UNIVERSITATEA DIN ORADEA

FACULTATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE

DOMENIUL/PROGRAMUL DE STUDIU:

SĂNĂTATE/BALNEO-FIZIOKINETOTERAPIE ŞI RECUPERARE MEDICALĂ

FORMA DE ÎNVĂŢĂMÂNT: ZI

RECUPERAREA ÎN SINDROAMELE

ALGICE ȘI DISFUNCȚIONALE CERVICO-

DORSALE

Coordonator științific:

Şef lucr. Dr. Farago Monica Adriana

Absolvent:

KEREKES CSENGE

Oradea

2013

1

INTRODUCERE

Durerea este definită de Asociația Internațională pentru Studiul Durerii, ca fiind: “o

experiență senzorială și emoțională dezagreabilă, determinată de o leziune tisulară reală sau

potențială”. Durerea este mult influențată de experiența dureroasă a subiectului, de

caracteristicile psihologice, comportamentale și motivaționale.

Durerea în regiunea cervicală reprezintă, de obicei, durerea care se localizează oriunde

între regiunea de la baza craniului până la nivelul umerilor.

Durerile cervicale reprezintă, în prezent, o manifestare tot mai frecventă.

Majoritatea oamenilor se vor confrunta, într-un moment sau altul a vieții, cu dureri (de

cele mai multe ori minore) localizate în regiunea cervicală. Durerile cervicale reprezintă

probleme foarte curente, gâtul fiind una din cele mai vulnerabile zone ale coloanei vertebrale.

Presiunea la care sunt supuse articulațiile din această zonă, mișcările zilnice, chiar

dacă nu sunt foarte bruște și uzura caracteristică zonei respective se pot resimți în timp.

Uneori pot apărea și leziuni, traumatisme sau accidente minore.

Accidentele, durerile și traumatismele regiunii cervicale apar în timpul activităților

sportive, în timpul micilor proiecte pe care omul le realizează în jurul casei, în gospodărie sau

în timpul efortului fizic pe care îl depune la locul de muncă.

Marea parte a durerilor cervicale nu sunt grave. Aceste dureri sunt resimțite de

pacienți sub diferite forme, de la cele ușoare, la rigidizări sau dureri severe care, nici după

administrarea unor analgezice ușoare, nu se vor ameliora. Durerea se poate extinde la nivelul

toracelui postero-superior, umerilor, brațelor sau poate fi complicat cu o cefalee.

În timpul durerii se poate constata limitarea semnificativă a mișcării. Cel mai frecvent

limitarea este mult mai accentuată pe o parte, mai rar intensitatea este bilaterală.

Motivul pentru care am ales această temă este faptul că durerile cervico-dorsale sunt

din ce în ce mai frecvente și pot apărea la vârste destul de tinere. Un alt motiv este prezența

acestei afecțiuni la un membru al familiei mele, iar din această cauză am vrut să știu cât mai

multe despre recuperarea sindroamelor algice cervico-dorsale.

2

Capitolul I

I. NOȚIUNI DE ANATOMIE ȘI BIOMECANICĂ A COLOANEI

CERVICO-DORSALE

1.1. Generalități

Coloana vertebrală (rahis) este o coloană mediană lungă, alcătuită din suprapunerea a

33-34 segmente osoase, numite vertebre. Rahisul este cea mai importantă componentă a

scheletului osos și a aparatului locomotor, implicit.

Vertebrele poartă numele regiunilor pe care le alcătuiesc:

Vertebrele cervicale răspund gâtului și sunt în număr de șapte. Ele se notează

de la C1 la C7 și împreună formează coloana cervicală.

Vertebrele toracale răspund toracelui și sunt în număr de doisprezece, fiind

notate de la T1 la T12. ele formează împreună coloana toracală (dorsală).

Vertebrele lombare sunt în număr de cinci și răspund regiunii lombare. Sunt

notate de la L1 la L5 și împreună alcătuiesc coloana lombară.

Vertebrele sacrate răspund pelvisului fiind în număr de patru-cinci. Se notează

de la S1 la S5. din sudarea vertebrelor iau naștere două oase: sactul și

coccigele.

Vertebrele coloanei cervicale, dorsale și lombare sunt oase independente și mobile.

Din această cauză ele se mai numesc vertebre adevărate. Vertebrele sacrate sunt oase sudate,

motiv pentru care se numesc vertebre false. 1

Coloana vertebrală nu este rectilinie. În ortostatism, coloana are o direcție verticală și

o formă sinuoasă. Ea prezintă curburi în planul sagital și frontal. Curburile fiziologice cresc

rezistența coloanei la presiunile verticale de aproimativ 10 ori față de o coloană fără curburi.

Mai au rolul în atenuarea șocurilor verticale și favorizează menținerea echilibrului coloanei pe

bazin.2

Curburile coloanei în planul sagital sunt:

lordoza cervicală cu convexitatea anterior

cifoza dorsală cu convexitatea posterior

lordoza lombară cu convexitatea anterior

segmentul sacro-coccigian are o curbură imobilă cu convexitatea posterior.

Curburile planului frontal sunt mai puțin pronunțate. Acestea sunt:1 Papilian V.: Anatomia omului. Volumul I: Aparatul locomotor, Editura All2 Note de curs: Metode si tehnici in kinetologie, dr. Farago Monica

3

curbura cervicală cu convexitatea la stânga

curbura toracică cu convexitatea la dreapta

curbura lombară cu convexitatea la stânga.

Coloana cervicală se compune dintr-o serie de elemente diferențiate, care asigură

extremității cefalice stabilitatea voită și mobilitatea necesară.

Vertebrele cervicale încep la locul în care se conectează vertebra C1 cu baza craniului,

se curbează ușor interior și se sfârșește cu vertebra C7 unde aceasta se articulează cu prima

vertebră toracică (T1). Forma anatomică a fiecărei vertebre, în parte, este dată de rolul său

fiziologic. În cazul regiunii cervicale această funcție este reprezentată de asigurarea

mobilității capului și susținerea lui.

Coloana cervicală formează scheletul gătului. Se poate împărți în două regiuni:

coloana cervicală suboccipitală, care este formată din primele două vertebre

(C1 și C2), ce prezintă o formă și o funcție particulară

coloana cervicală inferioară de la C3 la C7, fiind formată din vertebre cu

aceleași caractere3

1.2. Caracterele generale ale vertebrelor adevărate

3 Stefanet M.: Anatomia omului. Volumul I. Chisinau, Centrul Editorial-Poligrafic Medicina, 2007

4

O vertebră adevărată este constituită din două părți: una anterioară, care are formă de

cilindru plin, numită corpul vertebral; alta posterioară, care are formă mai complicată, numită

arcul vertebral. Aceste părți sunt legate prin pediculii vertebrali, iar între ele se delimitează

gaura vertebrală.

Corpul vertebral, situat în partea anterioară a vertebrei, reprezintă porțiunea cea mai

voluminoasă. Are forma unui cilindru plin. Este alcătuită din două fețe și o circumferință.

Fețele intervertebrale, una superioară, alta inferioară, au rolul de a se articula cu vertebrele

învecinate. Fețele au a porțiune centrală care este ciuruită de numeroase găurele, și o bandă

periferică de țesut compact, ușor proeminentă, care înconjoară zona precedentă. Aceasta este

un rest al cartilajului epifizar embrionar al vertebrei, fiind numită apofiza inelară.

Circumferința prezintă o a porțiune anterioară, care se întinde între pediculii arcului vertebral

și o porțiune posterioară, care privește spre gaura vertebrei formând astfel peretele anterior al

acesteia. Corpurile vertebrale sunt separate de discurile intervertebrale.4 

Arcul vertebrei, situat în partea posterioară a vertebrei, formează peretele posterior al

foramenului vertebral. Este alcătuit din mai multe elemente: două lame vertebrale, procesul

spinos, două procese transversale și patru procese articulare.

Lamele vertebrale se întind de la pediculi la procesul spinos. Fiecare lamă prezintă o

față anterioară care privește spre gaura vertebrei; o față posterioară care este acoperită de

mușchi; o extremitate medială care se unește cu cea de partea opusă; o extremitate laterală

care se întinde până la masivul osos format de pedicul, procesele articulare și procesul

tranvers.

Procesul spinos pornește de la locul unirii celor două lame vertebrale. Aceasta prezintă

o bază, un vârf, o margine superioară și una inferioară și două fețe laterale.

Procesele transverse sunt două proeminențe, una stângă, alta dreaptă, ce pleacă de pe

părțile laterale ale arcului vertebral. Au forma unor lame osoase turtite antero-posterior. Sunt

alcătuie dintr-o bază, un vârf, o margine superioară și inferioară și o față anterioară iar alta

posterioară. Pe procesele transverse se inseră mușchii și ligamentele.

Procesele articulare sunt în număr de patru, fiind două superioare și două inferioare.

Se întind sub procesele transverse, fiind orientate față de acestea sub un unghi de 50o-90o

(unghiul transversoarticular), în care pătrund apofizele articulare superioare ale vertebrelor

subiacente. În mișcările de extensie, înclinare laterală și rotație vârful apofizelor articulare ale

vertebrelor subiacente se blochează în apofizele transverse ale vertebrelor supraiacente.

4 Papilian V.: Anatomia omului. Volumul I:Aparatul locomotor, Editura All

5

Pediculii vertebrali sunt două punți care unesc extremitatea fiecărui arc vertebral cu

corpul vertebrei. Prezintă câte o margine inferioară, care este mai scobită și o margine

superioară, fiind mai puțin scobită. Prin suprapunerea a două vertebre, între marginile acestea

scobite se delimitează foramenul intervertebral. Prin suprapunerea tuturor foramenelor

vertebrale ia naștere canalul vertebral.

Vertebrele sunt unite prin ligamente. La nivelul corpilor vertebrali se află ligamentul

vertebral longitudinal anterior și ligamentul vertebral longitudinal posterior. Între lamele

vertebrale se găsesc ligamentele galbene. Între apofizele spinoase sunt ligamentele

interspinoase posterioare și mediane.

Prin gaura de conjugare dintre pediculi iese nervul rahidian care este format prin

reunirea rădăcinii anterioare cu cea posterioară.5

1.3. Caracterele regionale ale vertebrelor cervico-dorsale

1.3.1. Vertebrele cervicale

Corpul vertebrei cervicale este mic și mult alungit transveral. Este regiunea care

permite o stabilitate și mobilitate mare cu o limitarea ușoară a înclinărilor laterale. Caracterul

principal (pentru vertebrele C3-C8) este dat de două proeminențe mici sau creste care sunt

situate pe marginile laterale ale

fețelor articulare superioare și sunt

orientate în direcție antero-

posterioară. Acestea poartă numele

de apofize unciforme sau semilunare.

Pe fețele articulare inferioare se

observă două șanțuri mici, cu direcție

asemănătoare celor de pe fețele

articulare superioare, care răspund uncusurilor vertebrelor subiacente și formează articulațiile

unco-vertebrale.

Procesul spinos este scurt și are vârful bifid. Apofiza spinoasă a vertebrei C7 este lung

și se poate palpa sub piele, constituind un reper important.

Procesele transverse prezintă câteva caractere diferențiale. Baza lor este străbătută de

gaura transversală prin care trece vena și artera vertebrală. Vârful proceselor transverse este

împărțit într-un tubercul anterior și unul posterior care reprezintă procesul transvers propriu-

5 Papilian V.: Anatomia omului. Volumul I:Aparatul locomotor, Editura All

6

zis. Pe fața superioară a procesului transvers se află șanțul nervului spinal. Apofizele

transverse ale coloanei cervicale, de la vertebrele C2 la C7, servesc pentru inserția mușchilor

și stabilizarea coloanei printr-un mecanism de “zăvorire” (locking action).

Procesele articulare sunt orientate într-un plan aproape orizontal. Procesele articulare

superioare privesc în sus și posterior, iar cele inferioare privesc în jos și anterior. Sunt

înclinate la 45o și datorită acestui fapt mișcarea de lateralitate se combină întotdeauna cu o

rotație ușoară.

Canalul vertebral este mare și triunghiular.

1.3.2. Vertebrele toracice

Corpul vertebrelor toracice este ușor

alungit antero-posterior și prezintă două

fosete, una superioară și una inferioară.

Foseta superioară împreună cu cea

inferioară a vertebrei supraiacente

delimitează un unghi diedru are folosește

pentru pătrunderea capului coastei.

Vertebra dorsală prezintă procesul

spinos prismatic triunghiular. Sunt mult

înclinate înapoi, astfel limitând mișcarea de

extensie a coloanei dorsale.

Apofizele transverse prezintă la vârful lor, pe fața anterioară o fațetă articulară pentru

tuberozitatea coastei corespunzătoare. 6

Procesele articulare sunt verticale, fiind dispuse în plan frontal.

Canalul vertebral este circular și îngust.

1.4. Caracterele speciale ale vertebrelor cervicale și dorsale

Primele două vertebre, atlasul (C1) și axisul (C2) au o structură complet diferită de

celelalte vertebre cervicale. Acestea au scopul de a asigura pivotarea extremității cefalice în

6 Papilian V.: Anatomia omului. Volumul I:Aparatul locomotor, Editura All

7

plan transversal și ocrotirea, în același timp, a elementelor nevraxiale din zona articulației

cranio-spinale.

Vertebrele toracale prezintă particularități determinate de participarea lor la formarea

toracelui.7

1.4.1. Atlasul

Atlasul este prima vertebră a coloanei cervicale. Are rol important în susținerea capului și

asigurarea mobilității acestuia. Forma acestei vertebre diferă de forma celorlalte formațiuni

osoase. Aceasta nu are corp vertebral, iar forma vertebrei este asemănătoare cu al unui inel.

Numele vertebrei provine de la personajul

mitologic, Atlas, care a suportat greutatea lumii pe

umeri.

Această vertebră se articulează cu baza

craniului și cu a doua vertebră cervicală, care este

cunoscută sub numele de axis. Împreună, atlasul și

axisul stabilizează capul și asigură, de asemenea,

rotația și înclinarea capului, permițând o

flexibilitate mai mare decât ar permite oricare altă

vertebră. Sunt importante, de asemenea, mușchii

și tendoanele aflate de-a lungul coloanei și

craniului care mențin capul în poziție dreaptă, în

absența cărora acest lucru nu ar fi posibil.8

Atlasul prezintă două mase laterale unite

printr-un arc anterior și unul posterior. De pe

masele transverse plec procesele transverse,

voluminoase, fiind perforate de un orificiu pe unde trece artera vertebrală.

Masele laterale prezintă o cavitate articulară superioară care servește pentru articulația cu

osul occipital; o față articulară inferioară care se articulează cu procesul articular superior al

axisului; și o față medială pe care se inseră ligamentul transvers al atlasului. Acest ligament

împarte gaura vertebrală a atlasului într-o parte anterioară în care pătrunde dintele axisului și

într-o parte posterioară, adevărata gaură vertebrală, unde se situează măduva spinării cu

învelișurile ei. Masele laterale mai prezintă și fața laterală, de unde pleacă procesul transvers.

7 Stefanet M.: Anatomia omului, Volumul I, Chisinau, Centrul Editorial-Poligrafic Medicina, 2007 8 http://www.wisegeek.com/what-is-the-atlas-bone.htm

8

Osul occipital este situat la baza craniului, posterior, fiind străbătut de un orificiu care se

află în continuarea canalului rahidian, prin care măduva spinării pătrunde în craniu.

Arcul anterior prezintă pe fața anterioară tuberculul anterior, iar pe cea posterioară o

fețișoară articulară care servește pentru articulația cu dintele axisului.

Arcul posterior prezintă pe fața posterioară tuberculul posterior, iar pe fața superioară

șantul arterei vertebrale prin care trece artera omonimă.9

Acest os începe să se formeze devreme în timpul dezvoltării fetale, împreună cu restul

coloanei. Atunci când copilul se naște, atlasul mai dispune de cartilaj, care are rol în creștere.

Aceasta se va osifica, celulele osoase înlocuind cartilajul, până la vârsta de patru ani. Pot

apărea variații mici în formarea atlasului de la un om la altul. Unii pot avea atlasul mai plat,

mai larg sau mai îngust decât alții.10

1.4.2. Axisul

Este a doua vertebră cervicală. Este situată sub prima vertebră, numită atlas, care suportă

greutatea capului. Această vertebră posedă caracteristicile celorlalte vertebre cervicale (C3-

C7), cu excepția unei proeminențe verticale, numită

dinte, situat pe fața superioară a corpului. Dintele

axisului, cunoscut și sub numele de apofiză odontoidă,

are 12-14 mm și pătrunde în partea anterioară a inelului

atlasului. Este un pivot cilindric în jurul căreia se rotește

atlasul în timpul mișcărilor de rotație a capului.

La fel ca celelalte vertebre, și axisul posedă două

procese transverse, reprezentând mici proeminențe pe

ambele fețe a vertebrei. Pe aceste procese transverse se

inseră un număr de mușchi, cum sunt: scalenii, mușchiul

spleniu și lungul dorsal.

Dintele axisului, prezintă o față articulară anterioară,

care este destinată fețișoarei de pe arcul anterior al

atlasului, și o față articulară posterioară, care ia legătura

cu ligamentul transversal al atlasului. Astfel, atlasul se rotește în jurul dintelui axisului, având

o amplitudine redusă și fiind combinată cu o alunecare laterală.

9 Papilian V.: Anatomia omului. Volumul I:Aparatul locomotor, Editura All10 http://www.wisegeek.com/what-is-the-atlas-bone.htm

9

Pe fiecare parte a corpului se află o suprafață ovalară convexă care corespunde feței

inferioare a mesei laterale a atlasului. Astfel, nu există disc între axis și atlas ci numai

articulații clasice.11 Suprafețele articulare sunt convexe atât la atlas cât și la axis, fiind legătura

ce asigură o mobilitate permanentă.

1.4.3. Vertebra C6

Tuberculul anterior al procesului transvers este mai proeminent și este cunoscut sub

numele de tubercul carotidian sau tubercul Chassaignac. Este locul unde se palpează artera

carotidă și reprezintă un reper important.

Se poate realiza hemostaza provizorie a arterei prin comprimarea puternică a arterei

carotide comune pe acest tubercul.

1.4.4. Vertebra C7

Vertebra C7 este ultima vertebră cervicală și se articulează cu prima vertebră toracică.

Este caracterizată printr-un proces spinos lung și orientată în jos care se palpează cu ușurință

sub piele.

Apofizele transverse ale vertebrei nu sunt traversate de arterele vertebrale. 12

1.4.5. Vertebra T1

Este prima vertebră toracică. Corpul vertebrei prezintă apofize unciforme. Pe marginea

superioară a corpului este situat câte o fosetă costală pentru capetele primei perechi de coaste,

iar marginea inferioară prezintă semifosete.

1.4.6. Vertebra T10

Prezintă câte o singură fațetă articulară pe marginea superioară a corpului.

1.4.7. Vertebra T11-T12

Aceste vertebre au corpul mai voluminos, ceea ce le face să semene mai mult cu o

vertebră lombară. Prezintă câte o singură fosetă articulară pe părțile laterale. 13

Capitolul II

2.1. ARTICULAȚIILE COLOANEI VERTEBRALE

11 http://www.wisegeek.com/what-is-the-axis-vertebra.htm12 Papilian V.: Anatomia omului. Volumul I:Aparatul locomotor, Editura All13 Stefanet M.: Anatomia omului, Volumul I, Chisinau, Centrul Editorial-Poligrafic Medicina, 2007

10

Între vertebre se realizează o serie de linii articulare care se clasifică în:

articulațiile corpurilor vertebrale = discurile intervertebrale

articulațiile apofizelor articulare (fațetelor articulare) = articulații

interapofizare (articulații interfațetale)

articulațiile lamelor vertebrale

articulațiile apofizelor spinoase

articulațiile apofizelor transverse

2.1.1. Articulațiile corpilor vertebrali (discurile intervertebrale)

Articulațiile corpilor vertebrali sunt amfiartroze perfecte. Suprafețele articulare sunt

date de fețele articulare ușor concave ale corpurilor vertebrale. Discurile intervertebrale se

află între suprafețele osoase, fiind formațiuni fibrocartilaginoase constituite dintr-o porțiune

fibroasă periferică (inelul fibros) și o porțiune centrală (nucleul pulpos). 14

Inelul fibros periferic este format din fibre conjunctive care se inseră profund pe zona

compactă osoasă, continuându-se cu fibrele colagene ale osului. Lamele de fibre sunt unite

printr-o substanță denumită ciment. Fibrele sunt mai numeroase la partea anterioară a inelului

fibros și mai puțin numeroase la partea lui posterioară, unde și orientarea devine mai paralelă.

De asemenea, cimentul interlamelar se găsește în cantitate mai mică la partea posterioară,

ceea ce permite hernierea nucleului pulpos spre canalul vertebral. În partea centrală, lamele de

fibre se prind pe nucleul pulpos unde se sudează la matricea intercelulară a acesteia. Sudarea

este atât de strânsă încât deosebirea între inelul fibros și nucleul pulpos se face cu mare

greutate. Rezistența la tracțiune a inelului fibros crește de la centru spre periferia inelului.

Lamele externe, care sunt supuse și celor mai mari eforturi, sunt și cele mai solide.

Nucleul pulpos central este alcătuită dintr-o masă cu aspect gelatinos. Are formă ovală

ca o lentilă turtită. Este format din țesut conjunctiv lax, infiltrat de lichid, din câteva celule

asemănătoare condrocitelor. Elementele nucleului sunt dispuse într-o matrice intercelulară, în

care mai sunt înglobate și puține fibre colagene, acoperite cu un complex

polizaharidoproteic.15 Structura acestor polizaharide se bazează pe condroitinsulfați, care prin

grupele hidroxil pe care le conțin, oferă nucleului capacitatea de a capta și menține apa.

Nucleul pulpos se comportă fizic ca un gel care pierde apă și își diminuă fluiditatea în raport

direct cu presiunea care se exercită asupra lui. Când gelul pierde apă, se dezvoltă în interiorul

14 http://www.prostemcell.org/leziuni-ale-coloanei-vertebrale/notiuni-de-anatomie-ale-coloanei-vertebrale.html15 Note de curs: Metode si tehnici in kinetologie, dr. Farago Monica

11

lui o forță de imbibiție ce crește proporțional cu cantitatea de apă pierdută, până când cele

două forțe (presiunea exercitată și forța de imbibiție) se echilibrează.

Nucleul pulpos se mobilizează în timpul mișcărilor. Deplasările acestuia sunt posibile

deoarece este deformabil, elastic și expansibil, aceste calități fiind legate de conținutul de apă.

Rezultă că nucleul pulpos se află într-o permanentă presiune și orice defect al inelului fibros

care-l înconjoară permite hernierea lui.

La terminarea creșterii, discul intervertebral nu mai este vascularizat. Nutriția

cartilajului se face prin imbibiție, prin lamele terminale ale suprafețelor articulare vertebrale.

Inervația discurilor intervertebrale este săracă. Nucleul pulpos nu este inervat. Inelul

fibros este inervat de ramurile nervoase provenite din nervii sinuvertebrali, care inervează și

ligamentul vertebral longitudinal posterior.

Rolurile discurilor intervertebrale sunt multiple:

contribuie prin rezistență la menținerea curburilor coloanei vertebrale

prin elasticitate, favorizează revenirea la starea de echilibru după terminarea

mișcării

treansmit greutatea corpului în toate direcțiile diferitelor segmente ale

coloanei vertebrale

amortizează șocurile sau presiunile la care este supus fiecare segment, în mod

special în timpul mișcărilor sau efortului.16

Aparatul ligamentar este reprezentat de două ligamente, ligamentul vertebral

longitudinal anterior și ligamentul vertebral longitudinal posterior.

Ligamentul vertebral longitudinal anterior este aderent de corpurile vertebrale și trece

în punte peste discurile intervertebrale. Între ligamente, marginea anterioară a vertebrei și

disc, există un spațiu umplut cu țesut conjunctiv lax, dotat cu vascularizație mai mult venoasă

și cu terminații nervoase senzitive. În acest spațiu, prin osificarea țesutului conjunctiv lax,

apar osteofitele coloanei vertebrale. 17

Ligamentul vertebral longitudinal posterior se leagă intim de discurile intervertebrale

și trece în punte peste corpurile vertebrale. Este pus în tensiune în mișcarea de flexie a

coloanei, mișcare pe care o limitează.

Ligamentele vertebrale și mai ales cel anterior, dispun de o inervație senzitivă. Din

această cauză atitudinea de flexie este cea mai comună în majoritatea afecțiunilor coloanei

vertebrale pentru că în această poziție se destind ligamentele.

16 http://www.prostemcell.org/leziuni-ale-coloanei-vertebrale/notiuni-de-anatomie-ale-coloanei-vertebrale.html17 Note de curs: Metode si tehnici in kinetologie, dr. Farago Monica

12

2.1.2. Articulațiile interapofizare

Articulațiile interapofizare sunt articulații plane. Ele permit doar mișcări de alunecare

a suprafețelor articulare una pe cealaltă. Suprafețele articulare sunt date de apofizele

articulare.

Aparatul capsuloligamentar este alcătuit dintr-o capsulă fibroasă. Sinoviala este laxă și

prezintă unele prelungiri.

Dacă nucleul pulpos joacă rolul unei bile pe care corpii vertebrali se pot mișca,

articulațiile apofizelor articulare joacă rolul unor veritabili ghizi ai mișcărilor, limitând

deplasarea excesivă a vertebrelor.

În poziția stând, aceste articulații preiau 20% din încărcătura vertebrală, dar în poziția

stând cu trunchiul înclinat înainte ele nu mai preiau nimic din încărcătura vertebrală, lăsând

întreaga sarcină în seama discurilor intervertebrale.18

2.1.3. Articulațiile lamelor vertebrale

Între lamele vertebrale nu există articulații propriu-zise. Lamele sunt unite prin

ligamente speciale, numite ligamente galbene. Ligamentele au formă dreptunghiulară și ocupă

spațiul dintre apofizele articulare și baza apofizei spinoase. Sunt alcătuite din fascicule de

fibre elastice, care prin structura lor permit apropierea și îndepărtarea lamelor vertebrale una

față de alta. Fibrele elastice au următoarele roluri:

readuc coloana în poziție normală după mișcarea de flexie

protejează discurile intervertebrale prin limitarea flexiei exagerate sau bruște a

coloanei

contribuie la menținerea în poziție verticală a coloanei

2.1.4. Articulațiile apofizelor spinoase

Apofizele spinoase sunt legate prin două feluri de ligamente:

ligamentele interspinoase, care se găsesc între două apofize spinoase

ligamentul supraspinos, care este un cordon fibros, puternic ce se întinde pe

toată lungimea coloanei vertebrale19

18 Papilian V.: Anatomia omului. Volumul I: Aparatul locomotor, Editura All19 Papilian V.: Anatomia omului. Volumul I:Aparatul locomotor, Editura All

13

În regiunea cervicală, ligamentul supraspinos este foarte bine dezvoltat. Prin

extremitatea proximală se inseră pe protuberanță occipitală. Este denumit ligamentul cervical

posterior și are rolul de a menține pasiv capul și gâtul, pentru a nu se flecta înainte. 20

2.1.5. Articulațiile apofizelor transverse

Acestea sunt unite prin ligamentele intertransverse. Ele au dimensiunile mai reduse în

regiunea cervicala si toracica, doar in regiunea lombara ajung la o dezvoltare mai mare.

