1

UNIVERSITATEA DE MEDICIN Ă ŞI FARMACIE CRAIOVA

FACULTATEA DE MEDICIN Ă

LOCUL DERIVA ŢIILOR BILIODIGESTIVE ÎN

TRATAMENTUL AFEC ŢIUNILOR

BILIOPANCREATICE

Rezumat

Conducător ştiin ţific Prof. univ. dr. ION GEORGESCU

DOCTORAND RÂMBOIU DUMITRU SANDU

Craiova

2011

2

Introducere

Sindrom complex, cu etiologie plurifactorială benignă (litiaza CBP, chistul hidatic,

pancreatita cronică) și malignă (cancerul de cap de pancreas, colangiocarcinomul, cancerul de

veziculă biliară), icterul obstructiv ocupă un loc aparte în patologia bilio-pancreatică, cu importanță

deosebită atât prin modificările locale și răsunetul general în economia organismului, cât și prin

problemele dificile de diagnostic, în special etiologic, și tratament pe care le pune în fața

clinicianului și a căror rezolvare presupune munca în echipă, fiind implicați deopotrivă chirurgul,

gastroenterologul, exploraționistul, anestezistul, etc.

Ultimele decenii au fost marcate pe de-o parte de creșterea evidentă a incidenței leziunilor

cauzale ale icterului obstructiv, în special în ceea ce privește litiaza și cancerul de pancreas, dar și

de importante progrese tehnologice, care au dus la modificări conceptuale în ceea ce privește

opțiunile terapeutice în icterul obstructiv. Astfel, introducerea în practica curentă a unor investigații

imagistice de înaltă performanță (CT, RMN, colangioRM, ERCP, endoscopie, ecoendoscopie) a

condus pe de-o parte la îmbunătățirea diagnosticului și a oferit posibilitatea unei terapii precoce,

agresive și radicale pentru un număr din ce în ce mai mare de bolnavi. Aceasta s-a materializat

pentru afecțiunile maligne, în special cancerul de cap de pancreas, printr-o creștere importantă a

ratei rezecabilității, iar pentru litiaza biliară introducerea abordului laparoscopic și a endoscopiei

digestive superioare a oferit posibilitatea rezolvării litiazei coledociene fie numai prin abord

laparoscopic, fie combinând colecistectomia laparoscopică cu extracția endoscopică retrogradă a

calculilor din CBP, ceea ce a restrâns foarte mult indicațiile chirurgiei clasice. Mai mult decât atât,

posibilitatea stentării endoscopice a CBP la bolnavii cu cancer de cap de pancreas sau

colangiocarcinom reprezintă o alternativă terapeutică demnă de luat în seamă, asigurând bolnavilor

un confort vital maxim în condiții de risc minim.

În aceste condiții, am considerat oportună o reevaluare a locului și indicațiilor

anastomozelor biliodigestive în arsenalul terapeutic al icterului obstructiv. Acesta fiind motivul

alegerii temei lucrării de față, mi-am propus ca, valorificând experiența a două clinici de prestigiu

craiovene, clinica I Chirurgie și clinica de Gastroenterologie, să elucidez măcar în parte

următoarele probleme legate de tratamentul colestazei extrahepatice:

• Stabilirea unui algoritm de diagnostic în icterul obstructiv,

• Evaluarea aportului metodelor de investigație biologică și imagistică cu

particularitățile și indicațiile specifice în funcție de etiopatogenia icterului,

• Evaluarea locului și indicațiilor derivațiilor biliodigestive în arsenalul terapeutic al

icterelor obstructive,

3

• Evaluarea metodelor de tratament endoscopic ca alternativă a anastomozelor

biliodigestive.

În încheiere doresc să mulțumesc pe această cale întregului colectiv al Clinicii I Chirurgie,

care mi-a fost alături pe toată durata desfășurării acestui studiu. Mulțumirile și recunoștiința mea se

îndreaptă în mod special către domnul Prof. Dr. Ion Georgescu, conducătorul meu de doctorat, fără

a cărui îndrumare competentă, rigurozitate, bunăvoință și înțelegere, lucrarea de față nu ar fi putut

fi dusă la bun sfârșit.

Adresez sincere mulțumiri domnului Profesor Răducu Nemeș pentru desăvârșirea formării

mele profesionale, sugestiile și contribuțiile la realizarea acestei lucrări, cât și pentru modelul uman

și profesional demn de urmat.

1. MATERIAL ŞI METOD Ă

Icterul obstructiv, sindrom clinic şi biologic plurietiologic, incluzând afecţiuni benigne sau

maligne, acute sau cronice, pune în faţa chirurgului probleme dificile de diagnostic şi tratament a

căror rezolvare impune o abordare multidisciplinară în care sunt implicaţi deopotrivă chirurgul,

anestezistul, gastroenterologul, medicul de laborator şi anatomopatologul.

Scopul tezei de doctorat a fost elucidarea măcar în parte a următoarelor probleme ridicate de

tratamentul colestazei extrahepatice:

� Stabilirea unui algoritm de diagnostic în icterul obstructiv,

� Evaluarea aportului metodelor de investigaţie biologică şi imagistică, cu

particularităţile şi indicaţiile specifice în funcţie de etiopatogenia icterului,

� Evaluarea locului şi indicaţiilor derivaţiilor bilio-digestive în arsenalul

terapeutic al icterelor obstructive,

� Evaluarea metodelor de tratament endoscopic ca alternativă a derivaţiilor

bilio-digestive.

Lucrarea reprezintă un studiu retrospectiv efectuat pe un numar de 340 pacienti cu icter

obstructiv internaţi şi operaţi in Clinica I Chirurgie în ultimii 8 ani (1 ianuarie 2001 – 31 decembrie

2008), împărţiţi în două loturi, în conformitate cu cele 2 forme fundamentale de icter obstructiv.

- Lotul A: icter obstructiv de etiologie benignă - 149 pacienţi,

4

- Lotul B: icter obstructiv de etiologie malignă - 191 pacienţi.

În absenţa posibilităţii efectuării unui trial randomizat, am optat pentru un studiu

retrospectiv aplicat unei serii consecutive de pacienţi diagnosticaţi preoperator cu icter obstructiv

sau la care intraoperator s-au constatat modificări ale căilor biliare extrahepatice care au impus

explorarea şi, eventual, efectuarea unei derivaţii biliodigestive.

Este un studiu unicentric, multioperator, avand un puternic caracter informativ, prin

includerea tuturor cazurilor din perioada studiată, lucru ce împiedică tendinţa la distorsionare ce

poate apărea prin procesul de randomizare.

Deşi tendinţa in ultimii ani este de a sublinia avantajele studiilor randomizate, pâna la

desconsiderarea totală a celorlalte tipuri de studii clinice, mai ales ca urmare a dificultăţilor de

randomizare, în chirurgie se manifestă o tendinţă de a reconsidera studiile nerandomizate, şi asta nu

numai în acest din urmă domeniu.

Datele au fost extrase din mai multe surse: foile de observaţie clinică ale bolnavilor,

protocoalele operatorii, buletinele examenelor histopatologice, protocoalele de necropsie.

Fiecărui bolnav din lotul studiat i s-a completat o fişă individuală de cercetare clinică, ce a

cuprins următoarele date:

� nume şi prenume,

� vârsta,

� sex,

� mediu de provenienţă,

� data internării cu numărul foii de observaţie clinică,

� diagnosticul principal,

� diagnostice secundare,

� antecedente personale,

� factori de risc

� semne clinice subiective si obiective,

� explorări biologice (hemoleucograma, uree, bilirubină, fosfatază alcalină, gammaGT,

transaminaze) – pentru sindromul icteric şi diagnosticul etiologic,

� explorări imagistice (ecografie transabdominală, computer tomografie, ecografie

endoscopică, ERCP, endoscopie digestivă superioară),

� date de morfologie obţinute la explorarea intraoperatorie (vezicula biliară, aspectul CBP,

pancreas, ficat),

� tipul intervenţiei chirurgicale,

5

� incidente şi accidente intraoperatorii şi modalitatea de rezolvare,

� complicaţii postoperatorii locale şi generale,

� evoluţie postoperatorie (morbiditate, mortalitate cu cauzele de deces).

� starea la externare.

Toţi parametrii extraşi din aceste fişe au fost introduşi intr-un fişier Excel – program de

calcul tabelar şi statistic- care a ajutat la prelucrarea statistică a materialului.

Au fost folosite studii descriptive care oferă informaţii privind ponderea derivaţiilor

biliodigestive pentru fiecare grup de afecţiuni biliopancreatice benigne sau maligne.

Am realizat de asemenea un studiu comparativ al metodelor imagistice de diagnostic, care

ne-a permis evaluarea comparativă a sensibilităţii şi specificităţii, valorilor predictive negative şi

pozitive pentru diagnosticul pacienţilor cu colestază extrahepatică. Scopul acestui studiu a fost

evaluarea metodelor noi de explorare imagistică, de tipul ecoendoscopiei liniare pentru stabilirea

preoperatorie a cauzelor de icter mecanic precum și valorea predictivă a acestora în ceea ce privește

rezecabilitatea.

