsta mai mare de 55 de ani, cu o valoare medie de 64,5 ani. Este interesant de comentat faptul că, odată cu translarea parametrului vârstă de la 45 ani la 55 ani, încadrarea pacienților în cele două grupe de vârstă nu a suferit modificări majore. În concordanță cu raportările din literatură, analiza statistică nu a putut confirma relația dintre vârstă, extensia extratiroidiană și invazia limfo-vasculară.

Dimensiunea tumorală Dimensiunea tumorală este un alt element cheie în descrierea clinico-patologică a CTF,

numeroase studii demonstrând legătura directă între dimensiunile peste 40 mm și supraviețuirea generală sau supraviețuirea liberă de boală (Ito et al., 2007; Ito et al., 2013). În consens cu datele din literatură, rezultatele noastre au confirmat, prin diferențe semnificative statistic, relația dintre dimensiunea tumorală și prezența invaziei capsulare.

Invazia capsulară tiroidiană Corelația dintre caracteristicile clinico-patologice și invazia capsulară tiroidiană a evidențiat

diferențe semnificative statistic pentru dimensiunea tumorală – comentată anterior, și varianta histologică de CTF – fapt care reflectă agresivitatea CTF larg invaziv.

Invazia limfo-vasculară În CTF predomină invazia vaselor sanguine în defavoarea vascularizației limfatice, aspect

susținut de o asociere considerabilă (30%) cu metastazele hematogene la distanță (Ito et al., 2013). Deși menționată rar, invazia limfatică și în consecință metastaza nodală reflectă o agresivitate biologică mai mare (Ito et al., 2013; Lloyd et al., 2017). Deși termenul generic utilizat este de invazie limfo-vasculară, în baza criteriilor morfologice și a examenului IHC, putem aprecia că emboliile tumorale au fost prezente în structurile de tip arteriolar și venos. Consecutiv, comentariile ulterioare se referă strict la invazia vasculară. Analiza statistică a relevat absența oricărei corelații semnificative între acest parametru și factorii clinico-patologici clasici. Acest rezultat negativ poate fi explicat prin raportare la un element de noutate subliniat în clasificarea OMS, 2017 - și anume numărul de embolii tumorale identificate (Stenson et al., 2016; Lloyd et al., 2017). Consecutiv, rafinarea evaluării invaziei limfo-vasculare, prin raportare distinctă la componenta sanguină și componenta limfatică, precum și cuantificarea numărului de embolii prezente, poate modifica perspectiva asupra relației acestui parametru cu celelalte caracteristici clinico-patologice, cu repercutare în comportamentul tumoral.

Metastaza limfonodală În CTF metastazele nodale sunt rare (Ito et al., 2013; Lloyd et al., 2017), astfel încât disecția

limfonodală este efectuată excepțional la pacienții cu suspiciune preoperatorie de CTF, aspect remarcat și în subgrupul nostru – evidarea nodală fiind realizată doar în 4 cazuri, toate negative. Metastaza la distanță la momentul diagnosticului este factor prognostic negativ, în interdependență cu


10

alți parametri clinico-morfologici (Passler et al., 2004; Ito et al., 2007; Ito et al., 2013). Cele două cazuri de CTF cu metastază la distanță (localizare osoasă) au asociat toți factorii de prognostic negativ menționați în literatură (vârsta avansată (62, respectiv 63 ani), invazie largă în țesutul tiroidian și peritiroidian, embolii tumorale vasculare și recidivă tumorală).

Subtipuri histologice Stabilirea gradului de invazivitate tumorală, respectiv încadrarea ca și CTF minim, respectiv

larg invaziv, reprezintă o coordonată majoră în evaluarea CTF, deoarece aceasta afectează semnificativ prognosticul procesului tumoral (Asari et., al 2009; Ito, Miyauchi, 2012). În subgrupul analizat, 18 dintre cele 20 de cazuri au fost încadrate diagnostic ca variantă minim invazivă, și două cazuri ca și variantă larg invazivă. Analiza statistică de corelație a evidențiat diferențe semnificative statistice între extensia tiroidiană și subtipul histologic. Studiul nostru susține comportamentul biologic agresiv al CTF larg invaziv, cazurile care au prezentat recidivă tumorală fiind cazuri cu invazivitate tumorală extensivă.

5.5.3. Caracteristici clinico-patologice în carcinomul tiroidian medular Studiul doctoral realizat a permis evaluarea caracteristicilor clinico-patologice prezente în

CTM, în paralel cu stabilirea unui potențial de agresivitate în raport de trei parametri selectați (invazia extracapsulară tiroidiană, invazia limfo-vasculară, metastaza limfonodală). Aspectele identificate sunt discutate prin raportare la datele existente în literatura de specialitate.

Genul În subgrupul analizat am înregistrat o frecvență mai mare de cazuri la genul feminin (46

cazuri – 80%), comparativ cu genul masculin (13 cazuri – 20%), un stadiu de boală mai avansat (pT2, pT3), vârsta mai înaintată (> 55 ani) și evoluție clinică mai nefavorabilă (recidiva tumorală (10 cazuri – 17%) și metastaza la distanță (2 cazuri – 3,3%)), rezultate concordante cu raportările din fluxul principal de publicații (Roman et al., 2006; Derval, Nicula, 2014; Wells et al., 2015).

Vârsta Stadializarea CTM nu este influențată de vârstă. Totuși, pacienții cu vârsta de peste 64 ani au

prezentat o evoluție mai severă, cu metastaze limfonodale extinse (N1b) și stadializare înaltă. Această observație, neconcordantă cu datele din literatură, deschide perspective pentru reconsiderarea vârstei în aprecierea prognosticului (Roman et al., 2006; Derval, Nicula, 2014; Wells et al., 2015).

Dimensiunea tumorală Dimensiunea tumorală reprezintă un parametru clinico-patologic important utilizat în

stadializarea tumorală, aducând informații cu valoare prognostică certă asupra evoluției bolii – în principal pentru supraviețuirea generală, asocierea metastazei limfonodale sau la distanță și, respectiv, recidiva tumorală (Wells et al., 2015; Amin et al., 2016; Lloyd et al., 2017). Dimensiunea nodulilor tumorali a fost variabilă, fiind în general mai mare la persoanele vârstnice. Rezultatele noastre indică o creștere procentuală progresivă a metastazei limfonodale în paralel cu creșterea dimensiunii tumorale, în consens cu fluxul principal de publicații (Scollo, et al., 2003; Roman, 2006, Wells et al., 2015).

Invazia capsulară tiroidiană Analiza factorilor clinico-patologici clasici în raport de invazia capsulei tiroidiene nu a

evidențiat diferențe semnificative statistic. Cu toate acestea, din totalul celor 24 cazuri (40,6%) de CTM cu invazie capsulară, 7 cazuri (29,1%) au asociat recidivă tumorală, iar două cazuri (8,3%) au dezvoltat metastază la distanță. Aceste rezultate susțin opiniile conform cărora invazia capsulară reprezintă un element de agresivitate în evoluția progresiei tumorale (Wells et al., 2015).

Invazia limfo-vasculară Din totalul celor 59 cazuri de CTM, 34 (peste 50%) au asociat invazie limfo-vasculară.

Analiza statistică a relevat corelații între invazia limfo-vasculară și dimensiunea tumorală. Ca element de originalitate, datele noastre susțin, pentru prezența embolilor tumorale, o șansă de risc de 13,695 pentru tumorile mai mari de 40 mm.

Metastaza limfonodală Rezultatele noastre reflectă relația existentă, în dinamica secvenței de metastazare, între

dimensiunea tumorală, invazia limfo-vasculară și extinderea procesului tumoral la nivelul limfonozilor. Analiza retrospectivă a celor 59 de cazuri consecutive de CTM, tratate prin tiroidectomie totală și disecție nodală centrală și/sau, bilaterală laterocervicală, a confirmat prezența metastazei nodală în 20 cazuri (34%), frecvența fiind însă mai scăzută comparativ cu alte raportări – respectiv în


11

55%, într-o serie de 776 cazuri (Wells et al., 2015). Considerând metastaza limfonodală ca parametru de agresivitate, analiza statistică a evidențiat corelații cu dimensiunea tumorală și multifocalitatea.

Subtipuri histologice Analiza statistică de corelație nu a demonstrat diferențe semnificative între variantele

histopatologice identificate în CTM și parametrii de agresivitate stabiliți. Aceste rezultate sunt similare cu raportările din literatură (Scollo et al., 2008; Lloyd et al., 2017), și susțin faptul că variantele histologice ale CTM nu influențează semnificativ prognosticul. Un aspect particular identificat a fost reprezentat de coexistența CTM cu CTP, cu origine diferită. Această asociere este relativ rar raportată în literatură, în subgrupul nostru fiind diagnosticate 7 cazuri (12%), similar cu rezultate raportate relativ recent, care indică un procent de 13,8% (Ateşpare et al., 2015).

5.5.4. Caracteristici clinico-patologice în carcinomul tiroidian anaplazic Studiul doctoral realizat a permis evaluarea caracteristicilor clinico-patologice prezente în

CTA, în paralel cu stabilirea unui potențial de agresivitate în raport de cei patru parametri selectați (invazia extracapsulară tiroidiană, invazia limfo-vasculară, invazia în perinev și metastaza limfonodală). În paralel, am urmărit și particularitățile variantelor histologice de CTA, prin prisma particularităților în potențialul biologic de agresivitate. Rezultatele obținute sunt discutate prin raportare la datele existente în literatura de specialitate.

Vârsta, dimensiunea tumorală În concordanță cu literatura de specialitate, subgrupul IV a fost caracterizat printr-o medie de

vârstă înaintată (peste 70 de ani), predominanța genului feminin și stadiul tumoral avansat la momentul diagnosticului; valoarea medie a dimensiunilor tumorale a fost de circa 60 mm, cu repercutare în stadializarea tumorală și supraviețuire (Sugitani et al., 2012; Hirokawa et al., 2016; Lloyd et al., 2017).

Invazia capsulei tiroidiene, invazia limfo-vasculară, invazia în perinev, metastaza limfonodală În subgrupul nostru, analiza statistică nu a demonstrat corelații între caracteristicile clinico-

patologice și fiecare dintre cei patru parametri de agresivitate. În opinia noastră, acest rezultat poate fi explicat prin heterogenitatea morfologică și comportamentală a CTA.

Subtipuri histologice Valoarea de factor prognostic a fenotipului morfologic este foarte rar analizată (Hirokawa et

al., 2016, Lloyd et al., 2017). Predominanța componentei epiteliale sau de carcinom scuamos în histoarhitectonia tumorală a fost asociată cu un prognostic mai bun și implicit supraviețuirea mai lungă (Ragazzi et al., 2014; Hirokawa et al., 2016, Lloyd et al., 2017). CTA dezvoltat din leziuni preexistente pare a avea un comportament mai puțin agresiv comparativ cu CTA dezvoltat de novo (Hirokawa et al., 2016, Lloyd et al., 2017). Acest aspect, analizat în studiul nostru în raport de factorii de prognostic evaluați (invazie capsulară, invazie limfo-vasculară, metastază limfonodală, invazie în perinerv), nu a putut fi confirmat – cel mai probabil datorită numărului foarte mic de cazuri care au prezentat acest tip de asocieri.

CAPITOLUL 6

HETEROGENITATEA MOLECULELOR DE ADEZIUNE CELULARĂ ÎN CARCINOMUL TIROIDIAN PAPILAR

6.1. INTRODUCERE Rolul critic al CAM în progresia și agresivitatea tumorală constituie un subiect de interes și în

cercetarea care vizează carcinomul tiroidian. Cu toate acestea, datele referitoare la expresia și funcția CAM în carcinomul tiroidian sunt relativ limitate (Garcia-Rostan et al., 2001; Khoo et al., 2002; Puppin et al., 2008; Zhu et al., 2010; Ralhan et al., 2010; Morra, Moch, 2011; Kunavisarut et al. 2012; Fong et al., 2014; Okada et al., 2014; Radu et al., 2015; Ratajczak-Wielgomas, Dziegiel, 2015; Radu et al., 2016; Harjunpää et al., 2019). În acest context, studiul doctoral se concentrează asupra unui set de molecule de adeziune prezente în micromediul tumoral tiroidian, care pot interfera cu proliferarea tumorală și pot modula comportamentul tumoral tiroidian.

