ARGUMENT

Cancerul vezicii urinare este o boală în care celulele maligne (canceroase)

se dezvoltă în țesutul vezicii urinare. Vezica urinară este un organ cavitar situat

în partea inferioară a abdomenului.

Are forma unui balon de dimensiuni mai mici, cu un perete muscular care

îi permite să-şi modifice dimensiunea, devenind mai mare când stochează urina

și mai mică atunci când urina este eliminată din organism.

Urina este stocată la nivelul vezicii urinare până în momentul eliminarii

acesteia din organism. Aceasta este un rezidiu lichid rezultat în urma filtrarii

sângelui la nivelul rinichilor.

De la acest nivel urina ajunge în vezica urinară prin doua tuburi numite

uretere. În momentul urinării vezica urinară se golește, iar urina este eliminată

din corp printr-un tub numit uretra.

Exista trei tipuri de cancere de vezica urinară care se dezvoltă din celulele

peretelui vezical. Aceste cancere sunt denumite in funcție de tipul celulelor din

care se dezvoltă celulele maligne (canceroase):

- tumori ale celulelor de tranziție: se dezvoltă din celule ale stratului intern al

vezicii urinare; aceste celule au capacitatea de a-și modifica forma în funcție de

dimensiunea vezicii, indiferent daca aceasta este plină sau goală, pastrandu-și

integritatea (cele mai multe tipuri de cancere ale vezicii urinare se dezvoltă din

celulele de tranziție)

- tumori ale celulelor scuamoase: (acestea se dezvoltă din celulele scuamoase

care sunt subțiri, plate, luând naștere în peretele vezicii urinare după infecții sau

iritații frecvente)

- adenocarcinoame: acestea se dezvoltă din celulele glandulare (secretorii);

2

celulele glandulare se află în peretele vezicii urinare fiind responsabile de

secreția unor fluide, ca de exemplu mucus.

Cancerul superficial de vezică urinară este limitat la peretele vezicii.

Cancerul invaziv al vezicii urinare se dezvoltă din celulele de tranziție care pot

depași stratul superficial, invadând stratul muscular al vezicii sau organele din

vecinatate și nodulii limfatici din apropiere.

Fumatul, sexul și dieta pot influența riscul dezvoltării cancerului de vezică

urinară.

Observând creşterea care se înregistreză în zilele noastre a numarului de

neoplasme în general şi a neoplasmelor de vezică urinară în particular, dat fiind

faptul că vârsta la care este prezent fumatul în rândul populaţiei este tot mai mică

dar şi a alimentaţiei necorespunzătoare, acestea având un rol foarte important în

etiologia neoplasmului de vezica urinară, am realizat cât este de important sa

diagnosticăm în stadiu cât mai incipient orice patologie, mai ales când este vorba

de o patologie tumorală şi am decis să aleg această temă pentru lucrarea de

dimplomă.

3

CAPITOLUL I

ANATOMIA ȘI FIZIOLOGIA VEZICII URINARE

ANATOMIA VEZICII URINARE

Aparatul urogenital cuprinde: organelle urinare, organele genitale

masculine și organele genitale feminine. Organele urinare sunt reprezentate de:

doi rinichi, organe care produc urina; calicele mici, calicele mari, pelvisul renal

și doua uretere, conducte prin care urina este transportată de la rinichi la vezică;

vezica urinară, un rezervor în care se depozitează în mod temporar urina; uretra,

un conduct ce pleacă de la vezică și prin care urina este eliminată la exterior.

1.1 VEZICA URINARĂVezica urinară este un rezervor musculo-membranos în care urina –

secretată în mod continuu de rinichi și adusă prin uretere – se acumulează în

intervalul dintre micțiuni.

Vezica este un organ foarte important pentru economia organismului

uman, totuși, ea poate fi extirpată parțial sau total (în caz de cancer). Patologia ei

este bogata si prezintă un mare interes.

Formă. Dimensiuni. Se consideră că vezica are o formă aproximativ

piramidală. I se descriu următoarele porțiuni: vârful, fundul și corpul. Vârful este

orientat în sus și înainte și se subțiază progresiv. Fundul, porțiunea opusă

vârfului, e lărgită și privește în jos și înapoi. Partea cea mai declivă, ușor conică

a fundului se numește colul veziciiș de la acest nivel pornește uretra. Segmentul

intermediar, cuprins între vârf și fund se numește corpul vezicii.

4

În stare de distensie medie, vezica are următoarele dimensiuni: diametrul

vertical=11-12cm, diametrul transversal=8-9cm, diametrul antero-posterior=6-

7cm. Loja vezicală. Vezica adultului se găsește în bazin, conținută în loja

vezicală. Această lojă este formată în felul următor:

La bărbat este delimitată anterior de oasele pubiene unite prin simfiza

pubiană, mai sus peretele abdominal anterior, posterior septul retrovezical,

lateral mușchii obturatori interni și ridicătorii anali, inferior prostata iar superior

peritoneul.

La femeie în partea anterioară, lateral și superior are aceeași delimitare,

posterior în locul septului retrovezical se găsește lama vezicovaginală, inferior

deoarece lipsește prostata, vine în contact cu vagina și cu diafragma urogenitală.

De aceea este situată mai adânc în pelvis decât la bărbat.

Mijloacele de fixare sunt multiple. Cel mai important mijloc de fixare

pentru toate organelle pelvine, deci și pentru vezică este perineul. La bărbat

fundul vezicii aderă intim de prostată și prin intermediul ei se sprijină solid pe

diafragma pelviană. La femei fundul vezicii vine în contact direct cu diafragma

urogenitală. În sus vezica este suspendată prin cele trei ligament ombilicale.

Anterior puternice formatiuni conjunctive solidarizează fundul vezicii de oasele

pubiene și de simfiza pubiană. Acestea se fixează la nivelul colului vezical la

femeie – ligament pubovezicale, la nivelul colului și la baza prostate la bărbat –

ligamentele puboprostatice.

Raporturile vezicii urinare. Reamintim că vezica goală prezintă o față

anterioară, o față posterioară și o față inferioară dar și doua margini laterale și un

vârf.