2.1.6. Articulația superioară sau atlanto-occipitală

Occipitalul și atlasul sunt unite prin două articulații și prin două formațiuni numite

membranele atlanto-occipitale. Aceste două articulații, una stângă, alta dreaptă, constituie o

unitate funcțională.

Suprafețele articulare sunt reprezentate de condilii occipitali și de cavitățile articulare

ale atlasului, iar mijloacele de unire sunt reprezentate de o capsulă articulară și de două

membrane.

Capsula articulară se prezintă ca o formațiune laxă care se constituie din două straturi.

Stratul extern este unul fibros, iar cel intern este un strat sinovial. Are formă de manșon și

asigură menținerea în contact a suprafețelor articulare.

Suprafața interioară a membranei fibroase este tapetată de membrana sinovială.

Membrana atlanto-occipitală anterioară închide spațiul dintre occiput și arcul anterior

al atlasului. Înaintea membranei se află ligamentul vertebral longitudinal anterior. 21

Ligamentul atlanto-occipital anterior întărește membrana atlanto-occipitală, care leagă

occiputul cu tuberculul anterior al atlasului.

Membrana atlanto-occipitală posterioară închide spațiul existent între arcul posterior al

atlasului și occiput. Această membrană este considerată un ligament. Împreună cu arcul

posterior al atlasului, ea delimitează de fiecare parte câte un orificiu prin care trece artera

vertebrală.

Biomecanica articulației atlanto-occipitale

20 http://www.prostemcell.org/leziuni-ale-coloanei-vertebrale/notiuni-de-anatomie-ale-coloanei-vertebrale.html21 Papilian V.: Anatomia omului. Volumul I:Aparatul locomotor, Editura All

14

Articulația atlanto-occipitală face parte din categoria articulațiilor elipsoide

(condiloide) biaxiale. Această articulație dă posibilitatea efectuării mișcării de flexie-extensie,

înclinare laterală a capului, dar nu permite mișcarea de rotație.

Mișcarea de flexie și extensie se face în jurul axului transversal care trece prin partea

superioară a cavităților glenoide ale atlasului. Capul acționează pe coloană ca o pârghie de

gradul 1, unde forța este dată de mușchii cefei, rezistența este dată de greutatea capului care

tinde că cadă înainte, iar punctul de sprijin se află pe coloană.

Amplitudinea mișcării de flexie a capului permisă de articulația atlanto-occipitală este

de aproximativ 20o, iar cea de extensie este de 30o. Această amplitudine este suficientă doar

pentru mișcările capului prin care se confirmă ceva. Pentru a mări amplitudinea este nevoie de

participarea vertebrelor subiacente. Mișcarea de înclinare laterală în articulația atlanto-

occipitală este limitată la 15o și este efectuată într-un plan sagital care trece prin fiecare condil

occipital.22

2.1.7. Articulația inferioară sau atlanto-axoidiană

Axisul se articulează cu atlasul prin intermediul celor două articulații atlanto-

axoidiene laterale și articulația atlanto-axoidiană mediană. Acestea trei constituie articulația

inferioară a capului cu coloana vertebrală.

Articulațiile atlanto-axoidiene laterale sunt articulații plane, una stângă, alta dreaptă.

Suprafețele articulare sunt reprezentate, pe atlas, de fața inferioară a maselor laterale, iar, pe

axis, de fețișoarele de pe procesele articulare superioare.23 Aceste suprafețe articulare, ușor

concave, sunt acoperite de un cartilaj hialin care este mai gros în partea centrală decât la

periferie. Particularitatea aceasta este importantă în mecanica articulară, fiindcă suprafețele

articulare vin în contact mai intim în partea mijlocie, iar înainte și înapoi rămân mai

îndepărtate.

Formațiunile care îndeplinesc rolul mijloacelor de unire sunt reprezentate de capsula

articulară și membranele atlanto-axoidiene. Capsula articulară unește suprafețele articulare și

este foarte laxă, fiind tapetată pe suprafața interioară de stratul sinovial. Membranele atlanto-

axoidiene sunt în număr de două, una anterioară, iar alta posterioară, și reprezintă formațiuni

fibroconjunctive întinse de la atlas la axis.

22 http://www.prostemcell.org/leziuni-ale-coloanei-vertebrale/notiuni-de-anatomie-ale-coloanei-vertebrale.html23 Papilian V.: Anatomia omului. Volumul I:Aparatul locomotor, Editura All

15

Articulația atlanto-axoidiană mediană, numită și articulația atlanto-odontoidă, este o

articulație trohoidă. Suprafețele articulare sunt reprezentate de inelul osteofibros al atlasului și

de proeminența verticală a axisului, numită și dinte.

Inelul atlantoidian este alcătuită din două porțiuni: înainte, de arcul anterior al atlasului

care e prevăzut cu o fețișoară articulară circulară și mediană pe fața sa posterioară, iar, înapoi,

de o bandeletă fibroasă care se întinde transversal între masele laterale ale atlasului și se

numește ligamentul transvers al atlasului. Fața anterioară a ligamentului vine în contact cu

dintele axisului, iar fața sa posterioară este acoperită de membrana tectoria care îl separă de

ligamentul vertebral longitudinal posterior. Două fascicule longitudinale se desprind de pe

marginile ligamentului transvers, unul ascendent și altul descendent. Ligamentul transvers

înpreună cu fasciculele longitudinale formează ligamentul cruciform al atlasului.

Dintele axisului prezintă o fețișoară articulară pentru arcul anterior al atlasului, iar alta

posterioară pentru ligamentul transvers. Mijloacele de unire sunt reprezentate de ligamentul

apical al dintelui, ligamentele alare și membrana tectoria. 24

Ligamentul apical al dintelui se întinde de la partea anterioară a găurii occipitale mari

până la vârful dintelui axisului. Ligamentul apical al dintelui îndeplinește rolul unui disc

intervertebral, unind ultima vertebră craniană cu prima vertebră cervicală.

Ligamentele alare sunt în număr de două și reprezintă formațiuni fibroconjunctive

scurte, puternice și groase, având o direcție ușor oblică ascendentă.

Membrana tectoria are o formă patrulateră, fiind o formațiune fibroasă care acoperă tot

aparatul ligamentar precedent. Ea se află între axis și occipital, localizându-se anterior față de

ligamentul vertebral longitudinal posterior. Membrana tectoria, împreună cu dura mater,

separă articulația de bulb, oferindu-i protecție.

Rezultă că ligamentele se dispun dinainte înapoi în următorul fel:

ligamentul vertebral longitudinal anterior

membranele anterioare atlanto-occipitale și atlanto-axoidiene

ligamentul apical al dintelui și ligamentele alare

ligamentul cruciform

membrana tectoria

ligamentul vertebral longitudinal posterior

membranele posterioare atlanto-occipitale și atlanto-axoidiene

Biomecanica articulației atlanto-axoidiene

24 Papilian V.: Anatomia omului. Volumul I:Aparatul locomotor, Editura All

16

Mișcările realizate între atlas și axis prezintă unele particularități, cunoscut fiind faptul

că între aceste vertebre nu există nici o articulație între corpii vertebrali, deoarece atlasul nu

are corp vertebral. Mișcarea care se efectuează în această articulație este numai rotația

capului, în timpul căreia apofiza odontoidă rămâne pe loc, ca un pivot, iar inelul atlasului se

rotește în jurul lui. Pentru ca mișcarea de rotație a atlasului să fie posibilă, el alunecă pe fețele

articulare axoidiene laterale. Amplitudinea mișcării este de numai 30o pe ambele părți.

Rotațiile de amplitudini mari se realizează cu participarea articulațiilor vertebrelor

subiacente.25

Capitolul III

3.1. MUȘCHII REGIUNII CERVICO-DORSALE

25 http://www.prostemcell.org/leziuni-ale-coloanei-vertebrale/notiuni-de-anatomie-ale-coloanei-vertebrale.html

17

3.1.1. Muschii gatului

Gâtul, parte a trunchiului, unește capul cu toracele. Mușchii din această regiune iau

numele regiunii în care sunt plasați:

mușchii regiunii antero-laterale a gâtului

mușchii regiunii posterioare sau ai regiunii nuchale

Mușchii regiunii antero-laterale vor fi grupați în mușchii regiunii laterale a gâtului și

mușchii regiunii mediane a gâtului.

3.1.1.1. Mușchii regiunii laterale a gâtului

Mușchii din această regiune se dispun pe trei planuri:

1. mușchiul platisma care se află imediat sub pielea regiunii laterale a gâtului

2. un plan superficial, cu mușchiul sternocleidomastoidian

3. un plan profund, cu dreptul lateral al capului și scalenii

1. Mușchiul platisma

Se mai numește mușchiul pielos al gâtului și se întinde de la baza mandibulei spre umăr

și claviculă, acoperind fața antero-laterală a gâtului. Este inervat de nervul facial (VII) și

aparține mușchilor mimicii.

Fața superficială a mușchiului aderă de piele. Fața profundă vine în contact cu lama

superficială a fasciei cervicale, clavicula și pectoralul mare. Între mușchi și lama superficială

coboară vena jugulară externă.

Mușchiul platisma prin contracțiile sale întinde pielea gâtului evitând comprimarea

venelor gâtului. Astfel contribuie la refluxul sângelui venos de la col, față și encefal. O altă

acțiune a mușchiului este coborârea comisurii buzelor, astfel exprimând sentimente de frică,

dispreț, tristețe, suferință etc.26

2. Mușchiul sternocleidomastoidian

26 Papilian V.: Anatomia omului. Volumul I:Aparatul locomotor, Editura All

18

Mușchiul sternocleidomastoidian este un mușchi pereche lung, foarte puternic care trece

pe partea laterală a gâtului, traiectul său fiind ușor spiralat. Este unul dintre cei mai

caracteristici mușchi ai omului.

Dacă se contractă un singur mușchi se realizează înclinarea capului spre aceeași parte și

rotația feței spre partea opusă. Contracția ambilor mușchi sternocleidomastoidieni cu punct fix

pe stern realizează flexia capului și a gâtului. Această mișcarea se face în doi timpi, flexia din

primul timp se efectuează de mușchiul drept anterior și este completată de mușchiul

sternocleidomastoidian. Dacă punctul fix este pe apofiza mastoidiană, acționează ca un

ridicător al toracelui (această acțiune poate fi resimțită prin palpare, la inspirație

forțată/voluntară).

Inervația este dată de ramurile din plexul cervical și de nervul accesor, care îl străbate.

Regiunea cervicală mijlocie ventrală se găsește între cei doi mușchi

sternocleidomastoidieni, iar mușchii care aparțin acestei zone sunt infra- și suprahioidienii.

3. Mușchii scaleni

Scalenii sunt în număr de trei, fiind completați de un mușchi rudimentar, și sunt situați

în profunzime pe părțile laterale ale gâtului. Ele formează un acoperiș pentru orificiul superior

al toracelui în care pătrunde plămânul și pleura.

După poziția pe care îl ocupă, ei poartă numele de: scalenul anterior, mijlociu și

posterior.

Scalenul minim este un mușchi mic și inconstant, care ajută acțiunea scalenului anterior.

Scalenii se află în profunzimea regiunii supraclaviculare. Scalenul anterior separă

spațiul scalenic anterior care este format din mușchiul scalen și mușchiul

sternocleidomastoidian. Prin el trece vena subclaviculară și nervul frenic. Spațiul scalenic

posterior se află între scalenul anterior și cel mijlociu, prin care trece artera subclaviculară și

plexul brahial. Între scalenul mijlociu și cel posterior trece nervul dorsal al scapulei pentru

mușchiul romboid și nervul toracic lung pentru mușchiul dințat anterior.

Din profil se observă orientarea celor trei mușchi, care diferă, primii doi fiind oblici în

jos și înainte, iar cel de al treilea coboară direct în jos.

Dacă se contractă mușchii scaleni de aceeași parte, cu punctul fix fiind pe torace, se

realizează înclinarea coloanei cervicale de partea lor. 27 Când se contractă ambele părți, va

rezulta mărirea rigidității coloanei vertebrale. Dacă punctul fix este pe coloana vertebrală,

27 Papilian V.: Anatomia omului. Volumul I:Aparatul locomotor, Editura All

19

mușchii scaleni ridică toracele, devenind mușchi inspiratori (inspirație forțată). Dacă se

contractă scalenii anteriori rezultă flexia coloanei cervicale.

4. Mușchiul drept lateral al capului

Acesta este un mușchi mic, cilindric, care ia naștere pe procesul transvers al atlasului și

se inseră pe procesul jugular al occipitalului. Vine în raport, pe partea anterioară, cu mușchiul

drept anterior al capului și cu vena jugulară internă. Posterior, el acoperă artera vertebrală și

mușchii oblicul mic și marele drept posterior al capului. 28

Prin acțiunea ei se produce înclinarea laterală a capului, când contracția este unilaterală.

În contracție bilaterală realizează flexia capului. Inervația mușchiului este asigurată de ramura

anterioară a primului nerv cervical.

3.1.1.2. Mușchii regiunii mediane ale gâtului

28 Papilian V.: Anatomia omului. Volumul I:Aparatul locomotor, Editura All

20

Mușchii regiunii mediane ale gâtului se grupează în mușchi superficiali care sunt legați

de osul hioid și mușchi profunzi, prevertebrali, care intră în relație cu coloana vertebrală.

După situația lor față de osul hioid, mușchii superficiali au fost împărțiți în

suprahioidieni și infrahioidieni.

Grupul suprahioidian este alcătuit din:

mușchiul digastric

mușchiul stilohioidian

mușchiul milohioidian

mușchiul geniohioidian

Grupul infrahioidian este format din:

mușchiul sternohioidian

mușchiul sternotiroidian

mușchiul tirohioidian

mușchiul omohioidian29

A. Mușchii suprahioidieni

Grupa mușchilor suprahioidieni unesc osul hioid cu baza craniului, limba, mandibula și

faringele, luând parte la alcătuirea planșeului bucal. Mușchii care aparțin în această grupă au

rolul de a coborî mandibula, participând, astfel, la deglutiție, masticație și vorbire. 30

1. Mușchiul digastric și-a primit numele după forma lui. Este un mușchi biventer, situat în

partea antero-laterală a gâtului.

Prin acțiunea sa, digastricul coboară mandibula, când punctul fix este pe osul hioid,

având rol important în masticație. El are rol și în deglutiție prin ridicarea osului hioid și a

laringelui, atunci când punctul fix este pe mandibulă și pe procesul mastoidian.

Inervația venterului anterior se realizează prin nervul milohioidian din mandibular, iar al

celui posterior prin nervii facial și glosofaringian.

2. Mușchiul stilohioidian este un mușchi fusiform care se situează medial de porțiunea

posterioară a digastricului. El începe de la apofiza stiloidă, fixându-se pe corpul osului hioid.

Are rol în ridicarea osului hioid în timpul deglutiției. Inervația mușchiului este asigurată

prin nervul stilohioidian care este o ramură a facialului.

29 Papilian V.: Anatomia omului. Volumul I:Aparatul locomotor, Editura All30 Stefanet M.: Anatomia omului, Volumul I, Chisinau, Centrul Editorial-Poligrafic Medicina, 2007

21

3. Mușchiul milohioidian este un mușchi lat care cu partea sa opusă formează diafragma

gurii.

Cei doi mușchi formează planșeul bucal sau planșeul gurii. Acesta este întărit superior

de mușchii geniohiodieni, iar inferior de venterul anterior al digastricului. Mușchiul are rol în

susținerea limbii, și separă loja submandibulară de loja sublinguală.

Acțiunea sa constă în ridicarea și ducerea înainte a osului hioid și a limbii când punctul

fix este pe mandibulă, având rol în deglutiție. Mușchiul are rol și în masticație, coborând

mandibula când punctul fix este pe hioid.

Este inervat din ramura milohioidiană a nervului alveolar inferior.

4. Mușchiul geniohioidian este un mușchi îngust, având o direcție antero-posterioară și este

situat superior de mușchiul milohioidian.

Rolul mușchiului geniohioidian, în funcție de punctul fix, este ridicarea osului hioid și

coborârea mandibulei. Mai are rol în deglutiție și masticație. Este inervat de ramurile

anterioare ale nervilor cervicali I. și II.31

B. Mușchii subhioidieni

Mușchii subhioidieni sunt în număr de patru și se dispun în două planuri:

planul I. este format din mușchii sternohioidian și omohioidian

planul II. este format din mușchii sternotiroidian și tirohioidian

Mușchii subhioidieni coboară osul hioid și îl fixează, permițând mișcările limbii și jocul

mușchilor suprahioidieni. Au rol în coborârea cartilajul tiroid. Cartilajul tiroid și laringele se

ridică atunci când osul hioid este fixat.

1. Mușchiul sternohioidian este un mușchi alungit care se întinde de la stern până la osul

hioid.

Este acoperit de mușchiul sternocleidomastoidian, țesut celular și piele, în porțiunea

inferioară, iar el acoperă, la rândul său, mușchii sternotiroidian și tirohioidian.

Mușchiul are rolul de a coborî osul hioid. Este inervat de ramurile ansei cervicale.

2. Mușchiul omohioidian este un mușchi subțire și lung. Este format din două ventere, unul

inferior și altul superior, care sunt unite printr-un tendon intermediar.

31 Papilian V.: Anatomia omului. Volumul I:Aparatul locomotor, Editura All

22

Mușchii omohioidieni au rol în mișcările de inspirație forțată. Inervația vine de la

ramura superioară a ansei cervicale a plexului cervical.

3. Mușchiul sternotiroidian este un mușchi profund față de sternohioidian.

Sternotiroidianul este acoperit de mușchiul sternohioidian, iar el acoperă traheea și

glanda tiroidă. El delimitează un spațiu rombic, pe linia mediană, în care se află traheea.

Acesta poartă numele de rombul traheal.

Mușchii sternotiroidieni sunt interesați în tragerea laringelui în jos. Inervația este dată de

ansa cervicală a plexului cervical. 32

4. Mușchiul tirohioidian este un mușchi mic, patrulater, care se întinde de la cartilajul tiroid

la osul hioid. Mușchiul este acoperit anterior de sternohioidian și omohioidian, iar posterior

acoperă membrana tirohioidiană și cartilajul tiroid. Între membrană și mușchi se găsește o

bursă seroasă.

Mușchiul coboară osul hioid și ridică laringele. Este inervat de o ramură proprie, nervul

tirohioidian, din nervul hipoglos.

3.1.1.3. Mușchii prevertebrali

32 Papilian V.: Anatomia omului. Volumul I:Aparatul locomotor, Editura All

23

Sunt în număr de trei și se găsesc în cel mai profund plan al gâtului, fiind aplicați direct

pe coloana vertebrală. În acest grup se află mușchiul lung al capului, mușchiul lung al gâtului

și mușchiul drept anterior al capului.

1. Mușchiul lung al capului este cel mai anterior dintre cei trei mușchi. Acesta se naște pe

apofizele transverse ale vertebrelor C3-C6 și se inseră pe partea bazilară a occipitalului,

înaintea găurii occipitale mari.

2. Mușchiul lung al gâtului este alungit și multifid. Este situat pe partea antero-laterală a

coloanei vertebrale, având forma unui triunghi cu baza medială și cu vârful la procesul

transvers al vertebrei C5.

Se constituie din trei porțiuni. Prima porțiune verticală pleacă de pe corpurile primelor

trei vertebre toracice și ultimelor trei vertebre cervicale și se inseră pe corpurile vertebrelor

C2-C4. Porțiunea oblică superioară pornește de pe tuberculii anteriori ai proceselor transverse

ale vertebrelor cervicale 3-6 urcând până la tuberculul anterior al atlasului. Porțiunea oblică

inferioară se naște pe corpurile primelor trei vertebre toracice și se inseră pe tuberculii

anteriori ai proceselor transverse ale vertebrelor C5-C6.

3. Mușchiul drept anterior al capului este un mușchi mic. Își are originea pe fața

anterioară a masei laterale și a procesului transvers al atlasului. Se inseră pe procesul

bazilar al occipitalului.

Rolul mușchilor prevertebrali este flexia capului. Lungul gâtului este și flexor al

coloanei cervicale. Inervația lor vine din ramurile anterioare ale nervilor cervicali 1-6. 33

3.2. Mușchii spatelui

Mușchii spatelui sunt așezați în două straturi (superficial și profund), fiind toți mușchi-

pereche. Mușchii care se află în regiunea superficială se inseră pe oasele centurii scapulare, pe

coaste și pe humerus, iar cei din regiunea profundă pe oasele scheletului axial.

3.2.1. Mușchii superficiali ai spatelui

33 Papilian V.: Anatomia omului. Volumul I:Aparatul locomotor, Editura All

24

Mușchii superficiali sunt stratificați:

I. strat: mușchii trapez și dorsal mare

al II.-lea strat: mușchiul ridicător al scapulei și mușchii romboizi mare și mic

al III.-lea strat: mușchiul dințat postero-superior și mușchiul dințat postero-

inferior

1. Mușchiul trapez are formă triunghiulară, baza ei fiind pe coloana vertebrală iar vârful pe

acromion. Cu trapezul de partea opusă ocupă partea superioară a spatelui și regiunea cefei.

După traiectul fibrelor se descriu trei porțiuni:

partea ascendentă este formată din fascicule inferioare

partea transversală (mijlocie) este formată din fascicule orizontale

partea descendentă este alcătuită din fascicule superioare care coboară de pe

craniu.

Datorită direcției diferite a fibrelor musculare mușchiul are o acțiune multiplă. Partea

descendentă ridică umărul și deplasează lateral unghiul inferior al omoplatului. Acțiunea

porțiunii transversale este de a trage omoplatul înapoi, astfel, se apropie marginea medială de

coloana vertebrală. Partea ascendentă are rolul de a coborî umărul.

Contracția simultană a tuturor porțiunilor ambilor mușchi determină apropierea umerilor

și a omoplaților de coloana vertebrală. Contracția unilaterală a trapezului duce la o ușoară

rotație a feței și înclinarea capului și coloanei de aceeași parte. Contracția bilaterală a

mușchilor, cu punctul fix pe claviculă și scapulă, determină extinderea coloanei cervicale și a

capului. Prin tonicitatea sa, trapezul menține umărul la înălțimea normală. În caz de paralizie

a mușchiului, umărul cade jos și înainte.

Trapezul este inervat de nervul accesor și de ramurile plexului cervical.34

2. Mușchiul dorsal mare (latissimus dorsi) este cel mai lat mușchi al corpului. Are o formă

triunghiulară și se află în partea postero-inferioară a trunchiului.

Acțiunea mușchiului depinde de situația punctului fix. Când punctul fix se află pe coloana

vertebrală, are acțiune asupra humerusului fiind, un puternic adductor al brațului (coboară

brațul ridicat), îl rotește înăuntru și astfel, îi imprimă și o mișcare de extensie. Dacă punctul

fix este pe humerus, mușchiul ridică toracele și datorită inserției sale pe coaste participă la

inspirație.

Inervația dorsalului mare este dată de nervul toracodorsal din plexul brahial.

34 Stefanet M.: Anatomia omului, Volumul I, Chisinau, Centrul Editorial-Poligrafic Medicina, 2007

25

3. Mușchiul romboid este acoperit de trapez. Are rolul de a ridica și apropia scapula de

coloana vertebrală.

4. Mușchiul ridicător al scapulei are rol în ridicarea omoplatului spre coloana vertebrală

cervicală. O altă acțiune a mușchiului este înclinarea capului și gâtului, iar prin contracții

bilaterale extinde capul și gâtul.35

5. Mușchiul dințat postero-superior se află sub mușchiul romboid și are rol în ridicarea

coastelor și astfel contribuie la inspirație.

6. Mușchiul dințat postero-inferior este situat sub mușchiul dorsal mare. Prin acțiunea sa,

mușchiul coboară ultimele coaste având rol în expirație.

3.2.2. Mușchii profunzi ai spatelui

Mușchii profunzi ai spatelui sunt grupate în două tracturi longitudinale: unul lateral,

situat mai superficial fiind delimitat de unghiurile costale și apofizele transverse, și celălalt

medial, aflat între apofizele spinoase și cele transverse. În regiunea posterioară a capului și

gâtului este dispus tractul spino-transvers fiind reprezentat de mușchiul splenius al capului și

gâtului.

Mușchiul splenius al capului și gâtului se află sub trapez, romboid și dințat

posterior. Prin contracția bilaterală a mușchilor are loc extinderea gâtului și capului, iar în

timpul contracției unilaterale are loc înclinarea capului de aceeași parte. 36

35 Papilian V.: Anatomia omului. Volumul I:Aparatul locomotor, Editura All36 Stefanet M.: Anatomia omului, Volumul I, Chisinau, Centrul Editorial-Poligrafic Medicina, 2007

26

1. Tractul lateral

Mușchiul extensor al coloanei vertebrale se întinde de la sacru până la baza

craniului, de-a lungul coloanei vertebrale. Mușchiul se divide în trei părți: mușchiul spinal cu

inserția pe apofizele spinoase, mușchiul lung dorsal care se inseră pe apofiza mastoidiană și

apofizele transversale și mușchiul iliocostal ce se inseră pe coaste.

Mușchiul spinal este cel mai slab component al mușchiului erector având trei porțiuni:

cefalică, cervicală și toracală. Mușchiul iliocostal se împarte în porțiunile cervicală, toracală și

lombară. Mușchiul lung dorsal prezintă porțiunile cefalică, cervicală, toracală și lombară.

