5/17/2018 Medicina Fetala - Curs 4 - Fiziologia Fetala - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/medicina-fetala-curs-4-fiziologia-fetala 1/47
Fiziologia fetalaSpitalul Universitar de Urgenta Elias
Clinica de Obstetrica si Ginecologie
5/17/2018 Medicina Fetala - Curs 4 - Fiziologia Fetala - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/medicina-fetala-curs-4-fiziologia-fetala 2/47
Aparatul circulator
- Scopul circulatiei materno-placento-fetale este de aasigura aportul de sange oxigenat in primul rand lanivelul creierului si cordului, apoi in restulorganismului fetal
- Aceasta misiune este facilitata de trei sisteme ceactioneaza numai in viata fetala = sunturi ale sangelui
cu continut bogat in oxigen:1. ductul venos (canalul Arantius)
2. foramen ovale (ostium secundum)
3. canalul arterial
- Aceste sunturi permit sangelui din vena ombilicala sa
scurtcircuiteze ficatul atriul drept atriul stang ventricul stang
- Sangele dezoxigenat din artera pulmonara canalularterial aorta descendenta arterele ombilicale
5/17/2018 Medicina Fetala - Curs 4 - Fiziologia Fetala - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/medicina-fetala-curs-4-fiziologia-fetala 3/47
5/17/2018 Medicina Fetala - Curs 4 - Fiziologia Fetala - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/medicina-fetala-curs-4-fiziologia-fetala 4/47
Vena cava inferioara
- Sangele din VCI are doua origini:
1. reteaua iliaca, mezenterica, renala, hepaticadreapta = sange dezoxigenat, circula pe partea
laterala a VCI
VD2. circulatia ombilicoplacentara (DV), venahepatica stanga = mai bogat in oxigen, circulape partea mediala a VCI ostium secundum atriul stang VS
- Cele doua continegente se amesteca in micamasura (2%)
5/17/2018 Medicina Fetala - Curs 4 - Fiziologia Fetala - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/medicina-fetala-curs-4-fiziologia-fetala 5/47
5/17/2018 Medicina Fetala - Curs 4 - Fiziologia Fetala - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/medicina-fetala-curs-4-fiziologia-fetala 6/47
• Sangele din DV cordul stang arterelecoronare (irigatia miocardului), aortaascendenta circulatia cerebrala
• In conditii fiziologice 20 - 30% din sangele
placentar se distribuie la nivelul ficatului, prinvena porta, iar 70% prin DV ajunge in circulatiacoronara si sistemica
• Nu exista mari variatiuni in aceste procente
odata cu cresterea varstei gestationale
5/17/2018 Medicina Fetala - Curs 4 - Fiziologia Fetala - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/medicina-fetala-curs-4-fiziologia-fetala 7/47
5/17/2018 Medicina Fetala - Curs 4 - Fiziologia Fetala - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/medicina-fetala-curs-4-fiziologia-fetala 8/47
• VD trimite aprox 13% din debitul sau in circulatiapulmonara si 87% in canalul arterial
• Din canalul arterial 2/3 circulatia placentara, 1/3 restul tesuturilor fetale
• VS trimite 70% din debit in circulatia brahiocefalica,30% in aorta descendenta 20% in circulatiaplacentara, 10% tesuturile fetale periferice
20% din sangele oxigenat inapoi la placenta
- Presiunea partiala a O2 in Dv este 20 – 25 mmHg, cu ocapacitate crescuta de desaturare, ceea ce permite
fatului sa extrega o cantitate mai mare de oxigen dinsange comparativ cu adultul
5/17/2018 Medicina Fetala - Curs 4 - Fiziologia Fetala - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/medicina-fetala-curs-4-fiziologia-fetala 9/47
Vena cava superioara
• Contine sangele cel mai sarac in oxigen,provenind din partea superioara a corpului
fetal• Este dirijat catre placenta prin valva tricuspida artera pulmonara canalul arterial aorta
descendenta arterele ombilicale• Acelasi traseu are si sangele provenind din
sinusul coronar
Returul pulmonar se face prin cele 4 venepulmonare direct in atriul stang
- Rezistenta pulmonara este crescuta- Sangele din VS este doar cu 15 – 20% mai
bogat in O2 decat cel din VD, prin existentacelor 3 sunturi si a rezistentei pulmonarecrescute
5/17/2018 Medicina Fetala - Curs 4 - Fiziologia Fetala - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/medicina-fetala-curs-4-fiziologia-fetala 10/47