6.1.1. Periostinul PN, parte componentă a matricei celulare, a fost recent inclus în lista de potențiali markeri de

prognostic. Supraexpresia epitelială și stromală a PN în patologia tumorală a fost studiată în raport de


12

creșterea tumorală, angiogeneză, invazivitate și metastazare (Kudo et al., 2007; Zhu et al., 2010; Kudo et al., 2011; Morra, Moch, 2011; Nuzzo et al., 2014; Ratajczak-Wielgomas, Dziegiel, 2015). Expresia PN în tumorile tiroidiene este raportată într-un număr redus de publicații (Puppin et al., 2008).

6.1.2. E-caderina E-caderina, moleculă de adeziune celulară transmembranară dependentă de calciu, este

esențială pentru aderarea și funcționarea normală a celulelor epiteliale (Pećina-Slaus, 2003). Pierderea expresiei E-caderinei determină instabilitate joncțională, proliferare tumorală, diseminare și metastazare (Bracke et al., 1996; Kefeli et al., 2005). Expresia scăzută a E-caderinei a fost raportată în mai multe malignități, în asociere cu stadiile avansate ale tumorii și în raport de progresia bolii(Guilford, 1999; Berx, Van Roy, 2001; Sobrinho-Simões, Oliveira, 2002; Hirohashi, Kanai et al., 2003). Pierderea E-caderinei reprezintă un pas decisiv în dediferențierea, progresia și diseminarea metastatică a carcinomului tiroidian (Rocha et al., 2003; Ceyran et al., 2015; Liu, Lin, 2015).

6.1.3. β-catenina Cu implicație majoră în adeziunea celulară, β-catenina joacă un rol important în mobilitatea

celulară, și acționează ca factor de semnalizare în calea canonică Wnt (Li et al., 2002; Reguart et al., 2005; Brembeck et al., 2006; Shang et al., 2017). Datele din literatură susțin implicarea β-cateninei în diferite malignități (Chow et al., 2001; Kawasaki et al., 2003; Zhang et al., 2016; Khramtsov et al., 2010; Tao et al., 2014; Reguart et al., 2005; Brembeck et al., 2006; Shang et al 2017). Expresia β-cateninei în carcinomul tiroidian a fost documentată într-un număr mic de publicații (Böhm et al., 2000; Garcia-Rostan et al., 2001; Rocha et al., 2001; Lantsov et al., 2005; Ralhan et al., 2010; Lam, Saremi, 2017).

6.1.4. EpCAM (MOC-31) EpCAM (MOC-31) este o moleculă de adeziune celulară, cu rol în proliferare, diferențiere,

migrare și implicare în semnalizarea celulelor stem (Chaudry et al., 2007; Ralhan et al., 2010). EpCAM este însă puțin studiat, date limitate susținând totuși corelarea expresiei sale în carcinomul tiroidian cu scăderea supraviețuirii generale (Ralhan et al., 2010), și potențialul prognostic și de țintă terapeutică (Ralhan 2010; Kunavisarut et al. 2012; Okada et al., 2014; Fong et al., 2014). 6.2. OBIECTIVELE STUDIULUI

Pornind de la aspectele mai sus menționate, cercetarea realizată în cadrul studiului doctoral a vizat următoarele obiective: - analiza profilului de expresie calitativă și cantitativă a PN, E-caderinei, β-cateninei și EpCAM

(MOC-31) în diferite variante histologice ale CTP, având în vedere comportamentul biologic diferit și implicit importanța stratificării în raport de risc;

- analiza corelaţiei dintre expresia PN, E-caderină, β-catenină și EpCAM (MOC-31) și caracteristicile clinico-patologice clasice ale variantelor histologice de CTP, urmărind identificarea unei posibile asocieri cu elemente de agresivitate tumorală, definite prin raportare la comportamentul tumoral.

6.3. MATERIAL ȘI METODĂ Grupul de studiu a fost constituit din cazuri selectate de CTP diagnosticate în Serviciul de

Anatomie Patologică și Prosectură în perioada 2006 – 2016, urmărind identificarea și includerea în grup a variantelor histologice rare de CTP, motivat de faptul că în literatura de specialitate există un număr limitat de studii axate asupra caracterizării clinico-patologice a acestor variante. Cazurile au fost organizate în două subgrupuri de studiu: - subgrupul I a inclus 50 cazuri de CTP, investigate în prima etapă a cercetării doctorale (anul II

de studii doctorale) pentru analiza expresiei PN; - subgrupul II a fost constituit din toate cele 70 cazuri de CTP, investigate în a doua etapă a

cercetării doctorale (anul III-IV de studii doctorale) pentru analiza expresiei E-caderinei, β-cateninei și EpCAM (MOC-31). Diferențele dintre subgrupul I și subgrupul II au rezultat ca urmare a extinderii procesului de

selecție a cazurilor de CTP, începând cu anul III de studii doctorale, urmărind includerea în cazuistica analizată a tuturor variantelor histologice de CTP diagnosticate în intervalul 2006 – 2016, în paralel cu asigurarea unei calități optime a fragmentelor tisulare, care să permită o evaluare riguroasă. Consecutiv, din subgrupul I am exclus un număr de 13 cazuri (12 cazuri CTP varianta foliculară,


13

respectiv 1 caz CTP varianta macrofoliculară), deoarece fragmentele tisulare prezentau modificări care ar fi putut afecta procesul de evaluare calitativă și semi-cantitativă a reacției IHC. Ulterior, subgrupul I a fost completat cu 33 cazuri de CTP convențional și alte variante rare ale CTP.

Metodologia de lucru a constat în examen IHC realizat pe blocuri de parafină, utilizând anticorpii anti-periostin, anti-E-caderină, anti-β-catenină și anti-EpCAM (MOC31). În Tabelul 6.1 sunt sintetizate informațiile legate de clonă, diluțiile optime utilizate în studiu, distribuția marcajului.

Tabelul 6.1. Markerii investigați în studiu, diluțiile utilizate și distribuția marcajului Anticorp Clona Diluția Distribuția marcajului Periostin PN, Biotechnology Inc., Santa Cruz, USA 1: 100 citoplasmatic

E-caderină EP700Y, Thermo Scientific, USA 1: 100 membranar β-catenină β-catenină-1, Agilent-Dako, USA 1: 300 membranar/citoplasmatic/nuclear

EpCAM (MOC-31) EpCAM (MOC-31), Immunologic BV, Netherlands 1: 200 membranar/citoplasmatic/nuclear

Expresia markerilor investigați a fost evaluată calitativ și, respectiv, semi-cantitativ prin utilizarea unor scoruri adaptate, bazate pe raportări recente publicate în literatura de specialitate, care au ținut cont de intensitatea de colorare și de procentul celulelor tumorale pozitive pentru fiecare marker în parte. Toate cazurile au fost evaluate independent de trei patologi cu experiență pe patologie endocrină, stabilirea scorului corespunzător imunoexpresiei fiind realizată în consens.

Pentru toți cei 4 markeri analizați, intensitatea (I) imunoreacției a fost cuantificată similar, și anume: 0 pentru reacție negativă/absentă, 1 pentru reacție slabă (+), 2 pentru reacție moderată și 3 pentru reacție puternică. Valoarea de scor acordată în funcție de procentul (P) de celule pozitive a prezentat variații minore, prezentate comparativ în Tabelul 6.10.

Tabelul 6.10. Valorile de scor utilizate, raportate la procentajul (P) celulelor pozitive

Valori de scor Periostin

citoplasmatic E-caderină membranar

β-catenină membranar/citoplasmatic

EpCAM (MOC-31) membranar/citoplasmatic

% celule pozitive 0 <10% <5% <10% <10% 1 10–30% 6–25% 10–30% 10–30% 2 30-60% 26–50% 31–50% 31–50% 3 > 60% 51–75% 51–70% 51–70% 4 - >75% >70% >70%

Analiza statistică dintre profilul de imunoexpresie a markerilor analizați și caracteristicile clinico-patologice ale cazurilor luate în studiu a fost realizată utilizând programele SPSS v. 19 (SPSS Inc., IBM Corporation, Chicago, IL, SUA) și GraphPad Prism (GraphPad Software, San Diego, CA, SUA) prin aplicarea testului χ2 și a regresiei logistice. 6.4. REZULTATE 6.4.2. Expresia imunohistochimică a periostinului. Corelații clinico-patologice

lEvaluarea semi-cantitativă a expresiei PN în variantele histologice ale CTP Expresia PN în celulele tumorale a fost evaluată cu scor scăzut în 14 cazuri (28,0%) și,

respectiv, cu scor înalt în 36 de cazuri (72,0%) (Tabelul 6.12). Diferențe semnificative statistic au fost înregistrate doar între imunoreacția PN și variantele

histologice (!= 0,0002). Un scor PN crescut a fost observat mai frecvent în subtipul convențional decât în subtipul oncocitar (p= 0,0062, OR = 105). Aceste rezultate au permis, prin raportare la OR, evaluarea puterii de asociere între expresia PN în celulele tumorale și diferitele subtipuri histologice ale CTP. Astfel, pentru CTP convențional, șansa pentru o expresie intensă a PN în celulele tumorale, cuantificată cu scor crescut, este de 105 în comparație cu CTP varianta oncocitară.

Tabelul 6.12. Caracteristicile clinico-patologice ale CTP în raport de expresia PN în celulele tumorale


Număr cazuri PN $2 p

OR (95% CI) # % Scor scăzut Scor înalt

# % # % Vârstă <45 21 42 7 33,33 14 66,67 0,4748 0,63

(0,18–2,20) >45 29 58 7 24,14 22 75,86


14




# % # % Gen Feminin 41 82 12 29,27 29 70,73 0,6699 0,69

(0,12–3,81) Masculin 9 18 2 22,22 7 77,78 Dimensiune tumorală (medie)

< 21,8 mm 35 70 10 28,57 25 71,43 0,8907 0,90 (0,23–3,53) > 21,8 mm 15 30 4 26,67 11 73,33

Subtip histopatologic Convențional 10 20 0 0 10 100

0,0002

10,86 (0,55–211,91) Folicular 21 42 7 33,33 14 66,67

Macrofolicular 7 14 0 0 7 100 1,4 (0.02–78.80)

Celulă înaltă 4 8 0 0 4 100 1,00 (0,24–4,13)

Oncocitar 8 16 7 87,5 1 12,5 105,00 (3,73–2948,28)

Stadiu tumoral Stadiul I, II 24 48 7 29,17 17 70,83 0,8599 0,89

(0,26–3,07) Stadiul III, IV 26 52 7 26,92 19 73,08 Metastază limfonodală Absentă 43 86 12 27,91 31 72,09 0,9710 1,03

(0,17–6,06) Prezentă 7 14 2 28,57 5 71,43 Invazie limfo-vasculară Absentă 27 54 12 33,33 24 66,67 0,7810 0,83

(0,24–2,90) Prezentă 23 46 2 14,29 12 85,71 Multifocalitate Prezentă 34 68 10 29,41 24 70,59 0,7459 0,8

(0,20–3,08) Absentă 16 32 4 25 12 75 Invazie capsulă tiroidiană Absentă 27 54 8 29.63 19 70.37 0,7810 0,83

(0,24–2,90) Prezentă 23 46 6 26.09 17 73.91 $2:testchi – pătrat; OR: odds ratios; CI: interval de confidență

Stroma intratumorală a prezentat negativitate pentru PN sau expresie slabă în 16 cazuri (32,0%), în timp ce celelalte 34 de cazuri (68%) au prezentat pozitivitate puternică pentru PN (Tabelul 6.13).

Rezultatele noastre arată diferențe semnificative între imunoreacția PN stromală și stadiul tumorii (stadii inițiale față de stadiile avansate) (p= 0,04) și invazia capsulară (p= 0,008). Rezultate obținute au permis, prin raportare la OR, evaluarea puterii de asociere între expresia stromală PN și unele caracteristici clinico-patologice. Astfel, valorile subunitare ale OR indică faptul că stadiile tumorale inițiale (OR = 0,28) și absența invaziei capsulare (OR = 0,16) au o cotă de risc mică de a asocia o expresie stromală intensă a PN, cuantificată cu scor crescut.

