Hep virala BPartea aplicativaCapitolul77.1. INTRODUCERE - IMPORTANA PROBLEMEIInfectia cu virus hepatitic Ba constituit o importanta problema de sanatate publica a ultimilor 30 de ani si mai constituie nca o cauza importanta de afectiuni hepatice cronice cu potential invalidant si chiar letal.

Figura nr. 3 Virusul hepatitic BNumarul mare depurtatori aparent sanatoside HBV din tarile subdezvoltate, printre care si Romnia, constituie o importanta sursa de infectie.Dezvoltareamanoperelor parenteralemedicale si nemedicale (exista o piata larga neautorizata de servicii de tatuaj, piercing, estetica cosmetica, manichiura etc.), precum si augumentarea promiscuitatii sexuale sau sociale, cu cresterea numarului de persoane care utilizeaza droguri i.v. sunt cauze ale cresterii incidentei infectiei cu HVB n lume si n Romnia.7.2. MSURI EPIDEMIOLOGICEDesi n ultimii 10 aniprofilaxia hepatitei acute virale Ba constituit o prioritate epidemiologica n Romnia, prin introducerea vaccinarii n Programul National de Imunizari (n anul 1995), mediatizarea intensa si studiul populational, nu s-a reusit limitarea infectiilor acute cu HBV, constatndu-se doar o descrestere moderata anuala.Depistarea activaa persoanelor infectate cu HBV n cadrul screening-ului populational efectuat cu ocazia angajarilor n munca, analizelor efectuate n vederea casatoriei, obtinerea vizelor pentru deplasarea n diferite tari ale lumii, este o metoda din ce n ce mai eficienta pentru dezvaluirea rezervorului real populational de HBV.Dotarea labolatoarelorde spital si aparitia laboratoarelor private, n care se pot identifica anticorpii antivirali sau partile structurale virale (antigenele) prin metoda ELISA sau chemoluminiscenta, constituie un pas important n estimarea numarului de persoane infectate sau care au trecut prin infectie.Astfel s-a ajuns ca de la un procent de 1-3 % din populatie infectati HVB sa ajungem dupa anul 2000 la o estimere a infectiei HBV n Romnia de5% din populatie.Capitolul 87.1. OBIECTIVE GENERALELucrarea de fata si-a propus sa studieze formele clinice de infectie cu HVB la pacientii internati n Spitalul Clinic de Boli Infectioase Oradea n perioada 01.01.2001.-31.12.2005.Am fost interesati de sursa probabila de infectie, arealul geografic de provenienta si modalitatile de producere ale infectiei.Am ncercat sa determinam relatia dintre vrsta, sex, teren al pacientului si severitatea infectiei, de asemenea, rolul coinfectiei cuHDVsial patologiei asociaten evolutia bolii.8.2 OBIECTIVE SPECIFICE8.2.1. Evidentierea numarului de bolnavi cu infectie HVB internati n Spitalul Clinic de Boli Infectioase Oradea n perioada 01.01.2001.-31.12.2005.8.2.2. Gruparea bolnavilor dupa vrsta, sex si mediul de provenienta.8.2.3. Gruparea bolnavilor dupa nivelul de instructie si categoriile sociale si profesionale.8.2.4. Descoperirea surselor de infectie probabile si a cailor de inoculare a HVB.8.2.5. Dinamica multianuala a mbolnavirilor si corelatii cu sezonalitatea.8.2.6. Clasificarea formelor clinice de boala8.2.7. Stabilirea terenului pe care evolueaza infectia cu HVB, existenta confectiei cu HDV si bolile asociate.8.2.8. Studierea principalilor parametrii biochimici, cu evidentierea principalelor sindroame de laborator8.2.9. Stabilirea unui plan de masuri epidemiologice n vederea profilaxiei infectiei cu HVB.

Capitolul 99.1. MaterialS-au studiat foile de observatie ale bolnavilor cu HBV internati n Spitalul Clinic de Boli Infectioase Oradea n perioada1.01.2001-31.12.2005.S-a efectuatunstudiu statistic retrospectival pacientilor internati, utilizndu-se toate documetele personale rezentate la internare si cele obtinute din momentul internarii prin coroborarea clinico-paraclinica de specialitate, lunu-se n considerare si datele obtinute de la alti specialisti (din serviciile de gastroenterologie, imagistica medicala, anatomo-patologie, citologie).9.2. MetodeA fost efectuat studiul statistic retrospectiv al bolnavilor internati, pornindu-se de la foile de observatie, cu documentele cuprinse n ele.Fiecarui bolnav i s-au studiatanamneza,prelundu-se ca si semnificative:-motiveleinternarii;-antecedenteleheredo-colaterale;-antecedentelepersonale fiziologice si patologice-istoriculbolii actualeAu fost puse n evidentanivelul de instructieal persoanelor infectante si conditiile de viata si de munca, cu evidentierea toxicomaniilor, a tratamentelor efectuate anteror internarii.Examenul obiectiva cuprins evidentierea starii generale, examenul pe aparate si sisteme, punnu-se accent pe examenul tegumentelor si mucoaselor (cu evidentiereasi diferentierea sindromului icteric, prezenta stelutelor vasculare sau a purpurei) si pe examenul abdomenului (cu stabilirea dimensiunilor ficatului si spilnei, determinarea consistentei si elasticitatii suprafetei hepatice, a regularitatii si rotunjimii marginii inferioare a ficatului, punerea n evidenta a unor puncte dureroase abdominale, a meteorismului abdominal si a eventuale prezente a circulatiei colaterale abdominale).Au fost utile datele privind prezenta febrei, valorile pulsului si a TA, diureza, aspectul macroscopic al urinii, prezenta sindromului hemoragipar cutaneo-mucos.Ancheta epidemiologica a constat n stabilireasursei probabile de infectie, prin identificarea unor manopere parenterale medicale sau nemediale posibil infectante, a sexului neprotejat, promiscuitatii sociale si posibila transmitere materno-fetala.Din punct de vedereparaclinicau fost luate n considerare n dinamica valorile obtinute la testele de laborator:-hemoleucograma;-sindromul inflamator (VSH, fibrinogen, CRP, testele de disproteinemie);-sindromulhepato-citolitic (TGP, TGO);-sindromulde retentie biliara (bilirubinemia, bilirubinuria, GGT, ALP);-sindromulhepatopriv (sintezele proteice, albuminemia, sideremia, colinesteraza serica, timpul de protrombina, sintezele glucidice, glicemia si sintezele lipidice, determinate prin masurarea valorilor lipidogramei).Determinareastructurii de antigenesianticorpiau fost salutare pentru diagnosticul de infectie anamnestica, hepatita acuta virala B sau hepatita cronica virala B, astfel:prezenta AgHBs, absenta anticorpilor antiHBs, dar si a IgMHBc indica portajul viral sau existenta unei hepatopatii cronice;prezentasau absenta AgHBs, alaturi deprezenta IgMHBcindica hepatita acuta virala B.Absenta AgHBs n primele saptamni n cadrul hepatitei acute virale se ntlneste n cazurile n care exista un raspuns excesiv prin anticorpi, care blocheaza antigenul ncomplexe imune,care nu pot fi identificate de sistemul ELISA (acesta ar fi si unul dintre mecanismele prin care se poate produce infectia cu HVB se la sngele transfuzat, cu toate ca a fost anterior verificat serologic).Ar fi fost necesara determinarea viremiei HVB prin metoda PCR si efectuarea unor investigatii biopsice la pacientii cu infectie cronica, pentru a se putea stabili stadiul evolutiv.Au fost preluate date de lainvestigatiile imagistice(ecografie, tomografie si alte investigatii radiologice, endoscopie pentru punerea n evidenta a varicelor esofagiene).

Capitolul 1010.1. REZULTATEstatistice10.1.1. Lotul de studiun perioada 01.01.2001 - 31.12.2005 au fost internati n Spitalul Clinic de Boli Infectioase din Oradea un numar de533 pacienti cu infectie HVB.Din totalul pacientilor au fost diagnosticati cuhepatita acuta virala Bun numar de392 pacienti,37 pacientiau fost interpretati ca sipurtatori aparent sanatosi de HBV, iar104 pacientiau fost infirmati ca hepatite acute virale, fiind diagnosticati cuhepatite cronice cu HBV.

Grafic nr.1- Formele de manifestare ale infectiei cu HBVPacientii cu infectie inaparenta, interpretati ca sipurtatori aparent sanatosi de HBV, au fost descoperiti n cursul investigatiilor efectuate pentru alte boli, cum ar fi:-hepatitavirala acuta A,-mononucleozainfectioasa,-leptospirozele,-sepsisuricu afectare hepatica, la care simptomatologia si examenul obiectiv au condus spre diagnosticul respectiv, AgHBs pozitiv n absenta altor markeri serologici fiind interpretat ca siportaj.Cei104 pacienti cu hepatite cronice virale Bau fost descoperiti fie ca diagnostic diferential al sindromului icteric (81 cazuri) ,fie ntmplator, cu ocazia efectuarii bateriei de teste hepatice n cadrul altor afectiuni (11 cazuri) . Un numar mic de cazuri (12 pacienti) erau cunoscuti ca fiind infectati cronic cuHBV .

Grafic nr.2Gruparea hepatitelor cronice virale BHepatitele acute virale Bau cuprins un numar de392 pacienti, care au constituit, de fapt, lotul de studiul al actualei lucrari.10.1.2. Hepatitele acute virale BLotul de studiu a cuprins 392 pacienti interpretati cu hepatite acute virale B.Dintre acestia,63 pacientiau fost copii sub 18 ani (16%), restul de359 pacientiau fost persoane adulte (84%).

Grafic nr.3- Gruparea pacientilor dupa vrstaAu fost identificati227 pacientidesex masculin(58%) si 165 pacientidesexfeminin(42%)

Grafic nr.4- Gruparea pacientilor dupa sexDinmediul ruralau provenit161 pacienti(41%), iardin mediul urban229 pacienti(59%).Nu consideram ca reala proportia sat-oras,diferentelefiind date de adresabilitatea mai mare a persoanelor din mediul urban la serviciile medicale.

Grafic nr.5. - Gruparea pacientilor dupa mediul de provenientaZonele cele mai semnificative pentru infectia acuta cu VHB sunt-Oradea- 172 pacienti(44% din cazuri)-Marghita-98 pacienti(25% din cazuri)-zonaAlesd,-zonaSalonta-zonelerurale.10.1.3. Nivelul de instructieDin punct de vedere alnivelului de instructie, majoritatea mbolnavirilor au fost identificate la persoane custudii medii-170 pacienti(43,3%), urmate de persoanele custudii superioaresau studenti -160 pacienti(40,7%), pe ultimul loc aflndu-se persoanele cunivel de instructie elementar-102 pacienti(26%).

Grafic nr. -6Gruparea bolnavilor dupa nivelul de instructie10.1.4. Sursa probabila de infectieS-a evidentiat la156 pacienti(40%) sursa probabila de infectie:-manopere parenteraleintraspitalicesti (hemodializa, tratamente stomatologice, interventii chirurgicale, transfuzii -110 pacienti (28%)-sexul neprotejat(prostituate, soferi de TIR, tineri cu relatii sexuale multiple neprotejate -35 pacienti (9%).-La 11 pacienti (3%) sursa estecoabitarea n conditii epidemiologice precare(penitenciar, leagane, institutii pentru handicapati, cazarmi).La236 pacienti(60%) nu s-a identificat sursa de infectie.

Grafic nr. 7 Gruparea bolnavilor dupa sursa probabila de infectie10.1.5. Dinamica multianuala si sezonalitateaCalendaristics-a constatat o usoaradescresterea numarului de HAVB n anii studiati, care nsa nu da indicatii despre numarul real de infectii inclusiv inaparente, n ultimii ani majoritatea cazurilor internate avnd forme medii si severeNu exista variatii semnificativeale numarului de bolnavi cu hepatite acute virale Bn functie de sezonaliatate, explicatia rezida n faptul ca exista conditii epidemiologice favorabile de transmitere a HBV n mod permanent (transmiterea fiind parenterala).10.2. formele clinice de boalaClasificarea formelor clinice de hepatite acute virale B s-a facut pe baza urmatoarelor date clinico-paraclinice:Intensitatea si persistenta simptomatologiei cliniceIntensitatea si persistenta icteruluiNivelul cresterii transaminazelorPrezenta si severitatea sindromului hepatoprivPrezenta complicatiilorDin totalul de 392 pacienti cu hepatite acute virale B, cea mai mare parte au prezentat forme medii de boala-256 pacienti(65,3%),82 pacienti(21%) au prezentat forme severe de boala, un numar mai mic de cazuri -54 pacienti(13,7%) au prezentat forme clinice usoare.