5/17/2018 Medicina Fetala - Curs 4 - Fiziologia Fetala - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/medicina-fetala-curs-4-fiziologia-fetala 11/47
Functia ventriculara
• VD este dominant la fatVD este dominant la fat• Peretele ventricular este ceva mai rigid fata dePeretele ventricular este ceva mai rigid fata de
cel al adultului si chiar al nou nascutului, ceeacel al adultului si chiar al nou nascutului, ceeace modifica presiunile de umplere si forta dece modifica presiunile de umplere si forta decontractiecontractie
• Contractlitatea cardiaca este redusa prin:Contractlitatea cardiaca este redusa prin: – Imaturitatea celularaImaturitatea celulara – Inervatia simpatica redusaInervatia simpatica redusa – Numarul scazut de receptori beta-Numarul scazut de receptori beta-
adrenergiciadrenergici• Debitul cardiac este pastrat prin crestereaDebitul cardiac este pastrat prin cresterea
frecventei cardiace, dar este mai sensibil lafrecventei cardiace, dar este mai sensibil lavariatiuni, cu posibilitati relativ restranse devariatiuni, cu posibilitati relativ restranse deadaptareadaptare
• Cei doi ventriculi se influenteaza reciproc prinCei doi ventriculi se influenteaza reciproc princomunicarea de la nivelul foramen ovalecomunicarea de la nivelul foramen ovale
5/17/2018 Medicina Fetala - Curs 4 - Fiziologia Fetala - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/medicina-fetala-curs-4-fiziologia-fetala 12/47
Reglarea circulatiei fetale
• Reglarea functiei circulatorii este esentiala inReglarea functiei circulatorii este esentiala inconditii de hipoxie si se bazeaza in special peconditii de hipoxie si se bazeaza in special pe
modificari vasculare si in mai mica masura alemodificari vasculare si in mai mica masura alefunctiei cardiacefunctiei cardiace• Scopul este protejarea organelor nobile: creier,Scopul este protejarea organelor nobile: creier,
miocard, suprarenale, in detrimentul celorlalatemiocard, suprarenale, in detrimentul celorlalateorganeorgane
1.1. Sistemul vegetativSistemul vegetativ
- creste frecventa cardiaca- creste frecventa cardiaca- prin modificarea echilibrului simpatic/parasimpatic- prin modificarea echilibrului simpatic/parasimpatic vasoconstrictie splahnica si vasodilatatievasoconstrictie splahnica si vasodilatatiecerebrala, coronarianacerebrala, coronariana
2. Vasopresina (ADH)2. Vasopresina (ADH)- oligoamnios ?- oligoamnios ?
3. Sistemul renina – angiotensina3. Sistemul renina – angiotensina4. Factorul natriuretic atrial4. Factorul natriuretic atrial5. Prostaglandinele5. Prostaglandinele
- mentin canalul arterial patent- mentin canalul arterial patent- rol similar si pe DV- rol similar si pe DV
5/17/2018 Medicina Fetala - Curs 4 - Fiziologia Fetala - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/medicina-fetala-curs-4-fiziologia-fetala 13/47
Aparatul respirator • Are o dezvoltare progresiva ce poate fi divizata in maiAre o dezvoltare progresiva ce poate fi divizata in mai
multe etapemulte etape
1. Stadiul embrionar 1. Stadiul embrionar
- aparitia mugurelui bronsic si inceperea diviziunii acestuia- aparitia mugurelui bronsic si inceperea diviziunii acestuia- celulele epiteliale (ce vor forma epiteliul traheal, bronsic- celulele epiteliale (ce vor forma epiteliul traheal, bronsicsi alveolo-glandular) interactioneaza cu celesi alveolo-glandular) interactioneaza cu celemezenchimatoasemezenchimatoase diferentierea pulmonaradiferentierea pulmonara- in aceeasi perioada se formeaza din al saselea arc brahial- in aceeasi perioada se formeaza din al saselea arc brahialcanalul arterialcanalul arterial
2. Stadiul pseudoglandular 2. Stadiul pseudoglandular - saptamanile 8 – 16- saptamanile 8 – 16- diviziunea arborelui bronsic- diviziunea arborelui bronsic
3. Stadiul canalicular sau bronhiolar 3. Stadiul canalicular sau bronhiolar - saptamanile 17 – 27- saptamanile 17 – 27- formarea acinilor si a retelei capilare aferente- formarea acinilor si a retelei capilare aferente
- diferentierea pneumocitelor de tip I si II- diferentierea pneumocitelor de tip I si IIRisc maxim de hipoplazie pulmonara in absenta LA!!!Risc maxim de hipoplazie pulmonara in absenta LA!!!
