Prof Dr. Simona Rednic Dr. Laura Muntean

Cl inica Reumatologie , Cluj Napoca

Durerea lombar

Durerea lombar Importana problemei

y Prevalena anual a durerii lombare n SUA 15-20%

y Este cea mai frecvent cauz de impoten functional la pacienii < 45 ani i cea mai frecvent cauz de disabilitate n SUA

y 85% din populaie va avea cel puin o dat n via experiena unei dureri lombare

y Este a doua cauz ca frecven de adresabilitate n cabinetul medicului de familie

y 90% din durerile lombare se amelioreaz i trec n 2 - 6 sptmni, mai ales dac pacienii rmn activi

y Recurena este frecvent: 60-80% din pacieni au recidive n urmtorii 2 ani

Prezentare caz 1

y Teodora, femeie de 35 ani care lucreaz la grdini, are durere de spate de intensitate mare de 3 zile de cand s-a aplecat s ridice un copil. A mai avut intermitent dureri de spate mai ales la sfritul zilei, dupa ce fcea efort mai mare ridicnd copii i material didactic, dar niciodat durerea nu a avut aceast intensitate.

y A folosit un unguent antiinflamator i a luat ibuprofen (Nurofen) 200 mg o dat pe zi fr ameliorare.

Ce informaii anamnestice suplimentare v sunt necesare ?

Informaii despre caracterul durerii

Informaii despre semnele neurologice i/sau iradierea n membre (un membru sau ambele in bascul)

Toate cele de mai sus i alte elemente...

Elemente cheie din anamnez

Durere: localizare, iradiere, caracter (arsur, amoreal, etc), debut, durat orar (constant/intermitent), severitate, factori declanatori (traumatisme, poziie, miscri, repaus, etc) si factori de ameliorare

Semne neurologice: parestezii, hipo/hiperestezie, senzaie de greutate n membru, parez/plegie, tulburri motorii (de mers), tulburri sfincteriene, etc.

Semne generale: febr, scdere ponderal, frisoane, astenie, etc.

Boli asociate/traumatisme: neoplasme, TBC sau contaci, alte infecii, boli arteriale periferice, traumatisme majore sau mici etc

Condiii de via i munc: profesie, domiciliu, lifestyle, toxice, situaie familial, etc

Factori clinici sugestivi pentru existena unei patologii serioase

Vrsta < 20 ani sau > 50 de ani Durerea nocturn i de repaus, progresiv Simptome/semne generale: febr, frisoane, semne

infecioase, sindrom impregnare malign - scdere ponderal, manifestri de organ

Traumatism/infecie recent Istoric cancer, osteoporoz, corticoterapie Semne neurologice: semne de compresiune, iradiere n

membrele inferioare bilateral sau in bascul, modificri ROT, parestezii, pareze, anestezie n a, retenie urinar

Prezentarea cazului - completare

Durerea se accentueaz la efort i cedeaz la repaus

Nu are iradiere n membrul inferior

Nu are accentuare la tuse sau strnut, nu are parestezii sau tulburri de miciune

Nu are semne generale (febr, astenie, sindrom impregnare malign)

Nu a avut nici un traumatism

A mai avut durere lombar moderat (jen sau disconfort), dar niciodat de aceast intensitate

St mult aezat, dar i n picioare; car i mut greuti: cri, cataloage, plane; conduce mult (face naveta); este n general sedentar (nu face miscare, exerciiu fizic, etc)

y Este activ, vesel, sociabil, mulumit de viaa, familia i profesia ei

Ce vei cuta n primul rnd la examenul obiectiv general ?

Tulburrile de postur i atitudine

Tulburrile de mers

Semnele generale

Elemente cheie din examenul obiectiv

Examen coloan vertebral: Postura, inspecia (curburi fiziologice/ patologice) Palparea i percuia pentru identificarea punctelor dureroase i

contracturilor musculare Mobilitatea coloanei vertebrale: toate direciile, toate poziiile Mersul: antalgic, clcie, vrfuri Semnele de iritaie radicular: testul Lasegue

Examen neurologic: mers, ROT, hipo/hiperestezie, fora muscular, hipotrofie muscular, etc

Examen general

Postura

A. Normal. B. Hiperlordoz. C. Reducerea lordozei lombare. D. Scolioz.

Mobilitatea - Testul Schober

Distana ntre un punct situat la mijlocul distanei dintre crestele iliace postero-

superioare i un punct situat la 10 centimetri deasupra, dup ce pacientul execut o flexie lombar anterioar maxim (valoarea normal > 15 cm).