Grafic nr. 8 Clasificarea formelor clinice de boalan cadrul formelor medii si severe -338 pacienti(86,22%) au existat un numar de152 pacienti(38,7%) care au prezentat forme intens icterice, cu citoliza si colestaza prelungite, unele cazuri avnd o evolutie ondulanta, cu recaderi.

Figura nr. 4 - Faciesul icteric n hepatita acuta virala B

Figura nr. 5-Aspecte diferite de icter sclero-tegumentar10.3. studiul parametrilor biochimiciDinamica transaminazelor a constituit un important parametru pentru supravegherea evolutiei starii clinice si rezultatele terapeutice.Din totalul de 392 pacienti cu hepatita virala acuta B, am ntlnit urmatoarele situatii paraclinice:230 pacienti (59 %) cu transaminaze de 10-20 x valoarea normala105 pacienti (26,8 %) cu transaminaze de peste 20 x valoarea normala57 pacienti (14,2 %) cu transaminaze sub 10 x valoare normalaSindromul hepatopriv a fost prezent la330 pacienticu forme medii si severe (84,1%), manifestat att la nivelul metabolismului glucidic, ct si la nivelul metabolismului protidic.Insuficienta hepatica acuta, dovedita paraclinic,prin prezenta sindromului hepatopriv sever, s-a manifestat princoma hepaticala 12 pacienti (3%), din care 5 pacienti (1,2%) au decedat.n cadrul formelor medii si severe -338 cazuri,situatia severitatii clinico-paraclinice a fost urmatoarea:Sindrom hepatopriv prezent - 193 pacienti (57%)Insuficienta hepatica acuta fara coma - 120 pacienti (29,5%)Coma hepatica - 12 pacienti (3%)Deces - 5 pacienti (1,2%)Fara sindrom hepatopriv - 8 pacienti (2,3%)

Graphic nr. 9 - Formele medii si severe de hepatita acuta virala BPacientii cu forme severe au fost investigati imagistic prin efectuarea de ecografii abdominale, examinari radiologice si CT.S-au efectuat PBH la 2 cazuri cu evolutie prelungita, ondulanta, persistena a markerilor virali ce indica evolutia spre cronicitate.

Figura nr. 6 - Aspecte histopatologice n hepatita acuta virala B10.4. patologia asociataBolile croniceidentificate la pacientii cu hepatita acuta virala B au fost urmatoarele:72 pacienti (18,3 %) cu boli cardiovasculare41 pacienti (11,5 %) cu diabet zaharat si boli endocrine32 pacienti (9,1 %) cu afectiuni digestive cronice21 pacienti (5,6%) cu boli cronice ale aparatului respirator15 pacienti (3,8%) cu neoplazii si boli hematologice10 pacienti (2,5 %) cu boli neurologice1 pacient (0,2%) cu infectie HIV/SIDA192 pacienti (49%) fara boli cronice asociate

Grafic nr. 10 - Boli cronice asociateBolile acutenregistrate n cadrul hepatitei acute virale B au fost urmatoarele:95pacienti (24,3%)parazitoze digestive44pacienti (11,2 %)infectii acute respiratorii30pacienti (7,6 %)infectii acute digestive15 pacienti (3,8 %) cu infectie acuta cu HDV (coninfectie)10.5. plan de masuri epidemiologice de profilaxieIn afara campaniei de vaccinare nceputa n 1995 contra hepatitei B practicata la nou-nascuti consideram necesare si urmatoarele masuri aplicate n populatie:introducerea obligativitatii testarii HBV n toate situatiile legale (nastere, casatorie, angajare, internare n spital, ncarcerare, intrare n colectivitate nchisa)interzicerea efectuarii de manopere nemedicale neautorizatesupravegherea riguroasa a tuturor manoperelor nemedicale autorizaterespectarea Precautiunilor Universale n toate unitatile medico-sanitare fie ele ambulatorii, fie spitalicestisupravegherea epidemiologica responsabila a colectivitatilor nchise, penitenciarelor, azilelor de batrni, leaganelor de copiieducatia sanitara continua a populatiei pentru prevenirea si stoparea consumului de droguri i.v., a sexului neprotejat si a relatiilor nemaritale cu parteneri ocazionaliscoaterea prostitutiei din ilegalitate, considerarea ei ca u fenomen social real, cu verificarea serologica obligatorie a persoanelor care o practicaextinderea vaccinarii obligatorii la vrsta scolara si la persoane expuse la riscextinderea testarii de laborator a infectiei prin detectarea ADN -ului viral, pentru a se putea preveni infectia nozocomiala si la politransfuzati

capitolul 11DiscutiiCea mai mare parte a hepatitelor acute virale B din judetul Bihor n ultimii 6 ani provine din mediul urban, n special din Oradea si Marghita, la adulti de sex masculin.Numarul mare de cazuri de hepatite acute virale B provenite din mediul urban n comparatie cu mediul rural nu respecta incidenta reala a infectiei n populatie. De asemenea, proportia mai mare a persoanelor infectate din cadrul celor cu stidii superioare si medii este artificial crescuta.E posibil ca adresabilitatea la medic a persoanelor cu nivel mai ridicat de instructie sa fie mai mare, precum si screening-ul necesar pentru diferite acte sau examene.Formele severe au fost identificate la persoane de sex masculin, de vrsta adulta, n special la cei cu relatii sexuale multiple, neprotejate.9% dintre pacienti recunosc un comportament sexual inadecvat, iar 3% provin din colectivitati nchise cu conditii epidemiologice precare.Transmiterea sexuala a infectiei cu HBV este o modalitate frecventa n Romnia, dar nu putem evalua amploarea problemei n absenta unui screening populational general.Unnumar mare de cazuri recunosc manopere parenterale posibil infectante, efectuate n mediul spitalicesc, n special hemodializa, tratamentele stomatologice si diferite interventii chirurgicale, dar nu avem certitudinea ca mediul spitalicesc este sursa reala a infectiei.Desi vaccinarea anti HBV s-a introdus n Romnia din anul 1995 exista o masa mare de populatie receptiva care nu va putea fi acoperita numai vaccinal, mai ales daca nu se respecta posologia rapelurilor, fiind absolut necesara continuarea mai intensa a campaniei mediatice.

Nefropatia tubulointerstitiala urica - acuta si cronica

Partea speciala1. Material si metodaDatele folosite in realizarea studiuluiau rezultat din cercetarea retrospectiva a foilor de observatie, precum si din evaluarea clinico-biologica a cazurilor cu ocazia controalelor periodice efectuate.Stabilirea diagnosticului de boala s-a facut conform unor criterii stricte, folosind datele anamnestice, clinice, biologice, paraclinice si evolutive la fiecare caz in parte.Cele 41 de cazuri de nefropatie urica cronica au fost repartizate si analizate dupa varsta, sex, mediul de provenienta, manifestari clinice si modificari biologice, comorbiditati asociate, evolutie, complicatii si tratament.2. Rezultate si discutiia.Repartitia pe grupe de varsta a cazurilorAm impartit cei 41 de pacienti in 3 categorii de varsta: pacienti sub 40 de ani, pacienti intre 40 si 60 de ani si pacienti peste 60 de ani (fig. 1).Din analiza rezultatelor obtinute se remarca o predominanta neta a nefropatiei urice cronice la grupa de varsta 40-60 de ani (61%) fata de grupele de varsta 60 de ani (7.3%, respectiv 31.7%).

fig.1 Incidenta pe grupe de varsta a nefropatiei hiperuricemice cronice in lotul studiat.b.Repartitia pe sexeIn urma analizarii celor 41 de cazuri cuprinse in studiu se poate constata ca boala este prezenta majoritar la barbati in comparatie cu femeile (92.7% fata de 7.3%). Acest fapt se poate datora numarului restrans de cazuri din lotul studiat, cat si unui stil de viata diferit al pacientilor de sex masculin, predispus la abuzuri alimentare si sedentarism, precum si asocierea eventuala a consumului de alcool (detalii mai jos).Datele privind incidenta pe sexe a nefropatiei urice cronice sunt redate in figura 2.

fig.2 Incidenta pe sexe a nefropatiei hiperuricemice cronice in lotul studiatc.Repartitia dupa mediul de provenientaRepartitia dupamediul de provenienta arata o predominanta a pacientilor din mediul urban (75%) fata de cei din mediul rural (25% - 10 pacienti), fapt care se poate datora atat unei mai bune retele de asistenta medicala prezenta in mediul urban, si prin urmare a unei adresabilitati crescute a pacientiilor la medic, cat si stilului de viata necorespunzator din mediul urban (sedentarism, supraaglomerare, poluare).

fig.3 Incidenta nefropatiei urice dupa locul de provenientad.comorbiditati asociateGutaDupa cum s-a putut vedea in cadrul acestei lucrari, afectarea renala in guta este foarte frecventa (cea mai frecventa manifestare extraarticulara). Studiile anatomo-patologice au aratat ca rinichii prezinta modificari histologice in 100% din cazuri.In lotul studiat 35% din pacienti prezentau guta. Aceasta cifra este concordanta cu cele din literatura de specialitate unde procentul celor cu guta asociata este de 41%Datele privind asocierea gutei cu nefropatia uricapot fi observate in figura 4.

fig.4 Asocierea gutei cu nefropatia hiperuricemica cronicaHipertrigliceridemiaHipertrigliceridemia apare in special la pacientii care consuma alcool, nivelul trigliceridelor plasmatice la acesti pacienti fiind chiar mai ridicate decat la cei supraponderali.Hipertrigliceridemia apare la acesti pacienti atat datorita unor obiceiuri alimentare ce predispun la abuzuri, cat si datorita unui deficit de epurare plasmatica a trigliceridelor.In lotul studiat 7 pacienti (17%) aveau niveluri ale trigliceridelor plasmatice peste normal (figura 5).

fig.5 Asocierea hipertrigliceridemiei cu nefropatia uricaConsumul de alcoolAlcoolul produce crestere uricemiei prin 2 mecanisme principale: scaderea excretiei urinare a acidului uric si cresterea sintezei de acid uric ca urmare a accelerariiturn-over-ului ATP-ului.Deasemenea alcoolul mai are si alte efecte care contribuie mai mult sau mai putin la crestere uricemiei:datorita valorii energetice mari, alcoolul determina hipertrigliceridemie si prin urmare la hiperuricemie;intoxicatia acuta cu alcool duce la cresterea acidului lactic si la cetoacidoza, care scad excretia renala a acidului uric;inhiba oxidarea hepatica a acizilor grasi cu cresterea inglobarii lor in trigliceride.In lotul studiat 11pacienti (toti barbati) erau consumatori de alcool (figura 6).

fig.6 Asocierea consumului de alcool cu nefropatia uricae.Manifestari clinice1. Hipertensiunea arterialaStudii recente au demonstrat implicarea directa a hiperuricemiei in generarea hipertensiunii arteriale. Studiile au demonstrat ca atatin vitro, cat siin vivo, acidul uric poate contribui la disfunctia endoteliala prin inducerea unor efecte antiproliferative asupra endoteliului vascular si prin alterarea productiei de oxid nitric.Datele din literatura afirma ca HTA apare la aproximativ 42% din pacientii cu nefropatie gutoasa.In lotul studiat 18 pacienti aveau HTA secundara renoparenchimatoasa (44%), 20 aveau HTA esentiala (49%), iar 3 (7%) nu prezentau HTA.Din cei 38 de pacienti cu hipertensiune (atat esentiala, cat si renoparenchimatoasa), 3 aveau HTA stadiul 1, 22-HTA stadiul 2 si 13-HTA stadiul 3 (fig. 7 si 8).

fig.7 Prezenta HTA la pacientii din lotul studiat

fig.8 Stadiile HTA la pacientii din lotul cu HTA2. Insuficienta renala cronicaDatele prezente in literatura de specialitate afirma ca insuficienta renala cronica apare intr-un procent de 10-25% din cazuri.In lotul studiat, ponderea IRC a fost de 95%. Acest fapt se datoreaza faptului ca studiul a fost efectuat intr-o clinica de nefrologie, iar in marea majoritate a cazurilor IRC a survenit independent de valoarea acidului uric seric, de multe ori aceasta fiind instituita atunci cand pacientul a fost diagnosticat cu nefropatie urica. Acest fapt rezulta si din analiza valorii creatininei serice in functie de nivelul uricemiei (figura 9).

