Home >Documents >Managementul chirurgical al Stroke-ului hemoragic de fosa craniana posterioara

Managementul chirurgical al Stroke-ului hemoragic de fosa craniana posterioara

Date post:18-Jul-2016
Category:
View:28 times
Download:10 times
Share this document with a friend
Description:
Managementul chirurgical al Stroke-ului hemoragic de fosa craniana posterioara
Transcript:
  • A XIV-A CONFERINTA NATIONALA DE STROKE (AVC) CU PARTICIPARE INTERNATIONALA

    BUCURESTI

    12-14 OCTOMBRIE 2011

  • PROF UNIV DR GORGAN RADU MIRCEA, DR NARCISA BUCUR, DR ANGELA NEACSU, DR PRUNA VIOREL, DR CRACIUNAS SORIN,

    DR AURA SANDU, DR CALINA NICHI, DR ADRIANA DEDIU, DR GIOVANI ANDREI

    CLINICA NEUROCHIRURGIE , SECTIA NEUROCHIRURGIE IV

    SPITALUL CLINIC DE URGENTA BAGDASAR-ARSENI BUCURESTI

    www.neurochirurgie4.ro

  • Leziunile generatoare de stroke hemoragic in fosa craniana posterioara sunt impartite in doua mari categorii:

    malformatii vasculare evidente angiografic - malformatii arteriovenoase si anevrisme

    malformatii vasculare oculte angiografic cavernoame. Acestor leziuni li se adauga hematoamele

    intraparenchimatoase spontane, pe fondul hipertensiunii arteriale si ateromatozei cerebrale avansate.

    La un anumit moment imprevizibil in evolutia lor naturala, ambele tipuri de malformatii vasculare atat cele oculte cat si cele evidente angiografic, sufera rupturi soldate cu hemoragii de gravitate si intindere variabila.

    Efectul acestora este cel mai adesea dramatic, soldat cu deteriorari severe ale starii de constienta si iminenta decesului in absenta unui tratament adecvat.

  • Stroke-ul acut cu localizare in fosa craniana posterioara trebuie considerat o urgen medical i uneori neuro-chirurgical. Succesul terapiei se constituie ntr-un "lan al supravieuirii", care are patru verigi:

    1. rapida recunoatere a semnelor de stroke i reacia la aceste semne a pacientului sau familiei;

    2. chemarea imediat a ambulanei anti-oc, SMURD etc.; 3. transport urgent la spital specializat cu anunarea spitalului; 4. diagnostic rapid i exact urmat de tratament adecvat n spital. Terapia de urgen a stroke-ului const n: a) stabilizarea / susinerea funciilor vitale; b) tratamentul specific (tromboliza, hemostaza chirurgical /

    farmacologic etc); c) terapia complicaiilor imediate (edem cerebral, hipertensiune

    intracranian, hidrocefalie acut).

  • Se vor interna n serviciul de terapie intensiv pacienii cu stare de contien alterat, cei cu hematoame mari, cei cu hemoragii intraventriculare, care au un risc mai mare de degradare neurologic, precum i pacienii cu patologii grave asociate care cresc riscul de evoluie nefavorabil.

    Pacienii cu GCS

  • MANAGEMENTUL TENSIUNII ARTERIALE Creterea tensiunii arteriale (TA) la pacienii cu hemoragie intracerebral se datoreaz att hipertensiunii arteriale cronice, necontrolate, ct i rspunsului specific la stress. La pacienii cu compresiunea trunchiului cerebral, creterea TA este un rspuns protector, de meninere a perfuziei cerebrale.

    Nu se recomand un tratament agresiv al hipertensiunii arteriale (HTA), deoarece hipotensiunea arterial influeneaz nefavorabil prognosticul.

    Dup recomandarea Asociaiei Americane de Cardiologie, HTA trebuie tratat dac TA medie este mai mare de 130mmHg. La pacienii la care se monitorizeaz presiunea intracranian, se recomand meninerea presiunii de perfuzie cerebral peste 70mmHg.

    n caz de hipotensiune arterial, prima msur este nlocuirea volemic. Se administreaz soluii saline izotonice i se monitorizeaz presiunea venoas central. Dac hipotensiunea arterial persist dup corectarea deficitului volumic (TA sistolic

  • MANAGEMENTUL HIPERTENSIUNII INTRACRANIENE (HIC) Efectul de mas cu herniere secundar constituie cauza major a mortalitii n primele zile de la debut.

    Efectul de mas se datoreaz volumului hematomului, edemului din jur i hidrocefaliei obstructive. Tratamentul medical al HIC poate reduce riscul de herniere.

