+ All Categories
Home > Documents > Managementul Etapizat Al Pacientului Cu Accident Vascular Cerebral

Managementul Etapizat Al Pacientului Cu Accident Vascular Cerebral

Date post: 09-Jul-2015
Category:
Upload: bogdan-lazescu
View: 175 times
Download: 1 times
Share this document with a friend

of 36

Transcript

Timisoara 2009701Managementul etapizat al pacientului cu accident vascular cerebralVasile Gavrila

, Adriana Babeti

, Kristina Kronbauer

, Lucian Tandara

time is brainIntroducereAccidentul vascular cerebral este termenul clinic folosit in cazul pierderii acute a perfuziei intr-un teritoriu vascular al creierului, rezultand consecu-tiv ischemie si implicit pierderea functiei neurologice corespunzatoare ariei neperfuzate. Clasifcat ca find hemoragic sau ischemic, accidentul vascular se manifesta tipic prin aparitia brusca a unui defcit neurologic focal, cum ar f slabiciune, defcit senzorial sau difcultati de limbaj. Atacul cerebral is-chemic are un grup eterogen de cauze, incluzand tromboza, embolismul sau hipoperfuzia, in timp ce atacul cerebral hemoragic poate f intraparenchi-matos sau subarahnoidian.O noua era in managementul accidentului vascular cerebral acut a ince-put in 1995, cand The National Institute of Neurologic Disorders and Stroke (NINDS) si grupul de studiu pentru activatorul tisular al plasminogenului au prezentat primele date in administrarea precoce a t-PA-ului care au demon-strat ca administrarea timpurie a t-PA la pacienti selectati poate f benefca in AVC-ul ischemic (1). UPU SMURD Spitalul Clinic Judetean de Urgenta Timisoara UPU SMURD Spitalul Clinic Judetean de Urgenta Timisoara UPU SMURD Spitalul Clinic Judetean de Urgenta Timisoara UPU SMURD Spitalul Clinic Judetean de Urgenta TimisoaraAutor corespondent: Dr. Vasile Gavrila , [email protected], Bulevardul Iosiv Bulbuca nr. 10 Timisoara, cod 300748 tel:0748331154,fax:0356433222Recomandri i Protocoale n Anestezie, Terapie Intensiv i Medicin de Urgen702EpidemiologieIn SUA aproximativ 795.000 atacuri apar in fecare an, incluzand cazurile noi sau recurente. Dintre aceste atacuri aproximativ 625.000 sunt ischemice (1). Pana in anul 2025, este de asteptat ca numarul atacurilor cerebrale sa atinga 1 milion. In prezent, mai mult de 4, 4 milioane persoane din SUA sunt supravietuitoriiunuiatacvascularcerebral (1).InStateleUnitesiintarile industrializatealeEuropei,ataculvascularcerebralesteatreiacauzade deces (46,6 la 100.000 in 2005 urmand decesului de cauza cardiovasculara si cancer) si principala cauza a dizabilitatii adultilor; 26 % din supravietui-torii atacurilor necesita asistenta zilnica, 30 % necesita asistenta la mers si 26 % au nevoie de ingrijire pe termen lung. In plus, cel putin o treime din supravietuitorii atacurilor cerebrale sufera de depresie la fel ca si cei care-i ingrijesc (1).AVC reprezint a doua cauz de apariie a demenei i cea mai frecvent cauz de epilepsie la vrstnici, precum i o cauz frecvent de depresie in Europa (2); reprezint una din cauzele principale de morbiditate i mortali-tate pe plan mondial. Exist diferene de prevalen, inciden i mortalitate ntreriledinestulirespectivvestulEuropei (2).Acestediferenepotf explicateprindiferenelentrefactoriiderisc,nspecialahipertensiunii arteriale, ducnd la apariia unor AVC mai severe n rile din Estul Europei. ntre rile din vestul Europei se observ diferene regionale (2). AVC repre-zint cea mai important cauz de morbiditate i dizabilitate pe termen lung n Europa, iar modifcrile demografce au dus la o cretere att a incidenei ct i a prevalenei acestei (3,4,5).Incidenta globala a accidentului vascular cerebral va spori, deoarece po-pulatia cu varsta mai mare de 65 ani va creste de la 390 milioane in prezent pana la 800 milioane in 2025, reprezentand 10 % din populatia totala.OMS estimeaza ca 15 milioane de persoane din intreaga lume sufera un atac ce-rebral in fecare an, rezultand 5 milioane de decese si 5 milioane de persoane cu dizabilitati permanente (1).AVC poate sa apara la orice varsta, inclusiv la copii. Riscul de AVC creste odatacuvarsta,inspeciallapacientii>65deani(careprezintariscde AVC in proportie de 75%). In SUA incidenta AVC ului este mai crescuta la populatia neagra. Negrii au un risc de deces care este de 1,49 ori mai crescut decat la albi.Barbatii albi au o incidenta a atacurilor de 62,8 la 100.000, rata decesului fnd de 26,3 % din cazuri, in comparatie cu femeile care au o in-cidenta de 59 la 100.000 si rata decesului este de 39,2%. Hispanicii prezinta un risc mai mic de AVC comparativ cu rasa alba si neagra dar au o incidenta mai mare a atacurilor cerebrale lacunare la varste tinere (1).MaimulteghiduriirecomandricuprivirelamanagementulAVCsau Timisoara 2009703de management al unor aspecte specifce ale AVC-ului au fost publicate n ultimuldeceniu (6).Mairecent,declaraiarevizuitdelaHelsingborgs-a focalizat asupra standardelor de ngrijire i asupra nevoilor de cercetare din Europa (7). n viitor, o armonizare global a ghidurilor de AVC va f n atenia Organizaiei Mondiale de AVC, sprijinit de ESO i de alte societi regionale i naionale de stroke.FiziolopatologieCreierulesteorganulcelmaiactivmetabolicdinorganism.Intimpce reprezinta doar 2% din totalitatea organismului, are nevoie de 15 -20 % din debitulcardiacderepauspentruaasiguranecesaruldeglucozasioxigen pentru metabolismul sau.A. STROKE ISCHEMICAtacurile ischemice rezulta din evenimente ce limiteaza sau opresc fuxul sanguin, cum ar f embolismul, tromboza in situ, sau hipoperfuzia relativa.Odata cu scaderea fuxului sanguin scade si functia neuronilor, se instaleaza ischemia neuronala ireversibila, prejudiciul incepand la rate ale fuxului mai mici de 18 ml/ 100mg/minut. Cascada ischemicaProceseleincluseininjuriaataculuilanivelcelularsereferalacascada ischemica. O multitudine de factori sunt luati in considerare in disfunctia si moartea celulara; altii sunt inca in studiu. Timp de secunde pana la minu-te de la pierderea aportului de glucoza si oxigen livrate neuronilor, incepe cascada celulara ischemica. Aceasta este un proces complex care debuteaza cu intreruperea functiei electrofziologice normale a neuronilor. Afectarea neuronala si gliala produce edem in decurs de orezile postatac, cauzand in continuare prejudicii tesuturilor inconjuratoare. Penumbra ischemicaOcluzia vasculara acuta produce regiuni eterogene de ischemie in terito-riul vascular dependent. Cantitatea de fux sanguin local este compusa din fuxul sanguin rezidual al sursei arteriale majore si un aport suplimentar de lacolaterale,dacaestenevoie.Regiuneacreieruluifarafuxsemnifcativ este numita nucleu (core); aceste celule se presupune ca mor in timp de cateva minute de la debutul atacului. Zone cu perfuzie scazuta sau margina-la sunt denumite colectiv ca penumbra ischemica. Tesuturile din aceasta zona pot ramane viabile cateva ore, deoarece perfuzia din zonele marginale poate f tinuta sub control farmacologic. Tromboliza poate restabili perfuzia, Recomandri i Protocoale n Anestezie, Terapie Intensiv i Medicin de Urgen704deci celulele din zona de penumbra pot f salvate inainte de a interveni in-juria ireversibila. Fluxul sangvin restabilit poate preveni ischemia doar daca tratamentul este prompt.S-au incercat noi strategii de recanalizare, incluzand tromboliza intrave-noasa (rt-PA) si tromboliza intraarteriala pentru stabilirea revascularizatiei pentru ca acele celule din penumbra sa fe salvate inainte de aparitia afecta-rii ireversibile. Restaurarea fuxului sanguin poate atenua efectele ischemiei doar daca se face in timp util. B. STROKE HEMORAGICHemoragiasubarahnoidiana(SAH)aparesecundarsangerariiinspatial subarahnoidian. Este o afectiune grava comuna si freventa, reprezinta aprox 5% din totalul AVC si afecteaza 30000 de americani in fecare an. Aproxima-tiv 80 % din cazuri sunt datorate anevrismelor saculare. Restul cazurilor se pot datora traumei sau malformatiilor arteriovenoase. Factorii de risc inclu-de: antecedentele familiale de SAH, boala autozomal dominanta polichistica de rinichi, bolile tesutului conjunctiv, hipertensiunea, fumatul si abuzul de alcool, simpaticomimeticele (cocaina) (8).Hemoragia intracerebrala este de doua ori mai frecventa decat HSA si are osimaimareprobabilitatedemoartesaudisabilitatemajora.Sangerarea apare initial in parenchimul cerebral, desi sangele poate sa apara si in lichi-dul cerebrospinal. Simptomele sunt datorate efectului de masa al hemato-muluicudeplasareasicomprimareatesutuluicerebraladiacent.Celemai comune cauze sunt: varsta inaintata si afectarea arteriolelor intracerebrale de hipertensiunea arteriala sistemica de durata. Alte cauze includ: anticoa-gularea, abuzul de alcool, terapia trombolitica, diatezele sangvine, neoplas-mele, amiloidoza cerebrala, infectiile si malformatiile arteriovenoase (9).I. Managementul in prespitalConceptul timpul nseamn creier presupune ca tratamentul accidentu-lui vascular cerebral trebuie sa fe considerat o urgen. De aceea, evitarea ntrzierilortrebuiesfeprincipaluldezideratnfazaprespitaliceasca managementului accidentului vascular cerebral. Aceasta are multiple impli-caii n ceea ce privete recunoaterea semnelor i simptomelor accidentului vascularcerebraldectrepacient,rudesaudectreceiprezeni,natura primului contact medical i mijloacele de transport la spital.The American Stroke Association (ASA) avertizeaza populatia sa fe con-stienta de simptomele atacurilor cerebrale care sunt frecvent recunoscute si sa sune la 112 imediat (1). Aceste simptome includ:senzatie de amorteala sau slabiciune brusca aparuta la nivelul fetei, ma-Timisoara 200970inilor sau picioarelor in special pe o parte a corpulu;confuzie brusca, difcultate in vorbire sau in perceperea vorbirii;tulburari de vedere la unul sau ambii ochi;difcultate brusca aparuta la mers, ameteala, pierderea echilibrului sau coordonarii;cefalee severa, brusca fara cauza.Intervalul de timp scurs de la debutul simptomatologiei pn la apelarea serviciilormedicalereprezintparteapredominantantarzieriidecauz prespitaliceasc (10,11,12). Recunoaterea AVC-ului depinde att de factorii demografci i socio-culturali ct i de nivelul de cunotine al personalului medical (2). Programele educaionale trebuie s vizeze att paramedicii ct i persona-lul din departamentul de urgen, astfel nct s mbunteasc identifca-rea i s grbeasc transferul ctre spital (2). Programele destinate parame-dicilor cresc cunotinele despre AVC, deprinderile clinice i capacitatea de comunicare i scad ntrzierile de cauze prespitaliceti (2).Sunt recomandate (2): Programele educaionale de cretere a capacitii de identifcare i recu-noatere a AVC de ctre populaie (clasa II, nivel B). Programele educaionale de cretere a capacitii de identifcare a AVC efectuate n rndul diferitelor categorii profesionale (paramedici i me-dici de urgen) (clasa II, nivel B). Recomandri (2):Contactarea imediat i preluarea cu prioritate a apelurilor n dispece-ratul serviciului medical de urgen (clasa II, nivel B).Transportul prioritar cu anunarea n prealabil a spitalului (extern sau intern) este recomandabil (clasa III, nivel B).Pacienii cu suspiciune de AVC trebuie s fe transportai fr ntrziere la cel mai apropiat centru medical cu unitate de urgene neuro-vascu-lare i care s poat s i administreze tratamentul ct mai rapid (clasa III, nivel B).Dispecerii i personalul de pe ambulan, instruii, trebuie s fe capabili s recunoasca semnele incipiente de AVC, apelnd la instrumente simple precum testul Face-Arm-Speech-Time=F.A.S.T. (clasa IV, GCP).Este recomandabil triajul imediat n departamentul de urgen, evalu-area clinic, de laborator i imagistic, diagnosticul corect, decizia te-rapeutic i administrarea tratamentului de urgen la spitalul primitor (clasa III,nivel B).Recomandri i Protocoale n Anestezie, Terapie Intensiv i Medicin de Urgen706In cazul zonelor rurale sau cu acces difcil trebuie s existe posibilitatea unui transfer aerian pentru mbuntirea accesului la tratament (clasa III, nivel C).Trebuie s fe disponibile programe de telemedicin pentru zonele rura-le (clasa II, nivel B).Pacienii cu suspiciune de AIT trebuie s fe transportai fr ntrziere laoclinicspecializatnAITsaulauncentrumedicalcuunitatede urgeneneurovascularecarespoatoferioevaluareexpertiun tratament de urgen (clasa III,nivel B).HSAesteourgentamedicalacareestefrecventgresitdiagnosticata.O suspiciune crescuta privind HSA poate exista la pacientii cu cefalee intensa si severa (Clasa I, nivel B).Hemoragiaintracerebralaspontanaesteourgentamedicala.Hemo-ragiasideteriorareaclinicasuntprogresivesisevere,cuoratamare de mortalitate si morbiditate; de aceea trebuie prompt recunoscuta si diagnosticata (Clasa I, nivel A).II. Managementul in departamentul de urgentaRecomandri: Organizarea unor reele i sisteme de ngrijire a pacienilor cu AVC acut att la nivel pre- ct i intra-spital (clasa III, nivel C) Sunt recomandate unele teste prezentate n anexa tabelele 1 si 2 (clasa IV, nivel GCP).Cauze de ntrziere intraspitaliceasc (2): nerecunoaterea AVC ului ca o urgen transport intraspitalicesc inefcient intrzieri ale evalurii medicale evaluare imagistic tardiv nesiguran n ceea ce privete administrarea tromboliticului