1

As. Princ. Lic. Tamas Simona Bogdana

Măsurarea, notarea si reprezentarea grafică a functiilor vitale si vegetative: respiratie, puls,tensiune

arterială, temperatură, greutate si inăltime corporala,

eliminări (diureză, scaun, spută,vărsături).

Functiile vitale:

Includ: respiratia, pulsul, tensiunea arteriala si temperatura

Sunt frecvent utilizate ca indicatori ai starii de sanatate sau de boala

Cand se masoara functiile vitale

Cand intervine o schimbare in starea de sanatate a unei persoane

Cand este admis intr-o unitate spitaliceasca

Inainte si dupa proceduri invazive de diagnostic

Inainte si dupa interventii chirurgicale

Inainte si dupa administrarea medicamentelor care au efect asupra sistemului

respirator si cardiovascular

Inainte si dupa efectuarea interventiilor de ingrijire care pot influenta functiile

vitale

Rolul asistentei in masurarea functiilor vitale

2

Sa pregateasca material si instrumentar corespunzator si in stare de functionare

Sa pregateasca pacientul din punct de vedere fizic

Sa pregateasca psihic pacientul

Sa asigure conditii de microclimat care sa nu influenteze functiile vitale

Sa cunoasca variatiile normale ale functiilor vitale, in functie de sex si varsta

Sa cunoasca antecedentele medicale ale pacientului si tratamentele prescrise

Sa respecte frecventa de evaluare a functiilor vitale in raport cu starea pacientului

Sa comunice medicului modificarile semnificative ale functiilor vitale

Masurarea si notarea respiratiei

A respira=nevoia fiintei umane de a capta oxigenul din mediul inconjurator,necesar

proceselor de oxidare din organism si de a elimina dioxidul de carbon,rezultat din arderile

celulare .

Scop:

- evaluarea funcţiei respiratorii a pacientului fiind un indiciu al evoluţiei bolii , al apariţiei

unor complicaţii şi al prognosticului.

Elemente de apreciat

3

-Tipul respiraţiei

-Amplitudinea mişcărilor respiratorii

-Ritmul

-Frecvenţă

-Zgomotele respiratorii

-Simetria miscarilor respiratorii

Materiale necesare

-Ceas cu secundar

-Creion de culoare verde / pix cu pastă verde

-Foaie de temperatura

Intervenţiile asistentei

-Aşează pacientul în decubit dorsal , fără a explica tehnica ce urmează a fi efectuată

-Plasarea mâinii, cu faţa palmară pe suprafaţa toracelui

-Numărarea inspiraţiilor timp de un minut

-Consemnarea valorii obţinute printr-un punct pe foaia de temperatură (fiecare linie

orizontală a foii reprezintă o respiraţie)

-Unirea cu o linie a valorii prezente cu cea anterioară pentru obţinerea curbei

-in alte documente medicale se poate nota cifric valoarea obţinută, cât şi caracteristicile

respiraţiei:

4

Ex. Rs = 20 resp/min

Rd = 18 resp/min de amplitudine medie, corespunzătoare, ritm regulat

Aprecierea celorlalte elemente ale funcţiei respiratorii se face prin simpla observare a

mişcărilor respiratorii.

Interpretare

Frecventa respiratiei(numarul de respiratii pe minut):

la nou nascut-30-50r/min

la 2ani-25-35r/min

la 12 ani-15-25r/min

adult-16-18/min

varstnic-15-25/min

Frecventa miscarilor respiratorii variaza in functie de sex,varsta,pozitie,mediul

ambiant,clima,loc de munca etc.

In stare fiziologica curba respiratorie merge paralel cu cea a temperaturii si pulsului.

Amplitudinea-este data de volumul de aer care patrunde si se elimina din plaman la

fiecare respiratie.Din acest punct de vedere respiratia poate fi profunda sau superficial.

Ritmul –reprezinta pauzele egale dintre respiratii;respiratia este ritmica

Zgomotele respiratorii-normal respiratia este linistita;in somn devine mai

zgomotoasa

Simetria miscarilor respiratorii-ambele emitorace prezinta aceeasi miscare de

ridicare si coborare in timpul inspiratiei si expiratiei.

Tipuri de respiratie:

-costal superior-intalnit la femeie,prin ridicarea partii superioare a cutiei

toracice,datorita maririi diametrului anteroposterior in timpul inspiratiei

-costal inferior,intalnit la barbat,prin marirea diametrului lateral al cutiei toracice

5

-abdominal-la copii si varstnici prin marirea diametrului vertical al cutiei toracice

Repiratie normala

Patologic:

Dispnee =dificultate de a respira, sete de aer (modificarea unuia sau mai multor parametri

respiratori:frecventa,ritm,amplitudine)

Dupa frecventa, amplitudinea si ritmicitatea respiratiei, deosebim urmatoarele tipuri de

dispnee:

Tahipnee-dispneea cu acelerarea ritmului respirator ,frecventa respiratorie peste limita

normala

Bradipnee –dispneea cu rarira ritmului respirator,frcventa respirarorie sub limita normala

Dispneea Cheyne –Stokes se caracterizata prin alternanta de polipnee neregulata ca

amplitudine, cu apnee care poate dura 10-30 de secunde(creste amplitudinea si frecventa

ajungand pana la maxim,apoi scad treptat urmata de apnee si ciclul se reia) Apare in

ateroscleroza sistemica, hipertensiunea intracraniana, hemoragii cerebrale, tumori.

