+ All Categories
Home > Documents > Limite si controverse in Microchirurgia malformatiilor arteriovenoase cerebrale de gradul IV...

Limite si controverse in Microchirurgia malformatiilor arteriovenoase cerebrale de gradul IV...

Date post: 02-Jun-2018
Category:
Upload: biblioteca-csnt
View: 225 times
Download: 0 times
Share this document with a friend

of 39

Transcript
  • 8/10/2019 Limite si controverse in Microchirurgia malformatiilor arteriovenoase cerebrale de gradul IV Spetzler Martin

    1/39

    20 - 22 OCTOMBRIE 2010

    BUCURETI

    www.neurochirurgie4.ro

  • 8/10/2019 Limite si controverse in Microchirurgia malformatiilor arteriovenoase cerebrale de gradul IV Spetzler Martin

    2/39

    Spitalul Clinic de Urgen Bagdasar-Arseni Bucureti

    Clinica Neurochirurgie I

    Secia Neurochirurgie IV

    AUTORI:Prof. Univ. Dr. Gorgan Radu Mircea,Dr. Bucur Narcisa, Dr. Neacu AngelaDr. PrunViorel Mihai, Dr. Martin DanDr. Sandu Aura, Dr. Dediu Adriana

    Dr. Dianu Oana

    www.neurochirurgie4.ro

  • 8/10/2019 Limite si controverse in Microchirurgia malformatiilor arteriovenoase cerebrale de gradul IV Spetzler Martin

    3/39

    MAV - leziuni congenitale compuse dintr-o reeacomplex de artere i vene conectate prin fistule, frpat capilar

    Prin complexitatea aspectelor anatomice, tehnice i a

    potenialelor complicaii intra i perioperatorii, reprezintuna dintre cele mai solicitanteentiti patologiceneurochirurgicale

    www.neurochirurgie4.ro

  • 8/10/2019 Limite si controverse in Microchirurgia malformatiilor arteriovenoase cerebrale de gradul IV Spetzler Martin

    4/39

    Frecvena n populaia general - 4,3%

    frecvena la autopsie - 6% din leziunile cerebrale

    12,2% din cazuri sunt simptomatice

    majoritatea cazurilor sunt diagnosticate n jurul vrstei de 40 ani

    50% din cazuri se diagnosticheaz n momentul primei sngerri

    ISTORIA NATURAL

    Rata de sngerare: 3 - 4%/an

    Rata de sngerare a MAV profunde - 60%/an

    1% decedeaz anual

    Rata de deces: 1 - 2%/an

    Resngerea cumulat - 33% n 4 ani

    30% dintre supravieuitori prezint morbiditate: deficite neurologice icrize epileptice.

    Incidenaunui nou deficit neurologic este de 50% la fiecare sngerare

    RATA MORTALITII ASOCIAT

    cu prima hemoragie -10%

    cu a doua hemoragie -13%

    cu urmtoarele hemoragii - 20%

    www.neurochirurgie4.ro

    7,6% din pacienii cu MAV dezvolt unanevrism irata crete la 17% la pacienii

    hipertensivi

    1. Anevrism ACoA injectat din ACI dreapta

    2. MAV frontalstng

  • 8/10/2019 Limite si controverse in Microchirurgia malformatiilor arteriovenoase cerebrale de gradul IV Spetzler Martin

    5/39

    MARIME MAV PUNCTAJ

    6CM - MAV MARE 3

    ELOCVENTA CREIERULUI ADIACENT NEELOCVENT 0 ELOCVENT 1

    DRENAJUL VENOS SUPERFICIAL 0 PROFUND 1

    HIGH FLOW/LOW FLOW

    Cea mai utilizatscalpentru decizia terapeutic i evaluarea riscului de deficit neurologic postoperator

    GRADUL= MRIME + ELOCVEN+ DRENAJ VENOS

    - intrn discuie un element suplimentar de gravitate datorat

    fluxului sanguin crescut

    www.neurochirurgie4.ro

  • 8/10/2019 Limite si controverse in Microchirurgia malformatiilor arteriovenoase cerebrale de gradul IV Spetzler Martin

    6/39

    Gradul IV reprezint cca 15%din totalitatea malformaiilorarteriovenoase cerebrale

    Dintre acestea 45% - 60% sunt estimate a avea flux sanguin crescut

    www.neurochirurgie4.ro

  • 8/10/2019 Limite si controverse in Microchirurgia malformatiilor arteriovenoase cerebrale de gradul IV Spetzler Martin

