MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICIN I FARMACIE

NICOLAE TESTEMIANU

Cu titlu de manuscris C.Z.U.: 616.225.4-089-072.1

OSMAN VICTOR

MICROCHIRURGIA ENDOSCOPIC N AFECIUNILE BENIGNE ALE CORZILOR VOCALE

14.00.04 OTORINOLARINGOLOGIE

Tez de doctor n medicin Conductor tiinific: _______________ Ababii Ion, doctor habilitat n medicin, profesor

universitar, academician

Consultant tiinific:

_______________ Clrau Romeo, doctor n medicin, profesor universitar, UMF Carol Davila, Bucureti, Romnia, membru al Academiei de tiine Medicale din Romnia,

Autorul: _______________ Osman Victor

CHIINU, 2009

2

Osman Victor, 2009

3

ADNOTARE Osman Victor

Microchirurgia endoscopic n afeciunile benigne ale corzilor vocale Teza de doctor n medicin

Catedra Otorinolaringologie, USMF Nicolae Testemianu, Chiinu, 2009

Structura tezei: introducere, 5 capitole, concluzii, bibliografia din 170 numiri, 1 anex, 107 pagini de text de baz, 52 de figuri, 3 tabele. Rezultatele obinute sunt publicate n 28 de lucrri tiinifice i 3 brevete de invenii.

Cuvinte-cheie: afeciuni benigne ale corzilor vocale, microchirurgia endoscopic cu instrumente reci, microchirurgia endoscopic cu laser CO2, examen histochimic.

Domeniul de studiu i sarcinile lucrrii. Studiul actual a inclus 248 de pacieni cu

afeciuni benigne ale corzilor vocale, care au fost operai utiliznd microchirurgia endoscopic

cu instrumente reci (n=135) sau cu laser CO2 (n=113). Pentru analiza histologic comparativ

a mucoasei corzilor vocale cicatrizate, dup interveniile chirurgicale cu instrumente reci sau

cu laser CO2, au fost operai 10 cini maidanezi.

Noutatea i originalitatea tiinific. Cercetrile experimentale pe cini au evideniat

modificri ale mucoasei corzilor vocale cicatrizate n dinamic, inclusiv la 2 sptmni i la 2

luni postoperator mult mai severe n urma interveniilor chirurgicale cu aplicarea laserului CO2,

comparativ cu interveniile chirurgicale efectuate cu instrumente reci. Metoda chirurgical

tradiional a contribuit la restabilirea integritii epiteliului scuamos stratificat i la regenerarea

laminei propria a mucoasei corzilor vocale. n cazul utilizrii laserului CO2 s-au constatat noduri

groase de fibre de colagen dezorganizat n lamina propria cicatrizat, att n straturile ei

superficiale, ct i n cele profunde.

Semnificaia teoretic i valoarea aplicativ a lucrrii. Studiul experimental i

procedeele microchirurgicale endoscopice, utilizate la pacienii cu afeciuni benigne ale corzilor

vocale, au stabilit o rezolvare mai eficient a unor leziuni n cazul aplicrii instrumentelor reci.

Totodat s-a constatat i o ameliorare precoce a vocii, iar rezultatele funcionale vocale au fost

mai bune. Chirurgia cu laser CO2 este preferabil n cazul leziunilor corzilor vocale cu risc de

hemoragie, greu de stopat prin tehnica clasic cu instrumente reci.

Analiznd rezultatele clinico-experimentale, metodele i tehnicile chirurgicale folosite

n tratamentul pacienilor cu afeciuni benigne ale corzilor vocale ne-am concentrat asupra

indicaiilor, tehnicilor i limitelor folosirii procedeelor microchirurgicale endoscopice cu

instrumente reci sau cu laser CO2.

4

, . , . , 2009

: , 5 , , 170

, 1 , 107 , 52 , 3 . 28 3 .

: , , 2, .

. 248

()

(135

113 2 ).

10

2 .

.

, 2.

lamina propria .

2

lamina propria , .

.

,

, ,

. ,

2

.

- ,

, ,

2

.

5

SUMMARY Osman Victor

Endoscopic microsurgery in benign lesions of vocal fold Ph. D. thesis in medicine

Otorhinolaryngology chair, Nicolae Testemianu State University of Medicine and Pharmacy, Chisinau, 2009

Thesis structure: introduction, 5 chapters, conclusions, bibliography that contains 170

points, an annex, 107 pages of basic text, 52 figures, 3 tables. The results are published in 28 scientific works and 3 patents.

Key-words: benign lesions of vocal fold, endolaryngeal endoscopic microsurgery, CO2 laser endolaryngeal microsurgery, histochimical evaluation.

Field and goals of study. A total of 248 patients with benign lesions of vocal fold were

included in this study. 135 patients were treated by traditional endolaryngeal microsurgery and

113 of them by using CO2 laser. An animal study with postoperative histological evaluation of

vocal cord`s mucosa in 10 dogs was performed.

The novelty and scientific originality. The histological evaluation of dog`s mucosa in

2 weeks and 2 months after surgical intervention demonstrated more severe cicatricial

modification in the cases treated with CO2 laser in comparison with those treated by traditional

method. Traditional method of surgical intervention contributed for recovery of integrity of

stratifical scuamos epithelium. In cases treated with CO2 laser we identified nodules in collagen

fibers with cicatrisation of lamina propria in its superficial and profound parts.

Theoretical signification and practical application. The results of animal study and

laryngeal endoscopic microsurgery used on the patients with benign lesions of vocal fold

determined the better efficiency of traditional method, the faster recovery in some kind of

pathology. Surgery with CO2 laser is more useful in such cases when the risk of hemorrhagic

complications is higher.

The clinic-experimental results, the methods and surgical techniques analysis of vocal

fold benign affections patients treatment permitted us concentrate on indications, techniques and

limits of endoscopic microsurgical methods with cool instruments or CO2 laser.

6

LISTA ABREVIERILOR

CV corzi vocale

ORL otorinolaringologie

MR metoda rece

ML metoda laser

7

CUPRINS

Adnotare 3 4Summary 5Lista abrevierilor 6Cuprins 7Introducere 81. Microlaringoscopia suspendat n tratamentul afeciunilor benigne ale corzilor vocale (sinteza literaturii) 13 1.1. Laringoscopia sub aspect istoric 13 1.2. Anatomia corzii vocale 16 1.3. Aplicarea microlaringoscopiei suspendate 22 1.4. Microlaringoscopia suspendat i tehnicile microchirurgicale endoscopice cu instrumente reci sau cu laser CO2 n tratamentul afeciunilor benigne ale corzilor vocale

30

2. Material i metode de studiu 39 2.1. Caracteristica general a cercetrii 39 2.2. Studiul experimental 41 2.3. Metode de studiu i de tratament chirurgical a pacienilor cu afeciuni benigne ale corzilor vocale 42 2.4. Metode de evaluare statistic a rezultatelor 463. Examenul histologic al corzilor vocale cicatrizate n intervenii chirurgicale cu instrumente reci sau cu laser CO2 (studiu experimental pe cini)

484. Analiza comparativ a eficienei microchirurgiei endoscopice cu instrumente reci sau cu laser CO2 la pacienii cu afeciuni benigne ale corzilor vocale 53 4.1. Caracteristica clinic a lotului general de studiu 53 4.2. Aprecierea metodelor de tratament chirurgical a pacienilor cu afeciuni benigne ale corzilor vocale n funcie de unele caracteristici medico-sociale 60 4.3. Evaluarea stroboscopic a eficienei tratamentului chirurgical prin metoda rece sau metoda laser CO2 a pacienilor cu afeciuni benigne ale corzilor vocale 725. Sinteza rezultatelor obinute 79Concluzii 88Recomandri practice 89Bibliografie 90Anex 103Declaraia privind asumarea rspunderii 105CV al autorului 106

8

INTRODUCERE

Actualitatea i importana problemei abordate. Afeciunile benigne ale CV

reprezint o problem important i dificil a ORL. Ele pot evolua sub diferite forme clinico-

morfologice: localizate, difuze sau paralizii ale CV. Unele leziuni au caracter recidivant cu

evoluie ndelungat i imprevizibil, adesea cu dereglarea funciilor respiratorii sau fonatorii i

potenial frecvent de malignizare.

n structura afeciunilor benigne ale CV, polipii constituie 45,1%, edemul Reinke

25,7%, leziunile nodulare 18,9% i chisturile 4,1% [139, 166]. Rezultate similare au raportat

i ali autori [21, 32, 133, 146].

Exist o multitudine de factori favorizani i agravani n evoluia maladiilor benigne

[11, 54, 69, 109, 113]. Infeciile repetate ale cilor respiratorii superioare i inferioare, afeciunile

nasului, ale sinusurilor paranazale i a faringelui, dereglrile imune i metabolice, alcoolismul,

tabagismul, tratamentul ineficient a laringitelor acute, factorii nocivi ai mediului ambiant,

factorii profesionali, iar n ultimii ani i ionizarea radioactiv contribuie la cronicizarea

laringitelor [24, 119]. Identificarea factorului cauzator este de importan major, deoarece

tratamentul eficient presupune, n primul rnd, eliminarea acestor factori de risc [3, 97, 110].

Monitorizarea pacientului cu afeciuni benigne ale CV este esenial pentru a putea

practica o chirurgie endoscopic laringian funcional [38, 87, 165]. Din acest punct de vedere,

microlaringoscopia suspendat, fiind o metod de examinare diagnostic, este i o metod de

rezolvare chirurgical miniminvaziv a acestor leziuni [26, 128].

Datorit diversitii afeciunilor laringiene, tratamentul acestora este dificil i necesit o

abordare difereniat i individual. Din aceast cauz, savanii sunt mereu n cutarea unei

scheme noi, fiind acceptate procedeele, care obin rezultate statistice mai bune, n locul celor

vechi aplicate. Astfel, n ultimii ani au fost elaborate metode noi, mai eficiente de tratament:

aplicarea laserului CO2 cu fibre optice [90, 101], ghidarea computerizat a microinciziilor cu

laser CO2, etc. [151].

Totodat, este foarte important s nu se extind prea mult indicaiile acestei tehnologii

extreme. Este important de a decide corect dac operaia de excizie a leziunii afecteaz mai mult

coarda dect leziunea n sine, de a stabili avantajele, dezavantajele, eficacitatea i limitele

tehnicilor chirurgicale existente n microchirurgia endoscopic laringian [66, 72, 118, 169].

Nu exist o prere unanim referitor la alegerea tehnicii microchirurgicale endoscopice

cu laser CO2 sau cu instrumente reci n tratamentul afeciunilor benigne ale CV. Cu toate c se

tie despre leziunile termice, cauzate de energia laser esutului sntos, inclusiv stratului epitelial

9

i laminei proprii, iar tehnicile chirurgicale cu instrumente reci faciliteaz protejarea maxim a

microstructurii stratificate a CV, decizia n alegerea uneia sau a altei metode chirurgicale este

condiionat de dotarea instituiilor medicale cu utilaj i aparataj corespunztor, de preferinele i

aptitudinile individuale ale medicului chirurg.

n literatura de specialitate disponibil sunt puine studii care examineaz eficiena

comparativ a rezultatelor tratamentului afeciunilor benigne ale CV cu laser CO2, cu

instrumentar rece sau cu combinarea acestora [168]. Practicarea microchirurgiei laringiene cu

instrumente reci, asociat cu laserul CO2, scurteaz durata interveniei, prin efectuarea unor

manevre chirurgicale cu microinstrumentele i continuarea cu fasciculul laser CO2 pn la

finisarea gestului chirurgical [44].

