MINISTERUL EDUCATIEI NATIONALE

INSPECTORATUL SCOLAR JUDETEAN NEAMT Scoala

Postliceala Sanitara

CENTRUL DE STUDII EUROPEAN PIATRANEAMT

PROIECT

EXAMENUL DE ABSOLVIRE A SCOLII POSTLICEALE

Calificare postliceala: asistent medical balneo-fiziokinetoterapie si recuperare

INDRUMATOR, KINETOTERAPEUT ONU ILIE

CANDIDAT, CRETU CRISTIANA

1

PROMOTIA AUGUST 2014

MINISTERUL EDUCATIEI NATIONALE

TEMA PROIECTULUI PENTRU EXAMENUL DE ABSOLVIRE

RECUPERAREA IN FRACTURA

DE FEMUR

2

CUPRINS

MOTTO, ARGUMENT/MEMORIU EXPLICATIV....................5

CAPITOLUL 1. ANATOMIA SI FIZIOLOGIA OSULUI............7

1.1.Anatomia sistemului osos.............................................7

1.1.1.Structura osului femural....................................8

1.1.2.Osificarea femurului..........................................9

1.1.3.Articulatiile osului femural.................................9

1.2.Fiziologia sistemului osos.............................................11

1.2.1.Compozitia chimica a oaselor..........................12

1.2.2.Metabolismul oaselor........................................15

1.3.Legile fundamentale ale ortopediei..............................16

CAPITOLUL 2. FRACTURA DE FEMUR....................................17

2.1.Fracturi femurale............................................................19

2.1.1.Fracturile extremitatii superioare ale femurului.19

2.1.2.Fracturile gatului femural.....................................19

2.1.3.Fracturile regiunii trohanteriene...........................21

2.1.4.Fracturile diafizei femurale...................................21

2.1.5.Fracturile extremitatii distale ale femurului..........22

CAPITOLUL 3.PLAN DE RECUPERARE SI TRATAMENT..........24

3.1.Tratamentul fracturilor......................................................24

3.2.Tratament local ortopedic................................................26

3.3.Tratamentul chirurgical.....................................................28

3.4.Tratamentul complicatiilor fracturilor...............................28

3.5.Tratamentul recuperator..................................................30

3

CAPITOLUL 4..................................................................................32

4.1.Ccazul I.............................................................................32

4.2.Cazul II..............................................................................34

4.3.Cazul III.............................................................................35

CAPITOLUL 5..................................................................................38

5.1.Concluzii............................................................................38

BIBLIOGRAFIE.................................................................................40

4

MOTTO

,,Un om mare, nu se vede dupa numarul celor pe carei-a

doborat, ci prin numarul celor pe care i-a pus pe picioare‟

Preot prof univ Dan Sandu

5

ARGUMENT / MEMORIU EXPLICATIV

Termenul de ortopedie a fost dat dat in secolul al XVII-lea de catre Nicolas Andry,decanul facultatii de medicina din Paris,acelei ramuri ale medicinei care se ocupa cu,,prevenirea si indepartare deformitatilor corpului la copii‟.El este format din doua cuvinte de origine greaca:ortos-drept si pais,paidos-copil.

De-a lungul anilor,o data cu progresele medicinei si cuprinsul notiunii de ortopedie s-a modificat.

De unde la inceput prevenirea si indreptarea deformarilor corpului se realiza prin mijloace conservative, o data cu procesele chirurgiei si ale radiologiei,ortopedia s-a dezvoltat si ea;pentru diagnosticul si prevenirea leziunilor deformate ale corpului se utilizeaza pe scara larga examinarile radiologice,in timp ce pentru corectarea acestor deformitati pe langa procedeele ortopedice-conservative se utilizeaza numeroase procedee sangerande-chirurgicale.

Astfel,acad.A.Radulescu defineste ortopedia ca:,,stiinta care ne invata sa cunoastem deformitatile aparatului locomotor,atat congenitale cat si castigate in decursul intregii vieti,in vederea prevenirii si inlaturarii lor.Recastigarea formei si a functiunii pierdute se face fie prin mijloace nesangerande,fie printr-o terapeutica chirurgicala,reparatoare,creatoare‟.

Motivul alegerii acestei teme este datorat faptului ca in ultimul timp nevoia crescuta de miscare a oamenilor,a dus la o crestere mare a numarului de accidente,soldate de multe ori cu lezarea integritatii corporale acestora.Cel mai des intalnite leziuni,sunt cele osoase.

Cea mai mare pondere este cea a varsticilor,datorita problemelor de osteoporoza specifice varstei.La acest segment de varsta,exista o frecventa mai mare a fracturilor osoase.O alta cauza a fracturilor,este alimentatia necorespunzatoare a copiilor,deoarece oasele nu se dezvolta cum trebuie si exista riscul unei fracturi.Datorita faptului ca exista numerosi pacienti cu fracturi osoase si de nevoia de ingrijire speciala de care un astfel de pacient are nevoie,am decis ca lucrarea mea de diploma sa se intituleze:,,Ingrijirea pacientului cu fracura de femur‟.

6

CAPITOLUL 1

Notiuni de anatomie si fiziologie a osului:

1.1.ANATOMIA SISTEMULUI OSOS

Cuprinde oase, organe dure si rezistente datorita compozitiei chimice, cat si arhitecturii sistemului osos.

Dupa forma lor, oasele se clasifica in׃

1.Oase lungi-predomina lungimea.

• femur, tibie, fibula, humerus, radius, ulna.

2.Oase late-predomina latimea si inaltimea.

• coxal, omoplat, parietal, frontal, occipital, stern.

3.Oase scurte-cele trei dimensiuni sunt aproximativ egale.

• carpiene, tarsiene.

4.Oase neregulate.

• vertebre, sfenoid, etmoid, mandibula.

5.Oase pneumatice-contin cavitati cu aer.

• frontal, maxilar, etmoid, sfenoid.

Exista si oase, cum ar fi rotula, care se gasesc in grosimea unui tendon(tendonul cvadricepsului femural).Aceste oase se numesc sesamoide.

Exista, de asemenea, si oase alungite, cum ar fi coastele si clavicula, la care predomina lungimea, dar care nu prezinta diafiza si epifize, asa cum au oasele lungi.

Femurul este un os lung care formeaza scheletul coapsei si are ca elemente anatomice urmatoarele׃

7

• epifiza proximala-prezinta capul femurului, colul si doua tuberozitati(marele si micul trohanter).Capul are forma a 2/3 de sfera si se articuleaza cu cavitatea acetabulara a coxalului.Marele si micul trohanter sunt uniti anterior prin linia intertrohanterica, iar posterior prin creasta intertrohanterica.

• diafiza-este prismatic, prezentand o fata anterioara, una mediala si una laterala.Se observa linia aspra care in sus se trifurca, iar in jos se bifurca.

• epifiza distala-prezinta doua suprafete articulare, numite condili femurali.Anterior, intre cei doi condili se afla suprafata patelara, care corespunde patelei, iar posterior fosa intercondiliana.Deasupra condilului medial se afla epicondilul medial, iar deasupra condilului lateral se afla epicondilul lateral.

Oasele prezinta suprafete articulare cu cele vecine, acoperite de un cartilaj articular hialin;de asemenea, prezinta apofize si tuberozitati pe care se prind muschii, cauzate de tractiunea acestora asupra oaselor, santuri si fosete determinate de presiuni exercitate asupra osului.

1.1.1.Structura osului femural

Oasele sunt organe dure, rezistente, elastice, de culoare alb-galbuie iar in ansamblul lor constituie scheletul. La om , sunt situate in interiorul partilor moi, ele servesc drept sprijin si formeaza cavitati pentru adapostirea organelor vitale. Ele formeaza axul central, deci schela corpului omenesc.

Osul femural are corp tubular, peretii fiind alcatuiti din os cortical dens si dur, iar centrul fiind cavitar. Extremitatile sunt spongioase, mai voluminoase si acoperite de un strat subtire de os cortical.

1.1.2.Osificarea femurului

Centrul pentru diafiza apare in saptamana a-7-a de unde iradieaza spre extremitati. La nastere este aparut punctual pentru epifiza inferioara ( punctul Béclard) , reprezentand impreuna cu epifiza proximala a tibiei, singurele epifize a caror osificare incepe de la nastere. Prezenta sa este folosita in medicina legala pentru stabilirea duratei vietii intrauterine. El este mai putin constant decat cel din epifiza proximala a tibiei. Se prezinta ca o zona rosie de 4-5 mm diametru , inconjurata de cartilaj de culoare alba. Importanta sa este cu atat mai mare cu cat rezista si la putrefactia avansata.

8

In jurul varstei de un an apare centrul pentru cap , la 3-5 ani pentru trohanterul mare si trohanterul mic. Sudarea la diafiza are loc dupa pubertate.

