SCOALA POSTLICEALA F.E.G

,,FUNDATIA ECOLOGICA GREEN”

LUCRARE DE PRACTICĂ

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN

ÎNGRIJIREA PACIENTILOR CU

FIBROM UTERIN

APETROAEI ALINA

AMG.III.A.

2013

1

CUPRINS

Cap 1.Anatomia si fiziologia aparatului genital feminin.......................................3

    1.1 Anatomia aparatului genital feminin......................................................3

     1.2 Fiziologia aparatului genital feminin...................................................13

CAP.2  Ingrijirea pacientului cu fibrom uterin....................................................16  

2.1 Definitie................................................................................................16

2.2 Etiopatogenie.......................................................................................16

      2.3.Simptomatologie .................................................................................16

      2.4 Tablou clinic.........................................................................................18

      2.5 Diagnostic medical...............................................................................19

      2.6 Tratament.............................................................................................20

     2.7 Complicatii............................................................................................22

CAP.3.Rolul propriu al asistentei medicale ..... ...............................................24

3.1.1 Examinarea clinica.............................................................................24

3.1.2 Supravegherea functilor vitale...........................................................24

3.1.3 Alimentatia pacientului......................................................................25

3.1.4 Educatia sanitara a pacientului..........................................................25

3.2 Rolul delegat al asistentei medicale......................................................26

3.2.1 Examinarea paraclinica......................................................................26

3.2.2 Administrarea medicamentelor..........................................................27

3.3 Descrierea unei tehnici........................................................................27

CAP.4 Studiu de caz.........................................................................................32

Bibliografie................................................................................................45

2

CAPITOLUL I

Anatomia si fiziologia aparatului genital

feminin

1.1 ANATOMIA APARATULUI DIGESTIV

Reproducerea este o caracteristica fundamentala a oricarei fiinte si se

realizeaza prin participarea a doua organisme de sex diferit. Ea este rezultatul

fecundarii gametului feminin (ovul) de catre gametul masculin (spermatozoid).

Oul rezultat se grefeaza in cavitatea uterina, unde continua sa creasca si sa se

dezvolte pana ce fatul devenit viabil este expulzat din uter prin actul nasterii.

   Diferentierea sexuala este prezenta inca din momentul fecundarii oului, dfar

diferentierea intersexuala somatopsihica are loc lent in timpul copilariei si se

realizeaza dupa pubertate ca urmare a activitatilor gonadelor. In copilarie,

hormonii sexuali secretati in cantitati reduse contribuie, impreuna  cu ceilalti

hormoni, la cresterea si dezvoltarea armonioasa a organismului, iar dupa

pubertate, acesti hormoni secretati in cantitati crescute la femei cu anumite

caracteristici ciclice, intretin functia sexuala.

Organizarea morfofunctionala a sistemului reproducator la ambele sexe este

extrem de complexa, gonadele avand atat functia de a produce gameti (ovule si

spermatozoizi) cat si pe cea de a secreta hormoni sexuali, care prin diferitele lor

activitati asupra organelor genitale si asupra intregului organism, asigura conditii

optime pentru reproducere.

   Aparatul genital feminin este format dintr-o parte externa - vulva - si un grup de

organe interne localizate in pelvis: vaginul, uterul, trompele Faloppe (salpinge) si

ovarele.

   Glandele mamare constituie anexe ale aparatului genital.

   Evolutia si starea morfologica a organelor genitale sunt in strinsa

interdependenta cu starea hormonala, diferita in fiecare din perioadele de

dezvoltare.

3

   VULVA – reprezinta deschiderea in afara organelor genitale .

    Este constituita din: - muntele lui Venus

-    labiile mari

-    labiile mici

-    clitorisul

-    himenul

-    glandele Bertholin

-    glandele Skene

-    bulbii vestibulari

-    glandele anexe regionale

-    perineul

La nivelul vulvei se afla si orificiul extern al uretrei (meatul urinar) cu glandele

Skene.

    Muntele lui Venus   :Regiunea anatomica dinaintea simfizei puluiene,

acoperita, de la pubertate cu par. Este bogat in tesut grasos, fibroconjuctiv,

oferindu-i un relief usor proeminent si o consistenta  moale de „perinita”.

   Labiile mari : sunt pliuri cutaneo-mucoase constituite din fibre musculare si

tesut grasos si conjunctiv. Ele sunt acoperite pe fata externa de piele, iar pe

partea interna de o mucoasa prevazuta cu un epiteliu pavimentos. Prezinta

4

foliculi polisebatici pe fata externa si glande sudoripare a caror functie debuteaza

la pubertate.

  Anatomic se unesc si formeaza comisura anterioara, extremitatile posterioare

se unesc, la fel intre ele si formeaza comisura posterioara (furculita). Contin un

bogat plex venos care in cazuri de traumatisme produce hemoragie profuza si

hematoame extinse.

  Labiile mici   : Sunt formate din tesut conjunctiv si fibre musculare, printre care

se gasesc rare fibre de tip erectil. Sunt acoperite de o mucoasa prevazuta cu un

epiteliu pavimentos. Prezinta glande sebacee si eventual glande sudoripare.

  Clitorisul: Este constituit din doi corpi cavernosi, separati printr-un sept

incomplet. Se termina cu o extremitate proeminenta denumita gland, prevazuta

cu un fren.

  Himenul: Oblitereaza partial orificiul vaginal si este format din tesut conjunctiv

bine vascularizat, fiind acoperit de un epiteliu pavimentos.

   Forma orificiului himenal poate fi:

-         semilunara

-         circulara

-         cribiforma

-         septata

-         fibriata

Glandele Bertholin : Sunt situate pe cele doua laturi ale extremitatii inferioare a

vaginului in grosimea labiilor mari. Sunt glande tubulare ramificate, alcatuite din

lobi formati la randul lor din acini glandulari cu functie muco-secretorie.

Glandele Skene   : Sunt asezate parauretral si se deschid pe partile laterale ale

orificiului uretral.

Bulbii vestibulari: Sunt organe erectile incomplet dezvoltate.

Limfaticele vulvei : Sunt drenate de ganglionii limfatici inghinali superficiali si

profunzi si de ganglionii femurali superficiali si profunzi

Perineu l   : Este o formatiune musculo-aponevrotica, care inchide in jos excavatia

osoasa a bazinului.

Organele genitale externe :

5

-           vaginul

-           uterul    - corp

         -  istm

       -  col (cervixul)

-     trompe  

  -  portiunea interstitionala

        -  portiunea istmica

        -  portiune ampulara

-     ovarele

    Organele genitale interne :

-   Vaginul: Este un organ fibro-muscular cu lumenul turtit in sensul antero-

posterior. Vaginul are rol in copulatie (depunerea spermatozoizilor) siserveste

drept canal – trecerea fatului si anexele sale in timpul nasterii.

   Datorita elasticitatii are posibilitatea de a se deschide in special in cursul

nasterii, cand peretii sai pot veni in contact cu peretii bazinului, pentru ca dupa

aceea sa revina la dimensiunile obisnuite.

   La femeile in varsta inaintata vaginul isi pierde supletea transformandu-se intr-

un conduct foarte rigid. Vaginul are o directie oblica de sus in jos si dinapoi,

inainte avand o lungime aproximativ de 12 cm si diametrul de 2 cm.

6

In drumul sau oblic, strabate o serie de planuri musculare care inchid bazinul in

partea de jos a trunchiului. Muschii din aceasta regiune denumita perineu sunt

sustinatorii vaginului si in buna parte a tuturor organelor bazinului.

Pe fata interna a vaginului se afla mucoasa vaginala alcatuita din mai multe

straturi de celule suprapuse. Suprafata mucoasei este neregulata, cu cute

transversale, care pornesc de o parte si de alta a unor formatiuni mai ingrosate.

Aceste cute au un rol important in marirea suprafetei de contact in timpul actului

sexual si in mentinerea lichidului spermatic depus in vagin. Mucoasa vaginala se

modifica in raport cu secretiile de hormoni sexuali din organism, in special cu

secretia de estrogeni.

Vaginul in partea de sus se continua cu colul uterin iar in partea de jos se

deschide in vulva. In partea dinapoi vine in raport cu rectul, iar in parte dinainte in

raport cu vezica si uretra.

UTERUL

Este organul in care nideaza si se dezvolta produsul de conceptie si care

produce expulzia acestuia dupa dezvoltarea la termen. Este situat in regiunea

pelviana, pe linia mediana si reprezinta raporturi anatomice:

- anterior – cu vezica urinara

- posterior – cu rectul

- inferior – se continua cu vaginul

- superior – cu organele intestinale si colonul

- lateral – cu ligamentele largi

Uterul este un organ cavitar, care masoara la nulipare 6,5 cm lungime, iar la

multipare 7,8 cm lungime, are un diametru transvers de 5 cm la baza si 3 cm in

portiunea medie a colului si un diametru antero-posterior de 2,5 – 3 cm.

