Antibioticele

MEDICATIA APARATULUI RESPIRATORANTILEUCOTRIENE

Premisele cercetarii

Am stabilit deja ca actualmente, corticoterapia inhalatorie este considerata medicatia cea mai performanta pentru combaterea inflamatiei bronsice.

Totusi, posibilitatea existentei unui numar de pacienti corticodependenti (posibil prin saturarea receptorilor pentru glucocorticoizi) intoleranta clinica sau descrierea unor efecte adverse sistemice ale corticoterapiei inhalatorii mai ales la nivel osos (osteoporoza,intarzierea cresterii),la un dozaj zilnic > 1500 g, explica interesul existent in domeniul cercetarii farmaceutice pentru gasirea si altor molecule eficiente in astm.

Antileucotrienele fac parte dintre aceste noutati terapeutice.

Rolul leucotrienelor in astm

- leucotrienele = mediatori ai inflamatiei

- au fost descoperite in 1982 de catre prof. Samnelsson si colaboratori,

descoperire care a fost rasplatita cu Premiul Nobel pentru medicina.

- sunt metaboliti ai acidului arahidonic, obtinuti pe calea 5-lipooxigenazei si sunt

produsi aproape in exclusivitate de catre leucocitele implicate in inflamatie (mastocite, bazofile si eozinofile) fig.1.

- Leucotrienele importante in fiziopatologia astmului sunt:

cistenil-leucotrienele (numite asa deoarece contin cisteina): C4, D4 si E4.

- se numara printre cei mai puternici constritcori ai musculaturii netedebronsice umane,

de 100 de ori mai puternici decat histamina.

- ele provoaca formarea unui edem al peretelui bronsic

=> un aflux de polimorfonucleare (in cea mai mare parte eozinofile)

=> stimuland secretia de mucus (poza din prospectul Singulair).

=> antagonistii leucotrienelor ef benefice

=> un efect protector contra obstructiei bronsice indusa de:

alergeni, acidul acetilsalicilic, efortul fizic si aerul rece. (fig. 2)

Fig. 1: Leucotrienele in fiziopatologia astmului. Locul de actiune al leucotrienelor

Agenti sensibilizanti Agenti declansanti alergeni alergeni

virusi C (celula) efort fizic

polen mastocite

eozinofile

macrofage

Membrane celulare fosfolipidice

Fosfolipaza A2 Corticoizi

Acid arahidonic

Inhibitorii

biosintezei

Ciclooxigenaza 5-lipooxigenaza

PG E2 LT C4

F2 Antagonistii

D2 LT D4 receptorilor

LT E4

Hiperreactivitate bronsica

Inflamatie bronsica

Acuta Cronica Bronhoconstrictie Hipertrofia musculaturii

Edem bronsic Hiperplazie

Hipersecreti de Fibroza subepiteliala

mucus

Simptomatologie

Tuse dispnee edem

Fig. 2: Implicarea cistenil-leucotrienelor in bronhospasmul indus de diversi stimuli

Ac. acetilsalicilic

Efort fizic alergeniefort fizic

Celule inflamatorii din caile aeriene

( eozinufile, mastocite, bazofile, macrofage)

cistenil leucotriene

pranlukast montelukast

zafirlukast

Contractia musculaturii netede

bronsice

Antileucotrienele

Ex:

Montelukast (Singulair)

Zafirlukast ( Accolate )

Pranlukast

Exista 2 tipuri de antileucotriene:

1.Inhibitori de sinteza ai leucotrienelor

- blocheaza sinteza tuturor leucotrienelor, prin intreruperea caii 5-lipooxigenazei;

ex. Zilenton.2.Antagonistii receptorilor cistenil-leucotrienelor

- se opune fixarii LT C4, D4 si E4 la nivelul receptorilor celulari

=> le blocheaza activitatea la nivelul propriilor lor R din musculatura neteda bronsica.

- exista 3 tipuri de receptori specifici cistenil-leucotrienelor

Cis LT1, Cis LT2 si Cis LT3.

- ambele grupe de antileucotriene

- blocheaza activitatile bronhoconstrictoare si proinflamatoare ale cistenil-leucotrienelor

- blocheaza raspunsul precoce in 70-80 % din cazuri, demonstrand ca acesti metaboliti ai acidului arahidonic sunt cei mai importanti mediatori ai bronhoconstrictiei acute alergice. - blocheaza pana la 70 % din raspunsul tardiv => bronhoconstrictia tardiva se datoreaza in special eliberarii de cistenil-leucotriene, probabil de la nivelul eozinofilelor acumul local.

- amelioreaza fc ventilatorie si hiperreactivitatea bronsica pe o durata de mai multe luni.

- Tratamentul cu montelukast, zafirlukast sau zilenton amelioreaza semnificativ tabloul clinic si anume:- reduce crizele astmatice nocturne

- reduce simptomele diurne

- reduce necesarul de 2-agonisti cu durata scurta

- Efectele terapeutice sunt similare cu cele observate dupa administrarea zilnica de 400 500 g Beclometazona, pe cale inhalatoie.

Farmacocintica

- este rapid absorbit digestiv

- atinge Cpl maxima la 3-4 ore

- nu s-a semnalat nici o modificare a Bd daca M este administrat in cursul mesei. - se metabolizeaza hepatic (prin sistemul citocrom P450)

- este excretat in proportie de 90% biliar

- T1/2 = 5 ore (Montelukastul) T1/2 = 10 ore (Zafirlukastul)

Indicatii

prevenirea bronhoconstrictiei produse de efortul fizic sau aerul rece

profilaxia crizelor astmatice produse de aspirina si de alte AINS tratament aditiv la un pacient cu astm bronsic usor/mediu insuficient controlat prin corticoterapie inhalatorie si un 2-agonist (cu durata scurta administrat la cerere)

Observatii:

1. desi majoritatea studiilor clinice au fost efectuate pe pacienti cu astm bronsic usor sau moderat, o serie de date sugereaza ca antileucotrienele pot fi utile si in astmul sever, efectul lor adaugandu-se la cel obtinut cu doze moderate sau mari de corticosteroizi inhalatori.

2. Deoarece suplinesc efctele terapeutice ale corticoterapiei, antileucotrienele ar putea contribui la reducerea reactiilor adverse ale tratamnetului cronic cu glucocorticoizi pe cale orala. Desi efectul antiinflamator pare mai putin pronuntat decat cel al corticosteroizilor administrati in doze mari, reactiile adverse minime si modul de administrare pe cale orala confera tratamentului cu antileucotriene un grad de complianta mult mai ridicat decat in cazul utilizarii corticoizilor inhalatori.

Efecte adverse

In studiile pe termen scurt (sub 20 de saptamani),frecventa efectelor adverse a montelukastului este comparabila cu placebo. Cel mai des a fost semnalata:

faringita

cefalee

tulburari digestive

Absenta efectelor adverse semnificative pare a fi confirmata si in studiile pe termen lung.

Interactiuni medicamentoase

- un exista date suficiente => trebuie sa fim prudenti in toate asocierile antileucotrienelor cu medicamente metabolizate prin sistemul citocrom P450

(antiH1, fenitoina, carbamazepina, eritromicina, fenobarbital).

Prezentare

Montelukast Singulair cp 5 mg (uz pedriatic), 10 mg

Administrare

Oral, 1 cp/seara

Concluzii

- daca astmul este insa insufiecient controlat prin doza zilnica de 800-1000 g corticoid, avem doua optiuni terapeutice pana in acest moment, si una si alta recomandate:

a. asocierea la glucocorticoid a sereventului

b. cresterea dozei de corticosteroid

- punerea pe piata a antileucotrienelor ofera o a treia alternativa:

c. asocierea la corticoidul inhalator a montelukastului

- varianta b pentru majoritatea medicilor este rareoro aleasa datorita riscului aparitiei efectelor adverse sistemice, mai ales la nivelul metabolismului osos

=> antileucotrienele sunt de fapt o alternativa a bronhodilatatoarelor.

