INTERVIURI MANAGERI SPITAL / MEDICI / RESPONSABILI DIN ADMINISTRATIA SANTIARA

EFCP, 2009 / 2014, selectivDr. Vasile Cepoi (2009)Prof. Dr. Vasile Astarastoaie (2009)Prof. Dr. Gabriel Ungureanu (2009)Dr. Dana Scumpu (2014)Dr. I. C., sef Clinica pediatrie, Spitalul de pediatrie Sfanta Maria Iasi (2009)Dr. Costic P., Spitalul Municipal Pascani (2009)Dr. C. C., medic primar radiologie, Spitalul Judetean Braila (2009)Dr. Lucian P., Manager al Spitalului Clinic de Urgene "Sf. Ioan" din Iai (2009)Dr. Antohi Mihaela, managerul Spitalului Orasenesc Tg. Neamt (2009)Dr. specialist Corneliu J., Spitalul municipal Pacani, sectia de pneumologie (2009)Dr. Stefan Butureanu director medical, Spitalul de Obstretic- Ginecologie Elena Doamna Iai (2009)Dr. Anca M., clinica Simbol S (2009)Medic rezident stomatologie, preparator la Universitatea de Medicin i Farmacie Iai, Stomatologie Pediatric (2009)Medic de laborator (Pneumonologie; Spitalul?) (2009)dr. I. Ana Maria, medic specialist n medicina de familie (2009)

INTERVIU CU DR. VASILE CEPOI

Iasi, 15 martie 2009, Facultatea de Psihologie si Stiintele Educatiei

Realizat de prof. Mihai Dinu Gheorghiu, transcris de dr. Luiza Suvial

(...)

Principalele schimbari care s-au petrecut dupa 1989 in sistemul de sanatate, sigur ca reflecta schimbarile care au avut loc la nivel social: intr-o prima etapa cresterea accesului la informatie; atit pt profesionistii din sanatate cit si pt populatie acest acces la informatie nu a fost organizat, nu a avut obiective, a fost aleatoriu .... determinat, pe de o parte de dorinta profesionistilor din sanatate de a afla si a iesi in afara, pe de alta parte de dorinta furnizorilor de produse medicale, de aparatura, de medicamente de a cuceri o piata si intr-o prima etapa, cel putin pana aproape de 2000, sistemul s-a dezvoltat/schimbat sub influenta factorilor conjuncturali care au favorizat o dezvoltare anarhica, nearmonioasa incat noi prin 1999 - cred ca faceam deja transplant de cord si nu aveam aspirina si spirt, pacientii trebuind sa si le procure singuri; lucru care continua in anumite zone sa se intimple si la ora actuala. Primele incercari de organizare a sistemului au inceput prin 1996, pe vremea ministrului Mincu, cind s-au facut primele incercari de privatizare a medicinei de familie, in primul rind prin infiintarea specialitatii de medicina de familie. Cind vechii medici de med generala sau de dispensar cum li se spunea--devin specialisti si cind s-a incercat ca prin modul de plata, de remunerare a muncii medicului sa creasca calitatea serviciului medical; experimentul a fost partial o reusita-- cred ca principalul lui punct slab a fost incapacitatea de a evalua rezultatele activitatii medicului de familie si eliminarea reflexului de a cere bani pentru ceea ce face. Deci eu spun ca fac si da-mi bani pentru asta, dar cel care da banii nu si-a cunoscut instrumentele prin care sa evalueze produsul meu; deci pentru evaluarea raportului cost eficacitate nu s-au creeat aceste instrumente si sistemul a ramas cu aceasta lipsa pina in ziua de azi.

Cind vorbiti despre cineva care da bani va ginditi la o un fond public sau la un fond privat?DR. CEPOI: Ma refer la un tert platitor; la vremea respectiva tertul platitor era ministerul sanatatii prin bugetul de stat; ulterior dupa 1999 dupa ce s-a infiintat sistemul de asigurari care a fost singura schimbare fundamentala in organizarea sistemului, s-a constituit aceasta infrastructura de asigurari sociale de sanatate care aduce ca noutate faptul ca populatia este constientizata asupra faptului ca plateste si trebuie sa plateasca pentru sanatate - banii acestia se constituie intr-un fond cu aceasta destinatie, neputind fi cheltuiti in alta parte. Singurele presiuni care s-au putut face asupra acestui fond au fost acelea de a constitui un buget cu excedent, in conditiile in care el era insuficient; si va aduceti aminte de povestea cu douazecidemii de miliarde care n-au fost cheltuite (cine a urmarit presa in acele timpuri stie de aceste lucruri--s-a spus ca au fost cheltuiti in alta parte si este imposibil de cheltuit in alta parte) dar poti sa colectezi mai mult si sa cheltuiesti mai putin. Revenind la perioada de dinainte de 2000 spuneam ca s-a produs acest acces la informatie, s-a deschis piata pentru retehnologizarea sistemului. Aceasta s-a facut tot neorganizat, tot fara o strategie prealabila care sa duca la realizarea unor obiective. Incit si la ora actuala infrastructura de furnizare de servicii medicale este inechitabil distribuita pe teritoriul tarii. Cele mai putine resurse se afla in zona de S-V, urmeaza zona de N-E. In pozitia cea mai buna aflindu-se capitala. Diferentele de resurse intre aceste zone sunte extrem de mari.

Puteti da niste cifre?DR. CEPOI: Nu le am exact acum. Deci, aceasta dezvoltare in lipsa unor strategii pentru dezvoltarea sistemului de sanatate a creeat aceasta distributie inechitabila a resurselor, care are ca si consecinta o reducere marcanta a accesului populatiei la serevicii medicale. Adica inechitate in acordarea serviciilor medicale. Aceasta nu este o problem a romaniei - in toate politicile de sanatete, cel putin din europa, se intalneste asa o problema. Dupa informatiile pe care le am eu , la noi aceasta problema este mai pregnanta decit in alta parte. Pe de alta parte, aceasta dezvoltare anarhica a sistemului a dus la dezechilibre intre cerinte si oferte. Spre ex conditiile de cazare intr-un spital - daca acum citiva ani lumea era multumita sa aiba un pat curat si un cearsaf si sa nu stea 2 in pat, acum cererea a ajuns pina la rezerva cu televizor etc. Deci aceasta presiune a ofertei care a creat cererea a facut ca sistemul sa nu poata tine pasul; si nu s-a putut adapta. Nu si-a constituit propriile instrumente prin care sa controleze oferta. De ex: in Israel, mijlocul prin care ei reusesc sa realizeze un echilibru financiar este controlul promovarii produselor medicale, a medicamentelor, a echipamentelor astfel: reprezentantii medicali care merg la cabinetele medicale si promoveaza un anumit produs se afla in evidenta casei de asigurari si pt fiecare firma respectiva plateste o suma pentru un anumit nr de vizite. Daca nr de vizite creste, atunci si suma respectiva creste dar intr-o progresie geometrica, astfel incit firma nu mai este interesata pentru ca incepe sa piarda. Un alt mecanism prin care controleaza este faptul ca nu permit firmei sa trimita un medic sau niste medici la un congres fara acordul casei de asigurari, iar aceasta intreaba unitatea medicala unde lucreaza medicul daca cumva medicul promoveaza produsele firmei respective si daca acesta raspunde ca da ... Acesta nu mai este trimis. Un alt mecanism prin care controleaza este contractul cost-volum adica: daca creste volumul produselor vandute pe piata cu atita scade pretul. La un moment dat firma nu mai face presiuni pentru ca nu este interesata. S-au constituit aceste sisteme de control care sa reduca dezvoltarea cererii pe seama ofertei si incearca sa creeze o nevoie normativa. Aceasta e o nevoie obiectiva. E aceea pe care specialistul in sanatate publica o stabileste in fct de morbiditate. De ex: noi constatam ca noi avem f mult cancer si ar trebui sa dezvoltam niste programe de depistare a cancerului indreptindu-mi toate resursele spre acest obictiv propus.

Care ar fi aceste insrumente adoptate de noi?DR. CEPOI: Au fost introduse o serie de criterii de calitate pt a intra in contract cu CAS; de ex: un furnizor de servicii medicale poate intra in contract cu CAS numai daca indeplineste anumite conditii, pe care CAS le are puplicate intr-un act normativ. Se face o anumita evaluare, se face un unumit punctaj care daca nu e indeplinit, nu se incheie contractul. Apoi exista nr de servicii care determina valoarea de contract. Adica suma de servicii pe care CAS le cumpara. Pentru ca sa determini piata sa se dezvolte intr-un anume fel in primul rind trebuie sa o stimulezi apoi trebuie sa o obligi.

Spre exemplu: cred ca ati auzit de mult discutatul pachet bazal de servicii care e publicat in monitorul Oficial in fiecare an. Toata lumea spune sa limitam pachetul de servicii. In 2003, cind eram secretar de stat, am incercat sa fac acest lucru. Am chemat comisiile de specialitate al Min. Sanatatii; dupa 2 luni de zile de discutii ne-am reintilnit si raspunsul a fost urmatorul: la oricare specialitate se pot elimina servicii - dar de la specialitatea mea - nu se poate. Atunci m-am dus si eu acasa la specialitatea mea - la nefrologie - si am incercat sa elimin din servicii. Raspunsul meu la final a fost acelasi. De ce ? Pentru ca orice interventie medicala poate sa rfie vitala, sau esentiala pt viata unui om... si nimeni nu risca sa spuna: asta nu fac.

Acest pachet se poate limita prin conditii de accesibilitate - de ex: cui fac si de cite ori ii fac; prin criterii de acces si posibilitate de control. Pt bolile cu costuri mai mari, s-au facut o serie de protocoale. Lucrurile suna f bine. Pacatul este ca iarasi am ramas descoperiti la partea de supraveghere, adica nu avem posibilitatea sa verificam daca acele protocoale sunt aplicate in mod corect sau sunt numai declarate. Asta presupune existenta unui sistem informatic foarte bine pus la punctl, alminteri este extrem de greu sa poti descoperi fraude. S-a mizat pe componenta subiectiva: faptul ca a existat un anumit control a determinat, cel putin in prima etapa , o reactie pozitiva din partea furnizorilor de servicii.

Dumneavoastra desigur va incolteste in minte o intrebare: ce fac doctorii? Dau asa servicii cu toptanul numai ca sa ia bani de la cas? Raspunsul este:da!

Lucrul este demonstrat obiectiv de faptul ca: desi frecventa anumitor boli in zone diferite este aproximativ aceeasi, consumul de servivii mediocale este diferit. El este corelat cu oferta de servicii: cu cit oferta este mai mare cu atit consumul este mai mare. Asta demonstreaza faptul ca oferta reprezinta principalul factor de dezechilibru financiar al sistemului. Efectul negativ cel mai grav este ca in aceste conditii oriciti bani ai baga in sistem, rezultatele nu vor fi cele asteptate. Daca in 1999 se bagau 800 de milioane de dolari, acum sunt 4 miliarde si ceva de dolari, deci o suma de 5 ori mai mare fara a se observa o imbunatatire substantiala a nivelului de sanatate al populatiei. Nici macar in plan subictiv, adica al satisfactiei populatiei fata de sistemul de sanatate. Dupa cum bine stiti, satisfactia si increderea populatiei in sistemul de sanatate este in continua scadere si astfel lucrurile devin foarte grave.

Un alt ex: pt medicamente se cheltuiau in 2004 250 de milioane de euro. In anul 2008 s-au cheltuit 800 de milioane de euro, numai pt medicamente in ambulator si dupa cum bine stiti, toata lumea se plinge ca nu gaseste medicamente, ca alearga dintr-o farmacie in alta samd

Adica in 2004 au beneficiat de tratamnent in ambulator 7 milioane de persoane in 2008 au beneficiat 7.500.000. La aceasta adaugati faptul ca in 2004 medicamentele erau mult mai scumpe, Romnia nu intrase in UE, iar ele aveau adaos pt risc de tara, adaos pt marja de importator, plus TVA care era 19%. Deci cu toate acestea, nr celor tratati si satisfactia populatiei nu au crescut.

