miocardite_studenti

8/14/2019 miocardite_studenti

1/45

Miocardita

11/98 medslides.com 11


2/45

Definitie

Inflamatie a miocardului insotita de necroza, degenerare saambele (in absenta evenimentelor ischemice), consecinta expunerii la antigene externe (virale, bacteriene, parazitarefungice, medicamente) sau la triggeri interni (activarea autoimuna impotriva autoantigenelor)

11/98 medslides.com


3/45

Clasificarea histologica(criteriile Dallas 1986)

Biopsia initialamiocardita:

necroza/degenerare/ambele in absenta BCI+infiltrat inflamator adiacent sau fibroza sauambele

miocardita borderline:

infiltrat inflamator rar sau afectaremiocardica inaparenta

fara miocardita:

fara infiltrat inflamator sau afectaremiocardica

A 2-a biopsie

miocardita sau fibrozapersistente sau ambele

miocardita sau fibroza inremisiune sau ambele

miocardita sau fibrozavindecate sau ambele


4/45

Miocardita fulminanta (17%)

Miocardita acuta (65%)

Miocardita cronica activa (11%)

Miocardita cronica persistenta (7%)

Clasificarea clinico-patologica


5/45

Incidenta si prevalenta sunt dificil de apreciat

O estimare ar fi intre 8 si 10 la 100 000 (12% din paciencu moarte subita; 40-50% din pacientii cu CMD)

Incidenta similara la barbati si femei

Varsta medie este de 42 ani.

Epidemiologie


6/45

Etiologie

Infectii

Virale

Bacteriene, rickettsii, spirochete

Protozoare, Metazoare

Fungi

Toxice

antraciclines, catecolamine, Interleukina-2, alpha 2 interferon

Hipersensibilitatea

Boli autoimune


7/45

Infectiile ViraleAgentul etiologic cel mai frecvent

AdenovirusCoxsackie virus/Enterovirus

Cytomegalovirus

Parvovirus B19

Hepatitis C virus

Influenza

Human immunodeficiency virus

Herpes virus

Epstein-Barr virus

Mixed infections


8/45

Bacterii, ricketsii, spirochete

Mycobacterial species

Chlamydia pneumoniae

Streptococcal species

Mycoplasma pneumoniae

Treponema pallidum)

11/98


9/45

Protozoare, Metazoare, Fungi

Protozoare

Trypnosoma cruzi(Chagas disease)

Toxoplasma gondi

Metazoare

TrichinosisEhinococcosis

Fungi

Aspergillus

Candida

Coccidioides

Cryptococcus

Histoplasma

11/98 medslides.com 99


10/45


11/45

Alte cauze de miocardita

Toxine

Cocaina

5-FU

Litiu

Teofilina

Chinidina

CPA

Boli sistemice

Miocardita cu celulegigante

Sdr. Churg Strauss

Sdr. Sjogren

Boli inflamatorii ale

intestinuluiSarcoidoza

Vasculite11/98

Boli de colagen LES Sclerodermia

Dermatomiozita Polimiozita Granulmatoza

Wegener


12/45

Fizopatologie

Injuria miocardica apare prin urmatoarelemecanisme:

Efect direct citotoxic al agentului cauzant

Raspuns imun secundar

Expresia citokinica in miocard

Inducere aberanta a apoptozei

11/98


13/45

11/98 medslides.com1313

Cli k di M l


14/45

Click to edit Master text stylesSecond level

Third level Fourth level

Fifth level


15/45

Fiziopatologie

In miocardita virala

virusul poate duce la distrugere celulara sauhipertrofie, intervenind direct asupra cailor de

sinteza a proteinelor si de semnalizare

sau

poate modifica citoskeletul miocitelor si

determina cardiomiopatie dilatativa.


16/45

Anatomoptologie

Din punct de vedere histologic nici o modificare nueste specifica.

Conform criteriilor Dallas:

infiltrat inflamator al miocardului cunecroza/degenerare a miocitelor adiacente, si care

nu este tipic pentru modificarile ischemice asociatebolii coronariene


17/45


18/45


Third level

Fourth level Fifth level


19/45


20/45



Fifth level


21/45

Tablou clinic

Polimorf, nespecific, modificari variabile posibil irelatie cu maturitatea sistemului imun

Majoritatea cazurilor sunt clinic silentioase

Tipic: fenomene de IC instalate acut la un pacien

fara o afectiune cadiaca subiacenta si cu un riscardiovascular scazut.

medslides.com2121


22/45

Tablou clinic

60% din pacienti au antecedente de intercurentrespiratorie cu 1-2 saptamani inainte de debut

Se poate manifesta sub forma unui sindrom dedurere toracica: de la durere toracica anterioarausoara de miopericardita acuta (35%) si pana ladurere intensa care mimeaza IMA (mai frecvent latineri)


23/45

Tablou clinic

Aritmii:

- sincopa,

- palpitatii determinate de bloc atrioventricular(Adam-Stokes)

- tahicardii ventriculare

- moarte subita


24/45

Examen fizic

Elemente specifice:

- Miocardita din sarcoidoza: limfadenopatie,aritmii, afectarea altor organe (70%)

- RAA: criteriile Jones

- M. eozinofilica rash maculopapular pruriginossi istoric de utilizarea unui agent incriminat in

dezvoltarea miocarditelor- M. cu celule gigante: TV sustinuta si IC rapid

progresiva


25/45

Tablou clinic

M. acuta

Simptome nespecifice;

Cele mai frecvente: astenie (82%),

dispnee de effort (81%),

aritmii (55%),

palpitatii (49%),

durere toracica anterioara (26%)