Creterea distanei ntre cele 2 puncte cu mai puin de 4 centimetri indic limitarea mobilitii coloanei lombare.

Testul Lasgue

y Testul Lasgue se aplic la toi pacienii care au durere lombar cu iradiere n membrul inferior

y Testul determin ntinderea rdcinilor nervului sciatic (rdcinile L4,L5, S1)

y Reproducerea sciatalgiei la ridicarea membrului inferior extins sugereaz hernia de disc lombar

Examen obiectiv

y = 180 cm, G = 85 kg y Mers clcie i vrfuri posibil (semnul talonului i poantei

negativ) y Contractur muscular paravertebral important y Durere moderat la flexia anterioar a trunchiului la aprox 800,

fr durere la percuia SI i manevre pentru SI negative

y Schber = 2 cm y Lasegue negativ y ROT simetrice, prezente bilateral, far tulburri de sensibilitate y For muscular pstrat la toate grupurile musculare, fr

hipotrofie muscular

Ce interpretare clinic avei n aceast etap ?

Lumbago acut hiperalgic

Lumbago subacut

Lombalgie acuta recurenta

Clasificare criterii de evolutie

Evoluie

Lombalgie acut

< 6 sptmni

Lombalgie subacut

6-12 sptmni

Lombalgie cronic > 12 sptmni

Lombalgie acut recurent

< 6 sptmni, istoric episoade similare

Lombalgia - cauze

o Mecanice deranjamente minore n disc,

platouri vertebrale, articulaiile faetelor, ligamente, fascii, muchi paravertebrali, vase - nespecifice !

artroz - spondilartroz, discartroz, hernie de disc, stenoz spinala, spondilolisteza, tulburari de static vertebral

o Boli infecioase osteomielit, spondilodiscit, sacroiliit

infectioas, herpes zoster, etc. o Boli neoplazice/infiltrative

osteom osteoid, osteoblastom, osteocondrom, metastaze osoase

o Reumatisme inflamatorii spondilita anchilozant, SpA

o Boli endocrine osteomalacie, osteoporoz

o Dureri iradiate abdominale, pelviene, toracice anevrism aort abdominal, afeciuni

gastroIS, endometrioz, boal inflamatoare pelvin, etc

10 %

Boala Vrsta L0calizarea durerii

Calitatea durerii

Agravare/ ameliorare

Semne

Deranjamente minore

20-40 lombar, fese, reg. post. coapse

surd,spasm n activitatea, flexia

p mobilitate, sensibilitate +

Hernie de disc 30-50 lombar,iradiere n membru

ascuit, arsur, parestezii

p ortostatism n flexie, ezut

Lasegue + p F musc ROT asimetrice

Spondilartroza Stenoza spinal

> 50 lombar, iradiere membre bilat.

surd, ascuit parestezii

n mers p extensie +/- p F musc ROT asimetrice

Spondilita anchilozant

15-40 lombar, art. SI profund n repaus p activitatea redoare

p mobilitate sensibilitate + art. SI

Infecie oricare lombar, sacru surd, ascuit

variabili febr sensibilitate + +/- tulb. neurol

Cancer > 50

osul afectat profund, persistent, progresiv

n decubit, tuse

sensibilitate + +/- tulb. neurol +/- febr

Clasificare criterii clinice

Durere lombar

Comun (Nespecifica)

Asociat cu radiculopatie

/stenoz spinala

Asociat cu alt cauz specific

Spondilita anchilozant Cancer

Infecii vertebrale

Fracturi vertebrale

Sindrom de coad de cal

Ce investigaii vei solicita ?

