S

ECHILIBRUL HIDRO-

ELECTROLITIC Lucrari practice

ECHILIBRUL HIDROELECTROLITIC CONTINUTUL HIDRIC AL ORGANISMULUI

ECHILIBRUL HIDROELECTROLITIC - TULBURARI HIDRICE -

În funcţie de nivelul de hidratare în spaţiile EC şi IC,

tulburările hidrice pot fi:

S Hiperhidratări

S Intracelulare

S Extracelulare

S Deshidratări

S Intracelulare

S Extracelulare

ECHILIBRUL HIDROELECTROLITIC - TULBURARILE HIDRICE -

În funcţie de modul de asociere a tulburărilor hidrice EC şi IC,

acestea pot fi:

S Tulburări hidrice globale

(acelaşi tip de tulburare hidrică în

spaţiile EC şi IC):

S Deshidratare globală (EC şi

IC)

S Hiperhidratare globală (EC şi

IC)

S Tulburări hidrice mixte (tipuri diferite de tulburare hidrică în spaţiile EC şi IC):

S Deshidratare EC cu hiperhidratare IC

S Hiperhidratare EC cu deshidratare IC

* Modificarea de tonicitate a spatiului EC determina modificarea tonicitatii spatiului IC

ECHILIBRUL HIDROELECTROLITIC - TULBURARILE HIDRICE -

În funcţie de tonicitatea spaţiului EC, tulburările hidrice pot fi tulburări:

S Cu modificarea tonicităţii EC:

S Hipertonia osmotică EC

S Hipotonia osmotică EC

S Fără modificarea tonicităţii EC:

S Deshidratarea EC normotonă

S Hiperhidratarea EC normotonă

Tonicitatea reprezintă efectul tuturor solviţilor de a genera o forţă osmotică care

determină mişcarea apei dintr-un compartiment în altul pentru a stabili un echilibru

osmotic

METODE DE DETERMINARE A APEI IN DIFERITELE

SECTOARE ALE ORGANISMULUI

litri

% din greutatea

corporala Metoda de determinare directe

apa totala 45-50 60-70% uree sau antipirina - substante

ce difuzeaza in toate sectoarele

spatiul interstitial 10.5-14 15-20% Na radioactiv, glucoza

spatiul

intravascular 3.5 5% albastru Evans

sp intracelular 28-35 40-50% prin diferenta intre apa totala si

apa extracelulara

Valori pentru un barbat de 70 kg

Se bazeaza pe tipul preferential de distributie si timpul de epurare a substantei respective

intr-un anumit sector.

Nu sunt metode de investigatie obisnuita, sunt utilizate in special in studii de cercetare

METODE DE DETERMINARE A APEI IN DIFERITELE

SECTOARE ALE ORGANISMULUI

S Metode indirecte:

S Metode laborator uzuale:

- hematocrit,

- raportul uree/creatinina

S Bioimpedanta – masoara rezistenta la variatia de curent alternativ. Rezistenta e dependenta de:

- Lungimea parcursului

- Volumul materialului conductiv

- Rezistivitatea materialului conductiv

In organismul uman, numai apa si electrolitii dizolvati in apa conduc curentul. Pe baza acestui fenomen se poate aprecia continutul in apa al organimsului, precum si distributia intre spatiile IC si EC.

METODE INDIRECTE DE ESTIMARE A APEI

INTRAVASCULARE (A VOLEMIEI)

S Hematocritul – masoara volumului ocupat de celulele sanguine dupa centrifugare.

S supraestimeaza usor volumul ocupat de celule, pentru ca aprox 10% din plasma este retinuta intre componentele celulare

S are valori mai mari in venele si arterele mari si medii fata de capilare, arteriole sau venule, datorita dispozitiei axiale a eritrocitelor in vase → hematocritul determinat din venele mari este mai mare decat hematocritul mediu al tuturor vaselor din corp

METODE INDIRECTE DE ESTIMARE A APEI

INTRAVASCULARE (A VOLEMIEI)

S Raportul Ureea/creatinina crescut cresterea ureei si mentinerea creatininei in limite normale (un raport normal reflecta o alterare a functiei renale). Explicatia se datoreaza modului in care rinichii concentreaza urina.