2. Tractul medial

Mușchii care fac parte din acest sistem sunt situați între apofizele spinoase și

transverse ale vertebrelor (sistem transverso-spinal). Mușchii acestui grup sunt: mușchiul

semispinal, mușchii multifizi, mușchii rotatori (cel mai profund strat), mușchii interspinali,

mușchii intertransversari și mușchii suboccipitali care se află în regiunea articulațiilor celor

mai mobile (atlantooccipitală și atlantoaxoidiană). Se mai numesc mușchi occipitovertebrali.

Acest grup este compus din doi mușchi drepți și doi oblici: mușchiul oblic superior al capului,

mușchiul oblic inferior al capului, mușchiul marele drept posterior al capului și mușchiul mic

drept posterior al capului. La contracția bilaterală a mușchilor capul se extinde, iar dacă se

contractă unilateral are loc rotația capului de aceeași parte.

Mușchii profunzi ai spatelui au o acțiune multiplă. În primul rând realizează extensia

capului și a coloanei vertebrale, iar în al doilea rând au rol în stațiunea bipedă, în menținerea

echilibrului în pozițiile dinamice și cele statice. 37

Capitolul IV

4.1. TESTAREA COLOANEI CERVICO-DORSALE

4.1.1. Mobilitatea coloanei cervicale37 Stefanet M.: Anatomia omului. Volumul I, Chisinau, Centrul Editorial-Poligrafic Medicina, 2007

27

1. Flexia

Flexia este mișcarea de aplecare a capului. Poziția de testare pentru flexie este din

decubit dorsal, ortostatism sau șezând. Cea mai mare parte a mișcării se produce la nivelul

articulației atlanto-occipitale (20o).

Testarea se face cu goniometrul special pentru măsurarea mobilității coloanei

vertebrale. Reperul va fi linia dintre comisura gurii și lobul urechii. Brațul fix al

goniometrului va fi plasat orizontal, iar brațul mobil va urma mișcarea acestei linii. Flexia

măsoară 30-45o. O altă metodă de testare a flexiei este folosirea indicii menton-stern care

trebuie să fie 0 cm. Se execută cu gura închisă flexia coloanei cervicale. În mod normal,

mentonul va atinge sternul. 38

Mușchiul principal care execută această mișcare este sternocleidomastoidianul.

2. Extensia

Extensia este mișcarea inversă flexiei, prin care segmentele se alungesc unele față de

altele. Ea se face până când capul vine în raport cu mușchii posteriori a părții superioare a

trunchiului. Poziția de testare este din decubit ventral, șezând sau ortostatism.

Mușchii principali care iau parte la această mișcare sunt:39

trapezul

marele complex

micul complex

splenius al capului

splenius al gâtului

mușchii spinali

transversul gâtului

spinalul gâtului

spinalul capului

digastricul nucal

Extensia se măsoară cu goniometrul la fel ca și flexia. Aceasta va fi 35-45o, din care

articulația atlantooccipitală realizează 30o. Extensia se mai poate testa și prin indicele occiput-

perete. Aceasta va fi 0 cm.

3. Lateralitatea (inflexiune laterală, înclinarea laterală)

38 Sbenghe T.: Kinetologie profilactica, terapeutica si de recuperare, Editura Medicala, Bucuresti, 198739 Dr. Sidenco E. L.: Bilantul articular si muscular, Editura A. P. P., Bucuresti, 1999

28

Este acea mișcare care curbează coloana într-o parte. Poziția de testare este din șezând

sau ortostatism.

Inflexiunea laterală măsoară 40-45o, din care 15-20o se realizează în articulația

atlantooocipitală. Contracția unilaterală a extensorilor gâtului produce mișcarea de înclinare

laterală a capului. 40

Testarea se poate face și cu ajutorul indicelui trago-acromial (umerii rămân pe o linie

orizontală). Se apreciază distanța dintre tragus (lobul inferior al urechii) și acromion care va fi

4-6 cm.

4. Rotația

Rotația este mișcarea de torsiune a coloanei în jurul axei sale longitudinale prin care

privirea se aduce lateral, de partea rotației. Testarea se face cu subiectul așezat pe un scaun cu

spetează joasă. Trunchiul va fi fixat la baza sa să nu se rotească și nici capul nu are voie să fie

flectat sau extins. Amplitudinea de rotație este 45-70o, fără participarea articulației

atlantooccipitale. Aceasta se măsoară cu un goniometru special (Ciba) pentru rotația cervicală.

Contracția unilaterală a sternocleidomastoidianului va produce rotația capului de partea opusă.

Testarea se poate face și cu ajutorul indicelui menton-acromion. Se măsoară distanța

dintre menton (vârful bărbiei) și acromion, iar aceasta va fi de 8-12 cm.

5. Circumducția este mișcarea combinată din celelalte patru mișcări.

4.1.2. Mobilitatea coloanei dorsale

Coloana dorsală se testează împreună cu coloana lombară. Valorile se apreciază cu

ajutorul hidrogoniometrului Geigy pentru flexie și extensie, dar se pot folosi și indici.

Mobilitatea apreciată în urma testării este:

flexie: 80-90o, din care 50o se efectuează din coloana dorsală și 40o din coloana

lombară

extensie: 20-30o

lateralitate: 25-30o

rotație: 30-40o.

Pentru aprecierea flexiei pacientul va fi în ortostatism. Brațul fix al goniometrului va fi

plasat la nivelul crestei iliace, paralel cu podeaua, în timp ce brațul mobil se află pe linia

40 Stroescu I., Negoescu M., Stroicescu M., Drafta G.: Recuperare functionala in practica reumatologica, Editura Medicala, Bucuresti, 1979

29

medioaxilară. Se mai poate utiliza indicele Ott pentru măsurarea flexiei coloanei dorsale. Se

marchează vertebra proeminentă C7, se măsoară caudal 30 cm și se marchează. Se face proba

degete-sol prin care distanța inițial măsurată se alungește cu 8 cm.

Extensia este mai limitată și prezintă dificultăți în măsurarea ei.

Lateralitatea se măsoară cu pacientul în ortotatism. O modalitate ar fi aprecierea cu

goniometrul. Brațul fix este plasat orizontal pe spinele iliace superioare (sau linia bicretă) , iar

brațul mobil urmează linia S1-C7 care face înclinația. O altă metodă ar fi observarea punctului

de pe fața laterală a membrului inferior care este atins în momentul aplecării laterale

trunchiului de către degetul III.

Rotația se apreciază prin unghiul format între linia bicretă a pelvisului și linia umerilor

care se mișcă. 41

Capitolul V

5.1. ENTITĂȚI CLINICE

Durerea localizată la nivelul regiunii cervicale și dorsale este o suferință frecventă. De

obicei este mai bine tolerată de bolnavi, aceștia prezentându-se abia în stadiile avansate de

41 Sbenghe T.: Kinetologie profilactica, terapeutica si de recuperare, Editura Medicala, Bucuresti, 1987

30

suferință la medic, când durerii i se adaugă și alte simptome subiective ca: cefalee, vertij,

parestezii, tulburări de echilibru, etc.

Cauzele durerii sunt multiple. Printre principalele cauze de durere se numără:

Poliartrita reumatoidă (poate provoca fractura apofizei odontoide sau

subluxația atlanto-axoidiană)

Unco-discartoza, artroza articulațiilor interapofizare posterioare

Traumatismele vertebrale

Spondilartritele seronegative, SA, artrita psoriazică

Hernia discului intervertebral

Abcesul epidural

Osteomielita

Tumori primitive sau metasteze vertebrale

Mai sunt și alte cauze în care durerea este la fel de stânjenitoare și la fel de intensă, dar

gravitatea este mult mai mică:

Nevralgia occipitală Arnold

Infecții faringiene

Fibrozite localizate

Contractura musculară paravertebrală cervicală acută

Tendinita sternocleidomastoidianului 42

5.1.1. SPONDILOZA CERVICALĂ

5.1.1.1. Definiție și generalități

Pe măsura înaintării în vârstă, ligamentele și oasele de la nivelul rahisului se

deteriorează gradual. Această deteriorare are loc în special la nivelul gâtului, astfel,

producându-se o afecțiune numită spondiloza cervicală. 43

Spondiloza reprezintă o afecțiune reumatică a vertebrelor care se caracterizează prin

apariția și evoluția proceselor degenerative la nivelul discurilor intervertebrale și a corpilor

vertebrali. Uzura discurilor intervertebrale reprezintă cea mai frecventă cauză a bolii. Aceasta

constă în pierderea elasticității discurilor, devenind, astfel, friabile. Apar procese de reparare

la nivelul corpilor vertebrali, fiind reprezentate de mici excrescențe osoase (osteofite).

42 Dr. Suteanu St.: Tratat de medicina interna. Reumatologie. Vol. II, Editura Medicala Bucuresti, 199943http://healthy.kudika.ro/articol/healthy~ortopedie/9514/spondiloza-cervicala-cauza-durerilor-de-gat/pagina-2.html

31

Afectiunea este frecventa si apare precoce. Se considera ca orice individ de peste 40

de ani are minim doua localizari de tip artrozic, iar o localizare ar fi pe coloana cervicala.

Lawrence a constatat ca mai mult de 60% din persoanele cu varsta peste 40 de ani au o acuza

cervicala de cauza degenerativa.44

Modificările patologice caracteristice spondilozei pot apărea la nivelul fiecărei coloane

vertebrale normale. Totuși, mulți dintre cei care prezintă semne radiologice de spondiloză

(osteofiți), nu au simptome asociate spondilozei, adică spasme musculare, durere și redori

musculare.

La extrema cealaltă, această afecțiune poate comprima rădăcinile nervoase ale

coloanei vertebrale cervicale. Acest fenomen se numește radiculopatie. De asemenea, se poate

reduce diametrul canalului vertebral cervical din cauza osteofitelor sau altor neregularități

osoase, acestea comprimând măduva și vor cauza mielopatia cervicală.

O altă denumire folosită pentru spondiloza cervicală este osteoartrita cervicală și apare

la persoanele care au depășit vârsta de 40 de ani. Spondiloza afectează în mod egal ambele

sexe, dar survine mai devreme la femei decât la barbati.

5.1.1.2. Cauze și factori de risc

Principalele modificări din spondiloza cervicală sunt cauzate de înaintarea în vârstă,

deoarece se pierde elasticitatea ligamentelor, iar discurile intervertebrale se deshidratează și

își pierd elasticitatea. Datorită faptului, se formează mici excrescențe osoase care pot cauza

radiculopatie prin comprimarea rădăcinilor nervoase sau mielopatie prin comprimarea

măduvei spinării. 45

Factorul principal al apariției spondilozei cervicale este îmbătrânirea. La radiografia

cu raze X cei mai mulți oameni peste 60 de ani prezintă semne de spondiloză cervicală. În

afară de vârstă, mai sunt câțiva factori care pot predispune la dezvoltarea acestei afecțiuni:

factori genetici (istoric familial de spondiloză cervicală)

factori meteorologici

leziuni ale gâtului, care cresc riscul de apariție a spondilozei

poziția vicioasă a coloanei cervicale (în flexie timp îndelungat)

alunecarea sau ruptura unui disc intervertebral

lipsa exercițiilor fizice efectuate zilnic sau măcar de trei ori pe săptămână

sedentarism prelungit

44 Dr. Suteanu St.: Tratat de medicina interna. Reumatologie. Vol. II, Editura Medicala Bucuresti, 199945 http://www.kosmodisk.ro/index.asp?tn=article_view&cid=189835&c=9546

32

obezitatea

scăderea tonusului și forței musculare

tulburări endocrine care determină creștere ponderală

intervenții chirurgicale anterioare la nivelul coloanei

mici fracturi la nivelul coloanei din cauza osteoporozei

Un alt factor de risc îl reprezintă fumatul, deoarece ajută la accelerarea procesului

degenerativ al discului. De asemenea, paralizia cerebrală, coloana fuzionată congenital și

sindromul Down pot fi factorii de risc ai bolii spondilozice.

O altă cauză de spondiloză este sindromul Forestier-Rotes. Aceasta este o boală

genetică caracterizată prin apariția de osteofite gigante, care formând punți osoase rigidizează

complet coloana vertebrală. 46

La copii sub zece ani poate apărea spondiloza juvenilă (boala Scheuermann) care duce

la scolioză și cifoză.

5.1.1.3. Mecanism fiziopatologic

Spondiloza cervicală constă în depunerea calciului la nivelul marginilor platourilor

discale sau în jurul articulațiilor. Jocul presiune-decompresiune exercitat pe cartilajul articular

influențează nutriția acestuia în timpul mișcărilor efectuate de corpul uman. Pe suprafața

articulară se creează zone persistente depresive cauzate de pozițiile vicioase adaptate. În

aceste zone nu pătrunde lichidul sinovial care are rol nutritiv și lubrefiant. Cartilajul aflat în

zona afectată își pierde, întotdeauna, elasticitatea devenind foarte rigid. La marginea zonelor

se produc reacții periostale, care apar ca niște excrescențe osoase pe radiografie și se numesc

osteofite.

Boala apare ca urmare a degenerării discurilor intervertebrale, fiind însoțită la nivelul

corpilor vertebrali de reacții de reparare (osteofite). Osteofitele pot cauza creșterea presiunii

exercitate asupra nervilor spinali. Procesul de degenerare determină două probleme

importante. Pe de o parte, produce îngustarea canalului rahidian care are rolul de a adăposti

nervii și măduva spinării și îngustarea găurilor de conjugare. Îngustarea lor provoacă dureri

cumplite care pot deveni insuportabile. În al doilea rând, canalul rahidian se îngustează în

ansamblu și determină mielopatia vertebrală. Această compresiune produce dificultăți în

irigația măduvei spinării cu sânge.47

46 http://www.spondiloza.com/Articole-spondiloza/Generalitati-despre-spondiloza/ce-este-spondiloza.html47http://www.spondilozacervicalasimptome-scolioza-tratament-exercitii-cifoza.ro/afectiuni_tratate/Spondiloza_cervicala.html

33

Leziunea de bază în spondiloza cervicală nu este osteofitul, el fiind o reacție secundară

care apare ca urmare a degenerării discului intervertebral sau a cartilajului articular. Suferința

este provocată de leziunile cartilaginoase și discale. Trebuie să se acorde toată atenția

mișcărilor normale articulare cu scopul de a îndepărta de pe cartilaje și discurile

intervertebrale punctele de presiune prelungite, pentru că irită filetele nervoase și provoacă

durere.

Durerea de coloană vertebrală este manifestarea iritării unui mușchi sau nerv, fiind

modul în care reacționează organismul atunci când apare o afectare a lui.

5.1.1.4. Compresie

Spondiloza cervicală este mai gravă decât cea lombară sau dorsală, pentru că afectează

circulația cerebrală. Vasele sangvine trec prin coloana cervicală către cerebel, acesta fiind

implicat în menținerea echilibrului. La compresia acestor vase se produce cefalee cronică,

greață, amețeli și în puseele dureroase chiar vărsături. În stadiile mai avansate, osteoartrita

poate afecta rădăcinile nervilor care, plecând din coloana cervicală, se distibuie către

membrele superioare. Aceasta este cauza iradierii durerii cervicale în umeri și/sau brațe. În

cazul în care nervul este grav afectat, durerea ajunge până la degetele mâinii. Ca urmare apare

scăderea capacității de prehensiune și devin imposibile mișcările fine ale mâinii.48

5.1.1.5. Simptomatologie

Principalele simptome ale spondilozei cervicale sunt mobilitatea limitată a gâtului și

durerea localizată în ceafă. Durerile vertebrale sunt vag localizate, difuze, de intensitate

moderată, cu debut insidios și evoluție îndelungată. Durerea este de tip mecanic, ea se

accentuează în ortostatism, în mersul prelungit, oboseală, transportul unor obiecte grele sau în

cazul imobilizării coloanei timp îndelungat într-o anumită poziție.49 Ea dispare sau cedează în

repaus, pacientul fiind întins pe spate (în poziția de decubit dorsal) pe un plan dur. Pot apărea

episoade de crize dureroase, acute caracterizate prin înțepenirea coloanei într-o anumită

poziție și se însoțește de contractură musculară. Persoanele meteosensibile prezintă o

predispoziție mai mare la puseele dureroase. Mișcările bruște ale coloanei pot declanșa

crizele. Acestea durează câteva zile sau săptămâni și cedează spontan sau în urma unui

tratament.

48 http://jurnalul.ro/viata-sanatoasa/sanatatea-familiei/spondiloza-un-chin-pe-viata-315630.html49 http://www.spondiloza.com/Articole-spondiloza/Generalitati-despre-spondiloza/ce-este-spondiloza.html

34

Spondiloza cervicală reprezintă cea mai supărătoare durere, deoarece limitează

mișcările capului și gâtului.

În cadrul spondilozei cervicale mai pot fi prezente și alte simptome, precum:50

gât înțepenit, dureros

amețeală

durere în umăr, piept, braț

nevralgii intercostale

furnicături sau amorțeli ale membrelor

dificultăți la mers

dureri radiculare

cefalee

slăbiciunea mâinilor și a picioarelor

afectarea coordonării neuro-motorii

reflexe anormale

De obicei, anumite poziții agravează simptomele bolii. Simptomele neurologice sunt

cauzate de compresiunea nervilor, mai ales a rădăcinii nervoase cu originea între vertebra V.

și VI. cervicală. Afectarea măduvei spinării duce la simptome severe care alcătuiesc tabloul

clinic al mielopatiei din cadrul spondilozei cervicale. Aceasta se manifestă prin sindroame

neurologice în care sunt implicate membrele inferioare și superioare, chiar și vezica urinară

din cauză că se îngustează canalul în care se află măduva spinării.

Spondiloza cervicală se manifestă rar prin insuficiență circulatorie vertebrobazilară,

cauzată de ateroscleroză, dar poate apărea și prin compresia de către osteofit.

5.1.1.6. Forme clinice

1. Cervicalgia cronică are caracter benign și este forma cea mai frecventă. Durerea

iradiază cefalic sau spre regiunea interscapulară, subspinoasă sau brahială. Se intensifică la

oboseala intelectuală sau fizică. Simptomatologia cuprinde: stări depresive, amețeli, acufene,

dureri precordiale, insomnii, tulburări oculare și laringiene.

2. Cervicalgia acută este o afecțiune penibilă, cu durată scurtă și instalare bruscă.

Durerea poate iradia auricular, ocular sau facial. Se poate însoți sau nu de torticolis acut.

3. Torticolis acut reprezintă o înclinare laterală a capului care apare brutal și este

dureroasă, involuntară. Este caracteristică blocarea mișcărilor flexie și rotație. Apare datorită

50http://www.spondilozacervicalasimptome-scolioza-tratament-exercitii-cifoza.ro/afectiuni_tratate/Spondiloza_cervicala.html

35

contracturii mușchilor sternocleidomastoidieni sau trapezi, de obicei unilateral. Se însoțește

de o durere acută la cea mai mică mișcare a capului. Durata torticolisului este de câteva zile și

poate apare și o scolioză.

4. Cefaleea cervicală are originea în partea superioară a coloanei cervicale. Are o

formă occipitală cunoscută sub numele de nevralgia Arnold însoțită de paroxisme, o formă

supraorbitară și o formă occiputo-temporo-maxilară.

5. Migrena cervicală apare acut cu grețuri, vărsături, durere, tulburări oculare și

neurovegetative. Patogenia în acest caz se datorează proliferării ostefitelor care poate

determina angiospasm. 51

6. Sindromul cervical este un sindrom ce apare ca urmare a iritării de către

osteofitele vertebrale a filetelor simpaticului posterior. Aceasta se manifestă prin: cefalee

occipitală, vertij, cervicalgii, scotoame, acufene, grețuri, parestezii, sindroame nevrotice.

Mișcările de lateralitate ale capului accentuează simptomele. Se mai numește și sindromul

Barré-Lieou.

7. Sindromul faringolaringian este cauzat de proliferarea anterioară a osteofitelor

și se caracterizează prin: fonastenie, jenă la deglutiție, hiperestezie faringiană împreună cu

tulburări trofice ale mucoasei și cervicalgie anterioară.

8. Nevralgia cervicobrahială reprezintă durerea cervicală și a membrului superior

care apare datorită compresiunii sau iritării unui ram nervos de la C5 la C8. Durerea

debutează progresiv manifestându-se cervical, precordial, interscapular și brahial. Se

accentuează nocturn, la efort sau mobilizări, este neplăcut și poate îmbrăca aspecte

hiperalgice. Brahialgia poate fi simetrică sau asimetrică, unilaterală sau bilaterală și se

însoțeste de parestezii distale. Rar, putem întâlni tulburări neurologice.

9. Sindromul acroparestezic este caracterizat prin prezența paresteziilor care apar

la nivelul degetelor unilateral sau bilateral. Acestea apar mai ales nocturn la femeile

postmenopauză și la persoanele cu distronii neurovegetative.

5.1.1.7. Mielopatia spondilozică cervicală

Mielopatia cervicală este cauzată în principal de spondiloza cervicală, fiind o boală

degenerativă care determină îngustarea canalului spinal, afectând astfel, măduva spinării sau

rădăcinile nervoase, ori ambele în același timp. În timp ce se degenerează discul, stresul

mecanic determină osteofite ventrale. Se produce îngustarea canalului spinal prin osteofitoză

sau îngustarea foramenului intervertebral. Acestea produc ischemia sau compresia rădăcinilor

51 Dr. Suteanu St.: Tratat de medicina interna. Reumatologie. Vol. II, Editura Medicala Bucuresti, 1999

36

nervoase sau a măduvei. Spațiul măduvei spinării se micșorează pe măsură ce osteofitele

ventrale se dezvoltă și odată cu instalarea mielopatiei. 52

Din punct de vedere clinic apare durere suboccipitală, cefalee, mielopatie spondilozică

cervicală, durere în umăr și simptome radiculare.

Frecvent se întâlnesc cazuri de hipertrofie a ligamentului galben și osificare a

ligamentului longitudinal care contribuie la compresia structurilor nervoase senzitive,

determinând diferite sindroame clinice.

Mielopatia este determinată de durere la nivelul gâtului și de rigiditate. Apar amorțeli

la nivelul membrelor superioare, parestezii (furnicături), atrofii și dureri ale mâinilor,

parapareză spastică, iar uneori și mersul poate fi afectat. Durerea se află, de cele mai multe

ori, pe partea posterioară a gâtului și iradiază până la zona deasupra omoplaților. Simptomele

pot apărea asociate între ele sau izolat.

5.1.1.8. Evoluția spondilozei

În general, evoluția spondilozei este lentă și prelungită, putând fi uneori

asimptomatică. În acest caz persoana cu spondiloză nu se știe suferind de această afecțiune

pentru că este lipsit de simptome. Mai frecvent, însă, afecțiunea evoluează cu dureri la nivelul

coloanei vertebrale.

În procesul evolutiv al spondilozei, se remarcă uneori fenomene iritative ale

rădăcinilor nervoase, astfel producându-se astenia nervoasă, periartrita scapulohumerală sau

nevralgiile. Acestea împreună cu spondiloza cervicală duc la apariția sindromului Barre-Lieu.

Spondiloza evoluează, în general, până la limitarea mișcărilor articulare sau chiar

atrofie musculară. Limitarea mișcărilor este un simptom tardiv care se datorează

contracturilor musculare, osteofitelor și durerilor determinate de mișcare.53

În evoluția sa, spondiloza prezintă cinci stadii:54

stadiul I (local): un singur disc intervertebral este afectat de procesul

degenerativ, iar durerea resimțită este locală, de intensitate variată.

stadiul II (miotonic): două sau mai multe discuri intervertebrale sunt afectate și

sunt iritați mușchii paravertebrali aflați în zona respectivă. Mușchii se

52http://www.spondilozacervicalasimptome-scolioza-tratament-exercitii-cifoza.ro/afectiuni_tratate/Spondiloza_cervicala.html53 http://www.spondiloza.com/Articole-spondiloza/Evolutia-spondilozei/cum-evolueaza-spondiloza.html54 http://www.spondiloze.info/afectiune.asp?info=spondiloza-cervicala

37

contractă, fiind responsabili de apariția durerii. Durerea este mai intensă,

afectează o zonă mai extinsă și durează mai mult ca în stadiul anterior.

stadiul III (iritativ): procesul patologic cuprinde și rădăcina nervilor cu punct

de plecare de pe coloana vertebrală cervicală. Durerea se extinde spre umeri și

este de intensitate crescută. În acest stadiu apar afecțiuni ca:

periartrita scapulohumerală

sindromul mușchilor scaleni

hipertensiune arterială

sindromul Reino

distonia neurovegetativă

stadiul IV (radicular): la nivelul rădăcinilor nervoase care pleacă de la coloana

cervicală apare fenomenul de compresiune și constă în răspândirea

simptomatologiei pe zona inervată de rădăcina respectivă. Dacă sunt afectate

rădăcinile nervoase ale vertebrelor C1-C3 se instalează sindromul de

insuficiență circulatorie vertebrobazilară.

stadiul V (atrofic): fenomenele degenerative sunt accentuate, simptomele se

agravează, apare atrofia musculară și limitarea mobilității articulare.

Spondilozele cervicale pot evolua cu paralizie de nerv brahial.

5.1.1.9. Diagnosticul spondilozei cervicale

Stabilirea diagnosticului de spondiloză cervicală pornește de la descrierea

simptomelor, după care se fac câteva investigații.

În primul rând, se face un test pentru verificarea mobilității coloanei cervicale. Acest

test va fi efectuat de medicul pacientului și constă în verificarea amplitudinilor și gradului de

flexie, extensie, rotație și lateralitate la nivelul gâtului.

În al doilea rând, se face un examen neurologic pentru depistarea eventualelor afectări

ale măduvei spinării și a nervilor.

Următorul pas este efectuarea unei radiografii a coloanei cervicale care evidențiază

prezența osteofitelor, pensarea spațiului discal, modificarea lordozei cervicale,

Pentru certitudinea diagnosticului, pe lângă radiografie, se poate face un examen CT

(Computer Tomograf) cu substanță de contrast sau RMN (Rezonanță Magnetică Nucleară)

pentru că imaginile produse de acestea sunt mult mai detaliate și cu ajutorul lor se pot aprecia

leziunile de la nivelul măduvei spinării.

38

Mielograma reprezintă tot o investigație radiologică care se efectuează prin injectarea

unei substanțe speciale în canalul spinal pentru o mai bună vizualizare a măduvei. 55

Examinarea Doppler este folosită pentru aprecierea leziunilor arterei vertebrale.