4. Stadiul sacular terminal4. Stadiul sacular terminal5. Stadiul alveolar 5. Stadiul alveolar
5/17/2018 Medicina Fetala - Curs 4 - Fiziologia Fetala - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/medicina-fetala-curs-4-fiziologia-fetala 14/47
Surfactantul- Produs de pneumocitele II si stocat in citoplasma acestora- Element esential adaptarii respiratorii postnatale- Substanta tensioactiva ce mentine deschise si functionale
alveolele-
Este produs in a doua jumatate a trimestrului III, mai alesdupa 34 saptamani, desi este detectat inca din saptamana 20- Productia sa este stimulata de corticosteroizi- In absenta surfactantului nou nascutul dezvolta boala
membranelor hialine
5/17/2018 Medicina Fetala - Curs 4 - Fiziologia Fetala - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/medicina-fetala-curs-4-fiziologia-fetala 15/47
• Fosfolipidele din compozitia surfactantului suntelementele esentiale responsabile de proprietatile sale
tensioactive• Fosfatidilcolina, fosfatidilinozitol, fosfatidilserina,
sfingomielina• Raportul dintre lecitina/sfingomielina era folosit
anterior pentru stabilirea maturitatii pulmonare numai are valoare
• Surfactantul este depozitat in structuriintracitoplasmatice = corpi lamelari, ce isi eliminacontinutul in lumenul alveolar in ultimele saptamani desarcina
• La nou nascutul prematur surfactantul este siinsuficient, si cu o compozitie diferita de a adultului
sau nou nascutului la termen• Alterarea surfactantului: prematuritate
aspiratie de meconiulichid de edem pulmonar
5/17/2018 Medicina Fetala - Curs 4 - Fiziologia Fetala - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/medicina-fetala-curs-4-fiziologia-fetala 16/47
Relatia glucocorticoizi- surfactant-
Glucocorticoizii stimuleaza sinteza acizilor Glucocorticoizii stimuleaza sinteza acizilor grasi la nivelul pneumocitelor IIgrasi la nivelul pneumocitelor II- Cortizolul fetal incepe sa fie produs in cantitateCortizolul fetal incepe sa fie produs in cantitate
suficienta catre saptamanile 34 – 35suficienta catre saptamanile 34 – 35- Aceasta era varsta de la care era indicataAceasta era varsta de la care era indicata
asdministrarea de cortizon la femeile cuasdministrarea de cortizon la femeile cuamenintare de nastere prematura; dar studiiamenintare de nastere prematura; dar studiirecente au indicat un beneficiu net alrecente au indicat un beneficiu net aladministrarii curei de glucocorticoiziadministrarii curei de glucocorticoizi pana lapana la39 saptamani39 saptamani
- Dupa transferul transplacentar efectulDupa transferul transplacentar efectulglucocorticoizilor glucocorticoizilor este maxim in 48 ore sieste maxim in 48 ore sidureaza cel putin 7 ziledureaza cel putin 7 zile
5/17/2018 Medicina Fetala - Curs 4 - Fiziologia Fetala - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/medicina-fetala-curs-4-fiziologia-fetala 17/47
Miscarile respiratoriiMiscarile respiratorii
-Contrar respiratiei postnatale,Contrar respiratiei postnatale,in timpul inspirului in utero,in timpul inspirului in utero,cutia toracica se deprima, incutia toracica se deprima, intimp ce diafragmul isitimp ce diafragmul isiaccentueaza curburaaccentueaza curbura
= respiratie paradoxala= respiratie paradoxala- Frecventa miscarilor respiratorii variaza in functie deFrecventa miscarilor respiratorii variaza in functie devarsta si de o serie de alti parametrii, precum nivelulvarsta si de o serie de alti parametrii, precum nivelulglicemiei materne, hipoxie,glicemiei materne, hipoxie,
- intervalul dintre doua episoade de miscari fetaleintervalul dintre doua episoade de miscari fetalerespiratorii variaza foarte mult, fiind feti la care ajunge larespiratorii variaza foarte mult, fiind feti la care ajunge la120 min la sfarsitul sarcinii120 min la sfarsitul sarcinii
- in caz de suferinta fetala, este al doilea parametru care sein caz de suferinta fetala, este al doilea parametru care semodifica, dupa frecventa cardiacamodifica, dupa frecventa cardiaca
5/17/2018 Medicina Fetala - Curs 4 - Fiziologia Fetala - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/medicina-fetala-curs-4-fiziologia-fetala 18/47
Variabilă Scor 2 Scor 0NST la 40' reactivreactiv nereactivnereactiv
Mişcări respiratoriifetale
Mişcări respiratorii (30Mişcări respiratorii (30"") /) /3030‘‘observaţieobservaţie
<< 3030““ mişcări respiratoriimişcări respiratorii //3030‘‘observaţieobservaţie
Mişcări fetale active >>3 mişcări fetale3 mişcări fetaledistincte/30distincte/30‘‘observaţieobservaţie
0-2 mişcări fetale /0-2 mişcări fetale /3030‘‘observaţieobservaţie
Tonus fetal
Coloană şi membre în flexie;Coloană şi membre în flexie;deschiderea şi închidereadeschiderea şi închiderea
mâinii; minim 1 episodmâinii; minim 1 episodextensie membru /colonă cuextensie membru /colonă cu întoarcere rapidă în flexie; întoarcere rapidă în flexie;
Membre înMembre însemiflexie/extensie; coloanăsemiflexie/extensie; coloană
în extensie; mână fetală în extensie; mână fetalădeschisă; mişcări neurmatedeschisă; mişcări neurmate
de întoarcere în flexie;de întoarcere în flexie;