Capacitatea rinichiului de a concentra urina in perioadele de deshidratare depinde de ADH prin:

S actiunea asupra receptorilor V2 → creste permeabilitatea TC pentru apa,

S cresterea selectiva a permeabilitatii portiunii terminale a TC din medulara interna (prin facilitarea transportorilor de uree UT-A1 si UT-A3) →

Cresterea concentratiei ureei din medulara interna reprezinta forta osmotica care permite resorbtia apei:

→ favorizeza concentrarea urinii la nivelul papilei.

→ creste reabsorbtia ureei → creste ureea serica

IONOGRAMA SERICA

Ionul Plasma

(mEq/l)

Interstitial (mEq/l) Intracelular (mEq/l)

Na 135 - 145 145 10 - 20

K 4.5 – 5 5 90 - 100

Cl 95 - 105 125 - 135 5 - 15

VALORI NORMALE ALE OSMOLALITATII

Osmolalitate plasmatica: 270-290 mOsm/kg

S Osmolalitatea serică este un indicator al gradului de hidratare mai

precis decât hematocritul, ureea sau proteinele serice.

S Osmolalitatea serica pot fi influentata de :

- Nivelul natremiei

- Nivelului glicemiei

S Metode de determinare:

- Directa (osmometru):

- Calculata

DETERMINAREA OSMOLALITATII MASURAREA PRIN OSMOMETRIE

S Osmometrie cu reducerea punctului de îngheţ (freezing point

depression):

S metoda se bazează pe capacitatea soluţiilor de a scădea punctul de

îngheţ al apei proproţional cu concentraţiile molare ale substanţelor

dizolvate pe care le conţin.

S apa fără solviţi are punctul de îngheţ la 0°C; dacă se adaugă 1

mOsmol din orice soluţie la 1 kg de apă, punctul de îngheţ al apei se

va reduce cu 1.86°C.

S In mod normal, punctul de îngheţ al unei plasme este în jur de -

0.521°C, ceea ce corespunde unei osmolalitaţi de 280 mOsmol/kg3.

DETERMINAREA OSMOLALITATII

CALCULUL OSMOLALITĂŢII PLASMATICE

S Osmolalitatea plasmatică se poate calcula astfel:

= 2 *Na+ (mEq/l) + glucoză (mg/dl)/18 + uree (mg/dl)/2.8

S În ser, ionii de Cl- şi HCO3- sunt întotdeauna legaţi de Na+. (De aceea, în

calculul osmolarităţii se dublează nivelul concentraţiei serice a Na+.)

S Pentru glucoză: 1mg/dl = 18 mmol/l (1 mmol/l=1 mg/dl împărţit la 18);

S Pentru uree: 1mg/dl = 2,8 mmol/l (se utilizeaza in formula de calcul, pentru

aproximare, doar greutatea moleculara a N)

FACTORI CE INFLUENTEAZA OSMOLALITATEA

PLASMATICA CALCULATA

Osmolalitatea * * = 2 Na* + glucoza* /18 + uree* /2.8

Hiponatremie

Hipernatremie

Hipoglicemie – nu modifica

semnificativ osmolalitatea

(apar fenomene clinice

severe inainte)

Hiperglicemie

Uremie:

Membrana celulara

e permeabila, nu

modifica gradientul

osmotic

* * Osmolaritatea = mOsm/kg

* Na= natremia in mEq/l; glicemia = mg/dl; ureea= mg/dl

OSMOLALITATEA URINARA

Osmolalitate urinara: (50)70-1200 (1400) mOsm/kg

rinichiul normal, cu functie de dilutie si concentrare integra, poate:

S concentra urina pana la ¼ din osmolalitatea serului sau

S Sa dilueze urina pana la de 4 ori osmolalitatea serului.

De obicei osmolalitatea urinara variaza in timpul zilei intre 500-800 mOsm/kg.

Urina de dimineata are o osmolalitate de cel putin 3 ori mai mare decat a

serului.