Fața posterioară (mai correct postero-superioară) este acoperită de

peritoneu. Fața anterioară se ascunde înapoia peretelui anterior al pelvisului, care

5

o protejează împotriva traumatismelor. Fundul vezicii sau baza se întinde de la

colul vezicii pțnă la fundul de sac vezicorectal – la bărbat, vezicouterin – la

femeie. Este în întregime extraperitoneal. Raporturile sunt diferite la cele doua

sexe. Marginile laterale ale vezicii sunt marcate de cordoanele fibroase rezultate

din obstruarea arterelor ombilicale. La acest nivel, peritoneul de pe fața

posterioară a vezicii trece pe pereții laterali ai bazinului. Vârful se ascunde

înapoia simfizei pubiene – puțin dedesubtul marginii ei superioare.

Conformația interioară. Suprafața interioară a vezicii prezintă aceeași

conformație general și aceleașii segmente topografice ca suprafața sa exterioară.

Vârful vezicii prezintă o depresiune, rest al canalului uracului. Fundul este

segmentul cel mai important. El cuprinde doua porțiuni cu mare însemnătate

clinicăȘ trigonul vezical și fosa retroureterică. Trigonul vezical este o regiune

netedă, plană, lipsită de plice. Are baza posterioară marcată de cele doua orificii

ureterale și vârful anterior e dat de orificiul intern al uretrei. Fosa retroureterică

este o depresiune transversal, situată înapoia plicei interureterice.

Structura vezicii. Peretele vezicii e constituit din trei straturi funcționale

principale: stratul extern fibro-seros, stratul mijlociu muscular si stratul intern

mucos. Grosimea pereților formați din ansamblul acestor trei straturi atinge

aproximativ 4-5-7mm la vezica goală și abia 1,5-2mm la vezica plină.

Tunica seroasă este format de peritoneu care învelește inegal vezica.

Seroasa acoperă numai fața posterioară și o parte a fețelor laterale ale vezicii și

apoi se reflectă pe rect sau pe uter. Tunica fibroasă este formată din țesut

conjunctiv lamelos și e aplicată pe toată suprafața exterioară a tunicii musculare.

Ea învelește deci în întregime vezica și este o porțiune a fasciei pelvine

viscerale(aceasta la rândul ei componentă a conjuctivului pelvin).

6

Tunica musculară e constituită din mănunchiuri de fibre muscular netede

care se împletesc între ele într-o țesătura complex. Acesteia i se adaugă o rețea

bogată de fibre elastice care au un rol important în distensia pereților vezicali. Se

descriu în general trei straturi musculareȘ extern cu fibre longitudinale, mijlociu

cu fibre circulare și intern plexiform. Cele trei straturi se continuă unul cu altul,

formând o unitate arhitectonică și funcțională numită mușchiul vezical(Musculus

detrusor vesicae, Detrusor urinae). Contracția acestui mușchi, cât și acțiunea

presei abdominale au ca rezultat evacuarea completă a conținutului vezical.

Tunica mucoasă căptușește întreaga suprafață interioară a vezicii. Ea se

continua cu mucoasa ureterelor și a uretrei. Are culoare albicioasă la copil,

galbuie la adult, roșiatică la bătrâni. Suprafața sa exterioară se mulează pe tunica

musculară , urmărindu-I toate neregularitățile. Când vezica este goală mucoasa

prezintă numeroase plice, face excepție regiunea trigonului care e netedă.plicele

se șterg pe măsură ce organul se umple.

Submucoasa este o pătura de țesut conjunctiv lipstă de o structuiralizare

evident. Lipsește la nivelul trigonului. Vezica este lipsită de glande. Doar în

vecinătatea orificiului uretral se găsesc rare glande mucoase de dimensiuni

reduse, care pot fi considerate ca glande uretrale aberante.

Vase și nervi. Arterele vezicii provin din vasele învecinate, cele mai

importante sunt artera vezicală superioară din artera ombilicală și artera vezicală

inferioară din artera iliacă internă. Venele se varsă in plexul vezical, care are

comunicări largi cu plexurile venoase ale organelor învecinate (prostata, vagină,

rect). Sângele este apoi dus la vena iliacă internă. Limfaticele pleacă în special

din submucoasă și din musculară, trec apoi prin nodurile perivezicale și ajung la

urmă în nodurile iliace(externe, interne și comune).

7

Nervii vezicii sunt de natură organo-vegetativă și provin din plexul

vezical. Acesta primește fibrele sale din doua surseȘ 1.din plexul aortic, prin

plexurile hipogastrice superior și inferior, 2.din nervii splahnici pelvini sau nervii

erectori. Ambele componente conțin atât fibre motoare(eferente) cât și fibre

senzitive(aferente).

1.2 FIZIOLOGIA VEZICII URINARE

MICȚIUNEA

Vezica urinară este un rezervor sferoid, musculo-cavitar cu suprafaţa

interioară acoperită de o mucoasă constituită dintr-un epiteliu pluristratificat.

Pătura mijlocie este formată din fibre musculare netede repartizate în trei pături

mai mult sau mai puţin evidente.

Ansamblul muşchiului vezical formează detrusorul. În apropierea uretrei

el formează colul vezical, care, din punct de vedere fiziologic, reprezintă cea mai

importantă zonă datorită faptului că la acest nivel se află aparatul sfincterian al

cărui joc permite replierea rezorvorului vezical si vidarea sa în timpul micţiunii.

Muşchiul neted al colului constituie sfincterul intern, cu rol funcţional

deosebit, datorită faptului că fibrele sale pot contracta independent de cele ale

detrusorului. Această formaţiune de musculatură netedă este dublată de sfincterul

extern sau striat (muşchiul compresor al uretrei), care, făcând parte din muşchii

vieţii de relaţie, se contractă voluntar.

Vezica urinară nu este însă un simplu rezervor elastic a cărui umplere

determină o presiune cu atât mai mare cu cât distensia este mai pronunţată. În

mod obişnuit, pe măsura acumulării de urină, vezica are posibilitatea de a-şi

8

adapta pereţii la conţinut. Este vorba de o adaptare a tonusului fibrelor

musculaturii netede, adaptare căreia rezervorul vezicii ii datoreşte plasticitatea

sa. Vezica urinară se poate destinde de aproximativ 5-6 ori fără să se producă

modificări ale presiunii intracavitare.

