Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova PROTOCOL...

PRO

TOC

OL

CL

INIC

NA

ŢIO

NA

L Ministerul Sănătăţiial Republicii Moldova

INSUFICIENŢA RENALĂ CRONICĂ LA ADULT

Chişinău 2008

PCN-21

Chişinău 2008

INSUFICIENŢA RENALĂ CRONICĂ

LA ADULTProtocol clinic național

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ МОЛДОВА

MINISTERUL SĂNĂTĂŢII

AL REPUBLICII MOLDOVA

Această publicaţie a fost posibilă datorită susţinerii generoase a poporului american prin intermediul Programului Preliminar de Ţară al „Fondului Provocările Mileniului” pentru Buna Guvernare (Programul pentru Buna Guvernare), implementat de Millenium/IP3 Partners. Programul pentru Buna Guvernare este finanţat de Corporaţia „Millennium Challenge Corporation” (MCC) şi administrat de Agenţia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaţională (USAID) sub auspiciile Programului Preliminar de Ţară.

Aprobat prin şedinţa Consiliului de experţi al Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldova din 15.07.2008, proces verbal nr. 4.

Aprobat prin ordinul Ministerului Sănătăţii al Republicii Moldova nr. 293 din 18.07.2008 cu privire la aprobarea Protocolului clinic naţional “Insuficiența renală cronică la adulți”

Elaborat de colectivul de autori:

Boris Sasu Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”

Aurel Grosu IMSP Institutul de Cardiologie

Natalia Cornea IMSP Spitalul Clinic Republican

Natalia Catrangiu Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”

Elena Maximenco Programul Preliminar de Ţară al “Fondului Provocările Mileniului” pentru Buna Guvernare

Recenzenţi oficiali:

Adrian Tănase Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”

Victor Botnaru Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”

Grigore Bivol Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”

Victor Ghicavîi Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”

Valentin Gudumac Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”

Ivan Zatusevski Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie “Nicolae Testemiţanu”

Iurie Osoianu Compania Naţională de Asigurări în Medicină

Maria Bolocan Consiliul Naţional de Acreditare şi Evaluare

Coordonator:

Mihai Rotaru Ministerul Sănătăţii din Republica Moldova

Redactor: Eugenia Mincu

Corector: Tatiana Pîrvu

EDIŢIA – I

Tipărit “T-PAR” SRL, 2008.Tiraj: 2000 ex.

Protocol clinic naţional „Insuficienţa renală cronică la adult”, Chişinău 2008

CUPRINS

ABREVIERILE FOLOSITE ÎN DOCUMENT ............................................................................................................................. 4

PREFAŢĂ .......................................................................................................................................................................................... 4

A. PARTEA INTRODUCTIVĂ ....................................................................................................................................................... 5A.1. Diagnosticul ........................................................................................................................................................................... 5A.2. Codul bolii (CIM 10) ............................................................................................................................................................. 5A.3. Utilizatorii .............................................................................................................................................................................. 5A.4. Scopurile protocolului ........................................................................................................................................................... 5A.5. Data elaborării protocolului ................................................................................................................................................... 5A.6. Data următoarei revizuiri ....................................................................................................................................................... 5A.7. Lista şi informaţii de contact ale autorilor şi persoanelor care au participat în elaborarea protocolului ............................... 6A.8. Definiţiile folosite în document ............................................................................................................................................. 7A.9. Informaţia epidemiologică ..................................................................................................................................................... 7

B. PARTEA GENERALĂ ................................................................................................................................................................ 8B.1. Nivel de asistenţă medicală primară ...................................................................................................................................... 8B.2. Nivel de asistenţă medicală specializată de ambulator (nefrolog/internist/urolog) ............................................................ 10B.3. Nivel de asistenţă medicală spitalicească ............................................................................................................................ 12

C.1. ALGORITMII DE CONDUITĂ ............................................................................................................................................ 14C.1.1. Algoritmul de evaluare a unei afecţiuni renale suspecte .................................................................................................. 14

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR ŞI A PROCEDURILOR ....................................................................... 15C.2.1. Clasificarea IRC ................................................................................................................................................................ 15C.2.2. Factorii de risc ................................................................................................................................................................... 16C.2.3. Profilaxia ........................................................................................................................................................................... 18

C.2.3.1. Profilaxia primară .................................................................................................................................................... 18C.2.3.2. Profilaxia secundară ................................................................................................................................................. 18

C.2.4. Screening-ul IRC ............................................................................................................................................................... 19C.2.5. Conduita pacientului cu IRC ............................................................................................................................................. 20

C.2.5.1. Anamneza .................................................................................................................................................................. 21C.2.5.2. Manifestările clinice ................................................................................................................................................. 21C.2.5.3. Investigaţiile de laborator şi paraclinice ................................................................................................................. 23C.2.5.4. Diagnosticul diferenţial ............................................................................................................................................ 26C.2.5.5. Criteriile de spitalizare ............................................................................................................................................. 26C.2.5.6. Tratamentul IRC ....................................................................................................................................................... 26

C.2.5.6.1. Adaptarea posologiei la gradul IRC ................................................................................................................. 27C.2.5.6.2. Tratamentul medicamentos în IRC ................................................................................................................... 27

C.2.5.7. Supravegherea pacienţilor ....................................................................................................................................... 29C.2.6. Stările de urgenţă (subiectul protocoalelor separate) ........................................................................................................ 30C.2.7. Complicaţiile (subiectul protocoalelor separate) .............................................................................................................. 30

D. RESURSELE UMANE ŞI MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR DIN PROTOCOL ........................................................................................... 31

D.1. Instituţiile de asistenţă medicală primară ........................................................................................................................... 31D.2. Instituţiile/secţiile de asistenţă medicală specializată de ambulator .................................................................................. 32D.3. Instituţiile de asistenţă medicală spitalicească: secţii de profil general ale spitalelor raionale, municipale .................... 33D.4. Instituţiile de asistenţă medicală spitalicească: secţii specializate ale spitalelor municipale şi republicane .................... 34

E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTĂRII PROTOCOLULUI ........................................................... 36

ANEXE............................................................................................................................................................................................. 38Anexa 1. Indicaţii de posologie a HTA în IRC ............................................................................................................................. 38Anexa 2. Formular de consultaţie la medicul de familie (IRC) ................................................................................................... 43Anexa 3. Ghidul pacientului cu insuficienţa renală cronică........................................................................................................ 44

BIBLIOGRAFIE ............................................................................................................................................................................. 51


4

ABREVIERILE FOLOSITE ÎN DOCUMENT ALT alaninaminotransferazăAST aspartataminotransferazăBCR boală cronică renalăBRA blocatori ai receptorilor angiotensină IIECG electrocardiografieFCC frecvenţă a contracţiilor cardiaceHb hemoglobinăHTA hipertensiune arterialăIEC inhibitori ai enzimei de conversieIMSP Instituţia medico-sanitară publicăIRA insuficienţă renală acutăIRC insuficienţă renală cronicăIRC stadiu terminal insuficienţă renală cronică, stadiu terminalK/DOQI Kidney Disease Outcomes Quality InitiativeLES lupus eritematos de sistemPCN protocol clinic naţionalPs pulsRFG rată a filtraţiei glomerulareRM Republica MoldovaSCM Spitalul Clinic MunicipalSCR Spitalul Clinic RepublicanTA tensiune arterialăUSG examen ultrasonori.v. intravenosst. stadiulgr. gradulO obligatoriuR recomandabil

PREFAŢĂAcest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sănătăţii al RM (MS RM),

constituit din reprezentanţii IMSP SCM „Sfînta Treime”, IMSP SCR, catedra Medicină Internă nr. 1, Facultatea Rezidenţiat şi Secundariat a Universităţii de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”, în colaborare cu Programul Preliminar de Ţară al „Fondului Provocările Mileniu-lui” pentru Buna Guvernare, finanţat de Guvernul SUA prin Corporaţia Millenium Challenge Cor-poration şi administrat de Agenţia Statelor Unite ale Americii pentru Dezvoltare Internaţională.

Protocolul naţional este elaborat în conformitate cu ghidurile internaţionale actuale privind insufucuenţa renală cronică la persoanele adulte şi va servi drept bază pentru elaborarea protocoa-lelor instituţionale. La recomandarea MS RM, pentru monitorizarea protocoalelor instituţionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse în protocolul clinic naţional.


5

A. PARTEA INTRODUCTIVĂ

A.1. Diagnosticul: Insuficienţa renală cronică la adult

Exemple de diagnostice clinice:1. Pielonefrită cronică bilaterală, evoluţie recidivantă, faza acutizare. Insuficienţă renală croni-

că, stadiul II K/DOQI.2. Glomerulonefrită cronică difuză – glomeruloscleroză focal segmentară. Sindrom nefrotic

persistent. Tratament imunosupresiv – Ciclofosfan, Prednisolon. Insuficienţă renală cronică, stadiul IV K/DOQI. Hipertensiune arterială nefrogenă, de gradul II, risc înalt.

3. Rinichi sclerodermic. Insuficienţă renală cronică, stadiul III K/DOQI4. Diabet zaharat de tip 2. Nefropatie diabetică, stadiul IV Mogensen. Insuficienţă renală croni-

că, stadiul III K/DOQI.

A.2. Codul bolii (CIM 10): N18A.3. Utilizatorii:

• oficiile medicilor de familie (medici de familie, asistente medicale de familie);• centrele de sănătate (medici de familie, asistente medicale de familie);• centrele medicilor de familie (medici de familie);• instituţiile/secţiile consultative (internişti, nefrologi, urologi);• asociaţiile medicale teritoriale (medici de familie, nefrologi);• secţiile de boli interne ale spitalelor raionale, municipale şi republicane (internişti);• paturile de nefrologie ale spitalelor raionale (nefrologi);• secţiile de nefrologie ale spitalelor municipale şi republicane (nefrologi).

Notă: Protocolul, la necesitate, poate fi utilizat şi de alţi specialişti.

A.4. Scopurile protocolului:1. A spori acordarea de măsuri profilactice în prevenirea şi în dezvoltarea BCR la pacienţii din grupul de risc, în instituţiile medicale.

2. A spori acordarea de măsuri profilactice întru suprimarea ritmului de progresie a IRC la paci-enţii cu BCR, în instituţiile medicale.

3. A facilita diagnosticarea precoce a BCR (stadiul I) la pacienţii din grupul de risc.

4. A spori calitatea în examinarea şi în tratamentul pacienţilor cu BCR.

5. A optimiza supravegherea pacienţilor cu BCR de medicul de familie şi de medicii specialişti (internişti, nefrologi, urologi).

6. A reduce rata de complicaţii, preponderent cardiovasculare, ale BCR, stadiul IRC.

A.5. Data elaborării protocolului: iunie 2008

A.6. Data următoarei revizuiri: iunie 2010


6

A.7. Lista şi informaţiile de contact ale autorilor şi ale persoanelor care au participat la elaborarea protocolului

Numele Funcţia deţinutăDr. Boris Sasu, doctor în medicină, conferenţiar universitar

catedra Medicină internă nr. 1, Facultatea Rezidenţiat şi secundariat clinic, USMF „Nicolae Testemiţanu”, şef secţie Nefrologie IMSP „Sfînta Treime”, specialist principal în nefrologie al MS

Dr. Aurel Grosu, doctor habilitat în medicină, profesor universitar

şef Departament Urgenţe cardiace, IMSP Institutul de Cardiologie, preşedinte al Consiliului de experţi al MS

Dr. Natalia Cornea nefrolog, Centrul Dializă şi transplant renal IMSP SCRDr. Natalia Catrangiu secundar clinic, catedra Medicină Internă nr. 1, FR şi

SC, USMF „Nicolae Testemiţanu”Dr. Elena Maximenco, MPH expert local în sănătate publică, Programul Preliminar

de Ţară al „Fondului Provocările Mileniului” pentru Buna Guvernare

Raisa Gherman asistentă medicală superioară, secţia Nefrologie IMSP „Sfînta Treime”

Lucia Balţat pacientă

Protocolul a fost discutat şi aprobat

Denumirea instituţiei Persoana responsabilă - semnătura

Catedra Medicină internă nr. 1 FR şi SC, USMF „Nicolae Testemiţanu”

Societatea Urologilor din RM în asociere cu Nefrologii

Asociaţia Medicilor de Familie din RM

Comisia Ştiinţifico-Metodică de profil „Boli interne”

Agenţia Medicamentului

Consiliul de experţi al MS

Consiliul Naţional de Evaluare şi Acreditare în Sănătate

Compania Naţională de Asigurări în Medicină


7

A.8. Definiţiile folosite în documentAfectare renală: prezenţă a unor modificări patologice clinice sau de laborator; de exemplu: mi-croalbuminuria, proteinuria sau hematuria persistentă; unor modificări structurale renale demons-trate ultrasonografic sau radiologic, glomerulonefrita demonstrată prin biopsie [20, 21].

Boală cronică renală: afectare a rinichilor cu o durată ≥ 3 luni, care se manifestă prin dereglări structurale şi funcţionale cu/fără micşorarea RFG. Afectările acestea se manifestă prin: schimbări patomorfologice ale parenchimei renale sau prin dereglări în serul sangvin sau în urină. RFG < 60 ml/min//1,73 m2 pe parcursul a 3 şi a mai multe luni, în prezenţa sau în lipsa altor semne de afectare renală [4].

Insuficienţă renală cronică: sindrom, instalat ca urmare a scăderii capacităţii rinichiului de a-şi asigura normal funcţiile, datorită leziunilor organice ireversibile bilaterale sau unilaterale, în caz de rinichi unic [20, 21]. Există diferite abordări ale concepţiei de IRC. Conform opiniei savanţilor americani, IRC este considerată numai în stadiul V al BCR, pe cînd savanţii europeni consideră IRC începînd cu stadiul III al BCR [13].

Recomandabil: nu poartă un caracter obligatoriu. Decizia va fi luată de medic pentru fiecare caz individual.

A.9. Informaţia epidemiologicăInsuficienţa renală cronică frecvent e considerată o patologie rară, necesitînd asistenţă me-

dicală specializată, însă, la etapele iniţiale, ea poate fi întîlnită de medici de orice specialitate.

Evaluarea şi tratamentul pacienţilor cu boli renale cronice necesită evaluarea complexă de concepte diagnostice, patologii asociate, severitate a afecţiunii, complicaţii şi factori de risc. Isto-ric, managementul bolii cronice renale a fost centrat pe diagnosticul şi pe tratamentul bolii renale, inclusiv pe tratamentul prin hemodializă şi transplant renal, însă aceşti pacienţi necesită asistenţă medicală la etapele precoce: suprimarea progresiei insuficienţei renale, scăderea riscului cardio-vascular, prevenţia şi tratamentul complicaţiilor, pregătirea pentru transplant renal. Toate aceste măsuri ar îndepărta perioada de invalidizare şi ar ameliora calitatea vieţii pacientului.

IRC, faza uremică nu este atît de frecventă, însă tratamentul prin hemodializă şi prin trans-plant renal este foarte costisitor. Numărul de pacienţi cu boli renale şi cu scăderea funcţiei renale creşte din an în an, necesitînd asistenţă medicală şi cheltuieli suplimentare. De aceea, orice măsuri profilactico-terapeutice în acest domeniu orientate spre păstrarea funcţiei renale, prevenirea com-plicaţiilor sunt binevenite.

