+ All Categories
Home > Documents > M 31 HEMATOLOGIE SI NURSING IN HEMATOLOGIE.pdf

M 31 HEMATOLOGIE SI NURSING IN HEMATOLOGIE.pdf

Date post: 11-Nov-2015
Category:
Upload: clauana83
View: 590 times
Download: 103 times
Share this document with a friend
49
1 FUNDATIA CULTURAL UMANITARA „HENRI COANDA” ORADEA SUPORT DE CURS - UZ INTERN- MODULUL 31 HEMATOLOGIE SI NURSING IN HEMATOLOGIE Specializarea ASISTENT MEDICAL GENERALIST ANUL II
Transcript
  • 1

    FUNDATIA CULTURAL UMANITARA HENRI COANDA

    ORADEA

    SUPORT DE CURS - UZ INTERN-

    MODULUL 31

    HEMATOLOGIE SI NURSING IN HEMATOLOGIE

    Specializarea ASISTENT MEDICAL GENERALIST

    ANUL II

  • 2

    Afectiunile singelui evolueaza cu simptomatoogie adesea impresionanta ,

    mijloacele terapeutice neputind prelungi viata de multe ori, obtinindu-se doar o remitere a

    simptomelor.

  • 3

    COMPONENTELE SI FUNCTIILE SINGELUI

    - Singele este un tesut lichid - reprezinta 6-8% din greutatea corporala - sectorul circulant este format din elementele figurate (45%) si plasma

    o hematii rol de a transporta oxigenul catre tesuturi CO2 catre organele excretoare Mentin echilibrul acido-bazic Nr 4500000 -5000000/mm3

    o Leucocite Au rol in apararea organismului de infectii Nr 5000- 8000/mm3

    o Trombocite Rol in procesul de hemostaza Nr 150000 300000/mm3

    - sectorul de formare reprezentat de organele hematopoetice o maduva osoasa care formeaza granulocitele, trombocitele, eritrocitele o ganglionii limfatici o splina o formatiuni limfoide amigdalele

    acestea formeaza limfocitele si monocitele - functiile singelui

    o transporta oxigenul si substantele nutritive la tesuturi, iar bioxidul de carbon la plamini

    o rol in termoreglare o rol in apararea organismului o mentine presiunea osmotica hirostatica o transporta produsii de catabolism spre organele excretoare

    - rolul splinei o rezervor de singe o rol in metabolismul fierului cimitirul eritrocitelor o rol in metabolismul glucidelor, mineralelor o rol hematopoetic o rol in autoaparare, prin elaborare de anticorpi

    - hemostaza o este un mecanism care permite oprirea hemoragiei in cazul lezarii vaselor o intervin factori vasculari, trombocitari si plasmatici

    MASURI PENTRU PREVENIREA BOLILOR HEMATOLOGICE

    - preventie primara o alimentatie completa o administrarea fierului in a doua jumatate a sarcinii si la pacientii cu

    gastrectomie

    o depistarea si tratamentul parazitozelor intestinale

  • 4

    o prevenirea accidentelor care pot cauza hemoragii acute o sfat genetic la pacientii cu hemofilie

    - preventie secundara o educarea copilului hemofilic sa evite traumatismele, injectiile, extractiile

    dentare, sa-si acorde primul ajutor in caz de plagi, iar daca urmeaza sa

    efectueze o interventie chirurgicala se va administra cu 8 ore inainte

    plasma, crioprecipitat sau factor si dupa inerventie

    o dispensarizarea pacientului cu anemie severa - preventie tertiara

    o reorientarea profesionala a pacientilor cu boi hematologice o tratament ortopedic corector in caz de anchiloze vicioase secundare

    hemartrozelor repetitive

    Evaluarea morfo-functionala a singelui si a organelor hematoformatoare

    Recoltarea sngelui capilar pentru examene hematologice

    - hemoleucogram, hemoglobin, timp de sngerare, timp de coagulare, examen parazitoloic

    - grup sanguine Pregtire:

    materiale - de protecie

    mnui de cauciuc - sterile

    ace, tampoane de vat, seruri test - nesterile

    tav medical curat, camer umed, lame uscate, curate, degresate, lefuite, pipete Potain

    - soluii dezinfectante alcool 90

    pacient - pregtire psihic

    se anun s nu mnnce i se explic necesitatea efecturii tehnicii

    - pregtirea fizic se aeaz n poziie eznd cu mna sprijinit

    Execuie: - se aseptizeaz pielea degetului inelar sau mediu cu un tampon cu alcool 90 - se evit congestionarea printr-o frecare puternic i prelungit - se ateapt evaporarea alcoolului - cu o micare brusc se neap pielea pulpei degetului n partea lateral a

    extremitii, perpendicular pe straturile cutanate - se terge cu un tampon uscat prima pictur, se las s se formeze o alt pictur

    din care se recolteaz cu pipeta sau lama - se terge cu un tampon cu alcool

    Pregtirea produsului pentru laborator: - la extremitatea unei lame se pune o pictur de 3-4 mm diametru

  • 5

    - se aeaz o lamel cu marginile lefuite n unghi de 45 cu lama (pictura se ntinde prin capilaritate)

    - lamela se trage ctre partea liber a lamei, pstrnd aceeai nclinaie i antrennd toat pictura fr s o fragmenteze

    - se agit lama pentru uscare - se eticheteaz i se trimite la laborator

    Sedimentarea:

    - aezarea progresiv a elementelor figurate spre fundul eprubetei din snge necoagulabil lsat n repaus (fenomen fizic).

    Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH):

    - rapiditatea cu care se produce depunerea lor Pregtire pentru VSH:

    materiale: - sterile:

    sering de 2 ml uscat soluie de citrat de Na 3,8% ace pentru puncia venoas

    - nesterile stativ i pipete Westergreen pernu, muama, eprubete, tvi renal, garou, vat

    - soluii dezinfectante alcool 70%

    pacient: - pregtire psihic

    i se explic, cu 24 de ore nainte, necesitatea efecturii examinrii - pregtire fizic:

    se anun s nu mnnce s pstreze repaus fizic

    Execuie: - asistenta se spal pe mini cu ap i spun - mbrac mnui de cauciuc sterile - aspir n sering 0,4 ml citrat de Na 3,8% - puncionez vena fr garou i aspir snge pn la 2ml (1,6 ml) - retrage acul i aplic tampon cu aclcool - scurge amestecul snge-citrat n eprubet i omogenizeaz lent - aeaz eprubeta n stativ - ngrijete pacientul (vezi puncia venoas)

    Pregtirea produsului pentru laborator: - se completeaz buletinul - se eticheteaz produsul - se aspir cu pipeta Westergreen pn la gradaia 200 i se aeaz n stativ pe

    dopul de cauciuc, n poziie strict vertical (cnd examenul se face la patul bolnavului)

  • 6

    n afar de analizele curente pentru diagnosticul afeciunilor sistemului hemopoietic se mai efectueaz urmtoarele teste:

    Frotiul sangvin din care se trag concluzii asupra etiologiei anemiilor (atunci cnd

    Hb i Ht sunt sczute), astfel:

    cnd diametrul hematiei este mai mic de 7 microni (normal) suspiciune de anemie feripriv;

    cnd diametrul este mai mare de 8 microni (megalocit), suspiciune de anemie megaloblastic (anemie Biermer). Hematocrit:

    Recoltarea sngelui pentru determinarea hematocitului (VET) se face prin

    puncie venoas. Se recolteaz 2 ml de snge pe cristale de EDTA (acid diaminotetraacetic 1%) 0,5 ml soluie, uscat prin evaporare.

    Indicii eritrocitari, orienteaz i ei asupra etiologiei anemiilor astfel V.E.M. (volumul eritrocitar mediu):

    normal 80 90 microni e prezent n anemiile hemolitice;

    mai mic de 80 microni microcit anemie feropriv;

    peste 90 microni anemie macrocitar;

    V.E.M. mai mare de 110 microni anemie Biermer.

  • 7

    Leucocitele si formula leucocitara

    Sunt globulele albe

    Se recolteaza singe din pulpa degetului sau singe venos

    Numarul normal este 3000 10000/mm3 Sideremia (fier seric)

    Tehnica recoltrii Se recolteaz pe nemncate (fr staz) 10 12 cm3 snge venos mehemolizat n material special (eprubet siliconat i ac de nichel eliberat de laborator). Valori normale: 90 100 Fe / 100 ml ser la femei i 130 140 Fe / 100 ml la brbai. Variaii patologice:

    sczut n: anemii hipocrome (feriprive);

    crescut n: anemia Biermer, anemia hemolitic i n hemocromatoz (diabetul bronzat);

    Rezistena globular test specific pentru precizarea diagnosticului de anemie hemolitic.

    Tehnica recoltrii Se recolteaz 5 6 cm3, care se trec imediat ntr-un balon rotund de 100 ml,

    avnd introduse n el 5 10 perle de sticl pentru defibrinarea sngelui venos i evitatrea coagulrii.

    Valori normale nceputul hemolizei se produce de obicei la 0,44 % NaCl (0,46 0,42 %). Hemoliza total (rezistena maxim este la 0,32 % NaCl).

    Variaii patologice:

    scderea rezistenei osmotice a eritrocitelor la 0,500,70 % echivaleaz cu nceputul hemolizei. Este prezent n: anemiile hemolitice: ereditare (sferocitoz i ovalocitoz) i n multe cazuri de anemii hemolitice dobndite;

    creterea rezistenei osmotice a eritrocitelor (n care hemoliza total nu apare dect la 0,30 0,28 % NaCl), este ntlnit n: anemii acute (prin hemoragii sau hemoliz), talasemii, anemii feriprive i megaloblastice. Testul Coombs direct permite punerea n eviden a unor anticorpi incomplei sau blocani circulani. Tehnica recoltrii Se recolteaz 1 2 cm3 snge venos pe anticoagulant (citrat trisodic). Interpretare:

    Cnd testul este pozitiv traduce prezena de anticorpi fixai pe hematii. Constatarea lui la un nou nscut este un semn patognomonic pentru anemie hemolitic perinatal aprut prin fenomen de izoimunizare prin anticorp antiRh, (fabricai de o mam purttoare a unui ft Rh pozitiv).

    La adult poate apare: fie n prezena de anticorpi la rece (+4), fie la autoanticorpi la cald (+37) prin fenomen de autoimunizare ce se ntlnete n: anemii hemolitice ce apar n cadrul unor hemopatii maligne, L.E.D., afeciuni virale sau transfuzii incompatibile.

    Testul Coombs indirect permite depistarea de anticorpi incomplei sau blocani circulani. Tehnica recoltrii Se recolteaz 1 2 cm3 snge venos fr anticoagulant.

  • 8

    Interpretare:

    Rezultatul pozitiv (+) traduce prezena de anticorpi incomplei n serul testat la:

    femeia gravid (n care arat c ftul este Rh negativ);

    iar la bolnavi depisteaz anemii hemolitice dobndite. Fibrinogenul

    Cantitatea normal de fibrinogen circulant este cuprins ntre 200 400 mg la 100 ml plasm. Coagularea este compromis dac concentraia fibrinogenului scade sub 100 mg la 100 ml plasm. Tehnica recoltrii Se recolteaz pe nemncate 9 cm3 snge venos pe un cm3 anticoagulant n eprubet steril. Valori patologice:

    sczut n: fibrinoliz (C.I.D.), fibrinemie congenital, leucemii i insuficien hepatic grav;

    crescut n: R.A.A. (reumatism articular acut) i pneumonii diverse. Teste de coagulare (au fost enunate la abdomen acut)

    Timp de sngerare (metoda Ivy) este 4 minute (normal).