- este foarte posibil ca in unele forme de astm bronsic (la efort, induse de aerul rece, aspirina) sau la unii pacienti, leucotrienele sa joace un rol semnificativ in patogenia bolii.

- aceasta ipoteza explica variatiile interindividuale alepacientilor:

unii raspund mai bine la Serevent, altii la Singulair.

Fig. 3: Arata locul posibil actual al antileucotrienelor in cadrul terapiei antiastmatice.

Severitatea clinica si functionala

a astmului

Usoara

Severa

2-agonisti cu durata scurta de actiune (administrati la cerere)

Tratament de fond anitinflamator

(corticosteroid topic)

Locul antileuco- trienelor

Cresterea dozajului

2-agonisti cu durata lunga de actiune/xantine

Corticoterapie orala

- antileucotrienele un sunt medicamente adminstrate in criza astmatica

(efectul lor bronhodilatator este modest si lent instalat).

- constitue o alternativa a terapiei de fond a astmului bronsic persistent in asociere cu corticosteroizii inhalatori in formale moderate si severe ale bolii.

- sunt inca necesare studii pentru a determina eficacitatea si toleranta lor pe termen lung, atat pentru a preciza mai exact locul lor in strategia terapeutica a astmului cat si pentru a preciza spectrul lor de actiune in alte afectiuni alergice.

INHIBITOARELE DEGRANULRII MASTOCITARE

(CROMONELE)

1)Cromoglicatul disodic

2)Nedocromilul

- inhib eliberarea de histamin (.a. substane tisulare proinflamatorii) din granulaiile mastocitelor bronhoalveolare, astfel frecvena i intensitatea crizelor astmatice

- efectul se datoreaz stabilizrii mb mastocitelor pulmonare, interfernd astfel la participarea histaminei (i a altor autacoizi) la generarea obstruciei bronice

- administrate exclusiv inhalator (nu se absb pe cale digestiv), cromoglicatul disodic i nedocromilul sunt indicate n tratamentul de fond al astmului bronic persistent uor, pt prevenirea crizelor astmatice

- cromoglicatul disodic sub form de spray nazal i soluie oftalmic 4% pt instilaii conjunctivale este indicat n terapia rinitelor i conjunctivitelor alergice, n care histamina este responsabil de majoritatea simptomelor

- tolerana clinic a celor dou cromone este F BUN(,

- REACII ADVERSE locale ca tuse, iritaie faringean i traheo-bronic au fost raportate ntr-o inciden f sczut (Tabel: Cromone - PREZENTARE, ADMINISTRARE: D.C.I.Nume comercialForma galenicAdministrare

Cromoglicatul disodicIntal,

Lomudal-aerosol

-capsule pt inhalaie- inhalator sub form de pulbere microzomial

-Inhalarea se face cu un dispozitiv special [turbohaller], din capsule

- 4cps/zi (1 cps/6h),

minim 4 saptamani

NedocromilulTiladeAerosol

40 g/dozinhalator

Ketotifenul (Zaditen)

-Este singurul compus antihistaminic care poate fi ntlnit n tratamentul astmului bronic-n + fa de aciunea sa antihistaminic H1, aceast molecul inhib in vitro degranularea mastocitelor pulmonare i eliberarea consecutiv de histamin i ali mediatori capabili s induc bronhocontricie

!! Ca i pt cromoglicatul disodic, beneficiul terapeutic al ketotifenului este statistic semnificativ doar dupa 4 saptamani de tratament

-Studiile clinice comparative ntre cromoglicatul disodic i ketotifen, efectuate la copii astmatici, sugereaz c Intalul are o eficacitate terapeutic superioar n formele de astm bronic generate de polen-Dei ketotifenul nu este menionat printre recomandrile internaionale de tratament n astmul bronic, este uneori prescris n scop profilactic n formele de astm bronic alergic ale adultului i copilului > 6 ani

EFECTELE SECUNDARE:

-in general la debutul tratamentului: sedare i somnolenPREZENTARE, ADMINISTRARE: D.C.I.Nume comercialForma galenicDoza uzual

Ketotifen

Zaditen

-Cp 1mg

-Sirop 1mg/5ml1 cpr sau o mensur (5ml) dimi i seara,

timp de cateva luni

ANTITUSIVE

Tusea = act reflex care consta dintr-o expiratie brusca de scurta durata si cu glota inchisa;

- este in acelasi timp si un mecanism fiziologic de aparare care epureaza caile

aeriene de secretiile traheo-bronsice sau de corpii straini care le obtureaza =>

=> nu trebuie suprimata fara discernamant.

Caracterele tusei:

Distingem:

Tusea uscata, seaca, iritativa, fara expectoratie, care poate conduce la:

Extenuarea bolnavului

Agravarea starii de congestie a arborelui respirator

Favorizarea hemoptiziei

Agravarea unor afectiuni cardio-vasculare

Este intalnita la pacientii cu afectiuni pulmonare si extrapulmonare,

care vor beneficia de terapie antitusiva.

Tusea umeda, productiva, urmata de eliminarea prin sputa a secretiilor alveolo-bronsice;

acumularea acestor secretii in arborele bronsic ar conduce la

suprainfectie sau la instalarea unei insuficiente respiratorii acute.

Tusea umeda este specifica bolnavilor cu bronsita acuta si cronica, supuratii pulmonare; acesti pacienti vor utiliza medicatie expectoranta.

Antitusivele

Definitie:

Antitusivele sunt medicamente capabile sa calmeze tusea seaca, iritativa din bolile pulmonare si extrapulmonare, ca urmare a deprimarii centrului tusei sau a actiunii lor asupra unor zone tusigene periferice

Utilizarea preparatelor antitusive a devenit in prezent un act banal, desi folosirea unor asemenea medicamente nu este lipsita de riscuri:

a. Orice compus antitusiv este doar un medicament simptomatic, care trebuie totdeauna asociat cu cel al bolii cauzale;

- recomandarea unui antitusiv in lipsa unui diagnostic, poate masca o

afectiune evolutiva

ex. Persistenta tusei iritative la un adult fumator poate indica suspiciunea unui neoplasm pulmonar

b. Tusea care persista, in ciuda tratamentului corect administrat, trebuie sa conduca la o noua evaluare a situatiei, cautand o alta etiologie bronho-pulmonara sau cardiaca

c. Unele antitusive, pot provoca ele insasi efecte adverse serioase

Clasificarea antitusivelor

A. Antitusive opiacee

OPIUL

MORFINA

CODEINA (cel mai prescris antitusiv, disponibil in numeroase preparate farmaceutice)

NOSCAPINA

!!! Obs: Sunt in mod cert cele mai eficiente dar si cele mai periculoase antitusive, ceea ce justifica prudenta sau chiar interdictia prescrierii lor la copii sau la pacientii cu insuficienta respiratorie la care pot provoca stop respirator (exceptie noscapina)

B. Antitusive non-opiacee

OXELADINA

CLOFENADOL

ANTIHISTAMINICE H1 FENOTIAZINICE (PROMETAZINA)

Caracteristicele antitusivelor

Opiul si morfina

- sunt antitusive eficiente prin deprimarea centrului tusei dar rareori utilizate in practica medicala pentru acest efect farmacologic datorita riscului marcat de deprimare respiratorie si de dezvoltare a dependentei medicamentoase;

- pot fi prescrise in situatii speciale, in care corelarea efectului analgezic marcat, sedativ si antitusiv este benefica pentru pacient:

neoplasm pulmonar, infarct pulmonar, fracturi costale etc.