1.1.3.Articulatiile osului femural

Articulatiile osului femoral se impart in :

• articulatiile soldului ( articulatia coxo-femurala);

•articulatia genunchiului

•Articulatia soldului -este o articulatie de tip sfenoidal (enartoza), deci triaxiala, situata la radacina membrului inferior. Ea se realizeaza intre capul femural si avetabul, fiind o articulatie cu conducere ligamentara.Cavitatea cotiloida este marita printr-un burelet articular, care in dreptul incizurii acetabulare, formeaza ligamentul transvers al acetabului. Intre acest ligament si baza incizurii acetabulare ramane orificiul ischio-pubian, prin care patrund in articulatie nervi si vase de sange. Suprafetele articulare sunt sferice si acoperite cu cartilaje articulare.

•Fetele articulare sunt formate din:

•capul femural ce reprezinta 2/3 de sfera , prezinta in centru o depresiune numita fosa capului femural. Lateral se continua cu colul femural care este acoperit de cartilaj articular, hialin, mai gros in portiunea centrala.

•acetabulul este o cavitate hemisferica situata pe fata laterala a coxalului, la unirea corpurilor celor trei oase componente. Marginea sa proeminenta se numeste spranceana acetabulului. Fundul cavitatii este nearticular, hialin. In jurul acetabulului se afla un fibrocartilaj inelar cu rolul de a-i mari adancimea pana la 2/3 de sfera, labrul acebular. El are forma triunghiulara in sectiune si adera strans la periferia cavitatii. Circumferinta libera a labrului are un diametru mai mic decat al capului feural, constituind astfel un alt element de sustinere al acestuia in articulatii.

•Mijloace de unire

Articulatia prezinta o alcatuire caracteristica avand o capsula articulara si ligamente puternice

Capsula articulara este intarita de urmatoarele ligamente:

•ligamentul iliofemural care limiteaza extensia coapsei de pelvis;

•ligamentul pubofemural care limiteaza abductia si rotatia laterala;

9

•ligamentul ischiofemural care limiteaza rotatia mediala de abductia femurului;

•ligamentul rotund sau ligamentul capului femural este un ligament intraarticular. Prezinta o mare varietate de la individ la individ si in unele cazuri lipseste. El este rezistent suportand la adulti greutati de 45 kg. Rolul acestui ligament “ suspensor si hranitor’ al capului femural este limitator al adductiei si rotatiei laterale cand coapsa este flectata.

•sinoviala captuseste capsula reflectandu-se apoi pe colul femurului si pe labrul acebular invelind si ligamentul capului femural. Articulatia coxo-femurala permite miscari de flexie, extensie , adductie , abductie si rotatie.

•Articulatia genunchiului este formata din trei articulatii si anume doua articulatii intre femur si tibie si o articulatie intre femur si rotula.

Suprafetele articulare dintre femur si tibie sunt condilii femurului si cavitatile glenoide de pe fetele superioare ale condililor tibiei. Intre suprafetele articulare se gasesc meniscuri si fibrocartilaje care portivesc suprafetele articulare intre ele. Exista un menisc intern ( medial) si un menisci extern ( lateral) .

Cele doua meniscuri au forma semicirculara si sunt mai groase spre margini si subtiri spre mijloc.

In articulatia dintre femur si rotula suprafetele articulare sunt trohleea femurala si suprafetele articulare ale fetei posterioare a rotulei.

In alcatuirea articulatiei genunchiului mai gasim urmatoarele elemnte:

•capsula articulara;

•membrana sinoviala a genunchiului;

•ligamentul rotulian;

•ligamentele incrucisate (anterior si posterior);

•ligamentele colaterale (extern si intern).

In articulatia genunchiului se pot face miscari de flexie , extensie si rotatie. Aceste miscari sunt limitate de pozitia diferitelor ligamente.

1.2 FIZIOLOGIA SISTEMULUI OSOS

Oasele sunt piese rigide, componente ale scheletului.Ele indeplinesc mai multe roluri functionale׃

10

1.Rol de pargii ale aparatului locomotor.Asupra lor actioneaza muschii, asigurand sustinerea si locomotia corpului.

2.Rol de protectie a unor organe vitale׃

•cutia craniana pentru creier;

•canalul rahidian pentru maduva spinarii;

•cutia toracica pentru inima si plamani;

•bazinul osos pentru organele pelvine;

3.Rol antitoxic.Oasele retin numeroase substante toxice(Hg, Pb, F) patrunse accidental in organism si le elibereaza treptat, fiind eliminate renal.

In felul acesta concentratia sangvina a toxicului nu creste prea mult si sunt prevenite efectele nocive asupra altor organe.

4.Rol de sediu principal al organelor hematopoietice.La copii toate oasele, iar la adult oasele late contin maduva rosie, hematogena.

5.Rol in metabolismul calciului, fosforului si electrolitilor.Oasele reprezinta principalul rezervor de substante minerale al organismului.

1.2.1. COMPOZITIA CHIMICA A OASELOR

Ca si alte tesuturi conjuctive,osul este alcatuit dintr-o matrice extracelulara,care inconjoara diferite tipuri de celule,si din alte substante.Celulele cuprind osteoblaste, care formeaza osul ,si osteoclaste care il descompun.Matricea osoasa contine fibre de colagen si cristale de hidroxiapatina, un amestec de minerale, calciu si fosfati care confera matricei o duritate ca de piatra.Osul dens,compact formeaza partea neteda, exterioara a oaselor, iar osul spongios,cu spatii mari intre lamelele care se intrepatrund, formeaza partea interioara.In unele oase ,maduva umple cavitatile sau spatiile din oasele spongioase.Maduva rosie din oase, cum ar fi sternul, produce celule sangvine.

Osul este un organ compus dintr-o tesatura proteica de origine conjunctiva, cu proprietatea de a se impregna cu saruri de calciu in anumite conditii, saruri care ii vor conferi rezistenta, pe de o parte, si care, pe de alta parte, vor constitui un depozit de substante minerale al organismului, depozit care este intr-o permanenta primenire.Elementele celulare ale osului ar avea un rol in formarea matricei poteice si

11

in elaborarea unor enzime(fosfataze),care ar favoriza in oarecare masura depunerea sarurilor de calciu pe substanta proteica preformata.

Substantele minerale care se depun pe matricea proteica sunt formate din combinatii de saruri de Ca cu PO4, CO3.In cantitati foarte se mai adauga apoi si alte elemente, ca:Cl, Na, K si Mg.

Mecanismul de depunere a sarurilor de Ca pe matricea proteica nu este inca complet elucidat.In orice caz se stie ca la producerea acestui fenomen concureaza numerosi factori de mediu intern.

Orice modificari survenite in structura biochimica a tramei proteice sau in mediul intern, ca si in proportia elementelor minerale componentele ale osului, vor fi urmate de profunde tulburari de mineralizare.Un rol deosebit revine si vitaminelor in formarea si regenerarea tesutului osos.Vitaminele A, B1, C si D in special dirijeaza diferitele faze in geneza osului.

La fel, hormonii cu actiune asupra metabolismului glucidic, proteic si mineral, ca si cei cu actiune electiva asupra anabolismului(hormonii sexuali), au o importanta hotaratoare asupra vietii osului.

Atunci cand tarma proteica din diferite cauze isi modifica structura biochimica, ea poate pierde capacitatea de fixare a sarurilor de Ca.Ca existent la un moment dat este progresiv resorbit,el ne mai fiind apoi inlocuit, se ajunge la osteoporoze, mai mult sau mai putin intinse.Transferul de ioni de Ca si de PO4, intre mediul intern si os si, invers, intre os si mediul intern se face in raport cu necesitatile organismului.

Ori de cate ori organismul are necesitati sporite de Ca(graviditate,alaptare),sunt mobilizate rezervele de Ca din schelet.Acelasi fenomen se produce si in cazurile in care din anumite motive aportul calcic este insuficient(hipo sau aclorhidrie gastrica, diarei cronice, insuficienta ovariana).

In aceste cazuri, aportul de Ca la nivelul scheletului si al mediului intern fiind insuficient, este mobilizat Ca scheletic pentru a se intretine concentratia in ioni de Ca a umorilor organismului si pentru a se asigura necesitatile vitale.In anumite cazuri, aportul de Ca in ratia alimentara este normal, insa capacitatea de fixare pe schelet sau in organism a sarurilor de Ca este pierduta, datorita hipovitaminozei D(rahitism) sau datorita pierderilor de Ca prin urina, consecutiv incapacitatii rinichiului de a le resorbi la nivelul tubilor uriniferi(rahitism renal).

Consecutiv aportului calcic insuficient, precum si datorita faptului ca procesul fiziologic de resorbtie osoasa continua, se ajunge la un bilant Ca negativ.Expresia

12

anatomopatologica a acestui bilant negativ este duritatea scazuta a oaselor, marea lor elasticitate si rezistenta lor mica, care duc la fracturi sau incurbari diafizare.Aceasta deminerelizare a scheletului este numita osteomalacie.