Trimiterea tardivă la nefrolog a pacienţilor cu IRC, stadiul terminal, care necesită un tra-tament substitutiv, necesită cheltuieli majore, iar rezultatele sunt modeste. Majoritatea pacienţilor ce iniţiază acest tratament, de obicei, suferă de patologie renală de mulţi ani, astfel adresarea la nefrolog ar putea fi precoce. Frecvenţa BCR stadii incipiente este relativ înaltă şi adresarea tuturor acestor persoane la nefrolog ar facilita activitatea acestuia. Nu la toţi bolnavii BCR progresează în IRC, stadiul terminal, însă comportă un risc cardiovascular major. Acest protocol a fost elaborat în scop de a dezvolta şi a promova managementul optim al pacienţilor cu BRC, în cadrul Sistemului Naţional de Sănătate.

În Republica Moldova, studii privind epidemiologia IRC au fost efectuate în anii 1983-1988 şi care au relevat următoarele rezultate: 212 cazuri la 1 mln de locuitori de toate vîrstele cuprinse între 15 şi 60 de ani [24].


8

B. P

AR

TE

A G

EN

ER

AL

ĂB

.1. N

ivel

de

asis

tenţ

ă m

edic

ală

prim

ară

Des

crie

re(m

ăsur

i)M

otiv

e(r

eper

e)Pa

şi(m

odal

ităţi

şi c

ondi

ţii d

e re

aliz

are)

III

III

1. P

rofil

axia

1.1.

Pro

filax

ia p

rimar

ăR

educ

erea

ritm

ului

de

scăd

ere

a fu

ncţie

i ren

ale

care

să

atin

gă g

radu

l fina

l al I

RC

[8].

Mic

şora

rea

num

ărul

ui d

e pa

cien

ţi cu

afe

ctar

e a

func

ţiei

rena

le [2

0].

Dim

inua

rea

frec

venţ

ei şi

a g

radu

lui d

e se

verit

ate

a co

mpl

icaţ

iilor

IRC

[20]

.

Obl

igat

oriu

:

•Ev

iden

ţiere

a fa

ctor

ilor d

e ris

c po

tenţ

ial

mod

ifica

bili

în d

ezvo

ltare

a IR

C, l

a po

pula

ţia d

in

grup

ul d

e ris

c (ta

belu

l 3).

1.2.

Pro

filax

ia se

cund

ară

Obl

igat

oriu

:

•Ev

iden

ţiere

a fa

ctor

ilor d

e ris

c po

tenţ

ial

mod

ifica

bili

în p

rogr

esia

IRC

la p

acie

nţii

cu B

CR

(ta

belu

l 4).

1.3.

Scr

eeni

ng-u

lD

epis

tare

a pr

ecoc

e a

paci

enţil

or c

u B

CR

per

mite

inte

r-ve

nţii

cura

tive

timpu

rii, c

u re

duce

rea

riscu

lui d

e pr

ogre

-si

e a

IRC

şi d

e ap

ariţi

e a

com

plic

aţiil

or e

i [7,

10,

12]

.

Obl

igat

oriu

:

•D

eter

min

area

la p

opul

aţia

din

gru

pul d

e ris

c a:

func

ţiei r

enal

e (c

reat

inin

ă se

rică,

RFG

);

prot

einu

riei;

mic

roal

bum

inur

iei;

hem

atur

iei;

nive

lulu

i Hb.

2. D

iagn

ostic

ul2.

1. S

uspe

ctar

ea şi

co

nfirm

area

dia

gnos

ticul

ui d

e B

CR

Apr

ecie

rea

RFG

per

mite

susp

ecta

rea

şi co

nfirm

area

BCR

.O

blig

ator

iu:

•A

nam

nest

icul

(tab

elul

7).

•Ex

amen

ul fi

zic

(cas

etel

e 5,

6):

antro

pom

etria

;

Ps;

TA;

FCC

.•

Exam

enul

obi

ectiv

.


9

III

III

•Ex

amen

ul d

e la

bora

tor:

hem

oleu

cogr

ama;

sum

arul

urin

ei;

uree

a, c

reat

inin

a se

rică;

RFG

;

ECG

;

USG

org

ane

abdo

min

ale

+ rin

ichi

+ v

ezic

ă ur

inar

ă.

Rec

oman

dabi

l:

iono

gram

a;

cole

ster

olul

, trig

licer

idel

e.2.

2. L

uare

a de

cizi

ei:

cons

ulta

ţia sp

ecia

listu

lui ş

i/sa

u sp

italiz

are

•Ev

alua

rea

nece

sită

ţii în

con

sulta

ţia n

efro

logu

lui

(cas

eta

10).

•Ev

alua

rea

nece

sită

ţii d

e sp

italiz

are

(cas

eta

7).

3. T

rata

men

tul

3.1.

Tra

tam

entu

l ne

med

icam

ento

sO

ptim

izar

ea m

odul

ui d

e vi

aţă

raţio

nal ş

i a re

duce

pr

ogre

sia

proc

esul

ui p

atol

ogic

în ri

nich

i şi d

imin

ueaz

ă fr

ecve

nţa

de d

ezvo

ltare

a c

ompl

icaţ

iilor

[17]

.

Obl

igat

oriu

:

•R

ecom

andă

ri pr

ivin

d m

odifi

care

a st

ilulu

i de

viaţ

ă (c

ompo

rtam

ent,

regi

m a

limen

tar e

tc.)

(cas

eta

8).

3.2.

Tra

tam

entu

l m

edic

amen

tos

Supr

imar

ea c

ompl

etă

sau

prov

izor

ie a

pro

gres

iei I

RC

pr

in m

enţin

erea

TA

sub

130/

85 m

mH

g şi

trat

amen

tul d

e ba

ză [1

, 2, 4

, 6, 7

, 8, 1

9, 1

1, 1

2, 1

5, 1

7, 2

1, 2

2].

Efica

cita

tea

fizio

tera

piei

, fito

tera

piei

şi a

kin

etot

erap

iei

în IR

C n

u es

te d

oved

ită [1

5].

Obl

igat

oriu

:

•A

dapt

area

pos

olog

iei l

a gr

adul

IRC

(cas

eta

9).

•Tr

atam

entu

l sim

ptom

elor

IRC

în c

az d

e pr

ezen

ţă a

lo

r (ta

belu

l 10,

ane

xa 1

).

4. S

upra

vegh

erea

Supr

aveg

here

a se

va

efec

tua

în c

olab

orar

e cu

nef

rolo

gul

(inte

rnis

tul ş

i/sau

uro

logu

l) şi

, la

nece

sita

te, c

u al

ţi sp

ecia

lişti

(end

ocrin

olog

, car

diol

og, r

eum

atol

og e

tc.)

[10,

14,

15,

16,

20]

.

Obl

igat

oriu

:

•D

eter

min

area

RFG

(tab

elul

11)

.•

Eval

uare

a ne

cesi

tăţii

în c

onsu

ltaţia

nef

rolo

gulu

i şi

a al

tor s

peci

aliş

ti, la

nec

esita

te (c

aset

a 10

).


10

III

III

•Su

prav

eghe

rea

efica

cită

ţii tr

atam

entu

lui d

e lu

ngă

dura

tă.

•Pe

riodi

cita

tea

de c

onto

l al e

ficac

ităţii

trat

amen

tulu

i se

va

înto

cmi i

ndiv

idua

l pen

tru fi

ecar

e pa

cien

t, în

fu

ncţie

de

surv

enire

a co

mpl

icaţ

iilor

mal

adie

i de

bază

şi a

le tr

atam

entu

lui.

B.2

. Niv

el d

e as

iste

nţă

med

ical

ă sp

ecia

lizat

ă de

am

bula

tor (

nefr

olog

/inte

rnis

t/uro

log)

Des

crie

re(m

ăsur

i)M

otiv

e(r

eper

e)Pa

şi(m

odal

ităţi

şi c

ondi

ţii d

e re

aliz

are)

III

III

1. P

rofil

axia

1.1.

Pro

filax

ia p

rimar

ăR

educ

erea

ritm

ului

de

scăd

ere

a fu

ncţie

i ren

ale,

car

e să

at

ingă

gra

dul fi

nal a

l IR

C [8

].M

icşo

rare

a nu

măr

ului

de

paci

enţi

cu a

fect

area

func

ţiei

rena

le [2

0].

Dim

inua

rea

frec

venţ

ei şi

gra

dulu

i de

seve

ritat

e a

com

plic

aţiil

or IR

C [2

0].

Rec

oman

dabi

l:•

Evid

enţie

rea

fact

orilo

r de

risc

pote

nţia

l mod

ifica

bili

în d

ezvo

ltare

a IR

C la

pop

ulaţ

ia d

in g

rupu

l de

risc

(tabe

lul 3

).1.

2. P

rofil

axia

secu

ndar

ăR

ecom

anda

bil:

•Ev

iden

ţiere

a fa

ctor

ilor d

e ris

c po

tenţ

ial m

odifi

cabi

li în

pro

gres

ia IR

C la

pac

ienţ

i cu

BC

R (t

abel

ul 4

).1.

3. S

cree

ning

-ul

Dep

ista

rea

prec

oce

a pa

cien

ţilor

cu

BC

R p

erm

ite

inte

rven

ţii c

urat

ive

timpu

rii c

u re

duce

rea

riscu

lui d

e pr

ogre

sie

a IR

C şi

de

apar

iţie

a co

mpl

icaţ

iilor

ei [

7, 1

0,

12].

Obl

igat

oriu

: •

Det

erm

inar

ea la

pop

ulaţ

ia d

in g

rupu

l de

risc

a:

func

ţiei r

enal

e (c

reat

inin

ă se

rică,

RFG

);

prot

einu

riei;

mic

roal

bum

inur

iei;

hem

atur

iei;

nive

lulu

i de

Hb.


11

III

III

2. D

iagn

ostic

ul2.

1. C

onfir

mar

ea

diag

nost

icul

ui d

e B

CR

Apr

ecie

rea

RFG

per

mite

susp

ecta

rea

şi co

nfirm

area

BCR

.O

blig

ator

iu:

Inve

stig

aţiil

e ob

ligat

orii:

•A

nam

nest

icul

(tab

elul

7).

•Ex

amen

ul fi

zic

(cas

etel

e 5,

6).

antro

pom

etria

;

Ps;

TA;

FCC

;

exam

enul

obi

ectiv

.•

Exam

enul

de

labo

rato

r şi i

nves

tigaţ

iile

para

clin

ice

oblig

ator

ii şi

reco

man

dabi

le (t

abel

ul 8

).2.

2. L

uare

a de

cizi

ei:

cons

ulta

ţia a

ltor s

peci

aliş

ti şi

/sa

u sp

italiz

are

•Ev

alua

rea

nece

sită

ţii în

con

sulta

ţia a

ltor s

peci

aliş

ti (e

ndoc

rinol

og, c

ardi

olog

, reu

mat

olog

etc

.).•

Apr

ecie

rea

nece

sită

ţii d

e sp

italiz

are

(cas

eta

7).

3. T

rata

men

tul

3.1.

Tra

tam

entu

l ne

med

icam

ento

sO

ptim

izar

ea m

odul

ui ra

ţiona

l de

viaţ

ă ce

dim

inue

ază

prog

resi

a pr

oces

ului

pat

olog

ic în

rini

chi ş

i fre

cven

ţa d

e de

zvol

tare

a c

ompl

icaţ

iilor

[17]

.

Obl

igat

oriu

:•

Rec

oman

dări

priv

ind

mod

ifica

rea

stilu

lui d

e vi

aţă

(com

porta

men

tul,

regi

mul

alim

enta

r) (c

aset

a 8)

.3.

2. T

rata

men

tul

med

icam

ento

sSu

prim

area

tota

lă sa

u pr

oviz

orie

a p

rogr

esie

i IR

C [1

, 2,

4, 6

, 7, 8

, 19,

11,

12,

15,

17,

21,

22]

prin

men

ţiner

ea T

A

sub

130/

85 m

mH

g şi

trat

amen

tul b

olii

de b

ază.

Efica

cita

tea

fizio

tera

piei

, fito

tera

piei

şi a

kin

etot

erap

iei

în IR

C n

u es

te d

oved

ită [1

5].

Obl

igat

oriu

:•

Ada

ptar

ea p

osol

ogie

i la

grad

ul IR

C (c

aset

a 9)

.Tr

atam

entu

l sim

ptom

elor

IRC

în c

az d

e pr

ezen

ţă a

lo

r (ta

belu

l 10,

ane

xa 1

).

4. S

upra

vegh

erea

Su

prav

eghe

rea

se v

a ef

ectu

a în

col

abor

are

cu m

edic

ul d

e fa

mili

e [1

0, 1

4, 1

5, 1

6, 2

0].

Perio

dici

tate

a de

con

tol a

l efic

acită

ţii tr

atam

entu

lui s

e va

înto

cmi i

ndiv

idua

l pen

tru fi

ecar

e pa

cien

t, în

func

ţie

de su

rven

ire a

com

plic

aţiil

or m

alad

iei d

e ba

ză şi

ale

tra

tam

entu

lui.


12

B.3

. Niv

el d

e as

iste

nţă

med

ical

ă sp

italic

easc

ăD

escr

iere

(măs

uri)

Mot

ive

(rep

ere)

Paşi

(mod

alită

ţi şi

con

diţii

de

real

izar

e)I

IIII

I1.

Sp

italiz

area

Spita

lizar

ea e

ste

nece

sară

în c

az d

e: d

ificu

ltăţi

în

stab

ilire

a ca

uzei

BC

R, p

rogr

esie

rapi

dă a

IRC

, sur

veni

re

a st

ărilo

r de

urge

nţă,

nec

esita

te d

e ef

ectu

are

a pu

ncţie

i bi

opsi

ei re

nale

şi n

eces

itate

de

trata

men

t sub

stitu

tiv a

l fu

ncţie

i ren

ale.

•C

riter

iile

de sp

italiz

are

(cas

eta

7).

2. D

iagn

ostic

ul2.

1. C

onfir

mar

ea

diag

nost

icul

ui d

e B

CR

Apr

ecie

rea

RFG

per

mite

susp

ecta

rea

şi c

onfir

mar

ea

BC

R.

Obl

igat

oriu

:

•A

nam

nest

icul

(tab

elul

7).

•Ex

amen

ul fi

zic

(cas

etel

e 5,

6):

antro

pom

etria

;

Ps;

TA;

FCC

;

exam

enul

obi

ectiv

.•

Exam

enul

de

labo

rato

r şi i

nves

tigaţ

iile

para

clin

ice

oblig

ator

ii şi

reco

man

dabi

le (t

abel

ul 8

).3.

Tra

tam

entu

l 3.

1. T

rata

men

tul

nem

edic

amen

tos

Opt

imiz

area

mod

ului

raţio

nal d

e vi

aţă

ce d

imin

ueaz

ă pr

ogre

sia

proc

esul

ui p

atol

ogic

în ri

nich

i şi f

recv

enţa

de

dezv

olta

re a

com

plic

aţiil

or [1

7].

Obl

igat

orii:

•R

ecom

andă

rile

priv

ind

mod

ifica

rea

stilu

lui d

e vi

aţă

(com

porta

men

t, re

gim

alim

enta

r) (c

aset

a 8)

.3.