Tabelul 6.13. Caracteristicile clinico-patologice ale CTP în raport de expresia PN în stroma intratumorală




# % # % Vârstă <45 21 42 5 23,81 16 76,19 0,2907 1,05

(0,55–6,84) >45 29 58 11 37,93 18 62,07 Gen Feminin 41 82 13 31,71 28 68,29 0,9246 1,07

(0,23–4,99) Masculin 9 18 3 33,33 6 66,67


15




# % # % Dimensiune tumorală (medie) < 21,8 mm 35 70 9 25,71 26 74,29 0,1455 2,52

(0,71–8,96) > 21,8 mm 15 30 7 46,67 8 53,33 Subtip histopatologic Convențional 10 20 5 50 5 50

0,7522

0,40 (0,08–1,90) Folicular 21 42 6 28,57 15 71,43

Macrofolicular 7 14 2 28,57 5 71,43 1,00 (0,15–6,64)

Celulă înaltă 4 8 1 25 3 75 3,00 (0,22–39,60)

Oncocitar 8 16 2 25 6 75 1,20 (0,12–11,86)

Stadiu tumoral Stadiul I, II 24 48 11 45,83 13 54,17 0,0439 0,28

(0,07–0,99) Stadiul III, IV 26 52 5 19,23 21 80,77 Metastază limfonodală Absentă 43 86 16 37,21 27 62,79 0,0503 0,16

(0,03–0,67) Prezentă 7 14 0 0 7 100 Invazie limfo-vasculară Absentă 36 72 13 36,11 23 63,89 0,3176 0,48

(0,11–2,04) Prezentă 14 28 3 21,43 11 78,57 Multifocalitate Prezentă 16 32 3 18,75 13 81,25 0,1683 (0,08–1,56)

0,37 Absentă 34 68 13 38,24 21 61,76 Invazie capsulă tiroidiană Absentă 27 54 13 48,15 14 51,85 0,008 0,16

(0,03–0,67) Prezentă 23 46 3 13,04 20 86,96 $2:testchi – pătrat; OR: odds ratios; CI: interval de confidență

6.4.4. Expresia imunohistochimică a E-caderinei. Corelații clinico-patologice lEvaluarea semi-cantitativă a expresiei E-caderinei în variantele histologice ale CTP Evaluarea semi-cantitativă a expresiei E-caderinei a permis clasificarea cazurilor astfel: 42

cazuri (60%) cu scor scăzut, respectiv 28 cazuri (40%) cu scor înalt. Toate cele 42 cazurile cu scor scăzut pentru E-caderină au prezentat expresie membranară

circumferențială în 40% până la 80% din celulele tumorale, cu intensitate moderată sau slabă. Grupa cu risc scăzut (low-risk) (incluzând CTP convențional, varianta cu celule clare, varianta foliculară, varianta macrofoliculară, varianta oncocitară, inclusiv toate microcarcinoamele) a prezentat scor membranar scăzut în 11 cazuri (22,7% din totalul celor 45 cazuri încadrate în grupa cu risc scăzut). Grupa cu risc înalt (high-risk) (incluzând CTP varianta cu celulă înaltă, varianta cribriform morulară, varianta difuz sclerozantă, varianta hobnail, varianta foliculară cu angioinvazie) a prezentat scor membranar scăzut în 15 cazuri (57,7% din totalul celor 25 cazuri încadrate în grupa cu risc înalt – high-risk).

Toate cele 28 cazuri cu un scor membranar crescut pentru E-caderină au prezentat expresie membranară în 40% până la 100% din celulele tumorale, cu intensitate puternică sau moderată. Grupa cu risc scăzut (low-risk) (incluzând CTP convențional, varianta foliculară, varianta macrofoliculară, varianta oncocitară, varianta cu celule clare, inclusiv toate microcarcinoamele) a prezentat scor membranar crescut în 34 cazuri (77,3% din totalul celor 45 cazuri încadrate în grupa cu risc scăzut – low-risk). Grupa cu risc înalt (high-risk) (incluzând CTP varianta cu celulă înaltă, varianta cribriform morulară, varianta difuz sclerozantă, varianta hobnail, varianta foliculară cu angioinvazie) a prezentat scor membranar crescut în 10 cazuri (42,3% din totalul celor 25 cazuri încadrate în grupa cu risc înalt – high-risk).

Analiza statistică de corelație dintre expresia E-caderinei (scor scăzut versus scor înalt) și caracteristicile clinico-patologice a evidențiat diferențe semnificative pentru dimensiunea tumorii (p = 0,017), grupurile de risc definite prin variantele histologice (p = 0,003), stadiul tumorii (p = 0,000),


16

metastazele limfonodale (p = 0,001), invazia limfo-vasculară (p = 0,000) și recăderea tumorală (p = 0,005) (Tabelul 6.15.).

Nu am înregistrat corelații între expresia E-caderinei (scor scăzut versus scor înalt) și vârstă,

gen, focalitate și invazie capsulară (Tabelul 6.15).

Tabelul 6.15. Caracteristicile clinico-patologice ale CTP în raport de expresia E-caderinei


E-caderina expresie membranară $2

p Scor scăzut (# 42)

Scor înalt (# 28)

Vârstă < 55 ani 15 (35,7%) 27 (64,3%) 1,000 ≥ 55 ani 10 (35,7%) 18 (64,3%) Gen Feminin 20 (36,4%) 35 (63,6%) 0,828 Masculin 5 (33,3%) 10 (66,7%) Dimensiune tumorală (medie) < 30 mm 6 (20%) 24 (80%) 0,017 ≥ 30 mm 19 (47,5%) 21 (52,5%) Subtip histopatologic Grupa cu risc scăzut 11 (22,7%) 34 (77,3%) 0,003 Grupa cu risc înalt 15 (57,7%) 10 (42,3%) Multifocalitate Unifocală 15 (33,3%) 30 (66,7%) 0,577 Multifocală 10 (40%) 15 (60%) Stadiu tumoral Stadiul pT1 + pT2 8 (17,8%) 37 (82,2%) 0,000 Stadiul pT3 17 (68%) 8 (32%) Metastază limfonodală N0 3 (15,8%) 16 (84,2%) 0,001 N1 15 (68,2%) 7 (31,8%) Invazie limfo-vasculară Absentă 1 (4,2%) 23 (95,8%) 0,000 Prezent 24 (52,2%) 22 (47,8%) Invazie capsulă tiroidiană Absentă 5 (23,8%) 16 (76,2%) 0,174 Prezentă 20 (40,8%) 29 (59,2%) Recidivă tumorală Absentă 18 (29,5%) 43 (70,5%) 0,005 Prezentă 7 (77,8%) 2 (22,2%) # - număr cazuri; $2:test chi – pătrat

6.4.5. Expresia imunohistochimică a β-cateninei. Corelații clinico-patologice lEvaluarea semi-cantitativă a expresiei membranare a β-cateninei în variantele histologice ale CTP Evaluarea semi-cantitativă a imunoexpresiei membranare a β-cateninei a permis clasificarea

cazurilor astfel: 42 cazuri (60%) cu scor scăzut, respectiv 28 cazuri (40%) cu scor înalt. Toate cazurile cu un scor scăzut pentru β-catenină au prezentat expresie membranară

circumferențială în 40% până la 60% din celulele tumorale, cu intensitate moderată sau slabă. Grupa cu risc scăzut (low-risk) (incluzând CTP convențional, varianta cu celule clare, varianta foliculară, varianta macrofoliculară, varianta oncocitară, inclusiv toate microcarcinoamele) a prezentat scor membranar scăzut în 23 cazuri (51,1% din totalul celor 45 cazuri încadrate în grupul cu risc scăzut – low-risk). Grupa cu risc înalt (high-risk) (incluzând varianta cu celulă înaltă, varianta cribriform morulară, varianta difuz sclerozantă, varianta hobnail, varianta foliculară cu angioinvazie) a prezentat scor membranar scăzut în 19 cazuri (76% din totalul celor 25 cazuri încadrate în grupul cu risc înalt – high-risk).

Toate cazurile cu un scor înalt pentru β-catenină au prezentat expresie membranară circumferențială în 40-70% din celulele tumorale, cu intensitate moderată sau puternică. Grupa cu risc


17

scăzut (low-risk) (incluzând CTP convențional, varianta cu celule clare, varianta foliculară, varianta macrofoliculară, varianta oncocitară, inclusiv toate microcarcinoamele) a prezentat scor membranar crescut în 22 cazuri (48,9% din totalul celor 45 cazuri încadrate în grupa cu risc scăzut – low-risk). Grupa cu risc înalt (high-risk) (incluzând varianta cu celulă înaltă, varianta cribriform morulară, varianta difuz sclerozantă, varianta hobnail, varianta foliculară cu angioinvazie) a prezentat scor membranar crescut în 6 cazuri (24% din totalul celor 25 cazuri încadrate în grupa cu risc înalt – high-risk).

l Evaluarea semi-cantitativă a expresiei citoplasmatice a β-cateninei în variantele histologice ale CTP Evaluarea semi-cantitativă a imunoexpresiei citoplasmatice a β-cateninei a permis clasificarea

cazurilor astfel: 36 cazuri (51,43%) cu scor citoplasmatic scăzut, respectiv 34 cazuri (48,57%) cu scor citoplasmatic înalt.

Toate cazurile cu un scor scăzut pentru β-catenina citoplasmatică au prezentat expresie în 8% până la 20% din celulele tumorale, cu intensitate moderată sau slabă. Grupa cu risc scăzut (low-risk) (CTP convențional, varianta cu celule clare, varianta foliculară, varianta macrofoliculară, varianta oncocitară, inclusiv toate microcarcinoamele) a prezentat scor citoplasmatic scăzut în 25 cazuri (55,6% din totalul celor 45 cazuri încadrate în grupul cu risc scăzut – low-risk). Grupa cu risc înalt (high-risk) (varianta cu celulă înaltă, varianta cribriform morulară, varianta difuz sclerozantă, varianta hobnail, varianta foliculară cu angioinvazie) a prezentat scor citoplasmatic scăzut în 11 cazuri (44% din totalul celor 25 cazuri încadrate în grupul cu risc înalt – high-risk).

Toate cazurile cu un scor înalt pentru β-catenină au prezentat expresie citoplasmatică în 10% până la 40% din celulele tumorale, cu intensitate moderată sau puternică. Grupa cu risc scăzut (low-risk) (incluzând CTP convențional, varianta cu celule clare, varianta foliculară, varianta macrofoliculară, varianta oncocitară, inclusiv toate microcarcinoamele) a prezentat scor citoplasmatic crescut în 20 cazuri (44,4% din totalul celor 45 cazuri încadrate în grupa cu risc scăzut – low-risk). Grupa cu risc înalt (high-risk) (incluzând varianta cu celulă înaltă, varianta cribriform morulară, varianta difuz sclerozantă, varianta hobnail, varianta foliculară cu angioinvazie) a prezentat scor citoplasmatic crescut în 14 cazuri (56% din totalul celor 25 cazuri încadrate în grupa cu risc înalt – high-risk).

lCorelații cu factorii prognostici clinico-patologici Analiza statistică a evidențiat existența de corelații semnificative statistic între expresia

membranară a β-cateninei (scor scăzut versus scor înalt) și dimensiunea tumorală (p = 0,032), stadiul tumoral (p = 0,029), și grupurile de risc definite în baza variantelor histologice (p = 0,042) (Tabelul 6.16). Nu s-au înregistrat diferențe semnificative statistic între expresia citoplasmatică a β-cateninei (scăzută versus crescută) și caracteristicile clinico-patologice studiate (Tabelul 6.16).