In departamentul de urgenta examenul obiectiv este indreptat spre 5 arii majore:- asigurarea cailor respiratorii, respiratiei si circulatiei ABC- defnirea severitatii defcitului neurologic- identifcarea cauzelor posibile de atac cerebral - identifcarea cauzelor care imita un atac vascular cerebral- identifcarea comorbiditatiilorSemnele comune de atac vascular cerebral includ urmatoarele:Timisoara 2009707-hemipareza sau hemiplegie acuta-hemianopsie completa sau partiala, pierdere a vederii monoculare sau binoculare sau diplopie-dizartrie sau afazie-ataxie, vertij sau nistagmus-pierdere brusca a constienteiAparitiabruscaacefaleeisevereinsotitadegreatasivoma,fotofobie, modifcarile vizuale sau pierderea constientei sugereaza o hemoragie suba-rahnoidiana. De obicei pacientii se plang de cea mai mare durere de cap a vietiimelesaudeocefaleefulgeratoare.Severitateahemoragieisuba-rahnoidiene se bazeaza pe starea pacientului la pezentare. Scala Federatiei Internationale a Neurochirurgilor cuprinde 5 grade de severitate:Grad Glasgow Coma ScoreI 15II 14 sau 13 fara defcit focal*III 14 sau 13 cu defcit focal*IV 12-7V 6-3*Paralizia nervilor cranieni nu este considerata defcit focal.GraduldeseveritatealHSAtrebuiestabilitrapiddeoareceestecelmai util indicator atat in ceea ce priveste prognosticul dupa o HSA anevrismala cat si in stabilirea unei scale privind gradul de severitate pentru ingrijirea pe termen lung din partea familiei (Clasa I, nivelul B) (8).Examinarea fzica trebuie sa includa toate aparatele si sistemele, incepand cu ABC-ul si semnele vitale. Pacientii cu atac cerebral, in special hemoragic, se pot deteriora clinic rapid; prin urmare reevaluarea constanta este nece-sara. Atacurile cerebrale ischemice, cu exceptia cazului in care este implicat trunchiulcerebral,nuproductulburariderespiratiesaucompromiterea circulatiei. Pe de alta parte, pacientii cu hemoragie intracerebrala sau suba-rahnoidiana necesita frecvent protectia cailor aeriene si ventilatie asistata.-semnele vitale, desi nespecifce, pot indica o deteriorare a starii gene-rale si pot ajuta la restrangerea diagnosticului diferential. Multi dintre pacientii cu AVC sunt hipertensivi si un salt tensional este frecvent in-talnitdupainstalareaataculuicerebral.Hipertensiunealaprezentare esteingeneralcomuna,intimptensiuneaarterialascadespontanla Recomandri i Protocoale n Anestezie, Terapie Intensiv i Medicin de Urgen708majoritateapacientilor.Scadereabrusca,medicamentoasa,atensiunii arteriale nu s-a dovedit a f efcienta la acesti pacienti in absenta sem-nelorsausimptomelorasociatecuhipertensiuneamaligna,infarctul miocardicacut,insufcientacardiacacongestivasaudisectiadeaorta. In cazul stroke hemoragic managementul presiunii arteriale se bazeaza pe un rationament teoretic: prin scaderea presiunii sangvine scade ri-scul de continuare a sangerarii datorat rupturii arteriolelor mici. Teoria inversa arata ca tratamentul agresiv al presiunii arteriale poate scadea presiuneadeperfuziecerebralasisainrautateascaleziuneacerebrala. TheAmericanHeartAssociation(AHA)-WritingGroupoftheStroke Council recomanda ca nivelurile presiunii sangvine sa fe mentinute sub o presiune arteriala medie mai mica de 130 mmHg in randul pacientilor cu antecedente de hipertensiune. -seexamineazacapul,gatulsiurechile.Oexaminareatentaacapului si gatului este necesara. Contuziile, laceratiile sau deformarile pot su-geraotraumasietiologiapentrusimptomelepacientului.Auscultatia regiunii cervicale poate evidentia un zgomot sugestiv pentru afectiune carotidiana ca si cauza a atacului cerebral.-cardiac: aritmii cardiace, cum ar f fbrilatia atriala, sunt descoperite la multipacientiicuataccerebral.Inmodsimilar,ataculcerebralpoate apareaconcomitentcualteafectiunicardiacecumarfinfarctulmi-ocardicsauinsufcientacardiacacongestiva;astfel,esterecomandata ascultatia cardiaca pentru murmur si galop.-extremitati: disectia carotidiana sau vertebrobazilara, si mai putin co-mun disectia de aorta toracica, pot cauza atacul cerebral. Inegalitatea pulsurilor si a tensiunii arteriale la nivelul extremitatilor poate refecta prezenta disectieie de aorta.Examinareaneurologicatrebuiesafeaprofundata,desipersonalulcare asigura asistenta medicala primara si urgenta nu este intotdeauna experi-mentat in efectuarea unui examen neurologic complet; o examinare atenta si corecta poate f efectuata in cateva minute si nu numai ca ofera o buna perspectiva asupra etiologiei afectiunii, dar deasemenea ajuta la instituirea tratamenului necesar.Un instrument util in cuantifcarea defcitului neurologic este The Nati-onal Institutes fo Health Stroke Scale (scala NIHSS). Aceasta scala relativ usor de intrebuintat, ofera relatii cu privire la localizarea leziunilor vascula-re, si este corelata starea clinica a pacientilor cu atac ischemic. Se concen-treaza pe 6 arii majore a examinarii neurologice: (1) nivelul constientei, (2) functia vizuala, (3) functia motorie, (4) functia senzitiva, (5) functia cere-brala si (6) limbajul. NIHSS ul este mai frecvent folosit de echipele de stroke. Timisoara 2009700Aceastapermiteconsultantuluisadeterminerapidseveritateasiposibila localizare a atacului cerebral. Un scor NIHSS al pacientului este asociat cu evolutia si poate f de ajutor in identifcarea pacientilor care au sansa cres-cuta de a benefcia de terapie trombolitica cat si a acelora care pot dezvolta complicatii hemoragice in timpul tratamentului trombolitic. Scorul maxim este 42, semnifcand stroke devastator, iar 0 este normal. Un scor intre 1-4 corespunde unui stroke minor, 5-15 unui stroke moderat, 15-20 unui stroke moderat spre sever, iar un scor > 20 un stroke sever.Scopul managementului atacului cerebral in urgenta este ca diagnosticul sa fe rapid si tratamentul sa fe prompt si efcient. Incepand cu evaluarea ABC-ului si continuand cu evaluarea pacientului, terapia fbribolitica ar tre-bui administrata in mai putin de 1 ora de la sosirea pacientului, daca acesta este eligibil, dupa cum este prezentat mai jos (1):Tabel 1. Timpii de evaluare recomandati de NINDS pacientilor cu stroke candidati la trombolizaINTERVAL DE TIMP TIMP TINTAPrezentarea la spital 10 minuteAcces la examinarea neurologica 15 minuteEvaluare CT 25 minuteInterpretare CT 45 minuteInceperea tratamentului 60 minuteMonitorizare la pat 3 oreCauze/ factori de risc:Identifcarea factorilor de risc la fecare pacient poate furniza indicii des-precauzaatacului,celmaiadecvattratamentsiplanulsecundardepre-ventie. Factorii de risc nemodifcabili includ varsta, rasa, sexul, istoricul de migrene, siclemia, displazia