Mihai Vasile scleroza.ppt

7/27/2019 Mihai Vasile scleroza.ppt

1/39

TRATAMENTUL IMUNOMODULATOR

IN SCLEROZA MULTIPLA

Dr. Vasile Mihai, Jupiter, 19 septembrie 2009


2/39

IMUNOPATOLOGIA SM (Luchinetti si col.):

grade de inflamatie diferite compozitie diferita si localizare diferita a infiltratului inflamator grade diferite de afectare oligodendrocitara grade diferite de remielinizare

I II III IV

inflamatie MF>lB lT>lB lB lB

complement - + - -

oligodendrocite scadere usoara medie severa severa

lez demielinizante ascutite/ perivenulare idem difuze ascutitenon perivenulare +/- perivenulare


3/39

EVOLUTIE CLINICA SM:

variabila de la un pacient la altul

imprevizibila si extrem de variata

clasic sunt descrise mai multe forme de boala:

forma benigna - cu foarte putine pusee si rare la > 1an intre ele, fara disabilitate

forma recurent remisiva:1-2 pusee pe an cu remisia completa/ incompleta a simptomatologiei

puseusimptome /semne noi aparute, specifice si care dureaza> 24 ore

forma secundar progresiva:

forma cu recurente si remisiuni care la un moment dat in evolutie asociaza

o progresie a bolii cu dizabilitateforma primar progresiva:

forma cu dizabilitate si progresie sustinuta a bolii fara pusee

forma progresiva cu recurente:

extrem de rara


4/39

Semne si simptome clinice sugestive pentru SM

tulburari vizuale:nevrita optica retrobulbara, unilaterala, scotom central mielita transversa incompleta predominant senzitiva oftalmoplegia internucleara nevralgia de trigemen hemispasm facial

fenomene paroxistice(secunde, minute) alte simptome nespecifice: fatigabilitate, fenomenul Uhtoff

criteriile Schumacher (1965):varsta potrivita boala a substantei albe cerebrale

leziuni diseminate in timp si spatiu examen neurologic cu modificari evolutie in timp:

atacuri > 24 ore si la distanta mai mare de 1 luna intre ele evolutie progresiva pt mai mult de 6 luni

fara o alta explicatie

diagnosticata de un neurolog


5/39

RRMS

SPMS

PPMS

PRMS


6/39


7/39

CRITERII MRI DE DIAGNOSTIC IN SM

CEREBRALE:

leziuni multiple ale substantei albe leziuni cu dimensiuni>3 mm ovoidale perpendiculare pe ventriculi leziuni infratentoriale

leziuni juxtacorticale leziuni ale corpului calos leziuni captante de Gd

priza inelara omogene multifocale

SPINALE; leziuni focale hiperintense in secv T2 si PD atrofie focala/difuza leziuni asimptomatice leziuni cervicale/toracale periferice/ mai putin de 50 % din aria de sectiune/intinse mai putin de 15 mm


8/39

Institutiile cu responsabilitati in derularea programelor:

- Directiile de specialitate din M.S.- Comisia de Neurologie a M.S.- Comisia de Neurologie a C.N.A.S.- Directia Programe Nationale din CNAS

- CJAS implicate- Unitati medicale:-

1.Spitalul Universitar de Urgenta BucurestiClinica Neurologie2. Spitalul Clinic ColentinaClinica Neurologie3. Spitalul Clinic de Urgenta EliasClinica Neurologie

4. Spitalul Militar Central BucurestiClinica Neurologie5. Spitatalul Militar Prof. Dr. Agrippa Ionescu Bucuresti6. Spitalul de Recuperare IasiClinica Neurologie7. Spitalul Judeten MuresTg. MuresClinica Neurologie8. Spitalul Judetean ClujClinica Neurologie9. Spitalul Judetean TimisClinica Neurologie