Din cele spuse mai sus se poate deduce ca fenomenul este reversibil si in momentul in care aportul de Ca se normalizeaza, in momentul in care capacitatea organismului de a resorbi, retine si fixa Ca s-a recastigat, mineralizarea scheletului se va face rapid, avand in vedere ca matricea proteica este normala.In hiperfunctia glandelor paratiroide ca si a galndei tiroide, Ca scheletic este mobilizat in cantitati mari si eliminat prin urina, ajungandu-se la importante demineralizari ale scheletului (osteoza paratiroidiana sau tiroidiana).

In alte suferinte, organismul nu este capabil de a mobiliza Ca din schelet, in timp ce procesul de asimilare si de depozitare continua.In aceste cazuri , oasele castiga o duritate deosebita, canalul medular dispare ;este boala oaselor de marmura(boala lui Albers Schonberg).

Anumite boli ale unui os duc in faza finala la un proces asemanator de eburnare si scleroza osoasa(osteomielita).Din cele de mai sus se desprinde concluzia ca modificarile morbide care survin in metabolismul glucidic, protidic sau mineral cat si anumite dereglari endocrine sau repercursiuni asupra structurii si a compozitiei normale a osului.Pe langa fenomenele amintite mai sus, infectiile acute si cronice,anumite tulburari circulatorii cat si proliferarile neoplazice modifica profund structura si forma osului.Inflamatiile acute si cronice cat si neoplaziile osoase intereseaza in totdeauna elementul celular, conjunctiv al osului si numai secundar elementul mineral.Toate aceste procese se petrec intre sistemul vascular si tesutul conjunctiv, totusi aparitia radiologica a procesului se manifesta numai in momentul in care apar si modificari ale substantei minerale.

Osul are o vascularizatie si o inervatie proprie , mai bogata in anumite zone, in special la nivelul epifizelor si mai putin bogata la diafize.Corelatii stranse exista si intre elementele hematoformatoare din maduva osoasa si os.In anumite boli ale sangelui se observa deseori modificari osoase(leucoze), precum se intampla si in anumite boli generalizate ale scheletului(boala lui Albers-Schonberg), in care apar importante modificari hematologice.

Corelatiile stranse care exista intre forma si functia osului, pe de o parte, si intre aparatul musculoligamentar, pe de alta parte, au permis stabilirea unor legi care exprima aceasta unitate functionala.Cunoasterea acestor legi permite intelegerea

13

mecanismului de producere a unor deformatii, precum si aplicarea corecta a procedeelor de tratament.

1.2.2. METABOLISMUL OASELOR

Din cele studiate se constata ca oasele sunt organe vii , deci prezinta un schimb permanent de substante, ceea ce este characteristic metabolismului. Folosindu-se metoda atomilor marcati cu izotopi radioactivi, s-a constatat ca atat substantele minerale cat si cele organice care intra in alcatuirea oaselor se primesc continuu. Metabolismul este cu atat mai active cu cat organismul executa mai multe miscari; prin aceasta oasele angajate direct in actiune sunt mai dezvoltate. Lipsa de activitate duce la subtierea lor.

Metabolismul serurilor minerale este strans legat de asa numitul echilibru foso-calcic. Fosforl si calciul sunt elemente indispensabile si se gasesc in organism sub forma de saruri insolubile, dupuse in mare cantitate in oase si dinti si in mai mica masura dizolvate, in lichidele mediului intern ( sange, lichid interstitial, limfa). Echilibrul foso-calcic din organism este pastrat printr-un autocontrol exercitat pe cale umorala. Hormonii care regleaza acest echilibru sunt parathormonul, secretat de glandele paratiroide si calcitonina secretata de glanda tiroida. In metabolismul mineral al oaselor intervine vitamina D2.

1.3.LEGI FUDAMENTALE ALE ORTOPEDIEI

1.Legea lui Delpech se refera la raportul dintre presiunea care se exercita asupra osului si ritmul de crestere a acestuia.Aceasta lege arata ca intre crestere si presiune este un raport invers proportional, adica cu cat presiunea (incarcarea mecanica a osului)intr-un anumit teritoriu al sau este mai mare, cu atat cresterea in acest teritoriu este mai lenta si, invers, cu cat presiunea segmetului respectiv este mai mica, cu atatmai rapid va fi ritmul cresterii.

2.Legea lui Wolff , se refera la corelatia dintre functia osului si structura lui.Osul supus incarcarii si presiunii mari va fi mai dens, areolele vor fi mai mici, iar traveele mai groase.Ele se organizeaza in sensul liniilor de forta.Segmentul osos care nu este supus presiuniiva fi mai porotic, cu o strctura mai laxa, cu travee mai subtiri si mai rare.

3.Legea lui Besel-Hagen explica de ce cresterea in lungime a oaselor pe care se gasesc exostoze ramane in urma fata de osul simetric, sanatos.Aceasta lege arata ca,

14

cu cat productia de formatii patologice este mai abundenta, cu atat cresterea in lungime a osului ramane in urma.

4.Legea lui Ducroquet se refera la comportamentul elementelor moi capsuloligamentare.In cazul in care aceste formatiuni sunt supuse unei tractiuni indelungate, care depasesc limitele fiziologice, ele se alungesc in timp ce ele sunt relaxate, adica un timp mai indelungat, nu ajung sa fie intinse pana la limitele fiziologice, ele se retracteaza, adaptandu-se noii situatii.

Legile enuntate mai sus au o valoare deosebita, deoarece cunoasterea lor permite aprecierea modului in care va evolua o deformatiune, precum si felul in care trebuie sa actionam pentru a obtine corectia ei.

CAPITOLUL 2

Fractura de femur:

Prin fractura se intelege intreruperea continuitatii unui os.In majoritatea cazurilor , intreruperea este neta, evidenta, in timp ce in alte cazuri este foarte discreta si apare numai pe filmul radiografic ,anatomopatologic , intreruperea lipsind macroscopic.Acestea sunt fisurile osoase.Fracturile sunt expresia unui conflict intre rezistenta osoasa , pe de o parte , si forta mecanica care actioneaza asupra osului pe de alta parte.Ori de cate ori forta agentului traumatic depaseste rezistenta osoasa, se produce fractura.

•ETIOLOGIE

Din totalul traumatismelor la care individul este supus numai a saptea parte din cazuri se soldeaza cu fracturi;(M.D′Aubigne).De cele mai multe ori , forta care actioneaza asupra osului producand fractura , este considerabila.Totusi, uneori forte neinsemnate pot produce fracturi;aceasta in cazul in care rezistenta osoasa este micsorata printr-un proces osos morbid.Aceste fracturi trebuie separate de acelea ale oaselor sanatoase.Ele au fost numite ,,fracturi ale oaselor bolnave‟(A.Radulescu) sau ,,fracturi spontane‟(D′Aubigne).

Fractura poate fi determinata de o solicitare majora ( contuzie forte , tensiune puternica) sau minora (mers , miscare sau contractura musculara in cazul osului patologic: osteoporoza , tumori, infectii osoase etc). In marea majoritate a cazurilor intensitatea agentului traumatic trebuie sa fie foarte violenta pentru a produce o

15

fractura. Datorita elasticitatii oaselor copii fac mai rar fracturi decat persoanele adulte. Exista situatii accidentale sau predispozante care au ca rezultat producerea acestui gen de traumatisme si in perioadele copilariei.

Oasele patologice care contin abcese, chiste sau formatiuni tumorale se fractureaza cu usurinta la nivelul leziunii pentru ca acolo structura osoasa normala rezistenta nu mai exista si este inlocuita de abces sau de masa tumorala lipsita de rezistenta. Predispozitia la fracturi a mai au si copii cu rahitism si osteoporoza.

•Frecventa fracturilor

De la 10% din totalul traumatismelor din anii ’50 azi sunt statistici ce dau procente de 40-60% in marile aglomeratii urbane si industriale ( circulatie , transport , constructii etc).

La aceasta crestere a procentului contribuie si inmultirea cauzelor de tulburari endocrine , metobolice si vasculare ale epocii moderne. In timpul cataclismelor (cutremure , incendii , inundatii) sau conflictelor armate, procentul creste semnificativ (80-90%).

1.Fracturile membrelor reprezinta 75% din totalul fracturilor produse.

2.Fracturi legate de varsta si sex.

3.Unele fracturi se gasesc cu oarecare frecventa la anumite varste cum ar fi :

•la nou-nascut sunt frecvente fracturile obstetricale de clavicula, humerus si femur;

•in a doua copilarie sunt mai frecvente fracturile de antebrat , cot, coapsa si gamba;

•la copii intre 7-15 ani se intalnesc des decolarile epifizare;

•intre 20-45 ani este grupa cea mai afectata ( barbatii fiind mai des intalniti);

•dupa 60 de ani sunt intalnite la femei ( datorita osteoporozei senile si hipotoniei musculare).