    Timp de coagulare este 8 minute (normal). Retracia cheagului

    Tehnica recoltrii Se recolteaz 2 3 cm3 snge venos n tub 12 / 120 cm3 i se pune n baie de ap, la 37C. Se porneste cronometrul, se nclin uor tubul i cronometrul se pornete, cnd sngele nu mai curge la rsturnarea complet a tubului semnalnd c s-a produs coagularea, dup care se pune tubul din nou la 37C. Dup trei ore cantitatea de ser eliberat trebuie s reprezinte 40 50 % din volumul total al sngelui. Liza cheagului

    Tehnica efecturii Sngele astfel nchegat se pstreaz n continuare la 37C care n mod normal nu se lizeaz pn n a doua zi. n stri patologice precum: hemoragii acute sau C.I.D. (coagulare intravascular diseminat) liza cheagului se produce uneori n cteva minute. De reinut Timpul de coagulare, retracia i liza chegului se execut din aceeai prob de snge (din acela tub). Numr de trombocite (se determin n camera de numrat) normal 150 300 mii / mm

    3 din sngele recoltat pentru hemoleucogram. Valori patologice:

    sczute: sub 50 000 pe mm3 apar n purpura trombopenic idiopatic;

    crescute: apar dup splenectomii. Fosfataza alcalin leucocitar (F.A.L.) Gradul de activitate al acestei enzime reprezint un test hematologic util n diferenierea tipurilor de leucemie i face diagnosticul diferena ntre o reacie leucemoid i o leucemie. Astfel n reaciile leucemoide nivelul F.A.L. este foarte ridicat pe cnd n L.C.G. (leucemia granulocitar cronic) nivelul este foarte sczut ajungnd pn la zero n majoritatea cazurilor. Valori fiziologice medii 35 (variaii ntre 13 62).

  • 9

    Valori crescute se gsesc n: infecii acute, carcinomatoz, mieloscleroz, policitemia vera. Se determin fie din sngele periferic fie din puncia medular Grupele sanguine

    Determinarea grupelor sanguine OAB - se bazeaz fenomenul de aglutinare ce trebuie s apar ntre aglutininele eritrocitare A i B i anticorpii anti A i anti B. Ele se determin pe lame de sticl sau n eprubete de hemoliz prin dou metode obligatorii. Tehnica recoltrii Se recolteaz 2 cm3 snge venos fr anticoagulant, care necesit ntodeauna probe simultane din serul test anti A i anti B i hematii test anti A i anti B. Factor Rh (Rhesus)

    Tehnica recoltrii Se recolteaz 2 cm3 snge venos pe citrat de sodiu 3,8 %. Se pune n contact eritrocitul cu ser anti Rh i se face examen macroscopic i microscopic. Valori normale:

    85 % din subieci sunt Rh pozitivi,

    15 % din subieci sunt Rh negativ. Interesul acestei metode const n depistarea preventiv a incompatibilitii factor Rh, fie: la o gravid sau la un politansfuzat (pentru detalii vezi capitolul transfuzii).

    Medulograma (puncia medular) D indicaii cantitative i calitative asupra evoluiei seriilor: roii, albe i

    trombocitare. Se efectueaz de medicul hematolog.

    punctie osoasa medulara -ptrunderea cu un ac steril prin stratul cortical pn n spongioasa, realiznd o comunicare ntre cavitatea medular i mediul extern. Scopul

    Explorator pentru mduva osoas hematogen n vederea stabilirii structurii compoziiei mduvei, precum i studierii elementelor figurate ale sngelui n diferite faze ale dezvoltrii lor, n cursul mbolnvirii organelor hematopoietice.

    Terapeutic-se face n vederea administrrii unor medicamente, transfuzii de snge intraosoase(cnd celelalte cai de administrare nu sunt posibile, din cauza arsurilor,

    obezitii, aparate ghipsate.

  • 10

    Puncia osoas se poate executa i la oamenii sntoi , pentru recoltarea de mduv n vederea transfuzrii ei la bolnavi cu patologii ale organelor hematopoietice.

    Material necesar:

    2 ace de puncie (Casirschi), care este format dintr-un troacar confecionat din oel foarte rezistent, de lungimea circa 5 cm, cu un calibru de 1-2 mm i c-un vrf scurt dar foarte ascuit. Acu este prevzut cu mandren. Extremitatea extern a acului se lete n form de disc, pe care se adapteaz mandrenul, pe aceast extremitate se va sprijini palma medicului, care execut puncia. Acul e prevzut c-un disc aprtor, reglabil. Acest disc are rolul de a mpiedica ptrunderea acului dincolo de cavitatea medular n compacta posterioar a sternului.

    Sering de 10-20 ml pentru aspirarea esutului medular, o sticl de ceasornic. Sering de 2-5 ml cu ace pentru anestezie, novocain, lame sau lamele. Materiale pentru dezinfectarea regiunii puncionate. Tifon steril pentru pansament , leucoplast Dac puncia se face cu scop terapeutic, n loc de instrumente de laborator(sau pe lng acestea) se vor pregti sol. medicamentoase care trebuie administrate. Instrumentele se pregtesc pe o msu acoperita cu un cmp steril, n condiiile de asepsie perfect ,ntruct mduva osoas este foarte susceptibil la infecie. Pregtirea bolnavului i alegerea locului pentru puncie.

    1. Pregtirea bolnavului trebuie nceput prin ridicarea moralului, informndu-l asupra necesitii i esenei interveniei.

    2. pentru puncia sternal bolnavul este culcat pe spate cu trunchiul uor ridicat. Asistenta medical se ngrijete ca patul bolnavului s fie ct mai tare .

    3. Sternul poate fi puncionat manubiului sau a corpului, sau la nlimea coastei a-IV sau V, sau n spaiul al 2-lea sau al 3-lea intercostal, puin n afar de linia medial

    4. Locul ales pentru puncie va fi splat, la nevoie ras, apoi dezinfectat cu alcool i badijonat cu tinctur de iod.

    5. Asistenta medical prezint medicului soluiile de novocain aspirat n sering pentru anestezia esuturilor moi de deasupra osului, inclusiv periostul.

    6. Se badijoneaz din nou locul anesteziat cu tinctur de iod, se izoleaz regiunea dezinfectat cu cmpuri sterile i dup 15-20 min , necesare pentru instalarea anesteziei, se poate executa puncia.

    Tehnica:

  • 11

    1) Puncia se execut n sala de tratament. 2) Asistenta medical prezint medicului instrumentele n timpul punciei. 3) Prima dat se ofer pensa, cu care medicul alege acul de puncie. 4) Medicul fixeaz discul aprtor la distana presupus necesar (10-16 mm) i apoi

    strpunge vertical n locul ales pentru puncie, ptrunznd prin lama exterioar a osului cu ajutorul presiunii exercitate asupra extremitii manderenului cu podul palmei.

    5) Dup ptrunderea acului n cavitatea medular al sternului medicul extrage mandrenul din ac i-l da n mna asistentei medicale, care l pstreaz steril.

    6) Asistenta medical pred medicului seringa de 10 sau 20 ml pregtit pentru aspiraie i pe care medicul o adapteaz n ac i aspir cu ea coninutul medular.

    7) n timpul aspirrii bolnavul simte o senzaie dureroas retrosternal, foarte penibil. Dup 1-2 sec. dup aspiraie apare n sering mduva osoas. Cantitatea de mduva osoas necesar pentru examinri este de 0.5-1 ml .

    8) Mduva roie hematogen are aspectul sngelui, ns ntins pe lam e vscoas, cu multe sfacele de esut grsos.

    9) Dac puncia sternal sa fcut cu scop terapeutic sau dac o puncie exploratoare e continuat cu administrarea substanelor medicamentoase pe cale intramedular, se va pregti din timp aparatul de perfuzie sau transfuzie cu sol. respective, care se va recolta la acul fixat n os. Pe cale intramedular se pot administra numai soluii izotonice pictur cu pictur. Ritmul de administrare nu trebuie s depeasc 15-20 pic pe minut. Cu acest ritm se pot administra pn la 1500-2000 ml de sol. n 24 ore, ntr-un singur loc.

    10) Dup terminarea operaiei de recoltare sau administrare se ndeprteaz acul de puncie. Locul puncie se badijoneaz i se aplic emplastru.

    Complicaiile posibile: a) Nu se poate extrage nimic din cavitatea medular din cauza unei poziii greite a

    acului-nfundarea acului(care e desfundat cu mandrenul steril).

    b) Perforarea lamei posterioare a sternului . c) Introducerea infeciei n cavitatea medular. Pacienii nu necesit ngrijire special dup puncie.

    Pregtirea mduvei extrase pentru trimiterea la laborator: Mduva extras este amestecat cu snge provenit din sinusurile mduvei. Din acest motiv seringa n care se gsete acest amestec trebuie repede evacuat, cci sngele poate sase coaguleze n ea. Desprirea parial a esutului medular de snge se face prin evacuarea coninutului seringii pe un plan nclinat(sticla de ceasornic cu convexitatea ntoars n sus),unde sngele se scurge, lsnd pe loc sfaciile grsoase de esut mieloid. Acestea sunt culese i ntinse pe lame degrasate, la fel ca i frotiurile de snge. n cursul unei puncii se pregtesc de obicei 3- 4 lame cu frotiu de esut medular i la indicaia medicului se vor executa i alte recoltri pentru numrarea elementelor nucleate, pentru numrarea elementelor reticulocite, pentru examinri histogice sau se vor face nsemnri pe medii de cultur. Produsele recoltate pentru probe se trimit fr ntrziere la laborator cu formularele de recoltare completate. Mediile de cultur nsmnate se pun ct mai devreme n termostat.

    o punctie ganglionara o punctie osoasa

  • 12

    o punctie splenica o scintigrafie splenica o echografie abdominal

    Testul Rumpel Leede proba pozitiva cind apar aproximativ 15 petesii sub nivelul de aplicare a mansetei pneumatice

    Manifestari de dependenta

    Semne si simptome

    - astenie intensa o sugereaza o leucoza

    - scadere exagerata in greutate o in procesele neoplazice

    - modificari de coloratie si integritare a tegumentelor o paliditate in anemii o hipercoloratie in poliglobulii o tegumente uscate, unghii fiabile, prezenta ulceratiilor in anemiile cronice o prezenta elementelor purpurice in diatezele hemoragice

    - modificari a ganglionilor o adenopatii ferme, generalizate sau unilaterale

    - splenomegalie o intilnita in boala Hodgkin o intilnita in leucemia cronica

    - petesii o hemoragii subtegumentare sau submucoase o se manifesta sub forma unor pete rosi violacee o nu dispar la presiune

    - echimoze o hemoragii subtegumentare, rotunde sau lenticulare, mai mari o nu dispar la presiune

    Particularitati de ingrijire a bolnavilor cu afectiuni hematologice

  • 13

    - afectiunile hematologice evolueaza adesea cu o simptomatologie impresionanta care necesita ingrijiri foarte atente din partea asistentei medicale

    - mijloacele terapeutice existente cu numeroasele boli ale singelui si organelor hematopoetice dau rezultate exceptionale

    - adeseori nu pot prelungi substantial viata bolnavului si efectul lor se reduce doar la remisiuni simptomatice care suprima sau care reduc vremelnic unele

    manifestari subiective

    - in cursul numeroaselor afectiuni hematologice se instaleaza perioade de agravare , care aduc bolnavul in stari critice cum sunt coagulopatiile, anemiile severe,

    leucemiile, agranulocitoza unde asistenta medicala trebuie sa dea dovada de multe

    cunostiinte profesionale , spirit de observatie si operativitate

    - atitudinea asistentei fata de acesti bolnavi este dictata nu numai din starea lor grava ci si de prognosticul bolii, acesti bolnavi nu trebuie sa simta viitorul lor

    lipsit de perspectiva si asistenta medicala trebuie sa faca totul pentru a preveni

    dezechilibrarea lor psihica

    - majoritatea acestor bolnavi au o mentalitate optimista si cu tot caracterul trenant al bolii rar ajung la stari depresive

