coala Postliceal Sanitar Arad

coala Postliceal Sanitar Arad

SNTATE I ASISTEN PEDAGOGICASISTENT MEDICAL GENERALIST

FORMA DE NVMNT ZI

PROIECT DE CERTIFICARE

COORDONATORI

Dr. Lucaci Luminia

M.I. Szentei Elena

ABSOLVENT

Bodea MarianaArad

2014

coala Postliceal Sanitar Arad

SNTATE I ASISTEN PEDAGOGICASISTENT MEDICAL GENERALIST

FORMA DE NVMNT ZI

PROIECT DE CERTIFICARENGRIJIREA BOLNAVULUI CU TROMBOFLEBITA MEMBRELOR INFERIOARE

COORDONATORI

Dr. Lucaci Luminia

M.I. Szentei Elena

ABSOLVENT

Bodea Mariana

Arad

2013

Motto:

n esen procesul de nursing nseamn s ngrijeti fiecare bolnav ca i cum ar fi un membru al familiei.

Tromboflebita este cunoscut din cele mai vechi timpuri ,dar n Romania aceast boal atinge ntre 35 - 50% din populaia adult , de regul cu vrsta cuprins ntre 30 - 40 de ani.

Astzi procesul de nursing a capatat noi valene , n centru se afl pacienul dar el nu mai este perceput simplist doar ca un individ ce sufera de o anumit boal , ci este apreciat ca o persoana cu necesiti fizice , emoionale, psihice , intelectuale, sociale i spirituale.

Asistentul medical trebuie s se adapteze la o infinitate de reacii, manifestri, triri, relaii interpersonale, ale pacientului i este o verig importanta n procesul de ngrijire.

MOTIVAIA LUCRRII

Am ales aceast tem ca i lucrare de diplom deoarece patologia venoas este favorizat de o serie de factori de risc ce pot fi influenai , astfel nct prevalena n rndul populaiei s scad .

Afeciunea poate evolua spre complicaii ce pot agrava starea de sntate , zile de incapacitate de munca ,i cheltuieli n sistemul de sntate.

Pe perioada anilor de studiu, am reuit s acumulez cunotinele necesare despre aceast boal astfel c , pus n situaia de a acorda ngrijiri unui pacient cu tromboflebita s nu ntampin greuti.

coala Postliceal Sanitar AradDOMENIUL /CALIFICAREA PROFESIONAL: SNTATE I ASISTEN PEDAGOGIC, ASISTENT MEDICAL GENERALIST

FORMA DE NVMNT ZI

CuprinsCuprins Pagina

MOTIVAIA LUCRRII

CAPITOLUL I. Anatomia i fiziologia venelor membrelor inferioare.............................................51.1. Anatomia venelor membrelor inferioare.....................................................................51.2. Fiziologia circulaiei venoase a membrelor inferioare7CAPITOLUL II. Boala varicoas...............................9

2.1.Definiie......................................................................................................................9

2.2.Etiopatogenie.............................................................................................................10

2.3. Simptome i tablou clinic.........................................................................................12

2.4. Diagnostic pozitiv i diferenial................................................................................13

2.4.1. Diagnostic pozitiv...............................................................................................13 2.4.2. Diagnostic diferenial...16

2.5.Tratament17

2.5.1. Tratament medicamentos..17

2.5.2 Tratament chirurgical.18

2.6.Complicaii.20

2.7. Evoluia bolii varicoase.20

2.8. Prevenirea apariiei varicelor.21CAPITOLUL III. ngrijiri specifice acordate pacienilor cu varice la membrele inferioare...22CAPITOLUL IV. Studiu de caz...24

4.1. Fia pacientului...24

4.2. Plan de ingrijire.......................31CONCLUZII41BIBLIOGRAFIE.42CAPITOLUL I

ANATOMIA I FIZIOLOGIA VENELOR MEMBRELOR INFERIOARE1.1. Anatomia venelor membrelor inferioare

Din punct de vedere antomic, venele membrelor inferioare se clasific, n funcie de situarea lor fa de fascie astfel:

a) vene superficiale.

b) vene profunde.

c) vene de legtur.

1.Venele superficiale: care sunt denumite i epifasciale, formeaz reele care nu nsoesc arterele i care dreneaz sngele venos spre cele dou colectoare venoase superficiale principale

a) vena safen mare (intern)

b) vena safen mic (extern)

Cele dou vene safene i au originea la nivelul arcului venos dorsal al piciorului, n care se revars venele digitale ale piciorului.

Mai exact din captul medial al arcului pornete vena safen intern, iar din cel lateral vena safen extern.

ntre cele dou vene exist multiple anastomoze ,care alcatuiesc o reea venoas dorsal cu ochiuri mari pe faa dorsal a piciorului.

Venele digitale profunde plantare sunt subiri,aezate superficial pe aponevroza plantar , anastomozate ntr-o reea venoas plantar cu ochiuri mici.

Reeaua dreneaz n vena safen extern nconjurnd marginea lateral a piciorului, respectiv medial nspre profunzime n arcul venos plantar.

(a)Vena safena interna:

Numele de safen a venei provine de la grecescul "saphis" care nseamn claritate, deoarece traiectele subcutanate sunt vizibile.

Proiecia safenei pe tegumant este reprezentat de o linie ce unete maleola tibial cu hiatul safen , nivel la care vena safen intern se vars n vena femural print-o cros orientat posterior.

La nivelul crosei exist o variabilitate a venelor care se vars i formeaz "steaua venoas a lui Paturet".

(b) Vena safena externa:

Trece de la picior la gamb fiind situat napoia maleolei externe peroniere i urmeaz un traiect rectiliniu ascendent pe axul medial al feei posterioare a gambei.

Iniial este plasat superficial n esutul subcutanat i apoi ptrunde ntr-o dedublare a fasciei la nivelul muchiului gastrocnemian .

Vena safen intern i vena safen extern sunt legate prin multiple anastomoze , una dintre acestea este marea ven anastomotic Giacomini ,care este o anastomoz femuro-poplitee, ce coboar oblic n earf pe faa posterioar a coapsei.

2. Venele profunde:

Venele profunde ,de la nivelul piciorului i al gambei nsoesc cte dou arterele corespunztoare, reprezentnd exemplul cel mai elocvent al venelor satelite sau comitante .

De la genunchi n sus ,venele profunde devin solitare lund numele arterei de care se ataeaz . Iata n continuare venele ce formeaz sistemul venos profund al membrului inferior:

pe faa plantar a piciorului se afl venele digitale plantare situate profund i paralel cu arterele omonime vrsndu-se n arcul venos plantar alturat arterei plantare.

de la nivelui arcului venos pornesc vene plantare mediane i vene plantare laterale .

acestea se reunesc n anurile dinapoi maleolei tibiale respectiv peroniere i formeaz venele tibiale posterioare (cel putin dou) i venele peroniere (cel puin dou ) care nsoesc arterele omonime.

Venele tibiale anterioare sunt alturate arterei n loja muscular

3. Venele de legtur :

La nivelul membrelor inferioare exist numeroase conexiuni ntre vene care au rol esenial i anume acela de a facilita drenajul sngelui dinspre suprafa nspre profunzime i dinspre periferie spre cord.

Venele de legatura sunt de mai multe tipuri:

vene anastomice : sunt acele vene care unesc ,vene de acelai tip adic profunde ntre ele, safenele ntre ele , n arc pe acelai trunchi venos.

venele comunicante : mai sunt denumite i vene perforante,acestea unesc sistemul venos superficial cu cel profund , ele perfornd aponevroza superficial pentru a ajunge n profunzime.

Chiar cele dou safene ar putea fi considerate perforante "majore".

Venele perforante extrasafeniene unesc reeaua venoas extresafenian cu venele profunde.

perforantele directe : leag colectorul venos superficial de venele profunde, iar perforantele indirecte leag colectorul venos superficial al venelor musculare profunde .

venele plonjante Delater , fac legtura direct ntre venele tegumentului extrasafeniene cu sistemul venos profund.

La membrul inferior se constat aproximativ 150 de vene perforante dar numai cteva au impotan clinic .

La nivelul piciorului ,venele perforante sau avalvulate, iar la nivelui gambei sunt prevzute cu 2 - 3 valve . Venele perforante normale au valvele integre i sunt continente , adic dreneaz sngele dinspre suprafa nspre profunzime.

Venele perforante sunt considerate insuficiente sau incontinente dac dreneaz sngele dinspre profunzime nspre suprafa , deci invers circulaiei normale.

Insuficiena perforantelor este determinat de dilatarea venelor de legatur ,situaie n care valvele nu se mai ating sau sunt rezultatul unei distrucii directe a valvelor prin mecanismul de repermeabilizare dup o tromboflebit acut .1.2.FIZIOLOGIA CIRCULAIEI VENOASE A MEMBRELOR INFERIOARE:

Principalele funcii ale sistemului venos sunt urmatoarele:

- conducerea sngelui venos spre inim.

- stocarea sngelui.

- termoreglarea.

n mod normal ,sistemul venos superficial transport doar 15 - 20% din sngele venos al membrului inferior.

Restul de 80 - 85% va lua calea sistemului venos profund , lucru care se explic prin faptul c sngele din sistemul venos superficial se dreneaz prin venele perforante n sistemul venos profund, iar de aici prin pompa musculo -valvular sngele este pompat nspre centru , nspre vena cav.