Cantitate LA Minim 1 pungă de lichid 1cmMinim 1 pungă de lichid 1cm în două planuri în două planuriperpendiculareperpendiculare
Pungă de lichidPungă de lichid << 1cm1cm în îndouă planuri perpendicularedouă planuri perpendiculare
5/17/2018 Medicina Fetala - Curs 4 - Fiziologia Fetala - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/medicina-fetala-curs-4-fiziologia-fetala 19/47
Aparatul senzorial
Auzul- Cele 3 oase ale urechii medii sunt singurele care oase care se
dezvolta complet pe parcursul vietii fetale- Teritoriul cortical responsabil de perceperea si recunoasterea
sunetelor se dezvolta la sfarsitul trim II – inceputul trim III- Fatul reactioneaza la stimularea acustica prin miscari active,
cresterea frecventei cardiace, fenomen ce poate fi evidentiatdupa 24 – 25 SA si este constant dupa 28 SA
5/17/2018 Medicina Fetala - Curs 4 - Fiziologia Fetala - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/medicina-fetala-curs-4-fiziologia-fetala 20/47
S28-33:
creşterea HR la > 100dB
S33-40: creşterea susţinută a HR mişcări fetale
PercepţiePercepţieacusticăacustică
Atenţie Atenţie
Maturarea răspunsului fetal la muzică:Maturarea răspunsului fetal la muzică:(5 (5 ‘ ‘ Brahms 95,100,105,110 dB) Brahms 95,100,105,110 dB)
Acomodarea fetală la stimulare vibroacustică apare la S Acomodarea fetală la stimulare vibroacustică apare la S3232
5/17/2018 Medicina Fetala - Curs 4 - Fiziologia Fetala - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/medicina-fetala-curs-4-fiziologia-fetala 21/47
Sistemul nervos
Sistemul nervos central- Etapele initiale ale dezvoltarii constau
proliferare gliala si neuronala; proliferareaneuronala se mentine pe tot parcursuldezvoltarii SNC, pentru a dispare definitiv inviata postnatala
- Ulterior se produce diferentierea neuronala simigratia neuronilor catre diferitele teritorii
5/17/2018 Medicina Fetala - Curs 4 - Fiziologia Fetala - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/medicina-fetala-curs-4-fiziologia-fetala 22/47
Perceptia dureroasa- Receptorii cutanati capabili de a transmite un influxReceptorii cutanati capabili de a transmite un influx
nervos nociceptiv sunt prezenti de la 9 SA, mai ales innervos nociceptiv sunt prezenti de la 9 SA, mai ales inregiunea perioralaregiunea periorala
- Acestia se dezvolta progresiv, acoperind fata, palmele,Acestia se dezvolta progresiv, acoperind fata, palmele,planteleplantele
- Pana la 19 SA este putin probabila existenta uneiPana la 19 SA este putin probabila existenta unei
perceptii dureroase la fatperceptii dureroase la fat- Conexiunile medulo-corticale (tracturile spino-Conexiunile medulo-corticale (tracturile spino-talamice) nu se formeaza decat dupa 26 saptamani,talamice) nu se formeaza decat dupa 26 saptamani,sugerand faptul ca senzatia dureroasa nu poate aparesugerand faptul ca senzatia dureroasa nu poate aparedecat cel mai devreme la acest termendecat cel mai devreme la acest termen
- Reflexul de retragere cutanata se formeaza maiReflexul de retragere cutanata se formeaza maidevreme, chiar inainte de 19 saptmanidevreme, chiar inainte de 19 saptmani
- Recomandarea RCOG este ca orice proceduraRecomandarea RCOG este ca orice proceduraimportanta intrauterina sa fie insotita de analgezieimportanta intrauterina sa fie insotita de analgeziefetala dupa 24 SAfetala dupa 24 SA
5/17/2018 Medicina Fetala - Curs 4 - Fiziologia Fetala - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/medicina-fetala-curs-4-fiziologia-fetala 23/47
Defini ieţ
Experienţă senzitivă şi emoţională subiectivă care necesităprezenţa stării de conştienţă pentru a permite recunoaştereaunui stimul nociceptiv
Durerea
5/17/2018 Medicina Fetala - Curs 4 - Fiziologia Fetala - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/medicina-fetala-curs-4-fiziologia-fetala 24/47
Stimul Stimul Nociceptiv Nociceptiv
Componenta psihogenăComponenta psihogenă
Percepţia conştientă a durerii Percepţia conştientă a durerii
Componenta reflexăComponenta reflexă
Retragerea din faţa stimulului nociv Retragerea din faţa stimulului nociv
f
5/17/2018 Medicina Fetala - Curs 4 - Fiziologia Fetala - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/medicina-fetala-curs-4-fiziologia-fetala 25/47
Key developmental stages before birth
e neuro o ogy o e e us - ana om ca
5/17/2018 Medicina Fetala - Curs 4 - Fiziologia Fetala - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/medicina-fetala-curs-4-fiziologia-fetala 26/47
e neuro o ogy o e e us - ana om capathways
Free nerve endings - begin to develop at about 7 weeks' gestation
projections from the spinal cord - can reach the thalamus at seven weeks' gestation
An intact spinothalamic projection might be viewed as the minimal necessary anatomical architecture tosupport pain processing, putting the lower limit for the experience of pain at 7 weeks' gestation.
The first projections from the thalamus to cortex appear at 12-16 weeks' gestation and they are completeat 23 weeks‘gestation
The major afferent fibres (thalamocortical, basal forebrain, and corticocortical) can wait in the subplate for
several weeks, before they penetrate and form synapses within the cortical plate from 23-25 weeks'gestation.
