KLARA BRÎNZANIUC COSMIN NICOLESCU

ANATOMIA MEMBRELOR

ANATOMIE DESCRIPTIVĂ PENTRU ÎNVĂȚĂMÂNTUL STOMATOLOGIC

2012

2

MEMBRUL SUPERIOR

Este conectat părţii supero-laterale a toracelui având următoarele limite, faţă de trunchi: -sus – faţa superioară a claviculei, articulaţia acromio-claviculară şi marginea superioară a omoplatului; -jos – o linie orizontală care uneşte desprinderea de pe peretele toracic a celor două plici axilare; -anterior – o linie trasă de la mijlocul claviculei până la marginea inferioară a plicii axilare anterioare; -posterior – marginea medială a omoplatului. Această delimitare include la membrul superior părţile moi situate între acesta şi torace care formează axila (Axilla) şi teritoriul corespunzător feţei dorsale a omoplatului. Ţinem să subliniem acest aspect, deoarece o asfel de delimitare a membrului superior corespunde atât criteriilor anastomo-fucţionale cât şi celor anatomo-topografice şi clinice deşi contravine terminologiei anatomice unde regiunea axilară este considerată ca o regiune a peretelui toracic iar regiunea scapulară ca o regiune a spatelui. Membrul superior este alcătuit din următoarele 6 părţi:

1. Umărul sau regiunea umărului corespunde centurii scapulare şi reprezintă rădăcina membrului superior constituită din ansamblul formaţiunilor care unesc braţul pe torace.

2. Braţul (Brachium). 3. Cotul (Cubitus) segmentul de legătură dintre braţ şi antebraţ. Menţionăm că

termenul de “cubitus” se utilizează în acest sens şi nu pentru denumirea ulnei. 4. Antebraţul (Antebrachium). 5. Gâtul mâinii (Carpus) segmentul de legătură dintre antebraţ şi mână. 6. Mâna (Manus) cu cele cinci degete (Digiti manus) denumite în sens latero-medial

astfel: Pollex (degetul mare), Index (arătătorul), Digitus medius (degetul mijlociu), Digitus anularis (inelarul) şi Digitus minimus (degetul mic).

OASELE MEMBRULUI SUPERIOR

(Ossa membri superioris)

Scheletul membrului superior este format din: - oasele centurii scapulare alcătuite din claviculă şi omoplat. - oasele membrului superior liber constituite din trei segmente: - scheletul braţului (humerusul) - scheletul antebraţului (ulna şi radiusul) - scheletul mâinii alcătuit din oasele carpiene, metacarpiene şi falange.

OASELE CENTURII PECTORALE (Ossa cingulimembri superioris)

Au rolul de a lega oasele membrului superior liber de cutia toracică osoasă.

3

CLAVICULA (Clavicula)

Poziţie: Este situată în partea antero-superioară a toracelui; de forma literei "S", orientat transversal între manubriul sternal şi acromion. Părţi: Prezintă un corp, două extremităţi şi două curburi.

♦ Extremitatea medială sau sternală (Extremitas sternalis) este voluminoasă, prismatic, triunghiulară şi are o faţă articulară sternală (Facies articularis sternalis).

Corpul (Corpus) în formă de "S", are o curbură medială, convexă anterior, mai mare, şi alta laterală, concavă, mai scurtă; prezintă două feţe şi două margini: • Faţa superioară (Facies superior ) netedă. • Faţa inferioară (Facies inferior) este orientată spre prima coastă şi prezintă:

- şanţul subclavicular (Sulcus musculi subclavii), longitudinal, situat la mijlocul corpului; - impresiunea ligamentului costoclavicular (Impressio ligamenti

costoclavicularis), rugozitate situată medial de şanţul subclavicular; - două proeminenţe rugoase, aflate lateral de şanţul subclavicular: tuberculul conoidian (Tuberculum conoideum), rotunjit, orientat posterior şi linia trapezoidală (Linea trapezoidea) situată antero-lateral de tubercul.

• Marginea anterioară, convexă în treimea medială, concavă în treimea laterală.

• Marginea posterioară, convex-concavă în sens invers faţă de marginea anterioară.

♦ Extremitatea laterală sau acromială (Extremitas acromialis) este turtită de sus în jos, prezintă o suprafaţă articulară ovalară, netedă, (Facies articularis acromialis) pentru articulaţia cu omoplatul.

SCAPULA (Scapula)

Poziţie: Scapula sau omoplatul, este un os lat, de formă triunghiulară cu baza în sus,

situat la partea postero-superioară a toracelui. Părţi: Are două feţe, trei margini şi trei unghiuri.

♦ Faţa dorsală ( Facies dorsalis ) orientată postero-lateral, prezintă: • spina scapulei (Spina scapulae), lamă osoasă, triunghiulară, turtită de sus în jos, situată în porţiunea superioară a feţei, cu orientare oblică, supero-laterală. Are un vârf, două suprafeţe şi o margine; • vârful (Acromion), este partea terminală liberă a spinei omoplatului, turtită de sus în jos şi orientată anterior. Prezintă o faţă articulară ovalară pentru claviculă (Facies

articularis clavicularis) netedă deasupra spinei; - deasupra spinei omoplatului se delimitează o adâncitură denumită fosa supraspinoasă (Fossa supraspinata); - fossa infraspinoasă sau subspinoasă (Fossa infraspinata) este o depresiune largă, triunghiulară situată sub spina omoplatului.

♦ Faţa costală (Facies costalis) sau anterioară, concavă (Fossa subscapularis) prezintă creste osoase oblice, pentru inserţia muşchiului subscapular.

4

♦ Margini: • marginea superioară (Margo superior), subţire, prezintă o scobitură mică, incizura scapulei (Incisura scapulae) situată pe partea laterală a acestei margini; este transformată în orificiu de un ligament (Lig. transversum scapulae); • marginea medială (Margo medialis) sau vertebrală, creastă osoasă orientată vertical, paralel cu coloana vertebrală;

• marginea laterală (Margo lateralis) sau axilară, are o direcţie oblică, orientată spre axilă.

♦ Unghiuri: • unghiul superior (Angulus superior), dreptunghiular, situat între marginea superioară şi medială a omoplatului; • unghiul inferior (Angulus inferior), ascuţit, situat între marginea medială şi laterală a omoplatului; • unghiul lateral (Angulus lateralis), voluminos, aşezat între marginea superioară şi laterală a omoplatului prezintă:

- cavitatea glenoidală (Cavitas glenoidalis), suprafaţă articulară ovalară, uşor escavată, netedă, care se articulează cu humerusul; - tuberculul supraglenoidian (Tuberculum supraglenoidale) este o proeminenţă rotunjită, rugoasă; - tuberculul infraglenoidian sau subglenoidian (Tuberculum infraglenoidale), proeminenţă rugoasă. - gâtul sau colul anatomic al scapulei (Collum scapulae), segment osos, îngust, situat medial de cavitatea glenoidală; - apofiza coracoidă (Processus coracoideus), prelungire osoasă, recurbată anterior, este aşezată între cavitatea glenoidală şi scobitura omoplatului.

5

OASELE MEMBRULUI SUPERIOR LIBER (Ossa membri superioris liberi)

SCHELETUL BRAŢULUI HUMERUSUL

(Humerus)

Poziţie: Formează scheletul osos al braţului.

Părţi: Os lung, format din două extremităţi şi un corp. ♦ Extremitatea sau epifiza superioară (proximală) mai voluminoasă, prezintă:

- capul humerusului (Caput humeri), suprafaţă articulară, netedă ce reprezintă o treime dintr-o sferă, este orientat medial în sus şi posterior. Axul capului cu axul corpului formează un unghi de cca. 130°.

- colul sau gâtul anatomic (Collum anatomicum) este un şanţ circumferenţial ce delimitează capul de restul extremităţii superioare.

- tuberculul mare (Tuberculum majus) este o tuberozitate voluminoasă, aşezată pe partea laterală a extremităţii. Prezintă trei feţişoare rugoase pentru inserţii musculare.

- tuberculul mic (Tuberculum minus), această proeminenţă rugoasă, rotunjită se situează medial de tuberculul mare.

- cei doi tuberculi se continuă la nivelul corpului osului cu creasta tuberculului mare (Crista tuberculi majoris) şi cu creasta tuberculului mic (Crista tuberculi minoris); cele două creste delimitează un şanţ vertical, şanţul intertubercular (Sulcus

intertubercularis) situat anterior . - colul chirurgical (Collum chirurgicum) este un segment cilindric mai îngust, între

extremitatea superioară şi corpul humerusului, loc predispus adesea pentru fracturi. ♦ Corpul humerusului (Corpus humeri) sau diafiza humerusului, superior cilindric, inferior prismatic triunghiular, prezintă trei feţe şi trei margini:

- faţa antero-medială (Facies anterior medialis) este netedă şi prezintă partea inferioară a şanţului intertubercular, situat în treimea superioară, gaura nutritivă (Foramen nutricium) a osului în treimea mijlocie.

- faţa antero-laterală (Facies anterior lateralis) în treimea superioară are o rugozitate numită deltoidiană (Tuberositas deltoidea) în formă de "V"; în partea inferioară începe un şanţ oblic, şanţul nervului radial (Sulcus nervi radialis).

- faţa posterioară (Facies posterior) este netedă, străbătută de sus în jos şi lateral de continuarea şanţului nervului radial (Sulcus nervi radialis).

♦ Margini: - marginea anterioară (Margo anterior) între faţa antero-medială şi antero-laterală.

Partea superioară, mai pronunţată confluează cu creasta tuberculului mare.

6

- marginea medială (Margo medialis) situată între faţa antero-medială şi posterioară este mai pronunţată în jumătatea inferioară.

- marginea laterală (Margo lateralis) este mai evidentă în jumătatea inferioară a diafizei.

♦ Extremitatea sau epifiza inferioară (distală), este turtită şi recurbată postero-anterior, cu diametrul transvers mai mare, de forma unei palete, prezintă un condil şi doi epicondili:

• Condilul humerusului (Condylus humeri), are două suprafeţe articulare şi trei fosete: - trohlea humerusului (Trochlea humeri) are formă de scripete, orientat transversal cu două povârnişuri şi cu un şanţ spiroid vertical, orientat medio-lateral, stabilieşte un contact direct cu scobitura trohleară de pe ulnă; - capitulul humeral (Capitulum humeri) proeminenţă rotunjită, netedă, situată lateral de trohlee; - foseta coronoidiană (Fossa coronoidea), depresiune situată pe faţa anterioară a condilului humerusului, deasupra trohlei; - foseta radială (Fossa radialis), situată deasupra capitulului şi lateral de foseta coronoidiană; - fosa oleocraniană (Fossa olecrani), este mai adâncă, aşezată pe faţa posterioară a condilului, deasupra trohleii, asigură pătrunderea oleocranului.

• Epicondilii, două proeminenţe osoase, în continuarea marginii mediale şi laterale a corpului, deasupra condilului humerusului:

- epicondilul medial (Epicondylus medialis) este o proeminenţă care pe faţa postero-inferioară prezintă şanţul nervului ulnar (Sulcus nervi ulnaris) cu orientare verticală; - epicondilul lateral (Epicondylus lateralis) este o proeminenţă mai mică decât cea medială.

SCHELETUL ANTEBRAŢULUI Este format din două oase lungi, paralele: ulna şi radius.

ULNA (Ulna)

Poziţie: Partea medială a antebraţului.

Părţi: Os lung cu două extremităţi şi un corp.

7

♦ Extremitatea sau epifiza superioară, mai voluminoasă prezintă: • olecranul (Olecranon) apofiză pronunţată, orientată vertical, are două suprafeţe şi un vârf;

- faţa anterioară, concavă, netedă, articulară; - faţa posterioară, convexă, rugoasă; - vârful, recurbat spre anterior, corespunde fosei olecraniene;

• apofiza coronoidă (Processus coronoideus), orientat transversal cu vârful îndreptat anterior;

- scobitura trohleară (Incisura trochlearis) - este o suprafaţă netedă, articulară, orientată spre anterior, delimitată de cele 2 apofize; corespunde trohleii humerusului;

• incisura radială (Incisura radialis),este o scobitură semilunară articulară, situată pe faţa laterală a apofizei coronoide, vine în contact cu circumferinţa articulară a radiusului (capul). • creasta muşchiului supinator (Crista musculi supinatoris) situată dorso-lateral de incisura radială, este orientată oblic şi înapoi; • tuberozitatea ulnei (Tuberositas ulnae) este o rugozitate mai largă aşezată sub procesul coronoidean;

♦ Corpul (Corpus ulnae) prismatic, triunghiular şi concav spre anterior pe partea proximală, rotunjit şi mai îngust distal. Prezintă trei feţe şi trei margini:

- faţa anterioară (Facies anterior) concavă şi netedă; - faţa posterioară (Facies posterior) prezintă rugozităţi şi creste osoase pentru inserţii

musculare; - faţa medială (Facies medialis), largă în partea proximală, îngustă distal, este palpabilă

sub piele; • Margini:

- marginea anterioară (Margo anterior) se întinde de la apofiza coronoidă la apofiza stiloidă, între faţa anterioară şi medială; - marginea posterioară (Margo posterior), situată între faţa medială şi cea posterioară, este ca o creastă sinuoasă, întinsă până la treimea inferioară a diafizei, proemină sub piele; - marginea laterală sau interosoasă (Margo interosseus) ascuţită în segmentul superior, priveşte spre radius, delimitând cu acesta un spaţiu interosos, eliptic (Spatium interosseum antebrachii).

♦ Extremitatea sau epifiza inferioară (distală), mai îngustă prezintă: • capul ulnei (Caput ulnae) un segment de cilindru, cu suprafaţa articulară circulară (Circumferentia articularis), netedă care se articulează cu incizura ulnară a radiusului. • apofiza stiloidă (Processus styloideus), prelungire medială de formă conoidă a capului, cu vârful îndreptat în jos.

RADIUSUL (Radius)

Poziţie: Partea laterală a antebraţului. Părţi: Os lung, cu două extremităţi şi un corp.

♦ Extremitatea sau epifiza superioară (proximală) prezintă: • capul (Caput radii), de forma unui segment de cilindru, are:

- foseta capului radial (Fovea capitis radii), depresiune netedă pe faţa superioară se articulează cu capitulul humerusului; - circumferinţa articulară (Circumferentia articularis) o suprafaţă circulară, netedă ce răspunde scobiturii radiale de pe ulnă;

• colul (Collum radii), îngust, cilindric, situat între cap şi corpul osului, cu traiect oblic în jos şi medial. • tuberozitatea radiusului (Tuberositas radii), proeminenţă rugoasă, ovoidală, situată

8

anterior între col şi corp. Pe ea se inseră muşchiul biceps brahial.

♦ Corpul (Corpus radii), prismatic, triunghiular, prezintă trei feţe şi trei margini: - faţa anterioară (Facies anterior) escavată, îngustă în partea proximală, se lăţeşte distal, este orientată antero-medial; - faţa posterioară (Facies posterior), rotunjită proximal, plană şi escavată distal; - faţa laterală (Facies lateralis) este rotunjită pe treimea mijlocie prezintă o rugozitate (Tuberositas pronatoria), pentru inserţia muşchiului rotund pronator. - marginea anterioară (Margo anterior) întinsă de la tuberozitatea radiusului până la treimea inferioară a diafizei, între faţa anterioară şi laterală; - marginea posterioară (Margo posterior), situată între faţa posterioară şi laterală a diafizei, mai pronunţată în treimea mijlocie; - marginea medială sau interosoasă (Margo interosseus), ascuţită, aşezată între faţa anterioară şi posterioară, orientată spre ulnă, delimitează spaţiul interosos al antebraţului.

♦ Extremitatea sau epifiza inferioară (distală), este voluminoasă, cu formă de piramidă trunchiată, care prezintă:

- faţa anterioară concavă, netedă; - faţa posterioară, convexă, străbătută de creste şi şanţuri verticale, oblice; - faţa medială, are o scobitură transversală, netedă incizura ulnară (Incisura

ulnaris) pentru capul ulnei; - faţa laterală, de formă piramidală, cu vârful îndreptat distal, reprezentat de apofiza stiloidă (Processus styloideus); - faţa inferioară, baza sau faţa inferioară a piramidei, este netedă, concavă, se prelungeşte lateral spre apofiza stiloidă prezintă faţa articulară (Facies articularis

carpalis) pentru articulaţia cu oasele carpiene (scafoidul şi semilunarul).

OASELE MÂINII (Ossa manus)

Scheletul mânii este alcătuit din trei părţi distincte: - oasele carpiene (Ossa carpi); - oasele metacarpiene (Ossa metacarpalia); - oasele degetelor (Ossa digitorum manus);

9

OASELE CARPIENE (Ossa carpi)

Sunt oase mici, neregulate, juxtapuse, în număr de 8, situate la încheietura mâinii, aşezate în două rânduri: proximal şi distal.

♦ Rândul proximal (superior) este format din: - osul scafoid (Os scaphoideum) - osul semilunar (Os lunatum) - osul piramidal (Os triquetrum) - osul pisiform (Os pisiforme)

♦ Rândul distal (inferior) este format din: - osul trapez (Os trapezium) - osul trapezoid (Os trapezoideum) - osul capitat (Os capitatum) - osul cu cârlig (Os hamatum)

♦ Cele 8 oase formează masivul carpian sau carpul (Carpus) prezentând: • faţa dorsală convexă în sens transversal, rugoasă, neregulată; • faţa palmară (anterioară) concavă care formează un şanţ alungit (Sulcus carpi) delimitat de două proeminenţe osoase:

- proeminenţa laterală (Eminentia carpi lateralis), format din tuberculul scafoidului şi al trapezului. - proeminenţa medială (Eminentia carpi medialis) format de osul pisiform şi cârligul hamatului. - marginile laterale sunt înguste.

ARTICULAŢIILE MEMBRULUI SUPERIOR (Juncturae membri superioris)

Articulaţiile membrului superior se împart în: - Articulaţiile centurii scapulare;

- Articulaţiile membrului superior liber.

ARTICULAŢIILE CENTURII SCAPULARE (PECTORALE) (Juncturae cinguli membri superioris)

Oasele centurii scapulare (clavicula şi scapula) se articulează între ele prin articulaţia acromio - claviculară, iar cu scheletul trunchiului prin articulaţia sterno - claviculară.

10

ARTICULAŢIA STERNOCLAVICULARĂ (Articulatio sternoclavicularis )

♦ Componentele osoase: - Incizura claviculară (Incisura clavicularis) de pe manubriul sternal, concavă cu axul mare vertical. - Faţa articulară sternală (Facies articularis sternalis) a claviculei: este uşor convexă, mai largă decât scobitura sternală.

♦ Componente cartilaginoase: - Cartilajul articular (Cartilago articularis), acoperă suprafeţele articulare ale componentelor osoase; este format dintr-un strat subţire de cartilaj fibros. - Discul articular (Discus articularis), este o formaţiune fibro - conjunctivă, biconcavă, subţire sau chiar perforată pe partea centrală, interpus între suprafeţele articulare incongruente, asigurând concordanţa dintre acestea.

♦ Mijloace de unire: • Capsula articulară (Capsula articularis), fibroasă, strâmtă, înconjoară întreaga articulaţie şi este ataşată suprafeţelor articulare; iar extremitatea sternală a claviculei se află intraarticular. • Ligamentele articulare se grupează în:

- Ligamentul sterno-clavicular anterior şi posterior (Ligamentum

sternoclaviculare anterius et posterius) întins pe faţa anterioară şi posterioară a extremităţii sternale a claviculei şi manubriul sternal. Ligamentul este format din benzi fibroconjunctive puternice, cu direcţie oblică în jos şi medial, de la claviculă la stern. - Ligamentul interclavicular (Ligamentum interclaviculare) este întins între cele două extremităţi sternale a claviculei. Este situat pe partea superioară a capsulei articulare şi a incizurii jugulare a sternului şi fortifică faţa superioară a capsulei. - Ligamentul costo-clavicular (Ligamentum costo-claviculare) se află între prima coastă (C1) şi impresiunea costo-claviculară rugoasă, de pe faţa inferioară a claviculei. Este o bandeletă fibroasă puternică, situată pe partea medială a articulaţiei. Limitează elevaţia claviculei şi compensează partea mai slabă a părţii inferioare a capsulei articulare.

♦ Biomecanică: • Morfologic, nu este o articulaţie tipică (articulaţie intermediară între cea plană şi cea în şea). • Funcţional se comportă însă ca o enartroză cu următoarele mişcări:

- Ridicarea (50º) şi coborârea (5º) claviculei în jurul unui ax sagital, care trece prin extremitatea sternală a claviculei. - Proiecţia înainte şi înapoi a claviculei (30-30º) în jurul unui ax vertical care trece de asemenea prin extremitatea sternală a osului. - Circumducţia claviculei rezultă din succesiunea mişcărilor precedente. Clavicula descrie un con a cărui bază se află la extremitatea acromială a osului.

♦ Cavitatea articulară: este divizată de discul articular în două compartimente: disco-clavicular şi disco-sternal. Faţa internă a capsulei articulare este tapetată de membrana sinovială în cele două compartimente închise.

ARTICULAŢIA ACROMIOCLAVICULARĂ

(Articulatio acromioclavicularis )

♦ Componente osoase: - Faţa articulară acromială (Facies articularis acromialis) a claviculei este elipsoidală cu axul mare transversal. - Faţa articulară de pe acromion (Facies articularis acromii) elipsoidală dar mai plată.

♦ Componentele cartilaginoase:

11

- Cartilajul articular (Cartilago articularis) fibros (mai rar hialin) acoperă în strat subţire suprafeţele articulare de contact. - Discul articular (Discus articularis) fibros, cartilaginos, mai ataşat în partea superioară a capsulei. divizează parţial cavitatea articulară. Lipseşte în 60% din cazuri.

♦ Mijloace de unire: • Capsula articulară (Capsula articularis) fibroasă, strânsă, cu rezistenţă mai mică, se inseră pe marginile suprafeţelor articulare.. • Ligamentele articulare sunt:

- Ligamentul acromio-clavicular (Ligamentum acromioclaviculare) este situat pe faţa superioară a articulaţiei, între acromion şi claviculă; întăreşte şi fixează capsula articulară. - Ligamentul coracoclavicular (Ligamentum coracoclaviculare), aşezat între apofiza coracoidă şi faţa inferioară a extremităţii acromiale a claviculei, întăreşte legătura între scapulă şi claviculă. Este format din:

- Ligamentul trapezoid (Ligamentum trapezoideum), situat antero-lateral de ligamentul conoid. Se întinde între faţa superioară a apofizei coronoide şi linia trapezoidă a claviculei, devenind mai larg şi cu aşezare antero-laterală..

- Ligamentul conoid (Ligamentum conoideum), situat postero-medial de precedentul, între apofiza coracoidă şi tuberculul conoid al claviculei. Posterior pe apofiza coracoidă cele două ligamente se contopesc, iar spre anterior au un traiect divergent.

• Ligamentele proprii scapulei aparţin în întregime osului: - Ligamentul transvers superior al scapulei (Ligamentum transversum scapulae

superior), închide incizura scapulei, transformând aceasta într-o gaură.

♦ Biomecanică: • Este o articulaţie plană, acţionând simultan cu articulaţia sternoclaviculară şi contribuie la efectuarea mişcărilor centurii scapulare, reprezentate prin mişcări ale umărului şi mişcări ale scapulei. • Umărul datorită mişcărilor claviculei şi alunecării omoplatului pe peretele toracic,execută mişcări de ridicare şi coborâre, mişcări de proiecţie înainte şi înapoi şi mişcări de circumducţie. • Scapula suspendată de articulaţia acromioclaviculară este prinsă de muşchi la peretele toracic (legătură denumită “joncţiune musculoasă interscapulo-toracică”) şi execută mişcări de alunecare medială, laterală, în sus şi în jos. O mişcare caracteristică a omoplatului este cea de basculare a unghiului inferior. În mişcarea de basculă axilară, unghiul inferior se deplasează înainte, îndepărtându-se de coloana vertebrală, concomitent unghiul lateral proiectându-se în sus. În mişcarea de basculă spinală, deplasările se petrec invers. Aceste mişcări servesc pentru amplificarea mişcărilor braţului.

12

ARTICULAŢIILE MEMBRULUI SUPERIOR LIBER (Juncturae membri superioris liberi)

ARTICULAŢIA SCAPULOHUMERALĂ SAU A UMĂRULUI

(Articulatio humeri) ♦ Componente osoase:

- Capul humeral (Caput humeri) formaţiune sferică, netedă. - Cavitatea glenoidă (Cavitas glenoidalis) are forma ovalară, concavă cu axul mare situat vertical, înglobează o treime din suprafaţa articulară a capului.

♦ Componente cartilaginoase: - Cartilajul articular (Cartilago articularis), hialin, acoperă suprafeţele articulare. - Cadrul glenoidal (Labrum glenoidale), este o bandă inelară, fibrocartilaginoasă, pe secţiune triunghiulară, se situează pe marginea cavităţii glenoidale, asigurând o stabilitate mai mare articulaţiei.

♦ Mijloace de unire: • Capsula articulară (Capsula articularis) este un manşon cilindric, fibros, lax, situat în jurul capetelor osoase, asigură libertatea necesară mişcărilor şi îndepărtarea suprafeţelor articulare cu cca. 20 mm. Este formată din fibre conjunctive grupate în :

- Fibre longitudinale superficiale, lungi, întinse între gâtul scapulei şi gâtul chirurgical al humerului. - Fibre circulare, mai scurte şi situate mai profund. - Inserţia scapulară, se face pe colul scapulei, pe partea superioară şi posterioară a labrului glenoidal, cu înglobarea tuberculului supraglenoidal. Inserţia humerală: superior este ataşată de colul anatomic al humerusului, anterior coborând până la gâtul chirurgical al osului: tuberculul mare şi mic rămâne situat extrascapular. partea inferioară a capsulei este subţire, laxă , slabă şi în poziţia anatomică a braţului formează un pliu suplimentar care dispare în abducţie. - Expansiunile tendinoase de inserţie ale muşchilor periumerali sunt implicaţi în întărirea capsulei fibroase ca "muşchii articulari": superior - muşchiul supraspinos; anterior - muşchiul subcapsular; posterior - muşchiul infraspinal şi rotundul mare. - Capsula fibroasă prezintă două orificii importante prin care prelungirea sinovialei apare în spaţiul pericapsular:

- La capătul superior al şanţului intertubercular, un orificiu pentru tendonul capului lung al bicepsului brahial.

- Orificiul inferior, prin care sinoviala comunică cu bursa subcapsulară. • Ligamentele articulare:

13

- Ligamentele capsulare sunt benzi fibroase considerate ca îngroşări ale

capsulei fibroase: - Ligamentele glenohumerale (Ligamenta glenohumeralia): trei fascicole fibroase longitudinale, aşezate pe faţa anterioară a capsulei fibroase: - Ligamentul glenohumeral superior, trece antero - lateral de tendonul lung al bicepsului brahial, întins între labrul glenoidal şi marginea superioară a tuberculului mic. - Ligamentul glenohumeral mijlociu, traversează longitudinal faţa anterioară a capsulei fibroase, între scapulă şi humerus. - Ligamentul glenohumeral inferior este celmai puternic, orientat infero-lateral între marginea anterioară a labrului glenoidal şi colul anatomic al humerusului. - Ligamente accesorii:

- Ligamentul coraco-humeral (Ligamentum coraco-humerale), situat între marginea laterală a apofizei coracoide şi marea tuberozitate a humerusului; trece deasupra articulaţiei şi întăreşte partea superioară a capsulei fibroase.

- Ligamentul coraco-acromial (Ligamentum coraco-acromiale) sau bolta fibroasă coraco-acromială (Fornix humeri), situat deasupra articulaţiei scapulo-humerale, nu este conectat cu capsula fibroasă a articulaţiei. Are forma triunghiulară, cu baza spre marginea laterală a apofizei coracoide şi vârful spre acromion.

♦ Cavitatea articulară: • Faţa internă a capsulei articulare este tapetată de membrana sinovială şi când braţul se află lângă corp, paralel cu axul longitudinal al acestuia, capsula se întinde în jos spre humerus ca o pungă. Prezintă următoarele formaţiuni:

- Teaca sinovială a tendonului lung al bicepsului brahial (Vagina synovialis

intertubercularis), înveleşte ca un manşon segmentul intraarticular al tendonului în şanţul intertubercular. - Bursele periarticulare sunt prelungiri extracapsulare ale sinovialei, aşezate sub tendoanele muşchilor periarticulari:

- Bursa subacromială (Bursa subacromialis); - Bursa subcoracoidiană (Bursa subcoracoidea); - Bursa subdeltoidiană (Bursa subdeltoidea); - Bursa subscapulară (Bursa subscapularis);

Periarterita scapulo-humerală cauzată de inflamaţia burselor descrise, limitează mişcările braţului.

♦ Mişcările: Este cea mai mobilă enartroză a corpului, în ea executându-se următoarele mişcări:

- Flexia sau proiecţia înainte a braţului (90-110º) în jurul unui ax transversal care trece prin centrul capului humerusului. - Extensia sau proiecţia înapoi (retroflexia) a braţului mai redusă (35º) în jurul aceluiaşi ax transversal. - Abducţia sau îndepărtarea braţului de trunchi până la orizontală (90º). Dincolo de aceasta, mişcarea este împiedicată de lovirea tuberozităţii mari de ligamentul coracoacromial. - Aducţia sau apropierea braţului de trunchi se face până când acesta atinge corpul. Dusă în

faţa trunchiului articulaţia permite o mărire a adducţiei braţului cu 10º (încrucişarea braţelor). Abducţia şi adducţia se execută în jurul unui ax sagital.

- Rotaţia internă (80º) se execută în jurul ax vertical care uneşte centrul capului cu capitulul humeral.

- Rotaţia externă (50-60º) se efectuează de-alungul aceluiaşi ax vertical. - Circumducţia se realizează prin succesiunea mişcărilor precedente, braţul descriind un

con al cărui vârf priveşte spre cavitatea glenoidă. Mişcările centurii scapulare amplifică mişcările braţului astfel încât acestea pot atinge

următoarele mărimi:

14

- Flexia şi abducţia poate fi controlată până la ridicarea braţului la verticală (elevaţie). - Extensia (retroflexia) creşte până la 50º. - Rotaţia internă şi externă ating 90 - 90º.

ARTICULAŢIA COTULUI (Articulatio cubiti)

♦ Particularităţi: - Articulaţia cotului este o articulaţie complexă, formată din trei articulaţii:

- Articulaţia humero-ulnară (Articulatio humero-ulnaris); - Articulaţia humero-radială (Articulatio humero-radialis); - Articulaţia radio-ulnară (Articulatio radio-ulnaris).

- Articulaţia propriu-zisă ete formată de partea inferioară a humerusului şi partea superioară a radiusului şi ulnei. Articulaţia radio-ulnară proximală se va descrie separat.

♦ Componente osoase: - Trohlea humerală (Trochlea humeri), are forma unui ceas de nisip, aşezat orizontal şi puţin oblic. - Capitulul humeral (Capitulum humeri) de formă sferoidală. - Fosa olecraniană (Fossa olecrani). - Incizura trohleară (Incisura trochlearis) a ulnei pentru trohlea humerală. - Foseta capului radial (Fovea capitis radii).

♦ Componente cartilaginoase: - Suprafeţele cartilaginoase sunt acoperite de un strat de cartilaj hialin, asigurând un contact perfect între oase.

♦ Mijloace de unire: • Capsula fibroasă îmbracă complet articulaţia, este mai laxă posterior şi mai subţire pe faţa anterioară şi posterioară; mai puternică şi întărită de ligamente pe faţa laterală. Capsula articulară este formată din fibre conjunctive cu următoarea dispoziţie:

- Pe faţa anterioară a capsulei predomină fibrele longitudinale. - Pe faţa posterioară, capsula este mai laxă, iar în partea mijlocie a suprafeţei, fibrele sunt mai profunde şi întinse între marginile fosei olecraniene şi marginea olecraniului. Unele fibre formează benzi transversale superficiale ce traversează olecraniul. Capsula este fortificată de inserţia fibrelor tendonului tricepsului brahial. Pe părţile laterale ale feţei posterioare, fibrele capsulare trec de pe faţa posterioară a epicondilului lateral, pe partea posterioară a incizurii radiale ulnare şi a ligamentului anular. - Inserţia humerală a capsulei fibroase, trece deasupra fosetelor radiale şi coronoide şi pe marginile fosei olecraniene toate fiind înglobate în cavitatea articulară. Lateral şi medial trece dedesubtul epicondililor medial şi lateral, care rămân extracapsular. - Inserţia ulnară se află pe marginile incizurii trohleare, astfel vârful olecraniului

15

şi apofiza coronoidă sunt situate intracapsular. - Inserţia radială trece în jurul gâtului acestuia, circular.

• Ligamentele articulare: - Ligamentul colateral ulnar (Ligamentum collaterale ulnare) este format din trei benzi conjunctive iradiate în formă de evantai de la epicondilul medial la marginea medială a incisurii trohleare. - Ligamentul colateral radial (Ligamentum collaterale radiale) este o bandă puternică, triunghiulară, aşezată între epicondilul lateral, formează o chingă pentru capul radiusului şi se termină pe extremitatea superioară a ulnei şi pe ligamentul inelar al radiusului.

♦ Cavitatea articulară: - Membrana sinovială urmăreşte linia capsulei fibroase, se reflectă pe humerus, pentru a

mărgini fosa radială şi coronoidă, iar pe faţa posterioară fosa olecraniană. distal pe radius, căptuşeşte faţa internă a ligamentului anular şi se termină în jurul gâtului radiusului. Pe ulnă este ancorat la marginea incizurii radiale şi marginea incizurii trohleare. Formează pliuri sinoviale.

♦ Mişcările: Privită ca o articulaţie humero-antebrahială, se comportă ca o trohleartroză (Gynglimus) în care mişcările de flexie şi extensie sunt imprimate de articulaţia humero-ulnară, mişcări desfăşurate în jurul unui ax transversal ce traversează trohleea humerusului.

Datorită faptului că acest ax are o orientare oblică, axul antebraţului nu va continua axul braţului nici în flexie şi nici în extensie. - Flexia atinge 40º măsurată între axul braţului şi al antebraţului. Antebraţul, cu ocazia flexiei se deplasează uşor medial de braţ. Mişcarea este limitată de interpunerea părţilor moi între braţ şi antebraţ şi de pătrunderea apofizei coronoide în fosa omonimă. - Extensia se execută până la 180º antebraţul fiind dus uşor în afară cu ocazia acestei mişcări. Mişcarea este limitată pe mai departe de pătrunderea olecranonului în fosa olecraniană.

JONCŢIUNILE RADIOULNARE

La nivelul antebraţului, între radius şi ulna, există trei legături care acţionează

împreună pentru a permite mişcarea radiusului pe ulnă, în jurul unui ax vertical (pronatie şi supinaţie) şi anume deosebim:

- Articulaţia radio-ulnară proximală. - Sindesmoza radioulnară. - Articulaţia radioulnară distală.

ARTICULAŢIA RADIOULNARĂ PROXIMALĂ (Articulatio radioulnaris proximalis)

♦ Componente osoase: - Incizura radială a ulnei, concavă antero-posterior, plată în sens vertical. - Circumferinţa articulară a capului radial.

♦ Componente cartilaginoase: - Cartilajul articular hialin, care acoperă suprafeţele articulare ale oaselor, aparţine articulaţiei cotului.

16

♦ Mijloace de unire: • Capsula fibroasă, este comună cu articulaţia cotului. • Ligamente articulare:

- Ligamentul inelar (Ligamentum anulare) este o bandeletă fibroasă, puternică, care se inseră pe marginea anterioară şi posterioară a incizurii radiale a ulnei. Formează 4/5 dintr-un inel, care asigură menţinerea capului radiusului în scobitura ulnei: este întărit de fibrele ligamentului colateral ulnar şi de partea laterală a capsulei fibroase a cotului. - Ligamentul pătrat (Ligamentum quadratum), lamă fibroasă patrulateră întinsă între marginea inferioară a incizurii radiale şi faţa medială a colului radial.

♦ Cavitatea articulară: - Sinoviala, dependinţă a cavităţii articulare a cotului, acoperă faţa internă a capsulei fibroase şi faţa internă a ligamentului inelar, prelungindu-se spre ligamentul pătrat.

SINDESMOZA RADIOULNARĂ (Syndesmosis radioulnaris)

Sunt formaţiuni fibroase întinse, între diafizele radiusului şi ale ulnei: • Coarda oblică (Chorda obliqua) este o bandeletă fibroasă oblică, întinsă între marginea laterală a tuberozităţii ulnei şi marginea inferioară a tuberozităţii radiusului. fibrele sunt orientate în jos şi lateral; este considerată ca o porţiune degenerată a muşchiului supinator.

• Membrana interosoasă (Membrana interossea antebrachii) este o lamă puternică ce închide spaţiul interosos întins între marginile interosoase a radiusului şi ulnei. Majoritatea fibrelor membranei sunt orientate în jos şi medial de la radius spre ulnă.

- Marginea superioară este oblică, liberă, întinsă cu 2,5 cm dedesubtul tuberozităţii radiuslui la partea superioară a marginii interosoase a ulnei. - Marginea inferioară este situată deasupra articulaţiei radioulnare. - Membrana interosoasă prezintă numeroae orificii pentru ramurile vasculare. Asigură transmiterea forţei de la extremitatea superioară a ulnei spre extremitatea distală a radiusului.

17

ARTICULAŢIA RADIOULNARĂ DISTALĂ (Articulatio radioulnaris distalis)

♦ Componente osoase: - Incizura ulnară a radiusului. - Circumferinţa articulară a capului ulnar.

