INTRODUCERE

În condiţiile vieţii moderne, ale actualei evoluţii demografice, cu formarea de mari

aglomerări urbane prin migrarea forţei de muncă spre centrele industrializate, ale mobilităţii

crescute a populaţiei prin turism, ale modificării comportamentului sexual, moral, social, ale

insuficienţei educaţiei sanitare, în special ale celei cu privire la sexologie, s-a observat nu

numai continua şi alarmanta progresie a unora dintre bolile venerice, dar s-a adăugat grupului

de boli cu transmitere pe cale sexuală una din cele mai grave afecţiuni care a ameninţat

vreodată specia umană, respectiv sindromul de imunodeficienţă dobândită.

Infecţia HIV şi evoluţia ei până la stadiul de SIDA au dobândit o importanţă mondială

prin aspectele medicale pe care le antrenează numărul din ce în ce mai mare al pacienţilor

diagnosticaţi cu HIV. Infecţia HIV/SIDA este, în mod real, o pandemie cu cazuri raportate pe

fiecare continent. În SUA, studiile arată că raportarea cazurilor de SIDA se face în

aproximativ 90% din cazuri. Pe glob însă, cazurile de SIDA raportate subestimează serios

incidenţa reală, datorită mecanismelor incomplete de raportare disponibile şi a lipsei

facilităţilor de diagnostic şi urmărire a cazurilor. Trebuie conştientizat faptul cǎ SIDA este o

boalǎ care schimbǎ complet cursul vieţii persoanelor pe care le afecteazǎ.

De aceea,abordând aceastǎ temǎ, atât profesorii cât şi pǎrinţii pot avea un rol

important în educaţia pentru sǎnǎtate a copiilor.Ei reprezintǎ o autoritate pentru elevi, uneori

chiar nişte prieteni, informaţiile pe care le oferǎ având în faţa lor o mare credibilitate.Astǎzi,

mai mult decât oricând, trebuie discutat cu copiii şi tinerii despre sexualitate.

O bunǎ informare despre bolile transmisibile sexual şi mai ales despre SIDA,

precum şi despre metodele de a-i apǎra pe copii şi de a-i învǎţa chiar pe ei sǎ se apere

împotriva acestora este o sarcinǎ ce revine corpului medical, corpului didactic şi pǎrinţilor.

Informarea corectă a tinerilor despre SIDA îi va ajuta să separe realitatea de ficţiune şi să

anuleze riscul de îmbolnăvire.Mai mult decât atât, elevii trebuie să fie încurajaţi să devină

voluntari în programele de reducere a riscului de transmitere a virusului HIV,prin informarea

altor tineri, combaterea miturilor şi prejudecăţilor privind SIDA.

1

Scopul acestui studiu este de a evidenţia situaţia infecţiei cu HIV în România, pe baza

diagnosticărilor făcute în laboratoare de referinţă din ţară, în perioada 1985-2008.Studiul a

fost efectuat în cadrul Institutului Naţional de Boli Infecţioase „Prof. Dr. Matei Balş”.

2

PARTEA I

CAPITOLUL I

PARTICULARITĂŢI GENERALE ALE VIRUSURILOR

Foarte multă vreme cei care se ocupau cu studiul virusurilor cunoşteau doar câteva

din caracterele acestora şi anume: sunt mai mici decât bacteriile şi sunt „filtrabile" (Loffler şi

Frosch, prima demonstraţie).

Utilizarea microscopului electronic a adus foarte multe elemente de morfologie,

abia acum putându-se discuta de structura virusurilor.

În anii 1939-1941, Ruska face primele studii asupra virusurilor prin microscopie

electronică (ME); în 1950 utilizează celule infectate cu virusuri, pe care le studiază în

ultrasecţiuni şi în 1959 utilizează coloraţia negativă pentru studiul virusurilor din suspensii.

Descrierea structurii virusurilor se referă totdeauna la virion care reprezintă unitatea

completă de structura şi funcţie. Morfologic, se disting următoarele tipuri de virioni:

• virioni de formă cilindrică (ex.: virusul mozaicului tutunului, fagii filamentoşi);

• virioni de formă sferică sau sferoidală (ex.: virusul gripal, adenovirusurile,

picornavirusurile etc);

• virioni de formă paralelipipedică (ex.: poxvirusurile);

• virioni în formă de glonţ (ex.: rhabdo virusurile - virusul turbării);

• virioni în formă de cireaşă, cu sau fără coadă (ex.: bacteriofagii cu sau fără coadă).

Forma si dimensiunile virusurilor se deosebesc foarte mult între ele, dar

majoritatea virusurilor sunt alcătuite după o structură generala comună, cu unele excepţii,

cum sunt Poxvirusurile care au o structură particulară.

3

1.1.VIRIONII

Sunt alcătuiţi din doi constituienţi esenţiali şi anume: genomul şi capsida. La unele

virusuri se adaugă o structură accesorie cunoscută sub denumirea de înveliş extern, anvelopă

sau peplos.Acesta poartă pe suprafaţa sa subunităţi proeminente denumite spiculi sau

peplomere.

Virionul celui mai simplu virus, care reprezintă particula virală completă şi infecţioasă,

este alcătuit dintr-o singura moleculă de acid nucleic ADN sau ARN, înconjurată de o

structură proteică alcatuită din capsomere, denumită capsidă.Acidul nucleic împreună cu

capsida formează ceea ce este cunoscut sub denumirea de nucleocapsidă. Pentru unele

virusuri se adaugă la exterior peplosul.

Capsida este compusă din capsomere care sunt ţinute împreună în jurul acidului

nucleic prin legaturi necovalente. Aşezarea capsomerelor se face în interiorul celulelor

infectate în timpul procesului de replicare virală, după 2 modele de simetrie icosaedrică

(cubică) şi helicală (helicoidală).

1.2.SIMETRIA

Este definită de aranjarea ordonată si repetată, într-un ansamblu, a unor subunitaţi

identice ca formă si mărime, dispuse în jurul unui plan sau al unui ax.

Numai o aşezare simetrică a moleculelor capsidei virale poate asigura un număr mare de

molecule identice într-o dimensiune redusă a particulei virale. De altfel, această structură

simetrică se întâlneşte în natură la toate cristalele. Dupa această simetrie a cristalelor s-au

inspirat şi autorii modelului aşezării simetrice a moleculelor capsidei virale.

În 1956 Watson şi Crick au dedus că pentru virusuri doar simetria helicală, icosaedrică sau

combinaţia acestora poate permite împachetarea capsomerelor, realizându-se simultan şi

condiţia obligatorie a identitaţii lor chimice.

4

1.2.1 Simetria icosaedrică (cubică)

Este denumită astfel, datorită similaritătii sale cu forma geometrică denumită

icosaedru.Icosaedrul este un poliedru regulat cu 20 feţe, toate în formă de triunghi echilateral,

30 de muchii (creste) şi 12 vârfuri.

Virusurile cu simetrie icosaedrică, cunoscute sub denumirea de virusuri sferice, sunt

în realitate, cu contur hexagonal, datorita capsidei lor poliedrice. Cele mai importante familii

de virusuri sunt: picornavirusurile, adenovirusurile, herpesvirusurile. Acestea se.

caracterizează prin avantaje biologice importante (date de simetria icosaedrica), care se

traduc în practică prin eficienţa replicării lor. Ele pot fi asamblate cu mare economie de

proteine faţă de virusurile cu simetrie helicală.

1.2.2 Simetria helicoidală

Simetria helicală este definită de aşezarea unităţilor componente în jurul unui ax, supus

concomitent unei mişcari de rotaţie şi unei mişcări de translaţie paralelă cu un ax.

Capsomerele sunt aşezate repetat, având poziţii rezultate din cele două feluri de mişcări

constituind o suprafaţă cilindrică, cu structură helicală. Unele din aceste virusuri conţin

nucleocapside flexibile, care le permite să dobândească o formă sferică după ce sunt învelite

în peplos (ex.: virusurile din grupul Orthomyxo si Paramyxo) sau o formă lineară

filamentoasă dacă sunt fără peplos (ex.: unii bacteriofagi). Printre virusurile care dispun de

nucleocapside rigide, care ramân permanent cilindrice, înscriem virusul mozaicului tutunului,

virusul rabic si altele.

Principalele virusuri cu simetrie helicală sunt: Orthomyxovirusurile (ex.: virusul

gripal); Paramyxovirusurile (ex.: virusurile paragripale); Coronavirusurile; Rhabdovirusurile

(ex.: virusul rabic).

5

1.3. GENOMUL VIRAL

Genomul viral este reprezentat de o molecula de acid nucleic ADN sau ARN,

niciodată ambele. Genomul viral este caracteristic fiecărui virus în parte. Masa de material

genetic (ADN sau ARN) conţine atât gene care codifică sinteza de proteine, cât şi segmente

de acid nucleic care nu codifică sinteza de proteine.

Genotipul viral este reprezentat de totalitatea segmentelor de material genetic (gene)

care corespund unor caractere fenotipice manifestate în morfologia virionului matur ca şi în

ciclul biologic de infecţie şi de replicare virală.

Masa virală a genomului viral variază în limite foarte largi, de exemplu, de la 1,2-

1,8x10 6 daltoni la paramyxovirusuri, până la 200x 10 6 daltoni la poxvirusuri.Toate

genomurile virale sunt haploide, conţin deci numai o copie a fiecărei gene, excepţie fac

genomurile retrovirusurilor care sunt diploide.

Natura acidului nucleic al genomului constituie un criteriu de diferenţiere

(taxonomic), existând două mari categorii de virusuri şi anume: virusuri cu genom ADN

denumite şi deoxiribovirusuri şi virusuri cu genom ARN denumite si ribovirusuri.

Molecula de acid nucleic care constituie genomul viral poate fi monocatenară sau

bicatenară şi poate avea aşezare lineară sau circulară.

Molecula din genomul ADN monocatenar, lineară sau circulară manifestă o

accentuată tendinţă de a se plia, ori de câte ori, secvenţele de baze permit formarea de perechi

reunite prin punţi de H, ceea ce face ca molecula genomică să devină mai compactă.

Virusurile cu genom ADN prezintă şapte tipuri principale de structuri din care cele

mai importante sunt:

• genom monocatenar linear ex.: parvovirusurile;

• genom dublu catenar liniar repetitiv ex.; adeno virusurile;

• genom dublu catenar circular închis covalent care duce la formarea unei molecule

superrăsucite ex.: poliomavirusul

Gradul de împerechere al bazelor este influenţat de prezenţa ionilor.

Cromozomul deoxiribovirusurilor este complexat cu proteine atât în faza de virion, cât

6

şi în faza de genom liber în celula infectată. Mărimea unei molecule de ADN viral este

cuprinsă între 3,2 kpb (kilobase pairs) si 200 kpb. O kpb reprezintă cantitatea de material

genetic necesară pentru a codifica o proteină de mărime medie. ADN viral conţine între 2 si

200 gene şi în consecinţă poate codifica între 4 si 200 molecule de proteină.

Majoritatea virusurilor patogene pentru om, animale si plante fac parte din categoria

ribovirusurilor, care au genomul format dintr-o moleculă de ARN monocatenar sau dublu

catenar.

În faza de virion, genomul ribovirusurilor este asociat cu nucleoproteine si cu

proteine de replicare (ARN-polimeraze). în celula infectată (parazitată) se disociază de

nucleoproteine si se află în stare de genom liber.

Unele virusuri ARN au genomul constituit dintr-o singură moleculă, altele sunt

segmentate putând ajunge pâna la 10 segmente (ex.: reovirusurile) la care materialul genetic

este distribuit în mai multe particule nucleoproteice.

Virusurile cu genom segmentat se pot încadra în două categorii de virusuri:

• virusuri ARN la care capsida virală înveleşte segmentele de ARN, care pot fi diferite ca

mărime şi structură şi care se replică separat (ex.: orthomyxovirusurile, paramyxovirusurile şi

reovirusurile);

• virusuri vegetale, la care segmentele de ARN nu sunt încapsidate împreuna, ci individual în

mai multe capside. Existenţa genomului segmentat conferă virusurilor respective posibilitatea

dobândirii de noi caracteristici, determinate de recombinarea diferitelor segmente genomice,

crescând astfel viabilitatea virusurilor şi permiţând apariţia de noi variante virale.

În acest sens, un exemplu este şi virusul gripal uman, la care s-a evidenţiat schimbarea

unuia sau mai multor segmente de ARN propriu, cu segmente provenind de la tulpini aviare,

porcine sau ecvine.

Se consideră că un genom segmentat reprezintă o mai bună adaptare a acestor

virusuri la condiţiile de mediu, prin faptul că celulele eucariote infectate citesc şi traduc

mesajul genetic viral cu mai mare uşurinţă, pentru că, pe de o parte, traduc mesaje mici,

oligocistronice, iar pe de alta parte, se citesc simultan mai multe gene, ceea ce poate asigura

traducerea preferenţială a genelor necesare în cantitate mai mare. Un alt fenomen, cu înalta

semnificaţie biologică, este capacitatea unor virusuri ARN de a se integra în genomul celulei

gazdă, producând transformarea malignă a acesteia.

7

1.4.ELEMENTE DE TAXONOMIE VIRALĂ

Taxonomia virală este ştiinţa care se ocupă cu definirea şi stabilirea criteriilor ştiinţifice

de încadrare (clasificare) a virusurilor patogene pentru animale.

1.4.1 Criterii taxonomice

La baza ultimei taxonomii virale stau numeroase studii realizate prin diferite metode de

laborator dintre care, cea mai mare contribuţie a avut-o examinarea electronomicroscopicăa

prin coloraţie negativă.

Taxonomia actuală utilizează următoarele criterii definitorii pentru clasificare:

• Dimensiuni;

• Aspect morfologic;

• Tip de simetrie;

• Prezenţa învelişului pericapsidal;

• Structura de suprafaţă;

• Diametrul capsidei pentru virusurile cu simetrie helicală si numărul de capsomere pentru

virusurile cu simetrie icosaedrică.Prin examinarea electronomicroscopică a ultrasecţiunilor

(TEM) efectuate din celule infectate cu virusuri s-au obţinut noi date despre:

• Sediul si dinamica replicării virusurilor;

• Prezenţa sau absenţa învelişului extern (peplos);

• Etapele morfogenezei;

• Structurile celulei gazdă în care virusul dobândeşte învelişul extern.La caracterele observate

şi descrise prin microscopie electronică se adaugă datele ştiinţifice obţinute prin analize

biochimice:

• Tipul de acid nucleic;

• Mecanisme de replicare la nivel molecular.

8

Alături de criteriile morfologice, biochimice deosebit de importante sunt şi cele

biologice (proprietaţile antigenice, patogenitate, gazda receptivă, mod de transmitere etc).

În ultimul timp s-au obţtinut, prin metode moderne de biologie moleculară, date noi

deosebit de importante pe baza cărora s-a stabilit structura moleculară a genomului viral,

precum şi a structurii şi dimensiunilor proteinelor asociate virionului.

Cele mai importante criterii folosite în taxonomia actuală a virusurilor patogene pentru

animale sunt:

• Caracterele fizico-chimice;

• Proprietăţile privind modul de replicare;

• Alte proprietăţi ale virusurilor (structură antigenică, gazdă receptivă, patogenitatea,

modul de transmitere etc).

Caracterele fizico-chimice

• Dimensiunea virionilor, morfologia şi tipul de simetrie, prezenţa sau absenţa

peplosului, lungimea pasului nucleocapsidei;

• Proprietăţile acidului nucleic: masa moleculară, compoziţia în nucleotide, proporţia de

acid nucleic în virion, coeficientul de sedimentare, acid nucleic monocatenar sau dublu

catenar, linear sau circular, cu polaritate + sau - , caracterul unitar sau segmentat, secvenţa

nucleotidelor;

• Proprietăţi ale polipeptidelor virale: conţinut proteine/virion, numărul de polipeptide

structurale, numărul de capsomere, activitate specifică a unor proteine structurale

(hemaglutinina, neuraminidaza, polimeraza);

• Proprietăţi ale lipidelor virale: conţinutul de lipide în virion, sensibilitatea la eter şi

detergenţi.

Proprietăţi privind replicarea

• Mecanismul de replicare al acidului nucleic genomic;

• Caracteristici privind modul de transcriere (tipul de ARNm);

• Tipul de matrice necesar pentru sinteza virionilor progeni;

• Mecanisme de adsorbţie şi penetrare;

• Sinteza proteinelor timpurii şi tardive;

9

• Caracteristici privind traducerea si prelucrarea după traducere;

• Locul de acumulare a proteinelor virale, sediul asamblării şi maturării virionului şi

modul de eliberare al acestora;

• Modificări citologice la nivelul celulei gazdă (efect citopatic) şi formarea corpilor de

incluzie.

Alte proprietăţi ale virusurilor:

• Raporturi serologice cu alte virusuri;

• Spectrul de gazdă (naturală şi în condiţii experimentale);

• Tropismul tisular şi celular;

• Modul de transmitere;

• Patogenitatea

1.4.2 Taxonomie virală

Sistemul Universal de Taxonomie Virală (ICTV) este un sistem deschis, susceptibil de

actualizări periodice.Totuşi, plecând de la un număr limitat de criterii, sistemul reuşeşte să

definească categorii (taxoni) bine delimitate cu semnificaţie clinic.În acest mod clasificarea

“viro-astronomică” este tot mai mult “viro-logică”.

Încadrarea în sistemul taxonomic se face pe baza unor nivele, fiecare virus aparţinând

unei : familii ,unui gen şi unei specii.

Specia reprezintă o grupare de tulpini virale care se deosebesc între ele prin prezenţa

unor gene menite să codifice aceste deosebiri.Se exprimă fără sufix, specificaţiei de virus

adaugandu-i-se numele întreg(ex.Virus Gripal).

Tulpinile virale sunt constituite din patogenii rezultaţi din replicarea unui singur izolat

viral.

Genul reprezintă un grup de specii virale care posedă caracteristici comune şi cu un

ancestor comun.Primesc sufixul virus (ex. Genul Morbillivirus).

10

Familia se constituie din grupe de genuri cu caractere comune în ceea ce priveşte

morfologia virionilor, structura genomică şi strategia replicării.Este desemnată cu sufixul

“viridae”(ex. Familia Herpesviridae).

În prezent ICTV recunoaşte aproximativ 61 familii de virusuri din care 21 sunt patogene

pentru om.

11

CAPITOLUL II

VIRUSUL IMUNODEFICIENŢEI UMANE DOBÂNDITE

(HIV)

2.1 ORIGINEA INFECŢIEI CU HIV

Originea virusului,discutată îndelung,rămâne totuşi o necunoscută,existând varii

ipoteze, ce au pus la îndoiala chiar şi rolul agentului cauzal(HIV) al sindromului de

imunodeficienţă dobândită,ipoteza infirmata de mai multe argumente ca spre exemplu:

aparitia SIDA dupa semnalarea HIV;izolarea virusului de la bolnavi (100%);relaţia dintre

donorul de sânge cu HIV şi transmiterea la cei transfuzaţi;reducerea drastică a cazurilor de

transmitere dupa screening-ul donorilor de sânge;scăderea numărului de celule ţintă,TCD4, la

toţi bolnavii;izolarea virusului simian (SIV),inductor de imunodepresie similară celei produse

de virusul uman HIV-2,puternic înrudit cu SIV.Izolarea virusului pune capăt disputei,originea

sindromului retroviral fiind unanim recunoscută.

Există diverse ipoteze privind apariţia acestui virus, dar ne aflăm înca în stadiul de a

emite ipoteze. Nu se poate spune nici că este o greşeala a naturii sau a omului, cum nu se

poate accepta nici ideea intenţiei umane.

Nu este exclus ca un virus ca multe altele, care determină boli asemănătoare la diverse

specii animale, prin mutaţii genetice succesive să fi devenit agresiv asupra speciei umane.

Există numeroase fapte care fac să se dezvolte multe ipoteze şi scenarii, care mai de

care mai senzaţionale sau mai paranoice.

După ce teoreticienii americani au presupus că originea SIDA se află în Africa,

teoreticienii europeni au presupus că originea acesteia se află în America, teoreticienii

africani au concluzionat că europenii le-au adus această nenorocire.

În prezent, s-a ajuns la un consens: originea geografică a SIDA nu este atât de

importantă.

12

2.1.1 Ipoteza originii africane

Zairul a fost considerat locul de origine al HIV fiind prima ţară africană care a invitat

la cercetare în acest sens. Rezultatul a fost apariţia unei prese foarte defavorabile, care a

determinat Zairul sa nu raporteze o vreme cazurile de SIDA la OMS.

Primii africani cu SIDA raportaţi au fost zairezi care trăiau în Belgia. Aceştia erau

activi sexual, educaţi şi făceau parte din "înalta societate". Făcându-se cercetări în Zair, au

fost depistate 38 de cazuri în timp foarte scurt. Bazându-se pe acest număr, calculele statistice

au sugerat în 1983 că rata în Zair ar fi de 170 cazuri la 1 milion pe an.

2.1.2 Ipoteza originii haitiene

Când au fost diagnosticaţi cu SIDA, emigranţii haitieni din Statele Unite ale

Americii, Haiti a fost citat ca loc de origine posibil pentru SIDA.

2.1.3 Ipoteza originii americane

În anul 1985, SUA raportase 80% din cazurile de SIDA înregistrate la OMS. Acesta

a fost un motiv "serios" de a considera ca posibilă originea americană a HIV.

Cert este că raportările diferitelor ţari suferă de lipsa de acurateţe, iar extinderea

infecţiei s-a putut produce prin marile deplasări de populaţie, favorizate de prostituţie şi de

ceea ce unii definesc comportamentul sexual aberant, iar alţii normal, homosexualitatea.

2.1.4 Ipoteza originii naturale

Este posibil ca HIV să fi existat cu mult timp înainte de recunoaşterea SIDA.

O revistă medicală americană prezenta 28 de cazuri de sarcom Kaposi raportate în

SUA şi Europa în perioada 1902-1966. Toţi aceşti bolnavi prezentau şi infecţii oportuniste şi

toţi au decedat în mai puţin de trei ani.

13

Primele evidenţieri ale infecţiei cu HIV s-au obţinut până în prezent, prin efectuarea

testelor de detectare a anticorpilor anti-HIV din eşantioane de ser păstrate de-a lungul anilor.

Astfel s-au descoperit probe pozitive aparţinând unei colecţii provenite din Africa Centrală şi

care au fost prelevate în anul 1959. Se pare că primele cazuri de SIDA au apărut în această

zonă în anii '60.

Se consideră că primele locuri în care s-a răspândit virusul au fost Europa Centrală

si Haiti. Difuzarea HIV spre SUA s-ar fi produs prin intermediul turiştilor care au vizitat

Port-au-Prince şi Haiti (Svenson 1988). De aici, răspândirea în SUA s-ar fi produs la început,

prin intermediul homosexualilor din oraşele mari, în special New York şi San Francisco.

Primele cazuri de SIDA au fost înregistrate în SUA în 1979, în New York. Primele

cazuri raportate de CDC s-au facut în 1981, acestea provenind din New York, Los Angeles si

San Francisco, având la bază definiţia de caz, pe criterii clinice.

2.1.5 Ipoteza demografică

Aceasta are ca adept pe Jan van Helsing, care pune totul pe seama unui scenariu la

nivel planetar, de reducere a unor categorii umane şi este susţinuta de statistici, care arată că

cea mai afectata este populaţia africană şi în general categoriile de populaţie sărace,

utilizatorii de droguri, homosexualii, prostituatele.

2.1.6 Ipoteza originii de laborator.

Literatura europeană a avansat ipoteza că acest virus a fost produs de om, în

laborator.

Armata americană a sponsorizat numeroase cercetari în acest sens, dar rezultatele

acestor cercetări nu au apărut în literatura ştiinţifică, care nu accepta această posibilitate.

HIV nu are calităţi de armă biologică: se transmite cu dificultate, evoluează lent şi se

pare că este foarte greu de eliminat.

14

2.1.7 Ipoteza vaccinurilor

Orice vaccin care urmează să fie administrat la om este "asigurat", respectiv este

sterilizat. Astfel, vaccinul nu poate transmite decât agentul imunizant omorât sau viu (atenuat

sau supra-atenuat).