The period 23-25 weeks' gestation is also the time at which the peripheral free nerve endings and their projection sites within the spinal cord reach full maturity
Although the system is clearly immature and much
development is still to occur, good evidence exists that the
biological system necessary for pain is intact and functional from
around 26 weeks' gestation.
By 26 weeks' gestation the characteristic layers of the thalamusand cortex are visible, with obvious similarities to the adult brain,and it has recently been shown that noxious stimulation canevoke haemodynamic changes in the somatosensory cortex of premature babies from a gestational age of 25 weeks.
!
5/17/2018 Medicina Fetala - Curs 4 - Fiziologia Fetala - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/medicina-fetala-curs-4-fiziologia-fetala 27/47
5/17/2018 Medicina Fetala - Curs 4 - Fiziologia Fetala - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/medicina-fetala-curs-4-fiziologia-fetala 28/47
Totuşi...
Nou născutul la termen prezintă un “reflex cutanat de retragere”imatur
Reflexul de flexie la stimuli tactili este prezent şi la anencefali şi laadulţi în stare vegetativă
Mişcările faciale de răspuns la stimuli nociceptivi apar şi la nounăscuţii cu leziuni corticale semnificative
Răspunsul neuroendocrin declanşat de abordul venei hepaticefetale nu se află sub control cortical
A l i i t i f t lă
5/17/2018 Medicina Fetala - Curs 4 - Fiziologia Fetala - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/medicina-fetala-curs-4-fiziologia-fetala 29/47
Analgezia şi anestezia fetală
Indicate în proceduri chirurgicale efectuate pentrurestabilirea sănătăţii fetale
Chirurgie fetală Anestezie generală (cel mai frecvent)
Anestezie regională
Proceduri minim invazive Administrare directă de medicamente fătului
Administrarea medicaţiei iv. la mamă
Administrare intra-amniotică a medicamentelor
A l i i t i f t lă
5/17/2018 Medicina Fetala - Curs 4 - Fiziologia Fetala - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/medicina-fetala-curs-4-fiziologia-fetala 30/47
Analgezia şi anestezia fetală
Obiective: Inhibarea motilităţii fetale
Atonia uterină Prevenirea răspunsului hormonal la stres
Prevenirea unor posibile efecte adverse ale durerii asupradezvoltării neurologice şi comportamentale pe termen lung
5/17/2018 Medicina Fetala - Curs 4 - Fiziologia Fetala - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/medicina-fetala-curs-4-fiziologia-fetala 31/47
The content of pain
In conclusion, pain is a subjective experience occurring in response to impending or actualtissue damage. The subjective experience of pain requires nociception and an emotionalreaction. Nociception requires an intact sensory system, and an emotional reaction requiressome form of consciousness.
But there are many examples of the ability of babies of this gestation to feel pain. In the
first few moments after birth, with extremely premature neonates (23-26 weeks), a noxiousstimulus—for example, phlebotomy—can cause bradycardia, desaturation, and hypertension asa stress response. A neonatologist would seek to relieve this distress with analgesia, and aparent would seek to soothe.
Born at just under
22 weeksgestation, AmilliaSonja Taylor is theworld's youngestsurviving prematurebaby.
5/17/2018 Medicina Fetala - Curs 4 - Fiziologia Fetala - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/medicina-fetala-curs-4-fiziologia-fetala 32/47
Fetal pain relief during procedures
Invasive diagnostic and therapeutic techniques are increasingly applied to thefetus. It is difficult to know the extent to which the fetus experiences pain. However,several indirect methods have suggested that the fetus at least can feel pain.
Robinson and Gregory suggested the importance of providing analgesia inpreterm neonates. Anand and colleagues, Fisk and coworkers, andGiannakoulopoulos and colleagues demonstrated that premature infants andfetuses display several humoral stress responses during invasive procedures.
These data indicate that the mid-gestational fetus responds tonoxious stimuli by mounting a distinct stress response, as
evidenced by an outpouring of catecholamines and other stress hormones as well as hemodynamic changes. And, inanalogy to what has been documented in neonates, prenatalstress can be expected to affect later neurodevelopment.
5/17/2018 Medicina Fetala - Curs 4 - Fiziologia Fetala - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/medicina-fetala-curs-4-fiziologia-fetala 33/47
Theoretically, in utero experienced pain may be “remembered” by thefetus, which could in turn lead to altered sensory patterns or abnormal
behavioral patterns in postnatal life.
Consequently, management of fetal pain and associated stressresponse in utero during invasive fetal interventions is important. Evenif it remains unproved whether this results in improved
neurodevelopment and improved long-term outcome, it is prudent totake preemptive action and manage potentially painful proceduresaccordingly.
Several treatment protocols have been proposed and, in
general, a policy of administration of fetal analgesics for anyinvasive procedures where the fetus might experience painshould be adopted, certainly from 18 to 20 weeks onward.