7

Este format din trei portiuni: corpul, istmul si colul.

Corpul uterin – are aspectul unui con turtit antero-posterior caruia i se descriu

doua fete si doua margini.

- Fata anterioara – usor convexa este acoperita de peritoneu pana la istm, unde

acesta se reflecta pe vezica formand fundul de sac vezico-uterin.

- Fata posterioara – mai convexa, cu o creasta mediana este acoperita de

peritoneu care coboara pe istm si pe primii centimetri ai peretelui vaginal

posterior, apoi se reflecta pe rect formand fundul de sac vagino-rectal (Douglas).

Este in raport cu ansele intestinale si colonul ileo-pelvin. Marginile laterale sunt

rotunjite si in raport cu ligamentele largi. Pe marginile uterului se gasesc vasele

uterine si se pot afla vistigii ale canalului Wolff cum este canalul Malpighi –

Gartner.

-   Marginea superioara sau fundul uterului este ingrosata si rotunjita, concava

sau rectilinie la fetite si net convexa la multipare. Prin intermediul peritonelui este

in contact cu ansele intestinale si colonul pelvian. Unghiurile laterale denumite

coarne uterine se continua cu istmul tubar si sunt sediul de insertie al

ligamentelor rotunde si utero-tubare.

ISTMUL  - continua corpul uterin si reprezinta o zona retractila a acestuia.

8

COLUL UTERIN -  este mai ingust si mai putin voluminos decat corpul si are

forma unui butoias cu doua fete convexe si doua margini groase si rotunjite.

Vaginul se insera pe col dupa o linie oblica ce urca posterior, insertia sa divizand

colul in portiune supra si subvaginala.

-   Portiunea supravaginala vine anterior in contact cu peretele postero-inferior al

vezicii prin intermediul unui tesut celular putin dens, care decoleaza usor pe linia

mediana. Fata posterioara, acoperita de peritoneu corespunde fundului de sac

Douglas. Marginile laterale sunt in raport cu baza ligamentelor largi si spatiul

pelvio-rectal superior.

-   Portiunea vaginala a colului este delimitata de suprafata de insertie a vaginului

ce se face pe o inaltime de 0,5 cm si este la nivelul unirii treimei superioare cu

doua treimi inferioare posterior, iar anterior la unirea treimii cu treimea inferioara.

-   Portiunea intravaginala proemina in vagin ca un con cu varful rotunjit si centrat

de orificiul extern care la nulipare este circular sau in fanta transversala  ingusta,

fanta care la multipare se lungeste pana la 1,5 cm. Buza anterioara mai

proeminenta si rotunjita, cea posterioara mai lunga creeaza asemanarea cu botul

de linx cu care este comparat. Colul este separat de peretii vaginului prin cele

patru funduri de sac.

Mijloace de fixare si sustinere.

Mijoacele de fixare si sustinere al organelor genitale feminine sunt reprezentate

de aparatul ligamentar, care este reprezentat prin:

-  ligamente largi

-  ligamente rotunde

-  ligamente utero-sacrate

Ligamentele largi – se prezinta ca doua repliuri peritoneale pornind de la

marginile laterale ale uterului la peretii excavatiei pelviene.

Fata anterioara – este ridicata de ligamentul rotund, cordon rotunjit de 15 cm,

care de la corpul uterin se indreapta antero-posterior determinand formarea

aripioarei anterioare a ligamentului larg, apoise angajeaza in canalul inghinal,

terminandu-se prin numeroase fascicule fibroase in tesutul celulo-grasos al

muntelui lui Venus si al labiilor mari.

Fata posterioara – a ligamentului este ridicata inj portiunea mijlocie de catre ovar

si ligamentele utero si tubo-ovariene formand aripioara posterioara .

9

Marginea superioara a ligamentului larg este locul unde cele doua foite se

continua una pe alta, fiind strabatute de trompa careia ii formeaza

mezosalpingele sau aripioara superioara. Baza ligamentului larg cu o grosime de

2.5 cm in plan sagital reprezinta hilul principal prin care penetreaza vasele si

nervii uterului si vaginului.

Tesutul celular din partea inferioara a ligamentului alcatuieste parametrele.

Ligamente utero-sacrate

Sunt doua fascicole conjunctivo-musculare, pornind de la fata posterioara a

regiunii cervico-istmice indreptandu-se postero-superior la sacru pana la nivelul

celei de a doua sau a primei gauri sacrate. Sunt alcatuite din fibre musculare

netede (muschiul recto-uterin), tesut conjunctiv condensat si fibre conjunctive

elastice proprii. Dar adevarata sustinere a uterului o realizeaza perineul prin

intermediul peretilor vaginali.

Vascularizatia si inervatia

Artera uterina   ram a iliecei interne (hipogastrica) din care se desprinde  cel mai

frecvent in trunchi comun cu artera ombilicala la nivelul festei ovariene.

Artera ovariana trimite un ram terminal care patrunde prin ligamentul utero-

ovarian, se anastomozeaza cu uterina participand la irigarea uterului.

Venele uterului se formeaza din toate tunicile si conflueaza intr-un sistem de

sinusuri cu peretele endoterial la nivelul statului plexiform. De la aceasta se

formeaza marginile uterului, veritabile plexuri venoase uterine de unde sangele

dreneaza prin venele tubare si ovariene in vena ovariana. In jos, se formeaza

venele uterine ce se varsa in venele iliace interne. O mica parte din sangele

venos urmeaza calea ligamentului rotund.

 

Limfaticele

Pornite din endometru si miometru, formeaza sub seros o bogata retea mai

abundenta posterior. De aici pornesc trunchiurile colectoare care de pe marginile

uterului se indreapte spre diferite grupe ganglionare. O parte urmeaza calea

ligamentului rotund si ajuns in ganglionii inghinali superficiali, iar alta prin

ligamentul larg la cei iliaci externi. Limfaticele colului impreuna cu alte parti

inferioare ale corpului si superioare a vaginului colecteaza la nivelul a trei staii

ganglionare.

10

1.     – Este formata din ganglionul arterei uterine si ganglionul obturator iliac

intern si extern

2.     – Este formata din ganglionii iliaci primitivi si laterosocrati.

3.     – Este formata din ganglionii lombo-aortici.

Inervatia

Inervatia uterului este asigurata de plexul utero-vaginal, emanatie a plexului

hipogastric inferior cu predominenta simpatica.

Plexul utero-vaginal se prezinta ca o textura densa de fibre si ganglioni plasat in

parametre ce anastomeaza contralateralele si cu plexurile vezicale si uterine.

Trompele uterine

Sau salpingele sunt cele doua conducte musculo-membranoase situate in partea

superioara a ligamentelor largi. Ele se intind de la coarnele uterine pana la fata

superioara a ovarelor.

La nivelul trompei are loc intalnirea ovulului cu spermatozoizii si constituirea

initiala a oului. Trompele au o lungime de 10-12 cm cu diametre care variaza pe

traiectul lor intra 2 – 4 cm pana la 6 – 8 cm, in partea terminala.

Fiecare trompa prezinta 4 parti:

-   Partea interstitiala situata in grosimea peretelui uterin.

-   Istmul care continua partea interna si are o lungime de 3 – 4 cm.

-   Ampula cu o lungime de 7 – 8 cm – mai dilatata.

-   Pavilionul, portiunea terminala, cu o forma de palnie care este dotata cu cate

10 – 15 franjuri pe margine (fiimbrii)

Trompele sunt dotate cu o mare capacitate de mobilitate.

Pozitia lor este asigurata de ligamente largi, ligamente ovariene, precum si

mezosalpinx. Vascularizatia arteriala este asigurata de ramuri din arterele

ovariene si arterele uterine.

Ovarele

Sunt organe pereche. Ele constituie glanda sexuala feminina, cu functie

endocrina si in acelasi timp producatoare a ovulelor.

Sunt situate in cavitatea in cavitatea pelviana, pe peretele sau posterior.

Au o forma ovoidala, cu diametru longitudinal de 3 cm, latimea de 2 cm si

grosimea de 1 cm. Suprafata este neteda pana la pubertate, iar dupa aceea usor

neregulate. Fata superioara a ovarelor este in raport anatomic cu pavilionul

11

trompei. Hilul ovarian se gaseste pe marginea lor. Ovarul este fixat prin

ligamentul otero-ovarian, tubo-ovarian si lombo-ovarian, precum si prin mezo-

ovarian. Arterele ovarului provin din arcada vasculara formata din artera ovariana

cu o ramura a arterei uterine si din care se desprind 10 – 12 arteriole care

patrund in ovar la nivelul hilului.