    7/39

    Hemoragie 53%

    Crize epileptice 46%

    Cefalee acut 34%

    Sindrom de furt vascular manifestat prin deficitneurologic progresiv 21%

    Asimptomatici 15%

    www.neurochirurgie4.ro

  • 8/10/2019 Limite si controverse in Microchirurgia malformatiilor arteriovenoase cerebrale de gradul IV Spetzler Martin

    8/39

    CT CEREBRAL (N+K)

    ANGIO CT

    IRM CEREBRAL + ANGIO-IRM

    ANGIOGRAFIA

    CEREBRAL 4 VASE

    MAV CEREBRALE

    HISTOLOGIE GHEM DE ARTERE HIPERTROFIATECU VENE ARTERIALIZATE I FR

    PAT CAPILAR

    IMAGINE CT STRUCTURI CALCIFICATESERPIGINOASE CARE CAPTEAZINTENS SUBSTANA DECONTRAST, TESUTUL CEREBRAL

    DIN JUR POATE PREZENTACALCIFICARI

    IMAGINE IRM GHEM DE VASE CU SEMNAL DEFLUX, CREIERUL DIN JURPREZINTA GLIOZA SI DEPOZITE DEHEMOSIDERINA

    IMAGINEANGIOGRAFICA

    NIDUS STRNS MPACHETAT CUARTERE NUTRITIVE MARI, VENEDE DRENAJ DILATATE SI SUNTURIARTERIOVENOASE

    www.neurochirurgie4.ro

  • 8/10/2019 Limite si controverse in Microchirurgia malformatiilor arteriovenoase cerebrale de gradul IV Spetzler Martin

    9/39

  • 8/10/2019 Limite si controverse in Microchirurgia malformatiilor arteriovenoase cerebrale de gradul IV Spetzler Martin

    10/39

    DECIZIA TERAPEUTIC presupuneo cunoatere aprofundat ariscurilor i beneficiilor diferitelor

    opiuni de aa manier ca pacientuls beneficieze de cea mai bunaans

    CRITERII

    1) Comparaia ntre riscultratamentului i riscul impus deistoria natural a bolii

    2) Vrsta pacientului i tareleasociate

    3) Aprecierea factorilor de risc iavantajele oferite de fiecareprocedeu terapeutic

    TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL MAV SEFACE NUMAI N SERVICII SPECIALIZATE,DOTATE TEHNIC I CAPABILE SASIGURE

    INVESTIGAII COMPLETE, CONDIIIINTRAOPERATORII OPTIME, NGRIJIRE ITRATAMENT POSTOPERATOR EFICIENT NORICE EVENTUALITATE EVOLUTIV

    www.neurochirurgie4.ro

  • 8/10/2019 Limite si controverse in Microchirurgia malformatiilor arteriovenoase cerebrale de gradul IV Spetzler Martin

    11/39

    Permite excizia complet a leziunii prin:

    Abordul direct al MAV i evacuareahematoamelor compresive n cazul MAV

    rupte Ocluzia ramurilor nutritive arteriale Excizia nidusului Ocluzia final a venelor de drenaj +/- lavaj abundent, volete decompresive,

    refacerea pasajului LCS i prevenireahidrocefaliei secundare

    Evaluarea angiografic postoperatorieimediat n funcie de care se decideatitudinea terapeutic ulterioar

    www.neurochirurgie4.ro

  • 8/10/2019 Limite si controverse in Microchirurgia malformatiilor arteriovenoase cerebrale de gradul IV Spetzler Martin

    12/39

    MAV gradul IV prezint o morbiditate chirurgical igeneral crescut fa de celelalte tipuri de leziuni cugrad mai mic, atingnd rate de 21- 38% din cazuri

    COMPLICAII INTRAOPERATORII hemoragia intraoperatorie

    edemul cerebral

    ischemia cerebral i injuria parenchimului adiacent

    COMPLICAII POSTOPERATORII

    hemoragia postoperatorie depirea pragului de perfuzie cerebral normal vasospasmul cerebral

    crizele epileptice

    www.neurochirurgie4.ro

  • 8/10/2019 Limite si controverse in Microchirurgia malformatiilor arteriovenoase cerebrale de gradul IV Spetzler Martin

    13/39

    Riscul operator crescut se apreciaz nrelaie cu:

    Vrsta pacientului Starea neurologic i general Medicaia concomitent Posibilitatea embolizriipariale

    preoperatorii Prezena n antecedente a unor

    hemoragii repetate amenintoare devia, urmate de agravri neurologice

    Localizarea MAV

    www.neurochirurgie4.ro

  • 8/10/2019 Limite si controverse in Microchirurgia malformatiilor arteriovenoase cerebrale de gradul IV Spetzler Martin

