Splaiul Independenței nr. 202A, Sector 6, București 060022 Tel: +40 21 211.52.75, Fax: +40 21 211.51.05

www.anmcs.gov.ro

CAPITOL/REFERINŢĂ 10

„MANAGEMENTUL INFECȚIILOR NOSOCOMIALE” (MIN)

Splaiul Independenței nr. 202A, Sector 6, București 060022 Tel: +40 21 211.52.75, Fax: +40 21 211.51.05

www.anmcs.gov.ro

STANDARDE MIN

STANDARD 1 MIN 1 Instituţia are o politică de diminuare a

riscului infecţios şi epidemiologic al mediului

spitalicesc

STANDARD 2 MIN 2 Specialiştii sunt implicaţi în elaborarea

programului de control privind riscul

infecţios

STANDARD 3 MIN 3 Programul instituției referitor la infecțiile

nosocomiale este coordonat

STANDARD 4 MIN 4 Acţiunile de prevenire şi educaţie pentru

sănătate ale pacienților și vizitatorilor sunt

parte componentă a programului de

prevenire şi combatere a infecţiilor

nosocomiale

STANDARD 5 MIN 5 Prescrierea şi utilizarea antibioticelor este

justificată

STANDARD 6 MIN 6 Instituţia asigură măsuri pentru protejarea

personalului împotriva infecţiilor

STANDARD 7 MIN 7 Instituţia se preocupă de sterilizarea, de

menţinerea sterilităţii şi de dezinfecţia

instrumentelor, dispozitivelor şi aparatelor

medicale

STANDARD 8 MIN 8 Instituţia protejează mediului intraspitalicesc

STANDARD 9 MIN 9 Instituţia ia măsuri pentru diminuarea

riscului de infecții nosocomiale

STANDARD 10 MIN 10 Instituţia face o evaluare constantă a riscului

de infecţie intraspitalicească

STANDARD 1 (MIN 1):

Splaiul Independenței nr. 202A, Sector 6, București 060022 Tel: +40 21 211.52.75, Fax: +40 21 211.51.05

www.anmcs.gov.ro

Instituţia are o politică de diminuare a riscului infecţios şi epidemiologic al

mediului spitalicesc

Nr. crt.

Criterii Modalităţi de verificare a îndeplinirii criteriului

01.01 Controlul riscului infecţios se bazează pe un plan anual sau multianual

- procentaj cheltuieli cu combaterea infecțiilor nosocomiale în ultimul exercițiu bugetar calculat - procedură privind intervenția în cazul apariției unui episod de infecție nosocomială, limitarea efectelor acestuia, implementată - obiectiv(e) privind depistarea precoce și controlul infecțiilor nosocomiale în planul de management. - plan de măsuri privind reducerea riscului infecțios, pentru anul în curs, implementat. - cost mediu lunar pentru consumabile necesare igienei primare (săpun lichid și prosop de hârtie) - număr angajaţi care declară că au la dispoziție săpun lichid şi loţiune pentru îngrijirea mâinilor per număr angajaţi chestionaţi

01.02 Planul de control al infecţiilor nosocomiale conţine monitorizarea epidemiologică

- activităţi cu risc infecţios, identificate în cadrul monitorizării infecțiilor nosocomiale. - proceduri privind curățenia spațiilor secției (sală consultații, tratament, sala de mese, culoare, toalete etc.), implementată. - proceduri privind curăţenia saloanelor, implementată. - rezultatele programului de prevenire şi diminuare a incidenţei infecțiilor nosocomiale, comunicate conducerii și personalului angajat. - proceduri privind utilizarea dispozitivelor medicale folosite în manevre invazive (puncţii, vasculare, spinale,osoase, endoscopii, sondaje etc. ), implementată. - procedură de igienă primară (spălare pe mâini, utilizare soluţii hidroalcoolice, antiseptice şi echipament de protecţie), implementată. - procedură de identificare și raportare a cazurilor de IN digestive apărute implementată.

01.03 Instituţia aplică şi alte modalităţi pentru îndeplinirea acestui standard

STANDARD 2 (MIN 2):

Splaiul Independenței nr. 202A, Sector 6, București 060022 Tel: +40 21 211.52.75, Fax: +40 21 211.51.05

www.anmcs.gov.ro

Specialiştii sunt implicaţi în elaborarea programului de control privind

riscul infecţios Nr. crt.