♦ Componente cartilaginoase: • Suprafeţele articulare sunt acoperite de un strat subţire de cartilaj hialin. • Discul articular (Discus articularis), de structură fibrocartilaginoasă, este interpus între cele două suprafeţe articulare, de formă triunghiulară, este denumit şi ligament triangular. Baza discului priveşte în sus şi se fixează pe marginea inferioară sa incizurii ulnare a radiusului, iar vârful este îndreptat în jos spre baza apofizei stiloide a ulnei şi osul piramidal. anterior şi posterior se fixează pe capsula articulară.

♦ Mijloace de unire: • Capsula articulară (Capsula articularis)se inseră superior pe marginile superioare ale suprafeţelor articulare a celor două oase: în jos pe discul articular, iar inferior se confundă cu capsula articulaţiei radiocarpiene. • Ligamentele de fortificare a capsulei articulare, sunt fibre transversale numite ligamente radioulnare anterioare şi posterioare.

♦ Cavitatea articulară: - Discul articular împarte cavitatea articulară în două compartimente înguste. Sinoviala după ce tapetează faţa internă a capsulei fibroase trimite o prelungire sacciformă spre spaţiul interosos radioulnar (Recessus sacciformis).

♦ Biomecanică: Cele două articulaţii radioulnare acţionează simultan şi sinergic, având caracterul unei articulaţii trohoide, în care osul mobil este radiusul. Acesta execută mişcări de rotaţie internă şi externă, care însă la nivelul antebraţului şi mâinii devin mişcări de pronaţie şi supinaţie. Axul acestor mişcări nu corespunde axului vertical al radiusului ci are o poziţie oblică, unind centrul capului radiusului cu capul ulnei.

• Pentru analizarea mişcărilor de pronaţie şi supinaţie se placă de la poziţia fiziologică a antebraţului care este o poziţie intermediară între aceste două mişcări, antebraţul fiind atârnat de-alungul trunchiului cu palma spre corp şi cu policele înainte (poziţia de drepţi). • Pronaţia este mişcarea în care palma priveşte înapoi iar policele este îndreptat înăuntru. Cu cotul flectat palma va privi în jos. Diferitele segmente ale radiusului se deplasează astfel:

- Capul se roteşte medial în incisura radială completată de ligamentul inelar fără să se deplaseze în spaţiu. - Extremitatea inferioară se roteşte în jurul capului ulnei deplasându-se medial faţă de acesta. Deci nu se produce numai o simplă rotaţie ci şi o translaţie (deplasare) a extremităţii inferioare a radiusului faţă de ulnă. - Diafiza radiusului încalecă diafiza ulnei încrucişând-o. Această încrucişare este realizabilă deoarece diafiza radiusului este concavă spre ulnă, dispunând de aşa-numita “curbură de pronaţie”.

• Supinaţia este mişcarea inversă pronaţiei, în care palma priveşte înainte iar policele este purtat în afară. Cu cotul flectat, palma va privi în sus. Mişcările segmentelor radiusului sunt inverse celor din pronaţie cele două oase devenind paralele. Mişcarea de pronaţie şi supinaţie totalizează împreună 140º (70 - 70º) şi poate fi amplificată până la 300º prin mişcările de rotaţie internă şi externă ale braţului.

18

MUŞCHII MEMBRULUI SUPERIOR (Musculi membri superioris)

Reprezintă muşchii centurii scapulare şi ai membrului superior liber. Pe considerente

anatomo-funcţionale se grupează în: - Muşchii umărului. - Muşchii braţului.

- Muşchii antebraţului. - Muşchii mâinii.

MUŞCHII UMĂRULUI

MUŞCHIUL DELTOID

(M. deltoideus) Muşchi gros, multipenal, de formă triunghiulară, convexă, cu baza pe centura scapulară iar

vârful îndreptat în jos spre braţ. Este plasat superficial în partea laterală a umărului, acoperit de fascia deltoidiană (Fascia deltoidea), care trimite septuri între fascicolele musculare.

Părţi: - Este format din trei fascicole musculare

- Fasciculul clavicular (Pars clavicularis), dispus oblic, vertical. - Fasciculul acromial (Pars acromialis). - Fasciculul scapular (Pars scapularis) dispus oblic, vertical.

- Cele trei fascicule se unesc printr-un tendon puternic. Origine: - Marginea anterioară a treimii laterale a claviculei, prin fibre tendinoase scurte. - Marginea externă a acromionului, prin două trei lame tendinoase fine, plasate pe

bordura osului. - Spina omoplatului, printr-o lamă aponevrotică. Inserţie: - Printr-un tendon aplanat, puternic pe tuberozitatea deltoidiană ("V"- ul deltoidian) a

humerusului. Inervaţie: - Nervul axilar, ramura fasciculului posterior a plexului brahial (C5-C6). Acţiune: - Menţine braţul în articulaţia umărului prin tonusul său. - Abductor al braţului până la orizontală prin contracţia celor trei fascicule - Fasciculul clavicular este un rotator intern şi flexor al braţului. - Fasciculul scapular acţionează ca un rotator extern şi extensor al braţului până la 90°.

MUŞCHIUL SUPRASPINOS (M. supraspinatus)

Muşchiul supraspinos este de formă piramidală triunghiulară, aşezată în fosa supraspinoasă a omoplatului sub muşchiul trapez.

Origine: - În cele 2/3 mediale a fosei supraspinoase a omoplatului. - Pe faţa internă a fasciei supraspinoase ce îl acoperă. Tenodonul muşchiului trece sub articulaţia acromio-claviculară şi ligamentul coraco-

acromial. Inserţie: - Faţeta superioară a tuberculului mare al humerusului.

19

Inervaţie: - Nervul suprascapular, ramura din plexul brahial (C5,6). Acţiue: - Abductor al braţului. - Muşchi prim-motor al articulaţiei scapulo-humerale.

MUŞCHIUL INFRASPINOS (M. infraspinatus)

Muşchi lat, de formă triunghiulară, este situat profund în fosa infraspinoasă a omoplatului, sub muşchiul trapez şi deltoid acoperit de fascia infraspinoasă.

Origine: - Suprafaţa osoasă a fosei infraspinoase. Inserţie: - Fibrele musculare au un taiect oblic, ascendent, trecând posterior de articulaţia scapulo-

humerală; se inseră pe faţeta mijlocie a tuberculului mare de pe humerus. Între tendonul muşchiului şi planul osos, se interpune bursa seroasă subspinoasă (Bursa

musculi infraspinati subtendinea), care uneori comunică cu articulaţia umărului. Inervaţie: - Nervul suprascapular din plexul brahial (C5,6). Acţiune: - Rotaţia externă a braţului. - Aducţia braţului.

MUŞCHIUL ROTUND MIC

(M. teres minor) Muşchi lat, alungit, situat dorsal de articulaţia scapulo-humerală. Origine: - De pe cele 2/3 superioare ale marginii laterale, de pe suprafaţa dorsală a scapulei. - Fascia infraspinoasă Traiect: - Fibrele musculare au un traiect oblic-lateral, spre humerus. Inserţie: - Faţeta inferioară a tuberculului mare a humerusului. Inervaţie: - Nervul axilar, ramura fasciculului posterior al plexului brahial (C5,6). Acţiune: - Rotator extern al braţului. - Aductor al braţului.

MUŞCHIUL ROTUND MARE

(M. teres major) Muşchi alungit, plat, aşezat dedesubtul muşchiului rotund mic. Origine: - Pe faţa dorsală a omoplatului, pe o arie triunghiulară situată deasupra unghiului inferior. - Fosa infraspinoasă. - Faţa internă a fasciei infraspinoase. Traiect: - Fasciculele musculare se orientează în sus şi lateral, trecând pe faţa medială a articulaţiei

scapulo-humerale. Inserţie: - Prin intermediul unui tendon lat pe creasta tuberculului mic.

20

Inervaţie: - Nervul toracodorsal, ramura plexului brahial (C6, 7). - Nervul subscapular. Acţiune: - Rotator intern al braţului. - Aductor al braţului . Menţiune: - Capul lung al tricepsului brahial, separă tendonul m. rotund mic de rotundul mare,

delimitând împreună cu osul humerus două spaţii: spaţiul triunghiular medial şi spaţiul patrulater situat lateral, asupra cărora vom reveni în capitolele de anatomie topografică.

MUŞCHIUL SUBSCAPULAR

(M. subscapularis) Este un muşchi triunghiular lat, aşezat pe faţa costală a omoplatului, cu fasciculele

musculare orientate spre extremitatea superioară a humerusului, trecând înaintea articulaţiei scapulo-humerale.

Origine: - Liniile musculare de pe faţa costală a omoplatului şi de pe suprafeţele osoase interliniare

a fosei subscapulare. Inserţie: - Prin intermediul unui tendon larg şi gros pe tuberculul mic al humerusului. Inervaţie: - Nervul subscapular, ramura plexului brahial (C6, 7). Acţiune: - Rotator intern al braţului. - Aductor al braţului .

MUŞCHII BRAŢULUI

Extinşi în jurul humerusului, sunt muşchi lungi, alcătuind două grupe musculare:

- Grupa anterioară sau cea a flexorilor. - Grupa posterioară sau cea a extensorilor.

GRUPA ANTERIOARĂ SAU A FLEXORILOR

Sunt situaţi pe faţa anterioară a humerusului şi înaintea septului intermuscular medial şi

lateral al braţului, în două planuri: - Planul superficial reprezentat de:

- Muşchiul biceps brahial. - Planul profund alcătuit din:

- Muşchiul coracobrahial. - Muşchiul brahial.

MUŞCHIUL BICEPS BRAHIAL

(M. biceps brachii) Este un muşchi lung, fuziform, cu aşezare superficială. Părţi: - Capul lung (Caput longum), mai voluminos şi mai lung, situat lateral de capul scurt al

bicepsului brahial. Traversează articulaţia scapulo-humerală, învelit de o teacă sinovială (Vagina synovialis intertubercularis) precum şi şanţul intertubercular bicipital al humerusului. În treimea mijlocie a braţului se uneşte cu capul scurt al bicepsului.

- Capul scurt (Caput breve) coboară oblic înaintea muşchiului coracobrahial.

21

Traiect: - Corpul muscular unit are un traiect descendent spre antebraţ. Origine: - Capul lung, de pe tuberculul supraglenoidian al omoplatului printr-un tendon lung,

cilindric şi de pe labrum glenoidale. - Capul scurt pe apofiza coracoidă, având un tendon puternic, comun cu muşchiul

coracobrahial Inserţie: - Tuberozitatea radiusului, printr-un tendon larg, puternic. - Expansiunea aponevrotică a tendonului bicipital (Aponeurosis musculi bicipitis

brachii), cu traiect oblic, descendent ce se confundă medial cu fascia antebraţului. Inervaţie: - Nervul musculocutanat, din fasciculul lateral al plexului brahial (C5,6). Acţiune: - Flexor puternic al antebraţului pe braţ. - Supinator dacă antebraţul este în pronaţie. - Capul lung: abductor al braţului şi stabilizator al articulaţiei umărului. - Capul scurt: aductor al braţului.

MUŞCHIUL CORACOBRAHIAL (M. coracobrachialis)

Muşchi alungit, situat pe partea supero-medială a braţului. Traiect: - Fasciculele musculare au un traiect oblic infero-lateral. Origine: - Apofiza coracoidă a omoplatului, printr-un tendon comun cu capul scurt al muşchiului

biceps brahial. Inserţie: - Treimea mijlocie a feţei antero-mediale a humerusului, cu ajutorul unui tendon scurt. - Septul intermuscular medial al braţului. Inervaţie: - Nervul musculo-cutanat care traversează muşchiul (C6,7). Acţiune: - Aductor al braţului. - Flexor al braţului.

22

MUŞCHIUL BRAHIAL (M. brachialis)

Muşchi lat, aşezat în partea antero-inferioară a humerusului şi înaintea articulaţiei cotului. Origine: - Marginea anterioară, faţa antero-medială şi antero-laterală a humerusului, sub inserţia

muşchiului deltoid şi a muşchiului coracobrahial. Inserţie: - Tuberozitatea ulnei, printr-un tendon larg. Inervaţie: - Nervul musculocutanat. Acţiune: - Cel mai puternic flexor al antebraţului pe braţ. - Tensor al capsulei articulare a cotului.

23

GRUPA POSTERIOARĂ SAU A EXTENSORILOR

MUŞCHIUL TRICEPS BRAHIAL (M. triceps brachii)

Muşchiul triceps brahial se află pe faţa posterioară a humerusului; este format din trei părţi distincte.

Părţi: - Capul lung (Caput longum), are un traiect descendent, traversează pasajul interstiţial

între muşchiul rotund mare şi mic, contribuind la delimitarea hiatului axilar medial şi lateral (Hiatus axillaris medialis et lateralis). (Descrise la capitolele de anatomie topografică).

- Capul medial (Caput mediale) cu fasciculele musculare dirijate oblic, inferior şi lateral. - Capul lateral (Caput laterale) cu traiect oblic, inferior şi medial, aflat deasupra şanţului

nervului radial.. - Capul medial şi lateral se confundă cu tendonul capului lung al tricepsului brahial la

treimea mijlocie a braţului. Origine: - Capul lung, tuberculul infraglenoidian şi pe partea superioară a marginii axilare (laterale)

ale omoplatului. - Capul medial, faţa posterioară a humerusului, distal de şanţul nervului radial. - Capul lateral:

- Faţa posterioară a septului intermuscular medial. - Faţa posterioară a humerusului, deasupra şanţului nervului radial.

Inserţie: - Pe olecranon, prin tendonul comun, puternic, turtit. Între platforma osoasă şi tendonul

tricepsului se interpune bursa seroasă olecraniană (Bursa subtendinea musculi tricipitis

brachii). Inserţie: - Nervul radial, ramura plexului brahial (C 6, 7, 8). Acţiune: - Extensor al antebraţului. - Capul lung acţionează şi ca extensor al braţului.

MUŞCHII ANTEBRAŢULUI

(Mm. antebrachii)

Muşchii antebraţului se împart după acţiunea lor şi după aşezarea lor faţă de scheletul osos în două grupe, grupul anterior şi grupul posterior.

GRUPUL ANTERIOR

PLANUL SUPERFICIAL MUŞCHIUL ROTUND PRONATOR

(M. pronator teres) Este situat cel mai lateral şi are două capete de origine. Părţi: - Capul humeral (Caput humerale), mai voluminos. - Capul ulnar (Caput ulnare). Origine: - Capul humeral (Caput humerale)

- Suprafaţa anterioară a epicondilului medial al humerusului - Capul ulnar (Caput ulnare)

- Apofiza coronoidă a ulnei. Traiect: - Cele două capete unite delimitează un spaţiu, o butonieră pentru trecerea nervului

24

median. Fasciculele musculare au o direcţie, în diagonală, oblică în jos şi lateral, spre treimea mijlocie a antebraţului.

Inserţie: - Tuberozitatea pronatorie de pe faţa laterală a radiusului. Inervaţie: - Nervul median (C6,7). Acţiune: - Pronator al antebraţului (funcţie principală). - Flexor al antebraţului pe braţ.

MUŞCHIUL FLEXOR RADIAL AL CARPULUI

(M. flexor carpi radialis) Muşchi fuziform, bipenat, aşezat medial de muşchiul rotund pronator. Origine: - Faţa anterioară a epicondilului medial al humerusului. Traiect: - Are o direcţie oblică în jos şi lateral, cu un tendon lung, care trece sub retinaculul

flexorilor prin canalul carpian. Inserţie: -Faţa anterioară a bazei metacarpianului II. Inervaţie: - Nervul median (C6,7). Acţiue: - Flexor al mâinii pe antebraţ. - Abductor al mâinii pe antebraţ. - Slab flexor al antebraţului pe braţ şi slab pronator.

MUŞCHIUL PALMAR LUNG (M. palmaris longus)

Numit şi palmarul mic, situat medial de precedentul (inconstant). Origine: - Faţa anterioară a epicondilului medial al humerusului. Partea musculară scurtă, la jumătatea inferioară a antebraţului se continuă cu un tendon

lung, subţire şi plat. Inserţie: - Pe aponevroza palmară. Inervaţie: - Nervul median (C6,7,8). Acţiune: - Slab flexor al mâinii pe antebraţ.

MUŞCHIUL FLEXOR ULNAR AL CARPULUI

(M. flexor carpi ulnaris) Se află pe partea mediană a antebraţului, întins între epicondilul medial al humerusului şi

osul pisiform, având originea prin două capete. Părţi: - Capul humeral (Caput humerale). - Capul ulnar (Caput ulnare). Origine: - Capul humeral (Caput humerale): - Pe epicondilul medial al humerusului. - Capul ulnar (Caput ulnare)

- Pe marginea medială a olecranului. - Pe cele 2/3 superioare a marginii posterioare a ulnei.

25

Traiect: - Cele două capete tendinoase se unesc printr-o arcadă fibroasă, care delimitează un tunel

osteofibros, pentru trecerea nervului ulnar. Fasciculele musculare la mijlocul antebraţului se unesc printr-un tendon lung.

Inserţie: - Pe osul pisiform şi prin intermediul a două expansiuni, care se prelungesc sub forma

ligamentului pisihamat şi pisimetacarpean pe cârligul osului hamat şi baza metacarpianului V. Inervaţie: - Nervul ulnar. Acţiune: - Flexor al mâinii pe antebraţ. - Aductor al mâinii.

MUŞCHIUL FLEXOR SUPERFICIAL AL DEGETELOR

(M. flexor digitorum superficialis) Muşchi lat, situat dedesubtul muşchilor superficiali descrişi. Părţi: - Are două capete de origine:

- Capul humeroulnar (Caput humeroulnare) mai voluminos cu o origine lineară lungă; - Capul radial (Caput radiale).

Origine: - Capul humero-ulnar:

- Epicondilul medial al humerusului. - Capul radial:

- Pe partea superioară a marginii anterioare a radiusului, între tuberozitatea radială şi tuberozitatea pronatorie. Traiect: - Cele două capete se unesc alcătuind un arc fibros, sub care trece nervul median şi artera

ulnară. - Fasciculele musculare, în treimea mijlocie a antebraţului, se continuă cu patru tendoane

lungi, aplatizate, care trec sub retinaculul flexorilor, prin canalul carpian în două planuri suprapuse:

- Planul superficial; trec tendoanele destinate degetelor III şi IV. - Planul profund: conţine tendoanele pentru degetele II şi V. La nivelul palmei,

tendoanele iau un traiect divergent şi la nivelul falangelor proximale, se bifurcă în două bandelete (tendon perforat) permiţând trecerea tendoanelor muşchiului flexor profund al degetelor. Inserţie: - Cele două bandelete trec pe faţa posterioară a falangelor proximale şi după o răsucire

spiralată se inseră pe capul şi marginile falangelor mijlocii II-V. Inervaţie: - Nervul median (C7,8 T1). Acţiune: - Flexor al falangei mijlocii şi proximale pe mână. - Flexor al mâinii pe antebraţ. - Flexor al antebraţului pe braţ.

PLANUL PROFUND

MUŞCHIUL FLEXOR PROFUND AL DEGETELOR

(M. flexor digitorum profundus) Este situat profund pe partea medială a antebraţului. Origine: - De pe cele 2/3 superioare ale suprafeţelor anterioare şi mediale ale ulnei.

26

- Jumătatea medială a suprafeţei anterioare a membranei interosoase în treimea sa mijlocie.

Traiect: - Partea musculară în treimea inferioară a antebraţului, se continuă cu patru tendoane ce

trec sub retinaculul flexorilor prin canalul carpian, spre palmă, sub tendoaele muşchiului flexor superficial al degetelor.

Inserţie: - Tendoanele muşchiului, după ce trec prin culisele tendoanelor flexorului superficial al

degetelor (tendon perforant) se inseră pe baza falangei distale a degetelor II-V. Inervaţie: - Partea medială a muşchiului, destinată degetelor IV şi V este inervat de nervul ulnar

(C8,T1). - Nervul median (C7,8 T1) inervează partea laterală a muşchiului, pentru degetele II şi III. Acţiune: - Flexor al tuturor falangelor. - Flexor al degetelor pe mână. - Flexor al mâinii pe antebraţ. - Aductor al mâinii.

MUŞCHIUL FLEXOR LUNG AL POLICELUI (M. flexor pollicis longus)

Este un muşchi lung, situat profund pe partea laterală a antebraţului, pe acelaşi plan cu muşchiul flexor profund al degetelor.

Origine: - Faţa anterioară a radiusului, între tuberozitatea radială şi marginea superioară a

muşchiului pătrat pronator. - Partea laterală a membranei interosoase adiacente. Traiect: - Corpul muscular se continuă distal cu un tendon lung, care trece sub retinaculul flexorilor

prin canalul carpian spre police. Inserţie: -Baza falangei distale a policelui. Inervaţie: - Nervul interosos anterior, ramura nervului median (C8, T1). Acţiune: - Flexor al falangei distale şi proximale a policelui. - Flexor al policelui pe primul metacarpian

MUŞCHIUL PĂTRAT PRONATOR

(M. pronator quadratus) Muşchi pătrat, aşezat cel mai profund pe partea distală a antebraţului. Origine: - Pe pătrimea distală a suprafeţei anterioare a corpului ulnar. Fasciculele musculare sunt

orientate transversal. Inserţie: - Pe pătrimea distală a suprafeţei anterioare a corpului radiusului. Inervaţie: - Nervul interosos anterior, ramura nervului median (C8, T1). Acţiune: - Pronator al antebraţului. - Pronator al mâinii.

27

GRUPUL POSTERIOR SAU AL EXTENSORILOR PLANUL SUPERFICIAL

MUŞCHIUL BRAHIORADIAL

(M. brachioradialis) Este aşezat superficial, pe partea laterală a antebraţului; funcţional aparţine şi grupei

flexorilor, este numit şi "lungul supinator". Origine: - Marginea laterală a humerusului, deasupra epicondilului lateral. Fasciculele musculare converg la mijlocul antebraţului într-un tendon îngust şi plat. Inserţie: - Faţa laterală a bazei apofizei stiloide a radiusului. Inervaţie: - Nervul radial (C 5,6). Acţiune: - Flexor al antebraţului pe braţ. - În poziţie de pronaţie a antebraţului execută mişcarea de supinaţie. - În poziţia de supinaţie a antebraţului, efectuează mişcarea de pronaţie.

MUŞCHIUL EXTENSOR RADIAL LUNG AL CARPULUI

(M. extensor carpi radialis longus) Este acoperit parţial de muşchiul precedent. Origine: - Treimea distală a marginii laterale a humerusului. - Epicondilul lateral al humerusului. Traiect: - Corpul muscular la mijlocul antebraţului se continuă cu un tendon plat, coboară prin

şanţul lateral situat pe faţa posterioară a extremităţii distale a radiusului; se încrucişează cu tendoanele muşchiului abductorului lung, extensorului scurt şi lung al policelui, aflat dedesubtul acestora.

Inserţie: - Pe faţa dorsală a bazei metacarpului II. Inervaţie: - Nervul radial (C 6,7). Acţiune: - Extensor al mâinii pe antebraţ. - Abductor al mâinii. - Contribuie la flexia antebraţului pe braţ.

MUŞCHIUL EXTENSOR RADIAL SCURT AL CARPULUI (M.extensor carpi radialis brevis)

Este mai scurt şi parţial acoperit de muşchiul extensor lung al carpului Origine: - Epicondilul lateral al humerusului. - Septul intermuscular lateral al braţului. Traiect: - Tendonul trece paralel cu tendonul extensorului radial lung al carpului. Inserţie: - Faţa dorsală a bazei metacarpului III. Inervaţie: - Nervul radial (C 6,7). Acţiune: - Extensor al mâinii pe antebraţ/ Abductor al mâinii

28

MUŞCHIUL EXTENSOR AL DEGETELOR (M. extensor digitorum)

Este situat pe partea laterală a antebraţului; corpul muscular se continuă în patru tendoane, care pe faţa dorsală a mâinii sunt conectate între ele prin bandelete fibroase oblice, numite conexiuni intertendinoase (Connexus intertendineus).

Origine: - Epicondilul lateral al humerusului. Traiect: - Tendoanele trec sub retinaculul extensorilor şi apoi diverg înspre degetele II-V. - Pe suprafaţa dorsală a mâinii, lângă articulaţiile metacarpo-falangiene, tendoanele sunt

unite prin intermediul unor benzi fibroase oblice, conexiuni intertendinoase (Connexus

intertendineus) - Fiecare tendon formează o expansiune tendinoasă triunghiulară, care se divide în trei

fascicule: mijlociu- care se ataşează de baza falangei mijlocii; iar cele două fascicule laterale traversează suprafaţa dorsală a articulaţiei interfalangiene proximale şi se unesc pe partea dorsală a falangei mijlocii.

- Împreună cu expansiunile fibroase ale muşchilor interosoşi şi lumbricali, participă la formarea aponevrozei dorsale a degetelor.

Inserţie: - Pe baza falangei distale Inervaţie: - Nervul interosos posterior, ramură a nervului radial (C7,8). Acţiune: - Extensor al falangelor. - Extensor al degetelor pe mână. - Extensor al mâinii pe antebraţ.

MUŞCHIUL EXTENSOR AL DEGETULUI MIC (M. extensor digiti minimi)

Muşchi subţire, aşezat medial faţă de muşchiul extensor al degetelor, porţiunea

lui cărnoasă fuzionează cu a acestuia.

Are originea pe epicondilul lateral al humerusului; tendonul său plat în vecinătatea

articulaţiei metacarpofalangiene se uneşte cu tendonul extensorului, destinat ultimului

deget şi se fixează împreună cu acesta pe ultimele două falange

Este inervat de nervul radial, execută extensiunea degetului mic.

MUŞCHIUL EXTENSOR ULNAR AL CARPULUI (M. extensor carpi ulnaris)

Situat pe partea medială a antebraţului, prezintă două părţi de origine. Origine: - Capul humeral (caput humerale):

- Epicondilul lateral. - Capul ulnar (Caput ulnare):

- Pe treimea superioară şi mijlocie a margini posterioare ulnare. Traiect: - Fasciculele musculare converg spre un tendon scurt, care trece sub retinaculul

extensorilor.

29

Inserţie: - Pe partea medială a bazei metacarpului V. - Tuberozitatea metacarpului V. Inervaţie: - Nervul interosos posterior, ramura nervului radial (C7,8). Acţiune: - Extensor al mâinii.

- Aductor al mâinii.

MUŞCHIUL ANCONEU (M. anconeus)

Muşchi mic, triunghiular, aşezat pe faţa dorsală a cotului, în continuarea tricepsului brahial.

Origine: - Faţa posterioară a epicondilului lateral al humerusului. Traiect: - Fasciculele musculare au un traiect oblic, divergent infero-medial spre ulnă . Inserţie: - Suprafaţa laterală a olecranului şi marginea postero-superioară a ulnei. Inervaţie: - Nervul radial (C 7,8). Acţiune: - Extensor al antebraţului.

PLANUL PROFUND MUŞCHIUL SUPINATOR

(M. supinator) Este situat profund, în partea supero-laterală a antebraţului, acoperit de muşchii planului

superficial. Părţi: - Fasciculele musculare se distribuie pe două planuri:

- Planul superficial; - Planul profund.

Origine: - Planul superficial:

- Pe epicondilul lateral al humerusului. - Pe ligamentul colateral, lateral al articulaţiei cotului. - Pe ligamentul anular al radiusului.

- Planul profund: - Creasta supinatorului ulnei.

Traiect: - Fasciculele musculare au un traiect oblic, medio-lateral spre radius, înfăşurându-se în

jurul acestuia. - Între cele două planuri musuclare se află un pasaj fibromuscular, canalul supinator, prin

care trece ramura profundă (motorie) a nervului radial. Inserţie: - Faţa laterală şi marginea anterioară a radiusului, între col şi tuberozitatea pronatorie. Inervaţie: - Ramura profundă a nervului radial (C5,6). Acţiune: - Supinator principal al antebraţului.

30

MUŞCHIUL ABDUCTOR LUNG AL POLICELUI

(M. abductor pollicis longus) Ocupă partea laterală a planului profund.

Origine: - Pe partea distală a feţei posterioare a ulnei, a radiusului şi a membranei interosoase

adiacente. Traiect: - Fasciculele musculare se îndreaptă oblic în jos şi lateral,trec sub retinaculul

extensorilor, deasupra policelui se încrucişează cu tendoanele muşchilor extensori radiali ai carpului şi se ataşează tendonului extensorului scurt al policelui.

Inserţie: - Pe faţa laterală a bazei primului metacarpian. Inervaţie: - N. radial (C7,8). Acţiune: - Abductor al policelui; - Abductor al mâinii.

MUŞCHIUL EXTENSOR SCURT AL POLICELUI

(M. extensor pollicis brevis) Este situat inferomedial de precedentul Origine: - Faţa posterioară a radiusului. - Faţa posterioară a membranei interosoase adiacente. Traiect: - Muşchiul are un traiect oblic, medio-lateral, partea tendinoasă trecând paralel cu precedentul sub retinaculul extensorilor. Inserţie: - Pe faţa dorsală a bazei falangei proximale a policelui. Inervaţie: - Nervul interosos posterior, ramura nervului radial (C7,8). Acţiune: - Extensor al policelui. - Abductor al policelui.

31

MUŞCHIUL EXTENSOR LUNG AL POLICELUI (M.extensor pollicis longus)

Este aşezat medial şi distal de precedentul. Origine: - Treimea mijlocie a feţei posterioare a ulnei. - Faţa dorsală a membranei interosoase adiacente. Traiect: - Fasciculele musculare converg spre un tendon lung, cu direcţie infero-laterală, trece sub

retinaculul extensorilor spre police; încrucişează tendoanele extensorilor radiali ai carpului. - "Tabachera anatomică" este o depresiune triunghiulară, pe partea dorso-laterală a mâinii,

deasupra policelui, delimitată lateral de tendonul muşchiului abductor lung şi extensorul scurt al policelui, respectiv medial de tendonul muşchiului extensor lung al policelui, în profunzimea căreia trece artera radială şi tendoanele extensorilor radiali ai carpului.

Inserţie: - Faţa dorsală a bazei falangei distale a policelui. Inervaţie: - Nervul interosos posterior, ramura nervului radial (C7,8). Acţiune: - Extensor al falangei distale şi proximale a policelui. - Extensor şi abductor al mâinii.

MUŞCHIUL EXTENSOR AL INDEXULUI

(M. extensor indicis) Este aşezat profund infero-medial de precedentul. Origine: - Pe jumătatea inferioară a feţei dorsale a ulnei. - Pe faţa dorsală a membranei interosoase adiacente. Traiect: - Tendonul coboară sub retinaculul extensorului şi pe faţa dorsală a mâinii, se confundă cu

tendonul extensorului degetelor destinat indexului.

32

Inserţie: - Pe aponevroza dorsală a indexului, împreună cu tendonul extensorului degetului II. Inervaţie: - Nervul interosos dorsal, ramura nervului radial (C7,8). Acţiune: - Extensia independentă a indexului.

MUŞCHII MÂINII

(Mm. manus) Sunt muşchi intrinseci, autohtoni, în număr de 19 (nouăsprezece) aşezaţi pe faţa palmară

a mâinii. După aşezarea şi funcţia lor, se împart în trei grupe: - Grupa laterală, sau muşchii tenarului, cu acţiune asupra policelui. - Grupa medială sau muşchii hipotenarului, cu acţiune asupra degetului mic. - Grupa mijlocie sau mezotenară,situată între cele două grupe.

MUŞCHII TENARULUI

(Mm. thenarii)

MUŞCHIUL SCURT ABDUCTOR AL POLICELUI (M. abductor pollicis brevis )

Situat cel mai superficial dintre muşchii tenarului. Origine: - Prin fibre cărnoase de pe:

- Tuberculul osului scafoid. - Tuberculul trapezului. - Retinaculul flexorilor.

Inserţie: - Printr-un tendon scurt pe:

- Faţa laterală a bazei falangei proximale. - Osul sesamoid lateral al policelui.

Inervaţie: - Nervul median (T1). Acţiune: - Abductor al policelui.

MUŞCHIUL FLEXOR SCURT AL POLICELUI (M. flexor pollicis brevis)

Muşchi scurt, aşezat medial, se desprinde cu două fascicule musculare. Părţi: - Fascicul superficial; - Fascicul profund. Origine: - Fasciculul superficial:

- Retinaculul flexorilor (marginea distală). - Tuberculul trapezului.

- Fasciculul profund - Faţa palmară a osului trapezoid. - Faţa palmară a osului trapez. - Faţa palmară a osului mare (capitat).

Traiect: - Cele două facicule delimitează un şanţ longitudinal, pentru trecerea tendonului flexorului

33

lung al policelui. Inserţie: - Faţa laterală a bazei falangei proximale a policelui. - Osul sesamoid medial şi lateral al policelui. Inervaţie: - Nervul median (T1). - Ramura nervului ulnar (C8,T1). Acţiune: - Flexor al policelui. - Implicat în mişcarea de opoziţie a policelui.

MUŞCHIUL OPOZANT AL POLICELUI

(M.opponens pollicis) Muşchi scurt, aşezat lateral de precedentul, acoperit de muşchiul abductor al policelui. Origine: - Pe retinaculul flexorilor - Pe tuberculul trapezului Inserţie:

- Marginea anterioară şi faţa laterală a primului metacarpian. Inervaţie: - Nervul median (T1). Acţiune: - Opoziţia policelui pe palmă.

MUŞCHIUL ADUCTOR AL POLICELUI

(M. adductor pollicis) Originea şi corpul muscular se află profund în mezotenar, numai partea terminală se află în

loja tenară; funcţional aparţine policelui. Părţi: - Are două capete:

- Capul oblic (Caput obliquum) sau carpian, aşezat mai superficial. - Capul transvers (Caput transversum) sau metacarpian, situat profund.

Origine: - Capul oblic (Caput obliquum) sau carpian, aşezat mai superficial.

- Pe faţa palmară a osului trapezoid şi capitat. - Pe baza metacarpianului II, III, IV.

- Capul transvers (Caput transversum) sau metacarpian, situat profund - Faţa palmară a metecarpianului II şi III.

Traiect: - Cele două capete musculare se unesc şi converg spre articulaţia metacarpo-falangiană a

policelui, acoperind primele două spaţii interosoase ale metacarpienelor. Inserţie: - Faţa medială a bazei falangei proximale a policelui. - Osul sesamoid medial. Inervaţie: - Ramura profundă a nervului ulnar (C8, T1). Acţiune: - Aducţia policelui spre axul palmei. - Implicat în mişcarea de opoziţie a policelui.

34

MUŞCHII HIPOTENARULUI (Mm. hypothenaris)

MUŞCHIUL PALMAR SCURT

(M. palmaris brevis) Muşchi mic aşezat în subcutisul hipotenarului. Origine: - Marginea medială a aponevrozei palmare. - Retinaculul flexorilor. Inserţie: - Pe pielea marginii mediale a mâinii. Inervaţie: - Nervul ulnar. Acţiune: - Cutează pielea eminenţei hipotenariene.

MUŞCHIUL ABDUCTOR AL DEGETULUI MIC

(M abductor digiti minimii) Situat superficial în partea medială a hipotenarului: Origine: - Osul pisiform. - Ligamentul pisohamat şi pisometacarpian. - Retinaculul flexorilor. Inserţie: - Faţa medială a bazei falangei proximale a degetului mic. Inervaţie: - Ramura profundă a nervului ulnar ( T1). Acţiune: - Abductor al degetului mic, faţă de axul mâinii.

MUŞCHIUL FLEXOR SCURT AL DEGETULUI MIC

(M. flexor digiti minimi brevis) Este aşezat lateral de precedentul, în acelaşi plan. Origine: - Retinaculul flexorilor. - Cârligul osului hamat. Inserţie: - Baza falangei proximale a degetului mic. Inervaţie: - Ramura profundă a nervului ulnar (T1 ). Acţiune: - Flexia degetului mic.

MUŞCHIUL OPOZANT AL DEGETULUI MIC

(M. opponens digiti minimi) Situat profund, acoperit de abductorul degetului mic. Origine: - Retinaculul flexorilor. - Cârligul osului hamat. Inserţie: - Pe cele două treimi distale a feţei mediale a metacarpului V. Inervaţie: - Nervul ulnar.

35

Acţiune: - Execută opoziţia degetului V.

MUŞCHII MEZOTENARULUI MUŞCHII LOMBRICALI

(Mm. lumbricales) Este format din patru muşchi mici, cilindrici, pentru degetele II-V; semănând ca formă cu o

râmă, de unde şi denumirea lor. ele se ataşează de tendoanele muşchiului flexor profund al degetelor.

Părţi: - Primul şi al doilea muşchi lombrical are un singur cap de origine. - Al treilea şi al patrulea muşchi lombrical prezintă două capete de origine. Origine: - Primul şi al doilea muşchi, pe marginea laterală a tendonului flexorului profund, destinat

indexului şi degetului mediu. - Al treilea şi al patrulea muşchi lombrical, se desprinde cu două capete de pe suprafeţele

învecinate ale tendoanelor flexorului profund a degetelor, astfel: - Al treilea muşchi lombrical de pe tendonul flexorului profund destinat degetului

mijlociu şi inelar. - Al patrulea muşchi lombrical de pe tendon destinat degetului inelar şi degetului mic.

Traiect: - Fasciculele musculare se continuă cu un tendon scurt, care având un traiect oblic medio-

lateral, ocoleşte lateral articulaţia metacarpo-falangiană a degetelor respective. Inserţie: - Printr-o expansiune fibroasă pe aponevroza dorsală a degetului corespunzător. - Pe tendonul extensor al degetului corespunzător. Inervaţie: - Muşchiul lombrical I şi II de nervul median (T1). - Muşchiul lombrical III şi IV de nervul ulnar (T1). Acţiune: - Flexor al falangei proximale pe mână în articulaţia metqacarpofalangiană

- Extensor al falangei mijlocii şi distale în articulaţiile interfalangiene.

