Date post: | 23-Jun-2015 |
Category: |
Documents |
Upload: | oliviascribd |
View: | 314 times |
Download: | 6 times |
1. Liza hematiilor duce la eliberareahemului. Prin degradarea hemuluise formeaza bilirubina.
2. Bilirubina neconjugata (insolubila) formeaza complexe cu albumina, care circula in sange.
3. Captarea bilirubinei.
4. Conjugarea hepatica cu acid glucuronic. Rezulta bilirubinaconjugata (solubila).
5. Flora intestinala deconjugabilirubina si o transforma in urobilinogen, stercobilinogen, stercobilina.
Metabolismul bilirubinei
Icterul
d.p.d.v.fiziopatologic
d.p.d.v.semiologic
= un sindrom
caracterizat prinacumularea bilirubinei
in ser
si depunerea eiin tesutul subcutanat.
= un simptom / semn
coloratia galbenaa mucoaselor si tegumentului
datoritadepunerii bilirubinei
Cresterea hemolizei
(anemii hemolitice)
- acumularea de de bilirubinaindirecta (neconjugata)
Cauze si tipuri de icter
Afectiuni hepatice (hepatitaacuta, ciroza)
interfereaza metabolismulhepatic al bilirubinei
acumularea de bilirubina directasi indirecta
Cauze si tipuri de icter
Ictere posthepatice
(obstructive, mecanice)
-obstructia biliara
-acumularea bilirubinei conjugate (directa, solubila)
Cauze si tipuri de icter
= ictere chirurgicale
Litiaza coledociana
Cauze de icter obstructiv
Chistul hidatic
rupt in caile biliare
Cauze de icter obstructiv
Cancer al capuluipancreatic
Cauze de icter obstructiv
Cancer al coledocului terminal
Cauze de icter obstructiv
Ampulom vaterian
Cauze de icter obstructiv
Ampulom vaterian
Cauze de icter obstructiv
Cancer al capuluipancreatic
Cancer al coledocului terminal
Tumori periampulare
Cancer al canalului hepatic comun, confluentului biliarsuperior, hilului hepatic
Tumora KlatskinCauze de icter obstructiv
Obstructia CBP
Cauze benigne Tumori(litiaza coledociana,
chist hidatic rupt in CB)(tumori periampulare,
tumora Klatskin)
Ictereobstructive
benigne
Ictereobstructive
maligne
Cauze de icter obstructiv
-obstructia biliara → distensia canalelor si canaliculelor biliare, proliferarea celulelor epiteliale ductulare, multiplicareacanaliculelor biliare
-necroza hepatocitara → hepatita colestatica
-bilirubina conjugata trece in sange → hiperbilirubinemie
-persistenta obstructiei → dislocarea hepatocitelor → lacurilebiliare se umplu cu detritusuri tisulare si pigmenti → fibroza
Colestaza
-absenta bilei in intestin → tulb. de absorbtie a vitaminelorliposolubile (A, D, K) → hipocoagulabilitatea sangelui
-daca survine infectia (de ex. litiaza coledociana) →angiocolita → abcese hepatice
-necrozele hepatocitare extensive → insuficienta hepatica
Colestaza
In parenchimul hepatic:
• hepatocite largi
• spatiile canalicularedilatate
• apoptoza
• celulele Kupfer continpigmenti biliari
In spatiile portale:
(5) proliferarea ductelorbiliare
(6) edem, retentie de pigmenti
(7) degenerareahepatocitelorinconjuratoare
+/- infiltrat inflamator
Colestaza
calcul,tumora
obstructiaCBP
bila nu trecein duoden
lipsa stercobilineiin fecale
fecaledecolorate
bilirubina conjugata se acumuleaza in sange
bilirubina conjugatatrece in urina
colurie(urina inchisa, bruna)
bilirubina conjugata se depune in tesutul in tegument icter
Tablou clinic
Icter + scaune acolice + urini colurice= icter mecanic
calcul,tumora
obstructiaCBP
bila nu trecein duoden
lipsa stercobilineiin fecale
fecaledecolorate
bilirubina conjugata se acumuleaza in sange
bilirubina conjugatatrece in urina
colurie(urina inchisa, bruna)
bilirubina conjugata se depune in tesutul in tegument icter
Tablou clinic
Laborator-sindrom de colestaza
» cresterea bilirubinemiei totale
bilirubinemiei directe (conjugata)
» cresterea fosfatazei alcaline
» cresterea gamma-glutamil-transpeptizaei
-hipocoagulabilitatea
» prelungirea t. Quick
» testul Coller: normalizarea TQ dupa administrarea
parenterala de vitamina K
-sindrom de hepatocitoliza
» ASAT, ALAT → hepatita colestatica
Ex. imagisticeEcografia
-dilatarea CBP (normal <10 mm)
-dilatarea cailor biliare intrahepatice
-cauza si sediul obstructiei biliare
-stadializarea si raportul tumorilor in icterele maligne
Computer-tomografia abdominala
-dilatarea CBP
-dilatarea cailor biliare intrahepatice
-cauza si sediul obstructiei biliare
-stadializarea si raportul tumorilor in icterele maligne !!!
Ex. imagisticeColangio RMN
-sensibilitate foartebuna
Evidentiaza-dilatarea CBP
-dilatarea cailorbiliareintrahepatice
-cauza si sediulobstructiei biliare
-stadializarea siraportul tumorilorin icterele maligne!!!
