METODE DE RECUPERARE MEDICALĂ B.F.T ÎN SPONDILITA ANCHILOZANTĂ

PLANUL LUCRĂRII

PARTEA II. Generalităţi--definiţie, clasificare, date epidemiologiceII. Etiopatogenie--cauze, mecanisme, anatomie patologicaIII. Criterii de susţinere a diagnosticului: a) examenul clinic--semne subiective si obiective b) investigatii paraclinice--ex. radiologic, probe de laborator. IV. Evoluţie si prognosticV Tratament: 1. profilactic 2. igieno-dietetic 3. medicamentos 4. ortopedico-chirurgical 5. tratament recuperatorPARTEA a II-a: Recuperare B.F.T

1. principiile si obiectivele tratamentului B.F.T.

2. tratamentul prin hidro-termoterapie 3. tratamentul prin electroterapie 4. tratamentul prin masaj:

--efectele fiziologice ale masajului--descrierea anatomică a regiunii

--tehnica masajului--mobilizarea articulaţiilor (kinetoterapie)--gimnastică medicală

VI. Terapia ocupatională VII. Tratamentul balneologic (ape minerale,

namoluri)

PARTEA I

I. Generalităţi (definitie, clasificare, date epidemiologice):Boala a fost descoperită la sfârşitul secolului al- XIX- lea de către Pierre Marie

Strümpell (1899) şi Beehterew (1892). Ei au studiat formele clinice deosebite care le poartă şi numele.

În ceea ce priveşte apariţia ei se pare că perioada de vârstă cuprinsă între 20- 30 ani deţine fregvenţa maximă, dar există posibilitatea ca apariţia ei să se facă ce- i drept mai rar, şi peste această vârstă. Deasemenea fregvenţa bolii depinde şi de sex căci în cazul populaţiei feminine ea este mult mai scăzută, comparativ cu cea a bărbaţilor.

Spondilita anchilozantă este o boală inflamatoare cronică care afectează predominant coloana vertebrală, procesul inflamator debutând frecvent la nivelul articulaţiilor sacroiliace şi progresând ascendent. Boala evoluează spre fibroză, osificare si anchiloză a coloanei vertebrale, proces reflectat in denumirea grecească a bolii: "spondilos" =vertebră şi "anchilos" =strâmb.

Suferinţa mai este cunoscută sub numele de : pelvispondilită anchilozantă, spondilartrită anchilozantă şi spondilită anchilopoetică.

Spondilita anchilozantă alături de: sindromul Reiter, artropatiile reactive, artropatia psoriazica, boala Wipple, sindromul Behcet, artropatii enteropatice; se afla sub entitatea "Spondilartropatii seronegative". Sub aceasta denumire este reprezentat grupul de artropatii inflamatoare distincte fată de poliartrita reumatoidă. Prefixul "spondil" subliniază afectarea frecventa a coloanei vertebrale, iar termenul de "seronegativ" implica absenta factorului reumatoid .

Caracteristicile acestui grup sunt: absenta factorului reumatoid, absenta nodulilor subcutanati, sacroileita cu sau fara spondilita, aspecte clinice comune, agregare familiala si incidenta crescuta a antigenului de histocompatibilitate H.L.A.-B27.

Din grupul spondilartropatiilor seronegative, spondilita anchilozanta evoluează repede in cea ce priveste patogenia, imunologia si chiar epidemiologia. De asemenea, terapia acestei afectiuni a fost mult modificata de aportul antiinflamatoarelor nesteroidiene, dar si de combinatiile fizioterapice si kinetoterapice, care permit mentinerea unei mobilitati a coloanei cat mai fiziologice si prevenirea anchilozei.

II. Etiopatogenie(cauze, mecanisme, anatomie patologica):Incidenta bolii in populatie variaza in jur de 1%, fiind mai frecventa la barbati decat la

femei. Predominanta maladiei la barbati (tineri) este de mult recunoscută (raport 2.5-4-8-8 la 1, dupa diferiti autori).

Etiologia bolii este necunoscută. Ereditatea pare să fie un factor predispozant şi de aceia factorul genetic este cu greu trecut cu vederea: apare cu forme identice la gemeni şi este de

22 de ori mai răspândită printre rudele directe ale bolnavilor cu spondilită decât în restul populaţiei.

Traumele fizice sau psihice, expunerile la frig şi infecţiile par a avea rolul de factori predispozanţi. Rolul infecţiilor a fost susţinut multă vreme, dar până acum nu sa dovedit responsabilitatea nici unui germen, fie bacterian, fie viral.

Astfel studiindu-se cariotipul cu spondilita anchilozanta, s-au evidentiat, la 7% dintre spondilitici, anomalii cromozomiale (cum ar fi prezenta unui cromozom "y" de lungime neobişnuita). Deasemenea sa evidentiat fragilitate si anomalii cromozomiale la mai multi membrii ai unei familii consanguine cu o agregare neobişnuita a spondilozei anchilozante.

Situsul genetic al acestui antigen este pe cromozomul 6, in apropiere de gena reactiei imunitare; el se transmite autosomal dominant, cu o penetranta de 70% la barbati si 10% la femei.

Dar antigenul H.L.A.-B27 nu are patogenitate directa (ca si complexele imune din artrita reumatoida); este doar un martor al terenului favorizant care se transmite genetic. Evidentierea ei la bolnavii cu dureri lombosacrate in cadrul unui context clinic insuficient conturat poate permite un diagnostic mai precoce al spondilitei anchilozante si instituirea unei terapi adecvate.

Aceste date pun in evidenta modificaea raspunsului imun al organismului purtatoare de antigen H.L.A.-B27 fata de actiunea altor factori etiologici sau fata de alte agresiuni, cel mai adesea exogene implicate in etiologia spondilitei anchilozante, dar, care, in absenta terenului ereditar favorizant nu ar conduce la o stare morbida.

Factori infectioşi:Alaturi de factorii genetici, un rol important se acorda factorilor de mediu, respectiv

infectiilor. Initial s-a acordat importanta infectiilor genito-urinare, iar mai apoi s-a discutat implicarea Klebsellei Pneumonie. Agentul infectios a fost identificat la 70% dintre pacientii cu spondilita anchilozanta in perioada activa de boala si numai 20% dintre cei in faza inactiva, incidenta agentului infectios pe locul martor fiind de 16%.

Forestier, in 1938 apreciaza ca infectiile gonococice latente ar juca un rol hotarator in patogenia spondilitei anchilozante, iar frecventa maladiei net superiora la barbati s-ar datora traectului diferit al limfaticelor prostatei si veziculelor seminale, care merg la ganglionul presacrat, de unde limfa urca pe fata anterioara a coloanei vertabrale, comunicand cu limfaticele sacrului si articulatiile vertebrale. Mai plauzibile fata de alte ipoteze, aceasta ar putea explica numai acele cazuri de spondilita anchilozanta la care intalnim infectia neisseriana in antecedente. Ori, numarul cazurilor la care nu intalnim onococia, care sa fie precedat de aparitia spondilitei anchilozante, este mult mai mare.

In 1916, Leroy si Fessinger descriu triada conjunctivita-uretrita-sinovita postdizenterica la patru bolnavi la care Reitrer mai adaoga un caz.

Asa s-a nascut ipoteza reumatismului de origine enterica. Dar intre cele doua razboaie mondiale, s-au descris unele oculo-uretro-sinovite concomitent sau urmand enteritele dezinterice sau asociate cu uretrite negonococice.

Este de mult cunoscut rolul recto-colitei, ulcero-hemoragice in determinaea proceselor de sacroileita bilaterala, cu evolutie ascendenta progresiva tip spondilta anchilozanta.

Daca asocierile amintite nu pot explica etiologia infectioasa a tuturor cazurilor de spondilita anchilozanta, ipoteza infectioasa este mai degraba sustinuta de aspectul clinico-evolutiv al bolii cu fenomenele insotitoare(V.S.H.accelerat, anemie hipocroma, astenie, subfebrilitate, pierdere in greutate), ca si modificarile anatomopatologice de tip inflamator ale articulatiei afectate.

Alţi factori etiopatogenici: In absenta unei etiologi sigue, in aparitia si evolutia spondilitei anchilozant au fost

implicati numerosi factori. S-a crezut ca spondilita anchilozanta s-ar datora unei hiperparatiroidii si s-a comunicat

chiar rezultate bune dupa paratiroifdectomie, neconfirmate ulterior.

Hollander explica osificarea ligamentlor prin legea Holznecht dupa care aceasta ar fi o reactie de aparatre fata de osteoporoza corpilor vertebtrali, spondilita anchilozanta fiind mai mult o osteopatie decat o poliatropatie.

Traumatismele coloanei vertebrale, chiar minore neinsemnate, expunerile repetate sau prelungite la frig si umezeala, au fost evidentiate anamnetic la un procent insmnat din cazuri. Observatiile clinice precise arata ca acestea pot interveni ca factori favorizanti, precipitanti sau de redesteptare a bolii dar nu li se pot atribui un rol determinant evident.

Oricum, in precizarea ei individualizarea tratamentului la un spondilitic este absolut necesar sa investigam eventuala existenta a unor factori exogeni posibila implicare in aparitia si agravarea suferintei si aupra carora putem interveni terapeutic si recuperator.