MUŞCHII INTEROSOŞI PALMARI

(Mm. interossei palmares) Sunt în număr de trei, ocupând jumătatea distală a ultimelor trei spaţii interosoase

metacarpiene, cu o poziţie palmară. Origine: - Primul; de pe suprafaţa medială a metacarpului II. - Al doilea; de pe suprafaţa laterală a metacarpului IV - Al treilea; de pesuprafaţa laterală a metacarpului V. Traiect: Tendoanele scurte se răsucesc în jurul articulaţiilor metacarpofalangiene respective. Inserţie: - Primul pe faţa medială a falangei proximale a indexului. - Al doilea pe faţa laterală a falangei proximale a inelarului. - Al treilea pe faţa laterală a falangei proximale a degetului mic. Menţiune: - Degetul mijlociu nu are nici un muşchi interosos palmar. Inervaţie: - Ramura profundă a nervului ulnar (T1).

36

Acţiune: - Aducţia degetelor II, IV, şi V spre axul mâinii, spre degetul mijlociu. - Flexia degetelor II, IV, şi V în articulaţia metacarpofalangiană.

MUŞCHII INTEROSOŞI DORSALI (Mm. interosei dorsales)

Sunt patru muşchi alungiţi, mai voluminoşi decât cei palmari, ocupă spaţiile interosoase intermetacarpiene; sunt situaţi dorsal având două capete de origine:

Origine: - Primul pe feţele învecinate ale corpurilor metacarpiene I şi II. - Al doilea de pe suprafeţele adiacente ale corpurilor metacarpiene II şi III. - Al treilea pe suprafeţele adiacente ale corpurilor metacarpiene III şi IV. - Al patrulea pe suprafeţele învecinate ale corpurilor metacarpiene IV şi V. Inserţie: - Pe baza falangei proximale - Pe aponevroza dorsală a degetelor, astfel:

- Primul pe faţa laterală a indexului. - Al doilea pe faţa laterală a mediusului. - Al treilea pe faţa medială a mediusului. - Al patrulea pe faţa medială a inelarului.

Inervaţie: - Ramura profundă a nervului ulnar (T1). Acţiune: - Degetul III dispune de doi interosoşi dorsali care acţionează antagonist, astfel degetul

mijlociu rămâne pe loc atât în adducţia executată de interosoşii palmari cât şi cu ocazia acţiunii interosoşilor dorsali.

- Abducţia degetelor II şi IV, faţă de axul mâinii ce trece prin metacarpul şi degetul mijlociu.

- Flexor al falangei proximale. - Extensor al falangelor mijlocii şi distale. - Acţionează sinergic cu lumbricalii degetelor II, II. şi IV.

37

FORMAŢIUNILE FIBROCONJUNCTIVE ALE MEMBRULUI SUPERIOR Sunt reprezentate de fasciile şi septurile fibroase ale membrului superior care împreună

cu scheletul osos delimitează loji osteofibroase pentru grupele musculare şi de anexe conjunctive dublate de teci sinoviale în special la mână şi degete, cu rol de contenţie a tendoanelor.

FASCIILE UMĂRULUI ♦ Fascia deltoidiană groasă, acoperă suprafaţa externă a muşchiului deltoid. Aderă la acesta datorită numeroaselor septuri conjunctive interfasciculare, care pătrund în interiorul deltoidului. Anterior se continuă cu fascia pectorală iar posterior cu fascia infraspinosului. ♦ Fascia periscapulară înveleşte muşchii care au originea pe omoplat, divizandu-se în raport cu aceştia în fascia supraspinoasă, infraspinoasă şi subscapulară. Împreună cu planul osos corespunzător, formează loji osteofibroase pentru aceşti muşchi. ♦ Fascia axilară situată corespunzător bazei axilei, aderă de subcutis, susţine conţinutul gropii axilare, pentru care a fost numită “ligamentul suspensor al axilei al lui Gerdy”. Se formează din fuziunea fasciei pectorale şi clavipectorale la marginea liberă a muşchiului pectoral mare, trece peste axilă şi se continuă în fascia marelui dorsal.

FASCIA BRAŢULUI

(Fascia brachii) ♦ Continuă fasciile umărului, înveleşte muşchii braţului. Anterior este mai subţire iar posterior mai groasă. Trimite în profunzime două septuri fibroase, perforate în mai multe locuri de vase şi nervi, care împreună cu corpul humeral delimitează o lojă anterioară şi alta posterioară pentru cele două grupe musculare. Acestea sunt:

• Septul intermuscular lateral al braţului (Septum intermusculare brachii laterale) se inseră pe creasta tuberculului lateral, marginea laterală şi epicondilul lateral al humerusului. • Septul intermuscular medial al braţului (Septum intermusculare brachii mediale) mai puternic, pleacă de pe partea medială a fasciei şi se fixează pe creasta tuberculului mic, marginea medială şi epicondilul medial al hmerusului.

FASCIA ANTEBRAŢULUI

(Fascia antebrachii) ♦ Este de forma unei teci fibroase cilindrice, mai groase posterior, dispusă în continuarea fasciei braţului. Înveleşte muşchii antebraţului, deobicei acolându-se posterior pe marginea dorsală a ulnei. În partea superioară a antebraţului, de pe faţa ei profundă îşi au originea unele fascicule ale muşchilor flexori şi extensori superficiali ai antebraţului. Superointern este fortificată de expansiunea aponevrotică a bicepsului brachial. Trimite în profunzime un sept intermuscular lateral, care se prinde pe marginea posterioară a radiusului, separând astfel grupa anterioară de cea posterioară a muşchilor antebraţului. Datorită inserţiei fasciei direct pe ulnă de cele mai multe ori septul muscular lipseşte sau este slab dezvoltat. ♦ La nivelul gâtului mâinii, fascia antebraţului participă la formarea unui sistem fibros transversal puternic, reprezentat prin retinaculele sau ligamentele inelare, care au rolul de a menţine tendoanele flexorilor şi ale extensorilor în contact cu planul osos în timpul mişcării.

• Retinaculul flexorilor (Retinaculum flexorum) sau ligamnetul inelar anterior, este o formaţinue largă, alcătuită din fibre superficiale şi profunde dispuse transversal, între cele două eminenţe ale masivului carpian. Astfel şanţul carpian se transformă într-un tunel fibros numit canal carpian (Canalis carpi) prin care trec tendoanele flexorilor de la antebraţ la mână. • Retinaculul extensorilor (Retinaculum extensorum) sau ligamentul inelar posterior al

38

carpului, are o poziţie oblică în jos şi medial. Completează şanţurile osoase de pe extrenitatea inferioară a radiusului, trimiţând spre acestea septuri verticale. Se delimitează astfel şase loji sau tunele osteofibroase prin care trec extensorii mâinii. (Tratate la capitolele de anatomie topografică.)

FORMAŢIUNILE FIBROCONJUNCTIVE ALE MÂINII ♦ Aponevroza palmară (Aponevrosis palmaris) este o lamă fibroasă groasă , rezistentă, aşezată superficial în centrul palmei, care acoperă muşchii şi formaţiunile vasculo-nervoase ale acesteia, îndeplinind astfel un rol de protecţie. Are o formă triunghiulară, cu vârful îndreptat spre tendonul palmarului mic şi cu baza spre rădăcina ultimelor patru degete. Este formată fin fibre longitudinale care iradiază spre baza degetelor şi fibre transversale dispuse mai profund.

• Fibrele longitudinale (Fasciculi longitudinali) se condensează în dreptul tendoanelor flexorilor degetelor, formând un număr de patru bandelete pretendinoase. Acestea sunt unite între ele prin fâşii longitudinale subţiri, intertendinoase. La baza degetelor bandeletele pretendinoase se desprind în câte două fascicule care înconjoară rădăcina degetelor şi se inseră pe faţa dorsală a primei falange. • Fibrele transverse (Fasciculi transversi) se condensează în partea inferioară a palmei în trei arcade transversale aşezate în acelaşi rând. Inferior de acestea la nivelul articulaţiilor metacarpo-falangiene o nouă condensare a fibrelor transverse formează ligamentul metacarpian transvers superficial (Lig. metacarporum transversum superficiale sau lig.

natatorium) întins între a II-a şi a V-a articulaţie amintită. Între aceste două rânduri de arcade, corespunzător spaţiilor interdigitale II-III-IV se formează trei ferestre prin care trec tendoanele lombricalilor şi pedicolii vasculo-nervoşi proprii degetelor.

- De pe faţa profundă a aponevrozei palmare se desprind: - Septul palmar medial de la marginea medială a aponevrozei palmare la marginea

anterioară a metacarpianului V separă loja hipotenariană. - Septul palmar lateral de pe marginea laterală a aponevrozei la marginea anterioară a

metacarpianului III delimitează loja tenariană. ♦ Fascia superficială a palmei este reprezentată de foiţele subţiri care continuă aponevroza palmară acoperind muşchii tenarului respectiv ai hipotenarului şi care se fixează pe laturile metacarpianului I, respectiv V.

• Fascia profundă a mâinii acoperă faţa palmară a metacarpienelor şi a muşchilor interosoşi palmari. • Fascia dorsală a mâinii (Fascia dorsalia manus) se întinde pe dosul mâinii, între laturile metacarpianelor I şi V. Acoperă tendoanele extensorilor continuându-se în sus în retinaculul acestora.

FORMAŢIUNILE FIBROASE ALE DEGETELOR ♦ Mesotendoanele (Vincula tendinum). Tendoanele flexorului superficial şi profund al degetelor sunt unite între ele pe de o parte iar pe de alta cu faţa anterioară a falangelor, prin benzi subţiri care asigură troficitatea tendonului prin elementele vasculare pe care le conţin, fără a afecta alunecarea acestora. Aceste bride pot fi scurte (Vinculum breve) între segmentul terminal al tendonului şi planul subiacent şi lungi (Vinculum longum) între tendon şi prima falangă.

39

♦ Tecile fibroase ale degetelor (Vaginae fibrosae digitorum manus) sunt formaţiuni semicilindrice aşezate pe faţa anterioară a falangelor cu care împreună formează o teacă osteofibroasă pentru fuxarea tendoanelor flexorilor la planul osos. Sunt formate din două categorii de fibre:

• Fibre inelare (Pars anularis vaginae fibroasae) orientate transversal în dreptul corpului falangei proximale şi al celei mijlocii. • Fibre încrucişate (Pars cruciformis vaginae fibrosae) mai subţiri, situate în dreptul articulaţiilor interfalangiene.

♦ Aponevroza dorsală sau complexul extensor al degetelor este o formaţiune fibroasă complexă , aşezată pe faţa dorsală a adegetelor. Fiecare tendon al extensorului degetelor se lăţeşte sub forma unei lame aponevrotice şi aderă de faţa dorsală a fiecărei falange. Tot de această expansiune se fixează tendoanele terminale ale interosoşilor şi ale lombricalilor. Astfel pe faţa dorsală a degetelor II-V tendoanele sunt înlocuite de acest evantai fibros, prins de fiecare falangă, care cu ocazia contracţiei extensorului întinde degetul în întregime.

TECILE SINOVIALE ALE MÂINII ŞI ALE DEGETELOR

♦ Tecile sinoviale ale flexorilor: • Teaca sinovială a flexorului lung al policelui (Vagina synovialis tendinis m. flexoris

pollicis longi) numită şi teacă digito-carpiană laterală îmbracă tendonul muşchiului omonim pe toată lungimea sa. Se formează la 2-3 cm deasupra canalului carpian şi se termină fără să se întrerupă la baza falangei distale a policelui.

• Teaca sinovială a flexorilor (Vagina synovialis communis flexorum) sau teaca digito-carpiană comună medială înveleşte tendoanele flexorului superficial şi prifund al degetelor din canalul carpian şi până la mijlocul palmei unde se termină pentru tendoanele degetelor II-III-IV constinuând însă fără întrerupere de-alungul tendoanelor degetului V până la baza falangei distale a acestuia. • Teaca sinovială a degetelor (Vagina synoviales tendinum digitorum). Teaca sinovială a degetelor I şi V comunică cu tecile sinoviale ale palmei şi ale carpului venind în continuarea acestora. Pentru degetele II-III şi IV există câte o teacă individuală care se întinde, de la articulaţia metacarpofalangiană corespunzătoare până la baza falangei distale. Aceste trei teci sunt deci iyolate şi nu comunică cu tecile sinoviale ale palmei şi ale carpului.

♦ Tecile sinoviale ale extensorilor. Tendoanele extensorilor la nivelul lojilor osteofibroase

40

de la gâtul mâinii în trecerea lor dedesubtul retinaculului extensorilor sunt învelite de teci sinoviale care în fiecare lojă conţin unul sau mai multe tendoane, purtând numele acestora. Aceste teci încep deasupra ligamentului inelar posterior şi se termină la mijlocul dosului mâini.

41

BIOMECANICA MEMBRULUI SUPERIOR ÎN ANSAMBLU

Membrul superior este conectat de trunchi printr-o singură articulaţie, cea sternclaviculară şi de muşchii extrinseci ai spatelui şi ai toracelui, cu inserţie terminală pe scapulă. Din categoria acestor muşchi fac parte(sunt descrişi în volumul Anatomia Trunchiului):

- Muşchi vertebroscapulari: • - M. trapezius. • - M. rhomboideus minor. • - M. rhomboideus minor. • - M. levator scapulae.

- Muşchii toracoscapulari: • - M. serratus anterior. • - M. pectoralis minor.

MIŞCĂRILE UMĂRULUI

Pârghia mişcărilor centurii scapulare este clavicula, de care este suspendată prin articulaţia acromicroclaviculară omoplatul. Cele mai importante mişcări sunt cele ale omoplatului, acestea având ca urmare, amplificarea mişcărilor braţului. Mişcările scapulei sunt realizabile, datorită legăturii sale musculare la peretele toracic.

Joncţiunea legăturii musculare interoscapulotoracică, cuprinde două spaţii celulare de alunecare şi anume, unul între muşchiul subscapular şi dinţatul anterior, iar celălalt între acest din urmă muşchi şi osteotorace. Pentru mişcările omoplatului, acest ultim spaţiu interseratotoracic este important.

Muşchii mobilizatori ai centuri scapulare fac parte din categoria muşchilor toracelui şi ai spatelui, care îşi au inserţia lor terminală pe omoplat, claviculă şi extremitatea superioară a humerusului. Aceşti muşchi acţionează fie asupra umărului, deplasându-l în diferite direcţii, fie numai asupra omoplatului, în mişcările de basculă a acestuia. Gruparea funcţională a celor mai importanţi muşchi este următoarea:

Ridicătorii umărului: • M. trapezius. • M. levator scapulae.

Coborâtorii umărului: • M. trapezius (fasciculele inferioare).

Proiecţia înainte a umărului: • M.pectoralis minor. • M.pectoralis major (fasciculele claviculare). • M.serratus anterior.

Proiecţia înapoi a umărului: • M.rhomboideus major. • M.rhomboideus minor. • M. latissimus dorsi.

Bascularea înainte a scapulei: • M.serratus anterior. • M.trapezius (partea superioară).

MIŞCĂRILE BRAŢULUI

În articulaţia scapulo-humerală, articulaţia cu cel mai mare grad de libertate, se execută de muşchii motori ai acesteia, care se recrutează din muşchii umărului, muşchii spatelui (muşchii vertebro-humerali) şi muşchii toracelui (muşchii toracohumerali). Aceşti muşchi menţin contactul suprafeţelor articulare şi imprimă braţului mişcări în toate direcţiile. Ei se grupează astfel:

42

Flexori: • M. deltoideus (pars clavicularis). • M.coracobrachialis. • M.biceps (caput breve).

Extensori: • M.deltoideus (pars scapularis). • M.triceps brachii (caput longum). • M.teres major. • M.latissimus dorsi.

Abductori: • M.supraspinosus. • M.deltoideus.

Aductori: • M.teres major. • M.teres minor. • M.infraspinatus. • M.subscapularis. • M.latissimus dorsi. • M.pectoralis major.

Rotatori interni: • M.teres major. • M.subscapularis. • M.latissimus dorsi.

Rotatori -externi: • M.infraspinatus. • M.teres minor.

Subliniem încă odată faptul că, aceşti muşchi acţionează numai în articulaţia scapulohumerală, mişcările braţului fiind însă amplificate şi prin participarea muşchilor motori ai centurii scapulare şi anume:

Ridicarea braţului la verticală: • M.serratus anterior. • M.trapezius, porţiunea superioară. • M.rhomboideus major et minor. • M.levator scapulae.

• Rotaţia internă: • M.latissimus dorsi. • M.serratus anterior.

• Rotaţia externă: • M.trapezius. • M.rhomboidus major et minor

MIŞCĂRILE ANTEBRAŢULUI

♦ Cotul are un singur grad de libertate, suprafeţele osoase determină o conducere exclusiv osoasă, necesară pentru asigurarea îndeplinirii funcţiei de pârghie a antebraţului. Muşchii motori ai articulaţiei cotului se grupează în:

Flexorii: • M.brachialis. • M.biceps brachii. • M.brachioradialis. • Muşchii superficiali ai grupei anterioare a antebraţului (funcţia auxiliară).

Extensorii: • M.triceps brachii.

43

• M.anconeus. • Muşchii superficiali ai grupei posterioare a antebraţului (funcţie auxiliară).

♦ Scheletul antebraţului, pe lângă faptul că joacă rolul unui levier, intervine şi în efectuarea mişcărilor de pronaţie şi supinaţie a mâinii, prin intermediul articulaţiilor radioulnare. Segmentul stabil al acestor mişcări este ulna, iar cel mobil este radiusul, care datorită curburii sale diafizare, pe lângă mişcări de rotaţie, efectuează şi una de translaţie, încrucişând corpul ulnei. Mişcările de pronaţie şi supinaţiese execută simultan şi sinergic în cele două articulaţii radioulnare (proximală şi distală), muşchii motori ai acestor mişcări având toţi inserţia lor terminală pe radius. Cele două grupări musculare sunt:

Pronatorii: • M. pronator teres. • M. pronator quacratus. • M. brachioradialis. • Supinatorii: • M. supinator. • M. biceps brachii. • M. brachioradialis

Mişcările de pronaţie şi suspinaţie ale mâinii se pot accentua prin mişcări de rotaţie internă şi externă imprimată braţului.

MIŞCĂRILE MÂINII

♦ Articulaţia radiocarpiană, şi mediocarpiană, acţionează împreună, plasând mâna într-o poziţie prielnică prehensiunii. Micile articulaţii de la nivelul carpului, permit o adaptabilitate a acestui segment la solicitări mecanice şi îi conferă o rezistenţă crescută faţă de traumatisme. Subliniem faptul că, în timp ce la nivelul articulaţiei cotului, ulna este segmentul osos principal de legătură, la articulaţia mâinii cu antebraţul, acest rol este îndeplinit de radius, care transpune forţele de pe antebraţ pe mână, iar în contrapresiuni (ex. Cădere pe podul palmei), suferă şocul fracturându-se.

Muşchii motori ai articulaţiilor gâtului sunt: Flexorii:

• M. flexor carpri radialis. • M. flexor carpi ulnaris. • M. palmaris longus. • M. flexor digitorum superficialis • M. flexor digitorum profundus. • M. flexor pollicis longus.

Extensorii: • M. extensor carpi ulnaris. • M. extensor carpi radialis longus. • M. extensor carpi radialis brevis. • M. extensor digitorum. • M. extensor pollicis longus.

Aductorii: • M. extensor carpi ulnaris. • M. flexor carpi ulnaris.

Abductorii: • M. extensor carpi radialis longus. • M. extensor carpi radialis brevis. • M. flexor carpi radialis. • M. abductor pollicis longus. • M. extensor pollicis longus .

44

• M. extensor pollicis brevis. Muşchii acestui complex articular au rolul de-a pune mâna în diferite poziţii şi de a o fixa,

pentru a permite prehensiunea. Menţionăm că un anumit grad de extensiune dorsală a mâinii, permite o prindere mai puternică, datorită forţei de strângere mai mare în această poziţie a flexorilor lungi ai degetelor. ♦ Prehensiunea:

♦ Mâna omului, formată din 29 piese osoase, legate între ele printr-un mare număr de articulaţii, puse în mişcare de un complicat sistem musculotendios, este de prehensiune, un rol deosebit îi revine policelui, segment individualizat la om de restul mâinii, care datorită formei sale alungite, articulaţiei trapezo-metacrpiene, a numărului mare de muşchi inseraţi de-a lungul lui, intervine în actul de prehensiune, prin mişcare de opoziţie, mişcare caracteristic umană.

♦ Pentru efectuarea actului de prehensiune, mâna dispune de două categorii de muşchi şi anume, muşchi de forţă, cu origine pe antebraţ şi muşchii proprii ai mâinii.

♦ Mişcările de flexiune forţată a degetelor II-IV, sunt executate de muşchii flexor superficial şi profund al degetelor, muşchi multiarticulari, cu acţiune simultană şi sinergică. Tendoanele lor, în drumul spre degete trec prin tunele osteofibroase, care se află la nivelul canalului carpian; al doilea scripete este format de tunelul osteofibros al falangei proximale, iar al treilea scripete, de tunelul osteofibros al falangei mijloci. Tendoanele, dublate în aceste tunele osteofibroase de teci sinoviale, efectuează în timpul mişcărilor un glisaj de 5-8 cm. Inelele fibroase, pe lângă faptul că menţin intimitatea tendonului cu scheletul scripeţilor, au şi rolul de-a transpune incitaţiile motrice ale contracţiei musculare pe degete.

♦ Mişcările de extensie forţată a degetelor II-IV, se execută de muşchiul extensor al degetelor. Acesta are o putere de contracţie mai mică ca flexorii, astfel încât şi poziţia de repaus sau fiziologică a degetelor, se caracterizează printr-o semiflexie uşoară. Indexul poate fi întins şi independent, această mişcare, neinfluenţând flexiunea celorlalte degete, în timp ce extensia unuia dintre ultimele degete, împiedică flexiunea totală a celorlalte două.

♦ Muşchii de forţă ai policelui, fac parte din musculatura profundă a antebraţului. Flexorul lung al policelui flectează puternic falanga distală şi prin continuarea acţiunii, policele pe mână. Extensorii policelui se prind în ordine pe segmentul lung, pe prima falangă extensorul scurt iar pe a doua, extensorul lung al policelui. Aceşti muşchi, capabili să execute şi hiperextensiunea policelui, au rolul să-l îndepărteze cât mai mult de restul degetelor, deschiderea policelui fiind un act important (împreună cu fixarea mâinii), în pregătirea prehensiunii.

♦ Muşchii de precizie ai mâinii, sunt reprezentaţi de cele trei grupe musculare palmare. ♦ Degetele II-V, execută mişcări fine datorită muşchilor lombricali, interosoşi palmari şi

dorsali. Aceşti muşchi, în timp ce articulaţia metacarpofalangiană flectează degetul, în articulaţiile interfalangiene execută extinderea acestuia, punându-l într-o poziţie de prindere în formă de „pensă lungă”. Interosoşii pe lângă această funcţiune sinergică au şi o acţiune antagonistă de abducţie şi aducţie a degetelor, de axul mâinii mărind, respectiv micşorând prin aceasta suprafaţa de prindere.

♦ Degetul mic, are o oarecare independenţă în mişcările sale datorită muşchilor hipotonarieni, dintre care amintim în primul rând, posibilitatea de abducţie mai mare.

♦ Policele, datorită musculaturii tenariene, efectuează o gamă mai largă de mişcări fine, dintre care cea fundamentală este mişcarea de opoziţie.

♦ Mişcarea de prehensiune se desfăşoară în doi timpi şi începe cu deschiderea mâinii, necesară cuprinderii obiectului şi continuă cu închiderea acesteia, pentru a apuca obiectul. Mâna este capabilă datorită segmentelor sale mobile, să efectueze diferite tipuri de prehensiuni şi anume:Prehensiune cu mâna întreagă. Degetele II-IV sunt flectate în formă

45

de semicerc în jurul obiectului, care astfel este fixat de palmă. Policele este pus în faţă cu celelalte degete, cuprinzând obiectul din partea opusă. În flexia completă şi puternică, policele este pus peste degetele II-IV, întărind acţiunea acestora.

♦ Prehensiunea în pensă. Se realizează cu două braţe, dintre care unul step olicele, iar al doilea unul sau două degete vecine. Astfel prinderea poate fi în pensă: polică-index, police-medius, police-index şi medius. Braţul acestor pense poate fi drept, cu degetele în extensie la nivelul articulaţiilor interfalangiene, sau curb, ci degetele în semiflexie. Prehensiunea în pensă este o funcţie de precizie a mâinii.

♦ Desigur, în funcţia de prehensiune participă nu numai mâna, ci întregul membru superior, prin lanţul său articular pentru a amplifica câmpul de activitate al mâinilor.

♦ Pe lângă funcţia sa principală de prehensiune, mâna execută şi alte funcţii, ca, de susţinere, agăţare, împingere şi totodată este un mijloc auxiliar de exprimare, reprezentând al doilea sistem mimic, datorită multitudinii gesturilor care se pot efectua cu ea.

46

ARTERELE MEMBRULUI SUPERIOR

Vascularizaţia arterială a membrului superior este asigurată de artera axilară şi ramurile sale, precum şi de câteva artere provenite din artera subclaviculară, descrisă la gât.

ARTERA AXILARĂ

(A.axillaris)

♦ Continuă artera subclaviculară, începând de la marginea anterioară a claviculei şi până la marginea liberă a muşchiului pectoral mare, de unde devine, artera brahială. ♦ Are un traiect oblic în jos şi în afară, traversează axila fiind acoperită de muşchii pectorali şi fasciile lor. Repauzează pe primele digitaţiuni ale muşchiului dinţat anterior, apoi se ataşează pe marginea internă a muşchiului coracobrahial, de-a lungul căruia ajunge la braţ. Este însoţită pe toată lungimea şi, de vena axilară aşezată medial şi de fasciculele plexului brahial. Are următoarele ramuri colaterale:

• Artera toracică supremă (A. thoracica suprema), subţire ia naştere din porţiunea superioară a arterei axilare şi se îndreaptă înainte distribuindu-se muşchilor pectorali. • Artera toracoacromială (A. thoracoacromialis) se degajează de pe o faţa anterioară a arterei; la marginea superioară a micului pectoral perforează fascia clavipectorală şi se divide în :

- Ramura acromială (R.acromialis), se îndreaptă lateral, trece dedesubtul muşchiului deltoid, şi formează pe acromion o reţea arterială (Rete acromiale); - Ramura deltoidiană (R.deltoideus),situată în interstiţiul dintre deltoid şi pectoralul mare, dă ramuri la aceştia; - Ramurile pectorale (R. pectorales), coboară între cei doi pectorali, vascularizându-l.

• Artera toracică laterală (A.thoracica lateralis) denumită şi arteră mamară externă provine din artera axilară la marginea superioara a pectoralului mic. Coboară pe dinţatul anterior, dând ramuri la acesta şi la glanda mamară (Rr. mamari lat.) • Artera subscapulară (A. subscapularis) se degajează din artera axilara la marginea inferioară a muşchiului subscapular. Coboară înapoi şi după un scurt traiect, se divide în:

• Artera toracodorsală (A. thoracodorsalis), continuă traiectul arterei subscapulare, coboară pe marginea anterioară liberă a marelui dorsal, vascularizându-l împreună cu muşchii din vecinătate.

• Artera circumflexă a scapulei (A. circumflexa scapulae) se îndreaptă posterior, trece prin spaţiul omotricipital şi se ataşează marginii laterale a scapulei, de-a lungul căreia coboară, vascularizând muşchii fosei infraspinoase.

• Artera circumflexă humerală anterioară (A. circumflexa humeri anterior) de calibru redus, are originea din partea inferioară a arterei axilaro. Are un traiect orizontal, înconjoară din faţă colul chirurgical al humerusului, acoperită de toracobrahial şi capul scurt ai bicepsului şi se distribuie articulaţiei scapulohumorale.

• Artera circumflexă humerală posterioară (A. circumfiexă humeri posterior), mai voluminoasă se detaşează de pe faţa posterioară a arterei axilare, în acelaşi nivel cu artera precedentă, adesea formând împreună cu aceasta un trunchi comun de origine. Străbate spaţiul humero-tricipital, înconjoară posterior colul chirurgical al humerusului şi se distribuie deltoidului şi articulaţiei scapulo-humorale. Se anastomozează cu arterele vecine.

47

ARTERA BRAHIALA (Artera brachialis)

♦ Continuă artera axilară, de la marginea inferioară a marelui pectoral şi până la plică cotului, unde se bifurcă în ramurile sale terminale, artera radială şi artera ulnară. In partea superioară a braţului, artera are un traiect retiliniu, iar mai jos, devine uşor oblică. Este situată superficial, împreună cu două vene satelite şi nervul median în spaţiul bicipital medial (descris la regiunile braţului) aşezaţi pe septul intermuscular medial şi apoi pe muşchiul brahial. ♦ Pe cot, se situează tot superficial, medial de tendonul bicepsului brahial, între acesta şi muşchiul pronator rotund. Are următoarele ramuri colaterale :

• Artera brahială profundă (A. profunda brachii) cea mai voluminoasă şi importantă ramură, se desprinde la marginea inferioară a muşchiului rotundul mare şi se îndreaptă spre faţa posterioară a braţului, situându-se între capul lateral şi medial al tricepsului, în şanţul nervului radial. Emite :

• Artera nutritivă a humerusului (Aa. nutriciae humeri). • Ramuri musculare, destinate muşchilor pe lângă care trece. • Artera colaterală medie (A. collateralis media), coboară pe faţa posterioară a

braţului până la olecran, unde participă la alcătuirea rotaţiei vasculare a cotului (Rete articulare cupiti).

• Artera colaterală radială (A. collateralis radialia) coboară pe septul intermuscular lateral al braţului la reţeaua cotului.

• Artera colaterală ulnară superioară (A. collateralis ulnaris superior), are origine la mijlocul braţului; perforează septul intermuscular medial şi coboară îndărătul acestuia până la epicondilul medial, unde se termină în reţeaua cotului. • Artera colaterală ulnară inferioară (A. collateralis in ferior),desprinsă în treimea inferioara a braţului are acelaşi traiect cu precedenta.

ARTERA RADIALĂ (A. radialis)

♦ Ramura externă a arterei brahiale, coboară împreună cu două vene satelite şi ramura superficială a nervului radial pe partea laterală a antebraţului, între muşchiul brahioradial şi pronatorul rotund, apoi tendonul flexorului radial al carpului. ♦ La nivelul gâtului mâinii, trece posterior, pe sub tendoanele extensorilor carpului în direcţia primului spaţiu inter-metacarpian, pe care îl perforează, ajungând pe palmă. Aici se arcuieşte în sens transversal, spre marginea medială a mâinii, formând arcada palmară profundă. Emite ramuri de-a lungul întregului său traiect :

• Artera recurentă radiala (A.recurrens radialis), se desprinde la cot, urcă între brahioradial şi muşchiul brahial spre reţeaua cotului, anastomozându-se cu artera colaterală radială.

48

• Ramura palmară a carpului (R.carpeus palmaris),are originea la marginea interioară a pronatorului pătrat ; participa la formarea reţelei palmare al carpului (Rete carpi

palmare). • Ramura palmară superficială (R. palmaris superficialis), ia naştere din radiala înainte ca aceasta să ocolească gâtul mâinii. Traversează muşchii tenarului şi se anastomozează cu porţiunea terminală a arterei ulnare, formând arcada palmară superficială. • Ramura dorsală a carpului (R. carpeus dorsalis) se îndreaptă transversal pe faţa dorsală a carpului. Participă la formarea reţelei dorsale a carpului (Rete carpi dorsale), din care pornesc:

- Arterele metacarpiene dorsale (Aa. metacarpeae dorsales) aşezate de-a lungul spaţiilor interosoase III-IV. Se bifurca în două ramuri, numite artere colaterale dorsale (Aa. digitales dorsales), care se distribuie la marginile adiacente ale degetelor. - Artera dorsală a policelui (Aa. princeps pollicis), coboară de-a lungul metacarpianului până la baza falangei proximale, unde se divide în două artere digitale proprii pentru police şi una destinată marginii laterale a indexului (A. radialis

indicis). - Arcada palmară profundă (Arcus palmaris profundus) este formată din porţiunea terminală a arterei radiale şi ramura palmară profundă a arterei ulnare. Situată dedesubtul fasciei palmare profunde în dreptul bazei metacarpienelor, emite următoarele ramuri :

• Arterele metacarpiene palmare (Aa. metacarpeae palmares) în număr de 3-4, pleacă de pe convexitatea arcadei; coboară în spaţiile interosoase şi anastomozează cu arterele digitale palmare comune, provenite din arcul palmar superficial.

• Ramurile perforante (Rr. perforantes), în număr de trei, străbat muşchii interosoşi şi se anastomozează cu arterele metacarpiene dorsale.

ARTERA ULNARA

(A.ulnaris) ♦ Ramură internă a arterei brahiale, coboară pe partea medială a antebraţului, în treimea superioară a acestuia având un traiect oblic în jos şi medial, continuând apoi vertical spre marginea externă a osului pisiform. Partea superioară a arterei are o poziţie profundă, fiind acoperită de muşchiul pronator rotund, flexorul superficial al degetelor şi flexorul radial al carpului. Mai jos, se plasează pe dedesubtul marginii laterale a flexorului ulnar al carpului, între acesta şi muşchiul flexor superficial ai degetelor. La gâtul mâinii, străbate retinaculul flexorilor, lateral de pisiform şi se continuă în palmă, constituind arcada palmară superficială. De-a lungul traiectului său, este însoţită de două vene satelite şi de nervul ulnar. Are urătoarele ramuri:

• Artera recurenta ulnară (A. recurrens ulnaris),se desprinde deasupra pronatorului rotund; urcă medial şi după un scurt traiect, se divide într-o ramură anterioara (R.

anterior) situată între rotundul pronator şi muşchiul brahial, şi o ramură posterioară (R.

posterior) garo trece printre capotele flexorului ulnar al carpului pe faţa dorsală a cotului. Ambele ramuri se anastomozează cu arterele colaterale ulnare şi participă la formarea reţelei arteriale a cotului. • Artera interosoasă comună (A. interossea communis), pleacă de pe faţa posterioară a arterei ulnare în apropierea originii acestuia. După un scurt traiect profund, îndreptat spre marginea superioară a membranei interosoase, se bifurcă în :

• Artera interosoasă anterioară (A. interossea anterior) aşezată pe faţa anterioară a membranei interosoase, este acoperită de grupa flexorilor profunzi al antebraţului. La marginea superioară a pronatorului pătrat străbate membrana interosoasă, trece posterior şi se termină în reţeaua dorsală a carpului. Irigă musculatura profundă de pe faţa anterioară a antebraţului şi dă o ramura (A. mediana) care însoţeşte nervul median.

49

• Artera interosoasă posterioară (A. interossea posterior), trece dorsal deasupra marginii superioare a membranei interosoase; coboară pe aceasta dedesubtul muşchilor posteriori ai antebraţului şi se termină în reţeaua dorsală a carpului.

• În apropierea originii sale, emite artera A. interosoasă recurentă (A. interossea recurrens), care urcă în direcţia reţelei cubitale.

• Ramura dorsală a carpului (R. carpeus dorsalis) porneşte deasupra pisiformului şi se anastomozează cu artera omonimă din artera radială, alcătuind reţeaua dorsală a carpului. • Ramura palmară a carpului (R. carpeus palmaris) traversează profund faţa anterioară a carpului, dedesubtul tendoanelor flexorilor, se anastomozează cu omoloaga sa din artera radială, participând la formarea reţelei anterioare carpului. • Ramura palmară profundă (R. palmaris profundus) străbate muşchii hipotenarului, ocoleşte în direcţia laterală dedesubtul acestora şi se anastomozează cu artera radială, pentru a forma arcada palmară profundă. • Arcada palmară superficială (Arcus palmaris superficialis) se formează din porţiunea terminală a arterei ulnare şi ramura palmară superficială a arterei radiale. Aşezată sub aponeuroza palmară, descrie cam la mijlocul palmei o curbură. Din convexitatea arcadei pleacă următoarele artere :

• Arterele digitale palmare comune (Aa. digitales palmares communes), în număr de patru, destinate ultimelor patru degete, coboară pe muşchii lombricali până la nivelul comisurilor interdigitale, unde se divid în câte două artere digitale palmare proprii (Aa. digitales palmares propriae), destinate marginilor alăturate ale degetelor II-V. Irigă faţa palmară a acestora şi totodată şi faţa dorsală ale ultimei falange, inclusiv matricea unghiilor.

VENELE MEMBRULUI SUPERIOR Membrul superior dispune de două sisteme venoase: unul profund - situat subfascial, ce

însoţeşte arterele corespunzătoare cu două vene pentru fiecare arteră, cu excepţia venei axilare - şi altul superficial, aşezat în subcutis. Între cele două sisteme venoase există numeroase anastomoze.

VENELE PROFUNDE

• Arcada venoasă palmară superficială (Arcus venosus palmaris superficialis) corespunde arcadei arteriale omonime; colectează venele digitale palmare (Vv. digitales

palmares) şi se continuă în venele profunde ale antebraţului. • Arcada venoasă palmară profundă (Arcus venosus palmaris profundus) însoţeşte arcada arterială profundă adună venele metacarpiene palmare (Vv. metacarpeae

palmares) şi se continuă cu venele profunde ale antebraţului.

50

• Venele radiale (Vv. radiales) însoţesc artera radială; au un calibru mai redus ca acesta. • Venele ulnare (Vv. ulnares) sunt vene satelite ale arterei ulnare, de asemenea cu un calibru redus. • Venele brahiale (Vv. brachiales), însoţesc artera brahială până la marginea inferioară a subscapulatului, fuzionează în vena axilară. Adună venele ce corespund ramurilor terminale şi colaterale ale arterei brahiale. • Vena axilară (V. axillaris), se formează din unirea celor două vene brahiale şi vena bazilică. De calibru voluminos, se situează medial de artera axilară, acoperind-o parţial. Colectează următoarele vene :

• Afluenţii care corespund ramurilor arterei axilare, venele superficiale ale peretelui toracic (venele toraco-epigastrice), vena cefalică (V. cephalica) .