Codeina

- antitusivul cel mai prescris

- este considerat etalon pentru celelalte preparate calmante ale tusei

- actiunea farmacodinamica a codeinei se caracterizeaza prin:

Efect antitusiv marcat, pe timp de 4-6 ore, ca urmare a deprimarii centrului tusei din bulbul cerebral

Efect antalgic de 100 de ori inferior morfinei (codeina constitue palierul 2 pe scara anlgezica propusa de OMS)

Potential de dezvoltare a dependentei si de deprimare respiratorie mai mic comparativ cu morfina

Uscarea secretiilor bronsice si favorizarea bronhospasmului

Efect emetizant si spasmogen asupra musculaturii netede digestive

Noscapina

- alcaloid de opiu inrudit cu papaverina

- deprima centrul tusei pe o durata de 4-6 ore avand un efect antitusiv inferior celui indus de codeina

- nu are actiune analgezica, sedativa si nu provoaca deprimarea respiratiei sau dependenta.

Oxeladina

- este o molecula antitusiva care actioneaza selectiv la nivelul centrului tusei fara a deprima centrul respirator

- efectul antitusiv este inferior codeinei si persista timp de 4 ore.

Antitusivele antihistaminice: Prometazina, derivat de fenotiazina

- cu efect antihistaminic H1 (antialergic) de lunga durata

- are si actiune sedativa, anticolinergica si antitusiva, fiind utilizata in tusea de etiologie alergica, la adulti si copii.

Indicatiile medicatiei antitusive

Recomandarea unui antitusiv decurge dintr-un bilant pre-terapeutic care trebuie sa clarifice 3 aspecte:

a. Tusea este productiva sau un

b. Tusea este daunatoare sau prost tolerata de pacient

Oboseste bolnavul

Impiedica somnul

Poate declansa o hemoptizie

c. Pacientul prezinta asociat insuficienta respiratorie

Tusea neproductiva, care prin intensitatea si persistenta ei este deranjanta sau prost tolerata de pacient, beneficiaza de terapie antitusiva. Acest tip de tuse este intalnita la pacintii cu:

Viroza respiratorie, gripa

Rinofaringita

Afectiuni laringiene (laringita, cancer laringean)

Traheite

Pleurite

Compresiuni peribronsice

Insuficienta cardiaca

Contraindicatiile antitusivelor

Tusea productiva, reprezinta o contraindicatie absoluta pentru medicatia antitusiva, deoarece staza bronsica poate conduce la insuficienta respiratorie acuta si la persisitenta infectiei.

Insuficienta respiratorie cronica, situatie in care echilibrul ventilatiei pulmonare fiind precar, orice modificare chiar minima poate conduce rapid la detresa respiratorie.

Astmul bronsic, reprezinta o contraindicatie pentru antitusivele care induc bronhospasm (ex. codeina)

Sarcina (primul trimestru si perioada perinatala) pentru a evita riscul de apnee si de sindrom de sevraj la nou-nascut, in cazul in care mama a utilizat doze mari de codeina.

Varstnici antitusivele fiind in grad variabil deprimante respiratorii si avand o metabolizare incetinita la batrani se recomanda diminuarea cu 50% a dozelor de atac si cresterea ei la nevoie, in functie de toleranta individuala.

Efectele adverse ale antitusivelor

1. accidente respiratorii, reprezinta principalul risc al tratamentului antitusiv (mai ales pentru codeina si prometazina); ele se manifesta prin:

a. staza secretiilor bronsice, care favorizeaza:

infectia respiratorie

aparitia tulburarilor de ventilatie pulmonara

riscul de atelectazie si insuficienta respiratorie acuta

!!!Obs: Codeina este antitusivul cel mai depresor al ventilatiei pulmonare.

b. Bronhospasm unele antitusive (codeina, noscapina) contracta musculatura neteda din bronhii determinand uneori bronhospasm la astmatici

2. farmacodependenta potentialul de dependenta a codeinei fiind insa net inferior comparativ cu morfina

3. tulburari digestive toate antitusivele opiacee diminua peristaltismul intestinal producand sau agravand constipatia

4. somnolenta, semnalata dupa administrarea codeinei si a prometazinei

Prezentarea medicatiei antitusive

DCINume comercialForma galenicaMod de administrare

CODEINA FOSFATCODENALcp 15 mgoral, 3-4 prize cotidiene

NOSCAPINATUSANcp 5 mgoral, 3 prize/24 ore

OXELADINA CITRATPAXELADINEsirop 250 mg/flacon

gelule 40 mgoral, 3 prize/zi

PROMETAZINAROMERGANdrajee 30 mg

sirop aromatizat pt. copii 125 ml/ flaconoral, 3 prize/24 ore

De retinut

Expectoratia (sputa)

- reprezinta materia evacuata din caile respiratorii prin tuse sau expir fortat.

- formata din secretiile provenite din caile respiratorii, poate avea aspect divers:

spumos, in edemul pulmonar acut

mucos, in bronsita acuta si cronica, astm bronsic

muco-purulent, in bronsite acute supurate, bronsiectazii

purulent, in supuratiile pulmonare

hemoptic, in cancerul bronho-pulmonar, TBC cavitar, stenoza mitrala

Staza bronsica a acestor secretii poate cauza infectie, obstructie bronsica si agravarea insuficientei respiratorii.

Expectorantele

Definitie

Expectorantele = medicamente simptomatice care vizeaza eliminarea secretiilor

traheo-bronsice crescand cantitatea acestora sau fluidificandule.

- trebuie totdeauna asociate tratam de baza al bolii care poate fi:

terapia infectiei locale

hidratarea corespunzatoare a bolnavului

kineziterapia respiratorie in caz de bronsita cronica sau bronsiectazie

Clasificare

Distingem doua mari grupe de medicamente expectorante:

expectorante secreto-stimulante primele introdu-se in terapeutica, inca utilizate si in prezent (mai ales ca automedicatie)

expectorante secretolitice (fluidifiante), cele mai frecvent prescrise

A. Expectorante secretostimulante Sunt medicamente al caror efect expectorant se datoreaza:

mai ales stimularii activitatii secretorii a glandelor seroase din mucoasa bronsica

dar si accentuarii motilitatii cililor mucoasei bronsice si peristaltismului bronsic

Reprezentanti:

sarurile de amoniu (clorura de amoniu, acetatul de amoniu)

- au un efect expectorant redus;

- prin actiunea lor iritanta asupra mucoasei gastrice => greturi si varsaturi

- in asociere cu extractul pectoral fluid, clorura de amoniu intra in compozitia preparatului tipizat sirop expectorant, care se administreaza oral, 4 linguri/zi

iodura de potasiu

- pe langa efectul expectorant modest are si proprietati antiseptice;

- la administrarea sa prelungita pot apare fenomene toxice minore cunoscute sub numele de iodism, manifestat prin:

cefalee, eruptii cutanate, catar oculo-nazal

- arurile de amoniu si iodura de potasiu pot fi prescrise asociat in retete magistrale, sub forma de potiuni sau siropuri.

Radacina de Ipeca

- sub forma de infuzie 0,5/100

- are efect expectorant reflex putand provoca tulburari digestive

(greata, varsaturi, diaree), in cazul administrarii de doze mari.

Siropul de patlagina (extract fluid de patlagina + benzoat de sodiu)

- are efect expectorant bland, fiind utilizat la copii cu bronsita ac sau cr

B. Expectorante secretolitice (fluidifiante) Expectorantele secretolitice sunt medicamente care fluidifica secretiile bronsice, facilitand astfel eliminarea lor.

Mecanism de actiune:

Fluidifiantele sunt mucolitice:

a. Ai caror radicali thiol rup puntile disulfurice inter- si intra-caternare ale agregatului mucos, formand noi legaturi intre medicament si fragmentele de mucoproteine (acetilcisteina)

b. Activeaza sinteza de sialomucine de catre celulele secretorii din mucoasa bronsica (bromhexin)

c. Au cele doua proprietati asociate (ambroxol)

!!!Obs: In intoxicatia cu paracetamol, acetilcisteina actioneaza ca hepatoprotector

prin impiedicarea formarii unui metabolit al paracetamolului , responsabil

de hepatotoxicitate.