Pot fi individualizate si in functie de varsta osului , calitatea sa si tipul agentului vulnerant:

1.Intrauterine (in timpul sarcinii) care pot fi la randul lor :

•spontane sau provocate;

•accidentale in timpul manevrelor de degajare a fatului;

16

•voluntare pentru grabirea unei nasteri in prezentatie anormala.

2.Fracturile copilului si adolescentului;

3.Fracturile adultului;

4.Fracturile batranului

Cauzele fracturilor sunt numeroase.Ele pot fi grupate in:accidente de circulatie, accidente de munca, accidente sportive si alte categorii de accidente.

Fracturile femurului sunt fracturi frecvente si importante, atat prin gravitatea lor cat si prin varietatea lor.Pentru a putea fi mai bine cuprinse vom studia:fracturile extremitatii femurale superioare , fracturile diafizei si fracturile extremitatii inferioare.

2.2.FRACTURI FEMURALE

2.2.1.Fracturile extremitatii superioare ale femurului- se prezinta la randul lor sub diferite aspecte.Astfel distingem:fracturile capului femural;sunt exceptionale si intereseaza de cele mai multe ori doar partial capul,fracturile gatului sau ale colului femural;sunt cele mai frecvente si mai importante atat prin gravitatea lor cat si pentru dificultatile de tratament si complicatiile care le insotesc,fracturile regiunii trohanteriene;care sunt mai rare si mai benigne.

2.2.2.Fracturile gatului femural.Se intalnec in special la persoanele in varsta, din cauza osteoporozei senile , totusi nu se poate afirma ca asemenea fracturi nu se intalnesc la copii sau adulti.Procentajul este insa mai mic.

•Mecanism de producere:In majoritatea cazurilor , fracturile colului femural se produc prin mecanism indirect.In raport cu modul de producereal farcturilor de col femural distingem doua varieteti:fracturile produse prin adductie sunt cele ma frecvente si cele produse prin abductia membrului inferior sunt mai rare.Primele , fracturi prin adductie, se produc prin cadere in picioare, ambele mecanisme determinand micsorarea unghiului inclinatie al colului femural pe diafiza.

Pentru acest motiv, fracturile in adductie se mai numesc si fracturi in coxavara.Fracturile prin abductie se produc prin alunecarea membrului inferior lateral.In aceste conditii, unghiul de inclinatie al colului femural creste, deformatia fiind cunoscuta sub denumire de coxavalga.

•Anatomie patologica.Linia de fractura poate fi situata in orice punct intre capul femural si linia cervico-trohanteriana.S-a constat totusi ca cele mai multe fracturi de

17

col femural sunt situate fie la limita dintre col si capul femural(fracturi subcapitele), fie la mijlocul colului femural(medico-cervicale)sau in regiunea de trecere dintre colul femural si trohanter(fracturile bazicervicale sau cervico-trohanteriene).Avand in vedere insertiile capsulei ariculare vom deduce ca fracturile sub-capitale si medico-cervicale sunt fracturi intraarticulare, in timp ce fracturile cervico-trohanteriene sunt fracturi extraarticulare.Trebuie subliniata importanta acestui element, deoarece in fracturile intraarticulare, fragmentul proximal ramane lipsit de vascularizatie sau cu o vascularizatie precara, in timp ce in fracturile extraarticulare ambele fragmente sunt bine vascularizate.

Lipsa de vascularizatie a unuia dintre aceste fragmente va da nastere la tulburari de consolidare ca si la necroza aseptica a capului femural.Fragmentele osoase se deplaseaza aproape constant su influenta traumatismului si a tractiunii grupurilor musculare.Astfel, in fracturile produse prin abductie , fragmentele raman in contact, insa se anguleaza, fragmentul distal avand tendinta de a patrunde in fragmentul cefalic, formeaza cu acesta un unghi deschis cranial, care in realitate augumenteza unghiul de inclinatie , motiv pentru care aceste fracturi mai sunt denumite si fracturi angrenate.Fracturile in coxavara, spre deosebire de cele in coxavalga, se produc prin adductie, fragmentul distalfiind deplasat in sus de catre muschii fesieri, rotat in afara de catre muschii pelvini,trohanterieni si dus in adductie de catre muschii adductori.

De o mare importanta este oblicitatea liniei de fractura, in raport cu o linie orizontala dusa deasupra cavitatii cotiloide.Pauwels a aratat ca atunci cand linia de fractura formeaza cu orizontala un unghi mai mic de 30◦ contactul si presiunea intre cele doua fragmente este pozitiva si consolidarea se produce aproape constant(fracturi de gr.I).Cand unghiul este intre 30-50◦(fracturi de gr.II)se produc deseori alunecari si tulburari de consolidare , iar atunci cand unghiul este mai mare de 50◦(fracturi de gr.III)nu se mai produc cosolidari ale focarului.

Hemoragia in focarul de fractura este de cele mai multe ori putin importanta si, de asemenea , leziunile partilor moi.

•Simptome-Fracturile obisnuite (in coxavara)ale colului femural sunt caracterizate printr-o altitudine caracteristica a membrului inferior.Acesta este in adductie, rotatie externa si scurtat.Pe langa acesta se mai constata disparitia santului inghinal, un edem mai mult sau mai putin important al intregului membru inferior si uneori o echimoza care apare la cateva zile dupa accident.La palpatie, bolnavul acuza dureri vii la locul unde artera femurala trece pe sub arcada crurala.Uneori, pulsatiile arterei femurale devin foarte evidente si usor accesibile palpatiei.

18

Trohanterul mare este situat deasupra liniei lui Nelaton-Roser, iar triunghiul Bryant este deformat.Impotenta functionala este totala, membrul inferior zace inert pe planul patului, orice miscare producand dureri intense bolnavului.Fracturile in abductie sunt caracterizate prin:abductia moderata a coapsei,alungirea ei si impotenta functionala relativa.Durerile sunt prezente insa de intensitate mai mica.Examenul radiologic trebuie executat pe cat posibil dupa o prealabila corectie a rotatiei externe.In aceste conditii, linia de fractura apare evident.Executata in rotatia externa, radiografia este mai greu de interpretat, deoarece fragmentele osoase se suprapun si datele obtinute sunt incomplete.

•Diagnosticul- se stabileste cu usurinta, pe baza simptomatologiei clinice si de laborator.

HComplicatii.

Avand in vedere varsta avansata la care se produc de cele mai multe ori fracturile colului femural, numeroase complicatii ameninta viata bolnavului.Intre acestea amintim:pneumopatii acute, hipostatice, boala tromboembolica, infectii urinare, escare, etc.

Situatia intraarticulara a fracturii in numeroase cazuri ca si tulburari circulatorii, care se produc la nivelul capului femural si verticalitatea liniei de farctura dau nastere la tulburari in evolutia consolidarii, acestea fiind fie intarziata, fie chiar compromisa.

2.2.3.Fracturile regiunii trohanteriene.Sunt variate ca forma si ca gravitate.Prin traumatism direct se produc fracuti izolate ale marelui trohanter, in general fara deplasare, in timp ce prin mecanism indirect se produc fracturi cominutive ale trohanterului mare, uneori asociate cu detasarea micului trohanter.In general, aceste fracturi sunt banigne, vindecarea producandu-se fie prin simplu repaus la pat fie prin extensie transcheletica urmata de imobilizarea gripsata.Acelasi rezultat se poate obtine si prin reducerea extemporanee urmata de imobilizarea gripsata.

2.2.4.Fracturile diafizei femurale.Sunt frecvente atat la copii cat si la adulti.Ele reprezinta 70% din totalul fracturilor de femur.

•Etiologie.Sunt consecinta unor traumatisme severe, dar se pot intalni si in urma unor traumatisme mai putin violente, cum sunt, de exemplu, reducerea unei luxatii coxofemurale sau cu ocazia nasterii (fracturi obstetricale).

•Mecanismul de producere.Este de cele mai multe ori indirect, se pot intalni insa si fracturi prin mecanism direct(impuscaturi,etc).

19

•Anatomie patologica.Fracturile diafizei se intalnesc in orice portiune, astfel gasim fracturi sub trohanteriene, fracturi ale ⅓ superioare, mijlocii si inferioare ale diafizei , precum si fracturi supracondiliene.Fiecare din aceste varietati are unele particularitati atat in ce priveste modul de deplasare a fragmentelor cat si tratementul.Linia de fractura poate fi transversala, oblica sau elicoidala.Fracturile incomplte ca si acelea cu fragment intermediar sau cominutive nu sunt exceptionale. De asemenea , cu toata abundenta partilor moi care inconjoara diafiza, se intalnesc totusi si fracturi deschise.Leziunile partilor moi ca si hematomul sunt de cele mai multe ori importante.In afara dilacerarilor musculare se mai pot si leziuni nervoase si vasculare.