    - asigurarea conditiilor de mediu si ingrijirile acordate o bolnavii spitalizati cu afectiuni hematologice de obicei se gasesc in stare

    grava , adesea cu carente vitaminice si alimentare

    o se va da o atentie deosebita ingrijirii cavitatii bucale care in numeroase afectiuni hematologice constituie poarta de intrare pentru cei mai variati

    germeni patogeni

    o in leucemii acute precum si in agranulocitoze stomatita necesita o ingrijire deosebita

    Mucozita

    o in toate afectiunile hematologice dupa curatirea dintilor se vor face gargarisme cu solutii slab antiseptice

    o in caz ca exista ulceratii acestea se vor badijona cu solutii medicamentoase , albastru de metil

  • 14

    Ulceratiile cavitatii bucale

    o alimentatia trebuie sa fie substantiala, bogata in calorii si vitamine o in anemii regimul dietetic va fi bogat in carne o in policitemii din contra va fi regim sarac in proteine animale si alimente

    cu continut de fier

    o asistenta medicala trebuie sa urmareasca si sa anunte medicul orice modificare aparuta in evolutia bolnavului cum ar fi urmatoarele

    manifestari

    hemoragice epistaxis

    purpura

    metroragie anemii acute stomatite ulceratii bucale gastro-intestinale neurologice cardiace

    o aplicarea tratamentului prescris dintre tehnicile de tratament se aplica mai des transfuzia de singe si

    masa eritrocitara

    transfuzia are scopul de a ameliora starea generala a bolnavului, de a excita hematopoeza si de a conduce in organismul primitorului

    factorii de coagulare

    transfuzia de singe are adeseori caracter de urgenta in anamia hemolitica a nou-nascutului se efectueaza

    exsangvinotransfuzia

    in cursul poliglobulinemiilor se efectueaza emisiuni de singe in cursul unor boli genetice , anemii aplastice , boli maligne ale

    maduvei hematoformatoare precum si unele boli metabolice se

    face transplant medular

  • 15

    maduva recoltata de la pacient sau donator compatibil se heparinizeaza si se filtreaza , apoi se administreaza pe cale venoasa

    pe cateter central venos

    bolnavii care au efectuat transplant medular trebuie ingrijiti in conditii sterile o perioada mai lunga de timp

    feroterapia se practica cu fier ionizabil preparatele de fier administrate sub forma de solutii coloreaza

    dantura , din acest motiv este bine sa fie administrate cu tub de

    sticla, prin aspiratie

    solutia de fier cu timpul se invecheste , se oxideaza, fierul trece in forma neionizabila si pierde eficacitatea , primind un gust neplacut

    , din acest motiv el trebuie intotdeauna reimprospatat

    administrarea fierului per os se face intotdeauna impreuna cu vitamina C

    fierul cauzeaza de multe ori tulburari gastro-intestinale la care predomina constipatia si coloreaaza scaunul in negru

    prezenta fierului in scaun in cursul feroterapiei nu trebuie confundata cu hemoragia digestiva superioara , cu atit mai mult cu

    cit si reactia Gregerson este pozitiva

    in cazul administrarii fierului sub forma de injectii intramusculare se va avea grija de a se aplica tehnica Z pentru ca substanta injectata sa nu se refuleze prin canalul ramas in urma acului in

    straturile subcutanate, unde ar putea lasa pigmentatii nedorite

    ultimele descoperiri medicale au facut ca fierul sa se poata administra si intravenos cum ar fi preparatul VENOFER

  • 16

    tratamentul cu medicamente citostatice si antileucemice primeste o pondere din ce in ce mai mare in sectia de hematologie

    aplicarea acestor medicamente se face dupa protocoale internationale bine stabilite care trebuiesc respectate in tocmai

    prepararea medicamentelor citostatice se face sub hota si se administreaza intravenos direct sau in perfuzii

    se va avea grija ca substanta sa nu se atinga de pielea sau mucoasa bolnavului sau a asistentei

    in cazul aplicarii acestor medicamente asistenta trebuie sa sesizeze eventualele efecte nedorite ca

    anorexie

    ameteli

    greturi, varsaturi

    diaree

    constipatie

    icter

    prurit

    slabiciune

    suspiciune de tromboza venoasa asistenta medicala are datoria sa anunte medicul de oricare din

    acete efecte cit mai urgent

    tratamentul hormonal, hemostatic, anticoagulant, vermifug, radioterapia sunt tratamente obisnuite in sectia de hematologie

    INGRIJIREA PACIENTILOR CU ANEMII SI POLIGLOBULII

    - anemia reprezinta scadera numarului de hemati si hemoglobina o se produce prin

    pierdere de hematii posthemoragice

    hemolitice anemia hemolitica a nou nascutului si prin incompatibilitate de singe in sistemul OAB

    insuficienta de producere a hematiilor si hemoglobinei anemia feripriva

    anemia Birmer - poliglobulia boli caracterizate prin hiperplazia sistemului eritropoetic

    o anemia acuta poate apare in urma unor traumatisme, medicatie antiinflamatorie

    administrata fara protectie gastrica, hemoragii in antecedente mai

    ales la femei

  • 17

    se manifesta cu

    ameteli

    paloarea tegumentelor instalata brusc

    tahicardie

    puls filiform

    hTA

    dispnee

    lipotimie

    tulburari digestive o anemia cronica

    poate apare la persoane care lucreaza in mediu toxic

    care au alimentatie cu carenta de fier

    cosumatoare de alcool, tutun

    cu antecedente personale ca : gstrectomie, lambliaza, reactia Adler pozitiva in scaun

    se manifesta cu ameteli

    cefalee

    astenie

    palpitatii

    dureri precordiale

    dispnee

    paloarea buzelor, a palmelor, plantelor

    mucoasa bucala atrofiata

    unghii si par friabile

    febra

    amenoree o poliglobulie

    poate apare la persoane

  • 18

    cu afectiuni cardiace congenitale

    insuficienta cardiaca si pulmonara

    intoxicatii cu anilina se manifesta prin

    cefalee

    ameteli

    astenie

    acufene

    greturi

    varsaturi

    tegumente rosii, cianotice si pruriginoase

    HTA si dispnee - Probleme

    o Anemia acuta Alterarea respiratiei si circulatiei Risc de pierdere a contientei Risc de soc hemoragic

    o Anemia cronica Intoleranta la activitatea fizica Alterarea respiratiei si circulatiei Tulburari de memorie Hipertermie Tulburari ale ciclului menstrual Deficit de cunostiinte privind autoingrijirea Risc de alterare a integritatii pielii si mucoaselor

    o Poliglobulie Alterarea respiratiei si circulatiei Intoleranta la activitatea fizica Tulburari de vedere si auz Alterarea integritatii pielii si mucoaselor Risc de hemoragie epistaxis, hemoptizie, HDS

    - Obiective o Pacientul sa

    Prezinte respiratie si circulatie adecvata virstei Sa afirme starea de bine Sa-si mentina tegumentele integre, normal colorate Sa poata comunica eficient Sa se inlature riscurile complicatiilor

    Ingrijirea pacientilor cu anemie aplastica

    Aceasta boala rara apare cand maduva spinarii nu produce suficiente globule

    rosii. In 50% din cazuri anemia aplastica este cauzata de agenti toxici,

    anumite medicamente sau o expunere la radiatii. Poate fi explicata si de boli

    grave precum leucemia, mai ales in primele stadii.

  • 19

    Pacient cu anemie aplastica

    Ingrijiri speciale

    Pentru pacientii cu anemie aplastica, unele precautii se impun in viata cotidiana:

    -Protejarea impotriva infectiilor prin spalarea frecventa a mainilor cu

    sapun antiseptic si prin evitarea contactului cu alti bolnavi.

    -Evitarea lamelor, cutitelor sau altor instrumente taioase. Intrucat anemia

    aplastica este asociata cu un numar scazut de plachete sangvine, tulburarile

    de coagulare sunt frecvente. Prin urmare, trebuie evitate pe cat posibil

    pierderile de sange. Din aceleasi motive se recomanda alegerea unei periute

    de dinti cu peri moi si evitarea sporturilor de contact.

    -Evitarea exercitiilor fizice prea solicitante. In cazul unei anemii prelungite,

    din cauza transportului deficitar de oxigen, inima este suprasolicitata. De

    aceea, este important ca inima sa fie menajata.

    Tratament

    -Transfuzii sangvine

    -Grefa de maduva osoasa

    -Agentii imunosupresori

    Daca anemia este cauzate de o autodistrugere a celulelor sistemului imunitar,

    pacientului ii pot fi administrate medicamente imunosupresoare. Acestea

  • 20

    diminueaza sau suprima activitatea sistemului imunitar, permitand celulelor

    atacate sa se regenereze

    Alte terapii

    Stimularea producerii de celule sangvine este un tratament mai recent. Diferite substante

    pot stimula producerea de celule sangvine:

    - Eritropoietina (EPO) - Acest hormon, produs in mod normal de rinichi si ficat,

    stimuleaza producerea de globule rosii in maduva osoasa. Injectiile cu eritropoietina

    sintetica sunt utilizate pentru diminuarea oboselii.

    - Factorii de crestere - Factorii de crestere joaca un rol important in procesul de producere

    a celulelor sangvine. Diferitele tipuri (G-CSF, GM-CSF, etc) pot fi combinate intre ele,

    sau pot fi asociate cu agentii imunosupresori, pentru a diminua simptomele anemiei

    aplastice.

    - Androgenii - Asociati cu ciclosporina, androgenii pot stimula producerea de celule

    sangvine

    INGRIJIREA PACIENTULUI CU LEUCEMIE

    - sunt hemopatii maligne caracterizate prin hiperplazia tesuturilor hematopoetice si metaplazia lor

    - proliferare anormala a limfocitelor - metaplazie tesutul leucozic ia locul seriei rosii si nu mai are cine forma hematii

    - apar tulburari de coagulare - prognosticul leucemiilor este in functie de numarul de leucocite, asfel

    o L=25000/mm3 risc scazut o L=25000 50000 mm3 risc mediu o L = peste 50000 mm3 risc crescut

  • 21

    - leucemia acuta o poate apare la

    copii, tineri sub 25 de ani debut insidios

    o se manifesta prin sindrom anemic

    paloare

    astenie

    dispnee sindrom infectios

    febra

    frison

    curbatura sindrom hemoragic

    gingivoragii

    epistaxis

    metroragii manifestari pseudoneoplazice

    scaderea apetitului, a greutatii

    transpiratii

    prurit ulceratii ale cavitatii bucale

    - leucemia cronica o poate apare la

    persoane de sex masculin intre 35-45 de ani persoane expuse la intoxicatii cu benzen, radiatii

    o se manifesta astenie durere si senzatie de greutate in hipocondrul sting scadere ponderala prurit tegumentar adenopatie generalizata si simetrica

    - probleme o leucemia acuta

    hipertermia intoleranta la efort deficit de volum lichidian alterarea integritatii mucoasei bucale incapacitate de hidratare alimentara risc de sindrom de liza tumorala - este o complicatie metabolica

    determinata ( spontan sau terapeutic) de necroza tumorala sau

    apoptoza fulminanta. Triada metabolica definitorie este:

    hiperuricemie, hyperkaliemie, hiperfosfatemie. Liza acuta a

    celulelor tumorale determina eliberarea rapida n circulatie de

    potasiu, fosfati, acizi nucleici, astfel nct apar dezechilibre

    electrolitice amenintatoare de viata: hiper-potasemie,

  • 22

    hipocalcemie, acidoza, hiperuricemie, insuficienta renala (prin

    precipitarea acidului uric n tubulii renali)

    risc de alterare a starii generale - exitus o leucemia cronica

    intoleranta la efort dureri osoase si in hipocondrul sting prurit tegumentar discomfort abdominal pierderea imaginii de sine

    - obiective o pacientul sa prezinte perioade de remisiune cit mai lungi o in perioadele terminale pacientul sa fie sustinut de familie o sa beneficieze de o moarte demna

    - interventii Baza tratamentului o constituie administrarea de citostatice, adica,medicamente care au

    capacitatea de a distruge celulele tumorale (limfoblastii).