VENELE SUPERFICIALE

• Reţeaua venoasă dorsală a mâinii (Rete venosum dorsale manus), adună venele degetelor, care se unesc în venele metacarpiene dorsale (Vv.metacarpales dorsales). • Reţeaua colectează o parte a sângelui şi de pe faţa palmară a degetelor, prin intermediul unor vene subţiri, care traversează spaţiile interosoase între capetele metacarpienelor (vv.

intercapitales). • Reţeaua se continuă lateral în vena cefalică, iar medial în vena bazilică. • Vena cefalică (V. cephalica), urcă pe marginea laterală a antebraţului, cotului şi braţului. Ajunsă la interstiţiul dintre deltoid şi muşchiul pectoral mare, perforează fascia superficială şi se situează într-o dedublare a acestuia. În apropierea claviculei se flectează în profunzime, formând o crosă care traversează dedublarea fasciei superficiale şi fascia clavipectorală şi se varsă în vena axilară. Înainte de confluenţă colectează venele toracoacromiale.

• În unele cazuri de pe faţa posterioară a antebraţului primeşte o venă mai groasă (V.

cephalica accesoria). • Vena bazilică (V. basilica), urcă pe marginea medială a antebraţului, trece anterior pe cot şi se continuă apoi pe braţ de-a lungul marginii mediale a bicepsului în subcutisul braţului. La mijlocul braţului perforează fascia brahială şi se uneşte cu venele brahiale pentru a forma vena axilară. • Vena mediana a cotului (V. mediana cubiti), ramură anastomtică relativ groasă între venele precedente are un traiect oblic în sus şi medial, de la vena cefalică la vena bazilică. Comunică printr-o ramură perforată cu venele profunde ale cotului. • Vena mediană a antebraţului (V. mediana antebrachii) se situează pe linia mediană a feţei anterioare a antebraţului. Poate fi tributară venei cefalice, a bazilicei, sau a ambelor. În acest ultim caz, pe cot se divide în formă de "Y" într-o ramură laterală numită venă mediocefalică (V. mediana cephalica) şi alta medială, numită venă mediobazilică (V.

mediana basilica). Aceasta de regulă anastomozează larg cu venele profunde ale cotului.

51

NERVII MEMBRULUI SUPERIOR

PLEXUL BRAHIAL (Plexus brachialis)

♦ Se formează prin anastomozarea ramurilor anterioare ale ultimilor patru nervi cervicali (V, VI, VII şi VIII) şi a primului nerv toracic care împreună formează rădăcina plexului brahial. ♦ Plexul străbate partea infero-laterală a gâtului şi intră în axilă, unde se divide în ramurile sale terminale, destinate membrului superior. ♦ Asupra raporturilor topografice mai detaliate vom reveni în cadrul regiunii cervicale laterale şi axilare. ♦ Diferit constituit la gât şi axilă, îi deosebim o parte supraclaviculară şi alta infraclaviculară:

• Partea supraclaviculară (Pars supraclavicularis), este formată din trei trunchiuri primare (Trunci plexus), care iau naştere la nivelul spaţiului dintre muşchiul scalen anterior şi mijlociu (hiatul scalenic), în felul următor:

• Trunchiul superior (Truncus superior), rezultă din unirea nervilor cervicali V şi VI.

• Trunchiul mijlociu (Truncus medius), alcătuit numai din nervul cervical VII. • Trunchiul inferior (Truncus inferior) este format din unirea nervului cervical

VIII şi toracal I. - După un scurt traiect, fiecare trunchi primar se divide, în câte o porţiune anterioară

(trunchi secundar anterior) şi o porţiune posterioară (trunchi secundar posterior). - Din trunchiurile părţii supraclaviculare, emerg nervii motori destinaţi muşchilor

umărului şi musculaturii extrinsece a spatelui şi toracelui. Menţionăm că, în unele tratate unele din aceste ramuri sunt atribuite părţii infraclaviculare:

• N. dorsalis scapulae. • N. thoracicus longus. • N. subclavius. • N. suprascapularis. • Nn. pectorales. • N. subscapularis. • N. thoracodorsalis.

• Partea infraclaviculară (Pars infraclavicularis), este alcătuită din trei fascicule, dispuse în jurul arterei axilare şi denumite în raport cu poziţia lor faţă de aceasta. Fasciculele se formează din triunghiurile secundare ale porţiunii supraclaviculare astfel :

• Fasciculul lateral (Fasciculus lateralis), din porţiunea anterioară a trunchiului superior şi mijlociu.

• Fasciculul medial (Fasciculus medialis), continuă porţiunea anterioară a trunchiului inferior.

• Fasciculul posterior (Fasciculus posterior), alcătuit din unirea trunchiurilor secundare posterioare ale celer trei trunchiuri primare.

- Din fasciculele plexului brahial se desprind ramurile terminale motorii şi sensitive, destinate membrului superior liber care, indicând neuromerele mai importante, sînt:

• Din fasciculul lateral: • N. musculocutaneus (C5-7). • N. medianus, radix lateralis (C5,8). • Din fasciculul medial:

- N. medianus, radix medialis (C8, Th1). - N. ulnaris (C8, Th1). - N. cutaneus brachii medialis.. - N. cutaneus antebrachii medialis.

52

• Din fasciculul posterior : • N. axillaris (C5,6). • N. radialis (C5-7, Th1).

RAMURILE SUPRACLAVICULARE • Nervul dorsal al scapulei (N. dorsalis scapulae), ia naştere în apropierea rădăcinilor trunchiului superior străbate muşchiul scalen mijlociu, coboară pe faţa profunda a muşchiului ridicător al omoplatului şi dă ramuri pentru acesta şi romboizi. • Nervul toracal lung (N. thoracicus longus), numit şi „nervul respirator al lui Bell”, se formează la nivelul rădăcinii plexului; străbate scalenul mijlociu, ocoleşte din spate vasele axilare şi se continuă de-a lungul suprafeţei laterale a marelui dinţat pe care îl inervează. • Nervul subclavicular (N. subclavius), ia naştere din trunchiul superior; coboară înaintea arterei subclaviculare la muşchiul omonim. • Nervul suprascapular (N. supracapularis), porneşte din trunchiul superior, îndreptându-se lateral de-alungul pântecelui inferior al muşchiului omohioidian. Trece prin incisura scapulei, dedesubtul ligamentului transvers în profunzimea fosei supraspinoase, apoi coboară pe marginea laterală a scapulei în fosa infraspinoasă inervând muşchii de aici. • Nervii pectorali (N. pectoralis lateralis et medialis) destinaţi muşchilor pectorali, se îndreaptă în jos, trec înaintea arterei axilare la muşchii amintiţi. • Nervul subscapular (N. subscapularis) coboară pe peretele posterior al axilei la muşchiul subscapular şi marele rotund. • Nervul toracodorsal (N. thoracodorsalis), porneşte din partea posterioară a trunchiurilor plexului brahial, coboară pe peretele posterior al axilei şi se distribuie muşchiului marele dorsal.

RAMURILE INFRACLAVICULARE

NERVUL MUSCULOCUTANAT (N. musculocutaneus)

♦ Situat lateral de artera axilară, se formează din fasciculul lateral, străbate muşchiul coracobrahial oblic, în partea lui mijlocie, apoi se plasează în interstiţiul dintre muşchiul biceps şi brahial. Coboară spre cot, şi continuă prin ramura sa terminală pe antebraţ. Emite :

53

- Ramuri musculare (Rr. musculares), destinare muşchilor anteriori ai braţului. - Nervul cutanat lateral al antebraţului (N. cutaneus antebrachii lateralis), traversează fascia braţului în apropierea cotului, se ataşează venei cefalice şi inervează pielea de pe marginea laterală a antebraţului.

NERVUL MEDIAN (N. medianus)

♦ Ia naştere din două rădăcini, una laterală (Radix lateralis) provenită din fasciculul lateral şi alta medială (Radix medialis) din fasciculul medial, care se unesc în unghi ascuţit înaintea arterei axilare. Nervul traversează. axila, braţul şi antebraţul, divizându-se la palmă în ramurile sale terminale.

În axilă este plasat pe faţa anterioară a arterei axilare. La braţ, în porţiunea superioară a acestuia, se găseşte lateral de artera brahială, apoi încrucişând-o în partea inferioară a braţului, trece medial de ea. Ajunge pe antebraţ între cele doua capete de origine ale pronatorului rotund şi se situează între muşchiul flexor superficial şi profund al degetelor în axul median al antebraţului, de unde-i provine şi denumirea. În partea inferioară a antebraţului devine mai superficial aşezându-se între tendonul flexorului radial al carpului şi al palmarului lung. Traversează gâtul mâinii prin canalul carpian şi ajunge la palmă, unde se distribuie dedesubtul aponevrozei palmare în ramurile sale terminale. Emite ramuri numai începând de la cot în jos, după cum urmează:

• Ramuri musculare (Rr. musculares), ce se desprind în dreptul articulaţiei cotului şi inervează toţi muşchii anteriori superficiali ai antebraţului, cu excepţia flexorului ulnar al carpului. • Nervul interosos anterior (N. interosseus anterior) însoţeşte artera omonimă; coboară pe membrana interosoasă între flexorul profund al degetelor şi flexorul lung al policelui, înervându-i împreună cu muşchiul pronator pătrat. • Ramura palmară (N. palmaris mediani), perforează fascia antebraţului deasupra carpului şi se distribuie pielii palmei şi eminenţei tenariene. • Ramura musculară palmară, se desprinde din nervul median în canalul carpian, traversează retinaculul flexorilor şi pătrunde în musculatura tenariană, pe care o inervează cu excepţia aductorului policelui. • Nervii digitali palmari comuni (Nn. digitales palmares communes) în număr de trei, sunt ramuri terminale ale medianului, situate dedesubtul aponevrozei palmare, împreună cu arterele omonime. Ei se îndreaptă spre degete, pentru a se divide in nervii digitali palmari proprii în felul următor:

- Primul nerv palmar comun, se desprinde în trei ramuri proprii, destinate celor două laturi ale policelui şi marginea laterală a indexului. Mai dă o ramură motorie pentru primul lombrical. - Al doilea nerv digital palmar comun, inervează al doilea lombrical şi dă două ramuri pentru marginile adiacente ale indexului şi mediusului. - Al treilea nerv digital palmar comun, se distribuie marginilor vecine ale mediusului şi inelarului. - Nervii digitali palmari proprii (Nn. digitales palmares proprii): nervi sensitivi, inervează suprafaţa palmară a primelor şapte margini de degete. La nivelul falangei terminale a acestor degete, ei trec posterior şi inervează pielea de la acest nivel. - Ramura comunicantă cu nervul ulnar (R. communicans cum nervo ulnari), se desprinde din al treilea nerv digital palmar comun.

NERVUL ULNAR ((NN.. uullnnaarriiss))

♦ Se formează din fasciculul medial la nivelul axilei; coboară pe faţa medială a braţului împreună cu artera brahială, apoi traversează septul intermuscular brahial medial şi se

54

îndreaptă posterior. Pe cot ocoleşte dorsal epicondilul medial, situându-se în şanţul nervului ulnar. Apoi se flectează înainte, şi trece printre cele două capete de origine ale flexorului ulnar al carpului, pe marginea medială a antebraţului. Aici coboară vertical, medial de artera ulnară, traversează retinaculul flexorilor lateral de osul pisiform şi se divide în ramurile sale terminale. Începând de la cot, emite următoarele ramuri:

• Ramuri musculare (Rr . musculares), iau naştere în dreptul cotului; inervează flexorul ulnar al carpului şi jumătatea internă a flexorului profund al degetelor. • Ramura cutanată palmară (N. cutaneus palmaris), destinată tegumentului hipotenarului. • Ramura dorsală a nervului ulnar (R. dorsalis u1naris) sau ramura dorsală a mâinii, ramură sensitivă ia naştere în jumătatea inferioară a antebraţului. Trece dorsal între flexorul ulnar al carpului şi ulnă şi se distribuie pielii feţei posterioare a mâinii, în jumătatea ei medială şi degetelor:

• Nervii digitali dorsali (Nn. digitales dorsales); coboară de-a lungul ultimelor trei spaţii interosoase şi se divid în ramuri pentru ultimele cinci margini de degete, inervând pielea de pe faţa posterioară a primelor două falange.

• Ramura palmară a nervului ulnar (R. palmaris n. ulnaris), ramura terminală, se divide într-o ramură superficială senzitivă şi alta profundă motorie:

- Ramura superficială (R. superficialis) coboară în dreptul hipotenarului, inervează pielea acestuia, apoi se ramifică în nervi digitali palmari comuni (Nn

digitales palmares communes) şi proprii (Nn. digitales palmares proprii), pentru faţa palmară a ultimelor trei margini de degete. De asemenea inervează pielea de pe faţa dorsală a falangei terminale corespunzător, marginilor de degete amintite. - Ramura profundă (R. profunda), pătrunde împreună cu aceeaşi ramură a arterei ulnare, între abductorul şi flexorul degetului mic. Se dirijează lateral, dispunându-se transversal, dedesubtul fasciei palmare profunde, însoţind arcada palmară profundă. Este ramura motorie cea mai importanta a mâinii şi prin ramurile sale (Rr.

musculares) inervează majoritatea muşchilor palmei (14 muşchi), din cei 19 muşchii palmari.

NERVUL CUTANAT MEDIAL AL BRAŢULUI

(N. cutaneus brachii medialis) ♦ Subţire, provine din fasciculul medial al plexului brahial. Coboară medial de artera axilară, apoi de cea brahială şi după un scurt traiect, perforează fascia şi se distribuie pielii de pe faţa internă a braţului.

NERVUL CUTANAT MEDIAL AL ANTEBRAŢULUI

(N. cutaneus antebrachii medialis) ♦ Coboară împreună cu precedentul, la mijlocul braţului perforează fascia brahială împreună cu vena bazilică, devenind superficial. Pe faţa anterioară a cotului se divide în două ramuri:

• Ramura anterioară (R. anterior), de-alungul venei bazilice se distribuie pielii de pe faţa anteromedială e antebraţului.

• Ramura ulnară (R. ulnaris), inervează pielea de pe faţa postero-medială a antebraţului.

NERVUL AXILAR

(N. axillaris) ♦ Provine din fasciculul posterior al plexului brahial. Situat înapoia arterei axilare, pe muşchiul subscapular, se dirijează în jos şi în afară. Traversează spaţiul humerotricipital, ocoleşte posterior colul chirurgical al humerusului, dedesubtul deltoidului şi se distribuie în:

- Ramuri musculare (Rr.musculares), numeroase, se desprind din porţiunea terminală a nervului pe faţa profundă al deltoidului.

55

- Nervul cutanat brahial lateral superior (N. cutaneus brachii lateralis superior) perforează fascia la marginea posterioară a deltoidului şi inervează pielea de pe faţa superolaterală a braţului.

NERVUL RADIAL (N. radialis)

♦ Continuă fasciculul posterior al plexului brahial ; traversează axila înapoia arterei axilare, situat pe muşchiul subscapular. Pe braţ, se dirijează oblic în jos şi în afară spre faţa dorsală a humerusului în şanţul care-i poartă numele, străbătând spaţiul dintre capul lung şi medial al tricepsului. In acest şanţ, are un traiect spiralat, acoperit de tricepsul brahial şi însoţit de artera profundă a braţului. Apoi, perforează septul intermuscular lateral, trece anterior de acesta între muşchiul brahial şi brahioradial se divide cu ceva deasupra capului radiusului, într-o ramură terminală superficială şi alta profundă. Ramurile colateral şi terminale ale nervului sunt:

• Ramuri musculare (Rr. musculares) se desprind în axilă şi pe braţ; inervează tricepsul, anconeusul, brahioradialul şi extensorul radial lung al carpului. • Nervul cutanat posterior al braţului (N. cutaneus brachii posterior) se desprinde la axilă, inervează pielea feţei dorsale a braţului. • Nervul cutanat lateral inferior al braţului (N. cutaneus brachii lateralis inferior), inervează tegumentul de pe faţa posterolaterala a părţii inferioare a braţului. • Nervul cutanat posterior al antebraţului. (N. cutaneus antebrachii posterior), străbate fascia în treimea inferioară dorsală a braţului şi continuă pe antebraţ, unde inervează pielea de pe faţa posterioară a acestuia. • Ramura superficială (R. superficialis) reprezintă ramura terminală sensitivă a nervului radial. Coboară vertical, acoperită de marginea internă a brahioradialului, lateral de artera radială. In treimea inferioară a antebraţului se dirijează posterior, trecând dedesubtul muşchiului brahioradial la faţa dorsală a carpului şi a mâinii. Emite :

- Ramuri sensitive pentru jumătatea laterală a tegumentului de pe faţa dorsală a mâinii. - Nervii digitali dorsali (Nn. digitales dorsales), pentru primele 5 margini de degete. Inervează pielea de pe faţa primelor două falange în teritoriul amintit. - Ramura profundă (R. profundus), reprezintă ramura terminală motorie a nervului. Acesta trece prin muşchiul supinator, situându-se apoi între grupa superficială şi profundă a extensorilor antebraţului. Devine din ce în ce mai profund, continuându-se la nivelul membranei interosoase sub denumirea de nervul interosos posterior (N.

interosseus antebrachii dorsalis), până la articulaţia radiocarpiană. Emite ramuri musculare pentru toţi muşchii posteriori ai antebraţului.

56

57

REGIUNILE TOPOGRAFICE ALE MEMBRULUI SUPERIOR

Din punct de vedere anatomo-topografic, membrul superior se divide în următoarele regiuni (Regiones membri superioris).

• Regiunile umărului: -Regiunea axilară (Regio axillaris).

-Regiunea scapulară (Regio scapularis).

-Regiunea deltoidiană Regio deltoidea).

• Regiunile braţului: -Regiunea brahială anterioară (Regio brachii / brachialis anterior).

-Regiunea brahială posterioară (Regio brachii / brachialis posterior). • Regiunile cotului:

-Regiunea anterioară a cotului (Regio cubit / cubitalisi anterior).

-Regiunea posterioară a cotului (Regio cubiti / cubitalis posterior).

• Regiunile antebraţului: -Regiunea antebrahială anterioară (Regio antebrachii anterior).

-Regiunea antebrahială posterioară (Regio antebrachii posterior).

• Regiunile gâtului mâinii: -Regiunea carpiană anterioară (Regio carpi / carpalis anterior). -Regiunea carpiană posterioară (Regio carpi / carpalis posterior).

• Regiunile mâinii: -Regiunea palmară sau palma mâinii (Palma manus).

-Regiunea dorsală sau dosul mâinii (Dorsum manus).

-Regiunea anterioară a degetelor mâinii. -Regiunea posterioară a degetelor mâinii. Regiunile membrului superior sunt constituite stratigrafic din mai multe planuri suprapuse, formate la rândul lor din straturi distincte care conţin formaţiunile regiunii. Principalele planuri sunt:

♦ Planul de acoperire sauplanul superficial, alcătuit din trei straturi suprapuse, după cum urmează:

- Pielea, în general subţire, mobilă şi lipsită de pilozitate în regiunile anterioare, mai groasă şi păroasă în regiunile posterioare. În regiunile articulare pielea formează o serie de pliuri, care marchează cutele de flexiune care corespund în general liniilor interarticulare. - Subcutisul, are o grosime variabilă şi o structură lamelară sau areolară. Conţine formaţiunile vasculare şi nervoase ale regiunii, după cum urmează: Arterele superficiale, ramuri subţiri, în general lipsite de importanţă, care ajung aici din profunzime, prin perforarea fasciei superficiale.

- Venele superficiale, voluminoase, au o dispoziţie variată; reprezintă sediul puncţiilor venoase. - Limfaticele subcutisului, aparţin reţelei superficiale şi se drenează prin intermediul unor limfonoduli superficiali sau în mod direct în nodulii limfatici axilari. - Nervii superficiali, sunt nervi cutanaţi, proveniţi în majoritate din ramurile terminale ale plexului brahial. Ei asigură inervaţia segmentară a pielii membrului superior în felul următor:

C4: umărul (din plexul cervical) C5: braţul, partea laterală C6: antebraţul, partea laterală C7: mâna, treimea laterală C8: mâna, porţiunea intermediarp (degetele III-IV) Th1: mâna, antebraţul, braţul, partea medială Th2: braţul, partea medială

58

- Fascia superficială, formaţiune fibroconjunctivă rezistentă, are anumite particularităţi de la o regiune la alta. Trimite în profunzime septuri intermusculare, care contribuie la delimitarea lojelor musculare.

♦ Planul subfascial conţine muşchii, tendoanele şi formaţiunile vasculo-nervoase profunde ale regiunii.

- Muşchii situaţi în loji osteofibroase, formează mai multe pături suprapuse, separate între ele prin spaţii intermusculare sau interstiţii, care permit glisajul acestora şi totodată reprezintă spaţii de contenţie a elementelor vasculare şi nervoase. Tendoanele sunt, în general, aşezate în tunele fibroase, dublate de teci sinoviale. - Vasele şi nervii profunzi ai regiunilor sunt în general grupaţi sub forma unor mănunchiuri sau pediculi vasculonervoşi, situaţi în interstiţiile intermusculare, de-a lungul unor muşchi, care reprezintă muşchii sateliţi ai acestora. Proiecţia şi descoperirea principalelor trunchiuri arteriale şi venoase, se va descrie la fiecare regiune în cadrul unui subcapitol separat.

♦ Planul osteo-articular al regiunii este format din scheletul osos, respectiv articulaţia care intră în constituţia regiunii. Ne vom referi sumar la acest plan, întrucât noţiunile necesare se pot culege din capitolele de osteologie şi artrologie.

MEMENTO: În cadrul regiunilor topografice nu se repetă detaliile de anatomie sistematică şi termenii tehnici. Cunoaşterea acestora este presupusă.

59

MEMBRUL INFERIOR

Membrele inferioare sau pelvine sunt fixate de părţile infero-laterale ale trunchiului, centura pelviană intrând în constituţia scheletului bazinului. Sunt adaptate sprijinului şi locomoţiei bipede, motiv pentru care dispun de un schelet solid, legat prin articulaţii puternice, posedând totodată grupe musculare bine dezvoltate. Faţă de trunchi se limitează:

Anterior: plica inghinală interpusă între abdomen şi coapsă; Medial: şanţul genitofemural (Sulcus femoroperinealis) care separă coapsa de perineu; Posterior: creasta iliacă şi şanţul interfesier. Membrul inferior este alcătuit din următoarele părţi: Şoldul (Coxa) care înglobează centura pelvină şi părţile moi de pe faţa externă a

articulaţiei coxofemurale şi osul coxal. Coapsa (Femur) termenul de femur este termen ambiguu, deoarece se utilizează şi pentru

denumirea osului femural. Genunchiul (Genus), segmentul de legătură dintre coapsă şi gambă. Gamba (Crus). Glezna sau gâtul piciorului, segmentul îngustat, de legătură, dintre gambă şi picior. Piciorul (Pes), cu cele cinci degete, numerotate în sens medio-lateral de la I la V, primul

denumit – degetul mare sau haluce (Hallux).

OASELE MEMBRULUI INFERIOR (Ossa membri inferiori)

Scheletul membrului inferior este format din: - oasele centurii pelviene compuse din cele două oase coxale. - oasele membrului inferior liber constituit din trei segmente: - scheletul coapsei: femurul. - scheletul gambei, alcătuit din tibie şi fibulă sau peroneu. - scheletul piciorului format din: - oasele tarsiene, în număr de 7 oase. - oasele metatarsiene, alcătuite din 5 oase. - oasele falangiene în număr de 14 oase.

OASELE CENTURII PELVIENE (Ossa cingulum pelvicum)

COXALUL (Os coxae)

Este un os pereche, voluminos, cu suprafaţă plană şi neregulată. Poziţie: Participă la formarea pelvisului osos. Părţi: Este alcătuit din trei piese osoase, sudate la vârsta de 14-18 ani: - Ilionul (Os ilium); - Pubisul (Os pubis); - Ischionul (Os ischii).

ILIONUL (Os ilium)

Poziţie: Os lat, situat pe partea superioară a coxalului. Părţi:

♦ Corpul ilionului (Corpus ossis ilii) este partea îngustă a osului şi participă împreună cu pubisul şi ischionul, la alcătuirea cavităţii cotiloide sau acetabulului (Acetabulum). ♦ Aripa ilionului (Ala ossis ilii) este plată, cu formă de aripă şi prezintă trei feţe şi trei

60

margini: • Faţa internă (Fossa iliaca) escavată, netedă, priveşte antero-medial şi se întinde între creasta iliacă şi linia arcuată (Linea arcuata) - reper osos, cu traiect oblic de sus în jos şi medio-lateral, care delimitează ilionul de pubis şi ischion. • Faţa externă sau gluteală (Facies glutea), convexă, orientată postero-lateral, dispune de:

-Linia gluteală anterioară (Linea glutea anterior) care are un traiect arcuat, cu direcţia de sus în jos şi posterior între creasta iliacă şi linia gluteală inferioară.

-Linia gluteală posterioară (Linea glutea posterior) situată dorsal de cea anterioară, cu un traiect vertical.

-Linia gluteală inferioară (Linea glutea inferior), linie osoasă arcuată, deasupra rebordului superior al acetabulului.

• Faţa sacro-pelvină (Facies sacropelvina), orientată dorso-medial între faţa externă şi internă a aripii, prezintă:

-Faţa auriculară (Facies auricularis), are forma pavilionului urechii, cu suprafaţa articulară accidentată, răspunde feţei auriculare de pe osul sacrat;

-Tuberozitatea ilionului (Tuberositas iliaca), suprafaţă rugoasă, accidentată, largă, situată supero-posterior faţă de cea auriculară. Serveşte pentru inserţia ligamentelor.

♦ Marginea superioară, creasta iliacă (Crista iliaca) are un traiect sinuos, în formă de "S" culcat, cu două curburi şi prezintă:

- Buza internă (Labium internum) - Buza externă (Labium externum) -Linia intermediară (Linea intermedia), o creastă osoasă situată între cele două

buze. • La extremitatea anterioară şi posterioară a crestei, cele trei linii osoase se unesc formând câte o spină, antero-superioară şi postero-superioară (spina iliaca anterior

superior et spina iliaca posterior superior). -Marginea anterioară, concavă ventral, numită scobitura inominată este aşezată

între spina iliacă antero-superioară şi antero-inferioară. -Marginea posterioară, scurtă, concavă şi ascuţită, se află între spina iliacă

postero-superioară şi postero-inferioară.

61

ISCHIONUL (Os ischii)

Poziţie: Este situată în partea postero-inferioară a coxalului. Părţi:

♦ Corpul (Corpus ossis ischii), os neregulat ia parte la alcătuirea acetabulului (cavităţii cotiloide). ♦ Ramura (Ramus ossis ischii) lamă osoasă turtită, recurbată spre anterior, cu o margine anterioară ascuţită şi una posterioară mai rotunjită. Se sudează cu ramura inferioară a pubisului şi prezintă:

- Spina ischiadică (Spina ossis ischii) de formă prismatică, triunghiulară îndreptată medial şi posterior.

- Marea scobitură ischiadică (Incisura ischiadică major) este o margine rotunjită, netedă, situată între spina ischiadică şi spina iliacă postero-inferioară.

- Mica scobitură ischiadică (Incisura ischiadica inferior) este aşezată între spina ischiadică şi tuberozitatea ischionului.

- Tuberozitatea ischionului (Tuber ischiadicum), proeminenţă rugoasă largă, ovalară, situată pe marginea postero-inferioară a ramurii, la limita între corpul şi ramura osului.

PUBELE

(Os pubis)

Poziţie: Se află pe partea antero-inferioară a coxalului. Părţi:

♦ Corpul (Corpus ossis pubis), formează partea antero-inferioară a acetabulului. ♦ Ramurile pubisului (Ramii ossis pubis), în număr de două, care împreună cu ramura ischionului, delimitează gaura obturatorie (Foramen obturatum).

- Ramura superioară (Ramus superior ossis pubis) prismatic, triunghiular, orientat antero-medial. Este o prelungire a corpului, care prezintă:

- Eminenţă ilio-pubiană (Eminentia ilio-pubica sau ilio-pectinea), proeminenţă netedă, situată lateral de linia arcuată, la joncţiunea dintre pubis şi ilion.

- Creasta pectineală (Crista pubica sau pecten ossis pubis), proeminenţă lineară, rugoasă se află pe marginea superioară a ramurii, în continuarea liniei arcuate.

- Tuberculul pubian sau spina pubelui (Tuberculum pubicum), este o proeminenţă rugoasă mică, ce se află în continuarea crestei pectineale, pe partea superioară a cotiturii ramurilor pubiene.

- Şanţul obturator (Sulcus obturatorius) neted, deschis spre gaura obturată, este aşezat pe faţa inferioară a ramurii pubiene, delimitează peretele superior al canalului obturator.

- Faţa simfizială (Facies symphysialis), de formă ovalară rugoasă, cu axul mare vertical, se află pe faţa internă a unghiului pubian.

- Ramura inferioară (Ramus inferior ossis pubis), este întinsă între unghiul pubian şi ramura ischionului, cu care este sudat.

♦ Acetabulul (Acetabulum) sau cavitatea cotiloidiană este largă, la naştere prin sudarea feţelor laterale ale corpurilor celor trei oase (ilion, ischion, pubis) se formează această cavitate, orientată antero-lateral în jos. Are forma sferică, se articulează cu capul femural şi prezintă:

- Faţa articulară semilunară (Facies lunata), suprafaţă netedă, situată în partea periferică a fosei acetabulare, se articulează cu capul femurului.

- Fosa acetabulară (Fossa acetabuli) este o depresiune rugoasă aşezată în profunzimea acetabulului.

- Circumferinţa acetabulară sau sprânceana acetabulară - proeminenţă osoasă ascuţită, circulară, înconjoară cavitatea articulară şi este întreruptă de incizura acetabulului.

- Incizura sau scobitura acetabulară (Incisura acetabuli), este largă, adâncă şi

62

situată inferior.

♦ Gaura obturată (Foramen obturatum), este un orificiu larg delimitat de ramurile pubelui şi ischionului, închis de membrana obturatorie (Membrana obturans). Circumferinţa internă a găurii este întreruptă dedesubtul ramurii superioare a pubelui de către un şanţ orientat uşor oblic, înainte şi medial, numit şanţul obturator (Sulcus

obturatorius). Acesta este transformat de membrana amintită în canal obturator (Canalis

obturatorius).

OASELE MEMBRULUI INFERIOR LIBER (Ossa membri inferioris liberi)

SCHELETUL COAPSEI

FEMURUL (Os femoris, Femur)

Poziţie: Formează scheletul axial al coapsei şi este cel mai lung os al corpului. Părţi: Prezintă două extremităţi şi un corp.

♦ Extremitatea sau epifiza superioară (proximală) formată din cap, col şi două trohantere. • Capul femural (Caput femoris) este o suprafaţă ce reprezintă 2/3 dintr-o sferă, netedă, articulară cu o mică depresiune rugoasă, fovea capului femural (Fovea capitis

femoris). • Colul (Collum femoris), aşezat între capul şi corpul osului este turtit antero-posterior, cu o direcţie oblică de sus în jos şi lateral. Între axul colului şi corp, există un unghi de înclinaţie sau flexie de 125-130°. Faţă de planul corpului şi al extremităţii inferioare a osului, colul este orientat înainte, formând un unghi deschis antero-medial de aproximativ 12°, numit unghi de declinaţie sau anteversie. • Trohanterul mare (Trochanter major) este o rugozitate proeminentă, patrulateră, situat lateral, cu o faţă medială mai escavată, rugoasă (Fossa

trochanterica). • Trohanterul mic (Trochanter minor), proeminenţă conică, rugoasă, situată la limita dintre col şi corp, orientat postero- medial.

63

Cele două trohantere sunt unite anterior de o creastă osoasă lineară, linia

intertrohanterică (Linea intertrochanterica), întinsă anterior între trohanterul mare şi mic, cu traiect oblic, medial în jos, iar posterior de creasta intertrohanterică (Crista

intertrochanterica), între cele două trohantere, având aceeaşi orientare. ♦ Corpul (Corpus femoris), cilindric în partea proximală, mai turtit distal, prezintă o uşoară curbură spre anterior cu:

• Faţa anterioară convexă, netedă cu margini şterse. • Faţa posterioară concavă prezintă:

-Linia aspră (Linea aspera) proeminenţă rugoasă cu două feţe: internă (Labium mediale) şi externă (Labium laterale), care diverg spre extremitatea proximală şi distală osului.

-Tuberozitatea gluteală (Tuberositas glutae), rugozitatea proximală laterală, orientată spre baza trohanterului mare; dacă este mai pronunţat se mai numeşte şi al treilea trohanter (Trochanter tertius).

-Creasta pectineală (Linea pectinea), linie osoasă proximală în continuarea buzei mediale; este orientată spre trohanterul mic.

-Faţa poplitea (Facies poplitea), de formă triunghiulară netedă, cu baza în jos, delimitată de buzele liniei aspre bifurcate inferior.

♦ Extremitatea inferioară, sau epifiza distală - este voluminoasă, lată cu diametrul transversal mai mare. Se termină distal cu două proeminenţe asimetrice, divergente spre posterior, condilul medial şi lateral (Condylus medialis et lateralis) prezentând faţă articulară, intercondilară şi externă.

-Condilul medial (Condylus medialis); prelungirea infero-medială a extremităţii este mai lungă şi mai îngustă decât cea laterală (Condylus lateralis).

-Feţele articulare (Facies articularis), sunt curbate antero-posterior şi prin convergenţa şi unirea lor se formează faţa patelară (Facies patellaris), pe faţa anterioară a extremităţii care se articulează cu patela. Prezintă două povârnişuri (cel lateral mai proeminent şi mai larg).

-Feţele mediale (Facies medialis) sunt rugoase, se delimitează între ele printr-o depresiune profundă, fosa intercondilară (Fossa intercondylaris) delimitată spre faţa

64

poplitee cu linea intercondilară (Linea intercondylaris). -Feţe laterale, rugoase, pe partea superioară prezintă câte o proeminenţă, epicondilul

medial şi lateral (Epicondylus medialis et lateralis). Pe epicondilul medial se găseşte un mic tubercul rugos, tuberculul adductorului (Tuberculum adductorium) pentru inserţia unui fascicul tendinos al muşchiului adductor mare.

PATELA sau ROTULA (Patella)

Poziţie: Partea anterioară a genunchiului, înaintea feţei patelare a femurului, în tendonul muşchiului cvadriceps femural. Părţi: Os scurt, turtit antero-posterior, de formă triunghiulară prezintă: - Baza (Basis patellae), rugoasă, priveşte în sus; - Vârful (Apex patellae) priveşte în jos; - Două feţe (Facies patellae), faţa anterioară (Facies anterior) convexă, rugoasă şi faţa articulară (Facies articularis) netedă, priveşte spre posterior. Aceasta din urmă este împărţită de o creastă verticală în două povârnişuri netede, cel lateral având suprafaţa mai mare; se articulează cu faţa patelară a tibiei.;

- Două margini (Margo patellae), o margine laterală şi una medială cu traiect oblic în jos.

SCHELETUL GAMBEI Reprezentat de două oase, unite prin extremităţile lor, delimitând un spaţiu interosos.

TIBIA

(Tibia) Poziţie: Partea medială a gambei. Părţi: Os lung, cu direcţie verticală, cu două extremităţi şi un corp.

♦ Extremitatea sau epifiza superioară, voluminoasă, alungită în sens transversal prezintă doi condili - condilul medial şi lateral (Condylus medialis et lateralis).

• Faţa articulară superioară (Facies articularis superior) sau platoul tibial, sunt două suprafeţe netede care răspund condililor femurali. Suprafaţa medială are forma ovală, mai adâncă, iar cea laterală largă transversal. • Eminenţa intercondilară (Eminentia intercondylaris ) este o proeminenţă situată între cele două suprafeţe articulare superioare. Se termină în doi tuberculi intercondilari (Tuberculum intercondylare mediale et laterale) despărţiţi de o mică excavaţie. • Aria intercondilară anterioară şi posterioară (Area intercondylaris anterior et

posterior) sunt două suprafeţe triunghiulare, rugoase, neregulate pentru inserţia ligamentelor articulare ale articulaţiei genunchiului. • Tuberozitatea tibiei (Tuberositas tibiae) se află pe partea anterioară a extremităţii. • Faţeta articulară fibulară (Facies articularis fibularis) situată pe faţa externă a condilului lateral.

65

♦ Corpul (Corpus tibiae) este prismatic – triunghiular; are trei feţe şi trei margini: • Faţa medială (Facies medialis), plană, netedă, palpabilă subcutanat. • Faţa laterală (Facies lateralis) netedă, situată distal şi cu orientare antero-laterală. • Faţa posterioară (Facies posterior), largă, proximal, se îngustează spre distal. • Linia muşchiului solear (Linea musculi solei), linie oblică, orientată infero-medial, în partea superioară a corpului tibiei. • Marginea anterioară (Margo anterior), ascuţită, situată între faţa medială şi laterală a corpului în formă de "S" italic alungit. Proximal se termină sub tuberozitatea tibiei (Tuberositas tibiae), iar distal pe maleola medială. • Marginea medială (Margo medialis) mai pronunţată pe partea distală. • Marginea interosoasă (Margo interosseus) sau laterală, participă la delimitarea spaţiului interosos al gambei. Se bifurcă pe extremitatea inferioară a osului, delimitând incizura fibulară.

♦ Extremitatea sau epifiza inferioară, de formă neregulată, cuboidală are: • Maleola medială (Malleolus medialis) prelungirea medială a osului în formă de apofiză turtită în sens transversal, cu faţa articulară maleolară (Facies articularis

malleoli) orientată lateral; pe faţa posterioară prezintă un şanţ vertical (Sulcus

malleolaris). • Faţa articulară inferioară (Facies articularis inferior), netedă, concavă în sens antero-posterior, lateral se continuă cu faţa articulară a maleolei mediale. • Scobitura fibulară (Incisura fibularis) situat pe faţa laterală a extremităţii, se articulează cu fibula.