Tot sistemul venos este dotat cu un aparat valvular ,ceea ce permite sngelui s circule numai n sens centripet (de la periferie la centru).

Fiziologia circulaiei venoase a membrelor inferioare este complex i difer mult n funcie de condiii:

- ortostatism.

- decubit.

-elevarea membrului.

Pe de alta parte ,avem factori care ngreuneaz circulaia venoas adic :

- fora gravitaional.

- vscozitatea sngelui.

CAPITOLUL II

TROMBOFLEBITA

TROMBOFLEBITA este o afectiune a sistemului cardio-vascular, manifestata prin inflamarea peretilor venosi si formarea unor cheaguri de sange (trombi) care obtureaza partial sau total venele provocand embolii (blocarea brusca a unui vas sangvin sau limfatic). Inflamarea vaselor de sange poate fi anterioara formarii trombilor sau cauzata de aparitia trombilor prin coagulare intravenoasa.

Inflamarea peretilor venosi sau trombi pot aparea in orice zona a sistemului circulator, in cele mai multe cazuri insa tromboflebita este localizata la nivelul membrelor inferioare. La debut afecteaza venele gambei si apoi venele femurului si cele din zona iliaca.

Principalele forme de manifestare:Sistemul circulator venos prezinta ramificatii superficiale, localizate subcutanat, si profunde, localizate la nivelul muschilor. Venele afectate determina tipul de tromboflebita, superficiala sau profunda. In prima situatie trombii sunt situati pe peretii venelor subcutanate si provoaca inflamarea venelor afectate. La atingerea acestea se prezinta ca un cordon tare si dureros. Bolnavul acuza disconfort si durere in timpul mersului si/sau in repaus si junghiuri localizate. Tromboflebita nu reprezinta un pericol imediat pentru pacient, insa in situatii particulare venele blocate pot genera infectii sau deteriorari ale tesutului invecinat datorita circulatiei periferice defectuoase.

Obturarea venelor musculare, denumita tromboflebita profunda, reprezinta un risc major pentru sanatatea bolnavului intrucat trombii se pot desprinde de peretele venos si pot provoca embolia pulmonara, infarctul miocardic sau atacul cerebral vascular. Ca manifestari se remarca dureri spontane la nivelul gambei sau a musculaturii plantare, cresterea temperaturii locale si stare febrila, mers dificil si schiopatat, stari de anxietate si tahicardie. O manifestare particulara a acestei afectiuni o reprezinta tromboflebita varicoasa, provocata de complicatii ale varicelor.

Deoarece principala complicatie este embolia, face parte din boala tromboemboiica. in evolutie se deosebesc un stadiu initial, de flebotromboza, de scurta durata (5 - 6 zile), cand cheagul adera slab la peretele venos, dar are o neta tendinta la embolii, si o faza ulterioara, de tromboflebita, cand cheagul este aderent la perete, deci mai putin emboligen.

Etiopatogenie: principalii factori patogeni sunt staza circulatorie venoasa, hiper- coagulabilitatea sangelui si leziunile endoteliului venos. Tromboflebita apare frecvent in insuficienta cardiaca, dar si in alte afectiuni insotite de staza venoasa, datorita imobilizarii prelungite. Poate aparea in boli casectizante si in primul rand in cancer, in boli ale sangelui (leucemii, anemii, poliglobulii), in febra tifoida, in ischemii arteriale masive, supuratii, traumatisme, varice, dupa antibiotice si corticoizi. Se observa si dupa interventii chirurgicale pe micul bazin (prostatectomie, histerectomie), artum (intre a 10-a si a 20-a zi dupa nastere) sau post-abortum, in ultimele luni ale sarcinii.

Anatomia patologica: boala debuteaza printr-un cheag primitiv, ingloband trombocite si hematii intr-o retea de fibrina, urmat de un cheag secundar de staza (cheag rosu), care creste progresiv in ambele sensuri, dar mai ales spre inima, putand ajunge uneori pana la o lungime de 50 cm. in aceasta faza, aderand slab de peretele venei, cheagul se poate fragmenta, producand embolii - stadiul de flebotromboza . Dupa 5-6 zile cheagul se organizeaza, fixandu-se solid de peretele venos - stadiul de tromboflebita.Cauze: formarea trombilor sau inflamarea venelor au la origine o multitudine de cauze. Cea mai frecventa este inactivitatea prelungita, cum se intampla in cazul calatoriile lungi cu masina sau avionul si in situatia afectiunilor care imobilizeaza la pat pacientul (recuperarea postoperatorie, atacul miocardic, fracturi, paralizie provocata de un accident vascular cerebral, etc). Printre factorii de risc se numara:

Anumite tipuri de cancer (cancerul pancreatic produce o crestere a nivelului de procoagulanti din sange);

Sarcina si lauzia (creste tensiunea arteriala in membrele inferioare si in zona pelviana);

Administrarea unei medicatii pe baza de hormoni sau administrarea anticonceptionalelor (cresc nivelul substantelor coagulante din sange);

Varice (trombi se pot forma in venele superficiale dilatate, producand tromboflebita superficiala);

Traume fizice la nivelul venelor;

Infectii ale venelor;

Obezitatea; Fumatul;

Prezenta unor cazuri de tromboflebita la alti membrii ai familiei;

Disfunctii hepatice si la nivelul splinei;

Dereglari ale sistemului endocrin (suprarenale, ovare, tiroida). Simptome: intereseaza venele: dupa tipul de vena afectata exista tromboflebite superficiale care intereseaza venele subcutanate, si profunde, care musculare.

Tromboflebita superficiala se caracterizeaza prin simptome generale discrete cum sunt subfebrilitatea, tahicardia si semnele locale la nivelul membrului afectat: durere contina sau accentuata la mers si prezenta unui cordon dur, sensibil si rosu, de-a lungul unui traiect venos, pe o portiune de cativa centimetri, de obicei la nivelul unei vene varicoase.

Trombozele venoase (tromboflebitele) profunde ale membrelor superioare sunt determinate de cele mai multe ori de un neoplasm (cancer) cu localizare toracica, de luxatii recidivante a articulatiei scapulo-humerala, de traumatisme repetate la acest nivel dar pot fi determinate si de prezenta indelungata a unor catetere venoase centrale folosite pentru injectarea directa a unor substante in sistemul venos central.

Caracteristica clinica este reprezentata de marirea diametrului membrului superior implicat asociat sau nu cu o senzatie de tensiune sau durere si coloratie violacee. Pentru precizarea diagnosticului este necesara ecografia dopplerTratamentul in acestei situatii clinice depinde de severitatea simptomelor, momentul prezentarii la medic si de patologia de baza care a determinat tromboza. In cazul in care pacientul s-a prezentat la medic in primele 24 ore de la debut (dupa unii autori pana la 48-72 ore) se poate incerca tratament cu trombolitice (streptokinaza, urokinaza etc)

Tratamentul standard in aceste situatii este heparinoterapia (prin aceasta intelegand fie administrarea de heparina continua pe injectomat, fie administrarea de heparine cu molecula mica de doua ori pe zi (Clexane, Fraxiparina, Fragmin etc). Tratamentul factorului care a determinat tromboza trebuie sa fie elementul cheie in managementul acestui tip de pacient. Tratamentul chirurgical ce consta in trombectomie venoasa este rareori utilizat, rezultatele acestuia fiind comparabile cu cele ale tratamentului medical.

Tromboza venoasa (tromboflebita) profunda a membrului inferior este o afectiune importanta, cu risc vital. In cazul suspiciunii prezentei acesteia, tratamentul trebuie condus de specialisti in cardiologie sau chirurgie vasculara.

In acest caz tromboza venoasa poate fi situata in sistemul venos profund al gambei, coapsei, sau in venele iliace sau sistemul cav inferior. Exista un risc destul de mare de desprindere a unui tromb de la acest nivel, care ulterior va ajunge in plamani. De aceea diagnosticul si tratamentul promt al acestei afectiuni sunt foarte importante.Tromboza venoasa profunda apare in special dupa imobilizari prelungite la pat (interventii chirurgicale ortopedice, alte situatii) atat la tineri cat si in special la Pentru a se preveni aparitia acestei afectiuni, in cazul imobilizarilor prelungite, dupa interventii ortopedice sau in alte cazuri, trebuie aplicat un protocol de profilaxie a trombozei venoase profunde ce consta in:

administrarea de anticoagulante (heparina normala sau heparine cu greutate moleculara mica Clexane, Fraxiparina, Fragmin etc.);

purtarea de ciorapi elastici cel putin pana la nivelul genunchiului;

mentinerea unui echilibru hidroelectrolitic adecvat.

Aceasta patologie apare in special in cazul existentei unor modificari ale concentratiei unor factori ai coagularii sangvine (deficit de antitrombina III, proteina C, proteina S, homocisteinemia etc).Tromboflebita care apare in mod repetat la venele normale este denumita migratorie. Poate indica o boala de baza severa cum ar fi cancerul unui organ intern. Cind tromboflebita migratorie si cancerul de organ intern se asociaza afectiunea este denumita sindromul Trousseau.Tromboflebita superficiala a bratelor este cauzata de obicei de cateterizari la acest nivel. Frecvent tromboflebita apare la persoanele cu varice. Chiar si o leziune minima poate determina venele varicoase sa devina inflamate. Fata de tromboza venoasa profunda care dezvolta rar fenomene inflamatorii, tromboflebita superficiala implica o reactie inflamatorie acuta care determina aderarea trombusului ferma la peretele venos si intervine dizlocarii acestuia. Fata de tromboza venoasa profunda, venele superficiale nu beneficiaza de muschii gambei care sa se contracte si sa rupa trombusul. De aceea tromboflebita superficiala determina rar embolii. Decesul cauzat de aceasta conditie patologica este rar, dar poate sa favorizeze dezvoltarea tromboflebitei venoase profunde si formarea de emboli care vor migra pulmonar.