Anatomie patologica:Modificările morfologice cele mai importante se petrec la nivelul articulaţiilor sacro-

iliace, în articulaţiile intervertebrale ale coloanei vertebrale. Leziunea de bază este sinovita. Membrana sinuvială se tumefiază, se infiltrează cu limfocite, plasmocite şi se hipertrofiază, transformându- se intr- un ţesut de granulaţie care invadează şi distruge cartilajul articular; ulterior, transformarea fibroasă, mai târziu osoasă, cu dispariţia spaţiului articular.

Leziunile patologice reflecta un proces inflamator cronic caracterizat initial prin hipervascularizatie si infiltrare cu limfocite, plsmocite, macrofage. Leziunile inflamatoare mentnate au tendinta de vindecare prin fibroza si osificare.

Calcifierea şi osificarea ligamentelor vertebrale constitue un al doilea proces caracteristic spondilozei anchilozante. Din punct de vedere morfologic, sinovita are un infiltrant linfoplasmocitar. În capsula articulară se constată o degenereşcenţă fibrinoidă şi ţesut de granulaţie, care se extinde pe cartilajul articular. Ca urmare apar distrucţia cartilaginoasă şi anchiloza articulaţiilor interesate. Ligamentele galbene inter şi supra spinoase devin sediul unui proces de ligamentită, care se termină prin calcifierea lor.

Sunt afectate articulatiile coloanei vrtebrale, atit cele sinoviale diartrodiale (interapofizare si costovertebrale), cat si cele cartilaginoase nesinoviale (intervertregrale, manubriosternala, simfiza pubiana). Articulatia sacroiliaca afectata precoce, poseda atat caracterele articulatiei cartilaginoase, cat si ale celei sinoviale. Articulatiile periferice (sold, umar, genunchi) sunt ineresate mai rar ca cele vertebrale.

Leziunile anatomopatologice sunt de trei tipuri; a. inflamatoare; b. neinflamatoare ( osificare, fibroze); c. depunei de amiloid.In functie de stadiul evolutiv si forma clinica, aceste trei tipuri de leziuni se vor

combina in grade variate caracteristice fiecarui bolnav. In plus, o parte din bolnavi, prezinta leziuni ale unor organe interne care complica atat diagnosticul cat si aprecierea evolutiva.

III. Criterii de susţinere a diagnosticului: - examenul clinic semnat subiectiv si obiectiv - examene clinice radiologice si de laborator. Penru spondilita anchilozanta, la debut, s-au formulat unele criteri de diagnosticare

devenite clasice: - rahialgia nocturna lombara, dorsala sau cervicala;- durere in fese uni- sau bilaterala;- prinderea toracelui in procesul inflamator cu limotarea expansiunii respiratori;- localizari periferice de tip inflamator;- redoare lombara sau cervicala;- osificari paravertebrale;- artrite interapofizare; - V.S.H.accelerata; - evolutie in pusee, cel putin un puseu dureros;- apartenenta la grupul HLA-B27.

a) Examenul clinic( semne subiective si obiective):Odata ce diagnosticul a fost stabilit examenul clinic al bolnavului trece pe primul plan

in cea ce priveste precizarea formei clinice si gradul afectarii din punct de vedere functional al segmentelor prinse de procesul inflamator cronic. Tot prin examenul clinic obtinem informatii in cea ce priveste ritmul evolutiei bolii si, impreuna cu datele furnizate de examenele paraclinice, posibilitatea de a aprecia eficacitatea mijloacelor terapeutice aplicate.

Examenul clinic al bolnavului de spondilita anchilozanta presupune:- examenul clinic general pe aparate si sisteme;- examenul coloane ivertebrale in ansanblu si pe segmente, ca si a articulatiilor

umerilor, soldului si articulatiile periferice;- stabilirea restului functional (adica a segmentelor neafectate, care trebuie mentinute

si tonifiate cu ajutorul mijloacelor terapeutice si de profilaxie de care dispunem);- inregistrarea dinamica, in fisa de dispensarizare a bolnavului de spondilita

anchilozanta, a datelor de bilant osteoarticular si muscular, atat pentru segmentele afectate, cat si pentru cele libere, pentru a surprinde primele semne de extindere a bolii.

Aceste date vor fi comparate cu cele considerate normale de statica si dinamica osteoarticulara si vor fi raportate la situatia concreta a pacientului (conditi de viata si munca, activitate profesionala cu specificul ei, deprinderi etc.).

Investigaţii paraclinice(examen radiologic, probe de laborator):- examen radiologic:Pot fi observate in consecinţă:- o lărgire a spaţiului articular;- un aspect şters cu un contur neregulat al marginii liniei articulare, care sunt erodate

cu diverse şanţuri;- o condensare osoasă, pe ambele versante mai evidentă pe cele iliace;Uneori interlinia sacro iliacă capătă un aspect dinţat, se formează punţi fibroase şi mai

apoi cele osoase care treptat duc la sinostază.Modificările vertebrale:

- inelul fibros al discului se calcifiază o data cu calcifierea corpilor vartebrali şi în acelaşi timp apar punţi osoase cu o structură fină, lamelară şi o poziţie verticală.

- Articulaţiile intervertebrale;Tabloul radiologic al leziunilor spondilitei anchilozante ale articulatilor periferice

seamana foarte mult cu leziunile din artrita reumatoida dar evolutia lor difera: in spondilita anchilozanta artritele sunt nondistructive si osifiante.

- examen de laborator :Cea mai valorioasa proba de laborator este viteza de sedimentare a hematiilor (V.S.H.). La 80% din bolnavi V.S.H. este crescut cu valori osciland intre 20-100 mm/h. Nu exista

relatie intre valorile V.S.H. si vechimea bolii, dar accelarea ei arata, de cele mai multe ori, o faza de activitate a bolii.

In 15-20% din cazuri, V.S.H. este normala, desi clinic pot fi uneori semne de evolutie.La 23% din cazuri s-au intalnit valori pana la 10.5 gr la mie hemoglobina.Numarul leucocitelor se situeaza, in majoritatea cazurilor intre limitele normale.Urocultura a fost sterila la 87.5% si a evidentiat prezenta colibacilului la12.5%.

IV. Evoluţie si prognostic: Boala are o evolutie indelungata cu exarcerbari si remisiuni spontane sau terapeutice

Cu cat debutul bolii este mai precoce cu atat evolutia este mai severa. 15% dintre bolnavii cu spondilita debutanta la varsta de 15-16 ani vor necesita in urmatoii 15 ani de proteza totala de sold. Prezenta manifestarilor extraarticulare ca irita acuta, amiloidaza secundara sau o evolutie rezistenta la tratament intuneca prognosticul bolii.

Prognosticul bolii :Prognosticul functional, cu exceptia formelor rapid si sever invalidante, este, de

asemenea, bun ca si capacitatea de munca pe care va trebuii sa o pastram atat cat este posibil si sa incurajam bolnavii sa nu abandoneze munca. Uneori, se poate pune problema reorientarii profesionale.

In general, evolutia si prognosticul spondilitei anchilozante sunt in functie de precocitatea diagnosticului si tratamentului.

V. Tratament   : 1. Profilactic : Sunt recomandate metode de profilaxie secundara, prin evitarea pozitiilor vicioase,

gimnastica respiratorie, evitrea staticii prelungite si mersul pe teren accidentat. Sportul recomandat este inoul: spate, bras, fluture . Se mai pot executa exercitii de

fitness in limita posibilitatilor.

2. tratament igieno- dietetic :Caracterul cronic al bolii, modificarile degenerative articulare si atrofiile musculare,

anemia etc., sunt elemente clinice care orienteaza regimul alimentar al spondilartriticului. Este necesar un aport caloric suficient, dar cu o proportie crescuta de proteine animale,

in scopul diminuarii tulburarilor distrofice si anemiei. De asemenea, regimul va include suplimentari de vitamine, in special vitamina C dar si a vitaminelor din grupul B, si a vitaminelor

A si D.Prezenta anemiei impune, in plus, o alimentatie bogata in fier.Mai este recomandat un regim alimentar moderat hiposodat. Mai este necesar un regim de protectie a mucoasei gastrice, cu evitarea alcoolului,

condimentelor, supelor de carne, dulciurilor concentrate etc. (deci a tuturor alimentelor care cresc secretia gastrica) si administrarea preventiva a laptelui si derivatilor nefermentati. Se indica, de asemenea aplicarea unui sistem de mese mici, repetate cel putin in perioada administrarii unor medicamnente ca drogurile antiinflamatoare nesteroidiene.

3. Tratament medicamentos :Antiinflamatoriile nesteroidiene

Nu toate medicamentele din aceasta categorie sunt la fel de eficiente in spondilita anchilozanta.S-a observat ca daca fenilbutazona si indometacinul sunt extrem de active, salicilatii (aspirina) sau fenilpropionicele aduc beneficii mult mai reduse.

Fenilbutazona are un efect analgezic puternic şi o activitate antiinflamatoare remarcabilă. Este indicat tuturor bolnavilor care nu au benificiat de tratament salicilic în prealabil. Efectul fenilbutazonei asupra durerii şi a celorlalte simptome ale spondilitei anchilozante este atât de prompt si de puternic încât administrarea medicamentului contribue la o bună precizare a diagnosticului. In cazul lipsei unui răspuns favorabil se impun revizuirea diagnosticului de spondilită anchilozantă.

