A XIV-A CONFERINTA NATIONALA DE STROKE (AVC) CU PARTICIPARE INTERNATIONALA

BUCURESTI

12-14 OCTOMBRIE 2011

PROF UNIV DR GORGAN RADU MIRCEA, DR NARCISA BUCUR, DR ANGELA NEACSU, DR PRUNA VIOREL, DR CRACIUNAS SORIN,

DR AURA SANDU, DR CALINA NICHI, DR ADRIANA DEDIU, DR GIOVANI ANDREI

CLINICA NEUROCHIRURGIE , SECTIA NEUROCHIRURGIE IV

SPITALUL CLINIC DE URGENTA “BAGDASAR-ARSENI” BUCURESTI

www.neurochirurgie4.ro

Leziunile generatoare de stroke hemoragic in fosa craniana posterioara sunt impartite in doua mari categorii:

malformatii vasculare evidente angiografic - malformatii arteriovenoase si anevrisme

malformatii vasculare oculte angiografic –cavernoame. Acestor leziuni li se adauga hematoamele

intraparenchimatoase spontane, pe fondul hipertensiunii arteriale si ateromatozei cerebrale avansate.

La un anumit moment imprevizibil in evolutia lor naturala, ambele tipuri de malformatii vasculare atat cele oculte cat si cele evidente angiografic, sufera rupturi soldate cu hemoragii de gravitate si intindere variabila.

Efectul acestora este cel mai adesea dramatic, soldat cu deteriorari severe ale starii de constienta si iminenta decesului in absenta unui tratament adecvat.

Stroke-ul acut cu localizare in fosa craniana posterioara trebuie considerat o urgenţă medicală şi uneori neuro-chirurgicală. Succesul terapiei se constituie într-un "lanţ al supravieţuirii", care are patru verigi:

1. rapida recunoaştere a semnelor de stroke şi reacţia la aceste semne a pacientului sau familiei;

2. chemarea imediată a ambulanţei anti-şoc, SMURD etc.; 3. transport urgent la spital specializat cu anunţarea spitalului; 4. diagnostic rapid şi exact urmat de tratament adecvat în spital. Terapia de urgenţă a stroke-ului constă în: a) stabilizarea / susţinerea funcţiilor vitale; b) tratamentul specific (tromboliza, hemostaza chirurgicală /

farmacologică etc); c) terapia complicaţiilor imediate (edem cerebral, hipertensiune

intracraniană, hidrocefalie acută).

Se vor interna în serviciul de terapie intensivă pacienţii cu stare de conştienţă alterată, cei cu hematoame mari, cei cu hemoragii intraventriculare, care au un risc mai mare de degradare neurologică, precum şi pacienţii cu patologii grave asociate care cresc riscul de evoluţie nefavorabilă.

Pacienţii cu GCS<8 vor fi intubaţi şi asistaţi respirator. Se va institui monitorizare neurologică şi a statusului cardiovascular, primele 24 de ore după debut constituind perioada cu risc maxim de degradare neurologică şi instabilitate cardiovasculară

Monitorizarea neurologică include urmărirea GCS la intervale de o oră sau chiar mai frecvent dacă nivelul conştienţei se deteriorează.

Monitorizarea statusului cardiovascular. Tensiunea arterială va fi monitorizată la fiecare jumătate de oră dacă pacientul este stabil hemodinamic de la internare.

La cei instabili hemodinamic, care se deteriorează neurologic şi necesită medicaţie antihipertensivă, tensiunea arterială se monitorizează continuu. Instabilitatea hemodinamică poate apare prin afectarea gravă a trunchiului cerebral de către leziune ca mecanism direct sau datorită presiunii intracraniene crescute care afectează capacitatea de autoreglare. Apare însă şi la pacienţi care au primit medicaţie antihipertensivă şi care pot avea hipotensiune arterială, ce compromite perfuzia cerebrală.

MANAGEMENTUL TENSIUNII ARTERIALE Creşterea tensiunii arteriale (TA) la pacienţii cu hemoragie intracerebrală se datorează atât hipertensiunii arteriale cronice, necontrolate, cât şi răspunsului specific la stress. La pacienţii cu compresiunea trunchiului cerebral, creşterea TA este un răspuns protector, de menţinere a perfuziei cerebrale.

Nu se recomandă un tratament agresiv al hipertensiunii arteriale (HTA), deoarece hipotensiunea arterială influenţează nefavorabil prognosticul.

După recomandarea Asociaţiei Americane de Cardiologie, HTA trebuie tratată dacă TA medie este mai mare de 130mmHg. La pacienţii la care se monitorizează presiunea intracraniană, se recomandă menţinerea presiunii de perfuzie cerebrală peste 70mmHg.