Functii ovariene

Ovarul, gonada feminina are functia de a forma si elibera in fiecare luna un ovul

si de a secreta hormonii care favorizeaza fecundarea ovulului si pregatesc

organismul feminin pentru graviditate.

A.    Ovogeneza – consta dintr-o serie de transformari pe care le sufera celula

germinativa fuliculara (primordiala) pana la stadiul de ovul matur. Celula

germinativa primordiala are un numar complet (diploid) de cromozomi (44

somatici si 2 sexuali XX). Ea se divide formand ovogonii, iar prin diviziune

mitotica a acestora rezulta ovocitele de ordinul I.

In momentul ovulatiie se produce orima diviziune meiotica din care rezulta o

celula mare – ovocitul II si primul globul polar. Ovocitul II este expulzat prin

ruperea foliculului, in trompas uterina, unde are loc a doua diviziune, rezultand

preovulul, care nu se divid si devine oul fecundabilcu numarul de cromozomi

redus la jumatate (22 + x) si al doilea globu;l polar. Ovulul ajunge prin trompele

uterine prin uter si daca nu a fost fecundat este eliminat cu secretiile uterine.

Daca ovulul nu este fecundat, corpul galben in aproximativ a douazeci si patra zi

a ciclului incepe sa degenereze, se cicatrizeaza. Daca ovulul a fost fecundat,

corpul galben persista, are o activitate endocrina intensa in primul trimestru al

sarcinii.

B.    Secretia de hormoni ovarieni

Consta din estrogen si progesteron. Hormonii estrogeni sunt sintetizati de celule

foliculare in timpul maturarii foliculului, de celulele corpului galben, in timpul

sarcinii de placenta, iar in cantitati mai mici de catre corticosuparenale si testiculi.

Estrogenii actioneaza in primul rand asupra organelor genitale feminine,

simuland proliferarea mucoasei si a musculaturii uterine.

Progesteronul este secretat de catre celulele corpului galben, de

corticosuprarenale si in timpul sarcinii de catre placenta. Actiunile sale constau in

12

modificarea secretorie a mucoasei uterine. Secretia hormonala ovariana este

controlata de catre hormonii gonadotropi hipofizari.

Glanda mamara

Este glanda pereche situata in regiunea antero-posterioara a toracelui, lateral de

stern, la nivelul spatiului delimitat de coasta a III-a si a IV-a, anterior muschiului

pectoral si dintat. Poate prezenta anomalii numerice in plus sau minus; anomalii

de forma sau volum. Forma este aproximativ a unei emisfere cu tendinta spre

conicizare sau aplatizare discoidala, cu fata plana spre torace, iar convexa libera,

centrata pe mamelon.

Dimensiunile sunt de 12 – 13 cm, diametrul, inaltimea de 10 –12 cm si greutatea

de aproximativ 150 – 200 grame. Consistenta este formata dar elastica.

Tegumentele   – sunt netede, centrate de areola cu diametrul de 15 – 25 mm,

pigmentata si cu 10- 12 tuberculi Morgagni (glande sebacee). In centrul areolei

proemina mamelonul cilindric sau conic, rugos si 10 – 12  orificii galactofore.

Tesutul celular subcutanat, bine reprezentat, se desparte in lama preglandulara

care lipseste la nivelul mamelonului si lama retromamara, ce asigura mobilitatea

fata de marele pectoral.

2.2 FIZIOLOGIA APARATULUI GENITAL FEMININ

Menstruatia   : consecinta coloratiilor neuro-hormonale la femeie, este

reprezentata de o hemoragie asociata cu necroza superficiala a mucoasei

uterine, care se produce ciclic, incepand cu pubertatea si sfarsind cu

menopauza, constituind expresia activitatii genitale feminine.

In realitate sunt mai multe cicluri, care converg si se conditioneaza reciproc:

ciclul hiptalmo-hipofizar, ciclul ovarian cu ciclul exocrin si endocrin, ciclul uterin

(endometrial), ciclul vaginal, ciclul mamar si ciclul genital.

Ciclul endometrial:

Modificari ciclice ale endometrului. Mucoasa uterina este divizata in doua straturi

cu caracteristici anatomice si evolutive diferite:

-         startul profund sau bazal, ce nu sufera nici o modificare de-a lungul ciclului

menstrual, este format din partea profunda a tubilor glandulari si a corionului.

13

-         Stratul superficial, numit si functional, care prezinta importante modificari

in cursul ciclului menstrual.

Ciclul menstrual se poate imparti in 3 faze: proliferativa, secretorie si menstruala.

Faza proliferativa

Spre a 10-a zi a ciclului, glandele care au fost ingustate rectilinii, devin treptat

hipotrofice, iar lumenul lor se largeste. In celule nu se mai gasesc nici mucus,

nici glicogen. Spre ziua 13 – 14, glandele sunt mai mari, epiteliul lor este mai

ondulat, sub influenta mucoasei F.S.H.-ului se secreta estrogeni cu actiune

proliferativa asupra mucoasei.

Faza secretorie (progesteronica sau pregravidica)

In cea de-a 15 –17-a zi, la baza celulelor apar vacuole de glicogen, glandele

devin dantelete, glicogenul de deplaseaza spre partea apicala a celulei, pentru a

excreta catre ziua a 25-a.  In acest moment partea spicala a celulei se incarca cu

mucus. Arterele spiralate se diferentiaza in zilele 25 – 27, tot acum stroma se

micsoreaza in grosime prin resorbtia edemului.

Determinismul fazei secretorie este: L.H. – progesteron – faza secretorie.

Faza menstruala

Dureaza in medie 4 zile. Stratul superficial masoara 8 – 10 cm in grosime si se

elimina. Menstruatia apare ca un clivajhemoragic al mucoasei uterine, realizat

prin jocul modificarilor vasculare.

Ciclul vaginului

In mod normal mucoasa vaginala, la femei in plina activitate sexuala are patru

zone de celule care se modifica in cursul ciclului menstrual.

Acestea sunt:         -  zona superficiala

-  zona intermediara

-  zona parabazala

-  zona bazala

In timpul fazei estrigenice, epiteliul marginal creste si atinge maximum de

dezvoltare inainte de evolutie. Celulele zonei parabazale devin cilindrice, de

asemenea si cele din zona intermediara, care se stratifica si cresc in volum.

Aceasta crestere rezulta din dezvoltarea celulelor si proliferarea lor.

Continutul celular in glicogen creste in aceasta faza. Spre sfarsitul fazei

estrogenice (avansata), straturile zonei superficiala se multiplica (conificare).

14

Ovulatia se caracterizeaza prin debutul modificarilor regresive care se manifesta

prin oprirea dezvoltarii epiteliului vaginal. Celulele se turtesc si sunt eliminate in

placarde. Pe masura ce faz estrogenica avanseaza, activitatea epiteliului

inceteaza iar descuamarea lui se continua.

Faza estrogenica se caracterizeaza printr-o proliferare a celulelor si o crestere a

acidofilei si aindicelui picnotic.

Faza progesteronica se caracterizeaza prin descuamarea celulelor care se

plicaturizeaza si se elimina in cantitate foarte mare.

Ciclul mamar

In cursul unui ciclu menstrual la nivelul glandelor mamare se produc modificari

morfofiziologice sub actiunea celor 2 hormoni ovarieni: foliculina si progesteronul.

Foliculina, in prima faza a ciclului ovarian determina hiperplazia tesutului

conjunctiv si a canalelor galacto-fore. In faza a doua sub actiunea

progesteronului are loc dezvoltarea tesutului lobulo-alveolar.

In timpul sarcinii, sub actiunea foliculinei, glandele mamare se maresc si sunt

dureroase. La examinarea mamelonului chiar in primele luni, va aparea colostrul.

Mamelonul si areola se pigmenteaza mai intens. De asemenea, circulatia devine

mai intensa, venele superficiale se dilata si devin foarte evidente prin transpiratia

pielii, constituind reteaua Haller.

Dupa nastere, se declanseaza lactatia, in ziua a 3-a – a 4-a datorita inceperii

secretiei de proladina, precum si datorita excitarii mamelonului prin actul suptului,

intervenind si o cale neuroflexa.

15

CAPITOLUL.2

 Ingrijirea pacientului cu fibrom uterin

2.1.DEFINITIE

Fibromul uterin este o tumoare benignă format din ţesut muscular neted de

tip miometrial şi din ţesut conjunctiv.

- este cea mai comună tumoră benignă umană şi cea mai frecventă;

-se dezvoltă din musculatura netedă a peretelui uterin ( miom ), dar prezintă şi o

componentă conjunctivă, de unde şi denumirea de fibrom;

-a fost semnalat din cele mai vechi timpuri ca şi „pietre ale uterului”.

2.2 ETIOPATOGENIE

Majoritatea opiniilor indică originea tumorii in elementele musculare ale

uterului, părerea diferă insă dacă tumora se dezvoltă in fibrele muscular proprii

miometrului sau din musculature pereţilor musculari.

- Originea celulelor generatoare ale tumorii:

a) Studiile histologice: au admis că fibromul uterin ia naştere din celulele

muscular netede tinere insă incomplete diferenţiate, dar făcand parte din

elementele normale ale

muşchiului uterin.

b) Originea vasculară a fibromului uterin este susţinută iniţial de Klebs, care

consider

reţeaua vasculară drept sursă de dezvoltare a tumorii. Astfel, in sprijinul teoriei

vasculare a fibromului uterin vine descrierea unor tipuri particulare de leiomiom,

in care aspectul histopatologic arată o dispunere ordonată a nucleelor sub efectul

dezvoltării şi creşterii celulelor tumorale in jurul vaselor.

2.3.SIMPTOMATOLOGIE

Fibromul uterin se manifestă foarte variat, in funcţie de numărul, mărimea şi

localizarea

16

tumorilor.

- Fibromul asimptomatic : Evidenţiat de cele mai multe ori cu ocazia unui

examen

ginecologic de rutină sau descoperit in timpul explorării chirurgicale a prlvisului.

- Hemoragiile uterine : Sangerările uterine reprezintă simptomul cel mai

frecvent intalnit la femeile cu fibrom uterin. Sangerările uterine se prezintă foarte

variat clinic. Explicaţia lor este dată de vascularizaţia crescută a uterului,

mărimea cavităţii uterine şi de o deficienţă in contracţia musculară pentru a

asigura hemostaza. In ordinea frecvenţei se intalnesc :

- Menoragia: hemoragia menstruală – reprezintă cea mai obişnuită şi

caracteristică formă de sangerare la femeile cu fibromiom. Menoragiile nu se

instalează niciodată brusc, menstruaţiile devin progresiv mai abundente, frecvent

cu cheaguri, durează mai mult de o săptămană, sfarşind cu o serozitate rozacee.

- Menometroragiile: sunt sangerări care continuă o menstruaţie abundentă pană

la menstruaţia următoare. Se intalnesc cu o frecvenţă de aproximativ 22% din

cazuri.

- Metroragiile: Sunt mai rare, intalnindu-se in 13% din cazuri; ele survin intre

menstruaţii,discontinuu, fiind revelatoare mai ales pentru un miom submucos sau

un polip fibros.

- Hidroreea : In perioada menopauzei se intalnesc hemoragii continue cu

exacerbări.

Leucoreea se intalneşte sub formă hidroreică. Hidroreea constă intr-o pierderede

lichid

clar, apos, albicios, al cărei cantitate poate ajunge pană la 1 litru/ 24h. Pioreea –

sau

pierderi purulente – pot releva cateodată un polip fibros pe cale de necrozare.

Leucoreea

banală nu este un semn de fibrom.

- Leucoreea :

- abundentă premenstrual, este un simptom comun; in fibromul uterin secreţia

cervicală este filantă, translucidă sau murdară cand se insoţeşte cu endocervicită

şi/sau endometrită

17

- in obstrucţiile canalului cervical pot fi prezente descărcări intermitente de

conţinut seropurulent,

sangvinolent de tip vomică uterină.

- Fibroamele dureroase : Apariţia durerilor avertizează că există ceva mai mult

decat un fibromiom banal. Durerea rezultă din degenerările ce urmează

tulburărilor circulatorii,

infecţioase, torsiunii unei tumori pediculate, prin compresiune la nivelul pelvisului

sau

printr-o leziune asociată.

Durerile au caractere diferite :

- dureri cu caracter colicativ, spasmodic – reflectă contracţiile uterine ce tind să

excludă din cavitatea uterină un nodul submucos sau un polip fibromatos; uneori

durerea ia aspectul dismenoreei particulare, atunci cand fibromiomul constituie

un obstacol in evacuarea sangelui menstrual; femeia acuză o jenă pelviană sau

veritabile dureri lombo-abdominale, insoţite de o sangerare redusă, urmată apoi

de cheaguri, care sfarşesc criza dureroasă;

- dureri intense cu caracter lanciant – insoţite de semne de iritaţie peritoneală,

virsături, subocluzie

– survin in cazul fibroamelor intracapsulare;

- dureri cu caracter de crampe sfaşietoare – iar cand se adaugă febră, frisoane,

leucocitoză, se constituie semnul supuraţiei şi abcedării unui nodul

fibromiomatos.

Creşterea rapidă a unui fibrom uterin se insoţeşte de o stare de tensiune

hipogastrică. Inclavarea unui fibrom uterin in micul bazin se exprimă prin dureri

caracteristice cu iradieri in membrele inferioare, prin compresiunea realizată de

tumoră pe rădăcinile sciaticului.

- Perceperea masei tumorale . In hipogastru sau abdomen de către bolnavă

este posibilă atunci cand tumoarea a depăşit micul bazin.

- Tulburări funcţionale ale organelor de vecinătate

In funcţie de mărimea şi localizarea lui, un fibrom uterin poate avea răsunet

asupra organelor vecine, generand o serie de simptome „de imprumut”.

2.4 TABLOU CLINIC

18

Tulburări vezicale:

- apar tulburări micţionale;

- polakiuria( micţiuni mai frecvente) cu caracter diurn;

- retenţia de urină : se intalneşte mai rar, se manifestă mai ales premenstrual,

rareori ia aspect de

retenţie acută.

Compresiunea colorectală : in general sunt puţine – tensiune, constipaţie, ocluzie

mecanică.

Compresiunea venoasă :poate fi sursa unui edem al membrelor inferioare.

Asocierea unei infecţii latente in micul bazin şi a unei hipercoagulabilităţi creează

condiţiile apariţiei

flebitelor spontane.

Compresiunea ureterului in fibromul intraligamentar poate produce:

- hidroureter

- hidronefroză

2.5 DIAGNOSTIC MEDICAL

Diagnosticu pozitiv : se bazează pe datele concrete clinice şi paraclinice şi pe

cele ale

examenului ginecologic.

- Diagnosticul diferenţial

De cele mai multe ori fibromul uterin se recunoaşte uşor prin examen clinic, dar

procesul de diagnosticare trebuie să aibă in vedere şi alte stari fiziologice şi

patologice ce determină marirea uterului:

· sarcina – in care oprirea menstruaţiei şi nu sangerarea este semnul cel mai

important, iar examenul vaginal ne arată caracterele speciale ale uterului gravid

(moale, globulos,

contracţii); reacţiile biologice de sarcină elimină această posibilitate;

· sarcina extrauterină sau hematocelul;

· cancerul de col uterin – apare in jurul menopauzei sau după ea, sangerarea

este fără

legătură cu menstruaţia neregulată;

· inflamaţiile şi tumorile anexiale;

19

· chist vegetant;

· chist dermoid;

· tumori chistice de ovar – solid fibrom de ovar;

· uterul fibromatos – este deosebit de fibromul uterin, se intalneşte la femeile

multipare (in apropierea menopauzei), manifestandu-se cu menstruaţii

neregulate, insoţite de balonări şi dureri abdominale; la examenul clinic uterul

este mărit, forma neregulată, dur, cavitatea uterină este mai mare, dar regulată;

· adenomioza – determină o mărire neregulată, nedepăşind o sarcină de 12

săptămani şi apare la femeile tinere;

· uterul malformat;

· pelviperitonita statică.

2.6 TRATAMENT

Tratamentul profilactic :

· se recomandă combaterea factorilor ce pot determina dereglări hormonale

metabolice. Un scop important este intreţinerea unui echilibru hormonal, cu

evitarea incărcăturilor

hormonale şi combaterea sindromului de congestie pelvină. In perioada de

activitate

genitală a femeii, măsurile profilactice se realizează treptat. Profilaxia fibromului

uterin

constă in :

· la pubertate se supraveghează intreaga dezvoltare a funcţiei genitale a femeii;

· combaterea cauzelor de congestie pelvină şi a disfuncţiilor neuroendocrine;

· atenţie in utilizarea tratamentelor cu estrogeni şi a contraceptivelor;

· stimularea natalităţii la varstă tanără;

· depistarea tumorilor in fazele incipiente latente, prevenirea dezvoltării şi a

complicaţiilor prin medicaţie decongestivă şi igienă riguroasă;

· evitarea intervenţiilor chirurgicale timpurii şi repetate pe sfera genitală;

· prevenirea recidivelor după operaţii, cauzele favorizante care sunt congestia

pelvină şi

incărcăturile hormonale, vor fi combătute;

20

· pentru o bună profilaxie este necesar consultul periodic şi dispensarizarea

cazurilor cu riscde imbolnăvire ( femei care au făcut tratamente hormonale,

intervenţii chirurgicale

genitale, sterilitatea primară, pubertatea patologică);

· supravegherea tumorilor depistate şi tratate.

