Actualitati in managementul sindromului dureros lombarGilda Mologhianu, A.S. Nica, Andreia Murgu, Dana Dimulescu, G. Chiriti

Durerea lombara inferioara

durerea lombara inferioara de cauza mecanica, generata de suferinta atat a tesuturilor moi lombare, cat si a structurilor vertebrale (disc, ligamente intracanaliculare, articulatii vertebrale posterioare, pediculi vertebrali) afectate intr-un proces degenerativ.

Durerea lombara inferioara cronica

Durerea lombara joasa care persista mai mult de trei luni; Impotenta functionala, dizabilitate; Afectare psihologica; Afectarea calitatii vietii. 80% din populatie prezinta cel putin o data in timpul vietii acuze dureroase lombare; la 25% dintre acestia se inregistreaza recurente, iar 10% vor prezenta durere cronica.

Managementul sindromului dureros lombar 1. 2. 3.

Obiective: Controlul durerii; Ameliorarea disfunctiei; Imbunatatirea calitatii vietii.

Managementul non-invazivTerapia farmacologica; Strategii nefarmacologice ( program complex de recuperare medicala, acupunctura); Lipsa rezultatelor pe durata a 6 saptamani de terapie corect condusa va orienta bolnavul catre aprofundarea investigatiilor si eventual aplicarea de manevre minim invazive pentru controlul simptomatologiei(nivel de evidenta A).

Managementul non-invaziv Terapia

farmacologica: Analgezice, antiinflamatorii : paracetamol si/sau AINS, AIS, opiacee (in functie de intensitatea durerii), relaxante musculare, antidepresive, anticonvulsivante (cand a fost diagnosticata componenta neuropata), preparate topice.

Managementul non-invazivOMS - tratament n trepte al durerii

3 severMorphine

2 moderatTramadol

Hydromorphone Methadone Fentanyl Adjuvanti

1 uoarAcetaminophen AINS

Codeine Oxycodone Adjuvanti

Adjuvanti

Managementul non-invaziv

Mijloace de tratament non-farmacologic Terapie fizical; Relaxare, tehnici de biofeedback; Masaj terapeutic; Tractiuni vertebrale; Terapie manual-manipulri; Kinetoterapie; Terapie ocupaional; Acupunctur, presopunctur.

Managementul minim invaziv

Injectarea de substante medicamentoase la nivel epidural- solutii de corticoizi; sub ecran fluoroscopic; NU se justifica mai mult de trei administrari la interval de o saptamana a 40-80 mg de metilprednisolon sau 50-80 mg de triamcinolon diacetat, diluat in 10 ml anestezic local.

Managementul minim invazivDiscografie diagnostica si provocativa (injectarea subst. de contrast in nucleul discului intervertebral), cu reproducerea durerii spontane discogenice a bolnavului. Indicatia de electie = discul dureros cu imagistica normala (CT, RMN);

Managementul minim invaziv

IDET Intradiscal electrothermal annuloplasty anuloplastia intradiscala prin efect termoelectric introducerea prin abord posterolateral extrapedicular, sub ghidaj fluoroscopic a unei anse care, prin energia termica produsa, va asigura distructia termica a fibrelor nociceptive din partea posterioara a inelului fibros, cu modificarea si fragmentarea fibrelor de colagen

Managementul minim invaziv

Anuloplastia prin radiofrecventa = distructia inelului fibros prin radiofrecventa, aplicand succesiv, cate 5 minute, temperaturi de 55-60-65C

Managementul minim invaziv

Nucleoplastia lombara = decompresia percutana a discului (principiul reducerii de volum intr-un spatiu hidraulic inchis).

Managementul minim invazivInjectii intradiscale cu ozon (deshidratarea discului si aspirarea fragmentelor). HIFU (High Intensity Focused Ultrasounds) , Hidrodiscectomia, modalitati de interventie asupra discului intervertebral afectat aflate in curs de implementare. Microdiscectomia deschisa - rata mare de reaparitie a durerii radiculare (98 %), la cei cu defecte masive ale inelului fibros, rata de reherniere si reinterventie este foarte mare.

Managementul invaziv

protezarea discala: artroplastie de disc partiala sau totala

Managementul minim invazivNeuromodularea/ stimularea spinala/cerebrala controlul functiei sistemului nervos central prin dispozitive implantabile care sa permita ameliorarea durerii cronice, neuropate; Stimularea spinala si intraspinala cu opioizi se recomanda celor care nu raspund la tratamentul chirurgical.

Evidence-based practice points*

Nu exista dovezi de eficacitate pe termen lung a analgezicelor , AINS, miorelaxantelor, antidepresivelor in tratamentul durerii cronice; In tratamentul durerii din HDL, steroizii sistemici nu sunt superiori placebo(A); Pe termen scurt , injectiile cu steroizi epidural pot reduce durerea din HDL in faza acuta, dar nu au efecte pe termen lung(A); Opioizii pot avea eficienta superioara AINS asupra durerii dar nu imbunatatesc disfunctia;

Evidence-based practice points*Antidepresivele sunt mai eficiente in durerea cronica dar nu au fost testate pe perioade mai lungi de 8 saptamani si au o utilitate limitata datorita efectelor adverse; Unele relaxante musculare pot avea efecte bune pe termen scurt;

Injectiile cu toxina botulinica pot avea eficienta superioara fata de placebo dupa 8 saptamani de tratament.

Evidence-based practice points*

Ortezarea, electroterapia antialgica, biofeedback-ul EMG, tractiunile, acupunctura, injectiile in punctele trigger, hidroterapia au eficienta redusa; Terapia manipulativa este mai eficienta decat alte terapii nonfarmacologice conservatoare; Kinetoterapia este cea mai eficienta asupra disfunctiei si mai putin asupra durerii; Masajul, aparut recent in studii clinice controlate ca metoda de tratament a durerii cronice, este mai eficient decat alte metode terapeutice precum acupunctura, tehnicile de relaxare musculara.

Evidence-based practice points*Intre 15% si 40% dintre pacienti au durere datorata afectarii articulatiilor interapofizare, 20% au durere articulara sacroiliaca si 40% afectare discala intervertebrala; Infiltratiile ghidate ale articulatiilor interapofizare posterioare; Durerea interapofizara poate fi ameliorata prin neurotomie cu radiofrecventa;

Evidence-based practice points*

Terapia comportamentala ( scoala spatelui) nu este mai eficienta decat exercitiul terapeutic si poate avea efecte bune in contextul unei terapii complexe; Chirurgia este mai eficienta decat terapia fizicala dar rezultatele pe termen lung sunt modeste; Unstudiu controlat arata ca 60% dintre pacientii operati s-au simtit mai bine fata de 30% tratati cu fizioterapie dar pe termen scurt si mediu (6 luni, 2 ani);

Tehnicile chirurgicale minim invazive au rezultate comparabile pe termen lung cu cele clasice;

Concluzii

Evaluarea corecta si completa a pacientilor si depistarea cauzelor durerii; Tratament conservator (non-invaziv) in primele 6 saptamani; >6 saptamani-aprofundarea investigatiilor si tratament minim-invaziv sau chirurgie clasica; Indicatii majore de tratament chirurgical de urgenta:sindromul de coada de cal, abcese epidurale, fracturi, deficit neurologic progresiv, Management multidisciplinar= eficienta maxima.

EchipaFiziokineto terapeut TO Chiropractician Psiholog recuperationist medic de familie

neurochirurg

pacient

neurolog

imagist ortoped

ATI-st

Va multumesc!!