Se poate vorbi de o stare de sanatate vizibil mai buna in zonele unde consumul de servicii este mai mare? Exista indicatori pentru asa ceva?DR. CEPOI: da, exista, dar acestia nu reflecta o imbunatatire a starii de sanatate

Un director de spital din Franta mi-a explicat cele 3 linii ale evolutiei sistemului de sanatate: toate liniile sunt ascendente; linia de baza este cea a evolutiei mijloacelor; linia de sus este linia asteptarilor. Ea creste exponential cu cresterea mijloacelor; linia de mijloc este legata de posibilitatile sistemului de a utiliza mijloacele. Eu v-as intreba daca exista elemente de comparatie...DR.CEPOI: Noi nu putem vorbi de un sistem de calitate a serviciilor medicale din Romania. Ca sa spui ca un serviciu este in conformitate cu o anumita cerinta trebuie stabilita acea cerinta, ori la ora actuala noi avem pe ici pe colo ca intr-un joc de puzzle in care avem 10 piese dintr-o mie, avem citeva locuri unde sunt stabilite anumite cerinte a caror indeplinire semnifica calitate. Pentru ca vorbeati de Franta, Franta are cel mai bun sistem din acest punct de vedere, dar acolo este o mare problema: sistemul este eficace dar ineficient [transcriere nesigura]; ei sunt niste mari risipitori, ei insisi se poreclesc asa; ei au peste 3000 de euro pe cap de locuitor si rezultatele nu sunt cele la care se asteapta, insa dpdv organizatoric, stau foarte bine. Dpdv al controlului sistemului medical [transcriere nesigura] nu stau foarte bine. Aici stau foarte bine evreii [israelienii]: la ei lucrurile sunt mult mai bine puse la punct.

Indicatorul care sa exprime satisfactia populatiei este destul de relativ si am sa va dau un exemplu: un studiu facut prin anul 2000 compara nivelul de satisfactie al populatiei intre tarile europene. Cel mai inalt grad de satisfactie il avea Danemarca; cel mai slab il avea Italia.

Indicatorii de rezultat al sistemului de sanatate din Danemarca se plasau in majoritatea cazurilor sub media UE, iar indicatorii tarilor care aveau un grad de satisfactie mai scazut, erau peste nivelul UE. Singura explicatie pe care am gasit-o a fost ca in Danemarca au foarte multe protocoale, au un control foarte strict al promovarii produselor medicale.

Revin la intrebarea dvs: ce s-a schimbat in spitalele din Romania? Pina la introducerea sistemului de asigurari nu s-a schimbat nimic. Spitalele au functionat ca inainte de 1989, cu anumite imbunatatiri in sensul retehnologizarii. Retehnologizare legata de presiunea firmelor care au adus aparatura, la preturi care nu se mai discuta acum. Dupa 1999, cind au intrat intr-o relatie contractuala cu CAS, a inceput responsabilizarea managerului de spital. Pina prin 2003, cel putin in Iasi, unde cunosc problema mai bine, nimeni nu accepta faptul ca sistemul de sanatate trebuie sa fie unul eficient. Era principiul urmator care-l afirmau inca unii colegi de-ai mei: eu fac cei mai bine pentru bolnav. Nu ma intereseaza cit costa. Insa daca-l intrebam cum demonstrezi tu ca faci ceea ce-i mai bine pt bolnav ... Pt ca decizia unui medic e o decizie de probabilitate. Uneori unii dintre colegii mei nu puteau demonstra nici statistic acest lucru; am facut urmatorul studiu: una din zonele cu cheltuielile cele mai mari era consumul de antibiotice; am calculat consumul de antibiotice pe nr de cazuri rezolvate in toate spitalele din Iasi si am comparat cu consumul de la spitalul de boli infectoase si surpriza a fost urmatoarea: ca toate spitalele consumau de 2-3 ori mai mult decit spit de boli inf, unde se presupune ca majoritatea cazurilor internate se trateaza cu antibiotice. Explicatia era urmatoarea: infectionistii, fiind profesionisti in utilizarea de antibiotice, chiar daca erau presati de firme, competenta profesionala nu ii lasa sa incalce regulile; in restul specialitatilor, unde antibioterapia nu este foarte cunoscuta, si-au permis sa incalce regulile.

In anul 2002, o serie de prof univ de la spitalul Sf Spiridon au iesit intr-o conferinta de presa si au explicat cum nu au ei bani de manusi sa intre in operatie. Oficial nu am spus nimic neoficial le-am spus ca din banii de la operatie sa-si cumpere manusi ca sa poata intra si-n urmatoarea operatie ...

Dupa cum spuneam, dupa 1999 spitalul a realizat ca nu poate sa cheltuiasca mai mult decit produce. Au aparut si o serie de cursuri de perfectionare a celor care conduc spitalele. Sigur ca sunt inca multe de facut in domeniul asta dar ... S-a facut un pas inainte. Pe plan administrativ, aceasta a fost principala schimbare. Pe plan profesional, e vorba de accesul la informatie: nivelul de pregatire al profesionistilor din sanatate a crescut foarte mult. Ce s-a pierdut, din cauza democratizarii vietii intraspitalicesti, in sensul ca autoritatea sefului de sectie s-a redus, adica daca inainte sef de sectie era profesorul si profesorul era unul iar prin fata lui nici dumnezeu nu trecea, acum lucrurile s-au schimbat: profesori sunt mai multi, iar decizia nu este numai a unuia decit in cazurile cind exista un profesor cu autoritate profesionala deosebita, astfel incit sa-si impuna vointa. Aceasta democratizare are mai multe fatete. Una din ele este ca relatia medic pacient s-a degradat, pentru ca a scazut controlul. Seful de clinica nu mai are controlul foarte strict asupra a ceea ce se intipla in unitatea medicala. Nu c-ar fi fost mult mai bine inainte; erau si atunci multe probleme. De fapt, problema are radacini mult mai adinci legate de relatia medic pacient. In cadrul pregatirii profesionale a medicului, nu exista un curs legat de aceasta relatie. Cum preia un pacient, cum comunica. De ex: in sistemele de calitate, respectiv Franta, una din cerinte este preluarea pacientului impulsiv. La noi lumea refuza acest lucru. Ex: uite ce s-a intimplat: a venit, a sarit la mine, erai pregatit sa faci fata unei astfel de situatii? Era previzibil. Exista situatii, acolo unde vin sute, mii de oameni, unul sa nu fie cum trebuie. Exista si posibilitatea ca tu sa declansezi aceasta situatie, si nu intotdeauna sa fii vinovat. Cind vezi 100 de bolnavi intr-o zi, nu stiu daca mai poti zambi si la cel de-al 101-lea, pentru ca-ti cedeaza si tie supapele si te comporti altfel. Trebuie sa ai tot timpul la indemana un mecanism care sa te protejeze pe tine, sa te retraga de acolo, sa intervina altcineva.

Alt aspect este partea de retehnologizare care, in ultima etapa se face mai organizat, pe baza unor strategii care, din pacate insa, se schimba cu fiecare ciclu electoral. Si chiar cu fiecare ministru, si cum sanatatea e destinata sa aiba mai multi ministri intr-un ciclu electoral ... S-au facut atitea strategii ca numeni nu le mai stiu numarul...

Cum a fost afectat sistemul de invatamant medical?DR CEPOI: Dpdv al pregatirii profesionistilor dupa cerintele pietii medicale nu s-a produs nici o schimbare. Cererea de anumiti profesionisti, in anumite domenii, sa fie mare si sa nu fie acoperita, in timp ce in alte domenii, sa fie inflatie de specialisti. De ex: in neurochirurgie e mare lipsa de specialisti. In imagistica suntem deficitari, in endocrinologie, in ortopedie. Sistemul sanatatii ar trebui sa faca o estimare mai corecta a numarului de locuri scoase pentru rezidentiat.

Pe de alta parte, modul in care sunt pregatiti nu raspunde unor necesitati, ramane o necunoscuta aceasta problema a relatiei medicului cu pacientul si a relatiei cu sistemul. De ex: daca discutam cu practicienii din tara asta, peste 60 % nu stiu cum functioneaza sistemul. Ei sunt informati strict cat ii intereseaza in sensul in care pot sa aiba un cistig material din asta. Nu sint interesati de ce li se poate intampla daca nu respecta o regula. De aceea sunt si revoltati cind li se intimpla ceva, pt ca n-au respectat zicind n-am stiut, desigur. Necunoasterea regulilor nu te absolva de responsabilitate.

Un curs despre asigurarile de sanatate, de unde sa stie care este pozitia lui ca medic intr-un sistem, care sunt drepturile, obligatiile, care sunt riscurile la care se expune nu se face in nici o universitate din Romania. S-a introdus un curs de sanatate publica si manegment de sanatate, am fost la 3 universitati din tara si nici unul din cursurile respective nu corespunde nici unei necesitati lucruri luate din diferite carti si adunate, predate de cineva care n-a condus nici o scara de bloc ca sa zic asa, si care preda managmentul sistemului de sanatate, lucru care e greu daca n-ai si practica.

() Faptul ca medicina de familie nu este in linia intai cum ar trebui sa fie, din aceasta cauza sectiile de urgenta sunt foarte solicitate. Vorbesc despre Franta. Cam cum se prezinta situatia la noi?DR. CEPOI: Aici sunt mai multe aspecte: pe de o parte adresabilitatea in regim de urgenta o regasim in toate tarile si se refera in primul rand la populatia saraca si neasigurata, care profita ca urgenta e gratuita si se prezinta la spital, in regim de urgenta, chiar si atunci cind nu este cazul. In Franta, accesul pacientului la sistemul de sanatate era liber, adica: eu daca doream sa ma duc la 5 neurologi, ma duceam la 5 neurologi, iar casa de asigurari imi deconta toate cele 5 consultatii. De ex: eram la Poitiers in 2005, la CAS de acolo; orasul are pina in 400.000 de locuitori; ei acolo aveau 6.000.000 de decontari intr-un an de zile. Deci fiecare cetatean accesase 20 de servicii medicale! [calcul foarte aproximativ, inexact] La noi problema este urmatoarea cu medicii de familie: initial ei au fost platiti bine si li s-au cerut putine. Ulterior, au fost platiti prost si orice incercare de a li se cere ceva era sortita esecului. Dupa care li s-au dublat si triplat veniturile fara sa li se ceara nimic. Pe de alta parte, posibilitatea de a-i controla daca se duc sau nu la slujba este destul de restrinsa, si chiar daca-l gasesti ca se duce sau nu la slujba, in comuna x de la marginea judetului , nu poti sa-i faci mare lucru decit sa-i reduci un procent din venit. Sa-i reziliezi contractul nu poti, pentru ca ramai fara doctor deloc acolo... asa, o data pe saptamana, tot mai trece si el pe acolo. El nu isi indeplineste contractul stabilit cu CAS si eu nu am cum sa-l controlez ... Pot sa-i dau o sanctiune, sau chiar pot sa-i reziliez contractul, dar tot eu pierd, pt ca acolo nu se mai duce nimeni. Consecinta grava a dublarii si triplarii veniturilor medicilor de familie a fost desfiintarea centrelor de permanenta. De ce? Pt. ca atunci cind incasezi peste o suta de milioane pe luna pt ca ai o lista de peste 1000 de pacienti, nu te mai duci sa iei un milion sa dormi o noapte intr-un centru de permanenta, ca nu te mai intereseaza. La ora actuala nu stiu daca in Iasi mai sunt 3 astfel de centre incit spitalele la sfirsit de saptamana se transforma in cabinete de medicina de familie.