Nici una

Radiografie lombar (anteroposterioar + laterolateral)

Alte investigaii: RMN

Radiografia n lombalgia comun

y Etiologia durerii nu poate fi determinat prin radiografie lombar la majoritatea pacienilor

y Expunerea nenecesar la radiaii ionizante radiografia lombar (AP+LL) face ct un Rx toracic zilnic timp de 4 ani

y Radiografia lombar asociat cu satisfacia pacientului

{ Studiu RCT 421 pacieni cu durere lombar cu o durat medie de 10 sptamani 80% ar fi preferat s faca o radiografie lombar dac li s-ar fi dat ocazia sa aleag

{ Fr diferen semnificativ n evoluia i tratamentul pacienilor care au fcut radiografia i cei care nu a fcut

y Rol imagistic diagnostic in durerea lombar ncurajarea pacientului c patologia serioas este absent !

Nu

Rezonana Magnetic Nuclear (RMN) n lombalgia comun

y Pacieni asimptomatici - RMN cu hernii de disc, protruzii, prolabri i degenerri discale

y Studiu RMN - 98 indivizi asimptomatici { 38% anomalii a mai mult de un disc intervertebral

{ 52% prolabri discale, 27% protruzii discale, hernii discale 1%

y Alt studiu 67 indivizi nu au avut niciodat durere { 57 % au o anomalie RMN, inclusiv hernii de disc 36 % si stenoza spinal 21% .

y Anomaliile detectate coincidene, nelegate de durerea actual

y Teste imagistice precoce concluzii greite, intervenii nenecesare, prognostic prost !!

Nu

y Medical societies list 45 dubious tests, therapies (compendium of 45 clinical donts) April 4, 2012 Robert Lowes

{ Do not obtain imaging studies in patients with nonspecific low back pain !!

{ Do not obtain a preoperative chest X ray when lacking any clinical suspicion of intrathoracic pathology

{ Do not order a stress test for asymptomatic patients who are at low risk for coronary heart disease

{ Do not order RF and AAN in asymptomatic patients

Factori de alarm (red flags) care indic necesitatea unor investigaii suplimentare

Factori de alarm (red flags)

Cauza posibil

Investigaii

Vrsta > 50 ani Istoric de cancer Durere nocturn progresiv Scdere n greutate neexplicat

Cancer RMN Radiografie LS

TC VSH

Vrsta > 50 ani Istoric de osteoporoz Corticoterapie

Tasare vertebral Radiografie LS TC

Febra Infecie recent Consumator droguri iv

Spondilodiscita RMN VSH/CRP

Deficite neurologice la multiple sedii Anestezie n a Retenie urinar/incontinen fecal

Sindrom de coad de cal RMN

Durere iradiat n membru, cu distribuie dermatomeric L4, L5, S1, cu durata > 1 lun

Deficit motor semnificativ/progresiv

Hernie de disc

RMN EMG/VCN

Durere lombar joas inflamatoare Vrsta < 45 ani

Spondilita anchilozanta RMN art. SI Radiografie bazin VSH/CRP/HLA B27

Care sunt principalii factorii de risc pentru cronicizare la aceast pacient ?

Factori psihologici

Factori sociali

Factori anatomici

Factori de risc pentru cronicizare (yellow flags) Categorii factori de risc

cronicizare Factori risc cronicizare

(yellow flags) Sistem de credine Comportament de evitare a activitilor de teama durerii

Expectana intensificrii durerii n momentul reintoarcerii la munc

Gndire de tip catastrofic centrarea excesiv pe durere , sentimentul lipsei de control asupra durerii

Atitudine pasiv n cadrul terapiei de recuperare

Factori afectivi Istoric profesional negativ - mediu de lucru nesuportiv Noncomplian la kinetoterapie Evitarea activitilor zilnice Istoric de dependen medicamentoas Anxietate Depresie Iritabilitate

Comorbiditi Istoric de boli cu disabilitate Somn perturbat de dureri

Semne lombalgie nonorganic (semnele lui Waddell)

Dureri la teste de ncrcare axial Sensibilitate nonanatomic/superficial Exagerarea durerii n cursul examenului fizic Test Lasegue ameliorat daca pacientului i se distrage atentia Slbiciune muscular sau tulburari de sensibilitate cu

distribuie regional

Criterii psihosociale care indic risc de cronicizare (yellow flags)

ntrebri Indicatori de prognostic negativ

(yellow flags) Ai mai avut concediu medical pentru durere de spate ?