Dei au fost nregistrate progrese semnificative n diagnosticarea i tratamentul

afeciunilor benigne ale CV, rezultatele obinute nu satisfac ntotdeauna cerinele medicinii.

Consecinele tratamentelor sunt frecvent deficiente, cu lezarea intraoperatorie a esuturilor nobile

sntoase ale CV, dezvoltarea cicatricelor postoperatorii, care determin tulburri fonatorii,

adesea definitive, i apariia recidivelor. Varietatea aspectelor clinice i a numeroaselor

probleme, pe care le ridic tratamentul chirurgical, necesit elaborarea unor metode i tehnici noi

de rezolvare operatorie eficient, pe cale endoscopic a afeciunilor benigne ale CV.

Scopul lucrrii este optimizarea tratamentului endoscopic n afeciunile benigne ale corzilor vocale prin utilizarea i perfecionarea microchirurgiei endolaringiene.

Obiectivele de explorare:

1. Fundamentarea unei metodologii de evideniere i evaluare a pacienilor cu afeciuni benigne

ale corzilor vocale.

2. Studiul histologic comparativ al mucoasei corzii vocale cicatrizate dup intervenii

chirurgicale cu instrumente reci sau cu laser CO2 la modelul canin.

3. Evaluarea procedeelor microchirurgicale endoscopice cu instrumente reci i cu laser CO2

la pacienii din lotul de studiu.

4. Implementarea unor metode moderne de investigaii i principii tehnice de tratament a

pacienilor cu afeciuni benigne ale corzilor vocale.

5. Consideraii privind indicaiile, tehnicile i limitele folosirii procedeelor microchirurgicale

endoscopice cu instrumente reci sau cu laser CO2 la pacienii cu afeciuni benigne ale

corzilor vocale.

Inovaia tiinific a rezultatelor obinute:

o S-a realizat o abordare nou n diagnosticul i tratamentul microchirurgical endoscopic a afeciunilor benigne ale CV.

10

o n condiii experimentale a fost efectuat analiza histologic comparativ a mucoasei CV cicatrizate la modelul canin dup intervenii chirurgicale cu instrumente reci sau cu laser

CO2, fapt care ne motiveaz s folosim mai des tehnica chirurgical rece n leziunile mici

ale CV pentru protejarea maxim a structurilor stratificate ale CV.

o A fost construit o pens muctoare de CV i s-a propus o metod nou de cordotomie posterioar n paralizia recurenial bilateral n adducie a CV.

o Prin implementarea diverselor procedee microchirurgicale endoscopice noi, a fost obinut mbuntirea considerabil a rezultatelor tratamentului prin microlaringoscopie suspendat.

Semnificaia teoretic i valoarea aplicativ a studiului. Lucrarea se nscrie n cadrul

preocuprilor i strategiei de cercetare a Clinicii de ORL a Spitalului Clinic Republican din

Chiinu (Moldova) n colaborare cu Institutul de Fono-Audiologie i Chirurgie Funcional

ORL din Bucureti (Romnia).

Efortul nostru vizeaz implementarea i dezvoltarea metodei microchirurgiei laringiene

n toat complexitatea ei (figura 1). Aceasta presupune strduina subsemnatului dar i un efort

de organizare i de dotare al serviciului la standarde europene:

Standarde Europene n microchirurgia laringian

Aplicarea metodei Laser CO2

Pregtire n anesteziologie i terapie intensiv (anestezie general, intubaie orotraheal)

Dotare complementar (instrumente microchirurgicale fine)

Perfecionarea metodei de microchirurgie laringian

Suport pentru laringoscop n suspensie

Perfecionarea instrumentarului microchirurgical (pens muctoare de coard vocal)

Minimul necesar ce permite practicarea microchirurgiei laringiene

Figura 1. Etapele de implementare a metodei de microchirurgie laringian

11

o resurse umane instruite; o tehnologii aferente complexe, dintre care unele foarte costisitoare, dar eficiente (trus de

microlaringoscopie suspendat, microscop operator performant, aparat laser CO2,

sonde de intubaie orotraheal speciale, surs de lumin rece, electrocauter mono- i

bipolar, aparatur de videochirurgie, videoendoscopie de contact, surs de

fotodocumentare, asisten anesteziologic specializat);

o materiale chirurgicale de calitate (sutur fin, proteze i/sau stenturi din materiale sintetice, colagen injectabil).

Aprobarea rezultatelor cercetrii. Rezultatele studiului au fost prezentate i discutate

n cadrul urmtoarelor reuniuni tiinifice:

Al XXX-lea Congres Naional de otorinolaringologie, Craiova, Romnia, 18-21 septembrie 2002.

Conferinele anuale ale Universitii de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu, Chiinu, Moldova (2004, 2005, 2006, 2007, 2008).

Conferina Naional de Otorinolaringologie, Bucureti, Romnia, 1-3 iunie 2005. Conferina tiinifico-practic Actualiti n otorinolaringologie, MoldMedizin i

MoldDent, Chiinu, Moldova, 14 septembrie 2006.

Conferina Naional de otorinolaringologie cu participare internaional, Constana, Romnia, 29 aprilie-1mai 2007.

Conferina tiinific de oncologie cu participare internaional, Chiinu, Moldova, 25-26 octombrie 2007.

Conferina tiinific a medicilor otorinolaringologi din Ucraina cu participare internaional, Cerkas, Ucraina, 12-13 mai 2008.

A VIII-a Conferin Naional cu participare internaional Actualiti n otologie i rinologie, Chiinu, Moldova, 18-20 septembrie 2008.

Sumarul compartimentelor tezei. Teza este expus pe 107 pagini de text

dactilografiat, include 3 tabele, 52 de figuri, o anex i const din introducere, 5 capitole,

concluzii, recomandri practice, rezumat n limbile romn, rus, englez i indice bibliografic

cu 170 de referine.

n capitolul 1 este expus analiza literaturii de specialitate din ar i de peste hotare pe

problemele aplicrii microlaringoscopiei suspendate n tratamentul afeciunilor benigne ale

corzilor vocale, formulndu-se problema de cercetare i direciile de soluionare.

12

n capitolul 2 sunt descrise caracteristica general a cercetrii, metodele studiului

experimental, metodele de investigaie i de tratament chirurgical a pacienilor cu afeciuni

benigne ale corzilor vocale, metodele de evaluare statistic a rezultatelor.

n capitolul 3 sunt prezentate rezultatele studiului experimental pe cini: examenul

histologic al corzilor vocale cicatrizate n intervenii chirurgicale cu instrumente reci i cu laser

CO2.

n capitolul 4 este descris analiza comparativ a eficienei microchirurgiei endoscopice

cu instrumente reci i cu laser CO2 la pacienii cu afeciuni benigne ale corzilor vocale.

n capitolul 5 este expus sinteza rezultatelor obinute, avantajele elaborrilor propuse,

impactul lor asupra tiinei i practicii medicale.

13

1. MICROLARINGOSCOPA SUSPENDAT N TRATAMENTUL

AFECIUNILOR BENIGNE ALE CORZILOR VOCALE

(SINTEZA LITERATURII)

1.1. Laringoscopia sub aspect istoric

Laringologia a aprut cu adevrat ca specialitate n a doua jumtate a secolului al XIX-

lea, concomitent cu dezvoltarea primelor mijloace de explorare [4, 69, 107]. Dac anatomia

laringelui este cunoscut de mult timp, atunci fiziologia i fiziopatologia laringelui a progresat pe

durata secolului al XX-lea, paralel cu inovaiile tehnologice. Ansamblul acestor tehnici

contribuie la studiul funcionrii normale sau patologice a laringelui [4, 107]. Printre mijloacele

de investigare, puse actualmente la dispoziia medicului otolaringolog, pe primul loc, ca

importan, este laringoscopia [4].

Disecia anatomic, autorizat n Alexandria n anul 300 .Ch., n perioada lui

Alexandru cel Mare, permisese deja cunoaterea anatomiei laringelui [4]. Vesale a descris cel

mai bine laringele n secolul al XVI-lea, cunotinele anatomice fiind completate n 1719,

succesiv, de Morgagni i Dodart [4]. Ferrein utilizeaz primul termenul de CV n 1741, iar

Bertin precizeaz, n 1745, denumirea de plici vocale i nu CV [4, 5]. ns, n literatura de

specialitate, dar i n practica medical, termenul folosit cel mai frecvent este CV.

Totui, laringologia nu a ieit din umbr dect n secolul al XIX-lea, cnd a fost posibil

vizualizarea laringelui in vivo. Vizualizarea laringelui, ca organ endocavitar, prin examen

indirectoscopic era incomplet i insuficient. Dac un laringe n micare, surprins prin aceast

metod, putea da informaii suficiente pentru un prim bilan anatomic i funcional, n cazul unor

leziuni organice mai ntinse el se cerea completat cu un examen directoscopic, care s precizeze

sediul, ntinderea i consistena modificrilor anatomice. Acest lucru s-a putut realiza cu

introducerea tehnicii de laringoscopie direct - metod de diagnostic i tratament prin abordarea

direct a structurilor endolaringiene.

Dup ncercrile mai puin reuite, n 1854 Manuel Garcia i-a vizualizat propriile CV

cu ajutorul unei oglinzi stomatologice, iluminnd laringele cu razele solare reflectate dintr-o

oglind obinuit inut n mn. Societatea Regal de Medicin din Londra nu a neles aceast

descoperire, ea fiind adaptat i difuzat de ctre Viennois Turck i Czermak de Budapesta [4,

13].

Evoluia laringologiei este inseparabil de avansarea interveniilor chirurgicale

endoscopice ale laringelui. n secolul XIX operaiile endolaringiene erau realizate n mare parte

cu aplicarea oglinzilor. Prima excizie transoral a unui polip laringian a fost fcut de Horace

14

Green n 1852. Cu toate acestea, Kirstein (1859) este considerat cel care a modificat practica

obinuit a interveniilor endolaringiene [168]. Savantul a evaluat avantajele i a realizat prima

laringoscopie direct, utiliznd o spatul plat i dreapt, montat pe un mner inut n mn de

operator [4, 69, 168], iar n 1895 a prezis aplicarea tehnicii pentru ameliorarea imaginii

laringoscopice [168].

n 1909, Killian inventeaz o instalaie de suspensie a laringoscopului, fixat pe masa

operatorie lateral, i adapteaz lumina electric, promovnd, astfel, efectuarea operaiilor

bimanual [168]. Aceast metod a fost mbuntit trei ani mai trziu de ctre Lynch [4, 5]. n

sfrit, Seiffert la Heidelberg a nlocuit sprijinul fixat lateral pe masa de operaie cu un sprijin pe

toracele pacientului, lsnd, astfel, libere ambele mini ale operatorului [4, 168].

n secolul XX continu perfectarea exactitii interveniilor endoscopice directe ale

laringelui prin expunerea mai bun a cmpului operator i o vizualizare mai bun. La nceputul

secolului, Brunings n Europa i Jackson n SUA, au utilizat laringoscopia direct, iar n anul

1960 Kleinsasser a dezvoltat microlaringoscopia direct intervenional [4, 5, 13].

n pofida acestor progrese, laringoscopia direct i/sau suspendat a rmas mult timp un

act dificil, relativ de temut pentru specialist i nelipsit de pericol pentru pacienii cu o stare

respiratorie precar.