    Tratamentul citostatic depinde de tipul specific de leucemie acuta limfoblastica dar si de

    alti factori precum varsta pacientului, prezenta altor afectiuni (cardiace, pulmonare).

    Mai mult, pe langa chimioterapie, mai sunt si alte aspecte importante precum

    necesitatea transfuziilor de masa eritrocitara sau de trombocite, tratamentul cu antibiotice

    pentru a controla efectele secundare produse de citostatice.

    In unele tari este necesar consimtamantul scris al pacientului pentru efectuarea

    tratamentului sau a unor manopere necesare precum montarea unui cateter venos central

    sau pentru efectuarea unei biopsii osoase.

    In general, tratamentul impune montarea unui cateter venos central (un tub dintrun

    material flexibil inserat intr-o vena mare, vena subclavie sau jugulara) prin care vor fi

    administrate toate medicamentele si vor fi efectuate recoltarile de sange pentru analize,

    evitandu-se astfel multiplele punctionari ale venelor periferice.

    In linii mari, in toate tipurile de LAL, tratamentul cuprinde mai multe faze. Prima faza

    este inductia, a doua consolidarea iar a treia faza este faza de mentinere.

    In unele cazuri de LAL exista un risc crescut de recadere si dupa efectuarea

    tratamentului de consolidare se impune efectuarea de transplant de celule stem

    hematopoietice.

    Durata globala a tratamentului (incluzand toate aceste faze) este lunga si poate sa dureze

    pana la 2 ani.

    Unele etape sunt parcurse in spital cu perioade de externare de 1-3 saptamani intre

    cicluri.

    Intre ciclurile de chimioterapie pacientul poate ramana acasa. Este foarte important ca

    programulde tratament sa fie respectat cu strictete fara prelungirea durtei de pauza dintre

    ciclurile de tratament.

    Tratamentul de intretinere se efectueaza de obicei ambulator.

    Inducerea remisiunii: cateva citostatice sunt administrate pe o durata de 4 - 5

    saptamani.

    In cursul administrarii apare aplazie medulara, adica, lipsa producerii de leucocite,

    trombocite si globule rosii din cauza chimioterapiei care nu

    actioneaza doar asupra limfoblastilor ci si asupra celulelor normale din maduva.

  • 23

    Obiectivul tratamentului de inductie este reducerea numarului de limfoblasti in maduva

    sub 5%, cu obtinerea a ceea ce se numeste remisiunea completa.

    Pentru evidentierea remisiunii complete, odata ce tratamnetul de inductie este finalizat,

    cand analizele arata o crestere a leucocitelor, trombocitelor si

    hemoglobinei, va fi efectuat un nou aspirat medular pentru a determina numarul de

    limfoblasti din maduva.

    Daca nu se obtine remisiunea completa, terapia citostatica se va prelungi pana la

    obtinerea remisiunii.

    O punctie osoasa este de asemenea necesara la mijlocul etapei de inductie pentru a

    evalua raspunsul la tratament si daca se considera necesar se creste doza de chimioterapie

    in ultima parte a inductiei pentru obtinerea unui raspuns maximal.

    Intensificarea/Consolidarea: consta in administrarea a catorva cicluri scurte de

    chimioterapie (de aproximativ o saptamana la interval de cca 2-3 saptamani) cuprinzand

    citostatice in doze mari. In multe cazuri, diferite citostatice din etapa de inductie se

    administreaza in diferite combinatii in scopul consolidarii raspunsului si eliminarii

    celulelor reziduale.

    Terapia de mentinere sau de intretinere:

    Aceasta se administreaza pentru o perioada lunga de timp (18 - 24 luni). Cuprinde

    combinatia dintre un citostatic administrat oral (mercaptopurina) si unul administrat

    parenteral (metotrexatul).

    In unele cazuri de LAL, pe parcursul perioadei de intretinere vor fi intercalate cicluri de

    ranforsare.

    Profilaxia SNC: Data fiind posibilitatea infiltrarii SNC cu limfoblasti, este necesar sa se

    administreze doze reduse de citostatic direct la acest nivel (administrarile intratecale).

    Cateva punctii lombare sunt efectuate pe parcursul duratei de tratament.

    La administrarea citostaticelor, cativa ml de lichid cerebrospinal sunt

    extrasi si supusi analizei pentru a verifica prezenta/absenta limfoblastilor.

    In unele unitati, simultan cu administrarile intratecale se efectueaza si radioterapie ca

    metoda suplimentara de preventie a determinarilor cerebrale de boala.

    Transplantul de celule stem hematopoietice (medulare sau periferice): Aceasta procedura

    este indicata doar in cazuri selectate de LAL, cele cu risc crescut de recadere, si se

    efectueaza dupa etapa de consolidare. Dureaza in medie 4 - 6 saptamani si se face in

    cadrul unei spitalizari. Cea mai mare rata de reusita se obtine atunci cand chimioterapia a

    eliminat cea mai mare parte a celulelor maligne (adica atunci cand s-a obtinut remisiunea

    completa) anterior efectuarii transplantului.

    Transplantul consta in administrarea de tratament citostatic, in

    general asociat cu radioterapie, urmat de administrarea de progenitori

    hematopoietici. Scopul chimio si radioterapiei este eliminarea completa a

    limfoblastilor. Totusi, acest tip de tratament nu elimina numai celulele maligne ci le

    distruge si pe cele normale din maduva. Astfel, celulele progenitoare administrate in

    cadrul transplantului contracareaza efectul toxic al chimio- si radioterapiei si refac

    hematopoieza.

    Transplantul de celule stem hematopoietice periferice sau din maduva poate fi autolog

    (daca celulele progenitoare sunt recoltate de la pacientul insusi) sau alogeneic (daca

    celulele progenitoare sunt recoltate de la un donator compatibil, inrudit sau neinrudit

    selectat din registrul de donatori).

  • 24

    Se pot transplanta si celule recoltate din sangele cordonului ombilical.

    Transplantul alogeneic este grevat de complicatii mai severe decat transplantul autolog

    dar beneficiile terapeutice (curabilitatea) sunt mai mari dupa transplantul alogeneic.

    Tipul de transplant este stabilit de echipa de medici curanti luand in considerare

    caracteristicile bolii, varsta pacientului, statusul general al pacientului si existenta unui

    donator compatibil. Astfel, daca forma de boala are risc crescut de recadere,

    compatibilitatea pacientului cu fratii sai (daca are) va fi testata precoce dupa perioada de

    inductie prin analiza moleculelor HLA (intr-o proba recoltata din sangele periferic).

    Daca nu exista un donator inrudit, va fi cautat un potential donator neinrudit in registrul

    de donatori (national sau international) sau in banca de sange din cordon ombilical.

    Pentru recoltarea de celule progenitoare, la ora actuala exista trei metode: progenitori din

    sangele periferic, din maduva hematogena si din cordonul ombilical. Alegerea uneia sau a

    celeilalte metode depinde de experienta si preferinta centrului de transplant si a

    donatorului.

    La ora actuala metoda de recoltare preferata este aceea din sangele periferic fiind cea mai

    accesibila nefiind necesara spitalizare. Pentru obtinerea celulelor progenitoare din sangele

    pacietului in caz de tranplant autolog sau al donatorului in caz de transplant alogeneic,

    persoana este conectata la un aparat special care separa celulele progenitoare de restul

    celulelelor circulante, procedeu denumit afereza.

    Celulele necesare sunt obtinute in cateva ore si ulterior sunt congelate pana la momentul

    transplantului si pacientul sau donatorul poate pleca acasa.

    Trialurile clinice: In anumite situatii echipa medicala va poate propune sa

    participati in cadrul unui trial clinic orientat spre inbunatatirea rezultatelor

    tratamentului si in consecinta sa semnati un consimtamant informat.

    Dupa cum s-a mentionat deja, asociat tratamentului citostatic, sunt necesare o serie de

    masuri suportive si tratamente pentru a preveni efectele secundare ale chimioterpiei.

    Acestea includ:

    - Transfuzii de concetrate eritrocitare pentru corectarea anemiei

    - Transfuzii de trombocite pentru controlul sangerarilor sau pentru prevenirea acestora

    (daca numarul de trombocite este foarte redus ca o consecinta a tratamentului)

    - Antibiotice, antivirale si antifungice: acestea sunt folosite pentru a lupta

    impotriva infectiilor produse de agentii infectiosi (bacterii, virusuri, fungi)

    - Factori de crestere granulocitari: aceste substante se injecteaza subcutanat

    dupa terminarea chimioterapiei pentru a stimula productia de leucocite si a

    preveni riscul infectiilor.

    Hidratarea: pentru a proteja rinichiul de efectele toxice ale chimioterapiei si

    pentru a evita afectarea si a altor organe prin eliberarea de metaboliti toxici ca urmare a

    distructiei de celule tumorale sunt administrate pacientului cantitati mari de lichide.

    Igiena orala: in timpul administrarii chimioterapiei si mai ales in perioada de

    aplazie, nu este recomandata folosirea periutei de dinti deoarece poate favoriza

    sangerarea gingivala si facilita trecerea microbilor din flora normala a cavitatii bucale in

    circulatie, crescand riscul de infectie sistemica. Se recomanda clatirea cavitatii bucale cu

    diferite solutii antiseptice indicate de echipa medicala

    Complicatiile si efectele secundare ale tratamentului

    Majoritatea efectelor secundare se datoreaza tratamentului citostatic care pe

  • 25

    langa efectul de distrugere a limfoblastilor afecteaza si productia de celule din celulele

    normale restante ale maduvei percum si alte tesuturi si oragane.

    Majoritatea acestor complicatii sunt reversibile si pot fi tratate cu succes. In

    continuare sunt prezentate o parte a acestor complicatii:

    - greata si varsaturile: acestea sunt legate in mod direct de chimioterapie

    dar, din fericire in prezent exista medicamente capabile sa controleze aceste

    simptome

    - anemia: cauzata de deficitul de celule rosii determinand fatigabilitate si

    slabiciune. Fiecare pacient are un prag propriu de tolerabililate a anemiei dar in anumite

    situatii transfuziile de masa eritrocitara se administreaza indiferent de toleranta.

    - sangerarea: reducerea productiei de trombocite creste riscul de

    sangerare. Determinarile regulate ale numarului de trombocite vor stabili

    necesitatea transfuziei de masa trombocitatra daca acestea scad.

    - infectiile: reducerea numarului de leucocite creste riscul de infectii de

    orice tip si cu orice localizare. Infectiile, printre alte manifestari produc si febra.

    De aceea, daca pacientul prezinta febra in cursul tratamentului, se vor recolta

    culturi pentru cercetarea infectiilor din urina, sange si din alte sedii, va fie

    efectuata o radiografie pulmonara si va fi initiat de urgenta tratamentul antibiotic.