fig.9 Nivelul creatininei serice corelat cu nivelul uricemieiDin cei 41 de pacienti studiati, doar 2 nu prezentau insuficienta renala cronica, 3 aveau IRC in stadiul de deplina compensare, 22 aveau IRC in stadiul de retentie azotata fixa, 1 - IRC in stadiul preuremic si 13 - IRC stadiul uremic.

fig. 10 Stadiile evolutive ale insuficientei renale cronice3. Litiaza oxalo-calcicaLitiaza oxalo-calcica este un tip de afectare renala care apare mult mai frecvent la pacientii cu hiperuricemie sau guta decat la pacientii normouricemici.In lotul studiat litiaza oxalo-calcica a fost intalnita la 5 pacienti (12%).

fig.11 Incidenta litiazei oxalo-calcica la pacientii cu nefropatie uricaf.Manifestarile biologice si paraclinice ale nefropatiei urice cronice la lotul studiat1. Retentia azotataToti cei 41 de pacienti aveau creatinina serica > 1 mg/dl (>1.11 mg/dl). Dintre acestia 7 aveau o crestere usoara a creatininei (< 2 mg/dl), 25 prezentau o crestere moderata a creatininemiei (2 - 8 mg/dl), iar 9 prezentau o crester severa a creatininei serice, peste 8 mg/dl (figura 12).In ceea ce priveste ureea serica, 5 pacienti prezentau valori normale ale acesteia, alti 5 aveau valori usor crescute (50 - 80 mg/dl), 16 aveau valori moderat crescute ale ureei sangvine (80 - 150 mg/dl), iar 15 pacienti prezentau niveluri mult crescute ale ureei plasmatice ( >150 mg/dl) (figura 13).fig.12 Nivelurile creatininei serice

fig.13 Nivelurile ureei plasmatice2. Sumarul de urinaPentru stabilirea modificarilor sumarului de urina s-au urmarit urmatorii parametrii:densitatea urinara;prezenta proteinuriei;modificarile sedimentului urinar: prezenta hematiilor, leucocitelor si a cilindrilor.Rezultate:Densitatea urinara(sindromul de insuficienta tubulara este cea mai frecventa manifestare a nefropatiei urice si consta in incapacitatea rinichiului de a concentra corect urina):-sub 1010: 8 cazuri (20%)-intre 1010 - 1020: 28 cazuri (68%)-peste 1020: 5 cazuri (12%) (figura 14).In literatura de specialitate se constata o frecventa a sdr. de insuficienta tubulara de 25%.

fig.14 Densitatea urinara la lotul studiatProteinuriaEste rareori masiva, ajungand la valori de 1-2 g/24h. Cel mai frecvent este insa minima sau chiar absenta.Analizand proteinuria celor 41 de pacienti (figura 15), s-au obtinut urmatoarele rezultate: 11 pacienti (27%) nu prezinta proteinurie, 18 pacienti prezinta proteinurie minima (44%), 7 pacienti prezinta proteinurie intre 1 si 2 g/24h (17%) si doar 5 pacienti prezinta proteinurie masiva (12%). Aceste date sunt concordante cu datele din literatura de specialitate.

fig.15 Proteinuria in lotul studiatAcidul uric urinarScaderea eliminarii renale a acidului uric sub 600 mg/24h a fost intalnita la toti cei 41 de pacienti din lotul studiat.Hematuria si cilindruraiaau fost intalnite la 24 dintre pacienti.3.Sindromul inflamator, reprezentat de viteza de sedimentare a hematiilor (VSH) si de fibrinemie a fost prezent la 23 din pacienti (56%).

fig.16 Manifestari clinice in nefropatia hiperuricemica

g.Evolutie32 dintre cei 41 de pacienti (78%) au prezentat o evolutie lenta, functia renala mentinandu-se la acelasi nivel sau deteriorandu-se usor, in timp ce 9 pacienti (22%) au necesitat in cele din urma dializa pentru suplinirea functiei renale.h.TratamentCele 41 de cazuri studiate au beneficiat de urmatoarele masuri terapeutice:-regim igeno-dietetic: regim alimentar fara sare, fara bauturi alcoolice, fara grasimi animale, fara cofeina (cafea, ceai negru, cola);-tratamentul complicatiilor evolutive;-tratament simptomatic.Tratamentul medicamentosToti pacientii au primit tratament hipouricemiant (Milurit - 300 mg/zi).La majoritatea pacientilor a fost necesar si tratamentul diuretic datorita prezentei HTA.9 dintre pacienti au necesitat instituirea hemodializei datorita deteriorarii severe a functiei renale.

fig.17 Tratament***Nefropatia hiperuricemica acutaDatorita faptului ca studiul a fost efectuat intr-o clinica de nefrologie, numarul de pacienti diagnosticati cu nefropatie hiperuricemica acuta a fost doar de 6.Toti cei 6 pacienti au dezvltat afectarea renala in urma mielomului multiplu.Pacientul U.A. in varsta de 75 ani, diagnosticat cu mielom multiplu Ig G secretor, HTA esentiala forma severa, CICD, hipertrofie benigna de prostata, dislipidemie mixta, ulcer duodenal cu un episod de HDS. Intra in program de hemodializa. Decedeaza dupa 3 cure.Pacientul C.P.in varsta de 68 de ani, diagnosticat cu mielom multiplu std. III, IRC std. RAF, boala coronariana ischemica, angor de repaus. Pacientul prezinta asociat anemie secundara severa. Pacientul se afla in tratament citostatic (Vincristina, Adriamicina, Alkeran si Prednol).Pacientul P.R. in varsta de 57 de ani, diagnosticat cu mielom multiplu se afla in program de dializa peritoneala.Pacientul G.G. in varsta de 68 de ani, diagnosticat cu mielom multiplu Ig G secretant std. II B. Intra in program de dializa peritoneala. Recupereaza dupa 3 sedinte. Se afla in remisiune de 4 ani.Pacientul G.I. in varsta de 60 de ani, diagnosticat cu mielom multiplu cu lanturi std. III B, IRC stadiu uremic, fibrilatie aortica paroxistica. Decedat fara a intra in program de dializa peritoneala.Pacienta M.D.A. in varsta de 51 de ani, diagnosticata cu mielom multiplu Ig G secretor, IRC stadiul uremic in program de hemodializa. Asociat mai prezinta: boala polichistica hepatorenala autosomal dominanta, HTA secundara renala, anemie severa cu mecanism mixt. Decedata.De remarcat ca dintre cei 6 pacienti, 4 au intrat in program de dializa, dintre care numai unul a intrat in remisiune sustinuta dupa 3 cure de dializa peritoneala.4 dintre cei 6 pacienti au decedat.3. ConcluziiNefropatia tubulointerstitiala urica cronicaDin studiul efectuat pe cele 41 de cazuri ce au fost internate cu diagnosticul de nefropatie tubulointerstitiala urica cronica in perioada 01.01.2003-15.05.2005 in Clinica de Nefrologie a Institutului Clinic Fundeni, se desprind urmatoarele concluzii:1. nefropatia tubulointerstitiala urica ocupa un loc distinct in cadrul afectiunilor renale;2. in ceea ce priveste incidenta maxima a bolii - se observa o frecventa crescuta la categoria de varsta 40-60 de ani - 61% din cazuri fata de categoriile de varsta 60 de ani (31.7% din cazuri).3. incidenta pe sexe ne arata o predominanta neta a bolii la barbati (92.7% din cazuri) decat la femei (7.3% din cazuri). Acest lucru se datoreaza predispozitiei genetice a barbatilor, care tind sa aiba niveluri sangvine ale acidului uric mai mari comparativ cu femeile;4. guta a fost prezenta la 35% din pacienti, procent concordant cu cel din literatura de specialitate (41%);5. in ceea ce priveste manifestarile clinice ale bolii, am putut constata urmatoarele:- hipertensiunea arteriala renoparenchimatoasa a fost intalnita in 44% din cazuri, literatura de specialitate afirmand ca HTA este asociata in 42% din cazurile de nefropatie hiperuricemica cronica;- insuficienta renala cronica a fost intalnita in 95% din cazuri, acest procent fiind mult mai mare decat cel din literatura de specialitate (10-25%). Acest lucru se datoreaza in principal faptului ca studiul a fost efectuat intr-o clinica de nefrologie.- litiaza oxalo-calcica a fost intalnita la 5% dintre pacienti, fiind mult mai frecventa decat in populatia generala, ceea ce demonstreaza ca hiperuricemia cronica creste riscul de precipitare al acidului uric la nivel renal.6. analizand manifestarile biologice ale bolii am putut constata urmatoarele:- examenul de urina a evidentiat:alterarea capacitatii rinichiului de a concentra urina (sindromul de insuficienta tubulara) a fost intalnit in 32% din cazuri (fata de 25% cat este citat in literatura de specialitate);proteinuria - majoritatea pacientilor (44%) aveau proteinurie minima (60 ani3023,07

Total130100

Astfel, din cei 130 de bolnavi care compun lotul de studiu, diagnosticul a fost precizat in 13 dintre cazuri (11,8%) din grupa de varsta 0-10 ani, din care doar 3 sunt pana la varsta de 5 ani, iar restul de 10 cazuri sunt inregistrate intre 5 si 10 ani.Se evidentiaza 6 cazuri (4,5%) intre 11-20 ani, 17 cazuri (13,7%) intre 21-30 ani, 20 cazuri (15,3%) inregistrate la grupa de varsta 31-40 ani, 5 cazuri (19,2%) la grupa de varsta 41-50 ani si 19 cazuri (14,6%) la grupa de varsta 51-60 ani.Peste 60 ani se deceleaza un numar de 30 cazuri (25,5%).Fenomenul surprinde prin aglomerarea cazurilor la varsta adulta si este neasteptat pentru grupa de varsta de peste 60 ani.Facand o reprezentare grafica asupra repartitiei pacientilor pe grupe de varsta am obtinut urmatorul aspect, reprezentat in figura 1:Fig. 1: Distributia pacientilor cu Toxocaroza dupa criteriul varstei

Considerand copii pana la 15 ani, se inregistreaza 16 cazuri de Toxocaroza, respectiv 14,5%, comparativ cu varsta adulta 16-60 ani, 112 pacienti, respectiv 86,15%.Fig. 2: Repartitia pacientilor considerand copiii si adultii

2.1.2. Sexul pacientilorSituatia pacientilor pe sexe, evidentiata in tabelul 2, se prezinta in felul urmator: din numarul total de persoane majoritatea sunt de sex masculin (84), reprezentand un procent de 64,5%, iar restul de 46 (35,5%) sunt de sex feminin.Tabel 2: Repartitia pacientilor in functie de sexNumar cazuriSex M%Sex F%M/F

1308464,54635,51,81

Facand referire in mod expres la grupa de varsta 0-15 ani, situatia apare predominand tot sexul masculin si anume din cei 16 copii diagnosticati, 10 (62,5%) au fost baieti, si 6 (37,5%) au fost fete, cu raportul M/F 1,67, usor mai mic fata de medie.2.1.3. Mediul de provenientaLuand in considerare mediul de provenienta, se remarca o pondere mai mare a bolnavilor provenind din mediul urban 78 (60%) fata de cei din mediul rural 52 (40%) fapt evidentiat in tabelul 3.Tabel 3: Repartitia pacientilor cu Toxocaroza dupa mediul de provenientaNumar cazuriU%R%U/R

130786052401,5

Coreland distributia pe sexe, grupe de varsta si mediul de provenienta, am obtinut urmatoarea distributie a pacientilor:Tabel 4: Distributia pacientilor cu Toxocaroza dupa grupe de varsta, sex si mediul de provenientaGrupa de varstaNumar cazuriSex masculinSex feminin