Utilizari terapeutice:

Infectii bronho-pulmonare

Mucoviscidoza

BPOC

Efecte secundare:

- ACC poate determina o lichefiere abundenta a secretiilor bronsice =>

=> la pacientii incapabili sa expectoreze - se impune aspiratia bronsica de urg

- la toti bolnavii care necesita tratament oral, inhalator sau parenteral cu acetilcisteina, trebuie sa ne asiguram ca acestia sunt capabili sa-si evacueze secretiile bronsice fie prin tuse fie prin kineziterapie respiratorie.

- Risc de bronho-spasm la astmatici (acetilcisteina si mesna)

Prezentare si administrare:

Fluidifiantele se administreaza in 3 prize cotidiene, pe cale orala, parenterala sau inhalatorie. In tabel sunt prezentate expectorantele secretolitice disponobile in prezent.

DCINume comercialForma galenicaAdministrare

ACETILCISTEINAFLUIMUCIL

MUCOSOLVINPulbere plicuri

(1 plic=200 mg)

f 2ml/0,4 mgOral, 600 mg/zi

Inhalator

BROMHEXINBROFIMEN

BISOLVONcp 8 mg

solutie in picaturi3 prize / zi

AMBROXOLMUCOSOLVANcp 30 mg

solutie buvabila

100 ml/750 mg3 prize / zi

MESNAMISTABRONf 10 ml/600 mginhalator

CORTICOTERAPIA INHALATORIEINTRODUCERE

Descoperii n anii 50, glucocorticoizii au transformat evident, n sens favorabil, prognosticul pacienilor cu astm bronic sever.

Iniial, au fost comercializai pt administrarea oral sau sistemic, dar datorit importantelor efecte secundare, aceste modaliti de administrare ale coricoterapiei sunt n prezent limitate doar la situaii clinice speciale.

Mai recent, au fost introdui n terapeutic corticosteroizii inhalatori, care au o toleran clinic net mbuntit. Aceti compui antiinflamatori au revoluionat tratamentul pe termen lung al bolnavului astmatic, putnd fi utilizai nc din stadiile uoare ale bolii.

- Beclometazona dipropionat este cel mai vechi corticosteroid admin sub forma de aerosoli

- Flunisolidul, budesonidul si fluticazona fiind introdui n terapeutic mai recent

- avnd un efect antiinflamator superior celorlali corticosteroizi inhalatori.

- toi aceti compui au fost iniial disponibili sub form de aerosol dozator (pt inhalare bucal),

- ulterior sub form de pudre pt inhalare

- n present budesonid (Pulmicort) este singurul corticosteroid inhalator autorizat pe pia pt nebulizare.

Aciune farmacologic; mecanism de aciune

- molecule diferite chimic

- au n comun aciunea lor antiinflamatoare puternic la nivel bronic- glucocorticoizii exercit efecte la mai multe nivele ale inflamaiei, dar nu se cunoate care din acestea sunt decisive pt controlul astmului

( Pt a facilita nelegerea, vom urmri cteva din aciunile lor aa cum se petrec la nivel sistemic (cu referin strict la plmn):

1)Efecte la nivel celular

- dup fx lor pe suprafaa epiteliului bronic, aceti compui difuzeaz din mediul

extracelular n celul, unde se cupl cu receptorul glucocorticoid, meninut n citoplasm

ntr-o forma inactiv.

- complexul medicament-receptor penetreaz n interiorul nucleului, iar la acest nivel

corticosteroizii acioneaz modulnd sinteza diverselor molecule:

stimuleaz sinteza proteinelor antiinflamatorii de tip

lipocortin 1 (care inhib fosfolipaza A2)

concomitent: inhib sinteza de citokine cu efect proinflamator de tip

fosfolipaz A22)Efecte la scar histologic

- administrarea prelungit a corticoterapiei inhalatorii se nsoeste de o reducere, chiar o

dispariie a anomaliilor histologice ale mucoasei bronice observate n astm:

infiltratul inflamator

edemul

hipersecreia de mucus

fibroza subepitelial

- aceast ameliorare este determinat de:

eliminarea gradului de hiperactivitate bronic

* eliminarea inflamaiei bronice

* repararea epiteliului bronic 3)Efecte clinice

- pe plan clinic, eficacitatea pe termen lung a glucocorticoizilor inhalatorii se manif prin:

nr de crize astmatice, diurne si nocturne

simptomatologiei intercritice (tusea spastic)

concomitent a recurgerii la bronhodilatatoare SM cu durat scurt de aciune

Reducerea absenteismului colar i professional

Ameliorarea toleranei la efort fizic, i deci a activitii fizice i sportive

Eliminarea nr de consultatii n urgen i a nr de spitalizri

(influen favorabil asupra costurilor)

mbuntirea funciei pulmonare (VEMS crete)

Farmacocinetic

-dup inhalare, doza de corticoid administrat se repartizeaz n mai multe fraciuni:

fracia bronho-pulmonar: 20% daca dispozitivul este bine utilizat

=> poate fi administrat n priz unic, la pac cu astm bronic form uoar.

b)Afinitatea pt receptori

a budesonidului

a beclometazonei monopropionat(metabolitul activ al beclometazonei dipropionat)

a fluticazonei este de 9-18 ori mai important dect a dexometazonei

MoleculaAfinitate relativ

Olexametazon

BudesoniD

17-monopropionat de beclometazon

Fluticazon propionat1

9,4

13,5

18

c)T pulmonar

- determin durata sa de aciune

- depinde de - cinetica legrii de receptor (fixare i disociere)

- metabolismul celular.

- fluticazona - se leaga rapid de receptori, viteza de disociere este lent

- budesonid - substanta se stocheaza sub forma inactiva i se transforma progresiv n

form activ => se prescrie n doz unic/24h n forma uoar de AB

d)Metabolizarea hepatic

un corticosteroid administrat sub form de aerosol este inhalat i se depoziteaz la

nivelul ap resp, de unde este apoi complet absb n circulaia sistemic

o alt parte din medicament: depozitat n oro-faringe, va fi inghitita,

iar Bd sistemic va fi determinat de mrimea cantitii absorb din tractul intestinal,

precum i de gradul de metabolizare hepatic(transformare n compui inactivi)

- metabolizarea hepatic condiioneaz gravitatea ef adv sistemice,

legat de fracia de medicament nghiit:

ea ajunge ntr-o proporie < sau > de metabolit activ n funcie de molecul

- cea >: flunisolidul

- cea se pare ca aceasta se datoreaz sensibilitii > la corticoizi a limfoc i eozinof

prezente n nr mult > la lavajul bronho-alveolar n astmul bronic dect n BPCO- totusi actualmente corticoterapia inhalatorie este recomandat n caz de

sindrom ventilator obstructiv sever i atunci cand exist o hiperreactivitate bronic3)Laringotraheit spasmodic

4)Sarcoidoz

- 25-30% din bolnavii cu sarcoidoz prezint hiperreactivitate bronic crescut

- corticoterapia inhalatorie este util atunci cand tusea acestor pacieni este deranjant

- n cazul localizrii granulomatoase bronice, deseori acociat cu

- hiperreactivitate bronic nespecific5)Mucoviscidoz

- interesul corticoterapiei inhalatorii n aceast afeciune este n curs de evaluare;

- rezultatele obinute pana acum au indicat o ameliorare semnificativ a funciilor

pulmonare, apreciate prin VEMS si CV [capacitatea vital]

Toleran i efecte adverse:

- tolerana clinic a corticoterapiei inhalatorii este net superioar comparativ cu cea a

corticoterapicelor orale sau parenterale

- totui exist efecte adverse locale i sistemice, al cror risc de apariie este important cu

ct doza prescris este mai mare (tabel):