    14/39

    Selectarea cazurilor i decizia de tratament neurochirurgical deschis seefectueaz dup o analiz atent a angioarhitecturii MAV

    LIMITE: MAV profunde cu drenaj venos multiplu n sistemul venos posterior

    localizare multilobar, n mai multe arii elocvente localizarea mixt supra i infratentorial nidusul difuz localizat n nucleii bazali sau trunchiul cerebral

    CONTROVERSE: Asocierea cu anevrism de flux sau intranidal

    Intervenia deschis versus alte metode Operaia one-step versus operaia multistadial Embolizarea prechirurgicalurmat de rezecie Alegerea metodelor de tratament combinat i a secvenei acestora

    Pacientul trebuie informat de faptul c pot fi necesare multiple sesiuni

    chirurgicale sau de embolizare pn la rezolvarea leziunii

    www.neurochirurgie4.ro

  • 8/10/2019 Limite si controverse in Microchirurgia malformatiilor arteriovenoase cerebrale de gradul IV Spetzler Martin

    15/39

    MAV PROFUND CUDRENAJ VENOSMULTIPLU N SISTEMULVENOS POSTERIOR

    www.neurochirurgie4.ro

    hi i 4

  • 8/10/2019 Limite si controverse in Microchirurgia malformatiilor arteriovenoase cerebrale de gradul IV Spetzler Martin

    16/39

    MAV CU LOCALIZARE

    MULTILOBAR, N MAIMULTE ARII ELOCVENTE

    www.neurochirurgie4.ro

    hi i 4

  • 8/10/2019 Limite si controverse in Microchirurgia malformatiilor arteriovenoase cerebrale de gradul IV Spetzler Martin

    17/39

    Localizarea mixt supra iinfratentorial!

    Devine discutabil odat cu

    progresele anesteziei iposibilitilor de operaie ncondiii de hipotermieihipotensiune sistemic, precumi prin folosirea cell-saverelor

    Acestea prentmpin ocul

    hemoragici complicaiiledatorate politransfuziei desnge i produse

    www.neurochirurgie4.ro

    hi i 4

  • 8/10/2019 Limite si controverse in Microchirurgia malformatiilor arteriovenoase cerebrale de gradul IV Spetzler Martin

    18/39

    (B)imagine angiografic n hipotensiune

    (40 mmHg maxim) se observ ntrziereaumplerii malformaiei

    Se evideniaz artere invizibile angiograficn condiii de TA normal, consecina afenomenelor de autoreglare circulatorie

    (A)imagine angiografic standard

    www.neurochirurgie4.ro

    hi i 4

  • 8/10/2019 Limite si controverse in Microchirurgia malformatiilor arteriovenoase cerebrale de gradul IV Spetzler Martin

    19/39

    Nidusul difuz localizat nnucleii bazali cu extensieintraventricular i drenajvenos profund n v.

    cerebral intern stg

    www.neurochirurgie4.ro

    www neurochirurgie4 ro

  • 8/10/2019 Limite si controverse in Microchirurgia malformatiilor arteriovenoase cerebrale de gradul IV Spetzler Martin

    20/39

    Asocierea MAVgradul IV cuanevrism de fluxsau intranidal

    www.neurochirurgie4.ro

    www neurochirurgie4 ro

  • 8/10/2019 Limite si controverse in Microchirurgia malformatiilor arteriovenoase cerebrale de gradul IV Spetzler Martin

    21/39

    Intervenie deschis versus alte metode Rezecia microchirurgical este singura n

    msur s elimine complet MAV Embolizareanchide fluxul prin MAV dar las

    pe loc materiale cu efect de mas

    Radiochirurgiapostoperator nchide MAV n

    interval de circa 2 ani dup procedur, lsndriscul de sngerare n limitele istoriei naturalea bolii

    www.neurochirurgie4.ro

    www neurochirurgie4 ro

  • 8/10/2019 Limite si controverse in Microchirurgia malformatiilor arteriovenoase cerebrale de gradul IV Spetzler Martin

    22/39

    Operaia one-step versusoperaia multistadial

    MAV gradul IV PO stg

    cu o ven de drenajsuperficial, operatmultistadial n 2 etape

    Angiografia de control la

    6 luni dup proceduriarat absenamalformaiei

    www.neurochirurgie4.ro

    www neurochirurgie4 ro

  • 8/10/2019 Limite si controverse in Microchirurgia malformatiilor arteriovenoase cerebrale de gradul IV Spetzler Martin