Deci, între gradul de umplere şi presiunea intracavitară a vezicii nu există

o relaţie de directă proporţionalitate. Între 5-250 ml conţinutul intravezical,

presiunea rămâne constantă în jurul a 10 cm3 apă. Când cantitatea de urină din

vezică depăşeşte 250 ml, se produce o distensie din ce în ce mai mare,

determinând creşterea presiunii intravezicale. Această creştere presională se

produce treptat, aşa încât, în momentul în care ajunge la nivelul critic de 15-

17cm3 apă, se determină declanşarea actului micţiunii. Cu cât distensia este mai

mare, cu atât influxurile sosite de la vezică sunt mai intense şi devin dureroase.

La valorile presionale intravezicale de 15-17cm3 apă se declanşează actul

neuro-reflex al micţiunii, căile spinale şi centrale(encefalice) ale sistemului

nervos, aferente de la vezică urcă spre centrii coordonatori ai vieţii voluntare,

sesizând scoarţei stadiul de plenitudine a vezicii. De la nivelul cortexului pornesc

influxuri eferente de comandă a golirii vezicale sau de reţinere a urinei în vezică.

Cu alte cuvinte, apare cea de a doua componentă a mecanismului micţiunii, şi

anume componenta voluntară, transformând micţiunea într-un act mixt neuro-

reflex şi voluntar.

În cazul când se comandă eliminarea, impulsurile eferente vor activa

musculatura pereţilor abdominali, pentru contractarea acestora, şi, concomitent,

vor acţiona şi la nivelul sfincterului extern, pentru relaxarea lui. Dacă ambianţa

nu permite, influxurile centrale vor realiza pe aceleaşi căi contracţia sfincterului

extern şi reţinerea urinei. Retenţia voluntară de urină este posibilă până la

persiuni de 70-80cm3 apă. Peste aceste valori se produce eliminarea urinei din

vezică prin prea plin, retenţia voluntară fiind imposibilă.

9

Mecanismul neuro-reflex al micţiunii

S-a prezentat anterior că micţiunea se produce printr-un mecanism neuro-

reflex. Impulsurile iniţiate în însuşi peretele vezical, datorită distensiei sale, sunt

conduse prin fibrele senzitive (parasimpatice) la nivelul centrilor nervoşi lombo-

sacraţi, de unde, pe căile eferente, este transmisă comanda şa formaţiunea

efectoare, detrusorul vezical şi aparatul sfincterian. Calea eferentă este

reperzentată de fibre simpatico-parasimpatice.

Fibrele simpatice îşi au originea în corpii neuronilor situaţi în coarnele

laterale ale măduvei lombare. De la acest nivel emană fibrele preganglionare,

care ajung la nivelul ganglionilor simpatici paravertebrali L1-L4. De aici pleacă

fibrele post-ganglionare, realizând nervul presacrat, de unde vor lua naştere

nervii hipogastrici, care se distribuie atât corpului vezical, cât şi sfincterului

intern determinând relaxarea peretelui vezical. Fibrele parasimpatice îşi au

originea în măduva sacrată S1-S2, coborând pe calea nervilor pelvici spre vezică.

Sistemul nervos parasimpatic determină contracţia vezicii urinare şi relaxarea

sfincterului intern. Putem considera, deci , inervaţia simpatică ca un sistem al

reţinerii urinei şi umplerii vezicale, în timp ce inervaţia parasimpatică este

responsabilă de evacuarea rezervorului vezical în timpul micţiunii.

Dar, în afara acestei intervenţii, căile urinare prezintă şi o intervenţie

somatică, mai ales pentru uretra posterioară. Sfincterul extern este inervat de

fibrele nervului ruşinos intern, care are rolul de a creşte tonusul acestuia, aşa

încât face posibilă rezistenţa la presiunea intravezocală de până la 70 cm3apă.

Deci, aparatul musculos vezico-sfincterian, controlat de inervaţia

vegetativă, face din actul micţiunii un act reflex. Componenta neuro-reflexă

predomină la copil, care, pâna la vârsta de un an şi jumătate, nu-şi poate controla

micţiunea. După această perioadă se adaugă şi componenta voluntară, care face

din actul micţiunii un proces conştient.

10

S-a observat că secţiunile de măduvă, apărute în mod accidental după

traumatisme, nu compromit actul micţiunii dacă sunt localizate deasupra

măduvei lombo-sacrate. Aceasta demonstrează că sediul comenzilor nervoase ale

acestui aparat vezico-sfincterian este asigurat prin centrii nervoşi în măduva

lombo-sacrată. Ansamblul acestor centrii alcătuiesşte centrul vezico-spinal

Budge.

Leziunile medulare joase, care distrug acest centru reflex, sunt urmate de

tulburări grave ale micţiunii, eliminarea de urină producându-se prin prea plin,

picătură cu picătură.

La om, după simpatectomie lombară, s-au observat micţiuni frecvente şi în

cantitate mică. Pe parcurs, aceste tulburări se compensează, aşa încât în lunile

următoare se ajunge la o golire vezicală la intervale de timp mai mari. În mod

normal, numărul micţiunilor este de 3-4 în timpul yzilei şi 1-2 în timpul nopţii.

În anumite circumstanţe pot să apară diferite tulburări în funcţie de eliminarea

urinei. Astfel oliguria reperzintă scăderea cantităţii de urină eliminată în 24 de

ore, în timp ce poliuria traduce creşterea cantităţii de urină eliminată în 24 de

ore.

Polakiuria reperzintă creşterea frecvenţei micţiunilor în 24 de ore. Prin disurie

înţelegem apariţia unor micţiuni frecvente şi dureroase.

Retenţia de urină reprezintă imposibilitatea eliminării de urină din vezică.