OSMOLALITATEA PLASMATICA GAP OSMOLAL

S Normal: Deficit osmolal (– ) 9 → (+) 5 mOsm/kgH2O

S Modificari patologice: Acumularea de substanțe osmotic

active nemăsurate standard – de obicei intoxicații cu

alcooli sau glicoli (etanol, metanol, propilen-glicol,

etilen-glicol). Metanolul și etilen-glicolul produc atât acidoză metabolică

cu AG crescut, cât și Deficit Osmolal crescut

Osmolal gap = Osmolalitatea măsurată – Osmolalitatea calculată

OSMOLALITATEA URINARA

Crescuta

S Dehidratare

S SIADH

S Insuficienta SR

S Glicozurie

S Hipernatremia

S Dieta hiperproteica

Scazuta

S Diabetul insipid

S Exces de aport lichidian

S Insuficienta renala

S Glomerulonefrite

ESTIMAREA NIVELULUI VOLEMIEI

Clinica (sensibiitate 50%)

S Nivelul TA si mai ales prezenta

hipotensiunii ortostatice

S Amplitudinea pulsului (ex: Puls

slab perceptibil in hipovolemie)

S Extremitatile: reci sau calde

S Ritmul cardiac

S Turgorul cutanat

S Aspectul tegumentelor si

mucoaselor (uscate sau

umede)

S Presiunea venoasa jugulara

Paraclinica

S Volumul urinar

S Culoarea urinii si densitatea

urinara

S Radiografie toracica

S Hemoconcentratia

S Nivelul seric al creatininei si

ureei

S Dilutia de albumina radioactiva

S BNP (peptidul natriuretic B)

ESTIMAREA CLINICA A NIVELULUI VOLEMIEI

VOLUM EC SCAZUT

S Mucoase uscate, globi oculari

hipotoni, înfundaţi în orbite,

persistenţa pliului cutanat

S Hipotensiune arterială, tahicardie

reflexă;

S Scăderea debitului cardiac, cu

hipoperfuzie tisulară şi hipoxie,

şoc hipovolemic şi moarte

VOLUM EC CRESCUT

S Creștere debit cardiac, presiune

venoasă centrală – HTA, accidente

vasculare hemoragice, insuficienţă

ventriculară stângă, edem pulmonar

acut.

S Acumularea hidrosalină interstiţială

poate favoriza apariţia edemelor.

TESTUL DE INCARCARE/DEPRIVARE DE H2O GENERALITATI

S In general, abilitatea de a concentra urina scade cu varsta

S Secretia de ADH creste in ortostatism, noaptea, in prezenta durerii, stresului

sau efortului fizic.

S Secretia scade odata cu cresterea TA sau in clinostatism.

S Medicamente (se va inainte de testare medicatia pacientului):

S Care stimuleaza eliberarea de ADH : barbiturice, desimipramina, morfina, nicotina,

amitriptilina si carbamazepina.

S Care cresc actiunea ADH : acetaminofenul, metformina, tolbutamida, aspirina,

teofllina, antiinflamatoare non-steroide.

S Scad efectele ADH : etanol, litiul si fenitoina.

S Testul de incarcare cu H2O poate folosi la dg de SIADH iar cel de deprivare

de H2O in dg diferential al DI

.

In condiții fiziologice:

S Osmolalitatea plasmatica variază intre 280 si

300 mOsm/kg.

S Rinichiul are capacitatea să modifice

concentratia solvitilor urinari și osmolalitatea

urinară (variaza intre 50–1200 mOsm/kg).

S Adultii sanatosi cu o dieta normala elimină

intre 800–1200 mOsm/zi.

S Pentru a elimina 1000 mOsm de solviti, este

nevoie de o diureza minima de 0.5-0.8 l/zi.

S Volumul maxim de urină eliminat in mod

normal este de 20 L apă /zi (1000 mOsm per

50 mOsm/kg apa). Relatia normala intre osmolalitate serică, nivel de ADH (AVP =

arginin vasopresina), volum urinar si osmolalitate urinara

RELATIA NORMALA ADH-OSMOLALITATE SERICA- DIUREZA

TESTUL DE INCARCARE CU H2O

S Se administreaza pacientului o cantitate de H2O de 20ml/kgc in 30 minute.

S Pacientul sta intr-o camera la temperatura de confort termic, fara sa faca eforturi

(diminuarea altor cai de eliminare a H2O)

S Se masoara diureza, osmolalitatea serica si urinara in urmatoarele 4-5h. In mod

normal:

S In 5h se elimina 90% din cantitatea de H2O ingerata la inceputul testului.

S Osmolalitatea U scade la < 100 mOsm/kg, densitatea U <1001

S In SIADH:

S Diureza este mai mica decat cea asteptata,

S Osmolalitatea U este relativ mare fata de osmolalitatea serica,

S Nivelul ADH este mai mare fata de nivelul asteptat si

S Nivelul ADH nu creste proportional cu aportul de H2O.