Dispneea Kussmaul-este o respiratie in patru timpi egali (inspir-pauza-expir-pauza)-

inspiratie ampla profunda,zgomotoasa urmata de expiratie sacadata si ciclul se reia;apare

6

in starile de acidoza diabetica

Dispneea Biot-se caracterizeaza prin miscari respiratorii normale intrerupte periodic de

apnee-5-30sec.;este intalnita in septicemii,meningite

Notare pe foia de temperature

Oximetria

determina saturaţia în oxigen a sângelui periferic şi frecvenţei (eventual formei) pulsului

periferic.SaO2= raportul dintre conţinutul total în O2al hemoglobinei şi capacitatea

potenţialămaximă a Hb de transport a oxigenului

Normal Sa O2= 97 - 100 %

7

sub Sa O294% = hipoxemie; pacientul necesită oxigenoterapie

Sa O2= 88 – 83% = hipoxemie medie

Sa O2<83% = hipoxemie gravă

Masurarea si notarea pulsului

Pulsul reprezintă expansiunea ritmică a arterelor ce se comprimă pe un plan osos şi este

sincronă cu sistola ventriculară.

Pulsul ia nastere din conflictul dintre sangele existent in sistemul arterial sic el impins in

timpulb sistolei.Acest conflict se exteriorizeaza prin destinderea ritmica a arterei.

Scop: evaluarea funcţiei cardiovasculare.

Elemente de apreciat:

ritmul

amplitudinea

frecvenţa

8

celeritatea

Locuri de măsurare: oricare arteră accesibilă palpării şi care poate fi comprimată pe un

plan osos:

Artera :

temporala superficială (la copii)

carotida

regiunea apicală (vârful inimii)

humerală

radiala

femurală

poplitee(în spatele genunchiului)

tibială

pedioasă

carotida radiala pedioasa

Humerala femurala poplitee tibiala

9

Materiale necesare:

pix culoare roşie

ceas cu secundar

foaie de temperatura

Tehnica

pregătirea psihică

se asigură repaus fizic şi psihic 10-15 minute

spalare pe maini

reperarea arterei

fixarea degetelor index, medius şi inelar pe traiectul arterei

se exercită o uşoară presiune cu vârful degetelor asupra peretelui arterial până la

perceperea zvâcniturilor pline ale pulsului

se numără pulsaţiile timp de 1 minut

consemnarea valorii obţinute printr-un punct pe foaia de temperatură, ţinând cont

că fiecare linie orizontală reprezintă 4 pulsaţii.

se uneşte valoarea prezentă cu cea anterioară cu o linie, pentru obţinerea curbei.

10

in unele documente se notează cifric.

Exemplu : 12.X.2012 PD=80/min; PS=90/min

Interpretare:

Ritmul – pauzele dintre pulsaţii sunt egale, pulsul este ritmic.

Modificări de ritm al pulsului:

puls aritmic = pauze inegale între pulsaţii

puls dicrot = se percep două pulsaţii, una puternică şi alta slabă, urmată de pauză

Amplitudinea (volumul)

este determinată de cantitatea de sânge existentă în vase

este mai mare cu cât vasele sunt mai aproape de inimă

la arterele simetrice, volumul pulsului este egal

Modificări de amplitudine a pulsului:

puls filiform, cu volum redus, abia perceptibil

puls asimetric – volum diferit al pulsului la artere simetrice

Frecvenţa

11

Nou nascut 130-140 pulsatii/minut

copil mic 100-120 pulsatii/minut

la 10 ani 90-100 pulsatii/minut

adult 60-80 pulsatii/minut

vârstnic >80-90 pulsatii/minut

Sfigmograma=inregistrarea grafica a pulsului

a)anacrota b)catacrota c)inflexiune dicrota

a b

Modificări de frecvenţă a pulsului

tahicardie = creşterea frecvenţei pulsului peste valoarea normal

bradicardie = scăderea frecvenţei pulsului sub valoarea normala

Celeritatea reprezintă viteza de ridicare şi coborâre a undei pulsatile.

puls celer se caracterizeaza prin aparitia si disparitia undei pulsatile cu rapiditate

puls tard-aparitia si disparitia undei pulsatile cu intarziere

12

Masurarea si notarea tensunii arteriale

Tensiunea arteriala reprezintă presiunea exercitată de sângele circulant asupra pereţilor

arteriali.

Scop: evaluarea funcţiei cardiovasculare

Factorii care determina tensiunea arteriala:

-debitul cardiac

-forta de contractie a inimii

-elasticitatea si calibrul vaselor

-vascozitatea sangelui

13

Elemente de evaluat

tensiunea arterială sistolică(maximă)

tensiunea arterial diastolică(minimă)

Loc de măsurare

-artera humerală

-artera radială(electronic)

Materiale necesare

-tensiometru(Riva-Rocci, cu manometru, electronice)

-stetoscop biauricular

-tampon de vată

-alcool

-pix de culoare roşie

-oscilometru Pachon

Metode

-auscultatorie

-palpatorie

14

Tehnică

metoda auscultatorie

-pregătire psihică

-repaus timp de 15 minute

-se aplică manşeta pneumatică pe braţul pacientului,sprijinit si in extensie

-se fixează membrana stetoscopului la nivelul arterei humerale sub marginea inferioară a

manşetei

-se introduc olivele stetoscopului în urechi

-se pompează aer în manşeta pneumatică cu ajutorul perei de cauciuc până la dispariţia

zgomotelor pulsatile

-se decomprimă progresiv aerul din manşetă prin deschiderea supapei până când se aude

primul zgomot(acesta reprezintă valoarea tensiunii arteriale maxime).