    23/39

    Embolizareaprechirurgicalurmatde rezecie

    MAV gradul IV frontomezialdr, cusurse din arterele cerebraleanterioare i arterele recurentelenticulostriate

    Embolizare parial - arterele

    lenticulostriate nu au putut ficateterizate

    Intervenie deschis (craniotomie FTi abord transylvian urmat de

    nchiderea sursei lenticulostriate)

    Angiografia de control la 6 luni

    www.neurochirurgie4.ro

    www neurochirurgie4 ro

  • 8/10/2019 Limite si controverse in Microchirurgia malformatiilor arteriovenoase cerebrale de gradul IV Spetzler Martin

    24/39

    Alegerea metodelor de tratament combinat isecvenei acestora

    Secvena optim: Embolizarea preoperatorie Operaie deschis

    Radiochirurgia nidusului rezidual

    www.neurochirurgie4.ro

    www neurochirurgie4 ro

  • 8/10/2019 Limite si controverse in Microchirurgia malformatiilor arteriovenoase cerebrale de gradul IV Spetzler Martin

    25/39

    www.neurochirurgie4.ro

    www neurochirurgie4 ro

  • 8/10/2019 Limite si controverse in Microchirurgia malformatiilor arteriovenoase cerebrale de gradul IV Spetzler Martin

    26/39

    3939

    Femei

    Barbati

    GRADUL MAV NR CAZURI

    GRADUL I 12 CAZURI15,78%

    GRADUL II 18 CAZURI23,68%

    GRADUL III 23 CAZURI30,26%

    GRADUL IV 17 CAZURI

    19,73

    GRADUL V 8 CAZURI10,52%

    www.neurochirurgie4.ro

    www.neurochirurgie4.ro

  • 8/10/2019 Limite si controverse in Microchirurgia malformatiilor arteriovenoase cerebrale de gradul IV Spetzler Martin

    27/39

    Distribuia pe sexe 10 F 7 B

    Vrsta medie - 38 ani

    Localizare Emisfer nedominant - 11 cazuri

    Emisfer dominant - 6 cazuri

    3 cazuri cu hemoragieintracerebral la prezentare

    www.neurochirurgie4.ro

    www.neurochirurgie4.ro

  • 8/10/2019 Limite si controverse in Microchirurgia malformatiilor arteriovenoase cerebrale de gradul IV Spetzler Martin

    28/39

    MAV gr IV F stg, high flow cu niduscompact de peste 3 cm, surse din

    ACA, drenaj venos multiplu,corticalizat n SSS i n venelesylviene

    Postoperator prezint sd. major dedepire a pragului de perfuziecerebral normal, care s-a rezolvatprin tratament conservator

    g

    www.neurochirurgie4.ro

  • 8/10/2019 Limite si controverse in Microchirurgia malformatiilor arteriovenoase cerebrale de gradul IV Spetzler Martin

    29/39

    Angiografia postoperatorie precoce (ziua 3) cu semne indirecte de flux

    stagnant

    CT la 14 zile postoperator

    g

    www.neurochirurgie4.ro

  • 8/10/2019 Limite si controverse in Microchirurgia malformatiilor arteriovenoase cerebrale de gradul IV Spetzler Martin

    30/39

    Analiza angioarhitecturii MAV Vene de drenaj profunde n sistemul venos

    anterior - 9 cazuri Vene de drenaj profunde n sistemul venos

    profund posterior - 8 cazuri

    Tipul de flux sanguin MAV cu flux crescut -10 cazuri MAV cu flux mediu - 5 cazuri MAV cu flux sczut -2 cazuri

    g

    www.neurochirurgie4.ro

  • 8/10/2019 Limite si controverse in Microchirurgia malformatiilor arteriovenoase cerebrale de gradul IV Spetzler Martin

    31/39

    MAV NERUPTE 14 cazuri - intervenie chirurgical curativ ntr-o

    singur etap, la rece

    MAV RUPTE 3 cazuri - intervenie n 2 etape Evacuarea hematomului Reevaluare clinic i angiografic apoi

    intervenia curativ

    6 cazuri au beneficiat din start de voletdecompresiv cu scopul prentmpinrii dezvoltriiunor deficite neurologice secundare sindromuluide depire a pragului de perfuzie cerebralnormal

    g

    www.neurochirurgie4.ro

  • 8/10/2019 Limite si controverse in Microchirurgia malformatiilor arteriovenoase cerebrale de gradul IV Spetzler Martin