La adulti, cantitatea de sange extravazata cu ocazia unei fracturi de femur variaza de la 800-1500 cm , la copii hematoamele sunt mai mici.Grupurile musculare puternice care actioneaza asupra coapsei produc de cele mai multe ori deplasarea fragmentelor.In aproape toate varietatile de fracturi, fragmentul superior este tractionat inainte de muschiul psoas-iliac, in timp ce muschii gemeni deplaseaza fragmentul distal posterior.Concomitent , muschii pelvitrohanterieni vor mai imprima fragmentului superior o pozitie de abductie, in timp ce muschii adductori vor trage fragmentul inferior spre linia mediana, acesta luand in acelasi timp o pozitie de rotatie externa.

•Simptome.Fracturile diafizei femurale sunt insotite aproape constant de toata simptologia clasica.Avand in vedere traumatismul putenic , durerea intensa ca si pierderea unei cantitati relativ mari de sange din patul vacular, socul traumatic este deseori prezent.Semnele locale de probabilitate, ca:durerea in punct fix, impotenta functionala totala, tumefactia coapsei, durerile in intregul membru, echimoza tardiva, etc., ca si semnele de certitudine, permit cu usurinta stabilirea diagnosticului.Examenul radiografic furnizeaza date complementare asupra formei fracturii cat si asupra deplasarii fragmentului.

•Complicatii.O parte din complicatii imediate au fost deja amintite;mai adaugam interpozitia de tesuturi moi intre fragmente, apoi fracturile duble si gangrena gazoasa care poate complica fracturile deschise.Embolia grasoasa ca si boala tromboembolica se pot manifesta din primele zile.Complicatiile tardive sunt:consolidarea intariziata, pseudoartrozele, consolidarile vicioase care lasa deformari si scurtari ale membrelor, redoarea sau intepenirea articulatiei genunchiului, sindromul posttrombotic, atrofii musculare etc.

•Prognosticul este ,in general, favorabil, fracturile se consolideaza in timp normal de cele mai multe ori, iar bolnavul ajunge sa-si reia ocupatia anterioara in curs de 3-8 luni de la accident.

20

Complictiile amintite ca si varsta inaintata sau eventualele suferinte adaugate fac prognosticul rezervat.

2.2.5.Fracturile extremitatii distale ale femurului.Sunt fracturi mai rare decat fracturile diafizei.

Ele sunt deseori consecinte ale unor traumatisme directe,ca si caderi sau izbiri ale genunchiului flectat sau se produc in urma unor traumatisme indirecte care smulg un condil sau un fragment din condilul femural prin intermediul ligamentelor colaterale.Alteotri, o presiune puternica a condilului tibial asupra condilului femural produce detasarea lui ca si consecinta a unei caderi in picioare sau a unui pas gresit.

•Anatomie patologica.Desi mult mai rare, fracturile exremitatii distale femurle sunt de forme variate.Distingem fracturi supracondiliene, fracturi unicondiliene, fracturi bicondiliene in T,Y,V, precum si smulgeri ale insertiilor ligamentelor colaterale.Bineinteles , mjoritatea acestor fracturi sunt intraarticulare.Fragmentele fracturate sunt deplasate in special in fracturile supracondiliene.

•Simptome.In functie de tipul de fractur, simptomatologia este diferita.Fracturile partile ale unui condil dau o simptomatologie mai stearsa, in timp ce fracturile supra sau bicondiliene se vor manifesta mai zgomotos.Avand in vedere faptul ca aproape toate aceste fracturi sunt intraarticulare, hemartroza va fi prezenta si se manifesta prin tumefactia articulatiei genunchiului, pozitie de semiflexiune din genunchi cu deviatie in valg sau var a gambei.Sensibilitatea in punct fix este greu de gasit, uneori se palpeaza cate un fragment osos proeminent sub tegumente.Este de remarcat aparitia unor miscari patologice din articulatia genunchiului(abductia sau adductia exagerata a gambei in fracturi uni si bicondiliene).Uneori, cu ocazia miscarilor patologice , se percep crepitatii.Examenul radiologic este absolut indispensabil.

•Complicatii-prognostic.Fracturile supracondiliene, ca si dezlipirile epifizare la copii, pot produce compresiuni asupra pachetului vascular sau nervos popliteu, compresiuni care, atunci cand sunt prelungite, compromit viata sau functia segmentului de membru subjacent.Avand in vedere situatia intraarticulara a unor fracturi, artrozele genunchiului vor aparea de cele mai multe ori alterand functia articulatiei.Redorile articulare, de asemenea, succed cu destula regularitate acestor tipuri de facturi.

21

CAPITOLUL 3

Plan de reuperare si tratament

3.1.TRATAMENTUL FRACTURILOR

Consolidarea farcturilor este dependenta de:

•varsta pacientului;

•gradul deplasarii fracturii;

•tipul fracturii;

•localizarea fracturii;

•vascularizarea zonei de fractura;

•patologie asociata;

Deplasarea fragmentului de fractura intarzie consolidarea.Imobilizarea intereseaza o articulatie supra si alta subiacenta focarului de fractura.La o fractura necomplicata se poate constata vindecarea la nivelul focarului de fractura pe parcursul primelor 15 ore posttraumatism.

22

Radiologic, calusul apare la patru saptamani posttraumatim;Calusul este format dintr-un amestec de cartilj si os fibros, care este inlocuit progresiv de catre osteomul remodelat pe parcursul catorva ani.

Diagnosticul vindecarii fracturii se face prin examinare clinica si confirmare radiologica.Urmarirea se continua pana cand linia de fractura nu mai este vizibila.

1.Recuperarea medicala presupune evaluarea pacientului astfel:

•istoricul bolii, incluzand starea functionala a aparatului mioartrokinetic dinaintea fracturii;

•interpretarea radiografiilor si a datelor de laborator;

•inspectia membrului afectat;

!!!ATENTIE LA:

•eventuala prezent a edemului;

•modificarile de troficitate;

•atrofia musculara;

•prezenta escarelor;

•palparea pulsului periferic deasupra si dedesubtul focarului de fractur;

•examen neurologic pentru a identifica deficitele motorii sau senzoriale, ca urmare a traumatismului asupra nervilor periferici;

•se apreciaza orice durere produsa de palparea, mobilizarea sau incarcarea membrului respectiv;

•se apreciaza mobilitatea activa sau pasiva in articulatiile sub si supraiacente focarului de fractura;

•se apreciaza capacitatea pacientului de a contracta voluntar musculatura membrului afectat.

2.Program de recuperare medicala a fracturilor

Scopul principal este acela de a restabili nivelul normal de activitate al pacientului;

Obiectivele generale in vederea recuperarii fracturilor membrelor sunt:

•reducerea durerii, avand drept mijloace:23

•tratament medicamentos:antialgice administrate oral;

•caldura;

•masajul;

•TENS(stimulare neuronala electrica transcutanata);

•fluidoterapie

!!!ATENTIE: Caldura nu se aplica atat timp cat nu este asigurata hemostaza.

•reducerea edemului,avand drept mijloace:

•exercitii active, asistate;

•pozitia antidecliva a membrului afectat;

•bai Whirlpool;

•masaj bland;

•aplicarea unor ciorapi supraelastici;

•recuperarea mobilitatii articulare si a fortei musculare, avand drept mijloace:

•exercitii active, asistate;

•exercitii de reeducare neuromusculara;

•exercitii cu rezistenta;

•caldura urmata de intinderea tesuturilor conjunctive(stretching).

•recastigarea independentei de autoingrijire si a activitatilor zilnice, avand drept mijloace:

•prescrierea echipamentului adaptiv:scaunul toaletei este inaltat, coada prelungita la peria de baie, scaun tapisat etc.

•ajutoare de mers:cadru, carje, baston.

Pacientii frecventi ai serviciilor de recuperare sunt:

•cei cu fracturi, in special ale membrelor inferioare:cap femural,col femural;

•cei care au suferit traumatisme musculoscheletale.

24

Mobilizarea rapida minimalizeaza efectele imobilizarii asupra sistemelor cardiopulmonar si musculoscheletal.

Dupa imobilizarea initiala se va utiliza o orteza spre a facilita deplsarea si pentru a permite incarcarea progresiva.Ortezele sunt utile mai ales in cazul fracturilor distale de femur si al celor tibiale.Durata imobilizarii variaza in functie de tipul fracturii, de localizare si de tratament ortopedico-chirurgical.