-se reţine valoarea indicată continuându-se decomprimarea până când zgomotele

dispar(tensiunea arterială minimă)

Interpretare

Optimă sub 120 / 80

15

Normală 120-129/ 80-84

Normal înaltă 130-139 /85-98

HTA grad I (uşoară) 140-159/ 90-99

HTA grad II (moderată) 160-179/ 100-109

HTA grad III (severă) peste 180 /110

Notare

-se notează pe foaia de temperatură valorile obţinute cu o linie orizontala de culoare

rosie-socotindu-se pentru fiecare linie a foii o unitate coloană de mercur

-se unesc liniile orizontale cu linii verticale şi se haşurează spaţiul rezultat

-în alte documente medicale se notează cifric:Ex.TA=120/80mmHg.

Ex. TA=130/70mmHg;TA=140/90mmHg;TA=125/75mmHg

metoda palpatorie

-determinarea se face prin palparea arterei radiale, etapele fiind identice metodei

auscultatorii;

-se utilizează în cazuri deosebite când nu avem la îndemână un stetoscop

16

-valorile se determină înregistrând valoarea indicată pe cadranul manometrului în

momentul în care simţim că trece prima undă pulsatilă, aceasta echivalând cu tensiunea

maxima.

valoarea tensiunii arteriale minime se calculează după formula:

TAmin=TAmax/2 + 1 sau 2

Oscilometria – metoda prin care se evidenţiază amplitudinea pulsaţiilor peretelui

arterial cu ajutorul oscilometrului Pachon.

Masurarea si notarea temperaturii

17

Definitie

Mentinerea temperaturii in limite normale este necesitatea organismului de a conserva

o temperatura la un grad aproximativ constant,pentru a-si mentine starea de bine.

Termoreglare =echilibrul dintre temogeneza si termoliza

Termogeneza =producere de caldura

Termoliza =pierdere de caldura

Scop

Descoperirea unor modificari patologice ale valorii temperaturii corpului.

Locuri de masurare

cavitati semideschise:axila,plica inghinala, cavitatea bucala,

cavitati inchise:rect, vagin

Materiale necesare

-termometru maximal,electronic,auricular,suzeta(copii)

-tampoane de vata si comprese sterile

-tava medicala

-lubrefiant

-alcool medicinal

-ceas

Interventiile asistentei

18

pregatirea materialelor langa pacient

pregatirea psihica a pacientului

spalarea pe maini

se sterge termometrul cu o compresa cu alcool, se scutura

pentru masurarea in axila

se asaza pacientul in decubit dorsal sau in pozitie sezand

se ridica bratul pacientului

se sterge axila prin tamponare cu prosopul pacientului

se aseaza termometrul cu rezervorul de mercur in centrul axilei, paralel cu

toracele

se apropie bratul de trunchi, cu antebratul flectat pe suprafata anterioara a

toracelui

daca pacientul este slabit, agitat, precum si la copii, bratul va fi mentinut in

aceasta pozitie de catre asistenta

termometrul se mentine timp de 10 minute(pentru termometrul maximal)

temperatura axilara reprezinta temperatura externa a corpului, ea fiind cu 4-5

zecimi de grad mai joasa decat cea centrala

pentru masurarea in cavitatea bucala

se introduice termometrul in cavitatea bucala, sub limba sau pe latura externa a

arcadei dentare

pacientul este rugat sa inchida gura si sa respire pe nas

se mentine termometrul timp de 5 min

masurarea temperaturii in cavitatea bucala este contraindicata la: copii, pacienti

agitati, la cei cu afectiuni in cavitatea bucala;

pacientul nu va consuma lichide reci sau calde si nici nu va fuma cu cel putin

10 min inainte de determinarea temperaturii

19

pentru masurarea rectala

se lubrefiaza termometrul

se aseaza pacientul in decubit lateral, cu membrele inferioare in semiflexie,

asigurandu-i intimitatea

se introduce bulbul termometrului in rect, prin miscari de rotatie si inaintare

termometrul va fi tinut cu mana tot timpul masurarii

se mentine termometrul 3 min

copiii mici sunt asezati in decubit dorsal, cu picioarele ridicate sau in decubit

ventral

dupa terminarea timpului de mentinere a termometrului acesta se scoate,se

sterge cu o compresa

se citeste gradatia la care a ajuns mercurul termometrului

se scutura,se spala se dezinfecteaza si se pastreaza in ambalajul sau.

temperatura masurata rectal este mai mare decat cea masurata axilar cu 0,4-0,5

grade

masurarea temperaturii in rect este contraindicata la pacientii agitati si la cei cu

afectiuni rectale

20

pentru masurarea in vagin

se urmaresc aceleasi etape ca la masurarea rectala introducandu-se termometrul

in vagin

este contraindicata in bolile aparatului genital

valoarea este mai mare cu 0,5 grade decat cea axilara

dupa terminarea timpului de mentinere a termometrului, acesta se scoate, se

sterge cu o compresa sterila

se citeste gradatia la care a ajuns mercurul termometrului

se spala termometrul, se scutura

se noteaza valoarea obtinuta pe foaia de temperatura:

notarea unui punct albastru, corespunzator datei si timpului zilei, socotind,

pentru fiecare linie orizontala a foii, 2 diviziuni de grad

se uneste valoarea prezenta cu cea anterioara pentru obtinerea curbei termice

in alte documente medicale se noteaza cifric

valori normale

n.n. şi copil mic -36,1-37,8 ºC

adult - 36-37 ºC în axilă

vârstnic - 35-36 ºC

In mod curent temperatura se masoara dimineata intre orele 7-8 si dupa-amiaza intre

orele 18-19.