Nr.%URNr.%UR

0-101386,16253,832

11-20632,32132,321

21-301796,96386,126

31-40201310,08575,434

41-50252015,313753,814

51-6019107,77396,945

>60302519,320553,823

Total1308867,762264232,11725

Analizand tabelul anterior rezulta faptul ca, in ansamblu, pe toate grupele de varsta, sexul masculin este cel mai expus riscului de imbolnavire decat sexul feminin.Defalcand subiectii dupa mediul de provenienta, rezulta faptul ca la sexul feminin sunt mai frecvente cazurile de imbolnaviri in mediul rural, pentru grupele de varsta incepand cu 21-30 ani, pana la mai mult de 60 ani, ramanand o predominanta mai mare a imbolnavirilor in mediul urban doar la varsta copilariei.In ceea ce priveste mediul urban, imbolnavirile apar mai frecvent la sexul masculin, pentru toate grupele de varsta.Fig. 3: Reprezentarea pacientilor cu Toxocaroza functie de grupa de varsta, sex, mediul de provenienta

Existenta factorilor de risc pentru Toxocaroza nu se mai pune la indoiala si acestia au fost expusi si analizati in partea generala a lucrarii. La lotul studiat factorii de risc apar cu urmatoarea pondere, dupa cum rezulta din tabelul 5.Tabel 5: Repartitia bolnavilor cu Toxocaroza dupa criteriul factorilor de risc.Factori de riscNumar cazuri%Observatii

Contact cu cainele8363,8Intamplator 48, constant 35; M56, F 27

Necunoscut3829,2-

Pica54,6M4 din care 3 R si 1 UF 1: U

Profesie43,8Personalul sanitar veterinar

Carne neprelucrata termicLapte crud43,07M2; F 2

Total130100

De departe,contactul cu cainelereprezinta principala cauza de imbolnavire (83/130) respectiv 63,8 %.Dintre acesti pacienti insa, 48/83 recunosc un contact intamplator, in timp ce 35/83 recunosc un contact permanent cu cainele.Defalcat pe sexe, din analiza fiselor-ancheta rezulta faptul ca 56 din cei 73 bolnavi (67,4%) sunt de sex masculin, in timp ce 27 (12%) sunt de sex feminin.La o analiza mai amanuntita s-a putut evidentia faptul ca, functie de varsta, contactul permanent cu cainele apare la varste peste 40 de ani si, in special, la sexul masculin.Fenomenulpicaapare prezent la 4 din cele 5 cazuri la sexul masculin, iar dintre acestia, 3 sunt din mediul rural si doar 1 copil este din mediul urban. Singurul caz de pica la fetite apare in mediul urban.Intr-un numar relativ mic de cazuri, dar care trebuie retinut, s-a identificat infectia la locul de munca (Toxocaroza profesionala), toti cei trei bolnavi provenind din randul medicilor veterinari sau a personalului mediu si auxiliar.Sursa de infectie digestiva, carnea neprelucrata termic, apare la aproximativ 4 pacienti, care recunosc consumul de carne cruda (de vita sau de porc), ca si de ficat mai putin prelucrat termic.Dintre acestia doi sunt de sex masculin, iar 2 de sex feminin, de varsta adulta, 20-50 ani.Fig. 4: Repartitia bolnavilor cu Toxocaroza functie de factorii de risc

Lucrarea de fata este axata asupra infectiei cuT. canisla om, dar din punct de vedere epidemiologic am identificat si contact cu alte animale (ovine, la 5 pacienti provenind din mediul rural, sau contact cu pisici la 20 de pacienti, atat din mediul urban, cat si din mediul rural).Anamnestic, nu s-a decelat riscul imbolnavirii in urma unor deplasari in afara granitelor, decat la 2 persoane, una fiind plecata inAsia de Sud-Est cealalta in Africa (Kenia), ambele recunoscand contact cu animalele, dar si consumul de ficat sau carne mai putin prelucrata termic.Tot din studiul fiselor- ancheta, s-a desprins faptul ca simptomatologia bolnavilor debutase in urma cu un interval de timp variabil, cuprins intre 2luni si 2 ani (cu o medie de aproximativ 9 luni), timp in care bolnavii s-au investigat in mai multe servicii. Astfel, cea mai mare parte, 66 cazuri (60%) s-au adresat medicului de medicina generala, care le-a recomandat investigatii, iar la examenul hematologic s-a depistat hipereozinofilie, cu sau fara leucocitoza, ajungand in Sectia de Boli Parazitare pentru precizare de diagnostic.Astfel, din retea au provenit 39 bolnavi, au fost indrumati din alte specialitati 69 pacienti, iar restul de 22 au venit din proprie initiativa, sau la indrumarea cunostintelor, rudelor, etc.O aglomerare de cazuri intr-o colectivitate sau familie a fost evidentiata doar in trei ituatii, cand, in urma investigatiilor complementare s-a decelat o serologie pozitiva si la alti membri din familie.La acel moment, investigarea cainilor cu care bolnavii recunosc ca au fost in contact a permis un diagnostic pozitiv doar intr-un singur caz.Trebuie mentionat, de asemenea, faptul ca toti acesti bolnavi deparazitau periodic animalele de companie.2.2 Studiul clinicVariabilitatea mare sub care se prezinta semnele si simptomele clinice ale Toxocarozei a fost demonstrata si la nivelul lotului luat in studiu in Sectia de Boli Parazitare a Spitalului Clinic Colentina Bucuresti.Sindromul de LMV apare, dupa criteriile stabilite de Beaver (1952), Ehrhard si Kembaum (1979) si Magnaval (1994), cu urmatoarele forme clinice (tabelul 6): cutanate la 76 de pacienti (69,1%), pulmonare la 57 pacienti (51,8%), febra la 18 pacienti (16,4%), adenopatie la 19 pacienti (17,3%), tulburari digestive, astenie, mialgii si hepatosplenomegalie la cate 18 pacienti (16,4%), manifestari reumatice la 9 pacienti (8,2%), miocardita la 6 pacienti (5,5%), afectarea sistemului nervos la 7 pacienti (6,4%), asimptomatici 16 pacienti (14,5%). Localizarea oculara este semnalata la 13 pacienti (11,8%). Evident, un pacient poate prezenta simultan mai multe din manifestarile clinice descrise.Tabel 6: Manifestari clinice in Toxocaroza (raportat la 130 pacienti)Manifestari cliniceNr cazuri%

Manifestari cutanate7669,1

Manifestari pulmonare5751,8

Febra1816,4

Adenopatie1917,3

Tulburari digestive1816,4

Astenie, mialgii1816,4

Hepatosplenomegalie1816,4

Manifestari reumatice98,2

Miocardita65,5

Manifestari neurologice76,4

Asimptomatici1614,5

Oculare3411,8

Facand o analiza a manifestarilor clinice in faza de debut si faza de stare a bolii rezulta (tabelul 7) faptul ca simptomatologia, initial frusta sau paucisimptomatica, se agraveaza in perioada de stare, bolnavii prezentand acuze multiviscerale.Astfel, principalele manifestari clinice infaza de debutsunt de ordin general: astenie, mialgii, inapetenta, scadere ponderala, 22 cazuri (20%), manifestari cutanate in majoritatea cazurilor, 59 (53,6%), tulburari respiratorii (pneumopatii si bronsite repetate, astm bronsic cu debut recent) 39 cazuri (35,5%), manifestari digestive (tulburari de tranzit, greturi, varsaturi, dureri abdominale, in special periombilical, neritmate de alimentatie) in 15 cazuri (13,6%), manifestari articulare si de tip miozitic in 5 cazuri (4,5%), manifestari la nivelul SNC (incepand cu modificari comportamentale si terminand cu crize omitiale) 3 cazuri (2,7%), manifestari oculare 3 cazuri (0,9%).Infaza de staretabloul clinic este dominat de manifestari cutanate, 76 cazuri (69,1%); urmate de manifestari pulmonare, 57 cazuri (51,8%), adenopatie 19 cazuri (17,3%), apoi febra, manifestari generale, hepatosplenomegalie, tulburari digestive, la cate 18 pacienti (16,4%). Miocardita, 4 cazuri (3,6%), manifestari oculare, 31 cazuri (23,8%) apar cu precadere in faza de stare a bolii, prin contrast.Tabel 7: Manifestarile clinice in faza de debut si in faza de stare a sindomului LMV (130 pacienti)Tabloul clinicFaza de debut%Faza de stare%

Manifestari cutanate5945,37658,4

Manifestari pulmonare39305743,8

Febra1813,81813,8

Adenopatie--1914,6

Tulburari digestive1511,51813,8

Semne generale2216,91813,8

Hepatosplenomegalie32,31813,8

Manifestari reumatice53,886,1

Miocardita21,543,07

Tulburari SN32,332,3

Manifestari oculare32,33123,8

Sub forma grafica manifestarile clinice in ansamblu la nivelul intregului lot de 130 pacienti apar exprimate in figura 5.Fig. 5: Manifestari clinice in Toxocaroza faza de debut si faza de stare (130 pacienti)

Prin urmare, manifestarile clinice de debut ale bolii, nu se suprapun intotdeauna cu cele din faza de stare. Astfel, in faza de debut lipseste adenopatia si sunt putine cazuri cu hepatosplenomegalie sau miocardita, iar semnele digestive, cutanate si respiratorii sunt mai putin frecvente decat in faza de stare.In cazurile in care debutul este brusc, prin febra, manifestari ale SNS, oculare si diagnosticul se stabileste mai rapid, semnele de debut se suprapun cu cele din faza de stare. In faza de debut, mai ales atunci cand acesta este lent, domina manifestarile generale.Luand in considerare debutul bolii, acesta apare brusc, acut in 61 cazuri (46,9%), torpid in 45 cazuri (34,6%), iar asimptomatic in 24 cazuri (18,5%).Debutul acut apare prin manifestari respiratorii de tip astm bronsic, febra, miocardita, suferinta SNC, edem Quinke si formele de LMO aproape in totalitate, in timp ce debutul torpid, lent, la cei 40 pacienti se regaseste in toate cazurile de CT, la bolnavii care prezinta manifestari generale, hepatosplenomegalie, limfadenopatie, urticarie cronica, dureri abdominale, etc.Cei 19 pacienti asimptomatici, au fost descoperiti intamplator, cu prilejul unor controale.Tabel 8: Debutul formelor de Larva migransForma de debutNr pacienti%

Acut6146,9

Torpid4534,6

Asimptomatic2418,5

total130100

Fig. 6: Manifestarile de debut ale Toxocarozei

Comparand manifestarile din faza de stare la copil si la adul (tabelul 9), rezulta faptul ca principalele manifestari clinice la copil sunt: febra, manifestari cutanate, respiratorii, adenopatii, tulburari digestive, in timp ce la adult, tabloul clinic este dominat de manifestarile generale, cutanate, respiratorii, hepatosplenomegalia, reumatice, miocardice, sau acestia pot fi asimptomatici.Tabelul 9: Spectrul manifestarilor clinice la copil si la adult in faza de stare a bolii (130 pacienti)Semne cliniceNumar total cazuri%Copii%Adulti%

13026130104130

Semne cutanate7658,516/2661.512.360/10457.746.1

Semne pulmonare5743,813/2650.010.044/10442.333.8

Febra118,58/2630.86.13/1042.92.3

Adenopatie1914,66/2634.66.910/1049.67.7

Tulburari digestive1813,87/2626.95.411/10410.58.5

Semne generale2317,74/2615.43.119/10418.214.6

Hepatosplenomegalie1813,85/2619.23.813/10412.510.0

Manifestari reumatice96,92/267.71.57/1046.75.4

Miocardita43,0---4/1043.83.1

SN75,43/2611.52.34/1043.83.1

Asimptomatici107,7---10/1049.67.7

Oculare3426,14/2615.43.130/10428.823.1

Fig. 7: Ponderea manifestarilor clinice in Toxocaroza la copil si adult, in faza de stare

LMOIn studiul de fata au fost inclusi 34 bolnavi cu LMO, dintre care 1 copil (2,9%30 %1551011.53.87.7

Fig. 10: Hipereozinofilia in Toxocaroza

Prin urmare, sunt putine cazurile de Toxocaroza care evolueaza fara eozinofilie, dar majoritatea cazurilor evolueaza cu valori crescute ale Eo in formula leucocitara. Marea majoritate a cazurilor prezinta valori ale Eo cuprinse intre 11-30%, 68 pacienti, respectiv 56%.Eozinofilia apare atat in cazurile pediatrice de toxocaroza (32 din cei 32 de copii), cat si la adulti (75 din 96), respectiv 100%.Tabel 13: Corelatia hipereozinofilie varsta (91 pacienti)HipereozinofilieNr cazuri%

60 ani99,9

Total91100

Fig 11: Corelatia hipereozinofilie varsta (91 pacienti)