Tromboflebita superficiala apare de obicei la brate si picioare dar a fost descrisa si la penis si sin, denumita boala Mondor.Tromboflebita superficiala este o afectiune foarte intilnita si adesea ignorata, astfel ca obtinerea de date valide care sa arate frecventa acesteia este foarte dificila. Tromboflebita superficiala pura este usor de diagnosticat, dar diagnosticarea clinica este corecta doar in 50% din cazuri, chiar daca pacientul prezinbta semne clasice ale bolii.

O treime dintre pacientii dintre unitate de terapie intensiva dezvolta tromboflebita care va progresa spre venele profunde. Aproximativ 40% dintre pacienti care sunt in repaus la pat pentru infarct miocardic acut dezvolta flebita superficiala care progreseaza spre tromboza de vene profunde. Incidenta tromboflebitei superficiale la pacientii cu varice netratate a fost estimata la 20-50%, cu tromboza venoasa profunda nediagnosticata de pina la 45%.

Recanalizarea venelor trombozate determina un canal venos fara valve, conducind la o circulatie venoasa lenta si presiune venoasa crescuta cronica in membrele inferioare. Presiunea venoasa crescuta determina instalarea sindromului postflebitic cu durere cronica, edem, hiperpigmentare, ulcerare si risc crescut de tromboflebita recurenta si embolism pulmonar.Cel mai frecvent tromboflebita superficiala se rezolva spontan. Pentru durere se recomanda analgezice usoare precum aspirina sau alte antiinflamatorii nesteroidiene. Daca tromboflebita este extinsa si severa se indica flebectomia segmentelor implicate. Formele foarte severe sunt tratate prin repaus la pat, ridicarea membrului afectat si mentinerea sa in aceasta pozitie pentru a favoriza circulatia normala a singelui si aplicarea de comprese umede calde. Se folosesc cu succes ciorapii elastici, sticlele cu apa calda. . Unele forme de tromboflebita se trateaza cu succes si cu anticoagulante.PatogenieDesi etiologia este obscura frecvent, tromboza venoasa superficiala este cel mai adesea asociata cu una din componentele triadei lui Virchow: lezarea intimei, care poate rezulta din trauma, infetie sau inflamatie, staza sau modificarea constituientilor singelui care determina alterari ale coagulabilitatii.Statusul de hipercoagulabilitateAnumite stari de hipercoagulabilitate primare sau secundare pot fi descoperite la anamneza si evaluarea diagnostica atenta a pacientului. 60-70% dintre pacienti sunt descoperiti cu trombofilie ereditara. Starile de hipercoagulabilitate mostenite sunt impartite de experti in 5 categorii principale: defecte cantitative sau calitative ale factorilor de inhibare a coagularii, cresterea nivelului sau functiei factorilor coagularii, hiperhomocisteinemia, defecte ale sistemului fibrinolitic si alterarea functiei plachetare. Majoritatea acestor boli mostenite prezinta modificari

genetice care sunt utilizate in diagnosticare. Deficitul de proteina C singur prezinta peste 160 de mutatii asociate cu afectiuni cu hipercoagulabilitate.

Rezistenta la proteina activata C este cel mai frecvent factor de risc asociat cu tromboza venoasa profunda. Majoritatea cazurilor sunt datorate unei mutatii punctiforme in gena factorului V Leiden care previne secundar clivarea factorului V activat de catre proteina C reactiva si promoveaza dezvoltarea de trombusi.

Deficite de factori de anticoagulare mosteniteDesi se crede ca lezarea endoteliului este necesara pentru aparitia trombozei simptomatice, tromboza venoasa poate fi asociata si cu deficitul a unul sau mai multi factori anticoagulanti. Prevalenta cea mai crescuta se regaseste pentru deficitul de factor antitrombinic III, de proteina C si S. Defectele sistemului fibrinolitic, in special a plasminogenului apare la peste 10% din populatia sanatoasa. Cind acesta este unul singur riscul de tromboza este mic.Anticorpii antifosfolipidici sunt o cauza pentru tromboza venoasa si cea arteriala, precum si pentru avortul spontan recurent. Se pot prezenta ca o afectiune trombofilica primara sau pot fi asociati secundar unei afectiuni autoimune. Anticoagulantii lupus like sunt prezenti in 16-33% dintre pacientii cu lupus eritematos, ca si la multi pacienti cu afectiuni autoimune. Tromboza poate apare la 30-50% dintre acesti pacienti.

Consumul de contraceptive orale si terapia cu suplimente estrogenice.Mecanismul bolii tromboembolice la femeile care consuma contraceptive orale este multifactorial. Ambii estrogenul si progesteronul sunt implicati in promovarea trombozei, chiar si la terapii cu doze mici. Studii arata ca riscul creste predominant in perioada de consum si in prima sapatamina dupa intrerupere.

O alternativa terapeutica care trebuie luata in vedere la femeile la care suplimentele de estrogen nu pot fi stopate este 17-beta-estradiolul transdermic. Eliberarea directa a estradiolului in circulatia periferica elimina primul efect la pasajul hepatic. Aceasta metoda creste estrogenul hepatic cu minimalizarea secundara a alterarii proteinelor coagulante.

Consumul de tamoxifenRare si inca neintelese sunt efectele adverse ale tamoxifenului: tromboflebita si tromboza venoasa profunda. Aceste complicatii apar la 1% dintre pacienti.

Sarcina.In timpul sarcinii apare o crestere a majoritatii factorilor procoagulanti si scaderea activitatii fibrinolitice. Nivelul de fibrinogen plasmatic creste gradat dupa luna a treia de sarcina. In a doua jumatate a sarcinii cresc nivelele de factor VII, VIII, IX si X. Scaderea activitatii fibrinolitice se datoreaza scaderii nivelului de plasminogen activator circulant. In plus se evidentiaza si o reducere cu 60% a nivelului de proteina S in perioada de sarcina si post-partum. Aceasta se intoarce la normal abia dupa 12 saptamini dupa delivrenta. Aceste modificari sunt necesare pentru a preveni hemoragia in timpul separarii placentare.

Doua treimi dintre pacientele care dezvolta tromboza venoasa profunda prezinta si vene varicoase. Datorita efectelor adverse asupra fatului, scleroterapia trebuie evitata pina coagulopatia revine la normal.

Tromboza venoasa asociata cu calatoriile.Relatia dintre calatoriile aeriene si tromboza venoasa a fost descoperita prima data in 1954. Embolismul pulmonar a fost confirmat la aviatorii din timpul Razboiului al II-lea mondial. Factorii hipercoagulabilitatii au fost descoperiti la 72% dintre pacienti. Cel mai intilnit a fost rezistenta la proteina C.Neoplasmele si starile de boala.Hipercoagulabilitatea apare in asociere cu anumite neoplasme, exemplul clasic fiind sindromul Trousseau. Patologia acestei asocieri este putin inteleasa. Sunt implicati factori precum proteinaza cisteinei, molecule circulante de mucina si hipoxemia tumorala. Pacientii bolnavi prezinta un risc de 10% de a dezvolta tromboza venoasa profunda. Interventiile chirurgicale, trauma si imobilizarea spitaliceasca sunt toate implicate.

Cauze si factori de risc:Defectele calitative si cantitative ale factorilor de inhibare a coagulabilitatii:-deficitul de antitrombina, deficitul de proteina S, C, trombomodulina -deficitul de cofactor II heparinic.

Cresterea nivelului/functiei factorilor coagularii:-rezistenta la proteina C activata si factorul V Leiden -mutatia genei protrombinei 20210A, disfibrigenemia

-hiperfibrinogenemia, nivele ridicate ale factorilor coagularii: VII, VIII, IX, XI, X.

Homocisteinemia.Defecte ale sistemului fibrinolitic:-plasminogenului, activatorului tisular al plasminogenului lipoproteina (a), factorului XIII.

Alterarea functiei plachetare.Cauze medicale:-starile neoplazice, atacul cerebral, infarctul miocardic acut -insuficienta cardiaca congestiva, sepsis

-sindromul nefrotic, lupusul eritematos -fracturile membrelor inferioare, arsurile -vasculitele, policitemia vera, trombocitoza.

Semne si simptomePacientii cu tromboflebita superficiala prezinta o instalare gradata a sensibilitatii localizate, urmata de aparitia unei zone de eritem pe traseul unei vene superficiale.Examenul fizic.Inspectia. Tumefierea poate fi secundara obstructiei venoase sau prin refluxul venos profund sau superficial, sau poate fi cauzata de o alta afectiune cum ar fi insuficienta hepatica, renala, decompensarea cardiaca, infectia, trauma. Limfedemul poate fi primar sau secundar hiperproductiei de limfa prin hipertensiunea venoasa.