Criterii Modalităţi de verificare a îndeplinirii criteriului

02.01

Conducerea şi specialiştii instituţiei elaborează metodologia de control a riscului infecţios

- protocol de prevenire al infecţiilor nosocomiale, elaborat cu participarea şefilor de secţie, adoptat la nivelul spitalului, existent - protocoale privind depistarea și diagnosticul infecțiilor nozocomiale, specifice, adoptate la nivelul secţiilor, conform protocolului adoptat la nivel de spital, implementat.

02.02

Sunt definite responsabilităţile fiecărui sector de activitate

- plan sau hartă a zonelor cu risc epidemiologic crescut, existent. - atribuţii specifice diminuării riscului infecțiilor nosocomiale, consemnate în fişele de post ale şefilor de secţie şi sectoare de activitate. - responsabilităţi în controlul infecţiilor nosocomiale, stabilite la nivelul fiecărei secţii. - responsabil pentru controlul sterilizării, nominalizat din cadrul SSCIN.

02.03

Instituţia comunică specialiştilor săi şi forurilor externe, episoadele de infecţii nosocomiale, în vederea prevenirii extinderii acestora

- medicului responsabil pentru supravegherea şi controlul infecţiilor nosocomiale raportează trimestrial către autoritatea de sănătate publică locală, situația infecțiilor nosocomiale - procedură de comunicare internă privind incidenţa infecțiilor nosocomiale, existentă. - procedură de instituire şi comunicare a carantinei, stabilită. - număr de comunicări, note interne, circulare, mail pe tema infecțiilor nosocomiale către departamentele spitalului, în ultimul an calendaristic încheiat.

02.04 Personalul este format pentru prevenirea infecţiilor nosocomiale

- număr instructaje în privinţa infecțiilor nosocomiale efectuate în ultimul an calendaristic încheiat per număr instructaje planificat - instructaj specific privind infecțiile nosocomiale efectuat personalului nou-angajat. - planul de formare continuă a personalului privind prevenirea şi combaterea infecțiilor nosocomiale, existent pe anul în curs. - instructaje sau circulare privind instituirea antibioterapiei, existente. - instructaje sau note interne privind rezistenţa microbiană.

02.05

Instituţia aplică şi alte modalităţi pentru îndeplinirea acestui standard

STANDARD 3 (MIN 3):

Splaiul Independenței nr. 202A, Sector 6, București 060022 Tel: +40 21 211.52.75, Fax: +40 21 211.51.05

www.anmcs.gov.ro

Programul instituţiei referitor la infecţiile nosocomiale este coordonat

Nr. crt. Criterii Modalităţi de verificare a îndeplinirii criteriului

03.01

Instituţia a organizat serviciul de supraveghere şi control al infecţiilor nosocomiale

- procedură cu scop preventiv privind analiza și monitorizarea săptămânală a cazurilor expuse la risc de IN, implementă. - microbiolog, epidemiolog, specialist boli infecțioase etc., existent în structura SSCIN. - rezultatele activităţii SSCIN, consemnate în rapoarte de activitate, existente - numărul infecţiilor nosocomiale raportate per număr total pacienți internați, în ultimul an calendaristic încheiat

03.02

Responsabilul pentru prevenirea IN cunoaşte situaţia privind riscul infecţios

- rezultatele privind probele pentru analize microbiologice și virusologice, recoltate pentru prevenirea infecțiilor nosocomiale, centralizate. - datele privind incidenţa şi prevalenţa infecțiilor nosocomiale, prelucrate lunar și comunicate persoanelor responsabile. - evenimentele infecţioase de tip santinelă sunt înregistrate.

03.03

Este asigurată comunicarea între sectoarele de activitate pentru prevenirea şi diminuarea infecţiilor nosocomiale

- sistem informaţional pentru înregistrarea, stocarea, prelucrarea şi transmiterea informaţiilor privind infecţiile nosocomiale, existent. - programul de analiza a evoluţiei infecțiilor nosocomiale pe secţii şi spital, respectat. - situaţiile epidemiologice deosebite, obiectul al unor analize şi măsuri consecutive,în ultimul an calendaristic încheiat. - procedură pentru comunicarea internă privind infecțiile nosocomiale, implementată.