Efecte secundare administrrii corticosteroizilor inhalatori

1.Locale: 1- candidoz oro-faringian

2 - tuse, bronhospasm paradoxal

3 - disfonie (= vb pe nas)

2.Sistemice: 1- Efecte asupra metabolismului osos

2- Frenarea creterii la copii

3- Subierea pielii

1.Efecte adverse locale:

Principalele adverse locale, a cror inciden variaz fc de studiu ntre 5-20%, sunt:

1-Candidoza oro-faringian:

- apare de obicei la scurt timp dupa debutul terpiei

- afecteaza ~30% din pacieni

- dezvoltarea ei se coreleaz cu cu doza de steroid administrat

- dac se folosesc doze mari: candidoza se poate extinde i la esofag ( (din cauza nghiirii unei fraciuni de medicament

complicaie care poate fi prevenit prin gargara cu apa bicarbonatat,

folosirea spacerelor

2-Senzaia de jen faringian sau tuse:

- survine imediat dup inhalare

- sub 5% din pacieni

- tuse cu bronhospasm, datorat gazului propulsor coninut n aerosolul dozator

demonstrat prin faptul c utilizarea corticoizilor topici condiionai sub form

de pulbere (turbohallere), deci care nu conin astfel de aditivi,

nu au loc asemenea fenomene

3-Disfonia reversibil la nteruperea tratamentului:

= vorbire nazonata

- afecteaza ~30% din pacieni

- reflect miopatia musculaturii corzilor vocale

1.Efecte adverse sistemice:

- sunt legate de cantitatea de corticosteroid care este absoarbe n circulaia sistemic

(fracia de M care se depoziteaz n oro-faringe i este nghiit, sau pe cale pulmonar)

- apar doar dup utilizarea de doze de corticosteriod inhalator:

1500-2000g de beclometazon sau echivalente (sau peste 6-8 puffuri/zi)

1-Modificarea metabolismului osos:

- reducerea densitii osoase, msurat prin osteodensimetrie

! Nu a fost raportat nici un caz de osteoporoz i fracturi

( acest risc ar putea fi real pt o femeie aflat la menopauz

2-ntrzierea creterii la copii:

- curba de cretere la copii poate fi ncetinit, dar nu e sigur ca aceasta va influena talia

definitiv a pacientului

- ORICUM, trebuie analizat critic raportul beneficiu-risc:

!!!Care ar fi fost destinul unui copil suferind de o form moderat de astm bronic daca ar fi fost privat de corticosteroidul inhalator de team ca odat acel individ va fi cu 3-5cm mai scund?

Farmacistul tb s aib linitea s recomande corticosteroidul inhalator la copii, n situaiile cu indicaii clare de tratament

3-Subierea pielii:

- pielea devine foarte fragil

CI i precauii n administrare:

1 Infecii necontrolate ale cilor aeriene, mai ales tuberculoza

2 Ulcer gastroduodenal evolutiv netratat

(POATE fi prescris simultan cu medicaia antiulceroas)

3 Sarcin (I trimestru) i alptare

Modaliti de administrare - dou tipuri de dispozitive:

a)Dispozitive portabile:

#aerosolii dozatori (spray-urile), cu sau fr camer de inhalare

- camera de inhalare diminu depozitarea oro-faringian

- uor depozitul bronic de aerosol, limitnd astfel ef secundare

#dispozitivele cu pudr (diskhaller, turbohaller)

Ex: fluticazona Flixotide Diskus

budesonid Pulmicort Turbohaller

-Alegerea dispozitivului depinde n mod esenial de tehnica de inhalare a bolnavului, tiind c aerosolii dozatori presurizai trebuie s fie prescrii ca tratament de prim intenie, datorit preului de cost mai sczut

b)Nebulizatorii

- sunt aparate care genereaz un aerosol pornind de la o soluie sau de la o suspensie, sub efectul vibraiilor ultrasonice

!! budesonidul (Pulmicort) este singurul corticosteroid inhalator a crui administrare

prin nebulizare este indicat n astm

Posologie i ritm de administrare:

- fc de stadiul bolii, exist diferite posologii (vezi tabel)

- tratamentul va fi instituit dintr-o dat cu doza corespunztoare stadiului bolii

(!! Nu se recomand nceperea tratamentului cu doze mici i creterea progresiv a acestora)

- in continuare, doza poate fi redus atunci cnd s-a obinut controlul bolii i cnd manifestrile

clinice i funcionale respiratorii sunt cele ale stadiului inferior, din 3 n 3 luni

- la un bolnav n stare stabil, 2 prize/24h sunt suficiente

- in caz de decompensare a bolii, un control mai bun al afeciunii poate fi obinut multiplicnd

frecvena prizelor (4 prize/zi)

- ulterior, la stabilizarea bolii se revine la 2 prize/24h, deoarece ritmul de administrare mai

frecvent al corticosteroidului crete riscul apariiei efectelor adverse locale

(timp de contact mai lung ntre principiul activ i mucoasa oro-faringian)

Reguli de mnuire a corticoterapiei; educaia pacientului

- Prescripia unui corticosteroid inhalator trebuie s se nsoeasc de educaia pacientului.

Aceast educaie este:

- un act terapeutic, iar a fi un bun pedagog nseamn a fi un bun farmacist

- o etap primordial de utilizare a medicaiei:

condiioneaz compliana terapeutic

- non-compliana, deseori legat de absena unui efect terapeutic imediat

perceptibil al corticosteroidului inhalator, este principala piedic a eficacit sale

- princ puncte asupra crora se vor concentra informaiile pers medico-farmaceutic sunt:

1)Cunoaterea bolii

- astmul bronic este o b caracterizat prin inflamaia bronic, de aceea controlul ei necesit un tratament antiinflamator

2)Cunoaterea componentelor schemei terapeutice, a obiectivelor i a caracterist efectelor lor

- corticosteroizii inhalatori reprezint terapia de fond a bolii astmatice,

avnd drept obiectiv reducerea inflamaiei bronice

- contrar bronhodilatatoarelor, utilizate n T crizelor, ei nu au nici o efic imediat asupra simpt

- eficacitatea lor const n prevenirea crizelor i controlul pe termen lung al bolii

- absena eficacitii imediate nu trebuie sa conduc la ntreruperea tratamentului;

se va atepta mai multe sptamni nainte ca ei s devin pe deplin eficieni

- din aceleai considerente, T va fi luat zilnic, FR a modifica din proprie iniiativ dozajul

- dpdv al efectelor adverse, frica de cortizon nu se justific n cazul corticoterapiei inhalatorii,

ale crei efecte adverse sistemice sunt neglijabile la doze uzuale

3)Cunoaterea regulilor de utilizare 2 reguli eseniale:

# Tehnica corect de utilizare a aerosolilor dozatori presurizai

- daca educaia pacientului nu atinge acest obiectiv (peste 50% din astmatici)

datorit dificultilor de coordonare mn-plmn,

(se va propune camera de inhalare sau un dispozitiv cu pudr

Tehnica de inhalare a unui aerosol dozator presurizat:

1.Desfacerea capacului

2.Agitarea flaconului

3.Poziionarea flaconului ntre buze

4.Inspir lent i profund, declannd (!printr-o singur apsare) aerosolul in cursul primei

secunde a inspirului, care tb sa dureze 2-4secunde)

5.Apnee postinspir (!peste 10secunde), pt a permite particulelor inhalate sedimentarea n

arborele traheo-bronic

6.Se ateapt 30-60secunde nainte de urmtorul puff

#Necesitatea de a clti gura dup administrarea medicamentului

Astumul BronsicAlergeni

Hipereactivitate bronsica (inflam cr)