Astfel, se poate aprecia ca la copil, eozinofilia este un element diagnostic indispensabil.Am incercat o corelare a eozinofiliei cu spectrul clinic al Toxocarozei (tabelul 14), observand faptul ca valorile crescute apar la bolnavii simptomatici, care prezinta in special manifestari pulmonare, cutanate, mialgii, astenie, artralgii, tulburari digestive, hepatosplenomegalie, ca si la asimptomatici, aparand mai putin frecvent corelata cu febra, suferinta SNC, LMO, miocardita.Tabel 14: Corelatia intre hipereozinofilie si manifestarile cliniceManifestari cliniceNr cazuri% (91)% (130)

Respiratorii2224,216,9

Astenie, mialgii1213,29,2

Digestive1112,18,5

Hepatosplenomegalie1516,511,5

Dermatologie1819,813,8

Miocardita55,53,8

Reumatice88,86,1

SNC33,32,3

Febra55,53,8

Fig. 12: Corelarea hipereozinofiliei cu manifestarile clinice

Mentionam, in mod expres faptul ca valoarea eozinofiliei in sangele periferic apare la un singur caz de LMO, la o valoare scazuta insa (6%). Nu s-a putut practica celularitatea umorii apoase.De asemenea, am urmarit corelarea eozinofiliei cu poliparazitismul, relatia nefiind concludenta, intrucat pacientii care prezentau alte parazitoze, de lumen intestinal sau tisulare, nu au prezentat valori deosebit de mari ale eozinofiliei.Un alt element urmarit a fost relatia eozinofilie tablou clinic, in sensul momentului in care s-a evidentiat eozinofilia. Astfel, se pare ca valori mai mari ale eozinofiliei s-au inregistrat in cazurile clinice cu alura mai severa si cu debut nu mai indepartat de 2-3 luni fata de momentul diagnosticului.2.3.1.2. Sindromul biologic inflamatorViteza de sedimentare a hematiilor (VSH):Acest parametru apare modificat in Toxocaroza la 83 din cei 130 pacienti din lotul de studiu, respectiv 63,8%.Fara a fi un parametru specific Toxocarozei, corelat cu aspectele clinice si cu alte investigatii, conduce la diagnosticul etiologic. Ca si eozinofilia si leucocitoza, a fost un parametru care s-a urmarit in timpul tratamentului, servind drept marker de evolutie a bolii. In LMO este cunoscut la 18 din cei 34 pacienti, ceea ce reprezinta 53%.Am corelat prezenta acestui parametru cu gravitatea manifestarilor clinice, fiind constant modificat in formele care evolueaza cu miocardita, disfunctii respiratorii, reumatice si miozitice si este frecvent crescut in LMO: 9 din 24 pacienti, respectiv 69,23%.Proteina C reactiva (CRP):CRP este un alt parametru care contureaza sindromul biologic inflamator si care apare modificat la 57 pacienti, respectiv 51,8%. Se coreleaza foarte bine cu modificarile fibrinogenului, aparand modificat in special la bolnavii cu acuze reumatice, miozitice, miocardita, respiratorii, ca si la cei cu LMO, caz in care este cvasiconstant modificat (30 din cei 34 pacienti, respectiv 88,2%).2.3.1.3. Alti parametri biologiciAlti parametri biologici, cum ar fi: transaminazele serice (TGO, TGP), gamma-glutamil transpeptidaza (-GPT), lactic-dehidrogenaza (LDH), creatinkinaza (CK), electroforeza proteinelor serice, ureea, creatinina, nu s-au dovedit a fi modificate in LMO, comparativ cu LMV, unde functie de localizarea larvelor apar modificati unii sau altii din acesti parametri.La titi pacientii cu LMO s-a practicat si examenul parazitologic, fara a se putea evidentia coexistenta unei infectii parazitare intestinale.2.3.2. Modificari imunologice in Toxocaroza2.3.2.1. Specifice Testul ELISA:Testul ELISA IgG pentru decelarea anticorpilor anti-T. caniseste singura metoda de diagnostic pe care laboratorul nostru a avut-o la dispozitie, pentru diagnosticul Toxocarozei. Asupra tehnicii si metodologiei de lucru vom reveni in continuare.Evident, tehnica s-a practicat la toti bolnavii si acolo unde a existat posibilitate efectuarii pe o alta trusa de diagnostic, aceasta s-a practicat.Testul a fost pozitiv la toti cei 130 pacienti.In ciuda unei dinamici mai lente si a Atc unei sensibilitati mai scazute, acest test s-a folosit si pentru evaluarea evolutiei cazului in urma tratamentului in lipsa testului ELISA IgE.Principiul tehnicii ELISA:Ca principiu metoda se bazeaza pe o tehnica in doua straturi (metoda sandwich), in care prezenta anticorpilor specifici este evidentiata prin folosirea antiglobulinelor conjugate. Originalitatea metodei se bazeaza pe doua aspecte: in primul rand testul se realizeaza cu antigene solubile, care sunt direct fixate prin absorbtie pe un suport de polistiren, iar pe de alta parte antiglobulinele sunt marcate prin cuplare cu enzime, care sunt detectabile la concentratii infime, ceea ce confera metodei o sensibilitate extrem de ridicata. Prezenta enzimelor, in caz de reactie pozitiva este in continuare evidentiata prin prezenta cromogenului fixat pe substrat, solutie care in mod obisnuit este incolora, dar care ia o tenta variabila, dupa caz, in prezenta enzimei corespunzatoare. Principiul acestei reactii este indicat in figura 13.Fig. 13: Principiul metodei ELISA

TEHNICA ELISAReactia este realizabila dupa diferite modalitati, in functie in pecial de enzimele folosite pentru a marca serul antiglobulinic, de diferite substraturi si de cromogenul utilizat pentru o enzima data.Sensibilizarea se realizeaza prin depunerea in fiecare godeu al placilor de microfiltrare a 100 l de antigen diluat in solutia tampon carbonat pH 9,6 (dilitia optimala de folosire, determinata de titrari prealabile, fiind in general cuprinsa intre 5-20 g/ml). Fixarea antigenului se realizeaza prin contact, in timpul noptii la+4oC, sau 2 ore la temperatura mediului ambiant sau 1 ora la 37oC cu rezultate sensibil echivalente.S-a folosit trusaEIA Toxocara Canis IgG, utila fie pentru monitorizarea examenului serologic al persoanelor simptomatice, prezentand LMV sau LMO, fie pentru monitorizarea nivelului anticorpilor dupa tratament.Antigenul fixat in godeuri este un antigen ES (excretory secretory), obtinut prin incubarea larvelor deT. canisDurata tehnicii este de aproximativ 2oreTehnica de lucruPrepararea solutiilor de lucru si dilutia serului pentru testare:a)Diluantul este gata pentru a fi folosit (pastrat la+2, pana la +8oC).b)Serul pentru testare se va dilua 1/200 (10 l ser plus 2,0 ml diluant), dupa care se vor amesteca serul diluat si serul de control. Sunt stabile cel mult 24 de ore la + 2, pana la +8oC.c)Solutia pentru spalare: flaconul continand solutia pentru spalare (75 ml de 20x conc) se amesteca cu 1425 ml apa distilata. Aceasta solutie se va pastra la + 2, pana la + 8oC, fiind stabila o saptamana.d)Solutia de conjugat: se obtine pipetand 220 l conjugat Swa HU/IgG Px (fiola continand 0,3 ml), la care se adauga 11 ml diluant pentru conjugat (fiola a 13 ml). Aceasta solutie este stabila numai 2 ore.e)Solutia pentru substrat: la 6 ml din solutia substrat (fiola contine 9 ml) se adauga 6 ml cromogen (fiola contine 9 ml), mixandu-le. Aceasta solutie se prepara cu putin timp inaintea testului. Aceasta solutie se va feri de lumina.Metodologie:Pentru testul screening se pastreaza serul de testat (diluat de 200x) in godeu:1.Se pipeteaza 100 l din sulutiade dilutie pentru proba (blank).2.Se pipeteaza 100 l NCS (diluat 1:200) conform schemei de lucru.3.Se pipeteaza 100 l COCS in 2 godeuri (diluat 1:200 conform schemei de lucru).4.Se pipeteaza 100 l PCS (diluat 1:200 conform schemei de lucru).5.Se pipeteaza 100 l din serul de testat in 1 sau 2 godeuri (diluat 1:200, conform schemei de lucru). Se acopera placa.6.se incubeaza la37 C, timp de 60 minute.7.se aspira continutul godeurilor, se spala placa de 4 ori cu colutia de spalare in concentratia de lucru (4x400 l pentru un godeu).8.Se pipeteaza 100 l din solutia de conjugat in fiecare godeu, si se acopera placa.9.Se incubeaza la 37oC timp de 60 minute.10.Se aspira contimutul godeurilor si se spala placa de 4 ori, cu solutia de spalare la concentratia de lucru (4x400 l pentru un godeu)11.Se pipeteaza 100 l solutia substrat si cromogen in fiecare godeu si se incubeaza la temperatura camerei (protejata de lumina).12.Dupa 10 minute se opreste reactia, adaugand 100 l solutie de stopare 1M H2SO4(functie de necesitati, perioada de incubare se poate prelungi pana la 20 minute). Timpul optim de incheiere a reactiei este atunci cand absorbtia godeurilor cu COCS este aproximativ 0,350 (variind intre 0,250 0,600).13.Masurarea se face fotometric la 450 nm, fata de blank si inregistrand absorbtia.Controlul calitatii si validitatea testuluiTestul este valid daca se obtin urmatoarele valori:-Absorbtia martorului (PCS) pozitiv sa fie mai mareA (PCS) 0.900-Absorbtia martorului negativ (NCS) sa fie mai mica sau egala cu 0,200 ieA (NCS) 0,200-Absorbtiaserului de control (COCS) sa fie medie intre 0,250 0,600 ie.0,250 A (COCS) 0,600In cazul in care acesti parametri nu se indeplinesc, testul este nesatisfacator si trebuie repetat.Evaluarea rezultatelorCalcul:Index de pozitivitate I= A (TS)/ A(COCS)[Ratia absorbtiei serului testat/COCS, unde A(TS) este absorbtia medie a serului de testat, iar A(COCS) este absorbtia medie a serului de control].Indexul de pozitivitate este:-pozitiv daca I>1,1-negativ daca I170 mg%715,61020,01717,9

Incidenta HTA este de 1,9ori mai mare la fetele hipercolesterolemice comparativ cu cele cu valori normale ale colesterolului, iar la baieti este de 2,1 ori mai mare. Rezulta deci ca hipercolesterolemiaesteun puternic factor de risc pentru aparitia HTA.Relatia HTA - obezitate este dovedita si n studiul nostru incidenta HTA fiind mult mai mare la hipertensivi fata de normotensivi - respectiv de 2,6ori.Tabelul 5.Prevalenta HTA n functie de statusul ponderalFeteBaietiTotal