fbromusculara si ereditatea.Factorii de risc modifcabili includ:- hipertensiunea (cea mai importanata)- diabet zaharat- afectiuni cardiace: fbrilatie atriala, afectiuni valvulare, stenoza mitrala, anomalii structurale care permit suntul dreapta stanga, cum ar f persis-tenta foramen ovale cu dilatare atriala si ventriculara- hipercolesterolemia- atacuri ischemice tranzitorii- stenoza carotidianaRecomandri i Protocoale n Anestezie, Terapie Intensiv i Medicin de Urgen710- hiperhomocisteinemia- stilul de viata: consumul excesiv de alcool, tutun, consumul de droguri, obezitate,- sedentarism- folosirea contraceptivelor oraleDiagnostic diferentialAfectiuni care pot mima un AVC si care trebuie excluse: Hipoglicemia Hiperglicemia Encefalopatia hipertensiva Intoxicatiile (incusiv etanol) Afectare spinala UremiaInvestigatii paracliniceRecomandri (2): n cazul pacienilor cu AVC acut sau AIT se recomand evaluare clini-c rapid, inclusiv parametrii fziologici i analizele sanguine de rutin (Clasa I, Nivel A). Serecomandoseriedeanalizedelaboratorpentrutoipacieniicu AVCsauAIT(hemoleucogramacomplet,timpuldeprotrombinsau INR, timpul parial de trombin (PTT), electroliii serici, glicemia, protei-na C reactiv (PCR) sau VSH ,biochimia hepatic i renal (Clasa I, Nivel) - vezi anexa tabel 1. Se recomand ca pentru toi pacienii cu AVC acut sau AIT s se efec-tueze o ECG cu 12 derivaii. n plus nregistrarea continu ECG se reco-mand pentru pacienii cu AVC ischemic sau AIT (Clasa I, Nivel A). Se recomand ca pentru pacienii cu AVC sau AIT consultai dup dep-irea fazei acute s se efectueze monitorizare ECG Holter pentru 24 de ore atunci cnd se suspecteaz aritmii i nu se descoper alte cauze de AVC (Clasa I, Nivel A). Ecocardiografa se recomand la pacieni selecionai (Clasa III, Nivel B). Evaluarea biologica a pacientului cu AVC ar trebui sa fe legata de afec-tiuni comorbide:glicemiasielectrolitii:hipoglicemiaesteceamaifrecventaafectiune care produce simptome asemanatoate atacului cerebral. Este corectata usor, iar corectarea duce la disparitia rapida a simptomatologiei. Tulbu-rarile electrolitice, hiperglicemia, hipoglicemia si uremia ar trebui luate Timisoara 2009711in considerare ca si cauza de status mental alterat si defcit pshic. hemoleucograma completa: ofera informatii referitoare la hemoglobina si hematocrit, la fel ca si numarul trombocitelor care sunt importante la candidatii pentru terapie fbrinolitica. In plus siclemia, policitemia si trombocitoza cresc riscul de accident cerebral. timpul de protrombina si timpul partial de tromboplastina: multi dintre pacientiicuAVCsuntintratamentanticoagulantcumarfheparina saudicumarinice(warfarina).Deciziadetratament,cumarfterapia trombolitica, necesita date despre statusul de coagulare. Un INR crescut poate contrindica terapia cu trombolitice. enzimele cardiace: nu de putine ori la pacientii cu atac cerebral apare si ischemia miocardica acuta. In plus fata de constatarile ECG, cresterea enzimelor cardiace poate sugera afectare cardiaca concomitenta. parametrii ASTRUP (la pacientii cu hipoxemie); gazele sanguine defnesc severitatea hipoxemiei si pot detecta dezechilibrele acido-bazice. In ca-zulincareseareinvedereterapiatrombolitica,punctiilearterialear trebui evitate si efectuate doar in cazul in care sunt absolut necesare.Teste aditionale de laborator sunt adaptate in functie de fecare pacient in parte. Pot include, screening toxicologic, profl lipidic, VSH, test de sar-cina, anticopri antinucleari, factor reumatoid si homocisteina. La pacientii selectati,cuposibilstatusdehipercoagulopatiearfnecesareproteinaC, proteina S, antitrombina III si factorul V Leiden (vezi anexa tabelul 2). Acesti factori pot contribui la tromboza venoasa dar pot f relevanti la pacientii cu sunturi cardiace sau troboze venoase cerebrale. Ecografa:ecocardiografatranstoracicasiecocardiografatranseso-fagiana sunt tehnici utile in evaluarea pacientilor cu surse emboligene cardiacepentruataculcerebral.Ecocardiografatransesofagianaeste mult mai sensibila si poate evalua arcul aortic si aorta toracica pentru placi de aterom sau disectie de aorta. Ecografa carotidian vizualizeaz stenoza carotidian. Ecografa Doppler transcranian (TCD) este util n diagnosticul anomaliilor arterelor cerebrale mari de la baza creierului.Electrocardiograma:oseriedeafectiunicardiacesuntfactoriderisc pentruunaccidentvascular;ECGulpoateevidentiaaritmiicardiace, cum ar f fbrilatia atriala, sau poate indica ischemie acuta. Toti paci-entii cu atac cerebral ar trebui sa aiba efectuat un ECG ca si parte din evaluarea initiala. Radiografa de torace ar trebui efectuata numai pe cazuri selectionate. Punctia lombara: este necesara pentru a exclude meningita sau hemoragia subarahnoidiana cand CT ul este negativ dar semnele clinice sunt sugestive. EEG: la cazuri selectionate.Recomandri i Protocoale n Anestezie, Terapie Intensiv i Medicin de Urgen712Studii imagisticeRecomandri (2): La pacienii cu suspiciune de AVC sau AIT se recomand CT cranian de urgen (clasaI, nivel A ) sau alternativ RMN (clasa II, nivel A).DacesteutilizatRMNulserecomandincludereanexaminarei secvenelor de difuzie (DWI) i a secvenelor T2-ponderate cu gradient echo (clasa II, nivel A). LapacieniicuAIT,AVCminorsaucuremisiunespontanrapid,se recomand efecutarea de urgen a investigaiilor diagnostice, inclusiv imagistic vascular de urgen (ultrasonografe, angiografe CT sau an-giografe RMN) (clasa I, nivel A). LapacientiicuHSACTtrebuieefectuat(ClasaI,nivelBdeeviden); punctia lombara pentru analiza LCR este recomandata atunci cand CT este negativ, dar exista suspiciune clinica (Clasa I, nivel B).Angiografa cerebrala selectiva se va efectua la pacientii cu HSA pentru a documenta prezenta si caracteristicile anevrismului (Clasa I nivel B).RMN se poate lua in considerare cand angiografa nu poate f efectuata (Clasa I nivel B).CT si RMN sunt fecare optiuni de prima alegere la pacienti cu hemora-gie intracerebrala spontana (Clasa I, nivel A de eviden); la pacienti la care este contraindicata RMN se face CT (Clasa I, nivel A)Screeningul factorilor de risc populationali privind ruptura anevrismala este incerta (Clasa II B, nivelul B); imagistica noninvaziva poate f folsita pentru screening, dar angiografa ramane standardul de aur cand ane-vrismul are manifestari clinice.CTuleste,siprobabilvaramane,celmaifrecventtestneuroimagistic inevaluareaacutaapacientilorcuposibilaccidentvascularcerebral.CT ul fara substanta de contrast este foarte sensibil in detectarea hemoragiei intracerebrale si subarahnoidiene, cat si in hematoamele