Medicatia sistemului nervos centralClasificarea ATC

1. Anestezice2. Analgezice 3. Antiepileptice 4. Antiparkinsoniene5. Psiholeptice (acțiune deprimantă)

1. Hipnotice și sedative2. Anxiolitice3. Neuroleptice (antipsihotice)

6. Psihoanaleptice (acțiune stimulantă)1. Antidepresive2. Psihostimulante și neurotrope3. Medicația demenței

2. Analgezice opioideSunt medicamente cu actiune depresiva selectiva pe SNC, care determina:

- analgezie- calmarea anxietatii- sedare- euforie

NomenclaturaOPIACEE = substante obtinute din sucul de mac alb – opiu – care determina efecte morfin-like

Opiul contine 20 de alcaloizi:- morfina - codeina se formeaza dupa ce se oxideaza opiu- papaverina - nosocapina, etc

OPIOIZII = substante cu propietati asemanatoare opiaceelor, dar cu alta structura OPIACEE sinonim cu OPIOIZI

OPIACEE = OPIOIZITipuri de opioizi - opioizi endogeni - opioizi exogeni – extrasi din opiu sau produsi prin sinteza

Opioizii endogeniRol: neuromodulatori

1. Enkefaline 2. Endorfine 3. Dinorfine 4. No ciceptine

Distributie: - centrala – SNC - periferica – intestin

1. ENKEFALINE = pentapeptide- actioneaza pe receptorii miu si delta

2. ENDORFINE = polipetide - precursori = proopiomelanocortina (POMC) POMC endorfine, ACTH, MSH- actioneaza pe receptorii miu si delta

3. DINORFINE = polipetide - actioneaza pe rec. Kappa

4. NO CICEPTINE = polipeptide - au efect ALGEZIC- actioneaza pe receptorii ORL (opioid receptor like) – numiti receptori orfani pt. că ca atunci cind au fost descoperiti nu se stia ce opioid actioneaza asupra lor

Tipuri de receptori opioizi

µ(miu)

κ(kappa)

δ(delta)

Receptorii σ (sigma) care provoaca analgezie, midriaza, stimulare respiratorie, uneori delir, sunt receptori pentru fenciclidina care nu este un opioidMecanismul de acțiune al receptorilor opioizi- receptori cuplati cu proteina Gi

1. inhib a adenilciclaz a scaderea concentratiei intracelulare de AMPc2. deschid canale de K+ hiperpolarizare3. inchid canale de Ca2+ voltj dependente impidicarea eliberari de mediatori

Efectele stimularii receptoriilor opioiziµ (miu)

- analgezie supraspinala- deprimare respiratorie - euforie/sedare- mioza- dependenta - constipatie- hipotermie

κ (kappa) - analgezie spinala- sedare/disforie- mioza

δ (delta) - favorizeaza actiunea µ si κ

Clasificarea opioizilor1. Agonisti

2. Agonisti antagonisti3. Antagonisti

1. Agonistii opioizi (enkefalomimetice) Agonisti puternici

MorfinaHeroinaHidromorfonaPetidina (Meperidina)FentanilMetadona

Agonisti moderatiCodeinaPropoxifenDextrometorfanulTramadolul

MorfinaEfecte farmacologice

- efecte la nivelul SNC- efecte la nivel digestiv - efecte la nivel genitourinar- efecte la nivel cardiovascular- efecte la nivel pulmonar- efecte la nivelul ochiului- efecte la nivelul termoreglarii- efecte neurohormonale- toleranta si dependenta

1. Efecte la nivelul SNCa) Analgezie intensa

- creste pragul perceptiei dureroase - scade reactiile la durere : strigate, frica - modifica perceptia durerii – detasare fata de durere

- durata analgeziei = 4 - 6 ore- locul de actiune: central maduva periferic (poate fi administrata de exemplu intro articulatie si determina analgezie locala)

b) Deprimare respiratorie- se instaleaza paralel cu analgezia- se produce prin scaderea sensibiltatii centrilor respiratori la CO2

c) Deprimare a centrului tuseid) Modificare comportamentala

- euforie, sedare, stare de binee) Voma - provoaca voma la doze mici

2. Efecte la nivel digestiv - scade peristaltismul digestiv - scade secretiile digestive constipatie efect antidiareic - spasm pe caile biliare si sfincterul lui Odi => in colici se asociaza cu antispastice

3. Efecte la nivel genitourinar - creste contractia ureterelor => in colica renala se asociaza cu antispastice - creste tonusul detrusorului vezicii urinare - creste tonusul sfincter vezicii miciune dificila

4. Efecte la nivel cardiovascular - vasodilatatie arteriala si venoasa => indicatie in edemul pulmonar acut- deprima reflexele circulatorii => hipotensiune ortostatica- dilatatie vase cerebrale => creste presiunea LCR => contraindicata in traumatismele cerebrale- vasodilatatie cutanata => congestie, transpiratii