Tabelul 6.16. Caracteristicile clinico-patologice ale CTP în raport de expresia β-cateninei


β-catenin expresie membranară $2

p

β-catenin expresie citoplasmatică $2


Scor înalt (# 28)

Scor scăzut (# 36)

Scor înalt (# 34)

Vârstă < 55 ani 25 (59,5%) 17 (40,5%) 0,921 20 (47,6%) 22 (52,4%) 0,473 ≥ 55 ani 17 (60,7%) 11 (39,3%) 16 (57,1%) 12 (42,9%) Gen Feminin 31 (56,4%) 24 (43,6%) 0,234 26 (47,3%) 29 (52,7%) 0,247 Masculin 11 (73,3%) 4 (26,7%) 10 (66,7%) 5 (33,3%) Dimensiune tumorală (medie) < 30 mm 16 (47,1%) 18 (52,9%) 0,032 16 (47,1%) 18 (52,9%) 0,633 ≥ 30 mm 26 (72,2%) 10 (27,8%) 20 (55,6%) 16 (44,4%) Subtip histopatologic Grupa cu risc scăzut 23 (51,1%) 22 (48,9%) 0,042

25 (55,6%) 20 (44,4%) 0,354 Grupa cu risc înalt 19 (76%) 6 (24%) 11 (44%) 14 (56%)

Multifocalitate Unifocală 26 (54,2%) 22 (45,8%) 0,141 27 (56,3%) 21 (43,7%) 0,305 Multifocală 16 (72,7%) 6 (27,3%) 9 (40,9%) 13 (59,1%) Stadiu tumoral pT1 +p T2 24 (51,1%) 23 (48,9%) 0,029 24 (51.1%) 23 (48,9%) 0,930


18


β-catenin expresie membranară $2

p

β-catenin expresie citoplasmatică $2


Scor înalt (# 28)

Scor scăzut (# 36)

Scor înalt (# 34)

pT3 18 (78,3%) 5 (21,7%) 12 (52,2%) 11 (48,8%) Metastază limfonodală N0 14 (73,7%) 5 (26,3%) 0,121 12 (63,2%) 7 (36,8%) 0,257 N1 11 (50%) 11 (50%) 10 (45,5%) 12 (54,5%) Invazie limfo-vasculară Absentă 14 (51,9%) 13 (48,1%) 0,270 15 (55,6%) 12 (44,4%) 0,630 Prezentă 28 (65,1%) 15 (34,9%) 21 (48,8%) 22 (51,2%) Invazie capsulară tiroidiană Absentă 12 (57,1%) 9 (42,9%) 0,749 9 (42,9%) 12 (57,1%) 0,437 Prezentă 30 (61,2%) 19 (38,8%) 27 (55,1%) 22 (44,9%) Recidivă tumorală Absentă 36 (59%) 25 (41%) 0,662 29 (47,5%) 32 (52,5%) 0,152 Prezentă 6 (66,7%) 3 (33,3%) 7 (77,8%) 2 (22,2%)

# - număr cazuri; $2:test chi – pătrat

6.4.6. Expresia imunohistochimică a EpCAM (MOC-31). Corelații clinico-patologice lEvaluarea semi-cantitativă a expresiei membranare și citoplasmatice a EpCAM (MOC-31) în variantele histologice ale CTP Evaluarea semi-cantitativă a imunoexpresiei EpCAM (MOC-31) a permis clasificarea

cazurilor astfel: 23 cazuri (33%) cu scor scăzut, 47 cazuri (67%) cu scor înalt. 18 cazuri (78%) din totalul celor 23 încadrate în clasa cu scor scăzut au fost caracterizate prin

expresie dublă, membranară circumferențială și citoplasmatică, prezentă în proporție de 20-80% din celulele tumorale și cu intensitate scăzută.

Dintre acestea, 6 cazuri (33,33%) au fost diagnosticate ca variante histologice cu risc scăzut (low-risk) (incluzând CTP convențional, varianta cu celule clară și varianta foliculară), celelalte 12 cazuri (66,66%) fiind diagnosticate ca variante histologice cu risc înalt (high-risk) (incluzând CTP convențional cu diferențiere scuamoasă, varianta cu celulă înaltă, varianta solidă, varinata oncocitară cu arii solide slab diferențiate). 5 cazuri (22%) din totalul celor 23 încadrate în clasa cu scor scăzut au prezentat doar pozitivitate membranară, în 9-40% din celulele tumorale, predominant cu intensitate slabă. 3 din aceste 5 cazuri au fost încadrate ca variante histologice cu risc scăzut (low-risk) (incluzând CTP convențional, varianta cu celulă clară și varinta foliculară), în timp ce două cazuri au fost diagnosticate ca variante histologice cu risc înalt (high-risk) (incluzând varianta solidă și varianta difuz sclerozantă). În ansamblul celor 23 cazuri cu scor scăzut, 17 cazuri (74%) au fost asociate cu invazie limfo-vasculară și 15 cazuri (65%) au prezentat invazia capsulei tiroidiene. Două cazuri (9%) au fost încadrate în stadiul tumoral pT1, 21 cazuri (91%) au fost clasificate în stadiul tumoral pT2 și pT3.

Toate cele 47 de cazuri cu expresie EpCAM (MOC-31) cu scor înalt au prezentat expresie membranară și citoplasmatică în 30% până la 100% din celulele tumorale, cu intensitate puternică sau moderată.

36 cazuri (77%) din totalul celor 47 au fost încadrate ca variante histologice cu risc scăzut (low-risk) (incluzând CTP convențional, varianta cu celule clare, varianta foliculară, varianta macrofoliculară, varianta oncocitară, inclusiv toate microcarcinoamele), în timp ce 11 cazuri (23%) – ca variante cu risc înalt (high-risk) (incluzând varianta cu celulă înaltă, varianta cribriform morulară, varianta difuz sclerozantă, varianta hobnail, varianta foliculară cu angioinvazie). 29 cazuri (62%) au prezentat invazie limfo-vasculară și 34 cazuri (72%) invazia capsulei tiroidiene. 32 cazuri (68%) au fost clasificate în stadiul tumoral pT1 și pT2, iar 15 cazuri (32%) în pT3.

lCorelații cu factorii prognostici clinico-patologici Analiza statistică de corelație a relevat diferențe semnificative între expresia EpCAM (MOC-

31) (scor scăzut versus scor înalt) și dimensiunea tumorală (p = 0,047), grupa de risc definit în raport de variantele histologice (p = 0,002) și recidiva tumorală (p = 0,02).

Nu a fost identificată nici o corelație semnificativă statistic între expresia EpCAM (MOC-31) și vârsta, genul, multifocalitatea, stadiul tumoral, metastaza limfonodală, invazia limfo-vasculară și subtipurile histologice (Tabelul 6.17).


19

Tabelul 6.17. Caracteristicile clinico-patologice ale CTP în raport de expresia EpCAM (MOC-31)


EpCAM (MOC-31) Expresie membranară/citoplasmatică $2

p Scor scăzut # 23 (33%)

Scor înalt # 47 (67%)

Vârsta < 55 ani 13 (30,9%) 29 (69,1%) 0,677 ≥ 55 ani 10 (35,7%) 18 (64,3%) Gen Feminin 18 (32,7%) 37 (67,3%) 0,964 Masculin 5 (33,3%) 10 (66,7%) Dimensiune tumorală (medie) < 30 mm 6 (20%) 24 (80%) 0,047 ≥ 30 mm 17 (42,5%) 23 (57,5%) Grupa de risc Grupa cu risc scăzut 9 (20%) 36 (80%) 0,002 Grupa cu risc înalt 14 (56%) 11 (44%) Multifocalitate Unifocală 15 (33,3%) 30 (66,7%) 0,909 Multifocală 8 (32%) 17 (68%) Stadiul tumoral pT1 + pT2 13 (28,8%) 32 (71,2%) 0,342 pT3 10 (40%) 15 (60%) Metastază limfonodală N0 8 (42,1%) 11 (57,9%) 0,495 N1 7 (31,8%) 15 (68,2%) Invazie limfo-vasculară Absentă 6 (25%) 18 (75%) 0,312 Prezentă 17 (36,9%) 29 (63,1%) Invazie capsulă tiroidiană Absentă 8 (38%) 13 (62%) 0,541 Prezentă 15 (30,6%) 34 (69,4%) Recidivă tumorală Absentă 17 (28%) 44 (72,2%) 0,020 Prezentă 6 (67%) 3 (33,4%) Variante histopatologice Convențional 3 13 0,171 Alte variante 20 34 # - număr cazuri; $2:test chi – pătrat

6.5. DISCUȚII Cu toate că evaluarea prognostică a CTP se bazează, conform OMS, pe factorii clinico-

morfologici standard, tendința actuală în patologie vizează investigarea, din mai multe perspective, a markerilor de prognostic “candidați”, a căror validare poate oferi criterii mai sensibile pentru evaluarea evoluţiei procesului neoplazic. Acești markeri, implicați direct în mecanismul de carcinogeneză prin acțiuni direcționate la nivel genic sau molecular, controlează diferențele subtile în evoluția și prognosticul pacienților. Efortul acestei abordări are ca obiectiv major identificarea, în cadrul aceluiași fenotip histologic, a unor noi subclase diagnostice caracterizate prin aspecte moleculare – subclase în prezent definite doar într-un mod intuitiv, în relație cu comportamentul tumoral. În ultimii ani interesul științific a fost concentrat pe identificarea unui algoritm de stratificare aplicabil în CTP. În acest context, o direcție de cercetare de actualitate este direcționată asupra anomaliilor moleculelor de adeziune, care ar putea oferi o înțelegere mai profundă a variațiilor din comportamentul tumoral.

6.5.1. Imunoexpresia periostinului În ultimii 15 ani, mai multe rapoarte de cercetare susțin implicarea PN în diferite procese

maligne. Conform acestor studii, imunoexpresia stromală a PN este un factor de prognostic negativ pentru supraviețuirea pacienților (Dahinden et al., 2010; Riener et al., 2010; Tischler et al., 2010; Morra, Moch, 2011; Jang et al., 2016). Pe de altă parte, asocierea expresiei stromale cu expresia


20

epitelială a PN se corelează semnificativ cu diferiți factori prognostici clinico-patologici (Soltermann et al., 2008; Schramm et al., 2010; Zhang et al., 2010; Ben et al., 2011; Morra, Moch, 2011; Utispan et al., 2012; Lv et al., 2013; Nuzzo et al., 2014).

Un număr limitat de lucrări, utilizând predominant tehnici de biologie moleculară (cADN microarrays și real-time PCR), s-au adresat analizei PN în tumorile tiroidiene (Fluge et al., 2006; Bai et al., 2009; Puppin et al., 2008; Bai et al., 2010). Astfel, au fost identificate opt izoforme de PN, prezente atât în carcinomul tiroidian cât și în țesuturile non-neoplazice corespunzătoare; toate cele opt izoforme sunt asocite cu procesele de carcinogeneză tiroidiană, invazie tumorală sau metastazare, indiferent de diferențele dintre patternul de expresie (Bai et al., 2010). O expresie marcată a genei PN este asociată cu CTP agresiv și slab diferențiat (Fluge et al., 2006) și se corelează cu caracteristici celulare morfologice specifice (anume pierderea polarizării și a coeziunii) identificate la nivelul frontului de invazie tumorală (Bai et al., 2009). Doar unul dintre cele patru studii la care am făcut anterior referire a analizat și imunoexpresia PN, pe un număr redus de cazuri (Puppin et al., 2008).

Rolul critic al sintezei PN în diferite malignități este în prezent în centrul atenției, prin compararea implicării celulelor epiteliale tumorale în raport de componenta stromală tumorală. În consecință, s-a presupus că PN acționează într-o manieră dependentă de tipul de celulă în raport de expresia sa în celulele stromale, comparativ cu celulele epiteliale, ca urmare a activității diferitelor regiuni terminale ale PN (Morra, Moch, 2011). Această ipoteză a fost punctul de plecare al studiului nostru, care a vizat cuantificarea separată a imunoexpresiei PN în celulele tumorale epiteliale și, respectiv, în stroma tumorii. Un element de originalitate adus de cercetarea doctorală constă în optimizarea scorurilor utilizate anterior pentru evaluarea PN (Choi et al., 2011; Wang et al., 2016; Sung et al., 2016), și utilizând un prag pentru a încadra cazurile investigate în două clase: cu scor scăzut și, respectiv, cu scor înalt. Această modalitate de evaluare semicantitativă, bazată pe un algoritm specific, nu a fost încă aplicată în patologia tumorală tiroidiană.

