MIOCARDITELE

•Miocardita este o maladie inflamatorie a miocardului în care are loc necroza sau leziuni degenerative ale miocitelor şi infiltraţia spaţiului intercelular.

•Procesul patologic poate, de asemenea, afecta uneori elementele vasculare şi/sau pericardul.

•Diagnosticul se bazează pe criterii histologice, imunologice si imunohistochimice.

•Conform datelor Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii, incidenţa afectării cardiovasculare după epidemiile virale variază între 1- 4%, în dependenţă de organism.

•Studiile morfopatologice denotă semne de miocardită la decese atingând 21-22% în cazurile de moarte subită a persoanelor tinere şi în aritmiile inexplicabile.

•Sunt cunoscute următoarele forme de miocardită: ▫infecţioasă, ▫autoimună, ▫idiopatică.

ETIOLOGIEAgenţii etiologici infecţioşi asociaţi cu miocarditele Infecţii viraleAdenovirusArbovirusCoxackievirusCitomegalovirusEchovirusEpstein-Barr virus. Virusul encefalomiocarditicHepatita (predominant C)Herpes virus Virusul imunodeficienţei umaneGripaOreion

Poliomyelitis virusPsitacozaParvovirus B19Virusul sinciţial respiratorRabiaRubeolaRujeolaVirusul vaccinalVaricelaVariolaFebra galbenăMononucleoza infecţioasă

Infecţii bacterieneStreptococStafilococPneumococMeningococHaemophilusGonococ

BrucellozaBacilul diftericSalmonellozaTuberculozaTularemia

ETIOLOGIEAgenţii etiologici infecţioşi asociaţi cu miocarditele

Infecţii spirocheticeLeptospirozaBoala Lyme

Febra recurentăSifilis

Infecţii fungiceAspergilozaActinomicozaBlastomicozaCandidoza

CoccidiodomicozaCriptococcozaHistoplasmoza

ETIOLOGIEAgenţii etiologici infecţioşi asociaţi cu miocarditele

Infecţii parazitareCisticercozaSchistosomiazaToxoplasmoza

TrichinozaTypanosomiaza cruzi (boala Chagas)Larva migrans visceralis

Infecţii ricketsieneFebra pătată a Munţilor StâncoşiFebra Q

TifosFebra fluvială (tifosul tsutsugamushi)

ETIOLOGIEAgenţii etiologici infecţioşi asociaţi cu miocarditele

ETIOLOGIECauzele miocarditelor neinfecţioase

Bolile autoimune

Lupus eritematosSclerodermieDermatomiozităVasculite sistemice et

ETIOLOGIECauzele miocarditelor neinfecţioase

Hipersensibilizareprin droguri

AntibioticeAmfotericină B, Ampicilină Cloramfenicol , PenicilinăTetraciclină, Streptomicină Sulfonamide Sulfadiazine SulfisoxazoleAnticonvulsivante Phenindione Phenitoin Carbamazepine AntituberculoaseIsoniazidPAS

AntiinflamatoareIndometacinaOxiphenbutazonePhenilbutazonăDiureticeAcetazolamidChlortalidoneHidroclorothiazidAltele AmitriptilinaMetildopaSulfoniluree

ETIOLOGIECauzele miocarditelor neinfecţioase

Toxine Agenţi chimioterapici (ex. antracicline)

Substanţe toxice exogene (ex. Arsenic)

Alte cauze ale miocarditei neinfecţioase

Rejecţie de transplantMiocardită prin iradiereTipuri speciale: Miocardita cu celule gigante

•Identificarea agentului etiologic specific responsabil de producerea miocarditei infecţioase se bazează, de obicei, pe datele extracardiace asociate, deoarece semnele şi simptomele cardiovasculare sunt deseori nespecifice (citat după E.Braunwald).