    - mucozita: la nivelul mucoasei cavitatii bucale si a intestinului se pot

    dezvolta mici ulceratii (ceea ce se numeste mucozita). Aceste ulceratii determina durerea

    la alimentatie si respectiv diaree. Aceste ulceratii apar datorita reducerii numarului de

    leucocite ca efect al citostaticelor

    - sterilitatea permanenta: chimioterapia nu produce in mod obisnuit

    sterilitate permanenta, dar acest lucru este practic inevitabil in cazul pacientilor care vor

    efectua transplant de celule stem. De aceea, pentru a pastra functia de reproducere, vor fi

    crioprezervate sperma la barbati si repectiv tesut ovarian sau ovule fertilizate la femei.

    - alterarea altor organe: in unele cazuri chimioterapia poate avea efect

    toxic asupra unor ogane si sisteme carora le afecteaza functia: inima, ficatul,

    nervii periferici. Daca aceste efecte sunt severe ele pot impiedica continuarea

    chimioterapiei sau pot impune modificari ale dozelor sau eliminarea anumitor citostatice

    din programul de tratament.

    - probleme emotionale: acestea deriva din impactul produs de diagnosticul

    comunicat asupra pacientului si anturajului. Multe spitale beneficiaza de un

    specialist psiholog si psihiatru care poate oferi consiliere pacientului si familiei.

    - astenia: dupa terapie unii pacienti pot acuza o senzatie de astenie fizica

    extrema prin lipsa de energie. Aceste simptome, denumite fatigabilitate, pot fi acute sau cronice. Cauzele acestei fatigabilitati nu sunt pe deplin cunoscute, dar sunt

    incriminati o serie de factori chimici, fizici, comportamentali.

    In ceea ce priveste capacitatea de munca, pacientul nu va lucra pe durata

    tratamentului dar isi poate relua activitatea dupa terminarea programului de

    tratament in functie de statusul fizic si de efortul pe care il presupune activitatea

    respectiva.

    INGRIJIREA PACIENTULUI CU SINDROAME HEMORAGICE SAU STARI

    PRODUSE SE TULBURAREA HEMOSTAZEI

  • 26

    - pot fi determinate de tulburari vasculare, trombocitare, de coagulare

    Ingrijirea pacientului cu purpura trombocitara imuna

    Purpura este o afectiune caracterizata prin aparitia pe piele a unor pete rosii.

    Trombocitopenia reprezinta scaderea anormala a numarului de trombocite (celula

    sangvina cu rol important in coagularea sangelui) din sange.

    Este cea mai frecventa trombocitopenie diagnosticata la varsta copilariei. Frecvent boala

    poate aparea in timpul evolutiei sau dupa o boala eruptiva a copilariei: rubeola, rujola,

    etc.

    In acelasi timp, insa, 50-80% dintre cazuri sunt precedate de un episod infectios aparent

    viral, cu 1 pana la 6 saptamani inainte; este vorba in general de o infectie a cailor

    respiratori superioare.

    Varsta cea mai frecvent afectata se situeaza intre 2-6 ani. Nu exista vreo predominanta

    legata de sex in formele acute. Boala este mai frecventa in sezoanele reci, cand si

    infectiile virale sunt mai numeroase.

    Semne si simptome

    Debutul este brusc, ca o purpura petesiala (leziuni mici rosii a pielii sau a mucoaselor) si

    in 20-30% din cazuri epistaxis (hemoragie nazala) sau hemoragii bucale, hematurii

    (prezenta a sangelui in urina), hemoragii intestinale.

    Starea generala este buna. Uneori se palpeaza splina, care este moderat marita.

  • 27

    Purpura trombocitara idiopatica este o urgenta in patologia hemoragica la copil.

    Internarea este obligatorie si va fi facuta in regim de urgenta. Sunt interzise injectiile

    intramusculare, masurarea temperaturii rectal si administrarea de aspirina in caz de febra.

    Tratamentul de urgenta in primele 5-7 zile va cuprinde:

    administrarea de concentrate plachetare, pregatite de catre centrele de

    hematologie, atunci cand numarul de trombocite este sub 15.000/mmc

    folosirea preparatelor cortizonice de faza acuta, folosind de preferinta Solumedrol

    in doza de 5-10 mg/kgcorp/zi

    Terapia cu imunoglobuline administrate intravenos in doze de 400 mg/kgcorp/zi timp de

    5 zile, sau 800 mg/kgcorp/zi timp de 3 zile, accelereaza vindecarea atat in formele de

    evolutie favorabila, cat si in cele cu recaderi.

    - Hemofilia

    Desi o boala rara, hemofilia este o afectiune complexa in termeni de diagnostic si

    tratament. Tratamentul vizeaza prevenirea si tratamentul sangerarii, ingrijirea pe

    termen lung a leziunilor articulare si musculare si prevenirea sechelelor,

    tratamentul complicatiilor secundare tratamentului propriu-zis, adica dezvoltarii

    inhibitorilor factorilor de coagulare sau infectiilor virale.Tratamentul actual al

    hemofiliei presupune o abordare multidisciplinara.

    O intreaga echipa este implicata in ingrijirea pacientului hemofilic:

    Medicul hematolog

    Medicul ortoped

    Stomatologul

    Kineto-terapeutul

    Familia / nu trebuie neglijata importanta sprijinului familial

    Pacientii si familia trebuie sa constientizeze riscurile si dificultatile create de sangerari, sa

    cunoasca modificarile ce interveni de-a lungul cresterii si dezvoltarii unui copil cu

    hemofilie, sa se informeze despre riscul de a avea un copil cu hemofilie.

  • 28

    In general se doreste si se urmareste prevenirea sangerarii. Cateva dintre masurile care se

    pot lua in acest scop sunt urmatoarele:

    Tratamentul precoce si adecvat al sangerarii - ideal in primele 24 de ore

    Prevenirea sangerarii se face prin evitarea traumatismelor pe cat de mult posibil

    Evitarea medicamentelor cunoscute avand efecte antiplachetare, de tipul

    Aspirinei si altor antiinflamatoare nesteriodiene (Indometacin). In schimb, pentru durere

    se poate utiliza paracetamolul sau inhibitorii de ciclooxigenaza 2

    Evitarea injectiilor intramusculare si punctiilor arteriale si venoase

    Mentinerea unei igiene orale adecvate si evitarea oricaror proceduri

    interventionale atat timp cat nu se impun

    Urmarirea unui program dictat de un fiziokineto-terapeut in vederea mentinerii

    unui tonus muscular adevcat

    Evitarea sporturilor de contact, incurajarea practicarii inotului

    Factorii inlocuitori Tratamentul de baza in hemofilie il reprezinta terapia cu factori VIII sau IX inlocuitori concentrate de FVIII si FIX. Acestia pot fi derivati din plasma sau realizati pe baza

    tehnologiei recombinarii ADN-ului.

    Initial se foloseau plasma inghetata si crioprecipitatul ca furnizori de factori de coagulare,

    dar riscul transmiterii infectiilor virale, cat si al supraincarcarii volemice au limitat

    utilizarea lor. Crioprecipitatul se obtine prin dezghetarea lenta a plasmei proaspat

    inghetate la 4 grade in 10 24 de ore. In tarile in care concentratele nu sunt disponibile, inca se foloseste crioprecipitatul.

    Factorii derivati din plasma se produc folosind plasma donatorilor de sange, care se

    colecteaza, trateaza si proceseaza pentru a separa factorii de coagulare. In prezent se

    practica un screening preliminar al donatorilor si exista procese chimice riguroase prin

    care virusurile se inactiveaza, insa riscul de transmitere al agentilor patogeni de tip viral

    prin sange nu este complet eliminat.

    Factorii de coagulare recombinati sunt eficienti in controlul sangerarii la personele cu

  • 29

    hemofilie si teoretic, pericolul transmiterii infectiilor virale este redus la minim.

    Acesti factori inlocuitori se administreaza cel mai frecvent pacientilor hemofilici cu

    boala severa, copiilor hemofilici foarte activi si in scop preventiv, inainte de interventii

    chirurgicale

    Factorii inlocuitori sunt extrem de eficienti in oprirea episodului hemoragic, insa anumite

    persoane pot dezvolta o reactie de respingere acestor factori inlocuitori. Organismul lor

    reactioneaza prin crearea unor inhibitori ai factorilor de coagulare, astfel incat o data

    injectat concentratul de FVIII sau FIX, factorul de coagulare respectiv este inactivat, fara

    a mai putea actiona. Inhibitorii de factor IX sunt mult mai rari decat inhibitorii de factor

    VIII (1 caz la 100 de pacienti cu hemofilie B fata de 1 caz la 15 pacienti cu hemofilie A).

    Nivelul acestor inhibitori poate varia la aceiasi persoana. Exista persoane la care nivelul

    acestor inhibitori este mic, iar inactivarea factorului VIII este foarte lenta si exista

    persoane la care acesti inhibitori au un nivel ridicat si sunt foarte activi. Nu se stie exact

    cum si de ce apar acesti factori. Se presupune ca anumite mutatii pe care le poate

    prezenta gena hemofiliei se asociaza cu dezvoltarea inhibitorilor factorilor de coagulare.

    O alta teorie ar fi ca acesti inhibitori apar ca o reactie a organismului la anumiti stimuli

    din mediul inconjrator. Este si motivul pentru care medicii prefera sa utilizeze ulterior

    acelasi produs concentrat daca si-a dovedit initial eficienta terapeutica la un pacient.

    Acesti factori inhibitori ai FVIII se pot dezvolta si la persoane care nu au hemofilie (1 caz

    la 1 milion de indivizi anual). In acest caz se vorbeste despre hemofilie dobandita. Acesti

    anticorpi dezvoltati de organism pot aparea oricand pe parcursul vietii: dupa nastere,

    dupa o interventie chirurgicala, in urma unui traumatism, dupa administrarea anumitor

    antibiotice, odata cu dezvoltarea unui cancer sau fara nici un motiv aparent.

    Pentru contracararea inhibitorilor de factor VIII se practica tratamentul de toleranta

    imuna in care se administreaza doze mari de factor VIII pentru perioade lungi de timp (1

    luna pana la 1 an) sau diferite medicamente care scad reactia sistemului imun. Pentru

    hemofilia tip B rezultatele la acest tratament nu sunt la fel de bune. Pacientii cu hemofilie

    tip B si inhibitori dezvolta reactii alergice la administrarea prelungita de factor FIX, ceea

    ce face tratamentul de toleranta imuna periculos in cazul lor. In acest caz, se

    administreaza concentrate recombinate de factor VII, iar in cazul pacientilor cu hemofilie

    A si inhibitori neresponsivi la tratamentul de toleranta imuna se pot administra

    concentrate recombinate de FVII, concentrate de complex protrombinic, desmopresina.

    Alte tratamente

    Desmopresina Desmopresina este o un hormon de sinteza care are actiuni mimetice cu vasopresina,

    hormonul antidiuretic produs de organism (care retine apa in organism). Desmopresina

    are rolul de a creste nivelul de factor von Willebrand si astfel de factor VIII. Este

    eficienta in cazul pacientilor cu hemofilie tip A usoara si moderata, dar nu si la pacientii

    cu hemofilie severa sau hemofilie tip B.

    Diferite produse sunt disponibile cu administrare intravenoasa, subcutanata sau intranazala. Reactiile secundare cele mai frecvente sunt eritem facial, dureri de cap,

    greata si dureri abdominale. Dupa administrarea de desmopresina se limiteaza consumul

    de apa pentru a evita retentia apei in organism cu hiponatremie.

  • 30

    Agenti antifibrinolitici Sunt medicamente care determina mentinerea cheagului de sange o data format prin

    inhibarea unei enzime (plasmina) cu efect de distrugere al coagulului de fibrina

    (fibrinoliza). Diferite produse sunt disponibile, substantele active fiind acidul epsilon

    aminocaproic si acidul tranexamic. Acestea sunt eficiente mai ales in cazul sangerarilor

    care au loc la nivelul cavitatii bucale, nazale sau tractului genito-urinar, zone in care

    mucoasa are o activitate fibrinolitica intensa. De aceea indicatiile de folosire ale acestor

    agenti sunt inainte de interventii chirurgicale urologice, ginecologice sau interventii

    stomatologice.

