8/18/2019 Managementul DURERII Modul 3

1/20

… alte tipuri de DURERE

A1/ DUREREA BRUSCA

Durerea brusca este durerea acuta tranzitorie care apare brusc si nu este

ameliorata de metodele normale de management al durerii care stau in abilitatile

naturale ale oricarui individ.

Acest tip de durere este un simptom comun al pacientilor cancerosi care auadesea episoade de durere brusca, pe care, insa, sunt obisnuiti sa le controleze

prin medicatie. Dar, totodata, este foarte posibil sa apara apogeuri dureroase

extreme capabile sa „strabata” bariera analgetica oferita de medicatie.

Caracteristicile durerii canceroase bruste variaza de la persoana la persoana si, in

conformitate cu cauza determinanta, managementul durerii bruste poate necesita

utilizarea opiodelor.

8/18/2019 Managementul DURERII Modul 3

2/20

A2/ DUREREA DE MOMENT

Durerea de moment este durerea care apare ca rezultat al unei

activitati, cum ar fi durerea articulara de tip artritic, intindereamusculara, sau supra-stimularea unei rani pre-existente: intinderea

unei rani cicatrizate, obosirea unui membru anterior fracturat, etc..

8/18/2019 Managementul DURERII Modul 3

3/20

A3/ ASIMBOLIA DURERII SAU

INSENSIBILITATEA (LA DURERE)

Abilitatea de a resimti durerea este esentiala pentru protectia individului de raniri, si

recunoasterea prezentei ranirii. Analgezi episodica poate sa apara in circumstante speciale,

cum ar fi supraexcitatia nervoasa datorata implicarii intr-un sport sau participarii la un

razboi: un soldat aflat pe campul de lupta este posibil sa nu simta durerea timp de mai

multe ore de la amputarea traumatica sau alt tip de ranire grava.Chiar daca neplacerea este o parte esentiala a definitiei durerii, este posibil sa fie indusa o

stare descrisa ca fiind durere intensa lipsita de neplacere, la unii pacienti, care sunt sub

tratament injectabil cu morfina sau dupa psihochirurgie. Astfel de pacienti raporteaza ca au

dureri dar nu sunt deranjati de acestea; ei recunosc senzatia de durere, dar sufera putin,

sau deloc. Indiferenta la durere poate, de asemenea, foarte rar fi prezenta inca de la nastere;

aceste persoane nu prezinta anomalii nervoase in cadrul investigatiilor medicale, considera

stimulii durerosi ca fiind neplacuti, dar nu evita repetarea stimulilor durerosi.

8/18/2019 Managementul DURERII Modul 3

4/20

Insensibilitatea la durere poate avea ca rezultat aparitia unor tipuri de anomalii la

nivelul sistemului nervos. De obicei, acesta este rezultatul dobandit in urma traumei

nervoase, cum ar fi traumatisme medulare, neuropatia diabetica sau lepra, in tarile in

care aceasta boala inca mai exista. Acesti indivizi prezinta un risc crescut de afectare

tisulara prin ne-sesizarea traumelor. Persoanele care au afectare nervoasa diabetica, de

exemplu, sustin involuntar vindecarea dificila a ulcerelor varicoase situate la nivelul

membrelor inferioare, prin scaderea sensibilitatii.

Un numar mult mai redus de persoane sunt insensibile la durere datorinta unei

anormalitati congenitale a sistemului nervos, cunoscuta sub denumirea de

„insensibilitate congenitala”. Copiii care au aceasta boala se accidenteaza in mod

repetat si inconstient, muscandu-si limba, lovindu-si ochii, articulatiile, pielea si

muschii. Unii dintre ei mor inainte sa ajunga la varsta adulta, iar altii au o durata

presupusa de viata redusa. Majoritatea persoanelor cu insensibilitate congenitala la

durere au una dintre neuropatiile ereditare senzoriale si autonomice. Aceste afectiuni

conditioneaza senzitivitatea scazuta la durere, mai ales daca sunt asociate cu alte

anormalitati neurologice, cum ar fi afectarea sistemului nervos autonom.

8/18/2019 Managementul DURERII Modul 3

5/20

Reperele Anatomice ale DURERII

8/18/2019 Managementul DURERII Modul 3

6/20

Pentru producerea durerii fizice si realizarea perceptiei acesteia se

parcurg o serie de etape, si anume:

a) etapa periferica („sensibilizarea periferica”) tisulara;

 b) etapa de transmisie prin structuri specializate;

c) etapa de integrare si organizare a durerii in plan temporo-spatial

cu sau fara constientizare si cu participarea functiei de atentie,concentrare, memorie si afectiv-emotionala.

Suportul anatomic al durerii are trei segmente si anume:

• segmentul de receptie;

• segmentul de conducere;

• segmentul de perceptie.