J. Grothe a publicat în "Journal of the Royal Society of Medicine" din octombrie

1988, un articol prin care justifica în maniera sa necesitatea verificării vaccinurilor, prin

testare HIV. Câţiva cercetători americani au interpretat din punct de vedere epidemiologic o

legătură cauzală între prima epidemie de SIDA din SUA şi administrarea vaccinului

antihepatita B, în comunitatea de homosexuali din San Francisco, Los Angeles şi New York,

din perioada 1978 - 1981. Vaccinarea avea ca scop protejarea acestei categorii de populaţie

faţă de virusul hepatitei B, care se ştie că se transmite şi pe cale sexuală.

Prima epidemie SIDA se pare că ar fi apărut tocmai la beneficiarii vaccinului antihepatita B,

care la acea vreme se fabrica din ser de bolnav şi nu pe cale sintetică, prin inginerie genetică

asa cum sunt generaţiile actuale de vaccin.

La acea vreme erau utilizate ţesuturi de cimpanzeu, despre care astăzi spunem că ar fi

izvorul natural de HIV. Există speculaţii legate şi de vaccinul anti-polio, care involuntar ar fi

fost vectorul răspândirii infecţiei cu HIV în rândul populaţiei africane; şi pentru prepararea

vaccinului anti-polio s-au utilizat (ca mediu de cultură) rinichii de maimuţă.

În prezent, aceste semnale şi multe altele de acest fel sunt inventariate ca speculaţii.

2.2 SIDA ŞI ANIMALELE.

Cercetările stârnite de SIDA au dus la descoperirea unor virusuri care determină

imunodepresie şi la animale, provocând confuzie şi chiar panică.

Până în prezent se ştie că virusurile descoperite la animale nu ar fi capabile să

determine SIDA la om. şi totuşi se pare că HIV-1 şi HIV-2 ar fi trecut la specia umană în

urmă cu câteva decade.

Există o familie largă de virusuri care au aceeaşi structură a complexului genomic,

homologia fiind de 40-50%. Acestea infectează limfocitele T prin receptorii CD4 la om şi la

maimuţele din Africa Sub-sahariană.

Infecţia cu virusuri de tip SIV (virusul imunodeficienţei simiene) prezintă o incidenţă

15

înaltă printre maimuţele africane, la care se pare că produc doar îmbolnăviri uşoare.

Aceste virusuri sunt foarte apropiate de HIV-2, unele putând fi considerate chiar identice cu

HIV-2.

La începutul epidemiei de SIDA maimuţa verde africană (Cercopithecus aethiops) a

stârnit multe discuţii pentru că la acestea s-au găsit anticorpi anti-SIV, făcându-se o legatură

cu izvoarele africane ale SIDA.

Descoperirea la maimute a acestor virusuri SIV are importanţă deosebită în crearea

unor modele animale de SIDA pentru a cerceta mecanismele imunodeficienţei, mecanismele

prin care maimuţele se apără neajungând să facă boala, precum şi pentru a experimenta

vaccinurile şi medicamentele anti-HIV.

Maimuţa şi SIV au fost considerate din punct de vedere biologic paralele cu omul şi

HIV.

Infectând experimental cu HIV diverse specii de maimuţe, s-a constatat că doar cimpanzeul

manifestă semne de boală. Oricum, cimpanzeii nu fac SIDA, dar prezintă mărirea de volum a

ganglionilor limfatici, manifestare care se întâlneşte şi la omul bolnav de SIDA.

În ultimii 10 ani a început să devină tot mai clar că HIV-2 ar fi putut să treacă la om

de la Mangabeu (Cercocebus atys), în Africa de Vest. Sunt autori care susţin trecerea de la o

specie la alta a virusului.

În privinţa HIV-1, se pare că sursa de infecţie ar fi Cimpanzeul (Pan troglodytes

troglodytes) din Africa Vest - Centrală.

        

Fig.2.1 Cimpanzeul (Pan troglodytes troglodytes) Fig.2.2 Mangabeul (Cercocebus atys)

16

Fig2.3. Arbore genealogic al virusului HIV

Dacă omul "se trage" din maimuţa este posibil ca şi virusul imunodeficienţei umane

(HIV) să se "tragă" din virusul imunodeficienţei maimuţelor (SIV).

2.3 CLASIFICARE

2.3.1 Heterogenitatea molecular a HIV-1

Analiza moleculară a multiple izolate HIV relevă o variaţie a secvenţelor la nivelul a

mai multor părţi din genomul viral. Spre exemplu, în izolate diferite, gradul de diferenţiere în

codarea secvenţelor proteinelor virale de anvelopă este variabil, pornind de la âateva procente

(foarte apropiat) şi ajungând la 50%.Aceste modificări au tendinţa să se izoleze în regiunile

hipervariabile.O astfel de regiune, numită V3, este ţintă pentru anticorpii neutralizanţi şi

conţine situsuri de recunoaştere pentru răspunsul celulelor T. Variabilitatea în această

17

regiune este mai probabil datorată presiunii selective exercitate de către sistemul imun al

gazdei.Variabilitatea extraordinară a HIV-1 este în contrast marcat cu stabilitatea genetica

relativă a HTLV-I si II.

HIV şi agenţii înrudiţi sunt incluşi în familia Retroviridae, subfamilia Lentivirine, ai

căror membri induc lent imunodepresie.Sunt retrovirusuri exogene fără capacitate

oncogenă.Sunt citolitice, au o variabilitate antigenică înaltă, cu tropism pentru mononucleare

şi o capacitate de a infecta şi a se replica în limfocitele T.În prezent se cunosc două virusuri

umane HIV-1 şi HIV-2 şi şase virusuri animale:FIV, BIV, SIV, EIAV,CAEV şi Visna –

Maedi).

Clasificarea se bazează pe caracterele antigenice/serologice.Bazându-se pe

secvenţierea genei „env” (porţiune V 3 hipervariabilă a gp 120) specialiştii au reuşit să

împartă HIV-1 în 10 subtipuri(clade), de la A la J,cu două subgrupuri M(majoră) şi

O(secundară cu un unic subtip HIV-O).De origine simiană probabil, HIV-2 este divizat în 5

subtipuri (clade) de la A la E.În interiorul fiecărui subtip există variabilitate/diversificare

intrasubtipică, cu apariţie de tulpini virale noi.Mai există o clasificare, mai recentă, din punct

de vedere al coreceptorului utilizat(3 grupe de tulpini).Există înrudiri filogenetice între HIV-1

şi HIV-2 şi lentivirusurile primatelor ( cimpanzeu,maimute mangabey, verde africană,

mandril şi maimuţele Sykes).Faptul că aceste SIV-uri nu determină boala atestă îndelungatul

proces de adaptare.

2.3.2 Morfologia si structura HIV

Microscopia electronica a demonstrat că virionul HIV are o structura icosaedrică

conţinând numeroşi spiculi externi alcătuiţi din două proteine anvelopă majore: gp 120

externă si gp 41 transmembranară. Virionul înmugureşte de la suprafaţa celulei infectate,

încorporând o mare varietate de proteine preluate de la aceasta, inclusiv complexul major de

histocompatibilitate (MHC) de clasa I si II, într-un bistrat lipidic.

HIV-1 şi HIV-2 sunt asemănătoare din punct de vedere morfologic şi al compoziţiei

chimice.

Ambele au forma sferică şi dimensiuni de 80-120 nm,inveliş şi proiecţii

exterioare(protuberanţe-spiculi).Nucleocapsida conţine genomul diploid alcătuit din două

molecule identice de ARN monocatenar, linear,de sens pozitiv.Ca şi alte retrovirusuri , HIV-1

18

are gene care codifică proteinele structurale ale virusului: gag codifică proteina care formează

miezul virionului(inclusiv antigenul p24), pol codifică enzimele responsabile pentru revers-

transcripţie şi integrare, iar env codifică glicoproteinele de inveliş.Gp 120 este hidrofilă, cu

cel puţin 24 de situsuri de glicosilare, ceea ce permite mascarea epitopilor de către

carbohidraţi şi evitarea recunoaşterii imune.Domeniul variabil V3 este situs major

neutralizant, variaţiile dând naştere la mutanţi care evită neutralizarea, cu rol de ataşare de

CD4, determină tropismul celular, induc efect citopatic, răspuns imun;are rol în infectivitate;

gp120 inveleşte virusul, inclusiv proiecţiile exterioare(spiculi).Bucla V2 conţine epitopi

lineari şi conformaţionali implicaţi în inducerea de anticorpi neutralizanţi; gp 160 poate

induce răspunsuri autoimune (omologii cu proteine celulare ca CMH II); rolul gp 41 este de

ancorare transmembranară mediind fuziunea invelişului viral cu celula,având totodată şi rol

citolitic.

Genele tat, rev, nef codifică proteinele timpurii implicate în replicare; genele vif ,vpu

codifică proteinele tardive, fiind implicate în replicare, iar genele vp2HIV-1 şi vpx la HIV-2

codifică proteinele accesorii, cu rol în replicare.

Capsida are formă cilindrica,tronconică, adăposteşte genomul şi conţine proteinele

capsidale (p24; PNcp9; P6).Proteinele funcţionale sunt reprezentate de enzimele

virale(proteaza, reverstranscriptaza cu rol de ADN polimeraza , ARN dependentă, ADN

polimeraza, ADN dependentă,ribonucleoza) cu rol în diversitatea genetică prin defecţiuni de

sinteză, eroare de substituţie, schimbări ale cadrului de citire deleţii/adiţii de nucleotide, în

absenţa unui mecanism de citire şi corecţie a transcrierii;se mai adaugă integraza, care

integrează ADN-ul proviral cu ADN –ul celular.De notat şi prezenţa p24 ca antigen liber,

marker de replicare şi prognoza nefavorabilă.

19

Fig.2.4 Diagrama schematică a virionului HIV

2.4.CICLUL DE VIAŢĂ AL HIV

HIV este un virus ARN a cărui intrigantă şi uimitoare particularitate este revers-

transcripţia propriului ARN genomic la ADN cu ajutorul enzimei revers transcriptaza.

Ciclul de viaţă al HIV incepe prin legerea proteinei gp120 prin intermediul unei

porţiuni din regiunea V1 apropiată de capătul N-terminal pe receptorul de la suprafaţa

celulei-gazda (molecula CD4).Molecula CD4 este o proteina de 55 kDa aflată predominant la

nivelul unui subset de limfocite T .Acestea sunt responsabile pentru acţiuni de tip helper sau

inducer in cadrul sistemului imun.Ea este exprimată şi pe suprafaţa monocitelor/

macrofagelor, precum şi a celulelor dendritice/Langerhans.

20

Recent a fost demonstrat faptul că molecula numită CXCR4 este un coreceptor care

trebuie să fie prezent împreuna cu molecula CD4 pentru fuziunea şi pătrunderea subseturilor

HIV-1 cu tropism pentru macrofage este receptorul pentru β-chemokina CCR5.Ambii

receptori aparţin familiei de receptori celulari cuplaţi cu domeniul 7 transmembranar al

proteinei G.

După legare, fuziunea cu membrana celulei gazdă se desfăşoara via molecula gp41,

ARN-ul genomic al HIV este dezvelit şi internalizat în celula ţintă.Revers-transcriptaza , ce

este conţinuta în virionul infectant,cataloizează ulterior revers-transcripţia ARN-ului genomic

în ADN dublu spiralat.ADN-ul este translocat la nivelul nucleului fiind integrat aleator în

cromozomii celulei gazdă sub acţiunea altei enzime codificate viral: integraza.Acest provirus

poate rămâne inactiv transcripţional (latent) sau işi poate manifesta nivele variate de

exprimare genică,mergând până la producţia activă de virusuri.

Activarea celulară joacă un rol important în ciclul de viaţă al HIV şi este vitală în

patogeneza bolii. Urmând legării şi internalizării iniţiale a virionului la nivelul celulei ţintă,

structurile intermediare incomplet revers-transcripţionate sunt labile în celulele inactive şi nu

se vor integra eficient în genomul celulei gazdă decât dacă activarea celulară se produce

imediat dupa infecţtie.Activarea celulei gazdă este necesara pentru initierea transcriptiei

ADN-ului proviral integrat in ARN-ul genomic sau ARNm. In această situaţie, activarea

virusului HIV din stadiu latent depinde de interacţiunea unui număr de factori virali şi

celulari.După transcripţie ARN-ul mesager HIV este translat în proteine care suferă

modificări de glicolizare, fosforilare, miristilare si clivare.Miezul viral (core) este format prin

asamblarea proteinelor HIV, enzime şi ARN genomic la membrana plasmatică a

celulelor.Înmugurirea noului virion apare prin membrana celulei gazdă, la nivelul căreia

miezul işi dobândeşte anvelopa externă.Fiecare punct din ciclul de viaţă este o ţintă reală sau

potenţială pentru intervenţia terapeutică.Astfel revers-transcriptaza şi proteaza s-au dovedit a

fi susceptibile lizării farmacologice.

2.5 REZISTENŢA LA AGENŢII FIZICI SI CHIMICI

Rezistenţa la agenţii fizici si chimici este semnificativă, HIV fiind un virus foarte

rezistent.Acesta este sensibil la caldura umedă(121°C, 15’) şi distrus la 60°C , după 10 ore de

expunere sau 100°C (fierbere) în 20’.În lichidul de cultură şi la temperatura camerei,

supravieţuieşte 15 zile, şi 11 zile la 37°C.Căldura uscată(180°C, 2 ore) îl inactivează, uscarea

21

pe lamă îi diminuează viabilitatea de 5-12 ori.Îngheţul-dezgheţul îi scad titrul infectant de 5

ori.La pH 5 sau 10 este inactivat in 10’.Nu este inactivat de UV, dar de aldehida glutarică 2%

in 30’, de peroxidul de oxigen -6%, de alcoolul etilic 70% si de iodofori 10% în câteva

minute.

Clorul (hipoclorit de Na 5%; cloramina B cu 25% clor activ), in concentraţie de 20%

îl inactivează rapid, ca şi sărurile de amoniu cuaternar.

Agenţii etiotropi în uz, după mecanismul de acţiune, aparţin claselor de: inhibitori

nucleosidici ai transcriptazei inverse ( Didanosin, Lamivudin, Stavudin, Zalcitabin,

Zidovudin, Abacavir, Combivir); inhibitori non nucleozidici ai retrotranscriptazei (Nevirapin,

Efavirenz) şi inhibitori ai proteazei (Nedinavir, Nelfinavir, Ritonavir, Amprenavir,

Saquinavir).Eficacitatea acestora este asigurată într-o utilizare cu variate formule de asociere.

2.6 PATOGENEZA

Pătrunderea HIV în organism se face la nivelul: a)mucoaselor urogenitale, rectale sau

orale, prin contact heterosexual sau homosexual; b)perinatal de la mamă la făt; c) parenteral,

prin soluţii de continuitate a tegumentelor si mucoaselor, injecţii, acupunctură,tatuaje,

transfuzii si transplanturi de la donatori infectaţi.

În cazul contactului sexual (hetero-, homo-, bisexual), HIV este prezent în

sperma/lichidul vaginal si sângele menstrual al persoanelor infectate. La începutul epidemiei,

principala cale de transmitere era consideratã homosexualitatea. Totusi, contactul

heterosexual este rãspunzãtor actualmente de marea majoritate a cazurilor de infectie. Rata

transmiterii de la bãrbat la femeie este superioarã celei de la femeie la bãrbat datoritã

volumului de spermã si încãrcãturii sale virale. Extrem de rarã este transmiterea între femei,

desi aceste cazuri sunt frecvent bisexuale si prezintã factori de risc aditionali.Calea sexualã

este principalul mod de transmitere al infectiei. In cursul contactului sexual rata transmiterii

este de aproximativ 0,3%, mai micã decât pentru celelalte boli cu transmitere sexualã

(gonoree, herpes, chlamydiazã, hepatita B). Unele persoane au rãmas neinfectate dupã sute de

contacte cu parteneri infectati, pe când altele au fost infectate la un singur contact. Cu cât

încãrcãtura viralã a celui infectat este mai mare (în primele stadii ale infectiei si în cele

avansate, de SIDA), cu atât este mai mare riscul contaminãrii. De asemenea, aceasta este

22

favorizatã de prezenta ectopiei cervicale, folosirea contraceptivelor orale, sarcina, fimozã,

ulceratii genitale (asigurã o cale directã de drenaj spre ganglionii limfatici) si de prezenta

altor maladii transmise sexual. Traumatismele din cursul actulului sexual nu par sã aibe rol în

transmiterea virusului.Calea parenteralã este cea mai eficientã (90 %) si se întâlneste la

toxicomani, transfuzii, întepãturi cu obiecte ascutite contaminate (de ex. ace de seringã, de

tatuaj, de acupuncturã). Totusi, personalul sanitar este infectat pe cale percutanã la o ratã de

doar 1 la 300 de cazuri. Riscul de infectie prin întepãturã cu un ac contaminat este de 0,25%

(între 0-0,9%), mult mai mic decât în cazul virusului hepatitei B (6-13 %).

Calea congenitalã (transmiterea verticalã) apare în utero (aproximativ 50%), perinatal

(50%) sau prin alãptare (foarte rar). Aproximativ un sfert din copiii mamelor seropozitive

dezvoltã SIDA congenital. Rata transmiterii variazã foarte mult (7-71%), depinzând de o

serie de factori (statusul virusologic si serologic, starea de sãnãtate, integritatea fizicã a

placentei, etc).

Modelul comun este infecţia prin mucoase (ano-genitală), ţintele celulare iniţiale fiind

celulele Langerhans din lamina proprie subiacentă acestora.Virusul transmis, în această etapă,

este M-tropic, celulele Langerhans exprimand coreceptori CCR5.Sunt infectate mai ales

macrofageleîn curs de diferenţiere, cu susceptabilitate crescută la replicare, şi limfocitele T

activate.Infecţia limfocitelor TCD4+ favorizează progresia spre ganglionii teritoriali şi

ţesuturile mai profunde.Intrarea în circuitul sanguin, direct prin transfuzie, oferă condiţii

maxime de acces la limfocitele CD4+ şi monocitele periferice circulante.Diseminarea

virusului de la situsul de intrare se face pe cale sangvină, fie ca virioni liberi, fie asociat cu

limfocite CD4+ sau monocite, spre întregul sistem limfatic.În câteva zile dupa infecţie,

replicarea virusului în ganglioni este masivă, reflectată prin viremie, prezenţa Ag p 24 în

sânge şi scaderea limfocitelor TCD4+.Răspunsul imun survine la interval de câteva

săptămâni, manifestat prin creşterea numărului de celule TCD8+ (care se menţin astfel luni,

chiar ani) şi apariţia anticorpilor seroneutralizanţi.Ca urmare, nivelul plasmatic viral scade,

iar nivelul limfocitelor TCD4+ revine la normal.Cu toate acestea, HIV rămâne cantonat în

sistemul limfoid, reţinut în reţeaua celulelor foliculare, dendritice, care captează complexele

Ag-Ac şi infectează celulele T activate în calitate de celule APC.Replicarea virală nu se

limitează numai la ţesutul limfoid, HIV infectând microgliile, celulele gigante multinucleate

şi macrofagele perivasculare din creier, prezenţa HIV în neuroni fiind deocamdată

controversată.

23

2.7 STADIILE INFECŢIEI HIV/SIDA

2.7.1 Perioada de infecţie latentă, asimptomatică (starea de purtător de HIV)

Această perioadă este însoţită de replicare virală permanentă, cu creşterea încărcăturii

virale şi distrugerea permanentă de limfocite TCD4+.Aceasta este echilibrată prin reînnoirea

constantă a limfocitelor, de aproximativ 5%.

Trecerea de la forma asimptomatică la forme clinic manifestate se face în interval de

2 ani (5%pacienţi) până la 10 ani (50% pacienţi).

Factorii care declanşeaza trecerea de la HIV la SIDA sunt multipli:

a) stimulare antigenică prin coinfecţie cu alte virusuri ( herpes, v.citomegalic, v.

Epstein Barr, HV-6, VHB);

b) factori genetici , respectiv apartenenţă la grupul Ag HLA II, DR I ( evoluţie mai

rapidă la pacienţii din această categorie);

c) apariţia în organismul gazdă de variante virale mai virulente si cu capacitate

distructivă mai mare pentru limfocitele TCD4+; acestea ar rezulta din tulpini cu

citopatogenitate redusă, care în condiţiile unor răspunsuri imune deficiente, suferă mutaţii şi

scapă de sub supravegherea imunologică

d) statusul nutriţional deficitar, stresul şi stilul de viaţă ale pacientului pot influenţa

evoluţia bolii.

Mecanismele patogenetice care conduc spre SIDA sunt :

A)Elementul principal îl constituie distrugerea şi depleţia limfocitului TCD4+ cu

funcţii multiple (activarea macrofagelor, inducerea de activitaţi T citotoxice şi T supresoare,

activarea limfocitelor B, secreţie de citokine);efectul citopatic ar fi rezultatul:

1)acţiunii directe virale, prin acumulare de ADN viral integrat, sinteză masivă de

ARN viral şi de ARN celular anormal, creşterea permeabilitaţii membranei celulare prin

înmugurirea virală şi inducerea de sinciţii ce evoluează spre liză rapidă:

2)acţiunii indirecte prin mecanisme:

24

a) de tip autoimun-gp 120 ca şi gp41, conţin secvenţe peptidice omoloage cu CMH II,

care, prin autoactivarea CTL, declanşează răspunsuri umorale autologe şi răspunsuri

citotoxice care lizează limfocite TCD4+ neinfectate

b) În infecţia cu HIV s-a observat, apoptoza in vitro a celulelor limfoblastoide sau a

mononuclearelor periferice; apoptoza poate rezulta in vivo, ca urmare a concentraţiilor mari

de autoanticorpi sau prin activarea limfocitului T, când macrofagul prezentator de Ag este

infectat; proteina tat este inductoare de apoptozä;

c) HIV se comporta ca supraantigen, aceasta conducând la deleţia subseturilor T

purtätoare de lanturi Vβ;

d) prin mecanisme imune de tip ADCC, Care previn diseminarea HIV cu celule

infectate;

B) Inducerea de anomalii funcţionale la limfocitele TCD4+ care se manifesta prin:

a) scăderea expresiei CD4 (inhibarea sintezei CD4 sau complexarea gp 120 cu CD4)

şi a räspunsurilor proliferative faţă de diverse Ag (Candida albicans); alterarea interacţiunilor

CD4-CMH II, necesare răspunsurilor specifice fata de Ag;

b) alterãri ale memoriei imune prin infectarea preferenţialä in vivo şi in vitro a

celulelor T ce exprimă CD 26 (subpopulaţie de limfocite TCD4+ de memorie);

c) suprimarea producerii IL-2, care afecteazã numărul şi activjtatea CD8+;

d) inducerea semnalelor de activare a limfocitelor TCD4+ prin complexul gp 120

CD4;

e) scăderea expresiei TCR pe limfocitele T prin interaţiunea gp 120 CD4;

C) Inducerea de anomalii funcţionale la alte tipuri de celule.

a) Macrofagele şi monocitele, ca urmare a infecţiei cu HIV, sunt deficitare în

declanşarea sintezelor de IFN, în funcţiile chemotactice şi în răspunsurile efectoare de tip

ADCC.

b) Limfocitele B sunt refractare la semnalele de activare T independente; se constată o

creştere a numărului de celule ce secretă Ac. O dată cu progresia bolii, numărul celulelor B

scade;

25

D) Infecţia precursorilor celulari hematopoietici medulari conduce la supresia

hematopoiezei, observatä cu trombocitopenie, granulocitopenie, anemie şi pancitopenie.