3.2.TRATAMENTUL LOCAL ORTOPEDIC

In ciuda progreselor medicinii moderne, la baza tratamentului fracturilor raman principiile enuntate cu decenii in urma de Bŏhler:

•reducerea cat mai exacta a fragmentelot fracturii;

•mentinerea ( imobilizarea) cat mai buna a reducerii pana la consolidare;

•mobilizarea articulatiilor libere, contractiile musculare, miscarea celorlelte segmente ale corpului penru evitarea redorilor, tulburarilor trofice si vasculare.

1.Tipurile de aparate gipsate folosite in fracturile osului femural sunt:

•aparatul gipsat pelvipodal , cand este aplicat si pe membrul opus este bine sa fie solidarizate cele doua coapse printr-o bara transversala.Acesta serveste la mentinerea integritatii aparatului gipsat si la manipularea bolnavului.

•aparatul gipsat pelvifemural (chilotul gipsat) se intinde distal pana la marginea superioara a rotulei. Este varianta mai scurta a aparatului gipsat pelvipoidal.

•aparatul gipsat femuro-crural (burlan).

2.Complicatiile si neplacerile provocate de aparatele gipsate:

Durere cauzata de coaptarea proasta a segmentelor, mobilizarea fragmentelor, imobilizarea articulatiilor in pozitii necorespunzatoare, comprimarea unui nerv pe planul osos, aparat gipsat prea larg sau prea mic , care permite rotatiile in focar; aplicarea neatenta a aparatului gipsat ( fesi torsionate, ghemotoace de vata sau ghips etc). Durere cauzata de aparitia unor leziuni cutanate sub gips ( flictene, foliculite), sau paraziti (plosnite, purici etc). In aceste cazuri craparea longitudinala a aparatului gipsat (pentru decomprimare) sau croirea unei ferestre in dreptul punctului dureros, sunt suficiente. Mai rar trebuie inlaturat gipsul si aplicat altul sau inlocuit cu o extensie continua. Daca totusi, durerea continua si edemul distal al membrului continua, cu cionoza etc , va fi nevioe probabil de o deschidere a focarului cu

25

explorarea zonei ( vase , nervi ) si osteosinteza sau doar o fasciotomie longitudinala subcutanata.

Durerea cauzata de infectarea ( supuratia) focarului de fractura. In acest caz apar semnele de sepsis ( febra, calor, robor). Se recomenda inainte de aplicarea gipsului, aseptizarea pielii.

Edemul cianotic sau alb al extremitatii libere distale poate traduce o compresiune sub gips sau o ischemie. Inlaturarea gipsului si , eventual, controlul focarului de fractura (dupa examenul clinuc neuro-vascular), trebuie luate in consideratie fara amanare. Flictenele nu trebuie sparte. Se vor sterge cu solutii antiseptice sau bacteriostatice (solutie de violet degentiana, Streptomicozan) si pansate steril. Cel mult, in caz de continut tulbure sau daca sunt foarte destinse si dureroase vor fi punctionate steril si pansate.

Deplasarea ulterioara sau angularea focarului de fractura ( vizibile la controlul radiologic sau radioscapic ) pot fi corectate pri asa-zisa “gipsotomie”. Se scoate un pic de gips cu deschiderea corespunzatoare partii convexe a angulatiei fracturii ( cu varful in dreptul axului longitudial al membrului), se taie transversal gipsul de partea opusa facad o “balama” in dreptul locului unde se intalneste sectiunea transversala a gipsului. Astfel corectam angulatia; facem un control radiologic si apoi consolidam cele doua fragmente de aparat gipsat cu o alta fesa gipsata.

Deteriorarea aparatului gipsat ( crapare, fragmentare) presupune schimbarea sa. Daca nu este posibil ( fracturi cominutive, pericol de deplasare, etc) il intarim cu 2-4 atele ( de preferinta usoare: fasii de furnir, de tabla de aluminiu sau otel inox de 2 mm grosime) si tragem peste ele 1-2 fasii gipsate sau laecoplast. Daca nu avem la indemana cele de mai sus “carpim” aparatul gipsat: se traseaza cu varful foarfecii sau cutitul de gips mai multe santuri circulare si oblice de o parte si de alta a rupturii aparatului, se uda cu o bucata de vata zona si se trage o fasa gipsata peste aceste santuri, alternand turele oblice ( in X) cu cele circulare.

Intertinerea tonicitatii membrului si a intregului organism se face prin miscari activ dirijate si contractii izometrice, mers (cu carja, daca este cazul ) executarea unor munci ( terapie ocupationala).

3.3.TRATAMENTUL CHIRURGICAL

Tratamentul chirurgical urmareste:

•reducerea si fixarea fragmentelor osoase care nu au putut fi captate prin metode ortopedice;

26

•mobilizarea mai rapida a ranitului si recuperarea sa functionala precoce.

In afara acestor avantaje, tratamentul chirurgical contine si unele riscuri, dat fiind faptul ca transforma o fractura inchisa intr-una deschisa, cu neajunsurile respective : evacuarea hematomului, devitalizarea capetelor osoase, pericolul infectiei etc.

3.4.TRATAMENTUL COMPLICATIILOR FRACTURILOR

1.Calusul vicios presupune corectarea pozitiei vicioase .

Osteoclazia se face sub anestezie si consta din corectarea pozitiei fara deschiderea focarului , atunci cand calusul este inca moale sau insuficient osificat. Manual sau cu ajutorul unor dispozitive speciale, se corecteaza angulatia si se fixeaza noua pozitie in aparat gipsat.

Osteotomia consta in sectiunea osului la nivelul calusului sau in apropierea sa si pozitionarea corecta a fragmentelor , care vor fi mentinute astfel cu aparat gipsat sau osteosinteza.

Modelarea sau rezectia partiala se aplica la clusurile hipertrofice, cand acestea jeneaza functional regiunea respectiva.

Fizioterapia in cazul unor calusuri aberante , hipertrofice , in fazele initiale ( Rontgen-terapie, ultrasunete).

2.Pseudoartroza si intarzierea de consolidare sunt mai greu de tratat. Metodele moderne de tratament impun:

•Fixarea – impactare externa cu valoare certa in focarele tinere de pseudoartroza, trebuie sa asigure o presiune la nivelul acestora, in axul longitudinal al osului, de circa 8-10kg/cm².

•Decorticarea osteo-musculara duce la formarea unui manson de calus tubular, favorizat de vascularizatia buna din regiunea subperiostica. La aceasta decorticare se por adauga osteosinteze sau transplante si grefe osoase.

3.Infectia se asocieaza deseori pseudoartrozei , mai ales dupa fracturile deschise sau operatii facute in conditii de asepsie dubioasa. Extragerea materialelor de osteosinteza, toaleta focarului, avizarea capetelor osoase, imobilizarea perfecta a reducerii, vaccinoterapia, rezolva in cele din urma aceasta neplacuta combinatie. Antibioterapia, dupa mai multe experimente are efecte nule sau cel putin indoielnice.

27

4.Osificarile heterotipice, periarticulare, intracapsulare, musculare intalnite dupa traumatismele soldate cu fracturi insotite de decelari periostice si capsulo-ligamentare se vor trata preferabil, prin radio-fizioterapie si gimastica medicala.

5.Osteoporoza , litiaza renala, tulburarile trofice nervoase sau neurovasculare nu prezinta aspecte specifice legate de patologia fracturilor.

6.Leziunile nervoase si vasculare au doua etape de rezolvare: in urgenta – suturi , grefe si amanata – grefe, transplanturi musculare, sutura secundara.

7.Cicatriciile vicioase intinse , aderente la focar prin pierderea de parti moi subiacente, pot fi cauza multor pseudoartroze si tulburari trofice. Vor fi rezolvate prin plastii cutanate locale si libere.

8.Artritele post-traumatice , artozele, atrofiile musculare raspund la fizio-balneo-kinetoterapie.

9.Redorile articulare pot fi tratate in functie de cauza prin fizio-kinetoterapie , liza chirurgicala sau mobilizare sangeranda mioloplastica.

10.Fracturile pe os patologic se trateaza ortopedic ( aparat gipsat) sau chirurgical ( osteosinteza) fara sau cu tratarea cauzei.

3.5.TRATAMENTUL RECUPERATOR

Este deosebit de important , elasigura si reluarea cai mai rapida a functiei membrului.

1.Kinetoterapia sau tratamentul prin miscare face parte dintre mijloacele de recuperare medicala a deficientilor motori. Este o metoda terapeutica cu “ amptitudine” mare de aplicare, din faza imediat urmatoare traumatismului , continuand cu etapa recuperarilor spontane si terminand ca adjuvant pretios pre si post operator in faza sechelelor. Consta din contractii izometrice musculare sub gips si miscare activa precedata de masaje ale segmentelor libere.

Kinetoterapia trebuie sa initieze si sa perfectioneze motilitatea restanta sau recuperanta a individului, in cadrul procesului complex de reabilitare psihica , profesinala a acestuia.

Rolul kinetoterapiei este deosebit de important in toate fazele evolutiei bolii.