5. Efecte la nivel pulmonar - bronhospasm – prin eliberarea de histamina6. Efecte la nivelul ochilui - mioza

7. Efecte la nivelul termoreglarii - deprimare

8. Efecte neurohormonale- scade secretia de ACTH, FSH, LH- creste secretia de prolactina

Farmacocinetica morfineiAdm inistrare

iv – in dureri acute – de obicei 10 mg oral – in dureri cronice – 20mg maxim 60 mg

Biodisponibiltatea dupa administrarea orala este mica – sub 25%, prin absorbtie slaba si metabolizare la I pasaj hepaticT/2 = 2 - 3 oreDurata actiunii = 4 - 5 oreDistributie

in tot organismul inclusiv in placenta si la fat patrunde putin prin bariera hematoencefalica ( fata de heroina si fentanil care sunt mai liposolubile)

Metabolizare – prin conjugare metaboliti activi si inactiviEliminare – prin urina (90% in primele 24 ore)

Indicatiile morfinei1. Analgezie - cand nu exista raspuns la alte analgezice

- in cancer - pre si postoperator

2. EPA3. Colici – asociata cu antispastice4. Diaree – mai bine insa loperamida5. Tuse – mai bine insa codeina sau dextrometorfan

Efectele adverse si contraindicatiile morfinei1. hipotensiune2. sedare3. voma4. constipatie5. dependenta => contraindicata administrarea abuziva6. deprimare respiratorie => contraindicata la bolnavi cu insuficienta respiratorie7. retentie de urina => contraindicata la bolnavi cu adenom de prostata8. cresterea presiunii intracraniene => contraindicata la traumatizati cranieni9. contraindicata in travaliu in administrae iv => asfixie nou nascut10. contraindicata la alergici – pentru ca determina eliberarea de histamina

Heroina- este un opiaceu de sinteza produs prin acetilarea morfinei - este mai liposolubila decit morfina traverseaza mai bine bariera hematoencefalica se transforma in morfina - are o potenta de 2-3x mai mare decit morfina (10 mg morfina = 5 mg heriona)- durata de actiune ~ 2 ore (½ din durata de actiune a morfinei)

- nu este utilizata in terapie- folosita de toxocomani

Petidina (Meperidina) – Mialgin- opioid de sinteza (primul)

Efecte farmacologice- analgezie - de 10 ori mai mica decit morfina ( 10 mg morfina = 100 mg petidina)

- durata mai scurta de actiune – 2-4 ore- sedare/euforie – mai accentuate fata de morfina- depresie respiratorie – mai mica sau egala cu morfina- midriaza nu mioza ca morfina – efect atropin-like

Indicatii - la fel ca morfina- nu pentru tuse si diaree

Metadona- opioid de sinteza cu administrare orala

Efecte farmacologice - analgezie - similara cu a morfinei dupa administrarea parenterala, dar mult mai mare dupa administrarea orala pentru ca se absoarbe mai bine

- durata de actiune lunga (3 – 5 ORE)

Indicatii- cura de dezintoxicare – ca substituent al morfinei pentru ca determina in sindrom de abstinenta mai incet instalat si mai bland fata de morfina datorită T/2 lung (35 ore)- analgezic - oral (in dureri cronice): 5-15mg

- sc: 5-10mg

Fentanil- inrudit cu petidina dpdv. al structurii

- actiuneaza predominant pe receptorii miuEfecte farmacologice

- analgezie - de 100 ori mai mare ca morfina - actiune imediata dupa adm. iv si scurta – ½ ora

- efecte parasimpatomimetice => bradicardie

Indicatii- anestezie disociativa impreuna cu droperidol- tratamentul durerilor neoplazice – dispozitive transdermice (72 ore)

2. Agonisti antagonisti opioiziPentazocinaBuprenorfinaNalorfinaNalbufina

3. Antagonistii opioizi Naloxona Naltrexona

Pentazocina (Fortral)- agonist kappa + antagonist miu

Efecte farmacologice- actiune analgezica mai mică decât morfina- risc de dependenta mic (poate determina sindrom de abstinenta la morfinomani) - deprima respiratia mai putin ca morfina- sedativ marcant- ATENTIE: la doze mari – disforie, halucinații (prin stimulare kappa)

Indicatii- dureri acute si cronice

3. AntiepilepticeEPILEPSIA = tulburare convulsiva sau senzoriala recurenta PATOGENIE = descarcari bruste, excesive a neuronilor cerebrali dintrun focar epileptic, care apoi se extind in mai multe zone cerebraleSIMPTOMATOLOGIE

- tulburari convulsive cortexul motor- tulburari senzoriale (halucinatii vizuale, auditive, olfactive) cortex parietal sau occipital