2. ETIOPATOGENIA ICTERULUI OBSTRUCTIV

Etiopatogenic, principalele circumstanţe etiologice (tabel nr.1) care au condus la apariţia

icterului obstructiv au fost cancerul de cap de pancreas (159 cazuri=46,7%) pentru icterele de

etiologie malignă şi litiaza de cale biliară principală (125 cazuri=36,7%) pentru cele benigne.

Pancreatita cronică (17 cazuri =5%), chistul hidatic hepatic (7 cazuri=2%) dintre afecțiunile

benigne, respectiv, colangiocarcinomul (19 cazuri=5,6%) şi cancerul veziculei biliare (13 cazuri =

3,8%) între cele maligne au întregit paleta leziunilor cauzale ale icterului obstructiv. Etiologia

icterului obstructiv a fost determinat de următoarele afecţiuni:

Cancer cap

de pancreas Litiaza CBP

Pancreatita

cronica

Chist hidatic

hepatic

Colangio-

carcinom

Cancer

vezicula

biliara

159 (46,7%) 125 (36,7%) 17 (5%) 7 (2%) 19 (5,6%) 13 (3,8%)

Tabelul Nr.1 Etiologia icterului obstructiv pe lotul studiat

6

3. DIAGNOSTICUL ICTERULUI OBSTRUCTIV

3.1 Intervalul debut- internare

Intervalul debut-internare diferă în funcție de cauza icterului obstructiv. În icterul litiazic,

debutul a fost brusc cu durere colicativă, febră, eventual precedată de frison, urmată de apariţia

icterului, pacientul prezentându-se la medic în majoritatea cazurilor în primele 7 zile de la debut.

În icterele maligne debutul simptomatologiei a fost progresiv, cu icter, precedat de prurit,

scădere ponderală. Pe materialul clinic studiat am constatat întârzieri importante ale diagnosticului,

chiar şi după apariţia semnelor clinice evidente (durerea, icterul şi scăderea ponderală importantă,

cu sau fără apetit păstrat). Astfel, în peste jumătate din cazuri (54%) bolnavii au fost internaţi şi

investigaţi în primele 2 săptămâni de la apariţia semnelor clinice evidente, restul prezentându-se la

medic între 2 săptămâni si 2 luni de la debutul aparent al bolii sau chiar după 2 luni 11%.

3.2 Diagnostic clinic

� Durerea a fost cel mai frecvent simptom întâlnit in icterele obstructive (287=84,4%),

dar caracterele semiologice au fost diferite în funcţie de etiologie:

- Durerea din litiaza CBP, întâlnită la 121 (96,8%) din pacienţi, se localizează

în hipocondrul drept cu iradiere in epigastru şi periombilical, debutează brusc, precede instalarea

icterului, fiind la rândul ei precedată de febră şi frison, complex simptomatic cunoscut în literatură

sub denumirea de triada Charcot;

- la pacienţii cu pancreatită cronică, durerea a fost de intensitate mai redusa, cu

caracter recurent fiind întâlnită în 11 (64,7%) cazuri;

- în cazul chistului hidatic hepatic, durerea a fost îndelungată şi a crescut în

intensitate atunci când au apărut complicaţii. S-a întâlnit la 6 (85,7%) pacienţi;

- în cazul icterului obstructiv malign, durerea a însoţit icterul în stadiile

avansate ale bolii şi a apărut ca urmare a distensiei capsulei hepatice sau pancreatice fiind întâlnită

la pacienţii cu neoplasm de cap de pancreas în 124 (78%) cazuri şi la 13 (72,2%) pacienţi cu

colangiocarcinom.

� Icterul sclerotegumentar - semnul clinic al obstrucţiei biliare, a fost întâlnit la 73,6% din

pacienţii cu litiază de cale biliară principală; el a fost mult mai frecvent în obstrucţiile de etiologie

malignă (tumori de cap de pancreas în 79,8% , respectiv la 100% din pacienţii cu

7

colangiocarcinom).

� Febra (32 pacienţi=9,4%), întâlnită în formele de litiază complicate cu angiocolită sau

colecistita acuta; apare în pusee, este înaltă (38-39oC) şi aproape întotdeauna însoţită de frison sau

frisonete de debut (20%). Frisonul ţine de răspunsul general al acesteia şi de necroza în diferite

zone ale arborelui biliar. Suprainfecţia se datorează în special stazei biliare şi în mod secundar

intervenţiei bacteriilor gram negative. Cele mai frecvente microorganisme identificate în biliculturi

au fost E. coli, enterobacter şi streptococi. Suprainfecţia a fost mult mai rar întâlnită în obstrucţiile

determinate de procese proliferative la nivelul pancreasului sau căii biliare principale.

� Pruritul (153 pacienţi= 45%), semn al unei obstrucţii îndelungate, a fost constant în

icterele maligne la 130 (81,7%) pacienţi cu tumori de cap de pancreas şi 11 (58%) pacienți cu

colangiocarcinom şi excepţional în litiaza CBP (6 pacienţi=4,8%).

� Urina hipercromă, semn al prezenţei pigmenţilor biliari în urină, a fost întâlnită la 78%

din cazurile cu cancer de cap de pancreas şi mai rar la pacienţii cu obstrucţie litiazică (33,3%).

Examenul fizic nu a relevat elemente specifice pentru stabilirea diagnosticului etiologic.

Apărarea musculară localizată în hipocondrul drept (33,33%) sugerează mai degrabă asocierea

colecistitei acute precursoare sau concomitente cu migrarea, iar semnul Courvoisier-Terrier (57

pacienţi =16,7%) este patognomonic pentru o obstrucţie a căii biliare principale instalată lent.

3.3 Investigaţii paraclinice

Sindromul biologic

� Sindromul de colestază este evidenţiat prin dozarea nivelului seric al bilirubinei

totale (BT), a fracţiunilor sale (BI şi BD) şi a fosfatazei alcaline. A fost prezent la 92 (73,6%)

pacienţi cu litiază CBP, la 125 (78,6%) pacienţi cu cancer de cap de pancreas şi la toţi pacienţii cu

colangiocarcinom. Exprimarea sindromului este diferită în funcţie de etiologie: creşteri moderate

ale bilirubinemiei (medie de 3,99 mg% cu valori maxime până la 19,6 mg% ) în icterul litiazic şi

creşteri importante (valoare medie de 7 mg% cu un maxim de 34,7 mg%) în icterele maligne.

Explicaţia acestor diferenţe semnificative poate fi prezenţa sindromului febril şi algic care

alarmează bolnavul în icterul litiazic şi instalarea lentă, progresivă a obstrucţiei, deseori în absenţa

unui sindrom algic important la debut în obstrucţiile neoplazice.

Fosfataza alcalină prezintă la pacienții cu icter de cauză malignă creşteri semnificative (de

3-10 ori valoarea normală). Valori crescute ale acestei enzime (516 UI valoare medie cu limite între

65UI-1766UI) au fost înregistrate la 50 (92,6%) pacienţi din totalul de 54 pacienţi la care s-a

8

efectuat proba.

� Sindromul inflamator şi infecţios. Valori crescute ale leucocitozei s-au întânit la 67

(53,6%) de pacienţi cu litiază de cale biliară principală, mai ales la cei cu angiocolită sau

pancreatita acută edematoasă secundară obstrucţiei prin calcul inclavat în papilă.

� Sindromul anemic a fost prezent în icterele neoplazice, a fost rareori un sindrom

anemic sever.

� Sindromul biochimic al insuficienţei renale. Insuficiența renală funcţională sau

manifestă, a fost prezentă în special la bolnavii cu suferinţă îndelungată

� Sindromul de hepatocitoliză este sugerat de creşterea transaminazelor serice şi se

datorează colestazei hepatice şi prezenţei eventualelor determinări secundare hepatice, in formele

cu icter intens şi îndelungat fiind posibilă evoluţia spre ciroză biliară secundară.

3.4 Diagnosticul imagistic

Diagnosticul clinic și biologic a fost completat de explorări imagistice care mi-au oferit date

referitoare la leziunea cauzală, dar și detalii necesare indicațiilor terapeutice. Principalele

investigații imagistice utilizate au fost (tabelul nr.15):

Tabelul nr.15 Explorările imagistice folosite în diagnosticul icterului obstructiv

1. Ecografia abdominală a fost efectuată la 304 (89,4%) pacienți fiind o metodă imagistică

non-invazivă, rapidă care permite vizualizarea veziculei biliare, ficatului, căilor biliare şi

pancreasului. Nu este limitată de prezenţa icterului şi are acurateţe deosebită în evidenţierea

dilatației căilor biliare.

