+ All Categories
Home > Documents > Mastoid It A

Mastoid It A

Date post: 17-Nov-2015
Category:
Upload: serghei-cojocari
View: 73 times
Download: 6 times
Share this document with a friend
Description:
mastoidita
35
* MASTOIDITA
Transcript

MASTOIDITA

MASTOIDITA

Mastoidita este un prioces inflamator al celulelor cu aer mastoidiene din osul temporal.Deoarece mastoidul comunica cu urechea medie si este o extensie a acesteia,practice orice copil sau adult cu otita medie acuta si majoritatea persoanelor cu boala inflamatorie cronica a urechii medii au mastoidita.in majoritatea cazurilor simptomele associate urechii medii(febra,durere,surditate de conducere)predomina iar boala celulelor mastoidiene nu este considerate o entitate separate.

2

La unii pacienti infectia se extinde in afaramucoasei urechii medii iar osteita sistemului de celule aeriene masoidiene sau periostita proceselor mastoidiene se dsezvolta fie direct prin eroziunea osului prin cortex sau iondirect prin vena emisara a msatoidului.acesti pacienti prezinta mastoidita acuta sau chirurgicala-complicatie intratemporala a otitei medii.Mastoidita cronica este deseori asociata cu otita medie cronica supurativa si in mod particular cu colesteatomul.Colesteatomul este o tumoare benigna a epiteliului scuamos care poate creste si altera structura normal si functia tesuteului si osului ce-l inconjoara.

Pacientii cu mastoidita acuta se vor recupera complet daca nervul facial,vestibulul si structurile intracraniene nu sunt implicate.Deformatiile cosmetic ale urechii operate pot fi prevenite.Surditatea de conducere se va rezolva daca lantul osicioarelor ramine intact.

Cauze si factori de riscMastoidita acutaDeoarece otita medie este boala declansatoare,cel mai comun agent etiologic este Streprococcus pneumonie,urmat de H.influenzae si streptococci de grup A sau S. pyogenes.Fiecare dintre aceste bacterii au foirme invasive si se intilnesc mai ales la copiii cu mastoidita acuta.Pseudomonas aeruginosa si alti baciliaerobi gram-negativi sunt frecvent descoperiti in infectia acuta.Mycobacterium tuberculosis este rar intilnita in tarile in curs de dezvoltare.Incidenta S.pneumonia multidrug rezistent asociat cu mastoidita este ridicata.40% sunt rezistenti la peniciline,35% la macrolide si 15% la ceftriaxone.Dupa introducerea vaccinarii cu vaccinul pneumococci 7-valent,aceste cazuri s-au redus.Staphylococus aureus meticilin rezistent este acum un patogen important

Mastoidita cronicaEste in general un rezultat al otitei medii cronice supurative Rar reprezint rezultatul eecului tratamentului mastoiditei acute. Agentul etiologic frecvent este P. aeruginosa, Enterobacteriaceae, S. aureus si bacterii anaerobe. Bacteria anaeroba predominanta este Peptostreptococcus. S. pneumonia si H. influenzae sunt rar izolate.Factorii de riscCaracteristicele gazdei: cei mai muli copii cu mastoidita acuta au mai puin de 2 ani si nu au istoric de otita medie in antecedente. La aceasta varsta sistemul imun este relativ imatur, mai ales fata de capacitatea sa de a rspunde la antigenele polizaharidice ale unor bacterii.

Anatomia locala: osul mastoid se dezvolta dintr-o punga a epitimpanului posterior denumita ad antrum Pneumatizarea are loc la puin timp dupa natere, dupa ce urechea medie devine aerata. Acest proces este complet la varsta de 10 ani. Blocarea antrumului de ctre mucoasa inflamata prinde infecia in celulele cu aer prin inhibarea drenajului si a re-aerarii din urechea medie. Mastoidul este inconjurat de fosa craniana posterioara, fosa craniana medie, canalul nervului facial, sinusurile sigmoide si laterale si partea pietroasa a osului temporal. Mastoidita poate eroda in oricare din aceste structuri prinpartea pietroasa a osului temporal. Mastoidita poate eroda in oricare din aceste structuri prin continuitate determinnd boli amenintatoare de viata.