Clasificarea epilepsieiD upa etiologie

primara secundara

- febra- tumori- traumatisme- meningite- AVC- sindrom de abstinenta

D upa forma acceselor epileptice generalizate

a. crize tonico-clonice (grand mal) - pierdere constienta, cadere, contractii tonice, contractii tonico-clonice generalizate

b. crize minore (petit mal, absente) - fara pierdere de constienta, fara cadere, fara convulsii- pierdere contact cu mediu exterior

- privire fixa - intreruperuperea activitatii câteva secunde, apoi se reia ca si cum nu s-a intimplat nimic

c. contractii mioclonice: contractii musculare de scurta durata, sunt de obicei secundare altor bolid. status epilepticus ( marele rau epileptic): crize subintrante

partialea) simple = fara pierderea cunstientei + contractia unui singur grup de muschi controlat de un focar epileptogen care nu disemineazab) complexe = cu pierdere constientei + halucinatii senzoriale + disfunctii motorii: masticatie, diaree, mictiune

Mecanismul de actiune al medicamentelor antiepileptice 1. blocarea descarcarilor din focarul epileptic 2. impiedicarea diseminarii excitatiei in zonele cerebrale adiacente

1. inhibitia canalelor de Na+ (fenitoina, carbamazapina) 2. modularea actiuni GABA cu deschidera canalelor de Cl-

a - cresterea actiuni GABA (fenobarbital,primidona diazepam, topiramatul) b - inhibitia degradarii GABA prin inhibitia GABA-transaminazei creste GABA in sinapsa (vigabatrina, ac.

valproic)c - stimularea eliberararii GABA in sinapsa (gabapentina)

3. blocare canale de Ca2+ de tip T din creer (etosuximida) 4. impiedicarea eliberarii de glutamat (lamotrigina)

Clasificare medicamente antiepileptice 1. Inhibitoare de canale de Na

Fenitoina (cp 100mg)Carbamazepina (Carbasan, Epitril, Finelpsin, Stazepin, Tegretol cp 200, 400mg)Acidul valproic (2b, 4) (Convulex cp 150, 300, 500mg, Depakine cp, dj 200, 300, 500mg)Primidona (2a)(Primidon)Lamotrigina (4) (Lamictal cp 25, 50, 100, 100mg)

2. Modulatori GABA

a - cresterea actiuni GABA Barbiturice – fenobarbitalulPrimidona (1)(Primidon cp 250)Benzodiazepine : diazepam, clonazepam (Rivotril cp 0,5, 2mg, Antelepsin cp 0,25, 1mg)

Topiramatul (4) (Nextop, Topamax, Topran cp 25, 50, 100, 200 mg)b - inhibitia degradarii GABA prin inhibitia GABA-transaminazei

Vigabatrina (Sabril)Acidul valproic (1, 4)(Convulex, Depakine)

c - stimularea eliberararii GABA Gabapentina (Gabagamma, Gabaran, Neurontin cps 100, 300, 400mg)

3. Inhibitori de canale de CaEtosuximida (Petinimid,Suxilep, Zarotin cps 250 mg)

4. Inhibitori ai eliberarii de glutamatLamotrigina (1) (Lamictal cp. 25, 50, 100 mg)Acidul Valproic (1,2b)Topiramatul (2a) (antagonist al glutamatului)

Strategia tratamentului antiepilepticTratamentul antiepileptic:

- in functie de tipul crizei- se incepe cu un medicament- doza initiala este mica si apoi se creste treptat- la nevoie – se asociaza 2-3 medicamente- se monitorizeaza pacientul pt. ca apar frecvent reactii adverse datorita tratamentului de lunga durata

Reactii adverse la antiepileptice sedarea (barbiturice, benzodiazepine) inductia enzimatica (barbiturice, fenitoina)

- metabolizare alte medicamente- hipovitaminoze:

- deficit acid folic => anemie megaloblastica- deficit vit.D => osteoporoza- deficit vit. K => hemoragie

- porfirie

tulburari digestive eruptii cutanate efecte teratogene LA DOZE MARI

______________________________________________________________________________________________________Fenitoina (cp 100mg)Mecanism actiune

- blocarea canale Na+ - blocare canale Ca2+

Efecte farmacologice - impiedica propagarea impulsurilor neuronale la nivel cerebral

Indicatii - grand mal - status epilepticus - crize partiale simple si complexe - antiaritmic - nevralgii

Contraindicatii - crizele minore de epilepsie – le agraveaza

Reactii adverse - nu are efect sedativ

- tulburari dispeptice - hiperplazie gingivala - inductoare enzimatica: anemie megaloblastica - efecte teratogene => doze mici la gravida

Doze: 100-500mg

Carbamazepina (cp 200, 400mg)Mecanism de actiune

- blocheaza canalele de Na+Indicatii:

- crizele partiale simple si complexe – de electie - crize convulsive majore - nevralgia de trigemen