Pentru masurarea temperaturii corpului se mai pot utiliza termometre cutanate si

termometre electronice

Temperatura este influentata de varsta,alimentatie,activitate,variatie diurna

,sex,clima,anxietate,emotii etc

-in timpul activitatii musculare foarte intense temperatura corpului poate creste cu

2,2-2,7 grade C

21

-ingestia de alimente,in special proteinele ridica temperatura corpului

-temperatura corpului variaza in functie de ora zilei;este minima intre orele 3-5

dimineata(remisiune matinala)datorita diminuarii proceselor metabolice in timpul

somnului;este maxima seara intre orele 18-23(exacerbare vesperala;valorile matinale

sunt cu 0,5 grade C mai mici decat vesperale.

-la femei temperatura corporala inregistreaza valori peste 37 gradeC in a doua

jumatate a ciclului menstrual,in timpul ovulatiei.

-emotiile puternice pot determina o crestere a temperaturii corporale.

-climatul cald determina cresterea temperaturii corporale,climatul rece determina

scaderea temperaturii corporale.

Valori patologice

hipotermie –scaderea temperaturii corpului sub valorile normale(sub 36 grade

C la adult)

hipertermie-cresterea temperaturii peste valorile normale(peste 37 grade C la

adult):

- 37-38 ºC subfebrilitate

- 38-39 ºC febră moderată

- 39-40 ºC febră ridicată

- Peste 40 ºC hiperpirexie

22

Tipuri de febra

Febra continua=mentinerea temperaturii corporale in perioada de stare a bolii

peste 37gradeC ,cu diferenta de sub 1 grad C intre valorile inregistrate

dimineata si seara.

Febra intermitenta-diferenta de cateva grade intre valorile inregistrate

dimineata si seara in perioada de stare a bolii,cele mai mici valori scazand sub

37 grade C .

Febra remitenta-diferenta de cateva grade intre valorile inregistrate dimineata

si seara,in perioada de stare a bolii,cele mai mici valori nu scad sub 37 grade C

(septicemii,supuratii pulmonare)

Febra recurenta-perioade febrile de 4-6zile ce alterneaza cu perioade de

afebrilitate de 4-6zile,trecerile facandu-se brusc.

Febra ondulanta-perioade febrile ce alterneaza cu perioade afebrile,trecerea

23

facandu-se lent.

Febra de tip invers este febra in care temperatura matinala este mai ridicata

decat cea vesperala. Apare in tuberculoza pulmonara grava, supuratii profunde

si inflamatii cavitare.

Termometrul tip suzeta.

Acesta prezinta siguranta si indica temperatura corect in cazul copiilor mici.

24

Termometrul se va folosi insa numai pentru masurarea temperaturii si nu ca suzeta

obisnuita. Se apasa pe butonul de pornire localizat in partea din fata a suzetei. Se

pozitioneaza bulbul in gura copilului. Temperatura se va citi dupa 3 minute.Bulbul

suzetei se va curata foarte bine dupa fiecare folosire

Masurarea si notarea diurezei

Diureza reprezintă cantitatea de urină eliminată din organism timp de 24 ore.

Urina =solutie apoasa prin care sunt eliminate din organism substante rezultate din

metabolismul intermediar proteic,inutile si toxice pentru organism.

Mictiune=act fiziologic constient de eliminare a urinei.

Scop:

-obţinerea datelor privind starea morfofuncţională a aparatului renal şi asupra altor

îmbolnăviri

-cunoaşterea volumului diurezei

-efectuarea unor determinări caliatative (analize biochimice) din cantitatea totală

25

de urină emisa

-urmărirea bilanţului lichidian(ingesta – excreta).

Materiale necesare

-se pregătesc recipiente : vase cilindrice gradate, cu gât larg, spălate şi clătite cu

apă distilată (pentru a nu modifica compoziţia urinei) şi acoperite; se poate utiliza

orice borcan de 2-4 litri pe care-l vom grada noi cu creion dermograf sau pe benzi

de leucoplast

-se informează pacientul asupra necesităţii colectării corecte a urinei şi asupra

procedeului

-colectarea începe dimineaţa, la o anumită oră, şi se termină în ziua următoare, la

aceeaşi oră

Pentru o determinare corectă

1. pacientul urinează dimineaţa la o oră fixă; această cantitate de urină, de la prima

emisie, se aruncă

2. se colectează, apoi, toate urinele emise în decurs de 24 de ore până a doua zi, la

aceeaşi oră, păstrându-se şi urina de la ultima emisie.

-golirea vezicii trebuie să se facă înainte de defecare

-pentru a împiedica procesele de fermentaţie, se vor adăuga, la urina colectată,

cristale de timol

-recipientul de urină este etichetat cu numele pacientului, număr salon, număr pat,

se ţine la răcoare şi ferit de lumină, pentru a preveni descompunerea urinei

-se trimit la laborator un esantion de 100 ml,notand pe bilet volumul total de urina

26

pe 24 ore,data,analizele cerute.