Venele care sunt in distensie in mod normal sunt cele ale labei piciorului, gleznei si ocazional in fosa poplitee, dar nu si in restul membrului. Venele normale sunt albastre.

Piele inchisa la culoare, decolorata sau cu ulcere care nu se vindeca sunt

semne tipice ale stazei venoase cronice, vizibile mai ales pe laba piciorului fata anterioara si fata mediala a gleznei. Mai pot fi observate varicozitati cronice si teleangiectazii.Obstructia acuta a venelor profunde poate sa determine aparitia de vase noi, mici sau mari, care au devenit dilatate pentru a se transforma intrun by-pass.

Palparea unei zone dureroase sau sensibile poate evidentia o vena dura, trombozata, ingrosata. Palparea permite diferentierea varicelor de instalarea recenta a varicelor cronice. Varicele noi se gasesc la suprafata tegumentului, dar cele cronice erodeaza canale in suprafata musculara sau osoasa, formind buzunare adinci in muschii gambei si nodozitati palpabile in osul tibiei anterioare.

Daca pacientul este pus sa stea in picioare o perioada, palparea evidentiaza alte vene superficiale care nu au putut fi vazute. Marea vena safena devine palpabila la majoritatea pacientilor dupa citeva minute in pozitie ortostatica.

Percutia. Testul Perthes este o manevra clasica utila pentru a testa daca segmentele venoase sunt interconectate. In timp ce pacientul este in ortostatism, un segment venos este clipat la un anumit nivel in timp ce se palpeaza pulsul venos in alta locatie. Propagarea pulsului sugereaza ca vena este conectata la cele doua localizari.

Testul Trendelenburg este o manevra de examinare fizica clasica care ajuta la diferentierea rrfluxul venos superficial de incompetenta venoasa profunda. Piciorul este ridicat pina cind toate venele superficiale colapseaza, iar punctul suspectat de reflux din sistemul venos profund este ocluzat manual sau printrun elastic. Apoi pacientul este rugat sa stea in ortostatism, iar varicozitatea distala este observata pentru reumplere. Daca aceasta ramine goala, calea de reflux a fost ocluzata. Umplerea rapida dupa compresia trunchiului venos proximal sugereaza reflux prin sistemul vfenos profund sau insuficienta valvulara a venelor perforante.

Tromboflebita migratorie sau sindromul Trousseau.Este caracterizata de tromboza repetata dezvoltata in venele superficiale ale membrului inferior. Este frecventa in asociere cu carcinomul pancreatic, dar si cu neoplasmele altor organe interne.

Tromboflebita venelor superficiale ale snului-boala Mondor.Tromboflebita este localizata in zona anterolaterala a portiunii superioare a sinului sau in regiunea care se intinde de la zona inferioara a sinului pina la pliul submamar pina la marginea costala si epigastru. Caracteristic se descopera un cordon dur, sesnsibil la intinderea bratului. Cauza este necunoscuta, dar se indica un control pentru neoplasm. Mai poate apare dupa consum de anticonceptionale, chirurgia sinului si deficitul de proteina C.

Trombozarea hemoroidala.Este un alt exemplu de tromboza superficiala venoasa. Evacuarea trombusului este dureroasa dar eficienta. Compresele cu sulfat de Mg pot ameliora tumefierea si durerea.

Tromboflebita septica.Este rezultatul unei infectii prin canulare pentru a administra venos fluide sau medicamente. Tromboflebita supurativa este severa, chiar letala. Este o complicatie a cateterizarii venoase si terapiei si este caracterizata de formare de puroi in vena. Este asociata frecvent cu septicemia. Organismele implicate in infectie sunt: Staphylococcus aureus, Pseudomonas, Klebsiella, Peptostreptococcus, Bacteroides fragilis si mai recent fungii.

DiagnosticStudii de laborator:-timpul de protrombina si tromboplastina activata partial nu sunt utile deoarece sunt normale

-lipsa leucocitozei scade sansele unui proces infectios cauzator -D-dimerul este un produs de degradare a fibrinei; acesta este masurat prin aglutinare latex sau ELISA cu rezultate pozitive la peste 500 ng/mL

-alte teste evalueaza deficitele de proteina C, S, antitrombina III -nivelul de Ac antifosfolipidici, nivelul homocisteinei -anticoagulantii lupici, rezistenta la proteina C activata -factorul V Leiden.

Studii imagistice.Echografia duplex este testul initial pentru pacientii cu flebita. Un rezultat negatv nu garanteaza un prognostic favorabil. Nu este 100% sensibil pentru tromboza venoasa profunda care insoteste frecvent trombiflebita superficiala.

Venografia ar trebui evitata datorita complicatiilor asociate administrarii contrsatului intravenos, care poate conduce la flebita. Daca sunt necesare evaluari ale fluxului sanguin iliac sau pelvic se prefera venografia cu computer tomograf.

Venografia cu rezonanta magnetica este un test noninvaziv care prezinta o sensibilitate si specificitate mai mari fata de echografie in detectarea tromboflebitei venoase.

Teste fiziologice ale functiei venoase sunt utilizate pentru cuantificarea functiei sistemului venos superficial si profund. Criteriul standard este monitorizarea presiunii venoase. Aceasta este masurata prin plasarea unui cateter intro vena dorsala a piciorului sau a gambei si inregistrarea presiunii venoase in timp ce pacientul efectueaza anumite manevre.Testele noninvazive cele mai utilizate sunt pletismografia de impedanta, fotopletismografia si pneumopletismografia.In fiecare tip de test sunt inregistrate modificarile presiunii venoase in timp ce pacientul merge sau urca pe o scara si efectueaza dorsiflexii ale gleznei. Intrun picior normal fiecare ciclu de pompaj scade presiunea pe masura ce singele este pompat in sus si in jos. Sase cicluri sunt suficiente pentru a atinge reducerea maxima a presiunii. Presiunea creste normal din nou lent pe masura ce piciorul este reumplut, atingind un maxim in 3-5 minute. Parametrii fiziologici masurati sunt fluxul sanguin venos maxim de iesire, fractia de expulzie a pompei musculare gambiere si timpul de reumplere venoasa.

Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: celulita, venele varicoase, vasculita, tromboza venoasa profunda, neurita, limfangita, chistul Baker, insuficienta venoasa cronica, hematomul, lipodermatoscleroza, limfedemul, sindromul post-flebitic.

TratamentTratamentul trombozei depinde de localizare, etiologie, extindere si simptome.

Pentru tromboflebita superficiala, usoara, localizata care apare pe vene varicoase, tratamentul include anlgezice usoare, cum ar fi aspirina si ciorapi elastici. Pacientii sunt incurajati sa continuie activitatile zilnice. Daca varicozitatile extinse sunt prezente sau simptomele persista, flebectomia segmentului implicat poate fi indicata.

Tromboflebita severa, indicata de gradul de durere si roseata si extindere, trebuie tratata prin repaus la pat cu ridicarea piciorului si aplicarea de comprese masive, umede si calde. Ciorapii elastici sunt indicati cin pacientul devine mobilizabil.

Pacientii cu tromboza venei safene lungi sau scurte necesita anticoagulante sau ligaturarea venei.

Daca tromboflebita este asociata cu canularea venoasa sau cateterizarea, dispozitivul trebuie inlaturat imediat si efectuata o cultura bacteriana. Daca pacientul este septic sunt necesare antibiotice. Daca se suspecteaza tromboflebita supurativa este indicata excizia completa imediata a segmentului implicat.

Daca se suspecteaza progresia spre tromboza venoasa profunda se indica terapia anticoagulanta.

Terapia medicala.Heparina cu grutate moleculara mica este tratamentul de optat pentru tromboflebita superficiala. Aceasta are proprietati antiinflamatorii alaturi de cele anticoagulante. Dozele mari sunt mai eficiente decit cele profilactice.

Aspirina sau alte antiinflamatorii nesteroidiene ajuta la ameliorarea durerii si inflamatiei. Salicilatii, indometacinul si ibuprofenul au fost raportate ca fiind eficiente. Salicilatii, ibuprofenul si dipiridamolul au fost utilizate ca agenti antitrombotici.

Pentru tromboza venelor membrului superior se foloseste cu succes gelul Essaven.

Terapia chirurgicala.Interventiile chirurgicale pot fi eficiente in prevenirea complicatiilor.

Punctia-incizie venoasa.Un segment dureros venos care contine un coagulum palpabil intravascular poate fi tratat prin incizie-punctie cu evacuarea cheagului. Aceasta procedura determina ameliorarea rapida a inflamatiei si durerii. Poate fi necesara anestezia locala. Punctia si evacuarea este mai putin eficienta la o saptamina de la instalarea sinptomelor, deoarece peretele venos este gros iar trombusul aderent.Terapia locala fibrinolitica transcateter.Poate opri progresia bolii si este terapia principala cind flebita safenei mari se apropie de jonctiunea safeno-femurala. Procedeul mai este indicat si atunci cind trombusul progreseaza in ciuda terapiei anticoagulante, cind un trombus mare ameninta sa embolizeze sau cind un embol este observat linga inima dreapta.

Agentii fibrinolitici cuprind: reteplaza, alteplaza, urokinaza, streptokinaza.