Da

Care credei c este cauza durerii de spate ?

Focus pe leziunea structural Atitudine pesimist sau catastrofic

Ce credei c v-ar putea ajuta? Nimic Alii, doctorii, nu pacientul

Cum reacioneaz ceilali la durerea de spate ?

Ostili Superprotectivi

Ce facei ca s ameliorai durerea ? Atitudini pasive: repaus, evitare activiti fizice

Credei c vei mai putea lucra ? Peste ct timp ?

Nu sau nu tiu

Durere lombara joas Acut Subacut sau cronic Durata < 4 sptmni > 4 sptmni

Menine activitate Educaie

Aplicaii calde Acetaminofen

AINS Relaxant muscular

Antidepresive triciclice Benzodiazepine Antiepileptice

Tramadol/Opioide Manipularea coloanei

Kinetoterapie Masaj

Acupunctur Yoga

Terapie cognitiv comportamental Relaxare

Reabilitare intens. interdisciplinar

Durerea lombar nespecific - tratament

Educaia pacientului

Factori care influeneaz alegerea medicaiei

y Durata simptomelor y Severitatea simptomelor y Beneficiile ateptate y Rspunsul anterior la terapie y Reaciile adverse anterioare y Comorbiditile

Durerea lombar nespecific Algoritm de tratament

Meninerea activitii

fizice n limita toleranei la durere

Educaia

pacientului

Repausul la pat doar n cazuri

individuale

DLN acut DLN cronic

Analgezie Paracetamol +/- Codein

AINS - Tradiionale +/- IPP

- Inhibitori selectivi COX2

Miorelaxante Antidepresive

Opioide Proceduri fizicale, masaj, manipulri,

acupunctura

Se pot asocia

Ghid de practic pentru medicii de familie

Factorii de risc asociai cu AINS

y Riscul complicaiilor gastrointestinale { Vrsta > 65 ani { Comorbiditi { Glucocorticoizi oral { Istoric de ulcer { Istoric de hemoragie digestiv

y Riscul complicaiilor renale

{ Vrsta > 65 ani { Nivelul seric crescut de creatinin { Hipertensiunea arterial { Insuficiena cardiac congestiv { Utilizarea inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei { Utilizarea diureticelor

AINS neselective i inhibitorii specifici de COX-2

Alegerea AINS neselective i inhibitorilor COX-2 se face dup evaluarea atent a factorilor de risc gastrointestinali i evenimentelor trombotice cardiovasculare.

Pacienii fr risc pot utiliza AINS neselective, se va ncepe cu doze reduse, se va crete doza n funcie de rspunsul terapeutic.

Inhibitorii COX-2 se recomand la toi pacienii cu risc gastrointestinal, dar se evit sau se administreaz perioade scurte de timp la pacienii cu risc cardiovascular.

Consulturi de specialitate - Cine ? Unde ? Cnd? -

+

Durerea lombar nespecific - Cine ? Unde ? Cnd? -

Medicul de familie

+/- Kinetoterapeut i/sau Balneofizioterapeut

Durerea lombar cu red flags - Cine ? Unde ? Cnd? -

Trimitere la specialist

Prezentare caz 2

y Marius, brbat de 48 ani care lucreaz ca i grdinar la un centru de gradinrit, prezint de 3 sptmni durere lombara cu iradiere n membrul inferior stng (pn la degetul mare) cu amoreli i parestezii pe faa posterioar a membrului i imposibilitatea mersului pe vrfuri (semnul poantei).

y A luat Diclofenac 150mg/zi i Mydocalm 150mg/zi, fr ameliorare, ba chiar chioptarea i amoreala s-au accentuat.

Ce interpretare clinic avei n aceast etap ?

Hernie de disc

Lumbago acut nespecific /lombalgie comun

Spondilit anchilozant

Lombosciatica

y Lombosciatica = durere lombar cu iradiere n membrul inferior (cu distribuie dermatomeric) nsoit de simptome neurologice (ex. parestezii, deficit motor).

y Cauze { n 90% din cazuri este cauzat de

o hernie de disc. { Alte cauze posibile: stenoza de

canal lombar, chisturi i tumori.

y Diagnostic { n prinicipal se bazeaz pe

anamnez i examen clinic !

