Algoritm de evidene i posibiliti de contracepie la bolnavele cu schizofrenie n relaie cu planning-ul familial Mdlina Irina Nour-Ciuhodaru Dumitrache Fl.

Universitatea de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa Iai

Psihiatria modern caut s stabileasc un contact ct mai strns ntre ea i via.E. Minkowski, Schizofrenia

Schizofrenia ICD 10 : tulburrile de tip schizofrenic sunt marcate de prezena unor distorsiuni fundamentale i specifice ale gndirii, percepiei i sunt neadecvate momentelor conjuncturale (bizarerii); cmpul de contiin i dezvoltarea intelectual se menin (deficite cognitive se pot instala cu timpul).Prevalen: 1%; incidena anual: 8%Incidena debutului (femei): I vrf: 24-34 ani II vrf: la debutul menopauzei

Consens Schizofrenia = factori de risc

Genetici istoric familial (rude gradul I 6,5%); 40% din gemenii monozigoi (variaii numerice NOTCH4 sau locus histionproteinei / proteina 804ADe mediu: -stress prenatal -status socio-economic -abuz de substane -parenting

CEA MAI ENIGMATIC I DRAMATIC PATOLOGIEDIN PSIHIATRIEprin: - debut brutal - evoluie prelungit (afectarea calitii vieii pacientelor) - costuri importante (paciente/ familie/ societate)

Scurt istoric1400 i. Hr. : Ayur-VedaSec. 19: posedate: flagelate/arse pe rug pn la trepanaie1797 : James Tilly- primul caz de boal1809 : Philippe Pinel1871 : Ewald Hecker1853 : Benedict Morel demena precoce1891 : Arnold Pick prezentare de caz1891 : Emil Kraepelin dementia praecox vs. Alzheimer1908 : Eugen Bleuler schizein phren cei 4 A1972 : David Rosenham On beeing sane in insane places

Evidene libertate sexual anii 60 + schimbri majore n practica psihiatriei deinstituionalizarea comportament sexual i repoductiv la risc (abuz de orice fel/ contacte accidentale/ mediu social defavorizat) acces dificil la serviciile de planning familial cunostine putine despre contracepie numr mare de parteneri interes constant pentru viaa sexual tripleaz rat naterilor rata sarcinilor neplanificate/ nedorite aprox. aceeai ca n populaia sntoas

VIZIUNE PATERNALIST Infertilitate secundar AMENOREEVSANTIPSIHOTICE NLOCUIRE CONTRACEPTIVE

TIPAR HAOTIC REPRODUCTIV + stigmatul social al bolii=> Rezultat: - nu au acces la ngrijiri ambulatorii de rutin - reinere la utilizarea medicaiei neuroleptice disfuncii sexuale - absena discuiilor despre: BTS planning familial contracepie

PREZENTARE DE CAZ ATITUDINI DIFERITE1. Autonomie pacient VS risc sarcin nedorit 2. Impunere/ manipulare contracepie pentru utlizare3. Diferite grade de independen limiteaz abilitatea de a lua deciziiPROCEDURA DE CONSIMMNT ADECVAT(de la abordare paternalist la )

femeie, 38 ani, dorete un copil sex neprotejat balana risc vs beneficiu30 ani, stare psihotic copilul ajunge instituionalizat, pacienta i retrage consimmntulacceptarea unui implant/ criza psihotic

Maternitatea i familia

Problema la bolnavele de schizofrenie: acces dificil la serviciile de sntate!! nivel socioeconomic sczut specifice bolii psihiceRiscuri (crescute!) pentru sarcin, natere i complicaii neonatale:anomalii placentarehemoragii antepartumSuferina fetalabruptio placentaecopii cu greutate mic la natereanomalii congenitale etc.

Medicaia -- Sarcinadefecte la natere (teratogeneza structural) S2 pn la S8 dup fecundaiepsihoze de comportament (teratogeneza comportamental): prezena simptomatologiei neuropsihiatrice la nou nscui (dup expunerea la droguri sau toxine)frecvena simptomelor neobinuite care apar direct dup natere(administrarea medicaiei psihiatrice aproape de natere sindrom perinatal intoxicaie)

Factorii de risc materni cresc mai mult riscul n comparaie cu factorii de risc fetaliNivel socioeconomic sczutLipsa suportului social riscul de complicaii obstetricale la bolnavele de schizofrenieVrsta matern la extremeFumatoare

Genetica + comportamentul matern afecteaz semnificativ creterea i dezvoltarea ftului!Factori de risc asupra debutului tardiv al schizofreniei: abuzul de substane, imigraia, aversiunea social etc.

