+ All Categories
Home > Documents > metastaze hepatice

metastaze hepatice

Date post: 16-Nov-2015
Category:
Upload: epinefrine-dudie
View: 85 times
Download: 5 times
Share this document with a friend
Description:
ficat metastaze chirurgie
28
METASTAZELE HEPATICE
Transcript

Metastazele hepatice ale cancerului colorectal

METASTAZELE HEPATICE

Metastazele hepatice ale cancerului colorectalEpidemiologieCancerul colorectal locul trei ntre cancerele adultuluiA treia cauz de deces prin cancer

66% dezvolt metastaze hepatice (MHCR)Principala cauza de deces in cancerul colorectal

DiagnosticEcografie abdominalStandardCu contrast i.v. Intraoperator cea mai mare sensibilitate (95%)i specificitate

Tomografie computerizatCu contrast i.v. sensibilitate 80-90%Volumetrie Controlul eficienei metodelor ablative

Metastaza hepatica voluminoasahemificat dreptVolumetrie: volum hepatic restant:473 cc (29%)5 metastaze hepatice

Aspect TC dupa ablatia completacu Radiofrecventa a uneimetastaze hepatice

Rezonan magneticCu contrast i.v. sensibilitate 90% pt MHDecelarea metastazelor extrahepaticeSensibilitate superioar TC

T1

T2T1: Metastaza hipodensa fatade parenchimul hepaticT2: Metastaza hiperdensa fatade parenchimul hepatic

FDG-PET/CTPentru MHCR, sensibilitate 94%Metastazele extrahepaticeCea mai mare sensibilitateRisc de suprastadializare(rezultate FALS-POZITIVE)

Metastaza ganglionara

Metastaze hepatice (3); ceavoluminoasa prezinta centralarii de necroza

Metastaza pulmonara

Tratament - MULTIMODALRezecia hepatic singurul tratament potential curativTerapiile ablative (radiofrecventa, microunde, crioterapie)LaparotomieLaparoscopiePercutanatAgenii chimioterapici (Oxaliplatin, Irinotecan)Anticorpii monoclonali (Bevacizumab, Cetuximab, Panitumumab)Radiologia intervenional Radioembolizare (microsfere cu Ytriu)Chemoembolizare cu microsfere cu Irinotecan (DEBIRI drug eluting beads Irinotecan)

A. Rezecia hepaticTratamentul de elecie al MHCR

Supravieuirea la 5 ani: > 25%

Rata rezecabilitii sczut (15-24%)

Definiia rezecabilitii

n trecut: rezecabilitatea ce se ndeprteazIndicatii:Mai puin de 4 metastazeDiametrul maxim mai mic de 5 cmAbsena metastazelor extrahepatice

n prezent: rezecabilitatea ce rmneIndicatie este recomandata ori de cate ori pot fi indepartate complet metastazele (R0), cu conditia sa fie prezervat cel putin 25-30% din volumul hepatic total

Pot deveni rezecabile?* Steele G J, RavikumarT S in Ann Surg, 210: 127-38; 1989** Adam R, Delvart V, Pascal G et al. in Ann Surg, 240: 644-58; 2004Supravieuirea 5 ani 25 50%Supravieuirea 5 ani < 5%

Factori de prognosticRezecia MHCR recidivate

I. MHCR INITIAL REZECABILE

Tendinte actualeAbord mini-invaziv (laparoscopic sau robotic)Adresat tumorii primare +/ metastazelorRobotic in special in tumorile de rect

Rezectii hepatice limitate eco-ghidate (inlocuiesc hepatectomiile majore)Prezervarea unui volum crescut de parechim hepaticRate mai scazute ale morbiditatii si mortalitatii

I. MHCR INITIAL REZECABILE

Adenocarcinom de rect inferior si multiple (12) MHS1 (2), S2(2),S3(1),S4(1),S5(1),S6(2),S7(2),S8(1)

F M, f, 54 ani08. 2013Robotic ultra low anterior resection cu anastomoza coloanala,Deschis rezectie non-anatomica segmente 5-6, multiple metastazectomii eco-ghidate (9)

Fara complicatiipostoperatoriiIn viata la 17 luni

Colorectal resection laparoscopic liver resection right subcostal incision6 patientsRectal resection robotic liver resection right subcostal incision5 patientsColorectal resection laparoscopic liver resection laparoscopic4 patientsMORBIDITY RATE: 26.7%(4/15)MORTALITY RATE: 0%

1. Factori de prognostic nefavorabilMetastazele multiple (> 4 MHCR)Diametrul metastazelor > 5 cmMetastazele extrahepaticeCEA crescut (> 200 ng/ml)Metastazele ganglionare (tumora primara)

Identificarea unor factori de prognosticnefavorabil nu contraindica rezectia hepatica

dar

Trebuie asociatun tratament (neo)adjuvant agresiv care sa amelioreze supravieuirea pacienilor cu factori de prognostic nefavorabil siun regim de urmarire (follow-up) intensiv pentru decelarea precoce a unei posibile recidive