Caracteristicile lombosciaticii

y Durerea unilateral n membrul inferior > durerea lombar

y Durerea iradiaz mai jos de genunchi n picior i degete

y Parestezii, amoreali cu acceai distribuie ca i durerea

y Testul Lasgue pozitiv (durere mai intens n membrul inferior)

y Teste neurologice pozitive deficit motor, modificri de reflexe

Ce investigaii vei solicita ?

Nici una

Radiografie lombar (anteroposterioar + laterolateral)

Alte investigaii: RMN coloan lombar

Rezonana Magnetic Nuclear n lombosciatic

RMN lombosacrat se recomand la pacienii cu: { Lombalgie acut la prezentare,

dac exist semne de deficit neurologic sever

{ Lombalgie persistent cu semne de compresie radicular care sunt candidai pentru intervenie chirurgical

Da

Modaliti terapeutice Observaii Menine activitatea S rmn activi

Educaia pacientului S neleag cauzele sciaticii, c nu sunt necesare investigaii n absena semnalelor de alarm, prognosticul

Fiziokinetoterapie +/- Acetaminofen +/- Opiode slabe La nevoie AINS La pacienii cu rspuns insuficient la paracetamol Relaxant muscular La unii pacieni, de regul n asociere cu antialgice i/sau AINS Antidepresive triciclice La unii pacieni cu lombosciatic cronic Efect de scurt durat la unii pacieni La unii pacieni cu lombosciatic cronic Tramadol/Opioide puternice

La pacienii cu dureri mari, durat scurt

Infiltraii epidurale cu corticosteroizi Efect de scurt durat la unii pacieni

Tratament chirurgical La pacienii cu simptome severe care persist peste 6-8 sptmni i la cei cu complicaii neurologice

Lombosciatica- tratament

Monitorizarea pacientului cu lombosciatic y ! Reevaluare clinic dup 4-6 sptmni de tratament conservator y Educaia pacientului y Eec la terapia conservatoare: RMN ?

DA - la pacienii cu simptome severe care nu rspund la tratament conservator n 6-8 sptmni

Intervenia chirurgical? { La pacienii cu simptome severe la care exist o concordan ntre manifestrile

clinice i imagistic. !! Aspect imagistic de HD poate aprea la 20-36% din subiecii fr

simptome { Determin o ameliorare mai rapid a simptomelor, dect tratamentul

conservator la unii pacieni cu lombosciatic { Tratamentul conservator i terapia chirurgical au rezultate similare la 1 an

Lombosciatica - Cine ? Unde ? Cnd? -

Lombosciatic cu Durere sever non-responsiv la opioizi Deficit motor progresiv Sindrom de coad de cal Lombosciatic acut (4-8 sptmni) Lombosciatic subacut/cronic (> 8 sptmni)

Neurochirurg

Medic de familie Balneofizioterapeut

Balneofizioterapeut Reumatolog Neurochirurg

Prezentare caz 3

y Andrei, brbat de 35 ani, prezint durere lombar joas de aproximativ 6 luni. Durerea este predominant dimineaa la trezire, l ine cam 1 or i cedeaz cnd ncepe s mearg. Este electrician la Electrica SA (poate urca pe stlpi). Uneori dimineaa abia se poate ridica din pat sau mbrca. n unele nopi, l trezete durerea, n altele nu are nimic.

y Dac ia Ketonal nu mai are nici un fel de probleme.

9 Debut la adultul tnr 9 Se instaleaz treptat (n zile, sptmni) 9 Are evoluie cronic (durata > 3 luni) 9 Se amelioreaz dup exerciii 9 Nu se amelioreaz la repaus 9 Trezirea n a doua parte a nopii din cauza durerii de spate 9 Poate determina redoare matinal cu durata de >30 minute 9 Durere fesier alternant stnga-dreapta (datorat sacroiliitei) 9 Iradierea caracteristic a durerii lombare din sacroiliit este n

fes sau coapsa posterioar, adesea alternativ, de o parte i alta pseudo-sciatica nalt, basculant

Lombalgia inflamatoare - caracteristici

Lombalgia inflamatoare este simptomul cheie n spondilita anchilozant (SA)

4 din 5 y Debut insidios y Vrsta de debut 30 minute y Ameliorarea lombalgiei dup

exerciii y Trezirea n a doua parte a

nopii din cauza durerii de spate

y Durere fesier alternant

1Rudwaleit M, et al. Arthritis Rheum. 2006;54:569-578; 2Calin A, et al. JAMA. 1977;237:2613-2614.