5/17/2018 Medicina Fetala - Curs 4 - Fiziologia Fetala - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/medicina-fetala-curs-4-fiziologia-fetala 34/47
Sufentanil (1 to 2 µg/kg) or fentanyl (10 µg/kg) can be givenintramuscularly or intravenously to the fetus. Should the mother undergo general analgesia, the fetus should be sufficientlyanesthetized through transplacental passage.
Ongoing research about whether to administer postoperativefetal pain relief for some procedures may lead to new routes of painrelief, such as intraamniotic injection of long-acting opioids.
Pain stress and neurotoxicity
5/17/2018 Medicina Fetala - Curs 4 - Fiziologia Fetala - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/medicina-fetala-curs-4-fiziologia-fetala 35/47
Invasive fetal procedures clearly elicit a stress response, and attenuation
of this response may be beneficial. The long- and short-term effects of thisresponse continue to be studied, as well as the potentially neurotoxic effects of theanesthetics used to block the stress response.
As procedures and anesthetic techniques evolve, work should be done toquantify human fetal exposure to anesthetic agents and to explore the effects of
these agents and surgical stress on the fetus.
Pain, stress, and neurotoxicity
A view of the EXIT procedure with the fetal head and left arm out of the uterus. The red
rubber catheter is providing the amnioinfusion - Giant fetal neck mass
Sistemul endocrin
5/17/2018 Medicina Fetala - Curs 4 - Fiziologia Fetala - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/medicina-fetala-curs-4-fiziologia-fetala 36/47
Sistemul endocrinSteroidogenezaSteroidogeneza- Suprarenalele fetale au o activitate mult mai intensa laSuprarenalele fetale au o activitate mult mai intensa la
sfarsitul sarcinii decat in orice alt moment fiziologic alsfarsitul sarcinii decat in orice alt moment fiziologic alvietii adultevietii adulte
- Talia si functia lor se reduce cu aprox 50% la 1 lunaTalia si functia lor se reduce cu aprox 50% la 1 lunadupa nasteredupa nastere
- ACTH matern NU traverseaza placenta, deci functiaACTH matern NU traverseaza placenta, deci functia
suprarenaliana fetala depinde strict de ACTH fetal, desuprarenaliana fetala depinde strict de ACTH fetal, deintegritatea axului hipotalamo-hipofizo-suprarenalianintegritatea axului hipotalamo-hipofizo-suprarenalian
- Placenta probabil sintetizeaza cantitati mici de ACTHPlacenta probabil sintetizeaza cantitati mici de ACTH- Placenta, desi capabila de o bogata steroidogeneza, nuPlacenta, desi capabila de o bogata steroidogeneza, nu
poate afectua aceasta sinteza de novo; ea are nevoiepoate afectua aceasta sinteza de novo; ea are nevoiede colesterol matern sau de DHEA/DHEAS fetalde colesterol matern sau de DHEA/DHEAS fetal
estrogeni si progesteronestrogeni si progesteron- Astfel se constituie oAstfel se constituie o unitate functionala feto-materno-unitate functionala feto-materno-
placentaraplacentara
5/17/2018 Medicina Fetala - Curs 4 - Fiziologia Fetala - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/medicina-fetala-curs-4-fiziologia-fetala 37/47
5/17/2018 Medicina Fetala - Curs 4 - Fiziologia Fetala - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/medicina-fetala-curs-4-fiziologia-fetala 38/47
TiroidaTiroida- Sistemele tiroidian matern si fetal sunt relativSistemele tiroidian matern si fetal sunt relativ
independente pe parcursul sarciniiindependente pe parcursul sarcinii- TSH si T3 nu traverseaza placenta, iar T4 trece inTSH si T3 nu traverseaza placenta, iar T4 trece incantitate redusacantitate redusa
- Nivelul plasmatic de TSH si T4 creste inca din primulNivelul plasmatic de TSH si T4 creste inca din primultrimestru, iar T3 creste abia dupa 30 SA, pt a atinge untrimestru, iar T3 creste abia dupa 30 SA, pt a atinge unnivel maximal prenatalnivel maximal prenatal
- Hormonii tiroidieni au un rol f important in cresterea siHormonii tiroidieni au un rol f important in cresterea sidezvoltarea fetala, fie direct, fie indirect, reglanddezvoltarea fetala, fie direct, fie indirect, reglandactiunea diferitilor factori de crestereactiunea diferitilor factori de crestere
- Hipotiroidia fetalaHipotiroidia fetala retard de crestere si neurologicretard de crestere si neurologic- HipertiroidiaHipertiroidia retard de crestere prin mecanismeretard de crestere prin mecanisme
incomplet elucidate, tahicardie fetala, anasarca non-incomplet elucidate, tahicardie fetala, anasarca non-
imunologicaimunologica- Ac anti-tiroidieni trec prin placentaAc anti-tiroidieni trec prin placenta stimulare saustimulare sauinhibitie tiroidianainhibitie tiroidiana