Totodata, infecţia precursorilor T, de origine timică, se manifestă prin absenţa creşterii şi

diferenţierii limfocitelor T infectate cu HIV;

E) Dezechilibre în producţie de citokine, astfel:

a) hiperactivarea compartimentului monocite/macrofage cu hiperproducere de IL-1,

IL-6 şi TNF, sub influenţa transactivatoare a proteinei tat;

b) hiperproducere de proteine antiinflamatoare, IL-1 şi IL-10, care inhibă

monochinele inflamatorii IL-12; de asemenea, expresia IL-8 cu rol antiinflamator este

crescută in vitro in celulele infectate cu HIV-1;

c) producere scăzută de IL-12;

d) o data cu progresia bolii se constată scăderea IL-2 şi a IFN şi creşterea sintezelor de

IL-4 şi IL-lO; acestea conduc la o hiperreactivare cronică a sistemului imun în contrast cu

deficienţele funcţiilor limfocitare; simultan, se produce o activare policlonala, dar şi răspuns

anormal fată de Ag;

e) mecanismele asociate cu infecţia sistemului nervos sunt incomplet cunoscute; este

probabil ca efectului distructiv direct prin infecţie şi indirect prin mecanisme imune asupra

microgliilor care exprimă coreceptori CCR3 şi CCR5 să i se adauge inducerea de citokine cu

efect toxic i distructiv asupra celulei nervoase; astrocitele, consecutiv infecţiei cu HIV, induc

sinteza de TNF, limfotoxine, IL-10,IL-6, TNF, microgliile IL-10, TNF, iar limfocitele T,

TNF, expresia tuturor acestora determinand disfuncţii grave cerebrale; proteinele virale gp

120, gp 41 şi tat sintetizate la niveluri crescute sunt toxice pentru celula nervoasä şi

competitive cu factori neurotrofici ca neuroleukinele; gp 120 are efect neurotoxic; lezarea

oligodendrocitelor conduce la distrugeri mielinice şi mielopatie vacuolarä. În ansamblu,

progresia infecţiei HIV către SIDA exprimă anularea treptatã a tuturor capacităţilor de

apărare a sistemului imun.

26

Histopatologie

Ganglionii limfatici sunt hipertrofiaţi, prezintă hiperplazie folicularä şi proliferare a

endoteliilor chiar din perioada asimptomatică. Microscopia electronică evidenţiaza prezenţa

virionilor. Paralel cu progresia bolii, centrii germinativi se atrofiază şi se constată depleţia

marcată a limfocitelor. Urmeazä involuţia ganglionilor cu fibroză. Infecţia HIV induce astfel

nu numai distrugerea celulelor TCD4+, ci şi a organelor limfoide. Afectarea creierului se

manifestă prin atrofie corticală de diverse grade, leziuni ale structurilor cerebrale profunde şi

ale talamusului. Se constată dilataţia ventriculilor, demielinizare periventriculară şi în

substanţa albă. Diseminate în tot creierul, se observă focare de astrocitoză, manşoane de

proliferare celulară perivasculară, noduli de proliferare glială şi celule gigante multinucleate.

În celulele infectate s-au detectat particule virale, ARN viral şi antigene specifice.

Semne clinice de recunoaştere

Expresia clinică a modificărilor patogenetice a fost sistematizată, astfel încât

supravegherea bolnavului, aplicarea tratamentului şi urmărirea epidemiologică să se facă într-

un cadru unitar. Clasificarea internaţională a infecţiei HIV-SIDA (CDC, MMWR, 1993, Bull.

Epidemiologique Hebdomadaire, 1993), în scopul de a caracteriza definiţia de caz, separă trei

categorii clinice (pentru adulţi şi adolescenţi ≥13 ani), în raport cu fazele succesive ale bolii

2.7.2. Categoria A. Infecţia primară acută.

Perioada de incubaţie este de la câteva zile la 3 luni. Debutul poate fi complet

asimptomatic sau de tip infecţios nespecific (sindrom retroviral). În general, la 50-70%

pacienţi se constată febră, oboseală, artralgii şi mialgii, faringită, erupţii maculo-papulare,

redoarea cefei, limfadenopatie generalizată sau sindrom mononucleozic cu sau fără alte

27

manifestări. Rar se pot observa mielo- sau encefalopatii. Perioada acută nu durează mai mult

de 2-3 săptămâni, remisiunea find completă. Primoinfecţia se caracterizează prin replicare

virală intensă şi încărcătură mare de virus circulant. În prima săptămână de boală încărcătura

virală atinge 10.000 copii de provirus/10 mononucleare periferice, nivelul scăzând în

următoarele3 săptămâni. HIV se poate izola din mononuclearele circulante periferice şi din

LCR, în cazurile de sindrom meningeal. Ag p 24 este identificat în plasma doar câteva

săptămâni. În această fază, răspunsurile imune sunt prompte, controlând infecţia. Ac. de tip

IgM sunt detectaţi dupã 3-5 zile, ating maximum la 2-3 săptămâni şi dispar în 2-3 luni. Ac.

IgG neutralizanţi apar la intervale de o săptămână, cu concentraţii mari la 3-4 luni, persistă

îndelungat.

Fig.2.5

28

Infecţia asimptomatică (starea de purtător sănătos cronic).

Perioada de latenţă clinică ce urmează fazei acute se poate prelungi până la

aproximativ 10 ani, în absenţa tratamentului. Infecţia este recunoscută în primul rând prin

examenele de laborator , care demonstrează scăderea limfocitelor TCD4+ şi inversia

raportului celule TCD4 helper/TCD8 supresoare, ca prezenţa sero-conversiei. La unii pacienţi

asimptomatici se poate observa o limfadenopatie generalizată persistentă.Ganglionii au

dimensiuni > 1 cm, cu localizare preferenţială în zonele cervicale posterioare. Chiar dacă, din

punct de vedere clinic, bolnavul nu acuză disconfort, infecţia HIV progresează, încărcătura

virală se amplifică , iar deficienţele imune se accentuează.

2.7.3 Categoria B. Infecţia simptomatică.

Simptomele iniţiale curente au caracter relativ minor: febră, transpiraţii nocturne,

tulburări gastrointestinale, slăbire. Acestora încep să li se adauge simptome cu severitate

crescută şi înrăutăţirea unor markeri de laborator, respectiv scăderea numărului de celule

TCD4+, la 200-500/mm.

2.7.4 Categoria C. SIDA stabilzată.

Corespunde stadiului de SIDA instalată, iar clinic se înregistrează:

1)febră persistentă cu scădere în greutate fără cauze aparente (~10% pacienti);

2) apariţia infecţiilor oportuniste cu agenţi bacterieni, virali sau parazitari, care, la

gazde normale, nu determină îmbolnăviri sau determină forme de boală controlabile;

manifestările oportuniste apar când limfocitele TCD4+ scad sub 200 mm; unele dintre acestea

se asociază infecţiei HIV în fazele timpurii de boală, ca herpesul sau candidoza orală;

infecţiile cu M. tuberculosis şi emergenţa de tulpini rezistente sau M avium (forme

diseminate grave) sunt frecvente şi înrautaţesc evoluţia bolii; micozele, ca histoplasmoza,

coccidiomicoza, au, de asemenea, impact negativ. Pneumonia cu P. carinii se rezolvă mai

uşor prin chimioprofilaxie (trimetoprim-sulfametoxazol);

29

3) neoplaziile de tipul sarcomului Kaposi, leukoplakia cu celule păroase survin

devreme, fiind uneori primul indicator de infecţie HIV; alte tipuri de neoplazie, ca

limfoamele non-Hodkiniene, cancerul cervical etc., sunt consecvente scăderii supravegherii

imune, dar probabil şi activării unor oncogene;

4) tulburări neurologice, ca manifestări târzii ce debuteazã cu deficite de concentrare,

cognitive şi de memorie, disfuncţii motorii, incontinenţă sau agitaţie psihomotorie; forma

gravă de manifestare a encefalopatiei HIV este demenţa asociată cu SIDA ,,ADC” (AIDS

demenţia complex).

Imunosupresia severă şi intensificarea replicării virale sunt atestate de markeri care

ilustrează gravitatea progresia bolii: a) markeri ai răspunsului imun TCD4 -fr (normal 500-

1500/mm); reducerea numărului de limfocite TCD8+ activate; scăderea raspunsurilor faţă de

Ag. virale a limfocitelor T CD8+; inversarea raportului T4/T8 (normal 1/2); diminuarea

reacţiilor de tip hipersensibilitate întârziatã (anergie); anemie şi trombocitopenie. b) markeri

serologici care includ:

Ag.anti-p 24 detectat în ser în faza acută a bolii, în urma replicării masive virale;

dispare în faza asimptomaticã şi reapare în faza tardivă, element de prognostic sever al

infecţiei; Ac. p24 i p 17, detectaţi după trecerea in faza asimptomatică, prezintă o dată cu

evoluţia spre SIDA niveluri din ce în ce mai scăzute; creşterea nivelului viremiei şi de 2

microglobulină (normal în ser ≤ 2,4 mgr/l Ia adulţi şi <4,5 mgr/1 la copil) — 2

microglobulina apare pe suprafaţa celulelor nucleate consecutiv activării nucleare; creşteri >

7 mgr/l confirmă trecerea la stadiul de SIDA; niveluri crescute de neopterină, metabolit de

guanozin-trifosfat în urma stimulării macrofagelor de IFN (normal în ser <25 mmoli/l;

nivelul crescut semnificativ indică activare imună; concentraţii crescute de receptor solubil

TNF şi receptor solubil IL-2 şi de IgA şi IgE. c) markerii virali sunt reprezentaţi de:

conversia fenotipului viral de la NSI la SI, insoţită de creşterea virulenţei şi expnimată prin

citopatogenitate crescută; diversificarea tropismului celular, creşterea cineticii de replicare;

abilităţi noi de scăpare de supraveghere imună, rezistenţă la anticorpi neutralizanţi. Pentru

simplificarea sistemului de încadrare şi, în consecinţă, de supraveghere a bolnavilor, CDC a

revizuit definiţia cazului de boală SIDA şi sistemul de clasificare la adulţi şi adolescenţi.

Astfel, au fost incluse ca fiind bolnave cu SIDA persoanele infectate HIV care au limfocite

TCD4+ <200/mm sau limfocite TCD4+ < 14 din totalul de limfocite, ca marker principal de

imunosupresie. Au fost incluse în plus la infecţiile cu rol de agravare a SIDA categoriile de

imbolnăviri clinice: tuberculoza pulmonară, pneumonia recurentă şi cancerul cervical

invaziv.

30

Evoluţia infecţiei HIV este constant letală, durata medie a bolii fiind de 10 ani, cu

extreme în variaţia de supravieţuire între pacienţi. Într-un studiu efectuat la San Francisco, s-

a constatat că unii dintre indivizii infectaţi cu HIV şi monitorizaţi (aproximativ 20%) au

rămas asimptomatici peste 10 ani, iar 12% au prezentat valori ale limfocitelor TCD4+ la cote

normale. Următoarele elemente an contribuit la aceasta:

1) răspunsuri antivirale puternice de tip celular CD68+;

2) infecţia cu tulpini HIV mai puţin virulente;

3) încărcătura virală plasmatică redusă;

4) prezenţa de anticorpi neutralizanţi antivirali eficienţi, în absenţa celor care

potenţează infecţia.

2.8 ASPECTE CLINICE ALE INFECŢIEI HIV LA COPIL

Infecţia cu HIV la copii se transmite de la mama seropozitivă congenital, in utero, în

cursul naşterii sau prin alăptare, mai puţin (în prezent) prin transfuzii de sânge sau derivate

contaminate. Simptomatologia infecţiei HIV diferă de aceea a adultului prin: absenţa

simptomelor de tip primoinfectie (sindrom acut), majoritatea copiilor nascuţi din mame

seropozitive fiind asimptomatici la natere; în cursul primului an de viaţă, de la vârsta de 6 -

10 luni; în cazul transmiterii HIV prin transfuzie, incubaţia este mai lungă; pentru o perioadă

de aproximativ 18 luni, simptomatologia caracteristică este candidoza orală,

hepatosplenomegalia, parotidita, pneumonia limfoidă interstiţială; SIDA manifestă se

raportează sub vârsta de 24 luni, cu interesare practic a tuturor organelor: 50-90% dintre copii

prezintă anomalii ale sistemului nervos, întârziere mentală, encefalopatie, neuropatii

periferice, microcefalie, atrofie cerebrală; acţiunea directă virală s-a demonstrat prin izolarea

virusului din LCR, prezenţa genomului HIV în ţesutul cerebral, sinteză intratecală de

anticorpi specifici; Cardiomiopatia şi pericardita sunt complicaţii caracteristice copiilor;

complicaţiile renale (sindrom nefrotic, nefrită acută etc.), precum şi cele gastrointestinale

(anorexie, casexie, enterită), tegumentare, cu exantem de tip divers, seboree sau pulmonare,

manifestate prin pneumonie interstiţiala cu limfocite sau pneumonie cu P. carinii alcătuiesc

un tablou complex la care se pot adăuga neoplaziile de tip limfomatos, sarcomul Kaposi etc.

Markerii de laborator ai infecţiei sunt:

31

1) depleţia limfocitelor TCD4+, cu creşterea numărului de limfocite TCD8+, cu

inversarea raportului CD4+/CD8+; corelarea dintre numărul de TCD4+ cu severitatea bolii,

mai puţin evidentă decât la adult;

2) hipergamaglobulinemie, IgG sau IgA element de diagnostic pentru copii născuţi

din mame seropozitive;

3) alterări ale răspunsurilor imune de tip celular.

2.9 IMUNITATEA INDUSĂ DE HIV

Organismul reacţionează faţă de infecţia HIV, chiar dacă evoluţia finală este exitus-ul.

Intensitatea şi precocitatea răspunsurilor vor influenta însă durata supravieţuirii. Răspunsul

umoral este în general lent, aprănd la 16 luni dupa primoinfecţie, perioadă în care anticorpii

sunt nedetectabili, ce a fost denumită ,,fereastră imunologică”. În majoritatea situaţiilor, ca

urmare a perioadei iniţiale de viremie înaltă şi nivelului crescut de Ag p24, aproximativ la 10-

21 zile de la debut, se produce seroconversia asociată sindromului retroviral acut. Primii

detectaţi sunt Ac. IgM care ating nivelul maxim la 2-5 săptămâni, dar dispar după

aproximativ 3 luni, iar la scurt interval după aceea apar Ac. IgG. Investigaţi cu Western blot,

aceştia sunt dirijaţi, în ordinea apariţiei, întai faţă de gp 160 şi p 24 şi apoi faţă de gp 120 şi

gp 41. Ac. faţă de gp 160 şi gp 41 persistă întreaga viaţa. Ac. gp 24 sunt markeri importanţi

de progresie a bolii, deoarece în ultimele stadii ale acesteia tind să dispară.

Protecţia de tip umoral este atribuită anticorpilor seroneutralizanţi, iar ţinta principală

a acestora este reprezentată de structurile virale codificate de gena env:

gp 160, gp 120 (epitopii localizaţi în bucla V3; domeniul CD4, bucla V2 şi gp 41,

precum şi foarte probabil proteina MA p 17). În încercarea de a aprofunda aspectele corelate

cu seroneutralizarea, s-au selecţionat anticorpii monoclonali, capabili sa neutralizeze izolate

primare. Trei din aceste preparate IgG, G1b12, 2GI2 şi 2F5 au fost capabile să neutralizeze

mai mult de jumătate dintre izolatele cladei/subtipului B. Glbl2 i 2G12 inhibă interacţiunea

CCR5/gp 120 şi determină reacţii încrucişate cu celelalte clade (mai puţin subtipurile R şi F).

Anticorpii monoclonali 2F5 acţioneaza prin inducerea de modificări conformaţionale ale gp

41 şi demonstrează reacţii încrucişate extinse cu alte clade. În general, subtipurile de ac.

neutralizanţi nu se suprapun subtipurilor genetice, unele dintre acestea au activitate largă,

32

neutralizantă, de tip încrucişat, iar unele slabă. În acelaşi context, unele tipuri sunt

susceptibile la neutraIizare şi altele rezistente. Implicarea Ac. Neutralizanţi în stoparea

progresiei bolii trebuie evaluată în funcţie de următoarele observaţii:

1) activitatea neutralizantă faţă de tulpina omoloagă la diverşi pacienţi este

relativ moderată, titrurile observate situându-se între 1/10 şi 1/100; nu s-a dovedit insă o

corelare direct între Ac. seroneutralizanţi şi incărcătura virală;

2) în modelele experimentale animale (cimpanzei), protecţia pasivă cu Ac.

neutralizanţi faţă de inocularea cu HIV- 1 este eficace numai dacă titrurile sunt foarte

înalte şi intervalul dintre administrarea Ac.şi inocularea cu virus foarte mic;

3) apariţia mutanţilor ,,scăpaţi” de supravegherea imunologică, ceea ce face

imposibilă neutralizarea acestora;

4) distrugerea structurii centrilor limfatici germinativi ce are ca rezultat

producerea de Ac. cu eficacitate mică faţă de Ag;

5) o dată cu evoluţia bolii, Ac. neutralizanţi tind să fie înlocuiţi de Ac. potenţatori

ai infecţiei. Între HIV-1 şi HIV-2, există răspunsuri seroneutralizante încrucişate, unele

seruri de la indivizi infectaţi cu HIV-2 neutralizând HIV-1.

2.10 DIAGNOSTICUL DE LABORATOR

Diagnosticul infecţiei HIV se bazează pe metode serologice. Tehnicile se împart în

investigaţii de triaj (imuno-enzimatice ELISA), de confirmare (imunoamprente,

radioimunoprecipitare şi imunofluorescenţă), de diferenţiere (HIV 1 / 2) şi tehnici rapide de

diagnostic.

2.10.1 Testul ELISA

Testul ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay) este testul cel mai accesibil şi mai

frecvent folosit. Tehnica foloseşte antigene ale învelişului şi miezului HIV 1 şi HIV 2.

Rezultatul se exprimă în „pozitiv” sau „negativ”. Acest test foloseşte antigene HIV produse

prin culturi celulare sau prin metode moleculare recombinante. Antigenele solubile sunt

33

introduse în godeuri. Anticorpii pacientului se leagă cu ele specific şi sunt detectate printr-un

conjugat format din anticorpi antiumani de animal, marcaţi enzimatic. Prin adăugarea

substratului enzimatic specific împreună cu o substanţă cromogenă, reacţia poate fi

vizualizată prin dezvoltarea unei culori măsurabile spectrofotometric. Intensitatea culorii este

proporţională cu cantitatea de anticorpi din eşantionul testat (figura ). Rezultatele pot fi

interpretate ca pozitive, negative sau la limită (cutoff).

Testul poate da până la 5% rezultate false, prin erori tehnice. De aceea serologia

ELISA pozitivă trebuie confirmată prin folosirea altor teste ELISA bazate pe alte principii,

(reactivitate repetată), urmate fiind de un test de confirmare tip Western Blot (WB). Testele

fals pozitive apar la indivizi cu boli de colagen, hepatite cronice, malarie şi la persoane cu

anumite fenotipuri HLA.

Fig.2.6 Interpretarea testului Elisa la 3 pacienţi

Testul ELISA este un test de triaj, care are foarte puţine rezultate fals negative. Este

primul test care se efectuează pentru depistarea unei infecţii HIV. Rezultatul poate fi pozitiv

(caz în care se face confirmarea repetând testul tot prin tehnica ELISA cu altă trusă, folosind

alte principii, din altă probă de sânge, iar apoi Western Blot), negativ (fără infecţie HIV) şi la

limită (caz în care se repetă ELISA cu altă trusă, folosind alte principii, din altă probă de

sânge).

Testul WB este un test de confirmare, cu foarte puţine rezultate fals pozitive. Nu se foloseşte

34

niciodată înaintea testului ELISA. Rezultatul poate fi pozitiv (caz de infecţie HIV), negativ

(fără infecţie HIV) şi nedeterminat (caz în care se repetă WB la 3 luni).

Testele rapide au o simplitate ce le fac uşor de folosit, chiar de către orice categorie de

personal şi în lipsa unor laboratoare scump echipate.

2.10.2 Testul Western Blot (WB)

Testul Western Blot (WB) permite identificarea individuală a anticorpilor anti-HIV

specifici antigenelor virale. Antigenele sunt separate prin electroforeză şi transferate pe

membrane de nitroceluloză care se incubează cu serul pacientului. Anticorpii din ser leagă

specific proteinele virale şi sunt identificaţi prin comparare cu controale standard. În general,

o probă este pozitivă dacă prezintă benzi pozitive pentru cel puţin două din cele trei antigene

majore gag, pol, env. Criteriile CDC recomandă cel puţin 2 din următoarele benzi: p24, gp41

sau gp160/120 pentru un test pozitiv sau nici una pentru un test negativ şi prezenţa oricărei

alteia pentru un rezultat indeterminat (figura ).

Fig.2.7 Interpretarea testului Western Blot la 3 pacienţi

35

2.10.3 Testele rapide

Testele rapide conţin suspensii microscopice de particule (latex, gelatină, hematii

tanate) cuplate cu antigen viral. Anticorpii din serul testat aglutinează aceste particule care

formează un depozit care poate fi „citit” cu ochiul liber sau la microscop după numai 5

minute. Aceste teste sunt utile în zone endemice, dacă este necesară rapiditatea în orientarea

diagnosticului serologic (nu necesită echipamente speciale), mai ales dacă sunt efectuate de

persoane cu experienţă.

2.10.4 Teste directe (virusologice)

Replicarea virală poate fi demonstrată prin: evidenţierea şi dozarea antigenului p24,

detectarea unor secvenţe genomice prin amplificare genică şi prin izolarea virusului. Aceste

tehnici evidentiază infecţia în timpul „ferestrei imunologice” (seroconversiei).

2.10.5 Determinarea antigenului p24

Această metodă determină şi/sau măsoară cantitatea de antigen p24 liber din plasmă

sau supernatantul din culturi celulare. Antigenemia p24 are valori mai mari iniţial şi apoi mai

mici, tardiv în timpul infecţiei cu HIV. Este folosită o tehnică ELISA de tip sandwich, în care

anticorpii anti-p24 se găsesc în godeuri şi se incubează cu serul sau plasma pacientului.

Antigenul liber se leagă specific şi este măsurată intensitatea culorii. O caracteristică a

infecţiei cu HIV este coexistenţa antigenului p24 cu anticorpii anti-p24 pe tot parcursul bolii,

în concentraţii diferite. Creşterea antigenului p24 la valori detectabile în faza de

seroconversie sau în faze terminale limitează utilizarea acestui test numai în aceste perioade.

36

Determinarea antigenului p24 se efectuează prin metode de tip ELISA - deci este o

metodă ieftină şi nu necesită echipament sau laborator special. Permite diagnosticul precoce

al infecţiei HIV, în special în supravegherea transmiterii verticale a HIV. Este un factor de

prognostic nefavorabil ce reflectă replicarea virală intensă.

2.10.6 Reacţia de polimerizare în lanţ (PCR)

Reacţia de polimerizare în lanţ (PCR) este deosebit de utilă în diagnosticul multor

infecţii, inclusiv HIV. Tehnica constă în amplificarea ADN existent în cantităţi foarte mici

printr-o serie de cicluri replicative. Reacţia PCR se bazează pe două proprietăţi fundamentale

ale ADN: denaturarea/refacerea ADN dublu catenar prin creşterea/scăderea temperaturii şi

complementaritatea bazelor purinice şi pirimidinice ce alcătuiesc catenele ADN, permiţând

astfel refacerea prin complementaritate cu orice altă catenă ADN de aceeaşi lungime sau mai

scurtă. Oligonucleotidele introduse în reacţie (primeri de replicare) sunt atent selectate, astfel

încât să fie complementare cu secvenţe bine determinate din ADN ţintă.

Tehnica PCR se poate aplica şi pentru ARN. Acesta este reverstranscris în ADN, care

se amplifică ulterior. Pentru HIV se folosesc ADN viral, ARN genomic şi ARNm. Creşterea

ADN şi ARNm viral reprezintă un marker important de progresie a bolii.

Problema PCR este contaminarea ADN-ului ţintă care poate duce la rezultate fals-

pozitive chiar şi în laboratoarele cele mai bune, deoarece procesul de amplificare este

exponenţial. Metoda este folosită şi pentru diagnosticul precoce al infecţiei cu HIV.