Setul iniial de criterii2

Criteriile recente1

Specificitate/sensibilitate: 70%80%

Se aplic pacienilor < 50 ani cu durere > 3 luni

Manifestri musculo-scheletale axiale

Durere inflamatorie la nivelul scheletului axial Debuteaz la articulaiile

sacroiliace

Coloana vertebral poate fi afectat la orice nivel

Artrite la nivelul oldurilor (coxita) i umerilor

Dureri ale peretelui toracic anterior prin afectarea articulaiilor sternoclaviculare i entezelor costosternale

Examen obiectiv Teste de sensibilitate a articulaiilor sacroiliace

1. Testul compresiei antero-posterioare a pelvisului 2. Manevra Gaensslen 3. Manevra Patrick sau FABERE (hip flexion, abduction, external rotation, and extension) 4. Testul compresiei laterale a pelvisului

Examen obiectiv SA limiteaz mobilitatea coloanei vertebrale

Manifestri clinice n spondilartrite

Manifestri musculo-scheletale

Manifestri extra-articulare

Ce investigaii vei solicita ?

Nici una

Radiografie lombar

Alte investigaii: RMN

Rezonana Magnetic Nuclear n SA

y RMN art. sacroiliace cea mai sensibil metod pentru evidenierea leziunilor inflamatorii precoce

y Leziuni inflamatorii active (STIR/T1 post-gadolinium) { Edem osos (osteita)

specificitate inalta pentru SA { Capsulita { Entezita { Sinovita

Sieper J, et al. Ann Rheum Dis. 2005;64:659-663; Rudwaleit M, et al. Arthritis Rheum. 2005;52:1000-1008; Sieper J et al. Ann Rheum Dis. 2009; 68(Suppl II):ii1-ii44.

Sacroiliit incipient, STIR

RMN coloan vertebral

y Se poate efectua un bilan al leziunilor inflamatorii spinale

y Contribuie la diagnosticul precoce al SA

y Are rol n evaluarea activitii bolii la pacienii cu SA definit

Examenul radiologic - sacroiliita

y Sacroiliita radiologic este trstura caracteristic a SA

y Caracteristici { Bilateral i simetric, predomin

pe versantul iliac SA { Unilateral sau asimetric

artrita psoriazic, artrita reactiv

y Radiografia art. sacroiliace poate fi negativ n stadiile precoce de boal !

Progresia radiologic a sacroiliitei

Examenul radiologic spondilita

Modificri caracteristice n SA: yOsteita

{ eroziuni anterioare - vertebra ptrat (leziunile lui Romanus)

{ scleroz osoas reactiv -vertebra cu colurile luminoase (shiny corner)

ySindesmofitoza { proces de neoformare

osoas - trstura distinctiv a SA

{ coloana de bambus n stadiile avansate

Radiografia standard este cea mai important metod pentru detectarea i monitorizarea leziunilor structurale (ex.procesele de neoformare osoas).

ntrziere n diagnosticul SA

Feldtkeller E et al. Rheumatol Int 2003;23:6166 Sengupta R & Stone MA. Nat Clin Pract Rheumatol 2007;3:496-503

Primele simptome

Dianosticul iniial

Vrsta n ani

Brbai (N=920) Femei (N=476)

0 0 10 20 30 40 50 60 70

20

40

80

60

100 P

r

o

p

o

r

i

a

d

e

p

a

c

i

e

n

i

(

%

)

ntrzierea diagnosticului | 9 ani

SA - Diagnostic tardiv

y Cauze o Absena unui criteriu clinic sau paraclinic unic pentru

diagnosticul SA o Indice de suspiciune sczut pentru diagnosticul de SA la non-

reumatologi Lombalgia - simptom cu prevalen mare n populaia general Spondilartritele - 5% din cauzele durerii cronice de spate

o Sacroiliita definit radiologic apare dup civa ani Dup 5 ani la 36% Dup 10 ani la 59%