03.04

Orice proiect de modificare administrativ-structurală a instituţiei are în vedere diminuarea riscului infecţios

- toate circuitele spitalului care au fost schimbate în ultimul an calendaristic încheiat au avizul SSCIN. - statutul unor spaţii sau sectoare schimbate în ultimul an calendaristic încheiat, cu avizul SSCIN. - schimbări de circuite ale spitalului realizate în ultimul an calendaristic încheiat, în vederea reducerii riscului infecțios. - serviciu de catering specializat cu certificare a calităţii tip ISO, inclusiv ISO bazate pe principiile HACCP.

03.05

Conducerea spitalului asigură coordonarea activităţilor de prevenire şi combatere a infecţiilor nosocomiale

- rapoarte periodice ale SSCIN către comitetul director, înregistrate trimestrial. - raport privind infecțiile nosocomiale redactat şi înaintat către autoritățile sanitare, în ultimul an calendaristic încheiat. - raport de evaluare anuală a situaţiei epidemiologice, existent. - număr de accidente de natură infecţioasă survenite în ultimele în ultimul an calendaristic încheiat, la personalul angajat - număr carantine instituite în ultimul an calendaristic încheiat - număr de plăgi operatorii infectate per număr total de intervenţii chirurgicale, în ultimul an calendaristic încheiat. - număr de tratamente antiinfecţioase urinare instituite pacienţilor sondaţi per număr total pacienţi sondaţi (pe an)

03.06 Instituţia aplică şi alte modalităţi pentru îndeplinirea acestui standard

STANDARD 4 (MIN 4):

Splaiul Independenței nr. 202A, Sector 6, București 060022 Tel: +40 21 211.52.75, Fax: +40 21 211.51.05

www.anmcs.gov.ro

Acţiunile de prevenire şi educaţie pentru sănătate ale pacienților și

vizitatorilor sunt parte componentă a programului de prevenire şi

combatere a infecţiilor nosocomiale

Nr. crt.

Criterii Modalităţi de verificare a îndeplinirii criteriului

04.01 Sectoarele de activitate cu risc beneficiază de strategii specifice

- program de depistare activă a infecțiilor nosocomiale, prin recoltarea de probe din diferite zone ale spitalului respectat. - procedură privind recoltarea probelor pentru depistarea infecțiilor nozocomiale, la nivelul secțiilor, bloc operator etc..

04.02 Controlul riscului infecţios se bazează pe protocoale specifice

- protocol pentru diagnosticul infecțiilor nosocomiale, implementat. - protocol privind antibioprofilaxia, implementat. - protocol privind antibioterapia, implementat. - procedură de sterilizare instrumentar și material moale, cuprinzând și etapele de dinaintea sterilizării (curățare și spălare chimică), implementată. - dotare pentru diagnosticul rapid al infecțiilor nosocomiale, existentă. - procedură privind controlul infecțiilor, implementată.

04.03 Pacienţii şi vizitatorii sunt informați cu privire la riscul de contaminare

- echipament de protecţie pentru vizitatori, disponibil la nivelul fiecări secţii. - zonele care sunt interzise vizitatorilor sau în care pot fi vizitaţi pacienţii cu respectarea unor reguli de protecţie speciale (ex. izolatoarele), marcate vizibil. - regulile privind spălatul pe mâini sunt afişate. - prevederile bugetare pentru igiena primară a pacienților internați (săpun și prosop) sunt acoperitoare pentru necesarul estimat. - facilităţi pentru spălarea și dezinfectarea mâinilor, existente în secțiile spitalului. - informarea pacientului privind riscul infecţios al oricăror manevre medico-chirurgicale, constant efectuată. - afişe de educaţie pentru sănătate cu privire la riscurile de contaminare reciprocă, existente pe secții și camera de gardă. - posibilităţi pentru izolarea pacienţilor cu infecţii cu risc crescut (ex. infecţia cu antrax), existente.