ADH si osmolalitatea plasmatica

TESTUL DE DEPRIVARE DE H2O MOD DE LUCRU

S Pacientul are acces nerestrictionat la apa pana la ora 18.00 a zilei

premergatoare testului

S Se masoara greutatea, osmolalitatea serica si urinara, natremia si natriuria

S In timpul testului nu i se permite pacientului sa manance sau sa bea ceva

S Se recolteaza urina din ora in ora

S Se opreste testul daca osm U> 500 mOsm/kg, sau Natremia> 145 mEq/ sau

greutatea scade > 10% (copii)

S Daca valorile de osmU nu cresc prin concentrare, pana la osmolalitatea maxima

urinii (1200 mosm/kg), se administreaza ADH

S Se retesteaza osmolalitatea U pentru a aprecia efectul administrarii de ADH

TESTUL DE DEPRIVARE DE H2O INTERPRETAREA REZULTATELOR

S Permite diferentierea intre DI central si periferic.

S In DI de tip central exista o productie scazuta de ADH → incapacitatea

de a concentra urina

→ osmolalitatea urinara nu creste dupa deprivare de H2O

→ osmolalitate urinara creste dupa administrarea de ADH

S DI de tip nefrogenic:

→ osmolalitatea urinara nu creste dupa deprivare de H2O

→ osmolalitate urinara nu creste dupa administrarea de ADH

TESTUL DE DEPRIVARE DE H2O REZULTATE - INTERPRETARE

S

TULBURARILE ECHILIBRULUI HIDRIC CU HIPOTONIE

EXTRACELULARA

HIPONATREMIA

HIPOTONIE EXTRACELULARA

Hiponatremia Absoluta Hiponatremia Relativa

Prin pierderi

renale

Prin pierderi

digestive

Insuficienta

cardiaca

Hipotiroidie

Ciroza

hepatica

Deficit de

mineralocorticoizi

Sdr renale cu

pierdere de sare

Pseudohipoaldosteronismul tip I

Sdr cerebral cu pierdere de sare

Sdr de secretie inadecvata de ADH

Varsaturi

Retentie (ocluzie)

Diaree

Stimulare simultana

aldosteron si ADH

EVALUARE HIPONATREMIEI

Concentraţia serică normală a Na: 135-145 mEq/L

Hiponatremia - concentraţie serică a Na < 135 mEq/L

PASI DE EVALUARE:

1. Excluderea pseudohiponatremiei

2. Osmolalitatea plasmatică

3. Evaluarea Na urinar – stabileste daca exista pierdere de Na la nivel

renal sau extrarenal. Natriureză normală: 20 mEq/L sau 40-220 mEq/zi

- Dacă Na urinar > 20 mEq/L – cel mai probabil este o pierdere renală de

Na

- Dacă Na urinar < 20 mEq/L – pierdere extrarenală de Na sau alte cauze

de stimulare sistem Renină – Angiotensină – Aldosteron

4. Aprecierea Volumului extracelular

PSEUDOHIPONATREMIA

S Primul pas în explorarea hipoNa este excluderea pseudohipoNatremiei, un

artefact de laborator ce apare la pacientii cu:

- hipertrigliceridemie,

- hiperproteinemie

la care determinarea de Na se face prin spectrofotometrie (în volum fix de plasmă).

S Diferentierea intre hiponatremie si pseudohiponatremie se realizeaza

astfel:

- La pacienții cu hipertrigliceridemie pentru a elimina acest risc este necesară

centrifugarea plasmei.

- Eliminarea influentelor celorlalti compusi serici se face prin masurarea Na

plasmatic cu electrod selectiv de Na+

CORECTIA VALORILOR NATREMIEI MASURATE

S Valorile normale ale Na+ și implicit osmolaritatea pot fi influențate de

modificări ale :

nivelului glicemiei

- pentru glicemii până la 400 mg/dl:

- pentru fiecare creştere cu 100 mg/dl a glicemiei, peste limita

superioară a normalului (100 mg/dl), se adaugă 1,6 mEq/l la

valoarea Na+ măsurat;

- pentru glicemii peste 400 mg/dl:

- pentru fiecare creştere cu 100 mg/dl a glicemiei, se adaugă 2,4

mEq/l la valoarea Na+ măsurat.

nivelului trigliceridelor

- natremia se reduce cu 1mEq/l pentru fiecare creștere a trigliceridelor cu

450 mg/dl

HIPONATREMIA ABSOLUTA PRIN PIERDERI RENALE DE Na+

SIADH

S SIADH se caracterizează prin:

- osmolalitate plasmatică scăzută retentie de H2O + hipo Natremie

- natriureză crescută (induce și excreție crescută de apă) sinteza de peptide

natriuretice activata de cresterea initiala a volemiei (activare compensatorie)

- d.o > 40 mEq/l

- hiponatremie natriureze crescuta

- volum urinar normal/poliurie prin insumarea efectelor contrare al ADH cu

cel al peptidelor natriuretice

- euvolemie clinică;

- concentrație aparent „inadecvată”a urinei (în raport cu nivelul plasmatic crescut al

ADH, se constată o urină mai diluată dar nu la nivel maxim (fenomen de adaptare

renală – crește rezistență receptori V2 tubi colectori renali, pentru ADH).

HIPONATREMIA ABSOLUTAPRIN PIERDERI RENALE DE Na+

SDR. CEREBRAL CU PIERDERE DE SARE

CSW se caracterizează prin:

S osmolalitate plasmatică scăzută hiponatremie natriureza

S natriureză severă (> 40 mEq/L) ce depășește aportul de Na activare primara a

peptidelor natriuretice

S volum urinar crescut (poliurie); natriureza

S deshidratare EC, prin pierdere progresivă de Na și apă, cu hipovolemie

- stimularea secreției de aldosteron, prin activarea SRAA

- activarea secreției non-osmotice de ADH (independentă de osmolaritatea plasmatică) printr-

un deficit de volum circulator > 5-10% plasmatice (deși există hipotonie EC, este activată

secreția de ADH).

S hiperhidratare IC, cu edem celular, indusă de scăderea osmolalității plasmatice →

tulburare hidrică mixtă (EC și IC).

CAZ CLINIC 1

Pacient de 20 de ani cu tumora cerebrala (astrocitom) in tratament chimioterapic

Natremia: 126 mEq/l (N= 135 -145 mEq/l)

Natriurie: 42 mEq/l (N= 20 mEq/l)

Osmolalitate serica: 255 mOsm/l (N= 280-290 mOsm/kg)

Osmolalitate urinara: 150 mOsm/l

Pacientul are SIADH sau sdr cerebral cu pierdere de sare?

De ce investigatii mai aveti nevoie?

CAZ CLINIC 1

Masurarea diurezei: 2.5 l/24 h si

Aprecierea euvolemiei:

Daca pacientul e euvolemic:

S Dg cel mai probabil: SIADH restrictie de apa (< 1l/zi)

S Confirmare prin masurarea nivelului ADH seric

Daca diureza ar fi fost 3-4l/zi si pacientul ar fi fost deshidratat:

S Dg cel mai probabil: sdr cerebral cu pierdere de sare

aport de apa

HIPONATREMIA ABSOLUTA PRIN PIERDERI RENALE DE Na+

PSEUDOHIPOALDOSTERONISMUL TIP I

Mutatie a receptorului mineralocorticoid sau a canalului de Na

amilorid sensibil

S Natriureza severa → Deshidratare EC + Hiponatremie

S Hiponatremia → osmolalitate serica scazuta →

Hiperhidratare IC

S Deficit de eliminare de K → Hiperpotasemie → acidoza

metabolica

TULBURARE

HIDRICA

MIXTA

HIPONATREMIA ABSOLUTA PRIN

PIERDERI DIGESTIVE DE Na+

S Hiponatremie absoluta (pierdere de Na+ si H2O)

→ deshidratare EC → hipovolemie → stimulare SRAA → retentie Na → natriureza scazuta

→ osmolalitate scazuta → hiperhidratare IC

S Volum urinar minim (functia renala e foarte buna si mecanismele de compensare actioneaza

eficient la acest nivel)

S Osmolalitate urinara maxima (la un rinichi functional, osmolalitatea urinara poate sa

creasca pana la de 3-4 ori peste nivelul osmolalitatii serice)

S In functie de:

S Capitalul de Na initial

S Cantitate de Na pierduta

S Cantitatea de lichide pierdute si nivelul hiperaldosteronismului secundar

Pacientul ramane

hiponatremic

sau

Devine

normonatremic

HIPONATREMIA ABSOLUTA PRIN

PIERDERI DIGESTIVE DE Na+

- Deshidratare EC hipotonă,

S prin pierdere progresivă de Na+ și apă, cu

hipovolemie

- Hiperhidratare IC

S indusă de scăderea osmolalității plasmatice

TULBURARE

HIDRICA MIXTA

CAPITAL DE Na+ SCAZUT

- Hiponatremie absolută → osmolalitate plasmatică scăzută

HIPONATREMIA RELATIVA

S volum urinar scazut secretiei de ADH

hipervolemie → hiperhidratare EC

S natriureza este scazuta < 20 mEq/l secretie de

aldosteron

S Hiponatremia → hipotonie EC → hiperhidratare IC

Stimulare secundara, reactiva de

aldosteron si de ADH

HIPERHIDRATARE

GLOBALA

HIPONATREMIA DILUTIONALA DIABETUL ZAHARAT

S In diabet – cresterea glicemiei determina Hiperosmolalitate EC →

atragere de H20 din spatiul IC → hiponatremie diluțională

De aceea, în hiperglicemii, pentru aflarea valorii reale a natremiei se face

corectarea natremiei măsurate în laborator, astfel:

- pentru glicemii până la 400 mg/dl:

- pentru fiecare creştere cu 100 mg/dl a glicemiei, peste limita

superioară a normalului (100 mg/dl), se adaugă 1,6 mEq/l la valoarea

Na+ măsurat;

- pentru glicemii peste 400 mg/dl:

- pentru fiecare creştere cu 100 mg/dl a glicemiei, se adaugă 2,4

mEq/l la valoarea Na+ măsurat.

HIPONATREMIA

Osmolalitate serica

> 280 mOsm/kg

glicemie

manitol

Pseudohiponatremie

hiperlipemie

hiperproteinemie < 280 mOsm/kg

Hipervolemica Euvolemica Hipovolemic

a

Hiponatremie reala

I.Cardiaca

I.Renala

I.hepatica

SIADH

Polidipsia

psihogena

Pierdere de Na:

• Renala

• Digestiva

• Hemoragii

• Pierderi

cutanate

POLIURIA (facultativ)

=

DIUREZA > 3l /zi

Osm U < 150 mosm/kg Osm U > 300 mosm/kg

Diureza apoasa

Diabet Insipid

Na U crescut Na U scazut

Polidipsie

Evalueaza:

• aport lichidian

terapeutic

• utilizarea

diureticelor

Diureza osmotica

Glicozurie

crescuta

Diabet

zaharat

scazuta

Exces aport

proteic

Manitol

Na U crescut

Sdr renale cu

pierdere de

sare

Adaptat dupa Merck Manuals

S

TULBURARILE ECHILIBRULUI HIDRIC CU HIPOTONIE

EXTRACELULARA

HIPERNATREMIA

TULBURARI HIDRICE CU HIPERTONIE EXTRACELULARA

S Hipernatremie absoluta:

S Prin aport crescut sau

S secretie crescuta (primara) de

aldosteron sau cortizol – capital de Na

crescut

S Hipernatremie relativa

S Prin pierderi preponderente de H2O

fata de Na – capital de Na scazut

S Prin pierderi de H2O – capital de Na

normal

HIPERNATREMIA ABSOLUTA

S Caracteristicile urinare ale hipernatremiei absolute se pot explica prin

urmatoarele procese:

S hipernatremia absolută este hipervolemică → sinteza de peptide

natriuretice → inhibă reabsorbția de Na și H2O în tubii colectori →

natriureza

S hipernatremia absolută asociaza hipertonie EC → creșterea

osmolalității EC stimulează osmoreceptorii → creșterea secreției de ADH

Astfel:

S volumul urinar este redus prin secretia crescuta de ADH

S osmolalitatea urinară este crescută prin scăderea eliminării de

H20 + natriureză crescută, efect al peptidelor natriuretice;

S natriureza este crescută.

CAPITAL DE Na+ CRESCUT

HIPERNATREMIA RELATIVA CARACTERISTICI URINARE ÎN DIABETUL INSIPID

S volumul urinar crescut (> 2,5 litri/zi), absenta ADH

S poliurie → hipovolemie → hiperaldosteronism secundar

Diabetul insipid – poliurie hipotonă (urină maxim diluată) Majoritatea adulților sesizează poliuria când volumul urinar depășește 3-4 litri/zi

Volum urinar în condiții de aport exogen normal și funcție renală normală –

maxim 2,5 litri Poliurie – la adulți - > 40 ml/kg/zi

Poliurie – la copii - > 100 ml/kg/zi

S osmolalitatea urinară scăzută (< 300 mOsm/l).