    32/39

    MAV gr IV SM P.O. dr.profund, high-flow cusurse din ACP dr. i

    fenomene de furt dinSVB, drenaj venosprofund sinuos prin VCintern dr. dilatat

    CT cerebral control

    www.neurochirurgie4.ro

  • 8/10/2019 Limite si controverse in Microchirurgia malformatiilor arteriovenoase cerebrale de gradul IV Spetzler Martin

    33/39

    Angiografia i ex. CT de control la 6 luni postoperator, odat cuefectuarea cranioplastiei

    www.neurochirurgie4.ro

  • 8/10/2019 Limite si controverse in Microchirurgia malformatiilor arteriovenoase cerebrale de gradul IV Spetzler Martin

    34/39

    MAV gr. IV sylviandr,high-flowcu o rupturamenintoare de via nantecedente. Sursa din

    ramurile arterei sylviene idrenaj venos multiplu;fenomene de furt din SVB

    www.neurochirurgie4.ro

  • 8/10/2019 Limite si controverse in Microchirurgia malformatiilor arteriovenoase cerebrale de gradul IV Spetzler Martin

    35/39

    Pacienta a dezvoltat hemiparez stg. tranzitorie care s-aremis total la 2 luni dup operaie

    www.neurochirurgie4.ro

  • 8/10/2019 Limite si controverse in Microchirurgia malformatiilor arteriovenoase cerebrale de gradul IV Spetzler Martin

    36/39

    Hemoragii intraoperatorii - 8 cazuri (42,1%)

    Leziuni parenchimatoase secundare asociate rezeciei - 0%

    Resngerare pe nidus rezidual - 3 cazuri (15,7%)

    Vasospasm cerebral - 2 cazuri (10,5%)

    Depirea pragului de perfuzie cerebral normal - 6 cazuri (31,5%) Deficite neurologice precoce i tranzitorii -10 cazuri (52,6%)

    Deficite permanente secundare i semnificative -1 caz (5,2 %)

    Decese-1 caz (5,2%) prin sindrom de depire a pragului de perfuzie cerebralnormal neresponsiv la tratamentul complex

    Rmain studiu16 pacieni

    Durata medie de supraveghere: 2,8 ani

    www.neurochirurgie4.ro

  • 8/10/2019 Limite si controverse in Microchirurgia malformatiilor arteriovenoase cerebrale de gradul IV Spetzler Martin

    37/39

    In seria noastr de cazuri mortalitateapentru MAV gradul IV rupte ioperate este 5,2% Morbiditatea operatorie att pentru MAV rupte ct i cele nerupte, este

    reprezentat de deficite neurologice tranzitorii la10 pacieni ipermanente la 1 pacient

    Toi pacienii cu MAV nerupte i crize epileptice operai, au nregistrat o

    ameliorare a crizelor epileptice i nu s-au nregistrat crize de novo Asocierea ntre MAV rupte, epilepsie i prezena deficitului

    preoperator, reprezint cea mai grav combinaie n prognosticul vital ipe termen lung al cazului

    Intervenia chirurgical la un pacient cu MAV, doar cu celafee, darfr crize i fr deficite preoperatorii are cele mai mari anse desucces i de vindecare definitiv cu morbiditate minim.

    www.neurochirurgie4.ro

  • 8/10/2019 Limite si controverse in Microchirurgia malformatiilor arteriovenoase cerebrale de gradul IV Spetzler Martin

    38/39

    1. Rezecia microchirurgical este metoda de elecie, la pacieni selectai, ntratamentul MAV gradul IV: asasineaz i extirp n totalitate MAVdin parenchimul cerebral, ofer o rat de vindecare crescut cumortalitate i morbiditate sczut

    2. Morbiditatea chirurgical este sczut n cazul rezeciei unei MAVsituate n arie ne-elocvent; morbiditatea postoperatorie n MAV rupteare aceleai anse de recuperare cu un hematom intraparenchimatosprimar operat

    4. Hemoragiarmne cel mai invalidant i de temut eveniment fie c apareintraoperator, fie c face parte din evoluia i istoria natural a unei MAV

    5. Depirea pragului de perfuzie cerebral normal i regimulcirculator hiperdinamic rezprezintcea mai sever complicaie duprezecia unei MAV grad IV

    www.neurochirurgie4.ro

  • 8/10/2019 Limite si controverse in Microchirurgia malformatiilor arteriovenoase cerebrale de gradul IV Spetzler Martin

    39/39


Recommended