2. T

rata

men

tul

med

icam

ento

sSu

prim

area

com

plet

ă sa

u pr

oviz

orie

a p

rogr

esie

i IR

C [1

, 2,

4, 6

, 7, 8

, 19,

11,

12,

15,

17,

21,

22]

prin

men

ţiner

ea

TA su

b 13

0/85

mm

Hg

şi tr

atam

entu

l mal

adie

i de

bază

.Efi

caci

tate

a fiz

iote

rapi

ei, fi

tote

rapi

ei şi

a k

inet

oter

apie

i în

IRC

nu

este

dov

edită

[15]

.

Obl

igat

oriu

:

•A

dapt

area

pos

olog

iei l

a gr

adul

IRC

(cas

eta

9).

•Tr

atam

entu

l sim

ptom

elor

IRC

în c

az d

e pr

ezen

ţă a

lo

r (ta

belu

l 10,

ane

xa 1

).


13

III

III

4. E

xter

nare

aLa

exe

rnar

e es

te n

eces

ar d

e el

abor

at şi

de

reco

man

dat

pent

ru m

edic

de

fam

ilie

tact

ica

ulte

rioar

ă de

m

anag

emen

t al p

acie

ntul

ui.

Extra

sul o

blig

ator

iu v

a co

nţin

e:

diag

nost

icul

exa

ct d

etal

iat;

rezu

ltate

le in

vest

igaţ

iilor

;

trata

men

tul e

fect

uat;

reco

man

dăril

e ex

plic

ite p

entru

pac

ient

;

reco

man

dăril

e pe

ntru

med

icul

de

fam

ilie.


14

C.1. ALGORITMII DE CONDUITĂ

C.1.1. Algoritmul de evaluare a unei afecţiuni renale suspecte [21, 22]

Identificarea factorilor de risc

Examinarea fizică

Testele de laborator (creatinina serică şi determinarea RFG, sumarul urinei)

Testele normale Testele anormale

Monitorizarea Determinarea stadiului în boala cronică rena-lă (RFG, TA, sumarul urinei)1/12-24 luni Determinarea cauzei în boala cronică renală

Examinarea ulterioară şi dispensarizarea


15

C.2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR ŞI A PROCEDURILOR

C.2.1. Clasificarea IRCTabelul 1. Clasificarea bolii cronice renale şi perioadele de apariţie a complicaţiilor [4, 14]

Stadiile Descrierea RFG (ml/min/1,73m2) Complicaţiile

St. I Afectare renală cu RFG normal

≥ 90 -

St. II Afectare renală cu RFG uşor scăzut

60-89 Creşterea de concentraţie a parathormonuluiPosibil HTA

St. III Scăderea moderată a RFG 30-59 Scăderea absorbţiei de calciuMicşorarea excreţiei de fosfaţiHiperparatiroidismulMicşorarea ratei de metabolizare a lipoproteidelorHipertrofia ventriculului stîngAnemiaHTA

St. IV Scăderea severă a RFG 15-29 HiperfosfatemiaMalnutriţiaAcidoza metabolicăTendinţele spre hiperkaliemieHTA

St. V Insuficienţă renală stabilă < 15 UremiaInsuficienţa cardiacăHiperhidratareaHTA


16

C.2.2. Factorii de riscTabelul 2. Clasificarea şi caracteristica factorilor de risc ai BCR [13]

Categoria Definiţia CaracteristicaFactorii care măresc receptivitatea

Sporirea de receptivitate a parenchimului renal în con-diţii de lezare

Vîrsta înaintată, anamneza familială de BCR, micşorarea volumului parenchi-mului renal, greutatea mică la naştere, diferenţele de rasă şi cele etnice, nivelul mic de instruire.

Factori de iniţiere Provoacă afectarea nemijlo-cită a parenhimului renal

Diabetul zaharat, HTA, bolile autoimu-ne, infecţiile sistemice, infecţiile tractu-lui urinar, nefrolitiaza, obstrucţia căilor inferioare ale tractului urinar, toxicita-tea medicamentoasă, bolile ereditare.

Factorii de progresie Favorizează afectarea în pro-gresie a parenchimului renal şi contribuie la diminuarea funcţiei renale

Nivelul înalt de proteinuriei HTA con-trolul neadecvat al glicemiei în diabetul zaharat, dislipidemia, tabagismul.

Factorii ICR terminale Majorează morbiditatea şi mortalitatea prin boli conco-mitente în IRC

Dializa neadecvată, acces vascular tem-porar, hipoalbuminemia, hiperfosfate-mia, adresarea tardivă la medic.

Tabelul 3. Factorii de risc în dezvoltarea BCR [23]

Factorii de risc nemodificabili Factorii de risc potenţial modificabiliVîrsta:vasoconstricţia renală, scleroza vasculară;alterarea mai rapidă a funcţiei transplantului

renal de la donatorii mai în vîrstă;frecvenţa uremiei: 47 la 106 – la vîrsta de 30 de ani;

113 la 106 – la vîrsta de 50 de ani; 314 la 106 – la vîrsta de 80 de ani.

Sexul:• Observaţii clinicela femei cu afecţiuni renale în premenopauză

RFG descreşte cu numai 30%, comparativ cu bărbaţii care suferă de afecţiuni renale;

riscul identic la bărbaţi şi la femei, în postmenopauză.

• Observaţii experimentaleTestosteronul accelerează pierderea funcţiei

renale: creşte transcripţia reninei, tensiunea arterială.

Estrogenii sunt protectori.

Diabetul zaharat.Hipertensiunea arterială esenţială.Bolile autoimune.Infecţiile sistemice.Infecţiile şi calculii sistemului urinar.Obstrucţia căilor urinare.Toxicitatea medicamentoasă.Dieta hiperproteică.Dislipoproteidemia.Tabagismul.Obezitatea/sindromul metabolic.Hiperhomocisteinemia.Graviditatea.


17

Rasariscul renal este de 3 ori mai mare la

afroamericani şi la alte minorităţi (indieni americani, aborigeni australieni etc.), în comparaţie cu europoizii

Oligonefronia ereditară.Factorii genetici.• Risc renal ridicat:Hipertensiune la rudele de gradul I.Patologia cardiovasculară la rudele de gradul I.Anamneza de patologie renală: IgA-GN 15%.

Boala polichistică renală (autosom sau recesiv dominantă şi altele)

Tabelul 4. Factorii de risc în progresia BCR [23]

Factorii de risc nemodificabili Factorii de risc potenţial modificabiliVîrsta:vasoconstricţia renală, scleroza vasculară;alterarea mai rapidă a funcţiei transplantului

renal de la donatorii mai în vîrstă;frecvenţa uremiei: 47 la 106 – la vîrsta de 30 de ani;

113 la 106 – la vîrsta de 50 de ani; 314 la 106 – la vîrsta de 80 de ani.

Sexul:• Observaţii clinice.la femei cu afecţiuni renale în premenopauză

RFG descreşte cu numai 30%, comparativ cu bărbaţii care suferă de afecţiuni renale;

riscul identic la bărbaţi şi la femei, în postmenopauză.

• Observaţii experimentale:Testosteronul accelerează pierderea funcţiei

renale: creşte transcripţia reninei, tensiunea arterială.

Estrogenii sunt protectori.Rasa:riscul renal este de 3 ori mai mare la

afroamericani şi la alte minorităţi (indieni americani, aborigeni australieni etc.), în comparaţie cu europoizii.

Oligonefronia ereditară

Gradul de activitate a bolii de bază.Nivelul crescut al:TA;proteinuriei.Controlul neadecvat al glicemiei în

diabetul zaharat.Obezitatea/sindromul metabolic.Tabagismul.Anemia.Acidoza metabolică.Graviditatea.Dereglarea metabolismului

fosfocalcic (hiperparatireoza).


18

C.2.3. Profilaxia

C.2.3.1. Profilaxia primarăScopul: Reducerea ritmului de diminuare a funcţiei renale care să atingă gradul final al IRC

Tabelul 5. Parametri afectării renale

Parametri Obiectiv de control al parametrilorTA TA sub 140/80 mmHg, la pacienţii cu HTA.

TA sub 130/80 mmHg, la pacienţii cu diabet zaharat şi în condiţii clinice asociate (disfuncţie renală, proteinurie etc.).

Funcţia renală Menţinerea ∆RFG < 10% anualProteinuria (microalbuminuria) Scăderea proteinurieiAnemia Hb > 120 g/l

Saturaţia transferinei > 20%Metabolismul mineral Calciu > 2,2 mmol/l

Fosforul < 1,4 mmol/lDiabetul zaharat HbA1c ≤ 7,0%Ponderalitatea şi nutriţia Indicele masei corporale 18,5–24,9 Fumatul Excluderea fumatului

C.2.3.2. Profilaxia secundară

Caseta 1. Suprimarea progresiei IRC

• Profilaxia bolilor care pot provoca insuficienţa renală cronică: uropatii obstructive, colagenoze glomerulopatii, nefropatii tubulare, interstiţiale, vasculare, boli metabolice etc.

• Evitarea efortului fizic excesiv, a traumatismelor, a intervenţiilor chirurgicale, a arsurilor etc.• Limitarea solicitării glomerulare – regim alimentar hipoproteic.• Limitarea în administrarea de vaccinuri, seruri, preparate de sînge, preparate proteice.• Profilaxia şi tratamentul precoce al bolilor intercurente, al hemoragiilor.• Excluderea preparatelor nefrotoxice: antibiotice (Gentamicină, Canamicină, Streptomicină,

Tetracicline, Amfotericine ş.a.), nitrofurani, Acid nalidixic, sulfadiazine, inhibitori ai anhidrazei carbonice, hipoglicemiante contraindicate, săruri de Au, Bi, As, Ag, Fenacetină, Acid acetilsalicilic, anticonvulsivante etc.

• Corijarea tensiunii arteriale, TA-ţintă ≤ 130/80 mmHg.• Micşorarea proteinuriei (prin administrarea IEC, BRA şi a statinelor).• Corecţia anemiei (Hb > 120 g/l, saturaţia transferinei > 20%).• Evitarea gravidităţii.


19

C.2.4. Screening-ul IRCScopul: Depistarea precoce a pacienţilor cu insuficienţă renală prin determinarea RFG

Caseta 2. Aprecierea RFG după Cockroft şi Gault: (140-vîrsta(ani)) x masa (kg) Bărbaţi: RFG = Creatinina serică (µmol/l) x 72

(140-vîrsta(ani)) x masa (kg)x 0,85 Femei: RFG = Creatinina serică(µmol/l) x 72

Caseta 3. Indicaţiile pentru determinarea creatininei serice în scopul de apreciere a RFG

Atenţie! Se va efectua obligatoriu la pacienţii adulţi cu următoarele patologii, în funcţie de recomandările (tabelul 11).

1. BRC diagnosticată anterior, inclusiv:boala polichistică renală;nefropatia de reflux;glomerulonefrita cronică (la necesitate, confirmată prin biopsie);proteinuria persistentă;hematuria persistentă, de geneză nonurologică.

2. Patologii asociate cu un risc crescut de nefropatie obstructivă:obstrucţie infravezicală cunoscută sau suspectă;vezică urinară neurogenă, cauzată de spina bifida sau de o leziune medulară (la

aceşti pacienţi RFG calculat poate fi mai mare decît RFG-ul real din cauza masei musculare diminuate);

intervenţii urologice;nefrolitiază, hiperoxalurie primară, cistinurie, boala Dent, infecţii, anomalii

anatomice, colici renale > 1/an.

3. Patologii cu risc crescut silenţios de dezvoltare a BRC:HTA;diabetul zaharat;insuficienţa cardiacă;ateroscleroza.

4. Boli care solicită un tratament îndelungat cu medicamente potenţial nefrotoxice:Remedii antiinflamatorii nesteroidiene.Preparate antibacteriale.IEC.BRA.Carbonat de litiu.Mesalazina sau alţi derivaţi ai acidului 5-aminosalicilic.Inhibitori calciuneurinici (Cyclosporina, Tacrolimus) etc.

5. Boli de sistem cu implicare renală:LES;vasculite;artrită reumatoidă etc.


20

6. Rude de gradul I ale pacientui cu IRC.

7. Boli oncologice cu implicarea rinichilor:leucoze;mielom multiplu etc.

Tabelul 6. Indicaţii în aprecierea proteinuriei în 24 de ore, a microalbuminuriei şi a hematuriei [4, 15]

Indicaţii în aprecierea proteinuriei în 24 de ore

• Ca componentă a examenului primar la pacienţii cu:diagnostic primar stabilit de RFG < 60 ml/min/1,73m2;diagnostic primar stabilit de microhematurie;diagnostic primar stabilit de HTA;edeme de etiologie neclară;suspectare de insuficienţă cardiacă;suspectare de boală de sistem (LES, vasculită de sistem);diabet zaharat.• Ca componentă a monitorizării anuale la pacienţii cu:nefropatie de reflux;glomerulonefrită cronică (la necesitate, confirmată prin

biopsie);microhematurie asimptomatică;diabet zaharat.• Pacienţii care fac un tratament cu preparate de aur sau de

penicilamină (lunar).Indicaţii în aprecierea microalbuminuriei

• Pacienţii cu diabet zaharat, cu un istoric > 5 ani şi cu proteinurie negativă (o dată la 6 luni).

• HTA.• Rude de gradul I cu BCR şi cu patologie cardivasculară.• Patologie cardiovasculară.

Indicaţii în aprecierea hematuriei

• Ca componentă a examenului primar la pacienţii cu:diagnostic primar stabilit de RFG < 60 ml/min/1,73m2;proteinurie primar depistată;suspectare de boală de sistem cu implicare renală etc.

C.2.5. Conduita pacientului cu IRC

Caseta 4. Paşii obligatori în conduita pacientului cu IRC

1. Determinarea gradului IRC.2. Investigarea obligatorie a persoanelor cu factori de risc (tabelul 8).3. Alcătuirea planului de investigaţii şi de tratament pentru pacient, pentru un termen scurt

(1-3luni), pentru un termen lung şi aprecierea capacităţii de muncă.


21

C.2.5.1. AnamnezaTabelul 7. Particularităţi anamnestice la pacienţi cu BCR

Antecedente heredocolaterale:

• Boli renale familiale:boala polichistică renală;sindrom Alport;nefropatii glomerulare familiale;boala chistică a medulei renale;• Antecedente familiale de hipertensiune arterială

nefroangioscleroza;• Dereglări metabolice:nefropatia diabetică;nefropatia gutoasă;• Infecţii streptococice nefritigene.

Antecedente personale

• Procese infecţioase acute.• Procese infecţioase cronice, supurative (bronhiectazii,

abces pulmonar).• Expunere la preparate toxice (hidrocarburi volatile,

medicamente, minerale).

Prezenţa în anamnestic a următoarelor sindroame

• HTA.• Sindrom nefrotic.• Date de IRC la rudele de gradul I.