subdurale, dar nu este foarte sensibila in detectarea ischemiei precoce (< 6 ore). Investigaia imagistic a creierului i a vaselor cerebrale este crucial n evaluarea pa-cienilorcuAVCiAIT.ImagisticacerebraladifereniazAVC-ulischemic dehemoragiileintracraniene,deafeciunilecaremimeazAVC,identifc tipuldeAVCischemiciuneoriietiologiaAVC;poateuneorisdisting zonele de esut cerebral afectate ireversibil de cele care s-ar putea recupera, ghidnd astfel tratamentul de urgen i pe cel ulterior i ar putea ajuta la evaluarea prognosticului. Imagistica vascular poate s identifce localizarea i cauza obstruciei arteriale i identifc pacienii cu risc crescut de recu-renaAVC.PacieniicuAVCtrebuiesaibaccesprioritarlaimagistic cerebral, deoarece timpul este crucial. Timisoara 2009713La pacienii cu suspiciune de AIT sau AVC, examinarea general i neuro-logic, urmat de imagistica cerebral diagnostic trebuie s fe efectuat imediat la sosirea pacientului la spital astfel nct tratamentul s fe iniiat prompt. Investigarea AIT este la fel de urgent, deoarece pn la 10 % din aceti pacieni vor suferi un AVC n urmtoarele 48 de ore.Monitorizarea cardiac trebuie s fe efectuat de rutin dup un eveni-ment cerebrovascular acut pentru a detecta aritmii cardiace grave.III. Managementul in serviciile i unitile de urgene neurovasculare (unitatile de stroke)Recomandri (2): Este recomandabil ca toi pacienii cu AVC s fe tratai ntr-o unitate de urgene neurovasculare (clasa I , nivel A) .Este recomandabil ca sistemele de servicii medicale s se asigure c toi pacieniicuAVCacutauacceslaserviciimedicaleichirurgicalede nalt tehnologie atunci cnd acestea sunt necesare (clasa III, nivel B). Dezvoltarea unor reele clinice care s includ i telemedicina este re-comandatnvedereaextinderiiaccesuluilangrijirilespecializatede nalt tehnologie (clasa II, nivel B). Toi pacienii cu AVC acut necesit ngrijiri de specialitate multidiscipli-nare n cadrul unei uniti de stroke, iar o parte selecionat dintre aceti pacieni necesit intervenii suplimentare de nalt tehnologie.Centrele primare de urgene neurovasculare sunt defnite ca find centre cu dotarea necesar de personal, infrastructur, experien i programe ast-fel nct s asigure metode de diagnostic i de tratament adecvate pentru majoritatea pacienilor cu AVC.Centrele multidisciplinare pentru pacienii cu AVC sunt defnite ca centre care ofer att servicii de diagnostic i tratament adecvate pentru majori-tatea pacienilor cu AVC, ct i acces la tehnologii medicale i chirurgicale avansate (metode noi de diagnostic i reabilitare, teste specializate, moni-torizare automat a unor paramentri fziologici, radiologie intervenional, chirurgie vascular i neurochirurgie).Att unitile primare ct i cele multidisciplinare interneaz pacieni n acuticontinutratamentulpentructevazile.Unitilederecuperarea AVC-uluiinterneazpacieniidup1-2sptmnideladebutulAVC-ului i continu tratamentul i recuperarea pentru cteva sptmni dac este necesar.Recomandri i Protocoale n Anestezie, Terapie Intensiv i Medicin de Urgen714Tratamentul general al AVC A. Stroke ischemicRecomandri (2):Monitorizarea intermitent a strii neurologice, pulsului, tensiunii arte-riale, temperaturii i saturaiei n oxigen este recomandat pentru 72 de ore la pacienii cu defcite neurologice semnifcative persistente (Clasa IV, GCP). Se recomand administrarea de oxigen dac saturaia n oxigen scade sub 95% (Clasa IV, GCP) Monitorizarea regulat a echilibrului hidric i electroliilor se recoman-d la pacienii cu AVC sever sau tulburri de deglutiie (Clasa IV, GCP). Serul fziologic (0,9%) se recomand pentru reechilibrare hidric n pri-mele 24 de ore dup AVC (Clasa IV, GCP). Scderea de rutin a tensiunii arteriale nu se recomand dup AVC acut (Clasa IV, GCP) Scdereacuatenieatensiuniiarterialeserecomandlapacieniicu valori extrem de mari ale tensiunii arteriale (>220/120 mm Hg) la m-surtori repetate, sau cu insufcien cardiac sever, disecie de aort sau encefalopatie hipertensiv (Clasa IV, GCP). Serecomandevitareascderiibrutaleatensiuniiarteriale(ClasaII, Nivel C). Se recomand ca tensiunea arterial sczut secundar hipovolemiei sau asociate cu deteriorare neurologic n AVC acut s fe tratat cu soluii de cretere a volemiei (Clasa IV, GCP). Se recomand monitorizarea glicemiei (Clasa IV, GCP). Se recomand tratamentul cu insulin (prin titrare), a glicemiei >180mg/dl (>10mmol/l) (Clasa IV, GCP) Serecomandcahipoglicemiasever(37.5C) cu paracetamol i asigurarea unei temperaturi adecvate a mediului ambiant (Clasa III, Ni-vel C). Proflaxiaantibioticnuesterecomandatlapacieniiimunocompe-teni (Clasa II, Nivel B). Tratamentulgeneralincludengrijirearespiratorieicardiac,reechi-librarehidroelectrolitic,controlultensiuniiarteriale,prevenireaitrata-Timisoara 200971reacomplicaiilorcumarf:crizeleconvulsive,tromboembolismulvenos, disfagia,pneumoniadeaspiraie,alteinfecii(urinare,bronhopneumonii), escarele i ocazional tratarea hipertensiunii intracraniene. Controlul activ al strii neurologice i funciilor fziologice vitale ca tensiunea arterial, pul-sul, saturaia n oxigen, glicemia i temperatura reprezint practic curent. Starea neurologic poate f monitorizat folosind scale neurologice validate, cumarfNIHStrokeScale(2).Oxigenareasngeluiestembuntitde obicei prin administrarea de 2-4 litri de oxigen/min pe sonda nazal. Aritmi-ile cardiace, mai ales fbrilaia atrial, sunt destul de frecvente dup AVC de aceea fecare pacient cu AVC trebuie s aib un ECG iniial, iar monitoriza-rea cardiac trebuie efectuat pentru depistarea FA. Muli pacieni cu AVC sunt deshidratai la internarea n spital i aceasta se asociaz cu prognostic prost, de aceea administrarea de fuide pe cale intravenoas este de obicei consideratparteamanagementuluigeneralalAVCacut.Managementul TA optime la pacientii cu accident cerebral ramane un subiect de dezbatere monitorizarea i tratamentul tensiunii arteriale reprezintnd o parte contro-versat a managementului AVC. n multe centre reducerea tensiunii arteri-ale este luat n considerare doar n prezena insufcienei cardiace severe, insufcienei renale acute, diseciei de arc aortic sau hipertensiunii maligne (2).Serecomandcanivelurilepresiuniisangvinesfemeninutesubo presiunearterialmediemaimicde130mmHgnrndulpacienilorcu antecedente de hipertensiune la pacienii cu stroke hemoragic. La pacienii cu stroke ischemic candidai la tromboliza se recomand ca TAd 110 mm Hg, iar TAs 180 mm Hg. n timp ce presiunile arteriale int pot f diferite, ageni terapeutici sunt n mare parte aceiai. Labetalol (Normodyne). Blocant al receptorilor adrenergici att nonse-lectiv-adrenergiccti1adrenergicacioneazcompetitivpentru