    Medicamentele sunt disponibile in forma de tablete. Reactiile secundare care pot aparea

    sunt: oboseala, ameteala, greata, dureri abdominale, diaree. Aceste manifestari dispar la

    reducerea dozei sau oprirea tratamentului.

    Vaccinari Nu trebuie omise vaccinarile pentru hepatita A si B.

    In cazul pacientilor cu hemofilie si infectie cu HIV trebuie evitate imunizarile cu

    vaccinuri vii sau tulpine atenuate (de tipul vaccinului antipoliomielitic). Se vor realiza

    vaccinarile antigripale si antipneumococice.

    Vaccinurile se vor administra subcutanat pentru a evita formarea hematoamelor

    musculare.

    o un sindrom hemoragic, ereditar , determinat de absenta factorilor VIII si IX ai coagularii

    o boala apare la sexul masculin

    o se caracterizeaza prin hematoame dupa traumatisme minime o poate apare la

    persoane cu antecedente heredocolaterale de hemofilie prezenta hemoragiilor la traumatisme mici nou-nascuti cu intirzierea hemostazei dupa taierea cordonului

    ombilical

    o se manifesta prin hemoragii abundente la traumatisme mici

  • 31

    ameteli astenie prezenta hemartrozelor

    o probleme intoleranta la efort tulburari de mobilitate cauzate de hemartroze deficit de cunostinte pentru prevenirea complicatiilor risc de complicatii prin compresiuni produse de hematoame

    o obiective pacientul sa fie ferit de traumatisme, hemoragii sa se previna complicatiile invalidante sa fie constient cu privire la modul sau de viata

    o interventii repaus la pat se asigura igiena tegumentelor si mucoaselor se prevenie aparitia escarelor se asigura alimentatia in functie de nevoi se monitorizeaza functiile vitale se urmareste daca apar elemente noi hemoragice pe tegumente si

    mucoase si se informeaza imediat medicul

    se aplica comprese reci pe articulatie in cazul hemartrozei se supravegheaza eliminarile scaun, urina

  • 32

    se face bilantul hidric la pacientii febrili se recolteaza produsele biologice educatia pacientului si a familiei

    Deoarece este o boala ereditara, hemofilia nu poate fi prevenita.

    Daca unii dintre membrii apropiati ai familiei au hemofilie sau sunt purtatori sanatosi, se va cere sfatul genetic al unui

    specialist in bolile transmise genetic (genetician medical),

    in cazul in care se doreste un copil, inainte de aparitia

    sarcinii.

    Un consilier pe probleme genetice va spune cat de probabil este sa se nasca un copil cu hemofilie si cat de severa va fi

    aceasta.

    Daca aceasta boala exista deja, se va mentine o stare cat mai buna de sanatate, o greutate constanta, limitarea

    stresului in articulatii, lucru care poate produce hemartroza.

    De asemenea, se va consulta medicul specialist in crearea unui model de exercitii fizice pentru persoanele cu

    hemofilie.

    Exercitiul fizic zilnic creste forta musculara si ajuta la prevenirea hemoragiei.

    Este importanta prevenirea sangerarii articulare intrucat poate conduce la incapacitati severe.

    TRANSFUZIA

    OBIECTIVELE PROCEDURII

    - Introducerea n siguran de snge sau derivate de snge n circulaia venoas

  • 33

    Scop

    - Substituirea volumului circulant de masa sanguina

    - Cresterea capacitatii de transport a oxigenului prin cresterea numarului de

    globule rosii in caz de hemoragie , anemie sau stare de soc

    - Imbunatatirea coagulabilitatii in caz de hemofilie, hemoragii repetate,

    scorbut, trombocitopenie

    - Aport nutritiv pentru proteine, vitamine, hormoni, saruri minerale

    - Mentinerea si stimularea reactiilor metabolice din organism

    - Intensificarea schimburilor celulare

    - Stimularea hematopoezei prin transfuzii mici si repetate

    - Epurarea organismului de substante toxice exogene, endogene prin

    inlocuire sanguina partiala sau totala (esangvinotransfuzie)

    - Indicatie absoluta de terapie transfuzionala este pierderea unui volum

    sanguin de peste 25% la adult , iar valoarea limita /critica a

    hematocritului este de 30%

    Pentru a fi compatibil (transfuzabil), ntre sngele donatorului i cel al primitorului trebuie s existe o identitate aglutinogenic. n practic, cele mai violente reacii produc sistemele ABO i sistemul Rh. Cunoaterea lor este obligatorie pentru instituirea unei transfuzii.

    Sistemul ABO cuprinde 4 grupe sanguine clasificate dup izoaglutinogenele i izoaglutininele pe care le conin. Exist 2 izoaglutinine principale notate cu alfa i beta i 2 izoaglutinogene denumite A i B. Aglutininele se gsesc n ser sau plasm iar aglutinogenele sunt legate de suprafaa globulelor roii. Din combinarea celor 2

  • 34

    izoaglutinogene A i B i a celor 2 izoaglutine i rezult cele 4 grupe sanguine principale:

    - grupa 0 (I) conine izoaglutininele i i nici un aglutinogen, subiectul este donator universal.

    - grupa A (II) conine izoaglutinina n ser i aglutinogenul A pe globulele roii.

    - grupa B (III) conine aglutinina n ser i aglutinogenul B pe globulele roii.

    - grupa AB (IV) conine ambele aglutinogene A i B pe hematii iar n plasm nici o aglutinin, subiectul este primitor universal.

    Observnd repartiia aglutininelor i aglutinogenelor n diferitele grupe sanguine, deducem compatibilitatea acestora. Subiecii din grupa 0(I) pot primi numai snge aparinnd aceleiai grupe, sngele lor putnd fi transfuzat celorlalte grupe. Sngele grupelor A (II) i B (III) poate fi transfuzat grupei respective sau celor din grupa AB (IV), putnd primi sngele de la grupa 0(I).

    Grupa AB (IV) nu poate furniza snge altor grupe, n schimb poate primi snge fr pericolul hemolizei de la oricare dintre celelalte grupe.

    Cantitatea de snge care poate fi transfuzat la sugar i copilul mic, este de 10-20 ml/kg corp. n cazul exsangvinotransfuziei se va nlocui de 3 ori masa sangvin. Sistemul Rh: aglutinogenul Rh este prezent n 85% din cazuri denumite i Rh+ (pozitive) i lipsete n 15% din cazuri, care se numesc Rh (negative). Aglutinogenul Rh este independent de sistemul AOB i apare n primele luni ale vieii intrauterine persistnd toat viaa. Aglutinogenul sau factorul Rh se gsete numai pe hematii. Determinarea sistemului Rh este obligatoriu la toi bolnavii care urmeaz s primeasc o transfuzie, dar mai ales la pacienii cu transfuzii repetate n antecedente i la copiii de sex feminin. a. Stabilirea grupelor sanguine naintea efecturii unei transfuzii, se va determina n mod obligatoriu grupa sanguin. n acest scop, se va recolta snge venos cu o sering steril. Determinarea grupelor sangvine

  • 35

    se face prin 2 metode: cu seruri hemotest i cu globule roii splate. n ambele cazuri, testele sunt cunoscute dinainte. Serul test este preparat de ctre un centru de hematologie i transfuzie. Serurile 0 (I), A (II) i B (III) sunt nfoliate i ambalate n cutii. Aceste seruri trebuie pstrate la rece. Proba direct Beth Vincent (cutarea aglutinogenului) Tehnica probei: pe o lama de sticla se pun 3 picaturi de ser test. La stnga lamei se pune

    1 pictur de ser test 0 (I), la mijloc 1 pictur de ser test A (II), iar la dreapta ser B (III). Cu colul unei lame sau o pipet, se pun peste picturile de ser test, cte 1 pictur de snge. Pentru fiecare ser test, pictura de snge va fi pus cu un alt col al lamei, sau cu o alt pipet. Se recomand ca sngele s fie n prelabil citratat n scopul eliminrii fibrinei, a crei prezen poate determina o imagine n reea care s fie confundat cu aglutinarea. Dup ce s-a pus pictura de snge peste serul test, se mic lama circular amestecndu-se astfel serul cu sngele. Rezultatul se citete dup 2-3 minute. La citirea lamei pot apare 4 eventualiti:

    - aglutinarea nu apare n nici una din cele 3 picturi, sngele este grup 0(I) - aglutinarea apare la serurile test 0(I) i B(III), sngele face parte din grupa A(II); - aglutinarea apare la serurile 0 (I) i A (II), sngele face parte din grupa B(III); - aglutinarea apare n toate 3 picturile, sngele face parte din grupa AB(IV);

    Proba cu hematii splate Simonin Se pun ntr-o eprubet 1-2 picturi de citrat de Na5% i 6-8 picturi de snge, apoi se centrifugheaz i se recolteaz plasma cu o pipet. Din plasma obinut se pun cte 2 picturi pe o lam. Peste pictura de plasm din partea stng a lamei se pun cu colul unei lame, eritrocitele cunoscute din grupa A (II), iar peste picturile din dreapta eritrocite din grupul B(III). Rezultatul se citete peste 2-4 minute, putnd indica 4 posibiliti:

    - aglutinarea apare n ambele picturi, serul examinat aparine grupei 0(I) - aglutinarea apare numai pe globulele B (III), sngele examinat aparine grupei A (II); - aglutinarea apare numai pe globulele A (II), sngele examinat aparine grupei B (III); - nu apare nici o aglutinare, sngele de examinat aparine grupei AB (IV).

    Este indicat s se efectueze ambele probe iar cercetarea s se practice la temperatura de 16-18

    0C pentru a impiedica apariia unor false reacii prin aglutinogenele la rece

  • 36

    Proba Jambreau const din punerea n contact pe o lam de sticl a unei picturi din serul bolnavului cu 1 pictur din sngele de transfuzat, urmrindu-se absena sau apariia aglutinrii. O prob se efectueaz la temperatura camerei (la rece) iar alta la termostat (la cald). n caz de aglutinare transfuzia nu poate fi efectuat datorit existenei unor anticorpi la rece sau la cald. Proba Oehleker care const n administrarea iniial a sngelui ntr-un ritm lent, observndu-se atent reacia bolnavului la administrarea sngelui. b. Determinarea factorului Rh Tehnica

    Pe o lam de sticl se pun 3 picturi de ser anti-Rh () negativ provenit de la un donator universal. Pictura din partea stng a lamei se amestec cu eritrocite Rh(+) (Rh pozitiv), pictura din mijloc cu eritrocitele pe care le cercetm i ceea din dreapta cu eritrocite Rh(-). Dup omogenizarea picturilor de ser anti-Rh cu eritrocitele, se introduce lama ntr-o cutie Petri pe fundul creia se pun 2 baghete scurte de sticl pentru ca lama s fie suspendat. Sub lam se introduce o rondela de hartie de filtru mbibat n ser fiziologic pentru a menine umiditatea n cutia Petri. Se nchide cutia Petri i se pune n termostat la 37

    0C. Citirea reaciei se face dup 30 minute. Dac se produce aglutinarea, hematiile sunt Rh(+). Citirea se va face comparativ cu hematii martor.

  • 37

    Dup efectuarea probelor de compatibilitate i a Rh se va putea efectua transfuzia. Cel mai indicat este a se transfuza snge izogrup i izo-Rh (donator cu primitor). Sngele integral se poate transfuza proaspt sau conservat (cel mai frecvent).