Coalescenta; infecia persistenta acuta in cavitatea mastoid poate conduce la o osteita rarefianta, care distruge trabeculele osoase care formeaza celulele Mastoidita coalescenta este de fapt un empiem al osului temporal, daca progresia sa nu este oprita sau nu dreneaza la suprafaa mastoidului, apexul pietros sau spatiile intracraniene pentru a crea alte complicaii

PatofiziologieMastoidita poate fi oprita in orice punct al evoluiei care are 5 stadii:stadiul 1 - hiperemia mucoasei care cptuete celulele aerate mastoidiene 'stadiul 2 - transudarea si exudarea fluidului si/sau puroiului din celule stadiul 3 - necroza osului determinate de pierderea vascularizatiei septelor stadiul 4 - pierderea peretelui celular cu coalescenta in cavitati de abces stadiul 5 - extensia procesului inflamator la zonele de continuitate.

Semne si simptomePacienii pot prezenta caracteristici unice ale mastoiditei acute sau cronice. Mastoidita acuta urmeaza in general episoadelor recente sau concurente de otita acuta medie si determina febra. Tabloul clinic variaza in funcie de varsta si stadiul infeciei.Boala cronica, care poate fi subclinica este de obicei secundara tratamentului parial al otitei medii acute cu antibiotice.Otorea care persista peste 3 saptamani este cel mai intalnit semn al dezvoltrii unui proces cronic care implica mastoidul. Febra poate fi prezenta. Aceasta poate sa nu fie determinata de mastoidita acuta ci de otita medie. Persistenta febrei, mai ales cand pacientul primete terapie adecvata, este obinuita mastoiditei acute.

Durerea poate fi prezenta. Aceasta este localizata in profunzime sau in spatele urechii si tipic se agraveaza noaptea. Persistenta durerii este un semn de severitate al bolii mastoidiene. Aceasta poate fi dificil de evaluat la pacienii de varsta mica.Surditatea poate apare. Este comuna in toate procesele care implica urechea medie. Peste 80% dintre pacieni nu au istoric de otita recurenta medie.Simptomele nespecifice, observate mai ales la copii, cuprind alimentaie deficitara si iritabilitate

Examenul fizicCuprinde in mastoidita acuta si cronica: ingrosarea periostala abcesul subperiostal otita medie protruzia sub forma de mamelon al membranei timpanice centrale.Ingrosarea periostala necesita comparare cu zona opusa. mpingerea auriculului in jos au posterior, mai ales la copiii sub 2 ani sau in sus la cei peste 2 ani poate fi prezenta. Abcesul subperiostal impinge auriculul lateral. Otita medie este prezenta la otoscopie. Protruzia mamelonata a membranei timpanice central poate fi prezenta cuprinznd puroi.

Semnele mastoiditei acute cuprind urmtoarele: membrana timpanica eritematoasa si protruzionata eritem, sensibilitate si edem in zona mastoidiana fluctuenta postauriculara protruzia auriculului febra mai ales la copiii mai mici de 2 ani ptalgie si durere retroauriculara mai ales la copiii sub 2 ani.

Semnele mastoiditei cronice pot sugera o complicaie sau extensie in afara mastoidului: membrana timpanica cu aspect inflamat sau normal febra recurena sau persistentaabsenta semnelor externe ale inflamatiei mastoidiene.

Examenul neurologic arata localizri nonfocale. Totui implicarea nervilor cranieni poate apare in boala avansata.Semnele cuprind urmtoarele: paralizia nervului abducens - VI paralizia nervului facial - VII durere prin implicarea ramurei oftalmice a trigemenului.

ComplicaiiMastoidita cand progreseaz si depete stadiul 2 este considerata complicaie a otitei medii. Complicaiile mastoiditei sunt mai departe extensii ale procesului in sau depind mastoidul. Complicaiile frecvente cuprind surditatea si extensia infeciei in afara sistemului mastoid determinnd complicaii intracraniene sau extracraniene.