În caz de hipotensiune arterială, prima măsură este înlocuirea volemică. Se administrează soluţii saline izotonice şi se monitorizează presiunea venoasă centrală. Dacă hipotensiunea arterială persistă după corectarea deficitului volumic (TA sistolică<90mmHg) se vor administra vasopresoare.

MANAGEMENTUL HIPERTENSIUNII INTRACRANIENE (HIC) Efectul de masă cu herniere secundară constituie cauza majoră a mortalităţii în primele zile de la debut.

Efectul de masă se datorează volumului hematomului, edemului din jur şi hidrocefaliei obstructive. Tratamentul medical al HIC poate reduce riscul de herniere.

Osmoterapia constituie prima cale de atac a HIC. Ea nu va fi folosită totuşi profilactic. Manitolul 20% (0,25-0,5g/kgcorp la fiecare 4 ore) este rezervat pacienţilor cu valori ale presiunii intracraniene care cresc progresiv, sau celor cu degradare neurologică progresivă. Datorită fenomenului de rebound, manitolul se administrează până la cinci zile. Diureticele (furosemid 10 mg la fiecare 2-8 ore) se pot asocia osmoterapiei, în funcţie de evoluţia clinică. Osmolaritatea serică va fi măsurată de două ori pe zi şi va fi menţinută la sub 310 mosml/l.

Hiperventilaţia duce la hipocarbie, care produce vasoconstricţie cerebrală şi o reducere aproape imediată a fluxului sanguin cerebral. Reducerea PIC se face după 30 de minute. La o scădere a pCO2 la 30-35 mmHg se obţine o reducere cu 30% a PIC la majoritatea pacienţilor. Lipsa de răspuns a PIC la hiperventilaţie anunţă un prognostic nefavorabil.

Relaxante musculare. Paralizia musculară asociată cu o sedare adecvată poate reduce HIC, prevenind creşterea presiunii intratoracice şi a presiunii venoase în caz de tuse, aspiraţie. Se pot folosi agenţi nedepolarizanţi ca pancuroniu, cu efect minor ganglioblocant. Înainte de aspirarea căilor aeriene, pacientul poate fi pretratat cu un relaxant muscular administrat în bolus sau cu lidocaină. Steroizii nu sunt indicaţi, studiile clinice nu au arătat obţinerea nici unui beneficiu clinic prin administrarea lor.

Evacuarea chirurgicală a unui hematom compresiv este

cea mai bună metodă de scadere a efectului de masă. Deoarece cele mai multe malformaţii vasculare de fosă craniană posterioară se prezintă cu hemoragie intraparenchimatoasă, uneori voluminoasă, determinând deteriorare neurologică rapidă, ţinta iniţială a tratamentului este îndreptată către îndepărtarea hematomului şi tratamentul efectului de masă acut.

Atunci când chirurgul este forţat să intervină în faza acută

pentru a evacua un hematom care pune în pericol viaţa, obiectivul intervenţiei chirurgicale este de a elimina suficient din hematom pentru a decomprima fosa posterioară şi sistemul ventricular, nu de a efectua interventia curativa asupra leziunii.

MANAGEMENTUL HEMORAGIEI INTRAVENTRICULARE ŞI A HIDROCEFALIEI Prezenţa sângelui în sistemul ventricular se asociază cu o mortalitate crescută, datorită

dezvoltării hidrocefaliei obstructive acute, a efectului de masă al sângelui din ventricul asupra structurilor periventriculare şi a hipoperfuziei globale a cortexului supraiacent. Sângele din LCR interferă cu funcţia acestuia de a asigura nutriţia şi de a menţine homeostazia cerebrală, ajungându-se la tulburări metabolice, inclusiv acidoza lactică.

Dacă apare hidrocefalie acută ca rezultat al hemoragiei intraventriculare, trebuie practicat un drenaj ventricular de urgenţă care ameliorează controlul presiunii intracraniene, deşi efectul benefic asupra statusului neurologic este marginal. Cateterul ventricular poate fi de asemenea utilizat la monitorizarea presiunii intracraniene.

Drenajul extern este limitat de obstruarea cateterului cu cheaguri, de durata prelungită a resorbţiei sîngelui până la restabilirea circulaţiei normale a LCR şi de meningita legată de cateter.

34-58.62%

12-20.68%

7-12%5-8.62%

DISTRIBUTIA CAZURILOR DE STROKE HEMORAGIC DE FOSA CRANIANA POSTERIOARA 2006-2011 - 58 DE CAZURI

HEMORAGII INTRAPARENCHIMATOASE INFRATENTORIALE PRIMARE

CAVERNOAME INFRATENTORIALE

ANEVRISME CIRCULATIE POSTERIOARA

MAV INFRATENTORIALE

MORTALITATEA PERIOPERATORIE 6,25 % ( 2 CAZURI DECEDATE IN PRIMELE 30 ZILE DUPA INTERVENTIE DIN 32 DE CAZURI OPERATE, AMBELE CAZURII FIIND HIP PRIMARE GIGANTE>6 CM DIAMETRU, CU SINDROM DE ANAGAJARE).