FIBULA sau PERONEUL (Fibula)

Poziţie: Partea laterală a gambei. Părţi: Os lung, cu direcţie verticală, prezintă un corp şi două extremităţi:

♦ Extremitatea sau epifiza superioară, prezintă: - Capul fibulei (Caput fibulae), conic, rugos, pe faţa medială prezintă o suprafaţă netedă,

ovalară (Facies articularis capitis fibulae), pentru articulaţia cu tibia. - Vârful (Apex capitis fibulae) prelungire ascuţită în partea superioară a capului.

♦ Corpul (Corpus fibulae), subţire cu trei feţe şi trei margini:

66

- Faţa medială (Facies medialis) prezintă o creastă longitudinală oblică (Crista medialis) - Faţa laterală (Facies lateralis) - Faţa posterioară (Facies posterior) distal, se confundă cu faţa medială a diafizei. - Margini: - anterioară (Margo anterior) - posterioară (Margo posterior) - interosoasă (Margo interosseus), orientată medial spre tibie, mai pronunţată în

partea mijlocie a diafizei, delimitează lateral spaţiul interosos al gambei. ♦ Extremitatea sau epifiza inferioară prezintă:

- Maleola laterală (Malleolus lateralis), proeminenţă rugoasă turtită în sens transversal, mai lungă şi mai voluminoasă ca cea medială, inferior se termină cu un vârf.

- Faţa articulară maleolară (Facies articularis malleoli) situat pe partea anterioară a feţei mediale, pentru articulaţia cu talusul.

- Fosa maleolei laterale (Fossa malleoli lateralis) scobitură adâncă aşezată înapoia feţei maleolare.

- Sanţ longitudinal pe faţa posterioară, pentru trecerea tendoanelor muşchilor fibulari.

SCHELETUL PICIORULUI

OASELE TARSIENE (Ossa tarsi)

Oasele tarsiene, în număr de şapte oase, formează tarsul (Tarsus), dispuse în două rânduri: - Rândul posterior proximal, cu două oase suprapuse: talusul şi calcaneul. - Rândul anterior (distal), format din cinci oase juxtapuse: navicularul, cuboidul şi trei

oase cuneiforme.

TALUSUL sau ASTRAGALUL (Talus)

Poziţie: Interpus între oasele gambei, calcaneu şi navicular. Părţi: Formă cuboidală, format din cap, col şi corp, prezintă:

67

♦ Capul (Caput tali) - proeminenţă alungită transversal şi anterior, are faţa articulară (naviculară) convexă, ovalară (Facies articularis navicularis). ♦ Gâtul (Collum tali), înclinat în jos şi medial, uneşte capul cu corpul. ♦ Corpul (Corpus tali), formează cea mai mare parte a osului, distingându-i-se următoarele elemente:

• Trohleea talusului (Trochlea tali) în formă de scripete, reprezentat de trei suprafeţe articulare: superioară, medială şi laterală a talusului, se articulează cu scobitura gambieră formată de suprafaţa articulară inferioară a tibiei, a maleolei mediale şi laterale. • Faţa superioară are o suprafaţă articulară (Facies articularis superior) largă, netedă, convexă antero-posterior, concavă în sens transversal, se articulează cu faţa inferioară a tibiei. • Faţa medială (neregulată), prezintă o suprafaţă articulară netedă, de forma unei virgule, faţa maleolară medială (Facies malleolaris medialis) pentru articulaţia cu maleola medială a tibiei. • Faţa laterală, superior are o suprafaţă articulară, triunghiulară (Facies

malleolaris lateralis) pentru articulaţia cu maleola laterală. • Apofiza laterală a talusului (Processus lateralis tali) este sub faţa articulară descrisă, de formă triunghiulară, cu rol în susţinerea maleolei laterale.

• Faţa inferioară, prezintă trei suprafeţe uşor escavate, netede pentru articulaţia cu calcaneul:

-Faţa articulară calcaneară anterioară (Facies articularis calcanea anterior) pe faţa inferioară a capului.

-Faţa articulară calcaneară mijlocie (Facies articularis calcanea media) situată între col şi corp.

-Faţa articulară calcaneară posterioară (Facies articularis calcanea posterior) largă, aşezată pe corp.

-Sanţul talusului (Sulcus tali) interpus între faţa articulară calcaneară posterioară şi mijlocie, cu traiect oblic, antero-lateral.

• Faţa posterioară prezintă o apofiză orientată spre posterior, procesul posterior al talusului (Processus posterior tali) străbătut de un şanţ (Sulcus tendinis musculi

flexoris hallucis longi) limitat medial şi lateral de doi tuberculi (Tuberculum mediale

et laterale).

68

CALCANEUL (Calcaneum)

Poziţie: Dedesubtul talusului Părţi: Formă cuboidală, alungită antero-posterior, cu şase suprafeţe.

• Faţa anterioară, concavă, netedă se articulează cu cuboidul (Facies articularis

cuboidea). • Faţa superioară, prezintă trei suprafeţe articulare, ce corespund suprafeţelor calcaneare de pe faţa inferioară a talusului:

-Faţa articulară talară anterioară (Facies articularis talaris anterior). -Faţa articulară talară mijlocie (Facies articularis talaris media). -Faţa articulară talară posterioară (Facies articularis talaris posterior). -Sanţul calcaneului (Sulcus calcanei) oblic întins între suprafeţele talare

mijlocie şi posterioară. Prin suprapunere cu şanţul talusului se transformă în sinusul tarsian (Sinus tarsi).

• Faţa medială, neregulată, prezintă: -Proeminenţă puternică (Sustentaculum tali) cu rol de sprijin al talusului. Faţa

superioară este netedă şi corespunde feţei articulare talare mijlocii. -Sanţul calcanear (Sulcus tendinis musculi flexoris hallucis longi) situat între

sustentaculum tali şi tuberozitatea calcaneară. • Faţa laterală, are două formaţiuni:

-Trohlea fibulară (Trochlea fibularis) proeminenţă rotunjită -Şanţul muşchilor fibulari (Sulcus tendinis musculi fibularis longi) aşezat sub

trochlea fibulară. • Faţa inferioară, accidentată, rugoasă, prezintă prelungirea inferioară a tuberozităţii calcaneare. • Faţa posterioară, voluminoasă, proeminentă, rugoasă, denumită tuberozitate calcaneară (Tuber calcanei) serveşte pentru inserţia tendonului achilian. Prezintă două proeminenţe: medială şi laterală, prelungirea tuberozităţii calcaneare (Processus medialis et lateralis tuberis calcanei).

69

NAVICULARUL (Os naviculare)

Poziţie: Pe partea medială a piciorului, între capul talusului, osul cuboid şi cele trei cuneiforme. Părţi: Turtit antero-posterior, prezintă şase feţe: - Faţa anterioară, are trei suprafeţe netede, despărţite de două creste osoase oblice, se

articulează cu cele trei oase cuneiforme. - Faţa posterioară, concavă se articulează cu capul talusului. - Faţa superioară sau dorsală este uşor convexă, rugoasă. - Faţa inferioară (plantară) rugoasă. - Faţa medială, prezintă tuberculul navicularului (Tuberculum ossi navicularis) orientat

inferior. - Faţa laterală are o faţetă articulară, care răspunde osului cuboid.

CUBOIDUL (Os cuboideum)

Poziţie: Pe partea laterală a piciorului, între calcaneu, cuneiformul trei şi metatarsul IV şi V. Părţi: De formă cuboidală, neregulată cu şase feţe. - Faţa anterioară prezintă două suprafeţe articulare netede, despărţite de o creastă

osoasă verticală, serveşte pentru articularea cu metatarsienele IV şi V. - Faţa posterioară, concavă, netedă pentru calcaneu. - Faţa superioară , rugoasă.

70

- Faţa inferioară prezintă tuberozitatea cuboidului (Tuberositas ossis cuboidei) o proeminenţă transversală, rugoasă şi şanţul tendonului muşchiului fibular lung (Sulcus

tendinis musculi fibularis longi) escavaţie adâncă, situată transversal înaintea tuberculului.

- Faţa medială, are o suprafaţă rotundă, netedă, articulară pentru cuneiformul III. - Faţa laterală, îngustă, rugoasă.

CUNEIFORMUL MEDIAL (Os cuneiforme mediale)

Poziţie: Situat pe partea medială a piciorului, între metatarsul I şi navicular, prezintă şase feţe: -Faţa anterioară, netedă, convexă serveşte pentru articularea cu metatarsianul I. -Faţa posterioară, netedă, concavă, pentru articulaţia cu osul navicular.

-Faţa superioară, ascuţită, rugoasă. -Faţa inferioară, largă, rugoasă. -Faţa medială, rugoasă. -Faţa laterală, concavă, prezintă o faţă articulară în formă de echer, vine în contact cu

cuneiformul intermediar.

CUNEIFORMUL INTERMEDIAR (Os cuneiforme intermedium)

Poziţie: Situat între cuneiformul medial şi lateral, cu baza spre faţa dorsală a piciorului şi cu vârful în jos. Prezintă cinci feţe: - Faţa anterioară, netedă, se articulează cu metatarsianul II.

71

-Faţa posterioară, cu o faţetă articulară concavă pentru osul navicular. -Faţa superioară, mai lată, rugoasă. -Faţa medială, prezintă o faţă articulară în formă de echer pentru primul cuneiform. -Faţa laterală, cu faţa articulară în formă de pişcot, vine în contact cu al treilea cuneiform.

CUNEIFORMUL LATERAL (Os cuneiforme laterale)

Poziţie: Situat între metatarsianul III, navicular, cuneiformul intermediar şi cuboid, cu baza în sus şi vârful în jos. Prezintă cinci feţe: -Faţa anterioară, netedă se articulează cu metatarsianul III. -Faţa posterioară, netedă, răspunde navicularului. -Faţa superioară mai lată, rugoasă. -Faţa medială, cu suprafaţă articulară în formă de pişcot se articulează cu cuneiformul

intermediar. -Faţa laterală, are o suprafaţă rotundă, netedă articulară pentru osul cuboid.

OASELE METATARSIENE (Ossa metatarsalia)

Oasele metatarsiene, în număr de cinci formează metatarsul (Metatarsus). Sunt situate între rândul distal al oaselor tarsiene şi falange. Părţi:

• Bază (Basis) sau extremiatea proximală, prezintă trei suprafeţe articulare (cu excepţia metatarsianului proximal I); se articulează cu oasele tarsiene şi cu oasele metatarsiene învecinate (medial şi lateral). • Corpul (Corpus) este prismatic, triunghiular, uşor arcuat, cu concavitatea

72

plantară, prezintă trei suprafeţe: dorsală, rugoasă, mai lată, medială şi laterală delimitează spaţiile interosoase. • Capul (Caput) sau extremitatea distală, turtită transversal şi se articulează cu baza falangei proximale.

Caractere particulare: - Metatarsul I.- scurt voluminos. Baza osului prezintă proximal o faţă articulară concavă,

pentru cuneiformul medial, iar lateral pentru metatarsianul II. Prezintă o tuberozitate (Tuberositas ossis metatarsalis I.)

- Metatarsianul II. - cel mai lung, baza sa proximală se articulează cu cele trei cuneiforme, iar pe flancuri cu baza metatarsului I şi III.

- Metatarsianul III. - baza proximală are o suprafaţă articulară pentru cuneiformul lateral, iar pe flancuri câte o faţă articulară pentru baza metatarsianului II. şi IV.

- Metatarsianul IV. - baza sa proximală prezintă două faţete articulare pentru cuboidul şi cuneiformul lateral, iar pe flancuri este câte o faţetă articulară destinată metatarsului III. şi V.

- Metatarsianul V.- baza se articulează proximal cu cuboidul, medial cu metatarsianul IV, prezintă o tuberozitate (Tuberositas ossis metatarsalis V).

OASELE DEGETELOR

(Ossa digitorum pedis) Sunt formate în total din 14 falange, câte 3 pentru fiecare deget (cu excepţia halucelui

care are numai două). Poziţie: Formează scheletul degetelor, numerotate din medial spre lateral cu I la V. Părţi:

• Baza (Basis phalangis), prezintă o faţă articulară escavată pentru capul metatarsului. • Corpul (Corpus phalangis) este turtit transversal, uşor încurbat spre plantă. • Capul (Caput phalangis) de forma unui ceas de nisip.

-Falanga proximală (Phalanx proximalis), mai lungă, turtită transversal. -Falanga mijlocie (Phalanx media), scurtă, reprezentată numai din bază şi cap. -Falanga distală (Phalanx distalis), scurt, cu tuberozitatea unghială mai lată

(Tuberositas phalangis distalis).

OASELE SESAMOIDE (Ossa sesamoidea)

Sunt formaţiuni rotunde mici, în număr de două, la nivelul articulaţiei metacarpo-falangiene, pe faţa plantară a halucelui, inconstant în articulaţiile sesamoide ale degetelor II şi V.

ARTICULAŢIILE MEMBRULUI INFERIOR (Juncturae membri inferioris)

Articulaţiile membrului inferior sunt reprezentate de: - Articulaţiile centurii pelviene sau a bazinului. - Articulaţiile membrului inferior liber.

ARTICULAŢIILE CENTURII PELVIENE (Juncturae cinguli membri inferioris)

Articulaţiile centurii pelviene se împart în: - Articulaţia sacro-iliacă. - Articulaţia interpubiană sau simfiza pubiană.

73

ARTICULAŢIA SACROILIACĂ (Articulatio sacroiliaca)

♦ Componente osoase: - Sunt reprezentate de feţele auriculare ale coxalului şi sacrului, rugoase, neregulate, care

contribuie la solidarizarea articulaţiei şi stabilitatea pelvisului. ♦ Componente cartilaginoase:

- Suprafeţele articulare sunt acoperite de cartilaje hialine. - Lama fibrocartilaginoasă intraarticulară acoperă cartilajul hialin.

♦ Mijloace de unire:

• Capsula articulară este strânsă, scurtă, se inseră pe marginea suprafeţelor articulare. • Membrana sinovială, subţire, fină, tapetează faţa internă a capsulei fibroase, delimitând un spaţiu îngust, intraarticular. • Ligamente:

-Ligamentele sacroiliace ventrale (Ligamenta sacroiliaca ventralia) formate din fascicule fibroconjunctive fine, întinse pe faţa anterioară sacropelvină a articulaţiei. -Ligamentele sacroiliace posterioare (Ligamenta sacroiliaca dorsalia) întinse între rugozităţile sacrului şi ilionului, sunt alcătuite din fibre scurte, orizontale, aşezate superficial şi fascicule lungi, oblice sau verticale, situate profund. -Ligamentele sacroiliace interosoase (Ligamenta sacroiliaca interossea) sunt ligamente puternice, scurte, dispuse sub ligamentele sacroiliace dorsale, între tuberozitatea iliacă şi cea sacrală. -Ligamentul iliolombar (Ligamentum iliolumbale) este un ligament puternic, alcătuit din fibre transversale şi oblice, întinse între apofizele costiforme ale vertebrelor lombare 4 şi 5 şi creasta iliacă, deasupra suprafeţei auriculare. -Ligamentul sacrotuberal (Ligamentum sacrotuberale) are formă triunghiulară, având originea pe spina iliacă postero - inferioară, marginea laterală a sacrului şi a coccisului cu fibre convergente oblice, ce se inseră pe marginea internă a tuberozităţii ischiadice. -Ligamentul sacrospinal (Ligamentum sacrospinale) are formă triunghiulară cu baza în sus şi vârful în jos. Este întins între marginea laterală a sacrului şi a coccisului, respectiv spina ischiadică. -Ligamentul sacrotuberal şi sacrospinos transformă scobitura ischiadică mare şi mică în orificiul ischiadic mare (Foramen ischiadicum majus) şi în orificiul ischiadic mic (Foramen ischiadicum minus), completând astfel peretele lateral al pelvisului.

♦ Biomecanica articulară: - Este o articulaţie de tranziţie între diartroză şi din artroză, cu mişcări reduse ale sacrului, de-a lungul unui ax transversal, care trece prin ligamentele sacroiliace dorsale, astfel la naştere permite modificarea diametrelor bazinului. Aceste mişcări sunt: - Nutaţia: baza sacrului se înclină înainte şi în jos, paralel cu deplasarea inversă a vârfului coccisului; astfel diametrul antero-posterio al strâmtorii superioare a micului bazin, se reduce, dar se măreşte în sens antero-posterior, diametrul strâmtorii inferioare. - Contranutaţia: baza sacrului se deplasează înapoi, iar vârful în sens invers.

SIMFIZA PUBIANĂ

(Symphysis pubica) Este situată anterior, pe linia mediană, între cele două oase pubiene.

♦ Componente osoase: - Sunt reprezentate de cele două suprafeţe simfiziale, ovalare ale oaselor pubiene.

♦ Componente cartilaginoase:

74

- Cartilajul fibros subţire, acoperă cele două suprafeţe articulare. - Discul interpubian (Discus interpubiens), fibrocartilaj triunghiular, situat între cele două suprafeţe articulare, umple spaţiul cuneiform interosos liber. In unele cazuri prezintă şi o cavitate intracartilaginoasă.

♦ Ligamente: - Ligamentul pubian superior (Ligamentum pubicum superius) este o lamă fibroasă întinsă transversal între cei doi tuberculi pubieni şi crestele pubiene, pe faţa superioară a simfizei. - Ligamentul pubian inferior sau arcuat (Ligamentum arcuatum pubis) se întinde între ramurile pubiene inferioare, având un traiect arcuat. Rotunjeşte unghiul subpubian formând astfel arcada pubiană (Arcus pubis) care este un reper obsterical important în măsurarea diametrului sagital al bazinului mic.

♦ Biomecanica articulară: - Este o simfiză care în timpul sarcinii şi naşterii, prin distanţarea celor două suprafeţe articulare, modifică diametrele bazinului mic.

ARTICULAŢIILE MEMBRULUI INFERIOR LIBER

(Juncturae membri inferioris liberi)

ARTICULAŢIA COXOFEMURALĂ SAU A ŞOLDULUI (Articulatio coxae)

Este o articulaţie complexă, puternică, susţine întreaga greutate a corpului, cu rol important în statică şi locomoţie.

♦ Componente osoase: - Capul sferic al osului femural, aproximativ 2/3 dintr-acesta. - Suprafaţa semilunară a acetabulului. - Acetabulul este completat de ligamentul transvers al acetabulului (Ligamentum

transversum acetabuli) format din fascicule fibroase cu direcţie transversală, trecând peste scobitura acetabulară.

♦ Componente cartilaginoase: - Cele două suprafeţe osoase sunt acoperite de un cartilaj hialin gros astfel:

- Cartilajul care acoperă capul femural este întrerupt la nivelul fosetei capului femural şi se termină în apropierea gâtului femural.

- Cartilajul care acoperă suprafaţa semilunară a acetabulului, are formă de potcoavă şi lipseşte dedesubt la nivelul fosei şi incizurii acetabulare.

- Labrul sau cadrul acetabular (Labrum acetabulare) este un fibrocartilaj inelar, situat în jurul circumferinţei cavităţii acetabulare prin adâncirea cavităţii cotiloide, astfel, capul femural este aproape în întregime cuprins în acetabul. Pe secţiune are formă prismatică, triunghiulară, se inseră pe sprânceana acetabulară.

75

♦ Mijloace de unire: • Capsula articulară; are aspectul unui manşon strâns şi foarte rezistent, format din fascicule conjunctive aşezate pe două planuri: -Stratul superficial, reprezentat de fibre longitudinale, sub formă de fascicole, mai semnificative pe faţa anterioară aarticulaţiei. -Stratul profund, format din fibre circulare, mai groase posterior. Fibrele circulare grupate în jurul colului femural, au formă de inel, formând zona orbiculară (Zona orbicularis). -Capsula articulară are originea pe marginea externă a acetabulului, anterior după ce înglobează în întregime colul femural, se inseră pe linia intertrohanteriană. Posterior se inseră pe colul femural cu 1 cm. medial de creasta intertrohanteriană, astfel treimea laterală a feţei posterioare a colului, este situat extracapsular. -Acoperă faţa internă a capsulei fibroase. Se inseră pe periferia cartilajului articular şi pe porţiunea intraarticulară a colului femural, precum şi pe marginea externă a labrului acetabular. Intraarticular înconjoară ligamentul rotund al capului femural. • Ligamente: -Ligamentul iliofemural (Ligamentum iliofemorale) puternic, situat pe faţa anterioară a articulaţiei. Se întinde de la spina iliacă antero-inferioară şi marginea superioară acetabulară, până la linia intertrohanteriană, ca o bandă fibro-conjunctivă triunghiulară. -Ligamentul pubofemural (Ligamentum pubofemorale) aşezat pe faţa anterioară a articulaţiei, este întins între eminenţa iliopubiană, creasta pectineală şi baza trohanterului mic. -Ligamentul ischiofemural (Ligamentum ischiofemorale) este aşezat pe faţa posteroinferioară a articulaţiei, întins între ischion (postero-inferior de acetabul) şi la baza trohanterului mare şi fosa trohanteriană. -Ligamentul rotund al capului femural (Ligamentum capitis femoris). Este situat intraarticular ca o bendeletă fibroasă, aplanată cu o origine mai largă între ligamentul transvers şi marginile incizurii acetabulare, cu inserţie pe foseta capului femural. Conţine vase nutritive pentru capul femural.

♦ Biomecanica articulară: • Este o enartroză cotilică (Articulatio cotylica) asigurând mişcări în toate direcţiile, prin trei axe principale:

- Mişcări de flexiune şi extensiune - Mişcări de abducţie şi aducţie - Mişcări de rotaţie - Circumducţie

76

• Mişcările de flexie şi extensie, se execută în jurul unui ax transversal, care trece de-a lungul colului femural, între foseta capului şi trohanterul mare.

-Flexia: reprezintă apropierea coapsei de peretele anterior al abdomenului, are o mărime de 120°. Amplitudinea mişcării depinde de poziţia genunchiului; în genunchi flectat, flexiunea este mare (130°), în genunchi extins flexiunea coapsei este mai limitată (90°). mişcare în general este limitată de întinderea capsulei articulare.

-Extensia: reprezintă deplasarea inversă a coapei. Se poate mări cu cca. 15-20° prin extensie forţată. Mişcarea este limitată de întinderea ligamentului iliofemural, pubofemural şi de partea anterioară a capsulei.

• Mişcările de abducţie şi aducţie, se desfăşoară în jurul unui ax sagital, care trece prin centrul capului femural.

-Abducţia: dacă se execută cu coapsele extinse, amplitudinea mişcării atinge 40; îndepărtate între ele în total 80°; efectuat cu coapsele în flexiune, abducţia atinge 70°, datorită relaxării ligamentelor articulare.

-Aducţia sau apropierea coapsei, până la coapsa opusă. Amplitudinea mişcării poate fi mărită prin flectarea coapsei (încrucişarea coapselor).

• Mişcările de rotaţie externă şi internă, se realizează în jurul unui ax vertical, care leagă centrul capului femural cu centrul condilului medial. Cu coapsele în extensiune, rotaţia externă este de 15°, iar cea internă de 35°. • Circumducţia: reprezintă succesiunea mişcărilor descrisă mai sus, prin care capul femural se învârteşte în acetabul, iar diafiza femurală descrie un con cu baza orientată distal.

ARTICULAŢIA GENUNCHIULUI

(Articulatio genus) ♦ Componentele osoase:

• Extremitatea distală a femurului, reprezentată de cei doi condili femurali, orientaţi oblic, cel medial fiind mai proeminent şi mai lung faţă de cel lateral. -Feţele articulare ale celor doi condili femurali sunt curbate şi divergente în direcţie dorsală şi separate prin fosa intercondilară. -Faţa articulară patelară, uneşte anterior condilii femurali şi este divizată de un şanţ vertical, într-o parte medială mai mică şi într-o parte laterală mai mare. -Faţa articulară posterioară a patelei este ovalară, divizată de asemenea de o creastă verticală, într-o arie medială mai mică şi o arie laterală mai mare. • Extremitatea proximală a tibiei, prin prezenţa celor două suprafeţe articulare excavate ale platoului tibial, situaţi medial şi lateral de eminenţa intercondiliană.

♦ Componente cartilaginoase:

• Cartilajul articular hialin (Cartilago articularis) este reprezentat pe faţa articulară a condililor femurali şi pe faţa articulară posterioară a patelei, având

77

grosimea de 2-3 mm, iar pe suprafeţele articulare superioare a tibiei, are grosimea de 6-7 mm în partea centrală şi mai subţire în partea periferică. • Meniscurile intraarticulare (Meniscus lateralis et medialis) sunt două formaţiuni fibrocartilaginoase, de formă inelară incompletă, situate intraarticular şi fixate pe periferia suprafeţelor articulare superioare ale tibiei, asigurând concordanţa între suprafeţele condililor femurali şi feţele articulare superioare ale tibiei. -Fiecare menisc are un corn anterior şi posterior, cu inserţia pe emineţa intercondiliană. -Pe secţiune verticală are formă triunghiulară cu baza spre exterior şi vârful orientat spre centrul suprafeţei articulare superioare a tibiei; prezintă: -Faţa superioară concavă, vine în contact cu condilul femural. -Faţa inferioară, plată priveşte spre faţa articulară a tibiei. -Baza sau faţa externă a discului, mai groasă, aderă pe capsula articulară.

-Meniscurile anterior sunt unite prin ligamentul transvers (Ligamentum

transversum genus). Meniscurile dispun de mobilitate redusă alunecând pe platoul tibial, în timpul mişcărilor genunchiului.

-Meniscul lateral (Meniscus lateralis) are forma unui inel, aproape complet (aspect de "O") întrerupt la nivelul emineţei intercondilare. -Meniscul medial (Meniscus medialis), are formă de semilună cu o întrerupere mai largă (aspectul literei "C"). Cornul anterior se inseră pe marginea anteioară a platoului tibial, iar cornul posterior pe aria intercondilară posterioară.

♦ Mijloace de unire: • Capsula articulară fibroasă, are forma unui manşon care uneşte cele trei oase: femurul, tibia şi patela. Este întreruptă de faţa articulară posterioară a patelei. Capsula este mai slabă şi mai subţire pe faţa anterioară şi mai puternică pe faţa posterioară. -Este formată din fibre longitudinale puternice; de fibre transversale şi oblice. -Inserţia femurală, anterior se află deasupra feţei articulare patelare cu 10-15 mm, după care trece medial şi lateral sub epicondili, iar posterior are o invaginare intercondilară, pătrunde până la ligamentele încrucişate. -Inserţia tibială, urmăreşte configuraţia condililor tibiali, respectiv marginile suprafeţelor articulare. -Inserţia patelară se află la marginea suprafeţei articulare. -Capsula articulară se fixează pe faţa externă a meniscurilor. -Articulaţia tibio-fibulară este extracapsulară. • Ligamente:

-Ligamentul patelar (Ligamentum patellae) sau ligamentul rotulian, este tendonul fibros de inserţie al muşchiului quadriceps femural, situat pe faţa anterioară a articulaţiei. Are o lungime de 5-6 cm., o lăţime de 2-3 cm., de formă triunghiulară cu baza în sus şi cuprinde patela care astfel devine un os sesamoid. Se inseră pe partea inferioară a tuberozităţii tibiei. -Retinaculul medial şi lateral al patelei (Retinaculum patellae mediale et

laterale), au aspectul de lame fibroase, expansiuni ale quadricepsului femural. sunt întinse între condilii tibiali şi marginea laterală a rotulei, numite şi "aripioarele rotulei". -Ligamentul colateral tibial (Ligamentum collaterale tibiale), este o formaţiune fibroasă, aplanată, mai bine individualizată pe partea superioară, iar inferior se confundă cu capsula fibroasă a genunchiului. Este întins între epicondilul medial al femurului şi condilul medial al tibiei. -Ligamentul colateral fibular (Ligamentum collaterale fibulare) subţire, rotund superior, se inseră pe epicondilul lateral al femurului inferior pe faţa antero-laterală a capului fibulei. Nu aderă pe capsula fibroasă. -Ligamentul popliteu oblic (Ligamentum popliteum obliqum) sau expansiunea recurentă a muşchiului semimembranos: are un traiect oblic de jos în sus şi lateral,

78

de la tendonul muşchiului până la condilul lateral al femurului. -Ligamentul popliteu arcuat (Ligamentum popliteum arcuatum), bandă fibroasă arcuată, aşezată transversal cu concavitatea în sus, pe faţa posterioară a capsulei articulare. Se întinde între condilul lateral şi faţa medială a capsulei fibroase. -Ligamentele încrucişate (Ligamenta cruciata genus). Sunt două ligamente puternice, situate profund în fosa intercondilară, intraarticular, dar extrasinovial. Sunt întinse între ariile intercondiliene ale tibie şi condilii femurali.

-Ligamentul încrucişat anterior (Ligamentum cruciatum anterius) pleacă de pe aria intercondilară anterioară, oblic în sus, înapoi şi lateral la suprafaţa intercondiliană a condilului lateral. -Ligamentul încrucişat posterior (Ligamentum cruciatum posterius) are o direcţie oblică în sus, înainte şi medial, întins între aria intercondiliană posterioară şi faţa intercondiliană a condilului medial al femurului. Reprezintă cel mai important ligament de unire al articulaţiei genunchiului, asigurând contactul dintre suprafeţele articulare. Ruptura ligamentelor încrucişate provoacă alunecarea platoului tibial sub presiunea condililor femurali (mişcări în sertar al genunchiului).

-Ligamentele meniscofemurale anterioare şi posterioare (Ligamenta

meniscofemorale anterius et posterius) sunt întinse între cornul posterior al meniscului lateral şi scobitura intercondiliană a femurului, fiind ataşate ligamentelor încrucişate.

• Corpul adipos: -Corpurile adipoase ale genunchiului au rolul de a umple golurile dintre elementele articulare şi au următoarea dispoziţie:

-Corpul adipos infrapatelar (Corpus adiposum infrapatellare) se află în partea anterioară a articulaţiei, aşezat între ligamentul patelar şi condilii femurali. Are o prelungire adipoasă (Ligamentul adipos) care traversează articulaţia şi se inseră în scobitura intercondiliană a femurului. -Corpul adipos posterior (Corpus adiposum posterius) este aşezat dorsal de ligamentele încrucişate şi umple golurile fosei intercondiliene.

• Sinoviala: -Căptuşeşte faţa internă a capsulei fibroase, se inseră pe marginea cartilajelor articulare de pe femur, patelă şi tibie, unde capsula fibroasă se îndepărtează de marginea cartilajului articular. Are o structură complexă cu următoarele

79

particularităţi: -Sinoviala este întreruptă la nivelul bordurii externe a meniscurilor articulare, împărţind cavitatea în două etaje:

-etajul suprameniscal, corespunde articulaţiei femuro-meniscale -etajul inframeniscal, ce corespunde articulaţiei meniscotibiale.

-Anterior, sinoviala acoperă faţa posterioară a corpului adipos infrapatelar şi îl delimitează astfel de cavitatea sinovială; iar cordonul adipos ridică sinoviala formând plica sinovială infrapatelară (Plica synovialis infrapatelaris). -Posterior, sinoviala trece înaintea ligamentelor încrucişate şi a corpului adipos posterior. Pe laturile ligamentelor încrucişate sinoviala se reflectă anterior spre cavitatea articulară formând două plici verticale. Astfel cele două ligamente au o poziţie extrasinovială, împreună cu eminenţa intercondiliană a tibiei, ele aşadar aflându-se intraarticular, între sinovială şi capsula articulară (deci extrasinovial).

-Prelungirile sinovialei sunt: -Fundul de sac sau recesul suprapatelar; este o prelungire antero - superioară a sinovialei, situat deasupra bazei patelei, între muşchiul quadriceps femural şi femur. Comunică cu bursa seroasă suprapatelară (Bursa

suprapatelaris). Pe acest fund de sac se fixează fascicole musculare dependente ale quadricepsului femural, numit tensorul sinovialei. (M. articularis genus). -Fundul de sac sau recesul posterior; este reprezentat de prelungirea posterioară a sinovialei, care comunică cu bursele periarticulare. -Fundul de sac de sub muşchiul popliteu (Recessus subpopliteus). -Sub muşchiul geamăn medial (Bursa subtendinea musculi

gastrocnemii medialis). -Sub muşchiul semimembranos (Bursa musculi semimembranosi). -În general fiecare comunică cu cavitatea sinovială. -Plicile alare (Plicae alares) sunt două cute simetrice curbe, ce pleacă de pe laturile patelei, converg în jos şi se termină antero-inferior în plica sinovială infrapatelară.

♦ Biomecanica articulară: • Tipul articulaţie: este o trohleartroză. Axele articulare: cu toate că este o articulaţie complexă, are numai un singur ax transversal, care trece prin condilii femurali, fără o dispoziţie constantă; se deplasează anterior în extensie şi posterior în flexie. • Mişcările principale efectuate de-a lungul axului transversal sunt: -Mişcările de flexie şi extensie ale gambei, însoţită de mişcări secundare, pasive, de rotaţie internă şi externă, impusă de inegalităţile existente între cei doi condili şi de forma suprafeţelor articulare ale condililor femurali. -Flexia reprezintă mişcarea de apropiere a gambei spre faţa posterioară a coapsei, ce se produce în compartimentul femuro- meniscal al articulaţiei cu următoarele faze principale:

-Condilii femurali execută o mişcare de învârtire sau rulaj posterior, simultan cu alunecarea anterioară. -Rotula efectuează o mişcare de alunecare în jos, parcurgând o distanţă de 5-7 cm. fiind situat înaintea condililor femurali. -Mărimea flexiei faţă de axul coapsei şi gambei este de 50-70°. -Mişcarea de flexie este limitată de: întâlnirea feţei posterioare a gambei cu faţa posterioară a coapsei; întinderea ligamentelor încrucişate indiferent de tipul mişcării, asigurând astfel contactul permanent dintre suprafeţele articulare.

-Extensia reprezintă mişcare opusă flexiunii, adică reducerea axului longitudinal al gambei în prelungirea axului longitudinal al coapsei, asigurând astfel o puternică stabilitate a genunchiului în suportarea greutăţii corpului. Extensiunea are următoarele proprietăţi:

-Mişcarea se desfăşoară în articulaţia femuromeniscală cu momente alunecare

80

identice, descrise în mişcarea deflexiune. -Rotula se deplasează în sus şi se situează desupra condililor femurali. -Extensiunea maximă este de 170-180°. -Mişcarea este limitată de: ligamentele posterioare ale genunchiului; întinderea ligamentelor încrucişate.

-Mişcările de rotaţie sunt pasive, secundare şi se desfăşoară la sfârşitul mişcărilor de flexie şi extensiune, fiind " mişcări terminale". Reprezintă răsucirea gambei pe coapsă de-a lungul unui ax longitudinal care trece prin mijlocul eminenţei intercondilare a tibiei. Mişcarea are următoarele semnificaţie:

-Este cauzată de prezenţa inegalităţilor dintre cei doi condili femurali şi a întinderii ligamentelor încrucişate. Deci sunt mişcări pasive. -Mişcare se desfăşoară în compartimentul menisco-tibial al articulaţiei, fără deplasarea meniscurilor împreună cu platoul tibial. -Rotaţia internă apare la sfârşitul mişcării de flexie, având mărimea de 5-10° iar rotaţia externă la terminarea mişcării de extensie cu o deplasare de 10°.

JONCŢIUNILE TIBIOFIBULARE

Extremităţile oaselor gambei sunt unite între ele sus printr-o articulaţie, jos printr-o sindesmoză. Între cele două diafize, legătura se face prin membrana interosoasă crurală (Membrana interossea cruris) care obturează spaţiul interosos de la acest nivel, intersectându-se pe crestele interosoase ale celor două oase.

ARTICULAŢIA TIBIOFIBULARĂ PROXIMALĂ (Art. tibiofibularis)

♦ Suprafeţele articulare acoperite cu cartilaj hialin sunt: faţa articulară fibulară a condilului lateral al tibiei şi faţa articulară de pe capul peroneului. ♦ Capsula articulară se inseră pe marginea suprafeţelor articulare şi nu comunică cu cea a genunchiului. Este fortificată de fasciculele întinse ănter capul fibulei şi condilul lateral (Lig.

capitis fibulae). ♦ Mişcări: fiind de tipul articulaţiilor plane permite mişcări de alunecare limitate ale capului fibular.

SINDESMOZA TIBIOFIBULARĂ (Syndesmosis tibiofibularis)

♦ Suprafeţele venite în contact sunt: scobitura fibulară de pe extremitatea inferioară a tibiei şi partea superioară a maleolei fibulei. ♦ Ligamentele de forma unor fibre oblice întinse anterior şi posterior înter cele două oase sunt numite ligamente tibiofibulare (Lig. tibiofibulare anterius şi posterius). ♦ Mişcări: sinartroza, permite îndepărtarea şi apropierea maleolei externe faţă de tibie; adaptează scoaba tibioperonieră la mişcările trohleei talusului.

ARTICULAŢIA TALOCRURALĂ (Art. talocruralis)

♦ Numită şi articulaţia gleznei, se realizează înter cele două oase ale gambei şi talus, singurul os tarsian prin care piciorul se articulează cu gamba.

81

♦ Suprafeţele articulare acoperite cu cartilaj hialin sunt: • Suprafaţa articulară tibioperonieră unită prin sindesmoza tibiofibulară ce formează o scoabă alungită transversal cu trei feţe şi anume: faţa articulară inferioară a tibiei şi feţele articulare maleolare. • Suprafaţa astragaliană formată din cele trei feţe articulare de pe trohlea talusului (faţa articulară superioară, maleolară medială şi laterală). Trohlea penetrează solid în scoaba gambei care este formată sus şi medial de tibie, completată lateral de peroneu.