Fenilbutazona suprimă redoarea determinată de inflamaţiile ligamentare recente şi după unele păreri ale reumatologilor se pare mai degrabă că suspendă evoluţia leziunilor radiologice decât să stabilizeze evoluţia bolii. De obicei se folosesc doze a circa 600mg, respectiv 3 drajeuri pe zi în primele 3- 5 zile, de 400mg timp de o altă săptămână, aceasta ca un tratament de atac după care se stabilizează la o formă de întreţinere, care trebue să ajungă la doze de 200 mg pe zi.

Principalele efecte secundare sunt :- erupţiile alergice- ulcerul gastroduodenal (uneori poate sângera) ;- retenţia hidrosalină ;- anemie ;- hepatită ;Ca măsuri de prevenire sunt indicate :- dietă fără sare ;- administrarea de alcaline : carbonat de calciu şi de magneziu ;- efectuarea hemogramei la doua, trei saptămâni.

Indometacinul are unele avantaje care il fac greu de inlocuit in terapia spondilitei anchilozante,unul dintre ele fiind absorbtia digestiva rapida.Se administreaza o doza de atac de 75 – 100 mg / zi, doza pe care o putem creste pana la 200 mg / zi daca efectele sunt nesatisfacatoare  ; dupa una – doua saptamani se poate trece la o doza de intretinere de 25 – 75 mg / zi.

Alte antiinflamatorii nesteroidiene:- Acidul acetilsolicilic;- Tolmetin;- Suldinac;- Zomeripac;- Oxifenilbutazona;

- Ibuprofen;- Fenoprofen;- Pirprofen;- Naproxen;- Meclofenamat de Na;- Acid nefenomic;- Diclofenac;- Feldene.In spondilita anchilozanta utilizarea acestor substante constituie baza terapiei

medicamentoase,.

Antiinflamatoriile steroidieneCorticoterapia pe cale generala are utilitate redusa in spondilita anchilozanta.Indicatiile

prenisonului trebuie limitate la cazurile in care antiinflamataorele nesteroidiene se dovedesc ineficiente sau contraindicate.

Acestea se dovedesc a fi de cele mai multe ori cazuri cu artrite periferice trenante.Administrarea locala de glucocorticoizi, intraarticular sau la nivelul proceselor

entezopatice, este mult mai mult folosita si cu beneficii certe pentru pacient.Drogul cel mai folosit este betametazona (Diprophos).

Terapia de fondSulfasalazina in doza de 2-3g / zi. Efectele favorabile ale terapiei apar in 6-8 saptamani. Pentru formele extrem de rezistente la tratament se poate incerca metotrexat sau

ciclofosfamida.

4. Tratamentul ortopedic- chirurgical :Făcut de specialişti are ca scop reducerea treptată, cu ajutorul aparatelor gipsate sau al

imobilizării limitate în timp a leziunilor hiperalgice.Tratamentul ortopedic este indicat pentru corectarea unor mari diformitati care se

instaleaza, cu tot tratamentul medicamentos si balneo-fizoical corect aplicate. Cand pozitiile fiziologice nu pot fi controlate si corectate cu ajutorul posturilor sau cand

durerile si contracturile musculare sunt mari si nu diminueaza sub tratament pot fi indicate corsete rigide de gips. Pentru a forta corectarea cifozei dorsale,uneori se introduc bucati de fetru intre corset si stern. Pentru prevenirea si corectarea flexiei coloanei cervicale cat si proiectiei anterioare a capului se adaoga corsetului un suport pentru barbie, care mentine privirea bolnavului inainte si extensia coloanei cervicale.

Tot ca masuri ortopedice pot fi indicate cadre sau paturi de hiperextensie. Indicatiile uneia sau alteia dintre posibilitatile oferite de ortopedie se va face in functie

de starea clinica a bolnavului si de felul cum raspunde la tratamente, avand totdeauna in vedere faptul ca anchiloza coloanei si a altor articulatii afectate in spondilita, este de dorit sa se faca in pozitii fiziologice cu pastrarea axelor, functionale, de miscare.

Tratamentul chirurgical :Tratamentul chirurgical are rol protector şi corector. Este recomandat în regiunile

lombare şi cervicale, rezecţia articulaţiilor interapofizare şi a ligamentului interspinos este destul de dificilă şi se aplică pe scară destul de răstrânsă. Tratamentul la această boală este rezervat unor

cazuri speciale atunci când afectarea articulaţiilor periferice este de o agresivitate intensă sau când deformările şi anchilozele sunt atât de pronunţate, încât fac dificilă sau imposibilă activitatea de auservire a bolnavului. Osteotomiile vertebrale sunt indicate celor cu deformare fixă şi mare a coloanei în flexie.

Artrodeza unei articulaţii mari.Endoprotezele, dacă indicaţia pentru endoproteza se pune relativ uşor în cazul

pacienţilor de 60- 70 ani, în cazul tinerilor nu se poate opta de la început pentru endoproteză ca soluţie definitivă.

PARTEA a-II-a

6. Tratamentul recuperator B.F.T.

a). Principiile şi obiectivele tratamentului B.F.T.- reducerea durerii, care este factorul determinant in cadrul recuperarii- obtinerea stabilitatii- obtinerea mobilitatii- coordonarea miscarii coloanei vertebrale

b). Tratamentul prin hidrotermoterapie:Termoterapia este, dupa kinetoterapie, procedeul fizical cu cea mai larga aplicare.

Principalul său scop este de a favoriza programul postural şi de mişcare prin efectul antialgic, decontracturant şi sedativ pe care îl produce, dar contează şi beneficiile hipertermiei în sine, generatoare de vaso dilataţie, urmată de ameliorarea nutriţiei tisulare, intensificarea eliminării cataboliţilor şi îmbunătăţirea unor funcţii imunologice. Se utilizează deopotrivă termoterapia prin conducţie, convecţie şi radiaţie, cu accent pe cea dintâi, în aplicarea generală.

Aplicaţiile de căldură se împart în:- aplicaţii generale de căldură;- aplicaţii locale de căldură;Aplicaţiile generale de căldură se împart în aplicaţii umede şi uscate. Din cele umede

fac parte băile, înpachetările generale cu nămol şi băile cu aburi.

Baile calde:Baile calde, in functie de temperatura apei, sunt considerate urmatoarele:- la temperatura de indiferenta (360 C);- calde (370 C);- hiperterme (38-390 C);- intens hiperterme (400 C).In spondilita anchilozantasunt indicate, mai ales, baile hiperterme, cand urmarim

efectele circulatorii si spasmolitice, miorelaxante in vederea pregatirii pentru kinetoterapie si baile intens hiperterme de 400 C si peste, atunci cand dorim sa interceptam mecanismele imunologice cu scopul modularii lor.

Baile de 38 0 C timp de 10 minute sunt foarte potrivite inainte de o sedinta de kinetoterapie.

In baile de 400 C si peste fluxul termic este foarte intens. Termoreceptorii sunt puternic excitati, se produce reflexul termocirculator, care va declansa vazodilatatia brusca periferica, cea ce va solicita circulatia sistematica.

Efectul antiinflamator si antiinfectios se explica atat prin actiunea directa pe germenele incriminat, cunoscandu-se sensibilitatea diferitilor germeni la valori variate de temperatura inalta, cat si prin vazodilatatie si cresterea debitului circulator.

Vom evita termoterapia generala la bolnavii tratati, cu afectiuni asociate, cardiovasculare sau respiratorii, la care vom prefera o termoterapie generala blanda sau locala.

Pentru efectul miorelaxant sunt incluse aplicatile umede de caldura decat cele uscate.Bolnavilor de spondilita li se pot indica baile hiperterme atat in stationare cat si in

dispensare, policlinici, sanatorii balneare sau la domiciliu dupa urmatoarea tehnica: Corpul imersionat pana la gat in cada cu apa calda la 350C. Comprese umede reci pe frunte, termometru sub limba aparat de tensiune landemana. La 3-5 minute din momentul imersiei se creste temperatura apei cu 10 C si, apoi, la fiecare 1-3 minute se creste cu 10 C prin adaous de apa calda, pana la 38.50 C-39.50-400 C temperatura sublinguala si 41-450 C temperatura apei din baie. Dupa ce am atis temperatura centrala dorita, bolnavul ramane in baie inca 10-20 minute.

In timpul procedurii se urmareste pulsul, care creste cu 10-20 batai pe minut, pentru fiecare grad de temperatura centrala. Se va urmari, de asemenea raportul dintre puls si respiratie.

Pentru a mentine efectul de incalzire se recomanda, dupa baie, impachetarea uscata completa 40-50 minute, cu comprese pe frunte, controland pulsul si tensiunea in continuare.

Procedura poate fi urmata si de masaj sedativ sau spalare cu dus rece la 200 C -20 secunde.

Alta procedura de hidroterapie generala, mai putin folosita este baia cu namol integral (cu namol sapropelic sau cu namol de turba). Deoarece namolul are termoconductibilitate mai mica decat apa, transferul de caldura spre tegument este mai lent. De acea, la baile de namol se folosesc temperaturi mai mari, pana la 46-470 C fata de 44-450 C in baile cu apa.

Mai des folosite in statiuni balneare sunt baile cu namol diluat (5-10 Kg./vana) la 37-390 C la 20 de minute, sau baile cu sare (2-4 Kg/vana) sau apa sarata de Ghiol 37-390 C, 15-20 minute.

Impachetarea generala cu namol cald necesita 25-35 Kg namol la cel putin 420 C, cu care se face o ungere pe partile expuse ale corpului, in strat gros de 2-3 cm. Cu cat namolul este mai vascos, se poate folosi la temperaturi mai mari, pana la 500 C.