Rata recidivei hepatice: 60 70%1,2Majoritatea recidivelor se produc n primii 2-3 ani dup rezecia hepatic3,4TratamentRezecia hepatic iterativ:Singurul tratament potenial curativ Tehnic mai dificila5Rata rezecabilitii6,7 10-15%Supravietuire similara celei obtinuta dupa prima rezectie hepatica (da ceasul biologic inapoi)Tratament ablativ cand nu poate fi efectuata rezectie R01. Taylor I. Mullee MA. Campbell MJ in Br J Surg: 77(5):499-501; 19902. Topal B. Kaufman L. Aerts R et al. in Eur J Surg Oncol: 29(3):248-253; 20033. Heslin MJ. Medina-Franco H. Parker M et al. in Arch Surg: 136(3):318-323; 20014. Luna-Perez P. Rodriguez-Coria DF. Arroyo B et al. Arch Med Res 29(4):319-324; 19985. Popescu I. Ciurea S. Brasoveanu V et al. in Chirurgia (Bucur ):93:87-96; 19986. Zacharias T. Jaeck D et al Ann Surg; 240(5): 858-65. 20047. Adam R. Pascal G. Azoulay D et al Ann Surg; 238: 871-884. 20032. Rezecia MHCR recidivate

Nicio sansa de efectuare a rezectiei hepaticePotential rezecabile

Strategii onco-chirurgicale pentru conversia la rezecabilitate

CategoricnerezecabileII. MHCR INITIAL NEREZECABILE

Volum hepatic rezidual < 30%< 3 MH, < 30 mm in ficatul rezidualCateva MHbilobare voluminoaseABC Strategii pentru conversia la rezecabilitate

Hepatectomie indoi-timpiHepatectomiedupa chimioterapie deconversieHepatectomie+ RFA

15 20%Rata de rezecabilitate 20-25%Rata de rezecabilitate 35-40%

Initial rezecabile1-an: 88.1%3-ani: 52.5%5-ani: 30.4%mediana: 38.7 lunip value = 0.073Initial nerezecabile1-an: 88.1%3-ani: 39.7%5-ani: 13.2%mediana: 29.3 luniSupravietuirea globala

Dan Setlacec Center of General Surgery and Liver Transplantation

B. Ablatia prin mijloace fiziceSupravietuire mai indelungata decat dupa chimioterapia paliativaSupravietuire mai redusa decat dupa rezectia hepaticaMHCR < 3 cm rata recidivei locale pare similara celei obtinute prin rezectie hepatica (nu exista studii randomizate)

Neo-adjuvanta efectuata anterior rezectiei hepatice (metastaze rezecabile)La pacientii cu factori de prognostic nefavorabilAdjuvanta efectuata dupa rezectia hepaticaPaliativa in cazul pacientilor ale caror metastaze nu pot fi rezecateDe conversie permite reducerea dimensiunii metastazelor si rezectia ulterioara a acestoraC. Chimioterapia

Chimioterapia neo-adjuvantaRecomandata in special pacientilor cu factori de prognostic nefavorabilPermite - selectia mai buna a pacientilor- posibil efect favorabil asupra supravietuiriiFOLFOX sau FOLFIRI cele mai utilizate scheme de tratament

Chimioterapia adjuvantaFOLFOX sau FOLFIRI cel mai adeseaCai de administrare:SistemicLoco-regional in artera hepatica Chirurgical cateter introdus prin artera gastroduodenalaRadiologie interventionalaAmelioreaza rata supravietuirii postoperatorii

Chimioterapia paliativaSe utilizeaza regimuri care asociaza 5-FU cu Oxaliplatin sau IrinotecanFOLFOX, FOLFIRIPrelungeste supravietuirea globala si fara progresie a boliiModalitati de administrareSistemicLoco-regionalChemoembolizarea cu microsfere cu Irinotecan (DEBIRI)Biodisponibilitate dubla la nivelul tumorii (in comparatie cu administrarea sistemica)

Chimioterapia de conversieSe utilizeaza adeseori regimuri care asociaza 3 chimioterapiceFOLFOXIRIPermite conversia la rezecabilitate a 10-15% din pacientii cu MHCR initial nerezecabileModalitati de administrareSistemicLoco-regional

D. Anticorpii monoclonaliInhibitori ai VEGF BevacizumabInhibitori ai EGFR Cetuximab, PanitumumabIneficienti in tumorile cu mutatii ale genei k-ras/n-rasCresc rata de raspuns la chimioterapieCresc rata de conversie la rezecabilitate

10. 2012ADK colon drept, Metastaza hepaticasegmentele 4,5,7,8C. N., f, 57 aniDan Setlacec Center of General Surgery and Liver TransplantationHemicolectomie dreapta cu ileo-transversoanastomoza pT2N2(5/12)M1(hep)

11.5 cm.12. 2012 8.2013FOLFOX + BEVACIZUMAB 8 cicluri

Raspuns partial(reducerea dimensiunii metastazei)9.2013Trisegmentectomie 4,5,8(Hepatectomie centrala)

8.7 cm.

In viata, fara recidiva, la 16 luni dupa rezectia hepatica

Metastazele hepatice ale tumorilor neuroendocrine

Tratament de electie rezectia hepaticaUtila si rezectia citoreductionala debulkingTransplant hepatic factori de prognostic favorabil: Controlul bolii extrahepatice (rezectia tumorii primare)ki-67 < 5%Tratament paliativChimioterapie, TACEPrognostic favorabil, comparativ cu metastazele altor canceresupravietuire la 5 ani > 30%Metastazele hepatice ale cancerelornon-colorectale

Metastazele hepatice non-colorectale, non-neuroendocrineTratament curativRezectia hepatica se justifica in cazul unor factori de prognostic favorabili:Interval liber de boala indelungat (>1-2 ani)Absenta metastazelor extrahepaticeRaspuns favorabil la chimioterapia neoadjuvantaCele mai bune rezultate supravietuire la 5 ani > 20%:Metastaze metacroneLeziune hepatica unicaTratament paliativChimioterapie, anticorpi monoclonali

Chart188127723

NerezecabileRezecabile

Sheet11989*2004**Nerezecabile8877Rezecabile1223


Recommended