În acest context, studiul doctoral oferă date noi privind imunoexpresia specifică a PN în celulele tumorale epiteliale și în stroma intratumorală, în diferite variante histologice ale CTP. Expresia PN a prezentat aspecte extrem de variabile, în celulele tumorale 14 cazuri (28,0%) având scor scăzut și 36 cazuri (72,0%) – scor înalt, iar în stromă 16 cazuri (32,0%) având scor scăzut și 34 de cazuri (68%) – scor înalt. Rezultatele noastre au evidențiat diferențe notabile în expresia epitelială versus stromală a PN, și în raport de variantele histologice analizate. Subliniem faptul că acesta este primul raport care analizează, calitativ și semi-cantitativ, diferențele de expresie a PN epitelial și stromal între CTP convențional și alte variante histologice - și anume varianta foliculară, varianta macrofoliculară, varianta cu celulă înaltă și varianta oncocitară.

În paralel, cu referire strictă la expresia stromală a PN, studiul nostru confirmă heterogenitatea marcată, comparabilă cu alte afecțiuni maligne care au prezentat fie pozitivitatea PN (Puglisi et al., 2008; Contie et al., 2011; Tian et al., 2014; Nuzzo et al., 2016), fie negativitatea PN (Fukushima et al., 2008). Cele mai multe lucrări au raportat faptul că expresia stromală a PN se asociază cu un potențial mai agresiv decât expresia epitelială a PN. Această agresivitate poate fi atribuită capacității PN produs de componentele stromale de a acționa nu numai prin căile de semnalizare intracelulare, ci și prin interacțiunea directă cu moleculele MEC (Takayama et al., 2006; Morris et al., 2007). Studiul nostru susține rolul protumorigenic dominant al PN stromal, în timp ce acțiunea PN epitelial este mai puțin pronunțată. Rezultatele obținute au evidențiat faptul că expresia PN stromală crescută este semnificativ statistic asociată cu un stadiu tumoral mai avansat și cu invazia capsulei tiroidiene. Complementar, aprecierea puterii de asociere între expresia stromală PN și unele caracteristici clinico-patologice a relevat, prin valorile subunitare ale OR, o cotă de risc mică de a asocia o expresie stromală intensă a PN, cuantificată cu scor crescut, în stadiile tumorale inițiale (OR = 0,28) și în absența invaziei capsulare (OR = 0,16). Subliniem faptul că, până în prezent, nu există informații disponibile în literatura de specialitate despre profilul stromal al PN în tumorile tiroidiene.

Pe de altă parte, supraexpresia PN în celulele epiteliale tumorale a fost corelată cu variantele histologice specifice CTP, subtipul convențional prezentând cea mai mare cotă de risc (OR = 105) pentru o expresie intensă a PN, în comparație cu subtipul oncocitar.

Surprinzător, nu am obținut corelații semnificative cu celelalte caracterstici clinico-patologice analizate. Rezultate sunt discordante în raport cu singura lucrare care analizează imunoexpresia PN în celulele tumorale în CTP, indicând corelația între supraexpresia PN și trăsăturile clinico-patologice (invazia capsulei tiroidiene, metastazele la distanță și stadializarea de grad înalt (Puppin et al., 2008).


21

În ansamblu, rezultatele noastre se înscriu în cadrul complex de controverse cu privire la rolul PN în carcinogeneză, în special pentru carcinogeneza tiroidiană, și susțin interesul pentru înțelegerea relației PN cu diferite comportamente tumorale. Cercetări suplimentare sunt încă necesare, pentru a valida PN ca biomarker.

6.5.2. Imunoexpresia E-caderinei și β-cateninei Începând cu anii 1990, mai multe studii se concentrează asupra modificărilor E-caderinei în

CTP și CTF, fiind raportată o pierdere semnificativă a expresiei membranare în formele slab diferențiate și respectiv nediferențiate (Barabant, 1993; Soares et al., 1997; Wasielewski et al., 1997; Walgenbach et al., 1998; Naito et al., 2001; Kato et al., 2002; Brecelj et al., 2005; Choi et al., 2011). În paralel, leziunile benigne ale tiroidei sunt caracterizate de o expresie crescută a E-caderinei în celulele tiroidiene (Liu, Lin, 2015). În CTP, expresia scăzută a E-caderinei este asociată cu dimensiunea tumorii, multifocalitatea, invazia capsulară, extensia extratiroidiană, recurența locală și metastazele nodale limfatice (Rocha et al., 2003; Wiseman et al., 2006; Sethi et al., 2010; Erdem et al., 2011; Calangiu et al., 2014; Ceyran et al., 2015; Ivanova et al., 2017). În consecință, conform acestor rezultate, absența E-caderinei ar putea fi considerată un factor de prognostic negativ (Calangiu et al., 2014; Ceyran et al., 2015; Ivanova et al., 2017). Cu toate acestea, un număr redus de lucrări analizează profilul E-caderinei în diferite subtipuri histologice ale CTP, informația fiind limitată la CTP convențional, varianta foliculară, varianta cu celulă înaltă și varianta difuz sclerozantă (Rocha et al., 2001; Ito et al., 2008; Slowinska-Klencka et al., 2012; Calangiu et al., 2014; Ceyran et al., 2015). Datele existente în literatura de specialitate relevă faptul că variantele CTP asociate cu un prognostic rezervat prezintă un nivel scăzut de expresie a E-caderinei, comparativ cu subtipul histologic convențional, subtipul histologic folicular și, de asemenea, cu CTF minim invaziv (Slowinska-Klencka et al., 2012; Calangiu et al., 2014; Ceyran et al., 2015).

Trecerea în revistă a literaturii evidențiază faptul că diferențele în expresia E-caderinei, în toate variantele histologice ale CTP, nu sunt încă stabilite. Cercetarea doctorală aduce astfel date originale, în baza particularităților grupului de studiu care include o variabilitate mare a subtipurilor histologice ale CTP, clasificate în două grupe de risc: grupa cu risc scăzut (low-risk) și, respectiv, grupa cu risc înalt (high-risk). E-caderina a avut o expresie slabă, evaluată cu scor scăzut, în 42 cazuri (60%), și o expresie intensă, cu scor înalt, în 28 cazuri (40%). Analiza detaliată a rezultatelor obținute susține heterogenitatea expresiei E-caderinei în cadrul aceleiași grupe de risc. Rezultatele noastre indică, în mod evident, faptul că variantele histologice din grupa cu risc scăzut (low-risk) mențin în mai mare măsură E-caderina membranară, în timp ce variantele histologice încadrate în grupa cu risc înalt (high-risk) sunt caracterizate deopotrivă de prezervarea sau pierderea E-caderinei, la nivel membranar. Studiul doctoral demonstrează că expresia E-caderinei (scăzută versus înaltă) este corelată semnificativ statistic cu grupele de risc histologic (p = 0,003). În opinia noastră, această ipoteză susține impactul pattern-ului morfologic al CTP asupra comportamentului tumoral și a potențialei valori prognostice a variantelor histologice. Mai mult, studiul doctoral adaugă dovezi suplimentare care susțin relația dintre expresia E-caderinei și agresivitatea tumorii, reflectată prin corelațiile semnificative statistic cu dimensiunea tumorii (p = 0,017), stadiul tumoral (p = 0,000), metastazele limfonodale (p = 0,001), invazia vasculară (p = 0,000) și recăderea tumorală (p = 0,005). Aceste rezultate sunt în concordanță cu articolele la care am făcut referire anterior (Slowinska-Klencka et al., 2012; Calangiu et al., 2014; Ceyran et al., 2015), constituind dovezi suplimentare în favoarea potențialului de factor prognostic al E-caderinei.

În carcinomul tiroidian, β-catenina este mai puțin studiată decât E-caderina. Fluxul principal de publicații include un număr mic de rapoarte de cercetare care demonstrează un pattern-ul membranar intens pentru β-catenină în țesutul tiroidian normal sau în leziunile benigne, în timp ce în CTP, CTF și CTA imunoreacția este pozitivă în manieră heterogenă la nivelul membranei plasmatice, în citoplasmă și/sau nuclear (Böhm et al., 2000; Garcia-Rostan et al., 2001; Rocha et al., 2001; Ralhan et al., 2010). Principalele tipuri de carcinom tiroidian prezintă o expresie membranară semnificativ mai scăzută a β-cateninei în comparație cu tiroida normală sau benignă, expresie care se corelează cu stadiul tumorii, invazia capsulei tiroidiene și metastazele la distanță (Böhm et al., 2000; Garcia-Rostan et al., 2001). În CTSD și CTA, β-catenina nucleară apare concomitent cu pierderea expresiei membranare (Garcia-Rostan et al., 2001; Ralhan et al., 2010; Lam, Saremi, 2017). Expresia sau


22

localizarea aberantă a β-cateninei este, de asemenea, asociată cu un prognostic rezervat în microcarcinomele papilare tiroidiene (Lantsov et al., 2005).

Tumorile tiroidiene studiate din perspectiva imunomarcajului pentru β-catenină manifestă, așadar, tendință la scăderea expresivității membranare, odată cu scăderea progresivă a diferențierii tumorale. Complementar, studiile care au analizat β-catenina în comparație cu adenomul tiroidian au demonstrat expresivitatea membranară semnificativ mai scăzută în carcinomul tiroidian, proporțional cu stadiul tumoral, invazia capsulei tiroidiene și metastaza la distanță (Garcia-Rostan et al., 2001). Modificările expresiei β-cateninei indică pierderea progresivă a diferențierii tumorale, cu rezultat în prognostic sever (Garcia-Rostan et al., 2001; Lantsov et al., 2005; Ralhan et al., 2010; Lam, Saremi, 2017).

Referindu-ne strict la CTP, β-catenina a fost analizată doar în CTP convențional, varianta foliculară, varianta cu celulă înaltă și varianta difuz sclerozantă. Rezultatele obținute atestă prezența unei imunoexpresii membranare în toate subtipurile enumerate, și o expresie citoplasmică (paranucleară) dot-like în varianta de celulă înaltă (Rocha et al., 2001; Min et al., 2003). Expresia nucleară, complet absentă în aceste subtipuri (Min et al., 2003), este raportată doar în varianta cribriform morulară (Lam, Saremi, 2017; Jung et al., 2009). Numărul limitat de rapoarte privind expresia β-cateninei în diferitele subtipuri histologice ale CTP justifică interesul nostru îndreptat asupra acestui subiect.

Elementul de noutate al studiului doctoral constă în analiza dublă a expresiei β-cateninei, membranară și citoplasmatică, în diferite variante histologice ale CTP, clasificate în grupa cu risc înalt (high-risk) și, respectiv, grupa cu risc scăzut (low-risk). În ansamblul subgrupului analizat, imunoexpresia membranară a β-cateninei a fost redusă, cuantificată cu scor scăzut, în 42 cazuri (60%), și intensă, cu scor înalt, în 28 cazuri (40%), în timp ce imunoexpresia citoplasmatică a fost fost redusă, cuantificată cu scor scăzut, în 36 cazuri (51,43%), și intensă, cu scor înalt, în 28 cazuri (48,57%). Subliniem faptul că β-catenina membranară și citoplasmatică, similar E-caderinei, înregistează variabilitate de imunoreacție în interiorului fiecărei grupe de risc. Aceste rezultate susțin valoarea β-cateninei membranare, ca indicator sensibil pentru agresivitatea tumorală, cazurile cu imunoreacție slabă constituind cazuri cu potențial de evoluție severă.

Analiza statistică demonstrează diferențe semnificativ statistice între expresia membranară a β-cateninei, în cele două grupe de risc (p = 0,042). Mai mult, datele noastre relevă corelația semnificativă statistic dintre expresia membranară a β-cateninei (scor scăzut versus scor înalt) și dimensiunea tumorii (p = 0,032), respectiv stadiul tumoral (p = 0,029). Aceste rezultate sunt concordante cu singurele date din literatură care demonstrează, în CTP, asocierea scăderii expresiei membranare a β-cateninei cu o dimensiune mai mare a tumorii și prezența metastazelor la distanță (Böhm et al., 2000). În mod surprinzător, rezultatele noastre indică absența unor diferențe semnificativ statistic între expresia citoplasmatică a β-cateninei și factorii clinico-patologici clasici, inclusiv grupele histologice de risc. În opinia noastră, această absență poate fi explicată prin activarea căii Wnt într-o etapă timpurie a procesului de carcinogeneză, și nu obligatoriu reflectată de translocarea citoplasmatică (sau nucleară) a β-cateninei (Ralhan et al., 2010).