Atat in timpul baii cat si impachetarii cu namol, se va pune compresa umeda rece pe frunte, care protejeaza, crescand termoliza.

Baia de abur:In baia de abur completa, vaporii de apa au temperatura de 500 C sau putin peste. Baia de abur se poate face in camera cu abur, dulap cu abur sau in instalatii

improvizate.In 15 minute se elibereaza deficitul caloric, dupa care, la fiecare 15 minute temperatura

centrala creste cu 10 C, aceasta ajungand la 39-39.50 dupa 25-30 minute de baie.Dupa baia de aburi, se recomanda o procedura de racire(o fuziune completa, baie de

imersie in cada sau bazin, dus general rece), pentru a reface tonusul vascular si a indeparta transpiratia.

Dintre procedurile uscate de termoterapie generala, bolnavilor de spondilita le pot fi indicate: baia de lumina generala, sauna si baia de nisip.

Baia de lumină generală:Este o procedura termoterapeutica intensa, datorita actiunii directe asupra tegumentelor

a razelor inflarosii si vizibile din spectrul electromagnetic. Este o baie de aer cald. Caldura este data de 20-25 de becuti de 100-wati. Aerul din baia

de lumina se incalzeste la 60-800 C.Baia generala de lumina se suporta bine, in prima faza, pentru ca aerul este uscat. Dupa

20 de minute, in faza a doua a baii de lumina, termoliza nu mai este eficienta, transpiratia

stagneaza si curge, procedura se suporta greu. Se pune compresa umeda pe frunte, termometrul sub limba. Procedura poate fi urmata de impachetare umeda completa 20-30 minute sau spalare completa la 220 C dus sau afuziune fulger. O baie generala de lumina de 15 minute este o pregatire foarte buna pentru kinetoterapie. Ea poate preceda si unele proceduri de electroterapie indicata in spondilita.

Sauna:Este indicata pentru efectul sau vasomotor. Metoda trebuie limitata la spondilitici o data

pe saptamana supraveghind atent parametri (temperatura camerei 80- 90 grade, umiditatea relativa 10- 15 grade), timpul de expunere 8, 12,15 minute o data, apoi de doua ori si procedeul de racire (dus).

Sauna se executa intr- o camera cu pereti din lemn de pin, temperatura aerului se ridica la 80- 100 grade celsius dar umiditatea aerului este foarte mica. Este bine suportata chiar de cei cu infart in antecedente. In timpul procedurii se poate arunca peste piatra incinsa 1- 2 litri de apa, care se evapora instantaneu si da senzatia unui jet de caldura pe piele. Se poate face si flagerare cu nuele foarte elastice care elibereaza histamina, marind vasodilatatia. Dupa aceasta supraincalzire, urmeaza imersia intr- un bazin mic cu apa rece sau un dus foarte rece sau imersia in piscina terapeutica.

Baia completa de nisip:Este indicata la cei cu spondilita in timpul curei de litoral. Se poate face pe plaja marii

sau cu nisip fin, cu artos incalzit artificial la 40- 50 grade celsius. Pacientul se aseaza dezbracat pe nisip, apoi va fi acoperit cu un strat de nisip, gros de 10- 12 cm., compresa rece pe frunte, durata 20- 30 minute. Dupa procedura urmeaza spalare completa sau baie in mare, aplicatiile locale ca si cele generale pot fi umede sau uscate.Dintre aplicatiile locale de caldura se pot recomanda:

Impachetarea cu parafinaAplicata corect este cea mai buna procedura de termoterapie locala. Parafina are

temperatura de topire de 50- 60 grade celsius si termoconductibilitatea mai mica decat a apei. Corect, parafina, se aplica lichida sau semilichida prin pensulare, baie sau turnando intr- un manson in jurul articulatiei. Impachetarea cu parafina va fi urmata de spalarea regiunii la 20- 22 grade celsius.

Baia ascendenta la extremitati:Se face in cazi speciale pentru maini si picioare; la inceput apa are temperatura de 35

grade celsius si in decurs de 6 minute se creste pana la 40- 44 grade celsius. Dupa atingerea acestei temperaturi, procedura se continua 20- 45 minute; este indicate, mai ales bolnavilor de spondilita care au tulburari de circulatie periferica. Daca restul corpului este izolat termic (acoperit) si sudoarea nu se poate evapora suficient, aportul de caldura poate avea efect hiperemiant.

Cataplasme, impachetarile locale cu namol: La 44- 46 grade celsius in strat de 2- 4 centimetri pe o durata de 25- 35 minute,

realizeaza o termoterapie mai intensa. Se aplica in regiunea dorsala a trunchiului pe centuri si membre, partile de corp pe care nu sa aplicat namolul fiind acoperite, urmeaza curatirea.

Aplicatiile locale de caldura uscata:

Baia de lumina partiala: Poate fi indicata o reincalzire inainte de knetoterapie. Daca durata este mai mare de 20

minute si restul corpului este acoperit, poate avea efect hiperemiant. Este urmata de spalare la 22 grade C. sau dus general scurt. Se pot prescrie de 1- 3 ori pe zi cate 15- 20 minute.

c). Tratamentul prin electroterapie.Foloseste curentul electric sub diferite aspecte in scop terapeutic. Este o metoda pasiva,

in general usor de suportat; in cazul spondilitei anchilozante, electroterapia poate fi inclusa intre alte tratamente in cadrul unei cure balneare.

Curentul de joasa fregventa:Dintre curentii de juasa fregventa (0,00 Hz) indicati ca: galvanizare, ionizari, stimuli de

juasa fregventa (sinusoidali, neofaradic, rectangulari, triunghiulari, progresivi, exponentiali, diadinamic), in tratamentul spondilitei putem folosi ionogalvanizarile si curentii diadinamici.

Folosirea curentului galvanic este cea mai veche dintre metodele de electroterapie. Oricare ar fi metodologia de aplicare, efectele vasculare sunt pe primul plan, crescand debitul cutanat circulant, cu 500%, iar pe cel muscular cu 300%.

La locul de aplicare al electrozilor se produc fenomene fizico- chimice care modifica excitabilitatea, si conductibilitatea tesuturilor astfel la anod: scade excitabilitatea, scade diferenta de potential. Durata unei sedinte este de 15- 20 minute, iar ritmul de aplicare poate fi in funtie de starea clinica, de doua trei ori pe zi, zilnic, sau la doua patru zile. Numarul total de 10- 15 sedinte se poate repeta dupa doua saptamani- trei luni.

Vom avea grija ca pe durata tratamentului bolnavul sa adopte o postura relaxanta. In cazul spondilitei, acest aspect, este foarte important intrucat, pe durata unei galvanizari pacientul poate face concomitent si tratamentul postural, in functie de regiunea de tratare. Oricare ar fi amplasamentul electrozilor, vom tine seama mereu ca anodul este electrodul analgetic si de obicei, va avea o suprafata mai mica. Electrodul indirect- catodul va avea o suprafata mai mare situat, distal de anod, va rezulta un curent descendent sedativ, situat proximal, va rezulta un curent ascendent proximal.

Baile galvanice ( patru celulare). Pot fi deasemenea , recomandate bolnavilor de spondilita anchilozanta, mai ales celor cu forme periferice, cand sunt afectate articulatiile mici ale extremitatilor.

Folosind efectele de polarizare si modificare a permeabilitatii tisulare ale curentului galvanic, putem introduce prin tegument substante frarmacologice active. Procedura este o ionogalvanizare sau mai simplu ionizare. In cazul afectiunilor articulare cronice, inflamatorii sau degenerative, ionoforeza este mult utilizata. Intre alte avantaje ale metodei, fata de administrarea parenterala a medicamentelor, amintim ca, prin ionoforeza, putem delimita precis zona de tratat in functie de marimea si functia electrozilor avand posibilitatea de a introduce local doze relativ mari de substanta farmacologica activa ca ioni, deci ca forma electrochimica, care intra imediat in reactie.

Dar datorita ioniolor de la suprafata tegumentelor, cantitatea de substanta activa care patrunde se reduce. De aceia, este necesar ca solutia anodica sau catodica sa contina de cel putin 20 ori mai multi ioni activi de introdus.

Dupa ce curatim tegumentul aplicam electrodul prin intermediul invelisului hidrofil imbibat cu solutia medicamentoasa la care se adauga 4- 5 mm solutie de protectie. Trecerea unor substante in tegument este foarte mica sau nu patrunde deloc (butazolidina); altele (antibioticile)

nu se introduc prin ionoforeza pentru ca sunt foarte alergizante. Se folosesc substante cu actiune antiinflamatorie, antialgica, care sunt indicate in tratamentul spondilitei.

Practic putem face ionizarile cu aceeasi aparatura si accesorii ca pentru galvanizari.Deasemenea consta in aceea ca in loc de a imbiba stratul hidrofilic cu apa sau cu ser fiziologic caldut, vom folosi una din solutiile medicamentoase.

Curentii diadinamici sunt utilizati in spondilita anchilozanta cu scop diotropic (resorbtiv) (de exemplu P S cu inversarea polilor la 1- 2 minute) si inhibitor (antialgic) (de exemplu, D F si sau P N cu polul negativ pe zona dureroasa, 6- 8 sedinte de cate 3- 4 minute, cu electrozi medii temelari plasati paravertebrali). Curentii diadinamici sunt curenti sinusoidali, redresati, au trei efecte principale:

- de stimulare a motricitatii, sensibilitatii si troficitatii- efect de inhibitie prin blocaj catodic al durerii, al tonusului muscular crescut in

starile spastice;- efect de obisnuinta, ceia ce insemna defapt inhibitia, anularea primelor doua efecte

Ritmul de aplicatre al sedintelor poate fi dupa starea clinica a bolnavilor de doua trei ori pe zi sau o sedinta la doua trei zile. Cand urmarim efectul analgetic, este bine sa sistam procedura dupa 6- 8 sedinte pentru ca uneori continuand aplicarea ei, durerile se pot exacerba.