8/18/2019 Managementul DURERII Modul 3

7/20

1. Segmentul De Receptie

Cuprinde receptori pentru durere atat la nivelsomatic, cat si la nivelvisceral. Acesti

receptori, denumitinociceptori saureceptori noxici, sunt considerati specifici (desi uniiautori contesta aceasta) (Wall, 1984), in timp ce stimulii noxici sunt nespecifici.

Receptorii sunt formati din terminatiile libere arborescente ale fibrelor aferente, fie cele

subtiri mielinizate, fie cele nemielinizate (Aδ, respectiv C).

8/18/2019 Managementul DURERII Modul 3

8/20

Stimulii nocivi sunt definiti ca fiind acei stimuli a caror intensitate este daunatoaresau potential daunatoare asupra integritatii tesuturilor. Se recunoaste existenta

unei legaturi intre leziune si durere, dar perceptia finala a senzatiei dureroase este

rezultatul unui mecanism complex in care un rol determinant il detine procesarea

la nivel central a informatiei legate de leziune.

Exista si cazuri in care unii stimuli pot produce frecvent o leziune, dar nu evoca

niciodata durere. De asemenea, este binecunoscut faptul ca starea emotionala a

subiectului sau prezenta unor circumstante stresante, influenteaza momentul in

care pacientul resimte durerea dupa producerea leziunii.

8/18/2019 Managementul DURERII Modul 3

9/20

8/18/2019 Managementul DURERII Modul 3

10/20

Asociatia Internationala pentru Studiul Durerii (I.A.S.P.) considera ca definitia de

stimuli nocivi, care pot fi potentiali daunatori asupra integritatii tesuturilor, nu poatefi aplicata la toate formele de durere, in special la cea viscerala.

In cazul sensibilitatii viscerale, stimulii nocivi sunt in numar mai mic si ei se refera

strict la cateva organe interne.

Unele viscere precum ficatul si rinichii, sunt insensibile la toate formele de stimulare,

astfel incat nici o senzatie nu poate fi evocata chiar si de cei mai puternici stimuli

algogeni. Alte organe precum: vezica urinara, ureterul, colonul, sunt foarte sensibile

la distensia lumenului sau la inflamatia mucoasei, dar sunt insensibile complet la

stimuli sub forma de taietura sau arsura. Taierea peretelui intestinului subtire este

un stimul nociv, dar nu si nociceptiv, in timp ce supradistensia vezicii urinare, este

atat nociva cat si nociceptiva. (Jänig W., et al., 1986)

8/18/2019 Managementul DURERII Modul 3

11/20

In cazul durerii viscerale propriu-zisestimulii algogeni viscerali sunt reprezentati de:

–distensia sicontractiile rapide si intense ale organelor cavitare (tract digestiv, vezicula

 biliara, vezica urinara, uretere, uter)

De exemplu: la pacientii cu sindrom al colonului iritabil (IBS), pragul de perceptie si pragul

dureros sunt cu atat mai coborate, cu cat rata de distensie este mai rapida si cu cat

lungimea de distensie este mai mare.

Din punct de vedere fiziopatologic, se discuta despre activarea unor receptori senzoriali

polimodali, in conditiile distensiei prin coborarea pragului de perceptie si a celui dureros

si/sau activarea specifica, in acelasi mod, a unor “receptori silentiosi” nociceptivi.

8/18/2019 Managementul DURERII Modul 3

12/20

• distensia capsulelor organelor parenchimatoase (ficat, pancreas, splina, rinichi, ovare

sau afasciilor lor de acoperire (rinichi).

•

tractiunea mecanica a mijloacelor de fixare ale organelor viscerale: mezenter ( pentruintestin), ligamente (pentru uter).

• inflamatiile seroaselor (pleura, pericard, peritoneu), acestea avand o dubla inervatie

(foita viscerala, cu inervatie simpatica si foita parietala, cu inervatie somatica)

• ischemia (in special pentru miocard si musculatura neteda a organelor cavitare)

(Stamatoiu I.C. et al., 1997)

• In afara de durerea localizata strict la nivel visceral, pot exista:

• durere parietala provenita prin stimularea de obicei inflamatorie a foitei parietale a

seroaselor adiacente viscerelor(cu inervatie somatica) si avand caracteristicile durerii

proiectate.• dureri pseudoviscerale determinate de procese neoplazice viscerale, proliferative, cu

invazia plexurilor sau a nervilor somatici si care favorizeaza aparitia de dureri cu

caracter somatic, in teritoriul de distributie a acestei inervatii. (Neamtu C., et al.,

2001b)

8/18/2019 Managementul DURERII Modul 3

13/20

Terminologia DureriiDictionar

8/18/2019 Managementul DURERII Modul 3

14/20

Alodinia

Este durerea datorata unui stimul care normal nu provoaca

durere si poate fi fie termic sau mecanic. Este durerea de la

un stimul care normal nu conduce la senzatia de durere si

apare frecvent dupa leziunea unei zone. Alodinia este o

forma diferita de hiperalgezie, o reactie extrema la un stimulcare este normal dureros.