Alptarea, lehuzia n cadrul maternitii i familiei la bolnavele de schizofrenieAspecte negative la mamele cu schizofrenie :Atenie deficitarAbsene i disfuncii paranoide sensivitii materne nnscute i competena intuitiv rspunsului matern la semnalele nonverbale ale nou nscuilor (interpretri deziluzionale)oprirea medicaiei pentru a sta treazstresul reprezentnd evoluia bolii i maternitatea concomitent.paranoia care interfer cu abilitatea lor de a-i forma i menine relaii de sprijinOBS: Copiii mamelor cu schizofrenie dezvolt mai multe probleme comportamentale i au diferite tulburri ca i aduli!

30-70% din mamele cu schizofrenie pierd custodia copilului!Absolut necesare: psihoeducaia, psihoterapia, suport parental, counselling familial!Serviciile de sntate i planning familial:Evaluarea comportamentului sexual al fiecrui grup de pacienteAsistena medical psihiatric i suport social acestor paciente dezavantajate datorit bolii psihice

Planificare familialStabilirea momentului n care se dorete a avea copii / spaierea sarcinilorUtilizarea metodelor de control al naterilorAlte metode de implementare a unor asemenea planuri: educaie sexual, prevenia/managementul BTS/sfat preconceptual/managementul concepiei/managementul infertilitii

World Health Organisation Planning familialBanca Mondial 3$/an MINIM Sanatate matern i neonatal ri n curs de dezvoltare

Politici de sntateFondul pentru Populaie al Naiunilor Unite (UNFPA)Acces universal la servicii de sntate a reproducerii (2015)Educaie primar i eradicarea diferenelor n educaie ntre brbai i femeiScderea mortalitii materne la 75% (2015)Scderea mortalitii infantileCreterea expectanei de viaScderea infeciilor cu HIV la persoanele ntre 15 i 24 de ani i pn la 25% la nivel global

Romnia 25 Decembrie:Decret CPUN Legalizarea avorturilor1 avort la o natere 90% din sarcini sunt dorite1992-1994 : 230 de centre judeene de planning i 11 centre de referin2002: distribuire gratuit a contraceptivelor prin medicii de familiePlanning familial = Medicina social Medici de medicin general Endocrinologi Ginecologi

Contracepie istoricThe Pill Gregory PincusMargaret SangerKatherine McCormick

Standardizarea din RomniaStandardizarea UniversitySSalut de ntmpinare clientG greet clientsIInformare referitoare la clientA ask clients about themselvesNNoiuni despre metodele contraceptive T Tell clients about family methods AAlegerea metodeiH help clients to choose methodesIInformaii despre metoda aleasE explain how to use a method AAdresabilitate la ntoarcereR return to follow up

Categorii profesionale care pot oferi servicii de planning familial

Asistente generaliste, obstetric i medicale sau stagiare;Moae(cele comunale dar n condiiile unei formri speciale);Medici (generaliti, stagiari, obstetric-ginecologie);Farmaciti si asisteni de farmacie;Personalul implicat n servicii de asisten primar (voluntari, asistente de teren, lucrtori comunitari)

atenia pentru fiecare pacientinteraciunea cu aceastaadaptarea informaiilor la situaia particular a acesteiaevitarea suprancrcrii cu informaiiprimirea de ctre pacient a metodei dorite

Analiza statistic1. Sterilizare chirurgical Sterilizarea - considerat cu maxim responsabilitate, hotrrea fiind luat mpreuna cu bolnava i prin informarea partenerului de via al acestuia, a crei eventual opoziie nu poate prevala asupra deciziei bolnavei. Necesit - timp mai mult (nelegerea metodei i eventuala programare a interveniei chirurgicale) - avertizarea asupra ireversibilitii metodei i mai ales asupra potenialelor riscuri interoperatorii, - consimmntul informat fiind preluat n scris n concordan cu legislaia i avizul despre discernmnt al medicului (comisiei psihiatrice).

Avantajele metodei:

eficien imediat este permanent nu este legat de momentul actului sexual nu are efecte secundare pe termen lung nu prezint riscuri pentru sntatenu are efect asupra produciei ovariene de hormoninu reduce apetitul sexual al femeii.Dezavantajele metodei:necesitatea unei intervenii chirurgicale (invaziv-abord abdominal);mic risc de complicaii (hemoragia intern / infecii / lezarea altor organe); posibil (rar) refacerea fertilitii i mai ales dac apare o sarcina dup operaie- sarcina ectopica;test de sarcin n cazul apariiei amenoreei (lipsa menstruaiei).