C.2.5.2. Manifestările cliniceCaseta 5. Simptomele subiective şi obiective ale BCR în stadiile avansate [21, 22]

• Simptome subiectiveGenerale: astenie, fatigabilitate, senzaţie permanentă de frig.Cutanate: prurit.Respiratorii: dispnee.Cardiovasculare: dispnee, dureri precordiale.Digestive: inapetenţă, greaţă, vărsături, sughiţ, gust neplăcut persistent.Genitourinare: poliurie, nicturie, scăderea libidoului, impotenţă sexuală.Neuropsihice: crampe musculare, senzaţii de arsuri ale membrelor inferioare, sindromul

picioarelor neliniştite.• Semne obiectiveGenerale: scădere ponderală, hipotermie, topirea maselor musculare.Cutaneomucoase: paloare murdară, echimoze, modificări de culoare ale unghiilor, limbă

prăjită.Respiratorii: dispnee Kussmaul.Cardiovasculare: cardiomegalie, frotaţie pericardiacă, modificări la fundul de ochi.Digestive: halena amoniacală, parotidită.Neuropsihice: mioclonii, asterexis, polineuropatie periferică.

Notă: În stadiile iniţiale ale BCR, de regulă, simptomatica lipseşte (tabelul1).


22

Caseta 6. Simptomatologia IRC [21, 22]

• Neurologic: oboseală, insomii/somnolenţă, cefalee, letargie, crize convulsive, iritabilitate musculară, apoplexie-comă, sughiţ.

• Gastrointestinal: parotidită, gură uscată, gingivită, glosită, anorexie, vărsătură, fetor uremic, gastroenterite, sîngerare gastrointestinală, ulcer gastroduodenal, colici intestinale, diaree, greaţă.

• Neuropatie periferică: sindromul picioarelor agitate, parestezii, deficite motorii, paralizie, contracturi musculare, sughiţ.

• Hematologic: leucocitoză, anemie normocitară normocromă, sindrom hemoragipar.• Metabolic: intoleranţă glucidică, hiperlipidemie, nutriţie deficitară, gută, osteodistrofie, dureri

osoase.• Endocrin: hiperparatiroidism, disfuncţie tiroidiană, amenoree, infertilitate, disfuncţie sexuală.• Respirator: pulmonul uremic, dispnee, polipnee, pneumonie, pleurezie.• Psihologic: euforie nemotivată, depresie, anxietate, demenţă, psihoză.• Ocular: sindrom de ochi roşii, keratită, calcificări corneene, retinopatie hipertensivă.• Cardiovascular: HTA, insuficienţa cardiacă severă, insuficienţă vasculară acută, pericardită,

miocardită.• Dermatologic: paloare, uscăciune, pigmentare, prurit, echimoze, excoriaţii, descuamări,

depozitare de calciu, edem, chiciură uremică.


23

C.2

.5.3

. Inv

estig

aţiil

e de

labo

rato

r şi p

arac

linic

eTa

belu

l 8. I

nves

tigaţ

ii de

labo

rato

r şi p

arac

linic

e în

IRC

Inve

stig

aţiil

e de

labo

rato

r Se

mne

le su

gest

ive

pent

ru IR

C

Niv

el d

e ac

orda

re a

asi

sten

ţei

med

ical

eN

ivel

A

MP

Niv

el

cons

ulta

tivN

ivel

st

aţio

nar

Hem

oleu

cogr

ama

Ane

mie

nor

moc

rom

ă, n

orm

ocita

ră.

OO

O

Hem

atoc

ritu

l şi t

rom

boci

tele

*

-O

O

Ure

ea şi

cre

atin

ina

seri

căN

ivel

cre

scut

OO

OR

FGN

ivel

scăz

utO

OO

Aci

dul u

ric

în se

rH

iper

uric

emie

RO

Glu

coza

sîng

elui

Hip

ergl

icem

ie (l

a pa

cien

ţi cu

dia

bet

zaha

rat)

OO

O

Inve

stig

aţii

bioc

him

ice a

le sî

ngel

ui: b

iliru

bina

, pro

tein

a tot

ală,

albu

min

a,

ALT

, AST

, Fe

tota

l*

RR

O

Lip

idog

ram

aH

iper

lipid

emie

RR

O

Ech

ilibr

ul a

cido

-baz

icA

cido

ză m

etab

olic

ăR

Iono

gram

a (N

a, K

, Ca,

Mg,

P, C

l)H

ipoc

alce

mie

, hip

ofos

fate

mie

etc

.R

(CM

F)O

O

Coa

gulo

gram

a:

prot

ombi

na,

fibrin

ogen

ul,

activ

itate

a fib

rinol

itică

, tim

pul d

e tro

mbo

plas

tină

parţi

al a

ctiv

at,

D-d

imer

i, te

stul

ui c

u o-

fena

ntro

lină

etc.

*R

O

Gru

pul s

angv

in, R

h-fa

ctor

ul (p

entru

pac

ienţ

ii în

stad

ii fin

ale

de IR

C)

RO

Inve

stig

aţiil

e vi

ruso

logi

ce: H

BsA

g, m

etod

a im

unoe

nzim

atic

ă, A

nti-

HB

sAg,

Ant

i-HC

V, A

naliz

a SI

DA

(pac

ienţ

ilor c

u su

spec

ţie d

e in

fecţ

ii vi

rale

şi c

are

nece

sită

tran

sfuz

ii de

sîng

e şi

de

subs

titui

enţi

ai lu

i)O


24

Inve

stig

aţiil

e pa

racl

inic

eSe

mne

le su

gest

ive

pent

ru IR

C

Niv

el d

e ac

orda

re a

asi

sten

ţei

med

ical

eN

ivel

A

MP

Niv

el

cons

ulta

tivN

ivel

st

aţio

nar

Mic

rore

acţia

cu

antig

en c

ardi

olip

idic

şi r

eacţ

ia V

asse

rman

(pac

ienţ

ii ca

re n

eces

ită tr

ansf

uzii

de sî

nge

şi d

e su

bstit

uien

ţi ai

lui ş

i/sau

au

susp

ecţie

de

infe

cţie

spec

ifică

)

O(C

MF)

OO

Stat

usul

imun

: T, B

lim

foci

te, I

mun

oglo

bulin

e sî

nge,

com

plex

e im

une

circ

ulan

te (p

acie

nţii

cu p

osib

ilita

tea

de a

face

un

trans

plan

t ren

al)

*O

Sum

arul

uri

nei (

volu

m, d

ensi

tate

, doz

area

pro

tein

elor

, sed

imen

t)*

OO

O

Prob

a Z

imni

ţki (

susp

ecta

re d

e de

regl

are

a fu

ncţie

i de

conc

entra

ţie a

rin

ichi

lor)

Hip

oizo

sten

urie

OO

O

Prob

a N

ecip

oren

co (s

uspe

ctar

e de

leuc

ocitu

rie şi

de

hem

atur

ie

mas

cată

)Le

ucoc

iturie

şi h

emat

urie

OO

O

Prot

einu

ria

nict

emir

ală

(în c

az d

e de

pist

are

a pr

otei

nurie

i în

sum

arul

ur

inei

)Pr

otei

nurie

RR

O

Uro

cultu

ra (s

uspe

ctar

e de

infe

cţii

urin

are)

Uro

cultu

ra p

oziti

vă (l

a pa

cien

ţii c

u in

fecţ

ii ur

inar

e)R

R

Rad

iogr

afia

orga

nelo

r cu

tiei t

orac

ice

(sus

pect

are

de p

atol

ogie

a

orga

nelo

r cut

iei t

orac

ice)

*O

(CM

F)O

O

EC

GH

iper

trofia

ven

tricu

lulu

i stîn

g,

dere

glăr

i de

ritm

etc

.O

OO

Eco

card

iogr

afia

*R

R


25

Inve

stig

aţiil

e pa

racl

inic

eSe

mne

le su

gest

ive

pent

ru IR

C

Niv

el d

e ac

orda

re a

asi

sten

ţei

med

ical

eN

ivel

A

MP

Niv

el

cons

ulta

tivN

ivel

st

aţio

nar

USG

: org

ane

abdo

min

ale,

rin

ichi

şi v

ezic

ă ur

inar

ăD

imen

siun

i red

use

ale

rinic

hilo

rO

(CM

F)O

O

Ren

ogra

ma

cu iz

otop

iD

imin

uare

a fu

ncţie

i ren

ale

RR

Rad

iogr

afia

rena

lă si

mpl

ă şi

uro

grafi

a i/v

D

imen

siun

i red

use

ale

rinic

hilo

r S

căde

rea

secr

eţie

i su

bsta

nţei

de

cont

rast

RR

Fibr

ogas

trod

uode

nosc

opia

(sus

pect

are

de a

fecţ

iuni

ale

trac

tulu

i ga

stro

inte

stin

al –

hem

orag

ii, u

lcer

etc

.)R

O

Con

sulta

ţia sp

ecia

liştil

or: O

RL

, oft

alm

olog

, end

ocri

nolo

g (d

upă

indi

caţie

)R

R

Punc

ţie b

iops

ie r

enal

ă şi

/sau

a m

ucoa

selo

r (d

upă

indi

caţie

)*

R

Not

ă: *

Rez

ulta

tele

pot

fi d

iferi

te în

func

ţie d

e gr

adul

IRC


26

C.2.5.4. Diagnosticul diferenţialTabelul 9. Elemente de diagnostic diferenţial: IRA şi IRC [21, 22]

Elementul IRA IRCI. AnamnesticAntecedente heredocolaterale

Frecvent nesemnificative

Uneori diabet zaharat, polichistoză, sindrom Alport etc.

Debut brusc Insidios (3-6 luni, ani)Istoric de:a. expunere la toxice, şoc, traumatisme, evenimente obstetricale;b. HTA, edeme, proteinurie, nefropatie secundară la gravide.

+

-

-

+II. Examen obiectivPaloare murdară, semn Terry - +Denutriţie - +Pericardită - +Polineuropatie - +III. Explorări paracliniceValori normale de uree, acid uric, creatinină serică, RFG, cu 3-6 luni înainte

+ -

Creşteri rapide (de la o zi la alta) ale ureei serice

+ -

Uree/creatinină serică ↑ ↓Anemie - +Excreţie fracţionată a sodiului ↓ ↑Semne radiologice ale osteodistrofiei renale

- +

Dimensiuni ale rinichilor N sau ↑ ↓

C.2.5.5. Criteriile de spitalizareCaseta 7. Criteriile de spitalizare:

• Depistarea primară a BRC cu RFG sub 60 ml/min/1,73m2.• Scăderea RFG > 2ml/min/1,73m2/ 6 luni.• Necesitatea iniţierii tratamentului de substituţie a funcţiei renale.• Apariţia complicaţiilor IRC.

C.2.5.6. Tratamentul IRCCaseta 8. Principii de tratament în IRC [17, 21, 22]

• Repausul fizic relativ în primele stadii ale IRC, restrîngerea activităţii fizice, renunţarea la sport, creşterea perioadelor de repaus la pat – în ultimele 2 stadii ale IRC.

• Regimul hidric: aportul de lichide va constitui următorul volum: diureza din ultimele 24 de ore + volumul lichidelor eliminate extrarenal (vărsături, diaree) + 500-700 ml.

• Aportul de sodiu este limitat în edeme, HTA şi insuficienţă cardiacă, în rest acordat cu pierderile zilnice de sodiu;


27

• Aportul de potasiu se apreciază în funcţie de stadiul IRC, nivelul potasiului şi pierderii lui: 60-90 mEq/24 de ore; este majorat în caz de nefropatie cu pierdere de kaliu; este limitat în caz de IRC terminal.

• Regimul alimentar: aportul proteic este în funcţie de RFG – 0,7-1 g proteine la 1 kg/masă, la etapele iniţiale de afectare a funcţiei renale; 25-30g/24 de ore – în IRC terminal. Glucidele vor constitui 40% din aportul caloric al raţiei alimentare, iar lipidele – 50%.

C.2.5.6.1. Adaptarea posologiei la gradul IRCCaseta 9. Adaptarea posologiei la gradul IRC [21, 22]• Reguli generale: dozele de iniţiere şi/sau ritmul de administrare se modifică în funcţie de

caracteristicile medicamentului, starea funcţională a pacientului, datele antropometrice, sex, vîrstă, metoda de tratament substitutiv:

• Metoda dozei (D) – este administrat un procent din doza de priză normală, menţinînd acelaşi interval între prize ca în cazul bolnavilor cu funcţie renală normală. Este dificil de efectuat practic. Are avantajul obţinerii unor niveluri serice constante ale medicamentelor. Această este adecvată în cazul antihipertensivelor, anticoagulantelor şi agenţilor hipoglicemianţi.

• Metoda intervalului (T) – este crescut intervalul între prize menţinînd doza nemodificată, este utilă pentru medicamentele T1/2 lung, dar are dezavantajul unor oscilaţii mari ale concentraţiei serice.

• Metoda combinată (D+T) – îmbină avantajele celor două metode.• Adaptarea posologiei în IR.

C.2.5.6.2. Tratamentul medicamentos în IRCTabelul 10.Tratamentul medicamentos în IRC [1, 2, 4, 6, 7, 8, 19, 11, 12, 15, 17, 21, 22]

Tratamentul HTA(vezi PCN HTA la adult)

• Toţi agenţii antihipertensivi pot fi utilizaţi pentru reducerea presiunii arteriale în cazul BCR. Administrarea agenţilor antihipertensivi de lungă durată este preferabilă.

• Obiectivul tratamentului TA ≤ 130/80 mmHg.• Diuretice:de ansă (Furosemid);tiazidice (Hidroclortiazid) – la RFG > 30 ml/min/1,73m2.• IEC.• BRA.• Blocatori ai canalelor de calciu, derivaţi de fenilalchilamină

(Verapamil) şi derivaţi de benzotiazepină (Diltiazem) • ß-blocante.• α-blocante.(Anexa 1)

Tratamentul crizei hipertensive(vezi PCN Urgenţe hipertensive la adult)

• Diuretice:Ganglioblocante.Simpatolitice.Antagonişti de calciu.Vasodilatatoare periferice.IEC.(Anexa 1)


28

Tratamentul substitutiv proteic*

• Aminoacizi esenţiali.• Derivaţi keto- şi hidroxi ai aminoacizilor esenţiali: Aminosteril.Ketosteril.

Terapia hipolipemiantă la pacienţii cu macroangiopatie (inclusiv ateroscleroză), diabet zaharat şi cu risc cardiovascular major*

• Statine.• Fibraţi.

Tratamentul tulburărilor metabolismului fosfo-calcic*

• Preparate de Ca şi vitamina D.• Chelatori de fosfaţi.• Paratiroidectomia.

Tratamentul infecţiilor intercurente*

• Principii de tratament: tratament antibacterian conform antibioticogramei;dozele de antibiotic trebuie adaptate gradului de alterare a RFG;este necesară monitorizarea creatininei serice pe parcursul

tratamentului.Tratamentul anemiei • Obiectiv al tratamentului Hb ≥ 110g/l.

• Preparate de fier şi de acid folic.• Vitamine (Cianocobalamină, Tiamină, Piridoxină).• Eritropoietină recombinantă umană.

Tratamentul conservativ în uremie

• Aportul hidric adecvat (diureza + 500ml).• Monitorizarea diurezei, a semnelor de dehidratare şi de hiperhidratare.• Restricţia aportului de sodiu la pacienţii cu HTA, insuficienţă cardiacă

sau cu edeme; aport normal de sodiu în restul circumstanţelor.Tratamentul hiperkaliemiei*

• Limitarea alimentelor bogate în kaliu.• Anularea medicamentelor cu efect de retenţie a potasiului în

organism; modificarea distribuţiei potasiului (perfuzii cu sol. Glucoză 10% − 500-750 ml şi/sau sol. Bicarbonat de sodiu 4% − 40-60 ml, sub controlul echilibrului acido-bazic).