Nr.PonderePreva-lentaNr.PonderePreva-lentaNr.PonderePreva-lenta

Normoponderali

Normotensivi29184,357,721375,342,350480,3

HTA5415,743,57024,756,512419,7

Supraponderali+obezi

Normotensivi2248,948,92347,951,14548,4

HTA2351,147,92552,152,14851,6

DiscutiiDatele din literatura asupra prevalentei HTA la copil si adolescent ofera cifre cuprinse ntre 1-13% sau chiar 17% [4,10]. Aceste variatii foarte mari sunt determinate de: criteriile adoptate pentru a defini valorile normale ale TA, numarul determinarilor valorilor TA n cursul unei examinari, numarul examinarilor n timp precum si de durata urmaririi subiectilor n timp. Este foarte probabil ca rezultatul obtinut de noi sa ofere o supraevaluare a prevalentei HTA la lotul studiat din mai multe motive- nu am exclus subiectii la care ar fi putut exista un efect de bluza alba la determinarea HTA- posibile cauze de HTA secundara- subiectii cu valori crescute ale TA au fost examinati doar de doua ori:in momentul screeningului si la o saptamna interval. Pentru a eticheta un adolescent ca hipertensiv este ideal sa se foloseasca media determinarilor TA pe mai multe saptamni sau chiar luni.Se observa prevalenta mare a prehipertensiunii echivalent al categoriei high normal la adult si a carei depistare constituie indicatie de schimbare a stilului de viata [11].Usoara prevalenta a HTA la baieti am explicat-o prin faptul ca la lotul nostru acestia au fost mai frecvent obezi si fumatori.Faptul ca incidenta HTA este cvasiegala, indiferent de statusul de fumator sau nefumator am putea-o explica prin faptul ca vechimea acestui obicei nu e foarte mare n rndul adolescentilor si ca urmare efectele sale pe termen lung (disfunctia endoteliala, cresterea rezistentei vasculare periferice, stimularea proliferarii celulelor musculare netede si cresterea nivelului de endotelina) nu sunt manifeste. Celalalt aspect constatat si anume cresterea prevalentei HTA cu numarul de tigari fumate zilnic s-ar putea explica prin efectele acute (n principal stimularea simpatica) care domina la adolescenti. Rezultate similare ntre prevalenta HTA si intensitatea fumatului au fost obtinute si n alte studii [12].Influenta antecedentelor heredo - colaterale n aparitia afectiunii la descendenti este o certitudine fiind relevata n numeroase studii. Se apreciaza ca n aparitia HTA esentiale predispozitia genetica are o contributie medie ntre 20 si 60-70% [13].Relativ la relatia nivelul colesterolului si incidenta HTA aceasta reprezinta o corelatie cu totul particulara pe care am gasit-o si vine sa sublinieze necesitatea determinarii valorii acestuia ori de cte ori adolescentul este gasit ca avnd valori crescute ale TA, lucru subliniat de altfel n ghidul de evaluare a dislipidemiilor la adolescent [14,15].Relatia HTA - obezitate este dovedita de numeroase studii; HTA fiind de altfel componenta a sindromului metabolic din ce n ce mai frecvent diagnosticat si la adolescenti obezi, hiperinsulinismul si insulinorezistenta fiind una dintre caile patogenetice care realizeaza legatura dintre cele doua afectiuni [16,17].Concluzii1.Prevalenta HTA esentiale este n continua crestere la adolescent, devenind etiologia dominanta.2. Prevalenta este puternic influentata de modul de definire a valorilor normale,tehnica si durata urmarii n timp a subiectilor.3. Prevalenta HTA este dependenta de ceilalti FRCV: antecedente heredo -colaterale, fumat, hipercolesterolemie si obezitate.

III. PARTEA SPECIALA1. Material si metodaIn lucrarea de fata am sintetizat principalele date cu privire la epiteliomul bazocelular pe baza materialelor parcurse si le-am comparat cu cele obtinute pe baza activitati personale clinice si al studiului retroactiv al foilor de observatie, in vederea aducerii unor clarificari suplimentare in multitudinea problemelor pe care le ridica acest subiect.Am studiat un esantion alcatuit din 300 de bolnavi selectionati prin esantionare aleatorie; bolnavi care au fost tratati ambalator sau internati in Clinica I Dermatologie a Spitalului "Colentina" pe o perioada dedoi ani (31 mai 2006-31 mai 2008).1.1. IndicatoriA.Indicatori sintetici:- daca epiteliomul a aparut pe leziuni preexistente sau pe piele aparent sanatoasa;- tratamentul aplicat;- recidivele - numarul lor si circumstantele de aparitie;- evolutia in timp, in cazul in care am avut posibilitatea urmaririi bolnavului.B.Indicatori analitici:- vrsta;- sex;- profesiune;- mediu de provenienta (urban/rural);- data aparitiei formatiunii tumorale;- timpul scurs pana la internare sau pana la depistare;- forma clinica;- localizarea tumorii;- tipul si subtipul histologic.1.2. Metode si tehnici de recoltare, prelucrare si interpretare a datelor:Metodele de lucrufolosite in cercetarea obiectivelor temei propuse sunt:-metoda observatiei socio-medicale;-metoda studiului de caz;-metoda analizei documentare.Tehnicile de recoltare, prelucrare si interpretare a datelorau fost:-tehnica observatiei directe participative si tehnica observatiei indirecte;-tehnica datelor statistice, demografice, studiile efectuate anterior (datele din literatura de specialitate) si foile de observatie ale bolnavilor observati personal;-documentele din arhiva clinicii.Am ales aceste metode si tehnici pentru a putea surprinde mai bine si cat mai complex subiectul studiat. Astfel am coroborat studiul statistic cu studiul clinic, histopatologic, terapeutic si evolutiv.In toate cazurile urmarite am acordat atentia cuvenita eventualei prezente a factorilor de risc si a leziunilor preexistente care intervin in etiopatogenia leziunii epiteliomatoase.Am studiat o serie de probleme privind epitelioamele bazocelulare pe esantioane formate din bolnavi selectionati prin metoda aleatorie din lotul de 300 de bolnavi pe operioada de doi ani.2. Prezentarea si discutia rezultatelor2.1. Distributia cazurilor pe sexeDin cei 300 de bolnavi, 141 (43 %) au fost barbati si 159 (57 %) au fost femei. Prin urmare, se observa in lotul studiat o usoara predominanta a cazurilor feminine care ar putea fi explicata att prin structura demografica actuala cat si prin dinamica demografica, care consta in imbatranirea populatiei de la sate, tinand insa cont de longevitatea femeilor superioara barbatilor si de incidenta maxima a bazalioamelor care se nregistreaza la vrste inaintate (61-80 ani).O serie de studii mai vechi evidentiau o frecventa mai crescuta de aparitie a carcinomului bazocelular la barbati, aceasta datorndu-se activitatilor mai prelungite in aer liber, sub actiunea radiatiilor ultraviolete (agricultori, marinari, pescari). In prezent, schimbarea stilului de viata al femeilor a facut ca diferenta pe grupe de sex sa fie mai putin semnificativa.SexNr. CazuriProcent

Masculin14147 %

Feminin15953 %

Total300100 %

Tabel 1: Repartitia cazurilor de bazalioame pe sexe

2.2. Repartitia cazurilor pe decade de vrstaAsa cum se poate remarca din tabelul2, incare este prezentata repartitia cazurilor pe grupe de vrsta, frecventa epitelioamelor bazocelulare creste odata cu vrsta, incidenta fiind maxima la grupele de vrsta cuprinse intre 61-80 ani. Urmatoarea grupa de vrsta, ce urmeaza ca frecventa, este cea cuprinsa intre 41-60 ani.Peste 80 de ani am nregistrat un procent de circa 3%, fapt explicat in primul rnd prin ponderea mica a persoanelor trecute peste 80 de ani, din totalul populatiei de la noi din tara.Studiile clinice arata ca la aceste vrste inaintate, leziunile apar dispuse multicentric, imbracand aspectul descris clinic ca epiteliomatoza. Aceste rezultate pot fi explicate, pe de o parte, prin fenomenul de sumare a expunerii la radiatii solare si raze X, ce constituie factori de risc pentru carcinom bazocelular; pe de alta parte, prin alterarea la vrste inaintate a mecanismelor de raspuns imun, cu afectarea att a imunitatii sistemice cat si a imunitatii locale.Numar crt.Grupa de vrstaNumar de cazuriProcent

10 - 10 ani00%

211 - 20 ani00%

321 - 30 ani31,00%

431 - 40 ani82,67%

541 - 50 ani4314,33%

651 - 60 ani6822,67%

761 - 70 ani8729,00%

871 - 80 ani8428,00%

981 - 90 ani62,00%

10Peste 90 ani10,33%

Total:300100%

Tabelul 2: Repartitia cazurilor pe grupe de vrsta.

2.3. Repartitia cazurilor in functie de numarul de leziuni pe care le prezinta bolnavii studiatiAm observat in acest studiu ca in majoritatea cazurilor bolnavii au prezentat o singura leziune (in procent de 85,67 %), dar totusi, localizarile multiple care imbraca aspectul de epiteliomatoza au o preponderenta semnificativ crescuta (12,33 %). Prin urmare ar trebui sa se faca determinari mai atente in cazul acestor epitelioame cu localizari multiple pentru a descoperi daca nu este vorba de sindroame cu determinism genetic in aparitia carcinomului bazocelular, tinand cont ca acestea necesita o terapie mult mai atent condusa si o urmarire in timp mai atenta pentru a imbunatatii prognosticul bolii. Problema este legata si de corelatia strnsa existenta intre tratamentul incorect-recidiva-epiteliomatoza.De asemenea, studiile arataca leziunile dispuse multicentric, sub aspectul epiteliomatozei, apar frecvent la vrste inaintate.Numar crt.Numar leziuniNumar cazuriProcentaj

1125785,67%

2262,00%

3Epiteliomatoza3712,33%

Total:300100%

Tabelul 3: Repartitia cazurilor in functie de numarul de leziuni.

2.4. Repartitia bazalioamelor in functie de mediul de provenientaCum era de asteptat, frecventa cazurilor de carcinom bazocelular este mai mare in mediul rural dect in mediul urban; din cele 300 de cazuri, 177 (59 %) provin din mediul rural si 123 (41 %) din mediul urban.Incidenta crescuta a bazalioamelor in mediul rural se explica printr-un cumul de factori de risc si anume: zone cu nsorire mai pronuntata, profesiunea care presupune att expunerea prelungita la radiatii solare cat si expunerea repetata la microtraumatisme, modul preferential de petrecere a timpului liber si tipul de imbracaminte.Agricultorii, pescarii, gradinarii au un grad de boala profesionala ce poate fi atribuit carcinomului bazocelular (frecvent asociat cu cel spinocelular in cadrul epiteliomatozei multiple).Mediul de provenientaNumar de pacientiProcent

Rural17759%

Urban12341%

Total300100%

Tabelul 4: Repartitia cazurilor in functie de mediul de provenienta.

2.5. Repartitia cazurilor dupa durata declarata a evolutiei tumorilor pana in momentul prezentarii la medicStudiul acestui indicator l-am realizat pe un lot de 150 de bolnavi alesi aleator.Durata evolutiei leziuniiNumar pacientiProcent

0-6 luni1610,67%

6-12 luni53,33%

1-2 ani6241,33%

2-5 ani3624,00%

Mai mult de 5 ani3120,67%

Total150100%

Tabelul 5: Repartitia cazurilor dupa durata declarata a evolutiei tumorilor pana in momentul prezentarii la medic.Se remarca faptul ca majoritatea bolnavilor cu bazalioame cutanate solicita consult si tratament cu mare ntrziere, dupa ani de evolutie, ceea ce constituie un aspect negativ.Daca lasam la o parte recidivele, tinand cont ca in aceste cazuri bolnavii sunt avizati de gravitatea leziunilor, timpul mediu scurs de la debut pana la prezentarea la medic este de 2,5 ani. Aceasta ntrziere in prezentarea la medic se datoreaza, pe de o parte, neglijentei nejustificate a bolnavilor care ncearca, intre timp, diferite tratamente inadecvate care potchiar grabi evolutia leziunii. Pe de alta parte, un rol important l are si slaba mediatizare facuta in rndurile populatiei cu risc crescut; precum si proasta informare asupra posibilitatilor de vindecare rapida in cazul unei depistari precoce si a unui tratament bine condus.In cazul recidivelor, bolnavii devin mult mai atenti, fiind avizati asupra gravitatii leziunilor. Drept urmare ei se prezinta mai rapid la medic (timpul mediu este sub 2 ani), de obicei la cteva luni de la aparitia leziunilor.In consecinta, un program de educatie sanitara in rndul populatiei cu risc crescut de aparitie a bazalioamelor ar trebui sa reduca timpul scurs pana la prezentarea la medic, in viitorul apropiat.2.6. Repartitia cazurilor de bazalioame in functie de preexistenta unor leziuni cutanateDin totalul de 300 de bolnavi studiati, numai la 36, reprezentnd 12 %, epitelioamele bazocelulare s-au dezvoltat pe leziuni preexistente. Aceste rezultate coincid cu datele din literatura, care sustin o importanta mai mica a leziunilor preexistente in etiopatogenia carcinomului bazocelular, comparativ cu rolul lor mult mai important in aparitia epiteliomului spinocelular, care, doar in cazuri foarte rare, se dezvolta pe piele sanatoasa.Leziuni preexistenteNumar cazuriProcent

Arsuri tegumentare103,33 %

Radiodermite72,33 %

Keratoze actinice144,66 %

Veruci seboreice10,33 %

Cicatrici41,33 %

Total3612 %

Tabel 6: Repartitia cazurilor in functie de preexistenta unor leziuni cutanateDintre cele 36 de cazuri de CBC care apar pe leziuni preexistente, ponderea fiecarei entitati precanceroase in determinismul CBC este prezentata in tabelul 7:Leziuni preexistenteNumar cazuriProcent (%)

