ANATOMIE CHIRURGICALA

Caile biliare extrahepatice -au rolul de a conduce bila la nivelul duodenului. Ele sunt reprezentate de:

1. calea biliara principala – canalul hepatic comun + canalul coledoc

2. colecist + canal cistic 1.Calea biliara principala:

Canalul hepatic comun (CHC) - confluenta canalelor hepatice stang si drept lungime de

cca. 1-3 cm. si un diametru de aprox. 5 mm. Canalul coledoc - parte a CBP cuprinsa intre jonctiunea CHC cu canalul cistic si deschiderea acesteia in duodenul II. Are o lungime de 5-15 cm. si un diametru de maxim 9 mm. 2. Colecistul (vezicula biliara) este situat in fosa colecistica, pe fata viscerala a ficatului si este piriform (lungime 7-10 cm., diametrul 4cm. si o capacitate de aproximativ 30-60 ml.). - anatomic: fund, corp, infundibul si col. - are functia de rezervor temporar al bilei. Canalul cistic lungime de 1-5 cm., diametru de 3-7 mm. Este sinuos, iar in interior are numeroase plici ce alcatuiesc valvula sau plica spirala Heister.

LITIAZA BILIARA 1. DEFINIŢIE

Litiaza biliară -prezenţa calculilor la nivelul veziculei biliare şi/sau a căilor biliare intra sau extrahepatice. 2. EPIDEMIOLOGIE

Litiaza biliara - cea mai comuna afectiune dobandita a tractului biliar

-asimptomatica la marea majoritate a pacientilor. Pacienţii cu litiaza biliară veziculară au calculi şi în calea biliară principală in procent de 10%, iar dintre pacienţii cu litiază coledociană, 95% au şi calculi veziculari.

3. FIZIOPATOLOGIE FORMAREA CALCULILOR (LITOGENEZA) Majoritatea calculilor (80%) contin colesterol si saruri de

calciu si se formeaza prin alterarea raportului fiziologic dintre principalii constituenţi ai bilei : colesterol, lecitina, acizi biliari, saruri biliare, fosfolipide, apa.

În mod normal, colesterolul este solubilizat in bila prin legarea sa de acizii biliari şi fosfolipide sub forma de micelii.

Cresterea concentratiei colesterolului sau scaderea concentratiei acizilor biliari si fosfolipidelor determina precipitarea colesterolului si formarea calculilor printr-un proces de cristalizare si aglomerare a acestor cristale,

ZONA DE ALTERARE A STABILITATII COMPONENTELOR BILEI NORMALE CU VIRAJUL CATRE BILA LITOGENA

Formarea calculilor pigmentari (20%) - cristalizarea bilirubinei neconjugate rezultata dintr-o hemoliza cronica (talazemie, drepanocitoza).

colesterol fosfolipide

acizi biliari

Zona nonlitogena Colesterol stabil

Zona litogena sau colesterol saturat

COLESTEROLOZA - acumularea de colesterol in corionul mucoasei si in submucoasa VB sub forma unor granulatii alb galbui pe un fond hiperemic , realizeaza un aspect caracteristic de « vezicula fraga « . - uneori aceste granulatii se prezinta sub forma unor micropolipi (achene) care se desprind din peretele VB si migreaza prin cistic in coledoc, ca niste microcalculi ,declansand fenomene de angiocolita sau pancreatita.

FORME CLINICE DE MANIFESTARE A LITIAZEI BILIARE

1. COLECISTITA CRONICA LITIAZICA

- cea mai frecventă formă de litiaza biliara. - evolutiv prezinta trei perioade :

1.perioada latenta sau asimptomatica, litiaza este descoperita incidental in cursul investigatiilor de rutina la pacienti cu alta simptomatologie digestiva, sau in cursul laparatomiilor.

2.perioada manifesta – a sindromului dispeptic si colicilor biliare.

Sindromul dispeptic de tip biliar consta in dureri localizate in

epigastru si hipocondrul drept, greturi, varsaturi, in relatie cu alimentatie bogata in grasimi.

Colica biliara este manifestarea clasica a litiazei biliare. Se datoreaza impactarii unui calcul la nivelul colului vezicii biliare.