5.1.1.10. Diagnosticul spondilozei cervicale prin termografie

În ultimii ani a apărut o metodă modernă de diagnostic care se folosește pentru a

depista afecțiunile degenerative ale coloanei vertebrale, deci și pentru depistarea spondilozei

cervicale.

Termografia e un sistem de scanare în infraroșu. Aceasta pornește de la un principiu

simplu care spune că toate bolile induc modificarea temperaturii organului bolnav. Aparatul

lucrează cu temperatura corpului și astfel, măsoară modificările temperaturii organelor.

Practic, se “fotografiază” o zonă din corpul pacientului în urma căruia se obțin informații

referitoare la afecțiunile care ar putea afecta zona respectivă. Informațiile vor fi analizate de

medicul specialist care pune diagnosticul și stabilește stadiul bolii.

Termografia prezintă unele avantaje față de celelalte mijloace de investigație.

Termografia este mai ușor de efectuat și este mai ieftină.

Nu iradiază pacientul spre deosebire de radiografie, CT, de aceea se poate

repeta ori de câte ori este nevoie

Se poate efectua la orice vârstă și în orice situație: inclusiv la gravide

Poate determina în avans posibilitatea apariției bolii

Se poate urmări și aprecia dacă tratamentul aplicat este eficient

Pacienții care au fost diagnosticați prin termografie au confirmat că același diagnostic

li s-au pus și atunci când au efectuat alte investigații (RMN, CT).56

5.1.1.11. Diagnosticul diferențial

Diagnosticul diferențial al spondilozei cervicale se face cu următoarele afecțiuni:57

siringomielia

capsulita adezivă

durerea miofascială cervicală

sindromul de tunel carpian55 http://healthy.kudika.ro/articol/healthy~ortopedie/9514/spondiloza-cervicala-cauza-durerilor-de-gat.html56 http://www.spondiloze.info/diagnostic-spondiloza.asp57 Dr. Suteanu St.: Tratat de medicina interna. Reumatologie. Vol. II, Editura Medicala Bucuresti, 1999

39

sindromul Brown-Sequard

sindromul medular central

infarctul de măduvă spinală

osteoporoza

neuropatia diabetică

artrita reumatoidă

scleroza multiplă

tumorile Pancoast

nevralgia occipitală

sindromul Whiplash

boala de disc cervicală

plexopatia tumorală brahială

5.2. Sindromul durerii miofasciale

5.2.1. Definiție și generalități

Sindromul miofascial reprezintă termenul medical care descrie durerea musculară.

Aceasta se manifestă prin inflamație și durere la nivelul mușchilor.

40

Sindromul dureros miofascial este o afecțiune cronică care afectează țesutul

conjunctiv care acoperă mușchiul, adică fascia. Poate fi afectat un singur mușchi sau un grup

muscular.58

Durerea poate apărea în diferite zone ale corpului sub formă de crampă profundă și

este permanentă. Sindromul poate cauza diverse simptome localizate deoarece orice fascie sau

mușchi pot fi afectate. Intensitatea durerii poate varia de la discomfort ușor până la criză

dureroasă, în funcție de caz și localizare. Durerea nu se remite spontan. Nodulii musculari pot

fi palpați subcutanat sau sunt vizibili. 59

Sindromul durerii miofasciale este în strânsă legătură cu fibromialgia și prezintă unele

simptome comune cum ar fi hiperiritabilitatea. Există situații în care un pacient suferă de

fibromialgie și sindrom dureros miofascial simultan sau cazuri în care sindromul dureros

miofascial evoluează către fibromialgie. În sindromul dureros miofascial pot fi afectate mai

multe părți ale corpului, dar aceasta este totuși limitat la punctele dureroase iradiate și

punctele dureroase declanșatoare. În fibromialgie, hiperiritabilitatea și durerea cronică sunt

pervazive.

Sindromul miofascial dureros reprezintă o cauză frecventă de durere

musculoscheletală care se localizează mai ales în regiunea cervicală posterioară unde se pot

identifica șapte puncte dureroase: cele două brațe, cei doi umeri, cei doi trapezi și ceafa

propriu-zisă. Durerea de la acest nivel cauzează apariția cefaleei tensionale care este frecvent

întâlnită în practica medicală. 60

La nivelul coloanei cervicale, mușchii implicați cel mai frecvent în durerea

miofascială sunt trapezul, romboidul, subspinosul, supraspinosul și ridicătorul scapulei. 61

5.2.2. Etiologie și factorii de risc

Durerea miofascială cervicală apare în urma suprasolicitării sau a unei traume la

nivelul mușchilor care susțin umerii și gâtul. Totodată, sindromul poate apărea în urma unui

accident de motocicletă sau în cazul persoanelor care își folosesc membrul superior în mod

repetitiv. 62

58 http://stiri-medicale.clinicistomatologice.ro/sindromul-miofascial.html59 http://www.romedic.ro/sindromul-dureros-miofascial60 Dr. Suteanu St.: Tratat de medicina interna. Reumatologie. Vol. II, Editura Medicala Bucuresti, 199961 http://emedicine.medscape.com/article/305937-overview#aw2aab6b2b2aa62 http://emedicine.medscape.com/article/305937-overview#aw2aab6b2b2aa

41

Alți factori de risc care contribuie la sindromul durerii miofasciale sunt:63

anemia și nivele scăzute de calciu, fier, potasiu și vitaminele B1, B6, B12 și C

discrepanțele dintre lungimea picioarelor

stresul asupra mușchilor

asimetria scheletică

traumatisme

deprivarea de somn

infecțiile cronice

bolile viscerale

radiculopatia

depresia

hipoglicemia

hipotiroidismul

hiperuricemia

oboseala generală

leziuni la nivelul discurilor intervertebrale

microtraumatisme repetate

gastritele

infarctul miocardic

absența mișcării (fracturile).

5.2.3. Epidemiologie

Sindromul dureros miofascial este extrem de comun, aproape oricine dezvoltă un

punct dureros declanșator la un anumit moment din viață. Aproximativ 21-93% dintre pacienți

care acuză durere regională au durere miofascială, iar 25-54% dintre persoanele

asimptomatice au puncte dureroase declanșatoare latente. 64

Afecțiunea apare la ambele sexe, dar cu o predispoziție în rândul femeilor.65 Punctele

dureroase declanșatoare pot fi descoperite la indivizii de orice vârstă, chiar și la copii. Riscul

de dezvoltare a bolii crește odată cu nivelul de activitate și vârsta. Indivizii sedentari prezintă

o predispoziție mai mare la dezvoltarea bolii decât persoanele care fac efort fizic zilnic. 66

63 http://www.romedic.ro/sindromul-dureros-miofascial64 http://www.romedic.ro/sindromul-dureros-miofascial65 http://emedicine.medscape.com/article/305937-overview#a015666 http://www.romedic.ro/sindromul-dureros-miofascial

42

5.2.4. Manifestări clinice

Studiile actuale indică faptul că durerea miofascială este cea mai comună sursă de

dureri musculo-scheletice și care se compară, în severitate, cu alte afecțiuni dureroase care

determină pacientul să solicite asistență medicală. Sindromul de durere miofascială se referă

la un spectru de prezentări clinice distincte de alte condiții musculo-scheletice, cum ar fi

fibromialgia, luxația și entorsele. Sindromul miofascial este definit ca o tulburare care implică

durere la punctele de declanșare în cadrul structurilor miofasciale, fie local sau la distanță de

durere. Un punct de declanșare este definit ca o zonă sensibilă localizată într-o bandă întinsă a

musculaturii scheletice sau în fascia acestuia.67 Aceste puncte apar cel mai frecvent la nivelul

capului, gâtului, umerilor și în partea inferioară a spatelui. Punctele de declanșare active sunt,

de asemenea, caracterizate de modele specifice de radiație a durerii în timpul palpării care

depind de localizarea punctului de declanșare. Modelele de sesizare pentru fiecare punct de

declanșare sunt în concordanță între persoanele diferite.

Durerea miofascială din cauza punctelor de declanșare activi se poate prezenta ca un

sindrom de durere acută, recurentă sau cronică. Pacienții cu durere miofascială cu debut acut

asociază instalarea acestuia cu suprasolicitarea musculară și se așteaptă ca durerea să fie auto-

limitată ca în cazul durerilor după exercițiile fizice. Mecanismele care produc simptomele

durerii miofasciale sunt, de asemenea, în mare măsură speculative. Travell și Simon au propus

că schimbările inițiale pot fi precipitate de factori cum ar fi traumatisme locale, oboseala

mușchilor din cauza suprasolicitării repetate, dezechilibre posturale cronice și suferința

psihologică. În general, deficitele neurologice nu sunt asociate acestui sindrom, cu excepția

cazului în care compresia neurovasculară cu slăbiciune și senzație diminuată coincid cu

punctele de declanșare musculară. 68

5.2.5. Semne și simptome

Principalele caracteristici clinice ale sindromului miofascial includ durere și

sensibilitate localizate la un singur mușchi. Persoanele care suferă de acest sindrom prezintă

dureri care persistă sau chiar se înrăutățesc.69

Pacienții acuză durere slab localizată în mușchi și articulații și crampe musculare

regionale. De asemenea, mai pot apărea tulburări senzoriale, cum sunt paresteziile. Debutul

67 http://emedicine.medscape.com/article/305937-overview#a010168 Dr. Suteanu St.: Tratat de medicina interna. Reumatologie. Vol. II, Editura Medicala Bucuresti, 199969 http://stiri-medicale.clinicistomatologice.ro/sindromul-miofascial.html

43

acut al durerii se poate declanșa după o traumă (o mișcare anormală rapidă), iar durerea

cronică poate fi consecința suprasolicitării musculare sau a unei posturi deficitare.

Persoanele afectate de acest sindrom mai pot relata tulburări de somn. Ei găsesc greu o

poziție confortabilă de somn. Pacienții nu întotdeauna sunt conștienți de slăbiciunea

musculară în mușchii afectați și prezintă tendința de a scăpa din mână obiectele. 70

Ca și în cazul fibromialgiei, sunt prezente „puncte dureroase” („tender points”,

„trigger points”) care se găsesc în număr relativ mic. Caracterele acestor puncte din cadrul

sindromului dureros miofascial sunt:

punct dureros muscular la presiune

durere persistentă

creșterea durerii la contracția și întinderea mușchiului

apariția unei dureri referate care se distribuie periferic la palparea “punctului

dureros”

reducerea amplitudinii mișcării care sunt efectuate cu participarea mușchilor

interesați

prezența nodulului îndurat în mușchi

ușurarea durerii după infiltrația cu un anestezic local al “punctului dureros”71

Palparea mușchilor afectați relevă hiperiritabilitatea durerii localizate, care este

discretă și se află într-o structură cunoscută sub numele de “bandă întinsă”. O bandă întinsă

este definită ca o zonă în mușchiul scheletului de consistență și duritate crescută care se

extinde de-a lungul lungimii mușchiului și este paralel cu direcția fibrelor musculare. Durere

localizată în banda întinsă este cunoscut ca un "punct de declanșare."72

Puncte de declanșare sunt clasificate ca active sau latente, și variază de la 2 la 5 mm în

diametru. Punctele de declanșare active sunt hipersensibili și pot fi asociate cu 2 tipuri de

durere: care apar spontan prin utilizarea musculaturii sau la palpare în timpul examinării. Fără

factorii de perpetuare, durerea poate să dispară spontan în câteva zile sau săptămâni, iar

punctul de declanșare activ tinde să revină și persistă ca un punct de declanșare latentă. Când

îi latentă, punctul de declanșare este calmată și duce în primul rând la încordare musculară și

disfuncție fără prezența unei dureri persistente sau spontane, cu excepția cazului când este

palpat. În prezența a unui sau mai mulți factori de perpetuare, punctele de declanșare persistă

de obicei și devin cronici. 73

70 http://www.romedic.ro/sindromul-dureros-miofascial71 Dr. Suteanu St.: Tratat de medicina interna. Reumatologie. Vol. II, Editura Medicala Bucuresti, 199972 http://www.medlink.com/medlinkcontent.asp73 Dr. Suteanu St.: Tratat de medicina interna. Reumatologie. Vol. II, Editura Medicala Bucuresti, 1999

44

5.2.6. Prognostic

Durerea poate fi prevenită în cazul în care se evită factorii declanșatori ai acesteia

folosind o mecanică corectă a corpului, o mobilă de birou ergometrică și prin evitarea

pozițiilor statice prelungite.

În cazul în care pacientul cu durere miofascială cervicală este supus unui tratament

adecvat (terapie fizică, masaj, întindere și pulverizare, infiltrații ale punctelor de declanșare),

prognosticul este în general bun. Cu toate acestea, recurența poate fi un scenariu comun.

Rezultatele sunt mai bune atunci când tratamentul este inițiat în faza acută și sunt eliminați

factorii de agravare. Creșterea mortalității nu este asociată cu durerea miofascială cervicală. În

cazul în care condiția devine cronică tratamentul va fi mai dificil. 74

5.2.7. Examinarea fizică a pacienților

Cel mai important pas în examinarea fizică a pacienților este reprezentat de localizarea

punctelor dureroase declanșatoare. Aceste puncte dureroase se pot identifica prin durerea

produsă la palparea digitală (se aplică o presiune cu unul sau maxim trei degete și policele).

În timpul localizării unui punct dureros declanșator, individul tipic sare de durere în

momentul aplicării presiunii locale. Este important ca presiunea aplicată sa fie constantă,

pentru că presiunea prea mare declanșează durere la majoritatea pacienților. Pentru

standardizarea presiunii aplicate se poate folosi un algometru sau palpatometru de presiune. 75

Localizarea nodulilor musculari sau a zonelor îndurate se realizează tot prin palpare.

În cazul în care se palpează un punct dureros declanșator latent sau activ acesta determină

iradierea durerii într-o zonă caracteristică fiecărui mușchi. Disesteziile, paresteziile și

sensibilitatea cutanată localizată (tulburări senzoriale) sunt descrise în zona în care iradiază

durerea. Poate fi prezent prezent fenomenul autonom care constă în piloerecție, transpirații și

modificări ale temperaturii.76

Printre concluziile comune remarcate în timpul examenului fizic se numără

următoarele:

pacienții se prezintă cu postură vicioasă: umeri rotunjiți și scapule protrase

punctele trigger se găsesc cel mai des în trapez, ridicătorul scapulei, subspinos,

supraspinos și romboid

74 http://emedicine.medscape.com/article/305937-overview#aw2aab6b2b475 http://www.romedic.ro/sindromul-dureros-miofascial76 http://www.romedic.ro/sindromul-dureros-miofascial

45

mișcarea coloanei cervicale este limitată de durerea care se reproduce în

pozițiile în care musculatura afectată este alungită

în timp ce pacientul se plânge de slăbiciune, în timpul examenului fizic este

remarcat o rezistență normală în membrele superioare77

5.2.8. Diagnostic

Diagnosticul sindromului dureros miofascial este clinic, nu există teste de laborator

care ar putea confirma existența acestuia. Totuși, cu ajutorul testelor se pot căuta factorii

predispozanți cum ar fi deficiențele vitaminice, hipotiroidismul și hipoglicemia. Dintre testele

care pot fi de ajutor fac parte VSH-ul, hemoleucograma, profilul chimic al sângelui, și nivelul

vitaminelor B1, B6, B12, C și acidului folic. În cazul în care sunt prezente elementele clinice

ale bolii tiroidiene un nivel al tirotropinei poate fi sugestiv.

Investigația folosită în diagnosticul sindromului miofascial este termografia infraroșie

sau cu cristal lichid. Aceasta arată creșterea fluxului sangvin în punctele dureroase

declanșatoare. Celelate examinări imagistice sunt folosite doar pentru excluderea altor surse

de durere. 78

Pacientul cu durere miofascială cervicală se poate prezenta cu un istoric de traume

acute asociate cu dureri musculare persistente. Cu toate acestea, sindromul se poate manifesta

și insidios fără un accident în antecedente. Acesta se datorează mișcărilor repetitive, posturilor

deficitare și stresului. Datele tipice raportate de pacienți includ:79

mișcările efectuate de coloana cervicală sunt limitate și dureroase

pacienții pot descrie un nod dureros în mușchii paravertebrali cervicali și trapezi

masajul este de multe ori util, așa cum este și căldura superficială

pacienții nu pot dormi din cauza durerii

rotația coloanei cervicale necesară conducerii este dificil de realizat

pacientul poate descrie o durere care iradiază în extremitățile superioare fiind

însoțită de amorțeală și furnicături, făcând dificil diferențierea sindromului de

radiculopatie

amețeala și greața pot face parte din simptomatologie

5.2.9. Diagnosticul diferențial

77 http://www.medlink.com/medlinkcontent.asp78 http://www.romedic.ro/sindromul-dureros-miofascial79 Dr. Suteanu St.: Tratat de medicina interna. Reumatologie. Vol. II, Editura Medicala Bucuresti, 1999

46

Diagnosticul diferențial al sindromului dureros miofacial se face cu următoarele

afecțiuni:

fibromialgia

artrita reumatoidă

spondiloza cervicală

sindromul de apertură toracică

entorse și luxații cervicale80

Capitolul VI

6.1. TRATAMENTUL SINDROAMELOR ALGICE CERVICO-

DORSALE

6.1.1. TRATAMENTUL SPONDILOZEI CERVICALE

80 http://emedicine.medscape.com/article/305937-differential

47

Spondiloza cervicală este o boală degenerativă, cronică, care odată apărută nu se mai

poate trata până la remisie completă. Simptomele bolii pot fi tratate prin diverse măsuri

terapeutice cu scopul de a ameliora starea bolnavului și a evita complicațiile. Tratamentul va

urmări calmarea durerii pacientului pentru ca acesta să aibe un stil de viață cât mai normal.

Profilaxia, medicația adecvată, kinetoterapia, masajul și fizioterapia sunt mijloace eficiente în

calmarea durerii.

6.1.1.1. Obiectivele tratamentului

A. Diminuarea durerii

B. Combaterea redorilor și retracțiilor

C. Diminuarea contracturilor musculaturii paravertebrale

D. Stabilizarea procesului de artroză

E. Reantrenarea mobilității coloanei vertebrale

F. Asuplizarea coloanei

G. Armonizarea curburilor fiziologice

H. Tonifierea musculaturii centurii scapulare și a musculaturii paravertebrale

I. Crearea unui comportament ergonomic și igienic care va proteja coloana

6.1.1.2. Tratamentul profilactic

Spondiloza cervicală nu poate fi prevenită datorită uzurii mecanice care se produce la

nivelul discurilor intervertebrale și modificărilor biochimice care survin odată cu înaintarea în

vârstă.

Tratamentul profilactic se adresează tulburărilor de statică, factorilor de risc și

tulburărilor de echilibru între grupe musculare diferite, surmenajul sportiv și profesional.

În primul rând, este important, menținerea unei posturi corecte a coloanei vertebrale,

adică dreaptă, pentru că astfel se repartizează corect greutatea corporală și discurile

intervertebrale nu vor fi supuse unui stres suplimentar, care să cauzeze uzura lor timpurie.

Încă din copilărie trebuie învățată postura corectă, cu gâtul aliniat umerilor și umerii trași în

spate. Deformările coloanei sau uzura prematură a discurilor este rezultatul pozițiilor vicioase

în fața calculatorului sau purtarea unor genți prea grele, care cresc riscul apariției spondilozei

cervicale.

În al doilea rând, trebuie evitate traumatismele coloanei vertebrale. Producerea

repetată a traumatismelor mici și mari cresc riscul de apariție a spondilozei cervicale. La

48

persoanele care efectuează munci grele apar microtraumatismele. Aceste persoane trebuie să

evite eforturile foarte mari, suprasolicitarea coloanei și mișcările bruște. Ridicarea și cărarea

greutăților se face menținând o poziție corectă a spatelui.

Persoanele obeze sau supraponderale prezintă un risc crescut de spondiloză, deci

trebuie să ajungă la o greutate corporală normală, deoarece greutatea în exces afectează

articulațiile coloanei. Greutatea mare favorizează uzura articulațiilor, punând o presiune mai

mare asupra lor.

Totodată, practicarea exercițiilor fizice cu regularitate este foarte important, fiindcă

sportul are efect benefic pentru sănătate și reduce riscul de apariție a spondilozelor. Este

recomandat efectuarea unor exerciții care întăresc musculatura cefei și a spatelui pentru a

menține spatele în poziție corectă. În acest fel, articulațiile nu vor fi suprasolicitate.

Renunțarea la fumat este un pas important în scăderea riscului apariției spondilozei și

tratarea acesteia.

6.1.1.3. Tratamentul ortopedico-chirurgical

Tratamentul chirurgical este recomandat în cazurile în care, pe lângă aplicarea

tratamentului conservator, semnele neurologice se dezvoltă progresiv. Într-o protruzie discală

laterală cu radiculopatie de compresiune tratamentul constă în decomprimarea chirurgicală a

rădăcinilor interesate. În cazul unei mielopatii de compresiune discală care este limitată la 1-2

segmente, se indică îndepărtarea materialului discal care comprimă și efectuarea unei fuziuni

anterioare a corpurilor vertebrale, iar dacă mai multe segmente sunt interesate se face o

laminectomie, cu sau fără foraminotomie.

6.1.1.4. Tratamentul igieno-dietetic

Regimul alimentar trebuie să fie hiposodat, atunci când bolnavului i se prescrie

antiinflamatoarele. Se evită abuzul de alcool.

6.1.1.5. Tratamentul medicamentos

Acesta acționează împotriva durerii cervicale, dar efectele lui sunt de durată scurtă și

pot fi agresive pentru indivizii cu probleme gastrice. Din această cauză medicamentele se

asociază cu medicația de tip pansament gastric. Efectele medicamentelor sunt limitate pentru

că ele tratează doar durerea nu și cauza, iar în lipsa kinetoterapiei reapar fenomenele

dureroase.

49

Tratamentul medicamentos se recomandă în etapele algice și se utilizează

antiinflamatoare nesteroidiene (AINs) sau corticoizi în infiltrații.

Pacienții mai pot opta pentru injecții intraarticulare cu ozon.

6.1.1.6. Tratamentul balneofizioterapeutic

Balneofizioterapia reprezintă o ramură a medicinei generale care folosește agenți

fizici, naturali și artificiali în scop terapeutic. Cele mai utilizate metode din cadrul

balneofizioterapiei sunt hidroterapia, electroterapia și termoterapia.

A. Electroterapia

Electroterapia se utilizează sub diverse forme:

Curent diadinamic – are efect decontracturant, antiinflamator, vasodilatator

Curent interferențial – are efect analgezic, miorelaxant, excitomotor, trofic

Ultrasunetele – au efect decontracturant, fibrinolitic, termic, analgezic, antiinflamator,

de difuzie, de stimulare a sistemului nervos

Laserterapia – are efect antialgic, antiinflamator, antiedematos, miorelaxant

Magnetodiafluxul – are efect sedativ, decontracturant, antiinflamator articular și

periarticular

B. Hidroterapia

Hidrokinetoterapia: reprezintă o baie cu apă la temperatura 36-37˚ C în care pacienții

execută mișcări în toate articulațiile. Durata este de 20-30 minute.

Baia cu iod: se efectuează într-o cadă de lemn care este acoperit cu o pătură sau un

capac astfel ca numai capul pacientului să rămână afară. Efectul băii constă în reducerea

fenomenelor inflamatorii.

C. Termoterapia

Împachetări cu parafină: provoacă o supraîncălzire uniformă și profundă a țesuturilor.

Durata ședinței este de 30 minute.

Mai pot fi folosite băile de soare, aerul încălzit și apa.

Stațiunile balneare vor fi recomandate doar de către medicul curant. Stațiunile

recomandate pentru bolnavii cu spondiloză cervicală sunt la Techirghiol, Felix, Sovata.

Persoanele obeze cu valori normale ale tensiunii pot face tratamente balneare în stațiunile

Govora și Herculane.

6.1.1.7. Masajul

Efectele masajului pot fi locale sau generale:

50

Locale:

- sedative asupra durerilor articulare, musculare și nevralgice

- hiperemiante, odată cu care apare încălzirea tegumentului

- înlăturarea lichidelor interstițiale de stază, astfel, accelerând procesele de

rezorbție

Generale:

- creșterea metabolismul bazal

- stimularea funcției aparatului respirator și circulator

- îndepărtarea oboselii musculare

- îmbunătățirea somnului

6.1.1.8. Gimnastica medicală

Ședința de masaj este urmat de kinetoterapie.

Gimnastica medicală va urmări restabilirea tonusului normal al musculaturii cervicale

și despovărarea discului.

Este important ca gimnastica să se execute zinic, dimineața înainte de începerea

activității profesionale și chiar și la sfârșitul acesteia, cel puțin 10-15 minute. La cei cu

spondiloză cervicală, este necesar ca în cursul activităților profesionale să execute periodic

mișcări de redresare ale coloanei cervicale (flexie, extensie, rotație) pentru favorizarea

nutriției discurilor intervertebrale și prevenirea oboselii musculare. Mișcările se pot executa

chiar și la locul de muncă și nu necesită întreruperea activității profesionale. Automasajul s-a

dovedit foarte folositor la pacienții cu spondiloză cervicală. Masajul se execută cu blândețe,

de sus în jos, de la nivelul regiunii occipitale spre umeri. Mișcările de rotație a capului și

flexie-extensie vor preceda masajul până la dispariția senzației de crepitații. Automasajul va

dura 5-10 minute.

Este important corectarea permanentă a poziției spatelui și se va menține drept cu

umerii trași spre înapoi și în jos. Exercițiile de flexie ale trunchiului vor fi evitate. Pot apărea

stări vertiginoase în timpul executării mișcărilor cu capul, de aceea indicat ar fi ca exercițiile

să se execute cu ochii deschiși și ritm lent.

6.1.1.9. Terapia ocupațională (ergoterapia)

Ergoterapia reprezintă o metodă de reeducare activă care folosește diferite activități

adaptate la dificiențele motorii ale pacientului cu scop recreativ și terapeutic. Metoda ajută

51

individul să folosească mușchii rămași indemni mai bine și să recupereze funcția mușchilor

afectați de boală.

Terapia ocupațională trezește interesul bolnavului pentru diverse mișcări utile, evitând

pasivitatea în care se fixează pacientul.

Efectele principale ale ergoterapiei sunt:

restabilirea echilibrului

dezvoltarea forței musculare

mobilizarea articulațiilor și creșterea amplitudinii lor.