    Osmoterapia constituie prima cale de atac a HIC. Ea nu va fi folosit totui profilactic. Manitolul 20% (0,25-0,5g/kgcorp la fiecare 4 ore) este rezervat pacienilor cu valori ale presiunii intracraniene care cresc progresiv, sau celor cu degradare neurologic progresiv. Datorit fenomenului de rebound, manitolul se administreaz pn la cinci zile. Diureticele (furosemid 10 mg la fiecare 2-8 ore) se pot asocia osmoterapiei, n funcie de evoluia clinic. Osmolaritatea seric va fi msurat de dou ori pe zi i va fi meninut la sub 310 mosml/l.

    Hiperventilaia duce la hipocarbie, care produce vasoconstricie cerebral i o reducere aproape imediat a fluxului sanguin cerebral. Reducerea PIC se face dup 30 de minute. La o scdere a pCO2 la 30-35 mmHg se obine o reducere cu 30% a PIC la majoritatea pacienilor. Lipsa de rspuns a PIC la hiperventilaie anun un prognostic nefavorabil.

    Relaxante musculare. Paralizia muscular asociat cu o sedare adecvat poate reduce HIC, prevenind creterea presiunii intratoracice i a presiunii venoase n caz de tuse, aspiraie. Se pot folosi ageni nedepolarizani ca pancuroniu, cu efect minor ganglioblocant. nainte de aspirarea cilor aeriene, pacientul poate fi pretratat cu un relaxant muscular administrat n bolus sau cu lidocain. Steroizii nu sunt indicai, studiile clinice nu au artat obinerea nici unui beneficiu clinic prin administrarea lor.

  • Evacuarea chirurgical a unui hematom compresiv este

    cea mai bun metod de scadere a efectului de mas. Deoarece cele mai multe malformaii vasculare de fos cranian posterioar se prezint cu hemoragie intraparenchimatoas, uneori voluminoas, determinnd deteriorare neurologic rapid, inta iniial a tratamentului este ndreptat ctre ndeprtarea hematomului i tratamentul efectului de mas acut.

    Atunci cnd chirurgul este forat s intervin n faza acut

    pentru a evacua un hematom care pune n pericol viaa, obiectivul interveniei chirurgicale este de a elimina suficient din hematom pentru a decomprima fosa posterioar i sistemul ventricular, nu de a efectua interventia curativa asupra leziunii.

  • MANAGEMENTUL HEMORAGIEI INTRAVENTRICULARE I A HIDROCEFALIEI Prezena sngelui n sistemul ventricular se asociaz cu o mortalitate crescut, datorit

    dezvoltrii hidrocefaliei obstructive acute, a efectului de mas al sngelui din ventricul asupra structurilor periventriculare i a hipoperfuziei globale a cortexului supraiacent. Sngele din LCR interfer cu funcia acestuia de a asigura nutriia i de a menine homeostazia cerebral, ajungndu-se la tulburri metabolice, inclusiv acidoza lactic.

    Dac apare hidrocefalie acut ca rezultat al hemoragiei intraventriculare, trebuie practicat un drenaj ventricular de urgen care amelioreaz controlul presiunii intracraniene, dei efectul benefic asupra statusului neurologic este marginal. Cateterul ventricular poate fi de asemenea utilizat la monitorizarea presiunii intracraniene.

    Drenajul extern este limitat de obstruarea cateterului cu cheaguri, de durata prelungit a resorbiei sngelui pn la restabilirea circulaiei normale a LCR i de meningita legat de cateter.

  • 34-58.62%

    12-20.68%

    7-12%5-8.62%

    DISTRIBUTIA CAZURILOR DE STROKE HEMORAGIC DE FOSA CRANIANA POSTERIOARA 2006-2011 - 58 DE CAZURI

    HEMORAGII INTRAPARENCHIMATOASE INFRATENTORIALE PRIMARE

    CAVERNOAME INFRATENTORIALE

    ANEVRISME CIRCULATIE POSTERIOARA

    MAV INFRATENTORIALE

  • MORTALITATEA PERIOPERATORIE 6,25 % ( 2 CAZURI DECEDATE IN PRIMELE 30 ZILE DUPA INTERVENTIE DIN 32 DE CAZURI OPERATE, AMBELE CAZURII FIIND HIP PRIMARE GIGANTE>6 CM DIAMETRU, CU SINDROM DE ANAGAJARE).