Arsuri tegumentare1027,77 %

Radiodermite719,44 %

Keratoze actinice1438,88 %

Veruci seboreice12,77 %

Cicatrici411,11 %

Total36100 %

Tabelul 7: Ponderea fiecarei leziuni cutanate in determinismul CBC

Totusi, desi procentul de aparitie a CBC-ului pe leziuni preexistente este relativ mic, trebuie sa mentionam posibilitatea dezvoltarii unor bazalioame mai frecvent la persoane cu keratoze actinice, arsuri tegumentare sau radiodermite.Nu se poate dovedi o relatie epidemiologica intre leziuni preexistente ca: veruci seboreice, nevi verucosi, chiste sebacee, cicatrici posttraumatice sau dupa arsuri vechi, lupus eritematos, si lupus tuberculos si aparitia unui CBC, dat fiind procentul relativ nesemnificativ al dezvoltarii bazalioamelor pe aceste tipuri de leziuni preexistente. Ca numar total de cazuri, ridica insa problema existentei unei relatii intre aparitia epiteliomului bazocelular si unele perturbari in dinamica normala a epidermului, existente intr-o serie de afectiuni cutanate; aceasta posibilitate poate fi studiata in continuare.2.7. Repartitia epitelioamelor bazocelulare dupa dimensiunea tumorilorStudiul dimensiunilor tumorilor in momentul prezentarii la medic s-a facut pe un lot de 200 de bolnavi, selectionati prin metoda aleatorie.Rezultatele sunt prezentate in tabelul nr. 8:Dimensiunea tumoriiNumar bolnaviProcent

0-1 cm5929,5 %

1,1-2 cm8944,5 %

2,1-4 cm3819 %

>4 cm147 %

Total200100 %

Tabelul 8: Repartitia cazurilor dupa dimensiunea tumorilor.

Din tabelul de mai sus, se constata ca majoritatea pacientilor se prezinta la medic cu formatiuni tumorale relativ mari, cuprinse intre 1-2 cmsi chiar peste2 cm. Numai un procent de 29,5 % din pacientii studiati solicita consult si tratament pentru leziuni tumorale incipiente, care nu depasesc1 cm.2.8. Repartitia bazalioamelor in functie de localizarea topograficaStudiind acest indicator se poate constata o predominanta neta a epitelioamelor bazocelulare la nivelul capului - 267 de cazuri din totalul de 300, reprezentnd 89 %.Rezultatele studiului sunt in concordanta cu datele din literatura de specialitate; preferinta dezvoltarii CBC in regiunea capului se explica prin expunerea prelungita la radiatiile solare (comparativ cu restul corpului protejat de imbracaminte) si prin prezenta la nivelul capului a unei concentrari mai mari a foliculilor pilosebacei.Localizare topograficaNumar cazuriProcent

Cap26789%

Trunchi289,33%

Membre51,66%

Total300100%

Tabelul 9: Repartitia bazalioamelor in functie de localizarea topografica.Si trunchiul este o zona intens expusa radiatiilor solare, mai ales la anumite categorii profesionale: agricultori, pescari, gradinari, si totusi, la acest nivel, bazalioamele sunt rar ntlnite: cca. 9,46% ceea ce demonstreaza ca factorul actinic nu este singurul implicat in dezvoltarea acestor tipuri de tumori. Localizarile frecvente la nivelul trunchiului sunt: fosa iliaca, regiunea sacroiliaca, zona fesiera, regiuni ce nu sunt in contact cu radiatiile solare, aceasta sugernd implicarea altor factori de risc: microtraumatisme repetate in antecedente, cicatrici preexistente, boli cutanate cronice asociate (de natura infectioasa, inflamatorie).2.9. Repartitia topografica a bazalioamelor pe medii de provenientaRezultatele sunt prezentate in tabelul 10:Localizare topograficaNumar cazuri urbanProcentNumar cazuri ruralProcentTotal

Cap10234%16454,66%266

Trunchi175,66%113,66%28

Membre41,33%20,66%6

Total12341%17759%300

Tabelul 10: Repartitia topografica a bazalioamelor pe medii de provenienta.

Se poate constata ca localizarile la nivelul capului sunt mai frecvente in mediul rural, reprezentnd aproximativ 54, 66 % din totalul de bazalioame, fata de mediul urban (34 %)fapt explicat prin intensitatea factorului actinic.In schimb, localizarile la nivelul trunchiului sunt mai frecvente in mediul urban - 5,66 % fata de 3,66 % in mediul rural, ceea ce atesta interventia etiopatogenica a unor factori favorizanti, ca de exemplu: traumatisme, iritatii prelungite ale tegumentului si posibilitatea existentei in antecedente a unor factori iatrogeni cumulativi (arsenic, radiatii X).2.10. Repartitia topografica a carcinomului bazocelular la nivelul extremitatii cefaliceZonele de maxima electivitate citate in literatura pentru localizarea bazalioamelor in regiunea capului sunt: nasul, obrajii, unghiul intern al ochiului si marginea libera a pleoapei inferioare. Acest fapt este evidentiat si de studiul nostru, conform caruia se nregistreaza o incidenta maxima a localizarii la nivelul obrajilor (29,66 %), urmata de nas (27 %) si de ochi (13,66 %), zone in care, spre deosebire de CBC, spinalioamele sunt foarte rar ntlnite. In schimb, la nivelul buzelor, considerate a fi zona de electie pentru localizarea carcinoamelor spinocelulare, se remarca aparitia intr-un procent foarte mic a bazalioamelor (3 %). Mai mult, din cele 9 cazuri de epitelioame bazocelulare ntlnite in regiunea buzelor, 6 din ele sunt de fapt carcinoame mixte spino-bazocelulare, ceea ce este in concordanta cu datele din literatura, care arata o preferinta a spinalioamelor pentru mucoase si o dezvoltare foarte rara a bazalioamelor la acest nivel.LocalizareNumar de cazuriProcent

Obraji8929, 66%

Nas8127, 00%

Ochi4113, 66%

Frunte196, 33%

Urechi186, 00%

Sant nazogenian155, 00%

Scalp103, 33%

Buze93, 00%

Alte localizari186, 00%

Total300100%

Tabelul 11: Repartitia topografica a carcinomului bazocelular la nivelul extremitatii cefalice.

2.11. Distributia cazurilor in functie de forma clinica a bazalioamelorForma morfoclinicaNumar de cazuriProcent

Nodular22474,66%

Pigmentar3612%

Superficial237,66%

Infiltrativ175,66%

Total300100%

Tabelul 12: Distributia cazurilor in functie de forma clinica a bazalioamelor.Din studiul tabelului de mai sus, se poate constata ca mai mult de jumatate din cazurile analizate sunt reprezentate de bazalioame de tip nodular, date ce concorda cu cele din literatura de specialitate.

2.12. Analiza statistica a metodelor terapeutice utilizateStudiul acestui indicator este prezentat in tabelul urmator:Metoda terapeuticaNumar cazuriProcent (%)

Electrocauterizare3131

Excizie chirurgicala3737

Curetare Electrocauterizare3232

Total100100

Tabel 13:Analiza statistica a metodelor terapeutice utilizateDin tabelul 13 se poate observa ca metodele cele mai folosite in cadrul Clinicii de Dermatologie a Spitalului Colentina sunt excizia chirurgicala, electrocauterizarea si curetarea cu electrocauterizare.Prin excizia chirurgicala se inlatura tumora in intregime si se obtine un aspect estetic bun. Aceasta metoda s-a folosit in cazul bazalioamelor mari, extensive; celor apropiate de planuri osoase si cartilaginoase si in cazul celor recidivante la celelalte forme de tratament.Electrocauterizarea este o tehnica foarte comoda si asigura o buna hemostaza prin electrocoagularea vaselor mici si mijlocii. Infectiile secundare sunt rare. Aceasta metoda nu este indicata in carcinoamele bazocelulare extinse, invazive si nici in localizarile periorificiale. Totusi metoda prezinta si o serie de dezavantaje: vindecarea lenta a defectului cutanat restant cu prezenta in unele cazuri a unor cicatrici atrofice deprimate, inestetice.Cea de-a treia metoda asociaza chiuretarea completa a tesutului tumoral cu electrocoagularea usoara a fundului cavitatii ramase, in dublu scop: hemostaza si distrugerea resturilor tumorale. Tumorile care se preteaza acestui tip de interventie sunt cele cu diametru pana la1 cm, in zone estetice.

2.13. Repartitia recidivelor in functie de metoda terapeutica folositaPentru perioada luata in studiu (2 ani de zile) din cele 300 de cazuri, 38 au prezentat recidive.Tinand cont de faptul ca aceste recidive se datoreaza unor tratamente aplicate in alte unitati medicale nu se poate face o corelatie intre eficacitatea diferitelor forme de tratament folosite de Clinica I Dermatologie Colentina si numarul recidivelor.Metoda terapeuticaNumar recidiveProcent (%)