EXAMENUL MORFOPATOLOGIC

EXAMENUL MORFOPATOLOGIC

EXAMENUL MORFOPATOLOGIC

TABLOU CLINICForme de manifestări clinice. •Miocardita acută, de obicei, are debut acut şi

poate evolua în două variante – ▫evoluție fulminantă cu trecere rapidă în

insuficienţă cardiacă terminală;▫evoluţie subclinică cu vindecare rapidă şi

completă după faza acută foarte activă. • În acest caz are loc eliminarea completă a

virusului din miocard şi restituirea ad integrum. •Miocardită cronică, de obicei, are debut latent,

genomul viral persistând îndelungat în miocard.

TABLOU CLINIC• Manifestările clinice variază de la cazurile

asimptomatice la insuficienţa cardiacă congestivă fulminantă fatală şi depind de etiologia miocarditei, de răspândirea şi localizarea procesului patologic în ţesutul miocardic şi/sau specific, de vârsta pacienţilor şi prezenţa unor patologii asociate.

• Sunt întâlnite câteva sindroame clinice în miocardite: insuficienţa cardiacă, durerea toracică, tulburările de ritm şi de conducere.

• Maladia se instalează frecvent cu tulburări funcţionale generale sau cardiace nespecifice, care apar în cadrul perioadei acute a unei infecţii sau în perioada postinfecţioasă.

TABLOU CLINIC• În unele cazuri, miocardita se manifestă prin

fatigabilitate, dispnee sau insuficienţă cardiacă congestivă acută.

• La alţii, apar senzaţii de palpitaţii, aritmii, rareori sincope pe un cord aparent normal.

• Sindromul algic se întâlneşte rar, are caracter diferit, însă predominant apar dureri precordiale prelungite, care reflectă, de regulă, pericardita asociată.

• Discomfortul precordial, asociat de anomalii ECG, majorarea nivelului enzimelor cardiace plus disfuncţia regională parietală pot simula un infarct miocardic acut.

TABLOU CLINICExamenul fizic• Cordul are, de obicei, dimensiuni normale, dar

poate fi dilatat la pacienţii cu insuficienţă cardiacă congestivă. Este frecvent întâlnită tahicardia.

• Zgomotul I este deseori estompat şi poate fi prezent un galop protodiastolic. Poate apare un suflu sistolic apical tranzitoriu, dar suflurile diastolice sunt rare.

• Doar în cazurile cele mai severe apar semnele clinice de insuficienţă cardiacă congestivă şi/sau tulburările de ritm şi de conducere.

TABLOU CLINICExamenul fizic•Particularitatea acestor aritmii este

instabilitatea lor, sensibilitatea patologică la remediile medicamentoase (ex. manifestarea efectului toxic al digitalelor la doze mici).

•Tensiunea arterială în miocardite are tendinţa spre micşorare. La unii pacienţi apar condiţii pentru dezvoltarea tromboemboliilor pulmonare şi/sau sistemice ca urmare a instalării fibrilaţiei atriale sau în cardiomegalii avansate.

EXAMENUL PARACLINIC• Anomaliile electrocardiografice (ECG) sunt tranzitorii,

nespecifice şi apar mult mai frecvent decât afectarea miocardică clinică.

• S-a presupus că, aceste modificări ECG reflectă afectarea miocardică subclinică.

• Cele mai comune sunt anomaliile de segment ST şi de unda T. • Fluctuaţii sau inversii ale undei T. • Un pattern clasic ECG este voltajul mic al complexului QRS

(<5 mm în toate derivaţiile standard de la membre). • Alte modificări:

▫ pseudoinfarct (rareori) cu unda Q patologică şi progresarea insuficientă a undei R în derivaţiile precordiale;

▫ hipertrofia ventriculului stâng; ▫ prelungirea segmentului PQ (PR) şi intervalul QT prelungit.

EXAMENUL PARACLINIC• Tulburări de ritm şi de conducere:

▫ tahicardia sinusală - cea mai frecventă concluzie ECG; ▫ extrasistolia ventriculară; ▫ tahicardia atrială, fibrilaţia atrială, tahicardia joncţională; ▫ bloc atrioventricular (AV) de gradul doi sau trei care, uneori,

poate necesita electrocardiostimulare temporară sau permanentă;

▫ tulburări de conducere intraventriculară; ▫ tahicardia ventriculară asociată (uneori poate fi prima

manifestare a maladiei). • Blocul AV complet este, de obicei, tranzitor şi se remite fără

sechele, dar poate fi o cauză de moarte subită la pacienţii cu miocardită.