04.04 Instituţia aplică şi alte modalităţi pentru îndeplinirea acestui standard

STANDARD 5 (MIN 5):

Splaiul Independenței nr. 202A, Sector 6, București 060022 Tel: +40 21 211.52.75, Fax: +40 21 211.51.05

www.anmcs.gov.ro

Prescrierea şi utilizarea antibioticelor este justificată Nr. crt.

Criterii Modalităţi de verificare a îndeplinirii criteriului

05.01

Instituţia monitorizează utilizarea antibioticelor

- utilizarea antibioticelor în spital, analizată la nivelul farmaciei. - rapoarte regulate ale serviciului farmacie privind tendinţele utilizării antibioticelor, existente. - procedură de completare și transmitere obligatorie către ANM a buletinelor de farmacovigilenţă privind antibacterienele, antifungicele, antituberculoasele.

05.02

Instituţia adoptă şi aplică protocoale privind utilizarea antibioticelor

- protocol privind prescrierea antibioticelor implementat. - protocol privind prevenirea şi tratamentui infecţiei cu clostridium dificile la persoanele peste 60 de ani, implementat. - protocolul privind prescrierea antibioticelor cuprinde reguli privind în cazul infecţiilor cu germeni multirezistenţi, implementat. - protocolul privind prescrierea antibioticelor cuprinde reguli privind antibioprofilaxia pentru cazurile nechirurgicale, implementat. - protocol la nivel de spital privind prescrierea antibioticelor cuprinde reguli privind antibioprofilaxia pentru cazurile chirurgie generală, implementat. - protocol la nivel de spital privind prescrierea antibioticelor cuprinde reguli privind antibioprofilaxia alte specialităţi chirugicale, implementat.

05.03

Există o analiză periodică a consumului de antibiotice corelat cu rezistenţa la antibiotice

- costul tratamentelor cu antibiotice la nivel de spital, în ultimul an calendaristic încheiat. - număr de cazuri tratate cu CARBAPENEME per total cazuri tratate cu antibiotice - număr de cazuri cu cu infecţii cu germeni care au devenit rezistenţi în cursul curei de tratament în ultimul an calendaristic încheiat - testarea reacţiilor alergice la antibiotice, antituberculoase etc. consemnată în FO.

05.04

Instituţia aplică şi alte modalităţi pentru îndeplinirea acestui standard

STANDARD 6 (MIN 6):

Splaiul Independenței nr. 202A, Sector 6, București 060022 Tel: +40 21 211.52.75, Fax: +40 21 211.51.05

www.anmcs.gov.ro

Instituţia asigură măsuri pentru protejarea personalului împotriva infecţiilor Nr. crt.

Criterii Modalităţi de verificare a îndeplinirii criteriului

06.01

Instituţia defineşte şi implementează măsuri pentru prevenirea contaminării cu agenţii patogeni din produsele biologice

- personalul expus riscului de contaminare infecțioasă (laboratoare, persoanele care recoltează și manipulează produse biologice), identificat. - instructaje pentru protecţia personalului împotriva infecțiilor nosocomiale, existente. - echipamente de protecţie pentru fiecare categorie de personal, medical și de îngrijiri, existente. - circuitului de eliminare a deşeurilor biologice (sânge, părți de corp uman), monitorizat. - registrul de evidenţă a incidentelor cu expunere la produse biologice, actualizat.

06.02

Instituţia monitorizează şi utilizează informaţiile cu privire la episoadele de contaminare a personalului

- proceduri de intervenţie în caz de expunere a personalului la agenți infecţioşi, existente. - procedură de analiză a evenimentelor de contaminare infecţioasă existentă.

06.03

Instituţia asigură imunizarea specialiştilor cu privire la riscul infecţios

- program de vaccinări personal angajat, respectat. - numărul angajaţi lor expusi riscurilor de contaminare per numărul celor care nu au fost vaccinaţi, în ultimul an calendaristic încheiat

06.04

Instituţia ia măsuri pentru prevenirea contaminării specialiştilor săi

- echipament de protecţie complet (mască, mănuşi, ochelari, saboţi, bonetă), purtat de personalul de la bloc operator, sală nașteri, secție nou născuți, recoltări, secție boli infecțioase etc.. - spațiu pentru decontaminare, cu duș, existent. - personalul de la laborator care lucrează cu produse cu risc potenţial de contaminare, echipat corespunzător. - personalul de la blocul operator echipat corespunzător. - număr personal medical care declară că au posibilitatea de a se spăla pe mâini după fiecare consult per număr personal medical chestionat