6.2. Tratamentul sindromului dureros miofascial cervical

Tratamentul sindromului dureros miofascial cervical cuprinde:

1. terapie fizică

2. masoterapie

3. tratament medicamentos

4. infiltrații ale punctelor dureroase

5. compresie ischemică

6. tehnica “stretch and spray”

7. terapie ocupațională

8. kinetoterapie

9. educația pacienților

6.2.1. Terapia farmacologicăScopul medicamentelor administrate la pacienții cu sindrom miofascial este de a

reduce durerea. Medicamentele folosite pentru ameliorarea durerii sunt:

antiinflamatoare nesteroidiene (Ibuprofen, Indometacin, Ketoprofen, Diclofenac,

Naproxen)

antidepresive triciclice (Amitriptilină)

miorelaxante (benzodiazepinele: Baclofen)

anticonvulsivante (Gabapentin)

analgetice (Tramadol)

Analgeticele opioide se administrează la o doză minimă. Dacă tabloul clinic al

pacientului prezintă durere cronică asociată cu tulburări ale somnului se vor administra

52

antidepresivele triciclice care va ajuta la ameliorarea ciclului de somn al individului.

Miorelaxantele sunt și ele frecvent administrate pentru tratarea durerilor musculare, dar

trebuie să fie utilizate cu precauție din cauza efectelor sale sedative, iar în unele cazuri

provoacă dependență.

Toxina botulinică de tip A se poate injecta în punctele dureroase având scopul de a

reduce contracția musculară.

6.2.2. Terapia fizicăScopul principal al terapiei fizice este de a restabili echilibrul între mușchi.

Kinetoterapeutul poate progresa spre acest obiectiv, inițial, prin încercarea de a diminua

durerea. Acesta se poate realiza prin masaj și întinderea musculaturii cervicale. Reantrenarea

posturii corporale este foarte importantă în durerea miofascială. Se face o evaluare

ergonomică pentru a evalua dacă suprasolicitarea de la locul de muncă contribuie la

simptomele pacientului.

Terapia fizică se folosește cu scopul de a corecta scurtarea mușchilor prin întărirea

musculaturii, exerciții de întindere și corectarea posturii corporale greșite. Modalitățile

acestea sunt utile în diminuarea durerii, astfel, pacientul va fi capabil să participe la un

program activ de exerciții.

Este important corectarea discrepanțelor de lungime a picioarelor. Aceasta se face cu

un pantof cu toc sau cu ajutorul tălpilor dinamice. Totodată, următoarele tehnici și proceduri

s-au demonstrat a fi eficiente la unii indivizi: ultrasonografia, stimulare electrică musculară

folosind curentul interferențial sau TENS, biofeedbackul și electromiografia.

6.2.3. MasoterapiaDupă un studiu efectuat asupra efectelor masajului în sindromul dureros miofascial s-a

constatat că aceasta oferă ajutor doar pe termen scurt pentru durerile de gât cronice.

6.2.4. Terapia ocupațională Ergoterapia durerii miofasciale presupune folosirea unor scaune și birouri ergometrice

în scopul adoptării unor poziții corecte ale corpului în timpul lucrului.

6.2.5.Tehnica „stretch and spray”

53

Întinde și pulverizează este o altă modalitate de a trata durerea miofascială. Tehnica

constă în aplicarea unui pulverizator la nivelul mușchiului afectat după ce acesta a fost întins

pasiv. Pulverizarea se aplică în regiunea din jurul punctului de declanșare și în zona durerii

menționate. Unii autori recomandă în primul rând pulverizarea, după care întinderea și

repetarea pulverizării.

6.2.6.Compresia ischemicăCompresia ischemică presupune aplicarea unei presiuni susținute la nivelul punctului

trigger. Pacientul se va poziționa astfel ca musculatura să fie întinsă complet. Se va apăsa

ferm punctul de declanșare cu un deget. Presiunea crește treptat odată cu diminuarea durerii.

6.2.7.Infiltrații ale punctelor dureroaseInfiltrațiile punctelor dureroase de declanșare este una dintre mijloace cele mai

acceptate pentru tratarea durerii miofasciale în afară de terapia fizică și exercițiile fizice.

Infiltrația se face cel mai des cu un anestezic local (Xilină) care se repetă la intervale de

câteva luni.

În ultimii ani a apărut tratamentul cu ozon, care se recomandă și pacienților cu durere

miofascială. Se pot face infiltrații subcutanate sau intramusculare cu ozon.

6.2.8.Educarea paciențilorPacienții cu durere miofascială cervicală trebuie educați în ceea ce privește factorii

care stau la baza sindromului sau problemele care pot contribui la durere și pierderea

mobilității lor. Kinetoterapeutul va educa pacientul cu privire la obiceiurile corespunzătoare

în această afecțiune și va instrui pacienții într-un program de exerciții pentru întindere și

recondiționare pe care aceștia o pot efectua și la domiciliu. De asemenea, indivizii vor

beneficia de exerciții și strategii specifice pentru îmbunătățirea posturii și mecanicii corpului

în activitățile de zi cu zi. Dacă ergonomia săracă a locului de muncă contribuie la starea

pacientului, kinetoterapeutul va instrui pacientul cu privire la modificarea și restructurarea

locului de muncă.

Durerea miofascială cervicală este o afecțiune tratabilă dacă pacientului i se oferă

educația corespunzătoare și dacă acesta joacă un rol activ în procesul de recuperare.

54

Partea specialăCapitolul VII

7.1. Ipoteză de lucru

55

Durerea cervico-dorsală este un simptom foarte frecvent întâlnit la populația care se

adresează serviciilor medicale de diverse specialități. Se consideră că are o prevalență de 75-

80% în populația generală, mulți dintre pacienți încercând să își gestioneze singuri durerea

prin automedicație.

Regiunea gătului e alcătuită din țesuturi cu mulți receptori senzitivi pe o suprafață

mică, incluzând tendoane, ligamente, inserții musculare, vertebre, articulațiile interapofizare,

rădăcinile nervoase, nervi și plexuri, motiv pentru care și sursele de durere sunt greu de

identificat și explicat, iar modalitățile terapeutice sunt complexe.

Coloana cervicală este mobilă și situată între toracele care e imobil și cap care ar

trebui menținut în poziții oarecum fixe. Este motivul pentru care regiunea cervicală este

expusă unor grade diferite de traumatisme ce însoțesc mișcarea corporală.

Durerea cervicală variază de la dureri minore, adesea autolimitate, la dureri severe

asociate cu semne și simptome de interesare nervoasă. Adesea, durerea se extinde în timp

peste 6 săptămâni sau 3 luni, migrând spre modelul cronic de durere însoțit de disfuncție

regională și coloratură emoțională cu psihic virând adesea spre anxietate și depresie. Ca atare,

identificarea cât mai precoce a cauzelor de durere în regiunea cervicală și dorsală superioară

si abordarea complexă terapeutică pentru rezolvarea problemelor algice și disfuncționale

zonale, ar scădea costurile și, adesea, aglomerația în serviciile medicale de diverse specialități:

medicină de familie, neurologie, ortopedie, medicină internă, reumatologie, recuperare

medicală și psihiatrie. De fapt, echipa de recuperare ar trebui să-și găsească poziția centrală în

programul de tratament și recuperare al pacienților cu cervicalgii, ceea ce justifică alegerea

acestei teme ca și subiect de studiu.

7.2. Obiectivele lucrării

1. Identificarea surselor de durere în sindroamele algice și disfuncționale cervico-

dorsale superioare

2. Încadrarea diagnostică a sindromului algic și disfuncțional cervico-dorsal superior

3. Stabilirea programului complex recuperator și a echipei de recuperare în contextul

prezenței sindromului algic și disfuncțional cervico-dorsal superior

56

4. Influențarea sferei psihoafective prin metode terapeutice fizical-kinetice

5. Restabilirea capacității funcționale pentru îndeplinirea sarcinilor profesionale și

ocupaționale

6. Ameliorarea calității vieții ca rezulatantă comună a obictivelor menționate anterior

57

Capitolul VIII

8.1. Material. Metode

8.1.1. Material

Pentru materializarea obiectivelor de cercetare menționate în capitolul anterior și prin

colaborare interdisciplinară am elaborat un protocol de studiu pentru pacienții în curs de

tratament recuperator și am stabilit etapele de urmărire a pacienților.

Studiul de tip prospectiv, a fost efectuat asupra unui număr de 29 pacienți, încadrați în

studiu pe baza unor criterii bine definite de includere și excludere în studiu.

1. Criterii de includere

Prezența duererii în regiunea cervicală și dorsală superioară

Acceptul pacienților pentru participare la studiu, evaluare complexă

locomotorie și efectuarea tratamentului recuperator integral

2. Criterii de excludere

Pacienții care nu doresc colaborarea

Pacienții care nu pot colabora la tratamentul complex recuperator prin

structura psihoafectivă sau intelect la limită sau subliminal

Afecțiuni care constituie contraindicații pentru tratamentul complex de

recuperare

Pacienții care au abandonat tratamentul recuperator

Aderența pacienților la studiu am asigurat-o prin explicații detaliate asupra afecțiunii

generatoare de simptomele algice și disfuncționale cervico-dorsale superioare, asupra

beneficiilor și riscurilor tratamentului complex recuperator.

Subiecții și-au dat acceptul pentru participarea la studiu și au fost informați asupra

posibilității de retragere voluntară lipsită de consecințe.

Studiul a fost demarat în luna noiembrie 2012 și s-a închis în luna iunie 2013.

Pacienții au fost selecționați în cadrul cazuisticii de recuperare medicală din Spitalul Clinic

Județean Oradea. Pacienții au provenit de la diverse specialități: medicină de familie,

neurologie, reumatologie, ortopedie și medicină internă. Fiecare pacient pentru complectarea

diagnosticului a fost reevaluat de către medicul de recuperare, după care s-a stabilit echipa de

58

recuperare și s-a demarat programul recuperator în baza unei fișe de tratament alcătuit să

soluționeze obiectivele tratamentului stabilite pentru fiecare pacient în parte.

Fișa de tratament a cuprins diagnosticul de boală locomotorie, diagnosticul bolilor

asociate și au fost stabilite limite ale pacienților pentru diversele tratamente recuperatorii.

8.1.2. Metode

Metodele utilizate pe parcursul studiului au fost împărțite în două grupe:

A. Metode de evaluare clinico-funcțională a pacienților

B. Metode de tratament

8.1.2.1. Metode de evaluare clinico-funcțională a pacienților

Durerea

Scala Vizual Analogă Cvadruplă

Numele pacientului ________________________________________________ Data ___________________________

Citiți cu atenție:Instrucțiuni: Vă rugam să încercuiți numărul care vă descrie durerea cel mai bine la întrebările care urmează. Notă: Dacă aveți mai multe plângeri vă rugăm să indicați intensitatea fiecăruia în parte. Următoarele întrebări se referă la durerea dumneavoastă momentană, constantă, minimă și maximă.

Exemplu: Cefalee Cervicalgie LombalgieFără durere _____________________________________________________ Durere severă 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 – Care este durerea dumneavoastră MOMENTANĂ?

Fără durere _____________________________________________________ Durere severă 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

2 – Care este durerea dumneavoastă CONSTANTĂ?

59

Fără durere ______________________________________________________ Durere severă 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 103 – Care este intensitatea minimă a durerii dumneavoastră (Cât de aproape este de “0” durerea minimă)?

Fără durere _____________________________________________________ Durere severă 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

4 – Care este intensitatea maximă a durerii domneavoastră (Cât de aproape este de “10” durerea maximă)?

Fără durere _________________________________________________ Durere severă 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Alte comentarii: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Disfuncția (evaluare subiectivă)

Disabilitatea pacientilor a fost evaluata cu ajutorul chestionarului Northwick.

CHESTIONARUL NORTHWICK PENTRU DUREREA DIN REGIUNEA CERVICALĂ ŞI

DORSALĂ SUPERIOARĂ

Chestionarul Northwick pentru durere a fost dezvoltat pentru a măsura durerea din regiunea

gâtului şi disabilitatea consecutivă a pacientului. Este relativ simplu de utilizat şi furnizează o

măsură obiectivă pentru monitorizarea simptomelor de-a lungul timpului. A fost dezvoltat la

spitalul “Northwick Park” din Middlesex Anglia.

Parametrii:

1. intensitatea durerii cervicale

2. durerea cervicală şi somnul

3. înţepături, furnicături sau amorţeală în membrele superioare noaptea

4. durata simptomelor

60

5. transportul/căratul

6. cititul şi privitul la televizor

7. munca şi/sau activitatea casnică

8. activităţi sociale

9. condusul

10. comparaţi starea actuală cu ultima dată când chestionarul a fost complectat

Aceștia reprezintă consecințele durerii și disfuncției asupra activităților ocupaționale de bază.

Instrucţiuni:

Chestionarul a fost proiectat pentru a ne furniza informaţii asupra modalităţii în care durerea

dumneavoastră de gât va afectat abilitatea de a funcţiona în viaţa de zi cu zi. Vă rog

răspundeţi la fiecare întrebare şi bifaţi într-o singură căsută a întrebării care vi se potriveşte

dumneavoastră.

PARAMETRUL STATUSUL PUNCTAJ

1.Intensitatea durerii

cervicale

Nu am durere momentan 0

Durerea este uşoară momentan 1

Durerea este moderată momentan 2

Durerea este severă momentan 3

Durerea este cea mai rea imaginabilă momentan 4

2. Durerea cervicală şi

somnul

Somnul nu-mi este niciodată deranjat de durere 0

Somnul îmi este ocazional deranjat de durere 1

Somnul îmi este în mod regulat deranjat de

durere

2

Datorită durerii am < de 5 ore de somn/noapte 3

Datorită durerii am < de 2 ore de somn în total 4

3. Înţepături, furnicături sau

amorţeală în membrele

superioare noaptea

Nu am înţepături/furnicături/amorţeală noaptea 0

61

Am ocazional noaptea înţepături/furnicături/

amorţeală

1

Somnul îmi este regulat deranjat de înţepături/

furnicături/amorţeală

2

Datorită înţepături/furnicături/amorţeală dorm

< 5 ore în total

3

Datorită înţepături/furnicături/amorţeală dorm

< 2 ore în total

4

4. Durata simptomelor Îmi simt gâtul şi braţele normal toată ziua 0

Am simptome în gât şi braţe la trezire care

durează < de 1 oră

1

Simptomele sunt prezente inconstant pe o durată

totală de 1-4 ore

2

Simptomele sunt prezente inconstant pe o durată

totală >de 4 ore

3

Simptomele sunt prezente continuu pe parcursul

întregii zile

4

5. Căratul Pot căra obiecte grele fără durere în plus 0

Pot căra obiecte grele dar îmi dă durere în plus 1

Durerea mă opreşte de a căra obiecte grele dar

pot face faţă să car obiecte medii

2

Pot ridica doar obiecte uşoare 3

Nu pot ridica nimic 4

6. Cititul şi privitul la TV Pot face oricât fără probleme 0

Pot face oricât dacă sunt în poziţie potrivită 1

Pot face oricât doresc dar îmi cauzează durere

suplimentară

2

Durerea mă determină să mă opresc mai repede

decât aş dori

3

62

Durerea mă opreşte să le fac 4

7. Munca/activităţi casnice Pot să-mi fac munca obişnuită fără extradurere 0

Pot să-mi fac munca obişnuită dar îmi dă durere

în plus

1

Durerea mă opreşte de a-mi face treaba

obişnuită pentru mai mult de ½ din timpul

obişnuit.

2

Durerea mă opreşte de a-mi face treaba

obişnuită pentru mai mult de ¼ din timpul

obişnuit.

3

Durerea mă opreşte să-mi fac munca 4

8. Activităţi sociale Activitatea mea socială este normală şi nu-mi

cauzează durere suplimentară

0

Activitatea mea socială este normală dar îmi

creşte gradul de durere

1

Durerea mi-a restricţionat viaţa socială dar încă

pot să ies

2

Durerea mi-a restricţionat viaţa socială în casă 3

Nu am viaţă soc1ială datorită durerii 4

9. condusul Pot conduce oricând este necesar fără durere 0

Pot conduce oricând este necesar dar cu

disconfort

1

Durerea de gât/redoarea îmi limitează ocazional

cond1usul

2

Durerea de gât/redoarea îmi limitează fecvent

condusul

3

Nu pot conduce de loc datorită simptomelor

cervicale

4

STATUS RASPUNSUL

63

Comparativ cu ultima dată când aţi răspuns la

chestionar, cum este durerea de gât

Mult mai bine

Uşor mai bine

Aceeaşi

Uşor mai rău

Mult mai rău

Unde:

Întrebarea cu condusul poate fi omisă dacă pacientul nu conduce maşină.

Scorul de durere de gât=suma punctelor pentru primele 9 întrebări

Dacă se răspunde la toate cele 9 întrebări, atunci:

NPQ %= scorul de durere/32 x 100

Interpretare :

scorul minim = 0

scorul maxim = 36 dacă s-a răspuns la toate cele 9 întrebări

= 32 8

procentele variază de la 0 la 100%

cu cât procentul este mai mare, cu atât dizabilitatea este mai mare.

Performanţa:

Chestionarul are repetabilitate bună pe termen scurt şi consistenţă internă.

Surse bibliografice:

Leak AM Cooper J et al. the Northwick Pain Questionnaire devised to measure neck

pain and disability. Br J Rheumatol. 1994;33: 469-474.

8.1.2.2. Metode și mijloace de tratament

Metodele și mijloacele de tratament s-au stabilit pentru fiecare pacient în parte după

diagnosticul asupra sursei de durere în sindroamele algice cervico-dorsale superioare, asupra

tipului de durere și asupra vechimii durerii (acut, subacut sau cronic). S-au stabilit obiectivele

generale de tratament care sunt următoarele:

1. ameliorarea și/sau dispariția simptomatologiei algice cu localizare cervico-

dorsală superioară,

64

2. amelioarea funcționalității motorii a regiunii cervico-dorsale și a centurilor

scapulare,

3. program educativ complex asupra cauzelor sindroamelor dureroase și a

prevenirii recăderilor,

4. echilibrarea sferei psihoafective,

5. reluarea optimă a sarcinilor ocupaționale,

6. ameliorarea calității vieții.

Pentru realizarea acestor obiective s-a apelat la metodele medicinii de recuperare

disponibile în serviciile de recuperare ale Spitalului Clinic Județean și anume: termoterapie,

electroterapie, masaj și kinetoterapie. Informațiile educative au fost obținute de pacienți de la

membrii întregii echipe de recuperare.

În continuare sunt prezentate sintetic tipurile de proceduri aplicate pacienților,

parametri de aplicație și ritmicitatea de aplicație.

Numărul de

ședințe

Timp de aplicație Numărul de pacienți

Educație

Masaj

Electroterapie

ionizări

curent diadinamic

curent interferențial

ultrasunet

magnetodiaflux

Termoterapie

gheață

căldură (parafină)

Kinetoterapie

8.1.2.2.1. Termoterapia

65

Termoterapia reprezintă o metodă de tratament nespecific, ce utilizează factorul termic ca

agent terapeutic vehiculat de diverși vectori ca: lumina, apa, aerul, nămolul, parafina, nisipul.

Face parte din fizioterapie alături de: mecanoterapie, electroterapie, balneoterapie,

kinetoterapie, masoterapie, pneumoterapie, climatoterapie, etc.

Obiectivele termoterapiei sunt:

reechilibrează verigile fiziologice ale termoreglării;

crește capacitatea de apărare imunitară nespecifică și specifică a organismului prin

modelarea reactivității organismului față de mediu;

combate mecanismele fiziopatologice din afecțiunile aparatului mioartrokinetic;

crește posibilitatea de adaptare rapidă a organismului la variațiile temperaturii

mediului.

Termoterapia se poate aplica local sau la nivelul întregului corp (aplicare generală).

Efectele aplicării locale sunt:

vasculoactiv;

decontracturant, antispastic, miorelaxant

analgetic

rezorbtiv, antiinflamator

Efectele aplicării generale a factorului termic sunt:

efect vasoactiv suoerficial și în profunzime;

îmbunătățirea randamentului structurilor aparatului mioartrokinetic;

efect analgetic;

antrenarea mecanismelor de termoreglare prin folosirea factorilor termici

contrastanți.

A. Crioterapia

Crioterapia reprezintă aplicarea de temperaturi sub 0oC la nivelul tegumentului, în scop

terapeutic. Vectorii care se utilizează sunt: aerul rece, apa aproape de temperatura de îngheț și

gheața. Cea din urmă cea mai des folosită, în calupuri, și se poate aplica în câmp mobil

(masaj) sau staționar (comprese). În tratamentul punctelor trigger se utilizează formele de

crioterapie chimică, în cadrul metodei “spray and stretch”.

Mecanismele de acțiune ale crioterapiei sunt:

modifică circulația cutanată;

66

produce modificări asupra temperaturii superficiale, astfel: temperatura cutanată va

scădea la nivelul temperaturii procedurii, cea subcutanată va fi cu 3-4o mai

crescută în comparație cu temperatura cutanată, iar cea musculară va fi cu 4-5o mai

mare decât cea cutanată;

scade metabolismul local;

produce modificări ale conductibilității nervoase;

produce modificări de contractilitate musculară, astfel: alungește perioada de

relaxare, produce o creștere inițială a excitabilității musculare, urmată de scăderea

acesteia, și o creștere inițială a tonusului, urmat rapid de scăderea lui.

Odată cu aplicarea crioterapiei se observă o creștere treptată a timpului de contracție

musculară care se dublează după 20 de minute de aplicare, se dublează timpul de relaxare

musculară după 10 minute și se triplează după 20 de minute de aplicare. Temperatura cutanată

prezintă o scădere rapidă până la 15-20oC, după care scade lent și se constată alternarea

vasoconstricției cutanate cu vasodilatația, pentru permiterea nutriției locale. După ce se

înlătură gheața, temperatura cutanată prezintă o creștere relativ rapidă, în schimb temperatura

musculară va fi scăzută încă 60-90 minute (după 20 de minute de aplicare). Tonusul muscular

rămâne și el scăzut. Reflexele osteotendinoase sunt și ele diminuate după aplicarea gheții, dar

își revin după aproximativ 30 de minute.

Efectele acestei terapii durează mai mult decât a aplicațiilor de căldură.

1. Efectul analgezic

Frigul produce diminuarea senzației de durere. Efectul maxim se obține în primele 10-15

secunde și durează între 30 de minute și 3 ore (media fiind de o oră). Acest efect se datorează

faptului că frigul determină ridicarea pragului de durere și încetinește transmiterea mesajului

dureros.

2. Acțiune antiinflamatoare

Frigul acționează asupra diferitelor componente ale reacției inflamatorii și diminuează

fenomenele inflamatorii în intensitate.

3. Acțiune miorelaxantă

Contactul pielii cu substanțele foarte reci rezultă o scădere a tonusului muscular.

Secundar, se observă relaxarea musculaturii, care este imortant mai ales în contracturi.

Criomasajul se efectuează cu calupul de gheață învelit în plastic, în cauciuc subțire sau

într-un tifon fin. Gheața nu se aplică direct pe tegument ci prin intermediul unui strat

67

protector. Durează 3-5 minute și se poate efectua de 2-3 ori pe zi. În cazul cervicalgiilor se fac

mișcări cu gheață în direcție oblică sub un unghi de 45o spre coloana vertebrală. După

terminarea procedurii se va acoperi zona masată pentru o mai mare intensitate a procesului de

încălzire.

B. Împachetările cu parafină

Această procedură constă în aplicarea parafinei topite pe o anumită zonă a corpului.

Temperatura de utilizare a parafinei este de 50-55o. Grosimea stratului aplicat este de 0,5-1,5

cm. Durata procedurii variază între 20 și 60 de minute. Parafina utilizată se poate refolosi de

mai multe ori, doar trebuie curățată și sterilizată în prealabil.

Acțiunea parafinei se datorează factorului termic. Aceasta determină o încălzire uniformă

a pielii până la aproximativ 38-40o și a țesuturilor subcutanate. Se produce hiperemie intensă

și transpirație abundentă la locul de aplicare. Parafina are proprietăți termopexice, ceea ce

înseamnă că poate înmagazina o mare cantitate de căldură pe care o va ceda lent organismului

prin solidificare. Gradientul termic mare dintre tegument și parafină determină o excitație

intensă a termoreceptorilor, având un răspuns reflex de vasodilatație periferică, dar aceasta nu

poate prelua toată cantitatea de căldură. Se produce apoi prin conducție un transfer de energie

calorică spre organism care va duce la acumularea în profunzime a căldurii și totodată,

creșterea temperaturii centrale.

Tehnica de aplicare:

Se ia circa 150-200 g de parafină și se topește într-un vas la o temperatură de 65-70 o,

astfel încât să mai rămână câteva bucăți netopite pentru a evita supraîncălzirea. În caz că

regiunea pe care dorim să aplicăm parafina (în cazul nostru este regiunea cervicală și dorsală

superioară) este păroasă, se rade sau se unge cu ulei înaintea aplicării parafinei.

Pentru ca vasul cu parafină să aibe o temperatură constantă aceasta se introduce într-un

vas mai mare cu apă fierbinte. Cu ajutorul unei pensule late de 8 cm se pensulează regiunea

interesată. Pentru a evita senzația neplăcută dată de primul strat de parafină (care este puțin

cam fierbinte), se suflă asupra regiunii, astfel, grăbindu-se solidificarea. Ulterior se poate

continua pensularea, fără ca pacientul să mai acuze senzații neplăcute. Peste stratul de

parafină se vor aplica bucăți de vată sau flanelă, apoi regiunea se acoperă cu o pătură. După

20-60 de minute parafina se va înlătura cu ușurință din cauza transpirației de sub stratul de

parafină. Procedura se va termina cu un duș la 20-22o.

68

Astăzi însă, se folosește o tehnică mult mai simplă pentru aplicarea parafinei și se numește

tehnica sovietică. Parafina topită se toarnă într-o tavă de tablă având dimensiunile de 60/25

cm și înălțimea de 5 cm cu grosimea de 1,5 cm. Tabla se lasă deoparte până stratul superficial

se solidifică. Parafina se va desprinde de pe pereți cu ajutorul unui cuțit, se va aplica pe

regiunea spatelui și va fi acoperită cu o pătură.

Parafina se poate refolosi dacă se sterilizează în prealabil la 110-120o, timp de 10 minute.

Înaintea sterilizării, parafina trebuie spălată bine și uscată, evitând urmele de apă din parafină

pentru că ar provoca arsuri în timp ce se aplică pe tegument.

După ce a fost încălzit de 2-3 ori, parafina își pierde plasticitatea. De aceea va trebui

adăugat 20-25% de parafină proaspătă la cea întrebuințată.