6.5.3. Imunoexpresia EpCAM (MOC-31) Expresia EpCAM este variabilă în diferite tipuri de carcinoame, iar activarea EpCAM prin

scindarea domeniului intracelular reprezintă o etapă decisivă în transformarea neoplazică (Fong et al., 2014). Pe de altă parte, expresia EpCAM în carcinomul tiroidian a fost raportată într-un număr mic de publicații (Ralhan et al., 2010; Kunavisarut et al., 2012). Datele limitate sunt axate asupra rolului EpCAM în definirea carcinomului tiroidian agresiv, susținând faptul că acumularea citoplasmatică, creșterea expresiei nucleare și pierderea expresiei membranare a EpCAM se corelează cu un prognostic nefavorabil în CTP și se asociază unei supraviețuiri generale reduse. Pierderea membranară a componentei extracelulare a EpCAM (MOC-31), împreună cu creșterea imunoexpresiei citoplasmatice, respectiv nucleare a componentei intracelulare acționează ca un transductor de semnal oncogenic. Acest fenomen este posibil prin activarea participanților/efectorilor căii Wnt, anume β-catenin, care determină creșterea rapidă a tumorii și în consecință agravarea prognosticului (Ralhan et al., 2010). Pornind de la aceste rezultate, EpCAM (MOC-31) poate fi asociat cu agresivitatea tumorală a diferitelor tipuri histologice de carcinom tiroidian (Ralhan et al., 2010).

În contextul datelor existente în literature de specialitate, studiul nostru a vizat investigarea unei posibile relații între expresia EpCAM (MOC-31), tradusă prin modificările domeniului


23

extracelular – ca marker de adeziune celulară, și comportamentul biologic diferit al CTP. În mod concret, scopul nostru a fost de a analiza consecințele posibile ale expresiei EpCAM (MOC-31) în variantele histologice ale CTP clasificate în grupa cu risc scăzut (low-risk), respectiv grupa cu risc înalt (high-risk), prin raportare la agresivitatea comportamentului.

Această abordare este justificată prin faptul că datele existente în prezent atestă variabilitatea profilului EpCAM (MOC-31) în entățile majore de diagnostic ale carcinomului tiroidian (Ralhan et al., 2010), precum și în microcarcinomul papilar tiroidian (Kunavisarut et al., 2012). Din cunoștințele noastre, bazate pe informațiile din fluxul principal de date, până în acest moment nu există rapoarte cu privire la expresia EpCAM (MOC-31) în variantele histologice ale CTP (respectiv în CTP convențional și în celelalte subtipuri).

Spre deosebire de localizarea membranară bazo-laterală în țesutul tiroidian normal și benign, în toate cele 70 cazuri de CTP analizate EpCAM (MOC-31) a fost exprimat circumferențial membranar, în asociere cu expresie citoplasmatică în 65 (93%) din cazuri. Studiul doctoral confirmă modificări în distribuția EpCAM (MOC-31) în celulele tumorale tiroidiene, care reflectă instabilitate în mecanismul de adeziune celulară. Aceste modificări determină extinderea de la localizarea limitată în joncțiunile adherens la nivelul întregii membrane celulare și citoplasmatic, cu repercutare asupra adeziunii celulare prin interacțiunile cu alte molecule implicate în acest proces – în special caderina și β-catenina. Astfel, considerăm că particularitatea CTP, caracterizat în majoritatea cazurilor prin forme bine diferențiate și comportament biologic non-agresiv, constă în faptul că expresia membranară a EpCAM (MOC-31) nu dispare, ci se realocă la nivel membranar și citoplasmatic.

Pentru a putea analiza diferențele în profilul EpCAM (MOC-31), am evaluat semi-cantitativ imunoexpresia EpCAM (MOC-31) printr-un sistem de scor, clasificând-o în două categorii: cu scor scăzut și, respectiv, cu scor înalt. Evaluarea caracteristicilor cazurilor din fiecare categorie de scor a fost rafinată prin raportare la stratificarea CTP în grupa cu risc scăzut (low-risk), respectiv grupa cu risc înalt (high-risk), conform celei mai recente clasificări OMS, 2017 (Lloyd et al., 2017). Datele noastre indică predominanța cazurilor cu EpCAM (MOC-31) cu scor înalt, care reprezintă 2/3 (66%) din întregul grup de studiu, în timp ce cazurile cu EpCAM (MOC-31) scor scăzut reprezintă 1/3 (33%). Este important să menționăm faptul că expresia EpCAM (MOC-31) evaluată ca scor înalt a fost în totalitate circumferențială, membranară și citoplasmatică. Pe de altă parte, expresia EpCAM (MOC-31) evaluată cu scor scăzut a fost predominant circumferențială, membranară și citoplasmatică, dar și exclusiv membranară. Subliniem faptul că fiecare categorie de scor a inclus deopotrivă variante histologice din grupa cu risc scăzut (low-risk) și, respectiv, grupa cu risc înalt (high-risk). Această încadrare dublă (prin scor și categorie de risc) relevă o asociere între scor scăzut și risc scăzut (low-risk) în 80% din totalul cazurilor, între scor scăzut și risc înalt (high-risk) în 56% din cazuri, între scor înalt și risc scăzut (low-risk) în 36% din cazuri, și între scor înalt și risc înalt (high-risk) în 44% din cazuri. Toate aceste observații sunt susținute de analiza statistică, care a confirmat diferențe semnificative statistic (p = 0,002) între expresia EpCAM (MOC-31) (scăzut versus crescut) și grupurile de risc. Aceste diferențe deschid perspective solide pentru înțelegerea comportamentului agresiv prezent doar în anumite cazuri de CTP, prin prisma implicării moleculelor de adeziune celulară.

Literatura de specialitate nu include date referitoare la asocierea dintre expresia EpCAM (MOC-31) și parametrii clasici considerați în evaluarea clinico-patologică a CTP. Acest fapt susține originalitatea studiului nostru, cu atât mai mult cu cât grupul de studiu analizat a fost constituit dintr-un număr semnificativ de cazuri, cu variabilitate histologică largă. Studiul nostru relevă diferențe semnificative statistic între expresia EpCAM (MOC-31) scăzută versus crescută și dimensiunea tumorală (p = 0,047), respectiv recidiva tumorală (p = 0,020). Corelația expresiei EpCAM (MOC-31) cu dimensiunea tumorală poate fi considerată un indicator valoros pentru modul în care tranziția de la supraexpresie la expresie scăzută influențează creșterea dimensiunilor tumorale, reflectând amplificarea creșterii și proliferării, care ar putea fi legate pe parcursul progresiei cu un fenotip mai puțin diferențiat. Al doilea rezultat important a constat în corelația expresiei EpCAM (MOC-31) cu recidiva tumorală. Ținând cont de prognosticul favorabil al CTP, recidiva tumorală este un fenomen neobișnuit, raportat în acel număr limitat de cazuri care nu respectă tiparul comportamentului non-agresiv. Consecutiv, expresia EpCAM (MOC-31) poate deveni un indicator valoros pentru semnalarea unui risc crescut (high-risk), în sensul în care scorul scăzut și crescut indică alterări diferite în structura EpCAM (MOC-31), care pot determina diferențe în progresia bolii.


24

CAPITOLUL 7 CONCLUZII

• Analiza corelațiilor clinico-patologice în principalele tipuri histologice de carcinom

tiroidian confirmă potențialul de influențare a comportamentului biologic tumoral pentru cei patru parametri de agresivitate stabiliți, anume invazia capsulei tiroidiene, invazia limfo-vasculară, invazia în perinerv și metastaza limfonodală.

• În CTP, invazia limfo-vasculară și invazia în perinerv constituie parametri de agresivitate în raport de caracteristicile clinico-patologice clasice. Șansele de risc pentru invazia limfo-vasculară sunt asociate cu dimensiunea tumorală peste 40 mm, cu variantele histologice încadrate în grupa cu risc înalt și cu prezența leziunilor de tip gușă coloidă și gușă nodulară. Șansele de risc pentru invazia în perinerv sunt asociate cu recidiva tumorală și cu prezența leziunilor de tip gușă coloidă și gușă nodulară.

• Analiza caracteristicilor clinico-patologice ale variantelor histologice ale CTP confirmă diferențe în comportamentul biologic tumoral care susțin stratificarea în clasa cu risc scăzut (low-risk) și clasa cu risc înalt (high-risk). Această stratificare aduce elemente suplimentare în evaluarea individualizată a prognosticului.

• În CTF, invazia capsulară tiroidiană reprezintă un parametru de agresivitate în raport de caracteristicile clinico-patologice clasice. Șansele de invazie capsulară sunt asociate cu dimensiunea tumorală peste 40 mm și pattern-ul histologic larg invaziv.

• În CTM, invazia limfo-vasculară și metastaza limfonodală sunt parametri de agresivitate în raport de caracteristicile clinico-patologice clasice. Șansele de risc pentru invazia limfo-vasculară și metastaza limfonodală sunt asociate cu dimensiunea tumorală peste 40 mm. Suplimentar, șansa pentru metastaza limfonodală este asociată și cu multifocalitatea tumorii primare.

• În CTA, absența corelaților între caracteristicile clinico-patologice și cei patru parametri de agresivitate stabiliți poate fi explicată prin heterogenitatea morfologică și comportamentală a CTA.

• PN prezintă o variabilitate largă a expresiei în CTP, atât în componenta epitelială tumorală, cât și în stroma tumorală. Expresia PN stromal este asociată cu un comportament tumoral mai agresiv, comparativ cu expresia PN în celulele tumorale.

• E-caderina și β-catenina prezintă expresii diferite în grupa de CTP cu risc scăzut (low-risk) și, respectiv, cu risc înalt (high-risk). Comportamentul agresiv al variantelor histologice cu risc înalt (high-risk) este asociat cu expresie membranară redusă a E-caderinei precum și cu pierderea β-cateninei membranare, urmată de creșterea expresiei citoplasmatice a acesteia.

• EpCAM (MOC-31) prezintă expresii diferite în grupa de CTP cu risc scăzut (low-risk) și, respectiv, cu risc înalt (high-risk). Supraexpresia EpCAM (MOC-31) indică stadii precoce ale carcinogenezei în CTP bine diferențiat, cu comportament tumoral non-agresiv, care corespunde grupei cu risc scăzut (low-risk). În mod contrar, pierderea expresiei membranare a EpCAM (MOC-31) se corelează cu un comportament tumoral agresiv, specific grupei cu risc înalt (high-risk).

• Dinamica expresiei PN, E-caderinei, β-cateninei și EpCAM (MOC-31) reflectă implicarea acestor molecule în apariția și progresia CTP, potențialul lor în CTP în raport de variantele histologice cu risc scăzut (low-risk) și risc înalt (high-risk), precum și valoarea de markeri prognostici “candidați”.

CAPITOLUL 8 PERSPECTIVE

Studiul doctoral deschide perspective ample pentru aprofundarea nivelului de cunoaștere a

carcinogenezei tiroidiene, prin raportare la evenimentele tisulare, celulare și moleculare care pot influența secvența dinamică a progresiei tumorale, de la inițiere la invazie și diseminare.

Un prim argument în susținerea acestei asumpții este reprezentat de rezultatele analizei caracteristicilor clinico-patologice identificate în CTP, CTF, CTM și CTA. Această analiză relevă valoarea invaziei capsulare tiroidiene, a invaziei limfo-vasculare și perineurale și a metastazei limfonodale ca parametri de agresivitate care pot orienta managementul terapeutic al cazului, din momentul diagnosticului. Consecutiv, prin accesul la o cazuistică generoasă, dublat de expertiza în patologia endocrină, prezentul studiu poate fi extins, urmărind identificarea elementelor histopatologice asociate prognosticului în microcarcinoamele papilare, a căror incidență este în


25

creștere. În paralel, preocupări similare pot și trebuie a fi direcționate către CTM și CTA – variante histologice ale carcinomului tiroidian mai puțin frecvente comparativ cu CTP, fapt care se reflectă în dificultatea constituirii unor grupuri consistente numeric, pentru validarea unor concluzii pertinente asupra comportamentului biologic.