-după golirea recipientului, acesta se va spăla şi dezinfecta conform cerinţelor

Notarea diurezei

-se noteaza graphic cu albastru sub forma unei coloane care se hasureaza in partea

superioara

-pentru fiecare linie orizontala a foii de temperatura se socotesc 100ml urina

-la un grad de temperatura coresund 500 ml

-cifric se noteaza in rubrica corespunzatoare diurezei

Caracteristici normale ale urinei :

frecventa:

-nou nascut-mictiuni frecvente

-copil-4-5/zi

-adult-5-6/zi

-varstnic-6-8/zi

cantitatea

-nou nascut=30-300ml/24h

-copil:500-1200ml

-femei:1000-1400 ml/ 24 ore;

- barbati: 1200-1800 ml/24 ore;

culoare

– normal :galben deschis -urina diluata;

brun inchisa – urina concentrate

miros

-de bulion urina proaspata

-amoniacal – in fermentatia alcalina

aspectul

27

- clar transparent;

densitate:1015-1025

Ph-ul:4,5-7,5 usor acid

Interpretarea aspectelor si valorilor patologice:

Tulburari de cantitate:

-poliurie = peste 2500ml/24 ore

-oligurie = se defineşte ca moderată (cu valori de 700-800 ml/zi) sau severă (cu

valori în jur de 500 ml/zi

-anurie = absenta urinei in vezica;<50ml

Tulburari de mictiune:

-polakiurie = mictiuni frecvente, cu cantitati mici;

-ischiurie sau retentie de urina = imposibilitatea de a urina;

-disurie = eliminarea urinei cu dificultate si durere;

-enurezis = pierderea involuntara de urina in timpul noptii (mai frecvent la copii

cu tulburari nevrotice, dupa varsta de 3 ani);

-nicturie = egalarea sau inversarea raportului dintre numarul mictiunilor si

cantitatea de urina emisa ziua fata de cea emisa in cursul noptii.

-incontinenta de urina=pierderea de urina inconstient si involuntar

Tulburari calitative :

- hematurie-prezenta sangelui in urina

-albuminurie-prezenta albuminei in urina

-glicozurie –prezenta glucozei in urina

-piurie-puroi in urina

28

-hiperstenurie-densitate crescuta a urinei(urina concentrate)

-hipostenurie-densitate mica(urina diluata)

-izostenurie-urina cu densitate mica se mentine in permanenta la aceeasi valoare

indifferent de regim

Observarea si notarea scaunelor

Scaunul =resturile alimentare supuse procesului de digestive eliminate din

organism prin anus,prin actul defecatiei.

Scop:

-obtinerea de informatii necesare pentru stabilirea diagnosticului si urmarirea

evolutiei bolilor tubului digestive si glandelor anexe

Urmarirea tranzitului intestinal se face prin: - observarea caracterelor scaunelor

si notarea scaunelor in foaia de temperatura.

Elemente de observatie:

1. Frecventa :

Valori normale

1-2 scaune/zi = normal

Valori patologice :

3-6 scaune/zi = diaree in enterite si enterocolite

29

20-30 scaune/zi = sindrom dizenteric

scaun la 2-4 zile = constipatie

suprimarea completa a eliminarii fecalelor si a gazelor = ILEUS

2. Orarul

Normal-ritmic :la aceeasi ora a zilei, dimineata dupa sculare

Pathologic -pierderea orarului obisnuit al evacuarii: constipatie sau diaree

3. Cantitatea

Normal - zilnic:150=200 g de materii fecale

Pathologic :

marita (in afectiunile pancreasului, ale colonului, in diareele gastrogene de

natura aclorhidrica); poate ajunge la cateva kilograme (in anomalii de

dezvoltare a colonului);

redusa (in constipatie)

foarte redusa, de numai 10-15 g (in dizenterie)

4. Consistenta:

Normal -pastoasa, omogena

Pathologic :

Uscata, consistenta crescuta (scibale, coproliti - in constipatie);

consistenta scazuta (scaune moi), in diaree; lichida, apoasa in special dupa

purgative saline;

30

consistenta neomogena (scaun solid, dur urmat de o cantitate de scaun

semilichid sau lichid)

5. Forma :

Normal -cilindrica, cu diametrul de 3-5cm, lungime variabila

Pathologic :

de panglica sau creion (in cancer rectal);

filiforma (in spasme ale regiunii rectale);

bile dure, de marimea maslinelor (in constipatie),

bile conglomerate, multiglobale(in cazul cand materiile fecale au stagnat

mult timp in rect)

6. Culoarea(este data de stercobilina):

Normal-bruna

Pathologic :

Galben-aurie (in diaree);

verde cand bilirubina se oxideaza la nivelul intestinului gros;

mai inchisa (in constipatie);

albicioasa ca argila (icter mecanic),

brun-inchis (icter hemolitic);

neagra ca pacura, moale si lucios (in cazul unor hemoragii in portiunea

superioara a tubului digestiv - MELENA);

rosie (in cazul hemoragiilor din portiunea inferioara a tubului digestiv).

31

7. Mirosul :

Normal-fecaloid

Pathologic :

acid (in caz de fermentatie intestinala);

fetid (in caz de putrefactie);

miros ranced foarte patrunzator (in cazul cand in scaun se gasesc grasimi

nedigerate);

foarte fetid (in cancerul colonului si rectului).

8. Aspectul :

Pastos-omogen (normal)

Pathologic :

de zeama de pepene sau supa de linte (in febra tifoida);

de zeama de orez (in intoxicatii, sau holera)

9. Elemente patologice :

-mucus, puroi, sange (in colite ulceroase, pseudomembranoase, cancer rectal

sau intestinal, dizenterie);

resturide alimente nedigerate (in pancreatite cronice);

grasimi nedigerate-steatoree

paraziti intestinali,cazurile vor fi imediat raportate medicului

Notarea scaunelor in foaia de temperature se face prin semne conventionale

32

-Normal=I (linie verticala)

-Moale=/ (linie oblica)

-Diaree (apos)= - (linie orizontala)

-Mucus=X

-Puroi=P

-Sanguinolent=S

Daca numarul scaunelor evacuate intr-o zi este foarte mare,se noteaza numarul

total urmat de semnul conventional respective.Ex 12-

a. normal b.diareic

c. in constipatie spastica d.in constipatie atona

33

Observarea si notarea varsaturilor

Voma (varsatura)=act reflex prin care se elimina brusc,prin gura continutul stomacal

Scop = obtinerea de in informatii privind continutul gastric pentru stabilirea diagnosticului

si bilantului lichidelor ingerate si eliminate zilnic din organism.