Terapia profilacticaCiorapii elastici de compresie.Reprezinta o terapie aditionala eficienta care ajuta la cresterea presiunii venoase. Compresia reduce volumul capacitiv venos cu 70% si creste velocitatea singelui de 5 ori. S-a demonstrat faptul ca creste si activitatea fibrinolitica regionala.

Sunt recomandati in sarcina deoarece previn tromboza venoasa profunda, dezvoltarea venelor varicoase si incidenta flebitei superficiale in aceasta perioada.

Profilaxia cuprinde urmatoarele actiuni:

-daca pacientul este obez este indicata scaderea in greutate

-in timpul repausului la pat este eficienta mentinerea picioarelor pe un cadrul elevat

-evitarea perioadelor de imobilizare prelungita -evitarea dozelor inalte de estrogeni

-pacientii care au suferit o inteventie chirurgicala sunt instructati sa se mobilizeze de citeva ori pe zi

-in perioada dureroasa sunt indicate compresele locale, umede, calde -evitarea fumatului.

PrognosticPrognosticul este in general bun dar procesul patologic va mai persista 3-4 saptamini. Daca apare in asociere cu varicele riscul de recurenta este mare daca venele nu sunt excizate. Rar conduce la embolism pulmonar, doar daca procesul nu se extinde la venele profunde, cind acesta este inevitabil.

Complicatiile cuprind: formarea de abcese metastatice, septicemia, hiperpigmentarea locala, persistenta unui nodul ferm in tesutul subcutanat, ulcerarea venei in caz de insuficienta venoasa.Flebita superficiala este rar asociata cu embolismul pulmonar. Persoanele cu tromboza venoasa superficiala nu prezinta o tendinta crescuta de a dezvolta tromboza venoasa. Tromboza venoasa superficiala pe de alta parte apare frecvent alaturi de tromboza venoasa profunda, mai ales la pacientii cu ulceratii in jurul gleznelor.

Tromboflebita profunda are un tablou mai zgomotos si evolueaza in doua stadii: 1. Stadiul preedematos, caracterizat prin febra de cea 38, tahicardie, depasind frecventa corespunzatoare temperaturii si stare de neliniste; semne locale, dintre care atrag atentia: durerea spontanta la nivelul gambei sau al musculaturii plantare, greutatea sau schiopatarea, durerile la dorsoflexia piciorului sau la presiunea maselor musculare locale. Se mai constata o usoara infiltrare a tesuturilor, cu cresterea temperaturii locale, cianoza discreta si, uneori, dilatarea venelor superficiale.

Dupa cateva ore sau zile apar semnele evidente ale trombozei venoase: edem relativ dur la palpare, cald, alb, stralucitor chiar, dureri intense care persista un timp, dar scad pe masura constituirii edemului, hidrartroza a genunchiului si, uneori, discreta adenopafie inghinala. Examenele de laborator nu sunt specifice (cresterea V.S.H., leucocitoza etc). Testele de hipercoagulabilitate sanguina sunt foarte rar pozitive.

Tromboza venoasa debuteaza obisnuit la nivelul gambei si se propaga spre venele femurale. Destul de des leziunile sunt bilaterale, chiar daca unul din membre este aparent normal. Cand tromboza afecteaza o vena distal a simptomatologi a este stearsa; cand intereseaza un mare trunchi venos (femurala, iliaca), semnele sunt evidente, edemul voluminos cuprinzand tot membrul pelvian. Evolutie: tromboflebita superficiala are o evolutie scurta, revenirea la normal avand loc in cateva zile sau saptamani. Uneori, puseurile flebitei se repeta Tromboflebita profunda dureaza clasic 2-3 saptamani, dupa

care mai intai cedeaza durerea, apoi temperatura si normalizarea pulsului. Edemul este semnul cel mai tenace si poate persista saptamani sau luni, putand chiar sa constituie o sechela.

Formele clinice: pe langa cele prezentate se mai intalnesc: tromboflebite migratoare sau recidivante, revelatoare pentru o trombangeita obliteranta sau pentru neoplasme viscerale; tromboflebite varicoase, complicatii habituale si benigne ale varicelor; tromboflebite cu spasm arterial (flebita albastra), insotite frecvent de gangrena.

Complicatia cea mai de temut este embolia pulmonara, care apare la debut, relevand uneori o tromboflebita latenta. Cand apare in stadiul de tromboflebita confirmata, provine cel mai adesea de la o tromboza care debuteaza la piciorul opus. Alte complicatii sunt: edemul postflebitic, voluminos, accentuat de ortosta- tism, varicele si ulcerele varicoase, nevralgiile persistente, leziunile cutanate etc.

Prognosticul depinde de aparitia complicatiilor si indeosebi embolia pulmonara, de marimea trunchiului venos afectat, de localizarea superficiala sau profunda si de Tratamentul aplicat.

Tratament: profilactic, se recomanda mobilizarea precoce dupa operatii sau nastere, evitarea repausului prelungit la pat, miscari pasive si active sau masaje ale membrelor pelviene in cursul imobilizarii la pat, gimnastica respiratorie, terapie cu anticoagulante.

Curativ: in tromboflebita superficiala se aplica local prisnite si infuzii de musetel, in caz de dureri se administreaza 7-10 zile fenilbutazona, se aplica un bandaj compresiv local. Se permite bolnavului sa mearga.

n caz de tromboflebita profunda este obligatoriu repausul la pat, cu imo-bi-lizare si ridicarea membrului afectat deasupra pozitiei inimii, comprese calde. Durerea se combate cu Algocalmin sau aminofenazona, Lasonil (unguent, local) si fenilbutazona (comprimate), utilizate 7-8 zile, care dau bune rezultate. Tratamentul de baza consta in anticoagulante. Se incepe cu heparina (60 mg la 4 - 6 ore, continuandu-se 3-4 zile). Din ziua a doua de administrare a heparinei se instituie Tratamentul cu preparate cumarinice (Trombostop) (4 comprimate/zi) sau Tromexan, sub controlul indicelui de protrombina, care trebuie mentinut intre 10 si 30%. Daca apar hemoragii dupa preparatele cumarinice, se administreaza Vit. K. Daca tromboza a devenit cronica, se recomanda masaje sau un bandaj elastic local. in situatii speciale se poate administra Prednison.

Tratament de lunga durataPentru tromboflebita profunda se recomanda tratament injectabil cu heparina. Acesta poate fi recomandat doar de medicul specialist si tratamentul poate dura pina la 10 zile cel mai frecvent, dar sint studii care il prescriu pina la 3 luni . Se utilizeaza heparine cu molecula mica care au avantajul ca se pot administra de doua ori pe zi.

Este un tratament scump si greu de suportat de catre pacient. Apoi se continua cu administrarea de anticoagulante orale 3-6 luni, un an si se poate merge cu astfel de medicatie chiar pina la 2 ani. Nu exista restrictii alimentare, insa este necesara o hidratare corecta - minim 2 litri de lichide pe zi.

De asemenea, tot la tromboflebita profunda trebuie purtati ciorapi de compresie recomandati de medic. Si, foarte important este mersul pe jos.

Tromboflebitele cerebrale sunt accidente vasculare cerebrale venoase de o gravitate aparte.

Cauze locale:

a)infectii locoregionale (de vecinatate): cranio-faciale; supuratii epicraniene, etmoidale, sfenoidale; procese infectioase mastoidiene; supuratii orbitare, maxilare, amigdaliene

b)traumatisme cranio-faciale cu deschiderea unui sinus c)fracturi de baza craniana

Se face tratament preventiv cu antibiotice cu spectru larg, pe durata a 7-10 zile.

Cauze generale:

-boli infectioase generale -hemopatii maligne(boli de sange)

-poliglobulie(numar crescut de globule rosii)

-anemie hemolitica (anemie provocata de distrugerea globulelor rosii anormal de fragile sau din cauza unui factor de agresiune, aparut in plasma bolnavului)

-trombocitopenie(scaderea numarului de trombocite)

-drepanocitoza (boala ereditara a sangelui, caracterizata printr-o mutatie a hemoglobinei, traducandu-se printr-o grava anemie cronica)

-tulburari ale coagularii -neoplasme(cancere)

-infectii post partum (dupa nastere) sau post abortum(dupa avort) -stari marastice (deteriorari severe ale statusului biologic)Morfopatlogie

a)leziuni venoase: cordoane venoase dilatate pline cu sange; sinus trombozat b)leziuni ale meningelui: pia mater ingrosata cu hemoragii si infiltrate celulare limfoplasmocitare

c)leziuni parenchimatoase: dilatari venoase si capilare; edem interstitial si perivascular cu focare necrotice; hemoragii petesiale; infarcte cortico-subcorticale

Clinic: sindrom de hipertensiune intracraniana care apare in context infectios (febra,frison,sindrom meningeean), cu simptome si semne de localizare in raport cu sinusul sau vena afectata:

a) tromboflebita sinusului cavernos: debut cu dureri oculare, supraorbitare; edem palpebral; edem conjunctival; exoftalmie; chemozis sero-sanguinolent; paralizii de oculomotori; interesarea ramurii oftalmice a trigemenului; alterarea rapida a starii generale: cefalee,greturi,varsaturi,semne meningeene b) tromboflebita sinusului superior: staza venoasa cu aspect de cap de meduza;edem al scalpului, pleoapelor, fruntii; crize jacksoniene cu debut crural si posibilitate de generalizare; uneori cu monoplegie crurala; tulburari psihice; alterare rapida a starii de constienta

c) tromboflebita sinusului lateral: edem in regiunea mastoidiana si presiunea marginii posterioare a mastoidei; paralizii de nerv IX, X, XI

d) tromboflebita sinusului drept: manifestarile denota gravitate de la inceput; Convulsii generalizate; rigiditate de decerebrare; stare comatoasa e) tromboflebita sinusului venos central:tulburari psihice,confuzie,delir,coma

f) sindromul sistemului venos profund: confuzie,anxietate,coma; crize epileptice tonice; rigiditate de decerebrare Diagnosticul se bazeaza pe RMN (rezonanta magnetica nucleara), CT(computer tomografie), arteriografie.