Bronhoconstrictie

Edem inflamator

Hipersecretie de mucus

Ingustare calibrului bronsic

Dispnee (wheezing)Tuse spasticaMucus

Terapie:

I.Bronhodilatator - simptomatic in crize

II.Antiinflamatoare - corticoterapie inhaltorie

BRONHODILATATOAREDef: M care reduc / inlatura spasmul bronsic restabilind calibrul bronhiei

Clasificare:

I.Relaxante: - stimuleaza mec endogene de relaxare a muscul netede

# -adrenergice

# Baze xantice:Teofilina

II.Anticonstrictoare: - inhiba mec endogene care conduc la bronhoconstrictie

# Anticolinergice: Bromura de ipatropiu (ATROVENT)

I. Bronhodilatatoare relaxante

# BRONHODILATATOARE -ADRENERGICE

- stimuleaza receptorii

- caracteristici:

- selectivitate: - 1 - inima

- 2 -bronhii, uter, vase, musculatura

- rapiditate + durata de actiune

Efectele stimularii receptorilor :

# stimularea rec 1 din inima:

- frecventei cardiace = tahicardie - palpitatii

- vitezei de conducere atrio-ventriculara

- forta de contractie a inimii => debitului cardiac (ef inotrop pozitiv)

TA= DC x RPV

=> consumul de O2 miocardic => angina pectorala

# stimularea rec 2:

- bronhodilatatie

- relaxarea musculaturii netede din uter = ef tocolitic

- vasodilatatie => usoara a TA

- glicogenolizei => hiperglicemie

Clasificare:

# 1 + 2 (neselective)

Isoprenalina:

- induce aritmii ventriculare

- se evita in astm ef sec vardiovasculare

- ind:- bradicardie excesiva ( pt a-i ameliora

solubilitatea [necesar admin parenterale], s-a obinut sarea teofilinei: aminofilina mai solubil.

- cele 3-metilxantine au proprieti farmacologice comune:

1)aciune stimulant la nivel SNC

2)aciune stimulant cardiac

3)aciune stimulant diuretic (prin creterea filtrrii glomerulare)

4)aciune bronhodilatatoare

- fiecare s.m. din acest grup prezint totui o proprietate farmacologic dominant:

cafeina efect psihostimulant

teobromina efect diuretic

teofilina efect bronhodilatator,

- fiind un M important n tratam astmului bronic la adult i copil

Teofilina - ACIUNE FARMACODINAMIC

*Aciunea antiastmatic a teofilinei se explic prin:

1 efect bronhodilatator de intensitate moderat - 5-10 x < 2-adrenergice

- ca urmare a relax directe a musculaturii netede din bronhii

- !! Este dozo-dependent, de aceea este f important ca pacientul s nu fie subdozat

2 aciunea de tip antialergic i antiinflamator:

- se opune degranulrii mastocitare si eliberrii de mediatori proinflamatori

- rolul antiinflamator al teofilinei a fost evideniat prin analiza biopsiilor bronice,

unde s-a observat o scdere a nr de eozinofile activate la bolnavii tratai numai

cu teofilin, chiar n doze mici, care asigur o concentraie sanguin de 6,2mg/L

- invers: sistarea administrrii de teofilin la pacienii cu astm bronic moderat i

sever induce reapariia simptomatologiei astmatice,

dublat de creterea ceulelor inflamatorii n tractul aerifer

!!!!! Aceast proprietate antiinflamatoare a teofilinei nu ne permite ns s considerm c

aceast substan poate substitui corticoterapia la un pacient cu astm bronic persistent.

*Stimulare cardiaca:

- tahicardie, dureri precordiale

- determina tolerabilitate

*Stimulant SNC

*Slab diuretic

MECANISM DE ACIUNE:

3 mecanisme au fost luate n discuie pt a explica efectele farmacologice ale teofilinei, fr ca n prezent s existe o certitudine asupra mecanismului exact ce st la baza efectului bronhodilatator:

I.inhibarea unei familii de enzime: = fosfodiesterazele

- implicate n degradarea intracelular a nucleotizilor ciclici AMPc i GMPc

- inhibarea acestor enzime provoac o cretere a concentraiei intracelularea nucleotizilor

ciclici => relax musculat netede bronice i vasculare (bronhodilataie i vasodilataie)

II.blocarea receptorilor adenozinei [antagonizarea adenozinei]

adenozina = autacoid care det contracia musculat netede din bronhii i favorizeaz elib

de histamin n mastocitele pulmonare

III.deplasarea ionilor de Ca2+ intracelulari n afara reticulului sarcoplasmic => relaxare musc

FARMACOCINETIC

- este imp a fi cunoscut, pt ca ea cond alegerea formei galenice i a posologiei efic i netoxicea)abs oral a teofilinei (i aminofilinei) este cvasicomplet

- viteza de absb este variabil n fc de forma galenic utilizat

* cu aciune rapid - dar scurt

* cu aciune medie - preparate retardb)distribuia: n snge,

- % de legare al teofilinei de proteinele plasmatice variaz ntre 50-65%

- poate fi diminuat (35%) la nou-nscui, bolnavi cirotici

- Teofilina are o bun difuzie n toate compartimentele organismului:

traverseaz placenta,

traverseaza BHE,

trece n laptele matern

- Vd al teofilinei = 0,4-0,6 L/kg

c)metabolizare-eliminare:

- epurarea teofilinei se face

* preponderent prin metabolizare hepatic

* n proporie mic (10%) pe cale urinar- T al teofilinei (n medie de 6-7h) este f variabil fc de urmtorii factori:

A - vrsta pacientului (mai lung la nou-nscuii prematur)

B - factori genetici (hidroxilatori leni sau rapizi)

C - prezena IH (provoac alungirea T)

D - factori de mediu: tabagismul provoac o scurtare, ca urmare a induciei enzm

E - medicaia asociat:

- inductoarele enzm - scurteaz epurarea hepatic a teofilinei,

(fenobarbital, carbamazepina, fentoina rifampicin, contraceptivele orale)

- inhibitoarele enzm coadministrate pot fi cauza unei ascensiuni brutale a

titrului plasmatic al bazei xantice, => efecte secundare

(unele macrolide, cirpofloxacina, cimetidina, deriv imidazolici))

- progresele n domeniul farmacocineticii i determinarea n practica medical a titrurilor sanguine ale teofilinei au permis o ajustare personalizat a posologiei, ceea ce a fcut posibil administrarea din plin a acestui medicament, ale crui efecte au fost anterior considerate capricioase, chiar f periculoase

- in zilele noastre tim c:

- efectul optim al teofilinei la adult este observat la Cpl=7-15g/ml [7-15mg/L]

- manifestri toxice apar la un titru sangvin de peste 20g/ml

- la copilul mic (< 2-5ani), sunt recomandate concentraii cuprinse ntre 5-10g/ml

INDICAIILE TEOFILINEI1)Tratamentul crizei de astm bronic: !! Ca medicaie de a II-a alternativ dup utilizarea iniial a 2-adrenergice inhalatorii - doar n cazul contraindicaiei sau dup eecul 2-adrenergice cu durat scurt

- i.v. foarte lent (minim 15-20min)2)Starea de ru astmatic (perfuzie i.v. lent)3)Tratamentul de fond al astmului bronic persistent

!! Doar n formele de boal insuficient controlate prin administrarea dozelor corecte de corticosteroizi inhalatori i de 2-adrenergice

- pt a permite obinerea de Cpl stabile, se prefer o form cu eliberare prelungit, n doz

medie de 7-8mg/kg, cu ajustarea secundar a posologiei, fc de titrurile sangvine

4)Toleranta reversibila la 2-adrenergice

- se scoate pt o perioada de 2-3 saptamani Salbutamolul/Salmeterol

- se introduce Teofilina/ATROVENT( Br de ipatropiu)