Pregătire materiale

tavita renala (doua),

pahar cu apa,

foaie de temperatura,

pix albastru,

musama,

aleza,

prosop.

Pregatire pacient

34

- psihic: va fi încurajat şi susţinut în timpul vărsăturii

- fizic: - se aseaza bolnavul intr-o pozitie care sa impiedice aspirare a varsaturii (sezanda,

semisezanda, in decubit lateral cu capul usor ridicat).

- se aşează un prosop sau în jurul gâtului

- se protejează lenjeria de pat şi de corp cu muşama si aleza

Executie

• se îndepărtează proteza dentară (când este cazul)

• i se oferă tăviţa renală sau o susţine asistenta

• sprijină fruntea bolnavului

• dacă varsă după intervenţii chirurgicale intraabdominale va fi sfătuit să-şi comprime

uşor cu palma plaga operatorie

• după vărsătură se îndepărtează tăviţa

• i se oferă paharul cu apă să-şi clătească gura (aruncă în altă tăviţă).

Îngrijirea ulterioară a pacientului

• se şterge gura pacientului

• se îndepărtează materialele folosite

• se aşează pacientul în poziţie comodă şi se acoperă

• se aeriseşte salonul

• se supraveghează pacientul în continuare

Pregătirea produsului pentru examen de laborator

35

• se completează buletinul de recoltare

• se trimite produsul la laborator

Observarea varsaturilor

Frecventa:

-ocazionale (in intoxicatiile alimentare sau in bolile infectioase acute);

-frecvente (in stenoza pilorica varsaturile se produc dupa mese);

-incoercibile (graviditate si unele boli psihice)

Orarul

-matinale -dimineata pe stomacul gol(la alcoolici si gravide)

-postprandiale -precoce dupa alimentare sau chiar in timp ce bolnavul consuma

alimentele(la nevropati) -tardive -la 2-6 ore de la alimentatie (in ulcer si cancer gastric

complicatcu stenoza pilorica)

Cantitatea:

- In stenoza pilorica varsatura este foarte abundenta iar in alte cazuri cantitatea se poate

reduce la cativa zeci de ml.

Continutul:

alimentare- (alimente mai mult sau mai putin digerate)

fecaloide - (in ocluziile intestinale)

mucoase, apoase (la etilici si gravide)

biliare (in colecistopatii)

purulente (in gastrita flegmonoasa)

36

sanguinolente (Hematemeza)

Culoarea:

galbena sau verzuie (in varsaturile bilioase)

rosie, cu sangele nedigerat (in ulcer gastro-duodenal)

galbuie, murdara (in ocluzie intestinala)

bruna, ca zatul de cafea (in cancer gastric)

Mirosul:

fad, acru (in hiperclorhidrie)

fecaloid (reflux al continutului intestinal in stomac = Ileus)

unt ranced (in fermentatie gastrica)

Forta de proiectie:

brusc,

in jet,

fara efort,

fara legatura cu alimentarea,

fara greata;

Simptome care insotesc varsatura :

durere abdominala,

greata,

salivatie

cefalee

transpiratii reci,tahicardie

37

deshidratare

Notarea varsaturilor in foaia de observatie:

Se noteaza fiecarea varsatura cu un cerc insotit de data si ora cand s-a produs, in rubrica

speciala a foii de temperatura:

- varsatura alimentara: culoare albastra

- varsatura bilioasa: culoare verde

- varsatura sanguinolenta: culoare rosie

daca sunt foarte frecvente se va nota numarul lor in ziua respectiva

Observarea si notarea expectoratiei

Definitie

Sputa (expectoratia)reprezintă totalitatea secreţiilor ce se expulzează din căile

respiratorii prin tuse.

Scop

38

obtinerea de informatii privind caracterele sputei,avand valoare in stabilira

diagnosticului si urmarirea evolutiei unor afectiuni pulmonare

Materiale necesare :

-recipient gradat de unica folosinta cu capac,cutie Petri ,porttampon,tavita

renala,pix rosu.

Pregatirea bolnavului

se anunţă şi i se explică necesitatea examinării

se instruieşte să nu înghită sputa

să nu o împrăştie

să expectoreze numai în recipientul dat

să nu introducă în vas şi saliva

se aseaza bolnavul in pozitia care sa-I permita sa expectoreze cu usurinta

se va sprijini capul bolnavului daca este necesar

se observa cantitate,aspect,culoare

Notarea grafica

Se noteaza cantitatea de sputa /24h in foaia de temperature cu culoare rosie ,identic

cu diureza.

Curatirea mucoasei bucale:

se pregatesc tampoane de tifon de porttampon

se curata mucoasa bucala si dintii cu tampoane pe porttampon

se aruca tampoanele in tavita renala.