blocareareceptorilor.ProducescdereaTAnfunciededozfra inducetahicardierefex.Doza:10-20mgivndecursde1-2min;se poaterepetala10min;dozatotalsnudepeasc150mg.Iniial perfuzie cu 1-2 mg/min care poate crete la 28 mg/min.Enalapri(Vasotec).Inhibitoralenzimeideconversieaangiotensinei. Prin inhibarea ECA, scade nivelurile circulatorii de angiotensin II i su-primasistemulrenin-angiotensin-aldosteron.Doza:0.625-1.25mg iv; se poate repeta n caz de rspuns inadecvat. Nicardipin (Cardene). Un blocant ale canalelor de calciu, inhibnd afu-xul de ioni de calciu n musculatura vascular neted i a miocardului. Doza: iniial 5 mg / h iv, cretere cu 2,5 mg/h, 5-15 min la un maxim de 15 mg/h. Nitroprusiatuluidesodiu(Nitropress).Vasodilatatorcarescaderezis-Recomandri i Protocoale n Anestezie, Terapie Intensiv i Medicin de Urgen716tenavascularperifericprinaciuneadirectamusculaturiinetede arteriolare. De asemenea, scade ntoarcerea venoas, prin dilatarea ve-noas.Doza-0.5mcg/kg/miniv;ratadeadministrare0.5-10mcg/kg/min, dar s nu depeasc 3,5 mg/kg. Folosirea nifedipinei sublingual trebuie evitat din cauza riscului de sc-dere brutal a tensiunii arteriale. Labetalolul sau urapidilul intravenos sunt frecvent folosite n America de Nord.Hiperglicemia apare la pn la 60% din pacienii cu AVC fr diabet cu-noscut. Reducerea nivelurilor glicemice care depesc 180 mg/dl (10 mmol/l) esteopracticobinuitnAVC(2).Folosireaseruluifziologicintravenos i evitarea soluiilor glucozate n primele 24 de ore dup AVC este practic curent i pare a reduce nivelurile glicemice (2). Hipoglicemia (< 50 mg/dl sau 2.8 mmol/l) poate mima un AVC acut i trebuie tratat prin injectarea intravenoas de glucoz hiperton (33%,50%) n bolus sau perfuzii cu glu-coz 10- 20% (2). Creterea temperaturii poate f de origine central sau poate f rezultatul unei infecii concomitente i este asociat cu prognostic clinic mai prost (2). Tratamentul temperaturii crescute (>37,5C) cu paracetamol este o practic curent la pacienii cu AVC.B. Stroke hemoragicRecomandri in HSA (8): TA trebuie monitorizat i controlat pentru a reduce riscul de resnge-rare, i de a menine perfuzia cerebral (Clasa I, nivel B).Odihna nu este sufcient pentru a preveni resngerarea dup HSA. Poa-te f considerat o component a tratamentului (Clasa II b, nivel B).Dei unele studii demonstreaz un efect negativ al antifbrinoliticelor, studiilerecentesugereazctratamentultimpuriucudozmicde ageni antifbrinolitici combinat cu tratamentul timpuriu al anevrismu-lui, urmat de administrarea discontinu a antifbrinoliticelor i proflaxia hipovolemiei i a vasospasmului pot f rezonabile, dar sunt necesare nc studii pe viitor n acest sens (Clasa II b, nivel B). Terapia antifbrinolitic pentru a preveni resngerarea la pacienii cu risc sczut de vasospasm este benefc i poate temporiza tratamentul chirurgical (Clasa II, nivel B).Recomandri in HIP spontane (9):Tratamentulhemoragieiintracerebralaspontanetrebuiescuprind simplemsuriprivindanalgeziaisedarea.Terapiimultmaiagresive Timisoara 2009717cum ar f administrarea de diuretice osmotice(manitol sau soluie hiper-ton salin), blocada neuromuscular i hipervenilatia, n general ne-cesit monitorizare concomitent a hemoragiei intracerebrale spontane i a TA cu scopul de a menine TA>70mmHg (Clasa II a, nivel B).Evidenelearatchiperglicemiapersistent(>140mg/dl)nprimele 24deoredupAVCesteasociatacuunprognosticprost,itrebuie tratat la pacienii cu AVC. Ghidurile privind AVC ischemic sugereaz c hiperglicemia(>185 mg/dl) necesit administrarea de insulin la fel ca i alte situaii nsoite de hiperglicemie. Utilizarea acestor ghiduri i n hemoragia intracerebral spontan este rezonabil (Clasa II a, nivel C).Meninerea nivelului optim al TA (Clasa II b, nivel C).TratamentulcufactorVIInprimele3-4orepentruancetinisnge-rarea: efcacitatea i sigurana acestui tratament trebuie confrmat n fazaIIIatrialuluinaintedeafutilizatlapacieniicuhemoragie intracranian spontan (Clasa II b, nivel B).Tratamentul precoce, proflactic antiepileptic imediat dup hemoragia intracranian spontan poate reduce riscul convulsiilor timpurii la paci-enii cu hemoragie lobar (Clasa II b, nivel C). Tratamentul specifc n AVC A. Stroke ischemicRecomandri (2): rtPAintravenos(0,9mg/kgdemascorporal,maximum90mg),cu 10% din doz administrat ca bolus timp de 1 minut urmat de o perfu-zie de 60 de minute se recomand n primele 4.5 ore de la debutul AVC ischemic (Clasa I, Nivel A).Folosirea criteriilor de imagistic multimodal poate f util pentru se-lecia pacienilor pentru tromboliz, dar nu se recomand pentru prac-tica clinic de rutin (Clasa III, Nivel C). Se recomand ca tensiunea arterial de 185/110 mmHg sau mai ridica-t, s fe sczut naintea trombolizei (Clasa IV, GCP) . Tensiunea arteri-al trebuie s fe sub 185/110 mmHg nainte i pentru primele 24 de ore dup tromboliz. Se recomand ca rtPA intravenos s fe folosit la pacienii cu crize con-vulsive la debutul AVC dac defcitul neurologic este datorat ischemiei cerebrale acute (Clasa IV, GCP). Se recomand ca rtPA intravenos s fe folosit i la pacieni selecionai, sub vrsta de 18 ani i peste 80 de ani, dei este n afara reglementrii europene curente (Clasa III, Nivel C). Recomandri i Protocoale n Anestezie, Terapie Intensiv i Medicin de Urgen718Tratamentul intraarterial al ocluziei acute arterei cerebrale medii ntr-o fereastr de timp de 6 ore este recomandat ca o opiune (Clasa II, Nivel B). Tromboliza intraarterial este recomandat pentru ocluzia acut de ar-ter bazilar la pacieni selecionai (Clasa III, Nivel B). Tromboliza in-travenoas pentru ocluzia de arter bazilar este o opiune acceptabil chiar dup 3 ore (Clasa III, Nivel B). Se recomand ca aspirina (160-325 mg doz de ncrcare) s fe admi-nistrat n 48 de ore de la debutul AVC ischemic (Clasa I , Nivel A). Se recomand ca n cazul n care terapia trombolitic este planifcat sau administrat, aspirina sau alte tratamente antitrombotice s nu fe ncepute pn dup 24 de ore (Clasa IV, GCP). Folosirea altor ageni antiplachetari (singuri sau n combinaii) nu este recomandat n cazul AVC ischemic acut (Clasa III, Nivel C) .FolosireainhibitorilordeglicoproteinIIb-IIIanuesterecomandat (Clasa I, Nivel A). Administrarea precoce de heparin nefracionat, heparine cu greutate molecular mic sau heparinoizi nu este recomandat pentru tratamen-tul pacienilor cu AVC ischemic acut (Clasa I, Nivel A). La ora actual, nu exist recomandri de a trata pacienii cu AVC ische-mic cu substane neuroprotectoare (Clasa I, Nivel A). Singurultromboliticacceptatestealteplaza.Streptokinazaadministrat intravenosafostasociatcuunriscinacceptabildehemoragieideces. Desmoteplaza