Variabila situaia socio-economic - efect de interaciune pentru variabila dependent sterilizarea chirurgical abdominal. nu interfer cu actul sexual, F(2,193)=1,53, pentru p

2. Contracepia de barierPrezervativele = membrane din cauciuc, foarte subiri. Pot fi lubrefiate sau nu, i au ca scop colectarea lichidului spermatic i acioneaz ca o barier mpotriva intrrii spermatozoizilor n vagin. Prezervativul pentru femei este confecionat din cauciuc subire, sub forma unui sac. - mai mare ca dimensiuni dect prezervativul pentru brbai - are la ambele capete cte un inel pentru fixare - inelul mai mic, de la captul nchis, va fi introdus n vagin iar inelul mai mare, de la captul deschis, va rmne n afara vaginului.

Avantajele metodei:foarte eficient i foarte uor de folositnu are efecte secundare i nu influeneaz negativ sntateaasigur o protecie de 97% n ceea ce privete bolile cu transmitere sexual i 79-95% n ceea ce privete sarcinapot fi folosite ocazional (nefiind necesar administrarea zilnic)nu necesit consultaie medical pentru folosire pot fi folosite la orice vrstnu exist probleme de revenire a fertilitii. Dezavantajele metodei:micoreaz plcerea simit n timpul actului sexualrar pot apare alergii la latexexist riscul ca s alunece sau s se rup n timpul folosirii (mai ales cele nelubrefiate)

OMS i UNAIDS ncurajeaz introducerea prezervativului feminin drept o nou metod de prevenire a sarcinii i infeciilor, precum i drept un instrument adiional n eforturile de a rspunde la nevoile femeilor i a brbailor de sntate sexual i reproductiv. Prezervativul feminin este eficient i pentru prevenirea ITS/HIV/SIDA n ariile cu o prevalen nalt.

3. Contracepia hormonalMetode hormonale : - pilula contraceptiv - plasturele hormonal - inelul vaginal.Avantaje COC:Eficiena contraceptivelor este de 100%Nu interfer cu actul sexualcresc satisfacia sexual, ndeprtnd frica legat de apariia unei sarciniscad simptomatologia neplcut a sindromului premenstrual(normalizeaz i regularizeaz menstruaiile)Dezavantaje COC:GreuriVrsturiSpottingCefaleeacreterea uoar n greutate Interaciuni cu medicaia psihiatric

Contracepia injectabil Prescripia- de medicul ginecolog (istoricul clinic al femeii/ controale de specialitate/analize. Injecia se face n bra sau n muchiul gluteal o dat la fiecare 4 sau 12 sptmni, n funcie de doza utilizat. Avantaje:nu interfer cu activitatea sexualreduce durerea menstrual protejeaz mpotriva cancerului ovarului i al endometruluiNu necesit control repetat Dezavantaje:Modificri ale regularitii ciclurilor menstrualeSenzaiile de tensiune mamar IndispoziieAcnee Modificri ale poftei de mncare

4. Contracepia intrauterin DIUDispozitivele intrauterine = obiecte produse dintr-un material solid, care se introduc n cavitatea uterin cu scop contraceptiv (sterilete).Avantaje:Metoda contraceptiv cu DIU este una dintre cele mai eficiente, rata apariiei sarcinii fiind de 0,2-2 la 100 femei. Nu se cunosc efecte adverse sistemice.Nu interfer cu actul sexual.Nu necesit o aciune zilnic.Nu influeneaz volumul sau compoziia laptelui.Dezavantaje:lipsa proteciei mpotriva bolilor cu transmitere sexual ntreruperea metodei nu se poate face dect de ctre medicul specialist necesit controlul firelor dup fiecare menstruaie poate fi expulzat fr ca femeia s-i dea seama.

RecomandriDup inseria DIU, n fiecare lun, la sfritul menstruaiei, se vor palpa cele dou fire, pentru depistarea prezenei intrauterine a dispozitivului. n cazul n care firele steriletului nu mai pot fi palpate, exist probabilitatea ca acesta s fi fost expulzat sau s fi perforat n cavitatea peritoneal. n acest caz, gradul de protecie contraceptiv a sczut i exist riscul apariiei complicaiilor sau sarcinii, de aceea se recomand de urgen controlul ginecologic. Consultul medical specializat este recomandat i n cazul ntrzierii menstruaiei, durerilor menstruale severe sau dorinei de schimbare a metodei contraceptive.Examenul ginecologic trebuie efectuat cel puin o dat pe an. nlocuirea steriletului trebuie s se fac la data recomandat. Amnarea nlocuirii sau ndeprtrii acestuia peste data recomandat, poate avea consecine neplcute. Dei aparent dificil de monitorizat de ctre bolnava schizofrenic se observ c au cea mai mare rat de continuare a contracepiei la femeile schizofrenice din Romnia.