S natriureza scăzută hiperaldosteronismului secundar

CAPITAL DE Na+ NORMAL

HIPERNATREMIE RELATIVĂ PRIN PIERDERI RENALE

IRA – faza de reluare a diurezei

S IRA – faza de reluare a diurezei

Caracteristici urinare:

- volum urinar crescut rezistenta renala la ADH +

eliminare H2O acumulata in faza de anurie

- natriureză crescută (Na+ urinar > 20 mEq/l rezistenta la

Aldosteron

- Osmolalitate urinară crescută (> 750 mOsm/l);

Consecințe fiziopatologice:

- Volumul urinar crescut → deshidratare EC hipertonă → deshidratare IC

DESHIDRATARE GLOBALA

HIPERNATREMIA PRIN PIERDERI DE LICHIDE HIPOTONE PE

CALE EXTRARENALA

S Hipernatremia → Hipertonia EC → hipersecreția de ADH

→ Volumul urinar este minim

S Osmolalitatea urinară maximă

S la un rinichi functional, osmolalitatea urinara poate sa creasca

pana la de 3-4 ori peste nivelul osmolalitatii serice

S hipovolemia → hiperaldosteronism secundar

→ Natriureza scăzută (d.o. Na urinar < 10 mEq/l )

CAPITAL DE Na+ SCAZUT

OBS. Functia renala pastrata

permite actiunea compensatorie a

mecanismelor hormonale

Ex: hipersudoratie

CAZ CLINIC 2

S Pacienta de 83 de ani, dg de dementa senila

APP: HTA (in tratament cu b-blocant), constipatie

- Se interneaza pentru un episod de convulsie aparut in sala de asteptare pentru controlul ambulator.

- Ex clinic: afebrila, somnolenta, TA=130/85 mmHg, AV= 95/min, mucoase uscate, fara edeme periferice, murmur vezicular prezent bilateral, fara semne neurologice de focar

S Care sunt diagnosticele posibile?

S Ce examene paraclinice solicitati?

CAZ CLINIC 2

S In dementa, pacientii pot avea un:

- Aport diminuat de H2O → hipernatremie → Hipertonicitate EC →

hiperhidratare extracelulara cu deshidratare IC

- Aport crescut → hiponatremie relativa → Hipotonicitate EC →

deshidratare extracelulara cu hiperhidratare IC

S Teste recomandate:

S Evaluare generala: hemograma + biochimie uzuala

S Ionograma

S Osmolalitate serica

S ECG

S CT

CAZ CLINIC 2 examene paraclinice

S CT cerebral: semne de edem cerebral

S Hipo-osmolalitate serica (244 mOsm/kg)

CAZ CLINIC 2 evolutie

Rezolvarea hipernatremiei prin aport hidric adecvat, corectat lent, intr-un interval de cateva zile.

Hipernatremia relativa a aparut in timpul tratamentului prin deshidratare.

CAZ CLINIC 3

S Studenta de 22 ani, se prezinta la camera de garda cu alterarea starii de constienta

aparuta dupa 1 zi de la o petrecere la care a baut alcool si a folosit 1 tb 3,4-

Methylenedioxymethamphetamine (MDMA, or “ecstasy”). Dupa 4h a prezentat ameteli si

varsaturi, iar cu 2 h inainte de internare a prezentat convulsii.

S La internare: hiponatremie (121 mEq/l), fara semne de deshidratare. TA= 140/85 mmHg si

AV=85/min

S CT: semne de edem cerebral

S A fost tratata cu NaCl si restrictie de H2O si Natremia a

crescut la 132 mEq/l in urmatoarele 24 h.

S A recuperat total dupa 48 h.

HIPONATREMIA DIN INTOXICATIA CU ECTASY

MDMA are structura chimica asemanatoare catecolaminelor determinand:

→ stimularea SNC, tahicardie, HTA,

Spre deosebire de alte tipuri de amfetamine, MDMA are si o actiune

serotoninergica.

Determina hipertermie, prin actiune directa asupra centrului

termoreglator.

Hiponatremia poate fi consecinta:

→ Aportului crescut de H2O recomandat utilizatorilor pentru a

contracara efectul de crestere a temperaturii,

→ Stimularii serotoninergice → stimuleaza secretia de ADH →

retentie de H2O