Cele mai frecvente cauze sunt: prostatitele cronice hipertrofiate, cancerul de

prostată. Anuria este rezultatul lipsei de formare a urinei. La copil pot apărea

anumite tulburări în procesul de eliminare a urinei, cunoscute sub numele de

enurezis, care se datoresc tulburării actului neuro-reflex sau de coordonare

centrală a actului de micţiune, manifestat prin micţiuni nocturne involuntare.

11

CAPITOLUL II

CANCERUL DE VEZICĂ URINARĂ

2.1.DEFINIŢIECancerul de vezică reprezintă o proliferare rapidă a unor linii celulare

anormale ale vezicii urinare (vezica urinară este acea parte a tractului urinar care

stochează urina). Se pot dezvolta unul sau mai multe cancere concomitent în

diferite regiuni ale vezicii urinare. Mai mult de 80% dintre cancerele de vezică

sunt diagnosticate în stadiile incipiente.

2.2.ETIOLOGIEEtiologia cancerului de vezică nu este pe deplin cunoscută. Anomalii ale

materialului genetic (AND-ului) din celule epiteliului vezical pot fi implicate în

apariţia acestui tip de cancer. Totuşi, se observă o frecvenţă de 3 ori mai mare a

cancerului de vezica la fumatori faţă de nefumatori; studiile arată că fumatul

determină 50-60% dintre cazurile de cancer de vezică de la barbaţi si 25% dintre

cazurile de la femei.

Factorii de risc pentru cancerul de vezică sunt următorii:

- fumatul este principalul factor de risc;

- vârsta peste 40 de ani ;

- sexul masculin; barbaţii dezvoltă de 4 ori mai frcevent decât femeile ;

- rasa caucaziană dezvoltă de 2 ori mai frecvent cancer de vezică decât hispanicii

sau afro-americanii; asiaticii prezintă un risc scăzut de a face cancer de vezică ;

- expunerea profesională la chimicale: lucrătorii din industria chimică, textilă, a

petroluluilui, cauciucului, a vopselurilor, pielăriei, sau a lemnului ;

- schistosomiaza - boală determinată de infecţia cu parazitul Schistosoma

12

haematobium ;

- utilizarea abuzivă a medicamentelor antialgice ;

- tratamentul cu ciclofosfamidă ;

- arsenic ;

- dieta bogată in nitraţi, carne şi grasimi ;

- cistitele cronice (infecţii ale vezici urinare), mai ales la pacienţi supuşi

cateterizării permanente ;

- antecedentele de cancer vezical sau transplant de rinichi ;

- antecedentele heredo-colaterale (în familie) de cancer vezical ;

- radioterapia sau chimioterapia pentru cancer uterin sau ovarian.

Aceşti factori de risc sunt mult mai frecvent întâlniţi în ţările în curs de

dezvoltare decât in SUA.

2.3.MECANISM FIZIOPATOLOGICCancerul vezical este caracterizat prin apariţia unor celule atipice, care se

multiplică necontrolabil la nivelul vezicii urinare; acesta este stadiul iniţial

limitat la nivelul vezicii. Celulele canceroase se înmulţesc şi invadează stratul

muscular. În lipsa tratamentului cancerul se extinde; acesta este stadiul invaziv în

care sunt prinşi ganglionii limfatici, organele pelvine (determinând alterări ale

funcţionalităţii rinichiulor şi colonului) precum şi alte organe ca ficatul sau

plamânii.

Neoplasmul de vezica este clasificat în stadii si grade. Stadiul este dat în

funcţie de dimensiunea tumorii şi de extensia ei la distanţă (metastazarea la

nivelul plămânilor, ficatului sau oaselor). Gradul este determinat de modificările

anatomo-patologice suferite de celulele canceroase comparativ cu cele normale.

Medicul oncolog stabileşte stadializarea tumorii în urma investigaţiilor

13

paraclinice precum analize ale sângelui, teste urinare, biopsii şi radiografii

osoase. Stadializarea cancerului este un factor important pentru alegerea

tratamentului adecvat, având rol important în prognosticul bolii.

2.4.DIAGNOSTIC POZITIVDiagnosticul pozitiv este pus pe baza:

- examenului fizic care evidenţiază simptomele caracteristice şi include tuşeul

rectal sau vaginal

- sumarul de urină pentru a identifica prezenţa sângelui si a celulelor anormale -

investigaţii paraclinice: pielografia intavenoasă, ecografia, tomografia

computerizată şi cistoscopia care evidenţiază prezenţa unei mase în jurul vezicii;

cistoscopia reprezintă cea mai bună metodă de diagnostic al cancerului de

vezică.

2.5.SIMPTOMATOLOGIECele mai frecvente simptome sunt:

- hematuria (sânge sau cheaguri de sânge în urină) apare la 80-90% dintre

pacienţii cu cancer vezical; de obicei nu este dureroasă, fiind prezentă ca

manifestare de debut a bolii. Hematuria din tumorile vezicale este de obicei

terminală însă la fel de des este şi totală. Tumorile superficial, pediculate

sângerează abundant cu sânge roşu proaspăt, în timp ce tumorile infiltrative

sângerează inconstant cu sânge vechi, negricios, cu sfaceluri tumorale, cheaguri

vechi şi puroi.

- disuria (disconfort în timpul urinării) – este foarte rară, symptom izolat,

regulă fiind asociată cu hematuria şi polakiuria în formele avansate de tumoră

infiltrativă.

14

- polakiuria (urinări în cantităţi mici şi repetate) – ca semn clinic, izolat, de

debut, este relativ foarte rară doar 5-10% din pacienţi. De regulă este asociată cu

hematuria. Apare în formele avansate de tumoră infiltrativă ce reduc capacitatea

vezicală şi doar excepţional de rar în tumori pediculate foarte voluminoase ce

dislocă mult din volumul vezical.

- infecţii ale tractului urinar frecvente.

Aceste simptome sunt nespecifice: apar şi în alte afecţiuni urinare.

Simptomele care indică stadii avansate ale cancerului sunt:

- durerea pelvină – apare numai în fazele tardive de evoluţie a tumorilor

infiltrative atunci când este invadat pericistul sau structurile extravezicale.

- edeme (umflarea picioarelor)

- aparitia unei mase tumorale pelvine in dreptul vezicii.