O etap nsemnat a fost elaborarea i aplicarea pe larg a microchirurgiei

endolaringiene. n 1954, Albrecht a utilizat microscopul n chirurgia laringian. Un rol mare n

implementarea microlaringoscopiei i microchirurgiei endolaringiene i revine lui Kleinsasser

[86]. n 1960 savantul a unit anestezia general i laringoscopia cu suspensie, mrindu-i

posibilitile prin cuplarea microscopului chirurgical cu un obiectiv de 400 mm i a unui mod de

fotodocumentare a datelor laringiene. Pe lng aceasta, Kleinsasser a propus o trus special de

microinstrumente i a elaborat tehnica interveniei endolaringiene, metod care permitea

inspecia perfect a structurilor i a mucoasei laringiene, manevre instrumentale foarte precise,

imposibile pn la acea dat, fr nici o agresiune asupra laringelui. El a deschis epoca modern

a laringoscopiei [4, 5, 69, 168].

Stewart Strong i Geza Jako au pus bazele microchirurgiei laringiene endoscopice cu

laser CO2 i microscop chirurgical [168]. n anul 1971, savanii au efectuat primele studii clinice

la Clinica ORL din Boston (SUA) - aplicarea tratamentului cu laser CO2 la om. Actualmente, n

medicin se utilizeaz mai multe tipuri de lasere, ns laserul cu CO2 este aplicat cel mai frecvent

n patologia ORL. Studii privind eficiena utilizrii laserului YAG-Nd [59, 73, 85] i a metodei

terapeutice LLLT (Low Level Laser Therapy) [19] n tratamentul afeciunilor ORL sunt mult

mai puine.

15

Aadar, abordul endolaringian i rezecia leziunilor de CV s-au fcut din secolul XIX,

cnd s-a introdus ablaia leziunii ghidat de oglind. Microlaringoscopia i microchirurgia

endolaringian au lrgit posibilitile diagnostice i diapazonul interveniilor pe laringe, au sporit

calitatea lor i rezultatele funcionale, au contribuit la nlturarea radical a formaiunilor

laringiene cu cruarea maxim a esuturilor sntoase, au redus semnificativ perioada de

reabilitare a pacienilor cu dereglri ale vocii [50].

Realizrile tehnice i progresele n anesteziologie au evoluat att n domeniul

laringoscopiei la aduli, ct i n laringoscopia la copii, deschiznd perspective promitoare [4,

51, 69]. n pofida unei aparente faciliti, dificultile pot fi de ordin anestezic i tehnic. De aici

rezult necesitatea unui instrumentar complet i performant, a unei anestezii adecvate fiecrui

caz, a unui anestezist i a unui laringolog cu pregtire solid, care s se gseasc ntr-o adevrat

simbioz, permind astfel o intervenie reglat, sigur i atraumatic [4].

Dezvoltarea ulterioar, ncepnd din anul 1970, a instrumentarului microchirurgical, a

tehnicii optice, a camerelor video, a videorecorderului, a surselor de lumin continu sau

pulsatil a fcut ca interesul pentru laringologie s creasc foarte mult [5, 53, 58, 76, 127,

145].

n prezent aceast metod este cunoscut de toi specialitii i este practicat n toate

clinicile de specialitate. n ultimii 30-40 de ani, aceste manevre au beneficiat de progrese

considerabile, care au modificat spectaculos concepiile de explorare laringologic att la

adult, ct i la copil [111].

Utilizarea pe scar larg a tehnologiilor perfectate de diagnosticare, definiii stricte sau

acceptate universal i training-ul supravegheat al tinerilor specialiti ntr-un mediu clinic

amelioreaz situaia la capitolul diagnosticul i tratamentul corect al afeciunilor CV [93, 125,

164].

Actualmente sunt confirmate avantajele endoscopiei flexibile [25, 92, 164], endoscopiei

rigide de contact i fr contact [41, 91], a fonomicrochirurgiei [47, 169]. Endoscopia rigid de

contact, asociat cu microlaringoscopia suspendat, poate corecta in vivo diagnosticul

histopatologic i rectifica algoritmul abordrii chirurgicale [41].

Aadar, chirurgia endoscopic laringian este una din cele mai timpurii chirurgii minim

invazive. Evaluarea surselor bibliografice mondiale au demonstrat c de la prima laringoscopie i

pn la laringoscopia n suspensie a trecut mult timp, s-au perfecionat instrumentarul i tehnicile

chirurgicale, s-au pregtit cadre n domeniul microchirurgiei laringiene endoscopice. La etapa

actual, este necesar de implementat metode progresive, de elaborat metode i tehnici

chirurgicale noi n tratamentul afeciunilor benigne ale CV.

16

1.2. Anatomia corzii vocale

Interveniile chirurgicale pentru leziunile benigne ale CV necesit cunotine profunde

att n anatomia, microanatomia i fiziologia aparatului vocal, ct i n fiziopatologia leziunilor

laringiene. Elementul anatomic fundamental al laringelui rmne coarda vocal, care merit, prin

structura i funcia sa, s fie tratat ca o entitate anatomo-fiziologic. CV este definit ca

structur localizat ntre comisura anterioar i extremitatea procesului vocal al cartilajului

aritenoid. Prezint o structur particular, care o face s fie adecvat vibraiei, fr vreo

asemnare cu o alt zon a corpului omenesc.

Glota este un spaiu dinamic, triunghiular cuprins ntre inseria anterioar a CV

(anterior), marginea liber a CV (lateral) i zona cuprins ntre apofizele vocale ale aritenoizilor

(posterior).

Jonciunea celor dou CV corespunde comisurii anterioare, regiune anatomic de o

mare importan n carcinologie. Ea reprezint zona de convergen a celor dou hemilaringe i

a celor trei etaje laringiene [16, 42].

Comisura posterioar include regiunea proceselor vocale ale aritenoizilor i mucoasa

dintre ele. Aceast zon mucoas i cartilaginoas are o fragilitate particular, expus

traumatismelor mecanice (intubaie).

Mobilitatea CV, poziia i forma lor sunt variabile, determinnd funcia respiratorie,

sfincterian i fonatorie prin ansamblul musculaturii intrinseci i extrinseci.

CV prezint:

o un segment anterior sau sesamoid sau fibro-cartilaginos, corespunznd cartilajului sesamoid anterior, inclus n ligamentul tiro-aritenoidian inferior;

o un segment mijlociu fibro-elastic; o un segment posterior cartilaginos, inter-aritenoidian.

Acest schelet fibro-cartilaginos explic diviziunile atribuite glotei [116] n:

o glot cartilaginoas anterioar; o glot fibro-elastic n zona mijlocie; o glot cartilaginoas posterioar.

Structura CV a fost bine studiat de Hirano n 1974 i, din punct de vedere histologic,

s-au individualizat urmtoarele 5 straturi cu proprieti mecanice [116, 143] diferite:

17

epiteliul scuamos

stratul superficial

stratul intermediar Lamina propria

stratul profund

muchiul vocal.

Hirano introduce conceptul de cover i body (cover - nveliuri pluristratificate i

body - muchiul CV). ntre cover i body exist zona de tranziie, astfel c, din punct de vedere

mecanic, aceste 5 straturi se pot reclasifica n 3 seciuni (figura 1.1):

Figura 1.1. Structura anatomic a laringelui normal

1) nveliul (cover) format din stratul epitelial i stratul superficial al laminei propria;

2) zona de tranziie format din stratul intermediar i stratul profund al laminei propria;

3) corpul (body) format din muchiul vocal.

Epiteliul stratificat cu celule prismatice de tip pavimentos. Marginea dintre epiteliu i

lamina propria este clar. ntre stratul intermediar i cel profund al laminei propria nu este o

delimitare net, nici ntre lamina propria i muchiul vocal nu exist o delimitare clar.

}

18

Epiteliul ce acoper laringele este pseudostratificat ciliat (epiteliu respirator), iar

suprafeele de contact ale CV sunt mrginite de un epiteliu scuamos stratificat (mai rezistent la

trauma contactului CV). Deci, la marginea liber, locul micrilor fonatorii, exist acest fel de

epiteliu scuamos cu o structur stratificat particular.

Stratul superficial al laminei propria a mucoasei are o component fibroas slab. Din

punct de vedere mecanic, acest strat este pliabil i poate fi privit ca o mas de gelatin. Este

vorba de spaiul Reinke spaiu decolabil sub forma unui fus (Bouche & Co), pe toat ntinderea

ligamentului vocal, fr aderen n profunzime. Acest spaiu este compus dintr-o substan

amorf i lax, srac n fibre, putnd fi asemnat cu o mas de gelatin moale, jucnd un rol

preponderent n vibraia vocal. Acest spaiu este absent la nivelul comisurii anterioare a CV,

unde mucoasa este aderent. n jos, spaiul Reinke nu este delimitat net, dect printr-o simpl

ngroare a mucoasei sub-glotice. n condiii patologice el devine rigid n timpul fonaiei. Stratul

superficial al laminei propria este clar delimitat de stratul intermediar (figura 1.2).

Figura 1.2. Reprezentarea schematic a seciunii frontale a corzii vocale

Stratul intermediar al laminei propria este bogat n fibre elastice. Fibrele sunt dispuse

aproximativ paralel cu marginea liber a CV. Din punct de vedere mecanic, este ceva mai dur,

putnd fi comparat cu o gum moale.

Stratul profund al laminei propria a mucoasei este constituit, n principal, din fibre de

colagen dispuse paralel cu marginea CV i fibroblati. Un numr important din aceste fibre de

19

colagen se inser chiar n muchiul vocal. Din punct de vedere mecanic, consistena sa crete n

duritate, comparat cu cea a fibrelor de bumbac. ntre stratul intermediar i cel profund al

laminei propria nu este o delimitare net.

Deci, cele trei straturi ale laminei propria au proprieti mecanice specifice. Stratul

intermediar al laminei propria, aa cum s-a artat, este constituit mai ales din fibre elastice, iar

stratul profund mai ales din fibre de colagen. Un anumit numr de fibre de colagen se inser

chiar n muchiul vocal. Aproape de marginea liber a CV, fibrele elastice i de colagen au un

aranjament paralel acesteia i fibrelor muchiului vocal, formnd astfel ligamentul vocal (figura

1.3). Aceast organizare faciliteaz vibraia.

Figura 1.3. Ligamentele vocale ale corzii vocale

Ligamentul vocal are, n seciune frontal, o form prismatic i triunghiular ca i CV.

Prezint 3 fee i 3 margini. Inseria sa anterioar este n unghiul diedru tiroidian, n contact cu

omologul su controlateral, la unirea 1/3 superioare cu 1/3 medie, iar n posterior - de apofiza

vocal a aritenoidului. Fuziunea extremitii anterioare ale celor dou ligamente vocale

realizeaz tendonul comisurii anterioare.