    32-55.17

    %

    26-44.82

    %0 0

    DISTRIBUTIA CAZURILOR IN FUNCTIE DE INDICATIA

    CHIRURGICALA

    OPERATE

    NEOPERATE

    0

    5

    10

    15

    20

    25

    21

    13

    7

    3 3

    DISTRIBUTIA CAZURILOR OPERATE IN FUNCTIE DE

    PATOLOGIE

    OPERATE

    NEOPERATE

  • Momentul operator se stabileste in functie de prezenta sau absenta sindromului de angajare al amigdalelor cerebeloase, de localizarea hemoragiei, precum si de prezenta complicatiilor legate de hidrocefalia acuta.

    Hemoragia subacuta fara sindrom de angajare (hematom sub 4 cm diametru) permite temporizarea interventiei si completarea investigatiilor preoperatorii (angiografie cu substractie, angio-IRM, eventual embolizare peroperatorie), urmand ca operatia curativa sa se efectueze dupa lichefierea hematomului si ameliorarea edemului, sau la circa 7 zile de la embolizare, in conditiile in care complicatiile legate de hidrocefalia acuta au fost stabilizate fie prin drenaj ventricular extern, fie intern.

    Hemoragia acuta cu localizare emisferica cerebeloasa si sindrom de angajare are indicatie neurochirurgicala de urgenta, investigatiile ulterioare angiografice fiind efectuate dupa ameliorarea si stabilizarea pacientului.

  • Tratamentul chirurgical este indicat n:

    MAV cerebeloase,

    MAV localizate n cisternele subarahnoidiene

    MAV implicnd suprafaa pial a trunchiului cerebral;

    Contraindicat n:

    MAV de trunchi cerebral profund

    MAV cerebeloase cu implicarea nucleilor cerebeloi profunzi,

    condiie clinic i neurologic precar, vrst

    avansat (n aceste condiii pacientul fiind evaluat pentru radiochirurgie sau embolizare multistadial).

  • MAV rupte cu hematoame ce predispun la sindroame de angajare se opereaz de urgen

    ntr-un prim timp pentru evacuarea hematomului, urmnd ca angiografia i intervenia curativ s se fac ulterior.

    Pacienii cu deficite majore aprute dup rupturi ale malformaiilor, dar fr iminen de

    angajare, se trateaz conservator pn la stabilizarea neurologic, dup care sunt reevaluai i operai, de preferina la 4-6 sptmni de la hemoragie

    - La un interval de timp de momentul hemoragic iniial care s permit lichefierea hematomului i ameliorarea edemului, fcnd astfel mai facil excizia MAV

    -Dupa circa o sptmn de la embolizarea preoperatorie, timp n care edemul se remite, hemodinamica MAV se reechilibreaz i efectul de recrutare este minim ;

    -Dup embolizarea eventualelor anevrisme asociate

    Este de remarcat raritatea strilor patologice grave determinate de vasospasm n

    malformaiile vasculare rupte cu localizare infratentorial (hemoragia

    subarahnoidian este mult mai puin ntlnit n MAV fa de anevrisme, cu att mai

    puin frecvent la cele localizate n fosa cranian posterioar).

  • -19 ANI, CGS 6 , INSUFICIENTA

    RESPIRATORIE ACUTA

    CT- HIP CU HEMORAGIE

    INTRAVENTRICULARA ASCENDENTA

    SI HIDROCEFALIE ACUTA

    -ANGIOGRAFIA MAV CEREBELOASA DREAPTA CU SURSA DIN ACP SI ACS

    BILATERAL, GRADUL 5 HH, SI

    GRADUL III SM

  • -INELIGIBILA PENTRU EMBOLIZARE DATORITA CONFORMATIEI MAV

    -OPERATA LA 4 ZILE DE LA DEBUT

    -DETUBATA DUPA 12 ORE DE LA OPERATIE

    -SD CEREBELOS RESTANT

    -EXTERNATA LA 10 ZILE

    Examenul CT scan cerebral la 24

    ore postoperator evideniaz

    craniectomia suboccipital, clipul vascular paravermian drept.

    Angiografia cerebral de control

    efectuat naintea externrii a

    evideniat rezecia total a

    malformaiei cerebeloase, cu un

    flux sanguin normal n circulaia vertebrobazilar.

  • Atitudinea de prima intentie este dependenta de gravitatea semnelor de suferinta a trunchiului cerebral dupa ruptura anevrismala, de prezenta hematoamelor compresive si de gravitatea vasospasmului clinic si angiografic, precum si de prezenta semnelor de hidrocefalie acuta.