Alte simptome întâlnite în cancerul de vezică stadiul avansat sunt:

- pierderea în greutate

- dureri osoase, rectale, anale sau în regiunea pelvină

- anemie.

2.6.EXAMENE PARACLINICEPentru a pune diagnosticul de cancer de vezica în cazul simptomatologiei

urinare, specialistul trebuie să evalueze următoarele:

- examenele uzuale de laborator – hemoleucograma, examenul sumar de

urină şi probele funcţionale renale, pot evidenţia gradul de anemie a pacientului

şi prezenţa hematuriei sau pot aprecia funcţionalitatea renală, eventual

insuficienţă renală.

- Citologia urinară exfoliativă – decelează eventualele cellule maligne din

sedimentul urinar. În mod normal, un număr apreciabil de cellule uroteliale se

15

exfoliază zilnic fiind eliminate prin urină. Ele se găsesc în sedimentul urinar.

Pentru decelarea celulelor maligne se recoltează urină dimineaţa şi se fixează

rapid cu alcool etilic după care se colorează cu albastru de metilen, sau după

tehnica Papanicolau.

- citoflowmetria sau citologia automatizată – are o fidelitate diagnostic de

peste 90%, îndepărtând elemental subiectiv din studiul morphologic.

- radiografia simplă – abdominal simplă sau pleuropulmonară oferă

posibilitatea evidenţierii metastazelor la distanţă.

- ecografia renovezicală – are o valoare diagnostică foarte ridicată. Metoda

este complet neinvazivă şi anodină putându-se repetă fără probleme. Se poate

efectua foarte rapid permiţând stabilirea unui diagnostic pozitiv chiar în

policlinică la prezentarea pacientului cu hematurie. De asemenea poate oferii

indicaţii preţioase

referitoare la numărul şi mărimea tumorilor, localizarea lor, gradul de infiltraţie

parietală şi răsunetul lor înalt. Chiar ganglionii pelvini pot fi vizualizaţi şi

măsuraţi atunci când există adenopatie tumorală.

- urografia intravenoasă – rămâne încă prisma relaţie cost/informaţii

diagnostic, cea mai important investigaţie diagnostică radiologică. Ea poate

evidenţia pe cistografie, lacune sau rigidizări, retracţii şi infiltraţii parietale.

- tomografia computerizată (CT)- trebuie executată pentru studierea bolii şi

pentru urmărirea evoluţiei în timp. Atunci când se injectează substanţă de

contrast, este posibilă aprecierea extensiei parietale a tumorii şi eventual

răsunetul înalt.

- rezonanţa magnetic nuclear(RMN) – este o explorare mai scumpă şi nu

adduce informaţii în plus faţă de examenul CT. este indicatî mai ales la pacienţii

cu insuficienţă renală la care nu se injectează substanţă de contrast.

16

- explorarea cistoscopică – cistoscopia – este o explorare instrumental de

bază şi obligatory în diagnosticul tumorilor vezicale. Prin vizualizarea direct a

tumorii, cistoscopia permite diagnosticul de certitudine, imaginea mărită de

optica cistoscopului fiind mai bună decât cea a ochiului liber. Sunt appreciate

totodată mărimea, aspectul, localizarea şi baza de implantare a tumorii ca şi

aspectul mucoasei vezicale adiacente, orificiile ureterale şi colul vezical.

2.7.DIAGNOSTIC DIFERENŢIALProblemele de diagnostic diferenţial al tumorilor vezicale se ridică în etapa

clinic de investigare preendoscopică. În această fază principalele afecţiuni ce

trebuiesc avute în vedere sunt:

• adenomul şi adenocarcinomul de prostată

• litiaza vezicală şi corpii străini intravezicali

• ureterocelul

• cistocelul

• tuberculoza vezicală

• cistitele cronice hipertrofice, hemoragice sau ulcerative

• ulceraţiile de sondă

• tumorile de vecinătate invazive în vezică

Pentru stabilirea diagnosticului de certitudine este obligatorie efectuarea

examenului cistoscopic şi examenul histopatologic din piesele de biopsie sau

rezecţie a tumorii.

2.8.EVOLUŢIE. PROGNOSTIC.În momentul diagnosticului, 75% din pacienţi prezintă tumori vezicale

superficiale(45% - Ta şi 30%-Ti) restul de 25% având tumoare vezicală

infiltrativă în diverse stadia. Reprezentarea grading-ului la debutul clinic este de

17

40% pacienţii cu G1, 25% cu G2, 35% cu G3, procente ce susţin existenţa unei

corelaţii evidente între agresivitatea celulara şi gradul extensiei parietale.

Supravieţuirea la 5 ani este de 80% pentru pacienţii cu tumori superficial

(Ta-1), 55% pentru cei cu T2, 40% pentru cei cu T3 şi 15% pentru cei cu T4. Se

apreciază că în lipsa unor tratamente complementare aproximativ 80% din

pacienţii cu tumori superficial correct operate vor avea recidivă în următorii 5

ani, rata recidivelor fiind semnificativă în special în primii 2 ani dupî operatie.

Aplicarea unor tratamente complementare modern pot scădea rata recidivelor

tumorilor superficial operate până la 25-30%.

Extensia tumorală se face local, limfatic şi hematogen.

Extensia locală se face în profunzime o data cu invazia muscularei,

tumorile fiind considerate infiltrative. În timp, pot fi invadate meatele uretrale,

colul vezical, prostate sau vaginul, pericistul, peritoneul şi pereţii pelvini(pelvis

îngheţat).

Extensia ganglionară se produce pe direcţia ganglion peri-şi retrovezicali,

hipogastrici, obturatori, iliaci externi şi ulterior lomboaortici.

Metastazarea hematogenă este mai frecventă în oase, plămâni şi ficat.

Dintre pacienţii cu metastaze doar 5% supravieţuiesc la 2 ani după diagnostic şi

doar 0,5% după 5 ani. Ca factori prognostici ai tumorilor vezicale enumerăm:

1. Extensia tumorală – este cel mai important factor prognostic. Cu cât

tumora este mai invazivă cu atât supravieţuirea este mai redusă.