Faa superioar a ligamentului vocal este orizontal, cea inferioar este oblic n jos, iar

faa extern este vertical, loc de inserie a muchiului vocal. Feele superioar i inferioar se

reunesc printr-un spaiu decolabil spaiul Reinke. Marginea intern este singura margine liber,

celelalte se continu cu membrana fibro-elastic a laringelui, denumit, de la acest nivel pn la

inseria sa pe marginea superioar a cricoidului, conul fibro-elastic. Ligamentul vocal este

poriunea superioar a conului elastic. n partea cea mai anterioar a ligamentului vocal sunt,

clasic descrii, nodulii cartilaginoi, numii cartilajele sesamoide anterioare.

20

Studiile microscopice ale lui Mayl au artat prezena unor fibre elastice, ce unesc

marginea liber a ligamentului vocal cu mucoasa de la acest nivel, explicndu-se edemele la

nivelul feei superioare.

Ligamentul vocal ofer CV elasticitate, soliditate i unitate care ader intim de muchiul

vocal. Reeaua de colagen este ntreptruns cu fibrele elastice ntr-o matrice compus din fluide.

Fibrele elastice sunt deosebite, putnd atinge de dou ori lungimea lor, cu revenire la

dimensiunea iniial.

Muchiul vocal constituie corpul principal al CV. n concepia actual a orientrii

fibrelor tiro-aritenoidianului, se admite existena fibrelor directe, ntre unghiul anterior al

cartilajului tiroid i apofiza vocal a aritenoidului, i a fibrelor oblice, mergnd de la aritenoid

spre ligamentul vocal. El este un element activ al vibraiei, dar i un element activ n reglarea

neuro-muscular n interiorul CV. Din punct de vedere mecanic, acest muchi este mai dur dect

structurile enumerate anterior, cu o consisten asemntoare unei gume mai dure. Aceast

duritate sau consisten crescut depinde de gradul de contracie.

Muchiul vocal contribuie, prin contracia sa, la nchiderea spaiului glotic, apropiind

CV, n special n poriunea membranoas. Acest muchi face ca CV s coboare ca plan, s se

scurteze i s se ngroae n timpul contraciei, fcnd ca muchia CV s devin rotunjit.

Tensiunea n CV este o funcie a contraciei tonice a muchiului vocal, care este astfel conceput

nct poate produce o varietate larg de tensiuni n diferite etape. Un numr considerabil de fibre

ale tiro-aritenoidianului sunt prelungite n pliul ari-epiglotic, altele se continu spre marginea

epiglotei, cu muchiul tiro-epiglotic, care tinde s leasc intrarea n laringe prin tragerea i

ndeprtarea pliurilor.

Muchiul tiro-aritenoidian inferior intern muchiul vocal merit o meniune

special, cu urmtoarele structuri particulare:

din punct de vedere histologic, Mammi (1960) a constatat bogia n mitocondrii (numr

dublu fa de muchii scheletici), cu acumulare de grsimi i proteine n jurul

mitocondriilor, subliniind rolul lor n producerea energiei i, de asemenea, se semnaleaz

bogia n plci motorii;

din punct de vedere histochimic, se disting dou tipuri de fibre musculare:

a) tip 1 fibre ntunecate cu contracie lent, dar care se menin o perioad mai

ndelungat n stare de contracie;

b) tip 2 fibre deschise, cu contracie rapid, dar capacitatea lor de a se menine n

contracie este mai redus. Au rol sfincterian.

21

Cele dou tipuri de fibre sunt dezvoltate n funcie de vrst. La nou-nscui este

dominana fibrelor tip 2, la adult este aspectul mozaicat cu fibre 1 i 2, la vrsta a 3-a se

ntlnete o diminuare a fibrelor de tip 1, o cretere a esutului conjunctiv i o reducere a

contactului dintre musculatur i esutul de legtur. Musculatura vocal prezint o maturare

ntrziat, dar simptomele de senescen apar mai devreme.

Particularitile sus-menionate explic fiziologia special a muchiului vocal:

ntre lamina propria i muchiul vocal nu exist o delimitare clar;

fibrele de colagen ale stratului profund ale laminei propria se inser adnc ntre

fibrele musculare ale muchiului vocal;

fibrele musculare apar zimate garland like, prezentnd digitaii profunde cu

esuturile de legtur dintre fibrele musculare.

Din punct de vedere histologic, se mai poate remarca, pe marginea medial ligamentar

a CV, apariia de split fibres, form special a jonciunii mio-tendinoase.

n general, CV este omogen de-a lungul su, cu unele excepii:

La nivelul comisurii anterioare, pe faa sa superioar, se gsete tendonul comisurii anterioare descris de Broyles n 1942. Acesta este o bandelet de esut fibros, coninnd vase

sangvine i limfatice, direct aplicat pe pericondrul intern al cartilajului tiroid (este o continuare a

pericondrului intern al tiroidului), n partea superioar a unghiului tiroidian, pe o nlime de 10

mm i o grosime de 1 mm. Trei formaiuni ligamentare vin n contact direct cu tendonul lui

Broyles: ligamentele tiro-epiglotic, tiro-aritenoidian superior i tiro-aritenoidian inferior.

Tendonul Broyles se continu inferior cu membrana crico-tiroidian. El servete de inserie

pentru ligamentele vocale i muchii tiro-aritenoidieni.

Posterior acestei zone se gsete o structur constituit din fibre elastice i fibroblati ce poart denumirea de Macula Flava Anterioar. Aceasta se continu cu stratul intermediar al

laminei propria.

La nivelul prii posterioare a poriunii membranoase a CV este o alt structur - Macula Flava Posterioar, constituit din fibre elastice i fibroblati.

Cele dou structuri - macula flava anterioar i posterioar - constituie un sistem

tampon n vibraia CV.

Pornind de la cartilajul tiroid, cu consisten mare, consistena structurilor se modific

gradat, pn la mucoasa pliabil a CV. Acelai lucru se ntmpl i posterior, consistena variind

ntre cea a cartilajului aritenoid i cea a mucoasei pliabile a CV.

22

Aceast variaie de structur, care apare la ambele capete, este un lucru important pentru

protecia CV de agresiunile mecanice generate de vibraii. Structura CV permite, astfel,

solicitarea mecanic divers n timpul vibraiilor.

Aceast structur se modific n funcie de vrst. La nou-nscut nu exist ligamentul

vocal, el apare la vrsta de 4 ani, iar lamina propria are dou straturi: fibre elastice i fibre de

colagen. Conus elasticus nu atinge marginile CV pentru a forma un ligament, din punct de

vedere mecanic se poate considera o structur vibratorie bistratificat. Anterior i posterior exist

Maculae Flavae Imaturae. Dezvoltarea structurii laminate este desvrit la finele adolescenei.

La btrni se observ deteriorarea muchilor vocali, scderea elastinei i, implicit, fibrele

elastice, fibrele de colagen se ngroa i se dezorganizeaz, observndu-se o fibroz a laminei

propria.

n concluzie, studierea aprofundat a microanatomiei CV este absolut necesar pentru

fiecare medic otorinolaringolog care practic microchirurgia endoscopic a CV. Metodele

chirurgicale, care nu afecteaz funciile laringelui, necesit o imagine clar a tuturor structurilor

anatomice fine. Un obiectiv important n operaiile endolaringiene pe CV este pstrarea spaiului

Reinke, element anatomic important n modulaiile fine ale vocii.

1.3. Aplicarea microlaringoscopiei suspendate

Tehnica de laringoscopie direct poate fi clasificat n: 1) directoscopie simpl,

2) laringoscopie n suspensie i 3) microlaringoscopie n suspensie (cu microscop binocular, la

care se poate adapta foto-video aparatur).

Microlaringoscopia suspendat, metod de complinire a laringoscopiei directe,

presupune suspendarea laringoscopului, introdus endolaringian, i a laringelui printr-un

mecanism fixat n afara corpului pacientului, pe toracele su sau pe o msu metalic. Astfel,

laringoscopul devine autostatic, lsnd libere ambele mini ale chirurgului, care poate opera

ajutndu-se de microscopul binocular [4, 5, 129].

Indicaiile pentru microlaringoscopia suspendat sunt [4]:

1. Disfonia progresiv, urmat de modificri hiperplazice la nivelul epiteliului laringian, n

cazul leziunilor precanceroase sau a suspiciunii de transformare malign.

2. Inaccesibilitatea laringoscopiei indirecte, datorat unor condiii anatomice nefavorabile, unor

reacii locale alergice la anestezie sau n cazul unor operaii la copii.

3. Examinarea complet a regiunilor subglotice i supraglotice, a ventriculului Morgagni i

comisurii anterioare.

23

4. Diagnosticarea leziunilor laringelui.

5. Tratament endoscopic, ndeosebi microchirurgia laringian n afeciunile benigne ale CV [4,

68, 135]:

polipi - secionare cu bisturiul sau cu foarfeca; noduli; chisturi; papilom hiperkeratozic al adultului (utilizarea i a laserului CO2); papilomatoza glotic (utilizarea i a laserului CO2); granulom postintubaie; granulom de contact (ulcerul de contact); hipertrofia benzii ventriculare; pseudoeversiunea ventricular; laringocel intern; hemangiom (utilizarea i a laserului CO2); amiloidoza; laringita cronic cataral injectare de diprospan, diprofos sub mucoas cu ac laringian; laringita cronic pseudomixomatoas ablaia mucoasei lezionate i aspiraia secreiilor

vscoase;

laringita cronic hiperplazic roie decorticare complet i minuioas a CV de la comisura anterioar pn la comisura posterioar pe partea inferioar i superioar a CV;

laringita cronic hiperplazic alb (hiperplazie alb localizat leucoplazie, hiperplazie alb difuz) rezecie larg i profund;

laringita cronic hiperkeratozic (pahidemic) rezecie larg i profund; stenoza laringian, cauzat de sinechii a CV rezecie prin aplicarea combinat a

foarfecelor deschise n sus i a unui bisturiu sau laser CO2;

tulburri funcionale ale CV prin laringoscopie n suspensie cu neuroleptanalgezie se examineaz mobilitatea CV i se elimin o cauz organic nevizibil n direct;

insuficiena glotic (paralizii recureniale unilaterale cu CV n poziie intermediar i disfonii prin hipotonia sau atrofia muchiului vocal) injectarea substanelor

neresorbabile [4, 103];

sindroame paralitice (Gerhardt i Riedel) realizeaz un bun echilibru ntre fonaie i respiraie fr necesitatea unei chirurgii pe cale extern.

Trei tipuri de cauze pot contraindica microlaringoscopia i microchirurgia laringian n

suspensie [4, 5, 13, 58]:

24

1. Cauze generale - sunt, de fapt, contraindicaii pentru anestezie: insuficiena cardiac

decompensat, ncrcare bronic i pulmonar, hipertensiune arterial, boli acute

febrile, fibrilaie atrial, stenoz mitral decompensat, boli hepatice, alergie la

anestezie local, alcoolism, copii pn la vrsta de 13 ani, subieci obezi, nervoi,

anxioi.

2. Cauze regionale - contraindicaii care mpiedic plasarea tubului n laringe chiar dac

intubaia anestezic s-a realizat pe cale nazal: rigiditatea coloanei cervicale, secundar

artrozelor, deformaii patologice sau blocajul cervical vertebral patologic i terapeutic,

inconveniene sau particulariti anatomice (gt scurt i gros, deschidere bucal mic,

prognatism sau mandibul retras, hipertrofia limbii), trismus, stenoze faringiene.