PROGRAMUL NATIONAL DE TRATAMENT AL

PACIENTILOR CU SCLEROZA MULTIPLA


9/39

Criterii de indicare a tratamentului imunomodulator:

diagnostic de certitudine de SM (SM form clinic definit conform criteriilor

Mc Donald)

forma recurent-remisiv sau form secundar progresiv

aceasta din urm form avnd indicaia inregistrat doar pentru unele dintre

medicamente

sindromul clinic izolat (CIS) cu modificri IRM caracteristice de SM

ceea ce presupune excluderea altor afeciuni care se pot manifesta asemntor clinic

i imagistic


10/39

Contraindicatii ale tratamentului imunomodulator:

lipsa criteriilor de certitudine a diagnosticului de SM

SM forma primar-progresiva

tulburari psihiatrice, in special depresia medie sau severa

sarcina in evolutie

intoleranta la unul dintre medicamentele imunomodulatoare

alte afectiuni: afectiuni hematologice grave, afectiuni hepatice grave, neoplazii


11/39

Eecul terapeutic:

este definit cnd sub tratament un pacient face 2 sau 3 recderi n 6 luni saucel puin 4 recderi ntr-un an

Esecul tratamentului imunomodulator consta in:

prezena a 4 sau mai multe pusee pe an( v. definiia de mai sus)

progresia continu a bolii

reacii adverse severe


12/39

Urmrirea evolutiei sub tratament a pacientilor cu SM aflati sub o forma de

tratament imunomodulator este recomandabil a se face prin :

examen clinic o data la 6 luni (sau ori de cate ori evolutia clinica o impune)

evaluarea scorului EDSS la 6 luni ( sau ori de cate ori evolutia clinica o impune)

evidenta anuala a numarului de recaderi clinice

examen IRM cerebral anual ( cel putin in primii 2 ani de tratament, apoi doar atunci

cnd exist argumente medicale care sa justifice indicatia )


13/39

Medicamentele utilizate pentru tratament imunomodulator sunt:

interferon beta 1a (REBIF) cu administrare s.c. 3 doze/saptmn

(doze de 22 sau 44 micrograme per doz ; se recomand iniierea cu doza de 22

micrograme i ulterior continuarea cu 44 micrograme)

interferon beta 1 a (AVONEX) cu administrare i.m. o doz /sptmn

(doz de 30 micrograme per doz )

interferon beta 1 b (BETAFERON) cu administrare s.c. o doz la 2 zile

(doz de 8 milioane UI per doz )

glatiramer acetat (COPAXONE) cu admnistrare s.c o doz zilnic

( doz de 20 mg per doz )


14/39

INIDICATII ALE TRATAMENTULUI IMUNOMODULATOR:

Sindromul clinic izolat:

BETAFERON sauAVONEXn raport cu compliana pacientului

SM forma clinic definita cu recaderi si remisiunicu scor EDSS la initierea

tratamentului ntre 0 i 5.5

oricare dintre cele 4 preparate de mai sus, n funcie de compliana pacientului i dinamica bol

n cazul interferonului beta 1a, dac pacientul pn la iniierea tratamentului a avut recderi m

frecvente sau agravare clinic evident n ultimii 1-2 ani, se prefer interferonul beta cu

administrare n doze mai mari i mai frecvente, respectivREBIF sau BETAFERON

in forma secundar progresiv cu scor EDSS de pn la 6.5 , singurul preparatnregistrat i aprobat este produsul interferon beta 1 b (BETAFERON)

in formele progresive cu recderieste indicat i preparatul REBIF


15/39

NATALIZUMAB (TYSABRI):

este indicat n cazul n care un pacient aflat deja sub unul din tratamentele imunomodulatoare ar

o agravare clinic evident corelat cu scderea responsivitii

sau la pacienii cu forme severe de la nceput, NU raportat la scorul EDSS ci la dinamicabolii

(adic cel puin 2 sau mai multe pusee care produc invaliditate ntr-un an i cu una sau

mai multe leziuni hipercaptante de gadolinium la IRM cranian sau o cretere

semnificativ a ncrcrii leziunilor T2 comparativ cu o IRM cranian recent )