Semne si simptome de IC acuta


26/45

Miocardita fulminanta (17%)

- Debut acut

- Rezolutie completa, spontana/deteriorare rapida si deces prin IC

- Histologic: infiltrate inflamatorii multiple cu rezolutie completa

Miocardita acuta (65%)

- Debut insidios

- Compromitere CV moderata si recuperare incompleta adesea IC

- Histologic: infiltrate inflamatorii active sau borderline cu rezolutie completa

Miocarita cronica activa (11%)

- Disfunctie cardiaca usoara/moderata, ocazional cu fiziologie restrictiva

- Histologic: fibroza in evolutie sugerand modificari inflamatorii cronice

Miocardita cronica persistenta (7%)

Clasificarea clinico-patologica


27/45

Biologic

VSH 60%

Leucocitoza 25%

CK-MB 12%

Troponina I

O crestere de 4X a titrului IgG pe o perioada de 4-6spt e necesara pt documentarea infectiei virale

Ac anti structuri cardiace nu sunt specifici pentrumiocardita, pot aparea si in CMD



28/45

Electrocadiograma

Tahicardie sinusala

Modificari difuze de ST-T

Pattern de IM

BRS in 20% din cazuri

BAV complet cu sincope Stokes-Adams

Aritmii ventriculare si supraventriculare



29/45

Myocardita

11/98 medslides.com2929H9925 9-8-98


30/45

Ecocardiografia

Utila in managementul pacientului cu miocardita acuta;

Totusi semnele sunt nespecifice:

Disfunctie sistolica de VS cu tulburari de cinetica segmentara

VS normal sau usor dilatat

Grosime parietala crescuta

Trombi ventriculari in 15% din cazuri

Lichid pericardic


31/45

Ecocardiografia

In miocardita fulminanta :

- Dimensiuni diastolice aproape normale

- Cresterea grosimii septului

Miocardita acuta:

- Dimensiuni crescute diastolice; pattern restrictiv- Grosimea septului normala


32/45

Alte tehnici imagistice

Scintigrafia cu Ac monoclonali antimiosina marcati cu indium111

Scintigrafia cu Gallium 67

Rezonanta magentica nucleara permite vizualizarea intreguluimiocard si astfel si leziunile focale caracteristice miocarditei

(inalt sugestiv: afectare difuza sau heterogena a per. lateral, aregiunilor subepicardice sau epicardice medii sau in combinatii)

Coronarografia


33/45

Biopsia endomiocardica

Utilizarea de rutina nu este indicata.

Rata mare de rezultate fals-negative (50% chiar si la4 -5 biopsii)

De considerat la pacientii cu: IC rapid progresiva inciuda terapiei conventionale si cu debut recent alaritmiilor ventriculare sau al tulburarilor deconducere.


34/45

Biopsia endomiocardica

Recomandarile recente ale ACC/AHA:- IC cu debut 3 luni asociata cu VS dilatat si cu aritmii ventriculare noi, BAVgr. II/III sau fara rasp. la terapie in 1-2 sapt (IIa)

- IC asociata ci CMD indiferent de durata asociata cu suspiciune dereactie alergica si/sau eozinofilie (IIa)


35/45

Prognostic

Factori care influenteaza nefavorabil:

- varste extreme

- anomalii ECG

- sincopa

Factori favorabili:

- functie VS pastrata

- istoric recent

-prezentare fulminanta a debut


36/45

Istorie naturala

In faza acuta prognosticul este negativ indiferent clasificarea clinico-patologica

La cazurile spitalizate supravietuirea la 11 ani a fo

de 93% pt. pacientii cu miocardita fulminanta

Pana la 1/2 din pacienti dezvolta cardiomiopatiesubsecventa de la 3 luni pana la 13 ani


37/45

Tratment

In general boala este autolimitata

1. Managementul disfunctiei de VS ca in orice IC

2. Repaus (efortul poate intensifica raspunsul inflamator,

necroza, remodelarea cardiaca)3. Tratamentul aritmiilor (pacing temporar in caz de BAV

complet; antiartimice; ICD)

4. Terapia imunosupresoare rezervata doar cazurilorrefractare la terapie si pt. cele cu miocardita cu celulegigante confirmate prin biopsie

Ghidurile nu recomanda utilizarea de rutina aimunosupresoarelor.

Cli k t dit M t t t t l


38/45



Fifth level


39/45

Trial-uri clinice pentru regimuriterapeutice in miocardita

Intervention in myocarditis and acutecardiomyopathy (IMAC) study

Giant cell myocarditis study

Myocarditis Treatment Trial

Immunosuppresive therapy for active

lymphocitic myocarditis


40/45

Myocardial Treatment Trial111 patients with active myocarditis

Age 42 14 years

Sex 62% male

Ejection fraction 0.24 0.10

Chest pain 35%

Increase MB-CK12%

Flulike symptoms 59%

Increased ESR 61%

Elevated WBC 24%

Fever 18%

Circulation 1991;84(suppl II):II-2


41/45

Tratament

Alte terapii:

IFN

Ig iv.

Immune Adsorption Therapy

Modularea sistemului imun


42/45

Urmarire

Urmarire clinica indeaproape, intrucat sepoate dezvolta cardiomiopatia dilatativa

Initial intervale de 1-3 luni pentru stabilirea

dozelor terapeutice si a gadului de activitatefizica

Click to edit Master text stylesS d l l


43/45

Second level Third level

Fourth level Fifth level


44/45


45/45

Date post:	30-May-2018
Category:	Documents
Upload:	ayannapui
View:	219 times
Download:	0 times

miocardite_studenti

Documents