• Antagonizarea efectelor biologice ale potasiului (sol. Gluconat de calciu 10% − 10-30 ml i.v.).

Corectarea acidozei metabolice*

• Săruri de kaliu şi sodiu alcalinizante: sol. Bicarbonat de sodiu 4% − 40-60 ml, sub controlul echilibrului

acido-bazic;Carbonat de calciu.

Abordarea pericarditei uremice*

• Măsurile generale: repaus la pat;monitorizare de bilanţ hidric, masă corporală, TA, Ps;restricţie proteică.• Iniţierea hemodializei.• Tratamentul antiinflamator: Indometacină – 100-150 mg/24 de ore.Prednisolon – 40 mg/24 de ore per os.• Antibacteriene:Doxiciclină – 100 mg/zi.• Tratamentul chirurgical.

Notă: *tratamentul se va efectua numai în condiţii de staţionar.


29

C.2.5.7. Supravegherea pacienţilor [10, 14, 15, 16, 20]Supravegherea pacienţilor cu IRC este efectuată de către medicul de familie în colaborare cu me-dicii specialişti. Planul de supraveghere va include determinarea RFG (tabelul 11). Supraveghe-rea se va efectua în colaborare cu nefrologul (internistul şi/sau urologul) şi, la necesitate, cu alţi specialişti (endocrinolog, cardiolog, reumatolog etc).

Tabelul 11. Frecvenţa minimă în evaluarea creatininei serice şi, respectiv, calcularea RFG

Stadiile RFG (ml/min/1,73m2) Frecvenţa aprecierii RFGSt. I ≥ 90 AnualSt. II 60-89 AnualSt. III stabil 30-59 AnualSt. III diagnosticat de novo sau forma progresivă

30-59 1 / 6 luni

St. IV stabil 15-29 1 / 6 luniSt. IV diagnosticat de novo sau forma progresivă

15-29 1 / 3 luni

St. V < 15 1 / 3 luniIRC stabilă se defineşte ca deteriorarea < 2 ml/min/1,73m2 timp de 6 luni sau mai mult.IRC progresivă – deteriorarea > 2 ml/min/1,73m2, timp de 6 luni sau mai mult.

Caseta 10. Indicaţii pentru consultaţia nefrologului

Consultaţie imediatăInsuficienţa renală acutăSurvenirea IRA pe fundalul unei IRC preexistenteIRC faza terminală detectată de novo (RFG < 15 ml/min/1,73 m2)Agravarea unei HTA preexistente sau HTA maligne, atunci cînd se presupune implicarea

unor mecanisme renale)Hiperkaliemia > 7 mmol/l

Consultaţie urgentăSindrom nefroticDepistarea IRC stadiul IV (cu excepţia menţinerii stabilităţii maladiei)IRC, stadiul V stabilăBoli de sistem cu afectare renalăHiperkaliemia 6-7 mmol/l, după excluderea artefactelor şi a cauzelor reversibile

Consultaţie de planHTA refractară la tratament (TA >150/90 mmHg pe fundalul unei triple terapii)Deteriorarea acută a funcţiei renale (majorarea creatininei serice cu > 20% şi scăderea RFG

< 15% de la valoarea iniţială), pe fundalul tratamentului cu IEC sau cu BRAProteinurie, fără sindrom nefroticProteinurie cu hematurieDiabet zaharat cu proteinurie în creştere, dar fără retinopatieIRC, stadiul III cu hematurieMacrohematurie fără substrat urologicEdem pulmonar recurent de etiologie inexplicabilă, cu suspiciune clinică la stenoză

aterosclerotică a arterei renaleScăderea RFG > 15% în 1 an, cu suspiciune clinică la stenoză aterosclerotică a arterei renaleParathormonul >70 ng/lIRC stadiul IV stabil


30

Consultaţia nu este necesară sau la necesitateMicrohematurie izolatăProteinurie izolatăSuspiciune sau prezenţa polichistozei renale cu RFG > 60 ml/min/1,73 m2

Nefropatie, de reflux stadiile I-IIIIRC, stadiile I-IIIRC, stadiile III-IV, stabil

C.2.6. Stările de urgenţă (subiectul protocoalelor separate)Caseta 11. Stările de urgenţă în IRC

• Hiperhidratare volemică • Edem pulmonar• Hiperkaliemie severă• Acidoză metabolică• Pericardită uremică• Encefalopatie uremică

Notă: Stările de urgenţă sus-menţionate necesită obligatoriu consultaţia specialistului în aplica-rea metodelor de substituţie a funcţiei renale şi în luarea deciziei de includere în programul de supleare a funcţiei.

C.2.7. Complicaţiile (subiectul protocoalelor separate)

Caseta 12. Complicaţiile IRC

• Respiratorii: edem pulmonar, pneumonita uremică, calcificările pulmonare, afectarea pleurei.• Cardiovasculare: HTA, cardiopatia ischemică, miocardiopatia uremică, pericarditele.• Gastrointestinale: leziunile bucale şi faringiene, esofagiene, gastroduodenale, intestinale,

pancreatite, hepatite şi hepatopatii.• Endocrine: hiperparatiroidismul secundar, terţiar, disfuncţia tiroidiană, amenoreea,

infertilitatea, disfuncţiile sexuale.• Hematologice: anemia, leucocitoza, sindromul hemoragipar, splenomegalia.• Neurologice: hemoragiile intracraniene, edemul cerebral, neuropatia uremică, paresteziile,

deficitele motorii, paralizia, contracturile musculare, modificările sistemului nervos vegetativ.• Psihice: euforia, depresia, anxietatea, demenţa, psihoza.• Cutanate: hiperpigmentarea cutanată, calcificările, pruritul uremic, echimozele.• Oculare: cheratită, sindromul de ochi roşii, calcificările corneene, retinopatia hipertensivă.• Metabolice: intoleranţa glucidică, hiperlipidemia, nutriţia deficitară, guta, osteodistrofia.• Reumatologice: miopatia uremică, bursitele uremice, rupturile spontane de tendon, artritele

septice şi artritele induse de cristaloizi.


31

D. RESURSELE UMANE ŞI MATERIALELE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR DIN PROTOCOL

D.1. Instituţiile de asistenţă medicală primară

Personal: • medic de familie;• asistenta medicului de familie;• laborant cu studii medii şi medici de laborator.Aparate, utilaj: • tonometru;• fonendoscop;• electrocardiograf portabil;• taliometru;• panglică–centimetru;• cîntar;• ultrasonograf (Centrul Medicilor de Familie);• laborator clinic pentru apreciere de hemoleucogramă, analiză generală

de urină, uree, creatinină serică.Medicamente:• Ketosteril.• Diuretice:de ansă (Furosemid);tiazidice (Hidroclortiazid).• IEC.• Blocatori ai receptorilor angiotensinei II.• Blocatori ai canalelor de calciu, derivaţi de fenilalchilamină

(Verapamil) şi derivaţi de benzotiazepină (Diltiazem).• ß-blocante. • α-blocante.• Ganglioblocante.• Simpatolitice.• Vasodilatatoare periferice.• IEC.• Statine.• Fibraţi.• Preparate de fier şi de acid folic.• Vitamine (Cianocobalamină, Tiamină, Piridoxină). • Eritropoietină recombinantă umană.• Preparate antibacteriene pentru tratamentul infecţiilor intercurente

(evitînd cele nefrotoxice) etc.


32

D.2. Instituţiile/secţiile de asistenţă medicală specializată de ambulator

Personal:• internist şi/sau nefrolog, urolog;• asistentă medicală;• medici specialişti în diagnostic funcţional, imagist, laborator;• laborant cu studii medii şi medici de laborator.Aparate, utilaj:• tonometru;• fonendoscop;• electrocardiograf portabil;• taliometru;• panglică–centimetru;• cîntar;• ultrasonograf;• aparataj pentru investigaţii radiologice;• laborator clinic pentru apreciere de: hemoleucogramă, hematocrit,

trombocite, analiză generală de urină, uree, creatinină serică, ionogramă, RFG, urocultură, grup sangvin, Rh-factor.

Medicamente:• Ketosteril.• Diuretice:de ansă (Furosemid);tiazidice (Hidroclortiazid).• IEC.• Blocatori ai receptorilor angiotensinei II.• Blocatori ai canalelor de calciu, derivaţi de fenilalchilamină

(Verapamil) şi derivaţi de benzotiazepină (Diltiazem).• ß-blocante.• α-blocante.• Ganglioblocante.• Simpatolitice.• Vasodilatatoare periferice.• IEC.• Statine.• Fibraţi.• Preparate de fier şi de acid folic.• Vitamine (Cianocobalamină, Tiamină, Piridoxină).• Eritropoietină recombinantă umană.• Preparate antibacteriene pentru tratamentul infecţiilor intercurente

(evitînd cele nefrotoxice) etc.


33

D.3. Instituţiile de asistenţă medicală spitalicească: secţii de profil general ale spitalelor raionale, municipale

Personal:• internist şi/sau nefrolog, urolog;• asistentă medicală;• medici specialişti în diagnostic funcţional;• medic şi laborant radiolog;• laborant cu studii medii şi medici de laborator.Aparate, utilaj: aparate sau acces pentru efectuarea examinărilor şi a procedurilor:• tonometru;• fonendoscop;• electrocardiograf portabil;• taliometru;• panglică–centimetru;• cîntar;• ultrasonograf;• aparataj pentru investigaţii radiologice;• laborator clinic pentru apreciere de hemoleucogramă, analiză

generală de urină, uree, creatinină serică, ionogramei, lipidogramă, RFG, urocultură, grup sangvin, Rh-factor.

Medicamente:• Aminosteril KE-nefro 250 ml.• Diuretice:de ansă (Furosemid);tiazidice (Hidroclortiazid).• IEC.• Blocatori ai receptorilor angiotensinei II.• Blocatori ai canalelor de calciu, derivaţi de fenilalchilamină


(evitînd cele nefrotoxice).• Sol. Glucoză 10% − 500-750 ml.• Sol. Bicarbonat de sodiu 4% − 40-60 ml, sub controlul echilibrului

acido-bazic.• Sol. Gluconat de calciu 10% − 10 ml.• Indometacină – 50 mg.• Prednisolon – 5 mg.• Sol. Aminofilină 2,4% − 5 ml.• Sol. Dipiridamol 0,5% − 2 ml etc.


34

D.4. Instituţiile de asistenţă medicală spitalicească: secţii specializate ale spitalelor municipale şi republicane

Personal: • nefrolog, urolog; • asistentă medicală;• medici specialişti în diagnostic funcţional: imagist, radiolog, medici

de laborator;• neurolog, oftalmolog, endocrinolog etc.;• inginer-tehnician.Aparate, utilaj: aparate sau acces pentru efectuarea examinărilor şi procedurilor: • sală de dializă;• tonometru;• fonendoscop;• electrocardiograf portabil;• taliometru;• panglică–centimetru;• cîntar;• pat multifuncţional;• ultrasonograf;• ecocardiograf;• complex RMN;• tomograf computerizat;• aparataj pentru investigaţii radiologice: R-grafia plămînilor (în

ansamblu), R-grafia rinichilor (în ansamblu), urografia intravenoasă;• aparataj pentru investigaţii instrumentale: ECG,

fibrogastroduodenoscop, ace pentru puncţie-biopsie renală;• laborator clinic:

Hemograma inclusiv hematocritul şi trombocitele.Investigaţiile biochimice ale sîngelui: bilirubina, proteina totală, glucoza, ureea şi creatinina serică, colesterolul, beta-lipoproteidele, trigliceridele, lipidele totale, albuminele, ALT, AST, amilaza serică, fosfataza alcalină, lactatdehidrogenaza, creatininchinaza, gamaglutamiltranspeptidaza, probe reumatice + latex test, acidul uric, Fe total, capacităţile legative ale Fe, echilibrul acido-bazic.Ionograma: Na, K, P, Mg, Ca, Cl.Coagulograma: protombina, fibrinogena, activitatea fibrinolitică, timpul de tromboplastină parţial activat; D-dimeri, testului cu o-fenantrolină.Hemoculturiile.Investigaţiile virusologice: HBsAg, Anti-HBsAg, Anti-HCV, analiza la HIV, microreacţia cu antigenul cardiolipidic şi reacţia Vasserman.Sumarul urinei.Urocultura.Statutul imun: grupul sangvin, Rh-factorul, T-şi B-limfocitele, imunoglobulinele sangvine, complexele imune circulante, cercetarea sucului gastric, irigoscopia, masele fecale la helminţi, examinarea lichidelor exsudative, BK prin flotaţie.

• set pentru imunofluorescenţa bioptatului renal, serviciul morfologic.


35

Medicamente:• Aminosteril KE-nefro 250 ml• Diuretice:de ansă (Furosemid);tiazidice (Hidroclortiazid).• IEC.• Blocatori ai receptorilor angiotensinei II.• Blocatori ai canalelor de calciu, derivaţi de fenilalchilamină


(evitînd cele nefrotoxice).• Sol. Glucoză 10% − 500-750 ml.• Sol. Bicarbonat de sodiu 4% − 40-60 ml, sub controlul echilibrului

acido-bazic.• Sol. Gluconat de calciu 10% − 10 ml.• Indometacină – 50 mg.• Prednisolon – 5 mg.• Sol. Gluconat de calciu 10% − 20 ml.• Sol. Aminofilină 2,4% − 5 ml.• Sol. Dipiridamol 0,5% − 2 ml etc.


36

E. I

ND

ICAT

OR

II D

E M

ON

ITO

RIZ

AR

E A

IMPL

EM

EN

TĂ

RII

PR

OTO

CO

LU

LU

I

Nr.

Scop

ulIn

dica

toru

lM

etod

a de

cal

cula

re a

indi

cato

rulu

iN

umăr

ător

Num

itor

1.

A s

pori

acor

dare

a de

mă-

suri

profi

lact

ice

în p

re-

veni

rea

şi î

n de

zvol

tare

a B

CR

la p

acie

nţii

din

gru-

pul

de r

isc,

în

inst

ituţii

le

med

ical

e

1.1.

Pro

porţi

a pe

rsoa

nelo

r/pac

ienţ

ilor

din

grup

ul d

e ris

c, c

ăror

a, p

e pa

rcur

sul

unui

an

, în

mod

doc

umen

tat,

li s-

a of

erit

info

r-m

aţii

(dis

cuţii

, ghi

dul p

acie

ntul

ui et

c.) p

ri-vi

nd f

acto

rii d

e ris

c în

dez

volta

rea

BC

R,

de c

ătre

med

icul

de

fam

ilie

Num

ărul

de

pers

oane

/pac

ienţ

i di

n gr

u-pu

l de

ris

c că

rora

, în

mod

doc

umen

tat,

de c

ătre

med

icul

de

fam

ilie,

li s

-a o

ferit

in

form

aţii

(dis

cuţii

, gh

idul

pa

cien

tulu

i et

c.) p

rivin

d fa

ctor

ii de

risc

în d

ezvo

ltare

a B

CR

, pe

parc

ursu

l ulti

mul

ui a

n x

100

Num

ărul

tota

l de

pers

oane

/pa

cien

ţi di

n gr

upul

de

risc,

ca

re s

e afl

ă la

sup

rave

ghe-

rea

med

icul

ui d

e fa

mili

e,

pe p

arcu

rsul

ulti

mul

ui a

n

1.2.