39

Observarea calitatilor sputei:

Culoarea

o Rosie, sangvinolenta, aerata si spumoasa (in Hemoptizia din

tuberculoza, cancer pulmonar)

o Hemoptoica sau sputa striata cu sange

o Ruginie (in debutul din pneumonie)

o Rosie-Bruna cand sangele stagneaza in plaman inainte de a fi evacuat

o Rosie-Gelatinoasa in cancerul pulmonar

o Roz in edemul pulmonar

o Galbena-Verzuie in supuratiile pulmonare

o Alba/alba-cenusie in inflamatia bronhiilor si in astm bronsic

o Neagra in infarct pulmonar

Mirosul

o fetid in dilatatia bronsica, caverne tuberculoase

o fetiditate penetranta, in gangrena pulmonara

o mirosul pamantului sau al paiului umed in supuratii pulmonare

Consistenta

o spumoasa,

o aerata,

o gelatinoasa,

o viscoasa,

o lichida

Forma

40

o perlata - in astm bronsic

o numulara- in caverne pulmonare (mase grunjoase, izolate in saliva)

o mulaje bronsice

Compozitia (aspectul sputei)

o mucos - in astmă bronsic, inflamatia bronhiilor)

o purulent (in supuratii pulmonare)

o muco-purulent-seros (in staza,edem pulmonar)

o pseudomembranos (in difteria laringiana, bronsita difterica, bronsita

pseudomembranoasa)

o sangvinolent (in edem pulmonar, cancer pulmonar, infarct pulmonar).

Cantitatea sputei

o 50-100 ml/24 h (in bronsita catarala, pneumonie, tuberculoza,

incipienta)

o pana la 1000 ml/24 ore (in gangrene pulmonare, edem pulmonar)

o vomica = eliminarea unor colectii masive de puroi (in abces

pulmonar, chist hidatic)

41

Masurarea greutatii si inaltimii corporala

Scop:

- aprecierea starii de nutritie a pacientului

- stabilirea necesitatilor calorice

-stabilirea dozei terapeutice de medicament

-urmarirea evolutiei unor afectiuni(edeme,ciroza hepatica,insuficienta cardiac)

Indicatii

Toti pacientii internati in spital,exceptand cazurile unde mobilizarea activa este

contraindicata

Contraindicatii

-pacienti cu infarct de miocard,tromboflebite,hemoragii,stari de soc ,traumatisme

Materiale necesare:

- cantar antropometric,taliometru

Pregatirea pacientului:

- se anunta sa nu manance

- pacientul isi goleste vezica urinara

42

Efectuare

- se verifica functionalitatea balantei

- se imobilizeaza acul balantei

- se aseaza greutatile aproximativ la greutatea pacientului

- se solicita pacientului sa se aseze pe cantar

-se deschide bratul balantei si se echilibreaza greutatile

- se citesc valorile obtinute

- se imobilizeaza bratul balantei, se coboara pacientul si se conduce la salon

- se noteaza greutatea in foaia de temperature

Masurarea inaltimii

-se solicita pacientului sa se descalte

-se aseaza sub cursorul taliometrului cat mai drept

-se coboara cursorul pana la vertex

-se citeste inaltimea pacientului pe tija gradate

-se invita sa coboare

-se ajuta sa se incalte

43

-este condus la pat

Masurarea se poate face si cu banda metrica,masurand distant de la vertex pana la sol

cantarirea pacientului se face in aceleasi conditii, cu acelasi cantar aceeasi

vestimentatie cantaririi anterioare

OBSERVAREA FACIESULUI, A STĂRII PSIHICE, A SOMNULUI

BOLNAVULUI ŞI A REACTIVITĂŢII GENERALE

Scop: cunoaşterea stării psihice şi a reactivităţii generale a bolnavului este

necesară în stabilirea diagnosticului şi aprecierea evoluţiei anumitor boli. Acestea

determină bolnavului un anumit comportament, tradus prin câteva elemente care,

împreună cu caracteristicile lor, trebuie bine cunoscute şi observate de asistentă,

raportate la timp medicului pentru interpretare.

Poziţia bolnavului în pat:

bolnavul caută să menajeze partea dureroasă (în pleurită sau fractură

costală – bolnavul stă pe partea sănătoasă; în ulcerul gastric sau

duodenită – bolnavul stă în decubit ventral sau în decubit lateral

stâng);

poziţie ghemuită (în ulcerul gastric penetrant – bolnavul exercitând şi

o presiune cu pumnul asupra regiunii dureroase);

poziţie şezândă (ortopnee) (în afecţiuni cardiace însoţite de

insuficienţă circulatorie, în afecţiuni pulmonare);

poziţie în „cocoş de puşcă” (capul în hiperextensie şi membrele

inferioare flectate – articulaţia coxofemurală şi cea a genunchiului);

opistotonus (bolnavul se află în hiperextensie sub forma unui arc cu

concavitate dorsală, corpul sprijinindu-se pe ceafă şi călcâie: în

tetanos

Expresia fetei bolnavului- Faciesul ajuta ca la stabilirea diagnosticului.

44

Exista afectiuni al caror facies este atat de caracteristic incat simpla privire a

pacientului poate stabili diagnosticul

fata anxioasa,cianotica-la bolnavii cu insuficienta circulatorie grava

fata acoperita cu sudori reci,ochi infundati si inconjurati cu cearcane

albastre,nas ascutit,privire anxioasa(fata peritoneala)-in

peritonita,ileus,alte afectiuni abdominale grave

fata congestionata,agitatie,cu oci sclipitori-in boli infectioase grave

fata exprima spaimai- boala Basedow: protuzia globilor oculari în

afara orbitelor ( exoftalmie bilaterală ) ; fanta palpebrală lărgită prin

spasm retractil al pleoapei superioare face imposibilă închiderea

pleoapelor ; privirea tiroidiană cu expresie de spaimă ; decalaj între

coborârea pleoapei fată de coborârea globului ocular :

acromegalic: arcade sprâncenoase si apofize zigomatice proeminente

; piramidă nazală mărită si lărgită la bază ; buzele îngrosate , limba

mărită de volum ; bose frontale mărite ; dintii inferiori devin mobili ;