    Se mai pot transfuza derivai ai sngelui: plasm integral, plasm defibrinat, plasm uscat, plasm antihemofilic, soluii de albumin uman, mas eritrocitar. n absena sngelui sau a plasmei, pentru a nlocui plasma pierdut, se pot transfuza substitueni artificiali. Se folosesc soluii cristaline (Ringer, Ringer-Looke) sau soluii coloidale (Dextran, Macrodex, Marisang etc).

    PREGTIREA I VERIFICAREA MATERIALELOR NECESARE - Tava medical sau crucior pentru tratamente - Seringi/ace, mnui sterile adecvate - Punga sau flaconul de snge izo-grup, izo-Rh

    - Trusa de transfuzie (perfuzor cu filtru)

    - Branul/flexur - Soluie dezinfectant, tampoane - Garou, leucoplast sau band adeziv non alergic - Etichet

  • 38

    - Muama, recipiente de colectare a deeurilor - Flanel sau ptur, stativ - Veriflcai trusa de perfuzie privind integritatea ambalajului, data expirrii - Verificai integritatea pungii de snge, termenul de valabilitate, aspectul macroscopic al sngelui

    PREGTIREA PACIENTULUI a) PSIHIC: - Informai i explicai procedura pacientului pas cu pas (scopul acesteia, senzaiile care pot s apar, riscurile transfuziei) - Obinei consimmntului informat, folosind o form scris de consimmnt informat

    - Informai pacientul privind: senzaia de frig, mncrime, iritaie, sau simptome anormale

    b) FIZIC: - Poziia pacientului - decubit dorsal - Asigurai intimitatea pacientului - Instruii pacientul s nu mnnce cu cel puin 2ore nainte sau dup terminarea transfuziei

    - Alegei locul pentru puncia i.v. - se examineaz calitatea i starea venelor - Venele cele mai abordabile sunt cele ale membrelor superioare, nu cele ale

    membrelor inferioare (posibilitate de trombozare)

    EFECTUAREA PROCEDURII:

    - Verificai indicaia medicului privind transfuzia i cantitatea de snge sau deriva ii acestuia

    - Verificati identitatea pacientului

    - Splai minile/mnui sterile - n ziua efecturii transfuziei se recolteaz 2-4 ml de snge pentru proba de compatibilitateJEANBREAU

    - Trimitei la punctul de transfuzii o cerere de snge care cuprinde: numele spitalului numele clinicii unde este internat pacientul numele i prenumele pacientului vrsta grupa de snge a pacientului cantitatea de snge cerut numele medicului care a indicat transfuzia numele nursei care administreaz sngele ziua, luna, anul - nclzii sngele la temperatura corpului, meninei asepsia cnd se deschide trusa de perfuzat steril - Aezai punga sau flaconul cu snge n stativ - Deschidei trusa de transfuzat - Fixai clema/prestubul la o distan de 2- 5 cm mai jos de camera perfuzorului - nchidei clema/prestubul perfuzorului, dai jos capacul acului i inserai-l la locul de intrare al pungii sau flaconului

  • 39

    - Apsai, strngei camera de scurgere a perfuzorului i lsai s se umple pn la jumtate cu snge - nlturai capacul protector de la cellalt capt al tubului, deschidei clema/prestubul i lsai sngele s curg pe tub pn ce se elimin bulele de aer - inei perfuzorul la nlimea corpului pentru a elimina bulele de aer, nu n jos - nchidei clema/prestubul i punei capacul protector - Selectai locul potrivit (de preferin venele de la plic cotului) - Punei muamaua sub braul pacientului - Aplicai garoul la 10- 12 cm deasupra locului pentru puncie; capetele garoului trebuie direcionate departe de zona de puncie - Verificai prezena pulsului distal, radial - Recomandai pacientului s strng pumnul - Dezinfectai tegumentul (tampon cu alcool), 60 de secunde - Poziionai mna nedominant la 4- 5 cm sub locul de puncie i cu policele ntindei pielea deasupra venei - nlturai capacul acului i capacul protector al perfuzorului - Ataai acul la perfuzor i punctionai vena - Urmrii cursul venei i cnd sngele se ntoarce prin lumenul acului avansai acul n ven, 1-2 cm - Dezlegai garoul i spunei pacientului s deschid pumnul - Dac se instaleaz transfuzia cu branul, flutura, atunci fixai cu degetul arttor de la mna stng exercitnd presiune la 3cm deasupra locului punciei - Extragei mandrenul de pe lumenul branulei i ataai captul branulei la tubul perfuzorului

    - Deschidei clema/prestubul i dai drumul sngelui s curg - Fixai acul (branula, flexura, fluturaul) cu benzi de leucoplast sau band non alergic - ncepei administrarea sngelui - Efectuai proba biologic Oelecker; lsai s curg 20 - 30 ml de snge i reglai ritmul la 10- 15 picturi/minut timp de 5'; supravegheai pacientul i dac nu apar semne de incompatibilitate repetai operaia - Aplicai eticheta peste pung sau flaconul de snge indicnd ora la care a nceput transfuzia

    - Dac transfuzia s-a terminat, nchidei clema/prestubul - Retragei acul i aplicai un tampon cu alcool sau un pansament steril - Punga sau flaconul n care trebuie s rmn aprox. 5-6 ml de snge se pastreaza , n eventualitatea unor verifica n caz de accidente posttransfuzionale tardive

    NGRIJIREA PACIENTULUI

    - Aezai pacientul ntr-o poziie comod i se acoper - Verificai semnele vitale la fiecare 15', n prima jumtate de or dup nceperea transfuziei, i la fiecare jumtate de or sau la o or dup transfuzie. - Informai pacientul/familia s anune nursa n caz de mncrime, dispnee, ameeli, dureri n spate sau n piept, deoarece acestea pot fi reacii ale transfuziei

    - Instruii pacientul s informeze nursa dac durerea sau roeaa apar la locul punciei venoase, deoarece acestea sunt indicative ale infiltraiei - Temperatura camerei s fie cu 1 -2 mai ridicat

  • 40

    - Oferii pacientului lichide calde i acoperii-l cu pledul REORGANIZAREA LOCULUI DE MUNC - Colectai deeurile n recipiente speciale - ndeprtai mnuile - Splai minile NOTAREA PROCEDURII

    Notai n planul de ngrijiri: - Administrarea transfuziei

    - Numrul scris pe punga sau flaconul de snge, ora la care a nceput transfuzia, ora la care s-a terminat i eventualele reacii ale pacientului EVALUAREA EFICACITII PROCEDURII Rezultate ateptate/dorite: - Evaluai rspunsul pacientului la administrarea sngelui - semnele vitale sunt normale

    - absena frisonului, mncrimii, urticariei sau iritaiei - analizele de laborator n limite normale

    - mucoasele i tegumentele sunt colorate roz, pacientul a neles scopul i riscurile transfuziei

    Rezultate nedorite/Ce facei: - Embolia pulmonar - manifestat prin agitaie, cianoz, dureri toracice, tuse chinuitoare, hemoptizie

    - Hemoliza intravascular cu blocaj renal, oc posttransfuzional, acidoza metabolic, stop cardiac prin hipotermie - se pot produce datorit sngelui nenclzit nclzii sngele nainte de a-l perfuza Supravegheai pacientul Anunai medicul ntrerupei perfuzia - ocul hemolitic - incompatibilitatea de grup - frison, tahicardie, dispnee, cianoz, dureri lombare, retrosternale, stare general alterat Anunai medicul - nfundarea perfuzorului i acului cu cheaguri - se schimb perfuzorul i acul - Hipotermia

    nclzii bolnavul prin suplimentarea numrului de pturi, aplicarea de buiote cu ap cald ATENIE - Nu nclzii sngele n ap cald, sau deasupra surselor de cldur, evitai agitarea pungii/flaconului

    - Dac apar reacii posttransfuzionale returnai punga/flaconul de snge la punctul de transfuzii

    - Respectai asepsia - Nu umplei camera perfuzorului cu snge - nu se mai poate urmri ritmul de curgere - Dac acul s-a nfundat nu permeabilizai acul prin presiune

    SUPRAVEGHEREA PACIENTULUI CU REACTII ADVERSE LA TRANSFUZIE

  • 41

    OBIECTIVELE PROCEDURII

    Prevenirea reaciilor adverse pe perioada transfuziei si dup transfuzie. Instituirea msurilor pentru a reduce reaciile la transfuzie. REACIILE ADVERSE - Reaciile adverse pot s apar n primele 15 min ale transfuziei i dup transfuzie. - Sunt reacii sistemice la administrarea sngelui i derivatelor de snge, incompatibile cu cel al beneficiarului, care conin alergeni, sau sunt contaminate cu bacterii

    - Reaciile adverse generale pot avea simptome variind de la: febr, frison, urticarie, hipotensiune i stop cardiac. Alte posibile reacii adverse care pot rezulta din terapia transfuziei includ suprancrcarea circulatorie i transmiterea unor boli ca: hepatitele, citomegalovirui sau virusul imunodeficienei umane (HIV). - Reacia hemolitic acut - incompatibilitate ABO, Rh i se produce n primele 5-15' de la instituirea transfuziei. Aceasta ncepe cu creterea temperaturii,ritmului cardiac, senzaie de cldur i durere de-a lungul venei pe care sngele este transfuzat, frison, durere de cap, gra, durere n piept i spate, dispnee,hipotensiune, homoglobinemie, hemoglobinurie. Se oprete transfuzia. - Reacia hemolitic ntrziat - rspunsul imun dezvoltat de ctre primitor mpotriva antigenilor donatorului non ABO. Febra este inexplicabil, descrete inexplicabil Hb, Ht, testul Coombs este pozitiv. Se oprete transfuzia. - Reacia febril nonhemolitic - 1 % din transfuzii; o posibil sensibilitate a primitorului la leucocitele i trombocitele din sngele donatorului. Aceasta se produce la 30' dup iniierea transfuziei i la 6h dup terminarea transfuziei. Se manifest prin febr mai mare cu 1 , nroirea feei, frisoane, durere de cap. - Reacia alergic (uoar sau moderat) cauzat de alergia primitorului la proteinele din plasma donatorului. Aceasta se produce pe durata transfuziei i la 1h dup transfuzie. Apar eritem local, erupie cutanat, urticarie. - Reacia alergic sever - cauzat de alergia primitorului la un antigen al donatorului (uzual IgA). Aglutinarea celulelor roii obstrueaz capilarele i blocheaz fluxul sanguin, cauznd simptome majore la toate marile organe de sistem. Aceasta se produce n primele 5- 15' de la iniierea transfuziei. Apar tusea, greaa, vrstura, distresul respirator, hipotenshinea, pierderea cunotinei i posibil stopul cardiac. Aceasta este o reacie care amenin viaa. Se opete transfuzia, se menine linia venoas, se informeaz medicul, se administreaz medicamentele prescrise (antihistaminice, corticosteroizi, epinefrina, antipiretice). Se msoar semnele vitale la fiecare 5- 15' i se iniiaz resuscitarea cardiopulmonar dac este nevoie. - Suprancrcarea circulatorie - poate conduce la edemul pulmonar i se produce din cauza volumului excesiv sau ritmului rapid al transfuziei. Aceasta poate apare n orice

    moment, sau la 1 -2h dup terminarea transfuziei. Apar dispneea, tusea, tahipneea, tahicardia, creterea presiunii venoase centrale. Se respect ritmul de administrare de 2-4ml/kg/h. Se acord atenie special ritmului i volumului de administrare la pacienii n vrst. Se ncetinete sau se oprete transfuzia, se administreaz la indicaia medicului diuretice, oxigen i morfin. - Sepsis bacterian - datorit contaminrii bacteriene a produsului transfuzat. Aceasta apare pe durata transfuziei i la 2h dup terminarea transfuziei. Se

  • 42

    manifest prin febr, frison, crampe abdominale, vrstur, diaree, hipotensiune. Se aplic ngrijiri corespunztoare. Se oprete transfuzia i se menine linia venoas, se informeaz medicul, se monitorizeaz semnele vitale, se recolteaz hemocultura. La indicaia medicului se administreaz fluide i.v., antibiotice cu spectru larg antimicrobian, vasopresoare i steroizi. EVALUAREA PACIENTULUI

    - Observai pacientul pentru febr cu sau fr frison. Febra poate indica debutul unei reactii hemolitice acute, reac ii febrile nonhemolitice, sau septicemia bacterian - Observai pacientul pentru tahicardie i/sau tahipnee i dispnee. Acestea pot indica reacie hemolitic acut sau suprancrcare circulatorie. Aceste simptome pot fi nsoite de tuse n caz de suprancrcare circulatorie. - Observai pacientul pentru urticarie sau erupie cutanat. Acestea pot fi indicii timpurii ale unei reacii alergice, anafilactice, care se produc dup transfuzie.