Durerea debuteaza brusc, in hipocondrul drept, adesea noaptea, dupa o masa bogata. Poate fi continua, asociata cu oboseala, voma, transpiratii.

3. perioada complicatiilor survine dupa episoade simptomatice repetate sau debutul coincide cu o complicatie majora.

- inflamatorii- colecistita acuta, - mecanice - complicatii legate de migrarea calculilor (litiaza coledociana, pancreatita, fistule bilio-biliare si bilio-digestive).

- degenerative -cancerul veziculei biliare. - evolutive – pancreatita cronica, stenoza Oddiana

Examen clinic - sensibilitate la palpare in hipocondrul drept (semn Murphy). - tahicardie - temperatura normala Diagnosticul imagistic- Echografia - confirma prezenta calculilor in colecist si prezenta/absenta

complicatiilor - prezenta calculilor (imagine hiperecogena con de umbra posterior)

- ingrosarea peretelui VB - dilatarea cailor biliare - coledocolitiaza eventuala

- Rxgrafia abdominala pe gol – calculi radioopaci

Diagnostic diferential - colecistita acuta si litiaza CBP– asociaza semene infectioase

generale, iar echografia orienteaza diagnosticul . - boala ulceroasa si BRGE - EDS - afectiuni ale bazei toracelui, pneumonie de lob inferior – Rx

torace - ischemia miocardica inferioara – EKG - colica renala dreapta – echografie abdominala

Tratamentul de electie este chirurgical colecistectomia - indepartarea colecistului, ca organ al

litogenezei. pe cale - clasica (deschisa), - laparoscopica - orificii naturale (stomac, vagin).

Indiferent de modalitatea tehnica de realizare, interventia chirurgicala presupune

- precizarea exacta a diagnosticului si a patologiei asociate

- indepartarea vezicii biliare - stabilirea oportunitatii controlului vacuitatii CBP

(colangiografie) A) Colecistectomia laparoscopica – este tratamentul indicat

in marea majoritatea colecistitelor cronice. Contraindicatii - anestezice - antecedente chirurgicale in etajul abdominal

superior

B) Colecistectomia deschisa la pacientii ce au contraindicatii pentru colecistectomia laparoscopica sau la care se face

reconversie datorita unei dificultati sau complicatii a procedurii laparoscopice.

C) Colecistectomia prin orificii naturale tehnica miniinvaziva

recent introdusa in practica realizeaza colecistectomia traversand cu instrumentar endoscopic, stomacul sau vaginul.

2. COLECISTITA ACUTA LITIAZICA inflamatia veziculei biliare consecutiv prezentei calculilor la

acest nivel. Mecanismul patogenic calcul inclavat in infundibul – distensia VB – infectie a

continutului VB– edem, ischemia, necroza peretelui VB. Diagnostic a. Clinic :

- durere epigastrica sau in hipocondrul drept cu debut brusc, intensa si continua, cu iradiere in umarul drept si omoplat

- febra 38- 38,5 C - varsaturi

Examenul obiectiv : durere si aparare la palpare in hipocondrul drept (semnul Murphy ).

Icterul este prezent in cca. 20% din cazuri semnaland litiaza CBP sau compresiunea extrinseca a acesteia de catre un calcul inclavat in bursa Hartmann (sindromul Mirizzi).

b. Testele de laborator - leucocitoza (12000-15000 cell/μL) cu neutrofilie. - usoara hiperbilirubinemie pe seama bilirubinei directe in

caz de icter - usoara crestere a amilazemiei

c. Investigatii imagistice Ultrasonografia este investigatia de electie in colecistita acuta.

- prezenta calculilor in VB (imagini cu con de umbra posterioara).

- ingrosarea peretelui veziculei biliare - prezenta colectiei lichidiene pericolecistice - aspectul CBP.

CT abdominal este indicat doar in cazul suspicionarii unei complicatii (pancreatita ) sau patologie abdominala asociata.