Tratamentul curativ

· tratament farmacodinamic cu decongestionante;

· ca măsură de urgenţă se aplică tratamnt medicamentos pentru oprirea imediată

a

hemoragiilor sau pentru prevenirea repetării lor;

· tratamentul fibromului uterin este chirurgical.

Tratamentul medicamentos este indicat numai in cazul tumorilor mici, fără

semne clinice deosebite, necomplicate , in preajma menopauzei, cand există

posibilitatea supravegherii bolnavei şi contraindicaţii de ordin general sau local

pentru actul chirurgical. Scopul terapeuticii medicale este combaterea

hemoragiei; se administrează ocitocice : Ergomet sau Methergin – in injecţii i.m.,

o fiolă la

12 ore. Cand există hemoragii mari, se pot administra şi i.v. Fiolele de Ergomet

se pot administra şi per os, o fiolă la 6 ore.

Oxistinul are efect rapid şi de scurtă durată – se poate administra i.v. diluat in

20ml glucoză, dar se poate administra şi i.m.

Medicamente cu efect asupra coagulării : Vit. K1 ( 3 fiole/zi, după mese),

Venostat (1 – 2 fiole/zi, i.v. sau s.c.), Vit. C ( 5 tb. De 200mg/zi sau 2tb. de

500mg/zi), Prednison ( 30 mg/zi).

Tratamentul cu progestative de sinteză : este un tratament de mare importanţă,

trebuie inlăturat cu progestativ asociat estrogenitiv, datorită riscului puseului. Se

folosesc : 10 mg de progestativ in zilele 20, 23 şi 26 ale ciclului menstrual, pe

cale orală sau parenterală. Poate fi asociat cu androgeni, un singur progestativ

doar. La intreruperea tratamentului există pericolul de noi şi abundente

hemoragii.

Tratamentul este de lungă durată şi necesită controlul permanent al uterului.

Antagoniştii de gmFH (Zoladex) pot reduce mult volumul tumorilor si

simptomatologiei.

21

Chiuretajul uterin este un procedeu sigur de oprire a hemoragiei şi are scop

explorator şi biopsic. Sunt foarte limitate indicaţiile : cand bolnava refuză

operaţia, cand starea generală a bolnavei nu permite intervenţia chirurgicală şi

ca terapie adjuvantă de hemostază temporară pentru refacerea bolnavei şi

pregătirea preoperatorie.

Tratamentul chirurgical are indicaţia atunci cand bolnava prezintă un fibrom cu

dimensiuni mai mari ca ale unei sarcini de 3 luni, determinand o sangerare

persistentă la tratamentul medicamentos, cu dureri secundare. Tratamentul

chirurgical se impune in cazul :

- fibromului mărit de volum;

- miomul este posterior şi antrenează tulburări de compresie;

- fibromul lateral cu riscul de compresiune pe uretre;

- polipi intracavitari cu risc de infecţie;

- miomul compresiv sau dureros;

- cand apare o creştere bruscă a unui fibrom care era mic;

- cand hemoragia persistă peste 3 luni;

- cand apar tulburări asociate secundare;

- inainte de menopauză, pentru a vindeca o sterilitate, a favoriza graviditatea şi a

trata

avorturile repetate;

- contextul psihologic şi social.

Tratamentul chirurgical este cel mai eficient prin extirparea fibromului. Se

efectuează prin : miomectomie, miometrectomie şi histerectomie. Operaţiile

acestea se fac pe cale vaginală sau abdominală. Calea de abordare se face in

funcţie de volumul şi topografia fibromului. Mai nou, se recurge la tehnici

operatorii conservatoare – miomectomia, miometrectomia , care să păstreze

intact sau să restaurezetoate funcţiile aparatului genital : gestativă, hormonală şi

menstruală.

Miomectomia urmăreşte păstrarea integrităţii funcţiilor genitale şi statica

organelor pelvisului, extirparea tumorilor sau a tumorilor fibromatoase cu

păstrarea uterului şi anexelor sale.

2.7 COMPLICATII

22

Complicaţiile fibromului uterin se impart in patru categorii:

- Complicaţii locale

· infecţioase : apar in fibromul submucos, iar apariţia unei infecţii se traduce prin

semnele ei

caracteristice : febra, durerea, alterarea atării generale; fibromul infectat, rar

intalnit, se

măreşte in volum şi devine mai moale;

· complicaţiile anexiale: pot fi acute sau cronice;

· endometrita (inflamaţia endometrului) este insoţită de mărirea cavităţii uterine şi

deformare, se manifestă cu leucocitoză şi uşoară hipertermie şi se exteriorizează

sub formăde leucoree;

· necrobioza septică sau gangrena unui polip produs de col se manifestă cu

dureri pelvine de tip exploziv, insoţite de pierderi roşcate; polipul devine friabil şi

sangerează la atingere;

· hemoragiile : apar foarte des in fibromul submucos; hemoragia este un simptom

şi poate deveni şi o complicaţie prin repetare, mult mai des decat prin abundenţă;

uneori pot fi foarte abundente, necesitand o intervenţie chrurgicală de urgenţă;

· complicaţii mecanice : hemoragii intraperitoneale, torsiunea acută sau lentă a

unui fibrom, ocluzie intestinală, compresiunea pe organele din jur (compresiuni

vezicale sau rectale);

· complicaţii vasculare : edemul (procesul nu este reversibil şi tratamentul este

chirurgical);

· degenerescenţele fibromului uterin pot fi benigne ( degenerare chistică,

degenerare ficoza coloidală şi calcaroasă) sau maligne ( degenerarea malignă

sarcomatoasă, foarte rară şi foarte gravă); degenerările maligne pot fi atunci

cand fibroamele cresc rapid şi se insoţesc de metroragii.

Complicaţii generale

· aparatul respirator : apar semne de suferinţă prin reducerea capacităţii sale,

datorită

tumorilor voluminoase care ridică diafragmul;

· aparatul circulator : apar dureri pericardice, palpitaţii, dispnee paroxistică,

tahicardie, HTA,

edem, flebite ale venelor membrelor inferioare sau a micului bazin;

23

· aparatul urinar : disurie, polakiurie, retenţie urinară, hidronefroză, fenomene

datorate

compresiunii prin dezvoltarea tumorii;

· obezitatea : este frecventă şi este un factor defavorabil cand este vorba de un

act

chirurgical;

· tulburări ale croazei sanguine ( a posibilităţilor organice de a-şi regla

hemoragia) explică in parte pericolul trombogenozei fibroamelor.

Complicaţii obstetricale

· sterilitate;

· la asocierea cu sarcina pot apărea : compresiune asupra plexului solar, vezicii

urinare,

rectului ( manifestate prin tenesme vezicale, pelvialgii, polakiurie, disurie,

tenesme rectale,dureri lombo-sciatice) şi chiar, in cazul fibroamelor mari,

avorturi, naşteri premature,inserţii joase ale placentei

24

CAPITOLUL 3

Rolul propriu al asistentei medicale

3.1.1 EXAMINAREA CLINICA

Asistenta medicală are un rol important in ingrijirea postoperatorie, ea

efectuand atat ingrijiri autonome, cat şi delegate la indicaţia medicului. Alături de

asistentă participă o intreagă echipă.

Perioada postoperatorie este intervalul dintre sfarşitul operaţiei şi vindecarea

completă a bolnavei.

In timpul operaţiei, asistenta pregăteşte salonul şi patul pentru primirea

bolnavei, intr-un salon cu paturi puţine, cat mai izolat de zgomote; temperatura

camerei să nu depăşească 20-22 ºC, lumina să fie cat mai redusă; patul să fie cu

lenjerie curată, prevăzut cu muşama şi aleză şi accesibil din trei părţi.

Transportul bolnavei de la sala de operaţii se face cu căruciorul.

Asistenta medicală pregăteşte la patul bolnavei sursa de oxigen, seringi şi

ace sterile de unică folosinţă, garou, alcool, tăviţă renală, sonde vezicale, ploscă

urinară, medicamente ( cardiotonice,analeptice, calmante) necesare in urgenţă.