Alte complicaii pot cuprinde:extensia posterioara in sinusul sigmoid cu trombozaextensia la osul occipital cu pepmielita a calvariei sauabcesCitelliextensia superioara la fosa craniana posterioara, spaiul subduralsi meningeextensia anterioara la rdcin zigomaticaextensia laterala pentru a forma abces subperiostalextensia inferioara pentru a forma abcesul Bezoldextensia medial la apexul pietros implicarea intratemporala a nervului facial.In mastoidita cronica scurgerea continua si nonresponsive din ureche este 90% asociata cu colesteatomul.

ColesteatomulEste o leziune distructiva a bazei craniului care poate eroda si distruge structuri importante din osul temporal. Capacitatea sa de a determina complicaii ale creierului cum este abcesul si meningita il caracterizeaz drept o leziune potenial fatala. Acesta este format din epiteliu scuamos care ramane prins in baza craniului. De la osul mastoid acest epiteliu se poate extinde doar pe seama esutului osos care il inconjoara. Consecutiv, complicaiile secundare colesteatomului in cretere pot cuprinde lezarea structurilor care se gsesc normal in osul temporal.

DiagnosticTeste de laboratorSpecimenele din celulele mastoidiene obtinute in timpul interveniei chirurgicale si a miringotomiei, fluidul trebuiesc trimise la laborator pentru a se efectua culturi pentru bacterii aerobe si anaerobe, fungi si mycobacterii si coloraii Gram. Daca membrana timpanica este deja perforata, canalul extern poate ficuratat iar o mostra din lichidul proaspat drenat poate fi prelevat.Cultura si testarea sensibilitii la antibiotice a mostrelor pot modifica terapia antibiotic a empirica iniiala. Se vor practica hemoculturi. Se va determina viteza de sedimentare a hematiilor si leucocitoza pentru a determina eficacitatea terapiei.Se va obine lichid cerebrospinal pentru evaluare daca se suspecteaz extinderea intracraniana a procesului

Studii imagisticeScanarea CT a osului temporal este standardul in evaluarea mastoiditei. Sensibilitatea studiului este 87-100% in mastoidita acuta. Se va practica imediat scanarea CT cand sunt suspectate complicaii intracraniene.Mastoidita este evideniata de aspectul de distrugere a liniei mastoidiene si de diminuarea sau pierderea liniei bine conturate a septelor celulelor mastoidiene.Radiografia simpla nu este diagnostica. Este un studiu adecvat stabilirii diagnosticului dar fara sensibilitate in diferenierea stadiilor bolii.

Urmtoarele semne difereniaz otita acuta medie si mastoidita acuta de cea cronica: celule mastoidiene nedefinite clar, in ceata datorita tumefierii inflamatorii a mucoasei si acumulrii de lichid pierderea conturului sau a vizibilitii peretelui celulelor mastoidiene datorita demineralizarii, atrofiei sau a necrozei septelor osoase intreruperea liniei de demarcare a mastoidului cu defecte vizibile ale cortexului osului pronunarea zonelor in care se colecteaz abcese denivelarea periostului procesului mastoidian sau a fosei craniene posterioare activitate osteoblastica in mastoidita cronica

TratamentTerapia farmacologicaCuprinde administrarea de antibiotice. Alegerea antibioticului trebuie bazata pe obinerea de material clinic din urechea medie prin timpanocenteza sau aspiraie.Terapia mastoiditei acute:Antibioticele folosite cuprind vane ornic ina plus ceftriaxona sau cefepime pentru Pseudomonas sau combinaia unei peniciline cu un inhibitor de beta-lactamaza (ampicilina cu sulbactam). Terapia parenterala trebuie administrata pentru cel puin 7-10 zile. Terapia orala poate inlocui tratamentul parenteral daca se observa ameliorri pentru un total de 4 saptamani. Agenii orali cuprind clindamicina plus o cefalosporina de generaia III sau amoxicilina plus acid clavulanic.