Tratament:

a) profilactic: ingrijire atenta a tuturor infectiilor, locoregionale si generale b) al afectiunii constituite: tratamentul edemului cerebral; antiinfectios; anticoagulante numai daca la CT nu s-au constatat leziuni hemoragice c) simptomatic: antialgice, anticonvulsivante

CAPITOLUL III

NGRIJIRI SPECIFICE ACORDATE PACIENILOR CU

TROMBOFLEBITA MEMBRELOR INFERIOARE.

Tromboflebita i boala varicoas, sunt cele mai frecvente boli ale venelor i se caracterizeaz prin dilatri segmentare pe trunchiuri venoase mai mari sau cu aspect reticular la venele mai mici .

Localizarea cea mai frecvent este la nivelul membrelor inferioare, la gambe i coapse.

Manifestri de dependen :

- durere datorit presiunii sanguine.

- oboseal manifestat prin insomnie.

- senzaie de greutate n picioare.

- senzaie de arsur n picioare.

- inflamaie uoar ,de obicei doar la nivelul piciorului i gleznei.

- prurit (mncrime ) la nivelul pielii de deasupra varicelor

- modificri de culoare ale pielii (pigmentaie de staz ) n jurul sau deasupra gleznei.

-piele uscat , ntins, umflat, pruriginoas i descuamat ( eliminarea stratului cornos al pielii ) , la nivelul varicelor.

Probleme de ngrijire:

- durerea i arsura de la nivelul gambelor .

- risc de complicaii postoperatorii.

- anxietate.

- deficit de cunotine legate de boal.

Obiective:

Pacientul s :

- nu prezinte durere, arsuri n gambe , edeme la nivelul gleznelor.

- se alimenteze corespunztor pe perioada bolii i nu numai.

- nu prezinte complicaii.

- nu prezinte anxietate.

- s aib cunotine suficiente despre boal.

Interveniile asistentului medical:

- asigurarea unui mediu optim de ngrijire : un salon curat, bine aerisit, luminos, vcu temperatur adecvat i umiditate .

- asigurarea repausului fizic i psihic al pacientului n perioada dureroas, repaus la pat .

- monitorizarea funciilor vitale : tensiunea arterial , puls , respiraie, temperatur i notarea n foaia de observaie.

- recoltarea probelor biologice la indicaia medicului.

- pregtirea pacientului pentru explorri funcionale i imagistice: examen radiologic , ecografie doppler.

- asigurarea dietei corespunztoare afeciunilor.

- alimente interzise din diet cum ar fi carnea roie, carnea gras, excesul de sare, ciocolata.

- administrarea medicaiei prescrise, cu respectarea dozei, ritmului i modului de administrare : antiinflamatoare nesteroidiene, n cazul nostru Ketonal, antibiotice ca Oxacilin, soluie perfuzabil.

-n cazul tratamentului chirurgical, pregtirea pacientului pentru intervenia chirurgical, la indicaia medicului.

- nsoirea pacientului la sala de operaii i ncurajarea lui n caz de intervenie chirurgical.

- ngrijiri postoperatorii, la indicaia medicului.

- educarea pentru sntate a pacientului.

- explicarea n termeni clari i pe nelesul pacientului, n ce const boala sa, ce posibiliti de investigaii i ce opiuni terapeutice exist.

- oferirea de informaii legate de regimul de via i igieno- dietetic respectarea tratamentului medicamentos indicat de medic , recomandri n diet prin excluderea grsimilor, a crnii grase, evitarea stresului.

CAPITOLUL IV

STUDIU DE CAZ

4.1. Fia pacientului:

Iniialele numelui i prenumelui: H.M . Genul : feminin. Vrsta: 57 ani.

Naionalitate :romn. Stare civil :cstorit. Copii :2 .

Religie : catolic . Ocupaie: muncitoare. Reedina : mediul rural.

Informaii generale despre pacient:

Greutate : 90 kg. nalime : 1,60 m . Protez auditiv : nu are .

Protez dentar : nu are . Ochelari: OD : + 5 . OS : +3.

Observaii generale:

Aspectul i culoarea tegumentelor : normal colorate, palide.

Aspectul cavitii bucale : normal.

Semne particulare : alunie pe fa .

Altele (de specificat) : nu are.

Spitalizare actual :

Data internrii : 15.06.2013.

Mijlocul de transport : vine cu maina proprie, cu soul.

Manifestri prezente: durere la nivelul picioarelor, oboseal, senzaie de gambe de plumb, furnicturi, inflamaie uoar la nivelul gleznei, un prurit la nivelul pielii deasupra varicelor, anxietate, deficit de mers.

Afeciuni care limiteaz activitatea :

Afeciuni cardiace : nu are .

Afeciuni respiratorii : nu are.

Afeciuni renale : nu are.

Alte afeciuni ( de specificat) : Insuficien venoas cronic.Alergii cunoscute :

Medicament : nu are. Reacie : nu cunoate .

Aliment : nu are. Reacie :nu cunoate .

Animale : nu are . Reacie : nu cunoate.

Alte forme de alergie: nu are. Reacie : nu cunoate.

Alimentaia :

Apetit : bun . Nr de mese pe zi : 3 Orele de mas : 8, 13, 19 .

Alimente preferate: ciorb de perioare, carne de porc condimentat, cartofi piure.

Alimente pe care nu le poate conuma: varz cu carne, fasole verde.

Buturi preferate:cafea, sucuri acidulate, bere ocazional.

Observaii: pacienta are un apetit bun , dar nu respect regimul prescris de medic.

Eliminarea:

Urin:

Cantitate: 1600 ml/ 24 ore. Aspect: urini clare ,normale. Numr de miciuni: 2-4/zi

Altele: nu prezint.

Scaun: prezent, consistent . Numr de scaune: 1-2/zi.

Altele: pacienta nu prezint semne de constipaie.

Odihna- somnul:

Obinuine privind odihna (ore ) : 7-8 ore /noapte.

Alte probleme legate de somn : nu se poate odihni din cauza durerii de picioare.

Comunicarea :

Influena bolii asupra vieii pacientului : simte c l limiteaz , ar dori s poat s ii desfoare activitatea .

Comportament : asertiv, normal.

Reacia pacientului la informaiile primite: are deplin ncredere att n echipa medical ct i n serviciile medicale, dar prezint team.

Prefer singurtatea: nu.

Are posibilitate de exprimare scris, verbal, nonverbal, paraverbal.Mersul ( deplasarea ):

Autonom , cu dificultate.

Altele:

Pacienta , n prezent prezint mers autonom cu dificultate , nu respect regimul dietetic recomandat pentru afeciunile pe care le prezint.

Comentarii personale

Pacienta se externeaz n stare bun cu recomandrile urmarea unui regim hiposodat ,hipolipidic ,hipoproteic , purtarea de ciorapi elastici ,micare cel puin 30 minute n fiecare zi , revine la control n 14 zile de la externare , revenind la flebolog ori de cte ori este nevoie.

Motivele internrii

Mobilizare dificil datorit dureri surde , a crampelor musculare din gambe, a edemelor de le nivelul gleznelor , un prurit viu, o tulburare nervoas datorit incapacitii la mers, fatigabilitate.

Anamneza

a). Antecedente hedero-colaterale mama HTA esenial decedat, tata Basedow decedat, iar restul familiei afirmativ sntoase.

b). Antecedente personale , fiziologice i patologice : bolile copilriei pojar , varicel .

c). Condiii de via i munc : condiii bune de locuit , loc de munc stresant i n picioare toat ziua.

d). Comportament ( fumat , alcool , etc.): neag consumul de alcoolo i tutun prefer cafeaua 2-3 pe zi.

e). Medicaie de fond administrat naintea internrii ( inclusiv preparate hormonale i imunosupresoare ): Euthyrox 25 mg. 1 tablet / zi, Metropolol 50 mg. 1 tablet / zi, Jodid 100 mg. 1 tablet / zi, Simvastatin 40 mg. 1 tablet / zi seara, Pentoxifilin retard 400 mg. 2 tablete/ zi , Ketonal forte 100 mg. 2 tablete / zi, la nevoie, Alprazolam 0, 5 mg. 1 tablet / seara, Dopegyt 250 mg. 2 tablete/ zi, Clonidin 0,15 mg. 1 tablet / zi.

Istoricul Bolii :

Pacient cunoscut cu o patologie diversificat se prezint la serviciul de urgen acuznd : de aproximativ o lun de zile , o durere surd , o senzaie de arsur i greutate n picioare , simptomatologie amplificat pe parcursul zilei , un edem caracterizat print-o inflamaie uoar la nivelul gleznelor , un prurit descris ca o mncrime insuportabil la nivelul pielii deasupra zonelor afectate , un mers cu dificultate datorit durerii i discomfortului , fiind internat pentru investigaii de specialitate i tratament corespunztor.