Ecografie CT EcoEDS EDS ERCP

Litiaza CBP 118

(94,4%) 12

(9,6%) 12 (9,6%) 3 (2,4%) 2 (1,6%)

Pancreatita cronică

17 (100%) 4

(23,5%) 2 (11,7%) 0 1

Chist hidatic hepatic

5 (71,4%) 4

(57,14%) 0 0 0

Cancer de cap de pancreas

135 (84,9%)

60 (37,73%)

65 (40,9%)

12 (7,5%) 8 (5%)

Cancer de căi biliare

extrahepatice

17 (89,5%)

5 (26,3%)

3 (15,8%) 0 1 (5,2%)

Cancer de veziculă biliar ă

12 (92,3%)

4 (30,8%)

1 (7,7%) 1 (7,7%) 0

9

Reprezintă metoda de elecție pentru depistarea calculilor biliari. Sensibilitatea ei în

depistarea calculilor din CBP a fost mai redusă decât pentru calculii veziculari. Calculii apar ca

imagini hiperecogene cu con de umbră distal, mai clar vizibili în coledocul dilatat datorită fluidului

biliar transonic. Fiind mai frecvent întâlniţi în treimea inferioară a căii biliare principale sunt mai

dificil de vizualizat datorită aerului din duoden sau parenchimului hepatic. În cazul icterului

obstructiv de cauză neoplazică, metoda este grevată de numeroase şi importante limite, care i-au

conferit decât rolul de investigaţie de primă intenţie, ca punct de plecare pentru adevăratele metode

ţintite şi de precizie:

• vizualizarea tumorii primare este inadecvată,

• nu poate defini invazia locală, vasculară şi metastazele ganglionare

• este înalt operator dependentă.

La pacienții din lotul studiat, am înregistrat următoarele imagini ecografice:

1. Semne directe de obstrucție a CBP:

� Vizualizarea calculului în calea biliară principală la 36 de pacienți reprezentând

28,8% din pacienții cu litiază de cale biliară principală confirmată intraoperator,

� Modificări de pancreatită cronica – 8 pacienți (47,05% din pacienții cu pancreatită

cronică),

� Vizualizarea chistului hidatic hepatic – 5 pacienți (100%),

� Veziculă biliară cu pereți mult îngroșați cu aspect tumoral – 1 pacient (8,33% din

pacienții diagnosticați cu cancer de veziculă biliară),

� Formațiune hipoecogenă la nivelul căilor biliare extrahepatice – 6 pacienți (35,3%

din pacienții cu colangiocarcinom),

� masă pancreatică hipoecogenă, contur neregulat – 76 pacienți (55,47% din pacienții

cu cancer de cap de pancreas la care s-a practicat ecografia transabdominală).

2. Semne indirecte de obstrucție a CBP:

� Litiaza veziculară prezentă la 106 (35%) pacienţi,

� Dilataţii ale căilor biliare intrahepatice la 101 (33,2%) pacienţi,

� Dilataţia căii biliare principale – 225 (74%) pacienţi,

� Colecist cu pereti îngroşaţi, dedublaţi – 56 (18,4%) pacienţi,

� Hepatomegalie – 84 (27,6%) pacienţi,

� Metastaze hepatice – 17 (5,6%) pacienți.

2. Tomografia computerizată este o metodă imagistică de înaltă performanță, nefiind

10

limitată de prezența icterului. Oferă date referitoare la vezicula biliară, ficat, căi biliare, pancreas

având o acuratețe deosebită în evidențierea dilatației căilor biliare.

Tomografia computerizată permite de asemenea diagnosticul precoce al tumorilor

pancreatice şi aprecierea invaziei tumorale şi implicit a rezecabilităţii acestora. Datele obţinute la

explorarea CT folosite drept criterii preoperatorii de apreciere a rezecabilităţii tumorii au fost:

- absenţa extensiei extrapancreatice a tumorii,

- absenţa extensiei la artera mezenterică superioară şi trunchiul celiac, definită prin

prezenţa lamei de ţesut gras între tumoră şi vase

- permeabilitatea confluentului mezentero-portal.

A fost efectuată la 89 de pacienți (26,2%) și a evidențiat următoarele date (tabelul nr. 18):

Date oferite de tomografia

computerizată Nr. pacienți

% din totalul de pacienți la

care s-a recurs la CT

Tumora pancreas 49 55%

Adenopatii peripancreatice 21 23,6%

Metastaze hepatice 12 13,5%

Metastaze osoase 2 2,2%

Metastaze peritoneale 2 2,2%

Dilatatie de canal Wirsung 6 6,7%

Tumoră de căi biliare

extrahepatice 2 2,2%

Tumoare veziculă biliară 1 1,1%

Modificări de pancreatită

cronică 4 4,5%

Calculi în calea biliară

principală 5 5,6%

Chist hidatic hepatic 4 4,5%

Tabelul nr. 18 Modificări la examenul tomografic al pacienților cu icter obstructiv

Creditată cu o acurateţe de 90% în predicţia nonrezecabilităţii, tomografia are o valoare mai

scăzută în predicţia rezecabilităţii. Pe materialul clinic studiat, tomografia computerizată a indicat

16 cazuri (26,67%) ca fiind rezecabile, dar la explorarea intraoperatorie, doar 6 cazuri (37,5%) au

îndeplinit criteriile rezecabilităţii.

11

3. Ecografia endoscopică (ecoendoscopia, EcoEDS) a fost folosită la 83 (24,4%) de

pacienți cu icter obstructiv.

Ea are o acuratețe deosebită pentru diagnosticul litiazei coledociene, fiind totodată

principala metodă imagistică de stadializare a cancerului de pancreas.

A fost folosită la 12 (9,6%) pacienți cu litiază coledociană și relevă următoarele aspecte

sugestive pentru diagnostic: dilatația CBP la 7 pacienți, prezența calculilor în CBP – 9 pacienți,

dilatații ale căilor biliare intrahepatice – 1 pacient.

În cancerul de cap de pancreas ecoendoscopia a permis aprecierea invaziei vasculare; fiind

mai eficientă pentru evaluarea invaziei portale decât pentru cea a invaziei arteriale. Criteriile de

evaluare a invaziei vasculare sunt:

- neregularitatea peretelui venos

- pierderea interfeţei vas/tumoare

- tumoră în apropierea vaselor

- tumoră în lumenul vaselor

- obliterarea vasculară totală

- prezenţa circulaţiei colaterale locale.

Metoda prezintă însă şi două dezavantaje majore:

- este invazivă şi necesită o bună sedare

- este înalt operator-dependentă, necesitând o curbă de învăţare semnificativă ca durată.

Ecoendoscopia, efectuată la 65 pacienţi (40,9%), ne-a oferit posibilitatea vizualizării tumorii

pancreatice, aprecierea dimensiunilor şi topografiei acestora în 57 (87,7%) cazuri, a evidenţiat

existenţa adenopatiei tumorale peripancreatice în 8 (12,3%) cazuri, a obiectivat invazia venei porte

sau a confluentului splenomezenteric în 29 (44,6%) cazuri şi a pus în evidenţă dilataţii ale canalului

Wirsung în 29 (44,6%) cazuri.

Ecoendoscopia a evaluat 12,3% din cazurile investigate (8 cazuri) ca îndeplinind criteriile

de rezecabilitate (tumoare care nu depăşeşte 2-2,5 cm diametrul maxim, cu semnal Power Doppler

absent, fără adenoaptii peripancreatice şi fără invazia venei porte şi/sau a confluentului

splenomezenteric), însa explorarea intraoperatorie a permis efectuarea unei rezecţii pancreatice

numai în 5 cazuri, ceea ce conferă metodei o rată de predicţie a rezecabilităţii de 62,5%. În schimb,

merită remarcat faptul că ori de câte ori ecoendoscopia a evidenţiat unul dintre criteriile de

nerezecabilitate, predicţia s-a dovedit exactă. Această constatare este încă un argument care

pledează ca singura posibilitate de îmbunătăţire a prognosticului în cancerul de cap de pancreas este

acordarea unei atenţii sporite elementelor clinice de diagnostic, care impun investigaţia imagistică

12

ţintită.

4. Endoscopia digestivă superioară folosită la 16 pacienți (4,7%), dintre care la 12 pacienți cu

cancer de cap de pancreas, permite explorarea stomacului și duodenului, evidențiind eventuala

compresiune extrinsecă sau invazia acestora de către tumora de cap de pancreas, fiind în același

timp utilă diagnosticului diferențial cu tumori proprii ale stomacului și duodenului.

5. Colangiopancreatografia endoscopică retrogradă (ERCP), folosită la 12 pacienți, dintre care

la 8 pacienți cu cancer de cap de pancreas, este considerată ca fiind cel mai sensibil test de

diagnostic pentru tumorile de pancreas. Costurile ridicate, complexitatea şi riscurile metodei au

făcut ca ERCP-ul să nu devină o investigaţie imagistică de rutină, având indicaţii bine codificate:

� dilataţia ductelor pancreatice şi ale CBP pe CT fără evidenţierea tumorii pancreatice

� tumori de cap de pancreas + semne clinice şi CT de pancreatită cronică.