Diagnosticul diferential

Cauze chirurgicale: Pancreatita acuta, recunoaste ca prima cauza litiaza

biliara, de aceea pot coexista sub numele de colecisto-pancreatita acuta (clinica/ echo, CT/ biologic)

Apendicita acuta cu localizare subhepatica – echografie abdominala

Cancer al unghiului drept al colonului, abcedat (CT, colonoscopie)

Ulcer peptic perforat, acoperit – Rx abdominala pa gol, EDS

Cauze medicale: Hepatita acuta virala – transaminaze; Infarctul de miocard – EKG; Pneumonia si pleurezia dreapta – Rx torace ; Pielonefrita acuta – semne biologice, echografia

abdominala; Sindromul Curtis-Fitz-Hugh ce apare la femei tinere ce

prezinta durere severa in hipocondrul drept si asociaza semne de peritonita. Clinic se manifesta ca o colecistita acuta, dar echografia abdominala infirma. Colecistul este normal, dar exista aderenta intre ficat si peritoneu. Aceasta perihepatita se datoreaza infectiei cu Chlamydia trachomatis.

Complicatii - perforatia VB – peritonita localizata sau generalizata

- fistule - coledoco-duodenale – ileus biliar - coledoco-colice – angiocolita severa

Tratamentul colecistitei acute 1.Tratamentul conservator are rol de pregatire in vederea tratamentului chirurgical: - PEV - analgezie (Perfalgan, No-spa). - suprimarea alimentatiei orale, - montarea sondei nazo-gastrice daca pacientul varsa - antibioterapie i.v. (tintita pe gram-negativi si anaerobi) – cefalosporine+ metronidazol+ aminoglicozide

2. Tratament chirurgical : a.Colecistectomia ramane tratamentul definitiv al colecistitei

acute si se poate efectua laparoscopic sau pe cale deschisa. Remanierile morfologice locale induse de colecistita acuta

(abces pericolecistic, plastronul, pediculita, aderente viscerale) ingreuneaza disectia si cresc riscurile de leziuni iatrogene. De aceea in astfel de cazuri creste procentul conversiilor de la calea laparoscopica la cea deschisa.

b.Colecistostomia ramane o solutie exceptionala si temporara la pacienti multitarati care nu pot suporta interventia radicala. Se realizeaza extractia calculilor si drenajul extern al VB.

LITIAZA CBP

Este definita ca prezenta calculilor in CBP. Cel mai frecvent (90% din cazuri), calculii de dimensiuni

mici migreaza din colecist, prin ductul cistic, in calea biliara principala – litiaza secundara. Calculii migrati sunt fatetati, de consistenta ferma

Rar, calculii pot lua nastere direct in canalele hepatice sau

calea biliara principala - litiaza “primara” (autohtona).Mecanismul este stenoza oddiana-staza-infectie-litogeneza. Calculii autohtoni sunt cilindrici, muleaza coledocul, friabili.

Frecventa este de cca. 10% din pacientii cu litiaza biliara.

Forme secundare particulare : -clipuri migrate dupa interventii chirurgicale - parazitoze ex. chist hidatic

FIZIOPATOLOGIE

Atunci cand calculul din CBP este unic, produce obstacol in calea scurgerii bilei si staza in amonte prin trei mecanisme combinate: inclavare, edem si spasm coledocian.

Atunci cand calculii din CBP sunt multipli realizeaza “impietruirea de coledoc”,

Consecintele instalarii unui obstacol litiazic pe CBP pot fi:

dilatarea cailor biliare intrahepatice, staza biliara, suprainfectie, microabcese hepatice realizand aspectul de angiocolita acuta.

CBP isi mareste diametrul peste 9 mm., iar peretele sau se fibrozeaza in timp, luand aspect de «coledoc arterial ».

Pasajul microcalculilor prin papila determina in timp,` producerea unei stenoze oddiene (papiloodita stenozanta) care poate persista si dupa indepartarea calculilor, necesitand sfincterotomie.

Puseele repetate de angiocolita determina in timp aparitia cirozei biliare secundare.

Inclavarea calculilor in coledocul distal genereaza pancreatita acuta.

Diagnosticul:

Clinic este descrisa asa numita triada Charcot: durere – febra – icter.