Reactii adverse: - somnolenta, ataxie, vertij - iritatie gastrica - potentare alcool - anticolinergic - inductor enzimatic - reactii idiosincrazice: hepatotoxicitate, anemie aplastica, agranulocitoza, trombopenie

Contraindicatii - in primele 3 luni de sarcina - cardiaciDoze: 200-600mg/zi

Fenobarbitalul (cp 100 mg)Mecanism de actiune

- potentare GABA - creste pragul convulsiv - impiedica diseminarea

Efecte farmacologice - anticonvulsivant

- antiepileptic (doze mici) Indicatii

- crize majore - partiala simpla - rau epileptic - convulsii neepileptice – convulsii febrile la copii - nu provoaca deprimare marcata a SNC la doze mici - sedativ, hipnotic - nu este contraindicat in micul rau epileptic

Reactii adverse- sedare - inductie enzimatica

Doze: 60-300mg/zi

Primidona- prin metabolizare hepatica se transforma in fenobarbital Mecanism de actiune

- inhibitia canalelor de Na+ - modularea actiuni GABA cu deschidera canalelor de Cl- prin actiunea fenobarbitalului

Indicatii- in toate formele de epilepsie cu exceptia micului rau epileptic

Reactii advese: sunt determinate de cele 2 mecanisme de actiune

Acidul valproic (150, 300, 500mg)Mecanism de actiune ?????

- impieica diseminarea excitatiei• blocheaza canalele de natriu• blocheaza canalele de Ca2+ tip T• creste GABA in sinapsa prin inhibitia GABA-transaminazei• la doze mari scade glutamatul

Indicatii- in toate formele de epilepsie

Reactii adverse- afectare hepatica severa

EtosuxinidaMecanism de actiune

- impieica diseminarea excitatiei - blocheaza canalele de Ca2+ tip TIndicatii

- petit malReactii adverse = rare

- tulburari digestive, eruptii cutanate, anemie aplastica, trombopenie, leucopenie4. Antiparkinsoniene

Patogenie BOALA PARKINSON 1. deficitul activitatii inhibitorii dopaminergice la nivelul corpului striat2. cresterea controlului excitator colinergic

Dopamina este sintetizata in substanta neagra (centru extrapiramidal) si eliberata in corpul striat. In boala Parkinson in fazele de debut neuronii din substanta neagra sunt atrofiati si aproximativ 20% sunt normali. Medicatia bolii Parkinson = corectarea dezechilibrului care s-a creat prin scaderea activitatii innhibitorii dopaminergice si cresterea controlului excitator colinergic

Semnele bolii Parkinson - tremor

- rigiditate musculara- bradichinezie- anomali de postura si mers- sialoree

Clasificare medicamente antiparkinsonieneI. DOPAMINOMIMETICE

1. Cresterea sintezei de dopamina = Dopa + inhibitor de dopa-decarboxilazaL-Dopa + carbidopa (Nakom 200/25mg, Sinemet 250/25mg)L-Dopa + benserazida (Madopar 200/25mg)

2. Cresterea eliberarii de dopaminaAmantadina (Viregyt)

3. Inhibarea degradarii dopamineiSeleginina (Selegos, Jumex) – inhibitor de MAO tip BEntacapona, Tolocapona – inhibitori de COMT

4. Agonisti directi ai receptorilor dopaminergiciBromocriptina, Ropinilolul, Pramipexolul, Piribedilul

II. ANTAGONISTI COLINERGICI MUSCARINICIBiperidina (Akineton cp 25mg)TropatepinaTrihexifenidilul (Romparkin, Artan)

________________________________________________________________________________________________________DOPAMINOMIMETICE

Levodopa= precursor metabolic al dopaminei Mecanism de actiune

- strabate bariere hematoencefalica- determina refacerea dopaminei in substanta neagra care apoi stimuleaza receptorii D2- este metabolizata aproape in intregime in periferie:

1. se transforma in noradrenalina efecte secundare adrenergice2. numai 1-2% ajunge in SNC

Pentru ca este metabolizata aproape in intregime in periferie este necesara impiedicarea degradarii prin: CARBIDOPA SI BENSERAZIDA = inhibitori de dopa-decarboxilaza care nu strabat bariera hematoencefalica.NB. Vit B6 creste activitatea dopa-decarboxilazei in periferie creste degradarea levodopa

Efecte farmacologice- amelioreaza simptomatologia la 50-80% din bolnavi- ↓ rigiditatea- ↓ hipokinezia- ↓ tremorul

Efecte adverse - periferie

- stimulare inima – tahicardie, extrasistole- hipotensiune – prin stimulare dopaminergica periferica

- SNC - stimulare centru voma – greata, voma !!!Atentie la tratamentul vomei!!!!!