♦ Capsula se inseră în jurul marginilor suprafeţelor articulare. Anterior şi posterior este laxă şi subţire pe laturi întinsă şi rezistentă. Sinoviala trimite uneori un diverticul spre sindesmoza tibiofibulară transformând-o în articulaţie. ♦ Ligamente:

• Ligamentul colateral medial sau deltoid (Lig.mediale, lig. deltoideum) puternic, de formă triunghiulară, ăleacă de pe vârful maleolei mediale şi se inseră pe oasele tarsiene cu următoarele trei fascicule: fasciculul tibiotalar (Pars tibiotalaris) pe faţa medială a talusului, fasciculul tibionavicular (Pars tibionavicularis) pe faţa medială a navicularului şi fasciculul tibiocalcanean (Pars tibiocalcanean) pe Sustentaculum tali. • Ligamentul colateral lateral, este format din trei fascicule care converg de pe talus şi calcaneu spre maleola internă şi anume: ligamentul talofibular anterior (Lig.talofibulare anterius) de pe faţa externă a colului astragalului, ligamentul talofibular posterior (Lig.talofibulare posterius) de la tuberculul lateral al apofizei posterioare a talusului şi ligamentul calcaneofibular (Lig.calcaneofibulare) de pe faţa laterală a calcaneului.

♦ Mişcări: de tipul traoheartrozelor, execută mişcări de flexie şi extensie în jurul unui ax transversal, care străbate cele două vârfuri maleolare precum şi trohleea talusului.

• Flexia plantară este mişcarea în care piciorul se îndepărtează de gambă. Călcâiul este tras în sus iar degetele îndreptate în jos. Mărimea flexiei este de 30-40° şi este limitată de fasciculele anterioare ale ligamentelor colaterale şi de atingerea marginii dorsale a scoabei de către apofiza posterioară a talusului. • Flexia dorsală constă în apropierea dosului piciorului de gambă. Are o amplitutdine de 30-40°, mişcarea fiind limitată de fasciculele posterioare ale ligamentelor colaterale şi de atingerea marginii anterioare a scoabei de colul astragalului.

Scoaba tibiofibulară datorită sindesmozei de la acest nivel se adaptează într-un anumit grad mişcărilor care sunt dirijate de cele două maleole mai ales de cea laterală aşezată mai jos.

82

MUŞCHII MEMBRULUI INFERIOR

(Musculi membri inferioris)

Muşchii membrului inferior se împart în: - Muşchii coxali sau ai bazinului - Muşchii coapsei - Muşchii gambei - Muşchii piciorului

MUŞCHII COXALI SAU AI BAZINULUI

Formează un complex muscular voluminos, aşezat în jurul articulaţiei coxo-femurale; întinşi între suprafaţa externă şi internă a bazinului şi extremitatea superioară a femurului (muşchii pelvi- trohanterieni). După aşezarea lor muşchii se împart în două mari grupe: -Muşchii coxali interni, aflaţi în interiorul bazinului;

-Muşchii coxali externi situaţi pe faţa laterală şi posterioară a bazinului, alcătuind fesa.

MUŞCHII COXALI INTERNI

MUŞCHIUL ILIOPSOAS

(M. iliopsoas) Este un muşchi complex, format din doi muşchi, care se apropie şi se unesc în partea distală, având o Inserţie: comună pe trohanterul mic

Părţi: - Muşchiul psoas mare. - Muşchiul iliac.

MUŞCHIUL PSOAS MARE (M. psoas major)

Muşchi alungit, de aspect fuziform, palsat pe faţa antero-laterală a coloanei lombare, ocolind anterior articulaţia coxo-femurală. Origine: - Prin fibre tendinoase şi musculare pe:

- Faţa laterală a corpului ultimei vertebre toracale şi primelor patru vertebre lombare şi discurile intervertebrale corespunzătoare. - Apofizele costiforme ale acestor vertebre. Fasciculele de origine tendinoasă sau musculară, alcătuiesc cinci arcade fibro-musculare, orientate spre coloana vertebrală, formând inele osteo-tendinoase pentru trecerea vaselor lombare şi ramurile comunicante între plexul lombar şi lanţul simpatic lombar.

Traiect : - Fasciculele musculare au un traiect antero-lateral în jos, grupându-se în două planuri: plan superficial situat medial şi planul profund aşezat lateral. Între cele două planuri, trec ramurile plexului lombar.

- Corpul muscular trece medial de muşchiul iliac, apoi dedesubtul ligamentului inghinal, trece înaintea articulaţiei şoldului şi se îndreaptă posterior.

Inserţie: - Printr-un tendon puternic comun cu muşchiul iliac pe trohanterul mic. Inervaţie: - Ramuri din plexul lombar.

83

Acţiune: - Flectează coapsa pe bazin, imprimând concomitent şi o rotaţie externă a coapsei. - Flectează coloana lombară şi bazinul cu coapsa fixată. - Apropie bazinul şi coapsa între ele (când punctul de origine şi de inserţie: sunt mobile).

MUŞCHIUL ILIAC (M. iliacus)

Este un muşchi lat, triunghiular, întins între fosa iliacă şi trohanterul mic, aşezat lateral de muşchiul psoas mare Origine: - Fosa iliacă internă. - Buza internă a crestei iliace. Traiect: - Muşchiul se îngustează distal şi împreună cu m. psoasul mare trece sub ligamentul inguinal, în faţa articulaţiei coxo-femurale, apoi cu un traiect de spirală ocoleşte colul femural. Între tendonul muşchiului iliac şi planul osteoarticular subiacent, se află o bursă seroasă (Bursa

subtendinea iliaca). Inserţie:: - Trohanterul mic. Inervaţie: - Ramurile din plexul lombar. - Ramurile nervului femural. Acţiune: - Flectează coapsa pe bazin. - Flectează bazinul pe coapsă.

MUŞCHIUL PSOAS MIC (M. psoas minor)

Este un muşchi lung, subţire, turtit, rudimentar care lipseşte în 40-50% din cazuri. Origine: - Corpul vertebral toracal 12 şi lumbar 1 şi discul intervertebral între cele două vertebre. - Corpul muscular se continuă cu un tendon lung. Inserţie: - Pe emineţa iliopubiană. Inervaţie: - Ramurile plexului lombar. Acţiune: - Slab flexor al coloanei lombare.

MUŞCHI COXALI EXTERNI

MUŞCHIUL GLUTEU SAU FESIERUL MARE (M. gluteus maximus)

Muşchi puternic, bine dezvoltat: aşezat superficial şi de formă patrulateră. Este format din fibre şi fascicule groase, paralele, orientate oblic în jos şi lateral; e compartimentat prin septuri fibroase. Asigură forma fesei.

84

Origine: - Linia gluteală posterioară şi area osoasă situată dorsal de această linie, inclusiv creasta iliacă. - Faţa dorsală a sacrului şi coccisului. - Faţa dorsală a ligamentului sacrospinal şi sacrotuberal. Inserţie: - Fibrele superficiale prin intermediul unei lame aponevrotice, pe tractul ileo-tibial. - Fibrele profunde (cca. 1/3 din fibre) pe tuberozitatea gluteală a femurului. Între faţa profundă a muşchiului şi trohanterul mare, se interpune o bursă seroasă (bursa trohanteriană a muşchiului gluteu mare) - (Bursa trochanterica musculi glutei

maximi). Inervaţie: - Nervul gluteu inferior (L5, S 1-2). Acţiune: - Cel mai puternic extensor al coapsei (muşchi antigravitaţional). - Rotator extern al coapsei. - Abductor şi aductor al coapsei. - Prin intermediul tractului iliotibial, constituie un suport puternic pe partea laterală a articulaţiei genunchiului. - Extensia trunchiului pe coapsă.

MUŞCHIUL GLUTEU SAU FESIER MIJLOCIU (M. gluteus medius)

Are formă de evantai, fibrele converg spre un tendon puternic, orientat spre trohanterul mare. Este acoperit în mare parte de muşchiul gluteu mare, respectiv de fascia gluteală superficială, lateral se extinde până la muşchiul tensor al fasciei late. Origine: - Linia gluteală anterioară şi posterioară . - Suprafaţa externă a aripii iliace situat între cele două linii gluteale amintite. Inserţie: - Pe faţa laterală a trohanterului mare, între platforma trohanterului mare şi muşchi, se află o bursă sinovială trohanterică a muşchiului gluteu mijlociu (Bursa trochanterica gluteii

medii). Inervaţie: - Nervul gluteu superior (L4-5, S1). Acţiune: - Abductor şi extensor al coapsei. - Contracţia separată a fasciculelor anterioare execută rotaţia internă a coapsei, iar

85

fasciculele posterioare rotaţia externă.

MUŞCHIUL GLUTEU SAU FESIERUL MIC

(M. gluteus minimus) Are formă triunghiulară, aşezat sub muşchiul gluteu mijlociu, fibrele musculare converg infero-lateral spre un tendon puternic. Origine: - Area osoasă de pe aripa iliacă, între linia gluteală anterioară şi inferioară. Inserţie: - Pe marginea anterioară a trohanterului mare. - Între suprafaţa trohanterului şi muşchi se interpune bursa sinovială trohanterică a muşchiului gluteu mic (Bursa trochanterica glutei minimi). Inervaţie: - Nervul gluteu superior ( L4-5, S1). Acţiune: - Abducţia coapsei pe bazin şi invers. - Rotaţia internă a coapsei, prin fibrele musculare anterioare. - Rotaţia externă şi extinderea coapsei prin fibrele musculare posterioare.

MUŞCHIUL TENSOR AL FASCIEI LATE

(M. tensor fasciae latae) Este un muşchi patrulater, aşezat superficial între partea laterală a fesei şi faţa laterală a coapsei. Are o direcţie în jos şi posterior, trecând peste trohanterul mare, printr-un tendon lung şi larg se fixează pe tractul iliotibial. Este cuprins în dedublarea fasciei late a coapsei. Origine: - Spina iliacă antero-posterioară. - Partea anterioară a crestei iliace: buza externă. Inserţie: - Pe condilul lateral al tibiei, prin intermediul tractului iliotibial. Inervaţie: - Nervul gluteal superior (L 4-5). Acţiune: - Flexia, abducţia şi rotaţia externă a coapsei. - Extensia gambei prin intermediul tractului iliotibial. - Fixarea pelvisului în poziţie orizontală.

MUŞCHIUL PIRIFORM sau PIRAMIDALUL BAZINULUI

(M. piriformis) Muşchi triunghiular, turtit cu partea mai largă aşezată în bazin. Părţi: Muşchiul are două porţiuni: - Porţiunea intrapelvină. - Porţiunea extrapelvină. Origine: - Faţă pelvină a sacrului, lateral de orificiile sacrale 2-4. Traiect: - Fibrele musculare au un traiect oblic lateral şi inferior, părăsesc bazinul prin orificiul ischiadic mare şi se situează inferior de muşchiul gluteu mic şi dorsal de articulaţia coxo-femurală. - Între muşchiul piriform şi scobitura ischiadică apar două pasaje de comunicare între bazin şi regiunea fesieră (descrise detaliat în capitolele de topografie):

- Orificiul suprapiriform (Foramen suprapiriforme) delimitat de marginea superioară a muşchiului şi gluteu mic.

86

- Orificiul infrapiriform (Foramen infrapiriforme) delimitat de marginea inferioară a muşchiului piriform şi de spina ischiadică şi ligamentul sacrospinal.

Inserţie: - Pe marginea superioară a trohanterului mare, cu un tendon rotunjit şi subţire. Inervaţie: - Ramuri din plexul sacral. Acţiune: - Rotator extern al coapsei. - Abductor şi extensor al coapsei.

MUŞCHIUL OBTURATOR INTERN (M. obturator internus)

Muşchi alungit, subţire, turtit, întins între gaura obturatoare şi fosa trohanterică, aşezat între cei doi muşchi gemeni. Părţi: Muşchiul are două părţi: - Porţiunea intrapelvină. - Porţiunea extrapelvină, situată îndărătul articulaţiei coxo-femurale, însoţit de cei doi muşchi gemeni. Origine: - Suprafaţa internă (pelvină) a membranei obturatoare. - Cadranul osos ischiopubian al găurii obturatoare. Traiect: - Fibrele au direcţie medio-laterală, traversează orificiul ischiadic mic, schimbă direcţia cu un unghi de cca. 60° şi se termină printr-un tendon subţire. Inserţie: - Fosa trohanterică. Inervaţie: - Ramuri din plexul sacral. Acţiune:

- Rotator extern al coapsei. - Abductor şi extensor al coapsei.

MUŞCHII GEMENI (M. gemelli)

Sunt doi muşchi subţiri, alungiţi, turtiţi, situaţi deasupra şi dedesubtul tendonului muşchiului obturator intern.

MUŞCHIUL GEMEN SUPERIOR (M. gemellus superior)

Origine: - Faţa externă a spinei ischiadice. Inserţie: - Fosa trohanterică. Inervaţie: - Ramuri ale plexului sacral (L4-5, S 1). Acţiune: - Slab rotator extern al coapsei (în extensie) şi abductor.

87

MUŞCHIUL GEMEN INFERIOR (M. gemellus inferior)

Origine: - Partea superioară a tuberozităţii ischiadice. Inserţie: - Fosa trohanterică. Inervaţie: - Ramuri ale plexului sacral (L 4-5, S1). Acţiune: - Slab rotator extern al coapsei (în extensie) şi abductor. - Cei doi muşchi acţionează împreună cu muşchiul obturator intern.

MUŞCHIUL PĂTRAT FEMORAL (M. quadratus femoris)

Este un muşchi patrulater, plat, aşezat transversal, dorsal de articulaţia coxo-femurală, între tuberozitatea ischiadică şi creasta intertrohanterică.

Origine: - Marginea laterală a tuberozităţii ischiadice. Inserţie:: - Creasta intertrohanterică. Inervaţie: - Ramuri ale plexului sacral (L4-5, S1). Acţiune: - Rotator extern al coapsei.

MUŞCHIUL OBTURATOR EXTERN (M. obturator externus)

Este un muşchi turtit cu formă de evantai şi cu fasciculele musculare orientate transversal. Are o aşezare profundă, acoperit anterior de muşchii: iliopsoas, pectineu şi de aductori, iar posterior de pătratul femoral, fiind întins sub colul femurului şi dorsal de articulaţia coxo-femurală.

Origine: - Suprafaţa externă a membranei obturatoare. - Cadranul osos ischiopubian al găurii obturatoare. Inserţie: - Fosa trohanterică. Inervaţie: - Nervul obturator. Acţiune: - Rotator extern al coapsei.

88

MUŞCHII COAPSEI (Mm. femoris)

Muşchii coapsei sunt plasaţi în jurul femurului. Se clasifică în trei grupe principale. - Grupa anterioară (extensorilor). - Grupa medială (adductorilor). - Grupa posterioară (flexorilor).

GRUPA ANTERIOARĂ SAU A EXTENSORILOR

MUŞCHIUL CROITOR

(M. sartorius) Este cel mai lung muşchi al corpului, aplanat având un traiect diagonal pe faţa anterioară a coapsei, aşezat superficial în duplicatura fasciei late. Se întinde de la spina iliacă antero-superioară, la condilul medial al tibiei.

Origine: - Spina iliacă antero-superioară. Inserţie: - Pe expansiunea aponevrotică "labă de gâscă" (Pes anserinus) format împreună cu

tendoanele muşchilor gracilis şi semitendinos, situat pe faţa internă a condilului medial al tibiei. Inervaţie: - Nervul femural. Acţiune: -Flexor al bazinului şi al coapsei în articulaţia coxofemurală. - Rotator extern al coapsei. -Flexor şi rotator intern al gambei în articulaţia genunchiului.

MUŞCHIUL QUADRICEPS FEMURAL (M. quadriceps femoris)

Este un muşchi puternic, voluminos format din patru părţi distincte la origine; Părţi: - Dreptul femural (M. rectus femoris). - Vastul lateral (M. vastus lateralis). - Vastul intermediar (M. vastus intermedius). - Vastul medial (M. vastus medialis). - Distal cele patru părţi se unesc într-un singur tendon, ligamentul patelar.

♦ Dreptul femural (M. rectus femoris) - Muşchi bipenat, în formă de fus, aşezat înaintea vastului intermediar. Origine: - Are origine prin două capete de pe coxal; - Capul vertical (medial) pe spina iliacă antero-inferioară. - Capul orizontal (lateral), numit şi tendonul reflectat, deasupra sprâncenei acetabulului. - Capetele tendinoase fuzionate se continuă printr-o lamă tendinoasă, traversând axial partea cărnoasă a muşchiului, destinat pentru ancorarea fibrelor musculare verticale şi oblice. Distal muşchiul se continuă cu un tendon aplanat puternic. Inserţie: - Pe marginea superioară şi laterală a patelei

89

♦ Vastul lateral (M. vastus lateralis) - Muşchiul cel mai voluminos al quadricepsului femural. Origine: - Are origine lineară tendinoasă de pe: - Linia intertrohanterică. - Marginea inferioară a trohanterului mare. - Jumătatea superioară a liniei aspre, buza laterală. - Fascia lata şi septul intermuscular lateral. - Fibrele musculare au un traiect oblic în jos şi medial. Inserţie: - Printr-un tendon lat pe lama tendinoasă a dreptului femural. - Marginea laterală a patelei. - Tractul iliotibial. - Fibrele aponevrotice contribuie la formarea retinaculului patelar lateral.

♦ Vastul medial (M. vastus medialis) - Este aşezat pe partea antero-medială a femurului; mai voluminos pe partea inferioară; fibrele musculare se extind până la patelă. Origine: - Jumătatea inferioară, a liniei intertrohanterice. - Cele două treimi superioare a liniei aspre: buza internă. - Septul intermuscular medial. Inserţie: - Pe lama tendinoasă a dreptului femural. - Marginea superioară şi medială a patelei. - Fibrele tendinoase participă la formarea retinaculului patelar medial.

♦ Vastul intermediar (M. vastus intermedius) - Reprezintă partea cea mai profundă a quadricepsului femural, aşezat pe faţa anterioară a femurului, flancat de vastul lateral şi medial, acoperit de dreptul femural. Origine: - Faţa anterioară şi laterală a diafizei femurului. Inserţie: - Printr-o lamă tendinoasă profundă pe tendonul quadricepsului femural. Tendoanele distale de Inserţie: a celor patru părţi ale quadricepsului femural, fuzionează, alcătuind un tendon comun, unic, format din trei planuri tendinoase suprapuse:

- Planurile tendinoase se fixează pe marginea superioară şi pe laturile rotulei, înglobând rotula, care astfel devine un os sesamoid. distal de rotulă, fibrele tendinoase contopite, formează ligamentul patelar cu inserţia pe tuberozitatea tibiei.

Inervaţie: - Nervul femural (L2,3,4). Acţiune: - Dreptul femural, ca muşchi biarticular execută flexia coapsei pe bazin (sau flexia bazinului pe coapsă).

- Este unicul şi cel mai puternic extensor al gambei pe coapsă. - Asigură stabilitatea genunchiului în poziţie de extensie (muşchi antigravitaţional).

MUŞCHIUL ARTICULAR AL GENUNCHIULUI (M. articularis genus)

Sunt fascicule musculare desprinse din vastul intermediar. Origine: -Faţa internă a vastului intermediar. Inserţie: - Pe bursa suprapatelară şi capsula articulaţiei genunchiului.

90

Inervaţie: - Nervul femural. Acţiune: - Intinde şi trage în sus şi fereşte capsula articulară în extensia genunchiului.

GRUPA MEDIALĂ SAU A ADUCTORILOR

MUŞCHIUL PECTINEU (M. pectineus)

Muşchi aplanat ce se află în partea antero-mediană a rădăcinii coapsei, fasciculele musculare având un traiect oblic, postero-lateral.

Origine: - Pe creasta pectineală, între eminenţa iliopubiană şi tuberculul pubian.

Inserţie: - Linia pectineală a femurului. Inervaţie: - Nervul femural (L2,3) mai rar şi de nervul obturator (L3). Acţiune: - Flexor şi adductor al coapsei. Rotator extern al coapsei.

MUŞCHIUL GRACILIS

(M. gracilis) Este un muşchi lung, plat, situat superficial, cu fibrele musculare orientate vertical. Origine: - Faţa externă a ramurii inferioare a pubisului, infero-lateral de simfiza pubiană, cu un tendon lat. Inserţie: - Partea tendinoasă lungă a muşchiului, coboară dorsal de condilul medial al femurului şi se inseră prin intermediul "labei de gâscă" pe condilul medial al tibiei. Acţiune:

- Aductor al coapsei. - Flexor şi rotator extern al coapsei.

MUŞCHIUL ADUCTOR LUNG (M. adductor longus)

Muşchi triunghiular, plat, situat cel mai superficial dintre cei trei aductori. Fasciculele musculare sunt orientate în jos şi postero-lateral.

Origine: - Cu un tendon cilindric, puternic de pe suprafaţa externă a ramurii inferioare a

pubisului, sub tuberculul pubian. Inserţie: - Pe treimea mijlocie a liniei aspre; buza medială, printr-o lamă tendinoasă puternică. Inervaţie: - Ramura anterioară a nervului obturator (L 2, 3, 4) Acţiune: - Aductor, flexor şi rotator extern al coapsei. Acţionează ca antagonist al gluteului

mijlociu şi mic.

91

MUŞCHIUL ADUCTOR SCURT (M. adductor brevis)

Muşchi scurt, plat, orientat oblic în jos şi lateral, acoperit de muşchiul pectineu şi aductorul lung.

Origine: - Origine lineară, de pe suprafaţa unghiulară şi a ramurei inferioare a pubisului. Inserţie: - Pe treimea superioară a liniei aspre; buza medială. Inervaţie: - Ramura anterioară a nervului obturator (L 1,2,3). Acţiune: - Aductor, flexor şi rotator extern al coapsei.

MUŞCHIUL ADUCTOR MARE

(M. adductor magnus) Cel mai voluminos muşchi din grupa aductorilor, aşezat posterior, are formă triunghiulară cu baza orientată spre bazin. Origine: - Faţa infero-laterală a tuberozităţii ischiadice. - Suprafaţa externă a ramurii ischiopubiene. - Fibrele musculare sunt dirijate oblic, vertical în jos şi lateral. Inserţie: - Muşchiul prezintă trei porţiuni de inserţie:

- Porţiunea superioară (Muşchiul adductor minimi) cu fasciculele musculare orientate orizontal, se inseră sub trohanterul mare, pe linia aspră. - Porţiunea mijlocie, mai voluminoasă se inseră pe toată lungimea liniei aspre şi buza medială, prin intermediul unei lame tendinoase, prevăzute cu mici orificii. - Porţiunea inferioară, formate din fibre musculare profunde, distal se continuă printr-un tendon cilindric puternic, se inseră pe tuberculul aductorului şi pe epicondilul medial al femurului. - Între tendonul cilindric, porţiunea mijlocie a muşchiului şi faţa medială a femurului, se află un orificiu, hiatul tendinos (hiatus tendineus) pasaj osteotendinos pentru vasele femurale.

Inervaţie: - Ramura posterioară a nervului obturator (L 1,3,4). Acţiune: - Cel mai puternic adductor al coapsei. - Porţiunea superioară este un rotator extern al coapsei. - Porţiunea inferioară, tendinoasă exercită o rotaţie internă a coapsei.

GRUPA POSTERIOARĂ SAU A FLEXORILOR

MUŞCHIUL BICEPS FEMURAL (M. biceps femoris)

Muşchi lung, ocupă partea postero-laterală a coapsei. Părţi de inserţie: - Capul lung (Caput longum). - Capul scurt (Caput breve). Origine: Capul lung (Caput longum): - Cu un tendon comun cu muşchiul semitendinos, de pe tuberozitatea ischiadică. - Partea centrală, cărnoasă, fuziformă, coboară infero-lateral în treimea distală a coapsei,

92

devine tendinos şi fuzionează cu capul scurt al muşchiului. Capul scurt (Caput breve): - Treimea distală a liniei aspre - buza laterală. Inserţie: - Tendonul comun, puternic, lat, trece dorsal de condilul lateral al femurului; este despicat de ligamentul colateral al genunchiului şi se inseră pe:

- capul fibulei. - condilul lateral al tibiei.

Inervaţie: - Capul lung:- ramuri din nervul tibial. - Capul scurt:- ramuri din nervul fibular comun (L5, S1,2). Acţiune: - Flexor al gambei, însoţit de o rotaţie externă. - Capul lung este şi extensor al coapsei.

MUŞCHIUL SEMITENDINOS (M. semitendineus)

Are un corp muscular scurt, fuziform, ce se continuă într-un tendon lung, aplatizat, cu o direcţie oblică în jos şi medial. Inserţie: - Condilul medial al tibiei, pe "laba de gâscă", dorsal de gracilis şi sartorius. Inervaţie: - Nervul tibial (L5, S1,2). Acţiune: - Extensor al coapsei. - Flexor şi rotator extern al gambei.

MUŞCHIUL SEMIMEBRANOS (M. semimembranosus)

Muşchi lung, aşezat pe partea medială a coapsei, acoperit parţial de muşchiul semitendinos, întins între ischion şi tibie. Tendonul său de origine, lat, aplatizat, membranos, puternic, ocupă două treimi din muşchi (de unde şi numele muşchiului) se continuă în jos de-a lungul marginii laterale a muşchiului.

Origine: - Tuberozitatea ischionului. Inserţie: - Pe faţa posterioară a condilului medial (tendon direct). - Ligamentul popliteu oblic, expansiune fibroasă, pe faţa posterioară a genunchiului, cu

direcţia în sus şi lateral, spre condilul lateral al femurului (tendon recurent). Inervaţie: - Nervul tibial (L5, S1,2) . Acţiune: - Extensor al coapsei. - Flexor şi rotator extern al gambei.

93

MUŞCHII GAMBEI (Mm. cruris)

GRUPA ANTERIOARĂ SAU EXTENSORII GAMBEI

MUŞCHIUL TIBIAL ANTERIOR (M. tibialis anterior)

Lung, dezvoltat, situat pe faţa laterală a tibiei. Origine: - Condilul lateral al tibiei. - Faţa laterală a tibiei. - Membrana interosoasă. - Fasciculele musculare se continuă distal cu un tendon care trece infero-medial, sub retinaculul inferior al extensorilor, spre faţa medială a piciorului. Inserţie: - Faţa plantară a cuneiformului medial. - Baza primului metatarsian. Inervaţie: - N. fibular profund, ramura nervului fibular comun. Acţiune: - Cel mai puternic flexor dorsal (extensor) al piciorului. - Supinator al piciorului. - Aductor al piciorului. - Împreună cu muşchiul fibular lung al piciorului, participă la susţinerea bolţii plantare.

MUŞCHIUL EXTENSOR LUNG AL HALUCELUI (M. extensor hallucis longus)

Este un muşchi penat, aşezat între muşchiul tibial anterior şi extensorul lung al degetelor Origine: - Faţa medială a fibulei (treimea mijlocie). - Membrana interosoasă adiacentă. - Tendonul distal lung al muşchiului, trece sub retinaculul extensorilor, inferior, pe faţa dorsală a piciorului şi a halucelui. Inserţie: - Baza falangei distale a halucelui. Inervaţie: - Nervul fibular profund, ramura nervului fibular profund. Acţiune: - Extensor al halucelui. - Flexor dorsal al piciorului. - Slab supinator şi aductor al piciorului.

MUŞCHIUL EXTENSOR LUNG AL DEGETELOR

(M. extensor digitorum longus) Muşchi lung, ocupă partea laterală a gambei. Origine: - Capul fibulei. - Condilul lateral al tibiei. - În cele două treimi superioare a membranei interosoase. -Partea musculară se prelungeşte cu un tendon gros care se ramifică în patru tendoane ce trec sub retinaculele extensorilor, spre faţa dorsală a degetelor II-V. Inserţie: - Prin intermediul aponevrozei dorsale a degetelor şi al expansiunilor fibroase, pe faţa

94

dorsală a falangelor mijlocii şi distale. Inervaţie: - Nervul fibular profund, ramura nervului fibular comun. Acţiune: - Extensor al degetelor II-V. - Flexor dorsal al piciorului. - Pronator şi abductor al piciorului (rotaţie externă, pronaţie).

MUŞCHIUL FIBULAR AL TREILEA (M. fibularis tertius)

Origine: - Se desprinde din partea infero-laterală a extensorului lung al degetelor şi se îndreaptă spre partea laterală a piciorului. Inserţie: - Baza metatarsului V, faţa dorsală. Inervaţie: - Nervul fibular profund, ramura nervului fibular comun. Acţiune: - Flexia dorsală a piciorului. - Slab pronator şi abductor al piciorului.

GRUPA LATERALĂ SAU FIBULARII GAMBEI

MUŞCHIUL FIBULAR SAU PERONIER LUNG (M. fibularis / peroneus longus)

Are o aşezare superficială, la mijlocul gambei, iar fasciculele musculare se continuă printr-un tendon lung, rotunjit.

Origine: - Faţa laterală a fibulei ( în cele 2/3 superioare ). - Septul intermuscular anterior şi posterior. Tendonul ocoleşte posterior maleola laterală, trce pe faţa laterală a calcaneului sub

trohlea fibulară, ocoleşte marginea laterală a piciorului şi traversează oblic faţa plantară a osului cuboid. Fibrele musculare sub origine, delimitează un tunel fibromuscular, pentru trecerea nervului fibular comun.

Inserţie: - Baza primului metatarsian. - Faţa plantară a cuneiformului medial. Inervaţie: - Nervul fibular superficial, ramura nervului fibular comun Acţiune: - Puternic pronator al piciorului. - Flexor plantar. - Susţine bolta a piciorului.

MUŞCHIUL FIBULAR SAU PERONIER SCURT (M. fibularis / peroneus brevis)

Muşchi mai subţire şi mai scurt, situat sub muşchiul fibularului lung. Întins între fibulă şi osul metatarsian V, are un traiect paralel cu precedentul. Origine: - Jumătatea inferioară a feţei laterale a fibulei. - Septul intermuscular anterior şi lateral al gambei.

95

Corpul muscular se continuă distal cu un tendon plat, care se ataşează tendonului fibularului lung, ocolesc împreună posterior maleola laterală, faţa laterală a calcaneului şi se încrucişează înainte de inserţie. Inserţie: - Tuberozitatea metatarsului V. - Baza metatarsului V. Inervaţie: - Nervul fibular superficial, ramura nervului fibular comun. Acţiune: - Flexor plantar al piciorului. - Pronator al piciorului.

GRUPA POSTERIOARĂ SAU FLEXORII GAMBEI

PLANUL SUPERFICIAL

MUŞCHIUL TRICEPS SURAL (M. triceps surae)

Este un muşchi voluminos, complex care asigură relieful caracteristic al gambei (moletul).

Părţi: Este format din două elemente musculare: - Muşchiul gastrocnemian. - Muşchiul solear.

MUŞCHIUL GASTROCNEMIAN (M. gastrocnemius)

Voluminos, situat superficial, prezintă două capete de origine: Origine: - Capul medial (Caput mediale), mai bine reprezentat faţă de capul lateral, are origine

musculo-tendinoasă, pe faţa posterioară a condilului medial al femurului. - Capul lateral (Caput laterale), are origine musculo-tendinoasă pe faţa posterioară a

condilului lateral al femurului. Tendoanele celor două capete de origine, se organizează într-o lamă superficială şi

profundă. Cele două capete musculare rămân separate în formă de "V" şi se continuă cu o lamă aponevrotică unică , puternică, lată, care fuzionează cu tendonul muşchiului solear pentru a forma tendonul calcanear al lui Achile.

MUŞCHIUL SOLEAR (M. soleus)

Este al treilea cap al tricepsului sural, acoperit de muşchiul gastrocnemian. Numele provine de la forma sa, seamănă cu cea a peştelui (soleus).

Origine: - Faţa posterioară a capului fibulei. - Treimea superioară a feţei posterioare a corpului fibulei. - Linia muşchiului solear de pe faţa tibiei. - Arcada tendinoasă a solearului (Arcus tendineus musculi solei) întins între linia

muşchiului solear şi capul fibulei. Fasciculele musculare cu orientare verticală se continuă distal cu o lamă aponevrotică,

96

care fuzionează cu lama aponevrotică a gastrocnemianului alcătuiesc tendonul lui Achile. Tendonul calcanear al lui Achile (Tendo calcaneus Achillis) este tendonul comun al

tricepsului sural; o bandeletă fibroasă puternică, cu o direcţie verticală în jos, spre calcaneu, având lungimea medie de 15 cm.

Inserţie: - Printr-o expansiune fibroasă pe partea mijlocie a suprafeţei posterioare a

calcaneului.Deasupra inserţiei, între tendon şi osul calcaneu, se interpune bursa sinovială a tendonului calcanear (Bursa tendinis calcanei).

Inervaţie: - Nervul tibial, ramura nervului sciatic (S1, 2). Acţiune: - Principalul flexor plantar al piciorului. - Slab supinator-adductor al piciorului. - Stabilizator al articulaţiei talocrurale. - Gastrocnemianul este un flexor al gambei şi un muşchi propulsiv în timpul mersului

MUŞCHIUL PLANTAR

(M. plantaris) Muşchi rudimentar, de aspect fuziform, scurt, întins între condilul lateral al femurului şi

calcaneu. Origine: - Condilul lateral al femurului . Corpul muscular are o lungime de aproximativ 10 cm., după care se continuă distal cu un

tendon lung, subţire, cu traiect oblic, infero-medial; superior este aşezat între muşchiul gastrocnemian şi solear, inferior se ataşează de marginea medială a tendonului calcanear Achile.

Inserţie: - Faţa posterioară a calcaneului. Inervaţie: -nervul tibial. Acţiune: - Slab flexor plantar al piciorului.

PLANUL PROFUND

MUŞCHIUL POPLITEU (M. popliteus)

Muşchi plat, scurt, de formă triunghiulară, situat profund în fosa poplitee posterior de articulaţia genunchiului şi a capsulei articulaţiei

Origine: - Condilul lateral al femurului partea superioară. - Capsula articulară a genunchiului. Fasciculele musculare au un traiect oblic, infero-medial. Inserţie: - Prin fibrele cărnoase pe faţa postero-superioară a tibiei, deasupra liniei muşchiului

solear. Inervaţie: - Nervul tibial . Acţiune: - Slab flexor al gambei.

97

MUŞCHIUL FLEXOR LUNG AL DEGETELOR (M. flexor digitorum longus)

Aşezat cel mai medial dintre muşchii planului profund, este acoperit de muşchiul solear. Origine: -Treimea mijlocie a feţei posterioare a tibiei, sub linia muşchiului solear - Fasciculele musculare continuă cu un tendon lung, cu direcţie infero-medială care se

încrucişează cu tendonul flexorului lung al degetelor în treimea inferioară a gambei şi trece spre plantă sub retinaculul flexorilor, în spatele şi dedesubtul maleolei mediale.

Inserţie: - Tuberozitatea osului navicular; suprafaţa plantară. - Vârful oaselor cuneiforme şi cuboid. - Pe baza metatarsienelor II- IV. Inervaţie: - Nervul tibial (L4,5). Acţiune: - Flexor plantar al piciorului. - Aductor şi supinator al piciorului. - Contribuie la susţinerea arcurilor bolţii plantare.

MUŞCHIUL FLEXOR LUNG AL HALUCELUI (M. flexor hallucis longus)

Este un muşchi lung, situat pe partea laterală a planului profund al gambei. Origine: - În cele două treimi inferioare ale suprafeţei posterioare a fibulei. - Membrana interosoasă adiacentă. Traiect: - Tendonul muşchiului pe gambă coboară în direcţie latero-medială şi în treimea

inferioară se încrucişează cu tendonul flexorului lung al degetelor; trece prin retinaculul flexorilor în canalul calcanear Richet, ocolind postero-inferior maleola medială.

- În traiectul său trece prin următoarele şanţuri: şanţul apofizei posterioare a talusului şi şanţul omonim sub sustenaculul talii de pe calcaneu.

- Traversează planta oblic, medio-lateral şi se încrucişează cu tendonul flexorului lung al degetelor, îndreptându-se spre haluce.

Inserţie: - Pe suprafaţa plantară a bazei falangei distale a halucelui. Inervaţie: - Nervul tibial. Acţiune: - Flexor al halucelui şi flexor plantar al piciorului. - Aductor şi supinator al piciorului. - Contribuie la menţinerea bolţii plantare.

MUŞCHII PICIORULUI (Mm. pedis)

În raport cu aşezarea lor se împart în muşchi dorsali şi muşchi plantari. Aceştia din urmă formează trei grupe musculare după cum urmează: grupa medială anexată halucelui, grupa laterală ce cuprinde muşchii scurţi ai degetului mic şi grupa intermediară situată între primele două.

98

MUŞCHII DORSALI

MUŞCHIUL EXTENSOR SCURT AL DEGETELOR

(M.extensor digitorum brevis) Pleacă de pe partea supero-laterală a calcaneului. Dispus oblic pe dosul piciorului se continuă în trei tendoane subţiri care însoţesc tendoanele corespunzătoare ale extensorului lung al degetelor şi se prind pe aponevroza dorsală a degetelor II-IV. Inervaţie:

- Nervul fibular profund. Acţiune: - Extensia degetelor.

MUŞCHIUL EXTENSOR SCURT AL HALUCELUI (M.extensor hallucis brevis)

Are aceeaşi origine cu precedentul iar inserţia pe baza falangei proximale a halucelui. Menţionăm faptul că halucele nu are aponevroză dorsală ca şi celelalte degete motiv pentru care cele două falange au o mobilitate independentă în urma inserţiei succesive a extensorului scurt şi lung. Inervaţie:

- Nervul fibular profund. Acţiune: - Extensia halucelui.