Ex. imagisticeScintigrafia biliara
-indicata la pacientii cu episoade icterice/subicterice recurente
-acid iminodiacetic marcat cu Tc99; administrare i.v.; captarea scintilatiilor cu o gammacamera
-arata intarzierea eliminarii trasorului
-confirma cauze mai rare de obstructie biliara
-nu evidentiaza alte afectiuni abdominale
Ex. imagistice
Colangiografia transparieto-hepatica
-identificarea ecografica a unui canal intrahepatic dilatat
-punctia canalului; injectarea unei subst. de contrast hidrosolubila
-permite:
» evidentierea dilatarii CBP
» sediul si natura obstructiei
» !!! drenajul biliar extern
# temporar sau definitiv
# amelioreaza hepatita
colestatica
Componenta diagnostica
Componenta terapeutica(interventionala)
Ex. imagisticeColangio-pancreato-grafia retrograda endoscopica
-utilitate diagnostica» dilatarea CBP
» dilatarea cailor biliare intrahepatice
» cauza si sediul obstructiei biliare
» informatii despre ductul Wirsung
-utilitate terapeutica
» sfinterotomia endoscopica
» extragerea calculilor din CBP
» protezarea CBP
calcul,tumora
obstructiaCBP
bila nu trecein duoden
lipsa stercobilineiin fecale
fecaledecolorate
bilirubina conjugata se acumuleaza in sange
bilirubina conjugatatrece in urina
colurie(urina inchisa, bruna)
bilirubina conjugata se depune in tesutul in tegument icter
Tablou clinic
Icter + scaune acolice + urini colurice= icter mecanic
Icterul obstructiv benign
spasm durere(colica)
obstructiaincompleta a CBP
icter ondulantinfectie biliara
(flora duodenala)febra
(angiocolita)
bila nu trecein duoden
lipsa stercobilineiin fecale
fecaledecolorate
bilirubina conjugata se acumuleaza in sange
bilirubina conjugatatrece in urina
colurie(urina inchisa, bruna)
bilirubina conjugata se depune in tesutul in tegument icter
calculul obstrueaza calea biliara principala
Tablou clinic
Icterul obstructiv benign
spasm durere(colica)
obstructiaincompleta a CBP
icter ondulantinfectie biliara
(flora duodenala)febra
(angiocolita)
bila nu trecein duoden
lipsa stercobilineiin fecale
fecaledecolorate
bilirubina conjugata se acumuleaza in sange
bilirubina conjugatatrece in urina
colurie(urina inchisa, bruna)
bilirubina conjugata se depune in tesutul in tegument icter
calculul obstrueaza calea biliara principala
Tablou clinic
Triada Charcot:durere – febra – icter
(apar in aceasta succesiune)Icter obstructiv BENIGN (litiazic)
Icterul obstructiv maligntumora invadeaza
calea biliara principalaabsentaspasmului
absentadurerii
obstructiacompleta a CBP
icter progresivabsenta
infectiei biliare afebrilitate
fecaledecolorate
colurie(urina inchisa, bruna)
bilirubina conjugatatrece in urina
lipsa stercobilineiin fecale
bila nu trecein duoden
bilirubina conjugata se acumuleaza in sange
bilirubina conjugata se depune in tesutul in tegument
icter
prurit
Tablou clinic
Icterul obstructiv maligntumora invadeaza
calea biliara principalaabsentaspasmului
absentadurerii
obstructiacompleta a CBP
icter progresivabsenta
infectiei biliare afebrilitate
fecaledecolorate
colurie(urina inchisa, bruna)
bilirubina conjugatatrece in urina
lipsa stercobilineiin fecale
bila nu trecein duoden
bilirubina conjugata se acumuleaza in sange
bilirubina conjugata se depune in tesutul in tegument
icter
prurit
Tablou clinic
Icterul obstructiv MALIGN:progresiv, apiretic, nedureros, pruriginos
± scaderea ponderala
Tumora deasupra jonctiuniicistico-coledociene
colecist nepalpabil
Icterul obstructiv malign Tablou clinic
Tumora sub jonctiuneacistico-coledociene
colecist destins, palpabil
(s. Courvoisier-Terrier)
Icter + colecist destins
Colecistul palpabil (destins) la un pacient cu icter mecanic malign (s. Courvoisier-Terrier):obstructie sub jonctiunea cistco-coledociana
= tumora periampulara
Icterul obstructiv malign Tablou clinic
1. Diagnosticul de icter-Inspectie
-Determinarea bilirubinei
Diagnostic
2. Diagnosticul tipului de icter
prehepatic
Debut in copilarie
Crize de deglobulizare
Anemie
Scaun, urina normale
Bilirubina indirecta
hepatic
Focar epidemiologic
Afectiuni hepaticecunoscute
Scaun normal± urina colurica
Bilirubina –ambele fractiuni
posthepatic
Icter
Scaune acolice
Urini colurice
Blirubina –fractiunea directa
Debut in copilarie
Crize de deglobulizare
Anemie
Scaun, urina normale
Bilirubina indirecta
Diagnostic
3. Diagnosticul tipului de icter obstructiv
Durere la debut
Febra
Icter ondulant
Fara prurit
Expl. imagistica
malign
Fara durere
Fara febra
Icter progresiv
Prurit
Expl. imagistica
Diagnostic
benign
In cazul icterului obstructiv malign
s. Courvoisier-Terrier
pozitiv
negativ
= tu. periampulara
= tu. Klatskin
Diagnostic
Tratamentul endoscopic:
Poate fi-tratament unic-pregatitor pentru interventia chirurgicala
-sfincterotomia endoscopica
-sfincterotomia cu extragerea calculilor
-protezarea coledociana (stent)
Tratament
Tratamentul chirurgical:
-pentru icterele benigne:» rezolvarea obstructiei» asigurarea unui drenaj biliar
-pentru icterele maligne:» tratament radical
- rezectia tumorii- anastomoza bilio-digestiva
» tratament paliativ- derivatia bilio-digestiva
Tratament