Determinarea ARN-ului sau ADN-ului viral plasmatic oferă informaţii despre

încărcătura virală. Cuantificarea acesteia este utilă în:

- diagnosticul infecţiei, îndeosebi la nou-născuţii din mame seropozitive;

- urmărirea evoluţiei bolii;

-evaluarea eficacităţii diverselor tratamente antiretrovirale

37

2.10.7 Monitorizarea imunologică

Numărul CD4 este unul dintre markerii stadiului de infecţie. CD4 şi CD8 se

determină cu ajutorul anticorpilor monoclonali specifici marcaţi fluorescent sau cu alte

metode. Folosirea flow-cytometriei (figura 16) permite calcularea procentului de celule care

exprimă markeri CD4 sau CD8. Numărul absolut de CD4 poate fi determinat din formula:

CD4 absolut = număr total leucocite x procent limfocite x procent CD4

Numărul de CD4 se foloseşte în stadializare, deşi procentul de CD4 este mai puţin

supus fluctuaţiilor. Valorile normale pentru procentul de CD4 sunt de 40% până la 70%, iar

valoarea absolută variază între 500 şi 1600/mm3 la adult.

Variabilitatea CD4 în timp poate reprezenta o problemă. Variaţia diurnă prezintă

diferenţe de chiar 150 – 300/mm3 de dimineaţa până seara la persoane sănătoase. Timpul lung

de la recoltare până la măsurare sau congelarea probei ridică artificial valoarea CD4.

Altă metodă de urmărire a pacienţilor este raportul CD4/CD8. La persoane neinfectate

acest raport are valori între 1 şi 2.

38

Fig.2.8 Exemplu de rezultat prin tehnica flowcitometrică

39

2.10.8 Interpretarea testelor

Singurul marker biologic, care are valoare în supravegherea imunologică a pacienţilor

seropozitivi, este subpopulaţia limfocitară CD4, ce se poate determina cantitativ şi

procentual.

Istoria naturală a infecţiei cu HIV are semnificaţie deosebită în interpretarea testelor.

Timpul mediu de la momentul infectant la seroconversie este de 2,1 luni, 95% din pacienţi

având anticorpi la 6 luni de la infectare.

În infecţia acută se produce o replicare virală accentuată, evidenţiată prin nivele mari

de ARN viral plasmatic sau de antigen p24. După infecţia acută, anticorpii devin detectabili şi

titrul lor creşte rapid. Odată răspunsul imun instalat, el rămâne de obicei detectabil toată

viaţa.

Creşterea anticorpilor se asociază cu o scădere a nivelului de antigen p24 şi a

viremiei plasmatice. Acestea din urmă vor creşte din nou în fazele tardive ale bolii. Totuşi

încărcătura virală măsurată prin PCR cantitativ poate fi urmărită pe tot parcursul bolii.

Replicarea virală are loc în toate stadiile infecţiei cu HIV.

Numărul de CD4 scade în timpul infecţiei acute şi seroconversiei (ca în toate infecţiile

virale),dar revine apoi la normal. În câţiva ani acest număr scade.

Orice discuţie despre testele folosite trebuie să ţină cont de sensibilitate, specificitate,

valoare predictivă pozitivă şi negativă. Sensibilitatea se referă la capacitatea de a depista o

modificare particulară printre persoanele care au cu adevărat acea modificare. În contrast,

specificitatea este capacitatea de a depista persoanele care nu au acea modificare în populaţia

neafectată. Aceşti parametri depind de testul folosit, nu de populaţia pe care au fost folosite

testele. Valorile predictive pozitive sau negative se referă la puterea testului de a prezice

corect cine are sau nu acea modificare şi sunt legate de prevalenţa modificării în populaţia

testată.

Rezultatele fals negative pot apare în perioada de „fereastră imunologică” până la

seroconversie. Din fericire această perioadă este scurtă. Alte cauze de reacţii fals negative

includ transplant de măduvă osoasă sau truse de anticorpi numai anti-p24.

Rezultate fals-pozitive pot apare prin reacţii încrucişate cu alţi anticorpi, cum ar fi

cei contra antigenelor leucocitare de clasa II. Aceşti anticorpi se găsesc mai ales la femei

40

multipare sau la cei care au primit transfuzii multiple. Există şi alţi autoanticorpi care pot da

rezultate fals-pozitive.

Rezultatele fals-pozitive ale testelor ELISA pot fi corectate prin Western Blot. Există

şi teste Western Blot fals-pozitive, dar frecvenţa acestora este mult mai mică. Anticorpii anti

antigen HLA clasa I pot da benzi false gp41, iar cei clasa II pot da benzi false p31.

O altă situaţie dificilă este interpretarea unui profil Western Blot indeterminat. Dacă datele

clinice şi epidemiologice contrazic rezultatul, se recomandă retestarea în alt laborator. În

situaţia aceluiaşi rezultat, persoana va fi retestată la 3 şi 6 luni pentru a se stabili dacă nu se

afla în perioada de seroconversie în timpul testării.

Genomconversia precede seroconversia şi evită falsele negativităţi înregistrate

timpuriu, în cursul „ferestrei imunologice”. Înainte şi după seroconversie, individul este

infectant.

Un rezultat pozitiv nu se comunică decât după confirmarea prin metoda Western Blot.

Testul ELISA (numai pentru confirmare şi WB) este singurul test care poate fi recomandat şi

de alţi specialişti decât infecţionişti.

2.10.9 Diagnosticul infecţiei HIV

Cazul raportat ca infecţie HIV trebuie să întrunească oricare din următoarele criterii:

de laborator sau clinic. Criterii de laborator:

două testări pozitive efectuate cu truse de tip ELISA, la două probe de sânge

prelevate separat, urmate de confirmare cu Western Blot, sau

rezultat pozitiv la oricare din următoarele teste virologice pentru HIV:

detectarea acidului nucleic prin PCR (ADN sau ARN), antigen p24, izolarea HIV (cultură

virală).

Criterii clinice (dacă nu sunt întrunite criteriile de mai sus): boli definitorii SIDA la

care diagnosticul a fost stabilit prin criterii de certitudine.

Pentru copiii cu vârsta mai mică de 18 luni, născuţi din mame HIV pozitive,

diagnosticul este mai complex şi nu întotdeauna definitiv:

41

diagnostic definitiv de infecţie HIV dacă copilul are un rezultat pozitiv, din alt sânge

decât cel din cordonul ombilical, la oricare din următoarele teste virologice pentru HIV:

detectarea acidului nucleic prin PCR (ADN sau ARN), antigen p24, izolarea HIV (cultură

virală) sau are o boală definitorie SIDA.

diagnostic prezumptiv de infecţie HIV dacă copilul nu întruneşte criteriile definitive

pentru infecţia HIV, dar are rezultate pozitive la un singur test virusologic pentru HIV

(din cele enumerate mai sus) – cu excepţia sângelui din cordonul ombilical – şi nu are

ulterior teste negative virologice pentru HIV sau de detectare a anticorpilor anti-HIV.

diagnostic definitiv de neinfectat HIV dacă copilul nu întruneşte criteriile pentru

infecţia HIV, dar are cel puţin 2 teste negative pentru anticorpi anti–HIV din probe

separate sau obţinute la vârstă > 6 luni, sau cel puţin 2 teste virusologice negative din

probe separate, amândouă fiind obţinute la o vârstă > 1 lună, iar cel puţin una dintre ele la

vârsta de > 4 luni şi nici un alt semn de infecţie HIV, clinic sau de laborator (adică nu a

avut nici un test virusologic pozitiv, dacă a fost efectuat, şi nu a avut o boală definitorie

SIDA).

diagnostic prezumptiv de neinfectat HIV dacă copilul nu întruneşte criteriile pentru

status-ul definitiv de „neinfectat”, dar care are un test ELISA negativ obţinut la vârsta > 6

luni şi nici un test virologic pozitiv (dacă a fost efectuat), SAU un test virusologic negativ

efectuat la vârsta > 4 luni şi nici un test virusologic HIV pozitiv (dacă a fost efectuat), sau

un test virusologic pozitiv cu cel puţin 2 teste virusologice ulterioare negative, din care

cel puţin unul este efectuat la vârsta de > 4 luni; sau rezultate negative la testul anticorpi

anti–HIV, din care cel puţin unul este efectuat la vârsta de > 6 luni.

diagnostic de infecţie HIV indeterminată dacă nu întruneşte criteriile pentru infecţie

HIV sau criteriile pentru neinfectat HIV (se aplică şi copiilor cu un test de anticorpi anti-

HIV pozitiv şi fără manifestări de boală definitorie SIDA sau cu mame netestate).

42

2.11 DINAMICA INFECŢIEI CELULARE CU HIV

        Durata de viaţă a celulelor infectate este de aproximativ 2,2 zile. Turnoverul

limfocitelor T CD4+ este foarte mare, scãderea numãrului acestor celule datorându-se

distrugerii lor. Producerea particulelor HIV este estimatã la 10,3x10 9 virioni/zi. Mai mult de

99% dintre aceştia sunt produşi de celule infectate în ultimele 1-2 sãptãmâni. Aceste date

sugereazã rata foarte mare a replicãrii virale şi necesitatea intervenirii cât mai rapid cu

medicaţia antiretroviralã. Durata de viaţã a virusului în plasmã este de aproximativ 8 ore.

Urmeazã o fazã intracelularã care durezã aproximativ 21 de ore.Datoritã acestei cinetici de

replicare apar mutaţii în genomul viral (10 4 -10 5/zi). În acest fel, la o persoanã infectatã,

coexistã milioane de variante HIV (populaţie viralã polimorfã). Ele sunt grupate în patru

categorii: variante antigenice, formatoare/neformatoare de sinciţii, neurotrope/non-

neurotrope, rezistente/sensibile la tratament.

Schematic, infecţia cu HIV a celulei gazdă parcurge mai multe etape:

a. Ataşarea HIV la membrana celulei- gazda prin cuplarea proteinei virale env -

domeniul gp120 - cu receptorul membranar CD4. Molecula de CD4 este considerată

principalul receptor pentru cuplarea HIV cu celula-gazdă.

b. Cuplarea gp 120 se face cu unul din cei 2 coreceptori chemokinici ai gazdei, în

funcţie de tropismul tulpinii HIV- infectante:

CCR5- tulpini numite “R5-tropice”, respectiv “pacienţi R5”;

CXCR4 - tulpini numite “X4-tropice”, respectiv “pacienţi X4”;

există pentru anumite grupe populaţionale, determinate genetic, tulpini de HIV-1 care

leagă atât receptorii R5, cât şi pe cei X4 - tulpinile “dual tropice”. Coreceptorii chemokinici

sunt veritabili triggeri pentru realizarea modificărilor conformaţionale finale ce vor media

fuziunea dintre membranele celulare şi cele virale. În 1996, s-a identificat un izolat genetic:

doi subiecţi nu au fost infectaţi cu HIV, in ciuda unor expuneri repetate la acest virus. S-a

demonstrat că ambii subiecti moşteniseră un defect genetic, constând in deleţia a 32 de

nucleotide din gena ce codează CCR5. Ca urmare, la aceşti indivizi, proteina CCR5 -

43

coreceptorul preferenţial al HIV - nu se exprimă. Ei moşteniseră două gene CCR5 deficitare,

câte una de la fiecare părinte.

Actualmente, subiecţii se clasifica în 3 grupe CCR5:

- prima, descrisa mai sus, reprezintă indivizii Δ32 homozigoţi. Ei sunt foarte rezistenţi

la infecţia cu HIV- non-progresori;

- a doua - indivizii Δ32 heterozigoţi. Ei moştenesc o singură genă CCR5 deficitară şi,

deşi sunt receptivi la infecţia cu HIV, progresează mai lent către SIDA - “progresori lenti”;

- a treia cuprinde indivizii cu două copii wild-type a genei CCR5, ceea ce determină

prezenţa unui număr normal de coreceptori;

 

Indivizii - Δ32 homozigoţti se întâlnesc printre caucazienii cu descendenţă nord-

europeană, reprezentând aproximativ 1% din populaţie, iar cei Δ32 heterozigoti - aproximativ

15%. Gena Δ32 este absentă în rândurile populaţiei africane şi asiatice.

Alţi receptori chemokinici utilizaţi de HIV pentru a realiza intrarea în celula- gazdă

sunt: CCR3, BOB/GPR15, Bonzo/ STRL33/TYMSTR, CCR2, CCR8, CX3CR1/V28 &

GPR1 etc.

Distribuţia receptorilor R5 şi X4 are un determinism genetic populaţional, transmis

sub formă heterozigotă sau homozigotă, fapt ce determină evoluţia sub terapie a pacienţilor,

în unul din modelele: normo, mediu sau long progresori. Cuplarea HIV la celula-gazdă se

face în prezenţa Ag celulare HLA - clasa II.

c. Fuziunea intermembranară şi penetrarea în celula-gazdă implică participarea celor

două domenii ale glicoproteinelor membranare ale HIV:

- subunitatea/domeniul gp120 al env este responsabilă de legarea de receptor;

- subunitatea gp41 traversează membrana/anvelopa virală şi formează baza

subunităţii gp120, pe care sunt poziţionate subunităţile gp120;

- subunitatea gp41 produce reacţia şi „complexul de fuziune” prin care

anvelopa HIV se contopeşte cu membrana gazdei, deversându-şi conţinutul în citoplasma

44

celulei-gazdă. Terapia cu E.I. determină, în timp, conversii selective ale coreceptorilor

utilizaţi de HIV, de obicei switch-uri - de la R5 (dominant în stadiile precoce ale infecţiei)

- la X4, limitând progresiv, eficacitatea medicamentelor.

Fig. 2.9 Dinamica infecţiei celulare cu HIV

Pentru a inţelege modul de acţiune a inhibitorilor de intrare (E.I.), e necesară

prezentarea ceva mai detaliată a procesului şi a structurilor implicate în dinamica infecţiei

virale ce va conduce, în final, la ataşarea şi fuziunea HIV cu celulele-gazdei.

2.12 TRATAMENTUL ŞI ÎNGRIJIREA HIV

Tratamentul antiretroviral este principalul tip de tratament pentru HIV şi SIDA. Nu

este un leac, dar poate ajuta oamenii să nu se îmbolnăvească de-a lungul multor ani.

Tratamentul constă din medicamente care trebuie administrate în fiecare zi pe parcursul

restului vieţii. Pentru o mai buna inţelegere a modului de acţiune al tratamentului trebuie

înteles modul în care HIV acţioneaza asupra organismului si mecanismul său de reproducere.

45

2.12.1. Structurile implicate : proteina ENV şi subunităţile sale

În structura normală a HIV, proteina Env traversează membrana virală, o mare

parte din masa sa apărând ca o protuberanţă a suprafeţei anvelopei/membranei virale, sub

forma unor spiculi. Structura proteinei Env este una trimerică şi conţine trei subunităţi

identice strâns asociate cu altele. Fiecare subunitate este alcătuită din câte două glicoproteine

(gp), denumite gp120 si gp41. Deci, fiecare trimer al Env conţine 3 gp120 şi 3 gp 41.

a. Într-o primă fază, proteina trimerică Env se leagă de receptorul CD4 de

suprafaţa celulelor-gazda (macrofage, limfocite T etc).

Acest mecanism poate fi blocat terapeutic prin Ac anti-gp120 sau anti-CD4,

precum şi prin alte molecule terapeutice aflate în experimentare. Structura cristalografică a

gp120 arată că, în condiţiile în care fiecare receptor CD4 se leagă de gp120, această

modificarea conformaţionala - indusă de receptorul CD4 devine semnificativă: porţiuni ale

sitului de legare al coreceptorului sunt separate în proteina nativă gp120, dar acţioneaza

impreună asupra legării receptorului CD4. Dacă este prevenită sau blocată legarea

receptorului CD4 sau dacă modificările conformaţionale induse de receptorul CD4 vor fi

prevenite/ blocate, proteina Env nu se va mai putea lega de coreceptorul corespunzător, iar

HIV nu va mai putea infecta celula. După legarea HIV de receptorul principal - CD4, al

gazdei, urmează:

Fig.2.10 Faza I

46

b. A II-a fază constă în legarea/ataşarea glicoproteinelor HIV de coreceptorii

celulari chemokinici.

Ca urmare, gp120 se poate lega, fie de coreceptorul CCR5, fie de coreceptorul

CXCR4, în funcţie de tipul tulpinii HIV. Subunitatea gp120, care constituie portiunea externă

a anvelopei virale, rămâne ataşata de virion prin legături necovalente, prin intermediul unităţii

transmembranare a HIV - gp 41. Legarea de coreceptori induce modificări importante ale

gp41, constând în rearanjari alosterice ale structurii gp41. Aceste rearanjări implică asocierea

antiparalelă a unor heptade helicale infăşurate, numite H1 şi H2, localizate în ectodomeniul

complexului trimeric gp41, deja menţionat. Domeniile helicale HR1 şi HL2 ale gp41 se vor

infăşura unul in jurul celuilalt, formând o proeminenţă structurală (un ghem) cu 6 helixuri.

Aceste înfăşurări sau “structuri fermoar” vor determina ambele membrane să fuzioneze

(figura 2.11). Etapa de realizare a “fermoarului”, ce se închide între cele două domenii - HR1

şi HR2 - poate fi blocată terapeutic prin Enfuvirtide sau prin produse aflate în experiment de

laborator, de ex. T-1249. Legarea de coreceptori este declanşatorul ce va induce fuziunea cu

membranele celulare. Consecutiv cuplajului va fi exprimat şi expus capătul “amino”-terminal

al gp41 numit peptid de fuziune, care se inserează în membrana celulară, contribuind la

cuplajul şi fuziunea dintre anvelopa virală şi membrana celulei.

Fig.2.11 Faza aII-a

47

c. Procesul de fuziune.

Pasul fundamental în procesul de fuziune implică interacţiunea dintre cele două

motive peptidice diferite (HR1 si HR2). Dezvoltarea inhibitorilor de fuziune are tendinţa de a

se concentra pe acele molecule care acţioneaza ca peptide mimetice, blocând interacţiunile

necesare intrării HIV în celulă. Înainte de formarea structurii “hairpin” - care promovează

fuziunea de membrană -, o structură pre-hairpin a gp41 intermediază formarea complexului

peptidic de fuziune şi expune cele doua porţiuni separate ale structurii 6-helicale. Peptidul

mimetic al unui inhibitor de fuziune acţionează tocmai în acest stadiu prin legarea

prelungirilor hidrofobice ale regiunii trimerice înfăşurate HR1, blocând structura gp41 aflată

în forma tranziţională de “pre-hairpin” şi prevenind, astfel, formarea ghemului 6-helical al

structurii “hairpin” prin care, aidoma unui ac de păr sau a unui harpon, virusul va traversa

membrana celulară şi va pătrunde în citoplasma acesteia. Peptidele de fuziune se vor insera în

membranele celulelor gazdei şi din acest moment subunităţile gp41 devin componente

integrale ale celor două membrane: membrana celulară - în virtutea peptidului de fuziune şi

membrana virală - în virtutea domeniului transmembranar al proteinei gp41. Structura

rezultată poate fi asemănată unui ac de par („structura hairpin”).

2.12.2 Tratamentul

2.12.2.1 Inhibitorii de intrare ai HIV

Medicamentele ARV folosite pâna acum acţioneaza asupra virusului care a penetrat deja în

celula-gazdă, prin mecanisme ce inhibă enzimele utilizate de HIV pentru replicarea şi

multiplicarea sa, respectiv reverstranscriptaza virală/RT şi polimerazele virale/I.P. În

consecinţă, datorită modului de acţiune, medicaţia ARV se clasifică în:

- inhibitori de RT, ce conţin două subtipuri, inhibitori nucleozidici/INRT şi

inhibitori non-nucleozidici/ INNRT;

- inhibitori de polimeraze/IP. La ora actuală sunt în studii clinice sau au intrat

pe piaţa medicamentului o serie de molecule terapeutice care acţionează asupra HIV în

afara celulei gazdă, împiedicând fixarea sa pe receptorii membranari ai gazdei sau blocând

48

fuziunea anvelopei virusului, cu membrana celulei-gazdă şi intrarea virusului în celula-

gazdă. Până acum, din această clasă se cunosc următoarele tipuri de molecule terapeutice,

numite inhibitori de intrare (E.I.):

- blocanţi ai receptorului CD4;

- inhibitori ai coreceptorilor HIV, respectiv ai coreceptorului CCR5 şi ai

coreceptorului CXCR4;

- inhibitorii de fuziune;

- alţi inhibitori, non-CCR5, non- CXCR4.

Necesitatea inovării unor noi concepte de acţiune terapeutic anti-HIV se impune azi

intr-un mod deosebit de acut, din varii cauze, pe care le vom enumera mai jos:

1. Pentru că terapia actuală se limitează doar la asocieri de ARV (IRT şi IP),

ce produc doar inhibarea câtorva enzime necesare replicării intracelulare a HIV, faţă de

care s-au produs, in timp, multiple mutaţii de rezistenţă. De exemplu: (AZT/3TC/ABC) -

combinaţe mai puţin durabilă decât AZT/3TC/(PI sau NNRTI)

2. O serie de efecte secundare ale TARV utilizate pâna acum pot conduce la

evenimente indezirabile, precum:

3. Rezistenţa la HAART şi efecte toxice secundare şi metabolice care vor

induce progresiv situaţii critice pentru pacienţi.

4. La acestea se adaugă: - rezistenţa incrucişată tot mai frecventă - (TAM,

NNRTI etc.);

49

- intoleranţa încrucişată tot mai accentuată(neuropatie, tulburări gastrointestinale,

efecte metabolice secundare, reacţii adverse); - combinaţiile terapeutice compatibile de tip

HAART sunt relativ limitate prin intreferenţe şi efecte toxice/metabolice cumulative, fiind

reduse numeric. Ca urmare, soluţiile TARV actuale converg spre sinteza unor noi ARV cu

mecanisme potente de acţiune. Noile molecule terapeutice inhibitoare ale diverselor etape

de ataşare, cuplaj, fuziune şi penetrare a HIV în celulele-gazdei sunt foarte multe. Unele

din acestea se află în stadiul experimentelor de laborator, pe culturi de celule animale sau

umane sau în experiment clinic pe animale vii ori în experiment clinic uman. Inhibitorii de

intrare reprezintă, poate, terapia viitorului în infecţia HIV/boala SIDA. E.I. realizează în

practică un concept nou: blocarea intrării HIV în celula-gazdă, fapt ce prezintă avantaje

deosebite faţă de medicamentele folosite până acum. Dar blocarea receptorilor CD4 şi a

celor chemokinici ar putea induce,în timp, sindroame imuno-clinice noi, prin anihilarea

competiţională a acţiunii chemokinelor asupra efectorilor celulari imuni. Dacă va fi aşa,

vom vedea în anii ce vin. În tabelul 1 se află un scurt inventar al E.I. sintetizaţi până în

prezent.

2.12.2.2 Inhibitorii de ataşare

Deşi studiile mai vechi ce utilizau ca inhibitori molecule CD4 solubile au eşuat,

inhibitorii formaţi din molecule mici ce blochează interacţiunile dintre CD4 şi gp120

reprezintă azi o mare promisiune terapeutică.

Molecula-prototip BMS-378806

Prezintă, in vitro, o puternică activitate faţă de virusurile R5 si X4 ale subtipului B,

dar o activitate redusă sau absenţa faţăde virusul HIV-2. Studierea sitului de mutageneza

directă arată că respectivul compus leagă specific receptorul CD4 de „buzunarul”gp120.

Folosit la macac, prin administrare intravaginala - ca microbicid - inhibă infectarea

limfocitelor T şi în secreţia ţesutului cervical, ex vivo, iar in vivo asigură o protecţie dacă e

aplicat cu 6 ore înainte de administrarea intravaginală.

50

PRO-542 - un inhibitor de ataşare, aflat în faza a III de studiu, este o combinaţie

dintre o proteină de fuziune şi un Ac monoclonal uman, care se leagă de gp120 prevenind

ataşarea env de CD4. Are un timp 1/2 de 3-4 zile.