=> apoi se introd din nou Salbutamolul/Salmeterol

EFECTE SECUNDARE I TOXICE

-Reaciile adverse ale teofilinei sunt relativ frecvente (; se manifest prin:

a) Semne digestive:

grea, vrsturi, epigastralgii (prin aciune iritant local)

b) Semne neurologice:

insomnie, iritabilitate, cefalee, tremor al extremitilor, convulsii (la supradoze)

c) Tulburri cardiace:

tahicardii, palpitaii, tulburri de ritm ventricular

d) Risc de moarte subit: - daca inj a fost prea rapida

INTERACIUNI MEDICAMENTOASE

- n practica medical, asocierea teofilinei cu unele medicamente poate fi periculoasa pt bolnav:

+ medicament inhibitor enzm (Eritomicin, Roxytromicin, Antifungice Imidazolice etc.)

poate provoca o cretere anormal a titrului sangvin i apariia efectelor toxice

+ medicament inductor enzm (Fenobarbita, Fenitoin, Carbamazepin)

prin grbirea metab hepatice a teofilinei, pot determina ineficacitate terapeutic

+ nicotina

PREZENTARE: Miofilin cpr 100mg

f 10ml/240mg

Theo cpr 300mg priz unic/24h

II. Bronhodilatatoarele anticolinergice1)Bromura de IPRATROPIU (Atrovent)

2)Bromura de OXITROPIU (Tersigat)

-Sunt antagoniti nespecifici ai receptorilor muscarinici, administrati pe cale inhalatorie

ACIUNE:

- Medicaia antimuscarinic inhalatorie realizeaz un efect bronhodilatator:

* de intensitate moderat (inferior celui indus de 2-agoniti)

* instalat mai tardiv (la aprox 30min de la inhalare)

* mai durabil dect pt simpaticomimeticele cu durat scurt : 8-12h

- mediactie de preventie a crizelor

MECANISM DE ACIUNE:

blocnd efectul contrictor acetilcolinei la nivelul celor 3 tp de receptori muscarinici (M1,M2,M3) localizai pulmonar, => consecutiv a activitii guanilciclazei i modificarea echilibrului nucleotizilor ciclici intracelulari, n favoarea GMPcUTILIZRI TERAPEUTICE

1)Astm bronic cronic

- !!! Ca alternativa terap n caz de ef adv i/sau intoleran la terapia cu

2-adrenenrgice / teofilina

2)BPCO = bronsita cronica + emfizem pulmonar + astm bronsic

- fibrozare a tesutului pulmonar => dispnee cronica insuf respiratorie

- cordul se imbonaveste din cauza plamanilor => cord pulmonar cronic, IC dreapta

EFECTE ADVERSE sunt rare i benigne (; semnalate mai ales la supradozaj:

-uscciunea gurii

-iritaia faringeluiPREZENTARE, ADMINISTRARE: Tabel 1: Bronhodilatatoare anticolinergice

D.C.I.Nume comercForma galenicaDz uzuala

BR DE IPRATROPIUAtroventAuspentice pt. inhalare (MDI)

20 g/doza3 x 2 puf/zi

BR DE OXITROPIUTersigatAerosoli dozati (MDI)

100 g/doza2 x 2 puf/zi

BR DE IPRATROPIU 40g + FENOTEROL 100BronchodualMDI

BR DE IPRATROPIU 20g + SALBUTAMOL 100gCombiventMDI

- Cele dou asocieri medicamentoase s-au realizat n scopul obinerii unui beneficiu terapeutic sporit => insumarea efectelor celor 2 s.m.

4)Conduita n timpul crizei

-Pacientul tb s tie: - care sunt semnele de gravitate ale bolii

- ce tratament s-i administreze

- nr de telefon de la salvare, n caz de criz sever sau rebel la tratament

5)Autosupravegherea

- se refer la simptomele diurne i nocturne i la consumul de bronhodilatatoare la comand

6)Evitarea factorilor declanatori: alergeni, praf, fum de igarPrezentare: Tabel: Corticosteroizi inhalatori

D.C.I.Nume comercialForma farmaceutic

BeclometazonBecotide-aerosol dozator

-pudr

FlunisolidBronilidaerosol dozator

BudesonidPulmicort-pudr

-soluie pt nebulizare

FluticazonFlixotide-aerosol dozator

-sistem pudr

Astumul BronsicAlergeni

Hipereactivitate bronsica (inflam cr)

Bronhoconstrictie

Edem inflamator

Hipersecretie de mucus

Ingustare calibrului bronsic

Dispnee (wheezing)Tuse spasticaMucus

Terapie:

I.Bronhodilatator - simptomatic in crize

II.Antiinflamatoare - corticoterapie inhaltorie

BRONHODILATATOAREDef: M care reduc / inlatura spasmul bronsic restabilind calibrul bronhiei

Clasificare:

I.Relaxante: - stimuleaza mec endogene de relaxare a muscul netede

# -adrenergice

# Baze xantice:Teofilina

II.Anticonstrictoare: - inhiba mec endogene care conduc la bronhoconstrictie

# Anticolinergice: Bromura de ipatropiu (ATROVENT)

II. Bronhodilatatoare relaxante

# BRONHODILATATOARE -ADRENERGICE

- stimuleaza receptorii

- caracteristici:

- selectivitate: - 1 - inima

- 2 -bronhii, uter, vase, musculatura

- rapiditate + durata de actiune

Efectele stimularii receptorilor :

# stimularea rec 1 din inima:

- frecventei cardiace = tahicardie - palpitatii

- vitezei de conducere atrio-ventriculara

- forta de contractie a inimii => debitului cardiac (ef inotrop pozitiv)

TA= DC x RPV

=> consumul de O2 miocardic => angina pectorala

# stimularea rec 2:

- bronhodilatatie

- relaxarea musculaturii netede din uter = ef tocolitic

- vasodilatatie => usoara a TA

- glicogenolizei => hiperglicemie

Clasificare:

# 1 + 2 (neselective)

Isoprenalina:

- induce aritmii ventriculare

- se evita in astm ef sec vardiovasculare

- ind:- bradicardie excesiva ( pt a-i ameliora

solubilitatea [necesar admin parenterale], s-a obinut sarea teofilinei: aminofilina mai solubil.

- cele 3-metilxantine au proprieti farmacologice comune:

1)aciune stimulant la nivel SNC

2)aciune stimulant cardiac

3)aciune stimulant diuretic (prin creterea filtrrii glomerulare)

4)aciune bronhodilatatoare

- fiecare s.m. din acest grup prezint totui o proprietate farmacologic dominant:

cafeina efect psihostimulant

teobromina efect diuretic

teofilina efect bronhodilatator,

- fiind un M important n tratam astmului bronic la adult i copil

Teofilina - ACIUNE FARMACODINAMIC

*Aciunea antiastmatic a teofilinei se explic prin:

1 efect bronhodilatator de intensitate moderat - 5-10 x < 2-adrenergice

- ca urmare a relax directe a musculaturii netede din bronhii

- !! Este dozo-dependent, de aceea este f important ca pacientul s nu fie subdozat

2 aciunea de tip antialergic i antiinflamator:

- se opune degranulrii mastocitare si eliberrii de mediatori proinflamatori

- rolul antiinflamator al teofilinei a fost evideniat prin analiza biopsiilor bronice,

unde s-a observat o scdere a nr de eozinofile activate la bolnavii tratai numai

cu teofilin, chiar n doze mici, care asigur o concentraie sanguin de 6,2mg/L

- invers: sistarea administrrii de teofilin la pacienii cu astm bronic moderat i

sever induce reapariia simptomatologiei astmatice,

dublat de creterea ceulelor inflamatorii n tractul aerifer

!!!!! Aceast proprietate antiinflamatoare a teofilinei nu ne permite ns s considerm c

aceast substan poate substitui corticoterapia la un pacient cu astm bronic persistent.