La cei 8 pacienți cu cancer de cap de pancreas la care s-a recurs preoperator la

colangiopancreatografie endocopica, aceasta a permis vizualizarea tumorii pancreatice și a invaziei

duodenului la 4 pacienți și dilatații ale căii biliare principale la 3 cazuri. În 4 cazuri canularea

papilei nu a fost posibilă.

3.5 Diagnosticul etiopatogenic al icterului litiazic

Din punct de vedere etiopatogenic sunt cunoscute două tipuri de litiază a căii biliare

principale: litiaza primitivă sau autohtonă și litiaza secundară sau migrată, la care se adaugă litiaza

postoperatorie, restantă și recidivată. Incidența formelor etioaptogenice ale litiazei CBP este

diferită. Pe lotul studiat am întâlnit litiaza migrată la 79 (63,2%), litiaza primitivă (autohtonă) în 16

(12,8%) cazuri, litiază mixtă (autohtonă și migrată) la 3 (2,4%) pacienți, iar la 5 (4%) cazuri s-au

întâlnit calculi restanți în calea biliară principală. La 22 pacienți explorarea intraoperatorie a

evidențiat modificări morfologice ale CBP ce sugerează migrarea anterioară a calculilor (coledoc de

pasaj), ceea ce a impus explorarea căii biliare principale. Calculii autohtoni au fost considerați acei

calculi prezenți în CBP în momentul intervenției chirurgicale, în prezența veziculei biliare nelocuite

și a unui canal cistic normal.

Topografia calculilor: în 90 (72%) cazuri calculii au fost localizați în coledocul

retropancreatic și terminal, in 28 (22,4%) cazuri calculii au fost localizați în coledocul

supraduodenal, în 7 (5,6%) cazuri am constat împietruire de coledoc.

Prezența îndelungată a calculilor în CBP determină modificări morfologice importante ale

coledocului și ale carrefourului duodeno-bilio-pancreatic (papilă, pancreasul cefalic), modificări de

13

care trebuie să se țină seama în alegerea atitudinii față de CBP după îndepărtarea calculilor. Cele

mai importante modificări morfologice induse de prezența calculilor sunt dilatația CBP, îngroșarea

peretelui coledocian și defuncționalizarea coledocului, oddită scleroasă stenozantă și pancreatită

cronică cefalică. Pe lotul studiat am constatat următoarele modificări morfologice secundare litiazei

coledociene:

- dilatația moderată a CBP (<15 mm), cu perete suplu, de aspect venos în 39 (31,2%) cazuri

(graficul nr. 22),

- dilatația importantă (>15 mm) cu coledoc cu pereți îngroșați, arterializat, defuncționalizat

în 53 (42,4%) cazuri. În 13 (10,4%) cazuri am întâlnit dilatații monstruoase ale CBP, încadrate în

așa-zisul „megacoledoc” (diametrul peste 3 cm).

- oddită stenozantă, ireversibilă în 15 (12%) cazuri

- pancreatită cronică cefalică în 18 (14,4%) cazuri,

- în 10 (8%) cazuri, litiaza coledociană, în special cea migrata, cu microcalculi a fost cauza

unor pancreatite acute de origine biliară,

- angiocolită acută la 24 (19,2%) pacienți,

- echivalență de fistula biliobiliară la 14 (11,2%) pacienți,

- colecistita cronică scleroatrofică la 21 (16,8%) pacienți.

4. TRATAMENTUL ICTERULUI OBSTRUCTIV

Chirurgia reprezintă principala opțiune terapeutică în icterul obstructiv și are următoarele

obiective:

� Ridicarea obstacolului și decompresiunea căii biliare principale

� Restabilirea fluxului biliar.

Datorită rasunetului obstrucției biliare asupra organismului este necesară o pregătire

preoperatorie a pacientului, aceasta fiind de cele mai multe ori sincronă cu ultima etapă a

diagnosticului (stabilirea etiologiei), intervenția chirurgicală fiind considerată o urgență, în cazul

pacienților cu angiocolită și insuficiență hepato-renală. Pregatirea preoperatorie trebuie să realizeze

următoarele deziderate:

� Reechilibrarea hidroelectrolitică cu soluții cristaloide și coloide,

� Corectarea anemiei cu sange izogrup, izoRh (ampulom vaterian, tumori de cap de

pancreas cu invazie în stomac sau duoden),

� Corectarea coagulării prin administrarea parenterală de vitamina K,

14

� Antibioterapia în formele complicate cu colecistită acută, angiocolita sau pancreatită

acută,

� Tratamentul afecțiunilor asociate (cardiovasculare, pulmonare, diabet etc.).

Obiectivele tratamentului chirurgical pot fi realizate diferit în funcție de etiologie.

Derivațiile biliodigestive reprezintă deopotrivă un mijloc de decompresiune a căii biliare principale,

dar și o modalitate de restabilire a fluxului biliar cu indicații particulare în funcție de etiologia

icterului.

4.1 Evaluarea anastomozelor biliodigestive în tratamentul icterelor

obstructive de etiologie benignă

4.1.1 Litiaza de cale biliară principală

Tratamentul litiazei CBP trebuie să realizeze următoarele deziderate:

� Înlăturarea colecistului considerat sediul principal al procesului de litogeneză -

colecistectomia,

� Dezobstrucția căii biliare principale prin evacuarea tuturor calculilor de la acest

nivel – coledocolitotomia,

� Asigurarea unui drenaj biliar eficient.

Aceste obiective pot fi realizate prin abord clasic (chirurgie deschisă) – 113 pacienți

(90,4%) sau pe cale laparoscopică – 12 pacienți (9,6%).

Decizia de explorare a căii biliare principale a ținut cont pe de-o parte de datele furnizate de

clinică și explorările paraclinice preoperatorii, precum și de cele oferite de explorarea

intraoperatorie (dimensiunile calculilor, aspectul coledocului etc.). Coledocolitotomia a fost

efectuată la 103 (82,4%) pacienți. La 10 (8%) pacienți explorarea a identificat modificări la nivelul

sfincterului Oddi ce au impus papilosfincterotomia. După extragerea calculilor, restabilirea fluxului

biliar s-a efectuat prin coledocorafie protejată de un drenaj biliar extern Kehr sau derivație

biliodigestivă. La 22 de pacienți aspectul intraoperator al coledocului (dilatat, arterializat) a impus

efectuarea coledocotomiei exploratorii, fără a fi identificați calculi. La 12 pacienți (9,6%) la care s-

a intervenit chirurgical laparoscopic, calea biliară principală fiind dilatată s-a recurs la

coledocoscopie exploratorie urmată de drenaj transcistic (tabelul nr. 24).

Pentru alegerea metodei de drenaj a căii biliare principale am folosit următoarele criterii:

� Coledoc dilatat, cu aspect venos, cu diametrul sub 15 mm - drenaj biliar extern Kehr,

eventual asociat cu papilosfincterotomie,

� Coledoc dilatat, arterializat, defuncționalizat, cu diametrul peste 15 mm – derivație

15

biliodigestivă.

Tipul interven ției Nr. pacienți %

Coledocotomie + drenaj biliar extern

Kehr 15 12%

Coledocolitotomie+drenaj biliar extern

Kehr 31 24,8%

Coledocolitotomie+drenaj biliar

Kehr+papilosfincterotomie 10 8%

Coledocoduodenoanastomoză

laterolaterală (CDA) 52 41,6%

Coledocojejunoanastomoză pe ansă în

Y a la Roux 4 3,2%

Coledocojejunoanastomoză pe ansă în

omega 1 0,8%

Coledocoscopie

exploratorie+coledocolitotomie+drenaj

transcistic

12 9,6%

Tabelul nr. 24 Modalități de asigurare a drenajului biliar la pacienții cu litiaza CBP.

Drenajul biliar extern Kehr folosit la 56 (44%) pacienţi ca drenaj decompresiv, care

protejează coledocorafia în perioadele tulburărilor tranzitorii de scurgere a bilei (edem postoperator

al papilei, spasme oddiene etc.). De asemenea a permis efectuarea unei colangiografii de control

obținându-se informații asupra permeabilităţii papilei şi asupra vacuității CBP.

Am recurs la drenaj biliar extern de tip Kehr pentru dilataţiile moderate ale coledocului, cu

diametrul CBP sub 15 mm (51 pacienți - 81%).

La 3 pacienţi cu diametrul CBP peste 15 mm, dar cu echivalenţă de fistulă

colecistocoledociană s-a recurs la drenaj biliar extern Kehr. Nu am înregistrat cazuri cu stenoză la

nivelul căii biliare principale instalată după extragerea tubului Kehr.