Curentii interferentiali se utilizeaza in S A de preferinta la fregventa intre 12- 100 Hz, care asigura un efect combinat, antialgic si decontracturant. Se prefera aplicatii, rezultate prin incrucisarea a doi curenti de medie fregventa redresati si modulati, in amplitudine.

In varianta stabila, interferenta curentilor rezulta din plasarea pe regiunea vizata a patru elecrozi tip placa sau vantuza, (pentru obtinerea unei interferente maxime se poate recurge la tehnica de aplicare spatialaa trei circuite) in timp ce in varianta cinetica se utilizeaza doi electrozi tip ”manusa” cuplati fiecare cu cate un electrod placa fix.

Se obtine in acest fel concentrarea efectului la suprafata sau in profunzime. Prescriptia variaza in functie de efectul dorit. Efectul antialgic se obtine prin utilizarea formulei: manual 100 Hz 5 minute. Pentru efect decontracturant, parametri sunt: manual 35 Hz 5 minute, aspectul 1- 100 Hz 10 minute, si iarasi manual 100 Hz 5 minute.

Campuri magnetice de juasa fregventa:Magnetodiafluxu este denumirea aparatului care genereaza campuri magnetice de juasa

fregventa folosite in scop terapeutic. Aparatul poate furniza trei forme de camp magnetic (continu, intrerupt, ritmic si intrerup aritmic). Seria de tratament cuprinde 10 sedinte si se recomanda 3- 5 serii pe an. Vom avea grija ca bobinele sa fie orientate cu nordul spre cap si sudul spre picioare, iar pacientul cu capul spre nord.

Curenti fregventa medie:Cuprinde domeniul intre 1000- 100000 Hz. In electroterapie se folosesc fregvente intre

4000- 5000 Hz si fregventa de 1000 Hz. Cand in spondilita sunt afectate si alte articulatii (periferice) putem indica media

fregventa sub media curentilor interferentiali, avand grija sa aplicam electrozii in mod corespunzator, in cat cele doua circuite sa se interfereze in zona de tratat.

Intensitatea trebue sa fie crescuta si redusa progresiv si la inceputul si la sfarsitul procedurii. Durata sedintelor este de 15- 20 minute cand folosim electrozi placa si 10 minute cand

folosim electrozi ventuza. Numarul sedintelor este variabil dupa scopul propus si starea clinica a pacientului. Se pot face zilnic, sau la doua zile. Pentru a mari efectul de profunzime al procedurii (in general al tuturor procedurilor de electroterapie) este bine ca aceasta sa fie procedata fie de masaj, fie de parafina sau baie de lumina.

Ultrasunete:Undele ultrasonore sunt oscilatii mecanice ale materiei cu fregventa mai mare decat a

sun etelor percepute de urechia omului. Este o energie mecanica obtinuta prin energie electrica; oscilatiile care sunt imprimate tesuturilor realizeaza un micromasaj. Ca tehnica de tratament exista doua modalitati de aplicare: directa sau in directa prin intermediul apei sau cu oglinda reflectorizanta.

In aplicarea directa, cu capul de tratament in contact cu tegumentul si uniform apasat vom face miscari lo ngitudinale si circulare. Pielea se unge cu ulei de parafina, dar ca ultrasunetul sa mareasca permebealitatea de membrana se pot introduce substante medicamentoase care cresc actiunea fibrinolitica. Eficienta ultrasunetelor este mai mare daca este facuta dupa masaj sau parafina.

d). Tratamentul prin masaj:Sunt diferite forme: (manual, uscat sau umed) face parte din ”triada” caldura- miscare-

masaj sau masaj- miscare- caldura, in afectiunele aparatului locomotor.Masajul este o prelucrare metodica a partilor moi ale corpului in scop fiziologic sau

curativo profilactic.Masajul qare efecte locale si generale:1. manifestarea unei actiuni sedative, asupra durerilor nevralgice, musculare

sau a celor articulare.2. actiune hiperemianta locala de imbunatatire a circulatiei locale, care se

manifesta prin incalzirea si inrosirea tegumentului asupra carora se exercita masajul3. inlaturarea lichidelor interstitiale de staza, cu accvilerarea proceselşor de

resorbtie in regiunea masata.

Efectele generale sunt: 1. stimularea functiilor aparatului circulator si respirator;2. cresterea metabolismulu8i bazar;3. efecte favorabile asupra starii generale a bolnavului, cu imbunatatirea

somnului, indepartarea durerii musculare, etc.Masajul este compus din manevre principale si secundare.Manevrele principale

sunt:neteziri si vibratii( manevre sedative)framintat,frictiune si taponament (manevre tonifiante)Toate aceste efecte se explica prin actiune excitanta asupra pielii(organ bogat vascularizat si inervat)in piele existind numeroase terminatii nervoase exteroceptori, punct de plecare a unei serii de reflexe.La aceaste trebuie adaugata efectele excitante pe care le excita masajul asupra terminatiilor nervoase din muschi, tendoane , etc,la nivelul carora iau nastere stimuli de diferite intensitati, care pornesc spre sistemul nervos central.. aceste reflexe esplica efectele generale ale masajului, precum si o parte din actiunile lui locale. Trebue mentiuonat ca organele interne in suferinta se manifesta prin senzatii dureroase ale peretelui toracic sau abdominal, deci superficiale, fiecarui organ corespuzandu- i o anumita zona cutanata.

Un alt mecanism de actiune al masajului este reprezentat de aparitia, in urma compresiunilor, ciupiturilor, framantarii sau baterii, a unor reactii interne in piele, cu formarea in cadrul metabolismului acestuia, a unor produse metabolice care trec in circulatia generala.

Un alt mod de actiune al masajului este cel manifestat asuptra lichidelor interstitiale, cand acestea sunt in exces in spatiile interstitiale ale tesutului conjuctiv, masajul sa intervina favorabil ajutand la resobtia in sange, pentru a putea fi eliminate apoi. Rezulta o imbunatatire a conditiilor circulatorii si o reducere a efortului inimii, care are de mobiliozat o masa de lichid mai mica.

- Descrierea anatomica a regiunilor cervico- dorso- lombare:Scheletul zonei este alcatuit din coloana vertebrala, centura scapulohumerala, cutia

toracica si centura pelviana.Coloana vertebrala este alcatuita din 32- 33 vertebre intre care se afla discurile

intervertebrale, este strabatuta, de canalul vertebral, in care se afla maduva spinarii, cu invelisurile ei. O vertebra tip este alcatuita din doua parti: corpul vertebral asezat anterior si arcul vertebral asezat posterior.

Coloana vertebrala prezinta mai multe regiuni, iar vertebrele care le reprezinta vor prezenta particularitati in functie de aceste regiuni:

- zona cervicala alcatuita din 7 vertebre:- zona dorsala alcatuita din 12 vertebre;- zona lombara alcatuita din 5 vertebre;- zona sacrala alcatuita din 5 vertebre sudate;- zona coccigiana alcatuita din 4- 5 vertebre sudate.Centura scapulohumerala este scheletul format din omoplat (scapula), clavicula (situata

anterior), acromeon.Cutia toracica este alcatuita din 12 perechi coaste legate posterior de coloana

vertebrala, dorsala si anterior se articuleaza cu osul stern.Centura pelviana este alcatuita din oasele coxale (ilion, ischion) posterior se articuleaza

cu coloana vertebrala, iar anterior cu osul pubis.Masa musculara a zonelor este alcatuita din trapez, sterno- cleido- mastoidian, marii

dorsali, romboizi, rotunzi (mare, mic si pronator) dintati, patratul lombar, muschii fesieri.Regiunea cervicala: are urmatoarele caracteristici:

Corpul este alungit transversal, apofizele spinoase si transverse sunt bifide, iar orificiul vertebral este triunghiular. In aceasta regiune exista 4 vertebre de trecere, printre care Atlas si Axis pre cap si 4 sau 6 spre regiunea toracala. Spre exemplu Atlasul este lipsit de corp vertebral si are forma de inel, iar arcul anterior rezulta din lipsa corpului vertebral, este mai mic si prezinta pe partea superioara cate o cavitate glenoida prin care se articuleaza cu condilii occipitali. Pe partea interioara masele laterale prezinta cate o suprafata de articulare,cu Axisul. Are o prelungire in partea superioara a corpului, numita apofiza Ondontoida, datorita asemanarii sale cu forma unui dinte. Vertebra C6 are apofiza spinoasa si apofizele transverse mai voluminoase, C7 are cea mai lunga apofiza, usor palpabila sub piele.

Regiunea toracala: vertebrele acestei regiuni prezinta urmatoarele caracteristici: corpul si orificiul vertebral sunt aproape cilindrice, iar apofiza spinoasa este indreptata in jos. Pe corpul vertebrei si pe apofizele transverse pot fi intalnite suprafetele de articulare cu coastele.