Al doilea argument este reprezentat de rezultatele analizei heterogenității moleculare în CTP. În aria de cercetare care vizează carcinomul tiroidian, o direcție prioritară este axată asupra caracterizării cât mai precise a entităților diagnostice definite conform clasificării OMS, prin criterii moleculare și genetice care fundamentează un comportament biologic diferit. În acest context de preocupări, investigarea celor patru molecule de adeziune celulară a relevat diferențe de expresie care pot fi corelate cu proliferarea și diferențierea celulară tumorală. Heterogenitatea PN, E-caderinei, β-cateninei și EpCAM (MOC-31) în variantele histologice ale CTP a fost asociată cu conceptul de stratificare în raport de risc, care se poate repercuta în abordarea terapeutică personalizată a fiecărui caz în parte. Consecutiv, prezentul studiu are valoarea unui studiu pilot. Continuarea acestei cercetări, prin extinderea numărului de cazuri și a moleculelor analizate, va determina consolidarea criteriilor prognostice, prin posibilitatea de validare a unor biomarkeri. Validarea potențialului prognostic al markerilor moleculari “candidați”, complementari factorilor clinico-patologici clasici, constituie un deziderat major în cercetarea patologiei tumorale tiroidiene.

În final, subliniem faptul că prezentul studiu doctoral își poate amplifica valoarea prin translarea reperelor histopatologice și imunohistochimice critice stabilite către practica clinică, în beneficiul pacienților. BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ Amin MB, Edge S, Greene F et al. AJCC Cancer Staging Manual, 8th Edition, New York: Springer 2016. Asari R, Koperek O, Scheuba C et al. Follicular thyroid carcinoma in an iodine-replete endemic goiter region: a

prospectively collected, retrospectively analyzed clinical trial. Ann Surg 2009; 249(6):1023–1031. Asioli S, Erickson LA, Sebo TJ et al. Papillary thyroid carcinoma with prominent hobnail features: a new

aggressive variant of moderately differentiated papillary carcinoma. A clinicopathologic, immunohistochemical, and molecular study of eight cases. Am J Surg Pathol 2010; 34:44–52.

Ateşpare A, Çalış AB, Çelik Ö et al. Concurrent medullary and papillary carcinoma of thyroid. Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg 2015; 25(3):170–173.

Bai Y, Kakudo K, Nakamura M et al. Loss of cellular polarity/cohesiveness in the invasive front of papillary thyroid carcinoma and periostin expression. Cancer Lett 2009; 281(2):188–195.

Barabant G. E-cadherin a differentiation marker in thyroid malignancies. Cancer Res 1993; 135:575–581. Ben QW, Jin XL, Jun L et al. Periostin, a matrix specific protein, is associated with proliferation and invasion of

pancreatic cancer. Oncol Rep 2011; 25(3):709–716. Berx G, Van Roy F. The E-cadherin/catenin complex: an important gatekeeper in breast cancer tumorigenesis

and malignant progression. Breast Cancer Res 2001; 3(5):289–293. Böhm J, Niskanen L, Kiraly K et al. Expression and prognostic value of alpha-, beta-, and gamma-catenins in

differentiated thyroid carcinoma. J Clin Endocrinol Metab 2000; 85(12):4806–4811. Bracke ME, Van Roy FM, Mareel MM. The E-cadherin/catenin complex in invasion and metastasis. Curr Top

Microbiol Immunol 1996; 213(1):123–161. Brecelj E, Frković Grazio S, Auersperg M, Bracko M. Prognostic value of E-cadherin expression in thyroid

follicular cancer. Eur J Surg Oncol 2005; 31:544–5485. Brembeck FH, Rosario M, Birchmeier W. Balancing cell adhesion and Wnt signaling, the key role of β-catenin.

Curr Opin Genet Dev 2006; 16:51–59. Calangiu CM, Simionescu C, Stepan AE et al. The expression of CK19, vimentin and E-cadherin in

differentiated thyroid carcinomas. Rom J Morphol Embryol 2014; 55(3):919–925. Ceyran AB, Şenol S, Şimşek BC et al. Role of CD56 and E-cadherin expression in the differential diagnosis of

papillary thyroid carcinoma and suspected follicular-patterned lesions of the thyroid: the prognostic importance of E-cadherin. Int J Clin Exp Pathol 2015; 8(4):3670–3680.

Chang Y, Lee TC, Li JC et al. Differential expression of osteoblast-specific factor 2 and polymeric immunoglobulin receptor genes in nasopharyngeal carcinoma. Head Neck 2005; 27(10):873–882.

Chaudry MA, Sales K, Ruf P et al. EpCAM an immunotherapeutic target for gastrointestinal malignancy: current experience and future challenges. Br J Cancer 2007; 96(7):1013–1019.

Choi KU, Yun JS, Lee IH et al. Lysophosphatidic acidinduced expression of periostin in stromal cells: Prognostic relevance of periostin expression in epithelial ovarian cancer. Int J Cancer 2011; 128(2):332–342.

Chothia C, Jones EY. The molecular structure of cell adhesion molecules. Annu Rev Biochem 1997; 66:823–862.


26

Chow V, Yuen APW, Lam KY et al. A comparative study of the clinicopathological significance of E-cadherin and catenins (α,β,γ) expression in the surgical management of oral tongue carcinoma. J Cancer Res Clin Oncol 2001; 127:59–63.

Contie S, Voorzanger-Rousselot N, Litvin J et al. Increased expression and serum levels of the stromal cell-secreted protein periostin in breast cancer bone metastases. Int J Cancer 2011; 128(2):352–360.

Dahinden C, Ingold B, Wild P et al. Mining tissue microarray data to uncover combinations of biomarker expression patterns that improve intermediate staging and grading of clear cell renal cell cancer. Clin Cancer Res 2010; 16(1):88–98.

Derval M, Nicula D. Estrogen and its role in thyroid cancer. Endocr Relat Cancer 2014; 21(5):273–283. Erdem H, Gundogdu C, Sipal S et al. Correlation of E-cadherin, VEGF, COX-2 expression to prognostic

parameters in papillary thyroid carcinoma. Exp Mol Pathol 2011; 90(3):312–317. Fluge Ř, Bruland O, Akslen LA et al. Gene expression in poorly differentiated papillary thyroid carcinomas.

Thyroid 2006; 16(2):161–175. Fong D, Seeber A, Terracciano L et al. Expression of EpCAM(MF) and EpCAM(MT) variants in human

carcinomas. J Clin Pathol 2014; 67(5):408–414. Fukushima M, Ito Y, Hirokawa M et al. Clinicopathologic characteristics and prognosis of diffuse sclerosing

variant of papillary thyroid carcinoma in Japan: an 18-year experience at a single institution. World J Surg 2009; 33(5):958–962.

Fukushima M, Ito Y, Hirokawa M et al. Macrofollicular variant of papillary thyroid carcinoma: its clinicopathological features and long-termprognosis. Endocr J 2009; 56(3):503–508.

Fukushima N, Kikuchi Y, Nishiyama T et al. Periostin deposition in the stroma of invasive and intraductal neoplasms of the pancreas. Mod Pathol 2008; 21(8):1044–1053.

Ganly I, Ibrahimpasic T, Rivera M et al. Prognostic implications of papillary thyroid carcinoma with tall-cell features. Thyroid 2014; 24(4):662–670.

Garcia-Rostan G, Camp RL, Herrero A et al. β-catenin dysregulation in thyroid neoplasms: down-regulation, aberrant nuclear expression, and CTNNB1 exon 3 mutations are markers for aggressive tumor phenotypes and poor prognosis. Am J Pathol 2001; 158(3):987–996.

Guilford P. E-cadherin downregulation in cancer: fuel on the fire? Mol Med Today 1999; 5(4):172–177. Hardin H, Montemayor-Garcia C, Lloyd RV. Thyroid cancer stem-like cells and epithelial-mesenchymal

transition in thyroid cancers. Hum Pathol 2013; 44(9):1707–1713. Harjunpää H, Llort Asens M, Guenther C et al. Cell adhesion molecules and their roles and regulation in the

immune and tumor microenvironment. Front Immunol 2019; 10:1078. Haugen BR, Alexander EK, Bible KC et al. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for

Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid 2016; 26(1):1–133.

Hirohashi S, Kanai Y. Cell adhesion system and human cancer morphogenesis. Cancer Sci 2003; 94(7):575-581. Hirokawa M, Sugitani I, Kakudo K et al. Histopathological analysis of anaplastic thyroid carcinoma cases with

long-term survival: A report from the Anaplastic Thyroid Carcinoma Research Consortium of Japan. Endocr J 2016; 63(5):441–447.

Hynes RO. Cell adhesion: old and new questions. Trends Cell Biol 2000; 9:33–37. Ito Y, Fukushima M, Tomoda C et al. Prognosis of patients with papillary thyroid carcinoma having clinically

apparent metastasis to the lateral compartment. Endocr J 2009; 56(6):759–766. Ito Y, Higashiyama T, Takamura Y et al. Risk factors for recurrence to the lymph node in papillary thyroid

carcinoma patients without preoperatively detectable lateral node metastasis: validity of prophylactic modified radical neck dissection. World J Surg 2007; 31(11):2085–2091.

Ito Y, Hirokawa M, Fukushima M et al. Prevalence and prognostic significance of poor differentiation and tall cell variant in papillary carcinoma in Japan. World J Surg 2008; 32(7):1535–1543.

Ito Y, Hirokawa M, Uruno T et al. Prevalence and biological behaviour of variants of papillary thyroid carcinoma: experience at a single institute. Pathology 2008; 40(6):617–622.

Ito Y, Miyauchi A. Lateral and mediastinal lymph node dissection in differentiated thyroid carcinoma: indications, benefits, and risks. World J Surg 2007; 31(5):905–915.

Ito Y, Miyauchi A. Prognostic factors of papillary and follicular carcinomas in Japan based on data of Kuma. Hospital 2012; 973497:18.

Ito Y, Nikiforov YE, Schlumberger M et al. Viewpoint: increasing incidence of thyroid cancer: controversies explored. Nat Rev Endocrinol 2013; 9(3):178–184.

Ivanova K, Ananiev J, Aleksandrova E et al. Expression of E-cadherin/Beta-catenin in epithelial carcinomas of the thyroid gland. Maced J Med Sci 2017; 5(2):155–159.

Jang SY, Park SY, Lee HW et al. The combination of periostin overexpression and microvascular invasion is related to a poor prognosis for hepatocellular carcinoma. Gut Liver 2016; 10(6):948–954.

Jemal A, Siegel R, Ward E et al. Cancer statistics, 2009. CA Cancer J Clin 2009; 59(4):225–249.


27

Jemal A, Siegel R, Xu J et al. Cancer statistics, 2010. CA Cancer J Clin 2010; 60(5):277–300. Jung CK, Choi YJ, Lee KY et al. The cytological, clinical, and pathological features of the cribriform-morular

variant of papillary thyroid carcinoma and mutation analysis of CTNNB1 and BRAF genes. Thyroid 2009; 19:905–913.

Kakudo K, Tang W, Ito Y et al. Papillary carcinoma of the thyroid in Japan: subclassification of common type and identification of low risk group. J Clin Pathol 2004; 57(10):1041–1046.

Kato N, Tsuchiya T, Tamura G, Motoyama T. E-cadherin expression in follicular cancer of the thyroid. Pathol Int 2002; 52(1):13–18.

Kawasaki Y, Sato R, Akiyama T. Mutated APC and Asef are involved in the migration of colorectal tumour cells. Nat Cell Biol 2003; 5(3):211–215.

Kefeli M, Karagöz F, Barış S et al. E-cadherin and Ki-67 expression in colorectal carcinomas and their relationship with stage, histological subtype and grade. Turk. J Pathol Patoloji Derg 2005; 21:8–10.