Litiaza coledociana debutează brusc, printr-o colică biliară intensă, insotita de febra , frison si icter moderat, care se pot remite si spontan in cateva zile. 1. Durerea este localizată în hipocondrul drept şi epigastru şi poate iradia posterior şi ascendent, mai rar precordial sau în coloana dorsală. Iradierea durerii în hipocondrul stâng semnalizează apariţia pancreatitei acute biliare. 2. Icterul, modest 2-3 mg% la 1 – 2 zile după colică apar urinile hipercrome, scaunele acolice, pruritul. 3. Febra expresia angiocolitei, precedata de frison violent,39 Forma clinica descrisa mai sus este cea comuna, dar pot exista variatii ale gravitatii de la forme mono sau oligosimptomatice pana la angiocolita icterouremigena (Caroli) cu prognostic sever

Imagistic Colangiografia intraoperatorie de depistare si control este indicata in microlitiaza veziculara, cu cistic dilatat si CBP peste 9 mm.

Echografia arata asocierea calculilor in vezica biliara cu dilatatia cailor biliare intra sau extrahepatice, eventual calculi in CB

Colangio-RMN este foarte sensibila, specifica si neinvaziva, dar greu accesibila, realizand opacifierea cailor biliare de deasupra obstacolului. Echoendoscopia sub anestezie generala, permite evidentierea calculilor din CBP greu accesibili echografiei (coledocul distal). ERCP permite atat diagnosticul cat si realizarea unei sfincterotomii oddiene cu extractia calculilor. Biologic

- leucocitoza - hiperbilirubinemie moderata (2-4 mg/dl) cu remisiune in cateva zile

- cresterea transaminazelor - cresterea moderata a amilazelor semnaland o reactie pancreatica

Litiaza coledociana restanta-imagine ERCP

PRINCIPII DE TRATAMENT

Obiective : indepartarea sursei calculilor (colecistectomie) realizarea vacuitatii CBP (extragerea calculilor) drenajul biliar, extern sau intern tratament antibiotic si de reanimare

Mijloacele chirurgicale -variabile in raport de leziune, starea bolnavului si posibilitatile tehnice: colecistectomie clasica sau laparoscopica. sfincterotomie pe cale deschisa sau endoscopica.

In managementul litiazei CBP sunt posibile urmatoarele situatii : colecistita microlitiazica cu litiaza de migrare a CBP –

colecistectomie + colangiografie intraoperatorie – coledocolitotomie (deschiderea coledocului si extragerea calculilor) – DBE temporar Kehr sau coledoco-digestivo anastomoza (duoden, jejun).

colecistita microlitiazica cu litiaza de migrare a CBP - colecistectomie laparoscopica + dezobstructia endoscopica a CBP prin ERCP – tehnica rendez-vous.

litiaza restanta a CBP (postcolecistectomie) – dezobstructie endoscopica sau pe cale deschisa a CBP.

Angiocolita acuta impune interventia cu caracter de maxima urgenta (cateva ore) pentru realizarea drenajului biliar.

ANGIOCOLITA

Este o infectie a arborelui biliar, potential amenintatoare de viata, ce deriva din obstructia canalului coledoc, cu staza biliara in caile biliare intrahepatice, cu formare de microabcese in parenchimul hepatic, care pot evolua spre o stare septica, insuficienta hepatica, culminand cu forma cea mai grava, insuficienta hepato-renala – angiocolita ictero-uremigena (icter Caroli). Clinic specifica acestei afectiuni este TRIADA CHARCOT: - durere in hipocondrul drept - icter ondulant - febra (38,5-39ºC) - apare insa doar in 50-70% din situatii. - alte forme clinice de la manifestari discrete, monosimptomatice, pana la forma de angiocolita acuta icterouremigena (icter Caroli – insuficienta acuta hepatorenala). - daca la triada Charcot se asociaza instabilitate hemodinamica si alterarea statusului mental rezulta o forma extrem de grava - PENTADA REYNOLDS. Angiocolita este tipic asociata cu obstructie partiala sau completa a tractului biliar si infectie concomitenta. Investigatiile paraclinice trebuie sa evidentieze substratul etiologic al obstructiei datorat in general litiazei coledociene sau urmatoarelor cauze: - tumori benigne/ maligne - anastomoze bilio-enterale - colmatarea stenturilor Proceduri invazive ca ERCP, colangiografie pe Kehr sunt asociate de asemenea cu angiocolita, motiv pentru care pacientii sunt tratati profilactic cu antibiotice inaintea acestor proceduri.