C. Împachetarea cu nămol

Aceasta constă în aplicarea nămolului încălzit la 38-44oC pe întreaga suprafață a corpului

sau doar pe anumite regiuni ale acestuia. De obicei, pe frunte se aplică o compresă rece pentru

evitarea congestiei cerebrale. Procedura durează 20-40 de minute, iar la sfârșit este indicat un

duș cald. Acțiunea lui se datorează factorului termic și substanțelor chimice conținute în

nămol.

Tehnica de aplicare:

Se așază pe pat o pătură peste care se pune o pânză impermeabilă, iar deasupra acesteia

vine cearșaful. Nămolul pregătit la temperatura prescrisă se pune pe cearșaf într-un strat de 2-

3 cm. Bolnavul se va așeza cu regiunea care va fi împachetată peste acest strat. Se va pune

nămolul repede pe părțile anterioare și laterale ale regiunii după care se învelește cu cearșaful,

apoi cu metarialul impermeabil și cu pătura.

8.1.2.2.2. ElectroterapiaElectroterapia include un ansamblu de aplicații terapeutice care au la bază utilizarea

agenților fizici. Prin intermediul acestor proceduri de electroterapie se pot obține următoarele

efecte: antiinflamatorii, antialgice, miorelaxare, decontracturare, trofice și înlăturarea

edemelor.

În sindroamele algice și disfuncționale cervico-dorsale electroterapia se poate folosi cu

scop antalgic încă din stadiul acut, însă alegerea formei de curent trebuie făcută în condițiile

unei cunoștiințe adecvate a mecanismelor fizio-patologice de producere și transmitere a

69

durerii. Electroterapia va avea efect de reducere a intensității durerii dacă se respectă

precauțiile legate de posturarea pacientului în timpul ședinței și dacă se acordă o atenție

deosebită duratei de aplicare și intensității curentului.

Pentru tratamentul simptomatic antalgic se pot folosi forme diferite de curenți, cum ar

fi: curenții Trabert, curentul galvanic, curentul diadinamic și TENS (stimulare electrică

neurală transcutanată). S-a mai dovedit eficient și folosirea ultrasunetului.

Eficiența tratamentului depinde de experiența terapeutului care trebuie să aleagă

metoda cea mai adecvată de lucru pentru fiecare caz în parte. Cea mai mare importanță pentru

tratamentul durerii o are intensitatea curentului. Aceasta trebuie dozată în funcție de pragul de

sensibilitate la durere al pacientului. Sensibilitatea va fi la prag sau chiar ușor sub prag în

aplicațiile care au o durată peste 20 de minute, indiferent de forma curentului utilizat. Există

aplicații speciale de curent diadinamic pe punctele trigger, în care se folosesc intensități

supraliminare dar cu durată scurtă de 1-2 minute.

Sunt utile de obținut și efectele vasoactive și excitomotorii, decontracturante.

Efectele vasoactive sunt importante pentru asigurarea nutriției optime a țesuturilor

locale, pentru menținerea troficității acestora ca și pregătire pentru antrenamentul kinetic.

Efectele decontracturante, obținute prin aplicarea de ultrasunet și magnetodiaflux sunt

utile de obținut având în vedere că contractura musculară poate fi sursă de durere prin ea sau

prin compresie radiculară pentru rădăcinile nervoase cu distribuție în zona musculară de

contractură.

Efectul excitomotor se urmărește pentru prevenirea sau combaterea hipotrofiilor

musculare generatoare de dezechilibre musculare și dezechilibre motorii. Se aplică mai ales în

perioadele care necesită repausul segmentului cervico-dorsal (ortezare) sau când mișcarea

activă induce durere severă.

Detaliem mai departe fiecare tip de curent electric pe care l-am folosit pe parcursul

studiului cu efecte specifice care le-am subliniat anterior și cu modalități specifice de aplicare.

A. Curentul galvanic

Curentul galvanic este un curent continuu a cărei intensitate se menține constantă și sensul

de deplasare al electronilor rămâne același.

În cazul în care se optează pentru curentul galvanic, și în special pentru ionogalvanizare,

este important respectarea normelor metodologice (compresă personală, soluție

medicamentoasă adecvată, apă distilată, soluții de protecție, postură relaxantă a pacientului în

70

timpul tratamentului și durată mare de proceduri). Curentul are efect antialgic, sedativ,

biotrofic și de excitare-stimulare.

Modalități de aplicare a curentului galvanic:

galvanizare simplă prin intermediul electrozilor sub formă de plăci

baie parțială (patru-celulară) sau completă (Stanger)

ionogalvanizare (introducerea cu ajutorul curentului galvanic a substanțelor

medicamentoase prin tegument).

Intensitatea curentului va fi în funcție de pragul de durere al pacientului. Pentru efectul

antialgic se va doza o intensitate “la prag”. Ritmul și numărul ședințelor depinde de

diagnosticul afecțiuni, stadiul evolutiv și rezultatele obținute. În stadiile acute se recomandă

8-10 ședințe aplicate zilnic, iar în cele cronice, 12-15-20 de ședințe aplicate zilnic sau la două

zile.

Pacientul va fi supravegheat în timpul ședinței și va fi întrebat asupra senzațiilor percepute

la nivelul electrozilor aplicați. Dacă curentul s-a dozat corespunzător la nivelul pragului

senzitiv, bolnavul va simți o senzație de furnicătură plăcută și de ușoară căldură.

B. TENS (Stimulare Electrică Neurală Transcutanată)

Acesta face parte din curenții de joasă frecvență, împreună cu curentul diadinamic și

Trabert.

Electrostimularea antalgică se realizează prin curenți rectangulari, care au o frecvență

variabilă de la 10 la 200 Hz, intensitate variabilă și o durată fixă a fiecărui impuls. Electrozii

au dimensiuni diferite și se aleg în funcție de regiunea care va fi tratată. Aceștia se vor aplica

pe punctele de maximă durere, așa fel încât electrodul negativ va fi plasat pe punctul dureros,

iar cel pozitiv paravertebral la nivelul rădăcinii spinale corespondente sau cel mai indicat ar fi

aplicarea electrozilor la o distanță mică unul față de celălalt.

Se acordă o atenție deosebită fenomenului de acomodare care poate reduce eficiența

tratamentului. Pentru limitarea riscului de apariție a fenomenului de acomodare, pe parcursul

ședinței se variază frecvența și intensitatea curentului.

Electrostimularea antalgică poate fi efectuată și de către bolnavi, la domiciliu, dar necesită

o instruire prealabilă.

C. Ultrasunetul

71

Ultrasunetele sunt vibrații mecanice produse de un cristal piezoelectric sub acțiunea unui

câmp electric care este generat de un curent de înaltă frecvență, având frecvențe cuprinse între

1-3 MHz.

Ultrasunetul se folosește mai ales sub forma ultrasonoforezei cu hidrocortizon la o

intensitate de 0,6-0,8 watt/cm2 și o durată de 5-6 minute. Acesta are un efect fibrolitic,

antialgic și simpaticolitic, favorizând eliminarea contracturilor musculare.

În cazul cervicalgiilor ultrasunetul se aplică paravertebral la o intensitate de 1.0-1.5

watt/cm2. Durata ședinței va fi între 5 și 10 minute, iar numărul aplicațiilor este de 10-20.

D. Curentul interferențial

După asiguarea unei troficități tisulare bune și pentru întărirea efectului miorelaxant și

antalgic se folosesc aplicațiile de curenți interferențiali cu rezultate foate bune. Curentul

interferențial este un curent alternativ sinusoidal de medie frecvență, de aproximativ 5000 Hz.

Posibilitatea de a alege frecvențe excito-motorii, antalgice, combinarea lor în diferite moduri,

localizarea efectului exact în zona dorită, fac extrem de util acest gen de electroterapie în

tratamentul suferințelor cervico-dorsale.

În aplicația clasică a curentului se folosesc două circuite de medie frecvență încrucișate

care generează un curent de joasă frecvență ce acționează în profunzime având toate

particularitățile electrofiziologice ale curentului de medie frecvență. Regiunea cervicală

inferioară se încadrează între patru electrozi plani sau între doi electrozi tripolari (interferență

spațială) după care se aplică frecvențele adecvate obiectivului terapeutic urmărit (excitomotor,

antalgic). Relaxarea și contracția ritmică a musculaturii paravertebrale rezultă reducerea

contracturii și drenarea tisulară locală.

Frecvența Efectul

90-100 Hz antialgic

1-10 Hz excitomotor

50-100 Hz prevalent antialgic

< 50 Hz prevalent excitomotor

< 25 Hz excitomotor puternic

1-100 Hz antialgic+excitomotor

72

Electrokinezia reprezintă o metodă particulară de lucru care folosește tot curentul

interferențial. Aceasta utilizează un electrod special sub formă de mănușă, cu care terapeutul

poate insinua și insista pe anumite zone sau pe anumite grupe musculare atât timp cât este

necesar.

E. Curentul diadinamic

Curenții diadinamici sunt cei mai utilizați curenți de joasă frecvență. Aceștia sunt curenți

sinusoidali redresați, a căror impuls descendent este lin, alungit, și revine la intensitatea zero

la începutul impulsului următor.

Curentul are efect analgetic, dinamogen și hiperemiant.

Tratamentul sindroamelor algice cervico-dorsale cu acest tip de curent cuprinde

următoarele forme de curent diadinamic: difazat, perioada scurtă, perioada lungă. Efectele

acestor forme de curent sunt:

Difazat:

o sedativ;

o hiperemic;

o suprimarea rapidă a durerii (pe o perioadă scurtă de timp);

o îmbunătățirea circulației arteriale

Perioadă scurtă:

o efect antialgic foarte bun (mai ales asupra durerii cronice)

o spasmolitic

o hiperemiant

o trofic al musculaturii scheletice

Perioadă lungă:

o suprimarea rapidă a durerii pe o perioadă mai lungă de timp (mai ales în

cazul durerii acute)

o miorelaxant și anticongestiv (de durată scurtă).

Modalitățile de aplicare a curentului diadinamic în funcție de scopurile terapeutice

urmărite sunt:

aplicații pe punctele dureroase circumscrise;

aplicații transversale;

aplicații longitudinale;

aplicații paravertebrale;

73

aplicații gangliotrope;

aplicații mioenergetice.

Electrodul negativ este cel activ în cazul curenților diadinamici. Intensitatea se va crește

progresiv până când se va ajunge la o senzație de vibrații bine tolerate, nedureroase, adică

până la pragul dureros.

Durata ședinței de tratament va fi scurtă ca să se evite acomodarea. Astfel, ședința va dura

4-8 minute sau chiar mai puțin. Durata lungă poate diminua eficacitatea unei aplicații cu scop

analgetic.

În stadiile acute curenții diadinamici se pot aplica de două ori pe zi sau cel puțin o dată pe

zi, zilnic. În tratamentele cu scop analgetic nu se recomandă a depăși 6-10 ședințe. Este

important ca după 6-8 ședințe să se facă o pauză, după care se reia a doua serie de 6-8 ședințe.

În cazul cervicalgiilor se folosesc doi electrozi, având mărime egală, fixați paravertebral la

nivelul coloanei cervicale. Formele de curent folosite sunt difazat fix și perioadă lungă.

Durata de aplicare a difazatului va fi două minute, iar pentru perioada lungă este cinci minute.

F. Magnetoterapia

Magnetoterapia reprezintă un tratament natural care este ușor de suportat de organism.

Efectele acestei terapii sunt:

crește nivelul oxigenului din neuroni;

îmbunătățește circulația sangvină cerebrală;

crește flexibilitatea vaselor de sânge.

Eficiența terapiei depinde de alegerea adecvată a unor parametrii cum ar fi: intensitate,

frecvență, timp de tratament, interval puls-pauză, tip de aplicator și număr de tratament.

1. Frecvența:

2-5 Hz: stări inflmatorii și dureri acute

5-20 Hz: stări inflamatorii subacute, tulburări de circulație arterială și dureri

recidivante

20-50 Hz: boli degenerative, dureri cronice.

2. Intensitatea: se stabilește în funcție de stadiul bolii.

3. Intervalul puls/pauză: se începe cu intervalul puls/pauză pornit. Pauza va fi setată la 3

secunde iar cu fiecare ședință se reduce cu 0.5 sec până se ajunge la 0.5 sec. Următoarele

ședințe se fac cu intervalul impuls/pauză oprit.

4. Timpul de tratament: cel mai eficient este între 15-30 de minute.

5. Durata: zilnic în primele 10 zile, după aceea la interval de 2-3 zile.

74

6. Tipul de aplicator: la nivelul coloanei vertebrale se folosește aplicator mare.

Înaintea tratamentului bolnavul va fi informat de posibilele senzații, însă majoritatea

pacienților nu simt nimic.

Terapia constă în introducerea anumitor părți ale corpului într-un câmp magnetic cu

scopul diminuării durerii, inflamației sau a altor afecțiuni. Magnetoterapia îmbunătățește

microcirculația sangvină ș reduce anxietatea.

Aplicarea magnetoterapiei în cervicalgii se face astfel:

Se folosește o bobină cervicală și una lombară.

Frecvența:

- 50 Hz continuu, 4-8 minute;

- 50-100 Hz ritmic întrerupt, 2-4 minute;

- 100 Hz continuu, 8-12 minute.

G. Undele de șoc

Acest tip de electroterapie este indicat în durerea miofascială.

Unda de șoc reprezintă un puls de presiune care se îndreaptă spre zonele care determină

cauza durerii cronice. Undele de șoc vor dizolva depozitele calcice și vor determina o mai

bună vascularizație, iar în final durerea va fi redusă.

Tratamentul este efectuat, în general, fără anestezie locală, iar durata este de la 15 la 30 de

minute.

Efectele fiziologice ale undei de șoc sunt:

efect analgezic: regresia durerii

efect celular: crește transmiterea transmembranară a celulei, stimularea diviziunii

celulare

augmentarea circulației în zona mușchilor și tendoanelor

reducerea tensiunii țesutului

îmbunătățirea metabolismului și microcirculației

8.1.2.2.3. Masajul

Masajul contă într-un ansamblu de manevre sistematice manuale prin care se acționează

asupra corpului uman și prin care se urmărește obținerea unui efect terapeutic, fiziologic sau

profilactic.

75

Din momentul în care bolnavul suportă relativ bine durerea, este lămurit asupra cauzei

durerii și modului în care aceasta va fi îndepărtat, se trec la aplicații manuale între care

masajul este cel mai des solicitat și apreciat de către bolnavi. Este important alegerea tehnicii

adecvate substratului patogenetic generator de suferință la pacientul în cauză. În suferințele

vertebrale cervicale nu se poate vorbi generic despre masaj.

Masajul coloanei vertebrale cervicale este considerat tratamentul de fond prin care se

acționează împotriva dezodinii posturale și consecințelor induse de uzura morfologică a

structurilor musculo-ligamentare. Nu există o rețetă de masaj valabilă pentru toți pacienții.

Beneficiul maxim se va obține printr-o înlănțuire judicioasă a mai multor tehnici, iar

terapeutul care are mai multe cunoștințe va avea rezultate pe măsură.

Masajul terapeutic urmărește:

relaxarea musculaturii;

calmarea durerii;

reducerea contracturilor musculare.

A. Tehnica de lucru

Poziția de lucru va fi aleasă pentru fiecare pacient în parte. Se va ține cont de

particularitățile clinice și experiența maseurului. Astfel, masajul se poate efectua din decubit

ventral, decubit dorsal, șezând sau decubit lateral.

Netezirea: Palmele alunecă în jos, peste gât, pornind din regiunea cefei și până la umeri.

Pentru ca alunecările să fie cât mai lungi, se începe cu rădăcinile mâinilor și se termină cu

vârfurile degetelor.

Fricțiunile:

• se execută cu degetele, făcând mișcări circulare începând de la ceafă, în lateral pe gât,

continuând până la umeri. Se fac 3 astfel de curse. Aceeași mișcare se execută apoi și pe

mijloc, tot 3 curse.

• se execută la fel ca la punctul 1, aceleași mișcări circulare ca mai sus folosind numai

degetele mari.

• se execută la fel ca la punctul 1, aceleași mișcări circulare ca mai sus, folosind podurile

palmelor în locul degetelor.

Frământatul:

• se efectuează cu ambele mâini: se apucă între degetele mari și celelalte degete, câte o

cută cât mai mare de piele și mușchi simultan pe ambele părți ale coloanei cervicale.

76

• cu ambele mâini de aceeași parte a gâtului, se apucă între degetele mari și celelalte

degete câte o cută de piele și mușchi. Mișcarea o începem de pe partea stângă a gâtului; se

execută o mișcare de frământare șerpuită a cutei prinse, pornind de la baza craniului și pânî pe

umăr; se execută 3 astfel de curse, după care se trece la partea dreaptă.

Tapotamentul - se fac aceleași forme de tapotament ca și la spate.

Vibrațiile se execută cu vârfurile degetelor pe mușchii cefei cu scopul decontracturării

musculare.

Manevre secundare:

• Presiunile: - se execută cu degetele mari ale mâinilor; se merge de sus în jos pe lângă

coloană, presând în dreptul fiecărei vertebre, mâna stângă acționând pe partea stângă, iar

dreapta pe partea dreaptă a coloanei vertebrale.

• Șerpuitul cu un deget: - se execută cu degetul mare de la mâna dreaptă, care alunecă

șerpuit printre vertebre, de sus până jos pe toată lungimea gâtului.

• Șerpuitul cu două degete: - se execută cu degetele, care alunecă șerpuit printre

vertebre, în zig-zag, de sus până jos pe toată lungimea gâtului.

Masajul gâtului se termină cu o netezire ușoară efectuată lent și apăsat dinspre ceafă spre

umeri.

Pentru efectul calmant și miorelaxant manevrele se execută lent și ușor. Intensitatea lor se

adaptează sensibilității locale. Efectele analgezice și de relaxare musculară a masajului sunt

mai bune atunci când acesta se execută după o procedură de termoterapie (ex. Solux).

Pe lângă masajul clasic este indicat și masajul transversal după metoda Cyriax, mai ales

pentru pacienții la care durerea este la nivel intercostal sau interspinos și este de cauză

musculară. S-au dovedit utile și masajul reflex și tehnicile de relaxare (Yoga, Schultz,

sophrologia etc), precum și unele activități sportive decontracturante.

B. Masajul transversal profund Cyriax

Masajul transversal prodund este o tehnică specifică de masaj. Printre efectele sale se

numără:

reducerea durerii: efectul analgetic apare după câteva minute de la aplicarea

masajului și poate dura până la 24 de ore;

regenerarea țesutului conjuctiv;

hiperemiant: fricțiunile determină vasodilatație și creșterea fluxului sangvin în

regiunea afectată.

77

Masajul constă în utilizarea fricțiunii pentru mobilizarea țesuturilor moi între ele,

tegumente, fascii, tendoane, fibre musculare. Se bazează pe diagnosticul exact al leziunii, prin

palparea zonei cu două degete și evidențierea punctului dureros. Se va efectua o fricțiune

profundă transversală cu două degete, perpendicular pe direcția ligamentelor sau a fibrelor

musculare. Presiunea se menține constantă pe parcursul ședinței, iar degetele vor fi în contact

permanent cu pielea.

Poziția pacientului trebuie să permită punerea în tensiune sau relaxarea regiunii tratate

(mușchii se tratează după ce sunt puși în poziție de relaxare, iar ligamentele și tendoanele din

poziție de tensionare).

Pentru obținerea efectului precis localizat, kinetoterapeutul va folosi neapărat o suprafață

de contact foarte redusă. În funcție de zona de tratat, se poate folosi:

pulpa mediusului întărit de index;

pulpa indexului, întărit de medius;

pulpa indexului sau mediusului, acțiunea cărora este întărită de o priză “în clește”;

partea dorsală a falangei II a indexului;

pulpele degetelor II și III sau II, III și IV;

partea dorsală a articulației interfalangiene proximale a indexului.

Kinetoterapeutul poate schimba contactele de mai multe ori în timpul ședinței pentru

evitarea oboselii. Ritmul mișcărilor va fi în funcție de toleranța pacienților. Durata de

acționare a masajului este următoarea:

în afecțiunile acute: 1-3 minute, precedată de o netezire prelungită de 15 minute;

în afecțiunile cronice: 10-15 minute.

Aplicarea masajului transversal profund se recomandă de 2-3 ori pe săptămână fiindcă se

consideră că ședințele zilnice suprasolicită structurile tratate.

C. Masajul reflex

Masajul reflex este o metodă de tratament care constă în excitarea, stimularea unei

regiuni, altor decât cea afectată, în scopul de a obține o acțiune reflexă favorabilă la distanță.

Masajul se recomandă în afecțiunile care se manifestă cu dureri, unde durerea reprezintă

indicația majoră sau dureri supraacute de cauză inflamatorie sau infecțioasă.

Efectele locale terapeutice ale masajului reflex sunt: destinderea tisulară, hiperemia și

rolul trofic tisular. Ca și efect general, acesta urmărește reechilibrarea neurovegetativă.

Pentru obținerea unui efect calmant sedativ se folosește pulpa degetului, paralel cu pielea,

iar presiunea va fi blândă și deplasarea lentă. Pentru efectul excitant, stimulant și tonifiant

78

degetul este perpendicular pe piele. Manevrele vor fi rapide, scurte și cu presiune mare. Se va

ține cont de vârsta pacientului, sensibilitatea acestuia și preferințele lui.

D. Tracțiunile

Mai departe, va urma relaxarea musculaturii paravertebrale cervicale ce se obține prin

tracțiuni discontinue sau continue efectuate manual și în combinație cu mobilizarea pasivă în

toate sensurile fiziologice de mișcare la nivelul coloanei cervicale. Tehnica tracțiunii este

simplă, dar necesită o experiență practică a terapeutului deoarece acesta trebuie să aprecieze

forța optimă a tracțiuni și unghiurile ideale în care se mobilizează pasiv. În caz contrar,

manevra relaxantă și sedativă devine însăși o sursă suplimentară de suferință.

Pacientul va fi așezat comod, în decubit dorsal. Coloana vertebrală cervicală se află în

afara planului mesei de tratament. Kinetoterapeutul aflat la capul bolnavului susține capul

pasiv. El cu o mână prinde coloana cervicală și occiputul, susținând astfel capul, iar cealaltă

mână îl plasează sub mentonul bolnavului ca să își asigure o priză solidă. Se exercită o

tracțiune în ax asupra coloanei cervicale din această poziție. Tracțiunea poate fi discontinuă

sau continuă, iar forța de întindere variază de la un pacient la altul în funcție de: masa

musculară, durere, intensitatea contracturii și tonusul muscular.

În momentul în care se observă reducerea tensiunii musculare sau o relaxare suficientă a

mușchiului, se poate începe mobilizarea pasivă a coloanei cervicale (flexie-extensie, rotație,

înclinație laterală, circumducție). Mișcările se vor executa lent, alternând sensul și având grijă

să nu depășească pragul de durere. Este important ca pe parcursul acestui tratament pacientul

să nu participe voluntar la mișcare, să se lase pe mâna kinetoterapeutului și să respire profund

și rar.

Aceste tracțiuni se pot realiza și mecanic cu ajutorul unui montaj de scripeți sau folosind

aparatul de tracțiune vertebrală Eltrac sau Tru-Trac. Indiferent de sistemul de tracțiune

utilizat, există câteva reguli de bază care trebuie respectate pentru obținerea unei bune detente

musculare, decomprimării articulare și eliberării găurilor de conjugare. Astfel, poziția

bolnavului în timpul tracțiunii va fi în așezat sau în decubit dorsal, iar coloana vertebrală

cervicală va fi într-un unghi de flexie de 10-15o.

Durata tracțiunii va fi stabilită în funcție de reacția pe care o are pacientul (durere,

disconfort, vertij, acufene). În general, tracțiunea se menține cel puțin 40 de minute, dar se

poate ajunge la tracțiuni de două ore sau mai mult. Durata aceasta include pregătirea

bolnavului și instalarea sistemului de tracțiune. Înainte ca tracțiunea să se oprească, ar fi bine

79

ca pacientul să execute câteva contracții izometrice scurte ale musculaturii gâtului pentru a

reechilibra tonusul muscular.

Forța de tracțiune variază între 3-12 kg, în funcție de vârstă și tipul constituțional.

Numărul total al ședințelor este de 6-10, dar dacă durerea se accentuează după primele

ședințe, trebuie abandonat.

E. Masajul tisular profund / Terapia de eliberare miofascială

Terapia de eliberare miofascială (TEM) / masajul tisular profund, reprezintă o colecţie de

abordări şi tehnici care se centrează pe eliberarea restricţiilor de mişcare care îşi au originea la

nivelul ţesuturilor moi ale corpului. În timp ce masajul suedez se adresează doar muşchilor,

terapia de eliberare miofascială se adresează fasciei, ţesutul care înconjoară şi leagă muşchii,

oasele, organele interne. Aceasta tratează organismul în întregime şi este tintită pe eliberarea

tensiunii la nivelul fasciilor, ca o cale de a restaura balanţa corpului şi a sistemelor lui.

Masajul tisular profund are efecte directe și indirecte.

Directe

o scăderea durerii;

o îmbunătățirea performanței elastice;

o creșterea flexibilității;

o ușurarea mobilității;

o asigurarea unei posturi mai bune.

Indirecte

o eliberare emoțională;

o relaxare profundă;

o asigură sentimente generale de apartenență și stare de bine.

Se consideră că termenul de “myofascial release” – eliberare miofascială – a fost introdus

de Robert Ward în anii 1960. Un fizioterapeut cunoscut, John F. Barnes s-a ocupat de studiul

consacrat asupra fasciei și terapiei de eliberare miofascială în acei ani. El considera că fascia

este veriga lipsă în abordarea medicală tradițională a durerii. El susținea că durerea cronică nu

poate fi ameliorată pe termen lung dacă fascia nu este tratată. În practica curentă, medicii

abordează durerea ca și un simptom și se centrează mai puțin asupra originii acesteia. Se

ignoră sistemul fascial ca și sursă potențială a disfuncției și durerii, și astfel ei nu se adresează

problemei care întreține durerea cronică. Modalitatea de abordare este de obicei

farmacologică, dar asfel se obțin doar ameliorări pe termen scurt ale simptomelor. Importanța

80

fasciei în mobilitatea și flexibilitatea structurilor tisulare a fost studiată și aplicată și în alte

tehnici de terapie tip Rolfing, craniosacrată, etc.