- psihoze, halucinatii auditive si vizuale - miscari involuntare (dischinezii)Contraindicati

- boli cardiovasulare

- hepatici, renali, DZ- psihoze !!!!! Medicamentele antipsihotice blocheaza receptorii dopaminergici- glaucom- melanom – favorizeaza dezvoltarea

Amantadina (Viregyt)- elibereaza dopamina in terminatiile nervoase- initial a fost ca antiviral in gripa- mai putin eficace ca levodopa, dar si cu mai putine reactii adverse- poate dezvolta toleranta

Seleginina (Selegos, Jumex)- inhiba selectiv MAO-B din creer scade inactivarea dopaminei alungeste efectul levodopei, daca sunt administrate concomitent- la doze mai mari de 10 mg inhiba neselectiv MAO reactii adverse

Bromocriptina- agonist al receptorilor D2- actiune mai putin intensa ca levodopa, dar si reactii adverse mai putin intense- alte indicatii:

oprirea lactatiei encefalopatie hepatica

ANTAGONISTI COLINERGICI MUSCARINICITrihexifenidil (Romparkin)Biperidina (Akineton ) Mecanism de actiune

- antagonisti colinergici muscarinici cu actiune predominanta pe receptorii muscarinici centraliEfecte farmacologice

- mai putin activi ca levodopa, fiind folositi concomitent cu aceasta- mai active pe hipertonie, sialoree

Indicatii - folositi mai ales pentru tratarea efectelor de tip parkinson a neurolepticelorReactii adverse si contraindictii = asemanatoare cu alte anticolinergice

5. Psiholeptice

1) SEDATIVE SI HIPNOTICE- sunt substante care deprima neselectiv SNC- in functie de doza produc:

sedare - la doza mici somn – la doze mari narcoza – la doze foarte mari

Sedative = medicamente care scad hiperexcitabilitatea si reduc la normal a tonusul psihovegetativ Hipnotice = medicamente care induc sau prelungesc somnul

SEDATIVE - au actiune minima pe SNC - putin utilizate - exemple:

bromuri de calciu, sodiu, potasiu, strontiu efect lent eliminare lenta risc toxic prin acumulare (eruptii, tulb.digestive, conjunctivite)

preparate vegetale: Valeriana, Passiflora, Crategus efect indoelnic, mai mult placebo prin miros, gust, aspect Extraveral = Valeriana 80mg + fenobarbital 20mg

HIPNOTICE - induc sau prelungesc somnul - scad numarul de treziri peste noapte - produc un somn asemanator cu somnul fiziologic Somnul fiziologic

somn cu unde lente somnul de refacere scaderea functiilor bazale vise care nu se tin minte

somn cu unde rapide (REM = rapid eye movement) = somn paradoxal linistire, antistress, stabilizator vise care se tin minte

Diferenta dintre somnul indus de hipnotice si somnul fiziologic scade durata si numarul perioadelor de somn rapid

(normal = 10-30min x 3-5) creste durata somnului lent

(normal = 90min x 4-6)

Mecanism de actiune din punct de vedere fiziologic - inhiba SRAA=> scade vigilenta corticala din punct de vedere biochimic - modificari ale transmisiei sinaptice dependente de noradrenalina, 5-HT, GABA

Efecte farmacologice sedare efect anticonvulsivant somn narcoza

Reactii adverse diminuarea performantelor motorii efect aditiv la bauturile alcoolice buimaceala la trezire – prin scaderea somnului REM = ” datorie de somn paradoxal’’ excitatie prin dezinhibitie poate precede somnul dependenta

Clasificare in functie de durata somnului scurta medie 2 – 6 ore lunga > 8 ore

Clasificarea hipnoticelor dupa structura

hipnotice barbiturice hipnotice nebarbiturice

a) Hipnotice barbiturice - deprima neselectiv SRAA ‚ scoarta, sistemul limbic, talamus, hipotalamus

Mecanism de actiune 1. faciliteaza si prelungesc efectele GABA - se fixeaza pe receptorii GABA pe alt situs decit cel pentru GABA sau

benzodiazepine => deschidere canale Cl => hiperpolarizare => inhibitie2. activare directa a canalelor de Cl – la doze mari3. scaderea actiuni glutamatului care determina depolarizare si excitatie

Receptorii GABA -sunt receptori canale ionice continuti in proteine-complexele cu medicamentele => dechiderea canalelor -2 tipuri de receptori GABA: GABA A și GABA B:

stimularea receptorilor GABA A => deschiderea canalelor de Cl- => intrarea in celula a Cl- => hiperpolarizare stimularea receptorilor GABA B => deschiderea canalelor de K+ => iesire din celula a K+ => hiperpolarizare

Efecte farmacologice in functie de doza

o sedativ 30-40mgo anticonvulsivant 50-60mgo hipnotic 100-200o narcotic

Clasificare in functie de durata somnuluio lunga - Fenobarbital > 8 oreo medie - Ciclobarbital, Amobarbitalo scurta - Pentobarbital, Tiopental