La 10 pacienți (8%) cu litiază de cale biliară principală și oddită stenozantă a fost necesară

asocierea papilosfincterotomiei care a fost protejată de un drenaj biliar extern cu tub Kehr.

Colangiografia de control pe tubul Kehr a fost efectuată la 10-14 zile postoperator și în 5

(7,04%) cazuri a evidențiat calculi restanți la nivelul coledocului terminal, 4 cazuri au fost

16

transferați și rezolvați prin ERCP, iar la un pacient s-a reintervenit chirurgical, practicându-se

sfincterotomie transduodenală, extragerea calculului restant și drenaj biliar Kehr.

Abordul laparoscopic al litiazei CBP a fost efectuat în 12 cazuri la care s-a practicat

coledocoscopia asociată cu coledocoliotomie și drenaj transcistic și a permis extragerea calculilor

cu sondă Dormia. Nu a fost folosită în cazuri de impietruire de coledoc sau la care explorările

preoperatorii au evidențiat existența unui calcul inclavat în papilă.

Derivațiile biliodigestive au reprezentat modalitatea de restabilire a fluxului biliar în 57

(45,6%) cazuri.

Coledocoduodenoanastomoza practicată la 52 (41,6%) pacienți a fost rezervată pacienților

cu multipli calculi în CBP și coledoc dilatat, arterializat sau cu modificări de pancreatită cronică

cefalică. Coledocoduodenoanastomoza a fost întâlnită în procent de 88,1% la pacienți cu diametrul

căii biliare peste 15 mm.

Coledocojejunoanastomoza a fost folosită la 5 (4%) pacienți cu dilatații importante ale

CBP, peste 25 mm, cu litiază autohtonă. La 4 pacienți s-a recurs la coledocojejunoanastomoză pe

ansă în Y a la Roux, iar la 1 pacient s-a folosit coledocojejunoanastomoza pe ansă în omega.

4.1.2 Pancreatita cronică cefalică pseudotumorală

Apărută la bolnavii cu suferință biliară veche, cu multiple colici de migrare și cu afectarea

secundară a coledocului a determinat apariția icterului obstructiv în 17 (5%) cazuri .

Restabilirea fluxului biliar a fost realizată prin coledocoduodenoanastomoză (12 pacienți –

70%). La 2 (11,8%) pacienți cu pancreatită cronică si pseudochist de cap de pancreas s-a recurs la

chistojejunoanastomoză asociat cu drenajul biliar extern Kehr ca modalitate de decompresie biliară.

4.1.3 Chistul hidatic hepatic

Determină apariția unor modificări morfologice la nivelul CBP în următoarele circumstanțe: - pasaj de lichid, nisip hidatic sau elemente hidatice ca urmare a fisurării sau

rupturii chistului în căile biliare intrahepatice,

- retenție de elemente hidatice cu colmatarea căii biliare principale,

- dilatație secundară a căii biliare ca urmare a pasajului repetat de lichid

hidatic.

La pacienții cu chist hidatic hepatic rupt în căile biliare complicat cu icter obstructiv s-a

17

practicat colecistectomie urmată de:

- drenaj biliar extern Kehr – 4 pacienți (57%);

- coledocoduodenoanastomoză laterolaterală - 3 (43%) pacienți

4.2 Evaluarea anastomozelor biliodigestive în tratamentul icterelor obstructive de

etiologie malignă

Tratamentul icterului obstructiv de etiologie malignă are două obiective majore:

1. oncologic: ablaţia tumorii în limite de securitate oncologică, care să prevină apariția

recidivelor şi/sau metastazelor și să asigure o supraviețuire cât mai îndelungată;

2. funcţional, de rezolvare a unor eventuale complicaţii evolutive determinate de

dezvoltarea tumorii: decompresiunea biliară şi pancreatică, rezolvarea stenozei extrinseci a căii de

evacuare gastrică şi/sau ameliorarea durerii. În această etapă terapeutică, ce vizează complicaţiile

evolutive, mijloacele terapeutice nu mai au viză oncologică, ci au drept scop asigurarea unui

confort optim bolnavului pentru perioada de supravieţuire (tabelul nr. 29).

Cancer de

cap de pancreas

Cancer de veziculă biliar ă

Colangiocarcinom

10 (9,3%) 3 (23%) 2 (10,5%) 10 (9,3%) 0 1 (5,25%)

0 0 1 (5,25%)

RADICAL � Duodenopancreatectomie � Rezecție parțială de CBP � Colecistectomie cu

hepatectomie 0 3 (23%) 0

97 (90,7%) 10 (77%) 17 (89,5%) 67 (62,6%) 0 4 (21%) 13 (12%)

0 1 (5,25%)

6 (5,6%) 0 0 9 (8,4%) 0 1 (5,25%)

0

0 6 (31,5%)

1 (0,9%) 0 0

PALEATIV � CDA L-L � CJA pe ansă exclusă a la

Roux � CJA pe ansă în omega � Colecistogastroanastomoză � Foraj transtumoral cu tub

Kehr � Hepaticogastroanastomoză � Laparotomie exploratorie

1 (0,9%) 10 (77%) 5 (26,5%)

TOTAL 107 13 19 Tabelul nr. 29 Ponderea intervențiilor chirurgicale radicale si paletative la pacienții cu icter

obstructiv malign

18

4.2.1 Cancerul de cap de pancreas

Are ca primă opțiune terapeutică chirurgia. Din cei 159 de pacienți diagnosticați cu

neoplasm de cap de pancreas au fost operați 113 pacienți (71%). Restul de 46 (29%) de bolnavi nu

au fost operaţi din unul din următoarele motive:

� stadii foarte avansate ale bolii şi contraindicaţii operatorii majore

� refuzul intervenţiei chirurgicale

� preferinţa bolnavilor pentru alte servicii chirurgicale.

A. Intervenții chirurgicale cu caracter curativ

Duodenopancreatectomia cefalică – principala opțiune terapeutică cu caracter curativ, a fost

practicată la 10 (9,3%) pacienți. Criteriile de rezecabilitate au fost:

- absenta invaziei tumorale extrapancreatice

- absenta metastazelor hepatice

- absenţa confluentului mezenterico-portal

- absenţa invaziei trunchiului celiac şi/sau arterei mezenterice superioare.

Decizia de rezecabilitate a fost rezultatul unei explorări intraoperatorii minuţioase şi

sistematice; ea trebuie să cerceteze prezenţa metastazelor şi extensia locală a tumorii, elemente care

pot fi criterii de nerezecabilitate. Rezecţia a ridicat în bloc a capul pancreasului, duodenul,

porţiunea distală a stomacului, colecistul şi porţiunea distală a căii biliare principale, completată cu

limfadenectomia staţiei I: ganglionii pancreatico-duodenali, ai ligamentului hepato-duodenal,

arterei hepatice comune, venei porte şi venei mezenterice superioare.

Nu am efectuat rezecţie de venă portă, aceste cazuri fiind considerate depăşite din punct de

vedere chirurgical, fiind încadrate în grupul de intervenţii chirurgicale cu caracter paliativ.

B. Intervenții chirurgicale cu caracter paliativ.

Derivațiile biliodigestive reprezintă principala modalitate de restabilire a fluxului biliar în

cancerele de cap de pancreas nerezecabile, obiectivul principal al acestor intervenții fiind crearea

unui confort de viață, pe durata supraviețuirii.

Au fost efectuate la 107 pacienți cu cancer de cap de pancreas, iar la 6 pacienți s-a practicat

doar o gastroenteroanastomoză ca modalitate de rezolvare a stenozei digestive instalate la pacienți

la care în antecedente se practicase o derivație biliodigestivă.

Coledocoduodenoanastomoza laterolaterală a fost tipul de derivație biliodigestivă cel mai

des folosită (67 cazuri=62,6%); este o intervenție de scurtă durată indicată mai ales la pacienții

vârstnici, cu multiple tare asociate.

19

Coledocojejunoanastomoza pe ansă exclusă în Y a la Roux practicată la 13 (12%) pacienți

(grafic nr. 30 ) s-a dovedit a fi cea mai bună modalitate de rezolvare, ea asigură o descărcare

hepatobiliară eficientă, ansa în “Y” aspirând ca o pompă de vid conţinutul arborelui biliar

împiedicând astfel angiocolita de reflux. De asemenea, anastomoza este ferită de invazia

ascendentă de-a lungul coledocului prin dezvoltarea tumorii pancreatice.

Coledocojejunoanastomoza pe ansă în omega a fost folosită la 6 pacienți cu cancer de cap

de pancreas.