Acesta tehnici au la bază conceptul de idiokinezie care spune că modalitatea în care omul

își percepe poziția socială și modalitatea în care imaginea lui de sine este afectat, are efecte

profunde asupra modelelor de postură și mișcare. Și invers, postura și mișcarea au consecințe

asupra imaginii corporale și a prestigiului personal. Dacă se reușește modificarea percepției

corporale prin tehnicile de terapie corporală, atunci persoana respectivă se va schimba în bine.

Eliberarea miofascială este o abordare a întregului corp care ajută ca diferite părţi ale

corpului să lucreze împreună, în armonie. Când o parte a corpului este traumatizată, greşit

tratată, suprautilizată sau neglijată, ea devine izolată şi neglijată de restul corpului. Eliberarea

miofascială asigură un mecanism prin care aceste malfuncţionări, părţi rejectate, sunt bine

venite inapoi, la restul corpului. Masseurul, prin manevre blânde, persistente, centrate pe

eliberarea fasciei, relaxarea ei, semnalizează corpul să-şi integreze părţi separate într-un întreg

sistem de funcţionare. Reintegrarea corporală reprezintă un obiectiv esenţial în procesul de

eliberare miofascială.

Faza de evaluare

Pentru ca clientul şi terapeutul să-şi atingă scopurile oferite de această modalitate

tereutică, ei trebuie să se pună de acord asupra obiectivului acestei munci, să ajungă la o

înţelegere comună asupra rezultatelor posibile şi să-şi facă un contract referitor la actul

terapeutic.

Nu este neobişnuit printre clienţi să nu simtă nici un efect cel puţin 24 de ore după

tratament. 3 şedinţe terapeutice reprezintă minimum necesar pentru a înţelege dacă această

terapie este eficientă. Citându-l pe Hippocrate “vindecarea cere timp” se poate aplica şi aici.

Această modalitate terapeutică cere răbdare de ambele părti, terapeut şi pacient.

Deoarece eliberarea miofascială este o abordare a întregului corp, nu va fi neobişnuit

pentru un terapeut miofascial să facă o analiză posturală a pacientului. Scopul evaluării

posturale este identificare dezechilibrelor posturale de tipul umerilor rotunjiţi, curburi

accentuate ale coloanei, sindromul de proiecție anterioară a capului.

Pentru ca fascia să rămână optimă funcţional, trebuie notate dezechilibrele corpului încă

din faza de evaluare, iar tratamentul este adresat acestora.

Un obstacol într-o parte a fasciei are capacitatea de a denatura alte zone ale fasciei care

pot fi situate la distanţă faţă de zona traumatizată. Acesta este motivul pentru care terapeutul

81

miofascial tratează corpul ca pe un întreg, chiar şi atunci când pacientul vine pentru o acuză

ţintită.

Ca parte a procesului de evaluare, se adaugă palparea manuală a ţesuturilor moi, pentru

a putea realiza un plan complect de tratament. Experienţa şi intuiţia terapeutului îl vor ajuta în

identificarea zonelor dureroase şi a modelelor de ţinută, care vor dirija cursul tratamentului.

O evaluare amănunţită va include şi istoricul corporal al clinetului, incluzând

traumatismele corporale care s-au întâmplat în trecut. Sunt abordate şi subiecte de graniţă

pentru a stabili un nivel de încredere între terapeut şi pacient. Stabilirea unei legături de

apropiere reprezintă o fundamentare importantă a tratamentului.

Faza de tratament

Terapeutul în terapia de debocare miofascială, începe cu planul de tratament elaborat în

faza de evaluare, bazat pe informaţiile obţinute pe parcursul interviului şi pe parcursul

examinării pacientului. Planul poate fi modificat pe măsură ce tratamentul progresează şi se

obţin noi informaţii pe măsură ce terapeutul lucrează cu corpul pacientului.

Terapia miofascială se poate practica cu pacientul îmbrăcat lejer, confortabil sau parţial

dezbrăcat în lenjerie de corp, depinzând de preferinţa pacientului.

Nu se utilizează ulei de masaj deoarece terapeutul miofascial trebuie să simtă relaxarea în

muşchi sau fascie. Uleiul ar putea face suprafaţa pielii mult prea alunecoasă.

Ca tehnică de masaj este preferată fricţiunea deoarece contribuie semnificativ la relaxare,

deblocare.

Terapia miofascială se efectuează încet, cu răbdare. Ea este direcţionată şi aplicată în

anumite unghiuri determinate de structurile tisulare.

Pentru a ajuta pacientul să se adapteze la tratament şi pentru a se simţi confortabil în

timpul tratamentului, primele contacte se practică cu mare fineţe. Muşchii şi stratul superficial

al fasciei se încălzesc, astfel încât ele devin mai slobode şi mult mai receptive la atingerile

profunde. Atingerea în tehnica de masaj miofascial este de la suprafaţă spre profunzime. Pe

măsură ce şediţa progresează, terapeutul va monitoriza constant deblocarea miofascială şi va

rămâne în permanentă comunicare cu pacientul în legătură cu progresia tratamentului.

Mişcările utilizate în deblocarea miofascială sunt destinate să readucă consistenţa

originală a structurilor care intră în compoziţia fasciei.

Una din manevrele utilizate în deblocarea miofascială este “rularea pielii” (skin rolling), o

manevră în care terapeutul ridică pliul de piele de pe planul osos şi îl rulează între degete.

Este o tehnică folositoare deoarece ajută terapeutul să ajungă în profunzime la zonele afectate.

82

Apoi terapeutul va folosi presiuni uşoare, prelungite, în direcţia restricţiei fasciale, pentru

a permite ţesuturilor să se deblocheze, să se elibereze. Presiunile/compresiile statice/dinamice

(de dute-vino) pot fi utilizate de către terapeut în zonele mai groase de fascie.

Asociat utilizării manevrelor blânde de masaj destinate deblocării miofasciale, terapeutul

evaluează şi tratează deasemenea şi ritmul craniosacrat. Adăugând această dimensiune la

tratamentul miofascial, efectele terapeutice pozitive vor dura mult mai mult.

Având identificate zonele cu restricţie de mişcare, terapeutul va determina metoda cea mai

bună de acţiune. Tehnicile de deblocare a restricţiilor includ: muierea, alungirea, ridicarea,

lărgirea şi separarea fasciei. În momente precise de tratament, terapeutul poate cere

pacientului să joace un rol activ prin mişcarea unei părţi a corpului în timp ce altă zonă este

fixată de terapeut. Tipul de mişcare va facilita întinderea fasciei. Pe măsură ce tratamentul

progresează, pacientul devine din ce în ce mai tolerant la munca în profunzime. Terapeutul se

mută dinspre superficial spre profunzime utilizând policele, vârful degetelor, antebraţele

pentru a se scufunda în ţesuturile moi şi a elibera fascia.

Terapeutului îi trebuie atât răbdare cât şi sensibilitate pentru a ajunge la deblocarea fasciei

şi să simtă această deblocare. Pe parcursul terapiei de masaj, pacientul este instruit de către

terapeut cum să utilizeze tehnici de respiraţie destinate să contribuie şi ele la procesul de

relaxare, de deblocare. Tehnicile de respiraţie pot contribui la grăbirea procesului de muiere a

ţesuturilor. Lucrând ca un membru activ al parteneriatului cu terapeutul în procesul de

deblocare a fasciei, pacientul se simte întărit.

Încastrate alături de tensiunea fizică a fasciei prea strâmte şi prea tari, sunt emoţiile

îndelung ascunse şi care sunt menţinute în corpul nostru în condiţiile de stres şi nu trebuie

uitat distorsiunile pe care le crează. Nu este neobişnuit ca în timpul tratamentului miofascial

să răbufnească şi unele sentimente. Dacă pacientul doreşte să spună ceva cu conţinut

emoţional, terapeutul nu va fi surprins. Prin acesta nu se poate spune că terapia de deblocare

miofascială ar reprezenta o formă de psihoterapie. Nu este. Oricum, experienţa receptorului şi

expresia emoţiilor sunt părţi legitime ale procesului.

Tratamentul este terminat când restricţiile fasciale au cedat complect şi s-a restaurat

echilibrul corporal. Pacientul va şti că acest lucru s-a întâmplat după dispariţia durerii şi a

restricțiilor de mobilitate. Corpul se va întoarce la o stare de echilibru şi va redeveni aliniat cu

forţa gravitaţională. Corpul va funcţiona mai liber şi fără restricţii. Se va reinstaura

capacitatea naturală a organismului de a se autocorecta. Pacientul eliberat de durere devine

capabil să-şi consume energia mult mai eficient.

83

Între şedinţele terapeutice şi la sfârşitul tratamentului, maseurul va sugera anumite tipuri

de exerciţii de stretching care au scopul de a menţine câştigurile obţinute prin tratament.

Tabel. BENEFICIILE TERAPIEI DE DEBLOCARE MIOFASCIALĂ

Alinarea durerii cronice şi a tensiunii fizice

Creşterea nivelului de mobilitate. Reducerea încordării, tensiunii musculare cum ar fi

gâtul,spatele, faţa.

Ameliorarea durerii din traumatismele acute, incluzând traumatismele sportive

Ameliorarea scoliozei

Organele au mai mult spaţiu unde să funcţioneze

Ameliorarea respiratiei

Semnalizarea crescută a corpului

Mişcare mult mai relaxată şi naturală

Alinierea structurilor fizice cu gravitaţia

Ameliorarea posturii

Claritate mentală consolidată şi spontaneitate emoţională

F. Terapia Yumeiho

Yumeiho este o terapie japoneză care are rol de a realinia corpul în cea mai corectă

poziție. Este vorba, practic de un masaj de îndreptare a coloanei vertebrale și coxalelor.

Terapia are la bază în jur de 100 de procedee, cu ajutorul cărora se acționează asupra tuturor

mușchilor și articulațiilor corpului. Conține și îmbină tehnici din alte terapii asiatice (ex.

presopunctura), din masajul thailandez (strechingul) și tehnici Shiatzu. Toate acestea duc la

relaxarea musculaturii cu eliminarea contracturilor.

Această terapie este formată dintr-un ansamblu de exerciții fizice complexe și procedee

terapeutice manuale având ca scop reabilitarea simetriei, echilibrului și a funcționalității

organismului uman. Procedeele terapeutice care se aplică cu scop corectiv sau profilactic în

cadrul terapiei sunt:

gimnastică mio-articulară pasivă;

tehnici de manipulare osteo-articulară;

procedee de punctoterapie (similare cu reflexoterapia și presopunctura);

tehnici și procedee speciale de masaj;

elemente de streching (elongații și întinderi).

84

Exercițiile care se practică în cadrul terapiei Yumeiho sunt tehnici de relaxare, tehnici de

respirație și gimnastica specială (Yumeiho Taiso).

Tehnica specială de masaj se aplică la nivelul musculaturii paravertebrale, la nivelul

mușchilor umerilor și a gâtului. Aceasta permite o decontracturare bună, o drenare eficientă și

troficizarea tuturor țesuturilor adiacente coloanei vertebrale. Prezintă un rol important în

prevenirea apariției bolilor degenerative la nivelul discului intervertebral, la nivelul vertebrei

și la nivelul aparatului musculo-ligamentar care asigură biomecanica articulară a coloanei

vertebrale. Prelucrarea manuală a musculaturii care intervine în dinamica și statica

articulațiilor interapofizare, asigură nutriția corespunzătoare la nivelul discului și menține

mobilitatea vertebrală în limitele fiziologice. Tehnicile de manipulare permit eliberarea

presiunii și asigură corectarea deficiențelor funcționale la nivelul articulațiilor intervertebrale.

Orice modificare de poziție duce la tulburări funcționale ale ansamblului funcțional al

coloanei vertebrale. Inevitabil, aceste tulburări vor afecta în timp starea de sănătate a coloanei

vertebrale și a întregului organism. Aplicarea terapiei Yumeiho previne aceste tulburări.

În cazul sindroamelor algice cervico-dorsale terapia Yumeiho are următoarele obiective:

ameliorarea/eliminarea curburilor patologice ale coloanei prin tehnici specifice

fiecărui caz în parte;

stabilizarea coloanei într-o postură cât mai aproape de normal;

asigurarea tonusului normal, fiziologic a musculaturii scheletice;

ameliorarea circulației limfatice și sangvine, având beneficii remarcabile în

încetinirea procesului degenerativ;

redobândirea/ menținerea amplitudinii funcționale fiziologice la nivelul

articulațiilor corpului uman;

asigurarea relaxării întregului organism;

echilibrarea sistemului nervos vegetativ și în consecință sprijinirea sistemului

endocrin.

Îmbrăcămintea pacientului și a terapeutului va fi lejeră ca să îi permită libertate în

mișcare. Se vor scoate ceasurile, pantofii, ochelarii, bijuteriile, etc. Masajul se va efectua pe o

saltea corespunzătoare (nici prea moale, nici prea tare). Terapia se poate efectua numai cu

pacienții îmbrăcați pentru că nu se poate permite alunecarea mâinii terapeutului de pe

punctele ligamentare ca la un masaj cu ulei sau cremă. Mușchiul trebuie masat pe toată

lungimea lui, punct lângă punct. Sunt necesare puncte fixe ca terapeutul să se poată țină de ele

pentru că numai astfel se pot obține rezultatele cele mai bune. Frecvența și durata aplicării

85

masajului diferă de la caz la caz. În general, bolnavii încep să simtă efectele masajului după 6-

12 ședințe.

Mobilizările și manipulările vertebrale permit o reabilitare parțială a discurilor a căror

degenerescență este sub 50%. Astfel, trebuie acționat până când nu este prea târziu.

Manipulările vertebrale ce se practică în cadrul terapiei asigură restabilirea echilibrului

funcțional al articulațiilor interapofizare și a discurilor intervertebrale prin eliminarea

tensiunilor ligamentare și punerea în ordine a acestora.

8.1.2.2.4. Kinetoterapie

Kinetoterapia reprezintă un complex de metode care folosesc mișcarea în scop

terapeutic, urmărind:

dispariţia/ameliorarea durerii;

realinierea coloanei vertebrale;

creșterea mobilității articulare;

creșterea forței musculare;

creșterea rezistenței musculare;

reechilibrarea balanţelor musculare;

îmbunătățirea coordonării mișcărilor.

Tehnicile kinetoterapiei se împart în kinetice și anakinetice. Din cadrul tehnicilor

anakinetice fac parte posturările și imobilizarea, iar tehnicile kinetice pot fi statice (relaxarea

musculară și contracția izometrică) și dinamice (active sau pasive).

A. Tehnici anakinetice

Dintre tehnicile anakinetice enumerate anterior, imobilizarea reprezintă o metodă de

tratament pentru sindroamele algice și disfuncționale cervico-dorsale. Indiferent de etiologia

cervicalgiei, primul gest terapeutic este reprezentat de blocarea mobilității segmentare cu

ajutorul unei orteze. Acestea pot fi confecționate din materiale diferite. Este esențial ca orteza

să blocheze mișcarea în segmentul vertebral afectat, și astfel, elimină sursa principală

generatoare de durere. Eficiența terapeutică a ortezei depinde de corectitudinea aplicării și de

purtarea acestuia 24 de ore din 24. Orteza se va scoate numai pentru nevoile de igienă

personală și pentru efectuarea tratamentului fizical-kinetic care are ca obiectiv tot diminuarea

intensității durerii prin relaxarea musculaturii și blocarea conductibilității nervoase.

86

Imobilizarea regiunii se realizează prin ortezele cervicale. Ortezele toracale includ de

cele mai multe ori și regiunea lombară.

Ortezele reprezintă niște dispozitive externe folosite în scopul susținerii și îndreptării

unor segmente ale corpului. Ortezele cervicale au rol în menținerea memoriei kinestezice și de

a relaxa țesuturile moi din regiunea cervicală. Ortezele cervicale sunt de trei feluri:

orteze cervicale propriu-zise (CO)

orteze cervicocefalice (HCO)

orteze cervicotoracice (CTO)

a.) Orteze cervicale propriu-zise sunt colarul rigid și colarul ușor.

Efectele colarului ușor sunt:

asigurarea căldurii locale și confortului psihologic

asigurarea suportului pentru cap în timpul sindroamelor algice cervicale acute

diminuarea contracturilor musculare

prevenirea/controlarea modificărilor de postură și instabilității cervicale

are rol de feedback proprioceptiv

Unii autori menționează valori variate de scădere a amplitudinii mișcărilor coloanei

cervicale, mai afectată fiind flexia și extensia.

Colarul rigid este utiliat ca suport al capului în timpul cervicalgiilor acute, pentru

diminuarea contracturilor musculare și pentru asigurarea stabilității și protecției cervicale,

înainte și după aplicarea ortezei de tip halo. În comparație cu colarul ușor, această orteză

limitează mai mult mișcările de flexie și extensie.

b.) Ortezele cervicocefalice sunt numeroase și majoritatea lor includ un suport special pentru

bărbie și occiput, iar unele au un suport și pentru claviculă. Aceste suporturi au fost create cu

rolul de a imobiliza eficient coloana cervicală, dar ele pot provoca leziuni tegumentare dacă

sunt purtate în exces și nu sunt ajustate îndeajuns de bine. Indicațiile acestor orteze cuprind

toate situațiile de suferință a regiunii cervicale, în care coloana este stabilă.

Colarul Philadelpia este o orteză semirigidă care este construită din material plastic și

poate avea o extensie toracală, mai ales în cazurile în care suferința cervicală interesează

segmentul C6-T2.

Indicațiile colarului Philadelpia sunt reprezentate de următoarele situații:

după intervenții chirurgicale la nivel cervical anterior

după discectomie anterioară

87

după fractură de vertebră C2

în cazul în care se suspicionează un traumatism cervical la pacienții inconștienți

fractură-tasare de corp vertebral

instabilitate cervicală

după îndepărtarea ortezei de tip halo

Colarul Miami J. este o orteză ajustabilă, construită din polietilenă. Față de orteza

Philadelpia, aceasta limitează mai mult mișcările de înclinare laterală.

Colarul Malibu este o orteză ajustabilă, semirigidă care dispune de un suport de bărbie

ajustabil.

Colarul Jobst a fost conceput pentru a transporta persoanele inconștiente cu posibile

leziuni cervicale. Asigură un contact ferm la nivelul sternului și mandibulei.

c.) Ortezele cervicotoracale asigură o mai mare restricție de mobilitate, mai ales pe zona

inferioară a coloanei cervicale.

Orteza tip SOMI (Sternal-Occipital-Mandibular-Imobilizer) este o orteză rigidă care este

alcătuită din trei părți. În prelungirea procesului xifoid prezintă o extensie toracală anterioară,

niște chingi de plastic care trec peste umeri, încrucișându-se anterior și, adesea dispune de o

piesă de fixare a bărbiei. Orteza tip Somi este extrem de eficientă în controlul flexiei în

articulațiile C1-C2 și C2-C3. Este indicată după intervenții chirurgicale la nivelul coloanei

vertebrale.

Orteza Yale este, de fapt, o orteză Philadelpia care are extensie toracică. Se utilizează în

situații în care coloana vertebrală trebuie imobilizată după diferite tipuri de fracturi.

Centura Giulford limitează mai mult mișcarea de flexie-extensie în regiunea C3-T2. Este

indicată după intervențiile chirurgicale sau în fracturile vertebrale în zona C2-T2.

Orteza tip halo asigură cea mai mare limitare a mobilității dintre toate ortezele cervicale.

Indicația acestei orteze o reprezintă în mod special fracturile instabile cervicale și toracale și

luxațiile cervicale severe. Este formată dintr-o vestă alcătuită din patru părți, ce se întinde

adesea până la nivelul crestelor iliace. Vesta este atașată de un inel din grafit sau metal (sau

materiale care permit efectuarea examinării RMN) și fixat la nivel frontal și parietooccipital

cu șuruburi. Vesta trebuie fixată bine la nivelul trunchiului, astfel încât să nu se producă forțe

de frecare sau de tracțiune care să slăbească șuruburile.

În timpul purtării ortezei de tip halo, s-au observat numeroase complicații, și anume:

slăbirea șuruburilor (60%)

durere și redoare la nivel cervical (80%)

88

infecție tegumentară (20%)

leziuni tegumentare (30%)

dislocarea șuruburilor (10%)

durere la locul de inserție a șuruburilor (20%)

tulburări de ventilație (10%)

vindecare inadecvată a structurilor traumatizate

disfagie (1-2%)

leziuni neurologice periferice (1-2%)

Tip de orteză

cervicală

Limitare F-E Limitare

lateralitate

Limitare

rotație

Colar ușor 3% F – 26% E 10% 10-15%

Colar rigid 75% 60-75% 20-25%

Orteza Philadelpia 50-75% 30-35% 60-65%

Orteza Miami J 55-75% 50-65% 0-25%

Orteza Malibu 40-50% 0% 40%

Orteza SOMI 75% 15-35% 40-66%

Orteza Yale 85% 50-60% 75%

Orteza Halo 88-96% 90-92% 97-99%

B. Tehnici kinetice

În tehnicile kinetice elementul principal este reprezentat de mișcare și/sau contracție

musculară.

Ele se împart în dinamice și statice.

Tehnici kinetice statice

Kinezia statică reprezintă o contracție musculară care nu determină mișcarea

segmentului.

Se poate executa în două feluri:

1. contracție izometrică

2. relaxare

1. Contracția izometrică

89

Forța izometrică reprezintă forța pe care încearcă să o realizeze un mușchi în încercarea de

a deplasa un obiect imobil. Mușchiul nu își schimbă lungimea în timpul acestui travaliu, dar

crește tensiunea în fibra musculară. În concluzie se poate spune că mușchiul lucrează contra

unei rezistențe care depășește forța sa actuală.

Durata contracției va fi 3-4-6 secunde la bolnavi.

2. Relaxarea musculară

Relaxarea este o tehnică psihoterapeutică şi autoformativă, prin care se poate induce

decontracţia musculară şi nervoasă, care va avea ca efect creşterea rezistenţei organismului la

stres şi diminuarea efectelor negative ale stresului deja instalate.

Relaxarea poate fi generală, adică a întregului corp (este în strânsă legătură cu relaxarea

psihică) sau locală: a unui grup muscular, unui membru, unui segment.

Metode de realizare:

conștientizarea stării de relaxare prin alternarea relaxării statice cu contracțiile

statice;

posturarea segmentului pe un plan orizontal sau cu sprijin în chingi;

scuturarea ritmică;

masaj blând deasupra mușchiului sau vibrarea segmentului, în timp ce bolnavul își relaxează

mușchiul.

Tehnici kinetice dinamice

Acestea ocupă peste 90% din tehnicile kinetologice. Se pot realiza cu sau fără

contracție musculară.

Kinetoterapia se bazează pe legi fiziologice, anatomice și mecanice care folosesc

mijloace medicale, belnezofizioterapice și ortopedice pentru a sconta recuperarea

deficiențelor musculare și osteoarticulare.

Gimnastica nu se aplică în perioadele de durere, ci doar dacă contracturile și

inflamația au cedat, și va fi alternată cu repausul. Dacă durerile persistă mai mult de 1-2 ore,

se întrerupe kinetoterapia. Gimnastica poate fi aplicată și la pat, folosind diferite dispozitive

mecanice care dacă se aplică precoce por preveni redorile, retracțiile capsulare și ligamentare,

combat atrofia, hipotonia, edemele și tulburările circulatorii.

În continuare este prezentat programul de gimnastică aplicat pacienților cu dureri

cervico-dorsale.

Exerciții din decubit dorsal cu genunchii flectați

90

mâinile sunt întinse pe lângă corp, se face flexia gâtului și se ține poziția până se

apropie coloana cervicală de saltea după care se eliberează

se fac rotații ale coloanei cervicale

cu flacoane de nisip în mână, flectarea brațului stâng întins peste cap până pe saltea și

revenire. Idem cu brațul drept și apoi cu ambele brațe odată.

ridicarea brațelor cu flacoane de nisip întinse spre tavan și jos la umăr. Se face

simultan cu ambele brațe

ridicarea șezutului și spatelui cu bărbia și capul jos și revenire.

Exerciții din decubit ventral:

palmele sub bărbie, se extinde gâtul cu insip, revenire cu fruntea pe palme cu expir

extensia capului cu rotația acestuia peste umărul stâng, bărbia ridicată, revenirea cu

fruntea pe palme. Idem pe partea cealaltă.

mișcarea de la înot bras cu brațele. Când brațele sunt lateral capul e pe spate, se

execută pe inspir. Când brațele sunt întinse înainte capul e jos, se execută pe expir.

brațele pe lângă corp, capul pe spate, alunecarea brațelor spre înainte, capul jos și

revenire (ca îngerașii în zăpadă)

poziția de predare (ridicarea palmelor și coatelor simultan odată cu ridicarea capului).

Așezarea palmelor și coatelor pe saltea și așezarea unui obraz. Simultan de pe un

obraz pe altul.

Exerciții din decubit lateral:

Ridicarea capului cu apropierea urechii de umăr

Capul sprijinit pe o mână, se execută apăsarea capului în jos

(exercițiile se execută pe partea stângă și pe partea dreaptă)

Exerciții din patrupedie:

Retragerea șezutului pe călcâie, bărbia în piept, revenire în poziția inițială

Ridicarea alternativă a unui braț și privit după el

Se fac 10 șanțuri și 10 cocoașe

Ridicarea brațului și piciorului opus

Mers în patru labe, capul sus și privirea înainte

Exerciții cu bastonul:

91

Din ortostatism, ridicarea bastonului sub bărbie și revenire

Ridicarea bastonului deasupra capului cu brațele extinse și revenire

Bastonul deasupra capului, așezarea pe umeri și revenire

Bastonul ținut de capete în fața trunchiului, trecerea lui în spate peste cap cu brațele

întinse

Exerciții cu banda elastică:

Elasticul ținut de capete, călcat cu ambele tălpile pe ea, ridicarea brațelor prin lateral

până sus și revenire cu palmele spre podea.

Cu talpa dreaptă pe elastic, piciorul stâng înapoi, ridicarea brațelor întinse prin înainte,

până deasupra capului și revenire

Se calcă cu talpa dreaptă pe elastic, se lucrează cu brațul drept, ridicarea prin înainte

cu răsucire până spre înapoi, privire spre el și revenire. Idem cu brațul stâng și se calcă

cu piciorul stâng pe elastic

Ținut banda dublu, brațele întinse înainte la înălțimea umărului, se trage de elastic cu

trei arcuiri ușoare iar a patra oară se trage tare

Același exercițiu deasupra capului și în spate.