3. Cauze locale: stenoza laringelui, secundar proceselor tumorale, laringe cu poziie joas

i anterioar, plasat sub arcul hioid (n cazul cnd se efectueaz o traheotomie

preoperatorie, microlaringoscopia suspendat se poate efectua).

Pregtirea preoperatorie a pacientului pentru microlaringoscopia suspendat include

obligatoriu: examenul medical complet, examenul ORL cu stroboscopie i analiza funciei

vocale, radiografia pulmonar, unele teste specifice (IDR, RBW, msurarea timpilor de

sngerare i de coagulare, probele hepatice, hemograma, ureea) i examenul medicului

anestezist. Scopul acestor etape este constatarea unor eventuale contraindicaii, prevenirea unor

incidente i accidente nedorite i realizarea ct mai corect a interveniei chirurgicale.

Poziionarea corect a pacientului - ntins pe masa de operaie, cu capul ridicat, n flexie

sau n extensie, n funcie de poziia care ofer cea mai bun vizibilitate asupra glotei - permite o

introducere optim a laringoscopului. Pentru a uura micrile de rotaie i pentru o mai bun

stabilitate, pacientul va avea capul aezat pe un cerc de cauciuc [4, 13, 153].

n interveniile laringiene sub microscop se folosesc mai multe tipuri de tehnici de

anestezie.

A. Tipuri de anestezie n care glota este liber [4, 13, 69, 129]:

1. Anestezie local (anestezie de contact).

2. Anestezie locoregional prin infiltraia nervilor laringieni superiori.

3. Anestezie local combinat cu anestezie locoregional.

4. Neuroleptanalgezie, combinat sau nu cu una din tehnicile enumerate anterior.

5. Anestezie general, combinat sau nu cu anestezie local, aplicat la pacienii supui efectului

substanelor curarizante cu respiraie spontan.

B. Tipuri de anestezie n care glota este parial obstruat [4, 13, 69, 129, 144]:

1. Anestezia general la pacienii curarizai:

25

- intubaie orotraheal sau nazotraheal cu sonde subdimensionate, cu armtur

metalic i balona gonflabil;

- jet intermitent de oxigen sub presiune cu debit reglabil, care se plaseaz n afara

laringoscopului, n partea sa inferioar.

2. Neuroleptanalgezia, cu sau fr intubaie, este utilizat actualmente cel mai frecvent i are

urmtoarele avantaje [4, 13, 144]:

- analgezie complet (suficient);

- libertatea glotei i conservarea mobilitii;

- permite interveniile chirurgicale de lung durat;

- perioad postoperatorie mai scurt;

- medicamente folosite mai puin toxice;

- complicaii rare;

- n cazul unui eec, foarte uor se poate transforma ntr-o anestezie general;

- pacientul este contient, poate rspunde la ordine, poate respira i pronuna vocale

pentru ai urmri mobilitatea CV.

Neuroleptanalgezia cu intubaie traheal (prezena unei sonde n glot i absena total a

reflectivitii pacientului) are avantajul interveniei pe o CV imobil, asigurnd o mare acuratee

a gestului chirurgical. Aceast metod de anestezie prezint i unele inconveniente [13]:

- perioad mai mare de trezire dup anestezie, comparativ cu neuroleptanalgezia fr

intubaie;

- vizibilitate redus n timpul actului operator, cauzat de prezena sondei n glot;

- imposibilitatea studierii mobilitii spontane a leziunilor n timpul respiraiei i

fonaiei;

- nu se poate diagnostica i nici trata sinechia posterioar minim;

- imposibilitatea de apropiere a CV.

Pentru a nltura aceste dezavantaje ale neuroleptanalgeziei cu intubaie traheal, s-a

recurs la asigurarea ventilaiei pulmonare n cursul anesteziei prin folosirea unei ventilaii cu jet

intermitent de oxigen sub presiune ventilaie cu jet de nalt frecven [4, 13, 64, 121].

Ventilaia cu jet de nalt frecven este o tehnic artificial cu presiune pozitiv

intermitent, realizat printr-un jet de oxigen vehiculat sub presiune n trahee, prin traversarea

unei sonde de calibru mic. Tubuleul se fixeaz la exteriorul microlaringoscopului ntre suprafaa

sa exterioar i arcada dentar superioar a pacientului, realizndu-se astfel o susinere sigur [4,

13, 120, 121]. Simplitatea, eficiena i sigurana mai bune, comparativ cu alte metode [94],

vizibilitatea optim a cmpului operator, n special la nivelul zonelor cu vizibilitate dificil

26

(regiunea posterioar a laringelui, zona retro-cricoidian i epiglotic) [4, 13] i rapiditatea

crescut a manevrelor chirurgicale sunt avantajele acestei tehnici.

ns, ventilaia cu jet de nalt frecven poate produce i unele complicaii [13]:

- dislocarea cateterului prin manevrele chirurgului;

- inhalaii de snge i secreii;

- bronhoobstrucii;

- barotraum (pneumotorace cu emfizem subcutanat).

innd cont de cele expuse mai sus i de faptul c expiraia este, n mare parte, un act

pasiv i greu de realizat n situaia stenozelor tumorale sau inflamatorii, ventilaia cu jet de nalt

frecven este contraindicat pacienilor cu obstrucii carcinomatoase, papilomatoz multipl i

paralizii bilaterale ale muchilor abductori.

Odat ce pacientul este anesteziat, chirurgul poate ncepe intervenia, avnd pentru

aceasta urmtorul instrumentar [5, 58, 69, 129]:

1. Laringoscop instrument cu gur larg de diferite dimensiuni, n form de elips

neregulat sau turtit, mate pentru a micora reflexia de la sursa de lumin.

2. Microscop n prezent se folosete un microscop operator Zeiss, echipat cu un

obiectiv de 350 mm. La microscop se poate ataa i un aparat de fotografiat. Sursa de lumin a

microscopului este asigurat de un bec de 80-100 W.

3. Instrumente: microfoarfece, micropense, bisturie adaptabile, lanceolate, n secer, n

semilun, tije butonate, ansamblu de instrumente care grupeaz deprttoare ale benzilor

ventriculare, port vat i tije butonate, un ansamblu de oglinzi care permite examenul regiunii

subglotice cu un aspirator fin, o tij de electrocoagulare i ace de injecie de tip Bouche i

Freche.

Complicaii ale microlaringoscopiei directe [13, 55]:

1. Complicaii cardiovasculare: hipertensiune arterial, aritmii, ischemie miocardic

prin creterea impulsurilor reflexogene venite de la suprafaa intern a laringelui.

2. Complicaii de intubaie: granuloame prin decubit sau traumatice.

3. Complicaii secundare: edeme laringiene, hemoragii, emfizem subcutanat, infecii

locale, ulceraii locale, rar paralizii recureniale sau luxaii aritenoidiene.

Primul bilan postoperator este fcut n a 7-a zi dup intervenia chirurgical. Examenul

stroboscopic poate aprecia rezultatele din punctul de vedere al vindecrii anatomice [13].

Cu toate incidentele i complicaiile ce pot surveni n timpul microchirurgiei laringiene,

aceast metod ofer multiple avantaje:

27

1. Prin curarizare i anestezie general se obine o narcoz cu relaxare muscular, cu

CV n poziie paramedian, imobile i fr reflexe. n aceste condiii actul chirurgical

se poate executa n linite i deplin securitate.

2. Expunerea vederii directe a ntregului laringe att n plan transversal, ct i n plan

vertical, de la comisura anterioar pn la comisura posterioar i de la faa

superioar a benzilor ventriculare pn la primele inele traheale.

3. Prin microscopul operator, att formaiunile anatomice normale, ct i cele

patologice, se vd mrite de la 6 pn la 40 de ori, ceea ce permite observarea unor

leziuni foarte mici, care la examinarea prin metoda indirect pot trece neobservate.

Metoda permite documentarea foto i video a operaiei i a patologiei.

Aadar, laringoscopia direct este o metod de diagnostic, iar microlaringoscopia

suspendat este o metod intervenional - utilizeaz suspensia, microscopul operator i

instrumentarul de microchirurgie i/sau laserul pentru realizarea unei intervenii chirurgicale [4,

5, 58, 69, 78, 129].

Chirurgia cu laser n ORL a devenit posibil, mai ales n laringologie, graie existenei

i dezvoltrii tehnicilor de microchirurgie [4, 69]. Laserul (light amplificated by stimulated

emissiom of radiation) reprezint o surs de lumin particular ce se deosebete de lumina

convenional prin [13, 82]:

- coeren fasciculul este direcionat;

- monocromatism lumina conine o singur lungime de und;

- colimaie fasciculul laser nu se disperseaz.

Efectele laserului asupra esuturilor umane sunt dependente de rezultatul interaciunii

mai multor factori: tipul de laser folosit (radiaie monocromatic cu o lungime de und bine

definit), densitatea puterii (concentrarea de energie pe unitatea de suprafa crete cu micorarea

punctului de focalizare) i timpul de expunere [13, 60, 72, 82].

Cele trei tipuri de laser, folosite frecvent n chirurgie (CO2, Argon, YAG-Nd), nu sunt

n competiie unul cu cellalt, ci sunt complementare [13, 73, 82]. Efectul oricrui tip de laser

depinde de modul n care fasciculul laser se ntinde de la nclzirea uoar a esutului fr

afectarea funcionalitii sale, trecnd peste coagularea de protein, la vaporizarea i

carbonizarea esutului [13, 82].

Introducerea laserului CO2 a impulsionat chirurgia laringian. Laserul crete

ntotdeauna precizia chirurgical, fa de chirurgia endolaringian tradiional, prin

microprecizie i hemostaz excelent, exereza complet cu limit de securitate efectuat n esut

sntos, rat mai mic de complicaii postoperatorii i vindecare rapid cu spitalizare de scurt

28

durat i costuri minime [22, 65, 66, 67, 101 ]. Postoperator, inflamaia, edemul i durerea sunt

minime i, n general, nu necesit tratamente adjuvante: corticoterapie, antibiotice sau analgezice

[36, 66].

Componentele eseniale pentru o chirurgie endolaringian de succes cu laser includ:

anestezie general, expunerea adecvat a cmpului operator, timp suficient pentru diferite tehnici

operatorii, microscop chirurgical performant i instrumentar special, protecia ochilor pacientului

i a personalului, protecia sondelor i a cateterului de intubaie, colaborarea permanent dintre

operator i medicul anestezist [13].

Chirurgia endolaringian cu laser CO2 are indicaii multiple n patologia tumoral

benign i malign a laringelui [22, 49]. Conform experienei folosirii laserului n Institutul de

Fono-Audiologie i Chirurgie Funcional ORL din Bucureti (Romnia) i din datele acumulate

din literatura de specialitate sunt cteva indicaii sigure ale chirurgiei cu laser CO2 n

laringologie [13, 46, 68, 70]:

- papilomatoza juvenil laringian indicaie de elecie;

- papilomul adultului;

- sinechiile laringiene;

- hemangiomul capilar;

- laringocelul intern;

- paralizia bilateral a nervului recurent;

- granulomul postintubaional.