Examenul Clinic General :

Starea general : influenat Talie : 1,60 cm. Greutate : 90 kg..

Starea de nutriie : satisfctoare.

Starea de contien : perfect contient , anxioas.

Facies : speriat uor palid.

Tegumente : normal colorate.

Mucoase : palide , umede.

Fanere : aspect normal.

esut conjunctiv- adipos : bine reprezentat .

Sistem ganglionar : ganglioni nepalpabili.

Sistem muscular : integru normal dezvoltat.

Sistem osteo- articular : integru dar prezint modificri.

APARAT RESPIRATOR : murmur vezicular prezent bilateral.

APARAT CARDIOVACULAR : normal conformat , zgomote cardiace ritmice , cord tahicardic TA - 160 /80 mm Hg , puls 90 bti /minut.

APARAT DIGESTIV : abdomen mobil cu micri respiratorii , nedureros la palpare, tranzit prezent.

FICAT ,CI BILIARE, SPLIN : nu se palpeaz , ficat la rebordul costal.

APARAT URO- GENITAL : rinichi nepalpabili n loje renale , nedureroi la percuie i palpare, urini clare ,normal colorate.

SISTEMUL NERVOS : rspuns la stimuli prezent , orintare temporo- spaial normal , fr semne de iritaie meningian.

ANALIZATORI:

ACUITATE VIZUAL : miopie , voce tare uneori.

ACUITATE AUDITIV : foarte bun Voce tare : uneori Voce optit: nu.

SISTEM ENDOCRIN : ambii lobi tiroidieni bine vascularizai , ganglioni nepalpabili.

EXAMEN ONCOLOGIC ( dac este cazul ):

1. Cavitatea bucal .

2. Tegumente.

3. Grupe de ganglioni palpabile.

4. Sn.

5. Organe genitale feminine.

6. Citologia secreiei vaginale.

7. Prostat i Rect.

Altele.

ALTE EXAMENE DE SPECIALITATE.

EXAMENE DE LABORATOR

VSH : 18 la/ 1 or .

Leucocite : 5,44 mii

Hemoglobin : 14,4 g / dL.

Hematocrit : 43,9 %.

Trombocite: 215 mii/ uL.

Volum eritrocitar mediu : 97,30 fL.

Hemoglobin eritrocitar medie : 31, 90 pg.

Conc. medie a Hb/ Eritrocite: 32,80 g/ dL.

Volum trombocitar mediu : 10,40 fL .

Neurofile : 58 %.

Limfocite: 33 %.

Monocite : 5 %.

Eozinofile: 4 %.

Bazofile: 0 %.

Fibrinogen : 407 mg %.

Glucoz: 104 mg %.

Colesterol: 287 mg %.

Trigliceride : 125 mg % .

TGO, AST : 18 U/I.

TGP, ALT : 22 U/I.

Ureea : 23 mg %.

Creatinin seric : 0,65 mg %.

Acid uric : 6,55 mg %.

Calciu seric total : 10,3 mg %.

LDL colesterol : 192 mg / dl.

FT 4 : 19,39 pmol/l.

TSH: 0,189 uU/ ml.

Examen de urin : A- P- Z - sedimente - nimic patologic.

Urocultur: fr flor bacterian.

EXAMENE RADIOLOGICE (rezultate): radiografie pulmonar fr modifcri vizibile radiologic, imagine toracic normal .

EXAMENE ECOGRAFICE (rezultate ):

Ecografie abdominal : Ficat , splin, i pancreas n limite normale, colecist n limite normale.

Ultrasonografie arterial a membreor inferioare: Sistem arterial membru inferior drept : stenoz de arter iliac, ocluzie de arter femural superficial , rencrcare prin colaterale la nivelul arterei poplitee, ocluzie de arter tibial, ischemie sever.

Sistem arterial membru inferior stng : stenoz > 50% de arte femural comun , stenoze seriate de arter femural superficial IPS =0,47 ischemie sever.

Ultrasonografie duplex a arterelor carotide: sistem carotidian cu indice intim medie crescut, plci la bifurcaie , la nivelul carotidelor comune, stenoz >50% de carotide externe bilaterale.

ALTE EXAMENE PARACLINICE:

DIAGNOSTIC: HTA esenial stadiul 2, gu polinodular mic cu eutiroidie obezitate gradul 2 insuficin venoas cronic.

INTERVENII CHIRURGICALE: Flebectomie .

EXAMENE ANATOMO -PATOLOGICE : nu are.

EVOLUIE: Stare general bun , postoperator permite reluarea activitii normale dup cteva zile , admnistrarea de tonice venoase i aniinflamatoare nesteroidiene sunt utile n evoluia favorabil.

TRATAMENT: EUTYROX 25 mg. 1 tablet/ zi , METROPOLOL 50 mg. 1 tab/zi, JODID 100 mg. 1 tab /zi, SIMVASTATIN 40 mg. 1 tab./seara, KETONAL 100 mg. 2 x1 /zi, PENTOXIFILIN RETARD 400 mg. 2 tab./zi , ALPRAZOLAM 0,5 mg. 1 tab/seara, DOPEGYT 250mg 2x1/zi, CLONIDIN 0,15 mg 1 tab/zi.

EPICRIZA: Pacienta cunoscut cu o patologie diversificat ,se recomand: la insuficiena venoas cronic eviatarea staionrii pe timp ndelungat n picioare, iar in perioadele de repaus s aib o poziie corespunztoare cu picioarele ridicate la 15-30 grade , purtarea de ciorapi elastici atunci cnd se solicit ortostatismul prelungit , evitarea expunerii la soare, interzicerea consumului de sare i grsimi, activitate fizic zilnic susinut , diet bogat n fructe, legume, consultaie periodic la medicul flebolog, cardiolog, urmarea tratamentelor prescrise , dispensarizare prin medic de familie, stare general bun.

Identificarea problemelor pacientei:

Dificultate n mobilizare : - datorit durerii.

Imposibilitate de a dormi i a se odihni manifestat prin oboseal i insomnie datorit bolii.

Posibil dezechilibrare a nutriiei datorit restrciilor impuse de boal.

Risc de complicaii tromboembolism.

Lipsa autonomiei n ngrijirea personal din cauza imobilizrii temporare.

Risc de infecie datorit punciei venoase i interveniilor madecale.

Anxietate.

Cunotiine insuficiente despre boal.

4.2. PLAN DE NGRIJIRE

ntocmit de: Diagnostic medical : HTA ESENIAL STADIU 2 GU POLINODULAR MIC CU EUTIROIDIE INSUFICIN VENOAS CRONIC.

Manifestari de dependen (semne i simptome) :

Durere, fatigabilitate,senzaie de arsur n picioare, gambe de plumb, edeme la nivelul gleznelor, prurit, anxietate, deficit de mers.

DEPARTAJAREA SIMPTOMELOR PE NEVOI

Nr. Crt.NEVOIAMANIFESTARI DE INDEPENDENTAMANIFESTARI DE DEPENDENTA

1Nevoia de a respira

Puls: 90 b/minut

Respiraii:18 resp./minut

TA: 160/100 mm Hg.

2Nevoia de a mnca

Nu respect orele de masi regimul indicat de medic pentru afeciunile prezente.

3Nevoia de a elimina

Miciuni spontane nedureroase.

Diureza 1600 ml

4Nevoia de a se mica i a avea o buna poziieDeficit motor al membrelor inferioare .

5Nevoia de a dormi i a te odihniiAgitaie treziri frecvente.

6Nevoia de a te mbrca i dezbrca Momentan necesit ajutor cu satisfacerea acestei nevoi.

7Nevoia de a menine tempera-tura corpului n limite normaleT- 36.0

8Nevoia de a fi curat, de a ngrijii i proteja tegumenteleDeficit de autongrijiredatorat interveniei chirurgicale.

9Nevoia de a evita pericolele

Risc de complicaii.

10Nevoia de a comunica

Comunic cu pacienii din salon.

11Nevoia de a practica religia i de a aciona conform credinelor proprii Este credincioas, face rugciuni seara .

12Nevoia de a fi util i a fi ocupat

Este muncitoare i ea singur decizii.

13Nevoia de a se recrea

Team, fric.

14Nevoia de a nva

Lips de informaii despre boal.

Prioriti :

Combaterea durerii,

Combaterea anxietii.

Risc de complicaii imediate sau tardive.

Monitorizarea funciilor vitale.

ntocmirea i respectarea unui regim corespunztor afeciunilor.

PLAN DE INGRIJIREDIAGNOSTIC DE NURSINGOBIECTIVEINTERVENTIIEVALUARE

Deficit de mobilitate fizic legat de imposibilitatea funcional temporar manifestat prin durere surd.

Pacienta s se poat mobiliza i s i amelioreze postura inadecvat.Dup actul chirurgical poziia pacientei este decubit dorsal informez pacienta asupra necesitii mobilizrii temporare ct mai precoce pentru prevenirea complicaiilor tromboembolitice.

Ajut pacienta la mobilizarea activ la nceput pe marginea patului supravegheat.