• Tulburările de conducere intraventriculare se asociază cu afectarea miocardică mai severă şi cu un prognostic mai nefavorabil.

•La examenul radiologic dimensiunile cordului pot varia de la normal până la semnificativ crescute, iar congestia pulmonară poate fi prezentă la pacienţii cu forme fulminante de boală.

• Ecocardiografia (EcoCG) – constituie metoda cea mai utilă pentru diagnosticarea funcţiei miocardului şi este un test cost-efectiv.

• EcoCG este sensibilă, dar nespecifică. • Cea mai frecventă observaţie este disfuncţia

ventriculului stâng (hipokinezia globală), dar uneori - dereglarea contractilităţii segmentare a peretelui ventricular (aspect regional), alteori kinetica pereţilor poate fi normală.

• Se evidenţiază majorarea diametrului sistolic şi diastolic al ventriculului stâng (VS) cu scăderea fracţiei de ejecţie din VS şi a fracţiei de scurtare.

• Prezenţa lichidului în pericard este o confirmare a procesului inflamator.

• Deseori, aspectele EcoCG pot include creşterea grosimii pereţilor, trombi în ventriculul stâng şi o umplere diastolică anormală, pe fondul funcţiei sistolice normale.

Metodele imagistice cu radionuclizi • Scintigrafia miocardială cu Gallium citrat (Ga

67) este utilă pentru detectarea procesului inflamator cronic.

• Metoda imagistică cu utilizarea anticorpilor antimyosin marcaţi cu Indium (In 111) este înalt senzitivă pentru identificarea necrozei miocardiale.

• Scintigrafia cu marcheri Techneţiu-99 pirofosfat,

în scopul identificării modificărilor inflamatorii şi necrotice caracteristice pentru miocardită.

Metodele imagistice

•Rezonanţei Magnetice Nucleare (RMN) cu pozitroni – cea mai sensibilă metodă.

Datele de laborator. •Depistarea limfocitozei sau a neutropeniei în

sânge confirmă diagnosticul de infecţie virală. •Pentru excluderea infecţii bacteriene este

importantă însămânţarea sângelui. •De obicei, sunt elevaţi marcherii nespecifici ai

inflamaţiei – viteza de sedimentare a hematiilor şi proteina C-reactivă, însă, valorile lor normale nu exclud miocardita, îndeosebi, în prezenţa insuficienţei cardiace congestive, care poate diminua rata sedimentării.

Identificarea virusului:• Culturile virale nasofaringeale, rectale, spălături

bronşice, sânge, lichid pericardic, miocard (chiar şi în cazurile fatale) pot facilita identificarea etiologiei. Majorarea de 4 ori a titrului specific al virusurilor, de la faza acută până la faza de convalescenţă, constituie o evidenţă strânsă a infecţiei respective.

• Reacţia de polimerizare în lanţ (Polymerase chain reaction; PCR) este folosită pentru depistarea genomului viral în celulele miocardiale. PCR este un test rapid, senzitiv şi poate deveni testul de preferinţă pentru diagnosticul de miocardită virală.

Fermenţii cardiospecifici: •1. Creatinfosfokinaza– isoenzyma MB

(CK-MB), aceşti markeri ai afectării miocardului sunt majoraţi, în special, în asocierea maladiei cu prezenţa segmentului ST elevat.

•2. Lactatdehidrogenaza-isoenzyma 1 -poate fi elevată în miocardita idiopatică.

•3. Troponina - este indicator al afectării miocardului. De regulă, poate fi elevată mai mult de o lună, dar nu este specifică pentru această maladie.

•Modificări imunologice: se majorează titrurile Imunoglobulinelor (E); se detectează anticorpi antivirali şi autoanticorpi.