Farmacocinetica o absorbtie bunao metabolizarea se face in ficat = inductoare enzimzticeo eliminare renala – pH alcalin mareste eliminareao T/2

- fenobarbital = 1-6 zile - durata scurta si medie =14-42 ore

Indicatiio hipnoticeo sedativeo anticonvulsivante (in epilepsie, tetanos)

Reactii adverse o somnolentao confuzie (la batrani)o dereglarea somnului fiziologico atentie la bolnavi cu porfirieo Dependenta

- psihica- fizica (sindrom de abstinenta = tremor, convulsii, delir)- toleranta

apare dupa 1-2 saptamini este incrucisata

Intoxicatia acuta cu barbiturice o apare la doze de 20x mai mari ca cele terapeuticeo DL =3-10g

Tratamentul intoxicatieio voma + spalatura gastricao administrare de purgative osmoticeo sustinerea respiratiei, circulatieio alcalizarea uriniio diuretice osmoticeo dializa peritoneala sau hemodializa

________________________________________________________________________________________________________Fenobarbital

comprimate - 100 mg comprimate 15 mg la copii

- actiunea se instaleaza dupa o ora si dureaza 8 ore- convulsii - injectabil im

Ciclobarbital

comprimate 200 mg- are actiune 3-5 ORE - pentru inducerea somnului

Amobarbital (Dormital, Amital) comprimate 100 mg

- are actiune 4-6 ore- pentru inducerea somnului

________________________________________________________________________________________________________b) Hipnotice nebarbiturice

Benzodiazepine Nitrazepam cp. 2,5 mg

- are actiune hipnotica, relaxanta musculara- nu determina inductie enzimatica- are toxicitate redusa

Midazolam (Dormicum)FlurazepamTemazepamTriazolam

Zopiclona (Imovane) - comprimate 7,5 mg- are actiune pe receptorul GABA- produce efect sedativ, relaxant, anticonvulsivant

Zolpidem (Stilnox) - comprimate 5 si 10mg- are actiune pe receptorul GABA- nu modifica stadiile somnului- nu are efect sedativ, relaxant, anticonvulsivant

Glutetimida

- sedativ 250 mg- are actiune slaba

CloralhidratulBromizoval

2) ANXIOLITICEAnxietatea = stare de teama, tensiune fara motiv Fobia = teama fata de ceva real, care in mod normal nu determina teama Anxiolitice = medicamente care inlatura teama (se mai numesc tranchilizante minore). Medicamentele sedative pot determina, prin sedare, scaderea anxietatii.

Simptomele anxietatii sunt cele produse de teama• palpitatii• tahicardie• tremor• transpiratii

________________________________________________________________________________________________________Medicamente anxiolitice

BENZODIAZEPINE Alte medicamente anxiolitice

Buspirona Meprobamatul Hidroxizina Propranololul

BENZODIAZEPINE

Acidul gama amino-butric (GABA)

Metabolism 1. sinteza: glutamina acid glutamic GABA2. depozitare in veziculele de depozit3. eliberare4. recaptare - in terminatia presinaptica

- in celulele gliale5. degradare in celulele gliale

GABA → (gabatransaminaza) → acid succinic NB. In epilepsie creste activitatea gabatransaminazei

Receptorii GABA - 2 tipuri: GABA-A si GABA-B

Receptorii GABA-A - a u mai multe situsuri de legare pentru:

GABA Benzodiazepine Barbiturice Steroizi- progesteron

- substantele care se leaga de receptorii GABA - moduleaza activitatea GABA si nu au efect in absenta GABA- receptorii GABA-A sunt receptori care deservesc un canal ionic – canal de Cl- fixare GABA pe receptor deschiderea canalelor de Cl intrarea ionilor de Cl in celula hiperpolarizare celula

Deschiderea canalelor de Cl –si intrarea Cl- in neuron

Inchiderea canalelor de Cl- si inhibitia intrarii Cl- in neuron

Efect anxiolitic Anxietate

Efect sedativ si hipnotic Stimulare

Efect miorelaxat

Efect anticonvulsivant Efect proconvulsivant

Amnezie Efect promnezic

Receptorii GABA-B a) Receptori presinaptici GABA-B - controleaza eliberarea GABA si a altor mediatori in fanta sinaptica

b) Receptori postsinaptici GABA-B - deschid canalele de K+ iesire K+ din neuron hiperpolarizare membrana

Efectele stimularii• efect miorelaxant - relaxarea musculaturii scheletice prin inhibitia transmiterii sinaptice la nivelul maduvei

spinarii • inhiba bronhoconstrictia prin inhibarea eliberarii de acetilcolina• efect antitusiv

Mecanis m ul de actiune al benzodiazepinelor

Bezodiazepinele se fixeaza pe receptorii GABA-A langa situsul legarea a GABA

favorizeaza actiunea GABA

deschiderea canalelor de Cl-

intrarea ionilor de clor in celula

hiperpolarizare celula

inhibitia descarcarilor neuronale

efect anxiolitic

Exista agonisti inversi (endogeni(?), βcarbolinele) - acestia se fixeaza pe receptorii pentru benzodiazepine favorizeaza inchiderea canalelor de Cl impiedica actiunea GABA anxietate

Antagonisti receptori GABA in tratamentul anxietatii????