- stenozele laringiene;

- pseudoeversiunea ventricular;

- hipertrofia benzilor ventriculare;

- granulomul de contact;

- chistul de valecul;

- hipertrofia amigdal lingual.

Laserul CO2 este un instrument preios n tratamentul afeciunilor laringiene

precanceroase, ndeosebi a papilomului hiperkeratozic. n cazul confirmrii histologice a

caracterului malign a papilomului hiperkeratozic poate fi util cordectomia clasic cu respectarea

principiilor chirurgiei oncologice (manja de siguran) [46].

Folosirea chirurgiei laser n afeciunile indicate a cptat n ultimul timp o importan

mare, nu numai pentru rezultatele pe care le obine, ci i ca urmare a unor avantaje ale acesteia

fa de chirurgia sngernd i folosirea instrumentelor reci [15, 32, 36, 60]: calitatea inciziei,

hemostaz perfect (pentru vase cu calibru de pn la 2 mm), precizie excepional n excizia

29

leziunii, edem postoperator foarte redus sau inexistent, evitarea deteriorrii esuturilor din jurul

leziunii, scurtarea duratei interveniei chirurgicale, absena necesitii altor tratamente adjuvante

pentru evitarea edemului sau a infeciei, scurtarea duratei de spitalizare, avantaje economice.

Tumorile benigne ale comisurii anterioare ale CV malignizate pot avea o evoluie

imprevizibil cu extensie spre etajul supraglotic, etajul subglotic i spre cartilajul tiroid spaiul

prelaringian [44].

n caz de defeciune intraoperatorie a laserului cu CO2, operaia va continua folosindu-

se tehnicile chirurgicale clasice. De asemenea, de multe ori n timpul interveniei chirurgicale

operatorul este obligat de leziune s combine folosirea laserului cu CO2 cu instrumentarul

clasic, pentru a mbunti rezultatele operatorii [13, 44]. Asocierea microchirurgiei cu

instrumente reci cu laserul CO2 scurteaz uneori durata interveniei, prin efectuarea unor

manevre chirurgicale cu microinstrumente i continuarea cu fasciculul laser CO2 pn la

finisarea interveniei [44]. Microchirurgia endolaringian este o chirurgie endoscopic

miniminvaziv, care asociat cu tehnici de microchirurgie, deschide o arie larg de procedee n

interiorul laringelui [129].

Termenul de fonochirurgie a fost aplicat n literatura de specialitate la nceputul anilor

`60 i reprezint o serie de proceduri chirurgicale care restaureaz, modific sau amelioreaz

vocea uman [47].

Fonochirurgia include [47]:

- fonomicrochirurgia (microchirurgia) CV, efectuat pe cale endoscopic;

- fonochirurgia laringoplastic (chirurgia cervical efectuat n scopul restructurrii

scheletului cartilaginos i esuturilor moi laringiene);

- injeciile laringiene (injectarea n endolaringe a unor substane medicamentoase sau

a substanelor biologice organice/sintetice);

- reinervaia laringelui (refacerea structurilor nervoase aferente).

Fonomicrochirurgia este o form specializat de fonochirurgie, n care se folosesc

tehnici microchirurgicale i instrumente n scopul coreciei marginii vibratorii a CV, ajutnd

astfel pacientul s-i recapete sau s-i amelioreze funcia vocal, s mobilizeze unele

mecanisme compensatorii de fonaie (exemplul neoglotei din benzi ventriculare) [47].

Fonomicrochirurgia are indicaii generale i speciale [47, 75]. Indicaii generale:

- leziuni sau disfuncii ale CV, care nu rspund la terapie vocal i/sau tratament

medical;

- leziuni ale CV suspecte de cancer (atipii celulare, carcinom in situ).

30

Indicaii specifice:

- noduli vocali;

- polipi ai CV;

- chisturi ale CV;

- granuloame vocale;

- leziuni vasculare ale CV;

- papilomatoza vocal;

- edem Reinke;

- malformaii congenitale;

- cicatrici ale CV;

- paralizii unilaterale i bilaterale ale CV;

- stri precanceroase (leucoplazia, laringita hiperplazic alb, papilomul

hiperkeratozic).

Fonomicrochirurgia folosete echipament, care ofer cea mai bun imagine mrit a

planului glotic, instrumente fine, reci i/sau lasere i se bazeaz pe principiul chirurgiei minim

invazive: protejarea ligamentului vocal i a laminei propria superficiale, pstrarea planului

chirurgical de lucru, evitarea reinterveniilor, care la acest nivel sunt urmate de apariia esutului

de granulaie sau cicatricial ce afecteaz vibraia CV [47].

n concluzie putem susine c, anestezia total intravenoas la respiraie artificial n

condiii de mioplegie este tipul de anestezie care corespunde pe deplin cerinelor efecturii

microlaringoscopiei suspendate. Microlaringoscopia suspendat utilizeaz suspensia,

microscopul operator i instrumentarul de microchirurgie sau laserul CO2, care necesit o

perfectare continu pentru rezolvarea sarcinilor ce stau n faa laringologilor. n

fonomicrochirurgie rolul principal l deine medicul laringolog cu mini experimentate i

cunotine teoretice corespunztoare.

1.4. Microlaringoscopia suspendat i tehnicile microchirurgicale endoscopice cu

instrumente reci sau cu laser CO2 n tratamentul afeciunilor benigne

ale corzilor vocale

Afeciunile benigne ale CV - leziuni cronice, cu morbiditate nalt, etiopatogenie

insuficient studiat [38], caracter frecvent recidivant [3, 38] i rezultate terapeutice mediocre sau

bune [38] - reprezint o problem dificil a ORL.

31

Tabloul clinic al leziunilor benigne laringiene, bogat n episoade dramatice, evoluia

instabil i imprevizibil, potenialul obstruant i recidivant, tendina de extindere pe cile

respiratorii inferioare i rezistena la tratamentul medicamentos i chirurgical confirm

actualitatea problemei. Astfel, apar i se dezvolt tulburrile respiratorii i fonatorii, crete

morbiditatea prin laringite cronice hipertrofice, iar obstrucia brusc a cilor respiratorii prezint

un pericol vital [9].

Varietatea aspectelor clinice i a numeroaselor probleme pe care le ridic tratamentul

chirurgical a afeciunilor benigne ale CV impune elaborarea posibilitilor noi n rezolvarea

chirurgical optim pe cale endoscopic a acestor afeciuni.

Leziunile benigne laringiene, cel mai frecvent, sunt reprezentate de polipii laringieni

(69,3%), urmate de chisturi i papiloame laringiene (8%). Conform rezultatelor mai multor

studii, n structura leziunilor benigne ale CV, polipii reprezint 45,1%, edemul Reinke 25,7%,

afeciunile nodulare 18,9% i chisturile CV 4,1% [139, 140].

n literatura de specialitate disponibil sunt puine lucrri care descriu detaliat procesul

de diagnostic i eficiena tratamentului tumorilor benigne laringiene. Histopatologic, acestea se

nsoesc de grade diferite de displazie, predominnd formele de papilom cu displazie simpl [23].

Tumorile vasculare prevaleaz n structura tumorilor benigne laringiene, iar disfonia sau afonia,

hemajul, tuse iritativ i dispneea - n tabloul clinic.

Microlaringoscopia cu anestezie general, efectuat la 327 de pacieni, a evideniat

proces inflamator n 93 de cazuri, polip al CV n 18 cazuri, noduli vocali n 19 cazuri, ulcer de

contact n 7 cazuri, membran laringian congenital n 2 cazuri, membran laringian dobndit

n 6 cazuri, granulom intubaional n 2 cazuri, pahidemie n 11 cazuri, papilom n 28 de cazuri,

hiperkeratoz n 17 cazuri, hipertrofia benzii vestibulare n 10 cazuri, pseudoeversiune

ventricular n 7 cazuri, polipi ai CV n 54 de cazuri, chist al CV n 3 cazuri, chist al benzii

vestibulare n 6 cazuri, chist epiglotic n 2 cazuri, cancer al CV n 2 cazuri, forma invaziv de

cancer n 17 cazuri, stenoz median a laringelui n 5 cazuri i alte afeciuni n 18 cazuri [50].

Rezultate similare au fost obinute i de ali autori: polipi s-au constatat n 46,6% cazuri,

pseudomixoame n 23,7% cazuri, noduli vocali n 18,4% cazuri, chisturi laringiene n 6,3%

cazuri, granuloame n 2,7% cazuri, hemangioame n 2,2% cazuri [21, 32]. Afeciunile

diagnosticate cel mai frecvent sunt polipii, nodulii, laringita cronic hipertrofic, edemul Reinke

i cancerul laringian [133, 146], care constituie 76,6% din toate leziunile laringiene [133].

Mai mult, afeciunile laringiene, ndeosebi papilomatoza laringian, polipul CV,

laringita cronic leucoplazic, pahidemia roie i monocorditele, au un potenial frecvent de

malignizare [14, 30, 39, 46] cu un risc de 38% [38], fapt pentru care stabilirea precoce a

32

diagnosticului i utilizarea celor mai eficiente metode chirurgicale de tratament sunt de cea mai

mare importan i au o mare valoare clinic [37].

Tratamentul corect al afeciunilor benigne ale CV i evaluarea acestor pacieni n timp

pot contribui, n mare msur, la scderea numrului de recidive i de cazuri de cancer laringian

care impun adesea intervenii chirurgicale mutilante [38].

Unii autori [50] au efectuat intervenia chirurgical la pacienii cu afeciuni benigne ale

laringelui cu instrumente reci, iar evaluarea funcional postoperatorie a vocii - prin

laringostroboscopie. La a treia a patra zi dup operaie, tablou stroboscopic normal s-a

constatat la 79 din 85 (93,0%) de pacieni. Funcia vocal s-a restabilit mai repede cu 6-7 zile,

comparativ cu pacienii cu afeciuni similare, operai fr utilizarea microscopului operator [50].

Un alt studiu, efectuat pe 185 de artiti profesioniti, care au suportat intervenii

chirurgicale cu instrumentar rece pentru 365 de leziuni (201 noduli, 71 polipi, 66 varice i

ectazii, 13 chisturi, 8 leziuni keratozice, 2 granuloame, 2 edeme Reinke i 2 papiloame) [169], de

asemenea, a raportat ameliorarea subiectiv a vocii aproape la toi pacienii cu afectare lezional

a laminei propria superficiale [169]. Aceste rezultate subiective au fost confirmate prin

investigaii obiective de evaluare a performanelor vocale - msurtori aerodinamice i acustice:

8 din 24 de parametri msurai au demonstrat o mbuntire postoperatorie statistic

semnificativ a funciei vocale [169].

Aplicarea tehnicilor de fonomicrochirurgie la pacienii cu polipi vocali este eficient,

afecteaz postoperator minimal lamina proprie superficial normal i epiteliul [117]. Vocea, n

astfel de cazuri, se restabilete semnificativ la a 10 zi i se normalizeaz la a 14 zi dup operaie

[167].

Nodulii vocali la profesionitii vocii vorbite sau cntate, n marea majoritate a cazurilor,

sunt tratai conservator [63]. Tratamentul complex (repaus vocal, fizioproceduri, administrarea

remediilor antiinflamatoare i antihistaminice) al nodulilor de novo este eficient [81], reduce

perioada de incapacitate de munc i nu necesit tratament chirurgical [63]. Interveniile

chirurgicale sunt aplicate doar n cazul nodulilor vechi [81], sesizrii dereglrilor vocale [63] i

ineficienei terapiei conservatoare [63].