MUŞCHII PLANTARI

GRUPA MEDIALĂ

MUŞCHIUL ABDUCTOR AL HALUCELUI (M.abductor hallucis)

Situat de-a lungul marginii mediale a piciorului, are originea pe apofiza medială a tuberozităţii calcaneului şi pe aponevroza plantară. Se inseră pe baza primei falange a halucelui şi pe osul sesamoid medial. Inervaţie:

- Nervul plantar medial. Acţiune: - Adbuctor şi flexor plantar al halucelui. - Menţine arcul medial al bolţii plantare.

MUŞCHIUL FLEXOR SCURT AL HALUCELUI (M.flexor hallucis brevis)

Acoperit de precedentul îşi are originea pe faţa plantară a cuneiformului lateral şi cuboid. Se divide apoi într-un fascicul medial şi altul lateral, între care trece tendonul flexorului lung al halucelui. Se inseră pe baza primei falange, pe marginea medială şi laterală a acesteia şi pe oasele sesamoide corespunzătoare. Inervaţie:

- Nervul plantar medial. Acţiune: - Flectează falanga proximală a halucelui.

99

MUŞCHIUL ADUCTOR AL HALUCELUI

(M.adductor hallucis) Acoperit de tendoanele flexorului lung al degetelor, are două capete de origine: Origine: - Capul oblic (Caput obliquum) pe baza metatarsienelor II-IV.

- Capul transvers (Caput transversum) de pe articulaţiile metatarsofalangiene III-V. Capetele se dirijează medial şi converg între ele. Inserţie: - Baza falangei proximale a halucelui şi sesamoidul lateral. Inervaţie: - Nervul plantar lateral. Acţiune: - Aductor al halucelui şi susţinător al bolţii plantare.

GRUPA LATERALĂ

MUŞCHIUL ABDUCTOR AL DEGETULUI MIC

(M.abductor digiti minimi) Aşezat de-a lungul marginii laterale a piciorului, pleacă de la apofiza laterală a tuberozităţii calcaneului şi se inseră pe baza primei falange a degetului mic. Inervaţie: - Nervul plantar lateral. Acţiune: - Abductor al degetului mic.

MUŞCHIUL FLEXOR SCURT AL DEGETULUI MIC (M.flexor digiti minimi brevis)

Se aşează sub precedentul. Pleacă de pe baza metatarsianului V spre baza primei falange a degetului mic.

Inervaţie: - Nervul plantar lateral. Acţiune: - Flectează degetul mic.

GRUPA INTERMEDIARĂ

MUŞCHIUL FLEXOR SCURT AL DEGETELOR (M.flexor digitorum brevis)

Este situat superficial sub aponevroza plantară la mijlocul plantei. Pleacă de pe tuberozitatea calcaneului şi se continuă cu patru tendoane la degetele II-V. În dreptul falangelor proximale tendoanele se divid în două langhete fibroase (tendon perforat) printre care vor trece tendoanele flexorului lung al degetelor. Se inseră pe baza falangei mijlocii.

Inervaţie: - Nervul plantar medial. Acţiune:

- Flectează ultimele patru falange mijlocii şi degete.

100

MUŞCHIUL PĂTRAT AL PLANTEI (M.quadratus plantae)

Situat dedesubtul precedentului, de formă patrulateră, ia naştere pe faţa inferioară a tuberozităţii calcaneului prin două fascicule. Se inseră pe marginea tendonului flexorului lung al degetelor, înainte ca acesta să se dividă în cele patru tendoane.

Inervaţie: - Nervul plantar lateral. Acţiune: - Corectează oblicitatea tendonului flexorului lung, contribuind la acţiunea de flexie a acestuia (M.flexor accesorius).

MUŞCHII LOMBRICALI (Mm.lumbricales)

În număr de patru sunt ataşaţi tendoanelor flexorului lung al degetelor. Au originea pe două tendoane vecine (cu excepţia lombricalului I) şi inserţia pe baza primei falange a degetelor II-V.

Inervaţie: - Nervul plantar medial pentru primul lombrical.

- Nervul plantar lateral pentru ceilalţi trei muşchi. Acţiune: - Flectează prima falangă la degetele II-V.

MUŞCHII INTEROSOŞI PLANTARI

(Mm.interossei plantares) În număr de trei se situează în spaţiile intermetatarsiene II-III-IV. Au originea pe marginea medială a metatarsienelor III-V şi inserţia pe baza primei falange a degetului corespunzător.

Inervaţie: - Nervul plantar lateral. Acţiune: -Apropie degetele III-IV-V de degetul II..

MUŞCHII INTEROSOŞI DORSALI (Mm.interossei dorsales)

Patru la număr, completează spaţiile intermetatarsiene II-IV. Pleacă cu două fascicule de pe metatarsienele între care se plasează şi se inseră pe prima falangă a degetelor II-V. Primul pe faţa medială a degetului II iar ceilalţi trei pe faţa laterală a degetelor II-III-IV.

Inervaţie: - Nervii plantari laterali. Acţiune: - Abducţia degetelor III-IV în raport cu degetul II, care rămâne pe loc (primii doi interosoşi au inserţii opuse).

101

FORMAŢIUNILE FIBROCONJUNCTIVE ALE MEMBRULUI INFERIOR

FASCIILE MUŞCHILOR COXALI ♦ Fascia iliacă (Fascia iliaca), sau iliopsoică, este ataşată iliopsoasului, formând o lojă în jurul acestuia.

- La rădăcina coapsei se continuă cu fascia muşchiului pectineu (Fascia iliopectinea) şi apoi se pierde în fascia coapsei. - La nivelul eminenţei iliopubiene, de care fascia aderă, se degajă o bandeletă fibroasă, care devine superficială şi se ataşează ligamentului inghinal. Această bandeletă, numită arcul iliopectineu (Arcus iliopectineus), divide intervalul dintre ligamentul inghinal şi marginea anterioară a coxalului în două spaţii numite lacune, şi anume: lacuna musculară (Lacuna

musculorum), situată lateral, prin care trece muşchiul iliopsoas şi lacuna vasculară (Lacuna

vasculorum), aşezată medial, pentru pasajul vaselor femurale. ♦ Fascia gluteală, formaţiune fibroasă puternică, se întinde de la creasta iliacă şi faţa posterioară a sacrului la fascia coapsei. Acoperă gluteul mare şi mijlociu trimiţând benzi fibroase între fasciculele musculare. La marginea superioară a muşchiului gluteu mare, trimite în profunzime o foiţă profundă, care acoperă muşchii situaţi dedesubtul acesteia.

FASCIA COAPSEI

(Fascia lata) Înconjoară sub formă de manşon muşchii coapsei; anterior se prinde de ligamentul inghinal, posterior continuă cu fascia gluteală, iar inferior cu fascia gambei. Are o textură îngroşată în partea laterală a coapsei şi subţire în cea medială.

Prezintă următoarele dependinţe:

• Tractul iliotibial (Tractus iliotibialis) sau bandeleta lui Maissiat, ce se află în partea laterală a coapsei şi are forma unei benzi fibroase întinsă de la creasta iliacă la condilul lateral al tibiei, pe care se inseră (rugozitatea din acest loc este denumită şi tuberculul lui Gerdy). Partea superioară a tractului este întărită de fasciculele tendinoase ale tensorului fasciei late şi ale gluteului mare. • Septul intermuscular lateral (Septum intermusculare laterale), relativ gros, se întinde între fascie şi linia aspră a femurului. Separă loja extensorilor de cea a flexorilor. • Septul intermuscular medial (Septum intermusculare mediale), mai subţire, se fixează pe linia aspră şi separă loja extensorilor de aductori. • Tecile musculare, dedublări ale fasciei late, cuprind muşchiul croitor, tensorul fasciei late şi gracilisul.

102

• Inferior de ligamentul inghinal, fascia este găurită, orificiul ovalar denumit hiatul safen (Hiatus saphenus) prin care trece în profunzime vena safenă internă. În partea laterală a acestui orificiu fascia se îngroaşă şi formează ligamentul falciform (Margo

falciformis) care se termină în sus şi în jos cu câte un corn (Cornu superius et Cornu

inferius). Hiatul este obturat de o lamă ciuruită (Fascia cribrosa). • În treimea inferioară a coapsei, între tendonul aductorului mare şi vastul medial se întinde acoperit de muşchiul croitor, o lamă fibroasă, numită membrana vastoaductorie (Membrana vastoadductoria), care contribuie la delimitarea canalului aductorilor al lui Hunter, descris în partea de anatomie topografică.

FASCIA CRURARĂ (GAMBIERĂ) (Fascia cruris)

Înveleşte muşchii gambei, în sus se continuă cu fascia lată, ataşându-se de proeminenţele osoase situate de jur împrejurul genunchiului (patelă, tuberozitatea tibiei şi condilii acestuia, capul fibulei). În jos se continuă cu fasciile piciorului şi participă la formarea retinaculelor de la gâtul acestuia. Anterior aderă de periostul feţei mediale a tibiei şi de muşchii anteriori ai gambei. Trimite în profunzime două septuri intermusculare şi delimitează împreună cu scheletul gambei trei loji, pentru grupele musculare de aici: loja anterioară pentru extensori, loja laterală sau a peronierilor şi loja posterioară pentru flexori.

• Septul intermuscular anterior (Septum intermusculare cruris anterius) se inseră pe marginea anterioară a fibulei; separă loja extensorilor de cea a peronierilor. • Septul intermuscular posterior (Septum intermusculare cruris posterius) se fixează pe marginea posterioară a fibulei; interpunându-se între loja peronierilor şi cea a flexorilor.

Între muşchii superficiali şi profunzi posteriori ai gambei se aşterne o fascie, numită fascia crurală profundă, care se întinde de la marginea medială a tibiei la cea posterioară a fibulei.

103

RETINACULELE GÂTULUI PICIORULUI

Retinaculele fibroase fixează tendoanele muşchilor gambei la nivelul gâtului piciorului. Împreună cu scheletul de aici formează tunele osteofibroase, dublate de teci sinoviale. Numite şi ligamente inelare, în raport cu dispoziţia lor sunt următoarele:

• Retinaculul superior al extensorilor (Retinaculum musculorum extensorium

superius), sau ligamentul transvers al gambei, de forma unei panglici aşezate transversal, pe faţa anterioară a gâtului piciorului, se întinde de la extremitatea inferioară a tibiei la cea a peroneului. • Retinaculul inferior al extensorilor (Retinaculum musculorum extensorium

inferius), numit şi ligament cruciform, sau ligament inelar anterior, se aşează inferior de precedentul, având forma de „Y” orizontalizat. Ramura comună se inseră lateral pe faţa externă a calcaneului, înaintea sinusului tarsian. Se bifurcă apoi în două ramuri divergente; cea superioară se fixează pe maleola medială, iar cea inferioară se pierde pe marginea medială a piciorului. Este format dintr-o foiţă superficială şi alta profundă, care împreună delimitează trei tunele fibroase, prin care trec tendoanele extensorilor. • Retinaculul peronierilor (Retinaculum musculorum peronierum superius et

inferius), numit şi ligament inelar extern, este reprezentat de două benzi fibroase oblice, aşezate pe faţa laterală a gleznei, cu rolul de a fixa tendoanele peronierilor. Întinşi între maleola laterală şi faţa externă a calcaneului, ele formează împreună cu acestea două tunele osteofibroase, pentru trecerea tendoanelor peronierilor. • Retinaculul flexorilor (Retinaculum musculorum flexorum), sau ligamentul inelar intern, pleacă de la maleola medială la marginea medială a calcaneului. Împreună cu scobitura osoasă de la acest nivel, „şanţ calcanean”, delimitează un canal osteofibros, numit canalul calcanean al lui Richet. Lama profundă a retinaculului compartimentează canalul în trei culise, pentru trecerea flexorilor profunzi ai gambei.

• Tecile sinoviale. Tendoanele, la nivelul inelelor fibroase, sunt cuprinse în teci sinoviale, care depăşesc atât în sus, cât şi în jos marginile retinaculelor (denumite în raport cu muşchii pe care le învelesc).

-Extensorii dispun fiecare de câte o teacă sinovială proprie. -Flexorii au de asemenea teci sinoviale individuale. -Peronierii sunt înveliţi de o singură teacă sinovială, comună; peronierul lung este însoţit apoi în şanţul său de pe cuboid de o altă teacă (Vagina tendinis m. peronei

longi plantaris).

FORMAŢIUNILE FIBROCONJUNCTIVE ALE PICIORULUI ♦ Aponevroza plantară (Aponeurosis plantaris) de formă triunghiulară, cu vârful inserat pe tuberozitatea calcaneului, cu baza orientată spre articulaţiile metatarsofalangiene, are rolul de a proteja formaţiunile subiacente de compresiunea solului.

Este formată din fibre longitudinale care alcătuiesc bandelete pretendinoase în dreptul tendoanelor flexorului lung al degetelor şi fibre transversale (Fasciculi transversi) care realizează arcade dispuse la rădăcina degetelor, pentru trecerea lombricalilor şi a pediculilor

104

vasculo-nervoşi digitali. Fortificarea aponevrozei în dreptul articulaţiilor metatarsofalangiene este denumită ligamentul metatarsian transvers superficial (Ligamentum metatarseum

transversum superficiale).

• Lateral şi medial aponevroza plantară se subţiază şi este completată de câte o fascie care acoperă laturile plantei şi se continuă pe fascia dorsală a piciorului. De la marginea medială, respectiv cea laterală a aponevrozei plantare se desprind două septuri fibroase care pătrund în profunzime şi compartimentează planta în trei loji. • Septul plantar medial se prinde pe primul metatarsian, pe cuneiformul medial şi pe navicular. • Septul plantar lateral se fixează pe metatarsianul V.

♦ Fascia profundă a plantei acoperă metatarsienele şi muşchii interosoşi, întinzându-se de la primul la ultimul metatarsian. ♦ Fascia dorsală a piciorului (Fascia dorsalis pedis), acoperă faţa dorsală a piciorului, tendoanele şi vasele de pe acesta. În sus se continuă cu retinaculele gâtului piciorului, medial şi lateral cu fasciile superficiale ale plantei.

TECILE FIBROASE ALE DEGETELOR

Tecile fibroase ale degetelor (Vaginae fibrosae digitorum pedis) împreună cu planul osos al falangelor, formează canale osteofibroase pentru tendoanele flexorilor. Acestea sunt întărite cu fibre circulare (Pars anularis vaginae fibrosae) în dreptul corpurilor falangelor şi cu fibre încrucişate (Pars cruciformis vaginae fibrosae) la nivelul articulaţiilor degetelor. Tecile fibroase sunt dublate de teci sinoviale (Vaginae synoviales tendinum

digitorum), care îmbracă porţiunea terminală a tendoanelor.

BIOMECANICA MEMBRULUI INFERIOR ÎN ANSAMBLU

Membrul inferior deşi construit asemănător cu cel superior, datorită adaptării sale la noile funcţii statice şi locomotorii suferă o serie de transformări anatomice evidenţiate mai ales la nivelul centurii pelviene şi la picior. Piciorul aşezat în unghi drept faţă de axul gambei îşi măreşte considerabil suprafaţa. Tarsul devine un segment mai dezvoltat decât carpul, metatarsienele se alungesc, halucele se măreşte iar celelalte degete se scurtează. Totodată modul de aşezare şi angrenare a pieselor osoase permit piciorului mişcări variate şi îi conferă supleţea necesară locomoţiei. Cea mai caracteristică modificare a piciorului este apariţia bolţii plantare dobândită în urma sprijinului biped, fiind caracteristică omului.

105

BOLTA PLANTARĂ În urma ridicării tarsului anterior faţă de sol, piciorul dobândeşte o arhitectură în boltă

(Fornix pedis) planta devenind scobită. Consecinţa prăbuşirii acesteia este piciorul plat (Pes

planus). ♦ Bolta plantară îndeplineşte următoarele roluri:

-susţine greutatea schimbătoare a corpului, adaptându-se prin elasticitatea sa la forţele impuse. Astfel din punct de vedere funcţional, se comportă ca şi o boltă dinamică.

-Acţionează ca un amortizor şi permite adaptarea piciorului la accidentele terenului. -Protejează muşchii şi pedicolii vasculo-nervoşi ai plantei faţă de compresiunea solului.

♦ Piciorul se sprijină pe sol prin trei pilieri şi anume pilierul posterior, format de tuberozitatea calcaneului,pilierul antero-medial alcătuit de capetele metatarsienelor I-II şi III şi pilierul antero-lateral dat de capetele metatarsienelor IV şi V. Între aceste trei puncte de sprijin se realizează bolta plantară formată la rândul ei dintr-o boltă longitudinală şi una transversală.

• Bolta longitudinală se dispune corespunzător axului lung al piciorului, între tuberozitatea calcaneului şi capetele metatarsienelor. Este formată din două arcuri principale şi anume:

-Arcul nedial alcătuit din calcaneu, talus, navicular, primul cuneiform şi primul metatarsian. Este mai înalt şi nu intră în contact cu solul. Este arcul de mişcare al bolţii plantare, care îşi modifică curbura în raport cu solicitările statice şi locomotorii.

-Arcul lateral este alcătuit din calcaneu, cuboid şi metatarsianul V. Ridicat uşor faţă de sol, prin intermediul părţilor moi ia contact cu acesta. Este mai rigid şi reprezintă arcul de spriji al bolţii plantare.

• Bolta transversală este mai scurtă, dispusă de la marginea laterală la cea medială a piciorului. Este formată din două arcuri transversale principale, unul la nivelul tarsului anterior, celălalt în dreptul capetelor metatarsienelor.

-Arcul tarsian, trece prin cuboid, se înalţă în dreptul cuneiformului II, apoi coboară corespunzător cuneiformului medial.

-Arcul metatarsian se dispune între capetele metatarsianului I şi V care vin în contact permanent cu solul. Celelalte metatarsiene sunt ridicate de sol, dar odată cu împovărarea şi ele devin puncte de sprijin contribuind la formarea pilierilor anteriori.

♦ Factorii care menţin arhitectonica bolţii plantare sunt pe de o parte pasivi (dispoziţia oaselor, ligamentele) iar pe de altă parte activi (acţiunea muşchilor).

• Forma şi dispoziţia pieselor osoase pledează pentru un aranjament în boltă. Oasele tarsului posterior sunt mai voluminoase şi se suprapun elevând oasele tarsului anterior juxtapuse şi de formă cuneiformă, care au faţa dorsală mai largă dacât cea plantară - excepţie primul cuneiform. Cheia bolţii plantare este astragalul care preia greutatea corpului şi o transmite pilierilor de sprijin ai piciorului. Liniile de forţă de la acest nivel sunt materializate prin sistemele trabeculare aranjate conform arcurilor bolţii plantare. • Aparatul fibros al piciorului, asamblează piesele osoase într-o formaţiune arhitecturală unitară şi solidă. Datorită tracţinilor maxime ale plantei în sens longitudinal, ligmentele sunt orientate tot în acest sens şi sunt dezvoltate în special plantar, unde este necesară o rezistenţă mai mare. Cele mai importante formaţiuni fibroase ale piciorului cu rol deosebit în menţinerea bolţii plantare sunt:

-Ligamentul calcaneonavicular plantar care întăreşte punctul critic al bolţii plantare, respectiv articulaţia talonaviculară, prin susţinerea capului în cavitatea navicularului. În cazul cedării ligamentului, bolta plantară se prăbuşeşte.

-Ligamentul plantar lung întins între calcaneu şi metatarsiene. -Ligamentele plantare ale articulaţiilor intertarsiene şi tarsometatarsiene. -Ligamentul bifurcat. -Aponevroza plantară care rezistă la o tracţiune de 150 kg. Muşchii gambieri, prin tendoanele lor din jurul masivului tarsian alcătuiesc un suport

106

fiziologic al bolţii plantare, sub forma unor chingi active. Ele menţin aproximativ 20% din greutatea corporală, restul de 80% fiind suportat de ligamentele piciorului.

Cei mai importanţi muşchi cu rol în menţinerea bolţii plantare sunt: - Tibialul anterior şi peronierul lung, cei mai activi tensori ai bolţii. - Tibialul posterior şi flexorul lung al halucelui cu rol de stabilizare a calcaneului. Muşchii plantari acţionează ca şi resorturi active în menţinerea arcurilor plantare şi se

opun îndepărtării pilierilor de sprijin. -Muşchiul abductor al halucelui şi flexorul halucelui menţin arcul medial. -Muşchiul aductor al degetului mic care acţionează asupra arcului lateral. -Muşchiul aductor al halucelui care stabilizează arcul transversal.

BIOMECANICA MEMBRULUI INFERIOR ♦ Şoldul

Mişcările coapsei se realizează în articulaţia coxofemurală ca urmare a acţinii muşchilor motori ai acesteia. Fac parte din această categorie muşchii coxali şi muşchii coapsei. O pate din aceşti muşchi au rolul de a asigura poziţia verticală a trunchiului şi de a menţine echilibrul acestuia, prin intermediul mişcărilor de balansare ale bazinului, piesă intermediară între membrul inferior şi trunchi.

Şoldul se caracterizează printr-un grad considerabil de libertate a mişcărilor coapsei, iar prin inversarea punctului fix pe membrul inferior contribuie la mişcările bazinului şi implicit ale trunchiului. Mişcările active sunt mai reduse decât cele pasive (flexia coapsei poate fi mărită la 145° până la contactul acesteia cu toracele). Asocierea unor mişcări, de exemplu flexia cu rotaţia externă amplifică gradul abducţiei (poziţia „lotus”). Totodată şoldul dispune de un grad mare de stabilitate atât antero-posterioară cât şi transversală , fiind suportul echilibrat al bazinului.

Factorii care determină mobilitatea cât şi stabilitatea în articulaţia şoldului sunt: - Coaptarea suprafeţelor articulare şi poziţia fiziologică a componentelor (unghi de

flexie şi anteversie cervico-cefalic fiziologic; înclinaţie acetabulară 45° şi anteversie 10°).

- Aparatul capsulo-ligamentar tensionat în extensie conferă stabilitate mai mare şi frânează mişcările şoldului; relaxările ligamentare facilitează mişcările şi favorizează dislocaţiile în articulaţie.

- Acţiunile principale şi asociate ale musculaturii periarticulare menţin coaptarea articulară (şi pelvitrohanterienii) sau acţionează ca chingi musculare (muşchii longitudinali ai coapsei).

Muşchii anteriori ai şoldului: Flexorii au rol important în locomoţie, apropiind coapsa de trunchi şi ducând-o înainte.

Ei sunt: - M. iliopsoas cel mai important, ridică coapsa peste orizontală. - M. rectus femoris, m.tensor fasciae latae, m. sartorius, m. pectineus. Extensorii şoldului sunt bine dezvoltaţi datorită funcţiei antigravitaţionale. Ei

stabilizează articulaţia coxofemurală şi menţin trunchiul în poziţie verticală. Extensia este îndeplinită de următorii muşchI:

- M. gluteus maximus cel mai important. - M. gluteus medius şi minimus (porţiunea dorsală). - Muşchii ischiogambieri (capul lung al bicepsului, m. semitendinosus) acţionează ca

extensori în articulaţia şoldului. - M. adductor magnus . Abductorii pe lângă faptul că execută abducţia coapsei cu membrul inferior sprijinit

balansează pelvisul iar prin sprijinul uniped împiedică înclinarea bazinului. Dintre abductori fac parte:

- M. gluteus medius. - M. gluteus minimus, m. piriformis.

107

- M. tensor fasciae latae. Aductorii au o putere de acţiune superioară faţă de celelalte grupe musculare ale coapsei.

Ei apropie coapsele între ele şi contribuie totodată la menţinerea poziţiei bazinului (fixează coapsa şi contrabalansează acţiunea abductorilor controlaterali). Din această grupă fac parte:

- M. adductor magnus, longus, brevis. - M. gracilis. - M. pectineus, m. iliopsoas. - M. obturatorius internus et externus, mm. gemelli, m. quadratus femoris. Rotatorii externi cu membrul inferior sprijinit, contribuie la legănatul şoldului în mers,

mişcare necesară pentru transpunerea greutăţii corporale de pe o parte pe alta. Rotaţia externă este efectuată:

- M.gluteus maximus. - M.gluteus medius et minimus cu porţiunea lor dorsală. - M.iliopsoas. - Muşchii adductori - M.biceps femoris. - Muşchii pelvitrohanterieni (obruratorii, gemenii, pătratul femural). Rotatorii interni ai coapsei sunt: - M. gluteus medius et minimus, porţiunea anterioară. - M. adductor magnus porţiunea tendinoasă. - M. gracilis.

♦ Genunchiul Mişcările gambei se realizează în articulaţia genunchiului. Biomecanic mişcările de flexie şi extensie ale genunchiului sunt efectuate sub acţiunea

forţelor gravitaţionale, iar mobilitatea este asociată cu un grad maxim de stabilitate. Genunchiul atât anatomic cât şi funcţional formează o articulaţie unitară, deşi dispune de

componente osoase şi suprafeţe articulare diferite care formează: - Articulaţia femuro-tibială dispusă între cei doi condili femurali, geometric având

formă convexă şi dimensiuni inegale, şi platoul tibial cu suprafeţele articulare uşor concave de formă, de asemenea diferite, separate între ele prin eminenţa şi ariile intercondiliene.

- Articulaţia femuro-patelară între faţa patelară a femurului şi faţetele articulare ale rotulei.

Ligamentele articulaţiei prin tensiune şi relaxare intervin în dinamica şi statica articulaţiei. Doar ligamentele colaterale şi încrucişate sunt proprii articulaţiei. Cele anterioare şi posterioare sunt expansiuni ale muşchilor periarticulari femurali. În extensie aparatul ligamentar se află sub tensiune, în flexiune fiind relaxat.

- Ligamentele încrucişate au un rol aparte deoarece menţin contactul suprafeţelor articularefemuro-tibiale atât în flexie cât şi în extensie, ele fiind tensionate cu intensitate diferită în toate mişcările.

Mobilitatea articulară este influenţată decisiv de mişcările patelei care care în flexiune se deplasează în jos de incisura intercondiliană a femurului în extensie sub acţiunea cvadricepsului revine înaintea acesteia. Alunecările patelei se fac în plan vertical, dislocările laterale fiind patologice. Bursele suprapatelară şi fundurile de sac sinoviale parapatelare facilitează mişcările rotulei, în lipsa cărora genunchiul devine rigid.

- Mişcările de flexie – extensie ale articulaţiei genunchiului au loc în compartimentul menisco-femural în care tibia se deplasează împreună cu meniscurile. Muşchiul cvadriceps femural cu efect puternic extensor şi antigravitaţional prin înglobarea rotulei formează aparatul extensor al genunchiului care amplifică forţele de contracţie. Din cei patru componenţi musculari trei sunt monoarticulari, doar dreptul femural este muşchi biarticular şi cu efect flexor în articulaţia şoldului.

- Flexorii biarticulari ischiogambieri cu rol de flexie a genunchiului acţionează şi ca extensori ai şoldului, iar muşchii anteriori inseraţi prin „pes anserinus” pe lângă

108

flexia genunchiului acţionează ca flexori şi în articulaţia şoldului. Popliteul fiind singurul muşchimonoarticular, este flexorul prim-motor al genunchiului.

- Rotaţia terminală externă a gambei, după cum s-a arătat, este pasivă, automată, se datorează profilului inegal al condililor femurali, cel lateral exercitâd o tensiune externă asupra tibiei la finele extensiei în compartimentul menisco-tibial.

Stabilizarea genunchiului are loc în extensie, forţele de presiune transmise de la femur la tibie, datorită meniscurilor, efectuându-se printr-o cuplare elastică.

- Stabilitatea transversală este asigurată de ligamentele colaterale ale articulaţiei şi chingile musculare latero-mediale periarticulare (M. Tensor fascie latae prin tractul iliotibial, respectiv muşchii „labei de gâscă”).

- Stabilitatea antero-posterioară prin expansiunile anterioare şi posterioare ligamentoase ale muşchilor periarticulari şi muşchiul gastrocnemian. Ligamentele încrucişate au rol prin tensiune atât în stabilizarea laterală cât şi antero-posterioară a articulaţiei, inclusiv în stabilitatea rotaţională.

- Stabilitatea pasivă a genunchiului, esenţială pentru menţinerea poziţiei ortostatice, poate fi realizată şi fără contracţia cvadricepsului femural, prin poziţia de hiperextensie a genunchiului, deorece forţa gravitaţională în acest caz este proiectată înaintea articulaţiei.

Muşchii mobilizatori ai genunchului. Extensorii gambei sunt: - M. quadriceps femoris cu toate părţile sale este cel mai important extensor al

genunchiului. - M.tensor fasciae latae prin intermediul tractului iliotibial. Flexorii gambei sunt: - Muşchii ischiogambieri dintre care cel mai important este semimembranosul. - M. sartorius. - M. gastrocnemius care împiedică hiperextensia exagerată a genunchiului.

♦ Piciorul Biomecanic constituţia multiarticulară a piciorului se caracterizează prin funcţionalitatea unitară, având rol fundamental în sprijinul şi locomoţia bipedă. Articulaţia gleznei sau talocrurală având ax transversal controlează mişcările de flexie şi extensie ale piciorului în relaţie cu gamba. Convenţional aceste mişcări sunt: -Flexia gleznei este dorsalflexia piciorului. -Extensia gleznei corespunde cu plantarflexia piciorului. Suprafaţa articulară cilindrică a trohleei talusului este cuprinsă în scoaba sau mortisa sindezmozei talocrurale, maleolele articulare prin conducere osoasă permiţând mişcări doar în plan sagital în articulaţie. -Maleola externă este mai voluminoasă şi aşezată mai posterior şi inferior decât maleola internă, fracturându-se mai uşor. Distanţa intermaleolară nefiind rigidă se poate adapta mişcărilor talusului. -Forţele gravitaţionale trec prin gleznă , prin presiune cooptând suprafeţele de articulare între ele. Stabilitatea antero-posterioară a gleznei şi limitarea mişcărilor acesteia este asigurată de factori osoşi (marginile tibiei), capsulo-ligamentari (ligamentele colaterale) şi musculari (flexorii şi extensorii gambei). Stabilitatea transversală este menţinută de cele două maleole şi ligamentele colaterale ale articulaţiei. Articulaţiile intertarsiene completează mişcările sagitale ale gleznei în celelalte două planuri ale spaţiului, prin mici mişcări de alunecare dintre oase, astfel piciorul în aceste articulaţii cu funcţii simultane va efectua în jurul unui ax longitudinal mişcări de supinaţie şi pronaţie, în jurul unui ax vertical mişcări de abducţie şi aducţie. -Articulaţia subtalară se află în axul de susţinere a corpului, stabilitatea articulară fiind asigurată prioritar de ligamentul sinusului tarsian. Deşi suprafeţele articulare sunt semicilindrice acţionează ca şi o articulaţie pluriaxială, asigurând un grad minim de mişcare a calcaneului faţă de talus în toate direcţiile.

109

-Mişcarea de supinaţie a piciorului în articulaţia interfalangiană este asociată obligatoriu cu aducţia acestuia, faţă de axul gambei, mişcare convenţional denumită inversiune. -Mişcarea de pronaţie are loc concomitent cu abducţia piciorului rezultând eversiunea. Articulaţiile metatarsofalangiene şi interfalangiene intervin în modificarea boltei plantare (care împovărat se aplatizează prin distanţarea metatarsienelor între ele, respectiv în mişcările de extensie/flexie ale degetelor, mişcările halucelui fiind mai excesive şi importante în mers. Muşchii lungi şi scurţi ai piciorului sunt poliarticulari, din contracţiile grupelor musculare rezultând acţiuni primare şi asociate. Ele reprezintă cupluri sinergiste dar şi agoniste/antagoniste. Pe lângă mobilitate, asigură şi funcţia de susţinere a bolţii plantare, stabilitatea în sprijin şi rulajul plantei în fazele locomoţiei. -Flexorii (retroflexorii) piciorului sunt muşchii anteriori ai gambei (m.tibial anterior, extensor lung al degetelor şi cel al halucelui). -Extensorii (plantarflexorii) piciorului au originea pe faţa dorsală a gambei şi sunt flexorii acesteia (Triceps surae, m.tibial posterior, flexori ai degetelor şi halucelui). -Flexorii şi extensorii piciorului prin funcţii asociate intervin în eversiunea şi inversiunea piciorului. -Eversiunea (pronaţie şi abducţie) de muşchii abductori-pronatori (m.peronier scurt şi lung) şi extensor lung al degetelor. -Inversiunea (supinaţie şi aducţie) de muşchii aductori-supinatori (m.tibial posterior şi tibial anterior, m.extensor lung al halucelui – grupe agonist-antagoniste).

FUNCŢIILE COMPLEXE ALE MEMBRULUI INFERIOR Membrul inferior îndeplineşte o funcţie statică de susţinere prin intermediul sprijinului

biped şi unipod, şi o funcţie de locomoţie prin mers şi variantele sale (fugă, săritură). ♦ Sprijinul biped este poziţia în care corpul se sprijină pe ambele membre inferioare, picioarele fiind plasate fie unul lângă celălalt (poziţia de drepţi) fie unul după celalalt (în mers).

În sprijinul biped, echilibrul este menţinut, prin proiectarea centrului de greutate al corpului în poligonul de susţinere:

• - Centrul de greutate este punctul, asupra căruia acţionează forţa de gravitaţie. Se află în centrul feţei superioare a corpului vertebrei lombare doi.

• - Poligonul de susţinere este suprafaţa, care corespunde celor două plante şi zonei intermediare dintre acestea. Piciorul faţă de planul median al corpului se află într-o poziţie de uşoară rotaţie externă (cca 12-16°).

În sprijinul biped intervin o serie de factori pasivi şi activi, care acţionează în aşa fel, încât să învingă acţiunea forţei de gravitaţie. Articulaţiile sunt puse în extensie, ligamentele prin tensiunea lor stabilizează în această poziţie segmentele membrului inferior. Ca factori activi, intervin în primul rând muşchii „triplei extensii”, adică acele grupe musculare (muşchii antigravitaţionali), care intervin în extensiunea articulaţiei coxofemurale şi a genunchiului şi stabilizează articulaţia talocrurală (acţiune simultană a flexorilor şi extensorilor gambei.

Printr-o hiperextensie în articulaţia şoldului şi a genunchiului, sprijinul biped se face printr-un minim efort muscular şi se realizează stabilitatea pasivă a membrului inferior. În această situaţie proiecţia centrului de greutate trece posterior de şold şi anterior de genunchi.

♦ Sprijinul uniped, situaţia în care corpul se sprijină pe un singur membru inferior. De regulă reprezintă un moment principal al mersului. Proiecţia centrului de greutate se face pe o bază de susţinere micşorată, formată de o singură suprafaţă plantară.

Pentru trecerea proiecţiei centrului de greutate prin membrul de sprijin, este necesară o înclinare a corpului de partea acestui membru şi menţinerea bazinului în poziţie orizontală, care de altfel tinde să se deplaseze de partea membrului ridicat.

Muşchii care intervin in sprijinul unipod sunt :

110

• - Extensorii şi stabilizatorii articulaţiilor coxofemurale şi a genunchiului (în primul rând M. gluteus maximus et M. quadriceps femoris).

• Stabilizatorii gleznei şi a piciorului (toţi muşchii gambei prin contracţie simultană).

• Muşchii care înclină bazinul în direcţia membrului de sprijin (M. gluteus medius) şi totodată fixează coapsa in poziţie verticală (M. adductor magnus).

♦ Funcţia de suport a şoldului atât în sprijinul monoped cât şi biped implică transferul greutăţii corporale prin articulaţia sacro-iliacă, osul iliac şi acetabul către constituenţii epifizodiafizari ai femurului.

-În sprijinul biped echilibrat greutatea trunchiului (aprox 65% din greutatea corporală) împovărează simetric cele două şolduri.

-În sprijinul uniped împovărarea şoldului de suport este egală cu greutatea corpului minus greutatea membrului de sprijin.

Liniile de forţă sunt materializate prin mecanostructura trabeculară a osului spongios, aranjate în sisteme fasciculare complexe (de presiune, tracţiune, torsiune, etc). Forţele de împovărare ale şoldului formează fascicule de presiune şi anume:

-Fasciculul sacro-acetabular, convergent de la suprafaţa auriculară a sacrului la partea supero-externă a acetabulului.

-Fasciculul cefalo-cervical femural de suport dispus între partea supero-externă a capului femural şi corticala medială mai îngroşată la baza colului acestuia (corespunzător unghiului de flexie-arcul Adams).

Convergenţa supero-laterală acetabulară a forţelor de presiune şi transferul excentric al împovărării pe capul femural este preluat de o arie mai restrânsă decât suprafaţa totală a sferei cefalice, numită portantă sau de suport.

Capul femural are un diametru de 4-5 cm având suprafaţa totală de aproximativ 75 cm2, din care zona de suport reprezintă aproximativ 25 cm2. Extinderea acestei zone poate fi diferită. De exemplu în coxa valga (creşterea unghiului obtuz al anteflexiei cervico-cefalice) determină o diminuare considerabilă a ariei, împovărarea ei crescând.

În sprijinul uniped menţinerea echilibrului şoldului se realizează conform pârghiei de gradul I.

-Punctul de sprijin (furclum) este axul de rotaţie al mişcării şi corespunde zonei portante a capului femural.

-Greutatea corporală acţionează asupra braţului de rezistenţă, lungimea braţului corespunzând distanţei dintre capul femural şi linia mediană a corpului.

-Contrabalansarea împovărării are loc prin braţul de forţă dispus orizontal asupra căruia acţionează musculatura aductorilor şoldului (prioritar fesierul mijlociu). Braţul de forţă dispus orizontal între capul femural şi trohanterul mare (locul de inserţie al fesierului mijlociu) este cu de trei ori mai scurt decât braţul de rezistenţă.

-Pentru balansul echilibrat al greutăţii corpului, forţa activă musculară este necesară să fie de trei ori mai mare decât forţa de rezistenţă.

-Asupra suprafeţei portante a femurului va acţiona, în consecinţă o împovărare de patru ori mai mare decât greutatea corporală (pentru o greutate de 70 kg împovărarea pe şold va fi de 280 kg).