In momentul in care stabilesti niste reguli pe care nu le poti controla, mai bine nu le stabilesti. Ele creeaza niste efecte secundare extraordinar de grave, pe care uneori nici nu le intuiesti si care sunt greu de corectat ulterior.

Exista rivalitate intre medicii care functioneaza in sistemul public fata de cei din privat?DR CEPOI: La noi nu exista o astfel de rivalitate, datorita faptului ca nr. de medici este insuficient. Regula ca un medic care lureaza in sectorul public sa nu lucreze si in cel privat, nu se poate aplica. Singura reglementare a fost aceea ca nu poti sa lucrezi in 2 ambulatorii in relatia contractuala cu CAS, pt ca ai putea raporta de 2 ori acelasi caz, lucru care este imposibil de identificat de CAS.

Rivalitate exista intre medicii de familie si medicii specialisti de ambulator si medicii de spital. Aceasta rivalite s-a accentuat in momentul in care veniturile medicului de familie au crescut, diferenta de venituri fiind foarte mare la ora actuala.

Medicii de familie au 2 modalitati de plata: per capita si per seviciu. Per capita inseamna ca am o lista de oameni, ii grupez pe categorii de virsta si se face un anumit punctaj si iau o anumita suma de bani pt ei. Mai exact 85%; restul, 15 %, ii iau pt serviciile pe care le fac si atunci pot sa nu ma duc la slujba daca nu ma reclama nimeni, nu am decit la sfirsitul lunii sa raportez lista pe grupe de varsta si sa-mi iau banii. Acest lucru trebuia schimbat. Fostul ministru al sanatatii nu a inteles acest lucru. Eu am inteles faptul ca atunci cind esti politician, unul din obictivele tale este cel electoral, dar trebuie sa existe un anumit raport intre ponderea obiectivului electoral si cea a obiectivelor sistemului.

La noi a existat o incercare in a plati medicii in functie de servicii si de calitatea muncii depuse, insa resursele financiare nu sunt acoperitoare pt un astfel de mod de plata. Solutia propusa de ministrul Nicolaescu nu a fost aplicabila. In conditiile acestea, jumatate din medici deveneau muritori de foame. Problema platii informale e o problema care preocupa pe toata lumea si ale carei solutii sunt greu de gasit.

() Eu nu i-as spune platii informale spaga si sa va spun de ce : pt ca nu-mi dai ceva ca sa-ti fac ceva ce nu trebuie sa-ti fac; tu imi dai ceva pt ca eu iti fac ceva ce pe tine te intereseaza foarte mult. Exista doua aspecte: cel al conditionarii si cel al neconditionarii; este acceptata si trecuta in legea drepturilor pacientului. Acea multumire pe care acesta o aduce medicului pentru modul in care a fost tratat. Pacientul are dreptul sa ofere, iar medicul are dreptul sa primeasca. Legea este incompleta pt ca apare un alt aspect de ilegalitate in sensul ca obtii niste venituri care nu sunt impozitate; s-a propus ca aceste sume sa fie platite la o caserie a spitalului si medicul sa beneficieze de o parte din ea. Toate au fost criticate. Exista si un reflex in acest sens: este pacientul care vine si spune ca daca nu-i iei banul el moare sau e sigur ca nu va fi corect tratat; se creeaza astfel anumite situatii afective; chiar eu am trait saptamana trecuta o astfel de situatie in garda!

Exista si situatia conditionarii: de la conditionarea directa, in care li se spune: te costa atit, sau il tine in patul de spital fara sa-i faca nimic pina cind acesta reactioneaza. Sigur nu am vazut sau cunoscut situatii de conditionare in situatii de urgenta sau in cele de risc vital. Nu am intilnit situatii de conditionare cind omul este pe moarte decit in povesti. Ma refer la cele din presa! Dar situatii de conditionare indirecta am vazut destule; si, intr-adevar este o problema! nu stiu care ar fi solutia. Nici cresterea veniturilor care practic e imposibila. La noi e vorba de un reflex conditionat, de o cutuma: omul se duce, intreaba in spital cit costa la asta? Cit costa la asta?

Vreau sa va spun ca si doctorul mai bun e cel care ia mai multi bani! Deservicii foarte mari aduce aceasta abordare brutala a problemei. Aceasta problema se poate rezolva in timp prin pasi mici, nicidecum prin decizii brutale aplicate peste noapte.

In Franta asistenta medicala e numita infirmiera. La noi infirmirmiera e femeia de serviciu; infirmiera ce ar trebui sa stie: cum se intoarce bolnavul, cum se hraneste bolnavul. Noi nu avem o scoala de infirmiere, de femei de ingrijire care sa stie sa ingrijeasca un bolnav intr-o situatie critica; care sa stie sa execute anumite manevre care nu pot fi facute oricum; sunt bolnavi cu fracturi, cu escare, cu infarct miocardic; sunt astfel de lucruri pe care ele le invata la locul de munca mai mult sau mai putin bine; acest lucru, pregatirea lor; urmeza sa se intimple si in Romania, el este necesar.

Cu asistentele medicale se petrece acum un proces de transformare destul de serios, adica asistenta medicala va deveni un fel de submedic, un echivalent al subinginerului din tehnica, prin aparitia colegiilor pentru asistenti medicali care dureaza 3 ani si unde pregatirea lor profesionala este mult mai detaliata; deci vor fi asistente medicale superior pregatite ceea ce-l va absolvi pe medic de anumite probleme, lasindu-l sa se ocupe de cele mai complexe; acesta este un proces in curs de derulare la ora acuala.

Dpdv al organizarii activitatii lor, asistentele au autonomie, au un sef propriu - asistenta sefa la nivel de sectie, iar la nivel de spital e directorul de ingrijiri, care este tot asistent medical si coordoneaza activitatea tuturor asistentelor din spital.

Ele lupta pentru autonomie, sunt si organizate in asociatii, una sindicala si una nesindicala. E vorba de Ordinul Asistentilor Medicali; si lupta perntru autonomie, insa la ora actuala, dupa parerea mea, nu pot s-o capete.

Ultima categorie: managerii de spital?

Dr. Cepoi: Ministrul Nicolaescu a facut 3 lucruri foarte bune:1. A facut o lege a sanatatii, care nu conteaza ca e buna, ca e proasta, important e ca exista, deci e perfectibila. 2. A preluat de la casele de asigurari o serie de activitati pe care acestea le finantau si care nu tineau de sistemul de asigurari de sanatate; o serie de programe de sanatate de interes national care sunt de responsabilitatea guvernului; si 3. A distrus mitul ca profesorul si directorul de spital snt de neinlocuit (in spatele lor sta un sir intreg de forte care te-ar distruge daca i-ai inlocui).

A gresit cind a considerat faptul ca sistemul de sanatate poate fi condus de oricine (adica punem directori de spital preoti, zarzavagii, pompieri ) este gresit! Se pare ca acest concept persista in societatea noastra in mai multe domenii si se considera ca oricine poate conduce orice. Eu nu m-as putea duce in agricultura sa conduc, chit ca lucrez in sistemul administrativ de 8 ani de zile, altii vin cu nonsalanta si li se pare ca pot conduce, acest lucru a fost nefavorabil pentru sistem si probabil va fi corectat.

La ora actuala nu pot conduce in sistem decit medicii pentru ca sint cunostintele medicale de care ai nevoie ca sa conduci sistemul, sunt mai complexe si mult mai greu de acumulat decit cunostintele economice de care ai nevoie ca sa conduci sistemul.

In momentul in care am sa pun sa conduca un economist care nu cunoaste riscurile care se pot ivi intr-un sistem de sanatate, el va face un fel de pat al lui procut si va adapta sistemul de sanatate la economie si nu economia la sistemul de sanatate. De aici si o serie de greseli care s-au facut: a fost un soi de abordare strict economica si s-a spus: cas este o banca si ea bugeteaza. Nu-i adevarat: nu-i o banca, nu bugeteaza. Este o structura complexa care se ocupa de sanatatea populatiei. In Israel au abordat problema asa si lucrurile merg foarte bine! Noi am abordat-o cum am abordat-o si lucrurile merg cum merg.

Ce s-a intamplat in spitalele care s-au ales cu directori zarzavagii si pompieri?DR CEPOI: in primul rand, atmosfera din spital nu este sanatoasa din cauza conflictelor care au degenerat. Lucru reflectat asupra calitatii actului medical. Unitatile respective nu s-au dezvoltat cum trebuie. De ex : exista un spital aici in Iasi care face chirurgie, care face garda de chirurgie dar n-are anestezist. Chirurgul nu are cum sa lucreze fara anestezist. Problemele de urgenta nu poate sa le rezolve chirurgul. O astfel de unitate este condusa de o astfel de persoana fara cunostinte medicale.

Am vorbit la inceput de interventia politicului in viata institutiilor medicaleDR CEPOI: Politicul a intervenit si intervine si cu parti bune (pentru ca nimeni nu poate sa faca numai rau), aspectul mai putin bun al politicului este inconsecventa si politizarea excesiva. De ex nu avem profesionisti care sa stie ce au de facut in fiecare etapa: ei schimbandu-se la fiecare ciclu electoral pe criterii legate de carnetul de partid. Acesta este aspectul negativ al politicului. Si ca sa va dau un exemplu mai elocvent: din 90 incoace s-au derulat proiecte rambursabile sau nu de sute de milioane de dolari si de euro. Foarte putine din ele au fost finalizate. In 2004 [nu? / transcriere incerta] s-a finalizat un proiect numit planificarea in sanatate. Chit ca ministru in acel moment a fost prof. Cinteza, care facuse parte initial din proiectul de coordonare al acestui proiect; desigur, in timp datele s-au perimat, nu mai sunt valabile in 2009, dar, desigur, puteau constitui baza unei strategii pentru continuarea reformei. Un alt impact negativ al politicului este in alocarea resurselor.

In final as dori sa-mi faceti o scurta prezentare a parcursului profesional pe care l-ati avutDR. CEPOI: am terminat facultatea in 1981; am fost medic stagiar la spitalul cfr 3 ani; am lucrat ca medic de dispensar cum ar fi acum medicul de familie intr-o comuna cu 12 mii de locuitori, la Deleni, timp de 6 ani pana in 1990; apoi am facut specialitatea de medicina interna; ulterior, clinica de la Parhon, unde lucram, s-a tranformat in clinica de nefrologie, si am facut specialitatea de nefrologie; din 2001 am intrat in administrarea sistemului initial la cas-iasi. Apoi am fost secretar de stat la ministerul sanatatii. Apoi am fost directorul general al casei nationale de asigurari. Apoi am lucrat in comisia de sanatate, de la parlament si acum m-am intors la spital. Pot sa spun ca am cunoscut sistemul pe toate partile. Am avut si o policlinica privata.

Multumesc foarte mult. Si acum intrebari, daca aveti, din sala, observatii...Referitor la plata informala: dvs considerati ca este o problema de administratie sau o problema culturala?DR. CEPOI: Cred ca v-am raspuns deja la intrebarea asta: are si o dimensiune culturala si o dimensiune administrativa; o dimensiune sociala; pornind de la faptul ca asa s-a obisnuit lumea sa se comporte. Pina la faptul ca exista justificare. Adica medicul este prost platit si odata creat mecanismul, e foarte greu sa-l intorci. La nivelul publicului exista persoane care considera ca fara acest lucru nu se poate, iar la nivelul medicilor exista o parte care conditioneaza si care intretin aceasta idee. O data creat acest mecanism, el nu poate sa dispara peste noapte.

Am fost surprins sa aflu ca in sistemul medical francez exista sistemul plicurilor cu bani in plus fata de onorariul platit in mod legal.