Colecistogastroanastomoza folosită la 9 (8,4%) pacienți, a fost rezervată pacienţilor cu

tumori voluminoase, dezvoltate cranial, care fac dificil abordul coledocului supraduodenal, cu

colecistul mult destins, în tensiune, cu fundul mobil, culcat pe faţa anterioară a stomacului, la

bolnavi vârstnici, cu valori crescute ale bilirubinemiei şi tare organice majore asociate sau multiple

determinări secundare neoplazice.. Avantajul acestui tip de derivaţie biliodigestivă este rapiditatea

execuţiei, mai ales în cazul unui pedicul hepatic infiltrat.

Gastroenteroanastomoza a fost modalitatea de rezolvare a stenozei duodenale prin

compresiune extrinsecă sau invazie tumorală. Problema în discuţie este dacă ea trebuie efectuată

numai la bolnavii cu stenoză duodenală simptomatică (vărsături) sau trebuie efectuată de principiu,

cu caracter profilactic, concomitent cu derivaţia bilio-digestivă, având în vedere faptul că 10-20%

dintre bolnavi dezvoltă şi o stenoză duodenală înainte de deces. Noi am practicat-o la 39 pacienţi

(34,5%), iar dinre acestia la 6 pacienți a fost practicată după ce în prealabil se practicase o derivație

biliodigestivă, ulterior pacientul revenind cu semne de stenoză duodenală. Dubla derivaţie a fost

indicată la bolnavii la care explorarea locală intraoperatorie a permis aprecierea unei supravieţuiri

mai îndelungate (ritm redus de evoluţie al tumorii, pacienţi tineri cu tumori de dimensiuni mici), la

care există suficient timp pentru apariţia ulterioară a unei stenoze duodenale extrinseci.

4.2.2 Colangiocarcinomul

Beneficiază de intervenții chirurgicale cu caracter curativ și paliativ.

A. Intervenții chirurgicale cu caracter curativ au fost practicate la 2 bolnavi.

Rezecția segmentară de cale biliară principală s-a practicat la un singur pacient cu

colangiocarcinom în treimea medie, la care examenul ecoendoscopic și tomografic preoperator au

evidențiat existența uni plan de clivaj cu vena portă și artera hepatică, aspect confirmat

intraoperator. S-a practicat rezecție partială de cale biliară principală, colecistectomie,

limfadenectomie și reconstrucție prin efectuarea unei hepaticojejunoanastomoze pe ansă exclusă în

Y a la Roux.

20

Duodenopancreatectomie cefalică la 1 pacient cu tumora localizată la nivelul coledocului

terminal în vecinătatea ampulei fără invazie de vecinătate.

B. Intervenții chirurgicale cu caracter paliativ au fost practicate la 17 (89,5%) pacienți. Sunt

indicate în cazurile depăşite din punct de vedere al vizei de radicalitate şi au urmărit două obiective:

� ameliorarea condiţiilor de viaţă (prin reducerea icterului),

� prelungirea ratei supravieţuirii (prin evitarea apariţiei insuficienţei hepato-renale).

Procedee chirurgicale utilizate au fost:

- forajul tumoral cu drenaj extern pe tub Kehr trecut cu un braţ transtumoral – s-a folosit la 6

pacienţi (31,5%). Este un procedeu relativ simplu, folosit atunci când nu a putut fi efectuată o

derivaţie biliodigestivă. Se abordează calea biliară principală în segmentul supratumoral și se

tentează dilatarea progresivă a obstacolului tumoral; drenajul biliar a fost efectuat cu un tub Kehr al

cărui braţ superior depăşea tumora în amonte. Cel mai frecvent incident a fost colmatarea

temporară a tubului Kehr prin depuneri de cheaguri de sânge în primele zile postoperator, incident

rezolvat prin spălarea pe tub cu soluţii de ser fiziologic.

- derivaţii biliodigestive:

▪ colecistogastroanastomoză a fost folosită într-un caz de colangiocarcinom cu

localizare la nivelul 1/3 medii a coledocului. Acest tip de derivaţie este o soluție de

excepție deoarece joncțiunea cistico-coledociană poate fi doar temporar permeabilă

progresia tumorii în sens ascendent ducând la recidiva icterului. Este indicată la

pacienţi vârstnici, cu stare generală alterată, eventual cu multiple determinări

secundare neoplazice.

▪ coledocoduodenoanastomoză la 4 pacienți (21%) cu tumori localizate în porţiunea

terminală,

▪ coledocojejunoanastomoză pe ansă în Y a la Roux la un pacient cu tumora la nivelul

coledocului retropancreatic, la care s-a asociat, datorită invaziei locale în duodenul I

şi o gastroenteroanastomoză,

La 5 (26,5%) pacienţi cu bloc tumoral subhepatic, cu multiple metastaze hepatice şi

ganglionare, intervenţia chirurgicală s-a limitat la laparotomie exploratorie.

4.2.3. Cancerul de veziculă biliar ă

Este rar în statistica noastră 13 (3,8%) cazuri.

21

A. Intervenții chirurgicale cu caracter curativ au fost practicate la 3 pacienți cu cancer al

veziculei biliare:

- colecistectomie cu hepatectomie atipică urmată de coledocorafie pe tub Kehr (1 pacient),

- colecistectomie cu hepatectomie și antrectomie cu duodenectomie, urmate de

gastroduodenoanastomoză și duodenoplastie. Ulterior, după 10 luni se reintervine pentru recidivă

locală practicându-se hepatectomie parţială, papilosfincterotomie si hemicolectomie dreaptă.

Supravieţuirea a fost de 11 luni din momentul stabilirii diagnosticului.

B. Intervenții chirurgicale cu caracter paliativ.

La cazurile depășite din punct de vedere chirurgical, cu bloc tumoral subhepatic ce prinde

lobul drept hepatic, duodenul, pediculul hepatic, intervenția s-a limitat la o simplă laparotomie

exploratorie, datorită extensiei tumorale.

5. EVOLUȚIE, COMPLICA ȚII, MORTALITATE

POSTOPERATORIE

Complicațiile postoperatorii sunt prezentate în tabelul nr. 31

Drenaj

biliar

Kehr

CDA

CJA pe

ansă în

omega

Gastro-

enteroanast. DPC Tratament Evoluție

Supurație

plagă 5 5 - - 1 conservator favorabilă

Eviscerație

fixată 1 1 - - - conservator vindecare

Abces

subfrenic 1 3 - - - reintervenție favorabilă

Eviscerație

liberă 1 2 - - - reintervenție favorabilă

Fistulă

biliar ă - 4 1 - - conservator

gravă 1

caz

Fistulă

digestivă - - - 2 1

reintervenție

1 caz favorabilă

Fistulă - - - - 2 conservator vindecare

22

pancreatică

Peritonită

postop. - - - - 2 reintervenție

Evoluție

spre

MSOF 1

caz

Ocluzie

intestinală

postop.

1 - - - - reintervenție

- visceroliză favorabilă

Total 9

(12,7%)

15

(17,4%)

1

(16,67%) 2 (4,7%)

6

(54,5%)

Tabelul nr. 31 Complicații locale postoperatorii în chirurgia icterului obstructiv

În general s-a înregistrat o frecvență redusă a complicațiilor postoperatorii. Nu am

înregistrat fistule postoperatorii după coledocoduodenoanastomoze efectuate pentru icterele

obstructive de cauze benigne, cei 5 pacienți cu fistule anastomotice făcând parte din lotul de

pacienți cu cancer de cap de pancreas. În nici unul din cazuri apariția fistulei nu a dus la apariția

coleperitoneului sau a peritonitei. Tratamentul a constat în reechilibrarea hidroelectrolitică a

pacienților, antibioterapie cu scăderea progresivă a drenajului fistulos până la dispariție.

Complicațiile plagii postoperatorii (supurație, eviscerație fixată sau liberă) au necesitat însă

prelungirea duratei de spitalizare a pacienților.

Complicațiile întâlnite au ținut, mai ales, de evoluția plăgii postoperatorii cu supurația plăgii

întâlnită la 11 pacienți dintre care la 2 pacienți s-a complicat cu eviscerație fixată, ce au beneficiat

de tratament conservator, cu evolutie spre vindecare.

Complicațiile generale (tabelul nr. 32) au fost reduse în cazul pacienților cu derivații

biliodigestive. Am întâlnit 3 cazuri (0,9%) de insuficiență renală ce a impus hemodializa, cu

evoluție nefavorabilă în 2 cazuri și 4 cazuri (1,2%) de insuficiență hepatică cu evoluție

nefavorabilă, spre deces.

Drenajul biliar Kehr CDA DPC

Hemoragie digestivă

superioară 1 1 -

Insuficiență renală - 3 -

23

Insuficiență hepatică - 4 -

Pneumonie

interstițială 1 - -

Diabet zaharat - - 3

Total 2 pacienți 8 pacienți 3 pacienți

Tabelul nr. 32 Complicații generale în chirurgia icterului obstructiv

Mortalitatea postoperatorie în cazul derivațiilor biliodigestive a fost de 6 (1,7%) cazuri,

toate fiind întâlnite la pacienții cu icter obstructiv malign prin cancer de cap de pancreas .