    - Observai pacientul pentru nroirea feei. Inroirea feei poate fi prezent ntr-o reacie hemolitic acut, sau o recie nonhemolitic. - Observai pacientul pentru simptomele gastrointestinale. Greaa i vrstura pot fi prezente n reaciile transfuzionale hemolitice acute, reaciile anafilactice, sau sepsis. - Observai pacientul pentru scderea TA. Hipotensiunea poate fi o reacie acut hemolitic, anafilactic, sau sepsis. - Observai pacientul pentru wheezing, durere n piept i stop cardiac. Acestea toate sunt reacii anafilactice. - Fii ateni la plngerile pacientului pentru dureri de cap sau dureri muscular n prezena febrei. Amndou pot fi indicii ale unei reacii nonhemolitice febrile.

    - Monitorizai pacientul pentru diseminarea coagulrii intravasculare, insuficiena renal., hemoglobinemie/hemoglobinurie. Toate acestea sunt semen trzii ale reaciei hemolitice acute. - Monitorizai valorile de laborator pentru anemia refractar la terapia transfuziei. Aceasta ar putea semnifica o reacie hemolitic ntrziat. - Observai pacienii care primesc transfuzii masive de snge pentru hipotermie uoar, tulburri de ritm cardiace, hipoteosiune si hipocalcemie, hiperkalemie. Produsele de snge reci pot afecta sistemul de conducere cardiac rezultnd

    disaritmii ventriculare. Alte disaritmii cardiace, hipotensiunea i furnicturile pot indica hipocalcemia, care apar atunci cnd citratul (utilizat drept conservant pentru produsele de

    snge) se combin cu calciul pacientului. Hiperkalemia duce la colici intestinale, diaree, oligurie, spasme musculare, modificri pe ECG, bradicardie premergtoare stopului cardiac.

    CE FACEM N CAZUL UNOR REACII LA TRANSFUZIE? - Oprirea transfuziei. Severitatea reaciilor este legat de cantitatea introdus. - Schimbai perfuzorul care conine cheaguri de snge i nlocuii-l cu altul nou, excepie cazul n care este numai o reacie uor alergic.. - Informai medicul. Reaciile la transfuzie cer imediat intervenii medicale. n cazul unei reacii alergice uoare, transfuzia ar trebui stopat i administrate antihistaminice, la indicaia medicului. Transfuzia poate fi reluat. - Meninei linia venoas pentru administrarea de medicamente i soluii la nevoie.

  • 43

    - Notai sngele i produsele de snge, timpul n care au aprut reaciile transfuziei, dar i interveniile nursei. - Recoltai snge simplu. Se recolteaz o prob snge nainte de transfuzie pentru proba de compatibilitate. A doua prob (dac este necesar) se recolteaz din braul opus transfuziei i se va verifica hemoglobina liber n ser, indicnd hemoliza i deasemenea ar trebui verificat nivelul bilirubinei.

    - Returnai la punctul de transfuzii punga de snge, oprind civa ml de snge, pentru o eventual verificare n cazul n care se produc reacii postransfuzionale severe. - Monitorizai semnele vitale la fiecare 15' sau mai frecvent dac trebuie. Meninei evaluarea continu a strii cardiopulmonare a pacientului. - Administrai medicaia prescris n acord cu tipul i severitatea reaciei la transfuzie:

    antihistaminice - diminueaz unele aspecte ale rspunsului alergic prin blocarea receptorilor histaminici. In unele cazuri pot fi administrate pretransfuzional, la indicaia medicului

    antipiretice/analgezice - se administreaz pentru a sc dea febra i diconfortul n: reaciile hemolitice acute, reaciile febrile nonhemolitice, sepsisul bacterian corticosteroizi - stabilizeaz membranele celulei, descresc eliberarea histaminei; se administrez n reacii alergice severe fluidele - administrarea rapid a fluidelor i.v. poate ajuta la contracararea unor simptome ale ocului anafilactic diuretice/morfin - pot fi administrate n suprancrcarea circulatorie pentru a reduce volumul intravascular

    antibiotice - se administreaz cnd este suspectat contaminarea bacterian n cazul unui stop cardiac - se iniiaz resuscitarea cardiopulmonar recoltai prima prob de urin - se poate produce hemoglobinuria datorit reaciilor hemolitice. Gradul de deteriorare al rinichilor este influenat de pHul urinar i de rata excreiei urinare. Dac deteriorarea rinichilor este sever, se recomand dializ REZULTATE ATEPTATE - Pacientul va avea mucoase roze. Perfuzia tisular este mbuntit - Debitul cardiac va reveni la valorile de baz. Volumul intravascular este restabilit

    - TA se va menine stabil. Volumul intravascular este restabilit. Absenta reaciilor transfuziei. - Pacientul va fi calm i exprim confort. ngrijirile nursing sunt aplicate corespunztor pentru a menine sigurana i confortul pacientului. - Pacientul i menine temperatura corpului n limite normale - Pacientul va elimina urin 0,5 - 1 ml/kg/h - reflect starea optim a fluidelor. - Pacientul i va menine saturaia de oxigen mai mare de 95%

    AUTOTRANSFUZIA:

    Autotransfuzia este reinfuzia propriului sange dupa ce a fost colectat si filtrat.

    Este efectuata inainte, in timpul si dupa interventiile chirurgicale sau traumatisme.

    Autotransfuzia are cateva avantaje fata de transfuziile cu sange de la donatori.

    Astfel, nu apar reactii postransfuzionale datorita incompatibilitailor sau greslilor de

  • 44

    stabilire a grupelor de sange, nu se transmit boli iar pierdera de sange este inlocuita

    imediat. Spre deosebire de sangele din centrele de transfuzii recoltat de la donatori,

    sangele autotransfuzat contine un nivel normal de 2,3 diposfoglicerat care ajuta la

    oxigenarea tesuturilor (aceasta cauzeaza o reducere a afinitatii Hb pentru oxigen si, in

    consecinta, o crestere a eliminarii oxigenului la nivelul tesuturilor).

    Recoltarea de sange pentru autotransfuzie se poate face preoperator si este

    recomandata pacientilor cu interventii chirurgicale ortopedice, in timpul carora se pierde

    mult sange. Colectarea de sange se poate face cu 4 pana la 6 saptamani inainte de

    operatie.

    De cele mai multe ori, insa, in interventiile chirurgicale sangeroase, se foloseste

    cell-saver-ul, un aparat conectat intraoperator si postoperator la tubul de dren al plagii ,

    care preia sangele pacientului, il proceseaza si il autotransfuzeaza. Trebuie monitorizata

    si notata cantitatea de sange care se autotransfuzeaza.

    Pacientii care au donat preoperator sange (se poate dona cu 4-6 saptamani

    inainte) vor fi sfatuiti sa ramana in repaus la pat inca 10 minute dupa donare, sa bea cat

    mai multe lichide in orele imediat urmatoare. Daca acasa, in ziua cand au donat sange,

    vor simti ameteala si stare de lipotimie, vor fi invatati sa se aseze in pozitie

    Trendellenburg( cu capul mai jos decat picioarele) pana cand vor dispare acuzele

    respective.

    Complicatii:

    Complicatiile autotransfuziei pot fi: hemoliza, reactiile vasovagale ( hipotensiune,

    bradicardie), trombocitopenie, coagulopatii, hipovolemie ( in special la pacientii

    varstnici), sepsis ( in cazul nefolosirii tehnicilor sterile).

    ngrijirea cavitii bucale

    Scop : - profilaxia infeciilor cavitii bucale - profilaxia cariilor dentare

    - obinerea unei stri de bine a pacientului Pregtirea materialelor : - pentru pacientul contient : periu, past de dini, prosop, pahar cu ap, tvi renal - pentru pacientul incontient : tampoane sterile, comprese, deschiztor de gur, spatul lingual, pens porttampon, glicerin boraxat 20 %, tvi renal, mnui de cauciuc sterile - pacientul contient se aeaz n poziie eznd sau n decubit lateral stng, cu prosopul n jurul gtului

    - incontient se pune pacientul n decubit dorsal cu capul ntr-o parte, cu prosopul sub brbie Tehnica :

    - pacientul contient va fi servit cu materialele necesare i la nevoie va fi ajutat - pacientul incontient : - se introduce deschiztorul de gur ntre arcadele dentare

    - limba, bolta palatin, suprafaa intern i extern a arcadelor dentare se terg cu tampoane mbibate n glicerin boraxat, cu micri dinuntru n afar

    - dinii se terg cu alt tampon - buzele uscate se ung cu glicerin boraxat

  • 45

    La pacienii incontieni care prezint protez dentar, se va scoate, spla i pstra ntr-un pahar cu ap. Toaleta cavitii bucale la pacientul incontient se face cu indexul acoperit cu un tampon de tifon, mna fiind mbrcat n mnu. Se evit contactul minilor cu secreia salivar a pacientului sau cu materialul folosit.

    Puncia osoasa sau medulara

    -ptrunderea cu un ac steril prin stratul cortical pn n spongioasa, realiznd o comunicare ntre cavitatea medular i mediul extern.

    Scopul Explorator pentru mduva osoas hematogen n vederea stabilirii structurii

    compoziiei mduvei, precum i studierii elementelor figurate ale sngelui n diferite faze ale dezvoltrii lor, n cursul mbolnvirii organelor hematopoietice.

    Terapeutic-se face n vederea administrrii unor medicamente, transfuzii de snge intraosoase(cnd celelalte cai de administrare nu sunt posibile, din cauza arsurilor,

    obezitii, aparate ghipsate. Puncia osoas se poate executa i la oamenii sntoi , pentru recoltarea de mduv n vederea transfuzrii ei la bolnavi cu patologii ale organelor hematopoietice.

    Material necesar:

  • 46

    2 ace de puncie (Casirschi), care este format dintr-un troacar confecionat din oel foarte rezistent, de lungimea circa 5 cm, cu un calibru de 1-2 mm i c-un vrf scurt dar foarte ascuit. Acu este prevzut cu mandren. Extremitatea extern a acului se lete n form de disc, pe care se adapteaz mandrenul, pe aceast extremitate se va sprijini palma medicului, care execut puncia. Acul e prevzut c-un disc aprtor, reglabil. Acest disc are rolul de a mpiedica ptrunderea acului dincolo de cavitatea medular n compacta posterioar a sternului.

    Sering de 10-20 ml pentru aspirarea esutului medular, o sticl de ceasornic. Sering de 2-5 ml cu ace pentru anestezie, novocain, lame sau lamele. Materiale pentru dezinfectarea regiunii puncionate. Tifon steril pentru pansament , le


Recommended