Compusul BMS-488043 a redus cu 1 log 10 nivelul plasmatic ARN al HIV- 1, în

administrare la subiecţi naivi, după 10 zile de terapie. Din păcate, pentru obţinerea acestui

rezultat, au fost necesare doze mari: 1.800 mg; din acest motiv studiul a fost oprit.

2.12.2.3 Inhibitorii de post-ataşare

Anticorpii monoclonali (mAb) TNX 355 - o Ig G4- mAb, umanizată, care inhibă

intrarea HIV-1 într-un mod particular, legând domeniul extracelular 2 al CD4 provenind de la

maimuţe sau om şi prevenind, astfel, intrarea postlegare a HIV-1 de CD4. Acest compus ce

acţioneaza pe domeniul 1 nu trebuie să interfereze cu funcţia imună de prezentare a

antigenului. Datele preliminare asupra studiului de faza II prezentate la cea de-a 13

Conferinţă privind retrovirusurile şi infecţiile oportuniste - CROI 2006, relevă următoarele:

IC50 al medicamentului a fost de 10-280 ng/ml, TNX355 părând că nu depinde ca efect de

tropismul coreceptorilor pentru HIV. În săptămâna a 9-a, 3 dintre cei 19 subiecti trataţi au

ramas total susceptibili faţă de acest agent, în timp ce ceilalţi 16, experimentaţi ARV, au

prezentat o reducere a activităţii drogului cu 19-60%. Au fost izolate subclonele virale, fiind

clasificate în raport cu sensibilitatea la drog. Există un risc de neutralizare a efectului produs

de drog care creşte pe măsura expunerii la acesta.

2.12.2.4 Inhibitorii de coreceptori

A. Inhibitorii de CCR5 (CCR5-i)

Pentru că majoritatea pacienţilor aflaţi în stadiile timpurii ale infecţiei cu HIV sunt

R5, este logic ca ei sa fie primii candidaţi pentru terapia cu inhibitori de CCR5. PRO 140 este

un Ac monoclonal umanizat, inhibitor de CCR5, ce conţine imunoglobulina G4. A fost

51

administrat i.v. la voluntari de sex masculin sănătoşi, în doze unice de: 0,1, 0,5, 1,0 şi 5

mg/kgc - in comparaţie secvenţială cu un placebo, în raport 4:1. Toţi cei 20 de subiecţi incluşi

în studiu nu au prezentat la finele acestuia efecte secundare. Concentraţiile serice de drog au

crescut proporţional cu doza, timpul 1/2 fiind de circa 2 săptămâni. Recoltarea de limfocite

CCR5 de la subiecţii ce au primit o doza de 5 mg/kgc a arătat un grad de acoperire a

receptorilor CCR5 - prin drog, de peste 60 de zile. mAb004, un alt Ac. uman monoclonal

inhibitor, a fost experimentat in vitro timp de 24 de saptamâni, demonstrând o tendinţă redusă

de a dezvolta rezistenţa. Actualmente este în studiu clinic de faza I, fiind administrat la

pacienti naivi. Un alt compus inhibitor de CCR5 a fost comunicat de Kazuhisa Yoshimura

(Kumamoto University, Japan). Aceşti cercetatori au produs Ac monoclonal KD-247 dirijat

contra secvenţelor conservate - V3 ale buclei variabile, arătând că prezintă un grad înalt de

sinergism cu inhibitorii CCR5 disponibili actual. La concentraţii mari de drog de 1.000 μg/ml

a fost posibil să se selecteze o mutaţie la nivelul buclei V3 - G314E - care conferă rezistenţă

completă faţă de drog, dar care îl face hipersensibil faţă de alţi agenţi terapeutici.

Fig.2.12 Inhibitorii de CCR5

52

B. Inhibitorii cu molecula mica: Aplavirocul, Maravirocul si Vicrivirocul sunt mici

molecule inhibitorii care blochează semnalul de răspuns la stimularea cu liganzii naturali

(MIP-1λ, MIP-1β, RANTES) la concentraţii nanomoleculare, împiedicând astfel, in vitro,

infecţia cu HIV-1, la concentraţii similare. Studii efectuate la pacienţii infectaţi cu HIV-1 au

aratat o prompta reducere a viremiei cu 1,5-1,7 log10 copii/ml, dupa 10-14 zile de

administrare a unei singure doze. Deşi introduse recent, administrarea clinică a CCR5-i a

produs deja unele probleme: - aplavirocul a fost retras din cauza hepatotoxicităţii,

evidenţiindu-se necroza hepatocelulară însoţită de niveluri mari ale ALT şi bilirubinei; - s-a

raportat recent un caz de toxicitate la Maraviroc, dar care ar fi putut fi indus de asocierea

terapeutică cu izoniazida şi acetaminofen; - finalizarea unui studiu de faza II cu vicriviroc

efectuat pe pacienţi naivi, ce primeau doze fixe de zidovudin/ lamivudin + vicriviroc sau

efavirenz a arătat că braţul de studiu ce asocia vicrivirocul a avut performanţe inferioare, în

raport de braţul cu efavirenz. Ca urmare, studiul a fost oprit; - studii de terapie cu Vicriviroc

au arătat o asociere crescută cu apariţia de limfoame. Se pare că emergenţa de tulpini virale

X-tropice, după terapia cu CCR5-I, nu reprezintă un mecanism major de rezistenţă, numărul

estimat al acestor tulpini “de switch” fiind încă redus.

Maravirocul este un antagonist CCR5 reversibil şi selectiv, aflat în faze II/III de

studiu. La fel ca şi vicrivirocul, este biodisponibil oral. Cele mai noi informaţii asupra

Maravirocului, raportate la cea de-a 13 Conferinta asupra retrovirusurilor şi infecţiilor

oportuniste CROI, 2006, de Pulen si col., prezintă rezultatele aplicării maravirocului în

clinica umană, comparativ cu un alt antagonist al CCR5 - benzimidazolul: maravirocul

exhibă markerii supresiei virale si posedă o lungă disociaţie a T1/2. Datele sugerează că

această activitate mai bună se datorează preponderent timpului prelungit de ocupare a

receptorului CCR5.

Maravirocul are următoarele caracteristici:

- se leagă selectiv de CCR5;

- nu are efect asupra altor funcţii imune, inclusiv a celor legate de activitatea

receptorilor de tip chemokinic (ex. cele legate de activitatea CCR2);

- nu modifică semnificativ farmacologic activitatea enzimelor şi a canalelor

ionice, inclusiv a activităţii genei go-go (hERG), care codează canalele ionice utilizate

pentru predicţia interferenţei cu sistemul de conducere al miocardului;

53

- blochează selectiv legarea de liganzii naturali ai receptorilor (macrofage,

proteinele inflamatorii MIP-1λ si β, RANTES);

- nu induce suprareglarea exprimării pe suprafaţa celulelor a CCR5 şi nu

interferează cu semnalul intracelular mediat-chemokinic.

Pe de altă parte, activitatea antivirală a maravirocului arată că:

- este activ la concentraţii de aplicare clinică faţă de diverse subtipuri virale

CCR5-tropice provenite din diverse areale geografice: A-G, J,O; pentru o IC50 = 2.0 nM-

0,5-13,4 nM;

- este activ faţă de izolate clinice rezistente la alte TARV de uz curent;

- prezintă efecte sinergice sau aditive in combinaţie cu ARV existente, inclusiv

cu enfuvirtide; Administrat la animal a dovedit o buna biodisponibilitate orală şi o

posologie redusă.

 VICRIVIROCUL (VIC)

Vicrivirocul (SCH417690) (VIC) Studiile in vitro au arătat că VIC previne activarea

coreceptorilor CCR5 prin intermediul liganzilor naturali ai acestora, în concentraţii

nanomoleculare mici. VIC s-a testat contra a 30 de izolate virale HIV-1, provenite din diverse

regiuni ale lumii, drogul dovedindu-se un puternic inhibitor şi prezentând o bună sinergie cu

alte TARV. Utilizând celule provenite de la aceeaşi donori, în inoculi similari, VIC s-a

dovedit de 2-40 de ori mai potent decât antagonistul SCH-C. VIC posedă o puternică

activitate antivirală faţă de acele izolate CCR5-tropice, care prezintă multiple mutaţii de

rezistenţă faţă de inhibitorii de RVT şi/sau IP şi chiar faţă de tulpinile virale rezistente la

enfuvirtide. VIC nu afectează metabolismul citocromului 450, nu prezintă un grad ridicat de

legare de proteinele plasmatice (16%) şi are biodisponibilitate foarte bună (89-90%) pe cale

orală. În primele studii cu SCH-C (un antagonist derivat-VIC) s-au constatat efecte secundare

cardiace datorate inhibiţiei fluxului de K+ mediat de gena ether-ago- go, ce codează aceste

54

canale. Compararea efectelor cardiace ale VIC cu SCH-C arată că primul este de 6 ori mai

puţin activ în blocarea acestor canale.

Actualmente, VIC este testat în terapia clinică a pacienţilor cu HIV-1 prin studii de

faza II/III. Farmacocinetica VIC, asociată în regimuri cu atazanavir, indinavir, nelfinavir,

saquinavir sau fosamprenavir, a fost studiată pe cohorte formate din câte 8 voluntari sănătoşi.

Prezentăm rezultatele studiului de faza II, randomizat, placebo-controlat - PO3802 - efectuat

pe pacienţi naivi, CCR5-tropici. Ratele privind eşecul virologic în lotul pacienţilor trataţi cu

VIC, comparate cu cele din lotul pacienţilor trataţi cu placebo au fost de 56% in lotul ce

primea 25 mg/doza (13 dintre 23 pacienti; p<0,001 vs control) şi 17% în lotul ce cuprindea

subiecţii cu doze de 75 mg (4 din 23 pacienti; p= 0,188 vs control). La terminarea studiului

nu s-a constatat o mare diferenţă privind breaktrough-ul viral, între lotul cu doza de 75 mg şi

lotul-control ce a utilizat efavirenz/zidovudin/lamivudin. Se pare că doza de VI folosită a fost

prea mică. La 22 dintre cei 26 de pacienţi cu eşec viral a fost efectuată genotiparea: 100%

dintre aceştia au prezentat mutaţia M41L. Nu s-au putut face corelaţii cu IC50 şi nu s-au

constatat mutaţii consistente în anvelopă. VIC nu pare a fi cardio- sau hepato-toxic. Un alt

studiu, randomizat, dublu orb, ACTG-5211, aflat în faza a II-a, a evaluat siguranţa şi

eficacitatea VIC în terapia pacienţilor multiexperimentaţi, supuşi regimurilor conţinând

ritonavir. Aceşti pacienţi cu virus CCR5-tropic prezentau VL > sau = 5.000 genocopii/ ml.

VIC a fost administrat 1 data/zi, timp de 14 zile, în doze de 5, 10 sau 15 mg, după ce fondul

pacienţilor a fost optimizat (OB). Doza de 5 mg/zi a fost discontinuă din cauza potenţei

discutabile. Fără a intra în detalii, vom arăta că la 14 zile mediana reducerii viremiei a fost de

0,7, 1,15 şi 0,92 log10, în raport cu dozele respective, VIC de: 5, 10 si 15 mg utilizate vs o

creştere de 0,06 log în lotul cu placebo. După 24 de săptămâni, scăderea viremiei a fost de

1,51, 1,86, 1,68 şi 0,29, log10, pentru fiecare din aceste grupuri. Reacţiile adverse au fost

aceleaşi în toate loturile, iar răspunsul virusologic susţinut a fost evident după 24 de

săptămâni la cei cu background optimizat (OB). Nu e clar de ce 5 pacienţi au dezvoltat

malignităţi. S-a constatat că unii subiecţi trataţi iniţial cu doze mici de VIC - 5 mg/zi CCR5-

tropici sau cu tropism dual mixt au făcut conversii, de la CCR5 la CXCR4.

Aplavirocul (APL)

55

Este un derivat de spirodiketopiperazina. Studiile au fost efectuate pe 19 pacienţi

naivi şi 21 multi-experimentaţi, ce prezentau viremie de peste 5.000 de copii/ml si CD4 >200

cel./mm3. Pacienţii au făcut monoterapie cu AP, timp de peste 10 zile; dozele: 200 mg/zi,

2x200 mg/zi, 400 mg/zi sau 600 mg/zi (per grup, 8 pacienti au primit drogul activ si 2

placebo). Din grupul total de pacienţi, 35 au fost femei, 50% non-caucazieni şi 8 coinfectaţi

cu virusul hepatitei C. Nivelul viremiei a scăzut după 2 zile de tratament, probabil drept

consecinţă a legării prelungite a APL de CCR5. După ziua a 10-a au apărut câteva tulpini

virale cu switch de la CCR5 la CXCR4. Medicamentul a fost bine tolerat, cu excepţia unor

minore efecte gastrointestinale; fără efecte toxice sau modificări de laborator pe termen scurt,

dar după un timp s-au semnalat primele efecte toxice grave şi progresive hepatice,

determinând, în final, oprirea studiului.

Aprepitant este un antiemetic aprobat de FDA (antagonic al receptorilor pentru

neurokinina-1) care se dovedeşte a produce o subreglare a exprimării CCR5 pe suprafaţa

monocitelor şi macrofagelor. Experimentat recent în SUA, s-a dovedit activ faţă de tulpinile

HIV rezistente la zidovudin, inhibând, însă, doar variantele R5 şi nu pe cele X4. Inhibitorii

CCR5 - “microbicide” sunt folosiţi ca potenţiali agenţi pentru prevenirea infecţiei cu HIV-1.

Ei blochează intrarea HIV-1 la nivelul mucoaselor vaginale şi anale. Pentru că sunt formulate

ca topice, microbicidele ridică probleme privind biodisponibilitatea orală. Studiile efectuate

pe maimuţe, utilizând virusuri himerice SIV/HIV sunt promiţătoare. Zinc-finger protein

nucleaza (ZNF) Elena Perez şi col. raportează o nouă strategie privind inhibarea CCR5

utilizând ZNF, care acţioneaza asupra genei CCR5 care blochează introducerea dublei catene

pentru anumite secvente predeterminate. Acest blocaj este subsecvent reparat de mecanismele

de reparare ale ADN-ului gazdei, dar gena-ţintă rămâne permanent disruptă. Molecula ZNF,

nou creată, poate acţiona asupra oricărei secvenţe a genomului şi produce intreruperea

transcripţiei. Perez şi col. au arătat că o linie celulară, modificată prin acţiunea ZNF asupra

CCR5, a devenit rezistentă faţă de infectarea cu HIV, dar această rezistenţă poate deveni

reversibilă prin restaurarea CCR5 - produsă prin nucleoinfecţia plasmidică. Grupul de

cercetare continuă studiul în vederea optimizării acestei noi strategii.

Inhibitori CXCR4:

• AMD 070

- este un compus din familia ciclamilor, aflat în faze de studiu clinic:

56

- studiu de faza I pentru stabilirea dozelor, efectuat pe voluntari sero-negativi;

- debutul studiilor de faza II.

 

• AMD 3100 este un compus din familia biciclamilor; a fost administrat pe cale i.v. la

pacienţi infectaţi cu HIV. Studiul clinic a cunoscut discontinuităţi - rezultatele obţinute până

acum sugerează o puternică activitate anti X-4.

• AMD 3456 este un compus monociclamic, antagonist monomacrociclic - blocant al

tipului X4 de HIV-1; posibilă alternativă pentru AMD 3100 - care nu poate fi administrat

oral. Compusul pare că nu induce efectele secundare ale primilor biciclami blocanţi de

CXCR4 (afectarea potenţei, efecte metabolice). Este de 10 ori mai activ decât AMD3100

(IC50 1- 10nM). Nu are efect pe coreceptorii CCR5; preparatul nu e înca biodisponibil.

Aceste produse prezintă dificultati tehnice de condiţionare medicamentoasă (de exemplu,

administrarea p.o.).

2.12.2.5 Inhibitori de fuziune

1. Enfuvirtide (T-20) este deocamdată singurul EI de administrare subcutanată

aprobat de FDA- SUA şi ISOEuropa.

2. T-1249 este un peptid similar, cu timp lung de înjumătăţire, este format din 39 aa

(neintrat înca în studiu clinic); drogul se leagă de o regiune a domeniului HR1 ce se

suprapune cu situl de legare al enfuvirtidului, devenind activ faţă de HIV-1 şi HIV-2 sau faţă

de virusul SIV.

3. Produsul 873140 - un nou antagonist CXCR4; a fost administrat pe voluntari in

monoterapie

- studiu dubluorb, randomizat, controlat placebo, timp de 10 zile:

57

- dozele de 2 x 600 mg/zi, p.o., au redus viremia cu peste 1,66 lg;

- bine tolerat, cu excepţia unor efecte gastrointestinale.

 

Enfuvirtide (Fuzeon) Unicul E.I. al HIV aprobat de organismele europene şi FDA şi

intrat în uz clinic curent este Enfuvirtide (T-20, enf). Este un peptid derivat din domeniul

HR2 al gp41-env al HIV. Rezistenţa la terapie e conferită de aminoacizii 36-45 ai gp41,

mutaţiile din pozitia 38 creând probleme pentu utilizarea în viitorul apropiat. Enf se

administrează subcutan. Enf a fost experimentat prealabil prin 2 studii clinice importante:

TORO 1/TORO 2, concluziile formulate consecutiv studiilor priveau: Subiecţii: RNA-HIV

(mediana): 5,2- 5,1 lg copii/ml; CD4 (mediana): 80-98 cel/mm3, PSS (semnificativ) 1,7-1,4.

Siguranţa: Reacţiile cutanate locale apar la aproape toţi pacienţii, dar limitează tratamentul

doar la 3%. Pe parcursul terapiei pot apărea şi alte efecte secundare.

Eficacitate primară: Enf + OB vs OB:

- TORO 1: -1,7 vs -0,76; Delta = 0,93; p<0,0001;

- TORO 2: -1,43 vs -0,65; Delta = 0,78; p<0,0001;

Fig. 2.13 Inhibitori de fuziune

ENFUVIRTIDE: LUMINI ŞI UMBRE

Lumini

58

1. International AIDS Society SUA recomandă enf, pe baza unor recente studii-pivot:

- Enfuvirtide + Darunavir (nou IP) - pe baza rezultatelor obţinute prin studiul

POWER;

- Enfuvirtide + Tipranavir la pacienţii multi-experimentaţi pentru obţinerea unor

niveluri HIV nedetectabile (sub 50 copii/ml) - pe baza studiului RESIST.

 2. Enfuvirtide + MK-0518 (inhibitor de integraza-HIV) administrat la pacienţi

experimentaţi a produs o scădere a viremiei sub 400 de copii/ml (ICAACSan Francisco, Oct.

2006).

Umbre

Sub presiunea selectivă a drogului, rata înalta de replicare virală şi joasa fidelitate a

RT-HIV pot conduce la dezvoltarea rezistenţei vs enf;

Studiile iniţiale in vitro, au arătat diferenţe de susceptibilitate la enf. şi dezvoltarea de

rezistente - asociate cu modificări ale triadei aminoacidice (GIV) în poziţiile 36-38 ale

regiunii HR1 al gp41;

Aceste mutaţii au fost confirmate apoi, in vivo, extinzând aria mutagenezei- core

pentru aa 36-45;

Interesant este că regiunile asociate cu specificitatea coreceptorului la enf - regiunea

buclei V3 a gp120 - nu sunt selectate sub presiunea drogului, indicând faptul că aceste regiuni

nu joacă un rol primar în dezvoltarea rezistenţei clinice;

Recent, se comunică noi date privind rezistenţa clinică la enf, administrat in regimuri

cu 4 ARV, la pacienţi experimentaţi (doza de enf. 90mg/zi);

Primele mutante de rezistenţă au apărut după 16 săptămâni de terapie combinata:

- duble mutaţii în N42T şi N43V;

- substituţii în regiunea HR2;

- rebound viral asociat cu emergenţa mutaţiilor G36D si N42T - după 12-42

săptămâni de terapie.

59

 

CONCLUZIA:

HR2 -S138A (o noua arie de rezistenţă, neremarcată iniţial de analiza TORO-1&2),

este implicată în rezistenţa fenotipică la enf, insoţind eşecul clinic şi virusologic (C. Najera,

Insitudo de Salud Carlos III, Madrid; Jour. of Med. Virology, Febr. 2006) ; The Conference

on Retroviruses and Opportunistic Infections, USA, February 2006. Compusul T-1249 s-a

dovedit foarte activ, mentinându-şi activitatea faţă de multe izolate, rezistente la enf, dar acest

drog nu va intra in producţie din cauza unor probleme de formulare.

„SUCCESORII” ENFUVIRTIDULUI: TRI-999 si TRI-1144

Sunt construiţi pentru a avea un timp de1/2 mult mai lung; par a deţine o excelentă

activitate, atât contra tulpinilor virale rezistente la enf, cât şi contra tulpinilor rezistente la T-

1249. Experimentele de selecţie efectuate in vitro pentru precizarea emergenţei rezistenţei la

drog, ce poate apărea după mai multe pasaje, in prezenţa unor doze subterapeutice, arată doar

o slabă emergenţăa virusurilor rezistente pentru cele două produse. La fel ca enf, aceşti agenţi

sunt de administrare parenterala, prin injecţii subcutane. Fiecare din cei 2 agenţi posedă o

activitate antivirală puternică, o barieră genetică înalta la rezistenţă şi o farmacocinetică

superioară enf. Ambele droguri sunt derivate din domeniul HR2 al gp41 al anvelopei virale şi

au fost testate clinic. TRI-1144 si TRI-999 au o valoare a IC50 de 7 nm, respectiv 1 nm. Se

elimină de aproximativ 6 ori mai lent decât enf. În domeniul creării de inhibitori de fuziune

(I.F.), producerea de noi molecule cunoaşte o evoluţie extrem de rapidă. În luna mai a acestui

an, Trimeris/Roche comunica testarea altor 2 produse: TR-290999 şi TR-291144, iar Mary

Delmedico, de la acelaşi grup de cercetare al Trimeris, prezintă 2 noi generaţii de I.F., dintre

care unul este într-o fază de testare avansată: - T651 acoperă mai bine decât enf domeniul 2 al

heptadei repetitive a gp41, domeniu/regiune ce reprezintă o porţiune optimală a drogului în

vederea legării şi disrupţiei respectivei regiuni (domeniu).

Acest agent se administrează într-o singură doză/săptămână şi are o acţiune anti-

HIV mult mai puternică decât enf. În perspectivă imediată, grupul de la Trimeris are în

vedere crearea unei noi serii de TRI-1144, prin adiţia la vechiul produs a unui motiv

stabilizator al helixului şi realizarea unei acilări a unui acid gras pentru crearea unei noi serii

derivate din TRI- 999. Aceste modificări ale moleculelor de bază ar permite ameliorarea

60

parametrilor farmacocinetici ai drogurilorbază. Noile generaţii de I.F. vor creşte sensibilitatea

la drog a mutantelor virale ce prezintă modificări la nivelul a mai mult de 4 codoni ai gp41.

În plus, noii agenţi vor avea o barieră de rezistenţă genetică inaltă, permiţând administrarea

lor atât la pacienţi naivi, cât şi la experimentaţii ce prezintă deja rezistenţă câstigată la alte

droguri. La fel ca enf, noii I.F. nu dau rezistenţă încrucişata cu alte ARV. Există în diverse

stadii ale experimentării in vitro sau in vivo (animale de laborator) şi alte molecule

terapeutice cu funcţie inhibitorie asupra mecanismelor de intrare intracelulară ale HIV. Din

acestea, amintim:

DERIVAŢII BETA-CHEMOKINICI:

RANTES, MIP-1-alpha, MIP-1-beta - inhibă HIV in vitro. Sunt mediatori ai

inflamaţiei ,chemotaxici şi liganzi ai receptorului CCR5 in vitro (Cocchi/Science 1995;

Pal/Science 1997; Arenzana /Nature 1996).

Alti I.F.

Au fost studiaţi şi alţi inhibitori de fuziune - peptide mimetice - spre exemplu:

T-649 - prezintă omologie cu regiunea HR2 a gp41, blocând formarea structurilor

“hairpin”, similar ca acţiune enfuvirtidului.