5. Contracepia naturalAvantaje:poate fi folosit de persoanele care au obiecii fa de alte metode de contraceptieUnele femei de asemenea o prefer pentru a evita( depresia/ uscarea vaginului/scderea libidoului/ migreneNu implic costuriDezavantaje:fr prescripie sau consultaie medical nu pune bariere stimulriieste mai puin eficient n prevenirea unei sarcinieste total ineficient n ceea ce privete prevenirea bolilor cu transmitere sexual

Analiza metodelor de contracepie pe grupe vrst

Metode contraceptive vs. vrsta 14-24 aniFrecventa relativaFrecventa procentualaSterilizare chirurgicala 16,25%Contraceptia de bariera-prezervativul212,50%Contraceptia de bariera-spermicidele00,00% combinata estroprogestatica COC531,25%contracepti injectabila00,00%contraceptia intrauterina DIU318,75%contraceptia naturala-coitus interruptus212,50%contraceptia naturala-abstinenta periodica318,75%

Analiza metodelor de contracepie pe grupe vrst

Analiza metodelor de contracepie pe grupe vrst

CALITATEA VIEIIPrioritile i nevoile pacientelor suferinde de schizofrenieBunastarea fizicBunastarea materialBunastarea socialProductivitateaStarea de bine afectiv

Algoritm de contracepie

Algoritm de contracepie

Algoritm de contracepie

DESCHIDERI INTERDISCIPLINARETrei schimbri majore sunt necesare:Serviciile de obstetric ginecologie i asistent social n colaborare cu medicul de familie i psihiatrul trebuie s conlucreze ndeaproape, sistemul fiind departe de unul ideal. Accesul, fondurile speciale i mai ales atitudinea vis--vis de aceste probleme sunt numeroase aspecte care trebuie optimizate.Trebuie formulate metodologii speciale procedurale care s constituie: evaluarea psihiatric a pacientelor gravide, evaluarea partenerilor cu privire la capacitatea de a fi printe, interogatoriul rudelor, observarea direct a interaciunii mam copil, asumarea atitudinilor i cunotinelor privind creterea copiilor, evaluarea suportului familial i social.Oferirea de servicii de recuperare, reabilitare i reintegrare de ctre psihiatri i psihologi ca fiind elementul cheie n tratamentul schizofreniei; cu toate acestea exist dificulti n recunoaterea faptului c multe dintre schizofrenice consider drept vocaia lor principal maternitatea i c relaia lor cu copii este cel mai important schimb social pe care l au.

Perspectivele studiului

Relaia dintre bolnava psihic medicaie influen asupra fertilitii Boala psihic medicaie teratogenicitateInfluene boal psihic riscuri i complicaii obstetricaleInfluena factorilor de risc obstetricali (modalitate de natere manevre obstetricale, etc.) asupra riscului de apariie a bolii psihiceLegtura dintre maternitate defectuoas i apariia tulburrilor de dezvoltare i comportamentul la copilGradul de satisfacie dup utilizare a unei metode contraceptiveInfluena medicaiei psihiatrice asupra tratamentului bolii transmisibile sexual (antibiotice, ovule, etc.)

Concluziinglobarea educaiei sexuale n programul de reabilitare psihosocialScreeningul pacientelor cu boli mintale cronice pentru comportament sexual la risc i depistarea BTS i HIV/SIDA Crearea unui sistem de diagnosticare precoce al sarcinii la femeile bolnave psihic; recomandarea efecturii unui test de sarcin la orice internare sau prezentare la medicul psihiatru n condiiile n care se cunoate din anamnez c este sexual activ. Dac testul este pozitiv, stabilirea riscului i conduitei de urmat n funcie de continuarea sau nu a evoluiei sarcinii; ndrumarea ctre un centru de specialitate pentru ntreruperea sarcinii sau ctre uniti special create de monitorizare a gravidelor schizofrenice.Informarea constanta privind prescrierea medicaiei psihiatrice gravidelor bolnave psihic conform curiculei Comitetului Despre Femei al Societii Americane de PsihiatrieUtilizarea msurilor profilactice i acordarea sprijinului psihosocial pentru perioada post partum; aceasta include i un program de vizite liber sau internarea mpreun cu copilul dac este nescesar.Cel mai important: oferirea de servicii de planificare familial adaptate i specifice lor n permanen conjuncie cu cele de sntate mintal.

*