2. Grading-ul tumoral - este al 2-lea factor prognostic ca importanţă

3. Afectarea ganglionară

4. Perzenţa metastazelor – pacienţii cu metastaze viscerale inextirpabile au

supravieţuire la 5 ani de 1%.

18

5. Numărul tumorilor – cu cât acesta este mai mic, cu atât rata recidivelor şi

şansele de infiltraţie sunt mai mari

6. Localizarea tumorilor – cele trigonale sunt mai agressive

7. Aspectul macroscopic al tumorilor – cele pediculate, cu franjuri lungi sunt

mai blânde, pe când cele sessile fără franjuri cu zone de necroză sunt mai

aggressive.

8. Persistenţa expunerii la agentul carcinogen – de pildă continuarea

fumatului întunecă prognosticul

9. Rata recidivelor – cu cât acestea sunt mai dese cu atât perspective este mai

sumbră

10.Tipul histologic – carcinoamele vezicale sunt mai grave decât tumorile de

uroteliu

11.Stroma peritumorală – abundenţa acesteia şi infiltraţia limfocitară au un

prognostic mai bun

12. Persistenţa antigenelor de suprafaţă – antigenele de suprafaţă din sistemul

ABO au o tendinţă la dispariţie de pe membrane celulelor tumorale. Cu cât

fixarea acestor antigene este mai redusă, cu atât tumoarea este mai

agresivă

13.Cariotipul – tumorile cu număr mare de cromozomi au un prognostic

defavorabil în comparaţie cu cele cu cellule cu numar cromozomial

normal

14.Cantitatea de AND măsurabilă prin citoflowmetrie este crescută în

tumorile agressive

15. Starea aparatului urinar – este un element prognostic foarte important, un

procent considerabil din bolnavi cedând prin insuficienţă renală produsă

de progresia bolii

16.Terenul general - tarele organice associate întunecă prognosticul

19

17.Vârsta – în general prognosticul este mai rău la tineri, acestia având de

regulă tumori mai aggressive.

2.9.TRATAMENT

Alegerea tratamentului adecvat şi prognosticul pe termen lung pentru

cancerul de vezică urinară depind de stadiul şi gradul neoplasmului. Specialiştii

au în vedere şi vârsta pacientului, starea generală de sănătate şi calitatea vieţii în

mometul instituirii terapiei.

Cancerul de vezică urinară este curabil dacă este depistat într-un stadiu

incipient atunci când este limitat la vezică. Mai mult de 80% din cazuri sunt

descoperite în stadiile iniţiale ale bolii. Rata de supravieţuire descreşte cu cât

stadiul în care se intervine terapeutic este mai avansat, cu cât celulele neoplazice

devin mai anormale şi neoplasmul se extinde către ganglionii limfatici şi organe.

Tratamentul este complex, niciodată o tumoră vezicală nu trebuie tratată

printr-o singură metodă ci printr-un complex de măsuri terapeutice ce vor fi

aplicate concomitant sau succesiv.

OPŢIUNILE TERAPEUTICE

• tratamentul chirurgical – reprezintă pivotal terapeutic şi constă într-o

multitudine de intervenţii chirurgicale ce trebuiesc corect indicate şi adaptate

diverselor situaţii patologice întâlnite. Indicaţia chirurgicală se face ţinând seama

de extensia tumorală, mărimea, numărul si localizarea tumorilor, grading-ul

tumoral, rata recidivelor, termenul, vârsta şi dorinţa pacienţilor.

• chimioterapia foloseşte anumite substanţe capabile să distrugă celulele

tumorale. Se xecută postoperator, preoperator sau paleativ la pacienţii cu

metastaze la distanţă. Cele mai eficiente citostatice sunt paclitaxelul,

20

gemcitabina, cisplatinul si metotrexatul cu o rată de răspuns între 20-40% in

monochimioterapie. Folosirea schemelor terapeutice, folosirea anumitor

citostatice, cum ar fi gemzar/cisplatin sau taxol/cisplatin poate creşte rata

răspunsului p’nă la 70%.

• radioterapia – se excută prin telecobaltoterapie sau preferabil accelerator

linear de electroni. Radioterapia convenţională a fost abandonată pretutindeni.

Cele mai bune rezultate le dă asocierea chirurgie- radioterapie adjuvantă

(postoperatorie), cu administrarea unei doze totale de până la 70Gy în 30 de

şedinţe zilnice. Radioterapia neoadjuvantă (preoperatorie) ţn doze de 10-20 Gy

nu pare a adduce beneficii evidente în ta de supravieţuire, dimpotrivă,

complicaţiile apărute după cistectomie totală fiind evident mai numeroase în

această variantă.

• terapia biologică de stimularea sistemului imunitar în lupta cu celulele

canceroase. Această terapie este folosită, de obicei, pentru a preveni recurenţele

cancerului de vezică. Se efectuează cu Interleukină 2 (IL2) – Proleukin (f 20mil.

UI) administrată în perfuzie zilnică în doze de 10-40 mil UI/mp/yi, timp de 5 zile

consecutive cu repetare peste două săptămâni. Rezultatele în tratamentul

tumorilor vezicale sunt încă în faza de studio, fiind însă semnalate numeroase

remisiuni complete de lungă durată.

EFECTE SECUNDARE

Majoritatea modalităţilor terepeutice efectuate în tratamentul cancerului

vezical au diferite efecte secundare. Medicul poate oferi pacienţilor toate

informaţiile necesare în legatură cu efectele secundare posibile.

Dintre efectele secundare cele mai frecvente amintim:

- în cazul tratamentului chimioterapic: inapetenţa (lipsa poftei de mancare),

greaţa, varsături, diaree, durere, disconfort la nivelul cavităţii bucale, pierderea

21

părului

- în cazul tratamentului radioterapic: fatigabilitate marcată, iritaţii, leziuni

tegumentare, modificări ale scaunului şi tulburări de micţiune

- efectele secundare apărute în cazul tratamentului chirurgical, depind în mare

măsură de tipul procedurii utilizate.