Electrocauterizare1026,31

Excizie chirurgicala1334,21

Curetare Electrocauterizare1539,47

Total38100

Tabelul 14: Repartitia recidivelor in functie de metoda terapeutica folositaSe observa ca si in cazul recidivelor sunt folosite aceleasi metode tratament.IV. CAZUISTICAPERSONALACAZUL NR. 1:pacientulM. H., de sex masculin, in vrsta 67 ani, cu domiciliul rural, pensionar.Motivele internarii: leziune la baza piramidei nazaleIstoricul bolii: in urma cu aproximativ 2 ani, pacientul a sesizat la nivelul bazei piramidei nazale a unei formatiuni tumorale discrete, nedureroase, cu baza relativ ferma. In timp leziunea a evoluat atingnd dimensiuni mai mari, dar fara a afecta starea generala a pacientului.Antecedente personale patologice: hipertensiune arteriala, diabet zaharat, hepatita cronica cu virus B.Examenul clinic dermatologic: la baza piramidei nazale, in unghiul intern al ochiului, se observa o leziune tumorala, cu dimensiuni de 2/2 cm, cu marginile perlate, iar central cu ulceratia tegumentului acoperita de crusta, zone de hemoragie.Examenul histopatologic releva carcinom bazocelular.Tratamentul aplicat a constat in electrocauterizare.CAZUL NR. 2:pacienta S. M. in vrsta de 64 de ani, cu domiciliul ruralMotivele internarii: placa retroauriculara stngaIstoricul bolii: in urma cu aproximativ 5 ani de la data internarii leziunea aparuta in zona retroauriculara stnga, debuteaza printr-o mica ulceratie care se extinde lent, devenind o ulceratie profunda cu marginile rotunjite, fara a avea ntotdeauna un chenar perlat vizibil. Evolutia este endofitica, pacienta neglijeaza leziunea si amna momentul prezentarii la medic.Antecedente personale patologice: hipertensiune arteriala, reumatism degenerativ, ulcer gastric.Examenul obiectiv dermatologic: in zona retroauriculara stnga, pacienta prezinta o ulceratie cu dimensiunile de 3/2 cm, delimitata de chenar perlat. Central, ulceratia prezinta cruste si hemoragie.Pe baza datelor clinice si histopatologice s-a stabilit diagnosticul de epiteliom bazocelular.Tratamentul aplicat a constat in exereza chirurgicala. Radioterapia ar fi prezentat un risc ridicat de necroza datorita apropierii de planul osos si dimensiunilor tumorii.CAZUL NR. 3:pacienta A.N., de sex feminin, in vrsta de 67 ani, cu domiciliul rural, pensionara.Motivele internarii: leziune in zona cervicala posterioaraIstoricul bolii: debutul leziunii a avut loc in urma cu 3 ani de la data internarii, sub forma unei eroziuni superficiale de 2-5 mm, fara margini proeminente si fara infiltratie palpabila, acoperita de o crusta hemoragica, care daca era detasata se refacea, cu aspectul unei "zgrieturi de unghie". Aceasta leziune a crescut lent pana la dimensiunile de 3/2 cm, localizarea fiind la nivel cervical posterior iar la momentul internarii prezenta cruste, zone de hemoragie, perle keratozice.Antecedentele heredocolaterale si personale patologice nu aduc elemente semnificative.Tratamentul a constat in exereza chirurgicala cu rezultate foarte bune.Fig. IV.3CAZUL NR. 4:pacienta D.M. in vrsta de 76 de ani, pensionara,cu domiciliul urban.Motivele internarii: leziune la nivelul aripii nazale stngi.Istoricul bolii: pacienta a prezentat in urma cu aproximativ 20 de ani epiteliom bazocelular la baza piramidei nazale si la nivelul coltului intern al ochiului stng, care a fost tratat prin radioterapie. La momentul internarii, pacienta prezenta o ulceratie la nivelul aripii nazale stngi cu o evolutie de aproximativ 2 ani.Antecedente personale patologice: insuficienta cardiaca, hipertensiune arteriala, diabet zaharat.Examenul dermatologic obiectiv: ulceratie de dimensiuni de 2/2 cm cu zone de hemoragie si cruste.Tratamentul a fost exereza chirurgicala.CAZUL NR. 5:pacient in vrsta de 65 de ani, pensionar, cu domiciliul rural.Motivele internarii: placa la nivelul toracelui posterior.Istoricul bolii: de aproximativ 20 de ani de la data internarii, bolnavul prezinta la nivelul toracelui posterior multiple placi eritematoase keratozice. De 2 ani, una din aceste afectiuni situate la nivelul omoplatului stng, a devenit infiltrativa, a capatat un aspect proeminent si s-a acoperit cu cruste.Antecedente personale patologice: reumatism cronic degenerativ.Examen clinic obiectiv dermatologic: multiple formatiuni eritemato-keratozice la nivelul toracelui posterior, unele brune, putin reliefate, aspre la palpare, cu dimensiuni variabile de la cativa mm la1,5 cm. La nivelul omoplatului stng se observa o formatiune hiperkeratozica brun-galbuie cu dimensiuni de 3/3 cm, indurata si cu chenar perlat in jur.Tratamentul aplicat a constat in exereza chirurgicala.Evolutia a fost favorabila.CAZUL NR. 6 :pacientul M.I. in vrsta de 45 de ani, cu domiciliul urban, de profesie mecanic.Motivele internarii: formatiune tumorala in zona zigomatica.Istoricul bolii: leziunea a aparut in urma cu 3 ani sub forma tumorala care a crescut lent pana la dimensiunile de 1/1 cm.Antecedente personale si heredocolaterale nesemnificative.Examenul clinic dermatologic: zona de 1/1 cm cu tegument normal, avnd in portiunea centrala o reliefare tumorala globulara la nivelul careia pielea devine roz si prezinta telangiectazii. La palpare se constata consistenta ferma a tumorii si intereseaza si 1-2 cmin jur. Tumora este aderenta la planurile profunde.Particularitatea cazului consta in lipsa ulceratiei tegumentului precum si vrsta pacientului.CAZUL NR. 7:pacientul N.C. in vrsta de 61 ani, cu domiciliul urban,de meserie inginer.Motivele internarii: formatiune tumorala la nivelul arcadei drepte.Istoricul bolii: formatiunea a aparut cu aproximativ 8 luni nainte de prezentarea la medic si a crescut lent pana la dimensiunile de 0,5/1 cm.Antecedente personale patologice: hipertensiune arteriala, emfizem pulmonar.Examenul obiectiv dermatologic: formatiune hiperkeratozica la nivelul arcadei stngi cu perle epiteliomatoase in jur.Tratamentul a fost exereza chirurgicala.V.CONCLUZIIEpitelioamele bazocelulare se dezvolta din celulele germinative primitive ale epiteliului cutanat si mai ales ale anexelor pielii. Bazalioamele sunt tumori cu crestere lenta, de obicei nemetastazante.Analiza rezultatelor obtinute prin studiul celor 300 de pacienti cu diferite forme de epiteliom bazocelular, internati sau tratati ambalator in Clinica de Dermatologie a Spitalului Clinic Colentina in perioada 31 mai 2006-31 mai2008, acondus la urmatoarele concluzii:1. Ingeneral se accepta ca nu exista diferente semnificative intre sexe in ceea ce priveste distributia epiteliomului bazocelular. In statistica noastra se constata o usoara predominanta a sexului feminin (53 %) fata de sexul masculin (47 %) explicata printr-o mai mare longevitate a femeilor.2. Din statistica noastra, in conformitate si cu datele din literatura, reiese o incidenta maxima a bazalioamelor la grupele de vrsta cuprinse intre 61-80 ani. Frecventa bazalioamelor creste cu vrsta. La vrste inaintate leziunile apar multicentric, imbracand aspectul descris clinic ca epiteliomatoza. Cumulul de noxe si factori carcinogeni alaturi de scaderea mijloacelor naturale de aparare pot explica aceasta incidenta crescuta a bazalioamelor la persoanele mai in vrsta.3. Incidentabazalioamelor este influentata de asemenea de o serie de alti factori:-regiunea geografica si clima- incidenta creste in regiunile nsorite;-rasa si culoarea pielii- indivizii cu pielea mai deschisa (blonzii, roscatii) sunt mai expusi;-profesia- sunt mai frecvente la persoanele care exercita profesii in aer liber, expusi la radiatiile solare sau la factori carcinogenetici (arsen, gudroane);-factorul genetic- caracterul ereditar si familial este evident, mai ales in cazul unor forme particulare si benigne ca sindromul carcinomatos nevoid bazocelular, sindromul Bazex.4.Instatistica noastra, din totalul de 300 de pacienti, 177 au provenit din mediul rural si 123 din cel urban. Predominanta rurala se explica prin cumularea unor factori de risc: nsorire crescuta, microtraumatisme repetate. La anumite categorii (pescari, agricultori) bazalioamele capata chiar semnificatie de boala profesionala.5. Studiul nostru realizat pe un lot de 150 de bolnavi alesi prin metoda aleatorie, arata ca majoritatea bolnavilor solicita consult si tratament cu mare ntrziere, dupa ani de evolutie, de multe ori cnd survin complicatii (ulceratii, sngerari, infectii, mutilari). Astfel aproximativ 45 % dintre cei cu bazalioame se prezinta la medic dupa minim 2 ani de evolutie a leziunii. Aici, un rol principal i-ar reveni educatiei sanitare.6. Exista o serie de leziuni cutanate considerate ca favorizante ale aparitiei bazaliomului.In cadrul lotului studiat, doar 12 % din bazalioame au aparut pe leziuni preexistente.Radiatia solara intervine att direct, prin acumularea efectelor nocive determinand atrofia degenerativa senila (ea insasi precanceroasa), cat si indirect, prin intermediul keratozelor actinice;Radiatiile X si alte radiatii ionizante - in 2, 33 % din cazuri bazalioamele au aparut pe leziuni de radiodermita cronica;Leziuni cutanate cicatriciale - in statistica noastra3,33% din cazurile tumorale s-au dezvoltat pe cicatrici dupa arsura.7. Dimensiunile tumorilor in cazul bazalioamelor sunt, de obicei, proportionale cu vechimea bolii. Studiul nostru, realizat pe un lot de 200 de pacienti, selectionati prin metoda aleatorie, arata ca majoritatea lor se prezinta la medic cu formatiuni tumorale mari, de 2 si peste2 cm. Doar 29,5 % dintre acestia s-au prezentat cu tumori sub1 cm.8. Pentru a stabili regiunile cele mai expuse la dezvoltarea unor epitelioame bazocelulare, am facut o repartitie topografica regionala a localizarii acestora pe esantionul ales aleator. In 89 % din cazuri, localizarea a fost la nivelul capului, cu frecventa maxima la nivelul obrajilor, nasului, ochilor si fruntii. Zone de electivitate sunt santul nasogenian, unghiul intern al ochiului si marginea libera a pleoapei inferioare.9. Din studiul formei clinice realizat pe acelasi esantion de 300 de bolnavi, s-a remarcat predominanta formei nodulare: 74,66% din cazuri, date in conformitate cu cele din literatura de specialitate.10. Studiul metodelor terapeutice, realizat pe cei 300 de pacienti, a relatat ca tratamentul epitelioamelor bazocelulare ofera reale satisfactii deoarece, in conditiile alegerii unei metode terapeutice adecvate si a unei tehnici directe, se obtin vindecari in peste 90% din cazuri.Pe baza datelor noastre statistice si a urmaririi unui numar mare de cazuri, apreciem ca cea mai sigura metoda terapeutica este cea chirurgicala, constnd din excizia tumorii si eventual urmata de sutura sau repararea plastica (3,70% din recidive).Electrocauterizarea este o metoda eficienta mai ales pentru tumorile mici si superficiale. ( 59,25% dintre recidive).Alte metode sunt folosite intr-o proportie foarte scazuta datorita faptului ca in momentul solicitarii tratamentului formatiunile tumorale au dimensiuni mari (ce nu pot fi solutionate prin aplicarea de citostatice, de exemplu) si datorita costului ridicat si disponibilitatii reduse.11.Prognosticul carcinoamelor bazocelulare este bun, cu exceptia formelor terebrante, care pot invada planurile osoase subiacente ducnd chiar la deces. Practic, metastazele sunt absente. Noi nu am ntlnit metastaze la lotul de 300 de bolnavi cu epitelioame bazocelulare. Depistate si tratate corect, rata vindecarilor este mare, ramanand totusi riscul unor eventuale recidive.12. Depistarea precoce a cazurilor de bazalioame se impune pentru a evita prejudiciile estetice si necesitatea unui tratament ndelungat si costisitor. In acest sens sunt necesare att masuri de educatie sanitara cat si o buna cunoastere a problemelor de diagnostic si tratament a epitelioamelor bazocelulare.

9.1. MaterialS-au studiat foile de observatie ale bolnavilor cu HBV internati n Spitalul Clinic de Boli Infectioase Oradea n perioada1.01.2001-31.12.2005.S-a efectuatunstudiu statistic retrospectival pacientilor internati, utilizndu-se toate documetele personale rezentate la internare si cele obtinute din momentul internarii prin coroborarea clinico-paraclinica de specialitate, lunu-se n considerare si datele obtinute de la alti specialisti (din serviciile de gastroenterologie, imagistica medicala, anatomo-patologie, citologie).9.2. MetodeA fost efectuat studiul statistic retrospectiv al bolnavilor internati, pornindu-se de la foile de observatie, cu documentele cuprinse n ele.Fiecarui bolnav i s-au studiatanamneza,prelundu-se ca si semnificative:-motiveleinternarii;-antecedenteleheredo-colaterale;-antecedentelepersonale fiziologice si patologice-istoriculbolii actualeAu fost puse n evidentanivelul de instructieal persoanelor infectante si conditiile de viata si de munca, cu evidentierea toxicomaniilor, a tratamentelor efectuate anteror internarii.Examenul obiectiva cuprins evidentierea starii generale, examenul pe aparate si sisteme, punnu-se accent pe examenul tegumentelor si mucoaselor (cu evidentiereasi diferentierea sindromului icteric, prezenta stelutelor vasculare sau a purpurei) si pe examenul abdomenului (cu stabilirea dimensiunilor ficatului si spilnei, determinarea consistentei si elasticitatii suprafetei hepatice, a regularitatii si rotunjimii marginii inferioare a ficatului, punerea n evidenta a unor puncte dureroase abdominale, a meteorismului abdominal si a eventuale prezente a circulatiei colaterale abdominale).Au fost utile datele privind prezenta febrei, valorile pulsului si a TA, diureza, aspectul macroscopic al urinii, prezenta sindromului hemoragipar cutaneo-mucos.Ancheta epidemiologica a constat n stabilireasursei probabile de infectie, prin identificarea unor manopere parenterale medicale sau nemediale posibil infectante, a sexului neprotejat, promiscuitatii sociale si posibila transmitere materno-fetala.Din punct de vedereparaclinicau fost luate n considerare n dinamica valorile obtinute la testele de laborator:-hemoleucograma;-sindromul inflamator (VSH, fibrinogen, CRP, testele de disproteinemie);-sindromulhepato-citolitic (TGP, TGO);-sindromulde retentie biliara (bilirubinemia, bilirubinuria, GGT, ALP);-sindromulhepatopriv (sintezele proteice, albuminemia, sideremia, colinesteraza serica, timpul de protrombina, sintezele glucidice, glicemia si sintezele lipidice, determinate prin masurarea valorilor lipidogramei).Determinareastructurii de antigenesianticorpiau fost salutare pentru diagnosticul de infectie anamnestica, hepatita acuta virala B sau hepatita cronica virala B, astfel:prezenta AgHBs, absenta anticorpilor antiHBs, dar si a IgMHBc indica portajul viral sau ex