Regiunea lombara: are cele mai mari vertebre, iar printre caracteristicile lor pot fi amintite: corpul mare, neuniform orificiul vertebral in forma de triunghi, apofiza turtita lateral, apofizele transverse ascutite la capete.

Regiunea scrala: este reprezentata de sacrum, care are forma triunghiulara fiind format din 5 vertebre, care au fuzionat intre ele. Fata anterioara a acestiu os este concava si prezinta citeva linii transversale si patru perechi de orificii sacrale anterioare. Cealalta fata- cea posterioara- are forma convexa si prezinta patru perechi de orificii scrale, anterioare pe unde ies nervii sacrului exterior si a crestei sacrale.

Spre varf prezinta hilul coxal, care reprezinta deschiderea canalului vertebral. Marginile scrului se articuleaza cu oasele coxale, formand bazinul. Baza lui este indreptata in sus si se articuleaza cu ultima vertebra lombara L5, formand un unghi numit promotoriu, iar varful este indreptat in jos si se articuleaza cu coccisul.

Regiunea coccigiana: este formata din asa numitul os coccis, care prezinta o baza de articulare cu segmentul sacral si un varf ce participa impreuna cu acestea la formarea bazinului.

Muschii coloanei cervicale:Regiunea spatelui si a cefei este reprezentata de o masa musculara bine dezvoltata.

Muschii din aceasta regiune sunt situati in 5 planuri:1. primul plan, cel superficial cuprinde doi muschi: trapezul si marele dorsal. Trapezul

are o forma triunghiulara, avand originea pe coloana cervicala de la C1 la C7 si insertia pe spina omoplatului. Trapezul are o pozitie, postero- superioara, rolul sau este cel de a mentine pozitia verticala a capului, de a ridica si de a apropia omoplatii.

Marele dorsal este asezat in partea postero inferioara a spatelui. Este un muschi lat de forma triunghiulara, cu fibrele orientate sus- jos, dar intr- o parte oblici. Are originea pe apofizele sopinoase de la T7 la T12. este asezat sub trapez, pe fascia lombo- dorsala si pe creasta iliaca. Locul sau de insertie este cel de pe santul bicipital al coloanei, actiunea sa este de a apropia bratul de corp (aducere) si de a ajuta corpul la ascensiune, in care in primul rand, este solicitat sistemul membrelor superioare.

2. in alt plan se afla muschii subtrapezi si romboizi; muschi ce isi au originea pe ultimele vertebre cervicale si primele vertebre toracale. Insertia lor se face pe marginea vertebrala a omoplatului ( scapula), pr3ecum si pe ridicatorii scapulari, cu originea pe ultimele vertebre cervicale si insertia pe unghiul medial al scapulei. Rolul sau este de a actiona asupra muschilor, de a contribui, la apropierea coloanei si la ridicarea lor.

3. in al treilea plan se gasesc muschii: micul dintat posterior- superior si cel dintat posterior- inferior. Primul dintre ei isi are originea la C7, T1 si T3 si insertia pe coastele 2- 5.Au rolul de a ridica coastele , cel de-al 2-lea isi are originea pe T11,T12,L1,si L2, insertia pe coastele a 12-a si contribuie la coborirea coastelor.Planurile profunde cuprind muschii jgheaburilor vertebrale,care au caracter metameric,sint segmentati si formeaza patru sisteme:

-intertransversal;-interspinalul;-transverspinalul;-spinotransveralul;

a) sistemul intertransversal formeaza o masa compacta care spre cutia toracica, se imparte in trei coloane musculare, care ajung pana la regiunea cefalica. Aceste coloane sunt: coloana mediala cu muschiul spinal; coloana mijlocie cu muschiul lung al santurilor vertebrale.

b) sistemul interspinos cuprinzand 7- 8 perechi de muschi vertebrali, 3- 4 perechi toracali si patru pereti lombari si avand in principal rol de extensie.

c) sistemul transversospinos cuprinde semispinali, multifizi si rotatori. Ei fac rotatia coloanei cervicale, flexia coloanei vertebrale si extensia ei.

d) sistemul spinotransvers cuprinde muschiul splenius al capului si gatului si face rotatia si extensia capului.

Vascularizatia coloanei vertebrale:Coloana vertebrala prezinta la nivelul sau artere, vene si capilare, care o iriga si care- i

asigura nutritia. Referitor la arterele care ajung la nivelul coloanei vertebrale putem spune ca ele nu sunt altceva decat ramificatii si ramuri colaterale, provenite din ramificarea si bifucarea arterei aorte- cea mai voluminoasa artera a corpului omenesc.

Artera aorta porneste din ventricolul stang al inimii printro dilatatie, numita bulb sau mare sinus aortic. Iesind din pericard artera se curbeaza spre stanga, in jos, formand carja aortica dupa care coboara aproximativ, paralel cu coloana pana in dreptul discului vertebral dintre vertrebele L1 si L5 cand se trifurca si da nastere la doua artere iliace, comune, si o artera scrala medie. Segmentele cuprinse intre carja aortica si arterele iliace, poarta denumirea de artera descendenta care este impartita intr- o portiune toracala, situata deasupra diafragmei si o portiune abdominala, asezata sub diafragma. De pe fascicolul aortic se desprind numeroase ramificatii care iriga diferite organe.

O parte din sangele arterei aorte va ajunge in arterele subclaviculare din care in dreptul vertebrei C7 se va desprinde artera ventrala. Acesta trece prin orificiul de la baza apofizelor transverse ale primelor 6 vertebre si patrunde in craniu prin marea gaura occipitala.

Prin unirea a doua artere vertebrale pe linie mediana se formeaza trunchiul bazinelor care pe partea anterioara a fruntii se bifurca si formeaza arterele cerebrale posterioare, atat in traiectul intraacromion cat si in cel extracomion.

Arterele lombare sunt in numar de4, dispuse in perechi si pornesc de pe partea posterioara a aortei. Fiecare artera lombara da o ramura dorso spinala, care vascularizeaza muschii din jgheaburile vertebrale meningele rahidian si maduva spinarii.

Aorta descendenta da nastere la 3 artere la nivelul vertebrei L4: artera sacrala medie si doua artere iliace comune.

Artera sacrala medie se gaseste defapt in continuarea arterei abdominale, ia este foarte subtire si merge pe fata superioara a vertebrei L5, a sacrului si coccisului si da ramuri la muschii din aceasta regiune la colana vertebrala si rect.

Artera iliaca comuna se bifurca la nivelul vertebrei L4 formand artera iliaca comuna stanga si dreapta.

Inervatia coloanei vertebrale:Inervatia coloanei vertebrale este realizata de catre nervii spinali.nervii spinali sau

rahidieni, impreuna cu cei cranieni, formeaza sistemul nervos periferic.reprezinta caile de conducere a influxului nervos periferic la maduva si invers.ei au rezultat prin unirea fibrelor nervoase ale radacinilor posterioare si anterioare care strabatind cele trei invelisuri ale maduvei

spinarii, piamaterul , arahnoida si duramaterul. Fac legatura cu coarnele anterioar, laterale si posterioare medulare.

Un nerv spinal cuprinde:-neuronul senzitiv somatic sau vegetativ al ganglionului spinal ale carui dendrite ajung

in piele pentru sensibilitate profunda.- neuronii somatici aflati in substanta cenusie;- neuronii motori, reprezentati prin neuronul radicular;Nervii spinali au caracter mixt, sunt foarte scurti, deoarece imediat ce au iesit prin

gaura de conjugare, se impart in 4 ramuri, fiecare avand urmatoarele portiuni:- radacinile sunt in totdeuna doua la numar;- radacina posterioara;- radacina anterioara;Radacina posterioara are pe traiec un ganglion spinal. Aceasta radacina este formata din

axonii si dendritele ganglionului spinal. Axonii se realizeaza conexiuni cu coarnele posterioare sau chiar cu coarnele anterioare si laterale, iar unii aoini mari ajung si in bulbul rahidian.

Radacina anterioara anervilor spinali este formata din axonii neuronilor somatici din coarnele anterioare ale maduvei si a celor vegetativi din coarnele laterale. Trunchiul nervilor spinali care rezulta din unirea celor doua radacini.

Ramurile nervilor spinali pot fi:- posterioara;- ventrala;- meningiala;- comunicanta alba;Exista 31 perechi de nervi spinali, asezati asimetric, de o parte si de alta a maduvei si

sunt reprezentati astfel:- 8 perechi in regiunea cervicala;- 12 perechi in regiunea toracala;- 5 perechi in regiunea lombara- 5 perechi in regiunea sacrala;- 1 pereche in regiunea coccigiana;Fiecare pereche porneste dintr- un centru nervos medular, prin urmare: exista 31

asemenea centri, care corespund unui anumit teritoriu tegumentar, numit dermatom. Legaturile dintre centrul nervos si dermatomul respectiv se face prin oerechea de nervi respectiva.

- Tehnica masajului:Avand in vedere ca pacientul cu spondilita anchilozanta prezinta dureri, se efectuiaza

un masaj sedativ, se executa pe regiunile: cervicala, dorsala, lombara si in articulatiile periferice.Inaintea masajului se poate executa o procedura de incalzire pentru relaxarea

musculaturii.Bolnavul este asezat in decubit ventral cu bratele in abductie, se incepe cu netezirea de

jos in sus de la plica fesiera cu palmele intinse, se merge ascendent pe paravertebrali si pe interiorul zonei dorsale spre umeri si axile. Se face netezirea si dinafara. Netezirea este de mai multe feluri:

- netezirea cu palma intreaga sau cu ambele palme cu degetele bine intinse si lipite care se executa pe suprafete mari de muschi, la inceput cu apasare mai usoara impingans samgele

venos catre inima mai mult cu radacina mainii, ritmul este lent, aceasta apasare este in functie de adaptarea tesutului.