Paraclinic Biologic

- leucocitoza - citoliza (cresterea transaminazelor) - colestaza (fosfataza alcalina crescuta, amilaze

crescute, γGT de 3 ori normalul - alterarea coagulogramei datorita insuficientei hepatice, - hemoculturi pozitive in 75% din situatii.

Imagistic Echografia/ CT evidentiaza dilatatie biliara, ERCP,diagnostic si terapeutic, demonstrand:

nivelul obstructiei extragerea calculilor/stenturilor colmatate realizeaza un drenaj biliar transpapilar permite recoltarea bilei pentru examen

bacteriologic Evolutie si complicatii. Angiocolita acuta constituie o urgenta chirurgicala majora datorita posibilitatilor de evolutie rapida (ore) catre complicatii septice severe:

microabcese hepatice multiple, insuficienta hepatica si renala acuta soc septic MSOF

Tratament

Avand in vedere rapida evolutivitate a angiocolitei acute, tratamentul are caracter de urgenta majora si presupune: ● antibioterapie cu spectru larg (TIENAM) ● decomprimarea de urgenta a tractului biliar, endoscopic (ERCP) In absenta sau in caz de esec al endoscopiei, interventia

chirurgicala deschisa, de decomprimare a tractului biliar, se impune.

La un pacient debilitat, aceasta se limiteaza la coledocotomie, dezobstructia CBP (coledocolitotomie) si plasarea unui tub Kehr in CBP pentru drenaj biliar extern temporar. Interventia definitiva la pacienti cu afectiuni benigne/ maligne va fi facuta intr-un timp ulterior, dupa remisiunea angiocolitei.

FISTULELE BILIO-DIGESTIVE

Sunt complicatii rare, pe un teren vechi litiazic, secundare aderentelor inflamatorii intre VB si duoden, mai rar colon, cu realizarea unei comunicari intre cele doua segmente. Calculii de dimensiuni mari (peste 3 cm.) trec in duoden si fie se impacteaza la acest nivel, fie avanseaza distal realizand obstructia ileonului. ● Obstructia duodenului de catre un calcul realizeaza SINDROMUL BOUVERET. Clinic Uzual - ocluzia digestiva inalta (ocluzie cu abdomen plat). Durere abdominala cu posibila HDS. Varsaturi alimentare non-biliare; Febra; Alterarea starii generale; Imagistic Aerul din arborele biliar (aerobilie) este explicat de pasajul retrograd al aerului gastro-intestinal prin fistula colecisto-enterala. Echografic se poate vizualiza calculul. EDS vizualizeaza calculul, elimina alte cauze posibile de ocluzie inalta si uneori permite extragerea calculului. Biologic - dezechilibru hidro-electolitic si acido-bazic.

● Obstructia ileonului realizeaza ILEUSUL BILIAR prin impactarea calculului in ileonul terminal cu un diametru mai redus. Clinic Semne de ocluzie aparute dupa un episod dureros in hipocondrul drept, cu fenomene septice asociate, eventual la un varstnic cu simptome biliare in antecedente. Poate prezenta un episod de HDS, dovada ulcerarii peretelui duodenal. Imagistic Rx abdominala pe gol - nivele hidro-aerice

- aerobilie - eventual calcul vizibil

Tratament - laparatomie exploratorie

- enterotomie cu extragerea calculului, urmata de enterorafie

In situatii rare, enterectomia segmentara este necesara datorita eroziunii peretelui intestinal, induse de calcul.

Se impune explorarea cu atentie a intregului intestin subtire, in vederea descoperirii altor calculi.

FISTULELE BILIO-BILIARE

Sunt comunicari anormale intre infundibulul veziculei biliare si CBP sau canalul hepatic drept, ca rezultat al proceselor inflamatorii repetate in conditiile litiazei veziculare. Calculul inclavat in infundibul produce leziuni de decubit cu eroziunea peretilor VB si CBP si migrarea calculului prin aceasta comunicare.

Uneori, calculul din infundibul produce largirea si scurtarea canalului cistic, realizand o comunicare larga intre VB si CBP – echivalenta de fistula bilio-biliara.

Ambele situatii sunt rare si prezinta tabloul clinic, biologic si

imagistic al unei litiaze a CBP si va fi abordata in consecinta.