Flumazenil = antagonist al receptorilor GABA-A – indicat in intoxicatiile cu benzodiazepine

Efectele farmacologice efect anxiolitic efect hipnotic relaxare musculara efect anticonvulsivant amnezie

Indicatii - anxiolitice- hipnotice- inducere anesteziei- anticonvulsivante- relaxante musculare

Contraindicatii- miastenia gravis - soferi (precautie)- atentie la asocierea cu alcoolul sau alte deprimante centrale

Reactii adverse- sedare si scadrea performantelor motorii- potentare efect alcool- scadera memoriei de lunga durata si achizitia de cunostinte noi- toleranta – mai ales triazolam- dependenta – slaba- reactii paradoxale la batrani – agitatie, convulsii- tulburari dispeptice, tulburari de vedere

Clasificare

Clasificare benzodiazepine in functie de actiune predominanta 1. Anxiolitice

2. Hipnotice 3. Antiepileptice

1. Anxiolitice Diazepam - comprimate de 2 mg, 10 mg Alprazolam (Xanax- comprimate de 0,25 mg, 0,5mg, 1mg) Bromazepam (Calmepam- comprimate 1,5mg, 3mg) Medazepam (Ansilan 10mg, Rudotel-10mg, Glorium-5mg, 10mg) Clorazepat (Tranxene- 5mg, 10mg) Clordiazepoxid (Napoton-5mg,10mg, Librium- 5mg, 10mge) Lorazepam (Merlit 1mg)

2. Hipnotice Nitrazepam Flunitrazepam Temazepam Triazolam Midazolam (Dormicum7,5mg, 15mg)

NB. Zolpidem (Stilnox), Zopiclona (Imovane) au actiune tip benzodiazepinc, dar nu sunt benzodiazepine

3. Antiepileptice Clonazepam (Rivotril cp 2mg)

Clasificare benzodiazepine in functie durata de actiune 1. Actiune lunga (1-3zile)

Diazepam Clorazepat Clordiazepoxid

2. Actiune intermediara (10-20 ore) Alprazolam Lorazepam Temazepam

3. Actiune scurta (3-8 ore) Triazolam Oxazepam

Buspirona (Buspar cp. 5, 10 mg) M ecanism de actiune

• agonist partial al receptorilor serotoninergici 5HT-1A presinaptici limbici inhiba eliberarea de serotonina

• doze mari – antagonist D2 E fecte farmacologice

- anxiolitic - fară efecte sedative, miorelaxante și antipsihotice- antidepresiv – printr-un metabolit care actioneaza pe receptorii α2 presinaptici

Meprobramat (cp 400mg)Efecte farmacologice

- antianxios- sedativ- miorelaxant și anticonvulsivant

Indicatii - agitatie- anxietate

Reactii adverse- scaderea performantelor psihomotorii- toleranta si dependenta- este inductor enzimatic

Contraindicatii - miastenie- porfirie- asociere cu alte deprimante central

Hidroxizina (Calmogen) Efecte farmacologice

- tranchilizant si sedativ- antiemetic- antihistaminic

Indicatii - anxietatea din urticarie

3) ANTIPSIHOTICESinonime = neuroleptice = neuroplegice = tranchilizante majore = antischizofrenice

Schizofrenia - psihoza caracterizata prin delir , halucinatii, tulburari ale gindirii si vorbirii - frecventa = 1% din populatie (ca si diabetul zaharat) - patogenie – hiperreactivitate a neuronilor dopaminergici din sistemul limbic, cu determinism genetic important

Mecanism de actiuneInterventie pe mai multe tipuri de sinapse:

dopaminergice serotoninergice adrenergice colinergice

1. blocare receptori dopaminergici D2 2. blocare receptori serotoninergici 5-HT2A

1. Blocarea receptorilor dopaminergici D2 (mai ales fenotiazinele – ex. clorpromazina)

1. sistem limbic efect antipsihotic efect dorit 2. sistem nigro-striat sindrom extrapiramidal efect nedorit