DR. CEPOI: Din istorie, medicina a fost o profesie liberala si medicul primea un onorariu. Ea a devenit institutionalizata cind administratia de stat a considerat acest lucru necesar. Acest lucru nu a dus la schimbarea conceptiilor. Avocatului i se da cit cere el, cu sau fara chitanta; e o problema extrem de complexa; o abordare a ei simplista nu va duce la rezolvarea sa; abordarea in mod deformat de presa nu a adus decit decit prejudicii -.nu ma refer la imaginea sistemului ci la starea de spirit a populatiei. La noi preluarea pacientului care vine la spital este foarte prost organizata.

A propos de plati informale: cind eram stagiar la cfr, m-am angajat sa ma duc 3 zile pe saptamana la bivolari, sa tin locul unui coleg. Cind plecam cu autobuzul din Bivolari, jos la autobuz era o mare de bagaje, o gramada de sacose cu oua, gaini, mere etc. Care erau aduse de oamenii din sat. Nici nu stiu cine le-a adus. Prima oara am ramas surprins! De unde? Soferul mi-a spus: sunt ale dvs! M-am trezit in autogara, cu toate alea si nu aveam ce sa fac cu ele!

O problema complexa, extrem de sensibila, ascultindu-va ma gindeam la cadourile pe care le primesc profesorii, medicii nu sunt singurii care primesc

DR. CEPOI: putem aprofunda aceasta tema, dar nu suntem noi cei care vom gasi solutii

Interviu cu prof. dr. Vasile Astarastoaie

Iasi, 22 martie 2009, Facultatea de Psihologie si Stiintele Educatiei

Realizat de prof. Mihai Dinu Gheorghiu, transcris de dr. Luiza Suvial

()

V.A. Am sa ma refer mai mult la activiatea medicilor pentru ca pe organizare dr Cepoi le stie mult mai bine si daca le-a prezentat deja n-as vrea sa ma repet pentru ca noi avem cam aceeasi viziune vis a vis de reforma in sanatate; a 11-a reforma in sanatate in decurs de 19 ani. Cu exceptia a 3 sau 4 ministri, restul fiecare a dorit sa-si faca propria sa reforma.

In momentul de fata, sentimentul medicilor si al persoanelor care lucreaza in sistemul de sanatate este cel de nesigurant, pentru ca numai ultimul ministru Eugen Nicolaescu a dat in decurs de 3 ani de zile 9800 de ordine de ministru. De aceea, medicul are aceasta nesiguranta legislativa --nu stie cind a facut bine si cind a facut rau; nesiguranta care este accentuata de faptul ca atunci cind vine o comisie de evaluare, fiecare comisie se refera la alt act normativ.

In acest moment, medicii in Romania nu-si pot construi cariera profesionala. Nu sunt un nostalgic, dar eu cind am terminat facultatea mi-am pus in minte ca voi face medicina legala si voi fi cadru didactic universitar. Pentru aceasta stiam care sunt etapele: trebuia sa fac stagiul la tara, ca trebuia sa vin la concursuri care se vor da si ca aceste concursuri au un anumit grad de credibilitate. La ora actuala, dupa mari insistente, s-a facut un calendar de concursuri (la fiecare ministru calendarul acesta s-a modificat). Alt aspect este faptul ca s-a decredibilizat institutia concursului; foarte putina lume mai are incredere in aceste concursuri, cu excepentruia examenului de rezidentiat care se da la nivel national la care exista o anumita rigoare si chiar cind s-a incercat fraudarea lui si a fost descoperita n-a fost ascunsa. n ziua de azi, daca eu vreau sa ocup o anumita functie si stiu ca sunt bine pregatit pentru ea, rar se poate indeplini acest lucru daca nu am sustinerea factorului politic. Aceasta feudalizare a ajuns si in sistemul sanitar. Deci, functiile se ocupa foarte greu; ba mai mult, chiar daca ajungi sa reusesti sa ocupi o functie, daca esti indezirabil din punct de vedere al unuia, se dau hotariri de guvern, se schimba legi, astfel incit sa fii eliminat daca nu doresti sa abdici de la anumite principii. Este cazul dr-lui Cepoi pentru el s-a dat o hotarire de guvern, care este ilegala, pentru ca o hotarire de guvern nu poate sa modifice legea, numai ca sa desfiinteze acel post. La fel se intimpla in toate functiile de conducere din administratia sanitara: se schimba denumirea institutiei si atunci se inlatura persoana respectiva... desi legea este clara. Aceasta politica in care dai concursul astazi, iar postul este ocupat de ieri, transmite si un mesaj psihologic: lumea nu se mai inscrie la concurs. La fel si in invatamantul superior modalitatea de organizare a concursului este aceea cind ai omul si locul. n Iasi, la medicina legala, a fost examen cu 6 candidati pe loc, pe cind la obstetrica ginecologie, examen cu un singur candidat....asta ridica un semn de intrebare.

Boala dupa raiting a diferitelor mijloace media, face ca sa se lanseze pe piata diferite informatii eronate (si mai ales in ultima vreme campanii [gen] spitalul dauneaza grav sanatatii). Acest lucru are o influenta negativa in relatia medic pacient; pentru ca ne aflam chiar la limita unui razboi dintre medici si pacienti: medicii care se uita la persoana bolnava ca la un posibil delator; si pacientii care se uita la medic ca la un posibil infractor; astfel nu mai poate exista acea relatie de empatie.

Aceasta presiune a aparut din boala dupa rating a televiziunilor, dar si a ziarelor, accentuata de criza actuala economica, cind nu mai sunt atatia bani scosi din publicitate. n acest moment, sistemul de sanatate necesita o noua reforma, a 12-a. Niciodata nimeni nu a a avut forta de a lua o decizie si sa afirme: care sunt posibilitatile sistemului; ce se poate face. n acest moment, sistemul preia atributiile de la sistemul centralizat care, dincolo de toate pacatele lui, poate gestiona foarte bine fondurile si poate sa dezvolte programe importante. Sistemul asigura pentru cei care-si platesc asigurarile toate serviciile, 97% din servicii. Dar nu poate sa le asigure pentru toata lumea - este ca pe vremea lui Ceausescu, carnea era f ieftina dar nu se gasea. Astfel, exista inegalitate de sanse incalcind unul din principiile echitatii, responsabilitatii si justitiei, unul din principiile de baza ale eticii medicale. Inegalitatea e una sociala [si] mai putin economica. Eu, daca ma imbolnavesc, voi beneficia de toate serviciile care sunt trecute, toate de care am nevoie, inclusiv transplantul, mi se va da E112, voi beneficia daca am nevoie prin pozitia sociala pe care o am. La fel, daca are probleme primarul, un parlamentar etc. Pentru astfel de persoane se face hiperinflatie de investigatiii. Astfel, eu am consumat pentru 5-7-10 asigurati care vin dupa mine! Ei si-au platit ca si mine asigurarea, numai ca eu am avut un atu in plus. Astfel nu toata lumea beneficiaza de toate serviciile puse la dispozitie; astfel se dezvolta o puternica presiune asupra medicului care are mijloacele limitate si este pus in situatia de a decide. Presiunea este de doua tipuri: presiunea asupra medicilor onesti, care se consuma pentru faptul ca trebuie sa aplice un tratament diferentiat; pe de alta parte pe cei orgoliosi ii transforma in adevarati mici dumnezei, avind drept de viata si de moarte... depinzi de el. De aici si deteriorarea relatiei dintre medic si pacient.

O alta problema in institutiile medicale este nivelul de salarizare. Salariul unui medic ar trbui sa fie de 5 ori salariul mediu pe economie. Banca Mondiala, dupa ultima evaluare facuta, a spus ca salariul medicului trebuie sa fie de 3 ori salariul mediu pe economie.

In acest moment salarizarea - cu toate sporurile din spital - este de 1,6 fata de salariul mediu pe economie. Este o diferenta foarte mare! Anul trecut a fost de 0,9; anul trecut rezidentii aveau 6 milioane, acum au ajuns intre 9 si 13 milioane. Salarii de 19 milioane exista strict la doua specialitati: medicina legala si anatomia patologica, care au sporul de 100% inca de la baza; astfel medicii rezidenti aveau 19 milioane de la inceput; 56 de medici rezidenti din 11.000 au aceste salarii, restul nu le au.

Astfel, cele 3 elemente, insatisfactia pentru cariera profesionala; salarizarea si nerecunoasterea sociala, duc la ceea ce se intimpla la ora actuala, la exodul medicilor.

Acum am terminat un sondaj de opinie facut la nivel national. Rezultatul: 64% dintre medici sunt decisi sa plece din tara; deocamdata, in 2 ani de zile, au plecat 10%; pentru sistemul din Romania, unde avem 1,9 medici la suta [de mii] de locuitori (media pe uniunea Europeana este de 4,3); dupa noi mai e Albania. Astfel, sistemul este suprasolicitat. Sunt judete in tara in care nu exista nici un medic specialist pe o treime de specialitati; mai exista si o discrepanta pe modul de repartitie - 27% lucreaza in centrele universitare; Bucurestiul are 2,8 medici, Iasul 2,1 - aceasta este [si] media pe tara; Vasluiul 0,76; Braila 0,8. Un semnal de alarma ca nu mai este aceasta tentatie pentru profesia medicala: s-au scos 2000 de locuri la concurs (in urma unor proteste pe care le-am facut)... Totusi, pe 2000 de locuri s-au inscris [doar] 621 de medici; in judetul Vrancea s-a inscris un singur medic pe 90 de posturi scoase la concurs, care au fost blocate prin ordonanta.

Cam aceasta este evaluarea actuala a sistemului de sanatate. Un sistem in care anul trecut sumele s-au dublat, dar n-a crescut nici satisfactia pacientilor nici cea a medicilor, dimpotriva. Astfel, cind 2 parteneri spun ca lucrurile merg intr-o directie proasta... atunci e un mare semn de intrebare.

SUA aloca 6700 de dolari pe cap de locuitor in sanatate, fiind pe primul loc in lume; pe locul 2 este Elvetia cu 2300$/cap de locuitor; sistemul de sanatate din SUA se afla pe locul 34; pe locul 1 se afla Franta care aloca 1100$/cap loc.

La ora actuala exista noi forte care influenteaza evolutia medicinii: pe de o parte influenta decidentilor; apoi exista influenta comerciala a firmelor de medicamente si aparatura medicala; care investesc in cercetare; merg inainte si vor sa-si recupereze banii; acum 2 ani aceasta industrie era plasata pe locul 2, pe locul 1 fiind armamentul; la ora actuala industria medicamentului a trecut pe locul 1. Prin marketingul pe care-l fac, prin modalitatile etice si non etice prin care-si promoveaza produsele pentru a le vinde. Apoi avem forte care tin de lumea medicala, noi fetisuri care au aparut - medicina bazata pe dovezi care a aparut ca o miscare de contestare a stagnarii in domeniul stiintelor medicale. Apoi batalia pe ghiduri si protocoale care are in spate industria care, daca i-ai trecut medicamentul intr-un ghid, atunci piata a crescut de mii de ori.

Mai este supraspecializarea care este mare consumatoare de fonduri. Nu in ultimul rand informarea nestiintifica a pacientului; exista atatea site-uri pe internet, nimeni nu verifica continutul lor; exista emisiuni, reviste care dau tot felul de sfaturi ; si atunci pacientul vine si face tot felul de presiuni asupra medicului; astfel, actul medical se schimba. Toate acestea au influenta si asupra profesionistului din medicina si asupra pacientului; de exemplu, ghidurile si protocoalele incurajeaza o medicina defensiva in care se spune: eu, ca sa nu fiu acuzat, respect strict ce scrie la protocol. Astfel sunt linistit; daca cumva l-am incalcat atunci am mari probleme; am vazut o situatie (nu in Romania) unde s-a respectat strict protocolul, iar pacientul a murit...

MDG: Ati amintit despre atragerea banilor privati in sistemul public; este o problema delicata. ntr-un fel, banii privati se afla in sistemul public pentru ca aceasta frontiera dintre privat si public nu este foarte bine trasata; cum vedeti raportul dintre public privat?

