www.cartiaz.ro– Carti si art icole online de la A la Z MANEVRE CLINICE SÂN (inclusiv axilă) Sânul (mamela): - organ pereche existent la ambele sexe dar la cel masculin doar în formă rudimentară; - situat în regiunea mamară a peretelui anterior toracic, între coastele II-VI, respectiv marginea sternală şi linia axilară anterioară; - aşezat pe m.pectoral mare (2 treimi) şi m. dinţat anterior (o treime); - format din glanda mamară propriu-zisă, împreună cu stroma conjunctiv-adipoasă şi pielea de înveliş. Glanda mamară, dezvoltată în fascia superficială a regiunii, este cuprinsă într-un înveliş fascial care formează ligamente de susţinere pentru formaţiunile anatomice din zonă (ligamentul suspensor al mamelei, lig amentul susp ensor al axile i); este o glandă exocrină, un tip modificat de glandă su- doripară ai cărei acini sunt organizaţi în 15-20 de lobi cu canale excretorii proprii - ductele lacti- ferecare se deschid prin intermediulsinusurilor lactifere la nivelul mamelonului(papilei mama- re). lobuli glandulari clavicula mm. intercostali pachet vasculo- nervos intercostal sinusuri lactifere ligamente suspensoare (Cooper) ducte lactifere coasta a 6-a plămân m. pectoral mare fascia pectorală coasta a 2-a ţesut adipos subcutanat secţiune sagitală prin glanda mamară glande areolare ligamente suspensoare (Cooper) sinusuri lactifere ducte lactifere m. oblic extern m. dinţat anteriorm. pectoral mare sub fascia pectorală lobuli glandulari grăsime areolă mamelon disecţie anterolaterală a glandei mamare 1
www.cartiaz.ro – Carti si articole online de la A la Z
MANEVRE CLINICE SÂN (inclusiv axilă)
Sânul (mamela):- organ pereche existent la ambele sexe dar la cel masculin doar în formă rudimentară;- situat în regiunea mamară a peretelui anterior toracic, între coastele II-VI, respectiv marginea sternală
şi linia axilară anterioară;
- aşezat pe m.pectoral mare (2 treimi) şi m. dinţat anterior (o treime);- format din glanda mamară propriu-zisă, împreună cu stroma conjunctiv-adipoasă şi pielea de înveliş.
Glanda mamară, dezvoltată în fascia superficială a regiunii, este cuprinsă într-un înveliş fascial
care formează ligamente de susţinere pentru formaţiunile anatomice din zonă (ligamentul suspensor
al mamelei, ligamentul suspensor al axilei); este o glandă exocrină, un tip modificat de glandă su-
doripară ai cărei acini sunt organizaţi în 15-20 de lobi cu canale excretorii proprii - ductele lacti- fere care se deschid prin intermediul sinusurilor lactifere la nivelul mamelonului (papilei mama-
www.cartiaz.ro – Carti si articole online de la A la Z
b) Stratigrafie:
La exterior, glanda mamară este acoperită de piele şi panicul adipos, acesta din urmă lipsind la ni-velul papilei mamare, unde între piele şi glandă există septuri fibroase.
Paniculul adipos superficial conţine ramuri vasculare din principalele surse de vascularizaţie ale sânu-lui, ramuri venoase care devin evidente în sarcină (reţeaua Haller) şi ramuri nervoase din plexul
brahial, plexul cervical şi nervii intercostali II - V; clasic, se mai descrie un ganglion limfatic
prepectoral , situat în ţesutul subcutanat, cranial de glanda mamară.
Prezenţa ligamentului Cooper împiedică decolarea acestui strat superficial tegumentar de pe glandamamară, iar disecţia instrumentală la acest nivel trebuie făcută cât mai aproape de tegumente, pentru a
nu lăsa pe planul tegumentar fragmente de glandă cuprinse în crestele Duret .
Glanda mamară este conţinută într-o capsulă fibroasă provenind din sistemul clavi-coraco-pecto-
ro-axilar; sistemul fascial complex conţine în structura sa numeroase vase limfatice astfel încât,în afară de funcţiile proprii de înveliş şi de susţinere, reprezintă şi o importantă cale de disemina-
re neoplazică, motiv pentru care trebuie îndepărtat cu grijă în cursul intervenţiilor chirurgicaleradicale.
Profund, glanda mamară vine în contact, prin intermediul unui ţesut adipos retromamar în care sediferenţiază ligamentele suspensoare ale mamelei, cu regiunea pectorală formată din m. pectoral
mare (mai superficial), m. pectoral mic (profund) şi ţesutul interstiţial dintre aceştia.
La acest nivel, glanda poate fi decolată datorită existenţei unui plan de clivaj situat între fascia proprie
şi fascia m. pectoral mare; trebuie ţinut cont de faptul că la polul inferior glanda este mai aderentă şidecolarea mai dificilă, iar sistemul fascial poate fi străbătut de prelungiri ale glandei mamare, ceea ce
face necesară îndepărtarea cel puţin a fasciei pectoralului mare în operaţiile clasice cu intenţie deradicalitate oncologică (gest minim necesar pentru ca o intervenţie să se încadreze între aşa-numitele
“mastectomii radicale”).