3. hipotalamus efecte inhibitorii pe SNV + efecte endocrine efect nedorit

2. Blocare receptori serotoninergici 5-HT2A (mai ales neurolepticele atipice – ex. olanzapina) - efect antipsihotic

– blocarea 5-HT2 – blocheaza putin receptorii D2 fara efecte extrapiraidale

Clasificare a medicamentelor antipsihotice 1. Antagonisti dopaminergici (neuroleptice) 2. Antagonisti serotoninergici 5-HT2 si dopaminergici (neuroleptice atipice) 3. Timoreglatoare

1. Antagonisti dopaminergici (neuroleptice) Fenotiazine

clorpromazina (Plegomazin) flufenazina (Mirenil) proclorperazina (Emetiral) prometazina (Romergan) tioridazina

Butirfenone

haloperidol (Haldol) droperidol

Benzamide sulpirida (Eglonyl, Dogmatil) tiaprida (Tiapridal)

2.Antagonisti serotoninergici 5-HT2 si dopaminergici (Neuroleptice atipice) clozapina (Leponex cp 25, 100 mg) olanzapina ( Zyprexa cp 5, 7,5, 10 mg) risperidona (Rispolet cp 1, 2. 3, 4, 6 mg)

3.Timoreglatoare litiu carbamazepina acid valproic

Efecte farmacologice neuroleptice 1. efecte antipsihotice2. efecte sedative3. efecte extrapiramidale4. efecte simpatolitice și parasimpatolitice5. efect endocrine

1. Efecte antipsihotice - apar dupa 3 saptamani - o luna - inlatura – delirul, halucinatiile, autismul, catatonia, iluziile patologice

2. Efecte sedative - prin starea de indiferenta ce o determina medicamentele inlatura agresivitatea

3. Efecte extrapiramidale (80%) - simptome parkinsoniene- acatisie = agitatia motorie- dischinezia tardiva – la cei cu tratament indelungat = posturi inadecvate ale gitului, membrelor, trunchiului =

manifestari aproape ireversibile

- distonia: grimase faciale, protuzie limba, torticolis, etc.

Antipsihoticele atipice au mai puține efecte extrapiramidale (20% vs 80%)

4. Efecte simpatolitice și parasimpatoliticea. blocare alfa adrenergica:

- hipotensiune arteriala mai ales ortostatica - congestie nazala

b. blocare colinergica efect atropinic (clorpromazina)c. efect antivomitiv (clorpromazina, prometazina) d. deprimare termoreglare poichilotermie

5. Efecte endocrinea. cresterea secretiei de prolactina => marirea sanilor, galactoree, oligomenoreeb. scaderea secretiei de STH și de hormoni suprarenalieni

Indicatii neuroleptice 1. schizofrenie - initial doze mari 2. vărsături - doze mici – proclorperezina (Emetiral) 3. sughitul rebel - clorpromazina4. rau de miscare – prometazina (Romergan)5. prurit - prometazina (Romergan)6. febra care nu răspunde la altă medicație (asociate împachetărilor reci)

Efecte secundare si reactii adverse la neuroleptice b. tremor c. efecte extrapiramidale d. hipotensiune arteriala ortostaticae. constipatief. retentie de urina g. tulburari endocrineh. disfunctie sexuala

i. icter colestatic – clordelazinaj. agranulocioza – clozapina

Contraindicatii neuroleptice 1. boala Parkinson2. epilepsie3. glaucom4. adenom de prostata5. bolnavi cu boli vasculare cerebrale6. sarcina si alaptare

_____________________________________________________________________________________________________________FenotiazineClordelazina (Plegomazin) Efecte terapeutice

sedative (15 minute de la injectare) antipsihotice (1- 3 saptamani)

Indicatii schizofrenie greata, voma sughit rebel pregatirea analgeziei obstreticale

Reactii adverse vegetative- hTA tulburari extrapiramidale tulburari endocrine ginecomastie afectari a functiei hepatice (icter colestatic)

ButirfenoneHaldoperidol (Haldol) - antipsihotic marcat (potent antihalucinogen) - sedativ moderat - antiemetic Preparate - picaturi orale 0,2% - flac. 10ml

- fiole = 5mg - comprimate = 0,5; 1; 2, 5 mg

Benzamide Sulpirida (Eglonyl, Dogmatil) - blocant selectiv D2, fara actiune pe D1 - potenta asemanatoare clordelazinei

Neuroleptice atipice = antagonisti serotoninergici 5-HT2 si dopaminergici

clozapina (Leponex cp 25, 100 mg) olanzapina ( Zyprexa cp 5, 7,5, 10 mg) risperidona (Rispolet cp 1, 2. 3, 4, 6 mg)

Clozapina (Leponex) Mecanism de actiune

antagonist 5-HT2 antagonist dopaminergic anticolinergic antagonist α efect sedativ

Efecte adverse fara efecte extrapiramidale creste putin secretia de prolactina AGRANULOCITOZA la 0.5-1% din pacienti

Indicatii pacientii care nu raspund la tratamentul cu neuroleptice tratament de prima intentie in schizofrenie