- o alta forma de netezire este netezirea cu doua degete departate de o parte si de alta a coloanei vertebrale cu aratatorul si mediu, cu spina vertebrala intre degete, pe partea noastra si pe cea opusa.

- o alta forma de netezire este netezire4a romb care se face la regiunea lombara pe muschii patratul lombar

Dupa netezire urmeaza a 2-a manevra principala este petrisajul sau framintarea specifica musculaturii.Se executa intotdeauna cu toate formele transversale pe fibra musculara in felul acesta ajutind la tonifierea musculaturii.

Manevra framintare consta in compresiuni si relexari transversale pe fibra musculara si chiar stoarceri ale ei.Aceste compresiuni se fac intre el police si cele 4 degete care se string ca si cind ar fi un singu deget si intotdeuna se are grija ca aceste compresiuni sa fie facute cu pulpa degetului nu ci varful degetelor, fara sa scape fibrele musculare din mana. Formele framantarii sunt: framantarea cu o mana in care se fac pe straturi musculare unde timpul de compresiune este egal cu timpul de relaxare avand grija sa mergem in deaproape cu aceste compresiuni fara sa sarim, ridicand muschiul de pe planul osos ca sa actionam mai mult la aceasta contractibilitate.

- o alta forma de framantare este framantarea cu doua maini unde mainile se aseaza una in fata celeilalte facem compresiunile si relaxarile simultan cu ambele maini, in felul acesta actionam mai puternic asupra fibrelor muisculare decat framantarea cu o mana, este ceva mai dura se face pe aceleasi straturi.

- Contratimpul este una dintre ultimele forme ale framantarii, care se executa tot transversal pe fibra musculara, mainile una langa alta cu singura deosebire in timp ce facem compresiunea cu mana dreapta, cu mana stanga pregatim muschiul pentru a face compresiunea in timp ce cealalta mana relaxeaza. In felul acesta muschiul este stors, marind si mai mult contractibilitatea fata de framantarea cu doua maini actionand mai puternic dacat toate celelalte manevre.

- Alta forma a framantarii este geluirea care se executa la coloana vertebrala cu doua degete departate, pentru muschii proprii ai coloanei vertebrale (spinali interspinosi) care se executa cu degetul aratator si mediu flectand degetul de la ultima articulatie si tragand cu pulpa degetului muschii profunzi cu mici pasi numinduse geluire, pasind scurt se face si intercostal pe straturile intramuscularecu doua trei degete apropiate.

Frictiunea: -spre deosebire de framintare specifica elementelor anatomice dintr-o articulatie specifica santurilor intramuscularii,insertiilor muscularii.Ea are actiune de capatare a tendoanelor si ligamentelor a elasticitatii si relaxarea tendoanelor antiinflamatoare la bursa seroasa si indepartarea lichidelor de staza dintre fascicolele musculare resorbtia lor si eliminarea catre organele escretoare.Frictiunea consta prin apasari si miscari circulare pe puncte executate cu pulpa degetulu, mai puternic deget peste deget avind si actiune reflexa asupra organelor interne care sunt in suferinta .are mai multe forme:

- frictiunea deget peste deget; - frictiunea cu doua degete departate, aratator si mediu care se face la coloana

vertebrala si intercostal;- frictiunea cu doua degete apropiate se face pe muschii paravertebrali sau pe

santurile grupurilor extensor si flexor;- frictiunea cu pumnul se face pe muschii bine dezvoltati (muschi fesieri, cvadricepsi

si tricepsul femural)

Tapotamentul: nu se face.

Vibratia: consta in trenuri vibratorii cu o mana sau cu doua maini, ritmice de- alungul fibrelor musculare care se fac tinand incordat bratul din articulatia umarului si cotului, iar cu falangele facem trenuri vibratorii ridicand radacina mainii, dar acestea se fac de sus in jos nu lateral standa, dreapta sau invers.

Formele vibratiei sunt:- cu palma intreaga;- cu doua palme

Masajul se incheie cu netezireDupa terminarea masajului dorsal pacientul este ridicat in sezut pentru a i se putea

executa masajul in zona cervicala. Se executa tot un masaj sedativ, dar pe alte directii, framantarile se incep de la gaura occipitala si se coboara in jos pana la C7 apoi se inconjoara umerii pana la acromion. O alta forma a netezirii este cand mana maseourului se muleaza pe gatul pacientului, alta este cu degetele merdius si index pe langa coloana vertebrala, se coboara de la gaura occipitala pana la C7.

Mobilizarea articulatiilor (Kinetoterapia): Incepe din perioada repausului la pat cu exercitii izometrice. Obiectivul fundamental al

terapiei spondilitei este mentinerea mobilitatii segmentelor neafectate si inbunatatirea acesteia, atunci cand este diminuata datorita proceselor inflamatorii- osifiante. Acest obiectiv se realiyeaya in primul rand prin miscare. Pentru a avea rezultatele dorite kinetoterapia trebue instituita precoce, individualizata, adaptata la forma clinica si stadiul evolutiv al fiecarui pacient in parte. Este bine ca sedintele individuale de kinetoterapie sa fie precedate de practica unei tehnici de relaxare ca si a unor exercitii de gimnastica respiratorie.

Pacientul se va aseza pe salteaua de gimnastica intr- o pozitie potrivita exercitiului de executat. Dupa relaxarea si exercitiile de gimnastica respiratorie prealabila, efectuate in decubit dorsal vom incerca adoptarea pozitiei sezand pe saltea cu trunchiul flectat in forma de secera, cerand bolnavului ca dupa inspiratii adanci sa mareasca flexia trunchiului. In felul acesta urmarim largirea spatiilor intercostale cunoscut fiind ca cutia toracica a unui spondilitic este fixata in expir. Dupa diminuarea durerilor si a inflamatiilor, se incepe mobilizarea dinamica, izometrica, progresiva a coloanei vertebrale si a articulatiilor periferice. Gimnastica medicala face parte din programul zilnic al bolnavului.

Tehnicele cele mai folosite in kinetoterapie sunt mobilizarile active libere. Sedintele de exercitii pentru a putea fi bine suportate de bolnavi este necesar sa fie in totdeauna precedate de masaj ca si de scurte extensii pasive. De asemenea este necesar ca uneori inaintea sedintei de gimnastica sa i se dea bolnavului, in functie de indicatiile medicului, un medicament analgic si decontracturant. Cele sase pozitii recomandate pentru exercitiile izometrice sunt:

- culcat- in genunchi- asezat- in ortostatism- in pozitie cvadrupedica

Ele solicita in mod diferit coloana vertebrala permitand dozarea intensitatii programelor. Pozitia cvardupedica, spre exemplu permite extensia, solicitarea intregii coloane, cat si a unor segmente vertebrale separate. Prin ortostatism, bolnavul depune un efort mai mare, spre deosebire de efortul din decubit care este mult mai mic.

Exercitii fizice de recuperare:Au un foarte important rol, ele contribuind la reducerea gradului de infirmitate la care

este condamnat bo9lnavul de spondilita anchilozanta, redarea in masura posibilitatilor, a functionalitatii coloanei vertebrale. Exerciitiile pot fi generale, care intereseaza intreaga coloana, cat si locale, aplicate fiecarei regiuni. Exercitiile pentru mobilizarea coloanei in intregime, pot fi folosite mingi, cercuri, bastoane, precum si scripeti si greutati.

In particular pot fi amintite:- exercitiile pentru mobilizarea coloanei cervicale din pozitie sezand, mobilizari

active libere de flexie, extensie , lateralitate si rotatia capului.- Executatea acelorasi miscari din pozitie cvadrupedica;- Sezand cu bratele intinse orizontal se fac miscari alternative ale acestora inapoi;- Din pozitie sezand cu bratele intinse orizontal se atinge alternativ genunchiul stang

cu ureghia dreapta si cel drept cu urechia stanga;- Din ortostatism se arunca mingii in sus si se prind.