Peptidul C34 - prezintă omologie cu o regiune ce realizează bucla 6- helix, blocându-

i astfel formarea.

Peptidul D - o moleculă ciclică creată pentru a se lega de “regiunea-buzunar” situată

între structurile 6 helicale.

Peptidul DP-107 - prezintă omologie cu domeniul HR1 ce se leagă de HR2, blocând

formarea “fermoarului” - prefuziune.

 

ALTI INHIBITORI NON-MIMETICI:

61

- 5 helix - previne formarea buclei 6 helix prin sechestrarea uneia din elicele necesare

pentru formarea 6 helixului.

- RPR 103611 - compus triterpenic, non-peptidic, care ţinteşte regiunea-buclă a celor

2 componente ale “fermoarului” de leucina din componenta gp41 şi disrupe asocierea dintre

gp120- gp41 a virusurilor HIV-CXCR4 tropice.

COMPUSII DE TIP CADA

CADA sunt o nouă clasă de molecule de mici dimensiuni, ce fac parte din familia

cyclotriazo-disulfonamidelor, acţionând ca agenţi antivirali. Componentul principal al acestei

familii, CADA, conţine un macrociclu sintetic cu puternică activitate adaptată, in vitro, faţă

de izolatele clinice de HIV-1, fără a ţine cont de tipul de receptori chemokinici (figura 8).

CADA este un activ inhibitor faţă de toate virusurile drog-rezistente (ex. virusuri rezistente la

NRTI/NNRTI, PI şi chiar la enfuvirtide), faţă de diferite subtipuri de HIV-1 (A,B,C,D, A/E,

F, H,O ) şi faţĂ de variate tulpini de HIV-2 sau SID. S-a descoperit că mecanismul anti-HIV

prin care acţionează CADA implică interacţiuni specifice cu receptorii celulari CD4,

inducând o reducere a gradientului de densitate a receptorilor CD4 de pe suprafaţă şi

interiorul celulei, mecanism aproape unic şi nedescris pentru ceilalţi compuşi chimici din

aceeaşi clasă. Moleculele CADA prezintă imunologic o serie de proprietăţi care le conferă o

largă paletă de utilizare în testele de laborator şi, probabil, într-un viitor nu prea îndepartat şi

în clinică.

62

CAPITOLUL III

EPIDEMIOLOGIE

3.1 Evoluţia infecţiei HIV/SIDA în Europa în perioada 2006-2007

La sfârşitul anului 2006 în Europa au fost raportate un număr de 327.068 de

cazuri de SIDA din care peste jumătate erau decedate. Cele 50 de ţări care lucrează cu un

sistem naţional de raportare al cazurilor HIV au declarat în aceeaşi perioadă un număr de

806.258 de cazuri. Întrucât numărul mare al infecţiilor HIV, a cazurilor SIDA precum şi a

deceselor asociate nu sunt în totalitate raportate, aceste cifre nu pot decât să aproximeze

dimensiunile epidemiei. Pe lângă această stare de fapt, acurateţea sistemelor de raportare

variază de la o ţară la alta, comparaţia fiind dificilă. Se recomandă aşadar luarea în

63

considerare atât a estimărilor bazate pe supraveghere cât şi pe cazurile raportate. Raportările

UNAIDS arată că, la sfârşitul anului 2007, un număr de 2,4 milioane de persoane erau

infectate cu virusul HIV în Europa şi în Asia Centrală(1). Prevalenţa HIV (proporţia

numărului de adulţi infectaţi cu virusul HIV) variază de la 0,1% în anumite regiuni ale

Europei centrale pâna la 1% în unele state ale fostei Uniuni Sovietice. În mai multe zone ale

continentului infecţiile HIV în rândul populaţiei heterosexuale prezintă un ritm de creştere

accentuat, femeile reprezentând o proporţie ridicată a numărului de cazuri.

3.1.1 Europa de Vest

La sfârşitul anului 2006 un număr cumulativ de 275.570 de cazuri HIV au fost

raportate în 22 de ţări din partea vestică a Europei. Această cifră este însa doar estimativă,

infecţiile HIV nefiind toate diagnosticate sau raportate, multe persoane necunoscându-şi înca

statutul de seropozitivitate HIV. Pe lângă aceasta, cele trei ţări cu cea mai raspândită rată de

infecţie fie nu fac o raportare completă a tuturor regiunilor (Italia si Spania), fie au început să

raporteze de-abia în anul 2003 (Franţa).Raportarea natională a cazurilor HIV a fost demarată

la date diferite, în ţări diferite, fără să existe statisitici retrospective ale infecţiilor

diagnosticate în anii precedenţi.UNAIDS estima în anul 2005, că cel mai mare numar de

persoane infectate cu virusul imunodeficintei umane (HIV) din Europa de Est traiau în Italia

(150.000), în Spania (140.000) şi în Franta (130.000).

Din cele 25.241 de cazuri nou raportate HIV în regiunea vestică a Europei:

54% s-au infectat cu virusul HIV prin contact heterosexual.

37% s-au infectat cu virusul HIV prin contact homosexual (MSM).

8% s-au infectat cu virusul HIV prin utilizarea de droguri injectabile.

35 % erau femei.

Contactul heterosexual reprezintă cea mai frecventă cale de transmitere în rândul

populaţiei din vestul Europei începând cu anul 1999. Acesta cauzează cel mai mare număr de

îmbolnaviri HIV în aproape toate ţările exceptând Germania, Grecia si Olanda unde populatia

64

MSM reprezintă cel mai numeros grup. Transmiterea pe cale heterosexuală predomină chiar

şi în Portugalia unde, în mod special, sunt afectaţi de epidemia HIV utilizatorii de droguri

injectabile.

Trendurile incidenţei HIV pot fi analizate în ţările care raportează în mod obişnuit

situaţia HIV. În 13 din cele 23 de ţări din vest datele HIV sunt raportate din 1999. În aceste

ţări numărul cazurilor noi HIV a crescut încet între anii 1999 şi 2001, vârful de aprox.29%

înregistrându-se între anii 2001 şi 2002. De atunci numărul îmbolnăvirilor a crescut de la 6%

până la 11% pe an. Totalul pentru 2006 a fost aprope dublu faţă de 1999.

Creşterea numărului de cazuri de îmbolnăviri din aceste treisprezece ţări provine

din diagnosticările în rândul populaţiilor heterosexuale şi homosexuale. În contrast cu acest

fenomen numărul cazurilor de îmbolnavire la populaţia consumatoare de droguri injectabile a

rămas în mare parte acelaşi.Recent s-a descoperit o creştere importantă a numărului de cazuri

raportate în Marea Britanie.

Datele pentru ţările de unde au apărut primele informaţii privind infecţia HIV/SIDA

sunt disponibile din partea a 16 ţări. Important de reţinut este procentul de 54% de noi cazuri

depistate în anul 2006 având ca provenienţă ţările vest europene 32% fiind de import din

Africa sub-Sahariană.

Supravegherea prevalenţei HIV arată că 10%-20% din populaţia homosexuală (MSM)

din vestul Europei este infectată cu virusul HIV. Prevalenţa la femeile gravide coboară sub

3% în toate ţările.

Ţări vest europene

Diagnosticări HIV în 2006(sau 2005)

Rata la un million în 2006(sau 2005)

Total cumulativ 2006

Prevalenţa HIV la adulţi

Andora 1 14,9 42 -Austria 435 53,0 3.705 0.3%Belgia 995 95,3 18.890 0,3%Danemarca 245 45,0 4.746 0,2%Finlanda 195 37,1 2.082 0,1%Franţa 5.750 37,1 20.677 0,4%Germania 2.718 32,9 29.017 0,1%Grecia 569 51,1 8.164 0,2%Islanda 11 37,0 195 0,2%Irlanda 337 80,0 4.419 0,2%Israel 336 49,1 4.999 <0,2%Italia 1.460* 74,4* 6.322* 0,5%

65

Luxemburg 56 118,9 770 0,2%Malta 29 71,9 65 0,1%Monaco - - - -Olanda 1.070 65,4 12.730 0,2%Norvegia 271 58,4 3.496 0,1%Portugalia 2.162 205,0 30.366 0,4%San Marino 2 70,6 57 -Spania 952* 68,8* 3.182 0,6%Suedia 377 41,6 7.477 0,2%Elveţia 757 104,2 29.353 0,4%Marea Britanie 8.925 148,8 84.816 0,2%Total 25.241 - 275.570 0,3%

Statisticile SIDA variază din punct de vedere geografic atât în partea de vest cât şi în

toata Europa. În anul 2006 cea mai mare rată de diagnosticări SIDA a fost raportată în

Portugalia (65,8 la un million populaţie) şi în Spania (35,0). Spania, Italia şi Franţa au

raportat mai mult de 55.000 de cazuri SIDA de la debutul epidemiei.

Un număr estimativ de 6.462 de cazuri SIDA au fost diagnosticate în 2006 în vestul

Europei. După o scădere dramatică în anii ’90 (ca urmare a introducerii si răspândirii

tratamentului ARV), incidenţa SIDA a scăzut încet în ultima perioadă. În 2006 s-au raportat

cu 41% mai puţine cazuri faţă de 1999.

Mortalitatea cauzată de SIDA a scăzut de asemenea odată cu răspândirea şi

disponibilitatea terapiei ARV. Cum noile diagnosticări depăşesc numărul de decese, numărul

persoanelor care trăiesc cu SIDA continuă să crească.

3.1.2 Europa Centrală

Un număr total de 1.805 infecţii HIV şi un număr aproximativ de 530 cazuri SIDA au

fost raprtate în zona central europeană în anul 2006. Europa Centrală s-a bucurat de o scădere

a epidemiei, incidenţa cazurilor HIV şi SIDA rămânând scăzută. Cu toate acestea, regiunea

prezintă cel mai mare număr de cazuri SIDA pediatric datorită situaţiei particulare din

România.

66

Ţări Cental europene

Diagnosticări HIV în 2006

Rata la un million în 2006

Total cumulativ 2006

Prevalenţa HIV

Albania 32 10,2 211 <0,2%Bosnia şi Herţegovina 17 4,3 133 <0,1%Bulgaria 91 11,9 689 <0,1% Croaţia 66 14,5 604 <0,1% Cipru 34 40,3 518 <0,2%Cehia 93 9,1 920 0,1%Ungaria 81 8,0 1.366 0,1%Macedonia 17 8,3 96 <0,1%Muntenegru 4 6,4 68 0,2%Polonia 750 19,5 10.555 0,1%România 180 8,3 6.613 <0,1%Serbia 89 11,8 2.104 0,2%Slovacia 27 5,0 185 <0,1%Slovenia 34 17,3 316 <0,1%Turcia 290 3,9 2.544 <0,2%Total 1.805 - 26.922 0,1%

3.1.3 Europa de Est

La sfârşitul anului 2006 un număr cumulativ de 503.766 de cazuri HIV a fost raportat de

cincisprezece ţări din fosta Uniune Sovietică. Federaţia Rusă şi-a asumat 73% din aceste

cazuri. Aceste raportări reprezintă doar o mică parte din dimensiunea reală a epidemiei.

UNAIDS a declarat la sfârşitul anului 2005 că un număr aproximativ de 1,5 milioane de

oameni infectaţi cu virusul HIV trăiau în Europa de Est şi în Asia Centrală, din care 940.000

proveneau din Rusia şi 410.000 din Ucraina.

După o creştere vertiginoasă în câţiva ani, numărul noilor diagnosticări HIV a atins

vârful în anul 2001 ajungând la puţin sub 100.000. Au urmat apoi scăderi anuale de 39% în

2002 şi de 17% în 2003, urmând din nou o uşoară creştere. Acest proces de scădere s-a

datorat reducerii cazurilor de infectare în rândul utilizatorilor de droguri injectabile. Cu toate

acestea, numărul cazurilor atribuite contactelor heterosexuale continuă să crească – în 2006

numărul raportărilor s-a dublat faţă de 2002.

67

Din cele 59.866 de cazuri HIV nou diagnosticate raportate în 2006, numai 60% au fost

raportate în cadrul unui grup de transmitere. Din acestea, 62% reprezentau consumatorii de

droguri injectabile, 37% transmitere pe cale heterosexuala şi mai puţin de 1% reprezentau

populaţia homosexuală (MSM). Ultima cifră nu este, probabil, veridică, cunoscută fiind

discriminarea homofobă ce determină populaţia masculină să nu declare adevărata cale de

transmitere în această zonă a Europei.

Consumul de droguri injectabile s-a raspândit în mod neobişnuit în rândul populaţiei

tinere, în special în rândul tinerilor de sex masculin. UNAIDS estimează că 1% din populaţia

Federaţiei Ruse precum şi din alte parţi ale fostei Uniuni Sovietice consumă droguri pe cale

injectabilă. Dată fiind rata mare de infectare prin ace, viaţa sexuală activă a tinerilor, lipsa

programelor de prevenire a transmiterii HIV, precum şi nivelul ridicat de boli transmisibile pe

cale sexuală la o mare parte a populaţiei, o epidemie HIV/SIDA poate deveni oricând de

necontrolat.

UNAIDS aproximează că prevalenţa HIV în rândul populaţiei adulte depaşeşte 1% în

Estonia, Ucraina, Moldova şi Rusia.

Ţări est europene Diagnosticări HIV în 2006

Rata la un million în 2006

Total cumulativ 2006

Prevalenţa HIV la adulţi în 2005

Armenia 66 21,9 429 0,1%

Azerbaijan 242 28,6 965 0,1%

Belarus 733 75,6 7.747 0,3%

Estonia 668 504,2 5.731 1,3%

Georgia 276 62,2 1.156 0,2%

Kazakhstan 1.745 117,8 7.402 0,1%

Kyrgyzstan 244 45,8 1.070 0,1%

Letonia 299 130,3 3.631 0,8%

Lituania 100 29,3 1.200 0,2%

Republica Moldova 621 148,0 3.464 1,1%

Federaţia Rusă 39.207 275,1 369.187 1,1%

68

Tajikistan 204 31,0 710 0,1%

Turkmenistan 0 0,0 2 <0,1%

Ukraina 13.256 288,3 91.057 1,4%

Uzbekistan 2.205 81,7 10.015 0,2%

Total 59.866 - 503.766 0,8%

Este posibil ca în mai multe ţări din partea de est, cazurile SIDA să fie raportate

incorect. Din statisticile disponibile reiese că incidenţa SIDA în partea estică, care înainte era

foarte mică, creşte acum rapid. Numărul diagnosticărilor noi s-a triplat de la 1.781 în 2002 la

6.208 în 2006. Acest fenomen se produce din cauza creşterii cazurilor în Ukraina care şi-a

asumat 75% din toate cazurile SIDA raportate în Est în ultimii cinci ani.

Fig.3.1 Estimări privind decesele datorate SIDA (copii şi adulţi) în cursul anului 2007

69

Fig.3.2 Estimări privind numărul de copii şi adulţi cu infecţie HIV aflaţi în viaţă la sfârşitul

anului 2007

Fig.3.3 Estimări privind numărul de copii şi adulţi nou infectaţi cu HIV în anul 2007

70

PARTEA A II-A

CAPITOLUL IV

METODOLOGIE EXPERIMENTALĂ

Toate metodele de diagnosticare au fost realizate la Institutul de Boli Infecţioase „Prof.Dr.

Matei Balş”.

Diagnosticul de laborator al infecţiei HIV se bazează pe detectarea anticorpilor anti-

HIV. La 90-95% persoane infectate anticorpii anti-HIV sunt produşi de obicei în primele 3

luni după infectare, la 5-9% - în decurs de 6 luni, la 0,5-1% - mai târziu. Cel mai timpuriu

anticorpii pot fi detectaţi la 2 săptămâni după infectare. La stadiile terminale ale SIDA titrul

anticorpilor poate fi foarte scăzut, dispărând complet.

Scopurile testărilor sunt:

71

Asigurarea inofensivităţii hemotransfuziei şi transplantaţiei;

Diagnosticul infecţiei HIV/SIDA;

Supravegherea epidemiologică a infecţiei HIV/SIDA şi profilaxia ei în

teritoriu.

Metodologia clasică a diagnosticării serologice include două etape. În prima

etapă, numită «etapa de screening», sunt detectaţi anticorpii specifici anti-HIV generali,

folosindu-se testele imunoenzimatice ELISA (Enzime-linked imunosorbent assay). La

cea de a doua etapă, numită confirmativă, sunt depistaţi anticorpii specifici anti-HIV1 sau

anti-HIV2 la fiecare proteina virotică aparte în testul Western Blot, mai rar - prin alte

metode. Spectrul acestor anticorpi serveşte ca bază pentru concluzia referitoare la infecţia

cu HIV.

Investigaţiile de screening şi de confirmare la infecţia HIV/SIDA se realizează de

către laboratoare şi secţii de diagnosticare a infecţiei HIV acreditate, în care sunt

asigurate condiţii necesare pentru efectuarea calitativă a diferitor genuri de activitate

privind testarea eşantioanelor sanguine, organizarea măsurilor antiepidemice şi

respectarea tehnicii securităţii. Factorii care influenţează asupra calităţii lucrului sunt:

corespunderea încăperilor genului de activitate şi volumului investigaţiilor; prezenţa

condiţiilor de organizare lucrului lipsit de riscurile unei infecţii a personalului;

completarea cu cadre calificate de specialişti; aprovizionarea cu aparatele necesare, cu

preparate diagnostice; corectitudinea metodică a efectuării tehnice a investigaţiilor;

controlul intern şi extern al calităţii; evidenţa strictă a documentaţiei de laborator.

1. Planificarea laboratoarelor şi secţiilor de diagnosticare a HIV/SIDA şi

măsurile de protecţie pentru efectuarea procedurilor de testare a sângelui

Laboratoare şi secţii de diagnosticare a infecţiei HIV/SIDA se organizează în

conformitate cu documentele directive în vigoare, asigurându-se respectarea regimului

antiepidemic, tehnicii securităţii şi măsurilor de dezinfecţie şi sterilizare.

2. Personalul şi calificarea specialiştilor

72

Statele de personal se constituie din următoarele unităţi: şef de laborator,

medici-laboranţi, laboranţi şi infirmiere. În laboratoarele cu volum mare de investigaţii (peste

10 mii analize lunar) poate fi introdusă funcţia de registrator medical.

Pregătirea specialiştilor la locul de muncă include problemele privind regimul

antiepidemic şi tehnica securităţii la efectuarea investigaţiilor la SIDA, metodele de

diagnostic de laborator al infecţiei HIV/SIDA aplicate în laboratorul dat, corespunzător,

lucrul cu dosarele etc. Specialistul poate se lucreze de sine stătător după studierea

aprofundată a metodelor de lucru şi însuşirea practică a măsurilor de asigurare a

inofensivităţii. Fiecare lucrător al laboratorului activează în corespundere cu sarcinile şi

obligaţiile de funcţie aprobate.

3. Dotarea cu aparataj şi utilaj necesar

Laboratoare şi secţii de diagnosticare a HIV/SIDA se dotează cu două

spectrofotometre, dozatoare automate mono- şi multicanale de diferit volum, aparate de

spălare a plăcilor (eprubetelor), termostate, frigidere, autoclavă, dulap de sterilizare etc.

Toate aparatele se ţin sub supraveghere tehnică de către specialiştii corespunzători şi sunt

periodic verificate. Pentru protejarea de ardere, ieşirea din funcţie a pieselor electronice

ale aparatelor, precum şi în scopul excluderii varierii indicilor aparatelor de măsurare,

alimentarea cu energie electrică trebuie să fie permanentă. Se interzice de a utiliza

aparatele fără priză la pământ.

3.1. Spectrofotomentrele pentru analiza imunoenzimatică trebuie să fie verificate

regulat. Piesele optice ale aparatului trebuie menţinute curate, fără urme de picături şi

stropi. Pentru a asigura exactitatea măsurărilor, înainte de folosirea fotometrului este

necesar a controla reproductibilitatea indicilor densităţii optice prin citirea plăcii curate

special predestinate pentru aceasta, şi de a compara datele obţinute cu datele

măsurătorilor anterioare.

3.2. Dozatoarele automate sunt instrumentele de bază, deoarece orice

incorectitudine influenţează nefast asupra rezultatelor. Setul dozatoarelor trebuie să

corespundă diapazonului de cercetări şi să fie întărit după specialistul corespunzător. Ele

sunt supuse verificării anuale şi calibrării lunare prin măsurarea la balanţa analitică a

volumului de apă distilată, în corespundere cu descrierea procedurii de calibrare din

73

instrucţiunea dozatorului. În timpul efectuării investigaţiilor fiecare operaţiune cu

folosirea dozatorului să fie controlată vizual pentru de a ne asigura că nu sau comis

greşeli la măsurarea volumului serului de sânge sau reactivului (de exemplu, în legătura

cu fixarea slabă a conului, pătrunderea în con a bulelor de aer etc.).

3.3. Aparatajul pentru spălare. Spălarea insuficientă şi necalitativă a plăcii poate

conduce la colorarea nespecifică a conţinutului godeurilor cu obţinerea unor rezultate

falspozitive. Spălătoarele necesită o deservire profilactică oportună pentru a asigura

calitatea spălării. După terminarea lucrului, pentru a evita depunerea sărurilor din

soluţiile-tampoane folosite şi pentru a exclude obturarea canalelor capului de spălare

spălătorul trebuie să fie spălat zilnic şi intensiv cu apa distilată. Uniformitatea spălării

poate fi verificată prin folosirea substanţelor colorante.

4. Pregătirea probelor de sânge pentru investigare la reacţia ELISA

4.1. Recepţia probelor de sânge se efectuează de către departamentul de triere al

laboratorului.Probele trebuie să fie colectate şi transportate în mod corespunzător normelor.

Personalul triere controlează:

Corectitudinea completării formularului de însoţire, prezenţa datelor

necesare despre persoanele examinate, data colectării sângelui;

Corespunderea cantităţii şi numerotaţiei probelor sanguine datelor

corespunzătoare din formularele de însoţire;

Corespunderea termenului de păstrare a probelor sanguine cerinţelor în

vigoare;

Calitatea probelor: lipsa creşterii bacteriene, hemolizei pronunţate,

hilozei, volumul necesar (nu mai puţin de 2,5-3 ml de ser).

4.2. Rebutul. Se trec la rebut eşantioanele de sânge cu termenul expirat, cu creştere

bacteriană, hemoliză şi hiloză pronunţată, cu numere incorecte şi scrise neclar, probele care nu

sunt indicate în formulare şi în alte cazuri de necorespundere a calităţii cerinţelor pentru

efectuarea investigaţiei la testul ELISA. Încălcările depistate se aduc la cunoştinţa medicului-

laborant care înregistrează cazul de rebut în registru şi pregăteşte informaţia corespunzătoare

pentru conducătorul instituţiei medicale respective .

4.3. Înregistrarea. Fiecare lot de sânge însoţit de un formular de însoţire în două

exemplare . Numărul şi data înregistrării se indică pe ambele exemplare, pe fiecare foaie şi pe

74

eprubete. Primul exemplar se păstrează în registrul corespunzător, iar al doilea se eliberează

instituţiei respective cu rezultatul investigaţiei.

Loturile înregistrate ale probelor sanguine se instalează în suport cu 96 de godeuri,

luând în considerare amplasarea probelor de control.

5. Principiile de bază ale efectuării şi evaluării reacţiei imunoenzimatice

Pentru efectuarea investigaţiilor la anticorpi anti-HIV sunt utilizate preparate

diagnostice de calitate înaltă (cu indicele de sensibilitate, specificitate etc.) înregistrate în

republică în modul stabilit, în limitele termenului de expirare. Se interzice aplicarea testelor

expres şi «dot» pentru investigaţia probelor de sânge la anticorpi anti-HIV.

5.1. Efectuarea reacţiei ELISA. Reacţia ELISA se efectuează de către laborant, în

unele cazuri - de către medic. Lucrul se îndeplineşte sub controlul medicului care va evalua

reacţia. Lucrul se începe cu completarea raportului «Indicele densităţilor optice în reacţia

imunoenzimatică la anticorpi anti-HIV». În fiecare pătrat se înscrie numărul corespunzător al

serului cercetat. La înregistrarea numerelor serurilor laborantul controlează din nou calitatea

fiecărei probe şi, la necesitate, împreună cu medicul trece la rebut probele necalitative.