Consecine o Durere, astenie, impoten funcional i scderea calitii

vieii, similar cu pacienii cu poliartrit reumatoid o Disabilitate crescut, absenteism i pierderea locului de munc

Spondilartrita axial Lombalgie inflamatoare

Stadiul 1 Stadiul 2 Stadiul 3

Sacroiliit - RMN Sacroiliit - radiologic Sindesmofite - radiologic

SpA nedifereniat SpA nedifereniat

axial SA non-radiologic

Spondilit - RMN

Spondilit anchilozant

Sieper J, et al. Ann Rheum Dis. 2009;68(suppl II):ii1-ii44.

Criteriile ASAS de clasificare a SpA axiale (Ankylosing Spondylitis Assessment Study Group)

La pacieni cu durere lombar >3 luni i vrsta de debut < 45 ani

Sacroiliita pozitiv imagistic

9 inflamaie activ la examenul RMN, nalt sugestiv pentru sacroiliita asociat SpA

9 sacroiliit definit radiologic conform criteriilor New York modificate

Manifestri de SpA 9 lombalgie inflamatoare 9 artrit 9 entezit (calcanean) 9 dactilit 9 psoriazis 9 Crohn/colit 9 rspuns bun la AINS 9 istoric familial de SpA 9 proteina C-reactiv n

sau

Rudwailet M et al. Ann Rheum Dis 2009;68:777-783

Sacroiliit dg. imagistic

plus > 1 manifestare de SpA

HLA B27

plus > 2 manifestri de SpA

Lombalgie cronic (>3 luni)

Debutul simptomelor < 45 ani

Trimitere la reumatolog

sau

Sieper J, et al. Ann Rheum Dis. 2005;64:659-663.

Diagnosticul SA precoce - Algoritm

Lombalgie inflamatoare y Sensibilitate 75%,

specificitate 75% y 1 din 7 pacieni are SA axial,

dac este pozitiv y Simplu de aplicat: da y Cost: sczut

HLA-B27+ y Sensibilitate 90%,

specificitate 90% y 1 din 3 pacieni are SA

axial, dac este pozitiv y Simplu de aplicat: da y Cost: moderat

Educaie pacient,

kinetoterapie, terapie fizical,

recuperare, asociaii de

pacieni, grupuri de

suport

Antiinflamatoare Nesteroidine (AINS)

Boala Periferic

Boala Axial

SSZ, MTX, LEF

TNFD blocani

An T I B I O T I C E

Corticosteroizi local

CH I RURG I E

Zochling J, et al. Ann Rheum Dis. 2006;65:442-452

Recomandrile ASAS/EULAR pentru tratamentul SA

ASAS = Asessment of AS International Society EULAR = European League Against Rheumatism

Educaia pacientului

Lombalgia inflamatoare - Cine ? Unde ? Cnd?

Reumatolog

Prezentare caz 4

y M.P., 38 ani, prezint din iulie-august 2013 durere lombar permanent, mai accentuat nocturn, cu agravare progresiv. i-a administrat diverse AINS, iniial cu rspuns parial, cu minim efect n ultimele sptmni. Asociat acuz inapeten i scdere n greutate.

y Istoric de neoplasm uterin operat n urm cu 1 an. y Consultul periodic oncologic (august 2013) examen ginecologic fr modificri;

recomandare de consult ortopedic i neurologic. y Consult balneologic (august 2013) radiografie lombosacrat, care a fost fr

modificri patologice semnificative; diagnosticat cu discopatie lombar, se recomand continuarea tratamentului cu AINS.

y n ultimele 2 sptmni a prezentat durere lombar de intensitate foarte mare, cu iradiere n membrul inferior stng, parestezii, tulburri de sensibilitate pe faa antero-lateral a gambei stngi i deficit motor progresiv.

y Examen obiectiv: mers stepat, sensibilitate la palparea apofizei spinoase a vertebrei L5

A fost corect interpretarea lombalgiei ca fiind de cauz discal la aceast pacient?