TRATAMENT INIŢIAL

Chirurgia poate fi folosită pentru tratarea majorităţii cancerelor de vezică

urinară:

- tumorile de dimensiuni mici superficiale (care rămân la suprafaţa vezicii) pot fi

cauterizate cu electrocauterul de voltaj scăzut în timpul cistoscopiei

- rezectia transuretrala (TUR) este indicată în tratamentul tumorilor mari

superficiale sau a celor care au penetrat în profunzime dar nu s-au extins la

distanţă

- cistectomia (rezecţia totală a vezicii urinare) se indică de obicei în stadile

avansate limitate la vezică. De asemenea, se practică în tumorile de grad înalt.

Nu este indicată intervenţia chirurgicală la pacienţii în vârstă cu boli cornice

asociate.

Chimioterapia foloseşte medicamente care distrug celulele canceroase. În

cazul cancerelor superficiale se poate realiza prin introducerea medicamentelor

printr-un cateter direct în vezica urinară (administrare intravezicală). Pentru

cancerele profunde sau extinse la nivelul ganglionilor limfatici sau în alte

organe, chimioterapia se poate administra oral sau intravenos. Efectele secundare

diferă de la un pacient la altul în funcţie de tratamentul utilizat, vârsta şi starea

generală de sănătate a pacientului. Studiile recente arată că administrarea

medicaţiei citostatice înaintea cistectomiei creşte eficienţa tratamentului.

Radioterapia cu raze-X sau alte radiaţii cu energie înalta poate distruge

22

celulele tumorale este una din metodele standard de tratament al anumitor tipuri

de cancere vezicale. Este folosită şi ca metodă paliativă pentru ameliorarea

anumitor simptome şi păstrarea funcţiei renale. Tratamentul ambulator poate fi

de ajutor în tratamentul efectelor secundare ale radioterepiei.

Terapia biologica foloseşte medicamente ce stimulează sistemul imunitar.

Cel mai adesea este folosita in tratamentul cancerelor superficiale. Daca este

folosita dupa rezectia transuretrala poate preveni recurenta cancerului de vezica.

TRATAMENTUL MEDICAMENTOS

Chimioterapia se foloseşte în tratamentul cancerului vezical pentru a

controla creşterea tumorala şi a diminua simptomatologia. Citostaticele folosite

au proprietatea de a distruge celulele canceroase. Medicaţia chimioterapică poate

fi administrată oral sau intravenos sau intravezical (prin intermediul unui

cateter). Chimioterapia este considerată un tratament sistemic, deoarece aceasta

pătrunde în circulaţia sistemica şi ajunge la nivelul tumorii, unde distruge

celulele maligne.

Dintre chimioterapicele intravenoase se folosesc următoarele:

- doxorubicina, epirubicina şi valrubicina din grupul antraciclinelor ;

- MVAC - combinaţie de methotrexat, vinblastina, doxorubicina şi cisplatin.

Methotrexatul este un citostatic care opreşte sau încetineste înmultirea celulelor

neoplazice şi este folosit frecvent în asociere cu alte chimioterapice. Cisplatinul

este un metal greu care determină moarte celuara prin interferarea multiplicării

celulelor canceroase ;

- gemcitabina este un chimioterapic care interferă cu înmultirea celulelor şi

opreşte creşterea tumorală ;

- paclitaxel sau carboplatin .

Chimioterapia intravezicală foloseşte următoarele medicamente:

23

- Mitomicina-C administrată intravezical previne recăderile ;

- BCG - bacilul Calmette-Guerin stimulează raspunsul imun sau inflamator la

nivelul peretelui vezicii urinare şi face parte din terapia biologică.

Chimioterapicele se folosesc singure sau în combinaţie şi pot fi

administrate direct în vezica prin intermediul unui cateter intravezical.

Chimioterapia adjuvantă se poate folosi dupa intervenţia chirurgicală (rezecţie

transuretrală). De asemenea chimioterapia este o opţiune de tratament atunci

cand nu se poate interveni chirurgical.

Majoritatea chimioterapicelor folosite în tratamentul cancerului vezical

au diferite efecte secundare. Medicul poate oferi pacienţilor toate informaţiile

necesare în legatură cu efectele secundare posibile. De obicei, stilul de viaţă

sănătos ca dieta echilibrată, odihna suficientă şi exerciţiile fizice pot ajuta la

ţinerea sub control a simptomelor.

În tratamentul neoadjuvant se administrează interferon sau alt chimioterapic

înainte de efectuare intervenţiei chirurgicale.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL

Opţiuni de terapie chirurgicală

Există doua mari tipuri de intervenţii chirurgicale în tratamentul cancerului

vezical:

- rezecţie transuretrală (TUR) este o procedură chirurgicală care poate fi folosită

atât pentru diagnostic cât şi pentru tratamentul cancerului vezical

- cistectomie - rezecţie vezicală radicală sau parţială este utilizată pentru

tratamentul tumorilor extinse la nivelul peretelui vezical (stadiul II si III) fie

tumora primară fie recăderile dupa tratamentul iniţial. Prin cistectomia totală este

îndepartată toată vezica urinară împreună cu organele pelvine din jur. După

24

cistectomie se realizează o cistoplastie folosind fie o regiune mica de intestine

subţire legată de uretere prin care se deschid la piele (urostomie) într-un sac de

plastic ataşat de piele. Acest săculeţ se goleşte de 3-4 ori pe zi, iar pe timpul

nopţii se foloseşte un sac de dimensiuni mai mari. O altă modalitate de eliminare

a urinii este prin realizarea unui rezervor vezical (cistoplastie de substitutie) legat

de uretră (dacă aceasta nu a fost îndepartată) care permite trecerea urinii din

uretere în uretra. Unii pacienţi necesită cateterizare pentru a elimina urina. Daca

uretra a fost îndepartata în timpul cistectomiei, rezervorul va fi legat de uretere şi

deschis la pielea abdomenului. Cistoplastia de substituţie a eliminat

inconvenientul purtării sacului de plastic la nivelul pielii.

Efectele secundare ale tratamentului chirurgical sunt reprezentate de:

constipaţie sau diaree. De asemenea este afectată desfăşurarea unei vieţi sexuale

normale. Dupa intervenţie chirurgicală extinsă pot apare aderenţe care determină

ocluzie intestinală.