VA Sunt 3 aspecte: in primul rand, este vorba de introducerea unui pachet minimal al asigurarii sociale de sanatate, care sa fie in concordanta cu fondurile pe care le are CAS; adica: daca sunt 10 servicii atunci de ele trebuie sa beneficieze toata lumea. In plus, este si aceasta discutie pe care noi am sustinut-o tot timpul si pe care politicienii au respins-o: atragerea banilor privati in coplata. Coplata inseamna ca ceea ce este peste acest pachet si eu beneficiez trebuie sa fie platit; platit sub forma directa sau eu imi voi permite sa-mi fac o asigurare complementara. Exista cel putin 20% din populatia Romaniei care-si poate permite sa faca aceasta coplata directa; dupa cum exista societati de asigurare private care ar putea intra pe piata si ar aduce aceasta finantare; eu nu sunt adeptul situatiei din America unde dupa ce ai intrat intr-un spital ti-ai vandut casa daca esti neasigurat. In tara noastra exista un segment al populatiei care nu-si poate permite acest lucru - ori in constitutia Romaniei este trecut foarte clar dreptul la sanatate; exista aceasta taxa de viciu din care anul trecut 20% s-a cheltuit; 80% s-a dat inapoi la bugetul de stat. Din aceata taxa sa se dea vauchere individualizate. Mai exista si varianta in care statul plateste direct pentru aceste persoane asigurari complementare.

Al 2-lea aspect pe care eu l-am ridicat este legat de coplata la medic. De ex: daca un medic chirurg--care este platit de stat in cele 5 ore care trebuie sa lucreze...interval in care poate sa faca un anumit nr de operatii. Daca eu doresc maine sa ma opereze acel medic, atunci dau aceasta coplata; aceasta procedura a functionat un timp la spit Sf Spiridon: din aceasta coplata spitalul lua 40%; restul lua medicul; cu plata tuturor impozitelor de rigoare.

Vis a vis de plata informala exista si o presiune din partea pacientilor si un anumit folclor; la fel, in randul medicilor exista persoane care conditioneaza direct sau indirect dar este foarte greu de a dovedi.

Coplata la spitalul Sf Spiridon a functionat numai 5 ani de zile si a mers foarte bine... a fost exclusa pentru ca numai anumiti medici erau solicitati; altii nu.

In Anglia, daca vrei sa-ti operezi o hernie de disc, daca aceasta nu este urgenta, atunci te planifica peste 6 luni, desi pana atunci poti paraliza; daca vrei sa fii operat a 2-a zi atunci platesti suplimentar; dar in Anglia exista saloane in spitalul public care functioneaza pe sistem privat; lucru pe care noi nu ni-l permitem.

La noi in aceasta isterie colectiva au ajuns sa se tripleze numarul de internari... asa zise urgente; pentru ca nimeni nu mai are curajul sa spuna: nu esti de internat. Exista un ordin de ministru cu un asa zis cod galben in care se specifica ca acel pacient va fi consultat peste 2 ore; pai atunci inseamna ca nu reprezinata o urgenta; apoi se pune problema cine il incadreaza in acel cod? Cine face acest triaj?

MDG: oricum, am vazut la spitalul Sf Spiridon se face un triaj: al urgentelor de prima categorie si a celor de-a 2-a categorie

Dr.V.A. Actul medical nu trebuie diferentiat pe public si privat; forma de proprietate nu trebuie sa influenteze sistemul de sanatate. La noi se creaza nenumarate bariere birocratice care fac grea dezvoltarea acestui sistem; atunci, spre deosebire de spitalul public unde iti vine numai curtea de conturi si ai terminat, in sistemul privat vine si garda financiara.

Am fost inviat la Bucuresti la un spital de obstetrica ginecologie privat 100%; 80% din bani proveneau de la un fond de investitii din Anglia; am ramas impresionat de modul in care era organizat si standardul de calitate pe care l-au impus investitorii; ceea ce m-a impresionat suplimentar, a fost ca au reusit sa aduca 15 medici specialisti romani plecati initial in strainatate - i-au adus inapoi.

MDG: Exista o anumita dezorganizare a sistemului sub influenta evenimentelor de dupa 1989; dar exista si o anumita tendinta de autoreglare, orice sistem social tinde sa se adapteze conditiilor pe care le are As dori sa revin aici asupra raporturilor dintre sectoarele public si privat. Avind in vedere ca nu toate specialitatile medicale au sansa deschiderii spre privat se vorbeste, de exemplu, despre medicina de familie a carei privatizare ar fi creat un anumit dezechilibru in sistem. mi puteti spune cine a fost favorizat de deschiderea spre privat si cine nu?Dr. V. A. Bineinteles ca medicina de familie este cea mai compatibila cu sistemul privat; in rest, este mai facil pentru specialitatile medicale decit pentru cele chirurgicale, pentru ca acestea din urma impun anumite norme si investitii f mari pe care putini si le pot permite. Conform colegiului medicilor, cabinetul de medicina de familie, ca entitate, e proprietate privata. Cei de la CAS si unii de la minister nu sunt de acord cu aceasta definitie, data fiind forma de proprietate a sediului, dar nu cladirea da specificul activitatii.

MDG: n ceea ce priveste obstacolele in calea reformei: cind ati vorbit de supraspecializare si de ierarhiile dintre diferitele specializari medicale, mi-am dat seama ca exista totusi o oarecare ierarhizare la nivelul sporurilor, care incearca sa reechilibreze anumite diferente. mi puteti explica care este functia acestor sporuri in raporturile dintre specialitati?

Dr. VA: La medicina sporurile au aparut nu dupa criteriul de ierarhizare, ci dupa forta si influenta pe care au avut-o reprezentantii acelor specialitati. Asa s-a ajuns, de exemplu, la chirurgie ca sporul pentru medicul chirurg in sala de operatie sa fie de 7%, iar ca asistentele medicale care lucreaza acolo [sa aiba un] spor intre 75 si 100%. Pentru ca Sanitasul a fost mai puternic si a impus aceste sporuri. Anatomia patologica si medicina legala snt specialitatea care are de la inceput un spor de 100% (ratiunea a fost ca aceste specialitati nu beneficiaza de plati informale, [insa] riscul de boala si de moarte prematura este foarte mare, iar sistemul duce lipsa mare de cadre in acest domeniu). Mai nou, s-a dat spor de 65% la medicina de urgenta, fiindca nimeni nu mai dorea sa ajunga acolo. Aceste sporuri (exceptind pentru medicina legala, anatomie patologica, medicina de urgente) adaugate, cu sporul de doctorat, de medic primar etc. nu depasesc 45%.

Conform UE, exista sporuri care se dau numai in anumite situatii: in caz de calamitati; restul este trecut la venitul pe care trebuie sa-l declari, [deoarece] ti negociezi salariul cu unitatea unde lucrezi, sau ti-l fixezi. Noi [nsa] am pastrat aceasta constructie care vine de dinainte de 1989, ca trebuie hotarire de guvern sa stabilesc care este salariul. Nu are nici o legatura cu eficienta sau bugetul institutiei, pentru ca si n spitalele publice [din Vest] se negociaza salariul. In Franta nu exista salariu de rezident sub 1200 de euro.

MDG: Ca sa epuizam acest subiect, care pare putin tehnic (ma refer la ierarhizarea disciplinelor): exista ierarhizari care sunt notorii fara a avea neaparat si indicatori materiali. La sfarsitul facultatii absolventii se indreapta spre anumite specializari...Dr.V.A. Ierarhizarile sa creeaza pe baza satisfactiei profesionale. n acest moment e chirurgia cardiovasculara. Ele sunt influentate de progresul tehnologic; apoi mai e neurochirurgia ; endocrinologia

Aceste ierarhizari se realizeaza in interiorul corpului medical; deseori si in functie de influenta liderilor acelor specialitati. n cazul medicinei legale exista o schimbare de situatie datorata dr. Scripcaru, [dar si] si datorata salarizarii.

()

76% din populatia Romaniei au ncredere mare sau foarte mare in medici, n calitatea actului medical. Ramane celalalt procent, care nu este deloc nesemnificativ.

Conflictul dintre medici si pacienti poate aparea de la asteptarile pacientilor. Exista o monstroasa coalitie ntre medici, media si pacienti. Medicii, care sunt orgoliosi, nu vor sa-si recunoasca limitele: nu vor sa spuna foarte clar atat pot sa fac, atit poate face sistemul in Romania si atit poate sa faca medicina.

Apoi sunt lansate pe piata tot felul de stiri senzationale care sunt preluate imediat de media. Astfel, in ultimul an eu am vazut atatea premiere mondiale in Romania, cit nu am vazut in alta tara...

In al doilea rand: medicina clasica-hipocratica se baza strict pe relatia dintre medic si pacient. Medicul modern nu mai comunica: deci fie este un formalism in comunicare ().

Apoi lumea uita ca in cadrul actului terapeutic mai exista si aspectul etico psihologic care n ultimii 30 de ani a fost neglijat n toata lumea, dupa care au vazut ca treburile nu merg cum trebuie si s-a revenit asupra lui.

Se vorbeste de medicalizarea sistemului medical. [Or,] medicina este o stiinta umanista. Un timp au fost neglijate discipline ca istoria medicinei; filosofia, chiar si etica. Iar acum ar trebui reintroduse. Ar fi necesar un curs de cominicare, exista acest curent neo-hipocratic n fata nu avem un obiect pe care trebuie sa-l reparam, ci avem o persoana.

MDG: Cnd s-au scos disciplinele umaniste din nvatamantul medical?Dr.V.A. Dupa 1989. Ele au fost reintroduse acum, dar lipsa lor timp de ani de zile s-a resimtit.

MDG: Alt capitol: relatiile profesionale, relatiile cu asistentele medicaleDr.V.A. Ca sa fiu sincer, foarte rar au existat relatii conflictuale propriuzise; fiind o anumita ierarhie, toata lumea accepta ca medicul este seful echipei. Au existat mai ales la nivel de medicina primara; pentru ca in spitale lucrurile sunt foarte clare. La nivelul medicinii primare, asistentele medicale inca nu-si gasesc locul. Un medic de familie, pe actuala structura, pentru ce ar avea nevoie de o asistenta medicala? Ar avea nevoie mai degraba de un informatician, de o secretara, dar nu de o asistenta medicala!

Din punctul meu de vedere, care nu este cel al majoritatii, asistentilor trebuie sa li se acorde autonomie. Aici este conflictul, pentru ca majoritatea medicilor nu este de acord cu aceasta autonomie.

MDG: Despre managmentul spitalelor ce ne puteti spune? Pot fi manageri de spital si persoane cu alt tip de pregatire profesionala [dect cea medicala]?

Dr.V.A.: Evaluarea ar trebui sa se faca pe performanta persoanei in cauza; dar a fixa ca numai x;y;z pot conduce e eronat; sunt banci conduse de ingineri;ministrul nostru de finante e inginer. Eu am fost impotriva delimitarii pe baza diplomei pe care ai dobindit-o; esti bun sau nu faci dovada acestui lucru fiind evaluat cum trebuie.

Si aici vine vorba iar de credibilitatea concursurilor: acestea au fost strict formale, numai ca sa acopere o comanda.

MDG: Privind acum sub aspect global relatiile interprofesionale din mediul spitalicesc: credeti ca democratizarea spitalului, a institutiei medicale e o problema depasita?

Dr. V.A.: mi vine greu sa identific ce inseamna democratizarea spitalului

MDG: Relatiile ierarhice n primul rand; apoi transparenta in comunicare

Dr. V.A.: n acest moment e numai formala, desi, daca ne referim numai la transparenta, la comunicare, la decizii in care sa existe un consiliu de administratie sau un comitet director real si nu formal pentru ca in momentul de fata decizia o ia numai managerul. Asta ar creste eficienta.