- Substantele antitiroidiene afecteaza si tiroida fetalaSubstantele antitiroidiene afecteaza si tiroida fetala
5/17/2018 Medicina Fetala - Curs 4 - Fiziologia Fetala - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/medicina-fetala-curs-4-fiziologia-fetala 39/47
SuprarenaleleSuprarenalele
- Cresterea si functia lor este sub controlulCresterea si functia lor este sub controluldirect al ACTH fetaldirect al ACTH fetal
- Cortisolul este un element esential inCortisolul este un element esential indezvoltarea altor sistemedezvoltarea altor sisteme
- Catecolaminele produse de medulosuprarenaleCatecolaminele produse de medulosuprarenaleau rol in adaptarea organismului fetal la stress,au rol in adaptarea organismului fetal la stress,reglarea simpatica, alaturi de cortizolreglarea simpatica, alaturi de cortizol
5/17/2018 Medicina Fetala - Curs 4 - Fiziologia Fetala - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/medicina-fetala-curs-4-fiziologia-fetala 40/47
Hormonul de crestere (GH)Hormonul de crestere (GH)
- Are origine mixta, fetala si placentara, ceea ceAre origine mixta, fetala si placentara, ceea ceexplica absenta retardului de crestere la fetiiexplica absenta retardului de crestere la fetiianencefalianencefali
- In general GH nu actioneaza direct asupraIn general GH nu actioneaza direct asupracresterii, ci prin intermediul somatomedineicresterii, ci prin intermediul somatomedinei
Sistem hematologic
5/17/2018 Medicina Fetala - Curs 4 - Fiziologia Fetala - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/medicina-fetala-curs-4-fiziologia-fetala 41/47
Sistem hematologic
HematopoiezaHematopoieza- Hematiile se formeaza in ziua 22,Hematiile se formeaza in ziua 22,
aprox in aceeasi perioada cuaprox in aceeasi perioada cuaparitia batailor cardiaceaparitia batailor cardiace- Initial eritropoieza esteInitial eritropoieza este
extraembrionara (vezicula vitelina)extraembrionara (vezicula vitelina)pentru ca in saptamanile 6 – 8 sapentru ca in saptamanile 6 – 8 saaiba loc in ficat si probabil si inaiba loc in ficat si probabil si insplina, pana la sfirsitul celui de-alsplina, pana la sfirsitul celui de-aldoilea trimestru (faza hepatica)doilea trimestru (faza hepatica)
- In ultimul trimestru predominaIn ultimul trimestru predominaeritropoieza medulara, care incepeeritropoieza medulara, care incepeinca de la 20 SA, in timp de sediulinca de la 20 SA, in timp de sediulhepatic isi pierde progresiv dinhepatic isi pierde progresiv dinimportantaimportanta
- Eritropoieza se efectueaza pornindEritropoieza se efectueaza pornindde la celule pluripotenta, cude la celule pluripotenta, cugenerarea precursorilor celor 3generarea precursorilor celor 3linii, care se vor definitiva numai inlinii, care se vor definitiva numai inmaduva osoasamaduva osoasa
5/17/2018 Medicina Fetala - Curs 4 - Fiziologia Fetala - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/medicina-fetala-curs-4-fiziologia-fetala 42/47
Hemograma fetala normalaHemograma fetala normala
- Hemoglobina fetala creste progresiv,Hemoglobina fetala creste progresiv,mai ales in cursul primelor douamai ales in cursul primelor douatrimestre, fiind stimulata de hipoxiatrimestre, fiind stimulata de hipoxiarelativa din mediul intrauterinrelativa din mediul intrauterin
- Hipoxia este cel mai puternic stimulentHipoxia este cel mai puternic stimulental eritropoiezeial eritropoiezei- Nivelul normal la termen este de 16 –Nivelul normal la termen este de 16 –
17 mg/dL17 mg/dL
- Anemia fetala poate fi evaluataAnemia fetala poate fi evaluataantenatal prin evaluarea Doppler aantenatal prin evaluarea Doppler aarterei cerebrale mediiarterei cerebrale medii
5/17/2018 Medicina Fetala - Curs 4 - Fiziologia Fetala - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/medicina-fetala-curs-4-fiziologia-fetala 43/47
Sistemul imunitar fetalSistemul imunitar fetal
- Celulele imunocompetente fetale isi au originea tot inCelulele imunocompetente fetale isi au originea tot incelule pluripotentecelule pluripotente- Numarul de granulocite creste cu varsta, odataNumarul de granulocite creste cu varsta, odata
celelalte elemente figuratecelelalte elemente figurate- Limfocitele T sunt dependente de timus, organ a caruiLimfocitele T sunt dependente de timus, organ a carui
fiunctie este maxima in viata fetalafiunctie este maxima in viata fetala
- Limfocitele B sufera o serie de modifcari aleLimfocitele B sufera o serie de modifcari aleechipamentului genetic, care le permit de a avea oechipamentului genetic, care le permit de a avea ocapacitate optima de recunoastere a diferitilor antigenicapacitate optima de recunoastere a diferitilor antigenisi productie de imunoglobulinesi productie de imunoglobuline