ALTE TIPURI DE TRATAMENT

Radioterapia este tratamentul standard pentru diferitele stadii ale

cancerului vezical, uneori însa, este folosită în combinaţie cu tratamentul

chirurgical. Radioterapia foloseşte raze X de intensitate mare, în scopul

distrugerii celulelor maligne sau în scopul micşorari tumorii iniţiale.

Radioterapia poate fi folosită în scopul ameliolării simptomelor legate de tumora

în evoluţie (terapie paliativa).

Terapia fotodinamica consta in administrarea unei substante fotosensibile care

este reţinută selectiv la nivel tumoral şi care în urma expunerii la radiaţii optice

cu lungimea de unda corespunzatoare, conduce la distrugerea ţesutului; este înca

în fază experimetală. Sursa de iradiere utilizată pentru excitarea

fotosensibilizatorului (Fotofrin II) în aceste cazuri este laserul cu emisie în

25

continuu. Este o modalitate terapeutica folosită cu succes în tratamentul

cancerelor vezicale recurente.

TERAPIA COMPLEMENTARĂ

Tratamentul conventional al cancerului vezical poate asocia un tratament

complementar care include:

- acupunctura

- fitoterapia (utilizarea plantelor)

- biofeedback-ul

- meditaţia

- yoga

Terapia complementară nu se foloseşte niciodată ca tratament substitutiv

al terapiei standard folosită în cancerul vezical. Înainte de iniţierea unui astfel de

tratament este indicat sa se discute cu medicul despre posibilele efecte

secundare, precum şi despre beneficiile unor astfel de metode.

Unii pacienţi cu cancer de vezică işi exprimă dorinţa de a fi introduşi în

trialuri clinice, mai ales cei care refuză să fie supuşi tratamentului convenţional.

Combinaţia între tratamentul convenţional şi modalităţile de terapie

convenţionale - medicină integrativă - urmăreşte obţinerea unor rezultate

terapeutice mai bune.

TRATAMENT DE ÎNTREŢINERE

După tratamentul iniţial este importantă introducerea pacientului într-un

program de controale medicale periodice efectuate de catre urolog sau oncolog.

Statusul emoţional pe parcursul tratamentului diferă de la un pacient la altul în

funcţie de tratamentul efectuat, prognostic, şi nu în ultimul rând, de calitatea

26

vieţii.

Protocolul de urmărire obligatoriu presupune:

- efectuarea unei cistoscopii şi a unui examen de urină la fiecare 3 luni în primii

2 ani de la tratamentul iniţial, la 6 luni în al treilea şi al patrulea an; după al

patrulea an - anual

- pacienţii cu tumori de grad înalt în orice stadiu vor face o pielografie

intravenoasa (UIV) anual.

Dupa cistectomie (rezecţia totală a vezicii) protocolul de urmărire include:

- examen de urină la fiecare 3 luni în primii 2 ani

- echografie, pielografie intravenoasă sau tomografie computerizată (CT) pentru

depistarea recăderilor.

TRATAMENTUL ÎN CAZUL AGRAVĂRII BOLII

Cancerul de vezică poate reapare dupa tratamentul chirugical conservator

(recădere) sau poate metastaza la distanţă. Cancerul recurent se tratează prin

chirurgie sau chimioterapie pentru opri creşterea tumorii sau a usura

simptomatologia. Pacienţii cu recăderi pot fi propuşi pentru introducerea în

trialuri clinice.

ASISTENŢA STĂRILOR TERMINALE

Unii pacienţi în stadiile avansate ale bolii aleg să întrerupă tratamentul ce

vizează prelungirea vietii datorită lipsei de timp, a cheltuielilor mari şi al

efectelor secundare care pot fi mai importante decât beneficiile tratamentului.

Decizia de a întrerupe tratamentul anticanceros este extrem de dificilă şi implică

mai multi factori emoţionali şi sociali.

27

SUPORT PSIHOLOGIC

Mulți pacienţi cu cancer vezical prezintă şi probleme de ordin emoţional

în legatură cu boala în sine, precum şi cu tratamentul acesteia. Confirmarea

diagnosticului de cancer vezical, precum şi implicaţiile tratamentului acestuia au

un impact negativ asupra psihicului pacientei. Sunt utile mai multe metode de

diminuare a stresului legat de boala şi tratamentul acesteia şi anume,

împartasirea problemei persoanelor apropiate, aplicarea unor tehnici de relaxare,

meditaţie şi nu în ultimul rând terapia de grup (persoanele cu aceeaşi afecţiune

işi comunică mai uşor problemele şi acceptă mai uşor boala). Pentru depăşirea

problemelor emoţionale legate de imaginea corporală modificată în urma

instituirii tratamentului este important ca pacienta să comunice deschis cu

partenerul (prietenul, soţul) în legatură cu schimbarile de ordin organic sau

sexual apărute odata cu boala şi să apeleze la ajutorul unui consilier pentru

suport.

După punerea diagnosticul de cancer de vezică pacienţii pot experimenta

o gamă largă de emoţii ca reacţie la aflarea diagnosticului. Majoritatea trec

printr-o fază de negare, furie şi durere la aflarea diagnosticului. Este necesar un

control al emoţiilor negative; unii pacienţi simt nevoia să petreacă mai mult timp

cu familia, alţii au însa nevoie de singuratate pentru a face faţă emoţiilor

negative legate de aflarea diagnosticului de cancer. Dacă aceste emoţii alterează

capacitatea de decizie asupra alegerii terapiei şi a continuarii vieţii este necesar

un consult la specialist (în oncopsihiatrie) capabil să consilieze şi să ofere suport

emoţional adecvat. Unii pacienţi cu cancer vezical, renunţă la tratament datorită

lipsei de timp, cheltuielilor şi al efectelor secundare a tratamentului, care în acest

caz prezintă un beneficiu mai mic. Decizia de a întrerupe tratamentul

anticanceros este extrem de dificilă şi implică mai mulţi factori emoţionali şi

sociali.

28