este nca n studiu (2). Criteriile care trebuie ndeplinite pentru tromboliz (1): stroke ischemic la un pacient cu vrsta cuprins ntre 18 ani i 80 de ani cu un defcit msurabil pe scala NIH de stroke . timpuldeladebutulstroke-uluiesteclardefnit,iartratamentuleste nceput n 3-4,5 ore de la debutul simptomelor. Scanarea CT nativ a exclus hemoragia nainte de tratament. presiunea sistolic este mai mic de 185 mmHg, iar cea diastolic mai mic de 110 mmHg. pacientul nu are antecedente de hemoragie intracranian. pacientul nu are antecedente de chirurgie intracranian, traum crani-an, sau stroke n ultimele 3 luni. pacientul nu a suferit o intervenie chirurgical major n ultimele 14 zile. pacientul nu are pericardit post infarct miocardic. pacientul nu are nici o hemoragie intern dovedit.Timisoara 2009710 pacientul nu are o malformaie arteriovenoas sau anevrism. pacientulnuarediatezsangvin,numrultotaldetrombocite >100.000/mm3, PT >> RiscProcedura/Trata-mentTrebuie efectuata/administratClasa II aBenefcii >> RiscStudii cu obiec-tive tintiteEste recomandat sa se efectueze procedura/tratamentulClasa II b Benefcii>RiscStudii cu obiec-tive date adi-tionale care pot f folositoareProcedura/tra-tamentul se iau in considerareClasa IIIRisc>BenefciiProcedura/Tra-tamentul NU este efectuata/administrat daca nu este folosi-toare si poate f daunatoare Nivel A Populatie multipla eva-luata Date care apartin mai multor trialuri clinice rando-mizateSau metaanalize Recomandari referitoare la faptul ca proce-dura/tratamentul sunt utile Sufciente evidente din mai multe trialuri cli-nice randomizate sau metaanalize Recomandari in favoarea tra-tamentului/pro-cedurii care vor f folositoare Evidente confictuale din mai multe trialuri clinice randomizate Sau metaanalize Recoman-dari privind efcacitatea tratamentului/procedurii mai putin stabilite Evidente con-fictuale multiple din mai multe trialuri clinice randomizate Sau metaanalize Recomandari privind pro-cedura/trata-mentul care nu sunt utile si pot f daunatoare Sufciente evidente din mai multe trialuri clinice randomizate Sau metaanalizeNivel B Populatie li-mitata evaluate Date care apartin unui singur trial randomizat sau unor studii nerandomizate Recomandari referitoare la faptul ca proce-dura/tratamentul sunt utile Evidente de la un singur trial randomizat sau studio nerando-mizat Recomandari in favoarea tra-tamentului/pro-cedurii care vor f folositoare Cateva eviden-te confictuale de la un singur trial randomi-zat sau studio nerandomizat Recomandari privind efcacita-tea tratamentu-lui/procedurii mai putin stabilite Evidente con-fictuale multiple de la un singur trial randomi-zat sau studio nerandomizat Recomandari privind pro-cedura/trata-mentul care nu sunt utile si pot f daunatoare Evidente de la un singur trial randomi-zat sau studio nerandomizatNivel C Populatie mi-nima evaluate Opinii ale ex-pertilor, studii Recomandari referitoare la faptul ca proce-dura/tratamentul sunt utile Opinii ale exper-tilor, studii Recomandari in favoarea tra-tamentului/pro-cedurii care vor f folositoare Opinii ale ex-pertilor, studii Recoman-dari privind efcacitatea tratamentului/procedurii mai putin stabilite Opinii ale ex-pertilor, studii Recomandari privind pro-cedura/trata-mentul care nu sunt utile si pot f daunatoare Opinii ale ex-pertilor, studiiTimisoara 2009733Tabelul 1. Teste diagnostice de urgen la pacienii cu AVC acut (2)Pentru toi pacienii 1Imagistic cerebral: CT sau IRM 2ECG 3Analize de laborator Hemoleucograma complet, timpul de protrombin sau INR, timpul parial de trombin (PTT), electroliii serici, glicemia Proteina C reactiv (PCR) sau VSH Biochimia hepatic i renal n cazuri selecionate 4Ecografe Doppler/ duplex extracranian i transcranian 5ARM sau CTA 6IRM de difuzie i perfuzie sau CT de perfuzie 7Ecocardiografe (transtoracic i/sau transesofagian) 8Radiografe pulmonar 9Pulsoximetrie i analiza gazelor sanguine arteriale 10Puncie lombar 11EEG 12Probe toxicologice Recomandri i Protocoale n Anestezie, Terapie Intensiv i Medicin de Urgen734Tabelul 2. Analize de laborator ulterioare n funcie de tipul de AVC i etiologia suspectat (2)Toi pacieniiHemoleucogram complet, electrolii, glucoz, lipi-de, creatinin, PCR sau VSH Tromboz venoas cerebral, hipercoagulabilitate Screening de tromboflie ATIII, mutaii de factor II, V,factorVIII,proteinaC,proteinaS,anticorpianti-fosfolipidici, D-dimeri, homocistein Tulburare hemoragiparINR, APTT, fbrinogen etc. Vasculit sau boal de sistemLCR, screening pentru autoanticorpi, anticorpi speci-fci sau PCR pentru HIV, siflis, borelioz, tubercu-loz, fungi, droguri Hemoculturi Suspiciune de boli genetice, de ex. mitocondriopatii (MELAS), CADASIL, siclemie, boala Fabry, cavernoame multiple etc. Testare genetic BIBLIOGRAFIE1. http://emedicine.medscape.com-Acute Stroke Management 2. http://www.eso-stroke.org-ESO Guidelines for Management of Ischaemic Stroke Update 2009. Walker, Nottingham, UK; Joanna Wardlaw, Edinburgh, UK3. Lopez AD, Mathers CD, Ezzati M, Jamison DT, Murray CJ. Global and regional burden of disease and risk factors, 2001: systematic analysis of population health data. Lancet 2006; 367:1747-1757. 4. Brainin M, Bornstein N, Boysen G, Demarin V. Acute neurological stroke care in Europe: results of the European Stroke Care Inventory. Eur J Neurol 2000; 7:5-10. 5. Rothwell PM, Coull AJ, Silver LE, Fairhead JF, Giles MF, Lovelock CE, Redgrave JN, Bull LM, Welch SJ, Cu-thbertson FC, Binney LE, Gutnikov SA, Anslow P, Banning AP, Mant D, Mehta Z. Population-based study of event-rate, incidence, case fatality, and mortality for all acute vascular events in all ar The European Stroke Initiative Executive Committee and the EUSI Writing. Committee: European Stroke Initiative Recommendations for Stroke Management Update 2003. Cerebrovascular Disease 2003;16:311-337. 6. Steiner T, Kaste M, Forsting M, Mendelow D, Kwiecinski H, Szikora I, Juvela S, Marchel A, Chapot R, Cog-nard C, Unterberg A, Hacke W. Recommendations terial territories (Oxford Vascular Study).7. Kjellstrom T, Norrving B, Shatchkute A. Helsingborg Declaration 2006 on European stroke strategies. Cerebrovasc Dis 2007;23:231-241. Lancet 2005; 366:1773-1783.8. http://stroke.ahajournals.org - Guidelines for the Management of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage -A Statement for Healthcare Professionals From a Special Writing Group. 9. http://stroke.ahajournals.org -Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage -A Statement for Healthcare Professionals.10. Keskin O, Kalemoglu M, Ulusoy RE. A clinic investigation into prehospital and emergency department delays in acute stroke care. Med Princ Pract 2005; 14:408-412. 