In perioada postnarcotică, pană la revenirea totală, bolnava se va supraveghea

foarte atent, pană la apariţia reflexelor de deglutiţie, tuse. Bolnava este

transportată din sala de operaţie cu o perfuzie fixată de asistenta anestezistă.

Asistenta de salon va verifica poziţia acului şi ritmul perfuziei, supraveghind-o cu

atenţie.

3.1.2 SUPRAVEGHEREA FUNCTIILOR VITALE

După sosirea bolnavei in salon, asistenta va monitoriza permanent : TA,

pulsul, respiraţia şi faciesul pacientei, va nota in F.O. calitatea lor şi va raporta

medicului orice schimbare survenită. Monitorizarea funcţiilor vitale se va face

pană la revenirea completă a conştienţei, deoarece pot apărea complicaţii ca :

tulburări respiratorii, circulatorii, asfixie.

Poziţia pacientei in pat va fi in decubit dorsal, fără pernă, cu capul intr-o

parte, pentru a se evita inecarea cu vărsături şi a greţurilor. De asemenea,

asistenta va administra medicaţia prescrisă postoperator şi, de cate ori este

necesar, medicaţie calmantă prescrisă de medic.25

Asistenta medicală va supraveghea bolnava, pe zile, pană la externare.

Imediat postoperator, asistenta va urmări : aspectul general (facies, tegumente),

temperatura, semnele vitale (respiraţie, puls,TA), reluarea tranzitului intestinal,

diureza, aspectul pansamentelor pe plagă, combaterea durerilor, rehidratarea şi

reechilibrarea hidroelectrolitică, alimentaţia.

3.1.3 ALIMENTATIA PACIENTULUI

Alimentarea se face prin regim hidric cu ceai amar in cantităţi moderate şi

fracţionate, dacă s-a reluat tranzitul intestinal.

In a doua zi, asistenta hidratează pacienta per os şi va incepe mobilizarea ei,

pentru a produce o stimulare a circulaţiei de intoarcere la nivelul membrelor

inferioare. Se vor face mişcări pasive la inceput şi apoi active ale membrelor

inferioare.

In a treia zi alimentaţia se imbogăţeşte treptat, trecandu-se la supă strecurată,

după primul scaun se introduce paine prăjită, branză de vaci, iaurt. Daca mai

este nevoie, se vor combate durerile. Se scoate tubul de dren, dacă nu este

productiv.

In a patra zi, daca tranzitul intestinal s-a reluat spontan, la indicaţia medicului, se

administrează o fiolă de Miostin, urmată la 30 minute de clismă evacuatorie. Se

completează alimentaţia cu carne slabă şi piureuri de zarzavat. Se urmăreşte

plaga operatorie şi se face mobilizarea mai intensă, se permite deplasarea prin

salon.

In a cincea zi, asistenta ajută pacienta să se plimbe dar să nu obosească, va

ajuta medicul să scoată o parte din fire.

In a şasea zi se trece la o alimentaţie completă, variată, vitaminizantă.

In a şaptea zi asistenta va ajuta medicul la scoaterea restului firelor.

Externarea după operaţie se face după scoaterea firelor, dacă nu intervin

complicaţii.

26

3.2 Rolul delegat al asistentei medicale

3.2.1 EXAMINAREA PARACLINICA

Investigaţii de laborator:

· Hb (hemoglobină), Ht (hematocrit), leucocite, trombocite, timp de coagulare

( TQ,

TH, TS), VSH, grupa sanguină, Rh.

· Examene biochimice ale sangelui: uree sanguină, glicemie, tymol, proteinemie.

· Examen de urină: urocultură, test de sarcină.

· Examen cardiologic: EKG, măsurarea TA, puls.

- Examinări complementare:

· histerometria: permite evidenţierea cavităţii uterine, alungite, deformate sau

alteori pare scurtată prin noduli submucoşi intracavitari;

chiuretajul uterin: se face cu scop explorator, terapeutic, biopsic;

· histerosalpingografia: indicată in diagnosticarea unui fibrom submucos, se

efectuează cu o substanţă de contrast lipo- sau hidrosolubilă;

· radiografia simplă: evidenţiază tumorile calcifiate, ca pete alburii sau alb-cenuşii

rotunjite;

· flebografia uterină: metodă radiologică de vizualizare a vascularizaţiei pelvine,

utilizand calea endouterină de injectare a substanţei de contrast;

· examenul ecografic: apreciază dimensiunile, numărul şi chiar topografia

tumorilor,

excluzand o sarcină; dă detalii asupra situaţiei fibromului, depistează leziuni

asociate şi

permite supravegherea tratamentului;

· examen colposcopic şi citologic;

· histeroscopia: vizualizează baza de implantare a unui fibrom endocavitar;

· celioscopia;

· cistografia;

· clisma baritată.

3.2.2 ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR

pansament gastric pentru stress;

- regim hidric prin perfuzie;

27

- Glucoză 10 %, 2 x 500ml;

- Clexane s.c. – 20 mg;

- controlul plăgii.

- pansament gastric;

- Glucoză 10 %, 2 x 500 ml;

- Clexane;

- regim hidric prin perfuzie;

- controlul plăgii.

- Clexane;

- alimentaţie per os – lichide şi proteine;

- mobilizare treptată

3.3 DESCRIEREA UNEI TEHNICI

PUNCŢIA VENOASĂ

Definiţie: Puncţia venoasă reprezintă crearea unei căi de acces într-o venă

prin intermediul unui ac de puncţie.

Scop:

Explorator- recoltarea sângelui pentru examene de laborator

biochimice, hematologice, serologice şi bacteriologice

Terapeutic – administrarea unor medicamente sub foema injecţiei şi

perfuziei intravenoase:

- recoltarea sângelui în vedere transfuzării sale

- executarea transfuziei de sânge sau derivate ale sângelui

- sângerarea 300-500 ml în edemul pulmonar acut,

hipertensiune arterială

Locul puncţiei:

28

venele de la plica cotului, unde se formează un „M” venos prin

anastomozarea lor

venele antebraţului

venele de pe faţa dorsală a mâinii

venele subclaviculare

venele femurale

venele maleolare interne

venele jugulare şi epicraniene – mai ales la sugari şi copii mici

Pregătirea puncţiei:

Materiale:

De protecţie: - pernă elastică pentru sprijinirea braţului

- muşama şi aleză

Pentru dezinfecţia tegumentului tip I protecţia câmpului cutanat apă şi

săpun, aparat de ras, alcool iodat, tinctiură de iod, alcool medicinal,

pense porttampon, câmpuri sterile pentru izolarea locului.

Pentru dezinfecţia şi protecţia mâinilor: apă şi săpun, alcool medicinal,

mănişi sterile din cauciuc.

Instrumentar şi materiale sterile: ace de 25-30 mm, diametrul 6/10,

7/10, 10/10 mm în funcţie de scop, seringi de capacităţi diferite în

funcţie de scop, pense, tampoane, mănuşi chirurgicale.

Alte materiale: garou, eprubete uscate şi etichete, cilindru gradat, fiole

cu soluţii medicamentoase, soluţii perfuzabile, tăviţă renală;

(materialele se vor folosi în funcţie de scopul puncţiei).

Pregatirea pacientul

Pregătirea psihică: se informează asupra puncţiei

Pregătirea fizică: pentru puncţia la venele braţului,

antebraţului:

29

- se aşează într-o poziţie confortabilă atât pentru pacient cât şi pentru persoana

care execută puncţia

- se examinează calitatea şi starea venelor având grijă ca hainele să nu

împirdice circulaţia de întoarcere la nivelul braţului

- se aşază braţul pe perniţă şi muşamaua în abducţie şi oxtensie maximă

- se dezinfectează tegumentele

- se aplică garoul la o distanţă de 7-8 cm deasupra locului puncţiei, strângându-l

astfel încât să oprească circulaţia venoasă fără a comprima artera

- se recomandă pacientului să strângă pumnul, venele devenind tengescent

Execuţia puncţiei

asistentul îmbracă mănuşile sterile şi se aşează vis-a-vis de bolnav

se fixează vena cu policele mâinii stângi la 4-5 cm sub locul puncţiei,

executând o uşoară compresiune şi tracţiune în jos asupra ţesuturilor

vecine.

se fixează seringa, gradaţiile fiind în sus, acul ataşat cu bizonul în sus,

în mâna dreaptă, între police şi restul degetelor.

se pătrunde cu acul traversând, în ordine, tegumentul îndirecţie oblică

( unghi de 30 grade) apoi peretele venos învingându-se o rezistenţă

elastică, până când acul înaintează în gol.

se schimbă direcţia acului 1-2 cm în lumenul venei

se controlează pătrunderea acului în venă prin aspiraţie cu seringa

se continuă tehnica, în funcţie de scopul puncţiei venoase: injectarea

medicamentoasă, recoltarea sângelui, perfuzie.