- In ficatul fetal se sintetizeaza pre-limfocite BIn ficatul fetal se sintetizeaza pre-limfocite B
maduvamaduva limfocite imaturelimfocite imature limfocite maturelimfocite mature- Acest proces se completeaza postnatal, astfel incatAcest proces se completeaza postnatal, astfel incat
sistemul imunitar fetal intra in functie la 6 lunisistemul imunitar fetal intra in functie la 6 luni
5/17/2018 Medicina Fetala - Curs 4 - Fiziologia Fetala - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/medicina-fetala-curs-4-fiziologia-fetala 44/47
Hemostaza fetalaHemostaza fetala- Nivelul factorilor de coagulare este diferit chiar Nivelul factorilor de coagulare este diferit chiar
si fata de nou nascutsi fata de nou nascut- Fibrinogenul este scazutFibrinogenul este scazut- Toti factorii dependenti de vitamina K suntToti factorii dependenti de vitamina K sunt
deficitari (II, VI, IX, X); nivelul nu este indeficitari (II, VI, IX, X); nivelul nu este in
totalitate corectat prin aportul de viamina K,totalitate corectat prin aportul de viamina K,deoarece se datoreaza in mai mare masuradeoarece se datoreaza in mai mare masuraunei imaturitati hepaticeunei imaturitati hepatice
- Factorii anticoagulanti (proteina C, proteina S,Factorii anticoagulanti (proteina C, proteina S,antitrombina III) au niveluri mai scazute, dar antitrombina III) au niveluri mai scazute, dar care cresc progresivcare cresc progresiv
Aparatul digestiv
5/17/2018 Medicina Fetala - Curs 4 - Fiziologia Fetala - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/medicina-fetala-curs-4-fiziologia-fetala 45/47
Aparatul digestiv
- Miscarea de deglutitie apare foarte devreme in sarcina,inca din saptamana 10 – 11
- Miscarea de supt apare ceva mai tarziu, probabil lasfarsitul primului trimestru, dar este mai putinevidenta, de tip imatur, incompleta; in forma sacaracteristica apare dupa 36 SA
- Stomacul = rezervor de LA si secretii gastrice este
vizibil din trim I; aciditatea gastrica apate in luna 4- Pancreasul incepe sa functioneze la sfarsitul primului
trimestru, producand atat insulina si glucagon, cat siamilaza, lipaza, tripsina ( in trim II)
- Vezicula biliara este vizibila la 18 – 20 SA
- Ficatul are dimensiuni mult mai mari fata de viatapostnatala, lobul stang fiind cel dominant, probabil inraport cu vascularizatia (DV)
Aparatul renal
5/17/2018 Medicina Fetala - Curs 4 - Fiziologia Fetala - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/medicina-fetala-curs-4-fiziologia-fetala 46/47
Aparatul renal
Functia de epurareFunctia de epurare la fat este asigurata in ceala fat este asigurata in cea
mai mare parte de catre transferurilemai mare parte de catre transferurileplacentareplacentare supravietuirea fetilor cu ageneziesupravietuirea fetilor cu agenezierenalarenala
Maturatia glomerularaMaturatia glomerulara este dependenta de:este dependenta de:- nefrogeneza (care are loc pana la 35 SA)- nefrogeneza (care are loc pana la 35 SA)
- modificarile vasculare renale- modificarile vasculare renale
- cresterea activitatii nefronilor externi- cresterea activitatii nefronilor externi
(gradient functional cortico-medular)(gradient functional cortico-medular)- modificarea mecanismelor de ultrafiltrare- modificarea mecanismelor de ultrafiltrare
5/17/2018 Medicina Fetala - Curs 4 - Fiziologia Fetala - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/medicina-fetala-curs-4-fiziologia-fetala 47/47
Functia tubularaFunctia tubulara- Reabsorbtia de Na este deficitara la fat fata de adult- Reabsorbtia de Na este deficitara la fat fata de adult
printr-o sensibilitate redusa la ADH a tubilor colectori +printr-o sensibilitate redusa la ADH a tubilor colectori +secretie insuficienta a acestuiasecretie insuficienta a acestuia- Imaturitatea sistemelor de transport ale ureei si ClImaturitatea sistemelor de transport ale ureei si Cl Capacitate redusa de concentrare a uriniiCapacitate redusa de concentrare a urinii
Diureza fetalaDiureza fetala
- Inainte de 20SA productia de lichid prin functie renalaInainte de 20SA productia de lichid prin functie renalasi secretie pulmonara este minima, acest lichidsi secretie pulmonara este minima, acest lichidprovenind din mediul extracelular provenind din mediul extracelular
- Odata cu keratinizarea epidermei devine evident rolulOdata cu keratinizarea epidermei devine evident rolulfunctiei renalefunctiei renale
- Diureza creste de la 0,1 ml/min (20SA)Diureza creste de la 0,1 ml/min (20SA) 0,5 – 1 ml/min0,5 – 1 ml/min
in trim IIIin trim III- Diureza/zi = 50% din greutatea fetalaDiureza/zi = 50% din greutatea fetala- Un ciclu complet de epurare renala = 30 min la 20 24Un ciclu complet de epurare renala = 30 min la 20 24
SASA