*Stimulare cardiaca:

- tahicardie, dureri precordiale

- determina tolerabilitate

*Stimulant SNC

*Slab diuretic

MECANISM DE ACIUNE:

3 mecanisme au fost luate n discuie pt a explica efectele farmacologice ale teofilinei, fr ca n prezent s existe o certitudine asupra mecanismului exact ce st la baza efectului bronhodilatator:

I.inhibarea unei familii de enzime: = fosfodiesterazele

- implicate n degradarea intracelular a nucleotizilor ciclici AMPc i GMPc

- inhibarea acestor enzime provoac o cretere a concentraiei intracelularea nucleotizilor

ciclici => relax musculat netede bronice i vasculare (bronhodilataie i vasodilataie)

II.blocarea receptorilor adenozinei [antagonizarea adenozinei]

adenozina = autacoid care det contracia musculat netede din bronhii i favorizeaz elib

de histamin n mastocitele pulmonare

III.deplasarea ionilor de Ca2+ intracelulari n afara reticulului sarcoplasmic => relaxare musc

FARMACOCINETIC

- este imp a fi cunoscut, pt ca ea cond alegerea formei galenice i a posologiei efic i netoxicea)abs oral a teofilinei (i aminofilinei) este cvasicomplet

- viteza de absb este variabil n fc de forma galenic utilizat

* cu aciune rapid - dar scurt

* cu aciune medie - preparate retardb)distribuia: n snge,

- % de legare al teofilinei de proteinele plasmatice variaz ntre 50-65%

- poate fi diminuat (35%) la nou-nscui, bolnavi cirotici

- Teofilina are o bun difuzie n toate compartimentele organismului:

traverseaz placenta,

traverseaza BHE,

trece n laptele matern

- Vd al teofilinei = 0,4-0,6 L/kg

c)metabolizare-eliminare:

- epurarea teofilinei se face

* preponderent prin metabolizare hepatic

* n proporie mic (10%) pe cale urinar- T al teofilinei (n medie de 6-7h) este f variabil fc de urmtorii factori:

A - vrsta pacientului (mai lung la nou-nscuii prematur)

B - factori genetici (hidroxilatori leni sau rapizi)

C - prezena IH (provoac alungirea T)

D - factori de mediu: tabagismul provoac o scurtare, ca urmare a induciei enzm

E - medicaia asociat:

- inductoarele enzm - scurteaz epurarea hepatic a teofilinei,

(fenobarbital, carbamazepina, fentoina rifampicin, contraceptivele orale)

- inhibitoarele enzm coadministrate pot fi cauza unei ascensiuni brutale a

titrului plasmatic al bazei xantice, => efecte secundare

(unele macrolide, cirpofloxacina, cimetidina, deriv imidazolici))

- progresele n domeniul farmacocineticii i determinarea n practica medical a titrurilor sanguine ale teofilinei au permis o ajustare personalizat a posologiei, ceea ce a fcut posibil administrarea din plin a acestui medicament, ale crui efecte au fost anterior considerate capricioase, chiar f periculoase

- in zilele noastre tim c:

- efectul optim al teofilinei la adult este observat la Cpl=7-15g/ml [7-15mg/L]

- manifestri toxice apar la un titru sangvin de peste 20g/ml

- la copilul mic (< 2-5ani), sunt recomandate concentraii cuprinse ntre 5-10g/ml

INDICAIILE TEOFILINEI1)Tratamentul crizei de astm bronic: !! Ca medicaie de a II-a alternativ dup utilizarea iniial a 2-adrenergice inhalatorii - doar n cazul contraindicaiei sau dup eecul 2-adrenergice cu durat scurt

- i.v. foarte lent (minim 15-20min)2)Starea de ru astmatic (perfuzie i.v. lent)3)Tratamentul de fond al astmului bronic persistent

!! Doar n formele de boal insuficient controlate prin administrarea dozelor corecte de corticosteroizi inhalatori i de 2-adrenergice

- pt a permite obinerea de Cpl stabile, se prefer o form cu eliberare prelungit, n doz

medie de 7-8mg/kg, cu ajustarea secundar a posologiei, fc de titrurile sangvine

4)Toleranta reversibila la 2-adrenergice

- se scoate pt o perioada de 2-3 saptamani Salbutamolul/Salmeterol

- se introduce Teofilina/ATROVENT( Br de ipatropiu)

=> apoi se introd din nou Salbutamolul/Salmeterol

EFECTE SECUNDARE I TOXICE

-Reaciile adverse ale teofilinei sunt relativ frecvente (; se manifest prin:

a) Semne digestive:

grea, vrsturi, epigastralgii (prin aciune iritant local)

b) Semne neurologice:

insomnie, iritabilitate, cefalee, tremor al extremitilor, convulsii (la supradoze)

c) Tulburri cardiace:

tahicardii, palpitaii, tulburri de ritm ventricular

d) Risc de moarte subit: - daca inj a fost prea rapida

INTERACIUNI MEDICAMENTOASE

- n practica medical, asocierea teofilinei cu unele medicamente poate fi periculoasa pt bolnav:

+ medicament inhibitor enzm (Eritomicin, Roxytromicin, Antifungice Imidazolice etc.)

poate provoca o cretere anormal a titrului sangvin i apariia efectelor toxice

+ medicament inductor enzm (Fenobarbita, Fenitoin, Carbamazepin)

prin grbirea metab hepatice a teofilinei, pot determina ineficacitate terapeutic

+ nicotina

PREZENTARE: Miofilin cpr 100mg

f 10ml/240mg

Theo cpr 300mg priz unic/24h

II. Bronhodilatatoarele anticolinergice1)Bromura de IPRATROPIU (Atrovent)

2)Bromura de OXITROPIU (Tersigat)

-Sunt antagoniti nespecifici ai receptorilor muscarinici, administrati pe cale inhalatorie

ACIUNE:

- Medicaia antimuscarinic inhalatorie realizeaz un efect bronhodilatator:

* de intensitate moderat (inferior celui indus de 2-agoniti)

* instalat mai tardiv (la aprox 30min de la inhalare)

* mai durabil dect pt simpaticomimeticele cu durat scurt : 8-12h

- mediactie de preventie a crizelor

MECANISM DE ACIUNE:

blocnd efectul contrictor acetilcolinei la nivelul celor 3 tp de receptori muscarinici (M1,M2,M3) localizai pulmonar, => consecutiv a activitii guanilciclazei i modificarea echilibrului nucleotizilor ciclici intracelulari, n favoarea GMPcUTILIZRI TERAPEUTICE

1)Astm bronic cronic

- !!! Ca alternativa terap n caz de ef adv i/sau intoleran la terapia cu

2-adrenenrgice / teofilina

2)BPCO = bronsita cronica + emfizem pulmonar + astm bronsic

- fibrozare a tesutului pulmonar => dispnee cronica insuf respiratorie

- cordul se imbonaveste din cauza plamanilor => cord pulmonar cronic, IC dreapta

EFECTE ADVERSE sunt rare i benigne (; semnalate mai ales la supradozaj:

-uscciunea gurii

-iritaia faringeluiPREZENTARE, ADMINISTRARE: Tabel 1: Bronhodilatatoare anticolinergice

D.C.I.Nume comercForma galenicaDz uzuala

BR DE IPRATROPIUAtroventAuspentice pt. inhalare (MDI)

20 g/doza3 x 2 puf/zi

BR DE OXITROPIUTersigatAerosoli dozati (MDI)

100 g/doza2 x 2 puf/zi

BR DE IPRATROPIU 40g + FENOTEROL 100BronchodualMDI

BR DE IPRATROPIU 20g + SALBUTAMOL 100gCombiventMDI

- Cele dou asocieri medicamentoase s-au realizat n scopul obinerii unui beneficiu terapeutic sporit => insumarea efectelor celor 2 s.m.