c) Vascularizaţia glandei mamare:- cea arterială este asigurată de: a. toracică internă (mamară internă) din a. subclavie, a. toracică exter-
nă din a. axilară, aa. intercostale II-V cu ramuri pentru faţa profundă a glandei; a. axilară dă şi ramuri
cutanate care irigă tegumentele de la nivelul sânului, în afară de areolă;
- cea venoasă, dispusă în două reţele (superficială şi profundă – vene omonime şi satelite arterelor) areimportanţă oncologică, reprezentând calea principală de diseminare a metastazelor la distanţă;
- drenajul limfatic al glandei mamare se realizează pe:
- două căi principale: cale axilară şi cale mamară internă;
- dintre căile accesorii de drenaj, cea retrosternală descrisă de Gerota pleacă din porţiunea inferointer-
nă, însoţeşte vasele epigastrice superioare, se varsă în limfonodulii cardiei şi în cei din ligamentul fal-
www.cartiaz.ro – Carti si articole online de la A la Z
ciform şi explică însămânţările intraabdominale precoce (în special hepatice) din neoplasmele sânu-
lui; limfa din cadranul superointern poate ajunge în limfonodulii sternali sau direct în cei supraclavi-culari; limfa superficială poate de asemenea ajunge în limfonodulii sternali, în cei axilari apicali sau
în limfonodulii axilari opuşi, aceştia din urmă trebuind deci controlaţi în caz de neoplasm mamar.
Corespunzător căilor principale de drenaj, grupele limfonodulare regionale care colectează majoritatea
limfei de la nivel mamar sunt grupele limfonodulare axilar şi mamar intern.
a. toracică laterală
a. brahială
plexul brahial
rr. mamare medialea. axilară
a. subclavie
rr. mamare lateraleale a.toracice laterale
rr. mamare laterale ale rr. cutanate late-rale ale aa. intercostale posterioare
www.cartiaz.ro – Carti si articole online de la A la Z
Corelând aceste date cu observaţiile despre modalităţile de evoluţie a neoplasmelor mamare, se
poate spune că grupele limfonodulare cel mai des implicate (cu probabilităţi şi semnificaţii prognostice diferite) în evoluţia regională a cancerului de sân sunt: cel axilar, cel mamar intern şi
cel supraclavicular.
Limfonodulii axilari au fost împărţiţi clasic în cinci grupe (Poirier şi Cunéo), în funcţie de
situarea faţă de trunchiurile vasculare locale şi de m. pectoral mic:
O clasificare mai practică, chirurgicală, îi imparte în următoarele nivele:
- nivelul I (inferior), lateral de marginea laterală a m. pectoral mic;- nivelul II (mijlociu), între marginile laterală şi medială ale m. mic pectoral, sub v. axilară; aceş-
tia includ şi limfonodulii interpectorali Rotter;- nivelul III (apical), superior de marginea medială a m. mic pectoral, incluzând limfonodulii
descrişi ca subclaviculari (apicali).
Limfonodulii intramamari sunt clasificaţi ca limfonoduli axilari.
Limfonodulii mamari interni, în număr de patru pe o parte, sunt situaţi în primele spaţii inter-
costale, sub cartilajele costale şi deasupra fasciei endotoracice; sunt greu accesibil chirurgical.
Limfonodulii supraclaviculari sunt situaţi în fosa cu acelaşi nume şi invadarea lor este considera-tă metastazare la distanţă a neoplasmului de sân.
www.cartiaz.ro – Carti si articole online de la A la Z
EXAMINAREA CLINICĂ A SÂNULUI
Se face după prelabilă informare asupra importanţei şi naturii examinării, căutând să se depă-
şească jena conferită de o firească pudoare, precum şi teama vis à vis de posibilele descoperiri patologice.
I. ANAMNEZĂ
Se chestionează pacienta despre următoarele aspecte:
- dacă obişnuieşte să îşi autoexamineze sînii regulat;- în ce moment al ciclului menstrual se află (înainte de menstruaţie sânii au tendinţă de a se um -
fla şi a deveni mai nodulari): se preferă examinarea imediat după faza menstruală a ciclului;
- dacă şi când a sesizat apariţia unor eventuali noduli, scurgeri mamelonare, modificări ale aspectuluitegumentelor supraiacente.
II. INSPECŢIE
La pacienta în poziţie şezândă, dezbrăcată până la talie şi cu mâinile pe lângă corp, se urmăresc
următoarele:
a) inspecţia sânilor:- culoare;
- aspect (îngroşare a pielii + pori proeminenţi = „coajă de portocală” = obstrucţie limfatică);
- mărime şi simetrie (obişnuit, sânul drept este puţin mai mare);
www.cartiaz.ro – Carti si articole online de la A la Z
Dacă se suspectează prezenţa unei mase tumorale, se comprimă uşor sânul, urmărind eventuala
apariţie de gropiţe (dimpling).
III. PALPARE
Se cere pacientei să se aşeze în decubit dorsal, cu plasare a unei perne sub umărul de partea res- pectivă şi repaus al mâinii respective sub cap.
Degetele examinatorului caută să deprime (apese) uşor sânul, într-o mişcare rotatorie (sens orar sau antiorar), pe planul pieptului (reguli stabilite de Velpeau pentru examinarea sânului). A nu se
Se preferă poziţionarea pacientei în şezut, posibil şi în ortostatism.
1. INSPECŢIE
Se urmăreşte eventuala prezenţă de:
- rash;
- semne de infecţie;- pigmentare neobişnuită (vezi acantozis nigricans, asociat cu neoplazii interne).
2. PALPARE
Se cere pacientei să relaxeze braţul de partea respectivă (stângă), posibil ajutând-o prin susţinerea mâinii sale de către mâna (stângă) examinatorului.
Se adună degetele mâinii (drepte) a examinatorului în cupă şi se caută a se insinua până la vârfulaxilei, imediat sub m. pectoral, ţintind spre regiunea medioclaviculară. Se comprimă cu mâna
axila spre peretele toracic, alunecând descendent, pentru a palpa grupul central al ln. axilari (cel
mai frecvent modificaţi).
Manevre speciale pentru celelalte grupe:
- grupul pectoral: între police (aşezat pe marginea m.pectoral) şi degetele din axilă;