6. STUDIU COMPARATIV ÎNTRE TRATAMENTUL

CHIRURGICAL ȘI CEL ENDOSCOPIC ÎN ICTERUL

OBSTRUCTIV

Prima canulare endoscopică a papilei lui Vater a fost descrisă în 1968 de McCune, iar din

acest moment aplicaţiile practice ale ERCP au crescut semnificativ. Totuși ERCP reprezintă o

procedură ce necesită antrenament şi experienţă considerabilă pentru a putea fi folosită eficient şi în

condiţii de siguranţă [74, 75, 76]. Odată cu efectuarea primei colecistopancreatografii retrograde

endoscopice (ERCP), iar apoi implementarea papilosfincterotomiei endoscopice retrograde (PSE)

ca gest terapeutic definitiv sau decompresie preoperatorie s-au conturat noi perspective în

diagnosticarea şi tratamentul obstrucţiilor zonei biliopancreatice [77, 78, 79]. Precizia diagnostică

impunătoare a ERCP, la fel ca şi randamentul terapeutic înalt prestat de PSE ca metodă de

tratament, a condiţionat o sporire considerabilă in ultimii ani al numărului acestui tip de intervenţii.

Actualmente cele mai grave dintre afecţiunile zonei hepato-pancreato-duodenale rămân afecţiunile

ce au ca şi complicaţie obstrucţia arborelui biliar distal, cu dereglarea pasajului biliar spre intestin şi

regurgitarea componenţilor bilei în ser şi instalarea unui dezechilibru digestiv şi metabolic sever

[80, 81, 82, 83]. De multe ori caracterul mecanic al icterului este stabilit cu o întârziere, care poate

atinge câteva luni, ceea ce măreşte considerabil riscul operator din cauza dezvoltării insuficienţei

hepatice şi a instalării angiocolitelor supurative [84, 85, 86]. Rezultatul unui diagnostic tardiv este

ponderea înaltă a letalităţii postoperatorii, care variază de la 7,2% la 45% [87, 88]. În ultimii 20 de

ani neoplasmul cefalopancreatic icterigen a marcat o creştere progresivă cam de 40-50 % ca factor

24

etiologic în structura icterului obstructiv [89, 90]. Diagnosticul şi metodele de rezolvare terapeutică

sau chirurgicală în aceste situaţii sunt dificile, iar rezultatele rămân a fi obscure .

La început ERCP a fost folosită mai mult ca metodă de diagnostic şi mai puţin în scop

terapeutic, însă dezvoltarea extensivă a unei varietăţi de accesorii endoscopice a lărgit aplicaţiile

sale. Sonde Dormia sau cu balonaş sunt utilizate în prezent pentru îndepărtarea calculilor din CBP

[91, 92, 93]. Stenturile sunt dispozitive din plastic sau metal care traversează zone stenozante din

CBP pentru a permite drenajul bilei în duoden. Canularea papilei este realizată cu catetere ce permit

injectarea unor substante de contrast in canalele biliare sau pancreatice. Sfincterotomia biliară a

apărut în anul 1970, iar stentarea biliară 5 ani mai târziu. Totuşi toate manevrele terapeutice ale

ERCP implică unele riscuri legate de apariţia pancreatitei acute, hemoragii, perforaţii şi, foarte rar,

deces [94, 95, 96].

Ghidul ASGE [97] privind folosirea ERCP în diagnosticul şi tratamentul afecţiunilor

biliopancreatice:

• ERCP este eficientă pentru tratamentul paliativ în caz de obstrucţie biliară malignă,

pentru care folosirea stenturilor metalice are eficacitate mai bună comparativ cu cele de plastic;

• ERCP este o metodă eficientă de drenaj al pseudochisturilor de pancreas

simptomatice şi la unii pacienţii selectaţi cu colecţii peripancreatice apărute în evoluţia unei

pancreatite acute severe;

• ERCP joacă un rol important la pacienţii cu pancreatită acută recurentă şi permite

identificarea şi, în unele cazuri, tratarea cauzelor subiacente;

• ERCP poate fi folosită pentru a diagnostica şi a trata litiaza pancreatică;

• ERCP este eficace în tratarea stricturilor simptomatice în pancreatita cronică;

• Nu este indicată folosirea ERCP de rutină înaintea colecistectomiei laparoscopice,

• Terapia endoscopica a fistulelor şi stricturilor biliare postoperatorii ar trebui să fie

întreprinsă ca terapie de primă linie.

Pentru a efectua un studiu comparativ între tratamentul endoscopic și cel chirurgical al

icterului obstructiv de cauză benignă am selectat un lot de 63 de pacienți ai Clinicii de

Gastroenterologie cu icter obstructiv la care s-a practicat ERCP în scop diagnostic și terapeutic.

Rezultatele tratamentului endoscopic (tabelul nr.33) la acești pacienți au fost comparate cu cele ale

tratamentului chirurgical al lotului A (pacienți cu icter obstructiv de cauză benignă). Distribuţia

lotului şi rata de succes pentru fiecare afecţiune în parte sunt prezentate în tabelul nr.

25

Nr.

pacienţi

Sfinctero-

tomie

Extragere calculi

cu sonda Dormia Stent Esec

Rată

de eşec

Litiaza CBP 50 46 30 5 12 24%

Pancreatita

cronica 12 0 6 6 50%

Chist hidatic

rupt in CBP 1 1 0 1 0 0%

Total 63 47 30 12 18 28,5%

Tabelul nr. 33 Rezultatele tratamentului endoscopic al pacienților cu icter obstructiv benign.

Cauzele de eșec au fost atât imposibilitatea canulării papilei duodenale, cât și a extragerii

calculilor sau stentării, pacienții fiind ulteriori îndrumați către o secție de chirurgie în vederea

tratamentului.

S-a înregistrat aşadar un procent de reuşită de 71,5%, mult mai mic decât cel din lotul A la

care s-a intervenit chirurgical (96%). Având în vederea ratele de eșec ale celor două modalități de

tratament, ERCP este indicat în scop terapeutic la pacienii vârstnici, cu multiple tare asociate sau

care refuză intervenția chirurgicală. Într-un studiu din 1999, Tham și Carr-Locke [98] susțin că

dacă starea pacientului o permite, colecistectomia și extragerea calculilor pe cale chirurgicală este o

opțiune mai bună decât ERCP preoperator urmat apoi de colecistectomie laparoscopică.

Pentru a compara rezultatele tratamentului chirurgical în cazul icterului obstructiv malign cu

cele al dezobstrucției endoscopice, am selectat un lot de 18 pacienți cu icter obstructiv ai Clinicii de

Gastroenterologie la care s-a practicat ERCP în scop diagnostic și terapeutic (tabelul nr. 34).

Rezultatele obținute au fost comparate cu cele ale dezobstrucției chirurgicale. Distribuţia lotului şi

rata de succes pentru fiecare afecţiune în parte sunt prezentate în tabelul nr.

26

Nr. pacienţi Stent Esec Rată de eşec

Neoplasm de cap

de pancreas 6 4 2 33,3%

Ampulom vaterian 5 3 2 40%

Colangiocarcinom

treimea proximala 3 1 2 66,6%

Colangiocarcinom

portiunea distală 4 3 1 25%

Total 18 11 7 38,9%

Tabelul nr. 34 Folosirea ERCP în tratamentul icterului obstructiv malign.

Am considerat ca eșec al terapiei endoscopice atât pacienții la care nu a fost posibilă

canularea papilei duodenale, cât și cei la care nu s-a reușit dezobstrucția biliară. S-a înregistrat un

procent de reuşită de 61,1%, mult mai mic decât cel din lotul la care s-a intervenit chirurgical

(88,5%).

Studiile publicate în literatură prezintă o rată mai mică a mortalităţii postoperatorii şi o

frecvenţă mai mică a complicaţiilor la pacienţii trataţi endoscopic. Totuşi o parte din pacienţii la

care s-a practicat stentarea endoscopică este necesară reinternarea pentru schimbarea stentului

colmatat sau pentru derivaţia digestivă [99, 100, 101]. Dezobstrucția biliară pe cale endoscopică

este indicată la pacienții vârstnici, cu risc mare anestezico-chirurgical sau ca etapă pregătitoare în

vederea unei intervenții chirurgicale radicale.

Într-un studiu al Clinicii Mayo [102], în care au fost incluşi pacienţii cu neoplasm de cap de

pancreas, drenajul endoscopic a fost mai costisitor decât cel chirurgical, datorită reinternarilor

repetate pentru schimbarea stentului.

Putem concluziona că atunci când nu se poate tenta tratamentul in scop curativ, tratamentul

endoscopic poate fi considerat ca fiind o alternativă la derivaţiile biliodigestive, mai ales la

pacienţii în vârstă sau cu multiple afecţiuni asociate. Numai în cazul în care este necesară derivaţia

digestivă se impune obligatoriu tratamentul chirurgical.