•Scopul kinetoterapiei:

28

•imbunatatirea capacitatii motorii generale. Aceasta se obtine prin gimnastica generala respiratorie si prin antrenament sportiv, in afara tratamentului recuperator local.

•ameliorarea functiei membrului sau segmentului lezat. Aceasta se obtine prin gimnastica generala respiratorie si prin antrenament sportiv , inafara tratamentului recuperator local.

•stimularea psihica, de mare valoare prin cooperarea bolnavului la propria sa recuperare.

Programele kinetoterapeutice trebuie individualizate , in functie de tipul leziunii, de evolutia ei , de psihicul individului, de pregatirea sa profesionala, de forma clinica a cazului etc. Ele trebuie efectuate de preferinta in centre sau sectii specializate , unde , sub supravegherea unor cadre competente , bolnavii cu deficiente similare se inregistreaza, se stimuleaza dezvoltandu-si spiritul de emulatie.

2.Hidrokinetoterapia este o forma de kinetoterapie care se practica in sectii de terapie bine dotate. Ea se practica in bazine de forma si dimensiuni variate , in care bolnavul executa miscari sau programe complexe pasive si active , in imersiune totala sau partiala. Daca la acestea adaugam actiunea asupresanta a caldurii, actiunea favorabila a procedurilor subacvatice asupra tonicitatii si vasomotricitatii apare si mai evidenta.

3.Balneoterapia cuprinde o serie de proceduri variate , executate in conditii de mediu ( clima, ape cu anumite proprietati). Cele mai recomendate statiuni sunt : Eforie, Felix, Herculane, Sovata etc. Aceste statiuni cu profil special sunt utile pentru tratamentul afectiunilor neuro-musculare postraumatice.

Sunt total contraindicate curei balneare : infectia osoasa, fracturile fara tendinta de consolidare si fracturile pe os patologic.

Actiunea acestor ape sau a namolurilor este complexa ( dinamica, termica, mecanica). Tratamentele pot fi individualizate.

Nu trebuie uitata, in cadrul balneoterapiei, talazoterapia, procedura terapeutica naturala deosebit de eficace si care constituie azi un taram de cercetare in plina dezvoltare.

4.Fizioterapia. Aplicatiile fizioterapeutice au actiune atat locala adresandu-se direct leziunii cat si generala , in acest caz, fiind adresate teritoriului lezat.

5.Inflarosiile au actiune asupra pielii si asupra regiunilor mari de suprafata. Activeaza circulatia superficiala , incalzesc muschii , asuplineaza articulatiile.

29

6.Ultrasunete, in aplicatii calde sau reci, actioneaza profund , incalzind in adancime formatiunile anatomice. Au actiune trofica omogena si actiune analgezica pe articulatii.

Atrofiile musculare pot beneficia de procedee activatoare ale irigatiei sanguine si tonusului, ca algitoniflux ( curenti apariodici de joasa fracventa) , curenti galvanici, dus-masaj, curenti dinamici.

Tonusul general si psihicul bolnavului pot fi influentate favorabil de baile de plante, magnetodiafluxul sedativ in regim continuu, bai carbogazoase.

CAPITOLUL 4

Cazuri

4.1.CAZUL I

Nume si prenume : M.I

Varsta: 27 ani.

Sex: masculin.

Data nasterii: 23 aprilie 1986

Domiciliul : Str Al.Lapusneanu., nr. 90, Piatra Neamt

Ocupatia : salariat

Data internarii: 21.01.2013

Diagnostic la internare: fractura femur stang vicios consolidata.

Grup sanguin: B III; Rh – negativ.

Antecedente heredo-colaterale: Neagra TBC, sifilis, diabet zaharat.

Antecedente personale fiziologice: rujeola, varicela, parotidita epidemica.

Antecedente personale patologice : asm bronsic.

Vaccinurile efectuate anterior: imunizari curente conform schemei M.S.

1.Istoricul bolii:

30

Culegerea informatiilor s-a efectuat direct de la pacient. In ziua de 21.01.2013 a fost victima unui accident rutier . Ca urmare a acestui accident a prezentat un politraumatism soldat cu fractura de femur stand si contuzie cerebrala cu coma. A fost transportat la “Spitalul de urgenta ” Piatra Neamt unde a fost spitalizat in perioada.21.01.2013 –15.03.2013

Este internat in sectia de ortopedie pentru tratament si ingrijiri.

2.Stabilirea diagnosticului:La examenul obiectiv se constata ca acesta prezinta deformarea coapsei stangi in zona mediana, cu scurtarea membrului, mobilitate anormala, durere.

Diagnosticul se confirma prin efectuarea unei radiografii la nivelul osului femural, fata si profil. Se observa ca membrul s-a scurtat cu 7 cm , prin consolidare vicioasa.

3.Starea prezenta:

Pacient in varsta de 27 de ani, sex masculin, cu stare generala relativ alterata, afebril, tegumente usor palide , mucoase normal colorate, curate, tesut celular subcutanat normal reprezentat, ganglioni periferici nepalpabili.

Aparat respirator: torace normal conformat, expansiunea bazelor si varfurilor la limite normale, murmur vezicular prezent bilateral, raluri prezente bilateral, F.R. = 25r./minut, asigurat pe traheostoma muco purulent.

Aparat cardio-vascular: soc apexian in spatiul V i.c. stang pe 1 m.c, zgomote cardiace ritmice, bine batute, puls prezent la nivelul arterelor periferice, nu se percep sufluri, T.A.=115/80MM, Hg; A.V.=104 b/minut.

Aparat digestiv : abdomen nedureros spontan si la palpare, suplu, mobil cu respiratia; ficat 1cm sub rebordul costal; splina nepalpabila, nepercutabila; apetenta , tranzit intestinal prezent, scaune normale.

Aparat uro-genital: rinichi nepalpabil, semnul Giordano-Pasternatki negativ bilateral, loje renale libere, mictiuni fiziologice.

Sistem nervos: stare de constienta prezenta, cooperant, motilitate normala, nu are semne de iritatie meningeala, ROT prezente bilateral, orientat temporo-spatial.

Sistem osteo-articular: mobilitate anormala, deformarea coapsei stangi, scurtarea membrului cu aproximativ 7 cm prin consolidare vicioasa.

Sistemul endocrin: glanda tiroida in limite normale.

31

4.Examene paraclinice:

10.02.2013 – radiografie de os femural care evidentieaza fractura de femur stang vicios consolidata , cu deplasare 7 cm.

11.02.2013– radiografie pulmonara care evidentieaza hiluri neomogene merite, scaderea transparentei pulmonare bazale drepte, mai putin decat la radiografia anterioara. Traheostoma normal situata, excursii costale simetrice . Hemidiafragme cu miscari de aceeasi amplitudine.

4.2.CAZUL II

Nume si prenume :I.V

Data nasterii: 03.10.1983

Varsta: 30 ani.

Ocupatie:Sofer

Domiciliul: Str.Independentei , nr 9, Piatra Neamt

Data internarii:29.10.2013

Diagnostic la internare: fractura mediodiafizara de femur drept cu deplasare prin cadere accidentala de la inaltime.

Grup sanguine: A II; Rh: + (pozitiv).

Vaccinari effectuate anterior: B.C.G., A.P. , Di.Te.Per.

1.Istoricul bolii

Culegerea informatiilor s-a efectuat de la pacient si de la mama acestuia.

In timpul diminetii tanarul s-a urcat intr-un copac din curtea casei pentru a curate crengile uscate. Una dintre crengi s-a rupt si dezechilibrandu-se tanarul a cazut cu toata greutatea corporala ( 71kg) pe partea membrului inferior drept, avand drept urmare impotenta functionala a acestuia. Inaltimea de la care s-a produs accidental este de 2 metrii.

2.Stabilirea diagnosticului de ingrijire

Mama se prezinta de urgenta cu tanarul la Camera de Garda- Spitalul Judetean de Urgenta, pentru tratament.

32

La examenul obiectiv se constata ca pacientul prezinta deformarea coapsei drepte in zona mediana, cu scurtarea membrului, mobilitate anormala, durere acuta si crepitatie osoasa.

Diagnosticul se confirma prin efectuarea unor radiografii in serie traumatica de coapsa. Se interneaza in sectia de ortopedie, cu o stare relative modificata, de durere si agitatie neuropsihica.

3.Starea prezenta Pacient in varsat de 30 ani, cu o greutate de 71 kg , inaltime de 1.80cm, de sex masculin, cu o stare generala alterata, febril, tegumente moderat palide, curate, elastice, ganglioni periferici nepalpabili.

Aparat respirator: murmur vesicular present, sonoritate pulmonara normala. Pulmonar clinic normal, nu teseste, F.R = 18r/min,

Aparat cardio vascular: soc apexian in spatial V intercostals stang pe linia medio-claviculara, usoara tahicardie, puls present la nivelul arterelor periferice, nu se percep sufluri, A.V. = 90b/min, T.V. = 140/80mm Hg.