06.05

Instituţia aplică şi alte modalităţi pentru îndeplinirea acestui standard

STANDARD 7 (MIN 7):

Splaiul Independenței nr. 202A, Sector 6, București 060022 Tel: +40 21 211.52.75, Fax: +40 21 211.51.05

www.anmcs.gov.ro

Instituţia se preocupă de sterilizarea, de menţinerea sterilităţii şi de

dezinfecţia instrumentelor, dispozitivelor şi aparatelor medicale Nr. crt.

Criterii Modalităţi de verificare a îndeplinirii criteriului

07.01 Instituţia asigură calitatea sterilizării

- instrumentarul și dispozitivele medicale sterilizate, etichetate complet. - aparatură pentru spălare şi decontaminare, existentă la nivelul serviciului de sterilizare. - probe pentru verificare calităţii sterilizării, păstrate conform prevederilor şi normativelor. - contract service pentru echipamentele de sterilizare, existent. - probe microbiologice din soluţiile de sterilizat, prelevate şi analizate. - probe din calceea sodică, lichid de barbotare a oxigenului etc., prelevate la intervale fixe. - cheltuială efectuată cu sterilizarea chimică (soluții și gaze), în ultimul an calendaristic încheiat. - registru de sterilizare chimică, existent. - registru de evidenţă sterilizare, existent. - nomenclator cu instrumente și dispozitive medicale și numărul de resterilizări admisibile pentru fiecare, existent. - circuite pentru instrumente şi materiale sterile și respectiv nesterile, asigurate. - ghişeu pentru primirea instrumentelor murdare, existent. - cameră și aparat pentru sterilizare ploşti şi alte recipiente, după caz, existente. - orar de primire instrumente nesterile, respectiv predare instrumente sterile, existent. - program de efectuare a curățeniei (pardoseală, mese, aer) în spațiile destinate serviciului sterilizare, respectat. - instrucțiuni pentru folosirea echipamentelor de sterilizare, afișate.

07.02

Personalul este instruit cu privire la utilizarea şi întreţinerea instrumentarului și a echipamentelor cu folosinţă multiplă

- instructaje pentru persoanele care se ocupă cu curățirea instrumentelor și echipamentelor, efectuate în ultimul an calendaristic încheiat. - uniforme de spital de culori diferite pentru zonele cu risc. - instructaje specifice privind folosirea instrumentarului și a echipamentelor de multiplă folosinţă, efectuate în anul calendaristic încheiat. - fişe de instruire pentru personalul implicat în dezinfectarea echipamentelor cu folosinţă multiplă, existente.

07.03 Instituţia aplică şi alte modalităţi pentru îndeplinirea acestui standard

STANDARD 8 (MIN 8):

Splaiul Independenței nr. 202A, Sector 6, București 060022 Tel: +40 21 211.52.75, Fax: +40 21 211.51.05

www.anmcs.gov.ro

Instituţia protejează mediului intraspitalicesc

Nr. crt.

Criterii Modalităţi de verificare a îndeplinirii criteriului

08.01

Există măsuri privind diminuarea riscului de contaminare a mediului intraspitalicesc

- sistem de tratare și epurare a apelor uzate (filtre, tancuri septice) prealabil deversării în canalizarea generală. - verificarea calităţii apei cu periodicitate fixă şi în funcţie de provenienţa apei, efectuată - revizia aparaturii de aer condiţionat (service, filtre), efectuată în ultimele 3 luni. - procedură de sterilizare a sălilor de operaţie şi de naşteri, implementată. - procedură de dezinfecţie şi sterilizare a echipamentrelor din sălile de operaţie şi naşteri, implementată.