Mod de administrare:

300 mg n piv la interval de 4 sptmni

LINIA A 2-A DE TRATAMENT


16/39

Pe durata tratamentului pacientului trebuie monitorizat clinic, biologic i

imagistic pentru depistarea precoce a reaciilor adverse grave:

leucoencefalopatie multifocal progresiv (PML)

infecii n special cu germeni condiionat patogeni

insuficien hepatic

reacii de hipersensibilitate

in oricare dintre aceste situaii tratamentul trebuie ntrerupt de urgen

REACTII ADVERSE TYSABRI


17/39

Costurile estimate :

70 milioane RON/anpentruprogramul de preventie la pacientii cu scleroza multipla,

avand in vedere ca in prezent costul mediu al tratamentului pe pacient timp de 1 an

este de cca 47 mii RON

Nr. pacienti tratati in anul 2006 : 1200

Nr pacienti in 2007:1500

Nr pacienti in 2008:1800

PROGRAMUL NATIONAL DE TRATAMENT


18/39

Scopul programului :

reducerea numarului de recurente/ an

iar pe termen mediu si lung scaderea gradului de invaliditate si ameliorarea calitatii vietii

Obiective:

scaderea numarului de recaderi/an fata de starea anterioara intrarii in program a pacientilor

cu scleroza multipla la cel putin 30% dintre pacientii tratati

(cel putin 30% dintre pacienti sa aiba 1 puseu/an)

la cel putin 30% dintre pacientii tratati, scorul EDSS sa nu creasca cu mai mult de 1 pct/an

CRITERII DE EVALUARE A PROGRAMULUI


19/39

Fisa de monitorizare a pacientului :

examen clinic (scor EDSS, simptomatologie ) la fiecare trei luni

investigatii de laborator (hemoleucograma, CK, TGO, TGP) la trei luni de la

inceperea terapiei, la 6 luni, si apoi anual pe toata durata tratamentului, sau ori de cate ori situatia

clinica o impune

examen IRM cerebralanual, sau in caz de recadere sau reactii adverse

numar de pusee

tipul de tratament al puseului

reactiile adverse


20/39

LISTE DE ASTEPTARE PROGRAM DE TRATAMENT IMUNOMODULATOR

similara unor altor afectiuni cronice in care tratamentul este costisitor

aspecte etice

transparenta

diagnosticul corect de SM (forma/criterii McDonald revizuite)

urmarirea atenta a pacientilor de catre medicul curant (tratamentul puseelor)

activitati de lobby politic din partea asociatiilor nonguvernamentale

rezultatele studiilor ( Barometrul european al SM)

codul de bune practici in SM

intalniri de consens administrare tratamente cu nivel de evidenta mai redus decat imunomodulatoarele

inrolare pacienti studii clinice pentru noile terapii (terapiile orale)


21/39

REGISTRUL NATIONAL DE SM

metoda deobservare si analiza a evolutiei pacientilor cu SM:

studii observationale de lunga durata (avantaj fata de studiile clinice randomizate )

mai putin costisitoare decat un studiu clinic controlat

utilizarea unui set minim de date comunsi altor registre nationale MSBase posibilitatea analizei pe subgrupuri de pacienti

posibilitatea argumentarii unor decizii politice bariere:

financiare resurse umane


22/39

TRATAMENTUL IMUNOMODULATOR AL PACIENTILOR CU

SCLEROZA MULTIPLA

- EXPERIENTA SPITALULUI UNIVERSITAR DE URGENTA

BUCURESTI -


23/39

anul 2009: 343 de pacienti

Numarul de pacienti in functie de tipul de tratament imunomodulator - SUUB, septembrie 2009