Khoo ML, Ezzat S, Freeman JL et al. Cyclin D1 protein expression predicts metastatic behavior in thyroid papillary microcarcinomas but is not associated with gene amplification. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87(4):1810–1813.

Khramtsov AI, Khramtsova GF, Tretiakova M et al. Wnt/beta-catenin pathway activation is enriched in basal-like breast cancers and predicts poor outcome. Am J Pathol 2010; 176:2911–2920.

Kudo A. Periostin in fibrillogenesis for tissue regeneration: Periostin actions inside and outside the cell. Cell Mol Life Sci 2011; 68(19):3201–3207.

Kudo Y, Siriwardena MS, Hatano H et al. Periostin: Novel diagnostic and therapeutic target for cancer. Histol Histopathol 2007; 22(10-12):1167–1174.

Kunavisarut T, Kak I, MacMillan C et al. Immunohistochemical analysis based Ep-ICD subcellular localization index (ESLI) is a novel marker for metastatic papillary thyroid microcarcinoma. BMC Cancer 2012; 12:523.

Kwak JY, Kim EK, Hong SW et al. Diffuse sclerosing variant of papillary carcinoma of the thyroid gland: specimen radiographic features with histopathological correlation. J Clin Endocrinol Metab 2009; 94(5):1491–1492.

Lam AK, Saremi N. Cribriform-morular variant of papillary thyroid carcinoma: a distinctive type of thyroid cancer. Endocr Relat Cancer 2017; 24(4):109–121.

Lantsov D, Meirmanov S, Nakashima M et al. Cyclin D1 overexpression in thyroid papillary microcarcinoma: its association with tumour size and aberrant beta-catenin expression. Histopathology 2005; 47(3):248–256.

Li H, Pamukcu R, Thompson WJ. β-Catenin signaling. Cancer Biol Ther 2002; 1(6):621–625. Liu H, Lin F. Application of immunohistochemistry in thyroid pathology. Arch Pathol Lab Med 2015; 139(1):67–82. Liu J, Singh B, Tallini G et al. Follicular variant of papillary thyroid carcinoma: a clinicopathologic study of a

problematic entity. Cancer 2006; 107(6):1255–1264. LiVolsi VA. Papillary thyroid carcinoma: an update. Mod Pathol 2011; 24(2):1–9. Lloyd RV, Osamura RY, Kloppel G, Rosai J. World Health Organization Classification of Tumours of

Endocrine Organs. Tumor of the thyroid gland. Lyon: International Agency for Research on Cancer (IARC) Press, 2017; 65–142.

Lv Y, Wang W, Jia W et al. High-level expression of periostin is closely related to metastatic potential and poor prognosis of hepatocellular carcinoma. Med Oncol 2013; 30(1):1–9.

Michels JJ, Jacques M, Henry-Amar M et al. Prevalence and prognostic significance of tall cell variant of papillary thyroid carcinoma. Hum Pathol 2007; 38(2):212–219.

Min HS, Lee C, Jung KC et al. Correlation of immunohistochemical markers and BRAF mutation status with histological variants of papillary thyroid carcinoma in the Korean population. J Korean Med Sci 2013; 28(4):534–541.

Morra L, Moch H. Periostin expression and epithelialmesenchymal transition in cancer: a review and an update. Virchows Arch 2011; 459(5):465–475.

Morris RA, Damon B, Mironov V et al. Periostin regulates collagen fibrillogenesis and the biomechanical properties of connective tissues. J Cell Biochem 2007; 101(3):695–711.

Naito A, Iwase H, Kuzushima T. Clinical significance of E-cadherin expression in thyroid neoplasms. J Surg Oncol 2001; 76(3):176–180.

Nikiforov YE. Molecular analysis of thyroid tumors. Mod Pathol 2011; 24(2):S34–S43. Nuzzo PV, Rubagotti A, Zinoli L et al. The prognostic value of stromal and epithelial periostin expression in

human breast cancer: Correlation with clinical pathological features and mortality outcome. BMC Cancer 2016; 16:95.

Okada T, Nakamura T, Watanabe T et al. Coexpression of EpCAM, CD44 variant isoforms and Claudin-7 in anaplastic thyroid carcinoma. PLoS One 2014; 9(4):e94487.

Ostrowski ML, Merino MJ. Tall cell variant of papillary thyroid carcinoma: a reassessment and immunohistochemical study with comparison to the usual type of papillary carcinoma of the thyroid. Am J Surg Pathol 1996; 20(8):964–974.


28

Passler C, Scheuba C, Prager G et al. Prognostic factors of papillary and follicular thyroid cancer: differences in an iodine-replete endemic goiter region. Endocr Relat Cancer 2004; 11(1):131–139.

Pećina-Slaus N. Tumor suppressor gene E-cadherin and its role in normal and malignant cells. Cancer Cell Int 2003; 3(1):17.

Puglisi F, Puppin C, Pegolo E et al. Expression of periostin in human breast cancer. J Clin Pathol 2008; 61(4):494–498. Puppin C, Fabbro D, Dima M et al. High periostin expression correlates with aggressiveness in papillary thyroid

carcinomas. J Endocrinol 2008; 197(2):401–408. Radu TG, Ciurea ME, Mogoantă SŞ et al. Papillary thyroid cancer stroma – histological and

immunohistochemical study. Rom J Morphol Embryol 2016; 57(2):801–809. Radu TG, Mogoantă L, Busuioc CJ et al. Histological and immunohistochemical aspects of papillary thyroid

cancer. Rom J Morphol Embryol 2015; 56(2):789–795. Ragazzi M, Ciarrocchi A, Sancisi V et al. Update on anaplastic thyroid carcinoma: morphological, molecular,

and genetic features of the most aggressive thyroid cancer.Int J Endocrinol 2014; 2014:790834. Ralhan R, Cao J, Lim T et al. EpCAM nuclear localization identifies aggressive thyroid cancer and is a marker

for poor prognosis. BMC Cancer 2010; 10:331. Ratajczak-Wielgomas K, Dziegiel P. The role of periostin in neoplastic processes. Folia Histochem Cytobiol

2015; 53(2):120–132. Reguart N, He B, Taron M et al. The role of Wnt signaling in cancer and stem cells. Future Oncol 2005; 1(6):787–797. Ren G, Roberts AI, Shi Y. Adhesion molecules: key players in mesenchymal stem cell-mediated

immunosuppression. Cell Adh Migr 2011; 5(1):20–22. Riener MO, Fritzsche FR, Soll C et al. Expression of the extracellular matrix protein periostin in liver tumours

and bile duct carcinomas. Histopathology 2010; 56(5):600–606. Rocha AS, Soares P, Fonseca E et al. E-cadherin loss rather than beta-catenin alterations is a common feature of

poorly differentiated thyroid cancers. Histopathology 2003; 42(6):580–587. Rocha AS, Soares P, Seruca R et al. Abnormalities of the E-cadherin/catenin adhesion complex in classical

papillary thyroid cancer and in its diffuse sclerosing variant. J Pathol 2001; 194(3):358–366. Roman S, Lin R, Sosa JA. Prognosis of medullarythyroid carcinoma: demographic, clinical, and pathologic

predictors of survival in 1252 cases. Cancer 2006; 107(9):2134–2142. Schramm A, Opitz I, Thies S et al. Prognostic significance of epithelial-mesenchymal transition in malignant

pleural mesothelioma. Eur J Cardiothorac Surg 2010; 37(3):566–572. Scollo C, Baudin E, Travagli JP et al. Rationale for central and bilateral lymph node dissection in sporadic and

hereditary medullary thyroid cancer. J Clin Endocrinol Metab 2003; 88(5):2070–2075. Sethi K, Sarkar S, Das S et al. Biomarkers for the diagnosis of thyroid cancer. J Exp Ther Oncol 2010; 8(4):341–352. Shang S, Hua F, Hu ZW. The regulation of β-catenin activity and function in cancer: therapeutic opportunities.

Oncotarget 2017; 8(20):33972–33989. Sipos JA, Mazzaferri EL. Thyroid cancer epidemiology and prognostic variables. Clin Oncol 2010; 22(6):395–404. Slowinska-Klencka D, Sporny S, Stasikowska-Kanicka O et al. E-cadherin expression is more associated with

histopathological type of thyroid cancer than with the metastatic potential of tumors. Folia Histochem Cytobiol 2012; 50(4):519–526.

Soares P, Berx G, Roy FV et al. E-cadherin gene alteration are rare events in thyroid tumors. Int J Cancer 1997; 70:32–38.

Sobrinho-Simões M, Oliveira C. Different types of epithelial cadherin alterations play different roles in human carcinogenesis. Adv Anat Pathol 2002; 9(6):329–337.

Soltermann A, Tischler V, Arbogast S et al. Prognostic significance of epithelial-mesenchymal and mesenchymal-epithelial transition protein expression in non-small cell lung cancer. Clin Cancer Res 2008; 14(22):7430–7437.

Stenson G, Nilsson IL, Mu N et al. Minimally invasive follicular thyroid carcinomas: prognostic factors. Endocrine 2016; 53(2):505–511.

Sugitani I, Miyauchi A, Sugino K et al. Prognostic factors and treatment outcomes for anaplastic thyroid carcinoma: ATC Research Consortium of Japan cohort study of 677 patients. World J Surg 2012; 36(6):1247–1254.

Sung PL, Jan YH, Lin SC et al. Periostin in tumor microenvironment is associated with poor prognosis and platinum resistance in epithelial ovarian carcinoma. Oncotarget 2016; 7(4):4036–4047.

Takayama G, Arima K, Kanaji T et al. Periostin: A novel component of subepithelial fibrosis of bronchial asthma downstream of IL-4 and IL-13 signals. J Allergy Clin Immunol 2006; 118(1):98–104.

Tao J, Calvisi DF, Ranganathan S et al. Activation of beta-catenin and Yap1 in human hepatoblastoma and induction of hepatocarcinogenesis in mice. Gastroenterology 2014; 147:690–701.

Tian B, Zhang Y, Zhang J. Periostin is a new potential prognostic biomarker for glioma. Tumor Biol 2014; 35(6):5877–5883.

Tischler V, Fritzsche FR, Wild PJ et al. Periostin is upregulated in high grade and high stage prostate cancer. BMC Cancer 2010; 10:273.


29

Utispan K, Sonongbua J, Thuwajit P et al. Periostin activates integrin %5&1 through a PI3K/AKT-dependent, pathway in invasion of cholangiocarcinoma. Int J Oncol 2012; 41(3):1110–1118.

Walgenbach S, Sternheim E, Bittinger F et al. Prognostic value of E-cadherin in papillary thyroid cancer. Chirurg 1998; 69:186–190.

Wang Z, Xiong S, Mao Y et al. Periostin promotes immunosuppressive premetastatic niche formation to facilitate breast tumour metastasis. J Pathol 2016; 239(4):484–495.

Wells SA, Asa S, Dralle H et al. Revised American Thyroid Association Guidelines for the management of medullary thyroid carcinoma. Thyroid 2015; 25(6):567–610.

Wiseman SM, Masoudi H, Niblock P et al. Derangement of the E-cadherin/catenin complex is involved in transformation of differentiated to anaplastic thyroid carcinoma. Am J Surg 2006; 191(5):581–587.

Zhang S, Wang Z, Shan J et al. Nuclear expression and/or reduced membranous expression of β -catenin correlate with poor prognosis in colorectal carcinoma. A meta-analysis. Medicine 2016; 95(49):e5546.

Zhang Y, Zhang G, Li J et al. The expression analysis of periostin in human breast cancer. J Surg Res 2010; 160(1):102–106.

Zhu M, Fejzo MS, Anderson L et al. Periostin promotes ovarian cancer angiogenesis andmetastasis. Gynecol Oncol 2010; 119(2):337–344.

Date post:	20-Jan-2021
Category:	Documents
Upload:	others
View:	8 times
Download:	0 times

MOLECULE DE ADEZIUNE CELULARĂ ÎN CARCINOMUL …...1.1. embriologia glandei tiroide 1 1.2. elemente...

Documents