În fiecare raport se indică: denumirea preparatului diagnostic, lotul, producătorul,

termenul expirării, numele laborantului, numărul reacţiei şi data efectuării.

Toate etapele reacţiei se efectuează în strictă corespundere cu instrucţiunea la trusă.

Este necesar de a urmări temperatura în salonul de lucru şi în termostat, corectitudinea pregătirii

reactivelor şi diluării probelor sanguine, de a respecta strict termenul de incubaţie la diferite

etape, numărul spălărilor plăcii etc. Cu o atenţie deosebită se efectuează procedura de

transferare a serurilor sanguine în godeurile corespunzătoare ale plăcii, evitând păşirea unor

godeuri sau distribuţia dublă a eşantioanelor într-un godeu. Este necesar de a lucra cu atenţie cu

dozatoarele automate, evitând stropirea componentelor şi nimerirea picăturilor mici în godeurile

vecine. Se interzice folosirea reagenţilor din alte loturi de preparate diagnostice, mai ales din

preparate de alt tip.

În salonul ELISA se interzice prezenţa persoanelor străine, întreţinerea conversaţiilor

în timpul efectuării reacţiei la toate etapele, distragerea atenţiei lucrătorului, convorbirile la

telefon etc.

După terminarea reacţiei, se efectuează citirea plăcii prin măsurarea indicilor

densităţii optice la spectrofotometru.

5.2. Evaluarea reacţiei ELISA. Reacţia imunoenzimatică este evaluată de către

75

medic, care verifică corespunderea indicilor de control cerinţelor instrucţiunii la trusa folosită şi

apreciază activitatea reacţiei. Iniţial, reacţia fiecărui ser este evaluată vizual după prezenţa

coloraţiei godeului, ulterior, în mod obligatoriu - după indicii densităţii optice indicate de

spectrofotometru.

5.3. Evaluarea reacţiei serurilor sanguine cercetate. Reacţia poate fi evaluată ca

pozitivă, suspectă sau negativă, în corespundere cu cerinţele instrucţiunii la test-sistema

aplicată. În cazul când în instrucţiune lipseşte indicaţia despre «zona gri» (zona de reacţionare

suspectă), ea se apreciază cu 20-30% mai puţin decât cut off (pentru test-sistemele de tip

concurent - corespunzător mai mult, decât cut off). Probele testate care se referă la «zona gri»

se evaluează ca suspecte şi se supun testării repetate în test-sistema de alt tip.

5.4. Înregistrarea rezultatelor investigaţiei şi eliberarea lor. Rezultatele

investigaţiilor probelor iniţiale, precum şi a celor repetate, se înscriu de către medic în registrul

corespunzător, indicându-se metoda şi data efectuării investigaţiei şi se semnează. La probele

care au reacţionat pozitiv, se indică tipul test-sistemei şi coeficientul reactivităţii (raportul

DOser/cut off sau pentru test-sisteme de tip concurent - cut off/ DOser).

Rezultatul probelor sanguine nereactive (negative) se eliberează instituţiei

respective. Se foloseşte exemplarul doi al îndreptării sau formularul individual «Rezultatul

cercetării sângelui la anticorpi anti-HIV». Rezultatele negative, în mod obligatoriu, se confirmă

prin aplicarea ştampilei laboratorului. În afară de datele despre persoana testată, în formular se

indică laboratorul care a efectuat cercetarea, numărul de înregistrare, data primirii şi eliberării

rezultatului, tipul virusului la care a fost efectuată investigaţia. Rezultatul se semnează de către

şeful de laborator.

6. Modul de lucru cu probele sanguine ELISA-pozitive şi suspecte la anticorpi anti-

HIV

Toate probele de sânge cu rezultat pozitiv şi suspect la testarea iniţială în ELISA se

înregistrează în «Registrul de evidenţă a investigaţiilor repetate la anticorpi anti-HIV a probelor

sanguine cu reacţia ELISA pozitivă şi suspectă» (Anexa nr.6).

Schema testării probelor de sânge la anticorpi anti-HIV este indicată în Anexa nr.7.

6.1. Dacă eşantionul testat, cu reacţia ELISA iniţial pozitivă sau suspectă, aparţine

donatorului de sânge sau altui material biologic, atunci, după prima testare, instituţia

corespunzătoare (centre şi secţii de transfuzie a sângelui, colectare a ţesuturilor etc.) i se

76

adresează o nota telefonică referitoare la reţinerea rezultatului testării la anticorpi anti-HIV. În

ea se indică informaţia despre donator, data colectării sângelui, numărul şi data înregistrării.

6.2. Dacă eşantionul aparţine unei persoane din alt contingent, în formularul de

eliberare a rezultatului se indică reţinerea rezultatului testării la anticorpi anti-HIV.

6.3. Serurile sanguine cu reacţia ELISA pozitivă sau suspectă obţinută la testarea

iniţială, se supun ulterior cercetării după schema următoare:

6.3.1. Serul se testează prin metoda ELISA în test-sistema de alt tip. Dacă serul

reacţionează iarăşi pozitiv sau suspect, atunci el se evaluează ca ELISA-pozitiv sau suspect.

6.3.2. Dacă la testarea repetată serul reacţionează negativ, el se supune pentru a treia

oară testării prin metoda ELISA în test-sistema de alt tip. Dacă serul reacţionează din nou

pozitiv sau suspect, atunci el se evaluează ca ELISA-pozitiv sau suspect. Dacă la testarea a

treia, ca şi la cea de a doua, serul reacţionează negativ, atunci acesta se evaluează ca negativ la

anticorpi anti-HIV şi acest rezultat se eliberează instituţiei corespunzătoare. Dacă eşantionul

donatorului de sânge (ţesut) la prima testare reacţionează slab pozitiv sau suspect, iar la a doua

şi la a treia testare negativ, atunci medicul laboratorului recomandă de a trece sângele donat

pentru pregătirea preparatelor în tehnologia producerii cărora se prevede prelucrarea materiei

prime ce garantează distrugerea particulelor virusului HIV (prelucrarea termică, alcool etilic

etc.).

6.3.3. Eşantioanele sanguine cu reacţia ELISA iniţial pozitivă sau suspectă se

stochează la temperatura -200C şi se păstrează până la definitivarea rezultatului testării la

HIV/SIDA a pacientului dat. Instituţiei medicale corespunzătoare i se transmite următoarea

informaţie: «Rezultatul investigaţiei sângelui la anticorpi anti-HIV se reţine». În acest caz, se

solicită proba a doua de sânge.

6.3.4. Probele secundare se înregistrează conform ordinii stabilite. În afară de

aceasta, în «Registrul de evidenţă a investigaţiilor repetate la anticorpi anti-HIV a probelor

sanguine cu reacţia ELISA pozitivă şi suspectă» se indică «Proba a doua» (a treia, a patra) şi

adresa probelor anterioare. Testarea lor la anticorpi anti-HIV se efectuează de două ori în test-

sisteme de diferit tip. La obţinerea rezultatului pozitiv/suspect ele se testează în testul de

confirmare. Obţinerea rezultatului negativ la eşantioanele care aparţin persoanelor cu reacţia

ELISA înalt pozitivă la proba iniţială denotă că prima şi cea de a doua probă aparţin diferitor

persoane. E necesar de a exclude comiterea oricărei greşeli la diferite etape de lucru, începând

cu colectarea sângelui şi la toate etapele ulterioare. La necesitate se solicită proba a treia de

sânge de la persoana dată şi din nou se testează în testul ELISA nu mai puţin de două ori în test-

77

sisteme de diferit tip.

6.3.5. Proba a doua se solicită printr-o scrisoarea de serviciu pe numele

conducătorului instituţiei medicale corespunzătoare.

6.3.6. Eşantioanele de sânge ELISA-pozitive se stochează la temperatura -200C (în

congelator) şi se transportă de urgenţă în laboratorul de referinţă pentru investigaţia de

confirmare.

7. Efectuarea investigaţiilor confirmative

7.1. Investigaţiile confirmative ale probelor de sânge cu reacţia ELISA pozitivă se

efectuează prin metoda Western Blot. Se aplică preparate cu sensibilitate sporită şi specifice

produse de către firme prioritare pe piaţa internaţională şi aprobate de Ministerul Sănătăţii.

7.2. Reacţia Western Blot se efectuează de către medic conform instrucţiei preparatului

şi se evaluează de către şeful laboratorului şi medicul-laborant. Datele despre persoana

examinată în testul confirmativ se înregistrează în «Registrul de evidenţă a rezultatelor

investigaţiei probelor sanguine la anticorpi anti-HIV în testul de confirmare». Înainte de

cercetare serul sanguin se supune centrifugării la 1000 rot./min. timp de 5 min. După terminarea

reacţiei şi uscarea completă stripurile diagnostice se păstrează permanent într-o pungă

protectoare din polietilenă, la care se anexează raportul reacţiei. Consecutivitatea procedurilor şi

condiţiile de efectuare tehnică a reacţiei sunt la fel ca şi pentru reacţia ELISA (p. 5.1.).

7.3. La obţinerea rezultatului pozitiv în testul de confirmare a infecţiei HIV, şeful de

laborator prezintă informaţia respectivă superiorului său pe profil. Rezultatele investigaţiei

probelor sanguine în testul de confirmare îndreptate din laboratoarele zonale se prezintă

confidenţial şefului de laborator. Prezentarea informaţiei la instituţia medicală teritorială, la

policlinica de la locul de domiciliu, de asemenea, la instituţiile profilactice şi antiepidemice se

efectuează de către specialiştii de profil epidemiologic.

8. Particularităţile efectuării investigaţiei eşantioanelor sanguine ale donatorilor

La testarea la anticorpi anti-HIV a sângelui donat fiecare specialist trebuie să tină

cont de posibilitatea obţinerii unor rezultate fals-negative în reacţia ELISA, determinate de

«fereastra serologică», de unele greşeli în lucru etc. Transfuzia sângelui infectat duce în mod

inevitabil la infectarea recipientului. De aceia, investigaţiile sângelui donat la toate etapele se

efectuează cu precauţie şi atenţie deosebită de către un specialist cu experienţă de lucru. La

78

evaluarea reacţiei ELISA trebuie să se acorde atenţie nu numai la probele pozitive sau

suspecte, dar şi la cele cu reacţie sporită după indicele DO. Responsabilitatea înaltă pentru

rezultatul eliberat al investigării sângelui donat este justificat de unele particularităţi în procesul

efectuării, evaluării reacţiei şi eliberării rezultatului final.

8.1. Investigaţia eşantioanelor sanguine ale donatorilor la anticorpi anti-HIV se

efectuează în ziua primirii acestora. În cazul transportării probelor la sfârşitul zilei de lucru,

investigaţia se efectuează a doua zi dimineaţa. Probele sanguine ale donatorilor de plasmă se

investighează în primele ore după colectare. La necesitate în scopul asigurării operativităţii

cercetării sângelui donat, lucrul în laborator se organizează în 1,5-2 ture (dacă sunt angajate

două sau mai multe brigăzi de specialişti). Rezultatele investigaţiilor la probele cu reacţia

negativă se eliberează de către medic după terminarea reacţiei şi, în mod operativ, se transmit

prin nota de telefon.

8.2. Laboratorul (secţia) de diagnosticare a HIV/SIDA informează instituţiile de

transfuzie a sângelui despre rezultatele investigaţiei sângelui donat în ziua primirii probelor de

sânge, dar nu mai târziu de 24 ore din momentul primirii. La necesitatea repetării investigaţiei,

rezultatul final se transmite nu mai târziu de 48 ore din momentul primirii probei (în zilele de

odihnă - 72 ore).

8.3. Proba repetată a donatorului se solicită din instituţia de hemotransfuzie

corespunzătoare sau din policlinica teritorială.

9. Variantele de bază de reacţionare a probelor de sânge la investigaţia la anticorpi

anti-HIV

Rezultatul investigaţiei a două sau a mai multor probe de sânge de la acelaşi pacient

serveşte drept bază pentru formularea concluziei despre infectarea lui sau reacţia fals-pozitivă la

investigaţia iniţială. În acest caz pot exista variante care determină tactica ulterioară de lucru cu

pacientul:

9.1. Probele unu şi doi sunt ELISA pozitive, reacţia în Western Blot, de asemenea

este pozitivă. Se formulează concluzia despre infectare cu HIV. Dacă pacientul este donator, el

este exclus definitiv din panelul donatorilor.

9.2. Probele unu şi doi sunt ELISA pozitive, reacţia în western blot este negativă.

Reacţia poate fi evaluată ca fals-pozitivă, determinată de reacţionarea nespecifică sau ca

reflectare a titrului mic de anticorpi anti-HIV, care este caracteristic pentru stadiile precoce şi

finale ale infecţiei, la seroconversia întârziată etc. Pacientul se retestează la anticorpi anti-HIV

79

peste 6 luni, dar, în caz că este donator, sângele donat se trece la rebut, donatorul se exclude din

panelul de donări pe acest termen. La obţinerea rezultatului negativ la investigaţia probei

repetate, peste 6 luni laboratorul prezintă concluzia despre absenţa anticorpilor anti-HIV în

sânge. La obţinerea rezultatului ELISA pozitiv şi negativ în testul de confirmare rezultatul

testării pacientului se evaluează ca falspozitiv în ELISA. El se exclude definitiv din panelul

donatorilor şi se ia în evidenţă de către medicul specialist.

9.3. Proba sanguină iniţială reacţionează pozitiv la cercetarea în mai multe teste

ELISA cu indicii DO foarte înalţi, iar proba a doua e negativă în două teste de tip diferit. Se

exclude orice greşeală la colectarea sângelui, întocmirea documentelor de însoţire şi

înregistrarea lor, la diverse etape de efectuare a investigaţiei deoarece aceste două eşantioane

provin de la 2 persoane diferite.

10. Controlul calităţii investigaţiilor de laborator la infecţia HIV

Controlul calităţii investigaţiilor la anticorpi anti-HIV include controlul intern şi

extern. Calitatea controlului intern se asigură prin crearea condiţiilor necesare pentru efectuarea

investigaţiilor, corectitudinea funcţionării aparatajului şi utilajului, respectarea regimului de

temperatură, calificarea specialiştilor, calitatea probelor sanguine destinate pentru cercetare etc.

Controlul intern, de asemenea, include şi investigaţia martorilor de control din test-sistemele

aplicate cu respectarea strictă a cerinţelor evaluării activităţii reacţiei, specificitatea şi alţi

parametri ai calităţii test-sistemelor. Efectuarea controlului intern al calităţii lucrului întră în

funcţia şefului de laborator şi celorlalţi specialişti.

11. Greşelile de bază comise la efectuarea investigaţiilor de laborator la infecţia

HIV/SIDA

Fiecare lucrător al laboratorului trebuie să cunoască greşelile de bază care pot fi

comise la efectuarea investigaţiilor la infecţia HIV, ceea ce va permite evitarea lor şi va spori

80

nivelul calităţii lucrului. Aceste pot fi:

Greşelile comise la înregistrarea probelor de sânge, la întocmirea raportului «Indicii

densităţii optice în reacţia imunoenzimatică la anticorpi anti-HIV», la trecerea serului

dintr-o eprubetă în alta;

Calitatea insuficientă a probei sanguine: expirarea termenului de păstrare, creşterea

bacteriană, hemoliza pronunţată etc.;

păşirea peste unele godeuri sau distribuirea dublă a eşantioanelor într-un godeu;

Contaminarea încrucişată din cauza stropirii la distribuirea serurilor şi reagenţilor la

manipularea neglijentă dozatorului;

Greşelile la dizolvarea serului cercetat;

Vătămarea reactivului captor în faza solidă (suprafaţa godeului plăcii) cu conul la

manipularea neglijente a dozatorului a capului de spălare;

Greşeli la evaluarea DO şi notarea rezultatelor în registre;

Funcţionarea nesatisfăcătoare a spălătorului şi, ca rezultat, spălarea insuficientă a unor

barete sau a plăcii în întregime.

În cazul comiterii unor greşeli în lucru, specialistul trebuie să anunţe în mod

obligatoriu şeful laboratorului pentru a lua măsuri de evitare a acestora.

Aşadar, efectuarea calitativă a investigaţiilor la infecţia HIV/SIDA impune fiecărui

specialist elaborarea şi acumularea cunoştinţelor şi experienţei practice, care garantează atât

securitatea personală, cât şi îndeplinirea obligatorie a tuturor cerinţelor şi educaţia la personalul

laboratorului a responsabilităţii pentru lucrul îndeplinit.

Dotarea tehnică a laboratorului cuprinde o Linie ELISA STAT-FAX -

AWARENESS compusă din:

Cititor de stripuri 303+

Cititor de placa 2100

Cititor de placa 3200

Spălător 2600

Agitator/Incubator 2200

Microstrip Reader 303 (Cititor de stripuri ELISA)

81

Caracteristici tehnice

Cititorul de stripuri ELISA este un sistem

fotometric compact, controlat de un microprocesor, destinat

citirii şi calculării rezultatelor testelor, care se citesc în

stripurile cu godeuri.

Aparatul citeşte mono sau bicromatic, la următoarele lungimi de unda :

Standard : 405, 450, 492, 630 nm

6-VIS : 405, 450, 492, 545, 600 si 630 nm

6-UV : 340, 405, 450, 492, 545 si 630 nm

Cititorul de stripuri ELISA acceptă toate tipurile de stripuri, indiferent de forma

fundului godeurilor (plată sau rotundă).

Pe lingă citirea absorbanţei, aparatul mai oferă:

Memorie programabilă pentru cel putin 50 de teste

Curbele de calibrare pot fi stocate în memorie şi de asemenea tipărite.

Calculele de baza, inclusiv câteva ecuaţii cu unul sau mai multe puncte,

sunt stocate în memoria permanentă.

Aparatul poate efectua următoarele tipuri de citiri : modul absorbanţă, calibrare într-un

singur punct, cut-off, calibrare în puncte multiple şi cele mai adecvate determinări pentru

funcţiile lineare şi cvadruple.

Caracteristicile aparatului includ :

Capacitatea de a localiza controalele pozitiv şi negativ cu ajutorul

tastaturii.

Posibilitatea de a introduce valoarea cut-off pozitiv si negativ pentru

interpretarea automată a rezultatelor.

Posibilitatea de a opri citireaîn orice godeu.

Capacitatea de a trasa şi edita curbe (cu multiple puncte).

82

Dimensiuni: 23 x 30 x 8 cm

Microplate Reader 2100 (Cititor de placă ELISA)

Caracteristici tehnice

Cititorul de placă ELISA 2100 este un sistem

fotometric compact, controlat de un microprocesor, destinat

citirii şi calculării rezultatelor testelor, care se citesc în plăcile

cu godeuri.

Aparatul citeşte mono sau bicromatic, la următoarele lungimi de undă :

Standard : 405, 450, 492, 630nm

6-VIS : 405, 450, 492, 545, 600 si 630 nm

6-UV : 340, 405, 450, 492, 545 si 630 nm

Cititorul de placă ELISA foloseşte microplăci standard, indiferent de forma fundului

godeurilor (plată sau rotundă).

Aparatul poate fi programat săcitească fie pe direcţia cu 12 godeuri, fie pe direcţia cu 8

godeuri.

Pe lângă citirea absorbanţei, aparatul mai oferă:

Memorie programabilă pentru cel puţin 50 de teste

Curbele de calibrare pot fi stocate în memorie şi de asemenea tipărite.

Calculele de bază, inclusiv câteva ecuaţii cu unul sau mai multe puncte,

sunt stocate în memoria permanentă.

Aparatul poate efectua următoarele tipuri de citiri : modul absorbanţă, calibrare într-un

singur punct, cut-off, calibrare în puncte multiple şi cele mai adecvate determinări pentru

funcţiile lineare şi cvadruple.

Caracteristicile aparatului includ :

Capacitatea de a localiza controalele pozitiv şi negativ cu ajutorul

83

tastaturii.

Posibilitatea de a introduce valoarea cut-off pozitiv şi negativ pentru

interpretarea automată a rezultatelor.

Opţiuni pentru citirea automată a blank-ului.

Posibilitatea de a opri citirea în orice godeu.

Capacitatea de a trasa şi edita curbe (cu multiple puncte).

Aparatul este prevăzut cu un mixer având viteza constantă şi timpul dedicat

omogenizării, programabil.

Dimensiunile aparatului : 43 x 37 x 18 cm (13,7 kg).

Microplate Reader 3200 (Cititor de placă ELISA)

Caracteristici tehnice

Cititorul de placă ELISA 3200 este un sistem

fotometric compact, controlat de un microprocesor, destinat

citirii şi calculării rezultatelor testelor, care se citesc în plăcile

cu godeuri.

Aparatul citeşte mono sau bicromatic, la următoarele

lungimi de undă :

Standard : 405, 450, 492, 630nm

6-VIS : 405, 450, 492, 545, 600 si 630 nm

6-UV : 340, 405, 450, 492, 545 si 630 nm

Cititorul de placă ELISA 3200 foloseşte microplăci standard, indiferent de forma

fundului godeurilor (plată sau rotundă).

Aparatul poate fi programat să citească fie pe direcţia cu 12 godeuri, fie pe direcţia cu 8

godeuri.

84

Pe lângă citirea absorbanţei, aparatul mai oferă:

Memorie programabilă pentru cel puţin 100 de teste

Curbele de calibrare pot fi stocate în memorie şi de asemenea tipărite.

Calculele de baza, inclusiv câteva ecuaţii cu unul sau mai multe puncte,

sunt stocate în memoria permanentă.

Aparatul poate efectua următoarele tipuri de citiri : modul absorbanţă, calibrare într-un

singur punct, cut-off, calibrare în puncte multiple şi cele mai adecvate determinări pentru

funcţiile lineare şi cvadruple.

Caracteristicile aparatului includ :

Capacitatea de a localiza controalele pozitiv şi negativ cu ajutorul tastaturii.

Posibilitatea de a introduce valoarea cut-off pozitiv şi negativ pentru interpretarea

automată a rezultatelor.

Opţiuni pentru citirea automată a blank-ului.

Posibilitatea de a opri citirea în orice godeu.

Capacitatea de a trasa şi edita curbe (cu multiple puncte).

Aparatul este prevăzut cu un mixer având viteza constantă şi timpul dedicat

omogenizării, programabil.

Dimensiunile aparatului : 43 x 37 x 18 cm (13,7 kg).

Automatic Washer 2600 (Spălător automat)

Caracteristici tehnice

Parametrii procesului de spălare (volumul de lichid,

timpii de spălare, numărul de rânduri,tipul de placă, direcţia de

85

spălare) pot fi programaţi cu ajutorul tastaturii.

Permite programarea a 50 protocoale de lucru, 6 protocoale fiind pre-programate de

producător.

Direcţia pe care se efectuează spălarea este opţională, fie pe latura cu 12 godeuri, fie pe

latura cu 8 godeuri.

Nu necesită ajustări suplimentare spălătorul realizând calibrare automată, aliniere

automată şi detectare automată a ultimului godeu .

Aparatul efectuează automat, la fiecare 8 ore de neutilizare, o spălare de întreţinere în

scopul împiedicării uscării soluţiei de spălare şi formării depozitelor de săruri.

Rezervorul pentru reziduuri este prevăzut cu un senzor care semnalizează umplerea.

Dimensiunile aparatului : 39 x 34 x 19 cm (10 kg).

Incubator/Shaker 2200 (Incubator/Agitator)

Este un aparat compact şi uşor de utilizat având

posibilitatea de a incuba/agita 2 plăci cu 96 godeuri.

Caracteristici tehnice

Incubator

o Domeniu temperatura : ambient

la 40 ºC

o Rezolutie : 0,1ºC

o Timp de încalzire: 15 minute,afişează temperatura pe ecran

Agitator

o Viteza : de la 575 la 1500 rpm

o Funcţionează continuu sau intermitent

86

Dimensiunile aparatului : 26 x 26 x 10 cm (5,7 kg).