Exercitii pentru mobilizarea coloanei toracale:- din decubit dorsal cu genunchii flectati si bratele extinse lateral, se executa

aducerea genunchilor la piept si revenire;- din pozitie sezand, inclinatii laterale ale trunchiului si rotirea lui;- din pozitie gvadrupedica;- ridicarea in extensie proximala a membrelkor inferioare, concomitent cu flectarea

membrelor superioare din coate;- aruncate brusca a bratelor inainte si lateral;- ridicarea trunchiului concomitent cu bratele;- se efectuiaza tararea pe burta;

Exercitii pentru mobilizarea coloanei lombare:- din decubit dorsal se efectuiaza flecsii ale gambei pe coapsa si ale coapsei pe bazin,

cu fiecare membru inferior si apoi cu gambele;- din decubit ventral se efectueaza extensii ale membrelor inferioare, cu genunchii in

extensie;- din decubit cu coloana flectata, se fac flexii si extensii ale coloanei lombare in

zurul bazinului;- sezand cu genunchii flectati, se executa flexii anterioare si redresari ale coloanei;- din ortostatism se executra aceleasi miscari;- cu o mana pe bara si cu membru inferior opus pe un plan mai inalt, se executa

flexii anterioare ale trunchiului si arcuit;- din pozitie cvadrupedica se efectuiaza flexii ale treunchiului si extensii,

concomitent cu extensii alternative ale membrelor inferioare;- din aceiasi [pozitie se efectuiaza curbari si depresionari ale coloanei, apoi trunchiul

se indreapta spre dreapta sdi stanga, iar pelvisul concomitent in directia opusa;

- suspendat, membrele sunt balansate pe rand dreapta- stanga.Toate aceste miscari vizeaza, prin urmare, mobilizarea coloanei, combaterea atrofiei

musculare si sporirea capacitatii vitale. Aceste exercitii kinetoterapeutice, pot incepe imediat ce perioada algica sa atenuaty. Inafara de gimnastica aplicata din timpyul internarilor, de miscarile efectuate in bazinele cu apa calda, in statiunile balneoclimaterice: Mangalia, Techirghiol, Puciosa, bolnavii trebue desprinsi sa faca exercitii la domiciliu. Trebue facut totul pentru familiarizarea cat mai deplina a bolnavului cu atitudinea fata de afectiunea de care sufera, pentru mobilizarea cat mai deplina a capacitatilor sale, in vederea aducerii aportului sau actiuv la reducerea intimitatii sale si la realizarea unei colaborari cat mai eficiente cadru medical- pacient.

Dupa executarea individuala a exercitiilor, se trece, in etapa urmatoare, la kinetoterapie in grup .Pe cit posibil, grupele vor fi alcatuite din pacienti cu forme clinice asemanatoare.

Sedintele vor avea loc , la inceput zilnic, timp de 2-3 saptamini apoi de 2-3 ori pe saptaminain sala de gimnastica(a sanatoriului sau policlinicii, eventual in bazinele pentru kinetoterapie.

Terapia ocupationala:Reprezinta forme prelungite si specializate de kinetoterapie intre ele existind unele

deosebiri de nuanta.Terapia ocupationala foloseste intregi serii de aparate si instalatii inscopul imbunatatirii de efectuare a unor munci sau a deprinderii unor jocuri distractive.

Bolnavii cu S.A. trebue sa fie convinsi ca perspectivele lor functionale depind de seriozitatea cu care se supun recomandarilor medicale si ca oricat le- ar fi de greu sa inteleaga, beneficiile terapeutice nu depind atat de medicatie cat si de un program strict de exercitiu fizic ale carui reguli au fost prezentate mai inainte. Spondiliticul are nevoie de ingrijire de tratament. In acest contexzt saunt aspecte asle ambiantei si activitatilor cotidiene.

Bolnavii cu S.A. trebue sa- si conserve greutatea corporala ideala, pentru a nusi incarca in mod inutil coloana vertebrala si articulatiile portante. In rarele cazuri de predispozitie la suprapondere sau obezitate i- si gaseste loc dieta hipocalorica, dar nu carentata. Utilizarea antiinflamatoarelor nesteroidiene in cura, de obicei indelungata, expune bolnavii, cum sa vazut la reactii adverse de tip dispeptic in cat in regim alimentar de crutare a tubului digestiv ar putea fi necesar. Daca aceste substante sunt, cium se intampla cel mai fregvent, butazolidinice capabile sa produca retentie hidrosalina, se recomanda regimk hiposodat, cel putin in perioada dozajului inalt din cadrul curei de atac. Ideia dependentei puseurilor de activitate ale S.A. de colonizare a intestinului cu kbsiella, germen care provine din alimentatie (salate, mese reci), a condus la incercarea combaterii bolii cu mijloacele dietetice adegvate. Rezultatele au fost negative.

Fumatul este contraindicat bolnavilor cu S.A. din motive de principiu si din altele in relatie cu insasi boala. Intoxicatia tabacica este un factor nociv in plus intr- o boala inflamatoare cronica si care uneori necesita tratament medicamentos nu lipsit el insusi de nocivitate.

Activitatile zilnice ale bolnavilor cu S.A. trebue dirijate in mod corespunzator, pentru a evita sau minimaliza factorii susceptibili sa favorizeze deformarile caracteristice.

In consecinta trebue evitate prestyatiile motorii care abuzeaza de flexia cervicala si sau dorsala. In timpul cititului si pentru urmarirea programului la televizor tinuta privirii trebue sa fie plasata la nivelul ochiului sau putin mai sus pentru a abliga subierctul sa- si conserve extensia cervicala.

Pentru ridicarea obiectelor de pe sol se prefera, in locul apecarii, preluarea acestora prin flexia- extensia genunchilor, spatele ramanand drept. Deplasarile pe jos trebue facute la pas,

evitand pe cat posibil alergarea si salturile. Se interzice calatoria cu mijloasce de tramsport cu suspensie plecara si este preferabil sa nu se abuzeze de conducerea indelungata a autoturismului.

Spondiliticii cu coloana fuzionata se pot ajuta ion manevrarea diferitelor obiecte prin clesti sau adaptarea unor prelungitoare potrivite. Blocarea rotatiei cervicale face uneoriu utila mkontarea de oglinzi retrovizoare la domiciliu sdau pe autoturism.

Bolnavii cu flexie cervico dorsala fixata i- si pot inbunatati campul vizual, altfel extrem de limitat inainte prin purtarea ochelarilor cu lentile pizmatice. In sfarsit cei cu dificultati de ambulatii trebue sa recurga la mijloace ajutatoare ale mersului, de la cele simple pana la carucioare, autopropulsate. Pe langa programul kinezologic cotidian obligatoriu, bolnavii cu S.A. trebue incurajati spre o activitate sportiva adegvata. Alergarile (jogging) sporturile de contact sdau cele care favorizeaza flexia treunchiului (ciclism, bowling, etc) sunt contraindicate.

Pot fi practicate jocurile jocurile cu racheta(tenis, badminton tenis de masa)sau cu mingea (volei,aruncari la cos)chiar cu note de competivitate.Inotul este un mijloc ideal de a mobiliza coloana vertebrala fara a incarca .Stilurile recomandate sint crowl pe spate, brasse si cel lateral.Ideal ar fi ca fiecare bolnav sa- si inceapa ziua cu o jumatate de ora natatie in apa incalzita. Alte activitati sportive recomandate sunt: plimbarea, turismul si schiul de fond.

S.A. este o boala a varstyei productive si marea majoritate a suferintilor sunt apti pentru a desfasura o activitate profesionala potrivita. Ca regula generala, reorientare profesionala daca este necesara, interzice activitatile ca obliga in pozitii incordate si flexie, acordand preferinta celor care presupun o schimbare a atitudinilor corpului (sortator, vanzator curier, controlor de calitate, etc).

Orarul de munca trebue sa fie flexibil si sa permita cel putin o perioada de relaxare sau dimpotriva de exercitiu fizic in cursul celor opt ore. Alegerea muncii tine seama de asemenea de posibilitatile de deplesare ale bolnaqvului. In lipsa unor oferte de serviciu exterior se poate recurge la solutia muncii la domiciliu, facilitate de o serie de adaptari ale mijloacelor productive.

In mediul lor familial, spondiliticii cu forme avansate de boala se vcad, uneori in situatia de a- si pierde afecvtiuneaq si solicitudinea partenerului conjugal si a copiilor. Esterolul medicului de a face ca membrii familiei sas inteleaga natura bolii si posibilitatile lor de prevenirea handicapului motor grav, cu scopul de a incuraja eforturile sustinute, si adesea generatoare de discomfort pentru altii, pe care trebue sa le faca zi de zi bolnavul in scopul conservarii functionare.

Activitatea sexuala poate pune probleme spondiliticului dinj cauza rigiditatii spinale. Lipsa de informatii, teamna, naivitatea si rusinea pot fi cauzele pentru care acest aspect important al vietii familiale este lasat laoparte, generand aminozitati, si in cele dim urma compromiterea relatiilor in cadrul cuplului conjugal. Este deci necesar ca prin discutii, in care falsa pudoare nu are ce cauta, medicul sa caute solutii, care in principiu, tin de adaptarea practicilor sexuale la limitarea functionala a cazului respectiv.

Ca boala cu determinism genetic, S.A. poate face obictul sfatului genetic, singura masura de profilaxie cu oarecare sanse de succes. In familiile in care unu dintre soti este spondilitic si poarta antigenu H.L.A.- B27 pozitiv este de 50%.

Tratamentul balneologic (ape minerale, namoluri):Pe langa programul terapeutic deschis se vor sdauga in statiunile de profil:- bai cu ape minerale;- bai cu ape termale;- bai cu plante si sare;- bai cu namol.

Mediul ambiant ca si esirea din mediul obisnuit va grabi pacientului vindecarea si corectarea starii psihice. Se recomanda statiunile: Ocna Mures, Slanic Moldova, Caciulata, Calimanesti, Baile Felix, Baile 1Mai, Baile Herculane. Vatra Dornei, Eforie Nord, Techirghiol,Mangalia, Amara, Sovata.

BIBLIOGRAFIE

1. Spondilita anchilozanta- Dr. Gheorghe Lascarache si Dr. Ioan Gutiu- Editura Medicala- Bucuresti 1985

2. Compediu de Reumatologie- Eugen D. Popescu, Rucsandra Ionescu- Editura Tehnic 1999

3 Fizio- Kinetoterapia si Recuperarea Medicala si Afectiunile aparatului locomotor- I. E. Roslav Kiss

1. Kinetologia, Profilactica, Terapeutica si de recuperare- Dr. Tudor Sbenghe .