Pro

porţi

a pe

rsoa

nelo

r/pac

ienţ

ilor

din

grup

ul d

e ris

c, c

ăror

a, p

e pa

rcur

sul

unui

an

, în

mod

doc

umen

tat,

li s-

a of

erit

info

r-m

aţii

(dis

cuţii

, ghi

dul p

acie

ntul

ui et

c.) p

ri-vi

nd f

acto

rii d

e ris

c în

dez

volta

rea

BC

R,

de c

ătre

med

icul

spec

ialis

t

Num

ărul

de

pers

oane

/pac

ienţ

i din

gru

pul

de ri

sc, c

ăror

a, în

mod

doc

umen

tat,

de c

ă-tre

med

icul

spec

ialis

t li s

-a o

ferit

info

rma-

ţii (

disc

uţii,

ghi

dul

paci

entu

lui

etc.

) pr

i-vi

nd fa

ctor

ii de

risc

în d

ezvo

ltare

a B

CR

, pe

par

curs

ul u

ltim

ului

an

x 10

0

Num

ărul

tota

l de

pers

oane

/pa

cien

ţi di

n gr

upul

de

risc,

ca

re s-

au ad

resa

t med

icul

ui

spec

ialis

t, pe

par

curs

ul u

l-tim

ului

an

2.A

spo

ri ac

orda

rea

de m

ă-su

ri pr

ofila

ctic

e în

tru s

u-pr

imar

ea ri

tmul

ui d

e pr

o-gr

esie

a I

RC

la

paci

enţii

cu

B

CR

, în

in

stitu

ţiile

m

edic

ale

2.1.

Pro

porţi

a pa

cien

ţilor

cu

BC

R, c

ăror

a,

pe p

arcu

rsul

unu

i an,

în m

od d

ocum

enta

t, li

s-a

ofer

it in

form

aţii

(dis

cuţii

, ghi

dul p

a-ci

entu

lui

etc.

) pr

ivin

d fa

ctor

ii de

ris

c în

pr

ogre

sia

IRC

, de

către

med

icul

de

fam

ilie

Num

ărul

de

paci

enţi

cu B

CR

căr

ora,

în

mod

doc

umen

tat,

de c

ătre

med

icul

de

fam

ilie,

li

s-a

ofer

it in

form

aţii

(dis

cuţii

, gh

idul

pac

ient

ului

etc

.) pr

ivin

d fa

ctor

ii de

ris

c în

pro

gres

ia I

RC

, pe

parc

ursu

l ul

ti-m

ului

an

x 10

0

Num

ărul

tot

al d

e pa

cien

ţi cu

BC

R c

are

se a

flă s

ub

supr

aveg

here

a m

edic

ului

de

fam

ilie,

pe

parc

ursu

l ul-

timul

ui a

n

2.2.

Pro

porţi

a pa

cien

ţilor

cu

BC

R, c

ăror

a,

pe p

arcu

rsul

unu

i an,

în m

od d

ocum

enta

t, li

s-a

ofer

it in

form

aţii

(dis

cuţii

, ghi

dul p

a-ci

entu

lui

etc.

) pr

ivin

d fa

ctor

ii de

ris

c în

pr

ogre

sia

IRC

, de

către

med

icul

spec

ialis

t

Num

ărul

de

paci

enţi

cu B

CR

, căr

ora

de

către

med

icul

spec

ialis

t, în

mod

doc

umen

-ta

t, li

s-a

ofer

it in

form

aţii

(dis

cuţii

, ghi

dul

paci

entu

lui e

tc.)

priv

ind

fact

orii

de ri

sc în

pr

ogre

sia

IRC

, pe

parc

ursu

l ulti

mul

ui a

n

Num

ărul

tot

al d

e pa

cien

ţi cu

BC

R,

care

se

află

la

supr

aveg

here

a m

edic

ului

sp

ecia

list,

pe p

arcu

rsul

ul-

timul

ui a

n3.

A

fac

ilita

dia

gnos

ticar

ea

prec

oce

a B

CR

(sta

diul

I)

la p

acie

nţii

din

grup

ul d

e ris

c

3.1.

Pro

porţi

a pa

cien

ţilor

dia

gnos

ticaţ

i în

stad

iul I

al B

CR

, pe

parc

ursu

l unu

i an

Num

ărul

de

paci

enţi

diag

nost

icaţ

i în

sta-

diul

I a

l BC

R, p

e pa

rcur

sul u

ltim

ului

an

x 10

0

Num

ărul

tot

al d

e pa

cien

ţi cu

BC

R, s

upra

vegh

eaţi

de

către

med

icul

de

fam

ilie,

pe

par

curs

ul u

ltim

ului

an


37

Nr.

Scop

ulIn

dica

toru

lM

etod

a de

cal

cula

re a

indi

cato

rulu

iN

umăr

ător

Num

itor

4.A

spo

ri ca

litat

ea î

n ex

a-m

inar

ea ş

i în

trata

men

tul

paci

enţil

or c

u B

CR

4.1.

Pro

porţi

a pa

cien

ţilor

cu

BC

R, e

xam

i-na

ţi şi

trat

aţi c

onfo

rm re

com

andă

rilor

din

pr

otoc

olul

clin

ic n

aţio

nal I

nsufi

cien

ţa r

e-na

lă c

roni

că la

adu

lt de

căt

re m

edic

ul d

e fa

mili

e pe

par

curs

ul u

nui a

n

Num

ărul

de

paci

enţi

cu B

CR

, exa

min

aţi

şi tr

ataţ

i de

med

icul

de

fam

ilie,

con

form

re

com

andă

rilor

din

pro

toco

lul c

linic

naţ

i-on

al In

sufic

ienţ

a re

nală

cro

nică

la a

dult,

pe

par

curs

ul u

ltim

ului

an

x 10

0

Num

ărul

tot

al d

e pa

cien

ţi cu

BC

R, s

upra

vegh

eaţi

de

către

med

icul

de

fam

ilie,

pe

par

curs

ul u

ltim

ului

an

4.2.

Pro

porţi

a pa

cien

ţilor

cu

BC

R,

exa-

min

aţi

şi t

rata

ţi co

nfor

m r

ecom

andă

rilor

di

n pr

otoc

olul

clin

ic n

aţio

nal I

nsufi

cien

ţa

rena

lă c

roni

că la

adu

lt, d

e că

tre m

edic

ul

spec

ialis

t, pe

par

curs

ul u

nui a

n

Num

ărul

de

paci

enţi

cu B

CR

, exa

min

aţi

şi t

rata

ţi de

med

icul

spe

cial

ist,

conf

orm

re

com

andă

rilor

din

pro

toco

lul c

linic

naţ

i-on

al In

sufic

ienţ

a re

nală

cro

nică

la a

dult,

pe

par

curs

ul u

ltim

ului

an

x 10

0

Num

ărul

tot

al d

e pa

cien

ţi cu

BC

R, s

upra

vegh

eaţi

de

către

med

icul

spec

ialis

t, pe

pa

rcur

sul u

ltim

ului

an

4.3.

Pro

porţi

a pa

cien

ţilor

cu

BC

R, e

xam

i-na

ţi şi

trat

aţi,

conf

orm

reco

man

dăril

or d

in

prot

ocol

ul c

linic

naţ

iona

l Ins

ufici

enţa

re-

nală

cro

nică

la a

dult,

în s

taţio

nar,

pe p

ar-

curs

ul u

nui a

n

Num

ărul

de

paci

enţi

cu B

CR

, exa

min

aţi

şi tr

ataţ

i în

staţ

iona

r, co

nfor

m re

com

andă

-ril

or d

in p

roto

colu

l clin

ic n

aţio

nal I

nsufi

-ci

enţa

rena

lă c

roni

că la

adu

lt, p

e pa

rcur

-su

l ulti

mul

ui a

n x

100

Num

ărul

tot

al d

e pa

cien

ţi cu

BC

R, t

rata

ţi în

staţ

iona

r, pe

par

curs

ul u

ltim

ului

an

5.

A o

ptim

iza

supr

aveg

he-

rea

paci

enţil

or c

u B

CR

de

med

icul

de

fam

ilie

şi d

e m

edic

ii sp

ecia

lişti

5.1.

Pro

porţi

a pa

cien

ţilor

cu

BC

R, s

upra

-ve

ghea

ţi de

med

icul

de

fam

ilie

şi m

edic

ul

spec

ialis

t, co

nfor

m

reco

man

dăril

or

din

prot

ocol

ul c

linic

naţ

iona

l Ins

ufici

enţa

re-

nală

cro

nică

la a

dult,

pe

parc

ursu

l unu

i an

Num

ărul

de

paci

enţi

cu B

CR

, su

prav

e-gh

eaţi

de m

edic

ul d

e fa

mili

e şi

de

me-

dicu

l sp

ecia

list,

conf

orm

rec

oman

dăril

or

din

prot

ocol

ul c

linic

naţ

iona

l Ins

ufici

enţa

re

nală

cro

nică

la a

dult,

pe

parc

ursu

l ulti

-m

ului

an

x 10

0

Num

ărul

tot

al d

e pa

cien

ţi cu

BC

R, s

upra

vegh

eaţi

de

med

icul

de

fam

ilie

şi d

e m

edic

ul s

peci

alis

t, pe

par

-cu

rsul

ulti

mul

ui a

n

6.

A r

educ

e ra

ta d

e co

mpl

i-ca

ţii, p

repo

nder

ent c

ardi

-ov

ascu

lare

, la

paci

enţii

cu

BC

R

6.1.

Pro

porţi

a pa

cien

ţilor

, su

prav

eghe

aţi

cu B

CR

, la

care

s-au

dez

volta

t com

plic

aţii

card

iova

scul

are,

pe

parc

ursu

l unu

i an

Num

ărul

de

paci

enţi,

sup

rave

ghea

ţi cu

B

CR

, la

car

e s-

au d

ezvo

ltat

com

plic

aţii

card

iova

scul

are,

pe

parc

ursu

l ul

timul

ui

an x

100

Num

ărul

tot

al d

e pa

cien

ţi cu

BC

R, s

upra

vegh

eaţi

de

med

icul

de

fam

ilie

şi d

e m

edic

ul s

peci

alis

t, pe

par

-cu

rsul

ulti

mul

ui a

nN

otă:

Med

ic sp

ecia

list –

inte

rnis

t, ne

frol

og, u

rolo

g.


38

ANEXE

Anexa 1. Indicaţii de posologie a HTA în IRCLegenda tabelelor 12-16LP – legare de proteinele serice (%).VD – volum de distribuţie (L/65 kg): - = < 30 l; (+) = < 30-100 l; + = > 100-300 l; ++ = > 300 l.Metabolizare hepatică – cantitatea de medicament metabolizată de ficat: - = < 10%; (+) = < 10-25%; + = > 25-50%; ++ = > 50%.Eliminare renală: în procente, a medicamentului (M), a metaboliţilor active (A) şi/sau a meta-boliţilor inactivi (I).Doza adaptată: N – doza normală; E – de evitat; CI – contraindicat.RFG – rata filtrării glomerulare (ml/min/1,73cm2).? – /nu există date.HD – cantitatea de substanţă eliminată prin hemodializă, în procente, în limitele normei: - = < 10%; (+) = < 10-25%; + = > 25-50%; ++ = > 50%.D – metoda dozei.T – metoda intervalului.


39

Tabe

lul 1

2. P

artic

ular

ităţil

e tr

atam

entu

lui a

ntih

iper

tens

iv în

IRC

[21]

BE

TA-B

LO

CA

NT

EL

EM

edic

amen

tul D

CI

LP

(%)

VD

Met

abol

izar

ea h

epat

ică

Elim

inar

ea r

enal

ă (%

)D

oza

adap

tată

Met

oda

FG20

-30

FG <

5H

DA

teno

lol

3 (+

) -

100

(M)

D/T

50

%

10%

+

Bis

opro

lol

30

+ +

95 (M

, I)

D/T

75

%

50%

-

Cel

ipro

lol

25

+ -

50 (M

) D

/T

75%

50

%

- M

etop

rolo

l 12

++

++

10

0 (I

) D

N

50

%

(+)

Nad

olol

25

+

- 70

(M)

D

50%

25

%

(+)

Pind

olol

60

+

++

90 (M

, A, I

) D

N

E

- Pr

opra

nolo

l 93

+

++

100

(M, A

, I )

D

75%

50

%

- So

talo

l 0

(+)

- 95

(M)

D

50

25%

+

Tabe

lul 1

3. P

artic

ular

ităţil

e tr

atam

entu

lui a

ntih

iper

tens

iv în

IRC

(con

tinua

re) [

21]

AN

TAG

ON

IŞT

I AI C

AL

CIU

LU

I

Med

icam

entu

l DC

I L

P (%

) V

D

Met

abol

izar

ea h

epat

ică

Elim

inar

ea r

enal

ă (%

)D

oza

adap

tată

Met

oda

FG20

-30

FG <

5H

DD

iltia

zem

80

(+

) ++

95

(I)

D

N

N

- Fe

lodi

pină

99

++

++

70

(I)

D

E E

- N

icar

dipi

nă

98

(+)

++

60 (I

) D

N

75

%

- N

ifedi

pină

99

(+

) ++

70

(I)

D

N

N

- N

itren

dipi

nă

98

++

++

80 (

I)

D

N

N

- Ve

rapa

mil

90

(+)

++

90 (

I)

D

75%

50

%

-


40

Tabe

lul 1

4. P

artic

ular

ităţil

e tr

atam

entu

lui a

ntih

iper

tens

iv în

IRC

(con

tinua

re) [

21]

INH

IBAT

OR

I AI E

NZ

IME

I DE

CO

NV

ER

SIE

A A

NG

IOT

EN

SIN

EI

Med

icam

entu

l DC

IL

P (%

)V

DM

etab

oliz

area

hep

atic

ăE

limin

area

ren

ală

(%)

Doz

a ad

apta

tăM

etod

aFG

20-3

0FG

< 5

HD

Ben

azep

ril

95

- ++

60

(M, A

, I)

D

50%

25

%

- C

apto

pril

25

(+)

+ 10

0 (M

, A, I

) D

/T

50%

25

%

+ C

ilaza

pril

25

(+)

++

80 (M

, A, I

) D

/T

50%

25

%

(+)

Enal

april

45

(+

) ++

61

(M, A

, I)

D

50%

25

%

+ Fo

sino

pril

95

- +

50 (M

, A, I

) D

N

80

%

- Li

sino

pril

0 +

- 10

0 D

50

%

20%

++

Pe

rindo

pril

20

- -

100

(M, A

, I)

D/T

50

%

E +

Chi

nala

pril

97

- -

60 (A

, I)

D/T

50

%

25%

-

Ram

ipril

65

+

+ 10

0 (M

, A, I

) D

50

%

25%

-


41

Tabe

lul 1

5. P

artic

ular

ităţil

e tr

atam

entu

lui a

ntih

iper

tens

iv în

IRC

(con

tinua

re) [

21]

ALT

E A

NT

IHIP

ER

TE

NSI

VE

Med

icam

entu

l DC

I L

P (%

) V

D

Met

abol

izar

ea h

epat

ică

Elim

inar

ea r

enal

ă (%

) D

oza

adap

tată

Met

oda

FG20

-30

FG <

5H

D

α-M

etild

opa

20

- ++

80

(M, I

) T

50%

25%

++

Clo

nidi

nă

30

+ +

90 (M

, I)