45

lupus eritematos ( eruptie eritemato-scuamoasă localizată pe nas si la

nivelul pometilor)

din sindromul Cushing: fata rotundă cu aspect de lună plină ;

hirsutism ( pilozitate topografică de tip masculin la femei); obraj de

culoare rosie-violacee; gât scurt si gros

facies mixedematos(apare în hipotiroidie): facies rotunjit ―în lună

plină‖, împăstat, cu ştergerea şanţurilor fiziologice, pleoapele

tumefiate (aspectbuhăit, de oameni somnoroşi),•

46

Facies sardonic- trasaturile fetei din jurul gurii,ochilor si narilor

simuleaza un ranjet,fruntea incretita adanc,intristata-in tetenos-ras

sardonic

Facies de dementa senila: dezorientat, uluit, deconectat de la

realitate, lipsa de miscare si rigida.

Facies miastenic în miastenia gravis slăbiciune a mușchilor faciali

determină ptoza bilaterala a pleoapelor și o anumită relaxare a

muschilor buzelor si obrajilor

Facies hipotiroidian -pufos si umflat,inexpresiv, somnoros,

47

caracteristicile sunt șterse, estompate.

Facies maniacal: este un facies agitat,

Facies-melancolic depresiv: apare in depresie majora. E un facies

trist, fix, împietrit în imobilism ... ( hipomimie, colturile gurii cazute)

Facies alcoolic

48

Facies casectic

Facies mitral : se caracterizeaza prin cianoza la nas, obraji, bărbie și

buze, în contrast cu paloarea de restul fetei (masca mitrala).

Facies din afectiuni respiratorii

Facies de “mumie” este caracteristic pentru sclerodermie, o afecţiune

rară, în care pielea devine rigidă, întinsă, cu nasul şi buzele subţiri.

49

facies parkinsonian sau de ―mască‖ (boala Parkinson): facies

inexpresiv,privire fixă, clipitul foarte rar,•

faciesul în paralizia facială:de partea bolnavă - hipotonie musculară,

cuştergerea pliurilor naso-geniene, cu scurgerea lacrimilor pe obraz,

lagoftalmie,nu poate închide ochiul

Starea psihica a bolnavului

bolnavul isi pasreaza constienta

stare tifica-constienta tulburata,privirea absenta,sta in pat nemiscat-in

formele grave de febra tifoida

carfologie-stare tifica insotita de miscari automate,asemanatoare cu

prinderea mustelor din aer

obnubilatie –bolnavul isi pastreaza starea de constienta,sesizeaza

50

partial evenimentele di jurul lui

sopor-hipersomnie profunda,bolnavul poate fi trezit numai cu

excitanti foarte puternici

apatie-dezinteres fata de mediu si persoana proprie

stupoare-bolnavul sta in stare de imobilitate,insensibilitate,poate fi

trezit dar nu raspunde la intrebari

somnolent-necesitatea de a dormi indelungat,bolnavul se trezeste usor

dar adoarme imediat

delir –stare de obnubilatie insotita de iluzii,halucinatii,hiperexcitatii-in

boli infectioase acute,afectiuni cerebrale,intoxicatii

Somnul bolnavului

Somn linistit,odihnitor,fara intreruperi,neagitat

Somnolenta instalata dimineata—in hepatita virala

Somnolent instalata imediat dupa alimentare-in insuficienta hepatica

Stare de insomnia-reala sau falsa-raportul dintre somn de zi si noapte

inversat

Somn agitat cu intreruperi repetate(dureri fe foame,diaree,,necessitate

de mictiune,stare de tensiune nervoasa)

Durerea

intensitate mica,suportabila-dureri articulare reumatismale

51

durere de mare intensitate-colica biliara,renala etc.

spontana sau provocata prin palpare se poate define ca

jena,rupture,sfasiere,tensiune,arsura

de durata-de la cateva ore la cateva zile,in functie de cauza,avand

character de permanenta sau intermitanta

localizarea si iradierea-in ulcerul gastric sau duodenal durerea

iradiaza din epigastru in spate;in colelitiaza din hipocondrul drept în

umărul drept;in apendicita acuta in fosa iliaca dreapta etc

1 – hipocondru drept şi stâng;2 – flanc drept şi stâng;3 – fose iliace dreaptă şi stângă;4 –

epigastru;5 – mezogastru(zona ombilicală);6 – hipogastru.

Convulsiile si contractile

Contractia muscular= punerea intensiune sau scurtarea fibrelor

musculare

Convulsia =succesiunea de contractii puternice involuntare a unor

grupe musculare

convulsii locale sau generale

convulsii clonice scurte

52

convulsii tonico-clonice-scurte,ritmice associate cu altele cu

character permanent

Se va inregistra ora cand s-a produs,durata caracterul,localizare daca a aparut

sponatan sau in timpul somnului sau sub influienta unei excitatii,enervare,daca au

fost insotite de pierderea starii de constienta,tulburari sfincteriene etc.

Parezele si paraliziile

pareza-scaderea functiei motorii musculare

paralizia-disparitia totala a functiei motorii muscular

paralizii periferice-scade tonusul muscular,miscarile passive se pot

efectua cu amplitudine mai mare

paralizii central-tonusul muscular ete pastrat sau chiar exagerat

,miscarile pasive se pot executa cu amplitudine redusa

Se disting:

o monoplegia-paralizia unui singur membru

o hemiplegia-paralizia unei jumatati laterale a corpului

o paraplegia-paralizia membrelor inferioare

o tetraplegia-paralizia celor patru membre

53