Pe partea afectat aplic msuri de hemostaz constnd n: aplicarea de pungi cu ghea timp de 5 minute , evitnd contactul direct cu pielea.

nv pacienta reguli i tehnici despre purtarea corect a ciorapilor compresivi, care vor trebui purtai att dup intervenia chirurgical ntre 1-3 luni , sau chiar toat viaa n cazul pacienilor care nu doresc sau au contraindicaii privind tratamentul chirurgical , ciorapii compresivi trebuie purtai toat ziua, iar noaptea membrele trebuie s fie lsate libere.

n tot acest timp menin supleea articular.

nv pacienta cum s se mobilizeze n primele 12 ore de la intervenia chirurgical, o ncurajez s se mobilizeze singur chiar i la marginea patului , supravegheat .

Antrenez partenerul pacientei depistat ca persoan de ajutor n anturaj n acordarea de sprijin i ajutor .

La indicaia medicului administrez antiinflamatoare nesteroidiene , Algifen fiole 2X1 / zi i msuri de hemostaz. Obiectiv realizat n 10 ore de la intervenia chirurgical, pacienta particip activ la mobilizare, are capacitatea de ridicare din pat i deplasare prin salon cu ajutor, nsoit i supravegheat.

Imposibilitatea de a dormi i a se odihni manifestat prin oboseal i treziri frecvente.

Pacienta s beneficieze de un somn odihnitor calitativ pe perioada spitalizrii.Linitesc pacienta explicndu-i c aceast stare este trectoare de moment , creez condiii optime n salon de calm, linite , permind doar accesul persoanelor strict necesare acordrii ngrijirilor medicale.

Am nvat pacienta tehnici de relaxare , exerciii respiratorii pentru a putea adormi .

Administrez la indicaia medicului medicaie sedativ, Diazepam fiole 1/seara cu respectarea dozei .Obiectiv realizat n 48 ore de la internare , pacienta beneficiaz de somn odihnitor, nu mai solicit sedative.

Imposibilitatea de a-i menine igiena datorit interveniei chirurgicale.

Pacienta s aib tegumentele intacte i s i poat aplica ngrijirile igienice corespunztoare, s nu devin surs de infecie nozocomial.Discut cu pacienta explicndu-i c aceast incapacitate de a se ngriji este temporar , ajut pacienta asigurndu-i repaus la pat , hidratare corespunztoare , efectuarea toaletei , asigur lenjerie curat de pat i corp ori de cte ori este nevoie, sftuiesc pacienta despre importana meninerii igienei , antrenez partenerul pacientei depistat ca persoan de srijin n anturaj n acordarea de ajutor.Obiectiv realizat n 24 ore , pacienta i efectueaz singur toaleta parial avnd tegumentele curate i normal colorate , fr a deveni surs de infecie nozocomial.

Anxietate cauzat de necunoaterea prognosticului bolii manifestat prin team, agitaie.

Pacientei s i se diminueze semnele anxietii, s cunoasc eventualele complicaii ale bolii n decurs de 2 zile.Port discuii cu pacienta pentru a-i mri ncrederea n echipa de ngrijire i o colaborare ct mai bun.

Observ permanent starea pacientei i raportez orice modificare aprut.

Furnizez informaii privind procedurile i tratamentul aplicat.Pacienta este echilibrat psihic , nu mai este anxios.

Teama de consecinele interveniei chirurgicale manifestat prin agitaie.

Pacienta s i exprime diminuarea temerilor.Linitesc pacienta explicndu-i c asemenea temeri sunt normale n aceast situaie.

Sftuiesc i ncurajez pacienta s comunice ct mai mult posibil cu echipa de ngrijire.

Informez pacienta asupra anesteziei i a interveniei chirurgicale.Obiectiv realizat n 20 de ore , pacienta nelege necesitatea interveniei chirurgicale, i d acordul pentru efectuarea interveniei, i accept anestezia.

Alterarea confortului datorit spitalizrii manifestat prin , nelinite.

Pacienta s comunice cu echipa de ngrijire pe toat perioada spitalizrii , s fie linitit, calm , i convins de prezena i competena personalului de ngrijire i al familiei , pe toat perioada spitalizrii.Realizez un climat corespunztor de linite, calm , asigurnd pacienta de ntreaga disponibilitate n acordarea ngrijirilor.

M adresez cald i calm pacientei i partenerului su asigurndu-i c echipa de ngrijire va face tot posibilul pentru o evoluie bun.

Antreneaz partenerul pacientei , depistat ca persoan de srijin n anturaj , n acordarea de ajutor postoperator.

Creez condiii optime n salon , de confort i intimitate, permind accesul persoanelor strict necesare acordrii ngrjirilor n primele ore de la intervenia chirurgical. Persoana de sprijin mngie pacienta i o asigur de prezana lui n momentele dificile.Obiectiv realizat n 12 ore pacienta este convins de disponibilitatea echipei de ngrijire , se simte n siguran i este orientat temporo-spaial pe toat perioada spitalizrii.

Risc de infecie datorit punciei venoase i a interveniei chirurgicale.

Pacienta s neleag necesitatea recoltrii produselor biologice pentru analizele de laborator , montarea perfuziei , s neleag necesitatea tratamentului , s nu contacteze o infecie nozocomial.Informez pacienta asupra necesitii recoltrii produselor biologice pentru analize de laborator , i a montrii perfuziei , n tot acest timp respect msurile de asepsie i antisepsie la recoltarea acestora i la montarea perfuziei. Pregtesc i asigur materiale i instrumente curate i sterile necesare procedurilor efectuate, ajut medicul n efectuarea diferitelor tehnici : recoltarea de probe de laborator, montarea perfuziei, administrarea de antiinflamtoare la indicaia medicului , msuri de hemostaz , cu respectarea msurilor de asepsie i antisepsie i a circuitelor funcionale.

Efectuez la indicaia medicului , tratamentul corespunztor, Algifen 1 fiol/ la nevoiecu respectarea dozei i a ritmului de administrare, a msurilor de asepsie i antisepsie necesare.Obiectiv realizat , la externare pacienta este vindecat din punct de vedere chirurgical , fr semne de contactare a unei infecii nozocomiale.

Insuficiente cunotine despre boala sa din cauza lipsei de informaie.

Pacienta s aib cunotine privind afeciunea, tratamentul ,restrciile impuse i planul de recuperare n decurs de 3 zile .Am stimulat dorina de cunoatere i i-am oferit suficiente informaii despre boal.

Am contientizat pacienta asupra propriei responsabiliti privind sntatea i i-am detailat tratamentul prescris de medic care const n: purtarea de ciorapi compresivi n ortostatism pe timp de zi , seara picioarele s fie ridicate mai sus, evitarea expunerii la soare, evitarea de bi cu ap fierbinte, folosirea de geluri calmante camforate, Lioton gel , Hepathrombin gel , regimul alimentar evitarea consumului de sare , grsimi , o diat bogat n legume i fructe, un regim de via i munc adecvat afeciunilor , educaia pentru sntate a familiei pacientei.Obiectiv realizat n 3 zile , pacienta are cunotine necesare i suficiente despre boal.

CONCLUZII

Medicina modern, ofer soluii eficiente, adoptarea acestor tehnici de terapie chirurgical minim invaziv ,a permis schimbarea complet a modului de abordare a bolii varicoase.

Dintr-o afeciune ce se rezolv n spital ,cu internri de cel puin apte zile i suferine semnificative, acesta a devenit o problem de sntate ,care se rezolv n centre privatizate ,fr internare, cu dureri minime i rezultate funcionale i estetice extrem de bune.

Ca i n orice afeciune, i n cazul varicelor este adevrat dictonul :

Cu ct suprimm boala intr-o faz mai puin avansat , cu att avem rezultate mai bune.

BIBLIOGRAFIE :

1. Gerasim L - Medicin Intern , volumul 2 :Boli cardiovasculare i metabolice , Editura Medical , Bucureti 1996.

2. Grandya - Leacuri pentru 100 boli, Editura Gemma Press , Bucureti 2000.

3. Hancu N.D.- Diabetul zaharat , nutriia i bolile metabolice , Manual Universitar Vasile Goldi , Arad 2001.

4. Harrison - Principii de Medicin Intern .

5. Jompan A. - Excesul ponderal i obezitatea n Practica Medicului de familie , Editura Eurostampa , Timioara 2003.

6. Jampon A -Ghidul pacientului cu risc cardiovacular , Editura Eurostampa 2000.

7. Jompan A, Timar R, Chiria Livia Pacienii hipertensivi i riscul cardiovascular asociat la nivelul comunitar , Revista Medicina Familiei , Editura 2004.

8. Puchia M - Bolile aparatului cardiovascular compediu , Editura Mirton , Timioara 2005.

9. Borundel C - Manual de medicin intern pentru cadre medii , Editura All Bucureti 1995.

10. Karl Heintz Kristel - ngrijirea bolnavului , Editura All Educaional , Bucureti 1998.

11. Mozes C - Tehnica ngrijirii bolnavului , Editura Medical, Bucureti 1999.

12. Ifrim M, Gh. Niculescu - Compediu de anatomie , Editura tiinific i Enciclopedic , Bucureti 1998.

13. Punescu Podeanu A. - Baze clinice pentru practica medical , Editura Medical ,Bucureti 1981.

14. Rusu .V - Dicionar Medical , Editura Medical , Bucureti 2004.

15.WWW.SFATUL MEDICULUI.RO 16.WWW.REFERATE .RO1