Linie ELISA automată BRIO, SIRIO S cu cititor separat - SEAC-RADIM

Caracteristici tehnice:

Sistem deschis

Operează simultan pe 4 plăci, cu

capacitate maximă de 120 probe pe un ciclu şi 384

teste.

Funcţiile de: diluţie, dispersie, incubare

şi spălare sunt controlate soft

Sistem de detecţie lichid: capacitiv

Cititorul de placă SIRIO S este separat

Durata citirii unei plăci monocromatic este de 3 secunde

Elaborarea citirii datelor în concentraţii în funcţie de formula de

extrapolare: linear, cubic, log-logit

5 filtre interferenţiale: 405, 450, 492, 540, 620 nm cu posibilitate de

extindere până la 8 filtre interferenţiale .

REZULTATE ŞI DISCUŢII

Primul caz de SIDA la adult in Romania a fost al unui homosexual de 45 de ani,

insotitor de vagon de dormit, descoperit in Bucuresti, la Spitalul de Boli Infectioase

Colentina, actualmente Institutul de Boli Infectioase "Prof. Dr. Matei Bals" în anul 1985.

87

În România între anii 1985-2008 au fost diagnosticaţi cu HIV/SIDA 15.633 de

pacienţi dintre care 9.780 erau copii cu vârsta cuprinsă între 0 şi 14 ani la data diagnosticului,

iar 5.853 aveau peste 14 ani.În România numărul total al deceselor cauzate de SIDA este de

5.402, iar cel al pacienţilor HIV/SIDA aflaţi în viaţa este de 9.669.De-a lungul timpului au

fost pierduţi din evidenţă 562 de pacienţi.

Între anii 1992-2008 au fost înregistrate 4.322 de cazuri noi, dintre care 2.041 erau

copii, iar 2.281 adulţi.Se poate observa scăderea semnificativă a numărului de noi cazuri faţă

de perioada 1985-2008 (6.989 cazuri).

TOTAL HIV/SIDA (CUMULATIV 1985-2008) DIN CARE: 15.633Cazuri HIV/SIDA copii (0-14 ani la data diagnosticului) 9.780Cazuri HIV/SIDA adulţi (>14 ani la data diagnosticului ) 5.853TOTAL DECESE SIDA 5.402Pierduţi din evidenţă HIV/SIDA copii+adulţi 562NUMĂR PACIENţI HIV/SIDA ÎN VIATĂ 9.669TOTAL SIDA (CUMULATIV 1985-2008) 11.311Cazuri SIDA copii (0-14 ani la data diagnosticului) 7.739Cazuri SIDA adulţi (>14 ani la data diagnosticului ) 3.572TOTAL HIV (CUMULATIV 1992-2008) 4.322Cazuri SIDA copii (0-14 ani la data diagnosticului) 2.041Cazuri HIV adulţi (>14 ani la data diagnosticului ) 2.081

La 31 decembrie 2008 numărul total de pacienţi HIV/SIDA aflaţi în evidenţă activă era de

9.372 (9.092 adulţi şi 280 copii),iar dintre aceştia 7.434 se aflau în tratament ARV.

TOTAL PACIENŢI ÎN EVIDENŢĂ ACTIVĂ HIV+SIDA 9.372Copii (0-14 ani) 280Adulţi (>14 ani) 9.092TOTAL PACIENŢI ÎN TRATAMENT ARV 7.434Copii (0-14 ani) 216Adulţi (>14 ani) 7.218

Primele cazuri de SIDA la copii au fost semnalate in 1989, la Spitalul Fundeni.La

începutul anilor 90, peste 50% din copiii seropozitivi din Europa trăiau în România. Cei mai

mulţi au fost infectaţi la sfârşitul anilor 80 în spitale prin intermediul transfuziilor cu sânge

netestat HIV, prin reutilizarea acelor de seringa, sau sterilizarea defectuoasă a acestora. În

perioada respectivă (1987-1990) se practicau în mod obişnuit aşa numitele „transfuzii de

lux", adică se făceau transfuzii copiilor care erau subnutriţi şi aveau probleme de rezistenţă

88

scăzută. Astfel se explică şi incidenţa mare a infecţiei HIV în rândul copiilor abandonaţi, sau

proveniţi din familii sărace.

Fig.4.1 Incidenţa SIDA la adulţi şi copii, între anii 1985-2008 (per 100.000)

Fig.4.2 Prevalenţa SIDA la adulţi şi copii , între anii 1985-2008 (per 100.000)

89

Fig.4.3 Prevalenţa cazurilor SIDA, între anii 1989-2008 (per 100.000)

Din graficul de mai jos se poate observa că în România din numărul total de cazuri

SIDA înregistrat în perioada 1985-2008, 4.856 dintre pacienţi erau de sex masculin, iar

numărul pacienţilor de sex feminin era mai mare(6.455).

Fig.4.4 Distribuţia pe sexe a cazurilor SIDA la 31 decembrie 2008 (total cumulativ 1985-

2008)

90

Fig.4.5 Distribuţia pe grupe de vârstă (la data diagnosticului) şi sex a cazurilor SIDA la 31

decembrie 2008 (total cumulativ 1985-2008)

Cei mai mulţi dintre copiii diagnosticaţi SIDA în perioada 1989-2008 au fost infectaţi

pe cale nozocomială (4.983), pe când la adulţii diagnosticaţi în aceeaşi perioadă transmiterea

virusului a fost prin contact heterosexual(2.212).

*Persoane care au primit transfuzii la sfârşitul anilor ′80-începutul anilor ′90

** Persoane care au internări repetate şi/sau tratamente parenterale multiple la sfârşitul anilor

′80-începutul anilor ′90

Fig.4.6 Calea probabilă de transmitere la copiii cu SIDA (0-14 ani la data diagnosticului) la

31 decembrie 2008 (total cumulativ 1989-2008)

91

*Persoane care au primit transfuzii la sfârşitul anilor ′80-începutul anilor ′90

Fig.4.7 Calea probabilă de transmitere la adulţii cu SIDA (>14 ani la data diagnosticului) la

31 decembrie 2008 (total cumulativ 1989-2008)

15-19 ani 20-29 ani 30-39 ani 40-49 ani >50 ani

Fig.4.8 Distribuţia cazurilor de SIDA la femei pe grupe de vârstă şi după anul de diagnostic,

între anii 1985-2008

92

Fig.4.9 Incidenţa HIV la adulţi şi copii, între anii 1992-2008 (per 100.000)

Fig.4.10 Prevalenţa cazurilor HIV, între anii 1992-2008 (per 100.000)

93

Fig.4.11 Prevalenţa SIDA la adulţi şi copii , între anii 1992-2008 (per 100.000)

Fig.4.12 Distribuţia pe sexe a cazurilor cu infecţie HIV la 30 decembrie 2008 (total

cumulativ 1992-2008)

Fig.4.13 Distribuţia pe grupe de vârstă (la data diagnosticului) şi sex a cazurilor HIV la 31

decembrie 2008 (total cumulativ 1992-2008)

94

*Persoane care au primit transfuzii la sfârşitul anilor ′80-începutul anilor ′90

** Persoane care au internări repetate şi/sau tratamente parenterale multiple la sfârşitul anilor

′80-începutul anilor ′90

Fig.4.14 Calea probabilă de transmitere la copiii cu infecţie HIV (0-14 ani la data

diagnosticului) la 31 decembrie 2008 (total cumulativ 1992-2008)

*Persoane care au primit transfuzii la sfârşitul anilor ′80-începutul anilor ′90

95

Fig.4.15 Calea probabilă de transmitere la adulţii cu infecţie HIV (>14 ani la data

diagnosticului) la 31 decembrie 2008 (total cumulativ 1989-2008)

15-19 ani 20-29 ani 30-39 ani 40-49 ani >50 ani

Fig.4.16 Distribuţia cazurilor de SIDA la femei pe grupe de vârstă şi după anul de diagnostic

(1992-2008 )

Analizând situaţia infecţiei cu HIV din punct de vedere al vârstei se poate observa că

cei mai mulţi dintre pacienţi (3.673) au vârsta cuprinsă între 19 şi 20 de ani.

GRUPA DE VÂRSTĂSEX

MASCULIN FEMININsub 1 an 2 41-4 ani 16 175-9 ani 36 4510-14 ani 69 3915-16 ani 86 6117-18 ani 943 80619-20 ani 1932 174121-24 ani 282 25825-29 ani 231 27130-34 ani 292 34635-39 ani 337 31440-44 ani 269 25445-49 ani 204 15050-54 ani 192 10855-59 ani 107 7960-64 ani 53 2665-69 ani 37 18Peste 70 ani 20 24

96

TOTAL 5108 4561

Fig.4.17 Distribuţia cazurilor HIV/SIDA în viaţă pe grupe de vârstă după vârsta actuală şi sex

la 31 decembrie 2008 (total cumulativ 1985-2008)

Fig.4.18 Piramida vârstelor distribuţia pacienţilor cu infecţie HIV/SIDA pe grupe de varstă

(după vârsta actuală) şi sex

În anul 2008 în România s-a înregistrat un număr de 436 de noi cazuri de infecţie

HIV. Bucureşti este oraşul cu cele mai multe înregistrări de cazuri noi (60), fiind urmat de

Constanţa (41) şi de Dolj (21).În întreaga ţară s-au înregistrat un număr de 12 cazuri noi de

infecţie HIV la copii în judeţele Arad (2) , Olt (2), Cluj(2), Sibiu (1),Constanţa (1), Prahova

(1),Vrancea(1), Galaţi(1) şi Brăila (1).

Din cei 436 de noi pacienţi HIV 183 erau de sex masculin şi 253 de sex feminin.Cei

mai mulţi dintre noii pacienţi de sex masculin au vârste cuprinse între 40 şi 49 de ani (52 de

cazuri) , iar pacienţii de sex feminin 15-19 ani (43 de cazuri).Principala cale de transmitere la

adulţii nou infectaţi este contactul heterosexual(312 cazuri-167 de sex masculin şi 145 de sex

feminin), iar la copii maternofetală (8 cazuri din care 5 fete şi 3 băieţi).

97

Fig.4.19 Distribuţia pe judeţe a cazurilor noi de HIV/SIDA depistate în anul 2008

Fig.4.20 Distribuţia pe sexe a cazurilor noi de infecţie HIV/SIDA depistate în 2008

98

Fig.4.21 Distribuţia cazurilor noi de infecţie HIV/SIDA ,depistate în 2008 pe grupe de vârstă

şi sex

Fig.4.22 Distribuţia cazurilor noi de infecţie HIV/SIDA la copii,depistate în 2008 , după

calea probabilă de transmitere

99

*Persoane care au primit transfuzii la sfârşitul anilor ′80-începutul anilor ′90

Fig.4.23 Distribuţia cazurilor noi de infecţie HIV/SIDA la adulţi,depistate în 2008 , după

calea probabilă de transmitere

Fig.4.24 Infecţie cu VHB,VHC şi VHB+VHC la copiii seropozitivi HIV, în perioada 1989-

2008

Coinfecţia VHB/HIV este frecvent întâlnită atât la copii, cât şi la adulţi, probabil din

cauza căilor comune de transmitere a celor două virusuri. Tratamentul eficient al infecţiei

HIV (HAART), prin scăderea marcată a incidenţei infecţiilor oportuniste determinate de

imunodepresie, a adus în prim-plan o serie de noi afecţiuni, printre care şi infecţiile cu

virusurile hepatitice B, D şi C. Aceste infecţii au o evoluţie cronică, ce este mascată de

infecţiile oportuniste frecvente la pacienţii cu infecţie HIV/SIDA înaintea erei HAART.

100

Studiile derulate în ţările vestice arată că incidenţa coinfecţiei HIV/VHB este de 5-

10%, de 10 ori mai mare faţă de prevalenţa VHB în populaţia generală. Rata infecţiei cronice

cu virusul hepatitic B în populaţia generală din România este apreciată de unele studii ca

fiind 5-6%. Din datele declarate la Comisia de Luptă Anti-SIDA a Ministerului Sănătăţii

român, rata infecţiei cronice VHB la copii cu infecţie HIV este de aproximativ 18%, deci de

trei ori mai mare. Studiile publicate in literatură nu au reusit să demonstreze dacă VHB ar

favoriza multiplicarea HIV sau ar putea contribui la scăderea nivelului CD4. Unii cercetători

au arătat ca infecţia cronică cu virusul hepatitic B îmbracă aspecte particulare la pacienţii

imunodeprimaţi.

Fig.4.25 Infecţie cu VHB,VHC şi VHB+VHC la adulţii seropozitivi HIV, în perioada 1985-

2008

101

Fig.4.26 Boli asociate SIDA în anul 2008

Fig.4.27 Durata medie de supravieţuire (în luni) a bolnavilor cu SIDA între anii 1990-2008

102

Fig.4.28 Persoane cu infecţie HIV/SIDA, aflate în evidenţă activă la 31 decembrie 2008, pe

grupe de vârstă

Fig.4.29 Distribuţia pacienţilor aflaţi în TARV la 31 decembrie 2008, pe grupe de vârstă

103

Fig.4.30 Distribuţia pacienţilor aflaţi în TARV pe grupe de vârstă şi sex la 31 decembrie

2008

Grupa de risc Teste negative Teste pozitiveBTS 9316 27TBC 15686 113MATERNITATE 716 16GRAVIDE 100061 107PERSONAL MEDICO-SANITAR 9769 1HEMODIALIZAŢI 1499 0TRANSFUZAŢI 2038 0CONTROL PRENUPŢIAL 10027 4UTILIZATORI DE DROGURI 380 3DEŢINUŢI 438 1HOMOSEXUALI 28 0PROSTITUATE 93 1CONTACT HIV 966 92MARINARI 3986 1ŞOFERI 42 0LUCRU ÎN STRĂINĂTATE >6 LUNI 1176 3SEJUR ÎN STRĂINĂTATE >6 LUNI 627 1LA CERERE 107998 838OCAZIONALE 15532 662TOTAL 280378 1870

Fig.4.31 Testări* HIV la grupe de risc în anul 2008

*Datele sunt primite de la Autorităţile Judeţene de Sănătate Publică

104

GRUPA DE VÂRSTĂ TESTE NEGATIVE TESTE POZITIVE12-14 ani 266 215-19 ani 10469 3120-24 ani 26948 4425-29 ani 30868 1730-34 ani 21143 835-39 ani 7436 3>40 ani 1601 2Vârsta neprecizată 1330 0TOTAL 100061 107

Fig.4.32 Testări* HIV la gravide pe grupe de vârstă în anul 2008

*Datele sunt primite de la Autorităţile Judeţene de Sănătate Publică

Grupa donare Pozitiv Negativ TOTALPrima donare 31 113768 113799Donare regulată 5 185520 185525Donare ocazională 2 52055 52057Total 38 351343 351381

Fig.4.33 Testări* HIV la donatorii de sânge în anul 2008

*Datele sunt primite de la Institutul Naţional de Hematologie Transfuzională

”Prof.C.T.Nicolau”

105

CONCLUZII

În prezent, în România traiesc peste 12.000 de persoane infectate cu HIV - SIDA, din care

majoritatea sunt adolescenţi sau copii.

Se poate aprecia că  infecţia cu HIV - SIDA este boala celor tineri, peste 70 % dintre

cei bolnavi au vârste cuprinse între 10 si 24 de ani. Aceasta se poate explica prin faptul că

vârsta de debut a vieţii sexuale a scăzut progresiv, precum şi lipsa protecţiei contra HIV prin

folosirea constantă şi corectă a prezervativului. O altă cauză este reprezentată de utilizarea

drogurilor intravenoase.

De când a fost descoperita, în anul 1981 SIDA a ucis mai mult de 25 de milioane de

oameni, fiind una dintre epidemiile  cu cele mai multe victime din întreaga istorie a

umanitatii. Numai în anul 2006 aproximativ 2,9 milioane de oameni au murit din cauza

acestui sindrom, 380.00 dintre acestia fiind sub 15 ani.

După 1990, eforturile făcute pentru reabilitarea sistemului medical au condus la scăderea

continuă a numărului infecţiilor nozocomiale. Sângele recoltat este în totalitate testat pentru HIV,

existând totuşi posibilitatea ca unii donatori să fie HIV seropozitivi şi acest lucru să nu poată fi

evidenţiat de teste, acestea fiind efectuate în “perioada de fereastră imunologică” (perioada din

momentul infectării cu HIV şi până la apariţia anticorpilor specifici anti-HIV, în care testele sunt

negative chiar dacă virusul HIV este prezent în organism).

Pentru adulţi, în România predomină în continuare transmiterea heterosexuală, dar în ultimul

timp se observă o creştere a consumului de droguri injectabile, fapt care poate fi o sursă importantă

de noi infecţii.

Utilizarea drogurilor pe cale intravenoasă, este o cale de transmitere extrem de eficientă a

infecţiei HIV, iar dacă ne gândim că vârsta medie a consumatorului de drog este 17 ani, imaginea

devine sumbră. De cele mai multe ori aceste “îndeletniciri” sunt încurajate de grup din dorinţa de a

experimenta “senzaţii tari” şi pentru a nu fi mai prejos de restul grupului cedează tentaţiei.

Pericolul actual şi viitor în răspândirea infecţiei HIV, prin creşterea necontenită a transmiterii

heterosexuale care îi expune din ce în ce mai mult pe toţi cei de vârstă sexuală activă astfel încât

106

dacă azi vorbim de grupe de risc şi de comportamente riscante, în viitor, preponderenţa transmiterii

heterosexuale va expune populaţia sexual activă până la acel nivel care ar putea-o considera grupă de

risc.

Până când omenirea va avea la dispoziţie fie un vaccin eficace profilactic sau/şi curativ,

medicamente capabile să vindece, să debaraseze organismul de prezenţa virusului, suntem obligaţi să

face faţă situaţiei, prin cea mai eficace cale cunoscută azi, cea a prevenţiei primare, care vizează

modificarea stilului şi comportamentului de viaţă pentru evitarea contactării infecţiei.

107

BIBLIOGRAFIE

1. Acosta EP, Bardeguey A, Zorrilla CD, et al. -Pharmacokinetics of saquinavir plus

low-dose ritonavir in human immunodeficiency virus-infected pregnant women.

Antimicrob Agents Chemother, 2004. 48(2):430-6.

2. Anghelescu, Eufemia, Bocşan, I.,- Epidemiologie, Editura Mirton, Timişoara, 1999.

3. Antiretroviral pregnancy registry international interim report for 1 Jan 1989-31 July

2004. Wilmington, NC: Registry Coordinating Center; 2004.

4. Azoicăi, Doina -Ancheta epidemiologică în practica medicală, Editura Polirom, 1998.

5. Baltag V, Bologan I, Hodorogea S. -Profilaxia transmiterii pe verticală a infecţiei HIV

de la mamă la fat. Buletin perinatologic, 2003. 4: 57-65.

6. Benea Otilia- Ghid terapeutic în infecţia HIV Bucureşti 2001.

7. Benea Elisabeta O., Streinu Cercel A. -Ghid Terapeutic in Infectia HIV/ SIDA.

Adolescenti si Adulti. Ministerul Sanatatii, Bucuresti 2006.

8. Brehar-Cioflec, Dana, Moldovan, Roxana, Belengeanu, Valerica, et al, -Elemente de

virusologie, Editura Mirton , Timişoara, 1998.

9. Cajal N. – „Tratat de Virusologie Medicală”, Editura Medicală, Bucureşti, 1990.

10. Caplan-Tacu Dana Magdalena, Valentina Florea, Ciufecu C. – „Imunoterapia –

Imunoprofilaxia”, Editura Ex Ponto, Constanţa, 2001.

11. Cernescu C. – “Virusologie medicală – Note de curs”, Editura Medicală, Bucureşti

2003.

12. Cernescu C., Ruţă Simona – “Practica diagnosticului virusologic”, Editura Concept

Publishing, Bucureşti, 1997.

13. Ciufecu Elvira Sînziana – „Virusologie medicală”, Editura Medicală Naţională,

Bucureşti, 2003.

14. Cupşa A. – „Infecţia cu Virusul Imunodeficienţei Umane” în „Boli Infecţioase”,

Editura Medicală, Bucureşti, 2000.

15. Date statistice HIV/SIDA în România la 31 decembrie 2008, M.S. C.N.L.A.S., I.B.I

“Prof. Dr. Matei Balş”, 2009; http://www.cnlas.ro/hiv/statistica.htm.

16. Date statistice HIV/SIDA în România la 31 decembrie 2007, M.S., C.N.L.A.S., I.B.I

108

“Prof. Dr. Matei Balş”, 2007, http://www.cnlas.ro/hiv/statistica.htm.

17. European Centre for the Epidemiological Monitoring of AIDS, HIV/AIDS

Surveillance in Europe.

18. Fields B.N., Knipe D.M. – „Virology” 3rd edition, Editura Lipincott Raven Publishing,

Philadelphia, 1996.

19. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in Pediatric HIV Infection: Developed

by the Working Group of Antiretroviral Therapy and Medical Management of HIV –

Infected Children, The National Institute of Health, February. 28, 2008.

20. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV one Infected Adults and

Adolescents: Developed by the DHH Panel on Antiretroviral Guidelines for Adults

and Adolescents, January 29, 2008.

21. Harrison SC.-Principles of virus structure.in Field’s Virology,Raven Press, New

York,1993,37-61

22. Legea nr. 584 din 29 octombrie 2002, publicată în Monitorul Oficial nr. 814 din data:

11/08/2002

23. Manual pentru Îngrijirea Copilului Infectat cu HIV - Programul de Prevenire a

Transmiterii Verticale a Infecţiei cu HIV, Bucureşti, România 2004.

24. Manual pentru îngrijirea femeii gravide seropozitive, IBI "Prof. Dr. Matei Bals",

RAA & colaboratori, 2004

25. Manual pentru îngrijirea copilului infectat HIV, IBI "Prof. Dr. Matei Bals", RAA

colectiv de autori, 2004

26. May M., Sterne J.A., Sabin C. et al.- Prognosis of HIV-1-infected patients up to 5

years after initiation of HAART: collaborative analysis of prospective studies. AIDS.

2007;21:1185-1197.

27. Măgureanu, E., Busuioc, Carmen,- Ghid de epidemiologie practică, 1998.

28. Pediatric HIV/AIDS Treatment and Care - Clinical Protocol of WHO European

Region, January 2007.

29. Petrea, Sorin, -Prevenirea transmiterii HIV in practica medicala, Ed. ALL, Bucuresti,

1999.

30. Pleşca, Doina,- Infecţia HIV la copil, Editura medicală AMALTEA, Bucureşti, 1998.

31. Prevention of HIV Transmission from HIV Mothers to their Infants: Clinical Protocol

for the WHO European Region, December. 2006.

32. Rebedea I. – Boli Infecţioase, Ed Medicală, Bucureşti, 2000.

109

33. Report of WHO Expert Consultation on Cotrimoxazol Prophylaxis in HIV Infection.

Geneva, WHO, 2005.

34. Sande, M.A., Gilbert, D.N., Moellering, R.C., The sandford -Guide to HIV/AIDS

therapy, Seventh Edition, United States, 1998.

35. Vaida, T. - Virusologie, Editura Eurounion, Oradea,1995.

36. Vaida, T, Diagnosticul bacteriologic şi virusologic in practica medicală, Editura Univ.

Oradea., 2001 .

37. Vaida, T,- Diagnosticul microbiologic şi imunologic in laboratorul clinic, Editura

Univ. Oradea, 2002.

38. Virusologie – curs pentru studenţii medicinişti”, Editura Universitaria, Craiova, 2005.

39. Voiculescu C., Mihancea N. – Virusuri şi reactivitate, Editura Scrisul Românesc,

Craiova, 1982.

40. Voiculescu C. – Virusuri şi viroze umane, Editura Scorilo, Craiova, 1998.

41. Voiculescu C. – Actualităţi în infecţia HIV/SIDA, Editura Medicală Bucureşti, 2000.

42. http://www.medicinenet.com/human_immunodeficiency_virus_hiv_aids/article.htm

43. http://www.medicinenet.com/script/main/art.asp?articlekey=60578

44. http://www.medicinenet.com/script/main/art.asp?articlekey=46360

45. http://sida_info.tripod.com/

110