În caz de sângerare, se prelungeşte acul perfuziei cu un tub din

polietilenă care se introduce în vasul colector, garoul rămânând legat

de braţ.

Se îndepărtează staza venoasă după executarea tehnicii prin

desfacerea garoului şi pumnului.

30

Se aplică tamponul îmbibat în soluţie dezinfectantă la locul de

pătrundere a acului şi se retrage brusc.

Se comprimă locul puncţiei 1-3 minute, braţul fiind în poziţie verticală.

Îngrijirea ulterioară a pacientului

se face toaleta locală a tegumentului

se schimbă lenjeria dacă este murdară

se asigură o poziţie comodă în pat.

se supraveghează pacientul.

CAPITOLUL 4

STUDIU DE CAZ

31

PACIENTA: C.R.

VÂRSTA: 44 ani

DOMICILIUL: Brasov

NAŢIONALITATE: română

RELIGIA: ortodoxă

OCUPAŢIA: contabila

STARE CIVILĂ: căsătorită

DATA INTERNĂRII : 12.02.2013

DATA EXTERNĂRII : 19.02.2013

MOTIVELE INTERNĂRII: menoragie de 6-7 luni

DIAGNOSTIC LA INTERNARE: Fibrom uterin

Anamneza:

1. ANTECEDENTE HEREDO – COLATERALE:

- neagă

2. ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE:

- menarha la 16 ani;

- cicluri menstruale regulate la 28 de zile, durata menstruaţiei 5-6 zile, flux crescut in

ultimele 6-7 luni;

- sarcini: două; naşteri: două; avorturi: 0.

3. ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE:

-apendicectomie la 17 ani

32

4. CONDIŢII DE VIAŢĂ ŞI MUNCĂ:

- corespunzătoare: nu fumează, nu consumă alcool;

5. COMPORTARE FAŢĂ DE MEDIU: orientată temporo – spaţial.

6. ISTORICUL BOLII:

Boala actuală a debutat aproximativ acum 6-7 luni, prin menoragii din ce în ce mai

abundente, motiv pentru care pacienta solicită un consult de specialitate. Examenul

ecografiac evidenţiază formaţiuni tumorale hipogastrice

Se internează în Clinica Ginecologie I pentru diagnostic şi tratament de specialitate.

La internare s-au efectuat următoarele investigaţii:

1. EXAMEN CLINIC GENERAL :

- G = 75 kg, Î = 160 cm;

- tegumente şi mucoase: palide;

- ţesut celular subcutanat: normal reprezentat;

- sistemul ganglionar superficial : nu se palpează;

- sistem muscular: normoton, normokinetic;

- sistemul osteo-articular: integru, mobil;

- aparat renal: micţiuni spontane;

- aparat cardio-respirator:

- torace normal conformat, simetric, participă la mişcarile respiratorii;

- frecvenţa respiraţiei: 16 respiraţii pe minut;

- puls bine bătut: 78 pulsaţii pe minut

- TA = 120/80 mm Hg;

2. EXAMEN DE SPECIALITATE :

- abdomen sensibil la palpare, elastic

- organele genitale de multipară, nu pierde sânge în timpul examinării

33

- tuşeu vaginal: - vulva, vaginul suplu, elastic;

- col în butaş, orientat spre dreapta;

- formaţiuni tumorale cât un grapefruit, care fac corp comun cu uterul,

contur policiclic, consistenţă fermă, nedureroasă;

- anexele nu se palpează.

- Examen Citologic

-Babeş Papanicolau: - frotiu de tip II, sunt prezente celule pavimentoase,

superficiale, intermediare celule metapalzice, rare celule de tip ganglionar;

- Flora bacteriană: coci reduşi;

- Examen secreţie vaginală: negetiv;

- Examen sumar de urină:

Acid ascorbic Negativ

Bilirubina Negativ

Corpi cetonici Negativ

Glucoza Negativ

Ph 6

Proteine Negativ

Urobilinogen Negativ

Nitriţi Negativ

Densitate urinară 1010

34

- Examen de laborator:

Valori normale

Glucoză 99 mg./dl. 65 – 120 mg/dl

Uree 26 mg/dl. 15,0 – 45,0 mg/dl

Creatinină 1,4 mg./dl. 6 – 1,3 mg/dl

T.G.O. 25 U/L. 15 – 50 U/L

T.G.P. 27 U/L. 15 – 65 U/L

Fibrinogen 356 mg. % 180 – 350 mg. %

APTT 38,4 ’’ 26 – 36 ’’

Hemoglobină 11,7 g% 11,5 – 17 g%

Hematocrit 31,15 % 35 – 74 %

Leucocite 6300/mm³ 4000-100000/mm³

Ts 2´40˝

Tc 2´55˝

VSH 12 mm/lh

ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII :

- monitorizarea funcţiilor cardio – vasculară ( TA, puls ), respiratorie (frecvenţa

respiratorie, capacitatea), temperatura, diureza, cantitatea de lichid exteriorizat pe tubul

de dren;

- se administrează : perfuzii cu Glucoză 10% 2x500ml; ser fiziologic 500ml; antialgice,

Clexane pentru profilaxia trombozelor;

- se începe mobilizarea după 48 de ore;35

- după 48 de ore se reinstalează tranzitul intestinal;

- se suprimă tubul de dren, se reîncepe alimentaţia (supe strecurate, iaurt, brânză de

vaci), se suprimă sonda vezicală;

- se continuă urmărirea funcţiilor vitale şi controlul plăgii până când pacienta va fi

externată.

CULEGEREA DATELOR PRIVIND CELE 14 NEVOI FUNDAMENTALE

1. Nevoia de a respira şi a avea o bună circulaţie

- pacienta prezintă torace normal conformat, care participă simetric la mişcările

respiratorii;

- frecvenţa respiratorie datorită stării post narcotice este de 23 respiraţii/minut;

- ritmul respiraţiei este regulat;

- amplitudinea respiraţiei este superficială, cu pauze egale între respiraţii;

- ambele hemitorace prezintă aceeaşi mişcare în timpul inspiraţiei şi expiraţiei;

- tipul respirator : costal superior, datorită măririi diametrului antero-posterior în

timpul inspiraţiei;

- mucoasa respiratorie este umedă, de culoare roz;

- pacienta are puls de 78 pulsaţii pe minut şi TA = 120/80 mmHg;

- coloraţia tegumentelor este palidă.

2. Nevoia de a bea şi a mânca

- pacienta are o greutate de 75 kg şi168 cm înălţime;

- cavitate bucală integră, nu prezintă edentaţie, mucoasă bucală umedă , de culoare

roz, gingiile sunt aderente la dinţi;

- nu prezintă proteză dentară, masticaţia fiind uşoară şi eficace cu gura închisă;

- reflexul de deglutiţie este prezent, digestia este lentă;

- ororul meselor era de trei mese principale şi două gustări

- preferă lactatele, alimentele de origine animală, brânzeturile, fructele; legumele,

pastele făinoase;

36

- se hidratează normal, 2000 ml/zi prin consum de: sucuri, apă minerală, ciorbe,

supe;

- după intervenţia chirurgicală, pacienta prezintă dificultăţi în a se alimenta din cauza

stării postoperatorii, având un uşor drad de dezhidratare, manifestat prin sete

datorită pierderii de sânge

- pacienta a fost alimentată permanent timp de trei zile prin perfuzie cu glucoză 5%,

în această perioadă având un regim hidric cu ceai amar;

- după trei zile s-a restabilit tranzitul intestinal şi se începe alimentaţia cu supe

strecurate, zeamă de compot, sucuri de fructe, în cantităţi suficiente, fără a depăşi

1500 ml în 24h; îmbogăţindu-se treptat cu supă de zarzavaturi, iar după primul

scaun se introduce pâine prăjită, brânză de vaci, iaurt, carne fiartă;

- alimentaţia devine apoi variată şi vitaminizantă.

3. Nevoia de a elimina

- eliminarea urinei se face prin micţiuni spontane, nedureroase, cu o frecvenţă de

şase micţiuni pe zi, de culoare galbenă, cu aspect clar, transparent, diureză fiind

cuprinsă între 1600 – 1900 ml/24h;

- pacienta a prezentat metroragie în cantitate de 100 ml, din acestă cauză are

tegumentele palide, uscate, pliu cutanat persistent, sete

- eliminarea fecalelor este normală, un scaun pe zi, de obicei dimineaţa imediat

după trezire, în cantitate de 100 – 150 g, cu o consistenţă păstoasă, omogenă şi o

culoare de obicei brună.

4. Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură

- aparat locomotor integru şi mobil, ceea ce îi permite pacientei o independenţă

totală în mişcare, atât ca amplitudine, cât şi ca mobilitate articulară;

- din cauza pierderii de sânge, pacienta s-a simţit slăbită;

- postoperator capacitatea de efort este redusă, pacienta prezentând oboseală,

ameţeli şi slăbiciune fizică;

- după intervenţia chirurgicală s-a mobilizat cu ajutor, apoi singură, motiv pentru

care a prezentat un mers încâlcit, dar echilibrat;

37

- acceptă o poziţie de decubit dorsal cu capul întors într-o parte, genunchii felctaţi cu

o patură facută sul sub genunchi şi îsi schimbă singură poziţia;

- postoperator se indică mişcări pasive şi active.

5. Nevoia de a dormi şi a se odihni

- înainte de internare pacienta avea un somn liniştit, adormea uşor, durata somnului

fiind de 7-8 ore pe noapte;

- deprinderi înainte de culcare: ascultarea radioului sau lectura;

- în timpul spitalizării, durata somnului s-a redus la 4 ore pe noapte, pacienta

adoarmind greu, iar somnul îi este întrerupt de dureri la nivelul plăgii operatorii.

6. Nevoia de a se îmbrăca şi dezbrăca

- pacienta preferă vestimentaţia uşoară şi comodă , încălţămintea joasă;

- acum necesită ajutor, pentru că este stabilă datorită actului operator.

7. Nevoia de a menţine temperatura corpului în limite normale

- bolnava a fost afebrilă;

- după intervenţia chirurgicală a prezentat subfebrilitate ( 37,7 ºC ), iar după trei zile

revine la 36,5 – 37 ºC.

8. Nevoia de a fi curat, îngrijit, a-şi proteja tegumentele şi mucoasele

- pacienta prezintă tegumente curate, netede, elastice, normal pigmentate;

- mucoasa bucală este integră, fosele nazale libere;

- pacienta este foarte interesată de a fi curată şi îngrijită, de obicei îşi efectuează

toaleta singură;

- după intervenţia chirurgicală, bolnava necesită pansament steril 4 zile, schimbat

zilnic;

- după 5 zile plaga este curată, iar tegumentele normal colorate;

- în fosa iliacă dreaptă are un tub de dren, care s-a menţinut 4 zile.

9. Nevoia de a evita pericolele

38

- pacienta este o persoană prudentă, ştie pe cât posibil să evite pericolele;

- acum persistă o teamă în ceea ce priveşte intervenţia chirurgicală, uneori plânge şi

atunci devine pesimistă.

10.Nevoia de a comunica

- îi place să converseze cu cei din jur, abordând discuţii pe teme diferite;

- acum vorbeşte uneori cu întreruperi, se bâlbâie, devine timidă şi chiar plânge;

- din partea familiei are multă înţelegere.

11.Nevoia de a-şi practica religia

- pacienta este de relifie ortodoxă;

- frecventează des slujbele religioase;

- seara citeşte dintr-o carte de rugăciuni.

12.Nevoia de a fi util, a se realiza

- pacienta este mulţumită de realizările obţinute până acum;

- acum se nelinişteşte pentru cei doi copii, în ceea ce priveşte alimentaţia lor şi

menajul;

- se simte inutilă şi este complexată de faptul că nu poate fi alături de familie.

13.Nevoia de a se recreea

- pacienta obişnuia să vizioneze anumite programe TV;

- îi place mult să citească romane de acţiune;

- acum, datorită condiţiilor spitaliceşti, nu este capabilă să-şi îndeplinească

obiceiurile recreative.

14.Nevoia de a învăţa cum să-ţi protejezi sănătatea

- nu are cunoştinţe în ceea ce priveşte aotu-îngtijirea după externare;

39

- doreşte să afle cât mai multe informaţii despre evoluţia postoperatorie, de aceea

pune multe întrebări.

În urma culegerii datelor pe cele 14 nevoi fundamentale, am stabilit următoarele nevoi

alterate:

- nevoia de odihnă;

- nevoia de a evita pericolele;

- nevoia de a comunica;

- nevoia de a fi curat şi de a păstra tegumentele integre;

- nevoia de a se mişca;

- nevoia de a învăţa.

40

PLANUL DE ÎNGRIJIRE AL PACIENTEI CU FIBROM UTERIN

Problema Obiective Intervenţii

autonome

Intervenţii

delegate

1.Alterarea stării de

confort, prin durere.

Se manifestă prin fa –

cies palid, ochi încer-

cănaţi şi diaforeză.

Pacienta va avea dure-

re ameliorată peste 1h.

Pacienta nu va mai avea

dureri peste 2 zile.

I-am explicat pacientei

să-şi caute poziţia cea mai

bună, în care să nu prezin-

te durere.

Am adm. pacientei cal-

mante ale durerii:

Algocalmin 1f. de 2ml

i.m. , 1 – 0 – 1 .

2.Dificultăţi în a se

odihni, se manifestă

prin insomnie.

Srabilirea unui orar de

somn : pacienta să

doarmă 7h pe noapte,

fără treziri noaptea şi

fără sedative.

I-am recomandat pacientei

dacă poate să facă plim –

bări în timpul zilei.

Am asigurat condiţii opti-

me de microclimat.

I-am adm. Diazepam

1 tb/zi, de 10mg seara,

Fenobarbital 1f./zi de

15 mg seara.

3.Alterarea tegumen-

Tului prin prezenţa

plăgii operatorii.

Pacienta nu va prezenta

complicaţii la nivelul

plăgii operatorii.

Am explicat pacientei im-

portanţa păstrării tegu-

mentului curat la nivelul

plăgii şi protejarea ei.

Am făcut toaleta plăgii

cu tinct. de iod şi cu

benzină iodată. Am

tamponat plaga cu apă

oxigenată, tampoane

uscate,apoi am pansat

plaga. După 4 zile am

scos tubul de dren. Am

ajutat medicul la scoa-

41

terea firelor.

4.Diminuarea mobilită-

ţii, manifestata prin di-

ficultatea schimbării

de poziţie.

Pacienta să aibă tonusul

muscular normal şi for-

ţa musculară păstrată.

Am planificat un program

de exerciţii, în funcţie de

capacitatea paciantei. Am

participat zilnic la mobili-

zarea pacientei postope-

rator, prin mişcări pasive

şi apoi active.

5.Perturbarea imaginii se

manifestă prin anxie-

tate, pierderea imaginii

de sine.

Pacienta nu va mai fi

anxioasă peste 3 zile.

Pacienta va avea o ima-

gine de sine pozitivă, în

decurs de 3 zile.

I-am explicat pacientei ne-

cesitatea intervenţiei chi-

rurgicale şi eficacitatea ei,

am încurajat-o cu privire

la actul operator.

Am discutat cu pacienta

pentru înlăturarea ideii

mutilante.

Am rugat-o să evite frigul

şi efortul.

6.Deficit de cunoaştere

despre auto-îngrijire.

Pacienta va înţelege toa-

te restricţiile privitoare

la dietă, controlul durerii

şi a efortului fizic, cât

şi la limitarea activităţii

sexuale.

I-am explicat pacientei ne-

cesitatea respectării unor

restricţii,cum ar fi: regim

alimentar bogat în protei-

ne, limitarea efortului fi –

zic la munci grele în

gospodărie timp de 1 lună

Auto-administrarea de

calmante pentru con-

trolul durerii.

42

şi interdicţia raportului

sexual timp de 2 luni.

BIBLIOGRAFIE

43

1. Prof. Dr. N. Angelescu – „ Propedentica medico – chirurgicală”, Ed. Medicală,

Bucureşti, 1995

2. Dr. G. Baltă – „ Tehnici generale de ingrijirea bolnavilor”, vol.I, Ed. Didactică

şi Pedagogică, Bucureşti, 1988

3. I. Negruţiu şi colab. – „ Obstetrică – Ginecologie”, Ed. Didactică şi Pedagogică,

Bucureşti, 1981

4. E. Proca – „ Tratat de patologie chirurgicală”, vol.VII, Ed. Medicală, Bucureşti, 1986

5. C. Rădulescu – „ Ginecologie”, vol. II, Ed. Medicală, Bucureşti, 1995

6. V.I. Surcel – „ Fibromul uterin”, Ed. Dacia, Cluj-Napoca,1990

7. L.Titircă – „ Ghid de nursing”, Ed. Viaţa Medicală Romanească, Bucureşti, 1995

44