D

50%

50%

- D

iazo

xid

90

- +

100

(M, I

) D

N

E +

Dih

idra

lazi

nă

90

+ ++

80

(I)

T N

75%

- D

oxaz

osin

98

+ ++

35

(A, I

) D

N

50%

- M

inox

idil

2 ++

++

80

(A, I

) D

N

50%

(+)

Nitr

opru

siat

de

sodi

u0

- +

50 (I

) D

E E

+ Pr

azos

in

95

(+)

++

15 (I

) D

N

75%

- R

ezer

pină

90

++

++

20

(I)

D

E E

- U

rapi

dil

80

(+)

+ 60

(M, I

) D

75%

50%

-


42

Tabe

lul 1

6. P

artic

ular

ităţil

e tr

atam

entu

lui a

ntih

iper

tens

iv în

IRC

(con

tinua

re) [

21]

DIU

RE

TIC

EM

edic

amen

tul D

CI

LP

(%)

VD

Met

abol

izar

ea h

epat

ică

Elim

inar

ea r

enal

ă (%

)D

oza

adap

tată

Met

oda

FG20

-30

FG <

5H

DA

ceta

zola

mid

ă 90

-

- 10

0 (M

) T

CI

CI

- A

cid

etac

rinic

95

-

+ 66

(M, I

) T

N

E -

Am

ilorid

+

Hid

rocl

ortia

zid

10

++

(+)

100

(M, I

) D

C

I C

I -

Bum

etan

idă

90

- +

80 (M

, I)

D

N

N

- C

lorta

lidon

ă 75

-

+ 90

(M, A

, I)

D

E E

- Fu

rose

mid

98

-

+ 80

(M, I

) D

N

N

-

Hid

rocl

ortia

zid

65

+ (+

) 10

0 (M

, I)

D

E E

- M

etol

azon

ă 95

+

+ 70

(M, I

) D

N

E

- Sp

irono

lact

onă

95

++

++

50 (A

, I)

T E

E (+

) Tr

iam

tere

n +

Hid

rocl

ortia

zid

70

+ +

70 (A

, I)

D

CI

CI

-

Xip

amid

ă 98

-

+ 10

0 (M

, I)

D

N

E -


43

Anexa 2. Formular de consultaţie la medicul de familie (IRC)

Pacientul(a)_______________________________bărbat/femeie. Anul naşterii________

Factorii de risc Data Data Data Data

Vîrsta

Indexul masei corporale (kg/m2)

Diabetul zaharat (da/nu)

Bolile de sistem (da/nu)

Nivelul TA sistolice şi celei diastolice

Analiza generală a urinei

Analiza general a sîngelui

Glicemia a jeun

Creatinina serică

Ureea serică

Acidul uric

RFG (ml/min/1,73cm2)

Colesterolul total

Trigliceride

ß-Lipoproteide

Kaliu seric

Natriu seric

Calciu seric

Pierdere nictemirală a proteinei

Testul Neciporenko

Testul Zimniţki

Urocultura

Proteina totală

Parathormonul

USG rinichilor

ECG

Istoricul familial de afecţiune renală

Riscul adiţional al bolnavului cu IRC


44

Anexa 3. Ghidul pacientului cu insuficienţa renală cronicăAcest ghid include informaţii despre asistenţa medicală şi tratamentul persoanelor cu IRC în ca-drul Serviciului de Sănătate din Republica Moldova şi este destinat persoanelor cu patologie re-nală cronică, dar poate fi util şi familiilor acestora şi celor care doresc să afle mai multe informaţii despre această patologie.

Ghidul vă va ajuta să înţelegeţi mai bine opţiunile de îngrijire şi de tratament, disponibile în Ser-viciul de Sănătate. Ghidul nu oferă prezentarea în detaliu a maladiei, analizele şi tratamentele necesare. Aceste aspecte le puteţi discuta cu lucrătorii medicali, adică cu medicul de familie. În acest ghid veţi găsi întrebări-model şi răspunsuri-model care vă pot ajuta în administrarea unui tratament.

Asistenţa medicală de care trebuie să beneficiaţi

Tratamentul şi asistenţa medicală de care beneficiaţi trebuie să ia în consideraţie necesităţile şi preferinţele dvs. personale, aveţi dreptul să fiţi informaţi pe deplin şi să luaţi decizii împreună cu lucrătorii medicali care vă tratează. În acest scop, lucrătorii medicali trebuie să vă ofere infor-maţii accesibile şi relevante, să vă trateze cu respect, sensibilitate şi cu loialitate şi să vă explice pe înţeles ce este IRC şi care este tratamentul cel mai potrivit pentru dvs. Informaţiile oferite de lucrătorii medicali trebuie să includă detalii despre avantajele şi eventualele riscuri în administra-rea tratamentului. Puteţi pune cîte întrebări doriţi şi puteţi schimba decizia pe măsură ce maladia progresează sau starea şi condiţia dvs. se modifică. Preferinţa dvs. pentru un tratament anumit este importantă şi medicul care vă tratează trebuie să vă susţină alegerea în măsura posibilităţilor. Tratamentul şi asistenţa medicală de care beneficiaţi trebuie să ţină cont şi de alte aspecte: religie, etnie sau cultură etc., precum şi de alţi factori suplimentari: dizabilităţile fizice, problemele de vedere sau de auz sau dificultăţile de vorbire.

Rinichiul normal şi funcţiile lui

• Rinichii sunt organe-pereche, de forma unor boabe de fasole, situate retroperitoneal, de fiecare parte a coloanei vertebrale. La adult fiecare rinichi cîntăreşte circa 150 g, avînd o lungime de 12 cm, o lăţime de 6-7cm şi o grosime de 3cm.

• Funcţia principală a rinichiului este de a excreta produşii catabolismului şi excesul de apă din sînge. Rinichii filtrează circa 200 litri de sînge în fiecare zi şi produc circa 2 litri de urină. Produşii catabolismului se formează în urma proceselor metabolice normale din organism. Rinichii, de asemenea, deţin rol important în reglarea nivelurilor de minerale, aşa ca: calciul, sodiul şi potasiul din sînge.

• Rinichii produc cîţiva hormoni cu funcţii importante în organism:forma activă a vitaminei D, ce reglează absorbţia calciului şi a fosforului din alimente,

condiţionînd la întărirea oaselor;eritropoetina, ce stimulează măduva osoasă să producă celule sangvine roşii;renina, care reglează volumul de sînge şi TA.

Care este diferenţa dintre insuficienţa renală cronică şi boala renală cronică?• Insuficienţa renală se instalează în momentul în care rinichii parţial sau complet îşi pierd

abilitatea de a funcţiona normal.• Aceasta este un pericol, deoarece apa, produşii catabolismului şi substanţele toxice se reţin în

organism, fiind în condiţii normale excretate de către rinichi.• De asemenea, IRC generează şi alte probleme, aşa ca anemia, HTA, acidoza, dereglarea con-

centraţiei de colesterol, de acizi graşi, patologii osoase.


45

• Boala renală cronică (BCR) este o suferinţă cu pierderea treptată şi, de obicei, permanentă a funcţiei renale în timp. Aceasta are loc treptat, de obicei de la cîteva luni pînă la cîţiva ani.

• BCR include 5 stadii de severitate (vezi tabelul 1). Stadiul 5 IRC este stadiul final al patologiei renale, cînd funcţia rinichilor este totalmente şi irecuperabil pierdută sau aproape pierdută şi pacientul necesită dializă sau transplant pentru a supravieţui.

Tabelul 1. Stadiile BCRStadiul Descrierea RFG ml/min/1,73m2

St.I Afectare renală cu filtraţia normală sau crescută Mai mult de 90

St.II Scăderea uşoară a funcţiei renale 60-89St.III Scăderea moderată a funcţiei renale 30-59St.IV Scăderea severă a funcţiei renale 15-29

St.V Insuficienţă renală ce necesită dializă sau transplant Mai puţin de 15

Notă: RFG: este rata filtraţiei glomerulare – un indice de măsurare a funcţiei renale.

Care sunt cauzele BCR?• Glomerulonefrita este inflamaţia şi afectarea sistemului de filtrare a rinichilor, fiind cea mai

frecventă cauză în insuficienţa renală în RM.• Diabetul zaharat, de tip I şi de tip II, cauzează nefropatia diabetică, care, la rîndul ei, este o

cauză de IRC.• Tensiunea arterială înaltă necontrolată poate afecta rinichiul în timp.• Boala polichistică renală este o cauză ereditară a BCR.• Folosirea analgezicelor regulat, timp îndelungat; Acetaminofenul şi Ibuprofenul poate cauza

nefropatia analgezică care reprezintă o altă cauză a BCR. Alte medicamente, de asemenea, pot afecta rinichii.

• Ateroscleroza poate duce la apariţia nefropatiei ischemice, o altă cauză a afectării renale pro-gresive.

• Obstrucţia căilor urinare de calculi, adenom de prostată, stricturi sau tumori, de asemenea, poate provoca patologia renală.

• Alte cauze ale BCR sunt infecţia HIV, folosirea drogurilor, amiloidoza, calculii renali, infecţi-ile cronice renale şi unele tumori.

Atenţie! Dacă dvs. aveţi unul dintre următorii factori, condiţii atunci sunteţi în grupul de risc crescut în dezvoltarea BCR. În aceste condiţii, apare necesitatea monitorizării regulate a funcţiei renale:

Diabetul zaharat, tip I şi tip II.Hipertensiunea arterială.Nivelul colesterolului crescut.Patologia cardiacă.Patologia hepatică.Patologia renală.Amiloidoza.Lupus-ul eritematos sistemic.Patologiile vasculare: arterita, vasculita sau displazia fibromusculară.Reflux vezicoureteral.Problemele de articulaţii şi de muşchi care necesită folosirea regulată a preparatelor antiinfla-

matorii.Istoricul familiar de patologie renală.


46

Care sunt simptomele BCR?

• BCR are o evoluţie lentă şi prezintă puţine semne şi simptome în fazele de debut. Din acest motiv, numeroşi pacienţi cu BCR nu sunt conştienţi de prezenţa bolii, decît după ce funcţia renală este redusă la 25% din valorile normei. Printre cauzele comune ale BCR se include hipertensiunea arterială şi diabetul.

• BCR poate fi prezentă mulţi ani înainte de la apariţia simptomelor. Dacă un pacient prezintă risc de BCR, efectuarea cu regularitate a analizelor de sînge şi de urină contribuie la depista-rea precoce a bolii. In lipsa unei supravegheri medicale, simptomele pot fi neobservate, pînă cînd afectarea renală este ireversibilă.

• Unele simptome, precum oboseala, pot fi prezente mult timp, dar, întrucît se instalează treptat, nu sunt remarcate.

• Unele semne şi simptome sunt evidente:urina tulbure sau de culoare închisă;prezenţa sîngelui în urină (hematurie);micţiunile frecvente, în special noaptea;cantitatea redusă de urină;durerea sau dificultăţile în timpul micţiunii.

• Alte simptome sunt mai puţin evidente, dar sunt direct legate de incapacitatea rinichilor de a elimina toxinele şi lichidele în exces din organism:edeme ale pleoapelor, ale membrelor superioare şi inferioare;hipertensiune arterială;oboseală;anorexie (pierderea apetitului);greţuri şi vărsături;pierdere inexplicabilă din greutate;prurit (mîncărime) persistent şi generalizat;crampe musculare;cefalee (dureri de cap).

• Pe măsură ce BCR se agravează, iar toxinele se acumulează în sînge, pot să apară crize de epileptice şi de confuzie mentală.

Cînd trebuie să vă adresaţi la medic?

Atenţie! Unele semne şi simptome pot sugera apariţia complicaţiilor BCR. Adresaţi-vă la medic, dacă

aţi observat oricare din următoarele simptome:Fatigabilitate.Dispnee.Greţuri şi vome.Dureri severe articulare şi osoase.Prurit.Echimoze.

Atenţie! Dacă aveţi diabet zaharat, hipertensiune arterială sau patologie renală, adresaţi-vă la medic în

caz că suspectaţi sau sunteţi însărcinată.Adresaţi-vă la medic pentru monitorizarea şi tratamentul patologiilor cronice, aşa ca diabetul

zaharat, hipertensiunea arterială şi colesterolul crescut.Unele semne şi simptome reprezintă o posibilitate în dezvoltarea complicaţiilor severe ale

BCR şi este necesară vizita de urgenţă la cel mai apropiat spital, în secţia de urgenţă:


47

Somnolenţă pronunţată sau dificultate la trezire.Pierderi de cunoştienţă.Dureri în torace.Greţuri şi vome severe.Hemoragie severă.Slăbiciune pronunţată.

Care sunt testele şi examenele pentru BCR?Pacienţii cu diabet zaharat vor efectua un test urinar anual pentru măsurarea cantităţilor

mici de proteine din urină (microalbuminurie). Acest test poate depista precoce afectarea rinichiului cauzată de diabet zaharat (nefropatie diabetică).

In cazul unei suspiciuni de BCR, se efectuează analize de sînge şi de urină, pentru depista-rea nivelurilor crescute de reziduuri din sînge, precum ureea şi creatinina.

Calcularea RFG este importantă pentru aprecierea stadiului BCR: laboratorul sau medicul poate calcula RFG în baza analizelor de sînge.

Este important să se aprecieze nivelul electroliţilor şi balanţa acido-bazică.

Examene complementare:Ecografia indică forma şi structura rinichilor şi pune în evidenţă o eventuală obstrucţie a

căilor urinare ce poate cauza BCR.Tomografia computerizată şi rezonanţa magnetica nucleară permit vizualizarea în detaliu a

organelor interne, inclusiv a rinichilor.Biopsia renală permite examinarea morfologică a ţesutului renal.

Care este tratamentul BCR?• Primele măsuri recomandate pacienţilor cu BCR sunt modificările în regimul alimentar, în

special reducerea aportului de proteine, pentru a încetini acumularea reziduurilor în organism şi pentru a limita greţurile şi vărsăturile asociate BCR. Medicul nutriţionist poate ajuta pacien-ţii să adopte un regim adecvat, care să ţină cont de bolile subiacente.

• Întrucît funcţia rinichilor de eliminare a reziduurilor din organism este diminuată, rezultatul este fie o concentraţie prea mare de electroliţi (calciu, natriu şi kaliu), fie o eliminare prematură a acestor elemente. Analizele sangvine periodice permit măsurarea acestor concentraţii pentru depistarea unui eventual dezechilibru electrolitic.

• Regimul hipoproteic este recomandat persoanelor care suferă de BCR pentru a preveni pro-gresia deteriorării renale. Dieta este uneori bazată şi pe o restricţie a aporturilor de sodiu si de kaliu. Pentru unii bolnavi, restricţia lichidelor poate fi, de asemenea, necesară. Iar dacă BCR este însoţită de diabet zaharat, se recomandă şi un regim hipoglucidic.

• La persoanele care suferă de afecţiuni renale majoritatea caloriilor trebuie să provină din car-bohidrati complecşi.

Obiectivele regimului:încetinirea progresiei bolii;reducerea fosfatemiei şi a acidozei;diminuarea retenţiei azotate;controlarea tensiunii arteriale;obţinerea unei stări de nutriţie adecvate.