-Musculatura implicată în funcţia de balansare şi echilibru a şoldului în suportul monoped după cum am arătat acţionează cuplul muscular fesir mijlociu (prin abducţia puternică a şoldului) şi muşchii aductori ai coapsei, prin stabilizarea verticală a membrului inferior.

Mersul este o deprindere motorie, bazată pe acţiuni biomecanice, cu scopul de a deplasa corpul prin mişcări succesive, numiţi paşi.

În mers, cele două membre inferioare trec alternativ prin două momente principale: sprijin bilateral şi sprijin unilateral.

♦ Sprijinul bilateral se face cu picioarele aşezate unul înaintea celuilalt şi durează o perioadă foarte scurtă (1/6 din timpul unui pas). Tălpile nu ating suprafaţa colului pe toată lungimea lor, membrul aflat posterior se sprijină cu antepiciorul, iar cel situat anterior cu

111

călcâiul. În perioada sprijinului bilateral, picioarele de fapt rulează cu tălpile pe sol, de la călcâi la degete şi anume cel anterior pentru a se aplica pe sol, cel posterior pentru a se desprinde de acesta. În această poziţie, şoldul se află în extensie (M. gluteus maximus); genunchiul stabilizat într-o uşoară semiflexie (M. qadriceps femoris şi muşchii ischiogambieri). Piciorul rulează pe sol de la călcâi la degete în urma acţiunii succesive a grupului tibial anterior şi apoi a flexorilor; în primul rând al muşchiului triceps sural Această mişcare de rulare se desfăşoară concomitent cu stabilizarea gleznei şi a piciorului la care mai participă şi grupul muşchilor peronieri. ♦ Sprijinul unilateral, cuprinde cea mai mare parte din timpul unui pas. Corpul se sprijină pe un singur membru (membru de sprijin), în timp ce celălalt execută o mişcare de pendulară (membrul pendulant sau oscilant). Funcţia de sprijin şi de pendulare alternează la cele două membre inferioare.

• Membrul de sprijin, după ce a luat contact cu solul prin călcâi, se va sprijini pe toată planta. Articulaţiile şoldului şi a genunchiului sunt stabilizate şi blocate în extensie; de asemenea este stabilizată glezna şl piciorul. Bazinul este fixat în poziţie orizontală de către abductori (M. gluteus medius). Iar coapsa menţinută în poziţie verticală (aductorii). Membrul de sprijin, la finele acestui moment, devine membru propulsor, împingând corpul înainte şi în sus. În această acţiune se produce hiperextensiunea şoldului şi a genunchiului, iar tricepsul sural ridică cu putere călcâiul. • Membrul pendulant în timpul mişcării sale, trece prin trei faze şi anume:

- Faza posterioară sau pasul posterior (moment în care membrul propulsor părăseşte solul şi se află îndărătul celuilalt). - Momentul verticalei, în care membrul pendulant se află în dreptul membrului de sprijin. - Faza anterioară sau pasul anterior, în care membrul pendulant este înaintea celuilalt şi este pregătit pentru a deveni membru de sprijin.

În faza posterioară, printr-o flexiune a genunchiului, piciorul este ridicat de pe sol, apoi prin contracţia muşchiului iliopsoas şi a croitorului este pendulat înainte; în faza anterioară, gamba este extinsă iar piciorul se află în flexie dorsală pentru a lua contact prin călcâi cu solul.

Desigur grupele musculare ale membrului inferior acţionează mult mai complex, pentru a asigura armonia mersului, la care se adaugă şi mişcări ale trunchiului şi ale membrelor superioare. Trunchiul în mers execută oscilaţii în diferite sensuri. In sens vertical, trunchiul coboară în timpul pasului anterior şi se ridică în pasul posterior. Mişcările transversale sînt executate de bazin, care se înclină pe partea membrului de sprijin, în vederea menţinerii echilibrului. De asemenea se face o înclinare în sens antero-posterior al trunchiului combinată cu mişcări de torsiune (rotaţie) a acestuia. Consecinţă a acestora, sunt mişcările de pendulare ale membrelor superioare, în acelaşi ritm cu deplasările membrelor inferioare, dar în sens opus. Toate aceste mişcări au scopul de a realiza cele două cerinţe ale mersului: stabilitatea (echilibrul) şi mobilitatea.

112

ARTERELE MEMBRULUI INFERIOR Membrul interior este vascularizat de artera femurală şi ramurile sale, precum şi de ramuri din artera iliacă internă destinate şoldului.

RAMURI PARIETALE DIN ARTERA ILIACĂ INTERNĂ

Artera iliacă internă, descrisă în cadrul bazinului, emite ramuri parietale, dintre care unele părăsesc cavitatea pelviană (ramuri extrapelviene), vascularizând rădăcina membrului inferior. Ele anastomozează cu ramuri din artera femurală şi restabilesc circulaţia membrului inferior în cazul ligaturării arterei iliace externe şi celei femurale.

♦ Artera obturatorie (A.obturatoria) penetrează pe coapsă prin canalul obturator; se divide în :

• Ramura anterioară (R..

anterior) ce se îndreaptă înainte şi în jos, coteşte pe marginea anterioară a găurii obturate, fiind acoperita de muschiul obturator extern. Emite ramuri pentru muşchii aductori. • Ramura posterioară (R. posterior), dirijată în jos şi îndărăt, arcuieşte pe marginea posterioară a găurii obturate. Emite o ramură (R. acetabularis) care trece prin incizura acetabulară şi prin ligamentul capului femural la capul femurului pe care îl vascularizează.

♦ Artera gluteală superioară (A. glutea superior) sau fesieră, părăseşte pelvisul prin hiatul suprapiriform. Se divide în:

• Ramură superficială (R. superficialis), plasată între muşchiul gluteu mare şi mijlociu; • Ramură profundă (R. profundus), pătrunde între gluteul mijlociu şi mic, vascularizează muşchii profunzi şi articulaţia şoldului.

♦ Artera gluteală inferioară (A. glutea inferior) ajunge pe şold prin hiatul infrapiriform. Acoperită de muşchiul gluteu mare coboară la muşchii profunzi de la acest nivel şi la articulaţia coxo-femurală. Se anastomozează cu artera gluteală superioară şi emite o arteră satelită nervului sciatic (A. comitans nervi ischiadici).

ARTERA FEMURALĂ

(A. femoralis) ♦ Continuă artera iliacă externă; se întinde de la ligamentul inghinal până la hiatul tendinos al aductorului mare. Aşezată în partea anteromedială a coapsei, are un traiect oblic în jos, medial şi înapoi, care corespunde unei linii duse de la mijlocul ligamentului inghinal la marginea posterioară a condilului medial al femurului.

• Ajunge la coapsă prin lacuna vasculară şi se situează în triunghiul femural (Trigonum femorale) al lui Scarpa, delimitat sus de ligamentul inghinal: medial de muşchiul aductor lung şi lateral de sartorius. Aici artera este aşezată superficial, acoperită de fascia lata repauzând în şanţul format de psoasul iliac şi muşchiul pectineu. Medial, vine în raport cu vena, lateral cu nervul femural. • În treimea inferioară a coapsei, artera devine mai profundă, angajându-se în canalul aductorilor al lui Hunter (descris la regiunea femurală anterioară),unde este acoperită de muşchiul croitor şi membrana vastoaductoria. În acest loc, vena femurală se află înapoia arterei. Emite următoarele ramuri colaterale superficiale şi profunde:

-Artera epigastrică superficială (A. epigastrica superfacialis) ia naştere imediat

sub ligamentul inghinal; perforează fascia cribroasă, devenind superficială. Urcă in direcţia ombilicului în subcutisul peretelui abdominal. -Artera circumflexă iliacă superficială (A. circumflexa ilium superficialis) îşi are originea împreună cu precedenta. Traversează fascia cribroasă şi urcă lateral, paralel cu ligamentul inghinal în subcutisul peretelui abdominal. -Arterele ruşinoase externe (Aa. pudendae externae), se desprind în acelaşi nivel cu precedentele şi se distribuie scrotului (Rr. scrotales anteriores) sau labiilor mari (Rr.

113

labiales anteriores) şi teritoriului inferomedial al peretelui abdominal.

♦ Artera femurală profundă (A. profunda femoris), voluminoasă, are originea de pe faţa posterioară a arterei, cu 2-5 cm, interior de ligamentul inghinal. Se îndreaptă lateral, trece înapoia muşchiului aductor lung şi se divide în ramurile sale terminale, perforante. Emite colaterale, care se anastomozează cu ramurile extrapelviene ale arterei iliace interne, formând o vastă reţea colaterală între aceste două sisteme arteriale. Are următoarele ramuri:

• Artera circumflexă femurala medială (A. circumflexe femoris medialis) se dirijează medial, între iliopsoas şi pectineu, apoi între muşchiul aductor scurt şi obturatorul extern, Se divide intr-o ramură acetabulară (R. acetabularis) pentru capul femural; o serie de ramuri (R. profundus, R

. ascendens, R

. transversus), care

vascularizează muşchii de la rădăcina coapsei şi se anastomozează cu arterele gluteale şi artera obturatorie.

• Artera circumflexă femurală laterală (A. circumflexa femoris lateralis),trece lateral fiind acoperită de sartorius şi dreptul femural. Se divide într-o ramură ascendentă (R. ascendens) îndreptată spre şold la care nivel se anastomozează cu arterele gluteale şi o ramură descendentă (R. descendens) care coboară pe partea laterală a coapsei până la genunchi. • Arterele perforante (Aa. perforantes) în număr de trei, străbat muşchiul aductor mare şl trec pe faţa posterioară a coapsei. Aici prin ramuri ascendente şi descendente se anastomozează între ele, formând o reţea ce se conectează atât cu arterele gluteale cît şi cu artera poplitee.

♦ Artera descendentă a genunchiului (A. genus descendens) sau „Anastomotica magna” se

114

desprinde din artera femurală în canalul adductorilor. Perforează membrana vastoaductorie şi se divide în artera satelită a nervului safen (R

. saphenus) cu care ajunge la genunchi,

respectiv în ramuri articulare (Rr. articulares) destinate reţelei arteriale a genunchiului.

ARTERA POPLITEE

(A. poplitea) Este continuarea arterei femurale, situată în spaţiul popliteu între inelul aductorului

mare şi inelul fibros al muşchiului solear. Se bifurcă în două artere tibiale. Străbate mijlocul spaţiului popliteu, dirijându-se oblic în jos şi lateral, Este

formaţiunea cea mai anterioară a mănunchiului vasculonervos popliteu, aşezată pe faţa posterioară a articulaţiei genunchiului şi pe muşchiul popliteu. Emite genunchiului ramuri care formează aici o vastă reţea arterială (Rete articulare genus).

• Artera articulară geniculară superioară medială (A. genus superior medialis) ia naştere deasupra condilului femural medial, pe care îl înconjoară trecând dedesubtul muşchilor semimembranos şi semitendinos pe faţa anterioară a genunchiului. • Artera articulară geniculară superioară laterală (A. genus superior lateralis) ocoleşte condilul lateral al femurului. dedesubtul tendonului bicepsului şi trece anterior pe genunchi. • Artera articulară geniculară mijlocie (A. genus media), pătrunde în articulaţia genunchiului şi se distribuie ligamentelor şi corpului adipos din spaţiul intercondilian. • Artera articulară geniculară inferioară medială (A. genus inferior medialis) se desprinde la înălţimea interliniei articulare, ocoleşte condilul medial al tibiei dedesubtul ligamentului colateral şi trece pe faţa anterioară a genunchiului. • Artera articulară inferioară laterală (A. genus inferior lateralis) trece anterior pe sub capul lateral al gastrocnemianului şi tendonul bicepsului. • Reţeaua articulară a genunchiului (Rete articulare genus) sau perirotuliană, se formează pe faţa anterioară a capsulei articulare din anastomozarea arterelor articulare superioare şi inferioare, din artera descendentă a genunchiului şi arterele recurente ale gambei. Porţiunea reţelei aflate pe suprafaţa externă a rotulei se numeşte reţeaua rotuliană, (Rete pateliae). Reţeaua articulară perirotuliană, deşi realizează anastomoze cu arterele gambei, este insuficientă pentru a restabili circulaţia colaterală a gambei în cazul ligaturării arterei poplitee.

ARTERA TIBIALĂ ANTERIOARĂ (A. tibialis anterior)

Ramură de bifurcaţie anterioară a arterei poplitee, se întinde de la arcada solearului la marginea inferioară a retinaculului inferior al extensorilor, unde devine artera dorsală a piciorului.

Imediat după origine trece pe faţa anterioară a gambei, deasupra membranei interosoase. Coboară pe suprafaţa anterioară a acesteia în profunzimea interstiţiului dintre muşchiul tibial anterior, situat medial, şi extensorul lung al degetelor, apoi extensorul lung al halucelui, aflaţi lateral. Acesta din urmă încrucişează artera în dreptul maleolelor şi se plasează medial de ea. Emite:

• Artera recurentă tibială posterioară (A. recurrens tibialis posterior) ia naştere înainte ca artera să treacă anterior. Urcă la reţeaua articulară a genunchiului. • Artera recurentă tibială anterioară (A. recurrens tibialis anterior) se naşte după ce tibiala anterioară a traversat spaţiul interosos. Urcă, acoperită de muşchiul tibial anterior, la reţeaua perirotuliană. • Artera maleolară anterioară medială (A. malleolaris anterior medialis), îşi are originea deasupra retinaculului inferior al extensorilor. S îndreaptă pe planul osos la maleola medială unde formează reţeaua maleolară medială (Rete malleolare mediale) împreună cu arterele vecine, provenite din artera dorsală a piciorului şi tibială

115

posterioară. • Artera maleolară anterioară laterală (A. malleolaris anterior lateralis), coboară la maleola laterală unde formează reţeaua maleolară laterală (Rete malleolare

laterale).

ARTERA DORSALA A PICIORULUI (A. dorsalis pedis)

Sau artera pedioasă, continuă artera tibială anterioară pe dosul piciorului, de-a lungul unei linii, care uneşte mijlocul liniei intermaleolare cu primul spaţiu intermetatarsian Se situează pe planul osos al piciorului, lateral de tendonul muşchiului extensor al halucelui. Are următoarele ramuri:

• Artera tarsiană laterală (A. tarsalis lateralis), destinată feţei externă a piciorului se anastomozează cu celelalte artere ale tarsului. • Arterele tarsiene mediale (Aa. tarsales mediales), câteva ramuri subţiri, pentru faţa medială a piciorului. • Artera arcuată (A. arcuata) îşi are originea în apropierea primului spaţiu intermetatarsian. Se dirijează lateral, descriind în dreptul bazei metatarsienelor o arcadă, convexă înainte, şi se anastomozează cu artera tarsiană laterală. Emite din convexitatea ei:

• -Arterele metatarsiene dorsale (Aa. metatarsales dorsales) II-III-IV, îndreptate de-a lungul spaţiilor interosoase corespunzătoare la degete, unde se bifurcă în câte două artere digitale dorsale (Aa. digitales dorsales) pentru marginile adiacente ale degetelor. Fiecare arteră metatarsiană trimite o ramură perforantă (R. perforans) la arterele metatersiene plantare.

-Artera metatarsiană dorsală I sau a halucelui continuă artera pedioasă în primul spaţiu intern metatarsian şi se distribuie halucelui. -Artere plantară profundă (A. plantară profundă) ramură terminală a arterei pedioase, traversează, primul spaţiu intermetatarsian şi completează arcul plantar.

ARTERA TIBIALĂ POSTERIOARĂ (A. tibialis posterior)

Ramură de bifurcaţie posterioară a arterei poplitee coboară de la arcada muşchiului solear la plantă, unde se divide în două artere plantare.

Are un traiect .uşor oblic, apropiindu-se din ce în ce mai medial, spre marginea posterioară a maleolei mediale.

Pe gambă se situează profund, acoperită de tricepsul sural şi lama profundă a fasciei crurale. Coboară pe muşchii tibial posterior, apoi pe flexorul lung al degetelor. În treimea inferioară a gambei devine mai superficială, plasându-se pe marginea medială a tendonului achilian.

Trece apoi dorsal de. maleola medială, dedesubtul retinaculului flexorilor în canalul calcanean (descris la regiunea retromaleolară), arcuieşte apoi înainte, şi ajunge dedesubtul muşchiului abductor al halucelui în plantă. Are următoarele ramuri :

• Artera peronieră (A. fibularis) cu originea la marginea inferioară a muşchiului popliteu. Până la acest nivel, unele tratate descriu artera tibială posterioară sub numele de „trunchi tibioperonier”. Coboară în acelaşi plan cu artera tibială posterioară, lateral de aceasta, pe muşchiul tibial posterior şi apoi flexorul lung al halucelui. La înălţimea sindesmezei tibiofibulare se ramifică în : -Ramura perforantă (R. perforans) ce traversează porţiunea inferioară a membranei interosoase, ca apoi să treacă înainte, la reţeaua maleolară laterală. -Ramura comunicantă (R. communicans), ce se anastomozează cu artera tibială posterioară. -Ramurile maleolare (Rr. malleolares laterales) la reţeaua maleolară

116

corespunzătoare. -Ramuri calcaneare (Rr. calcanei), (unele vin direct din artera tibială posterioară) se distribuie călcâiului, formând reţeaua calcanoasă (Rete calcaneum). • Artera plantară medială (A. plantaris medialis), ramură terminală mai subţire, se îndreaptă înainte situându-se pe marginea medială a piciorului, unde este acoperită de muşchiul abductor al halucelui. Emite o ramură superficială digitală pentru haluce şi alta profundă, care se anastomozează cu ramurile arterei plantare laterale. • Artera plantară laterală (A. plantaris lateralis), mai voluminoasă se dirijează oblic înainte şi lateral spre marginea externă a piciorului. Trece în diagonală peste muşchiul pătrat al plantei, acoperită de flexorii scurţi ai degetelor. În dreptul bazei metatarsianului V, se recurbează medial şi formează o arcadă, numită arcul plantar (Arcus plantaris). Aceasta se plasează profund pe planul interosoşilor şi este completată de artera plantară profundă a pedioasei şi de artera plantară medială. Din convexitatoa arcadei pleacă:

• -Arterele metatarsiene plantare (Aa. metatarsales plantares) în număr de patru, coboară în spaţiile intermetatarsiene corespunzătoare şi distribuie (Aa. digitales plantares propriae) degetelor.

• -Ramurile perforante (Rr. perforantes), în număr de trei, penetrează prin ultimele trei spaţii interosoase spre arterele metatarsiene dorsale.

117

VENELE MEMBRULUI INFERIOR Membrul inferior dispune de un sistem venos profund şi altul superficial, reunite între

ele prin vene anastomotice. Cele două sisteme diferă atât din punct de vedere anatomo-structural cît şi funcţional.

VENELE PROFUNDE

Numite şi vene subfaciale sau satelite (Vv.comitantes), însoţesc arterele, având aceeaşi denumire cu acestea. Sunt în număr de două pentru fiecare arteră, cu excepţia venei poplitee şi femurale.

Înconjurate şi suportate de masa muşchilor cu rol deosebit în circulaţia de reîntoarcere, au pereţii subiţi şi dispun de numeroase valvule. Acestea sunt aşezate la cca 2 cm între ele, în aceste locuri vena fiind mai dilatată (sinus valvular). Venele profunde au un rol deosebit în circulaţia membrului inferior, ele drenează cca 80% din sângele venos.

• Majoritatea venelor sunt afluenţii venei femurale. Fac excepţie venele şoldului (Vv. gluteae superiores, Vv. gluteae inferiores, Vv. obturatoriae), care au traiect comun cu arterele omonime şi sunt tributare venei iliace interne. Datorită anastomozelor vaste dintre acestea şi venele profunde ale coapsei, în cazul obliterării trunchiului colector principal femuro-iliac extern, sângele poate utiliza acest curent venos profund, accesoriu. • Arcul venos plantar profund, se formează din venele metatarsiene plantare (Vv.

metatarsales plantares), care la rândul lor adună venele digitale plantare (Vv.digitales plantares). Aşezat împreună cu arcul arterial, se continuă cu venele plantare, care înapoia maleolei mediale dau naştere venelor tibiale posterioare. • Venele tibiale posterioare (Vv

. tibiales posteriores) însoţesc artera omonimă şi

colectează cele două vene fibulare (Vv .fibulares). • Venele tibiale anterioare (Vv. tibiales anteriores) se formează din venele profunde ale dosului piciorului care însoţesc artera pedioasă. Urcă de-a lungul arterei tibiale anterioare în fosa popliteană. • Vena poplitee (V. poplitea) se formează din unirea venelor tibiale posterioare cu cele anterioare, la nivelul arcului tendinos al solearului. Se situează în mijlocul spaţiului popliteu, postero-lateral de arteră, într-o teacă conjunctivă comună cu aceasta. În canalul aductorilor devine venă femurală. Colectează vena safenă externă şi venele corespunzătoare arterelor articulare ale genunchiului (Vv.genus). • Vena femurală (V. femoralis), însoţeşte artera omonimă, înconjurând-o în spirală. Astfel în canalul aductorilor se află posterior de arteră, apoi devine din ce în ce mai medial faţă de aceasta. Colectează vena safenă internă şi vena femurală profundă (V. profunda femoris), formată din venele circumflexe şi perforante (Vv.circumflexae

femorales mediales et laterales; Vv.perforantes).

VENELE SUPERFICIALE (SISTEMUL SAFEN) În subcutisul membrului inferior se află o vastă reţea venoasă epifascială, numită

sistemul venos safen, care este. formată din venele safenă internă şi externă respectiv din ramurile tributare ale acestora.

Venele safene dispun de pereţi groşi şi valvule în majoritatea lor bicuspide. Aceste valvule sunt mai distanţate între ele spre deosebire de venele profunde (cam la 4 cm. unele de altele) şi rezistă la o presiune de cca 2 atmosfere. La joncţiunea venelor safene cu venele profunde se situează câte o valvulă, numită „valvulă ostială”.

Sistemul venos safen, datorită faptului că nu este susţinut de ţesuturile din jur şi este privat de acţiunea contracţiilor musculare, iar circulaţia sângelui se face contra gravitaţiei poate suferi dilatări considerabile (boala varicoasă).

♦ Originea venelor safene: • Pe faţa dorsală a piciorului se află o reţea venoasă superficială (Rete venosum

dorsale pedis) dispusă în jurul unui arc venos (Arcus venosus dorsalis pedis). Acest

118

arc, colectează şi reţeaua venoasă superficială a plantei prin intermediul venelor intercapitulare (vene perforante care trec dorsal printre capetele metatarsienelor). • Arcul venos continuă prin două vene marginale aşezate pe dosul piciorului în direcţia maleolelor. Vena marginală medială, trece înaintea maleolei mediale şi se continuă în vena safena internă. Cea laterală ocoleşte posterior maleola de aceeaşi parte şi devine venă safenă externă.

♦ Vena safenă internă (Vena saphena magna). Este cea mai lungă venă a corpului. Urcă de la marginea anterioară a maleolei mediale pe faţa medială a gambei, ocoleşte dinapoi condilul femural medial şi ajunge pe coapsă. Aici urcă înainte şi lateral spre faţa antero-medială a rădăcinii coapsei. Cu 4 cm inferior de ligamentul inghinal formează o curbură cu concavitatea în jos, numită „crosa safenei interne”, care trece prin hiatul safen în profunzime şi se varsă în vena femurală.

• Vena safenă internă colectează un număr mare de ramuri colaterale, care au o dispoziţie foarte variată. Aceste colaterale sunt situate deasemenea în subcutis şi dispun de valvule ostiale, care împiedică, refluxul sângelui din trunchiul principal. Ele reprezintă totodată, importante teritorii de anastomoze colaterale atât între cele două vene safene, cît şi cu sistemul venei cave superioare şi vena portă, prin intermediul venelor toraco-epigastrice (a se vedea la abdomen şi torace). • Colateralele trunchiului ascendent sunt vene superficiale de pe faţa antero-medială a gambei şi coapsei, foarte variate ca număr şi dispoziţie. Venele de pe faţa posterioară a coapsei se deschid separat sau prin intermediul unui trunchi comun, numit vena safenă accesorie (V. saphena accesoria). • Colateralele crosei sunt venele superficiale care corespund ramurilor superficiale ale arterei femurale (Vv. epigastricae superficiales; Vv. circumflexae ilium

superficilaes; Vv. Pudendae externae). Aceste vene se anastomozează cu venele toraco-epigastrice, în subcutisul peretelui abdominal. • Colaterala anastomotică: cea mai importantă, deşi inconstantă este „vena femuro-poplitee” a lui Giacomini. Aceasta uneşte crosa venei safene externe cu cea a venei interne şi stabileşte astfel o legătură indirectă între vena poplitee şi cea femurală.

♦ Vena safenă externă (V.saphena parva) ia naştere îndărătul maleolei externe, urcă pe mijlocul feţei posterioare a gambei în subcutisul acesteia. În apropierea fosei poplitee se plasează într-o dedublare a fasciei gambei. La nivelul interliniei articulaţiei genunchiului formează o crosă, numită crosa venei safene externe, care perforează lama profundă a dedublării, devine profundă şi se deschide în vena poplitee.

• Colateralele safenei externe, provin de pe plantă şi de pe faţa posterolatorală a gambei. • Colateralele anastomotice cu vena safena internă sunt deasemenea numeroase pe gambă, în acestea sîngele circulă în direcţia venei safene interne.

♦ Sistemul comunicant între venele superficiale şi profunde: • Curentul venos superficial este dirijat în cel profund prin intermediul celor două joncţiuni ale venelor safene (safeno-femurală şi safeno-popliteană) şi printr-un număr de legături anastomotice transfasciale, reprezentate de venele perforante şi comunicante. Între aceste două categorii de vene anastomotice din motive de ordin chirurgical facem următoarele deosebiri:

-Venele perforante realizează o legătură directă între trunchiul safen principal şi venele profunde. Ele au o dispoziţie constantă şi posedă valvule ostiale la locul de deschidere în venele profunde, fapt ce asigură trecerea sîngelui de la suprafaţă spre profunzime. Vena safenă internă dispune de un număr de 5 perforante, trei la nivelul gambei, cu venele tibiale posterioare: una la nivelul genunchiului tot între aceste vene, ultima cu vena femurală, la nivelul canalului aductorilor. Vena safenă externă are 1-2 perforante cu venele peroniere. -Venele comunicante, în număr mare (15-35) realizează conexiuni între ramurile colaterale ale venelor safene şi colateralele venoase profunde. Ele sunt inconstante ca număr şi dispoziţie. De obicei o venă comunicantă formează mai multe ramuri de revărsare direct,

119

respectiv indirect (prin intermediul venelor din muşchi) cu reţeaua profundă.

NERVII MEMBRULUI INFERIOR Inervaţia motorie şi senzitivă a membrului inferior este asigurată de ramurile plexului

lombar şi de plexul sacral. Constituţia acestor două plexuri, precum şi traiectul ramurilor, pînă la apariţia lor pe rădăcina membrului inferior este tratată în cadrul retro-peritoneului şi a bazinului. In cele ce urmează ele vor fi descrise doar în măsura, în care interesează membrul inferior.

RAMURI DIN PLEXUL LOMBAR

Nervul genitofemural

(N. genitofemoralis) Emite ramura genitală (R. genitalis) şi femurală (R. femoralis). Aceasta din urmă,

destinată pielii de pe faţa antero-superioară a coapsei (regiunea subinghinală), coboară prin lacuna vasculară, pe faţa anterioară a arterei femurale şi străbate fascia cribroasă, pentru a ajunge în subcutisul teritoriului amintit.

Nervul femurocutanat (N.cutaneus femoris lateralis)

Părăseşte retroperitoneul între cele două spine iliace anterioare. Coboară pe faţa anterioară a sartoriusului, perforează fascia lata şi se distribuie feţei antero-laterale a coapsei, inervând pielea de la acest nivel.

Nervul obturator (N.obturatorius)

Părăseşte bazinul prin canalul obturator, în interiorul căruia se divide într-o ramură anterioară, superficială şi alta posterioară, profundă.

• Ramura anterioară (R. anterior), coboară pe muşchiul obturator extern, apoi înaintea muşchiului aductor scurt, fiind acoperită de muşchii pectineu şi aductorul lung. Inervează aceşti muşchi precum şi gracilisul; emite o ramură cutanată (R. cutaneus), care coboară pe marginea medială a sartoriusului, traversează fascia şi inervează pielea din dreptul condilului medial al femurului.

• Ramura posterioară (R. posterior), coboară pe muşchiul obturator extern spre interstiţiu dintre muşchiul aductor scurt şi aductorul mare. Inervează o parte din muşchii aductori şi articulaţia şoldului.

Nervul femural (N. femoralis)

Cea mai groasă ramură a plexului lombar, ia naştere din L1-4. Trece pe coapsă prin lacuna musculară, împreună cu muşchiul iliopsoas, şi se ramifică sub formă de evantai în:

• Ramuri musculare (R. musculares) pentru muşchii sartorius, pectineu, iliac şi un mănunchi de ramuri (nervul cvadricepsului) pentru capetele muşchiului cvadriceps. De asemenea emite ramuri pentru articulaţia şoldului.

• Ramuri cutanate anterioare (Rr. cutanei anteriores), la marginea medială a sartoriusului perforează fascia lata în mai multe puncte şi inervează pielea de pe faţa antero-medială a coapsei.

• Nervul safen (N. saphenus) coboară îndărătul sartoriusului, însoţind artera femurală. În canalul aductor, străbate membrana vastoaductorie şi trece pe faţa

120

medială a genunchiului. Insoţeşte apoi vena safenă internă, inervează pielea feţei anterioare a genunchiului (R. infrapatellaris) şi pe cea antero-medială a gambei (Rr. cutanei cruris anteriores), pînă la marginea medială a piciorului.

RAMURILE PLEXULUI SACRAL

Nervul g1uteu (fesier) superior (N. gluteus superior)

Părăseşte bazinul prin hiatul suprapiriform împreună cu vasele gluteale. Pe faţa profundă a muşchiului gluteu mare se divide într-o ramură superioară pentru gluteul mic şi alta inferioară pentru cel mijlociu şi muşchiul tensor al fasciei late.

Nervul gluteu (fesier) inferior

(N. gluteus inferior) Iese din bazin pe şold prin hiatul infrapiriform. Se ramifică pe faţa profundă a

muşchiului gluteu mare, pe care-l inervează.

121

Nervul nervul cutanat posterior al coapsei (N. cutaneus femoris posterior)

Numit şi micul sciatic, părăseşte bazinul prin hiatul infrapiriform, dorsal de nervul

marele sciatic. Este acoperit de muşchiul gluteu mare, la a cărei margine inferioară dă ramuri (Nn. clunium inferiores) pentru pielea fesei şi (Rr. perineales) pentru partea posterioară a perineului.

Coboară apoi pe faţa posterioară a coapsei şi se ramifică la pielea acesteia, ramurile cutanate perforând în prealabil fascia.

Nervul sciatic (N. ischiadicus)

Cel mai voluminos nerv al corpului, continuă plexul sacral (L4- S3), avînd un teritoriu extins de inervaţie motorie şi senzitivă (partea posterioară a coapsei şi piciorul).

Părăseşte bazinul prin hiatul infrapiriform, în partea laterală a acestuia. Coboară pe muşchii pelvitrohanterieni (gemenii, obturatorul intern, pătratul femural), acoperit de muşchiul gluteu mare. La acest nivel se situează în depresiunea dintre tuberozitatea ischiadică şi trohanterul mare, loc în care, este însoţit de nervul micul sciatic şi de o arteră satelită.

Pe coapsă coboară vertical, în mijlocul acesteia încrucişat de capul lung al bicepsului, este placat în interistiţiul format lateral de muşchii biceps, medial de semitendinos şi semimembranos. În partea de sus a spaţiului popliteu se divide în două ramuri terminalei nervul tibial posterior şi nervul fibular comun. Diviziunea poate avea loc şi mai sus, chiar în bazin (diviziune înaltă).

Din trunchiul principal al nervului se degajă, în partea superioară a coapsei şi pe şold, ramuri musculare (R. musculare) pentru inervaţia ischiogamibierilor şi ramuri articulare pentru articulaţia coxofemurală.

Se divide terminal în nervul tibial şi nervul fibular comun.

Nervul tibial (N. tibialis)

Este diviziunea medială a marelui sciatic, destinată părţii posterioare a gambei şi plantei. Coboară în mijlocul spaţiului popliteu, situat dorso-lateral de vena poplite. Trece apoi pe dedesubtul arcadei solearului, pînă la acest nivel fiind totodată denumit şi „nerv sciatic popliteu intern” .

Pe gambă are un traiect oblic în direcţia marginii posterioare a maleolei mediale. Coboară, acoperit de foiţa profundă a fasciei gambei, lateral de artera tibială. Trece apoi medial de tendonul achilian se angajează dedesubtul retinaculului flexorilor în canalul calcanean şi se divide în două ramuri terminale: nervul plantar medial şi nervul plantar lateral. Emite următoarele colaterale în spaţiul popliteu:

• Ramuri musculare (Rr. musculares), pentru muşchii posteriori ai gambei. Una din ramuri coboară pe membrana interosoasă până la gleznă (R. interosseus

cruris). • Nervul cutanat sural medial (N. cutaneus surae medialis), coboară între cele

două capete ale gastrocnemianului, străbate fascia gambei, pătrunde în subcutis şi formează nervul sural împreună cu ramura comunicantă a nervului fibular comun.

• Nervul sural (N. suralis) sau safen extern. Coboară împreună cu vena safenă externă la maleola laterală. Emite pe gambă ramuri cutanate pentru pielea feţei postero-laterale a acesteia, pielea călcîiului (Rr. calcanei laterales et mediales), şi se continuă pe marginea laterală a piciorului, inervînd pielea de pe treimea laterală a dosului piciorului (N. cutaneus dorsalis pedis lateralis).

• Nervul plantar medial (N. plantaris medialis), ramura de bifurcaţie mai groasă a nervului tibial posterior, ia naştere în canalul calcanean şi trece pe plantă, pe dedesubtul abductorului halucelui, însoţind artera omonimă. Are un traiect spre haluce, şi se divide în:

122

-Ramuri musculare (Rr. musculares) pentru abductorul şi flexorul scurt al halucelui şi flexorul scurt al degetelor. -Nervii digitali plantari comuni (Nn. digitales plantares communes) în număr de trei, se îndreaptă de-a lungul spaţiilor interosoase la degete şi împreună cu o ramură destinată halucelui, inervează primele 7 margini de degete prin nervii digitali plantari proprii (Nn. digitales plantares proprii) şi primul lombrical.

• Nervul plantar lateral (N. plantaris lateralis), trece oblic pe plantă înainte şi lateral între muşchiul flexor scurt al degetelor şi pătratul plantar, însoţind artera omonimă. Emite:

-Ramura profundă (R. profundus), însoţeşte arcul plantar ce inervează pătratul plantei, muşchiul aductor al halucelui şi interosoşii. -Ramura superficială (R. superficialis) se distribuie muşchilor degetului mic iar prin nervul digital plantar comun al spaţiului interosos digital plantar comun al spaţiului interosos IV, la ultimele trei margini de degete.

Nervul fibular comun

(N. peroneus (fibularis) communis) Numit şi „nervul sciatic popliteu extern" este diviziunea laterală mai subţire a

marelui sciatic, destinat părţii anterioare a gambei şi dosului piciorului. Format în partea superioară a spaţiului popliteu, coboară acoperit de fascia lata în

direcţie laterală, de-a lungul marginii mediale a tendonului bicepsului. Trece apoi îndărătul capului peroneului. Ocoleşte faţa externă a gâtului fibulei şi se divide în două ramuri terminale: nervul fibular superficial şi nervul fibular profund. Înainte de bifurcaţie, emite:

• Nervul cutanat sural lateral (N. cutaneus surae lateralis), se desprinde în spaţiul popliteu perforează fascia, inervează faţa laterală a genunchiului şi prin ramura sa comunicantă (R. communicans n. fibularis) fuzionează cu nervul cutanat sural medial, pe faţa posterioară a gambei, pentru a deveni nervul sural.

• Nervul fibular superficial (N. cutaneus superficialis) sau „musculocutanat”, este ramura de bifurcaţie externă a nervului fibular comun. Coboară pe corpul fibulei, între acesta şi inserţia muşchiului peronier lung. Trece apoi înainte, perforează fascia în treimea inferioară a gambei şi se distribuie pielii dosului piciorului. Emite:

-Ramuri musculare (Rr. musculares) pentru muşchii peronieri. -Nervul cutanat dorsal medial (N. cutaneus dorsalis medialis) pentru treimea medială a dosului piciorului şi pentru primele trei margini de degete (Nn. digitales

dorsales pedis). -Nervul cutanat dorsal intermediar (N.cutaneus dorsalis

intermedius),inervează treimea mijlocie a pielii dosului piciorului şi marginile adiacente ale degetelor III-V.

• Nervul fibular profund (N. fibularis profundus), numit şi nervul tibial anterior este ramura de bifurcaţie medială a nervului fibular comun. In dreptul colului fibulei, traversează septul intermuscular anterior al gambei şi trece din loja peronierilor în loja extensorilor. Aici se situează profund, pe faţa anterioară a membranei interosoase, în interstiţiul dintre muşchiul tibial anterior plasat medial şi muşchiul extensor al degetelor, apoi cel propriu al halucelui situaţi lateral. În treimea superioară a gambei se află lateral de artera tibială anterioară, pe care o încrucişează pe din faţă,ajungând pe partea ei medială. Trece apoi dedesubtul retinaculului inferior al extensorilor şi se îndreaptă pe dosul piciorului în direcţia primului spaţiu interdigital Emite :

- Ramuri musculare (Rr. musculares) în partea superioară a gambei, pentru muşchii anteriori ai acesteia şi pe dosul piciorului pentru extensorii scurţi de aici. - Nervii cutanaţi ai primului spaţiu interdigital (nervii digitali dorsali laterali ai halucelui şi ai celui de al doilea deget).