32-55.17

%

26-44.82

%0 0

DISTRIBUTIA CAZURILOR IN FUNCTIE DE INDICATIA

CHIRURGICALA

OPERATE

NEOPERATE

0

5

10

15

20

25

21

13

7

3 3

DISTRIBUTIA CAZURILOR OPERATE IN FUNCTIE DE

PATOLOGIE

OPERATE

NEOPERATE

Momentul operator se stabileste in functie de prezenta sau absenta sindromului de angajare al amigdalelor cerebeloase, de localizarea hemoragiei, precum si de prezenta complicatiilor legate de hidrocefalia acuta.

Hemoragia subacuta fara sindrom de angajare (hematom sub 4 cm diametru) permite temporizarea interventiei si completarea investigatiilor preoperatorii (angiografie cu substractie, angio-IRM, eventual embolizare peroperatorie), urmand ca operatia curativa sa se efectueze dupa lichefierea hematomului si ameliorarea edemului, sau la circa 7 zile de la embolizare, in conditiile in care complicatiile legate de hidrocefalia acuta au fost stabilizate fie prin drenaj ventricular extern, fie intern.

Hemoragia acuta cu localizare emisferica cerebeloasa si sindrom de angajare are indicatie neurochirurgicala de urgenta, investigatiile ulterioare angiografice fiind efectuate dupa ameliorarea si stabilizarea pacientului.

Tratamentul chirurgical este indicat în:

MAV cerebeloase,

MAV localizate în cisternele subarahnoidiene

MAV implicând suprafaţa pială a trunchiului cerebral;

Contraindicat în:

MAV de trunchi cerebral profund

MAV cerebeloase cu implicarea nucleilor cerebeloşi

profunzi,

condiţie clinică şi neurologică precară, vârstă

avansată (în aceste condiţii pacientul fiind evaluat

pentru radiochirurgie sau embolizare multistadială).

MAV rupte cu hematoame ce predispun la sindroame de angajare se operează de urgenţă

într-un prim timp pentru evacuarea hematomului, urmând ca angiografia şi intervenţia

curativă să se facă ulterior.

Pacienţii cu deficite majore apărute după rupturi ale malformaţiilor, dar fără iminenţă de

angajare, se tratează conservator până la stabilizarea neurologică, după care sunt reevaluaţi

şi operaţi, de preferinţa la 4-6 săptămâni de la hemoragie

- La un interval de timp de momentul hemoragic iniţial care să permită lichefierea

hematomului şi ameliorarea edemului, făcând astfel mai facilă excizia MAV

-Dupa circa o săptămână de la embolizarea preoperatorie, timp în care edemul se remite,

hemodinamica MAV se reechilibrează şi efectul de recrutare este minim ;

-După embolizarea eventualelor anevrisme asociate

Este de remarcat raritatea stărilor patologice grave determinate de vasospasm în

malformaţiile vasculare rupte cu localizare infratentorială (hemoragia

subarahnoidiană este mult mai puţin întâlnită în MAV faţă de anevrisme, cu atât mai

puţin frecventă la cele localizate în fosa craniană posterioară).

-19 ANI, CGS 6 , INSUFICIENTA

RESPIRATORIE ACUTA

CT- HIP CU HEMORAGIE

INTRAVENTRICULARA ASCENDENTA

SI HIDROCEFALIE ACUTA

-ANGIOGRAFIA –MAV CEREBELOASA

DREAPTA CU SURSA DIN ACP SI ACS

BILATERAL, GRADUL 5 HH, SI

GRADUL III SM

-INELIGIBILA PENTRU EMBOLIZARE DATORITA CONFORMATIEI MAV

-OPERATA LA 4 ZILE DE LA DEBUT

-DETUBATA DUPA 12 ORE DE LA OPERATIE

-SD CEREBELOS RESTANT

-EXTERNATA LA 10 ZILE

Examenul CT scan cerebral la 24

ore postoperator evidenţiază

craniectomia suboccipitală, clipul

vascular paravermian drept.

Angiografia cerebrală de control

efectuată înaintea externării a

evidenţiat rezecţia totală a

malformaţiei cerebeloase, cu un

flux sanguin normal în circulaţia

vertebrobazilară.

Atitudinea de prima intentie este dependenta de gravitatea semnelor de suferinta a trunchiului cerebral dupa ruptura anevrismala, de prezenta hematoamelor compresive si de gravitatea vasospasmului clinic si angiografic, precum si de prezenta semnelor de hidrocefalie acuta.