• Regimul este o parte esenţială in tratamentul BCR, deoarece:aportul de proteine este limitat pentru a întîrzia progresia deteriorării renale;aportul de sodiu poate fi redus pentru a optimiza controlul presiunii sangvine şi pentru a

evita retenţia de apă;aportul de kaliu poate fi redus în cazul în care nu este excretat în mod eficient şi se găseşte

în cantităţi mari în sînge (hiperkaliemie);aportul hidric este limitat doar în condiţiile unei retenţii de apă în organism.


48

• Nivelurile de calciu şi fosfor sunt, de asemenea, atent monitorizate. Dacă nivelul sangvin al acestor minerale nu este corespunzător, atunci aporturile alimentare trebuie modificate.

• Dieta hipoproteică poate fi deficitară în:unii aminoacizi esenţiali;vitamine (Cianocobalamină, Tiamină, Piridoxină).minerale: calciu şi fier.

• Atunci cînd afecţiunea renală este în stadiu avansat, dieta hipoproteică poate duce la malnu-triţie şi trebuie respectată doar sub supraveghere medicală.

Aportul de proteine în BCR• Dietele hipoproteice pot preveni sau pot încetini progresia unor afecţiuni renale. Cantitatea de

proteine consumate este bazată pe gradul de afectare a rinichilor. • Aportul proteic se calculează prin măsurarea cantităţii de proteine (şi a produselor rezultate în

urma catabolizării lor) din sînge, precum şi prin alte teste de laborator. Aportul recomandat de proteine într-un regim hipoproteic este de 0,6g/kg/zi, minimul de proteine – 25-30 g/zi.

• La persoanele care suferă de o afecţiune renală (precum sindromul nefrotic), care duce la pier-derea unei cantităţi mari de proteine prin urină, restricţia proteică este nesemnificativă – 1g/kg/zi.

Foaia de echivalenţă proteică5 g proteine: = 1 ou; = 25 g carne sau peşte; = 15 g brînză; = 60 g pîine; = 40 g paste făinoase; = 75 g orez; = 200 g cartofi.

Atenţie! Pacienţii care au un regim de restricţie proteică trebuie evaluaţi de către medicul nutriţionist,

deoarece riscul de malnutriţie şi de anorexie este apreciabil în cadrul IRC.

Aportul de minerale şi de vitamine

Sodiul

• Aporturile de sodiu depind de tipul de insuficienţa renală. În cazul utilizării unui medicament care conţine cortizon, regimul trebuie să fie relativ sărac în sare şi în zahăr. Atunci cînd paci-entul efectuează şedinţe de hemodializă, restricţia sodică este mai puţin importantă. Limitarea aportului de sodiu contribuie la controlarea hipertensiunii arteriale şi la evitarea insuficienţei cardiace congestive.

• În general, aportul de sodiu nu trebuie să scadă sub 2 g pentru fiecare 100 ml de diureză. Re-stricţia totală şi bruscă de sodiu poate duce la deshidratare extracelulară.

Kaliul

• Aporturile de kaliu vor fi normale atît timp cît diureza este peste 1000 ml/24h. Tendinţa de hiperkaliemie (creşterea anormala a nivelului de kaliu) apare în stadiile avansate ale BCR. Combaterea hiperkaliemiei:evitarea alimentelor bogate în kaliu: fructe uscate, ciocolată, bere, orez, pîine, unele specii

de peşti, ouă, carne, brînză, lapte;administrarea unor medicamente hipokalemiante (care micşorează nivelul kaliului);hemodializa.


49

Fosforul

• Aportul de fosfor poate fi limitat prin reducerea consumului de lactate. Dar, pentru a preveni bolile osoase, trebuie administrate suplimente de calciu şi vitamina D, în scop de a controla echilibrul calciu şi fosfor din organism.

Calciul

• Aporturile de calciu trebuie suplimentate în cazul unei hiperkaliemii (datorită faptului că acest mineral se găseşte în unele legume proaspete bogate în kaliu care trebuie evitate). Necesarul zilnic al unui adult este estimat la 1 g/zi. Ţinînd cont de regimul urmat de pacienţii cu BCR, este necesară suplimentarea cu 1 g de calciu, alături de vitamina D.

• Suplimentele de magneziu nu sunt recomandabile, deoarece pot creşte nivelul seric al acestui mineral la pacienţii cu afecţiuni renale. În schimb, suplimentele de fier sunt importante, de-oarece majoritatea pacienţilor cu afecţiuni renale în stadiu avansat suferă şi de anemie severă. Doza va fi prescrisă de medic.

Vitaminele

• Suplimentarea cu vitamine depinde de restricţiile alimentare, precum şi de afectarea rini-chilor. Necesarul de vitaminele A, E şi K sunt acoperite de obicei, prin alimentaţie. Aportul de vitamina C şi de vitaminele din grupul B este recomandabile în doze obişnuite înainte de iniţierea dializei.

Consumul de lichide• Restricţia lichidelor depinde de retenţia de apă, de nivelul sodiului din dietă, de utilizarea

diureticelor şi de prezenţa insuficienţei cardiace congestive.• Aporturile hidrice trebuie să fie adaptate la volumul diurezei (cantitatea de urină emisă de

bolnav), la care se adaugă cantitatea de apă pierduta (prin diaree, vărsături, transpiraţie etc.). Astfel, calculul se face adăugînd 500 ml la volumul diurezei. Adaptarea volumului de lichide se face prin cîntărirea zilnică, măsurarea diurezei şi prin controlul edemelor.

• Lichidele se administrează fracţionat, în porţii mici (inclusiv noaptea) pentru a preveni creş-terea TA.

Aportul caloric• În general, se recomandă un aport de cca 35 kcalorii la kg corp pe zi, adică de aproximativ

1500 kcalorii, la femei, şi 2200 -3000 kcalorii pe zi, la bărbaţi. • Cea mai mare parte a aportului caloric va fi reprezentată de glucide, sub formă de dulciuri

concentrate (300–400 g/zi), la care se adaugă paste făinoase, legume şi fructe (atenţie la con-ţinutul în kaliu!).

• Aportul de lipide va fi de 1 g/kgc/zi, reprezentate în special de acizi graşi nesaturaţi, cu un efect de diminuare a progresiei deteriorării renale.

Alte măsuri importante pe care le puteţi lua sunt:• Respectarea minuţioasă a tratamentului prescris în controlul tensiunii arteriale şi/sau al dia-

betului zaharat.• Renunţarea la fumat.• Micşorarea masei corporale, dacă este necesar.

Tratamentul medical al BCR are cîteva obiective:

• Încetinirea progresiei BCR.• Tratamentul factorilor cauzali şi declanşatori.• Tratamentul complicaţiilor BCR.


50

• Substituirea funcţiei renale pierdute.• Dacă deteriorarea funcţiei renale continuă în pofida tratamentului administrat, se recurge la

dializă sau la transplant renal.Dializa suplineşte funcţia renală diminuată, cu ajutorul unei membrane, cu rol de filtru, pen-

tru a elimina reziduurile şi excesul de lichide din organism. Alegerea unei metode de dializă (peritoneală sau hemodializă) depinde de gradul de severitate a insuficienţei renale.

In dializa peritoneală, membrana naturală a cavităţii abdominale, numită peritoneu, deţine rolul de filtru. Cu ajutorul unui cateter (tub flexibil de mici dimensiuni), plasat permanent în abdomen, se introduce în cavitatea abdominală o soluţie numită dializat. După un anumit timp, dializatul (încărcat cu reziduurile şi lichidele în exces, care traversează membrana peritoneului) este înlocuit cu un dializat proaspăt. Dializa peritoneală poate fi efectuată con-tinuu, în cicluri. În majoritatea cazurilor, este efectuată la domiciliu de către pacientul însuşi sau de un membru al familiei. Este efectuată zilnic, fie repetînd ciclul la fiecare 6 ore sau doar o dată pe zi, introducînd dializatul seara şi retrăgîndu-l dimineata.

Hemodializa este o intervenţie, practicată în spital. Metoda utilizează un dializor (o mem-brană semipermeabilă) pentru a filtra sîngele şi a elimina reziduurile şi excesul de lichide. Sîngele pacientului este pompat în dializor, care serveşte drept filtru. Identică ca şi în cazul dializei peritoneale, reziduurile şi excesul de lichide traversează membrana şi rămîn în diali-zat. Sîngele astfel epurat se întoarce în organism. Hemodializa este mai rapidă decît dializa peritoneală şi, în general, ciclul se termină în 4 ore. Ea este repetată de aproximativ 3 ori pe săptămînă.

Pentru unii pacienţi cu IRC, transplantul renal este singura soluţie. Persoanele care pot beneficia de un transplant sunt cele ale căror insuficientă renală este cauzată de hipertensi-une, de infecţii sau de diabet. În general, transplantul renal nu este practicat la pacienţii cu insuficienţă cardiacă. Rinichiul transplantat poate proveni de la un donator viu, o rudă sau de la o persoană care a decedat de curînd şi care a acceptat să-şi doneze organele.1 După un transplant renal reuşit şi însoţit de îngrijiri medicale adecvate, pacientul poate duce o viaţă activă, relativ normală.

Care sunt următorii paşi?• Dacă suferiţi de BCR, medicul dvs. vă va recomanda un regim regulat de vizite la medic:În timpul acestor vizite vor fi evaluate: statutul rinichilor şi starea generală a dvs.Se vor efectua teste regulate de urină şi de sînge, de asemenea, examene imagistice (la

necesitate).Care sunt măsurile de prevenire a BCR?• Prevenirea trebuie începută înainte de apariţia semnelor de insuficienţă renală. Persoanele cu

risc crescut de BCR trebuie sensibilizate asupra potenţialelor riscuri. În plus, ele trebuie infor-mate în legătură cu semnele de alarmă ale insuficientei renale.

• BCR nu poate fi vindecată, dar complicaţiile sale pot fi reduse în condiţiile aplicării unor mă-suri preventive:măsurarea regulată a tensiunii arteriale;respectarea cu stricteţe a tratamentelor recomandate pentru bolile cronice – diabet zaharat,

lupus, HTA;renunţarea la fumat – la diabetici, tabagismul poate accelera afectarea vaselor sangvine

mici;evitarea folosirii excesive a medicamentelor eliberate fără reţetă;tratarea promptă a infecţiilor urinare sau a oricărei alte afecţiuni a căilor urinare.

1 Conform „Legii nr. 42 din 06.03.2008 privind transplantul de organe, ţesuturi şi celule umane”.


51

BIBLIOGRAFIE

1. (1) KDOQI clinical practice guidelines and clinical practice recommendations for anemia in chronic kidney disease. (2) 2007 update of hemoglobin target. National Kidney Foundation Disease Specific Society. 1997 (updated 2006 May; addendum released 2007 Sep). Original guideline: 145 pages; addendum: 60 pages. NGC:006019.

2. American Society of Nephrology Clinical practice guideline on shared decision-making in the appropriate initiation of and withdrawal from dialysis2.

3. Anaemia management in chronic kidney disease. A national clinical guideline for manage-ment in adults and children. National Collaborating Centre for Chronic Conditions National Government Agency [Non-U.S.]. 2006; p. 172. NGC:005249.

4. Chronic kidney disease in adults: UK guidelines for identification, management and refer-ral. London: Royal College of Physicians, 20063

5. Clinical practice guideline on shared decision-making in the appropriate initiation of and withdrawal from dialysis4.

6. Clinical practice guidelines for managing dyslipidemias in chronic kidney disease. National Kidney Foundation Disease Specific Society. 2003 Apr; p. 91. NGC:003133.

7. Detection of chronic kidney disease in patients with or at increased risk of cardiovascu-lar disease. A science advisory from the American Heart Association Kidney and Cardio-vascular Disease Council; the Councils on High Blood Pressure Research, Cardiovascu-lar Disease in the Young, and Epidemiology and Prevention; and the Quality of Care and Outcomes Research Interdisciplinary Working Group: Developed in Collaboration With the National Kidney Foundation. American Heart Association Professional AssociationNational Kidney Foundation Disease Specific Society. 2006 Sep; p. 5. NGC:005478.

8. Diagnosis and management of adults with chronic kidney disease. Michigan Quality Impro-vement Consortium Professional Association. 2006 Nov; p. 1. NGC:005685.

9. European Best Practice Guidelines Expert Group on Hemodialysis, European Renal Associ-ation. Nephrol. Dial. Transplant. 2002; 17(Suppl. 7):1–111.

10. K/DOQI clinical practice guidelines for cardiovascular disease in dialysis patients. National Kidney Foundation Disease Specific Society. 2005 Apr; p. 153. NGC:004281.

11. K/DOQI clinical practice guidelines on hypertension and antihypertensive agents in chronic kidney disease. National Kidney Foundation Disease Specific Society. 2004 May; p. 290. NGC:003985.

12. KDOQI clinical practice guidelines and clinical practice recommendations for diabetes and chronic kidney disease. National Kidney Foundation Disease Specific Society. 2007 Feb; p. 179. NGC:005653.

13. Levey A. S., Eckardt K.U., Thukamoto Z. et al. Definition and classification of chronic kid-ney disease: a position statement from Kidney Disease: Improvement Global Outcomes (KDIGO). Kidney. Int., 2005; 67(6):2089-2100.

14. National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classification, and stratification. Am. J. Kidney. Dis., 2002; 39(Suppl. 2):S1–246.

15. Néphropathie chronique grave. Guide ALD [En: Chronic kidney failure]5 16. Oxford Textbook of Clinical Nephrology St. Cameron., A. Davison. Oxford University Press

1992.

2 http://jasn.asnjournals.org/cgi/reprint/11/7/13403 http://www.renal.org/CKDguide/full/UKCKDfull.pdf4 http://jasn.asnjournals.org/cgi/content/full/11/7/13405 http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_565906/ald-n19-nephropathie-chronique-grave


52

17. Prevention of progression of kidney disease: dietary protein restriction. Caring for Australa-sians with Renal Impairment Disease Specific Society. 2006 Apr; p.16 NGC:005861.

18. Renal failure. American College of Radiology Medical Specialty Society. 1995 (revised 2005). p. 8 NGC:004615.

19. Stigant C., Stevens L., Levin A. Nephrology: 4. Strategies for the care of adults with chronic kidney disease. CMAJ June 10 2003; 168(12):1553-1560.

20. Treatment of Adults and Children with renal failure. Standarts and audit measures. Third edition. August 2002; Royal College of Physicians of London and the Renal Association.

21. Ursea N. Manual de nefrologie. Editura Fundaţia Rinichiului, Bucureşti, 2001.22. Ursea N. Tratat de Nefrologie. Editura Artprint, Bucureşti, 1994, p. 1495-1615.23. Смирнов А. В., Каюков И. Г., Добронравов В. А. Концепция факторов риска

в нефрологии: вопросы профилактики и лечения хронической болезни почек. Нефрология, том 12, № 1, 2008, с.7-13.

24. Танасий А. Г. Эпидемиология хронической почечной недостаточности и организация специализированной медицинской помощи при терминальных состояниях (гемодиализ и пересадка почки). Автореферат кандидата медицинских наук. Киев, 1988.

Date post:	01-Mar-2018
Category:	Documents
Upload:	phamthuy
View:	216 times
Download:	2 times

Ministerul Sănătăţii al Republicii Moldova PROTOCOL...

Documents