Totodat, conform opiniei unor autori, multiplele metode conservatoare de tratament a

nodulilor vocali ai CV sunt ineficiente n majoritatea cazurilor [51]. Metoda de elecie, n astfel

de cazuri, este microlaringochirurgia cu bisturiul rece sau cu foarfecele i nu cu laserul [8].

Ali savani utilizeaz pe larg destrucia nodulilor vocali cu aplicarea laserului [51].

Rezecia fonomicrochirurgical a polipului i papilomatozei CV este preferabil

tratamentului convenional i/sau ablaiei leziunii [117]. Evaluarea modificrilor n calitatea

33

vieii i a vocii, a parametrilor acustici i aerodinamici s-a efectuat pe un lot din 42 de pacieni cu

polipi, chisturi i sechele ale CV pn i dup efectuarea fonomicrochirurgiei [123]. Rezultatele

obinute au constatat ameliorarea vocii i a indicatorilor acustici la subieci care au suportat

microchirurgie laringian pentru polipi i chisturi ale CV. Sechelele CV rmn o problem

clinic dificil, cu rezultate postoperatorii mai puin favorabile [123]. Aceti pacieni necesit

tratamente pentru recuperarea foniatric.

Aadar, leziunile CV la artitii profesioniti sunt, n mare parte, rezultatul fonotraumei

[169]. Rezecia fonomicrochirurgical a acestor leziuni are un rol important, ca urmare a

mbuntirii diagnosticului, instrumentarului i tehnicii chirurgicale, a recuperrii specializate

[117, 169, 170]. Succesul terapeutic depinde de selecia atent a pacienilor, tehnica ultraprecis

i recuperarea riguroas a vocii [169].

Au fost evaluate comparativ caracteristicile subiective i cantitative (stroboscopice) ale

vocii la 80 de pacieni cu afeciuni benigne ale CV (polipi 37, chisturi 16, edem Reinke 18,

papiloame 9) n vrst de 14-81 de ani (vrsta medie 42,613,8 ani), tratai prin microchirurgie

endolaringian. n primele 2 sptmni dup intervenie ameliorarea subiectiv a vocii a fost

remarcat n 13,8%, iar ameliorarea obiectiv a vocii n 22,5% din cazuri. Ulterior, aceti

parametri s-au majorat pn la 63,8% i 53,8%, respectiv [158].

Astfel, rezultatele examinrilor subiective i stroboscopice ale vocii la pacienii cu

afeciuni benigne ale CV sunt statistic semnificativ mai bune n perioada postoperatorie tardiv,

comparativ cu perioada postoperatorie precoce (P

34

Rezultatele funcionale imediate nregistrate au fost excelente n 88,5% i bune n 11,5% din

cazuri [21, 32, 35].

n formele difuze de papilomatoz laringian s-a aplicat vaporizarea, iar n formele

localizate - ablaia papilomului prin microchirurgie clasic suspendat a laringelui cu vaporizarea

ulterioar a patului tumoral. Recidivele n papilomatoza difuz au fost la un interval de 1 an n 3

cazuri, pacienii erau supravegheai postoperator i au necesitat reintervenie. Cicatricele

afeciunilor se prezentau suple, fr repercusiuni funcionale [36].

n pseudomixomatoza laringian, situat pe una sau pe ambele CV, s-a utilizat chirurgia

clasic i cea cu laser n funcie de dimensiunile i localizarea pseudomixomului: zona denudat

cu pensa a fost apoi vaporizat cu laserul. n pseudomixoamele nu prea mari s-au efectuat incizii

cu bisturiul, s-a aspirat coninutul, s-a vaporizat cu laserul edemul din esutul de acoperire a

musculaturii i a ligamentului vocal. Postoperator s-a efectuat un tratament foniatric [36].

Polipii de CV, tracionai medial cu pensa, au fost secionai la nivelul suprafeei CV i

vaporizai cu laserul [36]. Pentru deschiderea cmii chisturilor laringiene i vaporizarea

nodulilor vocali, de asemenea, s-a utilizat laserul CO2 [36].

Postoperator, pacienii nu prezentau probleme funcionale, au pstrat un repaus vocal de

4-5 zile i, la necesitate, au efectuat reeducare foniatric [36].

Aadar, chirurgia cu laser CO2 este o variant, un adjuvant preios al chirurgiei clasice,

completnd-o, sporindu-i eficiena i ameliornd rezultatele funcionale. Chirurgia cu laser CO2

trebuie acceptat att de medic, ct i de pacient atunci cnd este favorabil [36].

Evaluarea comparativ a eficienei microlaringoscopiei cu utilizarea instrumentelor

microchirurgicale i cu aplicarea laserului s-a efectuat pe un lot din 567 de pacieni cu edem

Reinke. Rezultatele anatomice erau similare n ambele grupe de pacieni, ns, perioada de

vindecare era mai mic i rezultatele funcionale erau mai bune la pacienii tratai prin

microlaringoscopie cu instrumente microchirurgicale [79]. Mai mult, conform opiniei acestor

savani, chirurgia cu utilizarea laserului n formaiunile nodulare laringiene nu are beneficiu,

comparativ cu instrumentele microchirurgicale [79].

Videoendoscopia de contact a adus o dimensiune nou n studiul epiteliului mucoaselor

cilor aerodigestive superioare, reprezentnd practic o imersie la nivel tisular [4]. Metoda poate

identifica precoce un proces celular atipic i poate indica locul de elecie pentru prelevri

bioptice mai profunde [4, 61]. Rezultatele studiilor denot o valoare nc limitat a tehnicii

videoendoscopiei de contact. Valoarea i viitorul metodei poate fi ameliorat prin prelucrare

computerizat a datelor, perfecionarea opticilor i a coloranilor intravitali [4, 91, 45].

35

Utilizarea laserului CO2 n laringologie a fost cu rezultate bune [32, 36, 48], indiferent

de localizarea leziunii [36]. Avantajele microchirurgiei endoscopice cu laser CO2 n tratamentul

afeciunilor benigne ale laringelui, comparativ cu chirurgia clasic sngernd, sunt precizia

perfect n excizia leziunii, evitarea esuturilor limitrofe leziunii, hemostaza perfect pentru

vasele cu un calibru pn la 2 mm, afectare minim a structurilor CV cu un nivel redus de

complicaii postoperatorii, edem postoperator redus, vindecare rapid cu deficit funcional redus,

spitalizare de scurt durat i costuri minime [21, 35, 36].

Sechelele CV: cicatriciile, inflamaia rezidual, masele recurente i dereglrile vocale

hiperfuncionale sunt cauzele principale ale disfoniei persistente dup intervenia chirurgical

laringian.

Aadar, laserul reprezint nu numai o speran, ci i o conformare n arsenalul terapeutic

al afeciunilor ORL [36]. Factorii implicai n alegerea metodei chirurgicale cu laser CO2 depind

de familiarizarea cu laserul i performana chirurgului, dar i de tipul, localizarea, mrimea i

vascularizaia leziunii [36]. Progresele de pe parcursul ultimilor decenii vor contribui la

amplificarea semnificativ a profilaxiei, diagnosticului timpuriu i tratamentului leziunilor

laringiene.

O problem, cu totul aparte, este tratamentul chirurgical n paralizia bilateral de CV n

adducie - un domeniu de patologie pentru care nu s-a gsit nc soluia terapeutic optim [15,

137, 138]. Obiectivele fundamentale ale unei operaii pe un laringe paralizat sunt trei [15]:

1) meninerea unei filiere glotice care s permit ventilaia convenabil n condiii de

repaus i/sau efort moderat;

2) o funcie sfincterian de protecie a glotei, care s mpiedice aspirarea alimentelor

solide sau lichide n cile respiratorii laringo-traheo-bronhice;

3) o fonaie minim, care s nu presupun un efort excesiv pentru sonorizare sau un

limbaj gestual suplinitor, obiectiv ce se poate sacrifica chirurgical.

Evaluarea avantajelor, dezavantajelor, complicaiilor i rezultatelor diferitor tehnici

chirurgicale a tratamentului endoscopic cu laser CO2 la pacieni cu paralizie bilateral de CV

este efectuat n mai multe studii [29, 106, 131, 162].

Simplitatea, rapiditatea, sigurana i rezultatele bune de durat, absena necesitii n

traheotomie, riscul redus de complicaii, spitalizarea scurt, respiraia i vocea bune, posibilitatea

de reintervenie sunt avantajele cordotomiei posterioare.

Eficiena tratamentului endoscopic cu laser CO2 cu aplicarea tehnicii de cordotomie

transvers posterioar, descris de Dennis i Kashima, a fost constatat la toi pacienii cu

paralizie bilateral n adducie de CV [20, 27, 28]. Rezultate similare au fost obinute de Strek P.

36

i coautori, care au utilizat cordectomia posterioar cu laser CO2 la 17 pacieni n vrst de 19-73

ani [162]. Khalifa M.C., utiliznd cordectomia posterioar simultan bilateral cu laser CO2 la 22

pacieni, a obinut succes n 92% din cazuri [126]. Ollivier L. i coautorii au constatat eficiena

cordotomiei transverse pariale posterioare cu laser CO2 la 25 pacieni cu paralizie bilateral a

CV la o distan de 10 ani de la operaie. Pia F. i coautorii descriu eficiena

ventriculocordectomiei posterioare cu laser CO2 n paralizia bilateral a CV. Eficiena

cordotomiei (Kashima) completat cu cordectomia posterioar parial cu laser CO2 a fost

confirmat pe 20 de pacieni cu paralizie bilateral a CV [155].

Cordotomia transvers posterioar este o tehnic de intervenie puin traumatizant, cu o

rat mare de succes la prima intervenie i posibilitatea repetrii n caz de eec. Tehnica const n

separarea CV de procesul vocal al aritenoidului, apoi ablaia treimii posterioare a CV, crend un

spaiu posterior pentru respiraie, cu meninerea intact pentru fonaie a celor 2/3 anterioare ale

CV [27, 28].

Postoperator, toi pacienii, la care s-a aplicat cordotomia transvers posterioar, au fost

decanulai [27, 28], aveau o respiraie bun i o activitate zilnic obinuit. Ulterior, timp de 6-12

luni, calitatea vieii s-a mbuntit. Nu s-au constatat tulburri de deglutiie sau de aspiraie. S-a

practicat control postoperator prin videolaringoscopie [53], fiind evideniat un exsudat alb la

nivelul laringelui pentru aproximativ 2 sptmni, cu vindecare n 4-8 sptmni [28].