    Embolizarea si/sau ocluzia cu balon sunt rezervate cazurilor grave care nu permit abodul chirugical deschis, cu scopul opririi sursei de sangerare si prevenirii re-rupturii. Ragazul de timp castigat in eventualitatea unei interventii de succes, permite echilibrarea pacientului.

    Hidrocefalia acuta beneficiaza de DVE si monitorizare PIC, dar fara sa elimine riscul re-rupturii.

    Decizia pentru interventie neurochirurgicala deschisa este formulata intotdeauna in functie de particularitatea fiecarui caz. ( varsta,starea neurologica a pacientului, localizarea anevrismului, posibilitatile tehnice ale serviciului, experienta chirurgului, dorinta familiei).

  • 48 de ani, debut prin stop respirator resuscitat, CGS 4 p, HSA de fosa fara hematom

    Operata in primele 36 de ore

    Stabila circulator, detubata dupa 4 zile

    Hidrocefalie secundara si drenaj VP dupa 35 zile

    Sindrom cerebelos rezidual la 2 luni

    Reinsertie profesionala si sociala la 6 luni

  • Tratamentul chirurgical este indicat n:

    cavernoame cerebeloase profunde cu hemoragie

    cavernoame de trunchi cerebral asimptomatice, cu

    hemoragie (documentat imagistic IRM), cu localizare superficial (

  • Cavernomul cu hemoragie masiva si sindrom de angajare= URGENTA NEUROCHIRURGICALA

    Cavernomul sangerat fara sindrom de angajare-se opereaza la 4-6 sptmni de la episodul hemoragic, cnd hematomul organizat ncepe s se lichefieze, facilitand disectia, iar glioza nu este att de marcat, faza in care recuperarea neurologic postoperatorie este apreciata ca fiind mai buna.

  • - HEMIPAREZA DR SI

    HEMIHIPOESTEZIE DR

    PAREZE DE NERVI VI SI VII STG

    CONSTIENTA, GREU COOPERANTA

    -INVESTIGATIILE ARATA UN

    CAVERNOM PONTOCEREBELOS DR

    SANGERAT

    -STABIL NEUROLOGIC PE

    PARCURSUL TRATAMENTULUI

    CONSERVATOR, CU AMELIORARE

    LENTA

    -OPERAT LA 2 LUNI DE LA

    EPISODUL HEMORAGIC,

    DUPA RESORBTIA HEMATOMULUI

    -CONTINUA TRATAMENTUL DE

    -RECUPERARE NEUROLOGICA

    .

  • Frecventa (din totalul hemoragiilor intracerebrale

    primare):

    10-15% punte

    10% cerebel

    1-6% trunchi cerebral

    Hemoragia cerebeloasa:

    TRATAMENT CHIRURGICAL: CGS 13, hematom cu diametru 4 cm

    TRATAMENT CONSERVATOR:

    CGS 14, hematom cu diametru 4 cm

    Absenta reflexelor de trunchi cerebral si tetraplegia flasca

  • STROKE-UL HEMORAGIC IN FOSA CRANIANA POSTERIOARA NECESITA EVALUARE NEUROCHIRUGICALA DE URGENTA IN VEDREA APRECIERII OPORTUNITATII UNEI INTERVENTII NEUROCHIRURGICALE

    E VACUAREA COLECTIILOR HEMORAGICE ESTE SINGURA SOLUTIE POTENTIAL SALVATOARE DE VIATA SI CEA CARE NE ASIGURA RAGAZUL DE TIMP NECESAR STABILIZARII PACIENTULUI, CONTINUARII INVESTIGATIILOR DE SPECIALITATE PENTRU PRECIZAREA DIAGNOSTICULUI SI A CAUZEI HEMORAGIEI, IN VEDEREA STABILIRII CONDUITEI NEUROCHIRURGICALE DE URMAT IN CONTINUARE

    PACIENTUL CU STROKE HEMORAGIC DE FOSA CRANIANA POSTERIOARA ESTE UN PACIENT GRAV PENTRU A CARUI REZOLVARE ESTE NECESARA O INGRIJIRE MEDICALA DE DURATA SI SUSTINUTA DIN PARTEA UNEI ECHIPE MULTIDISCIPLINARE

    IN STATISTICA NOASTRA PESTE 55 % DIN CAZURILE DE STROKE HEMORAGIC DE FOSA CRANIANA POSTERIOARA AU BENEFICIAT DE INTERVENTIE NEUROCHIRURGICALA.

of 25/25
A XIV-A CONFERINTA NATIONALA DE STROKE (AVC) CU PARTICIPARE INTERNATIONALA BUCURESTI 12-14 OCTOMBRIE 2011
Embed Size (px)
Recommended