08.02

Personalul este instruit cu privire la respectarea procedurilor privind protecţia mediului intraspitalicesc

- nivel de zgomot (provenit de la personal, vizitatori, pacienți) în interiorul secție, pe o scară de la 1 la 3 (unde 1 = mare, 2 = acceptabil, 3 = liniște) - fișă de curățenie și dezinfecție (conținând orarul și numele persoanelor care au efectuat aceste acțiuni) pentru spațiile de investigații și de tratament, completată la zi. - plan privind colectarea şi gestionarea separată pentru deşeurile de natură biologică, existent. - cazurile de infecțiilor nosocomiale prelucrate cu personalul angajat. - procedură privind manipularea substanțelor medicamentoase volatile și a celor periculoase implementată.

08.03

Instituţia aplică şi alte modalităţi pentru îndeplinirea acestui standard

STANDARD 9 (MIN 9):

Splaiul Independenței nr. 202A, Sector 6, București 060022 Tel: +40 21 211.52.75, Fax: +40 21 211.51.05

www.anmcs.gov.ro

Instituţia ia măsuri pentru diminuarea riscului de infecții nosocomiale Nr. crt. Criterii Modalităţi de verificare a îndeplinirii criteriului

09.01 Bucătăria instituţiei respectă regulile de igienă şi calitate

- spaţii frigorifice separate pentru legume, carne, băuturi, existente. - circuitul hranei preparate, stabilit. - examen organoleptic, consemnat zilnic. - echipament de protecţie special pentru personalul bucătăriei, utilizat. - număr de toxiinfecţii alimentare în ultimul an calendaristic încheiat - frigider(e) pentru păstrare probe din alimentele servite, timp de 48 de ore, existent(e). - procedură privind spălarea şi dezinfecţia periodică a veselei, implementată. - circuitul alimentelor nepreluctate, respectat.

09.02 Instituţia se preocupă de igiena alimentaţiei nou-născuţilor

- sistem sterilizare propriu pentru biberoane şi lenjerie şi efecte nou-născuţi, funcțional. - biberoane, lenjerie şi efecte nou-născuţi de unică folosință, utilizate. - bucătărie de lapte, dedicată pentru nou-născuţi şi copii 0-1 an, după caz, funcțională. - număr toxiinfecţii alimentare în secţia neonatologie, în ultimul an calendaristic încheiat - produsele lactate utilizate sunt în termene de valabilitate. - circuit separat alimente şi hrană pentru nou-născuţi şi copii, funcțional. - veselă separată nou-născuţi şi copii, utilizată.

09.03 Instituţia aplică şi alte modalităţi pentru îndeplinirea acestui standard

STANDARD 10 (MIN 10):

Splaiul Independenței nr. 202A, Sector 6, București 060022 Tel: +40 21 211.52.75, Fax: +40 21 211.51.05

www.anmcs.gov.ro

Instituţia face o evaluare constantă a riscului de infecţie intraspitalicească

Nr. crt.

Criterii Modalităţi de verificare a îndeplinirii criteriului

10.01

Instituţia are asigurate mecanisme pentru diminuarea riscului infecţios

- evidenţa evenimentelor santinelă, existentă. - valoarea ratei infecțiilor nosocomiale în ultima lună calendaristică încheiată - personalul care lucrează în bucătărie/bucătărie de lapte echipat corespunzător. - întrebare privind gradul de receptivitate al conducerii în privinţa ideilor noi enunţate de angajat, existentă în chestionarul de satisfacţie a angajaților. - întrebare privind curățenia și calitatea lenjeriei și echipamentului de protecție, existentă în chestionarul de satisfacţie a angajaților. - secțiile sau departamentele medicale cu risc epidemiologic crescut, identificate pentru anul în curs. - analiza tipurilor de infecții nosocomiale, pe categorii de germeni și frecvență, efectuată în anul în curs conform programării.

10.02

Există un sistem de comunicare internă în privinţa infecţiilor nosocomiale

- pentru fiecare eveniment care priveşte prevenirea şi combaterea IN există circulare sau note interne transmise de SSCIN. - situația IN, analizată, la nivelul comitetului director, conform unei planificări iniţiale sau ori de câte ori este nevoie. - număr angajaţi care cunosc rata infecţiilor nosocomiale, din sectorul lor de activitate per număr angajaţi chestionaţi - număr şefi de secţie care au precizat obiective sau acţiuni specifice de prevenire a infecţiilor nosocomiale per număr şefi de secţie chestionaţi

10.03

Instituţia aplică şi alte modalităţi pentru îndeplinirea acestui standard