Anestesia dolorosaPerceptie a senzatiei dureroase intr-un teritoriu care este

anesteziat

Dizestezia

Senzatie neplacuta, ce poate fi sau nu considerata un tip de

durere. Termenul de dizestezie provine din cuvintele grecesti

„dys” – anormal si „aesthesis” – senzatie, adica senzatie

anormala.

Hiperalgezia Sensibilitate exagerata fata de stimuli durerosi

Hiperpatia

Sindrom dureros caracterizat de reactii dureroase anormale,

in special in cazul cresterii intensitatii stimulului sau aplicarii

sale repetate.Nota: poate fi asociata cu alodinia, hiperesthezia,

hiperalgezia, sau dizestezia. Identificarea gresita si

localizarea vaga a stimulului, intarzierea sau iradierea

senzatiei pot fi prezente, alaturi de aparitia unei senzatii

post-aplicare de stimul, si o durerea care, cel mai adesea, un

caracter exploziv.

8/18/2019 Managementul DURERII Modul 3

15/20

8/18/2019 Managementul DURERII Modul 3

16/20

Evaluarea DURERII

8/18/2019 Managementul DURERII Modul 3

17/20

Cuantificarea “cantitatii” de durere este dificila, dar fara aceasta

nu se poate face o terapie eficienta. Evaluarea si reevaluarea

cuprind metode care monitorizeaza toate componentele durerii.

Pentru ca examinarea clinica sa aiba eficienta este necesara examinarea prin:

• Anamneza – istoric durerii: cand a aparut, cum se manifesta, ce anume o

amelioreaza, ce anume o agraveaza

• Consultul pe aparate

• Investigatii paraclinice

In cazul in care avem de-a face cu o durere neuropata trebuie acordata o atentie

deosebita consulturilor neurologice si psihice. Se va evalua fiecare durere in parte,

extensia acesteia, a factorilor ce o influenteaza, intensitatea, efectul medicatiei si al

altor factori.

Evaluarea se poate face prin metode subiective si obiective.

8/18/2019 Managementul DURERII Modul 3

18/20

Metodele obiective – examinari ale atitudinilor, pozitiilor, grimaselor, evaluarea

calitativa si cantitativa a miscarii, fortei, constantelor fiziologice legate de frecventa,volum ale aparatului cardiovascular si respirator (frecventa cardiaca, respiratorie,

tensiunea arteriala s.a.).

Metodele subiective folosesc interviurile cu pacientul de catre un cadru medical sau

familie.

Pentru evaluarea intensitatii se folosesc mijloace simple, rutiniere, scarile si metode

sofisticate, chestionarele.

Cele mai utilizate scari sunt cea analog vizuala si cea numerica si scala analog

vizuala de evaluare a durerii

8/18/2019 Managementul DURERII Modul 3

19/20

La multi pacienti terminali cu afectiuni grave psihice, neurologice care nu

colaboreaza cu personalul medical se utilizeaza scari comportamentale (pozitia,

grimase, tulburari de somn, refuzul hranei s.a.) si evaluarea unor constante

fiziologice de tipul:

1.frecventa cardiaca,

2.frecventa respiratorie

3.tensiunea arteriala.

In cazul unor evaluari mai complexe, cu scopul realizarii unor diagnostice

diferentiale precise, pentru studii clinice se utilizeaza chestionarele care cuprind

date complexe de suferinta fizica, psihica, comportamentala, sociala s.a.

Sunt cunoscute numeroase astfel de chestionare, unele special facute pentruanumite afectiuni (cancer, dureri reumatice, dureri vasculare).

8/18/2019 Managementul DURERII Modul 3

20/20

Cele mai cunoscute chestionare sunt

1.MMPI (Minnesota Multiphsic Personality Inventory),

2.MPQ (McGill Pain Questionnaire) forma largita sau prescurtata (mini MPQ).

In monitorizarea durerii trebuie apreciate evolutia in timp a acesteia, locul aparitiei,iradierea, toleranta, aparitia unei dureri supraadaugate.

Evaluarea se va face in unitati sanitare, centre de ingrijiri paliative sau la domiciliu.

Personalul de ingrijire trebuie sa aiba un grafic al evaluarii dupa care se poate continua

sau schimba tratamentul aplicat.

Evaluarea durerii urmareste, in special, calitatea durerii (intensitate, localizare,

dinamica in timp), tulburarile psihice de insotire (anxietate, nevroza, tulburarile de

somn), raspunsul la tratament (calitatea si cantitatea de medicamente, asocieri) si

calitatea vietii (alimentatia, activitatea zilnica).

Aceste valori repetate ne pot da uneori date importante legate de evolutia bolii de baza

(metastaze), iar modificarile neurologice pot localiza aceste schimbari. Metastazele

cerebrale sau medulare sunt de obicei identificate prin trei simptome: durere lombara,

alterarea statusului mental sau cefalee.