Apoi mai exista si autoritatea profesionala nu cea administrativa; pentru ca oricand un medic se va duce la cel care e sigur pe ceea ce stie, nu la cel care are titlu.

In medicina exista o autoritate formala si una informala. Autoritatea formala este ca ocupi un anumit scaun. Cea informala este (prin traditie) mai puternica. Un medic, chiar daca nu ocupa nici o functie, daca este profesionist se va bucura de autoritate. Daca o persoana acumuleaza cele 2 aspecte - atunci autoritatea se pastreaza.

MDG: Ati spus ca decizia se ia unilateral de manager si nu face obiectul unor consultatii prealabile ntr-un comitet, care este unul informal

Dr.VA: Da, este comitetul director, dar care este informal: daca a dispus managerul, lucrurile se petrec dupa hotararea lui. Mai exista directorul medical, care este o autoritate formala, si, ca dovada, conflictele se produc unde exista aceasta disociere

Daca [directorul medical] e un clinician fff bun, iar managerul a dat o dispozitie proasta, atunci el tot nu o respecta; si oricum nu poate sa-i [se] faca nimic.

MDG: Directorul medical este ales sau numit?

Dr V.A.: Numit. Problema nu e modalitatea in care se ajunge in acest post, ci cine ajunge.

MDG: Ati amintit de moralizarea practicilor medicale. Credeti ca acest termen este adecvat sau este doar indus de o anumita imagine deformata de media. Credeti ca este necesara aceasta moralizare a practicilor medicale sau ea ea se produce de la sine?

Dr VA: Ea nu se produce de la sine. Exista un cod deontologic care este foarte clar; exista sanctiuni; in momentul in care spui ca toti sunt asa - atunci toata lumea se coalizeaza. Lumea este reactiva la aceasta afirmatie si atunci nu mai poti sa-ti desfasori activitatea de moralizare in interior; e si dificil pentru ca in acest mod ii acoperi pe ceilalti.

Cind se spune ca unitatile de primire urgenta nu-si fac datoria, atunci il acoperi pe cel ce nu-si face datoria ca sa arati ca toata lumea isi face datoria. Este, deci, o reactie de grup impotriva unor relatii de acest gen.

MDG: As dori sa vorbim despre traiectoria dvs profesionala

Dr VA: n viata intervine foarte mult hazardul; primul element crucial a fost cum am ajuns la facultatea de medicina; pentru ca n-am avut niciodata intentia de a face medicina; credeam initial ca voi face fizica nucleara; in acel moment aceasta facultate se facea numai la Bucuresti. Eu nu puteam beneficia de bursa; sora mea era studenta la Iasi, iar parintii mei nu puteau intretine 2 studenti in localitati diferite. Astfel mi-am ales facultatea unde la examenul de admitere se dadea fizica; acest lucru se intimpla la medicina.

Am facut liceul in Falticeni; cind am fost copil am avut norocul sa cunosc persoane care acum sunt intrate in istorie: tatal meu era prieten cu Sadoveanu. Am facut sectia reala: fizica, chimie, matematica; datorita tatalui meu mergeam si la olimpiadele de limba romana si de istorie.

Dupa ce am terminat medicina, mi-am facut stagiul din 73 pina in 78 la Radaseni, un sat de razesi linga Falticeni, cu livezi celebre; eu eram structural un timid; ori contactul pe care l-am avut atunci cu acei oameni, si faptul ca aveam reusite terapeutice mi-a sporit increderea in mine. Astfel incit am ajuns la aceasta ora persoana publica.

In facultate am luat decizia de a face medicina legala datorita profesorului Scripcaru, cit timp am lucrat la circa am facut facultatea de drept; ulterior, am dat concurs la genetica medicala unde am activat 3 ani, dupa asta am dat concurs pe post de asistent stagiar preparator la legala. Ceea ce m-a influentat a fost un stagiu pe care l-am facut in 1984 la Institutul Medico Legal din Lille; aceasta bursa de 3 luni am obtinut-o ca premiu dupa ce am trimis o lucrare stiintifica la un congres; acolo ea a fost prezentata de regretatul profesor Pirojinschi, apoi timp de 1 an si 1/2 a trebuit sa fac demersuri pentru a putea pleca acolo (erau probleme cu securitatea); in cele din urma mi s-a permis sa fac 1 luna din cele 3.

Dupa revolutie am fost prodecan pana in 1996. In 1996, am intrat in politica, am fost fondator al partidului Alternativa Romaniei, care ulterior s-a transformat in Uniunea Fortelor de Dreapta impreuna cu Laurentiu Ulici, cu Varujan, cu Paul Ghitiu; am cistigat un loc de consilier judetean, pe care l-am reinoit in anul 2000. Apoi m-am retras din politica; am candidat la presedentia Colegiului Medicilor si am luat-o; am candidat la rectorat si l-am luat; in 2001 am preluat conducerea Institutului de Medicina Legala, pe care l-am si construit; l-am si dotat; suntem primii ca si posibilitati de investigatie in tara; intre timp, am fost si director la Directia Sanitara si am fost dat afara pentru declaratii publice impotriva Ministerului Sanatatii; i-am dat in judecata, am cistigat, dar nu m-am mai intors; a fost ca o modalitate de a creea un precedent ca sa nu se mai intimple la altii.

()

Eu si la ora aceasta afirm ca profesia medicala este de elita si pentru elita dar nu stiu daca chiar asa este.

Interviu cu prof. dr. Gabriel Ungureanu

Iasi, 29 martie 2009, Facultatea de Psihologie si Stiintele Educatiei

Realizat de prof. Mihai Dinu Gheorghiu n cadrul masteratului EFCP; transcris selectiv de Luiza Suvaiala

(...)

DR. U.: am sa incep cu relatia medic pacient: cred ca aici s-au produs niste schimbari si ma refer in primul rand la medicii de familie care au fost in linia intai a reformei, de fapt ei au si inteles inaintea medicilor de spital - in mod aparent paradoxal; de altfel, reforma a inceput cu medicina primara.

Ceea ce afecteaza relatia medic pacient este bugetul timp care este f. bine cuantificat si care este insuficient. Eu, care am consultatii in ambulator - la mine pacientul nu sta sub jumatate de ora; si eu pot sa ma descurc mai repede, mai ales la o anumita experienta pe care o am; dar cred ca ceea ce se sacrifica intotdeauna (in momentul in care tu trebuie sa ai 4 pacienti pe ora si, de fapt, faci 10 pacienti pe ora - atunci trebuie sa sacrifici ceva): sacrifici din timpul de ananmneza pe care o faci mai rapid, din timpul de examinare, dar mai ales din etapa, care este cruciala pentru viitorul pacientului si care este educatia terapeutica. Adica tu ii prezinti boala sa, cu tratament, evolutie, riscuri; de ce este important sa faca un anumit tratament, si cum trebuie sa se desfasoare relatia cu medicul in continuare. De multe ori sunt medicamente strategice, medicamente care nu au efect imediat - poate avea efect in ani; pacientii sunt interesati de efectul imediat, acum - pe loc; deci, ca sa-l faci sa-si administreze un astfel de medicament, care uneori presupune si o contributie financiara din partea lui - trebuie sa-i explici in plus ca medicamentele au si efecte benefice si efecte adverse - fapt care ar trebui sa-l determine / nu sa intrerupa medicatia.

Deci lipsa de timp sacrifica aceasta perioada de comunicare. Astfel, cind ai o relatie contractuala cu cas, tu esti intr-un anumit corset: timpul care se rezerva fiecarui pacient este foarte scurt; astfel calitatea cedeaza in fata cantitatii si astfel eficienta tratamentului poate fi afectata.

Apoi unul din lucrurile care nu functioneaza deloc bine: comunicarea dintre medicii specialisti din spital si medicul de familie care, desigur si el este specialist - pe o arie foarte larga - ceea ce denota mai putina profunzime si mai multa suprafata.

Modul de comunicare clasic era un bilet de iesire cind pleaca (pacientul) din spital, insotit de prescriptia medicala. In general, medicii sunt niste profesionisti orgoliosi, mai ales acum cind se dezvolta medicina concurentiala. Astfel, ei au tendinta de a schimba unii recomandarile altora; nici medicului de familie nu-i place sa fie un simplu transcriptor de retete. Mai nou, inafara de biletul de iesire din spital exista o scrisoare medicala prin care este prezentat mai in detaliu cazul; in prezent se incearca transmiterea acesteia prin e-mail (intre doctori), in ideea unei comunicari optime; aceasta relatie nu functioneaza foarte bine pentru ca medicul de spital are un aer de infatuare si de superioritate.

O alta problema este relatia dintre specialistii care trateaza acelasi pacient, fiecare tratindu-l din punct de vedere al specialitatii sale; astfel pacientul colecteaza mai multe retete: de la cutare, de la cutare, de la cutare.

Mai este vorba de un aspect: relatia cu administratia spitalelor. Pana acum era director de spital un doctor cu abiliatati mai mari sau mai mici manageriale; acum s-a trecut la alt sistem pe care pe foarte multi doctori ii nemultumeste. Multi sunt manageri de spital fara sa aiba studii in domeniu; sau au studii precare.

La ora actuala am intrat intr-o perioada de formalism extraordinar unde avem foarte multe diplome, foarte multe diplome fara acoperire. Iar diversificarea si inmultirea formelor de invatamint, lipsa unor exigente nationale, unitare, au dus la pregatiri profesionale foarte precare. Chiar am facut parte din anumite comisii unde am fost chiar stupefiat de nivelul de pregatire al unor asistenti care-si dadeau doctoratul si pe care eu daca ar fi fost in anul 4 la materia respectiva nici la a 3-a examinare nu treceau. Ei erau deja asistenti universitari absolventi la una din noile universitati infiintate. Asta nu inseamna ca tot ce producem noi este bun si tot ce produc ei este prost.... dar exista diferente foarte mari. Asa a fost o moda a diplomelor; astfel s-a dezvoltat o retea intrega de invatamant nonperformant.

Iar pe de alta parte a crescut foarte mult numarul de studenti chiar si la universitatile traditionale - cantitate care nu merge cu calitatea. De pilda, la facultatea de medicina erau 8 serii de cite 100 de studenti; nu avem cadre didactice suficiente, nivelul studentilor a scazut foarte mult. In anii 90 si ceva, vreme in care am fost decan, s-a pus problema: citi doctori poate aspira societatea romaneasca?; i-am raspuns ministrului Mincu: 2000 pe an; citi producem? - 6000/an!

La noi, studentul care termina medicin - singurul drept pe care-l are este sa dea examenul de rezidentiat ca sa devina medic specialist. Specialitatile pot fi de 3, 5 sau 7 ani; deci deabia dupa 13 ani de la admiterea la facultate, au dreptul de a practica

Revenind la problema managerilor: acestia majoritatea nu au nici o pregatire in medicina. In momentul in care pune problema din punct de vedere economic, deci ca o afacere din care trebuie scos profit, atunci prioritatile medicale sunt altele decit cele manageriale. Astfel au aparut foarte multe contradictii. La inceput exista un consiliu de administratie al spitalului, marile decizii erau luate de directorul spitalului impreuna cu acest consiliu, din care faceau parte si sefii de sectie ai spitalului. Acum, o singura persoana decide: aceasta este managerul. Acesta are la nevoie, daca doreste, un consiliu consultativ, pe care daca vrea il consulta, daca nu vrea nu-l consulta niciodata. Managerul daca nu este medic nu intelege nimic si astfel apar tot soiul de situatii conflictuale si toate se rasfring asupra calitatii actului medical.

Cnd s-a luat decizia de a se renunta la consiliul de administratie?