Stretching

1. Localizarea punctelor trigger în mușchiul trapez și întinderea acestuia

92

Durerea la nivelul mușchiului trapez apare mai ales la persoanele care lucrează la

calculator sau care își folosesc în exces membrele superioare în activitatea profesională.

Întinderea mușchiului trapez se face astfel:

pacientul va plasa ambele mâini în spate și va apuca cu mâna stângă încheietura

dreaptă, după cum arată poza de alături;

se lasă capul pe partea stângă în timp ce se trage de mâna dreaptă;

se menține poziția timp de 10-15 secunde;

se repetă pentru partea opusă și se schimbă mâinile;

se repetă de trei ori pentru fiecare parte, de trei ori pe zi cel puțin.

2. Mușchiul ridicător al scapulei și localizarea punctelor trigger

Acest mușchi este inculpat când pacientul nu poate să își întoarcă capul. Punctul dureros

va fi pe partea pe care nu poate pacientul să își întoarcă capul.

Întinderea mușchiului se face în următorul fel:

pacientul șezând pe un scaun, prinde cu mâna dreaptă de acesta;

pune mâna stângă pe partea dreaptă a capului și împinge capul în sens opus până

când simte întinderea;

se menține poziția 10-15 secunde;

se repetă pentru partea opusă;

se repetă de trei ori pentru fiecare parte, de trei ori pe zi cel puțin.

3. Mușchii gâtului posterior și punctele trigger din această zonă

93

Punctelor trigger din zona aceasta se datorează durerile de cap. Mai pot cauza dureri

oculare și vedere încețoșată.

Întinderea mușchilor din partea posterioară a gâtului se face astfel:

pacientul plasează mâna stângă pe partea posterioră a capului;

împinge ușor mentonul spre stern până când simte întinderea;

se menține poziția 10-15 secunde;

se repetă de trei ori pentru fiecare parte, de trei ori pe zi cel puțin.

4. Mușchiul sternocleidomastoidian și punctele sale trigger

Deși mușchiul este situat pe părțile laterale ale gâtului, în cazul afectării acestuia durerea

se simte rar în zona respectivă. Punctele trigger din sternocleidomastoidian transmit durere în

mandibulă, cap și stern.

Tehnica întinderii sternocleidomastoidianului:

pacientul în șezând prinde cu mâna dreaptă scaunul;

cu mâna stângă prinde capul de partea dreaptă și îl împinge încet spre umărul stâng;

94

se menține presiunea și se întoarce capul spre dreapta până ce va simti întinderea;

se menține poziția 10-15 secunde;

se repetă pentru partea opusă;

se repetă de trei ori pentru fiecare parte, de trei ori pe zi cel puțin.

5. Localizarea mușchiului romboid și al punctelor trigger din această regiune

Durerea din zona respectivă se simte atât când mușchiul este în acțiune, cât și atunci când

se relaxează. De obicei ambele părți sunt afectate.

Întinderea mușchiului romboid se face în următorul fel:

pacientul va aduce brațul stâng în fața toracelui ca în fotografia alăturată;

se ține cotul cu mâna dreaptă și se împinge încet în partea dreaptă până se simte

întinderea;

se menține poziția 10-15 secunde;

se repetă pentru partea opusă;

se repetă de trei ori pentru fiecare parte, de trei ori pe zi cel puțin.

8.1.2.2.5. Educația pacienților

Durerile cervico-dorsale cauzate de stres și contracturi musculare pot fi ameliorate

prin adoptarea unei posturi adecvate a corpului, evitarea activităților care se efectuează pe

perioade mai lungi de timp în poziții care tensionează zona cervico-dorsală și efectuarea

exercițiilor fizice în mod regulat.

95

În cazul în care durerile se agravează la sfârșitul zilei, bolnavul trebuie să facă o

evaluare corectă a mecanicii și posturii sale corporale. Pacientul va evita pozițiile care cresc

curbura rahisului și pozițiile cu capul aplecat.

Persoanele care lucrează mult la calculator trebuie educați să stea drept în scaunul lor,

cu spatele lipit de spătarul scaunului, cu laba piciorului lipită de podea și cu umerii relaxați.

trebuie evitat, totodată, statul îndelungat fără schimbarea poziției sau ridicarea de pe scaun la

anumite intervale de timp. Se recomandă mici pause de câteva ori pe oră pentru întinderea

musculaturii gâtului. Se pot face exerciții de apropiere și îndepărtare a omoplaților, ridicare și

coborâre a umerilor, tragere a umerilor în jos împreună cu aplecarea capului de fiecare parte

pentru întinderea mușchilor gâtului. Poziția monitorului trebuie ajustată astfel încât vârful

ecranului să fie la nivelul ochilor. Este recomandat utilizarea unui suport de documente care

să fie situat la același nivel cu ecranul.

Persoanele care vorbesc mult la telefon vor opta pentru folosirea căștilor sau a

speakerului.

Scaunul de la mașină trebuie ajustat într-o poziție verticală pentru a menține capul și

spatele în poziție corectă. Bolnavul se va asigura că ajunge ușor cu mâinile la volan în timp ce

96

conduce. Brațele vor fi într-o poziție confortabilă, ușor flectate. Se recomandă utilizarea

tehnicilor adecvate de ridicare din poziția șezândă. În loc să folosească mușchii spatelui,

pacientul va folosi genunchii pentru ridicare, iar acesta va ajuta la prevenirea declanșării

durerilor cervico-dorsale.

Se vor evita torsiunile capului. Pentru privitul televizorului, pacientul se va așeza cu

fața la ecran și nu se va uita dintr-o parte.

În cazul în care durerile sunt mai accentuate dimineața, trebuie verificate perna și

postura pe care individul o adoptă în timpul somnului. Se va renunța la dormitul pe perne moi

și voluminoase. Este necesar utilizarea unei perne care să susțină capul, astfel încât el să stea

drept, într-o poziție corectă. Se pot folosi pernele speciale numite perne cervicale care sprijină

gâtul și pot reduce tensiunea de la acest nivel. O altă modalitate este împăturirea unui prosop

pe lungime, astfel formându-se o pernă cu lățimea de aproximativ 10,2 cm, înfășurarea

acestuia în jurul gâtului și fixarea într-o poziție convenabilă, ce asigură susținerea adecvată a

regiunii. Este recomandat ca poziția “culcat pe burtă” cu gâtul răsucit sau îndoit să se evite la

acești pacienți. În caz că bolnavul vrea să citească în pat, cartea va fi pusă într-un suport

deasupra capului pentru că astfel el nu va fi nevoit să își folosească brațele ca să o susțină și să

își aplece capul ca să vadă scrisul.

Totodată, este important menținerea greutății corporale în limitele normale, printr-o

dietă adecvată. Astfel, pacienții vor opta pentru o alimentație sănătoasă, bogată în alimente

care conțin calciu, magneziu, fibre, vitamina D, antioxidanți și acizi grași omega-3. Se

recomandă consumul produselor pe bază de soia, legumelor cu frunze verzi, uleiurilor de

pește și a cerealelor integrale. Apa este foarte importantă pentru evitarea deshidratării

organismului. Alimentele cu grăsimi saturate trebuie evitate pentru că ele cauzează inflamație.

Se vor evita, totodată, consumul de alcool și fumatul pentru că pot cauza slăbirea

articulațiilor.

Există două tehnici de educare a pacientului care pot fi folosite: tehnica Alexander și

metoda Feldenkrais. Tehnica Alexander este utilă pentru că învață pacienții cum să se miște și

să stea pentru a elimina tensiunea musculară. Se folosește la persoanele cu dureri de spate,

cefalee, umăr înghețat, probleme digestive minore, tulburări de somn, astm, letargie și

iritabilitate. Metoda Feldenkrais reprezintă un sistem educațional somatic care reduce durerea

și limitările mobilității, ameliorează funcția fizică și promovează starea de bine generală prin

extinderea repertoriului de mișcări și prin creșterea atenției față de sine (mișcare, imaginație,

simțuri și gândire).

97

Capitolul IX

9.1. Rezultate. Discutii

Pacienții studiului: 29

Date demografice:

o vârsta

Grupe de vârstă Nr. pacienți Procent

Postadolescență (18-25 ani) 6

Adult tânăr (25-40 ani) 7

Adult mijlociu (40-60 ani) 9

98

60-70 ani 4

Bătrânețe (peste 70 de ani) 3

Grafic nr. 1. Reprezentarea grafica a grupelor varsta

Media de vârstă a lotului de studiu este 44.5 ani. Presupune persoane active cu sarcini

ocupaționale complexe, atât în domeniul profesional cât și în îndeplinirea activităților casnice

uzuale și creșterea copiilor.

o repartiția pe sexe

Sexul Nr. pacienți Procent

Feminin 25

Masculin 4

99

Grafic nr. 2. Repartizarea pe sexe a lotului de studiu

Se observă o preponderență a sexului feminin. Aceasta se explică prin faptul că atât

sarcinile profesionale cât și cele casnice se desfășoară în poziții monotone prelungite ce

antrenează dezechilibre musculare care favorizează instalarea sindromului miofascial și

instalarea precoce a sindromului de uzură de tip degenerativ, spondilodiscartroza.

o mediul de proveniență

Mediul Nr. pacienți Procent

Urban 25

Rural 4

100

Grafic nr.3. Repartizarea lotului de studiu in functie de mediul de provenienta

Se observă o preponderență a pacienților din mediul urban. Acest lucru nu înseamnă că

pacienții din mediul rural ar putea prezenta rahialgii mai rare, dar datorită distanței și

activităților ocupaționale obligatorii impuse de creșterea animalelor, au adresabilitate mai

mică la serviciile de recuperare.

o nivel de școlarizare

Nivel de școlarizare Nr. pacienți Procent

Școală generală (8 clase) 2

Studii liceale (12 clase) 12

Studii postliceale + universitare 15

101

Grafic nr. 4. Reprezentarea grafica a nivelului de scolarizare a pacientilor studiului

Numărul mediu de ani de școlarizare a lotului de studiu este înalt (13,8 ani) ceea ce

înseamnă un nivel de pregătire superior cu informații multiple, ce ar aduce pacieții cu ușurință

la înțelegerea și aplicarea unor măsuri de igienă și antrenament regulat a scheletului axial.

o activitate ocupațională

Activitate profesională Nr. pacienți Procent

Muncă fizică grea 6

Muncă fizică medie 5

Muncă fizică ușoară + poziții monotone 18

102

Grafic nr. 5. Repartizarea lotului de studiu in functie de activitatea ocupationala

Se observă că .... % din pacienții lotului de studiu au activitate profesională în domeniul

muncii fizice ușoare. De fapt sunt posture de muncă care presupun poziții monotone

prelungite care vor fi cauză de dezechilibre de cupluri musculare atât pentru scheletul axial

cât și pentru membre. Posibilitatea de pauze este limitată pentru majoritatea pacienților

studiului ceea ce înseamnă că nu se pot face episoade de antrenament kinetic pe parcursul

orelor de muncă. Post ore de muncă persoanele sunt antrenate în studii sau activități casnice +

creșterea copiilor, care de asemenea, nu vor permite antrenamentul kinetic.

Nr. pacienți

Pacienții studiului 29

Vârsta medie 44.5 ani

Sex dominant X % feminin

Mediul de proveniență X % urban

Nivel de școlarizare 13.8 ani

Activități ocupaționale X % muncă fizică ușoară

Simptomele dominante pentru care pacienții s-au prezentat au fost:

cervicalgia și dorsalgia superioară (100%);

disfuncție a regiunii cervico-dorsale plus-minus brațe (25%).

103

Starea generală de sănătate. Comorbidităţi

Tabel. Comorbidități

Comorbidități Nr. Pacienți Procent

Fără comorbidități 7

1 comorbiditate 8

2 comorbidități 11

3 sau mai multe comorbidități 3

Grafic nr. 6. Reprezentarea grafica a lotului de studiu in functie de comorbiditati

Cei mai mulți pacienți nu asociază comorbidități ceea ce este și specific grupelor

dominante de vârste, postadolescență și adulți tineri. La aceștia intervențiile terapeutice pot să

fie complexe nefiind restricții legate de bolile de însoțire.

Tabel. Tipuri de comorbidități

Tipuri de comorbidități Nr. pacienți Procent

Afecțiuni cardiovasculare (+ HTA) 14

Afecțiuni pulmonare 1

Afecțiuni digestive 3

Afecțiuni metabolice 12

104

Grafic nr. 7. Reprezentarea grafica a tipurilor de comorbiditati cu care se confruntau pacientii

Din pacienții cu asocierei morbide 14 sunt cu hipertensiune arterială (HTA) ceea ce

ridică rezerve asupra administrării medicației antiinflamatoare nesteroidiene (AINs) și față de

antrenamentul kinetic intempestiv în special izometrii care incorect efectuate vor duce la

creșterea tensiunii arteriale.

12 pacienți prezintă afecțiuni metabolice, toți fiind obezi și 2 dintre ei sunt și diabetici.

Făcând asociație cu activitățile profesionale unde 18 persoane au activitate fizică

ușoară în poziții monotone, nu este surprinzătoare incidența crescută a obezității la lotul de

studiu. Defapt, la acești pacienți ne confruntăm cu sindromul de decondiționare, alături de

suprapondere ne confruntăm cu tulburări de statică vertebrală, hipotrofii și hipotonii

musculare și o coloratură emoțională negativă.

Evaluarea durerii

Evaluarea durerii s-a făcut prin Scala Analogă Vizuală Cvadruplă De Durere. Aceasta

se referă la prezența cefaleei, durerii de ceafă, durerii lombare. Doar 9 pacienți acuză numai

cervicalgie, restul pacienților asociază cefalee cu sau fără durere lombară.

Tabel. Localizări de durere

Localizarea durerii Nr. pacienți Procent

Cervicalgie + dorsalgie superioară 9

105

Cervicalgie + cefalee 10

Cervicalgie + lombalgie 8

Cervicalgie + lombalgie + cefalee 2

Grafic nr. 8. Reprezentarea grafica a localizarii durerii

Se constată că marea parte a pacienților prezintă și cefalee care ar putea fi cauzată de

discopatia cervicală superioară, dar în același timp ar putea avea și cauză vasculară prin

poziții monotone prelungite sau chiar cauză psihică prin dezechilibrul psihoafectiv indus de

episoadele lungi de cervicalgie.

O altă parte din pacienți asociază lombalgia +/- cefalee ceea ce conduce la concluzia

unor dezechilibre mai complexe ale scheletului axial și sarcini recuperatorii extinse și asupra

segmentului inferior al coloanei vertebrale.

La obiectivul Cum este durerea în acest moment? se observă o medie a durerii de 6,4

care se încadrează în nivel mediu spre ridicat de durere. Acest fapt impune intervenții rapide

pentru reducerea sau chiar cuparea durerii pentru a evita instalarea modelului cronic de durere

dacă nu este prezent sau a-l limita pentru a evita instalarea dezechilibrelor pshioafective care

ar induce nivelele superioare de percepție a durerii cu consecințe în alterarea calității vieții.

Tabel. Durerea momentană a pacienților

Nivel de durere (VAS 0-10) Nr. pacienți Procent

106

Fără durere (0) 0

Durere ușoară (1-3) 1

Durere medie (4-7) 25

Durere severă (8-10) 3

Grafic nr. 9. Reprezentarea grafica a nivelului durerii momentane a pacientilor

Majoritatea pacienților au nivele medii de durere spre limita superioară a nivelului

ceea ce ne confirmă necesitatea intervențiilor terapeutice.

Tabel. Nivelul de durere constantă

Nivelul de durere (VAS 0-

10)

Nr. pacienți Procent

Fără durere (0) 5

Durere ușoară (1-3) 9

Durere medie (4-7) 15

Durere severă (8-10) 0

107

Grafic nr. 10. Reprezentarea grafica a nivelului durerii constante a pacientilor

X % din pacienți sunt la prima prezentare în serviciile de specialitate datorită durerii

inaugurale, dar nivelul fiind ridicat i-a obligat la prezentare. 9 pacienți au nivel de durere

constantă ușoară, dar care prezintă vârfuri în contextul depășirii intensităţii sarcinilor

ocupaționale obligându-i să se prezinte la medic. 15 pacienți au nivel constant de durere

medie cu istoric de cel puțin 3-4 luni care i-ar încadra în nivelul de durere cronică.

Tabel. Nivelul de durere maximă

Nivelul de durere (VAS 0-

10)

Nr. pacienți Procent

Fără durere (0) 0

Durere ușoară (1-3) 0

Durere medie (4-7) 24

Durere severă (8-10) 5

108

Grafic nr. 11. Reprezentarea grafica a nivelului de durere maxima a pacientilor

Nivelul de durere maximă percepută de pacienți s-a încadrat la nivel de durere severă

doar la 5 pacienți (x %), iar pentru 24 de pacienți încadrându-se la nivel de durere medie.

Tabel. Nivel de durere minim

Nivelul de durere (VAS 0-

10)

Nr. pacienți Procent

Fără durere (0) 10

Durere ușoară (1-3) 6

Durere medie (4-7) 13

Durere severă (8-10) 0

109

Grafic nr. 12. Reprezentarea grafica a nivelului de durere minima a pacientilor

Se observă că un număr de 13 pacienți acuză durere medie la întrebarea Care este cel

mai scăzut nivel de durere? ceea ce înseamnă că acești pacienți au un nivel constant de durere

ce se încadrează la durere cronică. Pentru acești pacienți intervențiile terapeutice ar trebui să

fie mai complexe, uneori impunându-se prezența unui psiholog în echipa de recuperare.

Evaluarea funcţiei generale

Subiectiv – chestionar de durere cervicală Northwick

Obiectiv – examenul clinic al pacientilor

S-au evaluat sindroamele vertebrale static, dinamic și radicular pentru segmentele

cervico-dorso-lombar ale scheletului axial.

Sindrom vertebral static

S-au evaluat prezența curburilor fiziologice ale coloanei vertebrale, accentuarea sau

dispariția lor și prezența curburilor patologice.

Tabel. Tulburări de statică vertebrală

Tulburări de statică vertebrală Nr. pacienți Procent

Fără tulburări de statică vertebrală 4

Cifoză dorsală 14

Scolioză 2

110

Cifoscolioză 0

Hiperlordoză lombară 7

Aplatizarea lordozei lombare 4

Grafic nr. 13. Repartizarea pacientilor in functie de tulburarile de statica vertebrala

O parte din pacienți asociază cifoza dorsală cu hiperlordoza lombară sau cu aplatizarea

lordozei lombare. Doar 4 pacienți au o coloană vertebrală în ax fără curburi patologice. Cei

mai mulți prezintă cifoza dorsală care se corectează la majoritatea voluntar și se explică prin

folosirea unor posturi vicioase care se regăsesc în activitățile ocupaționale.

Prezența hiperlordozei lombare se explică ca și o echilibrare a coloanei în prezența

cifozei dar find vorba de sexfeminin multe dintre ele poartă tocuri, iar aceasta reprezintă o

cauză a instalării hiperlordozei.

Contractura musculară paravertebrală cervico-dorsală e prezentă la 22 de pacienți, iar

la 8 dintre ei s-au identificat puncte trigger.

Sindrom vertebral dinamic

Bilanț articular

În prezența cervicalgiei s-au identificat limitări de mobilitate semnificative afectând cu

predilecție inflexiunea laterală și rotația pepartea dureroasă. Indicele Ott apare limitat la

111

pacienții cu spondilodiscartroză, iar indicele occiput-perete este mai mare decât 0 cm la 2

pacienți cu cifoză dorsală fixată.

Sindrom radicular

Lasegue este pozitiv pentru membrele superioare la 8 pacienți, fără modificări de

reflectivitate și de sensibilitate cutanată.

Forța musculară - prin cotarea internațională (0-5) la grupele musculare principale s-au

constatat scăderea forței musculare la nivelul pectoralilor, trapezilor, deltoizi.

Considerând în ansamblu statica vertebrală în prezența hipotrofiilor musculare la

musculatura cu inserție pe scapulă paravertebral dorsală și mușchii deltoizi s-ar putea încadra

în modelul postural de flexie care presupune antrenament kinetic intensiv în sens de alungire a

mușchilor scurtați prin exerciții de streching și apoi scurtarea musculaturii alungite prin

exerciții concentrice dinamice.

Sindromul psihic (anxietate şi depresie)

Prin întrebări extrase din chestionarul de depresie și anxietate Beck se observă că 20

de pacienți au o virare a statusului psihoafectiv către anxietate și depresie, ceea ce se reflectă

în alterarea nivelului de percepție al durerii, alterarea capacității de efectuare a activităților

ocupaționale conform chestionarului de durere cervicală.

Tabel. Sindrom psihic

Sindrom psihic Nr. pacienți

Prezent 13

Absent 16

112

Grafic nr. 14. Repartizarea pacientilor in functie de existenta sindromului psihic

Evaluarea clinico-funcțională după chestionarul Northwick

Tabel. Nivelul de disfuncție

Disfuncție cervicală NPQ Nr. pacienți Procent

Fără disfuncție (0 %) 0

Disfuncție ușoară (10-39 %) 12

Disfuncție medie (40-69 %) 14

Disfuncție severă (70-100 %) 3

Grafic nr. 14. Reprezentarea grafica a nivelului de disfunctie a pacientilor

113

Majoritatea pacienților se încadrează în nivel mediu de disfuncție ce se reflectă în

dificultatea îndeplinirii sarcinilor ocupaționale. Din această cauză pacienții au ajuns la nevoia

intrării în concediu medical ceea ce înseamnă venituri mai mici pentru familie și cost mai

crescut pentru societate. 4 pacienți au necesitat consult medical repetat și chiar au consumat

concediul de odihnă în speranța rezolvării favorabile a rahialgiei.

Tabel.

Parametri Punctaj

Intensitatea cervicalgiei 3

Durerea de gât și somnul 2

Amorțeli, furnicături în membre noaptea 2

Durata simptomatologiei 3

Căratul greutăților 2

Cititul și privitul televizorului 2

Activitate profesională / muncă casnică 3

Activități sociale 2

Șofat

Toți parametri evaluați prezintă afectare de diverse grade la pacienți dar prin faptul că

durerea e percepută de intensitatea moderată deranjează somnul, chiar apar simptome

neplăcute în somn, activități uzuale inclusiv cele de recreere de tip cititul și privitul

televizorului sunt limitate. Prin impunerea restrângerii activităților sociale sfera psihoafectivă

a pacientului virează spre anxietate și depresie prin faptul că calitate vieții scade semnificativ

și nu văd perspectiva unei rezolvări favorabile pentru că activitatea profesională e în scop

existențial.

Evaluarea generală a scorului clinico-funcțional indică o dizabilitate de 62,8 %, adică

o dizabilitate medie. Dacă se evaluează selectiv pe domenii, pacienții se plâng cel mai tare de

durere, de alterarea somnului, de prelungirea în timp a somptomelor și de faptul că nu își pot

presta munca și activitățile casnice.

Tabel.

Parametri Punctaj mediu

Intensitatea cervicalgiei

114

Durere de gât și somnul

Amorțeli și furnicături în membre noaptea

Durata simptomatologiei

Căratul greutăților

Cititul și privitul televizorului

Activitate profesională/activitate casnică

Activități sociale

Șofat

Prezența durerii de tip cronic și a disfuncției a influențat negativ activitățile

ocupaționale, o parte dintre cei activi profesional necesitând concediu pentru incapacitate

temporală.

Încadrarea diagnostică a pacienților

Tabel. Încadrarea diagnostică a pacienților

Sindrom algic miofascial 7

Discopatie cervico-dorsală +/- sindroame radiculare 5

Spondilodiscartroză cervico-dorsală +/- sindrom radicular 10

Tulburări de statică vertebrală cu dezechilibre musculare 7

Grafic nr. 15. Reprezentarea grafica a incadrarii diagnostice a pacientilor

115

Încadrarea diagnostică a pacienților a fost efectuat de către medicul curant. Lotul de

studiu se confruntă preponderent cu spondilodiscartroză +/- sindrom radicular (10 pacienți),

surprinzător fiind că apar modificări radiologice de spondiloză chiar și la pacienții tineri.

Tulburările de statică vertebrală cu dezechilibre musculare consecutive și sindrom algic

miofascial se regăsesc la 14 pacienți care dacă ne uităm la activitatea profesională

preponderent în domeniul celor sedentare le justifică. Prezența discopatiei cervicale ridică

probleme mai delicate de conduită terapeutică deoarece în prezența dezechilibrelor musculare

un antrenament kinetic incorect condus ar putea precipita agravarea discopatiei cervicale.

Efectele tratamentului recuperator

Tabel. Evoluția durerii momentane

Durere momentană (VAS 0-10) Nr. pacienți

Inițial La 14 zile

Fără durere (0) 0 6

Durere ușoară (1-3) 1 13

Durere medie (4-7) 25 10

Durere severă (8-10) 3 0

Grafic nr. 16. Reprezentarea grafica a nivelului de durere momentana a pacientilor la

inceputul tratamentului recuperator

116

Grafic nr. 17. Reprezentarea grafica a nivelului de durere momentana a pacientilor dupa 14

zile de la inceperea tratamentului recuperator

La examinarea pacienților la terminarea tratamentului recuperator se constată că 6

pacienți au scăpat de cervicalgie iar la ceilalți bolnavi nivelul de durere a scăzut semnificativ.

Considerăm un succes alternativ combinate de tip educativ și fizical-kinetic.

Ameliorarea nivelului de durere are consecințe favorabile asupra funcției motorii care se

reflectă în ușurința mai mare a îndeplinirii sarcinilor ocupaționale și o influențare favorabilă a

sferei psihoafective.

Celelalte modele de durere: constantă, minimă și maximă ar trebui interogate la un

interval de aproximativ 3 luni, poate chiar 6 luni după terminarea tratamentului recuperator,

interval în care pacienții ar trebui să respecte măsurile igienice învățate și să aplice un

antrenament kinetic regulat, de cel puțin 3-4 ori/săptămână luând în considerare că câștigurile

de forță și rezistență musculară se realizează printr-un antrenament kinetic de peste 2-3

ore/săptămână.

Corectura posturii și aliniamentului nu se pot lua în considerare după 2 săptămâni de

tratament deoarece nu reprezintă intervalul necesar pentru reechilibrarea balanțelor musculare

și modificarea engramelor motorii, care se fac după 6 luni de antrenament corect dirijat și cu

control voluntar.

117

Capitolul X

Concluzii

75-80 % din populația generală se confruntă cu cervicalgie și dorsalgie superioară.

118