•Conform criteriilor Dallas(1987) de diagnostic morfologic a miocarditei sunt cunoscute trei forme: ▫1- miocardita activă reprezentată prin

infiltrat abundent cu celule inflamatorii plus necroza miocitelor;

▫2 - miocardita de limită (Borderline myocarditis) - infiltrat sărac, difuz. Microscopia obişnuită nu denotă degenerarea miocitelor;

▫3 - nonmiocarditis.

COMPLICAŢIILE MIOCARDITEI: •tulburări de ritm şi de conducere, • insuficienţă cardiacă congestivă, •tromboembolism.

TRATAMENTUL• TRATAMENTUL miocarditei este axat în două direcţii:

convenţional (nespecific, de susţinere, adică simptomatic) şi strategii terapeutice diferenţiate (direcţionate spre ţinte moleculare definite).

• Terapia de susţinere este orientată spre cele mai importante manifestări sistemice ale maladiei – ▫ insuficienţa cardiacă, ▫ durerea toracică, ▫ tulburările de ritm şi de conducere, ▫ tromboembolismul.

• Strategiile terapeutice diferenţiate includ ▫ tratamentul antiviral, ▫ imunosupresiv, ▫ imunomodulator, ▫ imunoadsorbţia anticorpilor cardiodepresivi.

TRATAMENTUL

•Repausul la pat este condiţia de bază în faza acută a maladiei.

•Limitarea activităţilor fizice este indicată pe toată perioada de convalescenţă până la normalizarea cavităţilor şi a funcţiei cordului.

•Este important de a interzice activităţile sportive şi antrenamentele, dacă miocardita s-a dezvoltat la un sportiv.

TRATAMENTUL

•În insuficienţa cardiacă cronică se aplică tactica de descărcare a cordului, utilizând:▫diureticele, ▫preparatele cu efect vasodilatator (în

special nitratele), ▫antagoniştii aldosteronei (spironolactona), ▫inhibitorii enzimei de conversie a

angiotenzinei II, sau ca alternativa – antagoniştii receptorilor angiotenzinei II.

TRATAMENTUL•Tulburările de ritm semnificative trebuie

tratate cu agenţi antiaritmici, ţinând cont de efectul lor inotropic negativ şi proaritmic.

•Din acest punct de vedere se acordă prioritate amiodaronei.

•Apariţia blocului atrioventricular în unele miocardite indică necesitatea supravegherii în blocul de terapie intensivă, uneori unica rezolvare fiind electrocardiostimularea temporară sau permanentă.

TRATAMENTUL

•Utilizarea corticosteroizilor este controversată. Tratamentul este efectuat prin următoarele trei modalităţi: ▫prednisolona/azatioprina; ▫prednisolona/ciclosporina; ▫prednisolona.

TRATAMENTUL

•Utilizarea de corticosteroizii, antiinflamatoarele nesteridiene şi ciclosporina sporește replicarea virală în perioada acută a miocarditei. ▫sunt contraindicate în primele două

săptămâni ale miocarditei virale, deoarece cresc lezarea miocardului, însă, în perioada tardivă a miocarditei antiinflamatoarele nesteroidiene par a fi sigure.

TRATAMENTUL• Utilizarea de imunoglobulina (gama-globulina

purificată) poate fi importantă în tratamentul complex al miocarditei acute, deoarece, fiind administrată concomitent cu tratamentul convenţional, s-a asociat cu ameliorarea funcţiei ventriculului stâng şi a supravieţuirii bolnavilor.

• Interferona – B în tratamentul miocarditei virale.

• Imunoadsorbţia.• Antibioticele se folosesc efectiv în miocarditele

de etiologie bacteriană.

PROGNOSTIC

•Vindecarea completă şi restabilirea funcţiei ventriculului stâng a fost raportată la mai mult de 50% dintre pacienţi.

•Unii pacienţi dezvoltă miocardita cronică şi/sau cardiomiopatia dilatativă.

•Cei care dezvoltă cardiomiopatia dilatativă pot necesita transplant cardiac.