Acum 4-5 ani. La mine la spital am noroc, fiind un spital mic, managerul nostru este doctor - care are si calitati manageriale. Dar sunt spitale unde manager este un contabil care peste noapte se trezeste ca raspunde de o institutie unde sunt o mie si... de salariati, o mie si... de pacienti..., iar el este incorsetat intr-o serie intreaga de parametri economici. Stiu ca acum in strainatate se merge pe desfiintarea spitalelor mamut, tocmai din cauza dificultatilor de management.

La noi e urmatoarea problema: masura in care factorul economic trebuie sa fie decisiv - eu ca sa fac spitalul rentabil, trebuie sa fac cit mai multe spitalizari pe zi (ca un fel de policlinica); pentru care n-am spatiu, n-am cutare, n-am cutare - dar numai asa pot supravietui economic!

Exista si niste fraze sablon: invatamintul centrat pe student - de fapt, el este centrat strict pe interesele cadrelor didactice! Din acest punct de vedere, lucrurile functionau mai bine acum 30 de ani!

Sa va dau un exemplu: eu predau medicina interna. Trebuie sa decid cum pun diagnosticul si cum decid tratamentul. Studentul pina ajunge la mine trebuie sa fi studiat anumite disciline vis a vis de metode de investigatie. La ora aceasta aceste discipline se fac dupa anul in care predau eu pentru ca majoritatii cadrelor didactice la place si le convine sa lucreze cu studenti mari. Acest lucru este antifiziologic [transcriere incerta]: cum il pot invata eu ca intr-o anumita boala exista anumite modificari radiologice cind el nu stie nici macar alfabetul din radiologie? Cu alte cuvinte, se pune carul inaintea boilor. Toata legislatia noastra este in acord cu OMS, cu UE; deci legislatie este ... aplicarea ei se face defectuos.

Cum ati resimtit deschiderea care s-a produs dupa 1989-1990 atit sub aspectul informatiei cit si sub aspectul ofertei de servicii medicale, de medicamente?

Fara discutie impactul a fost dur. A propos de informatie: in momentul in care exista un singur abonament pe tara; in momentul in care universitatea de medicina din Iasi cistiga 3,5 milioane de dolari pe an din taxele studentilor; nu existau copiatoare; cele care functionau erau urmarite de securitate. La ora aceasta universitaea de medicina are abonament la majoritatea revistelor medicale din lume; deci in materie de informatie diferenta este de la cer la pamint.

Pe de alta parte, este piata medicamentelor: la ora actuala cam tot ce se gaseste in lume este si la noi; la inceput preturile lor sunt mai mari pina in momentul cind casa de asigurari preia o parte din povara platii lor. Sunt multi medici care merg pe ideea : the latest the best. Impactul de a avea acces la orice nu este aducator numai de beneficii: la ora actuala avind foarte multe antibiotice care sunt extrem de puternice, tendinta doctorilor mai ales din ambulator si a medicilor de familie este de a le prescrie; acest lucru duce la rezistenta antimicrobiana din ce in ce mai mare; pentru unii germeni antibioticul a deveni un fel de viatamina!

Multe schimbari sunt considerate fie conjuncturale, fie neaplicate din cauza contradictiilor care pot exista intre ele; cum ati resimtit aceasta presiune a modificarilor administrative, a legislatiei?

Cred ca ceea ce ma deranjeaza cel mai mult este totala instabilitate legislativa; la fiecare legislatura o luam de la capat cu reforma. Aceasta se intimpla in toate domeniile din Romania pentru ca schimbarile se fac in functie de interese care nu au nici o legatura cu problematica reala. Fiecare are micul lui interes de a schimba in permanenta - si atunci ce fac? Daca toate functiile se obtin prin concurs, nu mai pot da afara pe nimeni, atunci desfiintez ministerul, desfiintez functia si creez alt minister, alta functie. Astfel imi recompensez clientela politica. In general, se stie asta: exista 2 modele, cel frantuzesc si cel britanic. Cel frantuzesc este: am schimbat ministrul, am schimbat si portarul la minister; in sistemul britanic, exista factorul politic - care este ministrul, restull pina la secretar de stat, sunt functionari. Avantaje si dezavantaje: francezii sunt mult mai mobili la schimbari; britanicii sunt mult mai conservatori; noi suntem o exagerare a sistemului frantuzesc.

Colegiul medicilor a existat si pe vremea comunistilor, desi cred ca nimeni nu mai stie de treaba asta; la ora asta exista unii care l-au considerat echivalentul sindicatului. El trebuie in primul rind sa stabileasca din punct de vedere professional, daca medicul si-a facut datoria in ceea ce priveste profesiunea; daca relatia lui cu pacientul este etica; daca relatia intercolegiala este etica.

Pe de alta parte - sunt reclamatii care sunt de la pacienti; astfel trebuie facuta diferenta intre eroare si culpa.

Am o intrebare foarte punctuala n legatura cu eroarea medicala: daca exista o evidenta a erorilor medicale si a evolutiei lor in timp.

Deci exista o comisie a colegiului medicilor care face ceea ce face procuratura; acolo unde constata ca s-au facut greseli se intocmesc rapoarte care sunt transmise unui organism juridic, care functioneaza in paralel cu colegiul. Acesta functioneaza ca un organ de judecata: se face o anumita ancheta, se verifica documente medicale Nu va pot spune exact, dar va pot da o serie de exemple in care s-a ridicat dreptul de libera practica medicala.

Cum vedeti dvs aceasta problema a inechitatii accesului la serviciile medicale si cum poate sistemul sa raspunda la aceasta?

Fiecare pacient are dreptul sa-si aleaga medicul pe care si-l doreste; ceea ce este bine pentru ca inseamna un important pas; asta face ca anumiti doctori sa fie mai solicitati decit ceilalti; asfel apare un anumit fel de inechitate.

In ce masura cineva care are o putere de decizie in sistem poate fi mai mult sau mai putin generos, mai mult sau mai putin exigent in selectarea pacientilor?

Singurul mod in care noi putem opera este sa avem o cota mai mare din PIB. Aici se intimpla un fenomen care pentru mine este foarte dureros: sunt anumite categorii profesionale care cind ajung in parlament au grija de ei si de specialitatea lor magistratii, avocatii au elaborat niste legi foarte in favoarea lor. Medicii, odata ajunsi in parlament, prima regula a fost sa nu iasa din cuvintul sefului de partid, nu au facut nimic pentru sistem.

In momentul in care am o problema in sistemul de sanatate, nu (ar trebui sa) conteze din ce partid fac parte.

Mai exista si un factor subiectiv: eu daca sunt de foarte buna credinta, stabilesc care sunt prioritatile. Teoretic, din punct de vedere al prioritatilor, cei mai multi bani ar trebui indreptati spre medicina preventiva. De fapt, se merge invers: de la asistenta de urgenta care este ultima veriga; aici factorul economic are o importanta foarte mare. Si ca sa-i lamuresti pe finantisti, trebuie sa le vorbesti pe limbajul lor.

Cum vedeti acest aspect complex al raportului dintre public si privat?

La noi sistemul privat este abia la inceputuri; dupa opinia mea, el va capata in timp o pondere mult mai importanta. Nu exista diferenta de compenta profesionala vis a vis de modul in care esti tratat in spital sau in spatiul public [privat? transcriere nesigura]; asta este de multe ori in avantajul spitalelor de stat. Ma refer la clinicile universitare - versus clinici particulare. Nu avem clinici particulare foarte multe care sa fie mai bune decit cele de la stat. Totusi exista alte conditii hoteliere, amabilitate conteaza foarte mult. Eu lucrez la o anumita clinica particulara, cea a Mitropoliei. Vreau sa spun ca majoritatea pacientilor mei sunt someri. Aici am avut norocul ca am putut sa selectez si sa instruiesc asistentele medicale care sunt cheia conduitei.

In ceea ce priveste statutul social al medicului

acesta este categoric declin. Pe de o parte, exista si o tendinta de mediatizare negativa. Adevarul este ca sunt si o multime de fisuri in sistem. Un fenomen oarecum similar se intampla in SUA in legatura cu malpraxisul; in anumite specialitati, s-a dezvoltat o industrie avocateasca foarte lucrativa a malpraxisului. In Europa nu este asa inca; la ora asta in SUA au ajuns sa nu aiba obstertricieni pentru ca aici sunt cele mai multe acuzatii de malpraxis.

La ora actuala noi traim o revolutie in relatia medic pacient: trecem de la sistemul paternalist la sistemul parteneriat. Ne straduim sa aplicam un sistem care functioneaza destul de bine in SUA; sistemul traditional care functioneaza in mare masura la noi in tara este asa: eu imi aleg doctorul in care am incredere, si-mi incredintez viata si sanatatea in mana lui; el imi spune ce sa fac; eu il ascult; deci am un medic in care cred cu religiozitate.

Care este colaborarea dintre medici si asistentele medicale? Cum vedeti acesta relatie din perspectiva schimbarilor intervenite?

In sistemul clasic mana dreapta a medicului - subordonatul nr. 1 este asistenta, respectiv pe vremuri sora medicala. Mai nou, ele lupta pentru statutul prin care (asistenta) este partenerul de echipa al doctorului si sa nu existe un raport de subordonare. Sigur, ea are anumite competente: stie sa prinda vena mai bine decit mine, care fac acest lucru foarte rar, pune perfuzii etc. Aceasta dorinta de scindare a provenit din faptul ca erau medici care se purtau foarte urat cu asistentele; acest lucru este total inacceptabil - la inceput au [cuvnt lipsa] in paralel si surorile si asistentele medicale. Existau surori cu 7 clase si faceau apoi 2 ani scoala de surori; alta categorie faceau liceul sanitar; asistenta medicala avea ca studii scoala postliceala sanitara. Mie personal, acest titlu de asistenta nu-mi spunea mare lucru. La noi titulatura diferita semnifica diferenta de studii; acum avem inca o categorie numita asistent diplomat care face 4 ani din facultatea de medicina.

In final v-as ruga sa prezentati principalele etape ale carierei dvs. profesionale.

Primul moment crucial este cind am ales medicina si aici pot sa va spun ca am facut acest lucru pentru ca tatal meu era medic; initial doream sa fac istoria artei sau filologie; tatal meu era indragostit de medicina. Al doilea moment decisiv: in timpul facultatii (la vremea aceea) dadeai un examen in urma caruia deveneai extern; in anul 5 daca erai extern si mai dadeai un examen deveneai intern, adica nu mai mergeai la cursuri si lucrai efectiv in spital. Acesta era concurs cu selectie destul de dura ; la noi am vut 8 locuri la 2 promotii de studenti; se lucra efectiv in spital, in asa fel incit, la finalul stagiului aveai cunostintele unui medic specialist. Al 3-lea moment a fost cel al fixarii mele definitive in clinica - am facut specialitate in medicina interna; ulterior in cardiologie; dupa 1989, am promovat pe linie didactica; cind eram conferentiar am fost ales decan; in ceea ce priveste medicina, pe masura ce incepi sa te pricepi, pe masura ce inveti, incepe sa-ti si placa, apar ulterior satisfactii profesionale uriase.

ntrebari din sala

In general medicii sunt niste profesionisti orgoliosi: credeti ca acst lucru dauneaza actului medical?

Cred ca e o chestiune ambivalenta: e un orgaoliu al lucrului bine facut, care, zic eu, este un orgoliu absolut pozitiv.

Cum vedeti posibilitatea de a democratiza sistemul?

In primul rand daca este un cadru legislativ... (pe care nu stiu in ce masura noi il avem); in momentul in care sistemul democratic functioneaza defectuos exista tendinta de a se instala dictatura; la noi nu am senzatia ca cineva se ridica deasupra intereselor personale sau a intereselor de grup; am aplicat mecanic niste cerinte ale comunitatii europene.

Exista posibilitatea ca printr-un sistem de evaluare pacientii sa evalueze medicii? Un sistem de monitoizare al lucrului bine facut?