27

7. CONCLUZII

1. Icterul obstructiv rămâne în continuare o problemă de mare importanță în patologia

hepato-bilio-pancreatică.

2. Cancerul de cap de pancreas (159 pacienți = 46,7%) și litiaza de cale biliară

principală (125 pacienți = 36,7%) sunt cele mai frecvente cauze ale icterului obstructiv,

urmate în ordine de colangiocarcinom, pancreatită cronică, chist hidatic hepatic și cancer de

veziculă biliară.

3. Incidența icterelor obstructive crește semnificativ după vârsta de 60 de ani (61,4 ani

pentru icterele litiazice și 64,8 ani pentru cancerul de cap de pancreas), iar distribuția după

sex este definită în funcție de etiologia icterului: predominanța sexului feminin (64,8%) în

icterul litiazic și a sexului masculin (57,8%) în icterele neoplazice.

4. Disfuncțiile hormonale și utilizarea contraceptivelor orale la femeile cu litiază și

fumatul, alcoolul și istoricul de pancreatită cronică la bolnavii cu cancer de cap de pancreas

au fost principalii factori de risc.

5. Diagnosticul pozitiv al obstrucției biliare a avut la bază prezența icterului

sclerotegumentar și a sindromului biologic de colestază.

6. Diagnosticul biologic al icterului obstructiv poate fi diicil, el este tranșat de

nuanțările semiologice ale principalelor semne clinice (modalitatea de debut, durerea, febra,

icterul, pruritul, vezicula biliară palpabilă etc.) și de investigațiile imagistice de înaltă

performanță: ecografia, ecoendoscopia, tomografia computerizată, ERCP, colangioRM etc.

7. Ecografia transabdominală (304 pacienti = 89,4%) este metoda de elecție pentru

depistarea calculilor biliari și poate evidenția o serie de semne directe și indirecte utile

diagnosticului și indicației terapeutice.

8. Tomografia computerizată (89 pacienți = 26,2%) considerată „golden standard-ul”

imagisticii medicale pentru cancerul de cap de pancreas, poate oferi chirurgului date utile

stabilirii rezecabilității, însă în cazul ecoendoscopiei rata de predicție a rezecabilității în

statistica noastră este de 62% (față de 37% în cazul CT), în timp ce predicția negativă este

de aproape 100%.

9. Tratamentul icterului obstructiv este astăzi un tratament complex, multidisciplinar în

28

care chirurgia reprezintă încă principala opțiune terapeutică și trebuie să realizeze

următoarele obiective: ridicarea obstacolului, decompresiunea căii biliare și asigurarea unui

flux biliar eficient, modalitățile de realizare a acestor obiective fiind diferite în funcție de

etiologia obstrucției biliare.

10. Colecistectomia laparoscopică și dezobstrucția CBP pe cale endoscopică (ERCP)

este astăzi principala opțiune terapeutică în litiaza CBP.

11. Pentru litiaza CBP rezolvată prin chirurgie deschisă, tratamentul căii biliare după

dezobstrucție este astăzi orientat spre drenajul biliar extern Kehr (44,6%), derivațiile bilio-

digestive fiind rezervate cazurilor cu coledoc dilatat, defuncționalizat, în special la vârstnici.

12. Derivațiile biliodigestive reprezintă însă soluția terapeutică pentru majoritatea

cancerelor de cap de pancreas (90,7% în statistica noastră), a cărui rată de rezecabilitate nu

depășește în literatură 10-20% (9,3% în studiul nostru).

13. Coledocoduodenoanastomoza a fost tipul de derivație cel mai des folosită de noi

(62,6%) în icterele neoplazice, iar asocierea ei de principiu cu o gastroenteroanastomoză

rămâne o problemă controversată; noi am folosit-o într-un număr limitat de cazuri.

14. Stentarea endoscopică (11 cazuri), este o alternativă a anastomozelor biliodigestive,

care tinde să câștige teren în tratamentul icterelor neoplazice.

8. BIBLIOGRAFIE

• DUCA S. - Coledocul. Patologie, explorare, terapeutică chirurgicală, Ed. Dacia, 1986 ;

• HĂULICĂ I. – Fiziologie umană, ediţia II, Ed. Medicală, Bucureşti, 1999;

• BLUMGART L.H., FONG Y – Surgery of the liver and biliary tract, 3rd Edition, W.B. Saunders, 2000;

• BENJAMIN I.S. – Biliary tract obstruction, Surg. Gastroenter., 1983, 2:105-120;

• TRAVERSO W.L. - Clinical manifestation and impact of gallstone disease. Am. J. Surg, 1993; 165: 405 – 409;

• BANCU E. V, COPOTOIU C, EŞIANU M., BANCU Ş., NICODIM A. - Reintervenţii pe căile biliare.

Rezultate precoce şi tardive. Sesiunea Anuală a Academiei, Tg. Mureş, decembrie 1984;

• BELL R. H. JR., RIKKERS L. F., MULHOLLAND M. W. – Digestive Tract Surgery, Lippincott-Raven, 1996;

• SHERLOCK S., DOOLEY J., - Cholestasis - In Diseases of the Liver and Biliary System, Sherlock S. And

Dooley J (red.), 9th ed., Blackwell Scientific publication, Oxford 1996;

• Sabiston textbook of surgery 17th edition, ed. Elsevier 2004;

• BLUMGART L. (ed) - Surgery of the Liver and Biliary Tract. New York, Churchill Livingstone, 1994;

• DUCA S. - Chirurgia laparoscopică. Ed. Paralela 45, 2001;

• CUSCHIERI A., BERCI G. - Laparoscopic Biliary Surgery second edition -Blackwell Scientific Publication,

1992;

29

• TÂRCOVEANU E. – Tehnici chirurgicale, Ed. Polirom, 2003;

• JUVARA I., SETLACEC D., RĂDULESCU D., GAVRILESCU S. - Chirurgia căilor biliare extrahepatice, vol

II, Editura Medicală, Bucureşti 1989;

• FISCHER J.E., BLAND K.I. – Mastery of Surgery, 4th edition, Lippincott Williams&Wilkins, Philadelphia,

2001;

• POPESCU I. (sub red.) - Chirurgia ficatului, Ed. Universitara “Carol Davila”, Bucuresti, 2004;

• LONGMIRE P.W., MCARTHUR S.M., BASTOUNIE A.E., et al. - Carcinoma of the extrahepatic biliary tract.

Ann Surg., 1973, 178:333-344;

• BISMUTH H., CORLETTE M.B. - Intrahepatic cholangioenteric anastomosis in carcinoma of the hilus of the

liver, Surg. Gynecol. Obstet.,1973, 140:170-178;

• COTTON PB. - Is endoscopic common bile duct stenting useful in patients with suspected sphincter of Oddi

dysfunction? Am J Gastroenterol 1998; 93:663-4;

• GREENLEE R.T., MURRAY T., BOLDEN S., WINGO P.A. – Cancer statistics, CA Cancer J Clin. 2000 Jan-

Feb;50(1):7-33;

• FREEMAN ML, NELSON DB, SHERMAN S, HABER GB, HERMAN ME, DORSHER PJ, et al. -

Complications of endoscopic biliary sphincterotomy. N Engl J Med. 1996;335:909–18;

• ADLER D.G., BARON T.H., DAVILA R.E., et al. - ASGE guideline: the role of ERCP in diseases of the

biliary tract and the pancreas, Gastrointest. Endosc. 2005; 62: 1-8;

• PITT HA, CAMERON JL, POSTIER RG, GADACZ TR. - Factors affecting mortality in biliary tract surgery.

Am J Surg. 1981;141:66–72;

• DIXON JM, ARMSTRONG CP, DUFFY SW, DAVIES GC. - Factors affecting morbidity and mortality after

surgery for obstructive jaundice – a review of 373 patients. Gut. 1983;24:845–52;

• CORLETTE MB, BISMUTH H. - Biliobiliary fistula. A trap in the surgery of cholelithiasis. Arch Surg.

1975;110:377–383;

• GIRARD R.M., MORIN M. - Open cholecystectomy: its morbidity and mortality as a reference standard,

Canadian Journal of Surgery, 1993, 36:75-80;

• LUDWIG K., KOECHERLING F., HOHENBERGER W., LORENZ D. – Surgical therapy in cholecysto-

choledocholithiasis. Results of a Germany-wide questionnaire sent to 859 clinics with 123090 cases of

cholecystectomy, Chirurgie 2001; 72: 1171-8;

• RUSSELL RC. - Palliation of pain and jaundice: an overview. Ann Oncol. 1999;10(suppl 4):165–169;

• URBACH DR, BELL CM, SWANSTROM LL, et al. - Cohort study of surgical bypass to the gallbladder or

bile duct for the palliation of jaundice due to pancreatic cancer. Ann Surg. 2003;237:86–93;