Terapia in mastoidita cronica:Tratamentul este similar cu cel al otitei cronice medii supurate, cu antibiotice topice. Daca aceasta esueaza se practica toaletarea urechii si terapie sistemica. Alegerea empirica a antibioticelor sistemice trebuie sa acioneze asupra bacteriilor aerobe si anaerobe. Aproape jumatate dintre bacteriile anaerobe gram-negative sunt rezistente la peniciline pentru ca produc beta-lactamaza. Clindamicina, cefotaxinul, metronidazolul, cloramfenicolul sau combinaia amoxicilina si acid clavulanic sau piperacilina si tazobactam ac opera bacteriile anaerobe.Cand este prezent S. aureus meticilin rezistent se va administra vane ornic ina sau linezolid.O aminoglicozida, cefalosporina de generaia III sau o quinolona trebuiesc indicate pentru acoperirea bacililor gram-negativi aerobi, incluznd Pseudomonas.Terapia orala poate inlocui pe cea parenterala si se va menine pentru o durata de 6 saptamani.

Terapia chirurgicalaMiringotomia si timpanocenteza sunt folosite de obicei pentru a obine specimene si a ameliora disconfortul din otita medie acuta. Plaga timpanica se vindeca in cateva zile.In timpanostomie se plaseaza un tub care menine membrana timpanica deschisa si permite acces la urechea medie si mastoid pentru administrarea picaturilor antibiotice, steroide sau ambele ori pentrudrenaj fara probleme asupra permeabilitii tubei Eustache.Mastoidectomia se efectueaz prin interiorul urechii sau in spatele urechii printr-o incizie. Chirurgul deschide osul mastoid si inlatura celulele aeriene infectate. Membrana timpanica este incizata pentru a drena urechea medie. Se vor administra picaturi antibiotice in ureche.

Terapia pentru mastoidita acuta fara osteita:Mastoidectomia este indicata pentru otita medie acuta daca pacientul are durere si febra cu durata de peste 48 de ore sau creterea tumefierii si a sensibilitii. Altfel condiia este tipic asociata cu otita medie acuta si se trateaza doar prin terapie medicamentoasa.Tratamentul cuprinde administrarea de antibiotice parenterale si miringotomie cu sau fara plasarea unui tub de timpanostomie. Scopul este de a preveni extinderea infeciei in creier si de a o localiza. Terapia eficienta micoreaz imediat abcesul iar ingrosarea periostala si sensibilitatea diminua in 48 de ore.

Terapia pentru mastoidita acuta cu osteita:Aceasta este o boala chirurgicala, desi terapia antibiotic a este obligatorie. Mastoidectomia cu inseria unui tub de timpanostomie este necesara pentru a inlatura zonele de coalescenta din osul temporal. Antibioticele trebuie alese sa penetreze osul cranian bine. Dupa intervenie se administreaz picaturi auriculare antibiotice si cu steroizi pentru a menine tubul patent si a reduce inflamatia. Copiii care au suferit intervenie sunt extenati dupa ce drenajul a incetat; drenul este inlaturat la 48-72 de ore dupa intervenie.Extinderea intracraniana necesita abord otolaringoscopic si neurochirurgie al.

Terapia chirurgicala a colesteatomului:Aceasta consta din inlaturarea leziunii. Exista doua tipuri de abordari chirurgicale: cu cavitate deschisa si inchisa. In operaia cu cavitate deschisa exista cea mai mare probabilitate de a ridica total leziunea, in schimb cele cu cavitate inchisa au avantajul de a menine un aspect cosmetic normal dar un risc ridicat de colesteatom persistent sau recurent. Riscul persistentei este indeajuns de a determina pe cei mai muli chirurgi de a efectua o timpanomastoidectomie la 6-12 luni dupa operaia iniiala daca s-a efectuat o procedura cu cavitate inchisa.

Indicaiile operaiei:Daca pacientul a prezentat cateva episoade de colesteatom si dorete sa evite operaiile viitoare, tehnica cavitatii deschise este indicata.Pentru pacienii care nu doresc sa revin pentru o a doua intervenie, o operaie cu cavitate deschisa este sigura.O meatoplastie larga nu este acceptabila pentru unii pacieni. Acetia pot fi tratati prin tehnica inchisa daca inteleg ca recurenta este posibila.


Recommended