Embolizarea si/sau ocluzia cu balon sunt rezervate cazurilor grave care nu permit abodul chirugical deschis, cu scopul opririi sursei de sangerare si prevenirii re-rupturii. Ragazul de timp castigat in eventualitatea unei interventii de succes, permite echilibrarea pacientului.

Hidrocefalia acuta beneficiaza de DVE si monitorizare PIC, dar fara sa elimine riscul re-rupturii.

Decizia pentru interventie neurochirurgicala deschisa este formulata intotdeauna in functie de particularitatea fiecarui caz. ( varsta,starea neurologica a pacientului, localizarea anevrismului, posibilitatile tehnice ale serviciului, experienta chirurgului, dorinta familiei).

48 de ani, debut prin stop respirator resuscitat, CGS 4 p, HSA de fosa fara hematom

Operata in primele 36 de ore

Stabila circulator, detubata dupa 4 zile

Hidrocefalie secundara si drenaj VP dupa 35 zile

Sindrom cerebelos rezidual la 2 luni

Reinsertie profesionala si sociala la 6 luni

Tratamentul chirurgical este indicat în:

cavernoame cerebeloase profunde cu hemoragie

cavernoame de trunchi cerebral asimptomatice, cu

hemoragie (documentată imagistic IRM), cu localizare

superficială (<2 mm între cavernom şi suprafaţa pială)

cavernoame de trunchi cerebral simptomatice, cu un

episod hemoragic, cu localizare superficială (<2 mm

între cavernom şi suprafaţa pială)

cavernoame de trunchi cerebral simptomatice, cu hemoragii multiple

Tratamentul conservator (observaţia) este indicat în:

cavernoame de trunchi cerebral asimptomatice, cu

hemoragie (documentată imagistic IRM), profunde

cavernoame de trunchi cerebral simptomatice, cu un episod hemoragic, profunde

Cavernomul cu hemoragie masiva si sindrom de angajare= URGENTA NEUROCHIRURGICALA

Cavernomul sangerat fara sindrom de angajare-se opereaza la 4-6 săptămâni de la

episodul hemoragic, cînd hematomul organizat începe să se lichefieze, facilitand disectia, iar

glioza nu este atăt de marcată, faza in care recuperarea neurologică postoperatorie este apreciata ca fiind mai buna.

- HEMIPAREZA DR SI

HEMIHIPOESTEZIE DR

PAREZE DE NERVI VI SI VII STG

CONSTIENTA, GREU COOPERANTA

-INVESTIGATIILE ARATA UN

CAVERNOM PONTOCEREBELOS DR

SANGERAT

-STABIL NEUROLOGIC PE

PARCURSUL TRATAMENTULUI

CONSERVATOR, CU AMELIORARE

LENTA

-OPERAT LA 2 LUNI DE LA

EPISODUL HEMORAGIC,

DUPA RESORBTIA HEMATOMULUI

-CONTINUA TRATAMENTUL DE

-RECUPERARE NEUROLOGICA

.

Frecventa (din totalul hemoragiilor intracerebrale

primare):

10-15% punte

10% cerebel

1-6% trunchi cerebral

Hemoragia cerebeloasa:

TRATAMENT CHIRURGICAL: CGS ≤13, hematom cu diametru ≥ 4 cm

TRATAMENT CONSERVATOR:

CGS ≥14, hematom cu diametru ≤ 4 cm

Absenta reflexelor de trunchi cerebral si tetraplegia flasca

STROKE-UL HEMORAGIC IN FOSA CRANIANA POSTERIOARA NECESITA EVALUARE NEUROCHIRUGICALA DE URGENTA IN VEDREA APRECIERII OPORTUNITATII UNEI INTERVENTII NEUROCHIRURGICALE

E VACUAREA COLECTIILOR HEMORAGICE ESTE SINGURA SOLUTIE POTENTIAL SALVATOARE DE VIATA SI CEA CARE NE ASIGURA RAGAZUL DE TIMP NECESAR STABILIZARII PACIENTULUI, CONTINUARII INVESTIGATIILOR DE SPECIALITATE PENTRU PRECIZAREA DIAGNOSTICULUI SI A CAUZEI HEMORAGIEI, IN VEDEREA STABILIRII CONDUITEI NEUROCHIRURGICALE DE URMAT IN CONTINUARE

PACIENTUL CU STROKE HEMORAGIC DE FOSA CRANIANA POSTERIOARA ESTE UN PACIENT GRAV PENTRU A CARUI REZOLVARE ESTE NECESARA O INGRIJIRE MEDICALA DE DURATA SI SUSTINUTA DIN PARTEA UNEI ECHIPE MULTIDISCIPLINARE

IN STATISTICA NOASTRA PESTE 55 % DIN CAZURILE DE STROKE HEMORAGIC DE FOSA CRANIANA POSTERIOARA AU BENEFICIAT DE INTERVENTIE NEUROCHIRURGICALA.