Potenialele complicaii ale acestei tehnici chirurgicale pot fi formarea granuloamelor

[28, 162] sau cicatricelor [28], edem postoperator ce poate necesita traheotomie [28], voce

optit [28], pericondrit aritenoidian [28]. n unele cazuri sunt necesare nc una sau dou

intervenii pentru a obine rezultate satisfctoare, pentru extinderea interveniei iniiale sau

pentru o intervenie pe CV opus [132, 155].

n scopul depirii dezavantajelor tehnicii Dennis i Kashima s-a elaborat procedeul

miomectomie cu cordoplastie unilateral sau bilateral [15]. Tehnica are ca principiu golirea

CV de un muchi paralizat (tiroaritenoidianul) i lrgirea glotei prin plastia (fixarea) la 1/3

posterioar a benzii ventriculare a mucoasei restante, astfel realizndu-se dou cerine lrgirea

filierii respiratorii i mpiedicarea apariiei granulaiilor inflamatorii. Procedeul operator se

efectueaz cu fascicul laser CO2. Folosirea adezivilor tisulari pentru alipirea lamboului epitelial

cordal la marginea ventricular a CV dup exereza muchiului vocal prin vaporizare laser, aduce

procedeului un plus de simplitate i de eficien [15, 17].

Operaia se practic pe cale endoscopic (laringoscopie suspendat, sub microscop

operator, distana focal 400 mm), se realizeaz cu anestezie general i intubaie pe stom

37

traheal sau intubaie orotraheal cu sond de intubaie cu diametru mic i se adreseaz

diplegiilor recurente cu CV n poziie paramedian (sindrom Gerhardt) [15].

Avantajele folosirii laserului CO2 versus instrumentele reci pe cale endoscopic n

miomectomie cu cordoplastie sunt indiscutabile: calitatea inciziei, sngerare mai redus la

miomectomie, durata operaiei mai scurt [15].

Evaluarea parametrilor fiziologici ai laringelui (respiraia, fonaia i aspiraia latent) a

constatat, c tehnica Dennis i Kashima nu mbuntete ntotdeauna semnificativ funcia

respiratorie. Modificarea tehnicii prin rezecia adiional a esutului muscular permite o respiraie

mai bun [28], ns, n acest caz sunt afectai parametrii vocali cu meninerea capacitii de

comunicare a pacienilor. Prin modificarea cordectomiei posterioare cu laser CO2, spaiul glotic

este restabilit pentru mult vreme, totui mai puin dect dup aritenoidectomie [28]. Aspiraia

latent, evaluat prin videolaringoscopie n cursul deglutiiei, nu a fost observat dup efectuarea

cordectomiei posterioare [28].

Autori germani de la Universitatea din KielH.Rudert au utilizat tehnica Kashima

modificat la 23 de pacieni cu rezultate foarte bune i cu inutilitatea traheotomiei postoperatorii

[149].

Dintre multiplele tehnici, ncercate n timp, astzi se folosesc cel mai des

aritenoidectomia dup Woodman i chirurgia endoscopic cu laser CO2 [69]. Unele studii

compar rezultatele cordectomiei posterioare cu aritenoidectomia. Astfel, un grup de autori de la

Universitatea din Koln (Germania) [104] raporteaz un lot din 22 de pacieni operai cu

cordectomie posterioar i 13 pacieni - cu aritenoidectomie. Funcia respiratorie a fost similar

n ambele grupe, rezultatele fonatorii au variat n fiecare grup, iar aspiraia subclinic a fost

prezent la 50% din pacienii dup aritenoidectomie. Deci, funcia fonatorie este imprevizibil la

toate procedeele [104].

Savanii de la Clinica de ORL din Poznan (Polonia), de asemenea, nu evideniaz

diferene semnificative n realizarea a trei metode de tratament n paralizia bilateral de CV: 48

de aritenoidectomii, 19 cordectomii pariale i 25 operaii Kashima cu utilizarea laserului CO2

[163].

La pacienii cu paralizii bilaterale ale CV sunt cu succes combinate cordotomia parial

posterioar, descris de Dennis i Kashima, i aritenoidectomia total, descris de Ossoff [89,

84]. Motta S. i coautorii au confirmat eficiena acestei tehnici cu aplicarea laserului CO2 n

rezolvarea insuficienei respiratorii [142], constatndu-se doar complicaii locale (proces

inflamator sau granulaii) n 7,5% cazuri [141].

38

Unii laringologi consider, c aritenoidectomia subtotal este mai dificil de executat, iar

cordectomia posterioar necesit 2 sau mai multe intervenii pentru a obine rezultate

satisfctoare [132]. Rezultate bune prin metoda Kashima au obinut Bacalbaa A. i Zainea V.

din Romnia [7], Steiner W. din Germania a confirmat eficiena cordectomiei posterioare

bilaterale [161], iar Rudert H. din Germania a efectuat la 2 pacieni dup cordectomie posterioar

cu evoluie nefavorabil aritenoidectomie [152].

Paralizia bilateral a CV n adducie poate fi tratat prin mai multe procedee i unul din

ele este reinervarea [69]. Conceptual, ideal ar fi reinervarea muchilor cricoaritenoidieni

posteriori, unilateral sau bilateral. Unii autori [69] propun reinervarea nervului hipoglos cu

nervul recurent. ns, eficiena interveniilor chirurgicale de acest fel depinde de durata

afeciunii. Rezultate foarte bune s-au obinut la pacienii operai n primul an de boal i ei au

fost decanulai, iar la trei pacieni cu durata afeciunii de 3 ani intervenia de reinervare a fost

ineficient [69]. n consecin, interveniile de reinervare i neuromusculare rmn n stadiu

experimental cu rezultate discutabile [95].

Aadar, microchirurgia laringian cu folosirea instrumentelor reci este metoda

preferenial la pacienii cu leziuni de CV de dimensiuni mici: noduli vocali, chisturi, polipi.

Microchirurgia CV cu laser CO2 se utilizeaz n leziuni difuze ale CV sau n cazul eventualelor

hemoragii pronunate intraoperatorii, care, fr o vizibilitate bun a structurilor CV, pot face

actul chirurgical dificil de efectuat.

Cordectomia posterioar reprezint o opiune terapeutic excelent pentru tratamentul

paraliziei bilaterale a CV. Avantajele acestei metode terapeutice fa de alte tehnici sunt:

rapiditate n execuie, spitalizare redus, risc sczut de complicaii, posibilitatea de reintervenie

dac este necesar. Tehnica, descris de Dennis i Kashima, nu amelioreaz ntotdeauna

semnificativ funcia respiratorie, folosindu-se tot mai des tehnica modificat (miomectomie cu

cordectomie posterioar unilateral sau bilateral), metod endoscopic care permite decanularea

pacienilor cu rezultat stabil [28, 150]. Urmrirea i evaluarea funcional (respiraie, fonaie,

aspiraie subclinic) sunt foarte importante pentru a scdea incidena complicaiilor posibile -

formarea de granuloame sau cicatrice, edem postoperator, sinechii, voce optit, pericondrit

aritenoidian [28].

n paraliziile bilaterale de CV n adducie, noi utilizm cu succes cordectomia

posterioar, folosind pensa muctoare de CV i avnd pregtit n prealabil aspiratorul i

electrocauterul pentru stoparea unei eventuale hemoragii.

39

2. MATERIAL I METODE DE STUDIU

2.1. Caracteristica general a cercetrii

La prima etap a studiului am examinat prospectiv datele pre- i postoperatorii,

colectate de la 248 de pacieni cu afeciuni benigne ale CV, examinai prin microlaringoscopie

suspendat i tratai microchirurgical endoscopic cu instrumente reci sau cu laser CO2. Studiul

cuprindea toi pacienii supui operaiei de prima intenie n anii 2001-2005, care corespundeau

urmtoarelor criterii de includere: adresare la medic pentru ngrijire laringologic, decizie

comun a pacientului i chirurgului pentru intervenie chirurgical asupra CV.

Pacienii au fost examinai conform unui chestionar, special elaborat de noi, care

includea: date de paaport, anamneza, tabloul clinic al afeciunii, utilizarea metodelor speciale de

investigaie pentru determinarea caracterului modificrilor funcionale i proceselor patologice

ale CV.

n scopul diagnosticrii i evalurii n dinamic a afeciunilor benigne ale CV am

utilizat urmtorul algoritm de examinare:

1. Anamneza.

2. Examen clinic general.

3. Examen clinic ORL.

4. Examen radiologic al laringelui.

5. Examen tomografic de laringe.

6. Spirografia.

7. Evaluarea perceptiv a calitii vocii.

8. Endoscopia laringian:

laringoscopia indirect preoperatorie laringoscopia indirect optic la 2 sptmni, la 6 i la 12 luni postoperator fibrolaringoscopia microlaringoscopia suspendat videoendoscopia de contact videostrobolaringoscopia preoperator, la 1-2 sptmni i la 2-12 luni

postoperator.

9. Examen histologic i histochimic.

10. Metode statistice.

40

n baza diagnosticului i rezultatelor evalurii preoperatorii, n raport cu contextul clinic

al fiecrui caz, rezultatele examinrilor clinice, endoscopice i videostrobolaringoscopice [10,

62, 71, 166], pacienii inclui n studiu au fost divizai n dou loturi:

lotul 1 135 de pacieni cu afeciuni benigne ale CV, operai prin microlaringoscopie suspendat cu instrumente reci n Clinica de ORL a Spitalului Clinic Republican

din Chiinu (Moldova) i n Institutul de Fono-Audiologie i Chirurgie Funcional

ORL din Bucureti (Romnia);

lotul 2 113 pacieni cu afeciuni benigne ale CV, operai prin microlaringoscopie suspendat cu laser CO2 n Institutul de Fono-Audiologie i Chirurgie Funcional

ORL din Bucureti (Romnia) (figura 2.1).

Figura 2.1. Designul studiului

Persistena n timp a rezultatului funcional, obinut prin tratament chirurgical, l-am

constatat n cadrul controalelor periodice, care includeau examenul obiectiv local i, la

necesitate, videolaringostroboscopia cu nregistrarea examinrii, microlaringoscopia suspendat

n cazul suspiciunii unei recidive locale i neconcludena laringoscopiei indirecte, n unele cazuri

biopsia cu examen histopatologic.

41

Studiul experimental s-a efectuat n conformitate cu cerinele elaborate de Comitetul

Naional de Etic pentru studiul clinic al medicamentelor si a metodelor noi de tratament

(aprobat la 20 februarie 2007, nr. 96). Analiza histologic comparativ a mucoasei CV

cicatrizate dup intervenii chirurgicale cu instrumente reci sau cu laser CO2 s-a efectuat la

modelul canin.

Materialul i metodele utilizate n studiu sunt cele mai contemporane i ne-au permis s

obinem rezultate obiective, comparabile cu sursele bibliografice.

2.2. Studiul experimental

Studiul experimental s-a efectuat pe 10 cini maidanezi (masculi) cu vrsta ntre 1,5 i 2

ani i cu masa corporal ntre 8 i 10 kg. Animalele au fost divizate n dou loturi: primul lot (5

cini) a fost supus inciziei CV prin chirurgie rece cu foarfec microchirurgical laringian i

lotul doi (5 cini) - prin chirurgie laser CO2 cu puterea de 2W regim continuu, utilizndu-se

instalaia Lancet-2 (figura 2.2). Materialul bioptic al CV s-a prelevat postoperator, la 2

sptmni de la 4 animale (cte 2 din fiecare lot) i la 2 luni de la 6 animale (cte 3 din fiecare

lot).

Figura 2.2. Instalaia laser CO2 Lancet 2

Premedicaia includea administrarea intramuscular a 0,1-0,2 ml de sol. Sulfat de

atropin 0,1%. Peste 30 de minute s-a introdus intravenos 0,5 ml de Xilazin i 0,5 ml de

Ketamin. Medi