Aparat digestiv: faringe curat, abdomen suplu, ficat 1 cm. Sub rabordul costal splina nepalpabila, transit intestinal normal.

Aparat uro-genital: rinichi nepalpabili, organe genitale externe normal conformate, mictiuni fiziologice.

Sistem nervos: stare de constienta prezenta, motilitate normala, reflexe osteo-tendinoase prezente bilateral.

Sistem osteo-articular: mobilizare anormala la nivelul membrului inferior drept cu deformarea coapsei drepte, scurtarea membrului, durere acuta si crepitatie osoasa.

4.3.CAZUL III

Nume si prenume:A.P

Data nasterii:20.03.1967

Varsta: 46 ani.

Ocupatia: muncitor constructor finisaje.

Domiciliul: str.1 Mai, nr. 12 Piatra Neamt

Data intrenarii:6.04.2013

33

Diagnostic la internare: fractura spiroida cominutiva mediodiafizara a femurului stang , cu deplasare.

Grup sanguine: OI, Rh: + (pozitiv).

1.Istoricul bolii Culegerea informatiilor s-a efectuat de la pacient si de la insotitorul acestuia (unul dintre colegii de serviciu).

In ziua de 6.04.2013 , in jurul orei 12.30, pacientul se afla pe schela exterioara a unui imobil, executand lucrari de finisare exterioara. In urma unei miscari efectuate fara sa se asigure, pacientul s-a dezechilibrat si a cazut printre schele de la o inaltime de 6 metrii, aterizand cu viteza, cu membrul inferior stang pe o bara de metal. In urma acestei cazaturi,pacientul acuza imediat imposibilitatea mobilizarii membrului inferior stang, insotita de durere puternica si de semen ale unei fracturi ale osului femural .

In urma acestui accident, pacientul a fost transportat de urgenta la Spitalul Judetean de Urgenta Piatra Neamt unde , in urma examenului radiologic si obiectiv i se precizeaza diagnosticul. Este internat in sectia de ortopedie pentru tratament si ingrijiri.

2.Stabilirea diagnosticului

La examinarea bolnavului, care este asezat in decubit dorsal pe planul patului, se observa deformarea in curba a coapsei stangi cu intreruperea reliefului osos al coapsei, mobilitate anormala, crepitatii osoase extrem de dureroase. Bolnavul nu poate mobiliza coapsa, nu poate pastra pozitia ortostatica cu sprijinire bilaterala, iar miscarile membrului inferior stang nu se transmit in axul coapsei. Pozitia membrului inferior stang in rotatie externa pronuntata. Nu prezinta tulburari vascular-nervoase la nivelul membrului afectat.

In urma controlului radiologic efectuat in serie traumatica, se constata prezenta unei fracture in spirala, cu multe fragmente de cominutie la nivelul ei.

3.Starea prezenta

Pacient in varsat de 46 ani, sex masculin, stare generala relativ alterata, afebril, tegumente si mucoase usor palide, curate, calde, tesut celular subcutanat si adipos bine reprezentat, ganglioni periferici nepalpabili.

Aparat respirator: torace normal conformat, murmur vesicular present bilateral, raluri prezente bilateral, F.R.= 19r/min/

34

Aparat cardio=vascular: soc apexian in spatial V intrecostal stang pe linia medioclaviculara, zgomote cardiace ritmice, nu se percep sufluri, A.V.= 70b/min, TA = 130/60mm/Hg.

Aparat digestiv: abdomen nedureros la palpare si percutie, moale, cu tesut adipos destul de bine reprezentat, ficat 1cm. Sub rebordul costal, splina nepalpabila, nepercutabila, transit intestinal present, scaune normale.

Aparat uro-genital: rinichi nepalpabili, mictiuni fiziologice, motricitate normala.

Sistem nervos: orientat temporo-spatial, stare de constienta prezenta, cooperant, motilitate normala, ROT cutanate prezente bilateral.

Sistem osteo-articular: mobilitate anormala, crepitatii osoase extreme de dureroase, deformarea in curba a coapsei stangi cu intreruperea reliefului osos al coapsei.

Sistem endocrin: glande endocrine in limite normale.

CAPITOLUL 5

35

Concluzie:

Concluziile trase la aceasta lucrare sunt in primul rand referitoare la obligatiile morale, cunostintele profesionale , ingeniozitatea si capacitatea de improvizare a asistentului medical. Asistentul medical este un cadru tehnic relativ specializat in munca medico-sanitara, situata pe cea mai inalta treapta a cadrelor medii sanitare.

Asistentul medical va intreprinde actiuni de profilaxie si de educatie sanitara; el are un rol foarte important in aplicarea acestor metode inainte de cele pentru ingrijirea bolnavului. Prevenirea fracturii la varstnic presupune tratamentul corect al tuturor suferintelor varstnicului pentru prevenirea caderilor, edicatia alimentara cu aport vitaminocalcic, ratie protidica suficienta si educatia fizica ( exercitii fizice si combaterea imobilizarii), pentru prevenirea imobilizarii. Prevenirea caderilor vizeaza supravegherea varstnicului, informarea corecta asupra acestei posibilitati , eliminarea factorilor istrogeni, incaltaminte nepotrivita si educarea mersului.

In cazul in care accidentul s-a produs, asistentul medical va intreprinde urmatoarele situatii:

•degajarea ranitului de sub influenta agentului traumatic se va face cu manevre blande:

•impunerea calmului necesar la locul accidentului;

•se vor evita gesturile novice ce pot agrava starea ranitului;

•primul ajutor se va acorda numai dupa o examinare atenta a ranitului;

•combaterea socului traumatic si hemoragic se va face cu foarte mare atentie si se va recurge la ele de preferinta numai la indicatia medicului;

•aplicarea hemostazei provizorii in cazul fracturii deschise;

•imobilizarea provizorie chiar cu mijloace improvizate;

•asistentul medical va cunoste simptomele fracturii , semnele probabilitatii si de certitudine si va face diagnosticul diferential impreuna cu medicul in lipsa examenului radiologic;

•asistentul medical va cunoste complicatiile ce pot surveni si va sti sa le previna;

•cunosterea tehnicilor de imobilizare si aplicare a aparatului gipsat si educarea pacientului si/sau insotitorilor cum acesta poate fi mentinut curat si integru;

36

•tratamentul corespunzator si corect al plagilor daca fractura este deschisa;

•bolnavul va fi sfatuit la externare cum poate mentine integritatea gipsului sau pentru scoaterea aparatului de osteosinteza si sfatuirea acestuia sa nu utilizeze sprijin pe membrul respectiv fara aviz medical.

BIBLIOGRAFIE

1.Ortopedie-editura didactica si pedagogica,Bucuresti 1965 pg.5-9,pg81-90.37

2.Compendiu anatomia si fiziologia omului-editura Corint,Bucuresti 2009, pg.48-81.

3.Ghid de medicina fizica si recuperare medicala Georgiana-Ozana Tache-editura Scripta,Bucuresti 2001,pg.43-46.

4.Marele atlas ilustrat al corpului uman-editura Litera,Bucuresti 2009,pg.48-56.

1. Baciu, C., (1975) – Semiologia clinică a aparatului locomotor, Ed. Medicală, Bucuresti2. Chiriac M., (2000)- Testarea manuală a forŃei musculare, Ed. UniversităŃii din Oradea3. Cordun M., (1999)- Kinetologie medicală,Ed. Axa, Bucuresti4. Dorofteiu M., (1992)- Fiziologie- coordonarea organismului uman, Ed. Argonaut, Cluj Napoca5. Ispas, C. (1998)- NoŃiuni de semiologie medicală pentru kinetoterapeuŃi, Ed. Art Design,Bucuresti6. Marcu, V., Tarcău, E. (2005)- Studiu privind evaluarea pacienŃilor cu algoneurodistrofie, Ed.UniversităŃii din Oradea7. Moca O., (2004)- Evaluarea funcŃională în recuperarea afecŃiunilor neurologice,Ed. Treira,Oradea8. Sbenghe, T., (1987) – Kinetologie profilactică, terapeutică si de recuperare, Ed. Medicală,Bucuresti9. Sbenghe T. (1999)- Bazele teoretice si practice ale kinetoterapiei, Ed. Medicală, Bucuresti10. Sbenghe, T., (2002) – Kinesiologie – stiinŃa miscării, Ed. Medicală, Bucuresti11. Virgil, T., (2005) – Măsurare si evaluare în cultură fizică si sport, Ed. Alpha, Bucuresti12. VlăduŃu P., Pârvulescu N. V., (2001)- Semiologie si noŃiuni de patologie medicală pentrukinetoterapeuŃi, Ed.Sitech, Craiova

38