Sistemul exista la nivelul medicilor de familie:prin faptul ca pacientii isi pot alege medicii de familie; tu poti fi un profesionist foarte bun, un chirurg foarte bun si sa nu comunici cum trebuie cu pacientul; exista multi medici infatuati si care nu trateaza pacientul corespunzator, acordindu-i foarte putin din timpul lui. Altii sunt nascuti pentru relatii interumane poate ar fi un lucru bun de introdus la admiterea la medicina interviul, cu conditia sa fie facut de oameni obiectivi si necesita mult timp. Aparitia studentilor straini la noi a dus la aparitia mitei care a cuprins un procent mare din cadrele didactice.

()

Va multumesc foarte mult si promit sa va tin la curent cu evolutia anchetei noastre.

Interviu dr. Dana Scumpu

Facultatea de Psihologie i tiine ale Educaiei, 1 martie 2014

Realiat prof. dr. Mihai Dinu Gheorghiu, transcris Simona PapusoiPartea I

MDG: (...) Deci, am s o rog s ne spun, din experiena dumneaei, care ar fi principalele momente din aceti ultimi ani care au marcat schimbri organizaionale, n ce au constat ele, i, ntr-o ordine, s spunem ierarhic, care ar fi cele mai sensibile, importante, care ar fi celelalte Dup aceea, vom discuta puin i despre efectele, aa cum le-a putut percepe dumneaei... Vom ncheia cu o discuie deschis. Deocamdat dialogm noi n faa dumneavoastr, dar i dumneavoastr vei avea dreptul la cuvnt i s v gndii la ntrebrile pe care vrei s i le punei. Iar n partea a doua vom discuta, spuneam, accesul pe teren.

Dr. Dana Scumpu: Da, cel mai apropiat eveniment important s-a petrecut n 1997, deci nu e chiar foarte aproape, dar este important pentru c s-a schimbat n acel moment sistemul de finanare, modalitatea de finanare a sistemului sanitar. i anume, s-a trecut de la un sistem naional cu finanare de la bugetul de stat la un sistem cvasi-privat, , asigurrile de sntate, obligatorii, e adevrat, dar cu asta nsemnnd obligativitatea fiecruia s plteasc un cuantum din venit, un procent din venit, pentru asigurarea de sntate. Acesta a fost marele salt, prea atunci calitativ, n sistemul de sntate, pentru c n primii ani de cnd a nceput s fie aplicat aceast lege, respectiv din 1998, s-a simit un (pauz de gndire) un flux financiar benefic pentru dezvoltarea sistemului de sntate. Din pcate, acesta nu a durat foarte mult, deoarece guvernanii, toi, deci nu pot s vorbesc despre sistemul politic specific, fostul guvern sau altul, toi au ncercat modaliti de a, nu neaprat de a sifona, ci de a folosi respectivii bani luai de la populaie nu neaprat n scopuri proprii, dar cu o int, e adevrat, sntatea, dar nu foarte bine evaluat necesitatea de a finana respectivul domeniu pe care l finanau ei. La nceput s-au cumprat, ca s v dau un exemplu, s-au cumprat de exemplu foarte multe aparate radiologice mai puin nocive pentru populaie, agresive asupra populaiei din jur unde erau amplasate, sau a bolnavilor sau chiar a doctorilor. Din pcate ele au ajuns n zone n care nu existau

M.D.G: Medici, sau ?

Dr. S.D: Nu. Ori nu existau medici, ori nu existau spaii adecvate, pentru c sunt necesare nite spaii, nite construcii speciale care s [incrameze, transcriere incerta] radiaiile. i aceste aparate au stat 4-5 ani neutilizate, ba chiar unele spitale au fost nevoite s plteasc nite amenzi destul de usturtoare, pentru c nu aveau nici mcar voie s depoziteze aparatele respective. M rog, ulterior, dup ce s-au depreciat, fr a fi utilizate n timp, pentru c orice aparat mbtrnete dat fiind c apar altele mult mai bune i m rog, dup 4-5 ani de zile ele au fost date unor spitale care au putut s le foloseasc i iat nite bani care de fapt au avut o destinaie inutil. i au fost multe altele asemenea situaii. De asemenea, a mai fost un moment cnd s-au luat, au nflorit foarte mult laboratoarele, s-a cumprat foarte mult aparatur pentru laboratoare. n spitale s-au nfiinat laboratoare private. i aici, acum, cred c Iaul deine aparatur de laborator pentru jumtate din Romnia. Cam asta, deci s-a investit, i nu, vreau s spun c nu numai din bugetul asigurrilor de sntate sau din bugetul sntii, chiar i persoane private au investit foarte mult n aparatur medical, muli au dat faliment ntre timp. Deci (pauz de gndire) asta s-a ntmplat. De asemenea

M.D.G: Scuz-m o secund, n legtur cu schimbarea modalitii de finanare, ea a rmas din 97 pn acum, aceeai?

Dr.S.D: ... da. Dac ne referim strict la modalitatea de bugetare, da, este aceeai, adic tot prin asigurri de sntate. Sigur, exist un buget al asigurrilor de sntate, care are mai multe surse. Dar este al asigurrilor de sntate. Sursele sunt n primul rnd procentul de 5,5% din bugetul fiecrui romn, dar de asemenea sunt transferuri de la Ministerul Sntii, i n special transferurile sunt fcute pentru persoanele care au dreptul la servicii de sntate fr plata acestei prime, cum de exemplu suntei, cred c, nc dumneavoastr, pn la 26 de ani, toate persoanele care sunt cuprinse n sistemul de nvmnt, nu pltesc asigurri de sntate, dar au dreptul la toate serviciile de sntate de care au nevoie. De asemenea, mai sunt transferuri de la ministerul muncii, de la mai multe ministere, i de asemenea se mai accept i donaii. Nu prea sunt donaii. A fost o perioad, imediat dup Revoluie, cnd s-a trit mult i bine din donaii. Din pcate, sigur, c mai ales dup ce am intrat n Uniunea European, cred c i nvmntul s-a confruntat cu problema asta, c fondurile europene au cptat o alt [destinatie].

M.D.G: Orientare...

Dr.S.D: Structur. Sunt altfel obinute, nu mai vin prin donaii. (...)

Dr.S.D: Da, am s v spun c spitalul este de fapt a treia treapt n acordarea serviciilor de sntate. Exist o prim treapt, medicina primar, care are dou dou modaliti de oferire a serviciilor de sntate, respectiv medicul de familie i prevenia, care este o structur strict finanat de bugetul de stat, deci nu ine de sistemul de asigurri de sntate. Urmeaz medicina ambulatorie, deci urmtoarea treapt este medicina ambulatorie, unde pacienii ajung, de regul, trimii de medicul de familie, care are posibiliti limitate de a diagnostica pacienii, deci el trimite pacienii ctre medicina ambulatorie. Iar de la acest nivel, dac este nevoie de spitalizare, cu ngrijiri specifice, pacientul ajunge n spital. i tipurile de spital sunt n principiu de dou feluri, pentru afeciuni acute i pentru afeciuni cronice. Sigur c mai exist un ealon al medicinii de urgen care este finanat tot de bugetul de stat. Deci, cam asta ar fi ierarhia. Mai exist o

M.D.G: Urgena este tot la spital, nu? Sau unde-i? La spital sau la ambulatoriu?

Dr.S.D: Urgena poate fi i la spital i la ambulatoriu. Practic orice prim ajutor poate s-l dea oricine, trebuie s-l dea orice doctor, prima intervenie. Dar sunt i centrele speciale, aa numitele uniti de primire urgene, de care auzii, upu, zilnic, dac v uitai la televizor o s auzii de o intervenie la o asemenea unitate.

M.D.G: Mai am o mic ntrebare, pentru a-mi lmuri nite lucruri Statutul de spital clinic de urgen, pentru c am vzut c sunt mai multe spitale care au acest statut de urgen, au o clinic sau ele n ansamblu ? Este ceva care nu mi este foarte clar

Dr.S.D: Spitalul clinic este un spital n care exist i cadre didactice care predau n universitatea de medicin i farmacie. De regul, aceste spitale sunt n oraele n care exist o universitate de medicin. Pentru ca un spital s fie considerat clinic, trebuie s aib minim dou cadre didactice care coordoneaz secii din spitalul respectiv. Iar spitalele de urgen sunt spitalele care au organizate n structura lor uniti de primire urgen.

M.D.G: De exemplu, spitalul clinic de urgene din Iai, Sf Ioan, Sf Spiridon, Spitalul clinic de urgene Sf Maria... (...)

Dr.S.D: Spital clinic de urgen nseamn un spital care are cadre didactice n structura lui i are i aceast unitate de primire urgen. Deci pot fi spitale numai de urgen sau numai clinice.

M.D.G: Da. Asta era o mic ntrebare referitor la prezentarea structurii sistemului. Mergem mai departe cu reformele

reformele n spitaleDr.S.D: Deci am, v-am prezentat puin cam care este structura sistemului de sntate i pentru c suntei interesat de spitale am s v vorbesc despre ele. Presupun c v intereseaz sistemul de finanare i de organizare a acestora. Cteva cuvinte despre sistemul de finanare, care i el a avut o evoluie n timp . Dac n perioada comunist exista un sistem de finanare prin bugetul global, deci se aloca un buget fiecrui spital n funcie de... din pcate i acum este acelai parametru foarte important n finanarea unui spital, i anume istoricul. Deci, n funcie de pacienii care cu un an nainte i-au primit i pe care i-au rezolvat, se aloca la vremea aceea bugetul. Ulterior, imediat dup revoluie, a fost o prim faz n care bugetarea spitalelor se fcea n funcie de numrul de zile de spitalizare, deci numrul de zile de spitalizare total pe care l-au avut spitalele pentru toi pacienii. (pauz de gndire) La noi se discut foarte mult despre falsificare i fraud. Din pcate, haidei s tot ca istoric... Doctorul totdeauna a fost o persoan respectat de comunitate, dar n acelai timp...

M.D.G: Suspectat...

Dr.S.D: Suspectat i invidiat. Este o realitate, pentru c, n primul rnd, omul cnd este bolnav trebuie s mearg cu ncredere la doctorul respectiv, doctorul are o atitudine poate uneori potrivit, alteori nu de persoan care tie totul i el trebuie s...

M.D.G: S dea impresia c

Dr.S.D: S ctige ncrederea pacientului i atunci el tie totul, el poate totul, chiar dac tie n sinea lui c este limitat n ceea ce are de fcut. Dar sigur c din cauza asta a fost considerat totdeauna un farsor sau s-a indus ideea c doctorii sunt farsori. Nu este adevrat i v spune o persoan care i cunoate foarte bine, nu pentru c fac parte printre ei, eu nu sunt clinician. Dar n schimb, ocupndu-m de evaluarea calitii sistemului de sntate tiu foarte bine care sunt hibele, deci nu asta e hiba principal a sistemului, faptul c doctorul ar fi farsor sau ar falsifica date. Din pcate, falsificarea datelor este indus de modalitatea n care se face plata. Pentru c evaluarea necesitilor nu s-a fcut niciodat n parametrii reali. Dac s-a fcut n primul rnd istoric, subiectiv, dac un ministru este dintr-o anumit zon, se finaneaz mai mult. Asta este realitate n Romnia, nu tiu dac este aa i n alte ri, nu am studiat problema, dar n Romnia aa este. Dac e ministrul de la Cluj, bani mai muli se duc acolo. Dac e ministrul de la Iai, am avut i noi norocul de a fi n scurte perioade, vin banii la Iai. Nu-i normal i fiecare recunoate asta. Dar alt soluie nu exist, pentru c nu exist nite termeni obiectivi dup care s faci finanarea. Principala cauz este c totdeauna bugetul s-a socotit numai dup banii care au fost dai, banii cunoscui, niciodat nu