Da

Nu

Nu tiu

Care este investigaia imagistic cea mai util ?

Tomografia computerizat

RMN

Scintigrafia osoas

Red flags- facei investigaii suplimentare !!

Red flags Cauza posibil Investigaii

Vrsta > 50 ani Istoric de cancer Durere nocturn progresiv Scdere n greutate neexplicat

Cancer RMN Radiografie LS

Tomografie computerizat VSH

Vrsta > 50 ani Istoric de osteoporoz Corticoterapie

Tasare vertebral Radiografie LS Tomografie computerizat

Febra Infecie recent Consumator droguri iv

Spondilodiscita RMN VSH/CRP

Deficite neurologice la multiple sedii Anestezie n a Retenie urinar/incontinen fecal

Sindrom de coad de cal RMN

Durere iradiat n membru, (distribuie L4, L5, S1), cu durata > 1 lun

Deficit motor semnificativ/progresiv

Hernie de disc

RMN Electromiografie (EMG/VCN)

Durere lombar joas inflamatoare Vrsta < 45 ani

Spondilita anchilozanta RMN art. SI Radiografie bazin VSH/CRP/HLA B27

Metastazele vertebrale

y Metastazele vertebrale sunt frecvente la pacienii cu cancer

y Manifestri clinice { Lombalgie mecanic { Sindrom radicular { Sindrom de compresie medular (!!

URGEN)

y Durerea este persistent i progresiv

y Durerea nocturn este simptomul cu prognosticul cel mai nefavorabil

y !! Recunoatei semnalele de alarm red flags i evitai ntrzierile de diagnostic

Investigaii n metastazele vertebrale

y Examenul radiologic

{ Distrucia corpului vertebral este vizibil radiologic doar cnd 30-50% din trabeculele vertebrale sunt afectate

{ Radiografia normal NU EXCLUDE diagnostiul de metastaze !

y Scintigrafia osoas (screening) y Tomografia computerizat y RMN cu substan de contrast

(gadolinium) = standardul de aur

RMN lombosacrat, secven T2

Radiografie lombosacrat

The winking owl sign

Prezentare caz 5

y Doamna Ileana, n vrst de 76 ani, prezint durere lombar inalt, brusc instalat n urm cu o zi, dup ce a ridicat o oal plin cu sup. Durerea este violent, nu o las s se mite, se accentueaz la micare i ortostatism.

y A mai avut neplceri la spate, dar niciodat aa ceva. y Are menopauz de la 40 de ani (histerectomie total cu

anexectomie), a avut o urticarie cronic pentru care a primit de repetate ori cortizon i are = 148 cm i G = 45 kg. Este fumatoare.

y A luat antialgice (paracetamol), durerea nu s-a ameliorat.

Ce investigaii vei solicita ?

Nici una

Radiografie dorso-lombar (anteroposterioar + laterolateral)

Tomografia computerizat

Imagistica n tasrile vertebrale

Radiografia de coloan vertebral se recomanda dac exist suspiciune de tasare vertebral pe fond osteoporotic

Tomografia computerizat se recomand dac exist traumatism n antecedente sau suspiciune de tasare patologic

Rezonana magnetic nuclear n tasrile vertebrale

Fracturi patologice maligne Tasare benign

Suspiciunea de tasri vertebrale - Cine ? Unde ? Cnd?

Tasare vertebral osteoporotic Tasare vertebral malign

Reumatolog Neurochirurg

Reumatolog Oncolog Neurochirurg

Concluzii y Diagnosticul diferenial al durerii lombare se bazeaz n principal pe o

anamnez comprehensiv, care sa includ evaluarea factorilor clinci care sugereaz existena unei patologii serioase (red flags) i a factorilor de risc pentru cronicitate (yellow flags), coroborat cu un examen obiectiv intit.

y La majoritatea pacienilor cu durere lombar comun (nespecific) nu se poate stabili o cauz precis i nu sunt necesare investigaii suplimentare.

y n prezena factorilor clinici care sugereaz existena unei patologii serioase (red flags), se recomand efectuarea de investigaii suplimentare, n principal imagistice i/sau tratament urgent de specialitate.

The first rule of beach safety is: Always swim between the flags