40

135

69

99

0

20

40

60

80

100

120

140

160

avonex betaferon rebif copaxone

nr.pacienti


24/39

0-1920-29

30-3940-49

50-59

Avonex

Rebif

Copaxone

Betaferon

13,6

48

27,2

10,4

0,8

12,7

46,8

30,4

10,17,5

45

35

10

2,5

40 40

20

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

%

years

The age of patients at the beginning of disease


25/39


26/39

100

100

100

90

10

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

%

Avonex

Rebif

Copaxone

Betaferon

Type of MS evolution before the beginning of the treatment

SPMS

RRMS


27/39

100

60

40

81

19

77,6

22,4

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

%

Avonex

Rebif

Copaxone

Betaferon

MS course of the patients

SPMS

RRMS


28/39

AVONEX2004:10 pacienti2009:40 de pacienti

35

4

1

0

5

10

15

20

25

30

35

nr. pacienti

0 1 > 1

nr. pusee/an

Frecventa puseelor sub tratament - AVONEX, 2009


29/39

35

5

0

5

10

15

20

25

30

35

nr. pacienti

EDSS constant EDSS in crestere

Evolutia scorului EDSS la cei 40 de pacienti - AVONEX (2004-2009)

*

* < 1 punct /an

EDSS mediu initiere tratament (n=10)= 1.8 puncte


30/39

BETAFERON:

Anul 2000100 de pacienti Anul 2009135 de pacienti

Structura pacientilor aflati in tratament cu BETAFERON in functie de forma de boala

92

80

8

20

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

2000 2009

an

%p

acientitratati

RR

SP


31/39

BETAFERONSCORUL EDSS anul 2009

RR SP

EDSS mediu 2.7 5.8

Conversie forma

RR-SP

10% pacienti

Evolutie EDSS

crescatoare

15 % dintre pacienti

(< 1 punct /an)

EDSS constant 85 % dintre pacienti


32/39

BETAFERON EVOLUTIE PUSEE

10

60

20

10

0

5

10

15

20

25

30

35

4045

50

55

60

% pacienti

0 1 2 2+

nr pusee

Numarul de pusee anual - BETAFERON 2009


33/39

REBIF Anul 200430 de pacienti Anul 200970 de pacienti

Numarul de pacienti in functie de forma de boala, REBIF, 2004-2009

26

56

4

13

0

10

20

30

40

50

60

2004 2009

anul

nr.pacientitratati

RR

SP


34/39

SCORUL EDSS - REBIF

RR SP

EDSS mediu 3.1 6.2

Conversie forma

RR-SP

13% pacienti

Evolutie EDSS

crescatoare

20 % dintre pacienti

(< 1 punct /an)

EDSS constant 80 % dintre pacienti


35/39

10

50

20 20

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

% pacienti

0 1 2 2+

nr pusee/an

Numarul anual de pusee, REBIF, 2004-2009


36/39

COPAXONE

Anul 200460 de pacienti Anul 200999 de pacienti

initial 100 % forma recurent remisiva (RR) scorul EDSS mediu initial:3,1 puncte in evolutie13 % au trecut in forma secundar progresiva (SP) nr pacienti iesiti : 10 evolutie EDSS:

30 % scor crescator 70 % stationar


37/39

TERAPIILE COMBINATE:

asociere imunosupresor (MITOXANTRONA): nr total pacienti: 10

cu Betaferon: 3

cu Copaxone: 5 cu Rebif: 2

cf indicatiilor ghidurilor de tratament pana lao doza maxima de 140 mg/m2 suprafata cardiotoxicitate atent monitorizata

asociere imunosupresoare (AZATHIOPRINUM) reactii hematologice nr pacienti:7

TYSABRI:

2 pacienti aprobati prin programul CNAS( 12 prize/8 prize) aflati sub imunomodulator initial

LISTA DE ASTEPTARE IMUNOMODULATOARE: 12 dosare depuse spre aprobare CNAS

5 dosare noi de depus la CNAS


38/39


39/39

Date post:	14-Apr-2018
Category:	Documents
Upload:	bratuflorin426
View:	240 times
Download:	0 times

Mihai Vasile scleroza.ppt

Documents