11. Chang K, Tseng M, Tan T. Prehospital delay after acute stroke in Kaohsiung, Taiwan. Stroke 2004;35:700-704. 12. Yu RF, San Jose MC, Manzanilla BM, Oris MY, Gan R. Sources and reasons for delays in the care of acute stroke patients. J Neurol Sci 2002; 199:49-54.11. Lansberg MG, Thijs VN, Bammer R, Kemp S, Wijman CA, Marks MP, Albers GW. Risk factors of sympto-matic intracerebral hemorrhage after tPA therapy for acute stroke. Stroke 2007;38:2275-2278.12. International-Stroke-Trial-Collaborative-Group. The International Stroke Trial (IST): a randomised trial if aspirin, subcutaneous heparin, both, or neither among 19435 patients with acute ischaemic stroke. Lancet 1997; 349:1569-1581.Timisoara 20097313. Kay R, Wong KS, Yu YL, Chan YW, Tsoi TH, Ahuja AT, Chan FL, Fong KY, Law CB, Wong A. Low-molecular-weight heparin for the treatment of acute ischemic stroke. N Engl J Med 1995;333:1588-1593. 14. Wong KS, Chen C, Ng PW, Tsoi TH, Li HL, Fong WC, Yeung J, Wong CK, Yip KK, Gao H, Wong HB. Low-molecular-weight heparin compared with aspirin for the treatment of acute ischaemic stroke in Asian patients with large artery occlusive disease:a randomised study. Lancet Neurol 2007;6:407-413.15. Diener HC, Ringelstein EB, von Kummer R, Langohr HD, Bewermeyer H, Landgraf H, Hennerici M, Welzel D, Grave M, Brom J, Weidinger G. Treatment of acute ischemic stroke with the low-molecular-weight heparin certoparin: results of the TOPAS trial. Therapy of Patients With Acute Stroke (TOPAS) Investiga-tors. Stroke 2001;32:22- 29. 16. Bath PM, Lindenstrom E, Boysen G, De Deyn P, Friis P, Leys D, Marttila R, Olsson J, ONeill D, Orgogozo J, Ringelstein B, van der Sande J, Turpie AG. Tinzaparin in acute ischaemic stroke (TAIST): a randomised aspirin-controlled trial. Lancet 2001;358:702-710. 17. Berge E, Abdelnoor M, Nakstad PH, Sandset PM. Low molecular-weight heparin versus aspirin in pati-ents with acute ischaemic stroke and atrial fbrillation: a double-blind randomised study. HAEST Study Group. Heparin in Acute Embolic Stroke Trial. Lancet 2000; 355:1205-1210.18. The Publications Committee for the Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment (TOAST) Investiga-tors: Low molecular weight heparinoid, ORG 10172 (danaparoid), and outcome after acute ischemic stroke: a randomized controlled trial. JAMA 1998;279:1265-1272.19. Unterberg AW, Kiening KL, Hartl R, Bardt T, Sarrafzadeh AS, Lanksch WR. Multimodal monitoring in patients with head injury: evaluation of the effects of treatment on cerebral oxygenation. J Trauma 1997;42:S32-37.20. Righetti E, Celani MG, Cantisani TA, Sterzi R, Boysen G, Ricci S. Glycerol for acutestroke: a Cochrane systematic review. J Neurol 2002;249:445-451. 21. Bereczki D, Liu M, do Prado GF, Fekete I. Mannitol for acute stroke. Cochrane Database Syst Rev 2001;1:CD001153.22. Schwarz S, Georgiadis D, Aschoff A, Schwab S. Effects of hypertonic (10%) saline in patients with raised intracranial pressure after stroke. Stroke 2002;33:136-140.23. Weimar C, Roth MP, Zillessen G, Glahn J, Wimmer ML, Busse O, Haberl RL, Diener HC. Complications following acute ischemic stroke. Eur Neurol 2002;48:133-140. 24. Horner J, Massey EW, Riski JE, Lathrop DL, Chase KN. Aspiration following stroke: clinical correlates and outcome. Neurology 1988;38:1359-1362.25.Kamphuisen PW, Agnelli G, Sebastianelli M. Prevention of venous thromboembolism after acute ische-mic stroke. J Thromb Haemost 2005;326. Mackintosh SF, Goldie P, Hill K. Falls incidence and factors associated with falling in older, communi-ty-dwelling, chronic stroke survivors (> 1 year after stroke) and matched controls. Aging Clin Exp Res 2005;17:74-81. 27. Mackintosh SF, Hill KD, Dodd KJ, Goldie PA, Culham EG. Balance score and a history of falls in hos-pital predict recurrent falls in the 6 months following stroke rehabilitation. Arch Phys Med Rehabil 2006;87:1583-1589. 28. Lamb SE, Ferrucci L, Volapto S, Fried LP, Guralnik JM. Risk factors for falling in home-dwelling older women with stroke: the Womens Health and Aging Study. Stroke 2003;34:494-501. 29. Aizen E, Shugaev I, Lenger R. Risk factors and characteristics of falls during inpatient rehabilitation of elderly patients. Arch Gerontol Geriatr 2007;44:1-12. 30. Teasell R, McRae M, Foley N, Bhardwaj A. The incidence and consequences of falls in stroke patients during inpatient rehabilitation: factors associated with high risk. Arch Phys Med Rehabil 2002;83:329-333.31. Algra A, van Gijn J. Aspirin at any dose above 30 mg offers only modest protection after cerebral ischa-emia. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1996;60:197-199. 32. The Dutch TIA Trial Study Group. A comparison of two doses of aspirin (30 mg vs. 283 mg a day) in patients after a transient ischemic attack or minor ischemic stroke. N Engl J Med 1991;325:1261-1266. 33. Farrell B, Godwin J, Richards S, Warlow C. The United Kingdom transient ischaemic attack (UK-TIA) aspirin trial: fnal results. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1991;54:1044-1054. 34. Campbell CL, Smyth S, Montalescot G, Steinhubl SR. Aspirin dose for the prevention of cardiovascular disease: a systematic review. JAMA 2007;297:2018-2024.35. Bhatt DL, Fox KA, Hacke W, Berger PB, Black HR, Boden WE, Cacoub P, Cohen EA, Creager MA, Easton JD, Flather MD, Haffner SM, Hamm CW, Hankey GJ, Johnston SC, Mak KH, Mas JL, Montalescot G, Pearson TA, Steg PG, Steinhubl SR, Weber MA, Brennan DM, Fabry-Ribaudo L, Booth J, Topol EJ. Clo-pidogrel and aspirin versus aspirin alone for the prevention of atherothrombotic events. N Engl J Med 2006;354:1706-1717.36. Diener HC, Cunha L, Forbes C, Sivenius J, Smets P, Lowenthal A. European Stroke Prevention Study. 37. Recomandri i Protocoale n Anestezie, Terapie Intensiv i Medicin de Urgen736Dipyridamole and acetylsalicylic acid in the secondary prevention of stroke. J Neurol Sci 1996;143:1-13. 38. Costa J, Ferro JM, Matias-Guiu J, Alvarez-Sabin J, Torres F. Trifusal for preventing serious vascular events in people at high risk. Cochrane Database Syst Rev 2005:CD004296.39. Diener HC, Bogousslavsky J, Brass LM, Cimminiello C, Csiba L, Kaste M, Leys D, Matias-Guiu J, Rupprecht HJ. Aspirin and clopidogrel compared with clopidogrel alone after recent ischaemic stroke or transient ischaemic attack in high-risk patients (MATCH): randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2004;364:331-337.


Recommended